作者：邹和群,王玉新,万建新
出版社：科学技术文献出版社
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肾科医师门诊决策试读：
内容简介
门诊医生是对患者疾病的第一判断者，如何在纷杂的临床表现中寻找诊断的依据，合理应用目前各种先进的检查措施，在短时间内准确判断疾病和病情，做出诊断或鉴别诊断，及时采取正确的门诊诊断和治疗措施，或决定收治入院，对患者来说都是极其重要的，也是门诊医生技术水平的重要体现。本书正是将国内外肾脏科医生在这方面多年积累的丰富的门诊接诊经验介绍给广大的临床医生。
第一章 肾脏病诊断思路
第一节 肾脏病诊断基本概念
肾脏病（renal disease或kidney disease）分为原发性肾脏病（primary renal disease或primarykidney disease）和继发性肾脏病（secondary renal disease或secondary kidney disease）。疾病过程原发于肾脏者称为原发性肾脏病，而继发性肾脏病是指全身性疾病或其他器官系统的疾病累及肾脏。
1.肾炎
肾炎（nephritis）是一大类肾脏疾病的总称，指肾组织病变以炎症（即浸润、渗出、增生）为主要表现的肾脏疾病。临床常表现为肾炎综合征（nephritic syndrome），即以红细胞尿+蛋白尿为基本表现，伴或不伴浮肿（和少尿）、高血压、肾小球滤过率降低。
常见肾炎有以下四类：（1）肾小球肾炎（glomerular nephritis, GN）：炎症部位主要在肾小球，可伴肾小管和肾血管炎症。（2）小管间质性肾炎（tubulo-interstitial nephritis, TIN）：炎症部位主要在肾小管和肾间质，可伴肾小球和肾血管炎症，常因药物过敏、理化因子、肾内或肾外感染等引起。（3）肾小球肾炎与小管间质性肾炎同时存在：多见于结缔组织疾病肾损害、系统性感染肾损害、中毒性肾损害等，此时称为“肾炎”，如“狼疮性肾炎”，而不称为“狼疮性肾小球肾炎”。（4）肾盂肾炎（pyelonephritis）：炎症部位主要位于肾脏集合系统，即肾盂、肾盏。肾盂肾炎可发展到周围小管间质，并发小管间质性肾炎。
2.肾病
肾病（nephropathy）可泛指各种肾脏病变，但通常是指肾组织病变不一定有明显炎症表现的一大类肾脏疾病，即临床上血尿不明显或（和）肾组织病变无明显炎性浸润、渗出和增生的肾脏疾病。
常见被称为肾病的疾病有以下种类：（1）慢性小管间质性肾病（chronic tubulointerstitial nephropathies, CTIN）：是指以肾间质慢性炎性浸润和纤维化为主要表现、伴有不同程度小管萎缩和变性的一类疾病，临床特点主要表现为小管功能不全。（2）糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）。（3）微小病变肾病（minimal change nephropathy, MCN）。（4）膜性肾病（membranous nephropathy, MN）。（5）IgA肾病（IgA nephropathy, IgAN）。
3.肾病综合征
肾病综合征（nephrotic syndrome）为一临床初步诊断。各种肾2炎或肾病，当蛋白尿定量达到3.5g/d或3.5g/（1.73m·24h），同时血浆白蛋白浓度低于30g/L时，即称为肾病综合征，可伴或不伴明显浮肿和高脂血症。因此，肾病综合征不是一种疾病，仅是一种综合征，依其原发疾病的不同而有显著不同的治疗方案和预后，因此应尽可能通过肾活检等诊断技术获得原发病的诊断。
4.无症状性蛋白尿
无症状性蛋白尿（asymptomic proteinuria）为一临床初步诊断。患者有蛋白尿，但无肾脏病的其他表现，即可诊断为无症状性蛋白尿，病因有许多种。
5.单纯性血尿
单纯性血尿（isolated hematuria）为一临床初步诊断。患者有肉眼或镜下血尿，但无肾脏病的其他表现，即可诊断为单纯性血尿，可由多种病因引起。
6.泌尿系感染
泌尿系感染包括肾实质感染和尿路感染两大类，两类疾病可互为因果。（1）肾实质感染：诊断名称为感染性小管间质性肾炎（infectious tubulo-interstitial nephri-tis），是指肾实质内发生的感染，是引起急性肾功能衰竭的常见原因之一。可由全身感染或肾盂肾炎引起。（2）尿路感染：尿路感染（urinary tract infection, UTI）是指自肾盂、肾盏开始，到尿道出口为止，尿路任何节段或整个尿路的感染。
7.急性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭（acute renal failure, ARF）是由各种病因引起的肾功能在短期内（数小时或数日）急剧下降的临床综合征，肾小球滤过率急剧进行性下降，主要表现为体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。
8.慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭（chronic renal failure, CRF）是一种临床综合征，它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾功能减退缓慢进展直至肾衰竭。各种进行性破坏肾结构和功能的泌尿系统疾病均可引起慢性肾衰竭。
9.小管综合征
小管综合征（tubular syndrome）是指由于肾小管病变引起的多种临床综合征。根据病变部位和临床特征可分为近端小管功能障碍、远端小管功能障碍和混合性小管功能障碍。常见疾病包括范可尼综合征、巴特综合征、肾小管酸中毒等。（邹和群）
第二节 肾脏病诊断程序
我们不仅要充分确定准确的诊断，也要明确疾病的严重程度，判断肾脏的现存功能，并详细了解并发症以及全身重要器官的功能情况。
依照笔者的经验，遵循以下6步法诊断程序进行肾脏病诊断分析，可减少误诊和提高治疗的正确性。
1.判断患者有无肾脏病
肾脏病的五大常见表现为血尿、蛋白尿、浮肿（和少尿）、高血压、肾小球滤过率降低。如患者具有其中之一者，则必须考虑或排除肾脏疾病，而单纯蛋白尿本身就是肾脏损害的诊断依据。
2.提出临床初步诊断
根据病史和初步检查做出以下临床初步诊断：（1）肾炎综合征：血尿+蛋白尿，另伴浮肿（和少尿），或伴高血压，或伴肾小球滤过率降低。（2）肾病综合征：蛋白尿和低蛋白血症均达到肾病综合征标准。（3）无症状性蛋白尿。（4）单纯性血尿。（5）泌尿系感染。（6）急性肾功能衰竭。（7）慢性肾功能衰竭。（8）小管综合征。
3.判断肾脏病变的部位
可通过以下检查初步判断肾脏病变部位。2（1）24小时尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量＞2g或＞2g/1.73m常见于肾小球疾病；小管间质性肾病24小时尿蛋白定量＜1.5g或＜21.5g/1.73m。（2）尿红细胞形态：多次检查，均多数为异形红细胞，提示为肾小球病变；多数为正型红细胞，提示为非小球性疾病。（3）尿蛋白成分分析：含有免疫球蛋白等大分子蛋白的混合性蛋白尿提示为肾小球疾病；单纯低分子蛋白尿主要见于小管间质性肾病。（4）贫血：贫血相对较重，与肾功能减退不平行，提示慢性小管间质性肾病可能；贫血与肾功能减退平行，多为肾小球疾病。
4.排除继发性肾脏病
根据有无系统性或其他部位疾病的病史、体征和实验室检查依据，排除引起肾脏损害的系统性或其他部位的疾病。
5.进行病理诊断
经过上述诊断步骤做出临床初步诊断以后，在有肾活检适应证的前提下，尽可能进行肾活检并做病理检查，做出病理诊断，这对于大多数肾脏病而言，不仅有助于得出具体科学的诊断，更有利于在充分应用循证医学的成果和指南的基础上，制定科学有效的治疗计划。因此，病理诊断在肾脏病的诊断思路中，是十分重要的一环，这一点在原发性肾脏疾病的诊断和治疗思路中，价值更大。
考虑为原发性肾小球疾病者，应尽可能进行肾活检做出病理诊断。临床拟诊为系统性疾病引起的肾损害但不能确诊时，可根据所考虑的疾病，决定是否通过肾活检明确诊断。肾脏病理改变可发生在系统症状和血清学异常之前，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎合并血管炎等。
6.得出疾病或病因诊断
在前述诊断思路的基础上，结合临床表现、病理特征、实验室及其他辅助检查结果，得出疾病或病因诊断。（1）诊断出具体疾病：例如病理诊断为弥漫增生性肾小球肾炎或系膜增生性肾小球肾炎仍然不是最终诊断，急性感染后肾小球肾炎、多种病毒及其他感染因子相关的肾炎、血管炎或结缔组织疾病肾损害等多种疾病，都可有这样的病理表现，需要结合临床表现、病理特征、实验室及其他辅助检查结果，得出最后的疾病诊断。（2）做出病因诊断：例如IgA肾病或膜性肾病都可以是继发性的，并且病因较多，不同病因引起的IgA肾病或膜性肾病，其治疗方案和疗效当然不同，做出病因诊断便具有了相当重要的价值。
7.评价肾脏功能
应正确评价肾脏功能，充分排除在慢性肾功能不全基础上发生的急性肾损伤，并找到引起急性肾损伤的病因，使肾功能恢复到原有水平。（邹和群）
第三节 问诊策略
一、诊断要点
1.判断肾脏病与尿路疾病
肾脏病和尿路疾病并非互不关联（如上行性尿路感染引起急性肾盂肾炎），但这两类疾病之间的区分常具有决定性。一般来说，肾实质的疾病应用药物治疗，而尿路疾病常采用手术治疗。
肾脏疾病的特征有以下几点：（1）血尿（显微镜下或肉眼所见）。（2）蛋白尿伴或不伴周围水肿。（3）钠、水潴留，表现为高血压，伴或不伴少尿或水肿。（4）尿毒症。（5）多尿。（6）肾区痛。
2.判断急性疾病与慢性疾病
提示慢性疾病的病史特征有以下几点。（1）慢性尿毒症的症状。（2）夜尿。（3）慢性疼痛和过多应用镇痛剂。（4）放射性治疗。（5）长期血尿、蛋白尿、周围水肿、高血压、儿童期遗尿延长、尿路感染、妊娠期高血压或先兆子痫。
最重要的资料是肾脏的大小和形状。如果肾脏大小正常，疾病可能是急性的；如果肾脏缩小，则疾病几乎肯定是慢性的。
3.个人史问诊要点
种族起源、旅游史、职业和社交习惯是重要的因素，具体如下。（1）非洲种族起源与镰状细胞病、疟疾和高血压肾病相关。（2）中国种族起源与HBV的高度流行相关。（3）印度种族起源与糖尿病、结核、动脉粥样硬化性血管疾病的高度流行相关。（4）巴尔干肾病是一种间质性肾炎，发生在多瑙河沿岸国家。（5）热带气候下易患肾脏结石。（6）静脉内药物的应用易于引起HBV、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，以及亚急性细菌性心内膜炎。（7）接触重金属汞、铅、镉与间质性肾炎有关。（8）接触溶剂和化学物质与尿道上皮恶性肿瘤有关。（9）病人有无去疟疾或血吸虫病多发地区旅游。（10）病人有无肾脏疾病家族史。（11）病人有无应用能够引起肾脏病的药物。
4.症状问诊要点（1）发病年龄：先天性疾病可以在生活早期即有表现（如反流性肾病），但很多肾脏疾病可在任何年龄发病（如肾小球肾炎、肾结石）。（2）起病急缓：起病可很急（如血管炎、急性肾盂肾炎）或较慢（如慢性肾小球肾炎）。一些疾病引起症状复发（如胱氨酸尿），另外一些可迅速缓解（如感染后肾小球肾炎），还有一些不可避免的进展（如多囊肾）。一些疾病的进展可以防止（如尿酸盐肾病）。（3）肾外特征：当肾脏病变仅是多系统疾病所累及的一部分时，有明显的肾脏外特征（如在糖尿病或动脉粥样硬化性肾血管疾病）。（4）症状特点
[1]感染：感染引起尿痛、尿频、尿急、混浊尿及气味异常尿、显微镜下或肉眼血尿、耻骨弓上和（或）腰痛、发热。
[2]梗阻：梗阻可引起绞痛、血尿、无尿或少尿，也可无症状。
[3]肿瘤：肿瘤可引起血尿、疼痛、体重减轻、发热、转移扩散的症状和体征（如前列腺癌向腰骶部转移引起的下背疼痛）。
[4]血尿：排出血凝块常提示存在潜伏的肿瘤；血尿伴尿痛提示感染；血尿伴绞痛提示肾结石；无痛性血尿，特别在老年人，常由肿瘤引起；初段血尿提示尿道病变，终末血尿提示膀胱病变，全程血尿提示肾小球或其他膀胱上病变。
[5]蛋白尿：大量蛋白尿（尿蛋白多于3g/d）时可引起泡沫状尿，由此引起的低蛋白血症可引起周围水肿。
[6]钠、水潴留：钠、水潴留可表现为高血压和（或）周围水肿。如果很严重也可发生肺水肿。症状可有头痛、视力障碍、周围肿胀、端坐呼吸、用力时气短、阵发性夜间呼吸困难。
[7]尿毒症：尿毒症的症状有恶心和（或）呕吐、痉挛、瘙痒、坐立不安、对寒冷耐受力差等。
[8]尿频和夜尿：排尿次数增多，每次尿量减少，而24小时尿量正常称为尿频。正常排尿次数白天为4～6次，夜间0～1次。成人每次尿量300～500ml。儿童因年龄不同差异较大。
尿频伴发尿痛常提示感染。排尿次数增多，但每次排出的尿量较少提示感染或膀胱排空的机械性障碍。
[9]多尿：多尿提示肾脏保存钠、水的功能降低（如在一些慢性肾衰和在尿崩症时），或尿中某种溶质排出过多（如糖尿病时）。
[10]排尿障碍：应了解有无排尿困难？尿流是否正常？有无尿失禁？
[11]尿失禁：必须区分压力性尿失禁与急迫性尿失禁。急迫性尿失禁的原因有引起传入神经通路过度刺激的局部病变、影响排尿反射的神经性疾病、先天性肌肉功能异常和特发性膀胱功能不稳定等。
[12]尿痛/肾区疼痛：排尿时疼痛常提示感染，但在排出结石或血块时也可伴发疼痛。肾区疼痛常提示结石或感染，偶尔由肿瘤引起。其他实质性肾脏疾病很少引起肾区痛，尽管在急性肾小球肾炎时，可能由于肾肿胀引起包膜牵张，偶尔可发生肾区疼痛。
5.药物应用史和饮食史
需要了解病人详细的药物应用和饮食史，必须包括询问维生素制剂、氯化钾或矿物质（如食盐代用品）的应用。
常见的与肾脏疾病有关的药物有镇痛剂、非类固醇类抗炎药物（NSAIDs）、青霉胺、金制剂、汞盐、锂、氨基糖苷及头孢类抗生素等。
在肾结石的发病机制中重要的饮食因素有过量钙或草酸盐的摄入，以及维生素D和钙合剂的应用等。
6.过去史
可能累及肾脏的疾病有糖尿病、各种血管炎（如系统性红斑狼疮、多动脉炎、过敏性紫癜）、硬皮病、冷球蛋白血症、骨髓瘤、淀粉样变（原发性和继发性）、淋巴组织增生性疾病、恶性肿瘤、细菌性心内膜炎、慢性感染（如结核）、热带感染（如疟疾）。
7.家族史
遗传性肾脏疾病是一组数量很小但很重要的疾病，包括肾小球肾炎和肾小球病的一些类型（如奥尔波特综合征、薄肾小球基底膜病）、多囊肾、一些类型的肾结石（如胱氨酸或尿酸盐结石）。
二、肾脏病问诊时须向患者提出的重要问题
肾脏病问诊时须向患者提出的重要问题见表1-1。（邹和群）
第四节 体检策略
对肾脏病患者体检的主要项目应包括如下内容。
1.体液状态的评估
评估体液状态是一个肾脏科医生体检的基本任务之一。（1）体液增加的临床体征
①血压升高。
②脉搏洪大。
③下行性水肿。
④心脏奔马律。
⑤肺水肿。（2）体液量减少的体征
①脉搏细弱。
②四肢末梢发冷。
③低血压或体位性低血压。
2.提示原发性肾脏疾病的证据（1）在多囊肾时可触及肿块。（2）在肾血管性疾病时可闻及杂音。（3）与系膜毛细血管性（Ⅱ型）肾小球肾炎相关的部分性脂肪代谢障碍。（4）与髓质海绵肾相关的偏身肥大（如单侧手脚增大）。（5）肾小管硬化时的面部血管纤维瘤。（6）法布里病时的血管角质瘤。
3.提示全身性疾病的证据
引起肾脏继发损害的全身性疾病的表现包括以下内容：（1）糖尿病神经病变或视网膜病变。（2）血管炎的皮肤表现。（3）痛风或类风湿性关节炎（RA）时的关节病变。（4）慢性感染或潜伏肿瘤的表现。（5）急性与慢性全身性疾病的证据。
4.提示慢性病程的特征
尽管根据体格检查区分急性与慢性疾病是困难的，但仔细的体检可能找到提示慢性病程的特征。（1）贫血。（2）儿童生长延迟。（3）肾性骨病的表现。（4）长期高血压的表现（如高血压视网膜病变和心脏劳损）。（5）肾体积明显缩小。
5.肾脏病体检项目小结
肾脏病体检项目小结见表1-2。（邹和群）参考文献
1.邹和群主编，小管间质肾病，西安：第四军医大学出版社，2006
2.Muter E, Nath KA.Chronic tubulointerstitial nephritis.In：Jacobson HR, Striker GE, Klahr S（eds）.The Principlesand Practice of Nephrology.Mosby-Year Book, Inc.，St Louis.1995，216～224
3.Eknoyan G.Tubulointerstitial nephropathies.In：Massry SG, Glassock RJ（eds）.Textbook of nephrology.Vol I.3rdedition.Williams and Wilkins, Maryland，1995，1036～1046
第二章 肾脏病常见临床表现及鉴别诊断
第一节 血尿
一、血尿的确定
1.血尿
有血液随尿排出即为血尿，根据血液含量可分为肉眼和镜下血尿两种。肉眼能见到血色病经化验检查证实为红细胞者称为肉眼血尿。100ml尿中含有1ml血液即呈肉眼血尿，仅通过显微镜才见到尿中红细胞者称为镜下血尿。镜下血尿的诊断标准仍有争论，其实这与不同单位的检验方法差异有关。一般认为离心尿每高倍视野中有3个以上红细胞具有疾病诊断意义。
2.红色尿
红色尿不一定就是血尿。摄入某些食物，如甜菜根、紫萝卜、黑酱果，尿可呈红色。服用某些药物，如氨基比林、山道年、利福平、大黄、酚红等，可使尿液变红。
二、常见疾病
在血尿的病因中，98%为泌尿系统自身疾病，另外2%为全身性疾病或邻近器官疾病。
1.泌尿系统疾病（1）肾小球疾病：原发性或继发性肾小球肾炎、遗传性肾炎、薄肾小球基底膜病等。（2）小管间质疾病：肾结核、多囊肾、感染性或药物相关的急性小管间质性肾炎、非甾体类抗炎药物（如感冒通）肾病、ACEI肾病、肾小管结晶沉积（尿酸结晶、磺胺类药物结晶等）、高钙尿症等。（3）肾血管疾病：肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成、左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象）等。（4）肿瘤：肾肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤等。（5）外伤：肾损伤、尿道损伤。（6）尿路疾病：泌尿系结石、尿路感染（少数患者血尿明显）、前列腺增生症等。（7）先天性肾或尿路畸形。（8）其他：腰痛血尿综合征、肾下垂等。
