作者：郭桂明
出版社：人民卫生出版社
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用药咨询标准化手册丛书--中药煎煮用药咨询标准化手册试读：
前言
中药煎煮，历来比较受重视。明代李时珍在《本草纲目》中提出：“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎药者卤莽造次，水火不良，火候失度，则药亦无功”；清代医家徐灵胎认为：“煎药之法最宜深讲，药之效与不效，全在乎此”。
随着社会经济的发展，中医作为我国的传统医学备受民众的认可和追捧，同时患者自我保护意识不断提高，中药煎煮相关的问题越来越多。除内服汤药外，还有外洗剂、熏眼剂、代茶饮、膏剂等多种治疗方法，均涉及中药煎煮。中药汤剂的煎煮质量直接影响到临床疗效，药材的浸泡、煎药的工具、火候、加水量及煎煮时间等均会影响药效。只有遵循科学的煎煮方法，才能使药物发挥最好的疗效。中药临床药学工作者有义务指导患者合理使用中药，提升中药临床药学服务的整体质量，从而体现中药临床药师的价值。
本书为《用药咨询标准化手册丛书》分册之一，按照丛书编写的总体思路与要求编写。北京市医院管理局统一建立的“用药咨询中心”为药师进行药学服务提供了平台，然而在中药煎煮咨询服务这方面，各医院间存在宣传资料不统一、侧重点不同、饮片来源各异等问题，因此本书对中药煎煮相关用药咨询问题进行标准化解答，有助于帮助药师准确、快速、一致地解答患者常见的中药煎煮相关的疑问，同时可以提升整体药物咨询水平及服务标准，更好地服务于患者。
本书编者均来自首都医科大学附属北京中医医院，在中医药基础知识及中药煎煮相关用药咨询与指导方面有丰富的工作经验。在编写过程中，编者紧密围绕中药煎煮相关问题，将涉及的知识类型进行深入分析，并结合实际案例，附有资料来源，保证了解答的准确性与可靠性，希望能够在一定程度上规范中药煎煮用药咨询常见问题的解答，为从事用药咨询的各家药师、医师及广大患者提供帮助，最终能够有助于提升整体咨询水平及服务标准，更好地服务于患者。
由于编者水平有限，目前在中药煎煮规范性的用药咨询指导领域还没有很好的可供借鉴的资料，因此本书难免有遗漏、错误之处，还希望广大读者反馈指正，以便我们再版时及时补充更正。编 者2016年10月一般煎药方法咨询问题1 何为中药煎剂？问题解答
煎剂，又称之为汤剂，是将经过加工炮制而成的中药饮片，加适量清水，用火煎煮一定时间后，去渣取汁所制成的液体药剂，是传统中药制剂最为古老的剂型之一。
中药煎剂需适应中医辨证施治，随症加减的原则，具有制备简单易行，在人体内容易被吸收利用，奏效较快的特点，能灵活地照顾每个患者的具体情况，通过药物之间相互配伍，相互制约，达到增加疗效，缓和药性之目的，至今仍然是中医临床治疗用药最主要的剂型之一。但是，汤剂亦存在一定缺点，如煎煮复杂、携带不便，味苦，不可久存等。
近年来，医药科学技术不断发展，中药煎剂煎煮条件均有很大改善，电煎药锅、自动煎药机广泛应用，中药煎剂越来越便于服用。资料来源
[1] 高学敏.中药学.北京：中国中医药出版社，2002，43
[2] 梅全喜,曹俊岭.中药临床药学.北京：人民卫生出版社，2013咨询问题2 煎药前需不需要先清洗饮片？问题背景
饮片及汤药中有粉末、沉淀，患者疑为尘土或杂质等。问题解答
煎药前不需要先清洗饮片。
