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作者：刘虹

出版社：东南大学出版社

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临床哲学思维试读：

生命变奏——正常与异常

正常和异常各自有着相对确定的内涵和标准，区分正常和异常是医学思维活动展开的第一步，有着重要的临床价值。但是，区分正常与异常的思维，是一种两极化的思维，即用非此即彼的方式将观察对象一分为二。这种带有人类思维极端化痕迹的方法应用于性质和表现多元化、复杂化、可以从不同的角度去认识的事物，得到的结果可能并不是事物本来的面目。因此，应以辩证的目光看待正常和异常。

一、语词学的诠释

作为和正常相对的概念，异常一般是指“不同寻常”的事物或状态。这种不同寻常，应理解为不符合一般规律或不符合一般情况。这是一个很宽泛的限定，在一些情况下，不同寻常的事物或状态，并不是异常。离开了一定的语境，对比较复杂的事物而言，异常的界定并不容易。（二）正常和异常的标准

正常和异常的一般界定通常有四个标准：经验标准、价值标准、文化标准和数值标准。

经验标准。在日常的生活和工作中，人们对正常和异常的区分，常常是凭借自己的生活经验或工作经验。运用经验标准判定正常或异常时，主要是通过感觉、直觉、记忆、类比推理、思维定式等方法，而不是通过严格的程序去论证或实验。因此，经验标准的或然性比较明显。

价值标准。人们的认识过程，总是有意无意地在自己的价值系统内操作，用某种价值尺度来评判对象的好坏优劣、正常异常。随着价值观念的不同，对同一事物正常和异常的界定有差异，甚至会得出截然不同的结论。

文化标准。人们对正常和异常的认识，受到文化环境的制约，在某一文化环境中被认为是正常的，在另一个文化环境中可能被认为是异常的。在同一个社会中，主流文化在区分正常和异常的时候往往占据主导地位。

数值标准。价值标准和文化标准是对对象正常和异常质的描述，也可以称之为质的标准；数值标准是对对象正常和异常量的描述，也可以称之为量的标准。数值标准的方法很多，通常情况下，运用比较多的是统计学方法。（三）正常和异常的判定

以上标准可以独立操作，也可以相互组合，其一般结果有三种情况。

广义的正常和异常。采用量的标准判断，正常指同类群体中的大多数；异常是与正常相比较，指同类群体中的少数，且只指同类群体中所占数量的多少，没有好坏优劣的价值判断。

次广义的正常和异常。采用质的标准和量的标准相结合判断，正常指同类群体中的大多数；异常指同类群体中的少数，且不仅仅指同类群体中所占数量的多少，还有好坏优劣的价值判断。

狭义的正常和异常。正常指同类群体中的大多数；异常指同类群体中的少数。不仅指同类群体中所占数量的多少，还有好坏优劣的价值判断；且隐含着这样的价值判断作为前提：正常的大多数是好的和优的，异常的少数是坏的和劣的。

判定正常和异常遇到的困难，主要来自于个别事物和整体关系的复杂性。讨论正常和异常的话题，需要将正常和异常放在一个适当的语境之中，即不能离开结构、功能、环境、文化、历史的语境，正如恩格尔哈特指出的那样：“异常是在具体的期望境遇中被认为是异常的”。[1]要素是否正常，可以通过其在系统中是否发挥了使系统有序协调的作用来判定；判定其功能的正常与异常与否，可通过系统与环境、个别事物与整体之间相互联结的秩序和约束关系是否协调统一来进行。系统的环境指系统周围所存在的一切与系统发生作用的相关因素的总和，是系统产生、存在与演化的土壤，而且通常包含着众多复杂多变的环境因子。环境的正常与异常，集中表现在能否为系统功能的发挥提供充足的条件。

二、医学的解读

在生物—心理—社会医学模式看来，正常和异常的医学界定包括三个方面，即躯体的正常和异常、心理的正常和异常和社会适应的正常和异常。（一）躯体的正常和异常

1.生物医学的主要内容

在新医学模式问世之前，医学关于正常与异常的研究，主要体现在对躯体正常和异常的研究。从希波克拉底和盖伦开始，一代又一代的医学家为了解和研究正常人体和异常变化付出了极大的心血甚至生命，一部生物医学史可以说是对正常和异常的认识演进史。

文艺复兴时期解剖学的复兴，对人体正常结构的认识完成了一次飞跃。达·芬奇在解剖学上不受权威的羁绊，描出了整个骨骼系统，全部神经腱有秩序地与之相连结、肌肉覆盖其上的正常解剖图。维萨利1543年发表的《人体的构造》是对正常结构研究的划时代的杰作。