2.全身疾病（1）血液系统疾病：溶血尿毒综合征（血栓性血小板减少性紫癜）、临床或亚临床DIC、白血病、其他血小板疾病和凝血因子疾病等。（2）系统性血管炎：结节性多动脉炎、韦格内肉芽肿、变应性血管炎等。（3）继发性血管炎：SLE、类风湿性关节炎合并血管炎、硬皮病、干燥综合征等。
三、血尿的定位
1.尿三杯试验
初始血尿为尿道病变所引起，病因包括炎症、结石、狭窄、损伤、肿瘤、息肉、肉阜、异物。
终末血尿为膀胱颈及后尿道病变所引起，病因包括后尿道疾病（炎症、结石）、前列腺病变（炎症、增生、肿瘤）、膀胱颈部三角区病变（炎症、结石、肿瘤）。
全程血尿为膀胱三角区以上的尿路病变，包括非特异性感染、结核、结石、肿瘤以及泌尿系邻近器官疾病。
2.尿红细胞形态检查
用相差显微镜观察尿沉渣，在肾源性血尿时红细胞大小不等，异形红细胞占多数；而在非肾源性血尿时，红细胞的大小、形态绝大多数是正常的。
四、问诊要点
1.病史（1）有活动性肺结核史应考虑肾结核。（2）有排石史者可能为尿路结石。（3）有外伤史者可能有肾或尿道损伤。（4）有反复无痛性血尿史者可能为肾、膀胱肿瘤。（5）幼年时期有尿路感染史者，应考虑到先天异常。（6）男性有尿路感染史者应检查有无尿路梗阻。（7）有丝虫流行区居往史者常为乳糜血尿。
还应询问近期有无药物过敏史，有无高血压、糖尿病、肝硬化。
2.性别和年龄（1）新生儿血尿可为肾静脉阻塞。（2）小儿血尿常为肾小球肾炎、尿路先天异常。（3）中青年患者常见泌尿系结石、肾炎、肾结核。（4）中青年女性常见尿路感染、肾下垂、肾结核。（5）中年以后男性患者常见尿路结石、肾肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺炎、前列腺增生症、前列腺肿瘤、肾损伤、尿道损伤。（6）中年以后女性患者常见尿路感染、结石、肿瘤、肾结核。
五、辅助检查
1.尿液检查
异型红细胞尿、混合性蛋白尿、大量透明管型、24小时尿蛋白超过2g等，提示肾小球疾病。
非异型红细胞尿、低分子蛋白尿、24小时尿蛋白低于1.5g、与血Cr水平增高和贫血不平行的低比重尿提示肾小管疾病，无菌性白细胞尿提示各种小管间质肾炎。
24小时尿Ca及Ca/Cr比值增高，提示高钙尿症。
尿脱落细胞检查对膀胱移行细胞癌敏感性为67%，特异性为96%。
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）可帮助血管炎诊断。
2.超声波检查
肾脏B超可明确多囊肾、肾结石、肾畸形、肾小管大量结晶形成、左肾静脉压迫综合征、前列腺增生等诊断，对肾癌诊断率相当高，但对膀胱癌诊断率较低。彩色多普勒超声检查对肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成、ACEI肾病、移植肾排斥有较大的诊断价值。
3.放射学检查
KUB片可帮助诊断泌尿系结石。IVP对肾结核、透X线的泌尿系结石、肿瘤、先天畸形有重要诊断价值。CT检查可帮助泌尿系肿瘤、多囊肾、肾畸形的诊断。肾血管造影用于肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成、肾畸形、血管瘤、肾脏动静脉瘘的诊断。
4.肾活检
原则上讲，经过前述检查仍不明原因的血尿，需要作肾活检，可明确各种肾小球肾炎、遗传性肾炎、薄肾小球基底膜病、各种小管间质性肾炎的诊断。（邹和群）
第二节 蛋白尿
蛋白尿是指从尿中排除体外的蛋白质量超过正常标准。正常状态下，24小时尿蛋白平均为（80±24）mg，一般不超过150mg，青少年运动后可达300mg。
1.血流动力学改变性蛋白尿
由于血流动力学改变，引起血浆蛋白滤出过多，超过肾小管重吸收值，致使尿蛋白质每日超过150mg。常见于体位性蛋白尿和功能性蛋白尿。（1）体位性蛋白尿：尿蛋白增多一般每日不超过1g，尿沉渣无异常，卧位时尿蛋白量比立位时明显减少，多见于生长发育迅速的青少年。有间歇性和持续性两种，可能为肾小球疾病的先驱症状。（2）功能性蛋白尿：每日尿蛋白不超过0.5g，多见于青年人，在运动后、受寒、精神因素等刺激下发生，随访观察无肾小球疾病证据。
2.肾小球性蛋白尿
以尿蛋白量多为特点，尿蛋白分子量较大。进行血沉、抗“O”、血糖、自身抗体、肝炎病毒、血补体、血尿酸、肿瘤标志等检查有助于诊断。
3.肾小管性蛋白尿
特点为尿蛋白定量较少，尿蛋白分子量较小，主要为低分子蛋白尿，白蛋白不超过1/2。可检查尿细菌学、酸度、渗透压及红细胞，并检查BUN、血肌酐，做氯化胺试验、碳酸氢离子重吸收试验、肾图、B超。
4.溢出性蛋白尿
由于循环中某些低分子蛋白异常增多，从肾小球滤过增多，超过了肾小管的阈值，尿中出现蛋白尿。（1）本周氏蛋白尿：见于多发性骨髓瘤。（2）肌红蛋白尿：见于肌肉损伤，如醉酒后的压伤。（3）α酸性蛋白尿：见于支气管肿瘤。1（4）溶菌酶尿：见于泌尿系感染、髓性单核细胞性白血病。
5.分泌性蛋白尿
分泌性蛋白尿是由肾及泌尿道分泌的三种蛋白质。由肾小管髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白（T-H糖蛋白），见于慢性肾衰；尿道黏膜分泌的分泌性IgA（SIgA），见于泌尿系感染；尿道的分解产物中的蛋白。
第三节 水肿
1.肾性水肿
水肿迅速发生，水肿出现的顺序是眼睑→颜面→全身，水肿质软易移动，患者有肾脏病其他表现如高血压、蛋白尿、血尿、管型，可检查眼底变化、尿常规、尿蛋白分析、肾功能，并做X线、B超、肾活检等检查。
2.心性水肿
逐渐形成，从下肢到全身，水肿较坚实，移动性较小，有心衰体征如肝大、心脏杂音、颈静脉怒张等，可行ECG、UCG、心血管造影、心肌活检等检查。
3.肝性水肿
水肿缓慢发生，下肢→腹部→全身，水肿质软，易移动，有肝炎史，有慢性肝病的征象，可行肝功能、ICG、γ-GT、α-FP、食管镜、腹腔镜、肝活检等检查。
4.内分泌性水肿
水肿发生较缓，因病因不同而异（甲减为黏液性水肿），胸腹腔积液，有内分泌疾病表现，可行内分泌激素测定、TRH和LRH功能试验。（1）黏液性水肿：可做基础代谢、血浆蛋白结合碘、甲状腺131 I吸收试验、T、T、TSH检查。34（2）库兴综合征：可做尿17-羟皮质类固醇测定、地塞米松试验等检查。（3）原发性醛固酮增多症：可做血浆醛固酮、肾素测定、肾上腺扫描、造影检查。（4）垂体前叶功能减退：可做垂体及靶腺激素测定。（5）经前期紧张综合征：临床特征及内分泌激素测定有助于诊断。
5.结缔组织疾病水肿
水肿发生较缓，从面、踝部到全身，有血管炎表现、雷诺现象、多脏器损害，可行自身抗体、C、CH、LE-B及肾活检。350
6.营养不良性水肿
水肿发生较缓，与低蛋白血症有关，水肿质软，可移动，伴有消瘦、乏力、恶液质、贫血，有营养不良病史，应行肿瘤及其他消耗性疾病检查。
7.特发性水肿
水肿轻重不一，与体位有关，多见20～50岁女性，有周期性规律，往往在月经期发生或加重，经期后好转，故有人称“周期性水肿”。有腹胀、神经衰弱症状、肥胖、月经紊乱。因精神因素在本病发生中起着重要作用，故又有“精神性水肿”之称。本病几乎均为女性，故推测与女性激素有关。直立位时水肿增加是本病水肿特征，伴有明显的水、钠潴留，立卧式水试验阳性，具有诊断性意义。需除外心、肝、肾等器质性病变。（邹和群）
第四节 腹水
一、定腹水性质
先行腹穿及腹水常规检查，确定腹水性质。腹水性质分为漏出性腹水、渗出性腹水、血性腹水三种。
二、漏出性腹水的病因定位
1.肾性腹水
常见病因有慢性肾炎（包括原发和继发性肾炎，临床上均可表现为肾病综合征）及其他病因引起的慢性肾功能衰竭。对腹水病人应常规行肾功能、血浆白蛋白、球蛋白、尿常规、蛋白定量、尿比重等检查。
2.肝性腹水
常见病因有肝硬化、门静脉闭塞、布-查综合征等，如肝功能、B超及体检提示肝硬化，可行肝活检确诊；考虑门静脉闭塞或布-查综合征时，可行门静脉造影或下腔静脉造影。
3.心源性腹水
患者往往有心功能不全症状提示，可行ECG、中心静脉压（CVP）检查。
4.胰源性腹水
患者往往有胰腺炎或胆结石病史，ERCP及BUS检查可帮助诊断。
三、渗出性腹水的病因定位
渗出性腹水即由于腹膜炎症引起炎症性渗出造成的腹水，分原发性和继发性两种。
1.原发性腹膜炎（1）腹膜透析并发腹膜炎：这是肾内科常见的腹膜炎，过去在国内的发生率多在每人每年一次以上，目前由于家庭腹膜透析管理的研究以及插管技术的改进，在部分地区已显著减少。应定期对腹透病人进行腹透液常规检查，对腹透患者不要经常忽略腹部压痛和反跳痛的检查，特别是注意对出现低热的腹透患者进行腹透液检查，以早期诊断腹膜炎。（2）腹水感染：肾脏病患者，特别是表现出肾病综合征或接受大剂量激素或免疫抑制剂治疗的患者，其腹水容易并发感染。肾病患者原发性腹膜炎临床表现不典型，腹痛症状在早期常常不严重，容易被忽略，等到被发现时腹膜炎多数已相当严重。事实上，尽管原发性腹膜炎腹痛症状常不显著，但只要医生注意对上述容易发生原发性腹膜炎的肾病患者不忽视腹部体检，并注意体温的轻度变化和定期检查血常规，多能及时发现腹部压痛、反跳痛、低热、血常规升高等原发性腹膜炎的表现，避免严重并发症的发生。（3）结核性腹膜炎：询问既往结核病史，对腹膜炎患者常规进行胸片、ESR检查，有可疑时应行结核菌素试验。（4）女婴及老年人原发性腹膜炎：女婴及老年人可因上行性感染发生原发性腹膜炎。
2.继发性腹膜炎（1）急性胰腺炎：对不明原因的腹膜炎患者，应常规检查血、尿淀粉酶。（2）消化道穿孔：对表现为急腹症的腹膜炎患者，应做腹部平片检查，以利鉴别消化道穿孔。（3）绞榨性肠梗阻：表现为急腹症，应做腹部平片检查。（4）肝脓肿破裂：B超检查有利鉴别。（5）肾积水或肾囊肿破裂：B超检查有利鉴别。
四、血性腹水的病因定位
1.原发癌（1）原发性肝癌：做B超、CT及血AFP检查。（2）胰腺癌及胆管癌：做B超、ERCP检查。（3）胃癌：做胃镜、钡餐检查。（4）结肠癌及直肠癌：做结肠镜、钡灌肠检查。（5）卵巢癌：请妇产科会诊，行附件B超检查。（6）肾癌：做肾脏B超及CT检查。
2.转移癌
常见引起血性腹水的腹部转移癌有肝转移癌、卵巢转移癌、腹膜转移癌等。腹部和附件B超、CT、妇检及肛检有助于诊断。
3.血腹（1）外伤性或自发性肝、脾破裂：外伤史、腹部B超、CT有助于诊断。（2）出血性疾病：皮肤出血点及其他部位出血表现。（3）腹腔血管炎：原发或继发性血管炎疾病可引起腹腔血管出血，其中较多见的是全身血管炎表现严重的系统性红斑狼疮导致的血腹。（4）出血性胰腺炎：腹部B超及血、尿淀粉酶检查有助于诊断。（邹和群）
第五节 糖尿
正常人肾糖阈值为8.9～10.0mmol/L，空腹血糖水平4.4～6.7mmol/L，进餐后血糖也在8.9mmol/L以内，滤出至尿液中的少量糖也被肾小管重吸收，因此尿糖试验阴性。当血糖水平高于肾糖阈值时，糖尿出现，为高血糖糖尿。由于肾小管重吸收功能障碍（缺陷），肾糖阈值降低，血糖浓度正常时也有尿糖出现，此为肾性糖尿。
一、诊断
正常人每日可以从尿中排出葡萄糖0.17～0.52mmol，对定性试验不起反应，即尿糖阴性。当每日尿糖超过0.83mmol时即可测得，定性尿糖阳性，称为糖尿。
糖尿分为葡萄糖尿和非葡萄糖尿，临床所讲糖尿一般指葡萄糖尿，占大部分。此外，有乳糖尿、果糖尿等非葡萄糖尿，但较少见。具有还原作用的非糖物质，如水杨酸、安替比林、维生素C、大量链霉素等均可引起尿糖定性假阳性反应。
二、病因
临床将糖尿分为血糖过高糖尿和正常血糖糖尿。
1.血糖过高糖尿（1）原发性糖尿病。（2）肢端肥大症。（3）甲状腺功能亢进症。（4）嗜铬细胞瘤。（5）皮质醇增多症。（6）胰岛α细胞瘤。（7）血色病。（8）肾上腺皮质激素性糖尿病。（9）肝功能不全性糖尿。（10）应激状态所致暂时糖尿。（11）食饵性糖尿。（12）药物与化学毒物中毒。
2.正常血糖糖尿（1）肾性糖尿。（2）范可尼综合征。（3）表现为肾病综合征的慢性肾炎糖尿。（4）妊娠期葡萄糖尿。（邹和群）
第六节 乳糜尿
乳糜尿是指乳糜进入尿中所形成的乳白色或米汤样的尿液。若含有血液，可呈酱油色尿，又称为乳糜血尿。乳糜尿可分为丝虫性与非丝虫性两种。非丝虫性乳糜尿的发病原因为先天性淋巴管瓣膜功能异常、腹膜后炎症、结核、胸部手术或创伤、肿瘤广泛转移侵及腹后或盆腔腔淋巴系统。
一、乳糜尿鉴定
1.乳糜尿
呈乳白色有乳糜凝块，伴单侧或双侧腰部酸胀或钝痛，乳糜鉴定“+”，尿蛋白阳性，24小时尿蛋白明显增高。
2.血尿
显浓茶色或洗肉水样，常伴有腰痛或肾区肿块，乳糜鉴定“-”，尿中有多数红细胞。
3.脓尿
显浑浊状，伴腰痛或伴有尿频、尿急、尿痛，乳糜鉴定“-”，尿中有较多脓细胞和白细胞。
4.蛋白尿
显浑浊状，常伴水肿、高血压，乳糜鉴定“-”，尿中可有管型。
5.前列腺炎时
尿末有乳白色黏液从尿道口滴出，下腹部坠胀不适，乳糜鉴定“-”，前列腺液镜检有多数脓细胞、卵磷脂小体减少或消失。
二、鉴别诊断要点
1.问诊
询问有无丝虫流行区居住院史及丝虫感染史；尿液是否呈乳白色、酱油色或乳糜块；是否伴有血尿；有无尿蛋白病史。
2.检查（1）尿液乳糜试验：阳性。（2）膀胱镜检查：高脂餐后检查，可见输尿管口喷乳白色尿，逆行插管收集肾盂尿作镜检及乳糜试验，可做定位诊断。（3）逆行肾盂造影：少数可显示肾盂、肾淋巴逆流，肾周围淋巴管扩张。（4）淋巴造影：可显示淋巴系统与泌尿道之间病理性交通的部位、数目及程度。（邹和群）
第七节 高血压
一、原发性高血压
其诊断必须首先排除继发性高血压的可能，常规检查包括尿常规、血尿素氮和肌酐、超声心动图检查等。
心电图、X线、眼底检查以及冷加压试验，有助于原发性高血压的诊断。儿童及青少年仅血压升高而无临床症状者，大多数为原发性高血压，继发性高血压少见，需详细了解其家族史。
由于患者血压波动较大，在静息状态下偶测血压，并以数次偶测血压均值作为诊断高血压的基础，能客观反映24小时的血压动态变化，还能判断高危和低危高血压人群。
二、继发性高血压
1.肾原性高血压（1）肾实质性高血压
①原发或继发性肾小球疾病：重复尿沉渣检查以异型红细胞为主，尿蛋白定量可超过2g并呈非选择性，贫血程度多数与肾功能减退平行，肾功能检查有助于诊断。
②小管间质性肾病：引起高血压的小管间质性肾病多为反流性肾病（过去诊断为慢性肾盂肾炎）、梗阻性肾病、放射性肾炎、多囊肾等疾病，尿沉渣检查以正型红细胞为主，尿蛋白定量多不超过1.5g，以低分子蛋白尿为主，贫血程度常超过肾功能减退的程度，多尿，低比重尿，长期反复低钠血症。应常规做B超检查，同位素肾图有助于反流性肾病、梗阻性肾病的诊断，而CT检查有助于多囊肾、肾肿瘤的诊断。（2）肾血管性高血压：肾血管性高血压病情进展较快，突然发生恶性高血压而无其他病因可解释，一般降压药疗效不佳。约80%以上于脐上部可闻及高调的收缩及舒张双期血管性杂音。实验室检查包括血管紧张素阻滞剂试验、放射性核素检查等，其中尤以γ-照相对单侧肾动脉狭窄诊断的阳性率较肾图或肾扫描更高。价值最大的莫过于血管造影检查，其中数字减影造影为一种较好的筛选方法，肾动脉造影则可明确狭窄的部位、范围及程度等。
2.内分泌疾病（1）柯兴综合征：测定血、尿17-OH皮质类固醇，做地塞米松试验、甲吡酮试验和腹后壁充气试验。（2）嗜铬细胞瘤：测定血、尿儿茶酚胺、尿VMA含量，做肾上腺动脉造影和腹后壁充气试验。（3）原发性醛固酮增多症：测定血浆肾素、血管紧张素、醛固酮，做钾负荷试验、高钠试验、低钠实验、螺内脂治疗试验、肾上腺扫描等检查。（4）甲状腺功能亢进：测定血清总T、T、甲状腺碘吸收率，34做TRH兴奋试验。
3.心血管疾病
引起高血压的心血管疾病包括主动脉粥样硬化、主动脉缩窄、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、体循环动-静脉瘘、产后心脏病、高山病、原发性高动力性综合征、畸形性骨炎等。对高血压患者应仔细询问心脏病史，注意心脏杂音和腹部杂音，常规做EKG。当前述检查有阳性发现时，应考虑心脏彩超、心脏及主动脉造影等检查。
4.神经系统疾病
常见引起高血压的神经系统疾病包括颅内压增高综合征和间脑综合征，分别有颅内压增高的其他表现和脑血流图、EEG异常。
5.其他疾病
其他常见引起高血压的疾病有妊娠高血压综合征和真性红细胞增多症。（邹和群）
第八节 低血压
一、鉴别诊断要点
1.病史询问要点（1）急性或慢性起病。（2）血压与体位的关系。（3）有无失液或失血病史。（4）其他伴随症状。（5）与其他疾病的关系。（6）服药史。
2.体检要点（1）脱水或出血表现。（2）水肿。（3）皮肤黏膜色素沉着。（4）心脏检查。（5）无脉症及颈部或（和）腹部杂音。
3.实验室检查要点（1）血、尿、粪常规。（2）血生化检查：特别注意低血钠、低蛋白血症、低血糖、高血糖。（3）肾功能检查。（4）内分泌检查：主要是血清皮质醇（肾上腺皮质功能减退症）、甲状腺素水平（甲减）。
二、慢性低血压常见病因
1.心血管病（1）慢性缩窄性心包炎。（2）高度主动脉瓣狭窄。（3）多发性大动脉炎。（4）高度二尖瓣狭窄。（5）特发性肥厚性心肌病。
2.糖尿病
3.其他内分泌功能紊乱（1）慢性肾上腺皮质功能减退（阿狄森病）。（2）垂体前叶功能减退。（3）黏液性水肿。
4.慢性胰腺炎
5.慢性消耗性疾病
包括结核病、恶性肿瘤等，B超、X线、CT检查有助于诊断。
6.体位性低血压（1）特发性体位性低血压。（2）继发性体位性低血压：病因包括降压药过量、脊髓疾病、内分泌疾病、慢性营养不良等。
7.体质性低血压
体质性低血压又称原发性低血压，表现为低血压和神经官能症，靠排它性诊断。（邹和群）
第九节 多尿
多尿系指24小时内尿量超过2.5升，常伴发烦渴、多饮，组成多尿、烦渴、多饮三联征，可见于生理和病理两种情况。健康人饮水过多或食用含水较多的食物时，可出现暂时性多尿，为生理性多尿。
一、多尿综合征的主要病因
多尿综合征的主要病因见表2-1。
其中，尿崩症的病因又可分为原发性和继发性。
1.原发性（1）特发性（不明原因性）。（2）遗传性（显性和隐性）。
2.继发性（1）脑外伤。（2）颅脑手术。（3）垂体肿瘤。（4）原发瘤。（5）转移瘤：乳腺癌、肺癌等转移。（6）韩-薛-柯综合征。（7）脑炎，包括结核、梅毒感染。（8）类肉瘤病。
二、鉴别诊断要点
1.服药史、既往史及家族史
服用利尿剂可引起多尿；既往肾炎史、高血压病史、糖尿病史等提示继发性多尿；多囊肾、中枢性尿崩症等阳性家族史提示遗传性疾病。
2.尿量
每日尿量很少超过4升时，多考虑精神性多饮多尿、肾性尿崩症、溶质性利尿；每日尿量超过5升时，应考虑中枢性尿崩症。
3.持续性与间歇性
呈持续性多尿提示尿崩症，包括中枢性和肾性尿崩症；间歇性多尿而夜尿不明显，提示精神性多饮多尿。