某些患者在煎买来的中药饮片时，因嫌其“脏”而常在煎药前用水清洗，以除去表面的污垢、尘土等，其实这是极不妥当的做法。首先，饮片上市前已经经过了净制，中药材净制即药材的净选加工，它是中药饮片炮制的第一步。包括挑选、水洗、筛选、剪切、刮削、剔除、刷、擦、碾串及泡洗等方法，清洁药材，去除非药用部位，使药物达到净度标准，保证中药饮片质量。
其次，饮片不宜清洗一是因为可能会导致饮片表面辅料的流失，包括蜜、酒、醋、胆汁、鳖血等；二是有可能造成粉末及细小的药物流失，如滑石、车前子、菟丝子等；三是可能引起水溶性成分丢失，如大青盐、芒硝等。煎药前清洗饮片会减弱或改变汤剂的原有药效，影响药效的发挥和疾病的治疗，故煎药前不宜清洗饮片。资料来源
[1] 李丽芳，康小珍，孙志刚.中药汤剂煎服方法对药效的影响.卫生职业教育，2012，30（03）：158-159咨询问题3 煎药时应该选用何种煎药器具？知识链接
中药汤剂的质量与选用的煎药器具有着密切关系。历代医药学家对煎药器具均有论述，梁代陶弘景说：“温汤勿用铁器。”李时珍说：“煎药并忌铜铁器，宜银器瓦罐。”传统煎药器具主要包括陶瓷器皿、搪瓷器皿、砂锅、紫砂药壶等，这些器皿与药物所含的成分不易发生化学反应，锅周围保温性好，水分蒸发量少，同时砂锅传热均匀，缓和，价格低廉，自古沿用至今。缺点是孔隙纹理多，易吸附各种药物成分而串味。
目前市面上也有家庭电煎药锅，是近些年来产生的一种小电器，有一体式电煎药锅，有分体式煎药锅。一体式电煎药锅在底部有发热盘，分体式煎药锅与加热盘分离。与砂锅相比，加热更快捷，更安全，家庭煎药可以采纳使用。在医院、药店里普遍采用的是以不锈钢为煎药器皿的现代煎煮装置，不锈钢质轻、受热快、耐酸、耐腐蚀，而且化学性质稳定，是十分优良的煎药器具。
煎药切记不可使用铁器、铝器、铜器等。一方面是因为这些金属元素可与中药中的成分发生化学反应，另一方面是因为铁、铜、锡、铝等这些元素本身是药物，不一定有利于疾病的治疗。忌用铁器还因为其化学性质不稳定，并能在煎煮过程中与中药所含多种化学成分发生化学变化，如与鞣质、油脂、生物碱、蒽醌类、香豆素及其他成分都能发生化学反应。铁离子与鞣质易生成鞣酸铁，使汤液的颜色加深，与黄酮类生成难溶性的络合物，与有机酸生成盐等，从而影响疗效；铝锅也不是理想的煎煮器具，它不耐强酸、强碱，从pH1～2或pH10的煎液中可检出铝离子，中药中有机酸类成分、盐炙和醋炙的中药中的盐和醋等易与铝发生作用，铝化合物被人吸收后，积蓄在肝、脾、肾和脑等组织器官中，当积累到一定量后，会影响胃蛋白酶的活性，导致消化功能的紊乱。亦有研究认为人体某些疾病可能与体内铝的含量过高有关。铜器煎药可在煎液中检出微量铜离子，某些药物尚可与铜生成碱式碳酸铜；铜离子还可以促使中药中的不饱和碳链的油脂以及维生素A、C、D等成分发生氧化，失去生物活性，且会对黏膜产生刺激和毒性，故铜器不是理想的煎药器具。问题解答
宜用：陶瓷器皿、搪瓷器皿、玻璃器皿、砂锅、紫砂药壶、电煎药锅、不锈钢锅、煎药机。
这些器皿与药物所含的成分不易发生化学反应，可以用来煎煮中药。其中砂锅、陶瓷锅，保温性好，水分蒸发量少，传热均匀，更适宜煎煮中药。
忌用：铁器、铝器、铜器、银器等。
忌用铁锅、铜锅、锡锅和铝锅，一方面是因为这些金属元素可与中药中的成分发生化学反应，影响药效；另一方面是因为铁、铜、锡、铝等这些元素本身是药物，不利于疾病的治疗。资料来源
[1] 高学敏.中药学.北京：中国中医药出版社，2002：43
[2] 梅全喜，曹俊岭.中药临床药学.北京：人民卫生出版社，2013
[3] 庄延双，蔡皓，刘晓，等.影响中药煎剂质量的因素分析.中国药房，2012，23（11）：1048-1050