血液循环这一正常生理现象的发现，是医学史上最有意义的一页。塞尔维特在1553年出版的《基督教的复兴》一书中提出肺循环的假说。哈维差不多经历了20年的实验，确立了血液循环的理论。他用归纳法安排了一系列的物理示范，证明了血经过静脉回到心脏，并说明那是数学上的必然。

18世纪病理解剖学由于莫干尼的贡献而建立了符合逻辑的体系，使病理学不再是一些孤立的个别的观察的集合体。比夏提出一个重要观点，即在任何器官中，同一种组织的病变本质上相同。魏尔啸杰出的工作，使正常和异常的结构功能观深入到了细胞的层次。

现在，人们的认识已经进入分子医学时代，分子病理学、免疫病理学、分子生物学的飞速发展，人们对正常与异常、健康和疾病的认识更加深入，正在逐渐摆脱旧的静态病理学的缺陷，走向结构、功能和环境相联系，静态和动态相结合的研究道路。

2.躯体正常和异常的标准

卫生统计学标准。现代医学标记躯体正常与异常的功能参数大多是统计学意义上的阈值范围。依据对特定的人群中某个性状或情况发生的频率的测定，在均数两个标准差以外的，往往被认为是异常的。由于大多数生物学测量不呈正态分布，所以人们常用实际分布中的某个分数表示异常。统计学标准适用于如高血压一类的疾病，如舒张压大于90毫米汞柱便可诊断为高血压。

医学价值标准。临床医生对躯体正常和异常评判，往往依据医学价值标准。这个标准往往同是否有疾病相联系。“有些问题成为医学问题是因为它们被判断为具有负价值。它们被看做病理学问题。它们同哀痛或痛苦联系在一起。”[2]也就是说，把那些有临床意义的、偏离健康的、和疾病甚至死亡相联系的情况叫做异常；反之，即为正常或云“未见异常”。医学价值标准还同是否需要治疗、是否能够治疗相联系。需要且能够治疗的属于异常，不需要治疗的，属于正常。

德国学者耶尔格·布勒说：生命原本就在不断老化，一个人出生后的第17天，血管就已经开始硬化。所以，在生命运转的过程中，“医学进步到不再有人完全健康”是必然的历程。但是，在不健康的情况下，假使没有失去机能，我认为还是正常的。[3]

文化价值标准。在不同的文化和历史条件下，人们断定正常与异常、健康与疾病的标准是不同的。有些问题成为医学问题是由于他们被判断为具有文化意义上的负价值。美国学者恩格尔哈特教授认为“健康和疾病判断的核心是价值判断”。当人们所持有的文化价值观念和目标不同时，正常和异常、健康与疾病的判断就会出现问题。如关于同性恋是否是异常和疾病的问题，不同文化价值的人群观点差异很大。某小岛上全是白化病人，日出而息，日落而作，被称为“月光人”。在他们的观念里，显然这是正常的。（二）心理的正常和异常

1.正常心理是一种能力

美国人本主义心理学家马斯洛认为，人的正常心理是人对环境应答的能力，表现为10个方面。

一是要有充分的适应能力，能够适应自己工作、生活、学习的环境；二是要有充分了解自己的能力；三是设置切合实际的生活目标的能力，不要好高骛远，也不要妄自菲薄；四是能与现实环境保持接触的能力，不要逃避不利于自己的环境，要积极参与各种活动，与社会多接触、多融合；五是能保持人格的完整和谐的能力，不断完善自己；六是要具有从经验中学习的能力；七是能保持良好的人际关系的能力；八是建立适度的情绪发泄机制与控制的能力；九是能在不违背集体意志的前提下有限度地发挥个性的能力；十是在社会规范的情况下，满足个人的基本需要的能力。

2.异常心理是一种偏离

从统计学意义上讲，心理异常是指与某个确定的常模的偏离。许多研究者都把统计上的偏离作为判断心理异常的依据。

心理异常也被理解为是对某一文化常模的偏离。以文化常模为范型要注意以下两点：在某一文化下是“正常”的，但却不一定是好的；某一文化下是不正常的，但却不一定是有害的。科学发展史上不乏这样的例子。

心理异常也被看成是对某种行为准则的偏离，对社会构成了威胁；或是一种古怪的行为或无效的行为。

3.判断正常心理与异常心理的标准

区别正常心理和异常心理的标准有四种，即：个人经验标准、统计学标准、医学标准和社会适应标准。

个人经验标准。个人经验标准可以从病人和医生两个方面来看。病人通过自己的主观感觉、主观体验，对自己心理的情况会有一个主观评价。从医生的角度来看，医生根据自己的医学经验作为判断被观察者心理正常还是异常的标准。

统计学标准。判断一个人心理正常还是异常，可以以其心理特征偏离均数值的程度来决定。心理异常是一个连续的变量，偏离均数值程度越大，则越不正常。统计学标准是一个量化的标准，大多数人的行为都在这个范围之内。