4.其他症状（1）多尿伴头痛、呕吐、眼肌麻痹、视野缺损时提示颅内病变可能。（2）多尿伴四肢麻痹，应检查血钾，考虑原发性醛固酮增多症及低钾血症肾病。（3）如有甲亢表现，应检查甲状腺功能，明确有无甲状腺功能亢进继发糖尿病。
5.体检
应注意有无肾积水、肾肿瘤、高血压、手足抽搐，应行眼底检查观察糖尿病、动脉硬化、颅内高压等眼底改变，以鉴别相关疾病。
6.实验室检查（1）伴低钾血症时，检查24小时尿钠、尿钾排泄量，了解有无碱血症，有助于醛固酮增多症诊断；进行氯化铵试验、碳酸氢盐重吸收试验有助于诊断肾小管性酸中毒。（2）多尿伴血糖增高，提示原发或继发性糖尿病、皮质醇增多症等。（3）血糖增高伴血浆皮质醇增高、昼夜节律紊乱、尿17-羟皮质类固醇增高提示皮质醇增多症。（4）多尿伴高钙血症时，应考虑引起高钙血症的疾病如甲状旁腺功能亢进等。（5）常规检查血糖、自身抗体、血尿酸等可鉴别继发性肾小球疾病。（6）如有肢端肥大，应查生长激素，明确有无肢端肥大症。（7）Fanconi综合征为常染色体隐性遗传疾病，青少年发病，表现为多尿、夜尿、糖尿、氨基酸尿、低钠血症等多方面小管功能障碍表现及发育迟缓，可有肾功能不全、严重贫血、色素性视网膜萎缩或发育不全。（8）Wilson病是常染色体隐性遗传疾病，铜代谢障碍引起中枢神经系统尤其是基底神经节的退行性变、肝硬化、肾功能不全，又称肝豆状核变性，其特征性角膜周围棕褐色色素沉着（Kaytser-Fleischer环，即K-F环）是鉴别诊断的重要依据。（9）检查尿苦杏仁酸，排除嗜铬细胞瘤继发糖尿病。（邹和群）
第十节 少尿或无尿
少尿，即24小时内尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。无尿，即24小时尿量少于100ml。
1.常见病因（1）肾前性：各种肾前性因素引起少尿或无尿时，尿钠排泄均减少。
①脱水。
②低钠血症。
③心力衰竭：心力衰竭的其他表现有助于诊断。
④各种休克。
⑤肾动脉栓塞或血栓形成：做肾动脉多普勒超声或肾动脉造影检查。（2）肾原性：肾原性少尿或无尿时，可见尿沉渣异常和蛋白尿，尿钠排泄一般不减少。病因包括各种肾脏疾病、急性和慢性肾功能衰竭。考虑肾原性少尿或无尿时，常规做尿蛋白定量、尿蛋白成分分析、尿红细胞形态、肾脏B超等检查，可提示不同的肾脏疾病。（3）肾后性：肾后性少尿或无尿的病因包括结石梗阻、血块阻塞、输尿管炎性水肿或器械损伤后、前列腺增生、外伤、泌尿系及周围脏器肿瘤等。
少尿或无尿原因不明时，应常规做泌尿系B超、KUB平片检查。提示尿路梗阻时，可考虑同位素肾图、静脉肾盂造影、膀胱镜等检查。
2.鉴别诊断要点（1）发病前有休克、脱水，体检时患者血压下降、脉搏细数、面色苍白、四肢冷、苍白或发绀，提示肾前性肾功能衰竭，可行中心静脉压测定。（2）伴有血尿、蛋白尿、高血压、浮肿等，提示急性或慢性肾炎，在诊断不明而B超、KUB平片等排除其他肾脏病之后，需考虑肾活检。（3）伴高血压、慢性腰痛或胁腹部疼痛，可摸到肿块，提示多囊肾、梗阻性肾病等，可行B超、KUB平片、CT等检查。（4）有高血压、贫血、夜尿等，双侧肾脏缩小，提示慢性肾功能衰竭。（5）突发少尿或无尿，伴剧烈腰痛，需考虑肾动脉栓塞或血栓形成，可行肾血管多普勒超声检查。（6）突发少尿或无尿，伴腰痛、关节痛，需考虑急性痛风肾病。（7）突发少尿或无尿，伴腰痛、血尿，需考虑糖尿病或非甾体类抗炎药物等引起的双侧肾乳头坏死、单侧肾毁损伴对侧肾结石梗阻等。（8）肾前性少尿与急性肾小管坏死的鉴别见表2-2。（邹和群）
第十一节 肾区疼痛
一、肾区钝痛
1.常见病因
肾盂积水、反流性肾病、肾盂肾炎、多囊肾及肾脏其他囊性疾病、肾结核、肾结石、肾肿瘤、移植肾排斥等。
2.检查步骤（1）做尿常规排除肾盂肾炎，如有脓尿则进一步作尿路感染的相应检查。（2）做肾脏B超排除肾盂积水、反流性肾病（与扩张肾盂相对应的皮质硬化区）、多囊肾、肾肿瘤、移植肾排斥，同时拍KUB片排除泌尿系结石。（3）如果B超提示肾盂积水、反流性肾病、多囊肾及肾脏其他囊性疾病、肾肿瘤，则进行肾脏CT扫描。这对确诊肾盂积水、反流性肾病、多囊肾并非必需；但对肾肿瘤的确诊、及多囊肾与肾脏其他囊性疾病的鉴别，常是必需的。（4）如果尿检查及临床表现提示尿路感染但尿细菌培养阴性，且B超及KUB片分别排除肾盂积水、反流性肾病、多囊肾、肾肿瘤、结石，可行IVP、尿结核菌培养、胸片、结核菌素试验以排除肾结核，但IVP检查须在明确无严重梗阻的前提下进行。（5）在前述检查提示反流性肾病时，排泄性尿路造影对该病诊断是十分有价值的。但对有条件的单位，彩色多普勒超声检查既简单、快捷、无损，又有重要价值。（6）以笔者个人的体会，首选CT或MR检查是恰当的。不少单位肾脏CT扫描检查报告对前述疾病的诊断正确率，不高于或甚至低于肾脏B超检查，这可能与我国B超检查比CT扫描有着更长期的实践和普及有关。
二、肾区剧痛
1.常见病因（1）感染：急性肾盂肾炎、肾脓肿、肾周感染、肾周脓肿等。（2）血管病变：肾静脉血栓形成、肾动脉栓塞、游走肾蒂扭转。（3）肾小管内结晶阻塞：高尿酸血症、磺胺类药物结晶等。（4）肾肿瘤晚期。
2.检查步骤（1）尿常规往往能提示肾区剧痛的急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎急性发作、肾静脉血栓形成的诊断。前两者此时有大量脓尿，结合临床表现容易诊断。肾静脉血栓形成则可有血尿，部分患者血尿显著。（2）此时进行B超检查应为常规，可帮助急性肾盂肾炎、肾脓肿、肾周感染、肾周脓肿、游走肾蒂扭转、肾小管内结晶阻塞、肾肿瘤的诊断。（3）检查血尿酸，询问服用磺胺类药物史。（4）考虑有肾静脉血栓形成可能，特别是尿常规提示显著血尿者，应进一步做肾脏B超、尿红细胞形态及FDP检查，并了解临床有无肾病综合征、高凝状态、糖尿病、临床及亚临床DIC、SLE等有血管炎表现的疾病，及其他引起肾静脉血栓形成的疾病，有条件的单位可做彩色多普勒超声检查，以确立或排除肾静脉血栓形成的诊断。（5）在前述检查未明诊断时，可做彩色多普勒超声检查可帮助肾静脉血栓形成、肾动脉栓塞的诊断。（6）在彩色多普勒超声检查提示肾动脉栓塞时，作肾动脉造影以确诊之。
三、肾区绞痛
1.常见疾病
肾结石、输尿管结石、肾肿瘤、肾结核。
2.检查步骤（1）尿常规检查：肾结石、输尿管结石常有血尿，合并感染时有脓尿。（2）肾脏B超及KUB片检查：明确肾结石、输尿管结石、肾肿瘤诊断。（3）如果B超及KUB片分别排除肾结石、输尿管结石、肾肿瘤，可行IVP、尿结核菌培养、胸片、结核菌素试验以排除肾结核，但IVP检查须在明确无严重梗阻的前提下进行。（邹和群）
第十二节 排尿困难
膀胱内尿液排出障碍称为排尿困难，可有尿线变细、无力，射程缩短，排尿时间延长或尿终滴沥等不同症状。
1.常见病因（1）膀胱及前列腺疾病：包括膀胱内结石、异物、肿瘤、血块阻塞、膀胱颈挛缩、慢性前列腺炎及前列腺肥大。做膀胱B超、KUB平片多能明确诊断，必要时做膀胱镜检查。（2）尿道疾病：包括结石、异物、尿道炎症、尿道狭窄、尿道瓣膜、息肉或肿瘤等。询问有无泌尿系结石、尿道炎病史、不洁史及异物进入史，有无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，进行仔细的尿道体检，检查尿常规及尿红细胞形态，多可明确尿道炎、结石、异物诊断，如仍不明病因，或临床提示尿道狭窄、尿道瓣膜、息肉或肿瘤等，可做尿道造影、尿道探子检查。（3）妇科疾病：首先询问妊娠史，妊娠可引起非神经性神经性膀胱，但需排除其他病因。对不明原因的排尿困难，可做阴道检查、妇科B超，排除妇科肿瘤，有怀疑时可做盆腔CT检查。（4）功能性排尿困难：功能性排尿困难是由于脊髓反射弧或皮质功能发生障碍所致，包括神经原性膀胱、脊髓损伤、隐性脊柱裂等。
询问糖尿病、中枢神经系统感染、外伤及其他神经系统疾病史，有无其他神经系统症状如头痛、呕吐、癫痫、运动及感觉障碍，特别注意肛门括约肌松弛、行走不稳、会阴及下肢感觉障碍、下肢肌肉萎缩、马蹄内翻足等腰、骶段脊髓病变和腰、骶椎病变。不明原因的排尿困难，应做脊柱X线检查、膀胱B超和膀胱测压。考虑神经性膀胱时，做排泄性膀胱尿路造影、尿流动力学检查，仍病因不明时可做腰、骶段脊柱CT或MRI检查。笔者曾诊断出一例脊髓栓系综合征所致神经性膀胱。
2.鉴别诊断要点（1）首先应排除精神紧张性排尿困难，特别是肾活检、腹膜透析置管术及其他泌尿系统检查和手术之后发生的排尿困难。老年人膀胱松弛，女性生殖器官炎症、损伤所致括约肌痉挛等，亦可引起功能性排尿困难。（2）排尿后又滴几滴尿，常见于前列腺增生症。（3）尿线变细是由于尿道狭窄、前列腺增生症、尿道外口小所引起的现象。（4）排尿疼痛而滴沥，常见于急性尿道炎等。（5）排尿中断常见于膀胱结石、肿瘤的脱落块或血块。（6）机械性排尿困难主要是由于膀胱颈部以下梗阻所致。（邹和群）
第十三节 尿潴留
尿潴留是指膀胱内充盈尿液而不能自主排出的临床综合征，因下尿道梗阻、膀胱功能障碍或邻近病变神经反射性影响所致，可由许多疾病、外伤、手术或麻醉等因素引起。可分为急性尿潴留和慢性尿潴留。下尿路有梗阻时膀胱测压可超过7kPa（正常5kPa以下）。
1.常见病因（1）尿道梗阻：包括尿道结石、异物、损伤、肿瘤、尿道炎、尿道周围炎和尿道狭窄等。（2）前列腺疾病：包括前列腺炎、前列腺脓肿、前列腺结石、前列腺增生症等。（3）膀胱疾病：包括膀胱结石、肿瘤、急性膀胱炎、膀胱颈梗阻等。（4）功能性尿潴留：功能性尿潴留是由于脊髓反射弧或皮质功能发生障碍所致，包括神经原性膀胱，脊髓损伤，腹部、盆腔或会阴部手术损伤膀胱神经，腰椎麻醉，抗胆碱能药物如阿托品、冬眠药等。
2.鉴别诊断要点（1）首先应与无尿或尿闭相鉴别。无尿或尿闭患者有急性创伤、灼伤、大手术等病史，无尿或尿闭前尿量正常。耻骨上膀胱空虚，导尿时无尿液流出。（2）急性尿潴留下腹部胀痛，尿意急而不能自主排出；慢性尿潴留有排尿困难表现，耻骨上可见一球形，叩呈浊音，膀胱导尿术或耻骨上膀胱穿刺术，可引出大量尿液。（3）前列腺增生症有尿频、夜尿增多、排尿困难、尿流缓慢变细等表现，体检可发现前列腺增大，膀胱残余尿量增加，膀胱镜检查可见前列腺中叶两侧突入腔内，膀胱壁有小梁、小室形成。（4）尿道狭窄有排尿困难、排尿延缓、尿流细而无力不成线等表现，尿道探子检查可了解狭窄部位，尿道造影和逆行尿道造影，可显示狭窄部位、程度和长度等。（5）膀胱肿瘤常见无痛性肉眼血尿，有血块。膀胱颈肿瘤可引起排尿困难、尿潴留。尿脱落细胞可找到癌细胞，膀胱镜检查可见到肿瘤，膀胱造影可见充盈缺损。（6）膀胱颈梗阻早期有排尿迟缓、尿线无力，后期出现尿潴留。膀胱镜检查可见膀胱颈后唇抬高或整个颈部呈环状隆起。排泄性膀胱尿道造影显示排尿时膀胱颈部不能开放或不能完成开放。（7）膀胱结石可使尿流突然中断，阴茎剧痛，终末血尿。金属尿道探子可探到结石。膀胱区平片可看到结石影。（邹和群）
第十四节 尿频和尿急
尿频即排尿次数增多，而尿急是指一有尿意即迫不及待要排尿，往往尿湿衣裤，多合并存在。
1.常见病因（1）精神紧张：精神紧张可导致膀胱神经调节紊乱，发生尿频，多见于女性。有的患者同时有多饮，随即多尿，其中有紧张性利尿机制存在。产后发生较多。多数患者有受暗示的经历。（2）尿路刺激：尿路刺激可引起尿频和尿急，刺激因素包括泌尿系炎症、结石、结核、血尿、高钙尿症等。（3）膀胱容量减少：可引起尿频和尿急，病因包括膀胱挛缩、肿瘤、膀胱部分切除术后及腹腔或盆腔病变的压迫等。（4）神经原性膀胱：可引起尿频和尿急。
2.鉴别诊断要点（1）注意发病年龄、性别、尿频严重程度、持续性或间断性，有无尿急、尿痛、血尿、脓尿等。有无泌尿道感染史、结核病史、尿路结石病史。（2）仔细进行泌尿系统检查，注意肾大小、肾区叩痛、输尿管点压痛、膀胱区压痛、肿块、尿道开口异常、溢脓及包茎等。（3）神经系统检查排除神经原性膀胱。（4）尿常规、细菌培养、结核杆菌培养可明确尿路感染。（5）尿细胞学检查帮助肿瘤诊断。（6）膀胱B超、KUB平片有助于膀胱或尿道结石、异物的诊断。（7）排泄性膀胱尿道造影、膀胱镜检查有助于膀胱或尿道炎症、憩室、结石、肿瘤、异物、前列腺增生症的诊断。（8）静脉肾盂造影有助于结核、肿瘤、慢性肾盂肾炎的诊断。（9）膀胱测压：以确定神经原性膀胱。（10）膀胱、盆腔CT扫描有助于膀胱肿瘤和盆腔脓肿、肿瘤的诊断。（邹和群）
第十五节 尿痛
排尿时或排尿后尿道内疼痛称为尿痛，其常与尿频、尿急合并存在，合称为尿路刺激症状。尿痛由于下尿路炎症所致。由于炎症对膀胱或尿道黏膜或深层组织的刺激，引起膀胱或尿道痉挛性收缩和神经反射，表现为会阴部耻骨上区挛缩样或在排尿时尿道烧灼痛。非炎症性尿痛往往由于尿路阻塞或尿道结石、异物所引起。
1.病因（1）泌尿系感染。（2）泌尿系结核。（3）泌尿系结石。（4）膀胱或尿道异物。（5）膀胱或尿道憩室。（6）泌尿系肿瘤。（7）盆腔炎症、脓肿、肿瘤或直肠肿瘤。
2.鉴别诊断要点（1）询问疼痛是排尿时疼痛，还是排尿后疼痛；为烧灼痛还是刺痛；过去有无结核、泌尿系疾病、腹部及盆腔疾病史；有无接受腹部或盆腔手术、留置导尿管及尿路器械检查。（2）对患者应进行泌尿生殖系统和直肠检查。（3）伴脓尿者一般为尿路感染。（4）伴血尿者需注意排除泌尿系结核、肿瘤、结石等。（5）24小时尿找抗酸杆菌、尿结核菌培养、尿路造影有助于泌尿系结核诊断。（6）泌尿系B超、KUB平片有助于膀胱或尿道结石、异物等诊断，必要时做膀胱镜检查。（7）尿脱落细胞学检查、膀胱镜检查、CT有助于诊断泌尿系肿瘤。（8）直肠检查、盆腔CT有助于诊断直肠肿瘤、盆腔脓肿或肿瘤等。（邹和群）
第十六节 尿失禁
尿不能控制而自行排出称为尿失禁，轻者仅在夜间或膀胱胀满时出现失禁，重者尿液持续不断地流出或滴出。
一、常见病因
1.真性尿失禁（1）膀胱病变：挛缩性膀胱、间质性膀胱炎、膀胱肿瘤等。（2）神经原性膀胱。（3）中枢神经系统病变：昏迷、脊髓损伤等。（4）括约肌损伤：膀胱、尿道或盆腔手术损伤、严重尿道裂、膀胱外翻、子宫脱垂等。
2.压力性尿失禁
多次妊娠、盆腔肿瘤等。
3.充盈性尿失禁
各种病因引起的下尿道梗阻或神经性膀胱，当膀胱过度充盈时，可出现充盈性尿失禁。
4.尿急引起的尿失禁
病因参见“尿频和尿急”。
二、鉴别诊断要点
1.真性尿失禁
尿呈滴状持续流出，膀胱空虚。以神经病变或损伤为病因的患者，可发现会阴部感觉减退，肛门括约肌松弛。尿道测压压力很低。
2.压力性尿失禁
咳嗽、大笑、站立等腹压增加时，尿液不自主从尿道口流出。尿道平均长度3cm以下，诱发试验阳性，膀胱颈抬高试验阳性，膀胱尿道造影显示不排尿时尿道后角消失，膀胱测压可降至20cmH 2 O以下。
3.充盈性尿失禁
多伴有排尿困难、尿线无力、尿频、尿急、尿潴留。下腹部可能触到膀胱。在以神经病变或损伤为病因的患者，可发现会阴部感觉减退，肛门括约肌松弛。膀胱尿道检查可发现梗阻性疾病，此时膀胱测压显示膀胱内压与积液成正相关直线。
4.尿急引起的尿失禁
常伴有尿频、尿急、尿痛等症状。膀胱镜检查可发现膀胱肿瘤、结核等。膀胱压力测定可发现逼尿肌异常收缩、膀胱内压增加。（邹和群）参考文献
邹和群主编，小管间质肾病，西安：第四军医大学出版社，2006
第三章 肾脏病辅助检查的选择
第一节 尿液分析
一、标本的采集和处理
1.受检者的准备
女性留取尿标本时应避开经期，清洁外阴，应防止阴道分泌物混入尿液中。
2.标本采集
留取尿标本一般应尽量采用新鲜晨尿，以留取中段尿为好，用于常规化验的尿量应取20ml左右，留取尿液应使用清洁干燥的容器。
3.标本处理
所留尿液应尽快送实验室检查，从排出到检测最长不能超过2小时。如确实不能及时送检时，应将标本置4℃下冷藏保存并不得超过6小时。检验时尿标本从冰箱取出后应使其温度平衡到室温后再混匀进行检测。
二、检查项目（一）尿常规分析
1.尿液外观
新鲜中段尿液标本的外观可能提示血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、卟啉尿、药物（如利福平、大黄、番泻叶、左旋多巴、来苏、甲酚）、尿胆素、胆红素、染料如亚甲蓝、酚中毒等。
2.尿液干化学检查
应用干化学试纸可以对尿液快速进行检验，该方法能够检测出的异常成分有蛋白质、血液、葡萄糖等。（1）蛋白质：针对蛋白质的指示剂是四溴酚蓝，该试纸反应敏感性在pH 3～7.5之间，随尿中蛋白含量的增加，其颜色呈黄→绿→蓝变化。（2）血红蛋白：血红蛋白和肌红蛋白催化邻甲苯胺的氧化，因而呈蓝色反应。（3）葡萄糖：葡萄糖氧化酶使葡萄糖转化为葡萄糖酸并释放过氧化物，进而氧化邻甲苯胺而呈蓝色。
3.尿沉渣检查
尿沉渣镜检是一种被现代肾脏病学者常常忽视的检查方法，在评估肾小球疾病及患者随访中相当有用。
取均匀尿液10ml以1500转/min离心5分钟，弃去上清液，留下沉渣混匀，取一滴通过显微镜进行检查。（1）血尿：诊断血尿的标准为离心尿镜检每高倍视野（HPF）≥3个红细胞；12小时尿沉渣红细胞计数（Addis计数）＞50万。
在肾源性血尿时，用相差显微镜观察尿沉渣，红细胞大小不等，形态各异（变形或畸形红细胞）；而在非肾源性血尿时，红细胞的大小、形态绝大多数是正常的。（2）白细胞尿：离心新鲜清洁尿标本尿沉渣白细胞≥5个/高倍视野，称为白细胞尿或脓尿（蜕变的白细胞又称脓细胞），可见于小管间质性肾炎和尿路感染，也可能见于个别伴有血尿的肾小球肾炎中。尿中嗜酸性细胞已经证实与过敏性小管间质性肾炎有联系。
更为准确地用血细胞计数板计算，收集患者3小时尿立即进行白细胞计数，白细胞计数超过40万个/h；或收集24小时尿进行白细胞计数，白细胞计数超过100万个/24h，称为白细胞尿或脓尿。
尿沉渣镜检白细胞比白细胞酯酶试纸法敏感可靠。（3）细菌：通过相差显微镜很容易观察到细菌，呈黑色点状或杆状，以布朗运动的方式移动。（4）管型：管型是由肾小管集合管内的蛋白质、细胞和碎片沉淀而形成的。透明管型由T-H蛋白所形成，在正常尿液中可以出现，但在肾脏疾病时更为明显。红细胞管型少见，表示肾小球出血。有时管型内含有红细胞或白细胞，或退化的肾小管细胞，但细胞结构模糊不清，构成颗粒管型或细胞管型，这些管型表示肾脏实质疾病。白细胞管型表示急性肾盂肾炎。（5）其他细胞：大多数尿液标本中含有一些鳞状上皮细胞，女性尿液中可能有阴道鳞状上皮细胞。在急性肾小管损伤（如急性肾小管坏死）时可见到肾小管细胞。（6）结晶：正常尿中偶尔可见到结晶。尿中的尿酸结晶提示高尿酸尿，但常无意义；而典型的六角形胱氨酸结晶可确诊胱氨酸尿。（二）尿蛋白分析
1.尿蛋白定量分析
蛋白质在三氯乙酸和磺基水杨酸中沉淀。在蛋白质沉淀后，应用比浊计或双缩脲法可以对其进行定量检查，常进行24小时尿蛋白定量检查。
过去24小时尿标本来作为测量尿蛋白排泄的“金标准”。然而最近几年中一些研究主张用整夜尿标本来测量尿蛋白排泄。
2.尿蛋白成分分析