[4] 李晖，陈陆双，徐宇琨，等.中药汤剂煎煮方法研究概况.湖南中医杂志，2014，（01）：147-148咨询问题4 如何煎煮中药？问题背景
咨询此问题的患者多为初次煎药，需要耐心向患者交代煎药方法。知识链接
各类文献中对中药煎煮流程的介绍不尽相同，如《中药学》教材中建议“药材浸泡30～60分钟”，而科普宣传读物中建议“浸泡20～30分钟”，医疗机构中药煎药室管理规范中仅提及“浸泡时间一般不少于30分钟”。一些医院的宣传部门和药学部门向患者发放的宣传资料也不统一，造成患者的困惑。本书对各参考资料进行整合后，明确了加水量、浸泡时间、煎煮时间等，并给出以下煎药流程，供各医院参考（见问题解答）。问题解答
1.浸泡：加冷水至超过药物表面3～5cm，冷水浸泡30～60分钟。
2.第一煎：大火煮沸后，改小火再煎煮20～30分钟，趁热过滤留取药液。
3.第二煎：继续在药渣中加水（冷水、热水均可），超过药渣表面1～3cm，大火煮沸后，改小火再煎煮15～20分钟，趁热过滤留取药液。
4.合并两次药液，约400ml，分两次服用，每次服200ml，小儿减半或遵医嘱。资料来源
[1] 高学敏.中药学.北京：中国中医药出版社，2002：43
[2] 郑玺.如何正确煎煮中药.医药与保健，2008，12：18
[3] 李春来，李伟东，蔡宝昌.汤剂煎煮的规范化研究方法探讨.中成药，2012，（01）：125-129
[4] 朱兴善，朴玉善.浅谈中药汤剂选材、加工、调剂、煎煮和服法对临床疗效的影响.中国实用医药，2011，6（23）：236-237
[5] 郭桂明，王宏蕾，范峥.试论如何开展中药煎服和临方炮制相关的中药临床药学服务.中国药师，2015，（09）：1526-1529
[6] 卫生部国家中医药管理局.医疗机构中药煎药室管理规范.国中医药发[2009]3号咨询问题5 煎煮前饮片宜浸泡多久？知识链接
医院或家庭煎煮中药时，常常忽略了中药的浸泡时间，有的医院常浸泡一夜后再煎煮中药。浸泡时间过短，水分不能够充分地进入药材的组织内部，饮片内的各种成分不易煎出。浸泡时间过长，可能会导致药材中有效成分改变，比如含苷类饮片不宜浸泡过久。因为中药的成分十分复杂，往往苷与酶多伴存于中草药中，酶就能促进苷的酶解，生成苷元或次级苷，导致药效改变。例如黄芩的酶在冷水中可以酶解黄芩苷和汉黄芩苷，生成黄芩素和汉黄芩素，使黄芩的有效成分下降，其清热解毒作用降低。张静楷等人通过研究发现，茵陈蒿汤用冷水浸泡后能检出的有效成分为30.98%，而未经浸泡煎出的有效成分为23.74%。蒲维娅等考察了不同煎煮工艺对复方白芍汤的影响，浸泡时间的设定为30分钟和60分钟，结果表明浸泡时间延长，煎出的有效成分会增多。汪鸣凤等以药液颜色、滋味和浸膏得率为指标，对泻白散的不同浸泡时间进行研究，发现未浸泡而直接加冷水煎煮的泻白散煎出率为9.46%；经过不同时间浸泡处理的泻白散煎出率均比未浸泡的高，最大的煎出率为13.55%。可见中药的浸泡与否及浸泡时间长短与药效息息相关。问题解答
中药浸泡时间一般以30～60分钟为宜，此外还需要根据药材性质、季节而稍有变化。叶、茎类药材为主的组方浸泡时间相对较短，可浸泡20～30分钟；根、根茎、种子、果实、矿石、化石、贝壳类为主的组方浸泡时间相应延长，可浸泡60分钟。夏天室温较高，浸泡时间宜短，30分钟左右为宜，冬天室温低，浸泡时间可相对延长，1小时左右为宜。但总体而言，浸泡时间不宜过久，以免引起药物酶解和霉败。资料来源
[1] 闵云山.中药煎煮前浸泡时间长短之我见.甘肃中医，1995，04；42
[2] 梅全喜，曹俊岭.中药临床药学.北京：人民卫生出版社，2013