医学标准。心理异常的表现可以是严重的，也可以是轻微的。据WHO的估计，20%～30%的人有不同程度的心理异常。

第29届世界卫生会议通过的精神障碍分类法，对心理异常标准做了严格的规定。非精神病性心理异常按其严重程度分为：心理问题、心理障碍和心理疾患。所谓“心理问题”是指那些在时间方面具有近期发生而不持久的特点；问题的内容尚未泛化而只局限在引发事件自身；其反应强度不甚剧烈并未严重影响思维逻辑性的心理异常。所谓“心理障碍”是指那些初始反应剧烈、持续时间长久、内容充分泛化和自身有难以克服的精神负担的心理异常。有时由于长期的精神折磨，有人伴有人格缺陷。心理疾患的特点是：蒙受的精神刺激和相对应做出的反应比较强烈，其强度严重干扰了正常思维逻辑，所以往往呈现偏执或人格与行为的偏离。

社会适应标准。人的心理活动与社会环境是密切相关的，人的心理活动的内容也反映了社会的特征，不同时代、不同地区、不同社会文化环境中有着不同的行为规则。在正常情况下，大多数人能够按照社会生活的需要适应环境和改造环境，因此，正常人的行为符合社会准则，并能按照社会的要求和道德规范行事，即其行为符合社会常模，是适应性行为。但由于某种原因而使机体受损，就可能出现不适应社会的行为。如，游泳衣是游泳的时候才穿的，穿到大街上或者上班的时候也穿，则被认为精神异常。（三）社会适应的正常或异常

个体的社会适应正常不仅受到个体躯体、心理状况的制约，还受到社会化过程中多种因素制约，诸如：家庭教育、群体关系、社区环境、社会文化、社会风气、婚姻和家庭状况、个人事业的成功、处理人际关系的技术、对社会变迁的适应能力、处理角色冲突和角色脱离的能力等等。正常或异常的社会适应表现在：人际关系协调或人际关系恶劣；有社会责任心或无社会责任心；社会角色扮演尽职或社会角色扮演高频率失败；行为合乎社会规范或行为与社会规范相违背。

三、医学哲学的反思

在医学实践中，正常和异常的区分往往被认为是医学思维活动展开的第一步。在许多情况下，这种区分是很重要的。但是，我们要注意到，区分正常与异常的思维，是一种两极化的思维，用非此即彼的方式将观察对象一分为二，忽略了大量中间状态、过渡状态现象的存在。有些对象适合这样划分，而对另一些对象则不一定适合。将这种方法应用于性质和表现多元化、复杂化、可以从不同的角度去认识的事物，往往有悖于其本来面目。

剑桥大学卫生专家梅尔策警告，不要按照基因标记将人类列入“健康”或“生病”的条框里。“基因科学显示，基因组人人各不相同，大家从某些方面来看全都‘异常’；我们因此被迫返回最基本的层次，深思‘正常’这个概念本身是什么意思。姑且不论基因概貌是否另有暗示，但所谓的疾病，应当指患者健康受到干扰或威胁的状态。某些身体现象经诊断明显属于异常，对人却完全无害，所谓的吉伯氏综合征就是一例：只要压力一来，患者的肝酶素就高。人类的基因组当中，很多变体就像吉伯氏综合征一样，或许有学术研究价值，但对健康毫无影响。[4]

在某种意义上说，人的生命过程就是正常和异常的变奏曲，没有必要在任何情况下，都用充满敌意的目光去审视异常。（二）洞悉局限

为了减少人类极端思维方式狭隘所造成的弊端，医学认识主体对区分正常和异常方法的相对性应有充分的了解。如统计学的方法界定正常和异常的相对性表现在：第一，用统计学界限（如95%）划分正常和异常，得到的结果之一是所有疾病的患病率都是一样的，显然，这不是事实本来的面目。第二，统计学意义上的异常的程度和临床疾病的严重程度之间的关系并不稳定；有的病人所测得的数值是在正常值范围内，但他们确实是患者；还有一些“实验室检查，其数值的整个范围（从低到高）都和疾病的危险有关系。如对血清胆固醇来说，从‘正常低值’到‘正常高值’的范围，发生冠心病的危险几乎增加了3倍”。[5]第三，统计学的正常和异常的划分，对于某些具有个体差异的病人，很难正确揭示其真实状态。（三）两极相通

结构与功能的正常和异常，无论是就躯体、组织、细胞、基因哪一个层面而言，都是生命体内部的两极状态，它们相互之间存在着内在的联系，在一定条件下向着自己的对立面转化。

18世纪末的医学认为癌症的发生与患者的生活方式有关。伦敦医生珀西瓦尔·波特1775年首次揭示了阴囊癌和工作环境的关系。随后的100多年间，医学越发坚信，在肿瘤的发生中，异己的、消极的、不正常的行为方式、生活习惯或生活环境扮演着重要角色。19世纪下旬，科赫和巴斯德的发现，将医学审视病因的目光锁定在特殊的、偶然的、外在的因素之上——细菌和病毒。