尿蛋白盘状电泳是十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳的简称，又称之为SDS-PAGE或SDS盘状电泳。此法能分析尿中蛋白成分的分子量范围，具有操作方便，设备简单，测定所需样品量少，电泳时间短，分辨力高等优点。
3.微量白蛋白尿检测（1）检测方法：免疫比浊法。（2）标本准备：收集晨尿，3000转/min离心10分钟，储存标本在-20℃以备检测。
白蛋白排泄率在一天中有变化，晨尿白蛋白排泄率可代表夜间，而上午中间的尿标本则可很好代表24小时白蛋白排泄率。
4.尿白蛋白/肌酐比值
尿白蛋白/肌酐比值提供了尿白蛋白排泄率的精确估计方法，且不受水化作用的影响，尿蛋白与肌酐水的溶解度都很高，它们在尿中的溶解程度相似。原则上讲，如果尿肌酐的排泄相对恒定，非限时标本的蛋白/肌酐比率将反应尿蛋白的排泄情况。（三）尿液生化
1.尿酶分析
正常尿含酶量极少，肾脏疾患时血液中以及肾组织中的某些酶可在尿中出现，从而使尿酶活性发生改变。因此测定这些尿酶的变化有助于肾脏病的诊断及治疗时的疗效观察。（1）乳酸脱氢酶（LDH）：正常人血清中LDH约为尿中40倍，尿中LDH约75%来自血浆，22%来自肾脏和血细胞。肾组织中LDH含量较心、肝和骨骼肌高。分子量约120 000～140 000D。
LDH同工酶有五种，其中以LDH含量最高；LDH同工酶主要来15自肾脏，是肾实质病变可靠指标。（2）碱性磷酸酶（AKP）：正常人尿中AKP主要来自肾小管上皮细胞，系由分子量15 000D的碎片组成。
当肾小球滤过功能障碍、肾缺血、肾小管上皮细胞坏死或过度脱落时，尿中AKP活性即可显著增高；AKP可作为药物性肾损害的早期诊断指标；肾外因素使AKP增高、可见于妊娠和产褥期、心肌梗死、高胆红素血症。（3）亮氨酸氨基肽酶（LAP）增高：LAP分子量大于80 000D，故血中LAP正常情况下不能通过肾小球滤过膜。毒性肾损伤或因反射性肾血管收缩，尿中LAP活性升高，尤以毒性物质或疾病影响到富含LAP的近端肾小管时，尿LAP活性最高。（4）谷氨酰转肽酶（γ-GT）：γ-GT的分子量90 000～120 000D。正常情况下血中γ-GT不能被肾小球滤过。
γ-GT在人体各组织中均存在，以肾脏组织中含量最高。主要在近端肾小管上皮细胞刷状缘及髓袢，不存于肾小球及集合管。下尿路上皮细胞中含量很低。（5）N-乙酰-β-D葡萄糖苷酶（NAG）：NAG存在于肾小管和泌尿道上皮细胞的溶酶体中，以皮质含量最高，以下依次为肾髓质、输尿管、膀胱黏膜、前列腺和膀胱肌肉。分子量达140 000D，在正常情况下，血清中NAG不能通过肾小球滤过膜。除近端肾小管外，尿路上皮细胞也含有极微量的NAG。尿中NAG升高仍主要见于肾小管损伤。（6）溶菌酶（Lys）：Lys分子量低，易于从肾小球滤过膜滤过，被近端肾小管上皮细胞重吸收。因此，正常尿中溶菌酶浓度很低，甚至不能测出。
2.纤维蛋白（原）降解产物测定
近年来，许多研究的结果均提示凝血过程的变化对原发性肾小球疾病的发生和发展有极为重要的影响，且和病变的严重程度有关。免疫病理检查在许多肾炎的肾小球毛细胞血管壁上可见到凝血因子及纤维蛋白（原）沉积。（1）测定原理：肾小球内凝血及纤溶产生的纤维蛋白降解产物（FDP）能随尿排出。肾外血管内凝血及纤溶导致血循环中FDP增高时，其中小分子的片段能排至尿中，当肾小球滤过膜损伤严重时，较大分子的片段也能被肾小球滤过。（2）检测方法：可使用间接血凝抑制试验测定法，还可用葡萄球菌猬集试验、乳胶颗粒凝集试验、酶联免疫吸附试验及蛋白印迹等方法测定。（3）病例选择
①肾小球疾病鉴别诊断。
②帮助诊断肾外血管内凝血。
③评估蛋白尿选择性。
④作为肾移植观察排异的指标。
3.β-微球蛋白测定2
血循环中的β-MG可从肾小球滤过，约99.9%被近端肾小管重吸2收，仅0.1%由终尿排出。近端肾小管是β-MG在体内处理的惟一场所，2故近端肾小管受损时尿β-MG浓度明显增加。β-MG清除率（Cβ-222MG）与白蛋白（C Alb）清除率的比值是鉴别蛋白尿来源于肾小管或肾小球损伤的敏感指标。
检测方法分放射免疫测定法、酶免疫测定法。
4.补体测定
由于尿C 3排泄主要反映肾小球基底膜的破坏，故其含量测定可作为判断预后的指标之一。尿C 3阳性者较阴性患者病情重，预后差，含量越高病情越重。（1）临床选择
①用于肾小球肾炎鉴别诊断。
②用于判断肾小球疾病预后。（2）检测方法：常用单向免疫扩散法进行测定。
5.IL-6
IL-6主要由活化的单核细胞、B细胞、基质细胞和成纤维细胞产生，相对分子质量为22～28kDa。IL-6可由系膜细胞分泌，并作用于这些细胞上诱使他们增殖，因此有助于疾病诊断和判断疾病活动和进展。
6.尿钠
尿钠检查有助于明确低钠血症的原因，并鉴别肾前性少尿、急性肾衰、肾上腺功能减退、慢性小管间质肾病。
7.尿钾
尿钾有助于明确低钾血症的原因。
8.尿肌酐测定（1）受检者准备：留取标本前3天禁食肉类食物，避免剧烈活动或运动。（2）标本采集：留取新鲜晨尿，应使用清洁干燥的容器。（3）标本处理：所留尿液应尽快送实验室检查，如确实不能及时送检时，需加入防腐剂甲苯0.5ml/100ml尿液，并将标本置4℃下冷藏保存并不得超过6小时。检验时尿标本从冰箱取出后应使其温度平衡到室温后再混匀，稀释20～50倍进行检测。（四）细菌学检查
1.细菌培养（1）普通细菌培养：一般取清洁中段尿做细菌培养，先清洁外阴，取中段尿，避免污染。膀胱穿刺作尿细菌定性培养是诊断尿路感染的金指标，无菌操作情况下不会有假阳性。尿细菌定量培养是对培养的尿标本进行含菌量计数，不进行含菌量计数的中段尿培养结果是不可靠的。（2）特殊细菌培养：如果有脓尿和尿路症状，但尿培养一直无细菌生长（无菌性脓尿），就应该进行难培养微生物的专门培养，以及留取清晨第一次清洁尿查找分枝结核杆菌。
2.尿沉渣镜检
除尿细菌定量培养以外，还有一种与此有相当价值的所谓“低技术”诊断方法，是在光学显微镜下观察革兰染色的非离心尿。
3.化学检查
目前常用亚硝酸盐还原试验，临床上尿路感染筛选试验常采用浸试条法，即亚硝酸盐还原试验加上白细胞酯酶测定。
4.其他检测细菌尿的方法
其他检测细菌尿的方法如光度对比法、生物发光法等，可于2小时内测定尿内含菌量。
5.尿路感染定位检查（1）膀胱冲洗后尿培养方法进行尿路感染定位。（2）尿沉渣检查抗体包裹细菌（ACB）方法。（五）尿细胞学
如果怀疑肿瘤是无痛性血尿的原因时，应该对尿液进行细胞学检查。（邹和群）
第二节 血液学检查
1.全血细胞计数
对于肾脏病患者，在下列情况下必须进行全血细胞检查：（1）鉴别急性与慢性肾小球肾炎。（2）排除继发性肾脏病。（3）鉴别肾小球肾炎和小管间质性肾炎。（4）鉴别急性与慢性肾功能衰竭。（5）鉴别肾性与非肾性贫血。
2.红细胞沉降率（ESR，简称血沉）
肾科门诊患者在下列情况下必须检查血沉：（1）考虑有肾脏疾病。（2）鉴别肾小球肾炎和小管间质性肾炎。（3）鉴别肾功能不全的病因。（4）鉴别自身免疫性疾病。（5）鉴别其他活动性疾病。（6）低白蛋白血症。（7）血中球蛋白增多。
3.C反应蛋白（CRP）
肾脏病患者都应该常规检测CRP, CRP是一项更为有用的疾病活动性指标，可反映炎症反应状态，目前主要检测高敏CRP（HsCRP）。（1）多种引起动脉硬化的疾病都会存在炎症反应，包括高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等。（2）感染：感染也会导致CRP升高。
4.凝血功能（1）肾衰时应检测出血时间。（2）与败血症或溶血性尿毒症综合征相关的急性肾衰，应检测弥散性血管内凝血的证据包括血小板计数降低、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间（PTT）延长、纤维蛋白降解产物水平升高。（3）持续性血液净化治疗的患者应监测凝血功能，特别是需滤器内凝血/反复更换血滤器的患者。
5.免疫球蛋白
肾脏病患者都应该常规检测免疫球蛋白。很多肾脏病变和免疫有关，肾脏疾病免疫球蛋白含量常发生变化，有助于肾病综合征及继发性肾脏病的病因诊断。
在IgA肾病和紫癜性肾炎中，肾小球主要为IgA沉积。而在某些类型的肾炎中（如IgM肾病），仅有IgM在肾小球沉积。（1）单向免疫扩散：血清中含量较高的IgG、IgA及IgM多用单向免疫扩散测定，此法简单，不需特殊仪器，但耗时长。（2）免疫比浊法。（3）放射免疫试验或酶联免疫吸附试验：IgE和IgD血清含量很低，需用高度敏感的放射免疫试验或酶联免疫吸附试验（ELISA）检测。
6.自身抗体
肾脏病患者都应该常规检测免疫球蛋白。
在系统性自体免疫性疾病引起的继发性肾小球肾炎（secondary glomerular nephritis）或（和）小管间质性肾炎，可出现自身抗体。（1）抗体种类
①抗核抗体。
②SCL-70或着丝粒抗体。
③类风湿因子。
④抗中性白细胞胞浆抗体。
⑤抗肾小球基膜抗体（GBM）。
⑥抗肾小管基膜抗体（TBM）。
⑦抗Tamm-Horsfall蛋白抗体（抗T-HP）。（2）检测方法
①抗GBM抗体检测方法有放射免疫试验（此法敏感性高，特异性强，为最佳检测法）、间接免疫荧光试验（此法应用最广，操作简单、特异性高是其优点，但敏感性较差）、间接血凝试验（此法敏感性高，但特异性差，现已少用）。
②抗TBM抗体检测方法：一般用间接免疫荧光法。
③抗Tamm-Horsfall蛋白抗体：大多采用放射免疫法或ELISA法。
④抗肾小管刷状缘抗体：大多采用放射免疫法或ELISA法。
7.补体（1）临床选择：血清补体水平是检测机体免疫反应常用的指标，测定肾脏病患者血清补体成分，可以了解是否存在免疫反应消耗补体。在原发性和继发性肾小球肾炎时，血浆补体水平常会降低。（2）检测方法：采用琼脂单向免疫扩散法测定或火箭电泳进行定量。
8.循环免疫复合物
在比例失调的情况下，抗原量稍多于抗体量时，则形成中等大小分子的可溶性免疫复合物（CIC），它既不易被网状内皮系统所清除，又不能通过肾滤出，当血液流经肾小球时，这种免疫复合物可黏附在肾小球毛细血管壁内皮表面或基底膜上，引起炎症反应及肾小球损害。（1）利用CIC物理性状（分子量大小）进行测定，如聚乙二醇沉淀法。（2）利用CIC的生物活性（免疫学特性）进行测定，如Cq沉淀1法、Raji细胞法、血小板凝集试验等。
9.β-微球蛋白2
β-MG分子量为11 800D，正常情况下它可自由通过肾小球，然2后在近端小管内几乎全部被重吸收。
β-MG每天在体内生成率较为恒定，且只为肾脏排泄，故血β-22MG与血肌酐一样，和GFR之间存在着显著的相关性，测定血β-MG2水平可作为肾小球滤过的指标。（张欣洲 邹和群）
第三节 肾功能检查
肾功能检查对了解有无肾脏疾病、疾病的程度、选择治疗、了解预后及对肾脏病的研究均有重要意义。但由于肾脏有强大的贮备能力，到出现临床症状时，肾功能减退往往已达严重程度。
一、肾小球滤过功能
1.血肌酐
肌酸量与肌肉量成正比，以比较稳定的速度产生和释放肌酐到血液中，由血液循环带到肾脏，从尿中排出体外。正常人肌酐的排泄主要通过肾小球的滤过作用，原尿中的肌酐不被肾小管重吸收。
血肌酐的正常值范围是60～110μmol/L。肾功能损害达到一定程度时，血肌酐水平开始升高。在肌肉损伤时，与尿素氮相比肌酐水平可以不相称的升高。
血肌酐与肌酐清除率或肾小球滤过率（GFR）之间的关系呈平方双曲线，所以对大多数人来说，直到GFR减少约50%时，血肌酐才开始上升超过正常值上限。
2.血肌酐值的倒数
1976年Mitch等人指出间隔一定时间测得的一系列血肌酐值的倒数与肾小球功能减退程度呈直线关系，故可用肌酐的倒数来预测终末期肾功能衰竭开始的时间。用连续测定肌酐的倒数，已测知小管间质性肾脏病患者肾功能减退速度较肾小球疾病及糖尿病肾病患者慢。亦可用肌酐的对数来观察肾功能减退的过程。
3.肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）
要明确肾脏功能的准确水平，就必须测定肾小球滤过率。临床上通常通过测定各种物质的清除率来反映肾小球滤过率。（1）基本概念：GFR的定义为单位时间（分钟）内从双肾滤过的血浆的毫升数。
当血液流经肾脏时，血浆中某些物质通过肾小球滤过和肾小管处理，被清除出体外，称为肾对血浆中某一物质的清除。肾清除率常用毫升/分钟（ml/min）表示。
式中：U为尿中某物质浓度（mg/dl）；V为每分钟尿量（ml）；P为某物质血浆浓度（mg/dl）。
如血浆中所含某一物质能全部经肾小球滤过，肾小管对其不吸收、不排泌，则其清除率可反映肾小球的滤过率（GFR），如菊粉、肌酐等。（2）菊粉清除率（Cin）：菊粉（Inulin）分子量5200D，人体内无此物质。可从静脉注入人体，不与血浆蛋白结合，分布于细胞外液。菊粉从人体清除的方式为只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成亦不能分解。菊粉血浆浓度并不影响清除率测定的准确性。故Cin能正确反映肾小球的滤过功能，Cin可作为测定GFR的金标准。
Cin的具体做法：患者于清晨空腹平卧位，静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管。到血浆中菊粉浓度稳定在10mg/L水平，每分钟尿量稳定后，测尿中菊粉浓度，代入公式Cin=Uin·V/Pin即可求出Cin数值，亦即患者的GFR。Cin虽然精确，但测定时程序繁杂，不适于临床应用，故考虑以体内物质的清除率代替Cin。（3）内生肌酐清除率（Ccr）
①Ccr检测的意义：肌酐的分子量为113D，可自由通过肾小球，不被肾小管重吸收，在血肌酐无异常增高时亦不为肾小管排泌，所以可以用这个体内物质的清除率（Ccr）代替Cin来表示GFR。
②Ccr的测定方法：既往作法素食三天后，收集24小时全部尿液，在收集尿液结束时取血，测定血、尿肌酐定量，按Ucr·V/Pcr公式计算出Ccr。如欲得精确结果可用标准体表面积纠正。Ccr的正常值为80～120ml/min。
一般说来，少量外源性肌酐不影响次日清晨空腹血肌酐测定，即空腹血肌酐水平比较稳定，故临床检测空腹血肌酐水平之前一般不要求素食。采取测清晨空腹血及取血前后共4小时全部尿进行Ccr测定以减少上述误差。
1991年Hilbrands等研究用甲氰咪呱抑制肾小管肌酐的排泌以改善Ccr作为GFR标志的可靠性。由于甲氰咪呱阻断了肾小管对肌酐的排泌，减少了Ccr与GFR之间的差距；可使Ccr作为真正的肾小球滤过功能指标。用甲氰咪呱后的Ccr在广泛的肾功能变化时，均可真实地反映其GFR。
4.血尿素氮
BUN内氨基酸脱氨基分解成α-酮酸和NH 3，NH 3在肝细胞内和CO 2生成尿素。尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢以及肝功能情况。尿素主要经肾脏排出，小部分经皮肤由汗液排出，肠道内尿素分解成NH 3吸收后又经肝脏合成尿素，仍从肾脏排泄。每天由肾排出的尿素约10～30g。
血尿素氮在技术上较血肌酐更容易准确地测定，但其水平受肾功能和诸多肾外因素的影响。
5.血β微球蛋白（β microglubulin，β-MG）的测定血β-MG增高2222主要与肾脏排泄减少以及多种原因引起的β-MG合成速度加快有关。2
6.蛋白质负荷试验
正常肾脏在无特殊情况时，并未发挥其最大的滤过功能，即正常肾脏有一定的贮备能力。正常青年男性于清晨作Ccr，然后顿服0.8g/kg体重鸡蛋清蛋白，再作Ccr测定。比较进食蛋白后Ccr较空腹Ccr增加多少，此即肾脏的贮备功能。蛋白质负荷后如Ccr上升的不明显，即预示着肾脏的贮备功能下降。
二、肾小管功能检查法
1.近端小管功能测定（1）肾小管最大重吸收量的测定：肾小管葡萄糖最大重吸收量（TmG）可反映近曲小管重吸收功能。
其测定方法比较繁琐，临床上较少采用。（2）肾糖阈测定：肾糖阈测定能反映近端小管重吸收糖的功能。
正常人血中葡萄糖从肾小球全部滤过后，在近曲小管主动的全部重吸收。随血中葡萄糖浓度增加，原尿中浓度超过肾小管对葡萄糖的最大吸收极限时，尿中将有葡萄糖排出，这一数值称肾糖阈。（3）肾小管最大排泌量测定：肾小管对氨马尿酸最大排泌量（TmPAH）说明肾小管的排泌功能。
血液中的对氨马尿酸可经肾小球滤过并由肾小管排泌，在肾小管内不被重吸收。当血中对氨马尿酸的浓度达到一定高度时，从肾小管排泌对氨马尿酸的绝对值已达最高峰，即使血中浓度再增高时，其排泌量亦不能再增加，此即肾小管对氨马尿酸排泌极量。用此量减去肾小球滤过量（以菊粉清除率测得），则可得到肾小管排泌对氨马尿酸的最大数值。（4）尿氨基酸测定：血中氨基酸经肾小球滤过，在近端小管内绝大部分被重吸收。如在同样饮食情况下，患者尿中氨基酸排出异常增多，则考虑为近端小管重吸收功能减退。可用氨基酸分析仪作尿中各种氨基酸的定量检查。（5）尿中溶菌酶及β-MG蛋白测定：尿中溶菌酶及β-MG蛋白含22量增多说明近端小管重吸收功能受损。
溶菌酶、β-MG均为小分子蛋白质。二者均经肾小球自由滤过，2绝大部分在近端小管被重吸收，故尿中含量极微。（6）锂清除率（C）：C作为检测近端小管内钠及水转运功能LiLi的指标。
绝大部分自由地经肾小球滤过（少量从肠道及汗腺排出）。但CLi约为肾小球滤过率的20%～30%，说明肾小管内有锂的重吸收。近端小管内锂、钠、水的转运率相同，呈等比例重吸收。远端肾单位无锂盐重吸收及排泌。
2.远端肾小管功能检查（1）尿比重：尿比重反映的是单位容积尿中溶质的质量，用于判断肾小管浓缩功能。（2）尿的浓缩稀释试验
①浓缩试验：观察在机体缺水的情况下远端小管浓缩尿的能力。检查方法简单易行且较敏感。通过准确的测定尿比重，即可了解远端小管的浓缩功能。
试验前一日晚6时饭后禁食、水。睡前排尿、夜尿亦弃去。试验日晨6、7、8点各留尿一次，检测各次尿标本比重。
②稀释试验：尿的稀释功能的测定亦反应远端小管功能，但因需短时间内大量饮水，可引起不良反应甚至水中毒，又受肾外因素影响较多故不够敏感，临床上极少采用。（3）尿渗透压测定：尿渗透压反应尿内溶质分子和离子的颗粒总数。通常采用冰点降低法测定。（4）自由水清除率（free water clearance, CHO）：CHO可用于22了解远端肾小管浓缩功能状态。自由水清除率指单位时间（1分钟或1小时）从血浆中清除到尿中不含溶质的水量。正常人排出的均为含有溶质且浓缩的尿，故CHO为负值。2
3.肾小管酸中毒的诊断试验
有助于从代谢性酸中毒中鉴别出肾小管酸中毒并区分Ⅰ型与 Ⅱ型肾小管酸中毒。（1）尿中碳酸氢离子、可滴定酸及尿铵测定：尿的净排酸量=可+-滴定酸+N-HCO43（2）尿pH：代谢性酸中毒时血pH下降到低于7.35时，尿pH应代+偿性下降，肾小管泌增多，有机酸排出亦增多，尿pH低于5.5。而在肾小管酸中毒时，尿pH常大于6.2。（3）氯化铵负荷试验（酸负荷试验）