[3] 汪鸣凤，唐祥荣.浸泡时间对泻白散煎煮质量的研究.湖南中医杂志，1997，13（1）：42咨询问题6 浸泡药物宜用热水还是凉水？知识链接
浸泡中草药须用凉水，大多数中药饮片为干品，有一定的体积和厚度，在煎煮前用冷水浸泡，可以使药物的表面湿润、变软、植物细胞膨胀，物质重新溶解，细胞内溶液浓度显著增高，形成细胞内外的浓度梯度，能使细胞膜破裂，内容物大量释出，或者通过完整的细胞壁，可溶性物质向外扩散溶出。如不经浸泡（或用开水浸泡）直接加热煎煮，药材组织内所含蛋白质固化、淀粉糊化、细胞硬化或细胞外层形成紧密坚实的包膜，不利于水分的渗透和成分的溶出。进而影响药物有效成分的煎出，从而对临床效果产生影响。问题解答
宜用凉水。
浸泡药物宜用凉水，不宜用热水。用开水浸泡中药饮片，会损坏药材细胞壁，影响有效成分的煎出。此外，茯苓、山药，薏苡、芡实等含淀粉、蛋白质较多的药物遇沸水，表面淀粉凝固，水分不易浸入内部，有效成分难以煎出，影响药效。薄荷、紫苏、广木香、砂仁、豆蔻等，含挥发油及挥发性物质，遇热易挥发，不仅忌用沸水泡，煎煮时更应后下。资料来源
[1] 李春来,李伟东,蔡宝昌.汤剂煎煮的规范化研究方法探讨.中成药，2012，34（01）：125-129
[2] 贺广华.中药的剂量与煎煮.职业与健康，1997，13（02）：57-58
[3] 郝荣宝，姜莲莲.中草药煎煮前浸泡原理见解.中华现代临床医学杂志，2005，3（14）：1395咨询问题7 听说古人用雨水、井水煎药，煎药应该用什么水？矿泉水会不会更好？问题解答
煎药用洁净冷水即可，使用凉开水煎煮中药效果更好，不宜用矿泉水。
煎药用水宜选用洁净的冷水，如自来水、蒸馏水。不能用矿泉水，因为矿泉水中金属离子含量较高，个别金属离子可能会与中药中的生物碱、苷类、鞣酸发生化学反应，影响药效。生活用水多是自来水，由于其中含有余氯，如使用凉开水煎煮中药效果更好，凉开水中余氯已挥发，可避免余氯对中药有效成分的破坏。同时，凉开水中钙和镁的重碳酸盐分解沉淀，降低了水中钙、镁离子的含量，从而减少了药材中有效成分与钙镁离子结合沉淀的机会，使药汁中有效成分浓度提高。资料来源
[1] 李丽芳，康小珍，孙志刚.中药汤剂煎服方法对药效的影响.卫生职业教育，2012，30（03）：158-159咨询问题8 煎煮第一煎时应该用浸泡药材的水还是新的水？问题解答
直接用浸泡药材的水煎煮。
浸泡药材的水是不能倒掉的，应该直接用浸泡药材的水煎煮中药。浸泡后的药材细胞膜破裂，由于细胞内外的浓度梯度，饮片中内容物大量释出，可溶性物质向外扩散，溶解在浸泡的水中。如果将浸泡药材的水倒掉，换新的水煎药，会造成浪费，并且降低药效。资料来源
[1] 李丽芳，康小珍，孙志刚.中药汤剂煎服方法对药效的影响.卫生职业教育，2012，30（03）：158-159咨询问题9 煎药应该加入多少水为宜？知识链接
加水体积的多少，对汤剂的质量有着显著的影响。加水体积过少会造成药物的有效成分溶出不完全，无法起到治疗效果，甚至有效成分可因局部高热而被破坏；加水体积过多，虽可增加有效成分的溶出体积，但汤液过多患者不易服用。