①原理：用酸性药物氯化铵使机体产生酸血症。如远端小管功能正常可通过排氢、泌氨使尿液酸化。如远端小管功能受损，服用氯化铵后尿液不能酸化。
②禁忌证：在已有明显酸中毒的患者不宜进行此项试验，否则可使酸中毒加重，发生危险。
③具体方法：单剂量氯化铵负荷，一次口服氯化铵0.1g/kg体重。服药后收集3～8小时尿，每小时一次，分别测定尿pH；三天负荷法：每日服用氯化镀剂量同上，每天一次，共3天。收集第三天尿测pH评定结果同单剂量负荷。（4）碳酸氢根重吸收排泄试验（碱负荷试验）
①原理：自肾小球滤过的HCO-385%～90%被近端小管重吸收，其余10%～15%自远端小管重吸收，尿中几无HCO-3再有酸中毒的患者，尿pH在5.5～6.5时可做此试验以助诊断。
②具体方法：给患者口服或静脉滴注碳酸氢盐。根据患者酸中毒的程度服用剂量为1～10mmol/（kg·d），每三天逐步增加剂量直至酸中毒被纠正后测定血浆及尿中碳酸氢根和肌酐，按下列公式计算出尿HCO-3排量占其滤过总量的比率，即HCO-3排泄分数：
三、肾血流量测定
1.原理
肾血流量（renal blood flow, RBF）或称肾血浆流量（renal plasma flow, RPF）是指单位时间内流经肾脏的血浆量。如果血浆中某种物质在流经肾脏一次之后，全部被清除出血浆，则这个物质的清除率就可以代表肾血浆流量。碘锐特与对氨马尿酸（PAH）均符合此要求。
肾血浆流量与肾小球和肾小管的功能均有关联。
2.有效肾血浆流量（ERPF）
PAH对人体无害，不与血浆蛋白结合、不被红细胞吸附，价格低廉且便于定量分析，故研究工作中可采用PAH法测定肾血流量。当血浆中PAH保持在低浓度（＜5mg/100ml）时，一次流经肾脏约90%～95%被肾脏清除，其余部分流到非分泌区（指未流经肾小管周围毛细血管、而流经直小血管的小部分出球动脉血，以及肾周围脂肪组织、肾被膜及肾盂等处的血）。所以PAH清除率代表的是有功能活动的肾实质的ERPF。
3.肾小球的滤过分数（FF）
肾小球的滤过分数，即在流经肾脏功能组织的血浆总量中能从肾小球滤过形成原尿的血浆所占百分数，按如下公式计算：（邹和群 张欣洲）
第四节 肾组织活检
通过肾组织活检可以做出组织病理学诊断，对指导治疗和判断预后起着十分重要的作用。临床医师的责任是决定是否和何时获取肾脏活检标本。
一、肾活检的选择
1.肾活检适应证（1）慢性肾功能减退原因不清，伴肾脏形态正常或增大。（2）进展性肾功能减退原因不明。（3）肾病综合征。（4）肾功能减退，伴蛋白尿和血尿。（5）排除肾前性和肾后性因素的急性肾功能衰竭，或者这些因素纠正后病情仍不能恢复。（6）全身性疾病伴有血尿、蛋白尿或肾功能减退等肾脏表现。（7）在肾移植者怀疑有排异反应发作或环孢菌素中毒时。
2.尚有争议的适应证（1）无症状蛋白尿（＞1g/24h），伴肾功能正常。（2）镜下和肉眼血尿，伴尿红细胞畸形，但肾功能正常。（3）肾功能减退可能由糖尿病肾病所引起。
二、电镜检查的选择
一些肾小球疾病，如奥尔波特综合征、薄肾小球基底膜病、获得性免疫缺陷综合征肾病、轻链蛋白沉积疾病等，只有通过电镜才能确诊。
在确定一些病变的特征性表现、具体部位和严重程度方面，电镜技术也是必要的。
三、免疫病理染色方法的选择
1.免疫荧光技术
大多数肾脏病理实验室使用免疫荧光技术，相对于免疫组化技术而言假阳性较少。
2.免疫组化技术
比免疫荧光技术复杂、费时和昂贵。在冰冻切片应用过氧化物酶法与免疫荧光技术同样或更加敏感。当应用于更薄的石蜡切片时，免疫过氧化物酶法比免疫荧光显微技术对抗原的定位更准确，而且能够提供长久性、不褪色的标记。
四、肾活检并发症
1.并发症（1）出血：肾活检的主要危险是出血，任何体内平衡异常都可加重出血，如在终末期肾衰、高血压、肾脏瘢痕形成和淀粉样变时。通过二维超声或CT导向以及由技术熟练的人员进行肾活检操作，可以把大出血的危险减少到最低限度，可使需要接受外科手术的大出血发生率少于千分之一。肾脏较小时不但更可能出血，安全定位也更为困难，此时肾活检也不大可能显示肾衰的可逆性原因。（2）局部肿胀和疼痛。（3）血尿。（4）败血症（如果肾脏感染时）。（5）误穿其他器官。
2.避免肾活检并发症的措施（1）确保血压正常（至少＜160/95mmHg）。（2）确保凝血正常或纠正（血小板计数＞100×10/L，凝血酶原9时间比值（PTR）＜1.3）。（3）有功能的独肾不做活检。（4）可能有淀粉样变时避免活检。（5）在严重肾衰而又必须做活检时，在操作过程中使用加压素。（6）活检后确保卧床休息24小时，或直到血尿消失。（邹和群）
第五节 超声波检查
确诊的肾脏病患者，或者不能排除肾脏病的患者，都必须做肾脏超声检查。
一、肾脏病超声检查要点
1.适应证
适于确定肾脏的大小、形态和结构，广泛用于泌尿系统结石及梗阻、肿瘤、外伤、感染和肾内囊性病变的诊断，可弥补IVU检查的不足。
2.局限性（1）超声显像的准确性有赖于操作观察者的技能水平。（2）在输尿管未扩张时对其显示不佳。（3）对肾盂肾盏系统的显示不如IVU。（4）不能提供GFR的有关情况。
3.检查前准备
肾脏的超声检查，一般不需做特殊准备。若同时需检查输尿管和膀胱，则应于检查前饮水，充盈膀胱后再检查。
4.观察内容
临床医生务必在申请单中说明希望超声波医生观察的内容。（1）肾脏的位置。（2）形态及轮廓线是否完整，肾脏有无局限性隆起。（3）测量肾脏各径线。（4）观察肾内回声的强弱与分布情况。（5）观察集合系统有无分离扩张。（6）观察肾脏血管及血流状态。（7）了解肾脏及肾周病变与毗邻脏器和血管的关系。（8）肾脏周围有无肿大淋巴结和积液。
5.检查目的（1）明确病变部位：有助于明确病变部位是皮质疾病还是髓质，对诊断或排除一些肾脏疾病有重要的参考价值。（2）评估预后：根据患肾大小的超声测值有助于评估预后。（3）引导肾活检。（4）观察肾脏血流动力学改变：急、慢性弥漫性肾脏疾病致肾功能衰竭时常会导致肾脏血流动力学改变，应该进行彩色多普勒血流显像检查。
二、具体肾脏病超声检查
1.肾淤血
肾淤血可致肾脏增大，肾实质回声低，而类似于弥漫性肾脏疾病的急性期表现。但结合病史，肾淤血有明确的右心功能衰竭或下腔静脉、肾静脉回流障碍的病因，有助于与弥漫性肾脏疾病鉴别。
2.急性肾功能衰竭（1）二维超声检查：可能见到引起肾衰竭的部分病因的一些声像学表现，如下腔静脉管腔萎瘪、体腔积液、积血等。（2）彩色多普勒血流显像检查：急性肾功能衰竭患者还应进行彩色多普勒血流显像检查，观察内容如下：
①肾内血流。
②“树枝状”的血流完整性。
③阻力指数（RI）。
④搏动指数。
3.慢性肾功能衰竭（1）二维超声检查。（2）彩色多普勒血流显像。
①双侧主肾动脉及分支血流信号。
②各级动脉频谱。
③肾动脉血流参数。（3）彩色多普勒能量图
4.梗阻性肾病（1）肾结石
①二维超声检查。
②彩色多普勒血流显像，检查肾叶间动脉阻力指数。（2）海绵肾：海绵肾的小结石位于肾锥体的乳头部，结石甚小且无声影，易漏诊。（3）肾钙质沉淀症：多见于甲状旁腺机能亢进、高氯血症性酸中毒和慢性肾盂肾炎等伴有高血钙症时，钙质主要沉淀在髓质内。（4）钙乳症（milk of calcium）：一般出现在肾盂原性囊肿内，也可出现在肾盂内。
5.肾积水
对于考虑或诊断为肾积水的患者进行超声检查，包括下列两个方面。（1）检查技术
①二维超声：应该观察有无肾窦回声分离、肾实质萎缩变薄、肾脏体积增大、输尿管积水、结石或肿瘤等病因表现。
②彩色多普勒血流显像：考虑患者肾积水时，还必须进行彩色多普勒血流显像检查。在早期梗阻性肾病，实时超声未显现异常声像时，应用双功或彩色多普勒超声血流显像有助诊断。
③三维超声：有条件的医院，还必须进行三维超声检查。（2）与正常肾脏肾窦的生理性分离相鉴别：正常肾在下列情况下可有肾窦回声分离的声像学表现。
①大量饮水后，尿液分泌过多，肾盂内不能及时排空。
②膀胱过度充盈影响肾盂尿的排空。
③妊娠早期黄体酮分泌增加，抑制输尿管蠕动；妊娠晚期子宫和胎头压迫双侧输尿管下段，均可影响肾盂尿液排空。
④应用解痉药后，输尿管蠕动减少；应用利尿剂后尿量增加，肾盂内尿液不能及时排空。
6.肾脏囊肿性疾病（1）孤立性单纯性肾囊肿。（2）多发性肾囊肿。（3）多囊肾声像图。（4）肾盂原性囊肿。（5）肾钙乳症（milk of calcium）囊肿。（6）肾盂旁囊肿。（7）肾髓质囊肿。（8）特殊类型的肾囊肿。
①出血性肾囊肿（hemorrhagic cyst）。
②感染性肾囊肿（infected cyst）。
③囊壁钙化型肾囊肿（calcified cyst）。
④多房性肾囊肿。
⑤含胆固醇结晶肾囊肿。
⑥胶冻样肾囊肿。
7.肾盂肾炎
轻症急性肾盂肾炎肾脏的大小、形态、活动度可无异常，慢性肾盂肾炎早期可无声像学异常。
黄色肉芽肿性肾盂肾炎根据其病理改变其声像学表现可分为弥漫型和局灶型两种类型，应与肾肿瘤和肾结核鉴别，确诊有赖于晨尿离心找泡沫细胞和超声引导下穿刺活检。
8.肾结核
根据肾脏增大，轮廓不光整，肾实质内见不规则无回声区，或斑点状或团状强回声，后伴声影，结合患者病史，可考虑肾结核的诊断。但因上述声像学表现并无特异性，因此，应与有类似声像学表现的疾病鉴别。
9.肾脓肿
患者有感染源和发热、腰痛、白细胞数升高等病史，应考虑肾脓肿，并进行肾脏超声检查。肾脏超声检查还有助于肾脓肿与肾癌的鉴别诊断。
10.肾周和肾旁脓肿
有助于鉴别肾周血肿、肾周囊肿。
11.肾脏肿瘤（1）肾细胞癌：考虑有肾细胞癌时，应进行二维超声和多普勒超声检查。肿瘤小于2cm，声像学表现不典型时，超声诊断有一定的困难。
应检查肾静脉有无癌栓、下腔静脉有无癌栓、肾门淋巴结有无转移、有无肾周围组织浸润、其他脏器（如肝脏、肾上腺、对侧肾脏、输尿管和膀胱等）有无转移。
应与肾脏正常变异（肾柱肥大，肾叶畸形）相鉴别。还应与肾脓肿、肾囊肿、肝肿瘤（较大的肾包膜下肿瘤与右肝重叠或突向肝内者，可误诊为肝肿瘤）相鉴别。（2）肾母细胞瘤：考虑有肾母细胞瘤时，应进行二维超声和多普勒超声检查，并与肾上腺或腹膜后肿瘤相鉴别。（3）肾盂肿瘤：考虑有肾盂肿瘤时，应进行二维超声和多普勒超声检查，并与肾盂积水、肾盂内血凝块等相鉴别。（4）良性肿瘤：应进行二维超声和多普勒超声检查，常见肾脏良性肿瘤包括肾血管平滑肌脂肪瘤、肾血管瘤、肾脂肪瘤、其他少见肾良性肿瘤。
12.肾脏先天性异常
肾先天性异常种类繁多，有数目、大小、形态、位置、轴向、血管和肾盂的反常。与超声诊断关系密切且较为常见者如下：（1）肾发育不全：应进行二维超声和多普勒超声检查，先天性肾发育不全应与后天性肾萎缩鉴别。（2）肾缺如：根据患侧未能探及肾脏，对侧肾代偿性增大，且内部结构、回声无异常，即可考虑诊断肾缺如。但须仔细探测异位肾可能出现的部位如盆腔、膈上或对侧等处，证实无异位肾后才能诊断肾缺如。
肾缺如尚应与结核性自截肾鉴别。（3）重复肾：需与肾囊肿、双肾盂畸形相鉴别。（4）融合肾：通过二维超声及多普勒超声检查，明确融合肾类型。同时，明确有无融合肾并发肾积水、结石、囊肿等，并与重复肾、孤立肾、胃肠道肿瘤、腹主动脉前肿物、腹膜后畸胎瘤或非均质性肿瘤相鉴别。（5）异位肾：根据肾区无肾脏回声，而在其他部位见肾脏回声，且不能还纳到正常位置，即可诊断异位肾。某些特殊部位如胸内异位肾，超声常难以显示，需借助于X线或其他影像学检查协助诊断。
13.肾动脉狭窄（1）检查项目包括二维声像、彩色血流显像、脉冲多普勒频谱。（2）鉴别诊断：必须与其他肾血管性高血压及非肾血管疾病引起的高血压进行鉴别。
①肾动脉先天发育细小。
②动静脉瘘。
③肾静脉血栓形成。
④主动脉闭塞性疾病。
⑤肾性高血压、原发性高血压或内分泌性高血压。
14.移植肾
根据移植肾出现的典型超声声像学表现，并结合临床表现，可对绝大多数移植肾并发症做出诊断。（1）排异反应：临床考虑排异反应时应观察以下项目。
①肾脏迅速增大。
②肾锥体增大。
③肾窦回声异常。
④彩色多普勒血流显像观察“树枝”状血流分布的改变。
⑤脉冲多普勒检查观察各级动脉收缩期与舒张期最大血流速度、RI和PI值。
⑥彩色多普勒能量图扫查肾脏截面积与其内血流显示面积的比率，定量分析肾供血状态。（2）肾积水：术后输尿管炎症、狭窄或受压可致肾积水。（3）感染：包括移植肾周围脓肿或血肿、尿漏继发感染、急性肾盂肾炎和肾脓肿。超声引导下穿刺抽吸可明确诊断。（4）肾周围局限性积液：包括血肿、尿囊肿及淋巴囊肿等，超声检查定性有一定困难，超声引导下穿刺抽吸有助鉴别。但在穿刺检查前必须注意与动脉瘤鉴别，后者是穿刺的禁忌证，声像学表现为搏动性无回声区，彩色多普勒血流显像可显示内部血流。（5）血管并发症
①移植肾动脉狭窄：彩色多普勒血流显像和脉冲多普勒对移植肾吻合口处肾动脉狭窄的诊断较敏感，对远端肾动脉狭窄敏感性较差。
②移植肾血管栓塞。（6）急性肾小管坏死：近年来研究表明急性肾小管坏死与急性排异一样，均有显著的血流动力学变化。（7）环孢素肾中毒。（罗葆明 邹和群）
第六节 放射学检查
一、KUB平片
KUB平片（即kidney、ureter、bladder摄片）是泌尿系统X线检查的第一步。
1.摄片目的（1）观察肾、输尿管或膀胱的阳性结石。（2）观察泌尿系统的腹部钙化灶。（3）在优质平片上可观察肾脏位置、轮廓的变化。（4）作为造影前的对照片，用以核实造影后容易被混淆的阴影性质，综合分析并诊断平片难以确认的或被重叠影掩盖的小结石和阴性结石，以及确定进一步优选造影时所应采取的最佳摄片条件。
2.摄片前准备
除急诊外，在摄平片前病人应做以下准备：（1）摄平片前2～3天只进少渣、少产气食物，禁服重金属药物。（2）若曾进行钡餐或钡灌肠检查，须等钡剂排净后再作检查。（3）检查前一天晚上临睡前服轻泻剂，如番泻叶，避免用容易使肠内积气的泻剂。清洁洗肠难以达到满意效果，且常向肠内带入空气，仅在检查前一日对便秘病人采用，且洗肠后当晚仍需用番泻叶以保证清洁肠道的效果，检查当天不主张进行清洁洗肠。（4）摄片通常安排在早晨或上午进行，摄片前空腹，临摄片前先排尿。（5）避免体表、台面、衣服饰物或其他一切因素所能在相片上形成的伪影。
3.摄片范围
腹部平片通常仅照仰卧正位，必要时加摄腹部侧位或小角度肾区厚层体层片。照片上应摄入肾脏、输尿管、膀胱及其毗邻部位的全部影像，上至10、11后肋，下至耻骨联合下线，必要时可用两片分别投照。另外，照片必须条件准确，对比度好，清晰度高。
二、泌尿系统造影检查（一）静脉尿路造影（intravenous urography, IVU）
静脉尿路造影亦称静脉肾盂造影（intravenous pyelography, IVP）或排泄性尿路造影（excretory urography），是最常用的泌尿系统检查。
1.适应证
凡疑有肾脏、输尿管、膀胱病变或出现泌尿系统症状难以判断其病因者均可做IVU。（1）泌尿系统先天性畸形，结核，结石，肿瘤，肾盂肾炎，肾盂输尿管积水等疾病的诊断。（2）血尿、脓尿等症状病因的鉴别诊断。（3）判断腹部或腹膜后肿物与肾脏的关系。（4）在疑有肾脏创伤时观察其损伤情况。（5）在因各种原因无法进行膀胱镜检查或逆行性造影的病人检查肾脏、输尿管，尤其是膀胱疾病。
2.禁忌证
离子型和非离子型对比剂的禁忌证稍有差异。根据《中华人民共和国药典》规定：离子型对比剂复方泛影葡胺中的两个主剂—泛影葡胺和泛影钠在对碘造影剂过敏者都是禁忌证；在肝、肾功能不全者都应慎用。非离子型对比剂的绝对禁忌证很少，仅在严重的甲状腺机能亢进时不能使用。
下列情况虽未列入禁忌证，但被列入高危因素或被注明在决定做造影检查时要特别权衡做检查的利弊：（1）对碘对比剂过敏者。（2）有过敏倾向，有其他药物过敏史或过敏体征（如哮喘、荨麻疹、枯草热、湿疹等）。（3）肾功能障碍（尤其是中、重度肾功能障碍）。（4）严重的肝肾功能同时损害。（5）心脏和循环功能不全或心衰。（6）肺气肿。（7）一般状态甚差或恶液质。（8）重度脑动脉硬化或脑性痉挛状态。（9）需治疗的长期糖尿病。（10）潜在性甲状腺机能亢进。（11）良性结节性甲状腺肿。（12）多发性骨髓瘤。（13）嗜铬细胞瘤。（14）失水状态。（15）休克状态。
3.对比剂不良反应的表现与治疗
对比剂造成的严重不良反应指呼吸困难、血压骤降、心搏停止或失去知觉需进行治疗者，而特严重不良反应指严重不良反应病例中需麻醉师参与抢救或立即住院抢救者。尽管绝大部分严重病例经抢救都能存活，仍应慎重研究具有高危因素的每一病例是否有做IVU的必要性，若无其他选择、必须做IVU时也应在检查前做好一切抢救准备。
还有一些属于造影过程引起的不良反应，主要有以下几种：（1）低血糖，常与禁食过久有关。可表现为皮肤苍白，出冷汗，脉搏缓慢，血压下降，严重者呼吸变浅，瞳孔缩小，直至昏迷。停止检查，饮服糖水，或静脉注射50%葡萄糖注射液，皮下注射盐酸肾上腺素0.3mg后症状好转。（2）压迫腹主动脉、肝脏太甚，以致脏器破裂也表现为休克，做心脏挤压更加速死亡。（3）迷走神经反应，腹部内脏受压引起冠状血管痉挛以致心脏传导障碍，或下腔静脉受压引起回心血液减少都可导致迷走神经反应。轻者表现为面色苍白和出冷汗，重者昏厥、心脏骤停。应立即解除压迫带，皮下注射盐酸阿托品0.5mg后症状好转。
约70%的不良反应发生在注射过程中或注射后5分钟内，16%发生在注射后5分钟以后，少数可延迟发生，曾有10余小时后发生的报道。离子型与非离子型的发生时间有相同倾向。
4.检查技术
IVU最好在上午进行，仅当日早晨禁食、减少进水，检查前再次排大小便，于仰卧位摄全腹部正位相，用以核实条件及做造影的对照片。IVU可取以下几种不同方式。（1）常规法：病人仰卧，以压迫器压于两侧输尿管中段，于注射对比剂后加压。通常于第7及第15分钟摄肾区正位片并立即观察；若显影良好，于第30分钟摄包括肾、输尿管、膀胱在内的腹部正位片；若显影不佳可根据情况延迟摄片至明确诊断或排除显影可能；若需看清肾盂、肾盏变化详情可加摄斜病侧近台的腹部后斜45°片；若发现输尿管或盂管交界部梗阻迹象应加摄俯卧全腹部正位片。（2）常规体层法：在体层床上按常规法进行，用小角度厚体层片消除粪便或肠内气影对肾盂肾盏影的干扰；若提前摄片可在肾实质显影期片上观察肿瘤，囊肿等充盈缺损影。（3）头低足高位不加压法：病人仰卧，检查床头侧低位约20°～25°，通常用专用床或胃肠检查床，可断续用电视透视监视，适时摄点片，对儿童，尤其新生儿婴幼儿更适用，可以任意旋转体位看清病变详情。过胖或高血压者不宜用头低位，必要时可适当减少头低角度，辅以轻度压迫输尿管。（二）经皮穿刺肾盂造影
经皮穿刺肾盂造影方法是将造影剂直接注入肾盂内，摄片完毕后抽出注入的造影剂。
1.适应证（1）本法用以诊断尿路阻塞的部位和性质。（2）主要用于患者因各种原因不能行静脉尿路造影和不宜行逆行肾盂造影时。（3）更适合观察狭窄或梗阻水平近侧的肾盂、肾盏和输尿管改变，在检查完毕认为必要时可留置经皮导管用以引流，成为经皮肾切口术（percutaneous nephrostomy）。
2.禁忌证
本法通常不适用于有出血倾向者、肾肿瘤以及拟穿入区域软组织有严重损伤或感染者。
3.操作方法
通常于局麻后，用聚四氟乙烯（即特氟隆Teflon）套管针在超声（或透视）引导下从病人背部偏外侧斜行穿过肾实质进入肾盏，尽量抽出其内容物后注入少于抽出物总量的复方泛影葡胺，采取多体位、多角度全面观察收集系统各部分的变化。（三）逆行肾盂造影
逆行肾盂造影需要用膀胱镜将导管插入双侧输尿管中，向导管内注射造影剂后进行摄片。该方法显影不受肾功能限制。
1.适应证
RP通常用于IVU未显影或影像性质不清难以确诊，需核实病变情况者。
2.禁忌证
在严重出血和膀胱疾患、尿道狭窄及感染等情况时不宜采用。
3.操作方法
病人检查前晚临睡时服轻泻剂（如番泻叶开水浸泡液），检查当日早晨禁食，上午检查。通过膀胱镜将导管插入输尿管，在电视透视监视下缓慢注入复方泛影葡胺溶液，以充盈肾盂和肾盏为度，充盈后适当旋转体位，在充分显示病变或足以证明正常的体位摄取点片（spot film）。对输尿管可以直接在注射时摄点片，也可取俯卧位在肾盂内对比剂排出并充盈输尿管时摄点片，注射对比剂压力不得过大，以免发生逆流。对离子型有机碘对比剂过敏者可改用12.5%碘化钠溶液，必要时也可用非离子型对比剂。（四）排尿性膀胱尿道造影
该方法是向膀胱内注入造影剂，在患者排尿时进行摄影。本法能够显示膀胱内憩室或膀胱瘘管，在排尿时膀胱输尿管的反流及其程度。（五）血管造影
1.适应证（1）诊断肾动脉狭窄以及由肾动脉狭窄引起的高血压等疾病。（2）肾脏的肿瘤当B-US、CT、MRI等影像检查不能定性时可选择动脉造影。（3）外科手术前详细了解肾脏血管的解剖结构，病变与肾脏大血管的关系，判断肾脏可保留的范围。（4）了解肾脏有否畸形，变异或损伤。（5）进行肾动脉扩张术和肾动脉栓塞的术前检查。
2.禁忌证
严重的心、肺功能不全，严重的肝、肾功能不全，严重的出血倾向，碘过敏患者禁用此项检查。
3.检查方法
常规采用Seldinger技术，股动脉穿刺后，将导管引入到腹主动脉，导管头端为猪尾巴型并带多个侧孔，放置在肾动脉水平稍高（第2腰椎下缘）位置，连接上高压注射器即可进行腹主动脉造影，用以了解双侧肾动脉的情况，发现一侧肾脏有病变后，可以将导管选择性插入到相应的肾动脉内进行造影。在普通肾动脉造影片上，通常于注入对比剂的最初2～4秒为动脉期，显示肾动脉主干、前支、后支、肾内各段动脉、弓形动脉与小叶间动脉。注入对比剂3～4秒进入肾实质期，至第10秒达高峰，15～20秒逐渐变淡，可观察肾实质内有否病变。注射对比剂后8秒左右出现静脉期，可见较大静脉显影。若需观察肾内静脉各分支，则需将导管经下腔静脉送入肾静脉进行选择性肾静脉造影。
三、计算机体层摄影（CT）
1.适应证（1）临床表现疑为肾脏或肾周疾病而KUB、BUS、IVU未发现异常者。（2）简单的肾囊肿一般通过超声即可诊断，但更为复杂的囊肿需要CT确定其性质。（3）对肾脏及肾区肿块做出定位诊断；辨别是肾上腺肿物、肾脏囊性疾病、肾脏肿瘤、肾脏炎性包块、肾盂积水还是肾周围疾病。（4）进一步利用平扫与增强扫描查明肾或肾区肿瘤的大小、形态、边缘、密度、位置、结构、对增强扫描的反应以及有否对肾静脉、腔静脉、淋巴结与相关脏器侵袭或转移，做出定性诊断或为定性诊断提供准确依据。在对肾脏肿瘤的诊断和分期中，CT已在很大程度上取代了血管造影。（5）核实有否肾结石，尤其是腹部X线照片不能显示的阴性结石。有时CT可检测出其他放射影像检查漏检的肾脏结石。（6）核实肾脏创伤及其具体损伤情况，并可对损伤提供分类、分级性意见，也可同时发现其他脏器的并发性创伤。（7）核实有否肾包膜下或肾周围疾病，如血肿、积液（肾周渗尿）、积脓等。（8）适于对后腹膜腔进行影像学检查。
2.禁忌证
凡碘过敏病人不宜作增强扫描。
3.扫描技术（1）扫描前3天内禁服钡剂、钙剂和含金属的药物。（2）作肾扫描前应空腹4小时，造影前半小时口服2.5%的泛影葡胺300～500ml，临上床检查前再口服300～500ml，以充盈胃与十二指肠。（3）先扫定位图，用以决定扫描的平面和范围。（4）从平扫开始，通常层厚10mm、间隔10mm；若病变范围大可加宽扫描间隔，若病变较小可缩小扫描间隔，减薄层厚。（5）泌尿系统CT检查通常紧接着作增强，对比剂不论是离子型还是非离子型都应按病人体重、按对比剂的实际含碘量，按中等剂量标准计算对比剂用量（见IVU），注射方法可采用快速加压滴注法或团注法并立即按原层厚、间隔及平面与范围扫描。（6）在摄片过程中严格选择窗位、窗宽，测量感兴趣区的CT值。
四、MRI检查
1.适应证（1）CT的适应证也是MRI的适应证。（2）对CT和超声检查有困难者如碘过敏、身材过大或过分肥胖等。（3）肾脏恶性肿瘤的分期，对瘤栓和淋巴结转移的辨认。（4）用以评价肾移植后排斥反应。（5）可用以评价肾上腺肿瘤的性质。（6）了解前列腺肿瘤组织结构特点和显示肿瘤所侵袭范围。（7）判定膀胱癌侵袭范围并分期。
2.禁忌证
包括动脉瘤夹闭术后、早孕妇女及带有心电起搏器或金属人工股骨头等金属医疗物品者。凡可以取掉的金属物品（包括节育环）一概在检查前取掉。
3.检查方法
通常选用自旋回波（SE）序列。先进行冠状面T加权检查，从1冠状面所见确定横断面扫描的位置和范围。横断面扫描需包括T加权1与T加权。T加权时TR为250～500毫秒，TE＜30毫秒；T加权时TR212为2000毫秒，TE＞60毫秒，以多回波程序（如30，60，90，120毫秒）为好。层厚通常选10mm，不设间隔。
五、磁共振尿路成像（MRU）技术
用于检查IVU不显影或对含碘对比剂过敏的尿路积水病人以及超声无法显示梗阻水平的病人。
六、磁共振血管造影（MRA）技术
用于检查对含碘对比剂过敏或因故无法进行X线血管造影的血管病变。（陈德基 庞 伟）
第七节 放射性核素检查
一、肾图131
肾图是核医学的常规检查方法之一，经典的肾图为I-邻碘马尿酸肾图，是由肾图仪所描记。肾动态显像检查所生成的肾图已渐替代131131了I-邻碘马尿酸肾图检查，但经典的I-邻碘马尿酸肾图仍有实际意义。利尿肾图对上尿路梗阻的鉴别诊断和如和巯甲丙脯酸肾图提高单侧肾动脉狭窄诊断的敏感性均有重要的价值。131（一）I-邻碘马尿酸肾图
1.适应证（1）了解总肾和分肾功能。（2）病肾残存肾功能的判断。（3）诊断尿路梗阻。（4）诊断肾动脉狭窄。（5）肾输尿管术后疗效随访。（6）尿路反流的诊断。（7）移植肾的监测。
2.方法
病人无需特殊准备，检查前30分钟饮水300ml，临检查前先排尿；采后前位，探头对准肾区，记录基线后经肘静脉“弹丸”式注射示踪剂并立即启动扫描，记录20分钟。（二）利尿肾图
1.适应证（1）上尿路梗阻的鉴别诊断。（2）上尿路梗阻术后疗效的观测。（3）单纯性肾扩张的随访。
2.方法（1）一次法：在常规肾图检查发现肾图呈排除不良型时，于15或20分钟排尿后保持原有的位置继续记录5分钟，接着静脉注射呋塞米0.5mg/kg（与10%葡萄糖注射液2ml混合），继续记录15或20分钟。（2）分次法：待第一次肾图检查的肾区放射性接近本底后，注射呋塞米0.5mg/kg，3分钟后再行一次常规肾图检查。（三）巯甲丙脯酸肾图
口服巯甲丙脯酸后，能使GFR降低，肾图上表现与正常差别增大。而对侧肾图不发生上述的变化，增加了双侧肾图的不对称性，大大地提高单侧肾动脉狭窄的敏感性。
1.适应证（1）帮助诊断肾血管性高血压。（2）经皮肾动脉成形术后的疗效评价。
2.方法
常规首次肾图检查后，介入试验检查前停用利尿剂5天，巯甲丙脯酸2天。检查前4小时内禁食固体食物，饮水如常。口服巯甲丙脯酸25mg后，再以常规方法再进行一次肾图检查。
二、肾动态显像
肾动态显像包括肾血流灌注和肾功能动态显像，且两者常同时进行，因此，常规肾动态显像即包括该两项检查，它能反映肾脏的血流灌注及功能状况，并能清晰地显示上尿路的情况，较单纯性肾图的检出更有临床价值。（一）常规肾动态显像
静脉“弹丸”式注射肾脏显像剂后，用显像仪连续采集放射性核素经过腹主动脉、肾的一系列影像。经过计算机外理系统可得到肾脏的血流灌注图像、功能动态图像及双肾的时间-放射性活动曲线，从而提供有关肾脏的血流、功能和排泄功能的信息。
1.适应证（1）血流灌注显像
①了解肾供血情况，协助诊断肾血管性高血压和估价肾动脉病变情况。
②鉴别肾前性、肾实质性和肾后性急性肾功能衰竭。
③协助诊断肾栓塞及观察溶栓治疗的效果。
④肾脏良恶性占位病灶的鉴别诊断。
⑤移植肾血供的监测。（2）肾功能动态显像
①了解肾脏的形态功能：肾动态显像和从中获得的ERPF和GFR测定可精确地确定总肾和分肾的功能，较血PSP、Ccr等准确、灵敏、稳定而简便。在尿路梗阻的情况下，肾脏有血流及肾实质具有摄取显像剂是肾功能存在的可靠指征，定量分析对估测肾功能受损程度有重要作用。
②梗阻型肾图的鉴别诊断：肾实质及肾动态显像对尿路梗阻肾功能判断有极大的作用。
③肾图正常而仍疑轻度上尿路梗阻者。
④肾外伤。
⑤移植肾的监护。
⑥观察尿漏。
⑦协助诊断肾血管性高血压和估价肾动脉病变。
2.方法
患者饮如常，停服任何对肾功能有明显影响药物。显像前30分钟饮水300～500毫升。临检查前排尿。幼儿检查时，需镇静。使用放射性碘的同位素标记的显像剂（如OIH等）时，注意封闭甲状腺。（二）肾脏动态显像介入试验
1.临床意义
对于上尿路梗阻的鉴别诊断，核素检查有两种有效方法予以鉴别诊断，其一是利尿肾图或肾动态显像利尿介入试验。
2.检查方法（1）巯甲丙脯酸肾动态显像：其基本显像原理与巯甲丙脯酸介入肾图检查一样。常规肾动态显像后2天，测量坐位基础血压，然后口服巯甲丙脯酸25～50mg。监测血压1小时，每15分钟一次。再后以常规标准的肾动态显像技术进行肾动态显像，具体方法同前。（2）利尿肾动态显像：其基本原理与利尿肾图相同。一般有两种方法，其一是显像后应用利尿剂，即在常规的显像过程中，通过显示屏的显示，如在15分钟时发现肾盂区放射性滞留且临床怀疑尿路梗阻时，即注射呋塞米5mg并继续显像至结束。其二是显像前应用利尿剂，即注射显像剂前15分钟先注射呋塞米5分钟，15分钟后再注射显像剂进行常规肾动态显像。
三、肾静态显像及断层显像
肾静态显像及断层显像多用于肾脏形态、位置异常（异位肾、马蹄肾）的诊断，偶用于肾内占位病变的诊断。常用显像剂主要为，99mTc DMSA以及99mTc GH等。
1.适应证（1）肾脏位置异常的诊断。（2）肾内占位性病变、缺血性病变和破坏性病变的诊断和鉴别诊断。（3）上腹部肿块与肾脏的鉴别诊断。（4）诊断慢性肾盂肾炎。（5）当BUN＞17.9mmol/L，一般IVP已不能显影时，可用肾显像技术诊断上述疾病。
2.检查方法
采用低能通过型平行孔准直器，平面显像：矩阵2562，放大倍数2.0，四个体位采集（后位、前位、左右侧位），每个体位500K计数。断层显像：360°旋转采集，1帧/6°，每帧20～30秒，矩阵642。
四、肾小球滤过率和肾有效血浆流量的测定（一）肾小球滤过率的测定
1.原理
选择由肾小球滤过而不被肾小管上皮细胞重吸收或分泌的显像剂（如99m Tc-DTPA），通过肾功能动态显像，利用计算机感兴趣区（ROI）技术和SPECT程序可计算出GFR。
2.方法
一般准备同常规肾显像；测定显像剂注射前、后的放射性活度，测量受检者的身高和体重。常规肾动态显像后，通过计算机软件，通常用Gates法测定GFR。（二）肾有效血浆流量的测定
1.原理
静脉注射肾小管分泌型示踪剂后能进行肾脏功能动态显像，然后通过计算机软件，测定肾脏血浆流量。由于流经肾单位外的血流无清除示踪剂的作用，所以用肾小管分泌型的显像剂测定的肾血浆流量即为肾有效血浆流量。
2.方法
一般准备同常规肾显像；显像前要测身高和体重。检查前三日停服任何影响肾功能的药物，尤其利尿剂以及静脉肾盂造影剂。使用肾99m99m131小管分泌型显像剂，如Tc MAG3、Tc EC或I OIH。要求显像剂的体积最好不大于0.5ml。检查前30分钟左右，嘱病人饮水约500ml。然后进行常规肾功能动态显像，再后利用ROI技术，根据Schlegel公式，计算出ERPF值。
五、放射性核素膀胱显像
膀胱输尿管反流常发生于尿路感染的儿童，了解反流程度，对及时治疗有重要意义。核素膀胱反流显像对患儿辐射剂量低、不用造影剂，且能重复试验，方法简单实用。
1.临床意义
对于反复泌尿系感染，特别是小儿，肾图、肾显像和膀胱输尿管尿反流检查有助于了解有无泌尿系畸形、梗阻或尿反流等发病因素存在。约有36%的泌尿系感染患儿存在尿反流。放射性核素测定尿反流的直接法与传统的X线方法的结果基本一致，只是核素法可能会漏诊一些临床意义不大的输尿管下端反流，X线法则可漏诊一部分明显的上尿路反流。核素法还有性腺吸收剂量大大低于X线法的优点，缺点是解剖结构显示不清，有人主张两种方法同时进行。间接法简便，有很高的阳性率，但可能漏诊膀胱明显充盈时才发生的尿反流，且不能获得发生反流时的膀胱容积和压力，而这一点在观察病情变化和判断疗效时很重要。
2.适应证（1）检查泌尿系反复感染的原因。（2）观察下尿路梗阻、神经性膀胱患者有无尿反流及其程度。（3）尿反流患者的疗效随访观察。
3.检查方法（1）直接法：检查前排空膀胱。病人仰卧伽玛相机的检查床99m上，调节显像的有效视野。在无菌下将Tc O-4或其他标记物（1～2mCi）经导尿道插入导尿管缓慢灌入。在充盈过程中以1帧/1～2分钟连续照相。直到患者感到膀胱充盈至不能忍受且有明显尿意时，取出导尿管，改为坐位或站立位，以尿盆或尿瓶准确收集尿液。让患者用力排尿，在整个排尿过程中以1帧/2～4秒连续照相至膀胱完全排空。
利用ROI技术可以计算尿逆流量。尿逆流量%=（尿逆流部位的放射性计数/同一时间的膀胱计数率）×100%。（2）间接法：检查前半小时充分饮水，然后静脉注射经快速排泄的显像剂（如99m TcDTPA）2～5mCi，待膀胱明显充盈且有尿意时可进行显像。或在常规肾功能动态显像后膀胱充盈时再行反流显像。然后，以1帧/2～4秒条件采集，先对充盈期照相6～12秒后让患者用力排尿，在整个排尿过程中连续照相至膀胱完全排空。
利用ROI技术计算膀胱的残尿量。膀胱的残尿量ml=[排尿量（ml）×排尿后膀胱计数率]/（排尿前膀胱计数率-排尿后膀胱的计数率）。
六、阴囊显像
睾丸发生扭转即引起局部血流减少，导致睾丸梗塞，核素血管造影可显示局部放射性缺损，而睾丸附睾炎则相反表现为局部放射性浓集，因此，核素显像对急性阴囊疼痛有一定的鉴别作用。
1.适应证
主要用于急性阴囊疼痛的鉴别诊断，尤其急性睾丸炎与急性睾丸附睾炎的鉴别诊断。
2.方法
检查前常规口吸过氯酸钾200mg，以封闭甲状腺对99m Tc O-4摄取。病人面向探头，仰卧位；用胶布将阴茎固定于耻骨联合上方，阴茎、阴囊相连处为显像中央。两侧大腿外展。肘静脉“弹丸”注射99mTc O-420～30mCi，以1帧/2秒×60帧显像。动态显像后5分钟和10～15分钟后分别以常规条件进行血池、静态显像。（刘 生 邹和群）参考文献
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第四章 肾脏病辅助检查结果评价
第一节 尿液检查
一、尿液常规检查（一）尿液外观
新鲜中段尿液标本的外观可能呈现以下状态。
1.混浊状
当磷酸盐结晶在碱性尿中沉淀时，或尿中有很多白细胞或鳞状细胞时。
2.红色（1）血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿。（2）尿中卟啉增多。（3）食物色素所致。（4）药物色素如酚红、利福平等所致。显微镜下血尿提示尿中红细胞计数高于106/ml，无痛性肉眼血尿需要进行立即调查。
3.橘黄或棕色（1）尿胆素、胆红素或胆绿素增多。（2）药物色素，如利福平、大黄、番泻叶等所致。（3）酸性尿中有血细胞。
4.蓝或绿色（1）染料色素如亚甲蓝等。（2）药物如石炭酸、黄素衍生物等。（3）尿蓝、靛蓝生成过多，如在小肠梗阻、伤寒时由于肠蠕动障碍、肠内蛋白质腐败分解增加时。
5.黑色（1）尿黑酸尿。（2）黑素瘤及伴有黑素沉着的疾病。（3）酚中毒时尿中氢醌与儿茶酚增多。（4）药物色素如左旋多巴、来苏、甲酚等。（二）尿液干化学检查
尿液干化学检查蛋白阴性可能漏检本-周氏蛋白和微量白蛋白尿。尿蛋白试纸检测蛋白的低限是150mg/L，正常尿液中所含的白蛋白高限是20mg/L。所以，尿蛋白（白蛋白）含量在20～150mg/L时会漏检。
在尿液为强碱性时尿蛋白可能呈假阳性。（三）尿沉渣检查
1.影响尿沉渣检查结果的因素（1）标本收集：不要留小便的前数滴（约5～10ml），以防受到外生殖器污染。标本不可混有白带。（2）标本处理：用标准的方法处理尿标本。（3）检测方法：观察需在距排尿3小时内，以防细胞及管型溶解。在160×视野半定量观测管型（0至++++）。在400×视野半定量观测细菌、结晶和霉菌。在高倍视野400×计数红细胞和白细胞的平均计数。（4）检验者：检验者观察技术的差异在临床上常常造成红细胞形态检查结果不一致，重复性差。（5）检查时机：对于血尿患者，特别是发作性血尿的患者，需要选择合适的时机进行相差显微镜检测，才可显示出相差显微镜的重要诊断价值。（6）其他因素：低比重稀释尿液可能造成尿中细胞溶解，对观察结果造成影响。
2.尿沉渣结果评价（1）单纯镜下血尿患者的尿沉渣：根据尿中红细胞形态学分析来判断出血是否肾小球性，肾小球性血尿会出现异形红细胞。红细胞/血红蛋白管型的存在也提示肾小球出血，但在肾小球肾炎患者只有25%出现。（2）肾炎性尿沉渣：沉渣检查发现许多红细胞（大量异形红细胞），伴有数量不等的白细胞，常有大量管型，包括各种管型如白细胞管形、上皮细胞管形、颗粒管形、蜡样管形、红细胞/血红蛋白管型，是肾炎性沉渣的显著特征。
典型的肾炎性沉渣见于表现为肾炎综合征的肾脏病患者，而且常常（但不是一定）是伴有肾功能进行性恶化的肾炎患者。（3）肾病性尿沉渣：肾病性沉渣特征为大量的脂肪和管型，红细胞和白细胞数量很少或根本没有。管型包括各种管型，但红细胞/血红蛋白管型较少见。肾病性沉渣常伴有大量蛋白尿，见于表现为肾病综合征的患者。