目前关于汤剂加水体积的说法，有以下几种：①传统经验加水法，第一煎加水高度以高出药面3～5cm为度，第二煎加水高度可超过药渣表面1～2cm。中药学中建议第一煎水量以高出药面为度，第二煎水量为第一煎的1/3～1/2；②以每克中药加水约10ml计算，总水体积的70%加到第一煎中，30%加到第二煎中；③量器加水法，解表剂、一般药剂、滋补剂第一煎的加水体积分别为400～600ml、500～700ml、700～900ml；第二煎加水体积分别为280～300ml、300～350ml、400～500ml；④ 按 公式计算加水法，根据药材的吸水性、煎煮时间、每分钟的蒸发质量及预煎取质量计算加水质量，根据实验结果拟定的加水质量公式为：第一煎加水质量=药材质质量×吸水系数+煎煮时间×每分钟蒸发质量+药液的质量；第二煎加水质量=煎煮时间×蒸发质量+药液的质量。王竹兰等又对《伤寒论》中采用标准度量衡单位的药物剂量进行折算，对非标准度量衡单位用量的药物则结合相关实物测量值确定其用量，初步探讨了《伤寒论》中88首汤剂的加水体积与剂量的关系，结果显示，有63首方加水体积（ml）/剂量（g）的比值在5～10，约占71.6%。
煎煮时加水量的多少要根据各类药材的具体情况来确定，药材的组织情况不同、吸水系数不同，加水量也就不同。通常，药材的吸水量大，加水量就要相应增加。一般加水量控制在药材量的4～10倍。王抒等研究认为，在重量相同的药材中，质地轻其容积大，吸水量多；质地坚实其容积小，吸水量亦少。煎煮花、叶、全草及质地轻的药物，其用水量大于一般药材用水量；煎煮矿物、贝壳及其他质地坚实的药物，其用水量应小于一般用水量。
基于以上文献研究，笔者拟定了煎药加水量的标准（见问题解答），该标准较为简单实用，便于向各种文化层次的患者进行沟通，供各家医院咨询药师参考。问题解答
传统加水量第一煎一般以浸泡后淹没药材3～5cm为度，第二煎可超过药渣表面1～2cm。
宜多放水的药物：茎藤类、花、叶类、全草等质地疏松药材。
宜少放水的药物：骨、角、贝壳、矿石、根茎、种子类质地致密药材。
中药饮片质地不同，其吸水量有显著差别。重量相同的情况下，如果饮片质地疏松，则体积较大，吸水量多，茎藤类、花叶类、全草类以及质地轻松的药物，其用水量大于一般饮片用水量，如鸡血藤、青风藤、菊花、广藿香、蒲公英、通草等。如果质地坚实，则体积较小，吸水量亦少，矿物药、贝壳以及质地坚实的药物，其用水量应小于一般用水量，如生石膏、生牡蛎、茯苓等。最后煎出的药汁总量在400ml左右，患者可根据实际情况进行调整。
其他相关常见问题及解答：
加水后总有质轻药物漂浮，如何超过药面3～5cm？
可以用手轻轻摁住药材，水面漫过手背3～5cm，或者以药物浸泡前的药面高度为基准。资料来源
[1] 高学敏.中药学.北京：中国中医药出版社，2002：43
[2] 梅全喜，曹俊岭.中药临床药学.北京：人民卫生出版社，2013
[3] 李春来，李伟东，蔡宝昌.汤剂煎煮的规范化研究方法探讨.中成药，2012，30（01）：125-129
[4] 王抒.汤剂正确煎服法对中药疗效的影响.吉林中医药，2007，27（12）：54
[5] 王竹兰.《伤寒论》汤剂煎煮法与汤剂制备规范化研究.北京：北京中医药大学，2010
[6] 李前进.简论中药汤剂的煎煮原则及注意事项.中医药导报，2010，16（7）：120-121
[7] 王力智，刘冰.中药煎剂药量、加水量、火候、煎煮时间和煎取量间关系的实验探讨.中国药房，1997，8（2）：94-95
[8] 王竹兰，肖相如.《伤寒论》汤剂加水量与剂量的关系.辽宁中医杂志，2010，37（3）433-435
[9] 王抒，黄翠.关于中药煎剂煎煮时对水量的要求.中国中医药信息杂志，2009，16（1）：108
[10] 席文胜，张艳玲.正交实验法优选补中益气汤提取工艺研究.
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