尽管肾病性沉渣具有显著的特征，但脂肪尿不一定见于所有肾病患者。脂肪尿有时可见于非肾小球疾病或非肾病性蛋白尿患者。脂肪尿表现为管型细胞附着有脂肪滴（所谓卵形脂肪体），游离脂肪滴成堆聚集或单独一滴滴，可见脂肪管型，还可见到胆固醇结晶。（4）混合性肾炎性/肾病性沉渣：系膜毛细血管性肾小球肾炎、Ⅲ级或 Ⅳ级狼疮肾炎也可从一开始即出现混合性肾病性/肾炎性沉渣。（5）尿沉渣类型的转变：混合性肾炎性/肾病性沉渣肾病性沉渣转变为混合性肾炎性/肾病性沉渣或完全性肾炎性沉渣，提示肾小球疾病转变成另一种类型。这种情况也见于狼疮性肾炎或同时有几种病变类型的混杂性肾炎、微小病变肾病、淀粉样变肾病、糖尿病肾病、药物或感染所致的急性间质性肾炎、毛细血管外增殖病变。
二、尿蛋白检测（一）尿蛋白定量
1.正常值
正常情况下每天滤出约7g蛋白，其中绝大部分被肾小管上皮细胞重吸收并分解，从尿中排出的蛋白每天不足150mg。髓袢升支厚壁段及远曲小管起始部分泌的T-H蛋白，在总尿蛋白中的含量可高至50mg。
2.蛋白尿
24小时尿蛋白排除量持续超过150mg，或尿蛋白/肌酐比值＞200mg/g称为蛋白尿。
从原理上讲，整夜尿标本尿蛋白定量检测法优于24小时尿蛋白定量，尤其是对于直立性蛋白尿，患者可能在白天工作时会排出1g以上的蛋白尿，而在睡眠时尿蛋白少于100mg，因此评价直立性蛋白尿需要整夜标本测定，并与白天标本比较。（二）尿蛋白盘状电泳测定
1.尿蛋白分子量（1）高、中分子蛋白尿：反映存在肾小球病变、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、妊娠中毒时都可出现大、中分子蛋白尿。（2）低分子蛋白尿：反映肾小管疾病、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾炎、重金属（如镉、汞、铅等）中毒及药物毒性引起的肾小管间质病变，肾移植排异时亦可出现低分子蛋白尿。
多发性骨髓瘤病人由于血浆中免疫球蛋白分子的轻链过多，导致轻链从肾小球滤过大大增加，超过肾小管重吸收能力，从尿中排出本周蛋白，这是“溢出性蛋白尿”，不同于肾小管疾病时的小分子蛋白尿，SDS-PAGE有助于鉴别。
2.尿蛋白选择性
正常情况下，只有小分子血浆蛋白能够通过肾小球滤过膜，大分子的血浆蛋白一般不能通过肾小球滤过膜。尿蛋白中以中、小分子（白蛋白及更小的蛋白质）为主，没有或仅有极少量大分子蛋白，这种蛋白尿叫做选择性蛋白尿。若血浆中蛋白质不论分子大小均能从肾小球滤过膜通过，尿中大、中、小分子蛋白质均有，并且有相当大量的大分子蛋白质，称为非选择性蛋白尿。
在微小病变型肾小球肾炎和其他类型肾小球肾炎（如膜性肾小球肾炎）的早期阶段，尿蛋白可呈高度选择性（即尿蛋白以较小分子蛋白如白蛋白为主，较大分子蛋白很少）。通过测量免疫球蛋白G（IgG，一种大分子）与转铁蛋白（一种较小蛋白）的血浆清除率之比，可估量出选择性。（三）微量白蛋白
1.正常值
成人正常尿白蛋白排泄率平均为10mg/d，正常尿总蛋白约为50mg/d。
2.微量白蛋白尿（1）24小时尿白蛋白排泄在30～299mg。（2）定时尿白蛋白排泄在20～199μg/min。（3）尿白蛋白排泄率：男性17～250mg/g，女性25～355mg/g。
由于男性肌酐排泄率高于女性，故其尿白蛋白排泄率异常值低于女性。
三、尿生化检查（一）尿酶测定
1.乳酸脱氢酶（LDH）水平增高（1）肾小球肾炎活动期。（2）肾移植急性排异的诊断指标。（3）作为泌尿系恶性肿瘤的筛选试验。
2.碱性磷酸酶（AKP）水平增高（1）肾小球滤过功能障碍、肾缺血、肾小管上皮细胞坏死。（2）药物性肾损害的早期诊断指标。（3）肾外因素导致的肾损伤：可见于妊娠、产褥期、心肌梗死、高胆红素血症对肾脏毒性。
3.亮氨酸氨基肽酶（LAP）增高（1）毒性肾损害：重金属（如汞）、生物毒素（如蛇毒）或药物（如磺胺药、氨基甙抗生素、造影剂）所致急性肾小管损害。（2）缺血性肾损伤。（3）急性肾盂肾炎。（4）肾移植急性排异。（5）肾肿瘤。
4.谷氨酰转肽酶（γ-GT）增高（1）肾小管损伤：如重金属镉和汞中毒、氨基甙类抗生素肾损伤、急性肾盂肾炎及慢性肾盂肾炎等。（2）肾移植排异。（3）急性肾炎：急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等。
5.N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）水平增高（1）肾小管坏死。（2）小管间质肾炎。（3）肾移植排异。（4）肾小球肾炎。
6.溶菌酶（Lys）水平增高（1）肾小管损伤：近端小管重吸收功能障碍是尿Lys浓度升高的主要原因。慢性重金属（镉、汞）中毒引起早期肾损害主要是近端肾小管损害，急性肾小管坏死，庆大霉素、先锋霉素引起的肾毒性损害都可以引起尿Lys升高。（2）肾盂肾炎。（3）急性小管间质肾炎。（4）肾小球疾病：局灶性节段性肾小球硬化尤易伴随此近端肾小管功能障碍。（5）早期移植排斥。（二）纤维蛋白（原）降解产物测定
1.正常值
正常人血FDP＜10μg/ml，尿FDP为阴性。
2.结果评价（1）肾小球疾病鉴别诊断：如果血FDP正常、尿FDP阳性，则提示肾小球内凝血，多见于增殖性肾炎；如果血FDP正常、尿FDP阴性，则提示既无肾外凝血也无肾小球凝血，此可见于微小病变。（2）帮助诊断肾外血管内凝血：肾小球疾病患者，如果血FDP增高、尿FDP阳性，则提示肾外血管内凝血。（3）评估蛋白尿选择性：FDP阳性者如能鉴定其片段可估计蛋白尿的选择性，选择性蛋白尿者排出的是分子量较小的DE片段（8万～5万），而非选择性多为X、Y片段（16万～25万）。（4）作为肾移植观察排异的指标：移植前FDP增高，移植后FDP很快下降并持续阴性表示移植结果满意；移植后FDP不下降或下降后又上升应警惕排异或移植后肾炎。移植前尿FDP阴性，移植后仍为阴性说明情况良好。
3.应注意的问题
由于尿FDP受血FDP的水平影响，判断结果时，要注意除外其他凝血性病变，如弥漫性血管内凝血、肺梗死、白血病、外科术后肢体深部静脉内血栓形成等。（三）β--微球蛋白测定2
1.正常值
正常成人尿液β-MG含量极微，平均100μg/g肌酐。2
2.结果评价
尿液β-MG增高：2（1）反映近端肾小管受损：可见于范可尼综合征、Bartter综合征、胱氨酸尿症、Wilson病、慢性镉中毒及其他重金属中毒性肾病、糖尿病性肾病、低钾性肾病、镇痛药肾病等。（2）鉴别上、下尿路感染：上尿路感染时尿β-MG明显增高。2（3）鉴别蛋白尿：肾小管损伤时，Cβ-MG/C Alb明显上升，而2肾小球损伤时则呈低值。（4）肾移植：无排异反应者尿β-MG不高。急性排异反应前数天2即可见尿中尿β-MG明显升高。2
3.应注意的问题
在肾小球损伤、恶性肿瘤及自身免疫性疾病等致血清β-MG明显2升高，当超过肾小管的重吸收极限时，尿β-MG即增加。因此在判断2尿β-MG升高的临床意义时，必须考虑血β-MG浓度。22（四）补体测定
1.阴性
正常人及非肾小球疾病患者尿中C为阴性，微小病变型常为阴3性。
2.阳性
膜增生性肾炎、狼疮性肾炎尿C 3几乎全为阳性。膜性肾病和局灶性节段性肾小球硬化尿C 3阳性率也很高。（五）IL-6
1.系膜增殖
系膜增生性肾炎的系膜细胞能分泌IL-6，因此与非增生性肾炎相比，增生性肾炎患者尿IL-6水平增高。
2.疾病活动与进展
IgA肾炎和狼疮性肾炎尿IL-6水平升高与疾病的活动和进展是一致的。（六）尿钠
在肾前性急性肾衰时，尿钠排出减少。
在无急性肾衰、而且非利尿剂引起的尿钠丢失，是肾上腺功能减退和慢性肾间质损害的特征。（七）尿钾
尿钾有助于明确低钾血症的原因。
四、细菌学检查（一）细菌培养
1.假阳性与假阴性（1）假阳性：各种细菌学检查方法都可出现假阳性和假阴性结果。造成假阳性的情形是：①中段尿收集不规范，尿标本受到不洁外阴或白带等污染；②尿标本检测前在室温下放置时间超过1小时；③检测技术有误。（2）假阴性：造成假阴性的情形是：①患者近7日内用过抗菌药物；②尿液在膀胱内停留不足6小时；③消毒剂混入尿标本。
2.尿路感染诊断标准（1）急性非复杂性膀胱炎：美国感染疾病学会（IDSA）的一致意见将膀胱炎的诊断标准定义为：有膀胱炎临床表现（尿频、尿急、尿痛，且尿白细胞增多），中段尿细菌定量培养≥103/ml。男性患者以中段尿细菌定量培养≥104/ml为诊断标准。（2）急性非复杂性肾盂肾炎：诊断急性非复杂性肾盂肾炎要求4中段尿细菌定量培养≥10/ml。（3）复杂尿路感染：诊断要求中段尿细菌定量培养≥103/ml，插管获取的尿细菌定量培养≥10 2/ml。但在诊断脊髓损伤相关的复杂尿路感染时要求中段尿细菌定量培养≥105/ml。（4）特殊尿路感染：诊断念珠菌等真菌性尿路感染时，要求中段尿定量培养菌落计数达到10 2～10 3/ml。在由常见尿道致病性菌株引起的感染性尿道综合征，菌落计数在102～104/ml。
3.无菌性脓尿
无菌性脓尿的原因有结核、抗生素治疗、肾结石、移植肾排斥、间质性肾炎、间质性肾病如镇痛剂肾病、尿酸肾病等。（二）尿沉渣镜检
每个油镜视野见到1至多个细菌时，与尿细菌定量培养≥105/ml的结果相一致。（三）化学检查
亚硝酸盐还原试验诊断革兰阴性杆菌尿路感染的特异性达99.5%，敏感性为80%。（四）其他检测细菌尿的方法
与尿细菌定量培养结果比较，其敏感性约95%，特异性约99%。（五）尿路感染定位检查
目前还没有一种令人满意的实验室定位方法，采用膀胱冲洗后尿培养方法进行尿路感染定位的准确性超过90%，但操作复杂且费时；尿沉渣检查抗体包裹细菌（ACB）的方法由于特异性和敏感性不够，无法有效鉴别上、下尿路感染。
五、细胞学检查
有助于泌尿系统和相邻器官肿瘤的诊断和鉴别诊断。（邹和群 张欣洲）
第二节 血液学检查
1.全血细胞计数
对全血细胞计数检查结果的评价应注意以下方面：（1）急性与慢性肾小球肾炎的鉴别：急性肾炎起病多有贫血，如典型急性链球菌感染后肾小球肾炎均有明显贫血。慢性肾炎在进入肾功能衰竭后才出现贫血，如IgA肾病在进入肾功能衰竭之前很少出现贫血。（2）肾小球肾炎和小管间质性肾炎的鉴别诊断：对于慢性肾衰竭患者，病因为慢性间质性肾炎的患者贫血出现时间明显早于病因为慢性肾小球肾炎的患者，在同等肾小球滤过功能（如血肌酐水平或相同GFR）的情况下，慢性间质性肾炎贫血明显重于慢性肾小球肾炎。（3）急性与慢性肾功能衰竭的鉴别诊断：慢性肾衰竭患者在血浆肌酐水平高于300μmol/L时都有贫血。同等血肌酐水平，慢性肾衰竭患者贫血程度显著重于急性肾衰竭患者。（4）在泌尿系出血性疾病（如多囊肾、膀胱肿瘤）时也可发生贫血。（5）与全身自体免疫性疾病相关的慢性肾小球肾炎时偶尔可发生溶血性贫血。（6）血栓性微血管病如溶血性尿毒症综合征（HUS）时总是会发生血管内溶血性贫血。
2.红细胞沉降率（ESR）
肾脏病患者血沉增快应注意以下方面：（1）贫血。（2）低白蛋白血症。（3）血中球蛋白增多：多见于结缔组织疾病、巨球蛋白血症、冷球蛋白血症、IgA肾病、IgM肾病、浆细胞病等。（4）自身免疫性疾病。（5）肾功能衰竭：当血浆肌酐水平高于300～400μmol/L时也会升高，透析病人其数值可达50～60mm/h。（6）其他活动性疾病：如果高于90mm/h时应考虑有其他活动性疾病（如结核）的可能。
3.C反应蛋白（CRP）（1）多种引起动脉硬化的疾病，包括高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等。（2）感染。
4.凝血功能（1）肾衰时出血时间延长。（2）与败血症或溶血性尿毒症综合征相关的急性肾衰，可能有弥散性血管内凝血的证据即血小板计数降低、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间（PTT）延长、纤维蛋白降解产物水平升高。（3）持续性血液净化治疗可能影响凝血功能。
5.免疫球蛋白（1）正常值：正常成人免疫球蛋白的参考值：IgG为760～1660mg/dl, IgA为71～335mg/dl, IgM为48～211mg/dl, IgD为0.1～0.4mg/dl, IgE为0.01～0.09mg/dl。（2）结果评价
①免疫球蛋白增高
多克隆增高：血中IgG、IgA、IgM等增高，血清蛋白电泳α、1α、β、γ各种球蛋白增高，常见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、2慢性肝病、慢性感染、肝癌、淋巴瘤等。
单克隆增高：血中仅有一种球蛋白增高，应考虑浆细胞病肾损害，如多发性骨髓瘤肾病，华氏巨球蛋白血症肾病及良性原发性单株球蛋白血症肾病等。系统性红斑狼疮活动时，血清免疫球蛋白常增高，既可为多株球蛋白增高，也可为单株球蛋白增高。IgA肾病时约30%～50%的病人可有血清IgA增高，过敏性紫癜肾炎也常有血清IgA增高。
肝硬变性肾小球病既可为多株球蛋白增高，也可为单株球蛋白增高。
②免疫球蛋白减低：见于微小病变肾病、尿毒症、各种先天性和获得性体液免疫缺陷病、长期应用免疫抑制剂患者。
6.自身抗体（1）抗核抗体提示系统性红斑狼疮。（2）SCL-70或着丝粒抗体提示系统性硬化。（3）类风湿因子提示类风湿关节炎和结节性多动脉炎。（4）抗中性白细胞胞浆抗体提示韦格内肉芽肿、结节性多动脉炎微血管型和其他一些血管炎综合征。（5）抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性可作为诊断抗GBM肾炎的有力证据。通过动态观察血中抗基膜抗体的消长，可为肾移植提供合适的时机。（6）髓袢升支厚段及远端曲管受损时，T-HP进入肾间质及血流，诱发抗T-HP抗体，引起免疫反应。（7）抗肾小管基膜（TBM）抗体阳性有助于间质性肾炎诊断、分类和治疗（使用细胞毒药物或吸附治疗）。（8）抗肾小管刷状缘抗体临床意义尚不清楚，可能对诊断膜性肾病有帮助。
7.补体（1）链球菌感染后的急性增生性肾小球肾炎：大多数病例（90%～100%）在炎症早期血清补体多明显下降，CH和C下降最503显著，C可正常，如无并发症，C约在6～8周后恢复正常。43（2）病毒性肾炎：大多本病患者C含量正常。3（3）膜增殖性肾小球肾炎：由于本病患者血清内存在C致肾炎3因子激活了补充途径，引起C持续而明显的降低。3（4）狼疮性肾炎：狼疮性肾炎（尤其是活动期）及肾移植排异反应时，C、C和CH通常降低。病情稳定后，则恢复正常，故C34503测定有助于诊断及观察、判断疗效。
8.循环免疫复合物（1）CIC的存在与多种类型肾病的发生有关：如急性增生性肾小球肾炎、局灶性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等患者的血清中都有CIC存在。（2）有助于估计某些肾脏疾病的活动程度。（3）CIC的存在并非肾病所特有：其他的免疫性疾病，如慢性活动性肝炎、硬皮病、皮肌炎等及某些感染性疾病，CIC的阳性率亦颇高。
9.β-微球蛋白2
当肾小球滤过功能下降时，血β-MG水平上升，故血β-MG测定22为肾小球滤过功能减退的一个极好标志，与年龄、性别、肌肉组织的多少等均无关。（张欣洲 邹和群）第三节 肾功能检查
由于肾脏有强大的贮备能力，当肾脏病发展到出现临床症状时，肾功能减退往往已达严重程度。肾功能检查对了解有无肾脏疾病、疾病的程度、选择治疗、了解预后及对肾脏病的研究均有重要意义。
一、肾小球滤过功能（一）血肌酐
1.正常值
血肌酐正常值＜133μmol/L（1.5mg/dl）。
2.血肌酐水平升高的意义
当肾小球滤过功能下降时，血肌酐即可上升。但经实验研究证实只有当GFR下降到正常人的1/3时，血肌酐才明显上升。故血肌酐测定并非敏感的测定肾小球滤过功能的指标。只有在肾功能不全失代偿时，血肌酐值才升高。
3.影响血肌酐检测值的因素（1）在儿童和慢性肌肉消耗性疾病患者，由于其肌肉容积减少，血肌酐浓度也会下降。（2）肌肉萎缩性病变患者肌肉代谢减少，血肌酐浓度亦可稍低。（3）妊娠妇女蛋白质合成增加，机体呈正氮平衡，此时血肌酐浓度可稍低。（4）年老体衰且卧床的妇女，其血肌酐正常值范围是40～70μmol/L，当这样的病人血肌酐水平达到110μmol/L时，其GFR仅有20～30mol/min。（二）肾小球滤过率（GFR）
1.内生肌酐清除率（Ccr）
影响内生肌酐清除率的因素有以下几种：（1）食物中肉类含量：烹调可将肉中18%～65%的肌酸转变为肌酐，故食入烹调过的肉类可使血肌酐浓度突然暂时的上升。（2）检测误差：因收集24小时全部尿液较麻烦，全天血肌酐水平亦有波动，在同一个人多次Ccr测定的结果，其差异可达25%。（3）静脉注射肌酐：当静脉注射肌酐使血肌酐浓度异常增高时，肾小管也能排泌相当量的肌酐。（4）性别：成年男子每日由肾排出的肌酐量为0.9～1.5g，妇女约为0.8～1.2g。这种性别差异是由肌肉组织总量和肌肉活动量不同造成的。（5）肾损害程度：当血肌酐增高程度严重时，有部分肌酐从肾小管排泌，所测的Ccr超过真正的GFR。肾小管排泌肌酐变异很大，在GFR正常时Ccr/GFR为1.1～1.4；当GFR在40～80ml/（min·1. 273m）时，Ccr/GFR为1.5～2.0；在严重肾脏病患者约有2/3的肌酐从肾外排出。（6）检测方法：用Jaffers反应测定血清肌酐时，由于颜色的干扰，常常使测定值比实际值高，这样计算出的Ccr即偏低。（7）尿流率：在未控制好的糖尿病及充血性心力衰竭的患者，尿流率减少，肌酐从肾小管腔被动的反向扩散到血液内。
2.根据血肌酐值推算GFR（eGFR）（1）CockcroftGault公式：1976年Cockcroft和Gault提出的以血肌酐值推算GFR的公式，对老年人、儿童及过度肥胖者不适用。
Ccr（ml/min）=（140-年龄）×体重（kg）/72×血肌酐（mg/dl）（男性）
Ccr（ml/min）=（140-年龄）×体重（kg）/85×血肌酐（mg/dl）（女性）2（2）MDRD公式：GFR（ml/（min·1.73m））=186×（Scr）-1.154×（Age）-0.203，女性再乘以0.742。（三）血尿素氮测定
1.正常值
BUN的正常值为2.9～7.5mmol/L（8～21mg/dl）。当BUN＞8.9mmol/L（25mg/dl）时，即可诊断为氮质血症。
2.影响因素（1）肾功能衰竭程度：肾小球滤过功能必须下降到正常的1/2以上时，BUN才会升高。故BUN的测定并非敏感的反映肾小球滤过功能的指标。（2）肾外因素：尿素氮是蛋白质分解代谢的产物，感染、高热、脱水、消化道出血、进食高蛋白饮食等均可致BUN升高。血尿素氮改变的肾外因素见表4-1。（四）BUN/Cr（单位为mg/dl）的意义
肾功能正常时BUN/Cr通常为10/1。
当发生氮质血症且BUN/Cr增高时，常说明此氮质血症系肾前因素（任何原因引起肾血流量下降）引起。氮质血症伴BUN/Cr下降时，多为肾脏本身实质性病变所致，如稳定的慢性肾功能减退患者。故此比值可助鉴别肾前性及肾性氮质血症。（五）血β微球蛋白（βmicroglubulin，β-MG）的测定222
1.正常值
正常人血中β-MG浓度很低，血清正常值为0.8～2.0mg/L，平均2约1.5mg/L。
2.结果评价
结果评价见表4-2。（六）蛋白质负荷试验
进食蛋白后Ccr较空腹Ccr增加41.4%。在中老年健康人只增加6.7%，青年肾脏病患者Ccr正常者，蛋白质负荷后Ccr上升幅度减小，仅为9.9%～14.3%。
二、肾小管功能检查法（一）近端小管功能测定
1.肾小管最大重吸收量的测定
正常人肾小管葡萄糖最大重吸收量（TmG）为340±18.2mg/min，女性稍低于男性。
2.肾糖阈测定
肾糖阈降低系由于近端小管重吸收糖的功能减退所致。
3.肾小管最大排泌量测定
肾小管对氨马尿酸最大排泌量（TmPAH）=每分钟尿中PAH总排泌量-每分钟肾小球滤过液中PAH量，TmPAH成人正常值为60～90mg/min。
4.尿氨基酸测定
如果患者尿中氨基酸排出异常增多，考虑为近端小管重吸收功能减退。
5.尿中溶菌酶及β-MG蛋白测定正常人尿溶菌酶＜3μg/ml，尿β-22MG＜0.2μg/ml。
如两者血中含量正常，而尿中含量增多，则可说明近端小管重吸收功能受损。
6.锂清除率（C）Li
锂清除试验的影响因素有以下几种：（1）C与GFR呈平行性变化，锂排泌分数（C/GFR）是矫正的LiLiC，可以纠正GFR对CLi的影响。Li（2）渗透性利尿物质（葡萄糖、甘露醇等）可减少近端肾小管对锂、钠、水的重吸收，使C比实际值增加，造成过高的估计肾小Li管对钠的排泄。（3）血容量、体位、钠的摄入量等亦可影响C。Li（二）远端肾小管功能检查
1.尿比重
正常人24小时总尿比重为1.015～1.030，单次尿最高与最低尿比重之差应大于0.008，而且必有一次尿比重大于1.018。
如果每次尿比重均在1.010左右，称为固定低比重尿，说明肾小管浓缩功能极差。
测定时应注意尿液的温度、尿中有无蛋白质与糖及其含量，并注意予以纠正。
2.尿的浓缩稀释试验（1）浓缩试验正常值：本试验三次尿标本中至少有一次比重在1.026以上（老年人可为1.020）。尿比重小于1.020表示肾浓缩功能差。（2）稀释试验：反映远端小管功能。
3.尿渗透压测定
成人普通膳食时每日大约从尿排出600～700mOsm的溶质。当24小时尿量为1000ml时，尿渗透压约600mOsm/（kg·HO）；当24小时2尿量为1500ml时，尿渗透压约400mOsm/（kg·HO）；当24小时尿量2为2000ml时，尿渗透压约300mOsm/（kg·HO）。总之均应高于血渗2透压。
禁水8小时后晨尿渗透压应＞700～800mOsm/（kg·HO）。2
尿中蛋白质含量对渗透压影响较小，但尿糖存在却能使渗透压明显增加。
4.自由水清除率（free water clearance, C HO）2
正常人禁水8小时后晨尿C HO为-25～-120ml/h。2
急性肾小管坏死患者，C HO常为正值。在其恢复过程中。可作2为追踪观察肾小管恢复情况的指标。亦可用于发现移植肾早期排异等。（三）肾小管酸中毒的诊断试验
1.尿中碳酸氢离子、可滴定酸及尿铵测定
正常情况下尿中几乎无碳酸氢离子（HCO-3）排出，尿中HCO-3的直接测定可了解近端小管重吸收HCO-3的情况。可滴定酸及尿铵的测定可直接了解远端小管泌氢产氨的功能状态，尿中可滴定酸及铵的减少或HCO-3的增加，均可造成酸中毒。
2.尿pH
肾小管酸中毒时，虽然血pH降低，但由于尿中排碱增多或排氢离子减少，尿pH常大于6.2。Ⅱ型（近端型）肾小管酸中毒时，由于远端肾小管酸化功能正常，尿pH仍可降至5.5以下。
3.氯化铵负荷试验（酸负荷试验）
如远端小管功能受损，服用氯化铵后尿液不能酸化，无论单剂量氯化铵负荷实验，还是三天负荷法实验，结果尿pH都不低于5.5，则可诊断远端肾小管酸中毒。
4.碳酸氢根重吸收排泄试验（碱负荷试验）
正常成年人肾小管重吸收碳酸氢根的肾阈（尿中出现碳酸氢根时的最低碳酸氢根浓度）约为25～27mmol/L。
正常人尿内无碳酸氢离子，其排泄分数为0。近端肾小管性酸中毒，常大于15%；远端肾小管性酸中毒，常小于5%。
三、肾血流量测定
1.有效肾血浆流量（ERPF）2
正常青年人的ERPF，按标准体表面积1.73m矫正后约为660ml/min。
ERPF在40岁以后开始减少，到60岁以上时，仅相当于正常人的60%左右。
肾血浆流量与肾小球和肾小管的功能均有关联。
2.肾小球的滤过分数（FF）
正常人肾小球的FF为18%～20%，意指其余80%左右流经肾脏功能组织的血浆分布到了肾小管周围的毛细血管内。
FF在原发性高血压及心功能衰竭时显著上升，在急性肾炎时下降。通过FF可以了解肾小球的活动功能情况。（张欣洲 邹和群）
第四节 超声波检查
一、正常值
正常肾脏的大小有较大的个体差异。实际工作中，不能因为肾的大小略有出入而影响诊断结果，只有当肾脏过分巨大或过分缩小时才有诊断意义。根据报道正常肾脏超声测值如下。
右肾 左肾
长径106±13.5mm长径101±13.7mm
宽径49.2±6.4mm宽径53±7.4mm
厚径39.5±8.1mm厚径35.8±9.1mm
实质厚度15.28±1.9mm实质厚度16.30±1.71mm
皮质厚度8.71±0.89mm皮质厚度9.03±0.92mm
肾血流频谱正常测值见表4-3、表4-4、表4-5。
二、疾病表现
1.肾脏大小
肾小球或肾小管病变的急性期，可因水肿等原因致肾脏明显肿大。慢性期则因肾实质萎缩、纤维化等原因致肾脏缩小。
2.肾皮质回声
在肾的冠状切面图上，把肾皮质回声与邻近的肝或脾回声比较，肾小球或肾小管病变的急性期，可因水肿等致肾脏回声低，但无肾积水表现。慢性期可见肾皮质回声的强度等于或高于正常肝或脾的回声。
3.肾髓质回声
急性肾小管病变，有浊肿等病理改变时，肾锥体增大，回声低。慢性肾小管病变有胶原纤维增生或钙的沉积时，肾锥体回声增强，与肾皮质回声相等。
4.肾皮、髓质分界
当肾皮质回声增强而髓质回声无变化或降低时，皮、髓质分界明显，肾锥体显示特别清晰。当肾髓质回声增强时，肾髓质回声与皮质回声相同，肾的皮髓质分界消失，看不清肾锥体。
5.肾窦回声
在慢性肾炎终末期，肾功能丧失，肾萎缩时，双侧肾窦回声显示不清或消失。整个肾呈结构不清的团状中等回声。
6.彩色多普勒血流显像
肾淤血可致肾脏增大，肾实质回声低，而类似于弥漫性肾脏疾病的急性期表现。但结合病史，肾淤血有明确的右心功能衰竭或下腔静脉、肾静脉回流障碍的病因，有助于与弥漫性肾脏疾病鉴别。
三、各种疾病（一）急性肾功能衰竭
1.肾前性急性肾功能衰竭
可能见到由于各种病因所致的一些声像学表现，如下腔静脉管腔萎瘪、体腔积液、积血等。
2.肾实质性急性肾功能衰竭
肾实质性急性肾功能衰竭时，肾脏声像学表现随病因不同而异，但大多可观察到双肾增大、肾皮质增厚、回声增强或减低、肾锥体肿大、回声低。由于肾窦黏膜和肾包膜水肿，有时在肾窦内或肾周围可见纤细的低回声带。腹腔内可有少量积液回声（多见于肝肾隐窝）。
彩色多普勒血流显像：少尿期显示肿大的肾内血流色彩不丰富，其“树枝状”的血流不完整，局部皮质可以无血流色彩显示。多尿期或恢复期时肾内血流色彩十分丰富，与少尿期形成鲜明对比。脉冲多普勒显示少尿期时肾内小动脉收缩期最大血流速度无明显改变。而舒张期血流降低，缺乏，因此阻力指数（RI）和搏动指数明显升高，RI可达0.8以上。多尿早、晚期或恢复期肾内小动脉舒张期血流恢复明显改变，RI明显降低。各期肾内叶间动脉阻力指数的改变见表46。
3.肾后性急性肾功能衰竭
声像学表现为两侧肾盂积水，或为一侧肾盂积水，另一侧肾毁损、肾发育不全或肾缺如。（二）慢性肾功能衰竭
1.二维声像
正常肾皮质回声低于正常肝内部回声和正常脾内部回声。肾小球病变，尤其是慢性肾小球病变时，往往见肾皮质回声增强。在肾功能代偿期，双肾仅有肾皮质回声增强和肾实质厚度减薄。
在肾功能衰竭终末期，双肾缩小，肾皮质回声增强，由于肾锥体的回声随同肾皮质回声一起增强致肾皮质与肾髓质回声分界不清，肾窦回声不明显或消失，整个肾脏呈团状均匀中等回声，正常肾脏的结构消失。
氮质血症期和肾功能衰竭早期的肾脏声像图介于上述二者之间。
可根据肾脏损害的程度估计其预后。一般肾大者较肾缩小者预后好，肾内结构显示清晰或接近清晰者较显示不清者预后好。
2.彩色多普勒血流显像
肾皮质回声内无血流信号显示，仅在肾窦回声内见少量血流，呈“点状”或“条索状”色彩，十分稀疏。脉冲多普勒显示肾内血管表现为收缩期峰速度降低、舒张期流速低平的低速高阻力频谱。肾动脉血流参数表明从主肾动脉至分支血流速度逐级明显降低，阻力指数、搏动指数增大。
3.彩色多普勒能量图
正常人表现为“充满型”；肾功能代偿期多为“充满型”或“边缘缺损型”；氮质血症期可有上述各型表现；尿毒症期表现为“星点型”或“无血流型”。（三）梗阻性肾病
1.肾结石（1）二维超声检查：肾结石的典型声像学表现是肾内见强回声光团，其后伴有声影。小结石常可显示全貌，回声呈强光点，中等结石呈光团，大结石多呈弧形光带。草酸钙质硬表面光滑，常仅能显示表面强光带，呈新月状或弧形。尿酸结石常较疏松，常表现为椭圆形的光点或光团。磷酸盐结石也比较疏松，超声显示比草酸钙结石好。鹿角形结石，易把结石的犄角当成另一枚或另外几枚结石，而误诊为多发结石。
肾结石合并梗阻时，可有肾积水的声像学表现，并能在积水的远端能发现嵌顿的结石强回声和声影。（2）彩色多普勒血流显像：肾结石引起肾积水时彩色多普勒血流显像检查肾叶间动脉阻力指数升高。
2.海绵肾
需要用高分辨力的超声成像仪才能显示在肾窦回声边缘呈放射形排列的小结石回声。
3.肾钙质沉淀症
表现为各锥体均完整呈强回声，但无声影。
4.钙乳症
肾盂积水伴有泥砂样小结石时，也称为钙乳症。声像学表现为积液的肾盂内见强回声光点。（四）肾积水
1.肾积水超声声像（1）肾窦回声分离。（2）肾实质萎缩变薄。（3）肾脏体积增大。（4）输尿管积水。（5）肾积水病因的声像学表现：除了肾积水本身的声像学表现外，尚可能发现造成肾积水的病因如结石、肿瘤等的声像学表现。（6）彩色多普勒血流显像：当RI大于0.7时，对急性肾梗阻诊断的敏感性可高达100%，特异性94%，尤其儿童单侧肾盂输尿管移行部梗阻者，阳性诊断率达95%，阴性预诊率100%。（7）三维超声声像：三维超声能将肾盂积水的状况重建出与大体解剖相似的空间图，充分显露病变特征，可直观、形象地了解病变和结构。
2.与正常肾脏肾窦的生理性分离相鉴别
肾积水与正常肾脏肾窦的生理性分离不同之处在于以下方面：（1）生理性肾窦分离无回声区常呈平行带状，而肾积水的肾窦内无回声区常有饱满感。（2）生理性肾窦分离一般不超过15mm，分离达20mm或以上者可确定为肾积水。（3）肾积水的肾窦性分离，最小测值可仅为8mm。若低于6mm可认为是生理性的。肾窦分离在8～20mm者，需要多次检查，以排除导致生理性分离的因素。（4）生理性肾窦分离在去除诱因后可消失。（五）肾脏囊肿性疾病
1.孤立性单纯性肾囊肿
肾实质见圆形或椭圆形无回声区（囊肿的直接声像学表现），其壁菲薄、光滑、整齐，后方回声明显增强，增强部分渐次内收。有时囊肿两侧壁后方出现细狭声影，称为侧壁声影（又称折射声影）。囊肿向肾表面隆起、突出时可致肾轮廓不规则。
2.多发性肾囊肿
肾实质见多个无回声区，其壁薄、光滑，后方回声增强。囊肿多向肾表面隆起、突出，致肾轮廓不规则，肾脏呈局限性增大。有时多个囊肿相互挤压、重叠，致囊肿变形、零乱，类似多囊肾的声像学表现。但多发性肾囊肿患者，无囊肿的肾实质部分无回声增强表现，其声像与正常肾相同。
3.多囊肾声像图
肾体积可增大或明显增大，肾内见无数个大小不等无回声区，相互之间可出现挤压。
多囊肾的囊肿累及整个肾脏，在无囊肿的肾实质部分也表现为回声增强，无正常肾实质回声，这是多囊肾与多发性肾囊肿最主要的鉴别点。
4.肾盂原性囊肿
囊肿与肾盂或肾盏相通，通道可宽可窄。窄者，流通不畅，肾盂排空后囊肿内仍存在囊液。宽者，肾盂尿排空时，囊肿内容也排出。囊肿多仅数毫米到1～2cm大小，极少数可达5cm左右。声像学表现为排尿前肾盏周边部见无回声区，通道宽畅者排尿后无回声区消失，但通道狭窄者仍可在肾盏周边部见无回声区。囊肿内有结石存在时，其声像学表现与肾钙乳症囊肿相同。
5.肾钙乳症囊肿
其声像学表现为肾盏周边部见无回声区，其内有强回声光斑，后伴声影。患者转动体位时，光斑朝重力方向移动。
6.肾盂旁囊肿
其声像学表现为肾窦回声区内出现无回声区，局限于肾窦的一部分，不与各个肾盏或整个肾盂相通。因而有别于肾盂肾盏积水。当囊肿引起肾盂积水时，可兼有囊肿和肾积水的声像学表现。
7.肾髓质囊肿
肾髓质囊肿甚小，直径仅1～7mm。常有结石形成，结石位于肾锥体内扩张的集合管内，呈放射状排列。
8.特殊类型的肾囊肿（1）出血性肾囊肿（hemorrhagic cyst）：由于出血有新鲜和陈旧之分，而使其声像学表现为多样性和多变性。部分囊肿呈低回声区，而后方回声增强不明显。部分囊肿内部回声不均匀，在低回声或无回声区中出现高回声或强回声区，此时不易与实质性肿块相鉴别。行彩色多普勒血流显像检查时，可见出血性肾囊肿病灶内及周边部均无血流信号显示。（2）感染性肾囊肿（infected cyst）：其声像学表现与出血性肾囊肿类似，变化较多。（3）囊壁钙化型肾囊肿（calcified cyst）：肾实质内见无回声区，其前方囊壁回声增强，光带增粗，后方囊壁及其后方回声不增强，甚或减弱，这是钙化引起的声衰减所致。（4）多房性肾囊肿：肾实质内见无回声区，其壁菲薄、光滑，后方回声增强，其内部有分隔光带，光带可完整或不完整。（5）含胆固醇结晶肾囊肿：肾实质无回声区内有细小均匀光点漂浮，转动身体时更容易见到。当与出血性囊肿或感染性囊肿不易鉴别时，超声引导下穿刺采集表层囊液镜检，可发现有胆固醇结晶，而有助于鉴别。（6）胶冻样肾囊肿：其声像学表现与单纯性肾囊肿相同，很难区别。（六）肾盂肾炎
1.急性肾盂肾炎
严重的急性肾盂肾炎，肾实质弥漫性水肿，肾较正常增大，实质呈均匀低回声，皮髓质分界模糊不清，由于肾盂黏膜水肿，肾盂壁回声增厚可达8mm，呈双层状，两层回声之间为带状低回声。少数因有肾乳头及锥体部坏死，可见不规则的低回声区呈花环状包围肾盏。伴有积水时，肾盂腔呈无回声区。
2.慢性肾盂肾炎
晚期患者可出现肾脏萎缩，表面不光滑或高低不平，肾内结构显示欠清直至消失。多普勒超声检测，显示产前肾盂肾炎孕妇的肾内阻力指数显著高于无肾盂肾炎的孕妇。
3.黄色肉芽肿性肾盂肾炎（1）弥漫型：肾体积增大，形态失常，内部结构紊乱，肾内有多个无回声或低回声区，常伴有梗阻、结石、感染相应的声像学表现。（2）局灶型：肾内出现局限性实质性结节状回声，类似肿瘤回声，不伴结石、梗阻、感染等改变。（七）肾结核
1.声像学表现（1）Ⅰ型：早期空洞型。肾脏大小正常或稍大，轮廓光整，形态大致正常。髓质内见不规则低回声区或无回声区，肾窦回声不均、排列紊乱。（2）Ⅱ型：结核性肾积脓。肾脏显著增大，轮廓不光整，肾盂、肾盏扩张，其无回声区内见云雾状低回声。肾内局部见不规则斑点状强回声，伴弱声影。（3）Ⅲ型：混合型。肾脏增大，轮廓凹凸不平，肾实质或肾盏内见单个或多个低回声或无回声区，边缘欠规则，内有云雾状点状低回声，或见不规则高回声团。肾窦回声紊乱或受压变形。局部可见因钙化形成的点、块状强回声，后有声影或彗尾征。（4）Ⅳ型：钙化型。肾外形不规则，轮廓呈结节状，肾正常结构消失，代之以不规则的团块状或斑片状强回声，后伴声影。
上述四种类型只是肾结核的基本声像学表现，临床上往往因多种病理改变混合存在而出现复杂的声像学表现。
2.鉴别诊断（1）肾肿瘤：混合型肾结核的声像学表现有时与肾肿瘤类似，但前者的不规则低回声区后方有轻度增强效应。肾肿瘤的低回声区内有分布不均的点状回声，其后方无增强效应，且肿瘤较大时可出现后方回声衰减。二者也有不同的临床表现，有助于鉴别诊断。（2）肾囊肿：肾结核空洞与肾囊肿的声像学表现均可呈无回声区，但前者的无回声区边缘多不规则，内部见云雾状点状回声。后者囊壁菲薄、光滑，无回声区内部无其他回声。结合临床表现及尿液检查，有助于二者的鉴别诊断。（3）肾积水：结核性肾积脓与肾积水合并感染的声像学表现极为相似，检查时应注意有无肾结核的其他声像学表现存在，并密切结合患者的临床表现，以作鉴别诊断。
有时病变局限于个别肾盏，则见局部回声增强伴后方声影，严重者累及肾盂输尿管移行部时，可见肾盂肾盏扩张积液的相应声像，干酪空洞形成时见肾内不均匀强回声区和无回声区混杂，伴杂乱光点，纤维钙化者则见强回声光团及后方声影。须注意与肾结石、肾囊肿感染、肾肿瘤以及其他肉芽肿性疾患如肉芽肿性肾盂肾炎鉴别。超声对轻型肾结核的诊断价值不大，但重度病变者则有助于诊断及评价肾功能，诊断符合率86.8%。（八）肾脓肿
1.声像学表现
肾脓肿形成过程中，患肾局限性增大，可向外隆起，肾内出现低回声区，边界模糊不清。肾脓肿与周围组织粘连处，肾轮廓线中断缺落。患肾活动受限，尤其低回声区处与肾周围组织明显粘连，使之不能随呼吸上下移动。肾脓肿液化后，脓肿形成，呈无回声区，边界较清、欠规整，远方有增强效应。若由产气杆菌属所致者，则无回声区内可见气体所致的强回声反射。肾活动度仍明显受限。肾脓肿经治疗后好转，脓肿回声可由无回声转为低回声，并可逐渐消散，但仍有肾活动度受限的表现。
2.鉴别诊断
由于肾脓肿早期的声像学表现与肾癌类似，因此必须加以鉴别。检查过程中应注意观察肾脏随呼吸的活动度。肾脓肿患者肾脏活动度明显受限，而肾癌患者，除肾门有淋巴结转移或对肾周围有直接浸润外，肾活动度正常。此外，肾脓肿的边界不如肾癌清晰，病灶内部无结节回声可见，且患者有感染源和发热、腰痛、白细胞数升高等病史，均有助于二者的鉴别。（九）肾周和肾旁脓肿
1.声像学表现
在肾周围脓肿未形成前，仅有呼吸时肾活动受限的声像学表现。脓肿形成后，肾脂肪囊明显扩大或局限性膨大，其内出现圆形、椭圆形或带状低回声或无回声区，低回声区或无回声区内可有点状回声漂浮，改变体位或加压时尤为明显。低回声或无回声区内壁不光整。呼吸时患侧肾活动度减小或消失，局部有压痛。肾脏内部回声多正常，也可受压移位或局部变形。
腰大肌脓肿的声像学表现为腰大肌处见无回声区，且与腰大肌回声界线不清，腰大肌局部回声不均匀，腰大肌肌束回声的连续性破坏。
2.鉴别诊断（1）肾周血肿：肾周血肿声像学上也可表现为紧贴肾脏的无回声区，内部可见散在的点状回声。若继发感染，也可出现发热、腰痛等急性感染症状，因而酷似肾周围脓肿。但肾周血肿声像学表现为肾包膜回声不连续，且患者先有外伤史，后才有肾周无回声区等声像学改变。而肾周围脓肿无外伤史，急性感染症状在前，声像图出现肾周
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