1970年毕晓普同H.E.瓦尔默斯合作，着手验证这样一个假说——正常体细胞里也有一些静止的病毒癌基因，一旦被激活，它们可以致癌。用已知可以在鸡中致癌的劳斯肉瘤病毒作为实验材料，他们发现，在健康细胞中也存在一个基因，其结构同病毒中的致癌基因相似。1976年他们发表了他们的发现，声称病毒是由正常细胞得到这个致癌基因。病毒感染细胞并开始复制时，它把这个基因整合到自身的遗传材料中去。以后的研究还表明，这样的基因可通过几种方式致癌。甚至没有病毒的参与，这种基因也可被某些化学致癌物转化，成为造成细胞不受限制地增生的形式。毕晓普因与H.E.瓦尔默斯一起阐明癌症起源的机理，说明了位于细胞核内的原癌基因正常情况下是不活跃的，不会导致癌症；当受到物理、化学、病毒等因素的刺激后被激活，成为致癌基因，即原癌基因被激活后转化为致癌基因的复制过程，并发现动物的致癌基因不是来自病毒，而是来自动物体内正常细胞内所存在的一种基因——原癌基因，因而荣获了1989年诺贝尔生理或医学奖。

美国微生物学家毕晓普和瓦尔默斯研究癌症起源的工作，引发了一场革命：正常与异常之间在一定条件下的转化，印证了一条古老的哲学命题：两极相通。注释：

[1]　恩格尔哈特著，范瑞平译：《生命伦理学基础》，北京：北京大学出版社，2006年，第199页

[2]　恩格尔哈特著，范瑞平译：《生命伦理学基础》，北京：北京大学出版社，2006年，第 204页

[3]　[德]耶尔格·布勒希著，张志成译：《疾病发明者》，海口：南海出版公司，2006年，第2页

[4]　[德]耶尔格·布勒希著，张志成译：《疾病发明者》，海口：南海出版公司，2006年，第160页

[5]　罗伯特，H.弗莱彻著，周惠民主译：《医学的证据》，青岛：青岛出版社，2000年，第 45页

追根溯源——病因与诱因

分析疾病的因果联系，寻找和去除疾病的诱因，是临床思维最重要的环节之一。医学的进步，很大程度上体现为病因解释模式的进步；体现为对疾病因果转化规律把握的进步；体现为病因的分析方法和验证方法的进步；体现为对疾病诱因的认识水平和干预能力的进步。

一、病因的探究

1.解释模式的历史演进

病因探究的本质，是寻找和分析疾病的因果联系。在中医学和西医学发展的历史过程中，随着人们对疾病因果关系认识的不断深化，形成了各种不同的病因解释模式。《黄帝内经》的病因解释模式建立在阴阳两个方面的协调关系之上，认为“阴平阳秘”是正常的生理过程，阴阳失调是基本病因。对于中医学而言，这一病因解释模式一直延续至今。西医学的病因解释模式从希波克拉底开始，经历了一个发展过程。希波克拉底的病因解释模式是以他的“四体液学说”为基础的，他认为营养和环境因素导致体液失衡，体液失衡是疾病的原因。体液失衡病因解释模式是19世纪60年代以前西医学占主导地位的病因学说。在这之后，巴斯德等人在实验验证和临床验证的支持下，确立了针对感染性疾病的病菌学说，这一病因解释模式代替了“体液失调”的病因解释模式。20世纪上半叶，医学家们揭示了如维生素等营养物质的缺乏和疾病的因果关系，提出了针对营养性疾病的“营养物质缺乏”病因解释模式。20世纪50年代，医学家发现，当人体的免疫系统过度激活时，会攻击受它保护的机体。这类疾病被称之为自身免疫性疾病，由此而产生了一种新的疾病解释模式。20世纪80年代，分子遗传学的发展，提供了分子遗传学疾病解释模式，认为DNA的突变是单基因、多基因和肿瘤等疾病的病因。20世纪90年代以后，关于多因素相关性疾病的病因解释模式逐渐成熟起来，并用以解释像动脉粥样硬化、高血压、癌症、糖尿病等用单一病因难以解释的疾病。[1]

这些病因解释模式有的适用于某类疾病如自身免疫性病因解释模式；有的适用于一组具有某些共同特征的疾病，如多因素相关性疾病病因解释模式。这说明了疾病因果联系的复杂性，人们对它的认识需要一个过程。

2.疾病的因果关系

病因与疾病之间的关系是因果关系。引起某病的原因是病因，疾病是被病因引起的结果。病因和疾病之间的关系是引起和被引起的关系。所以，病因总是在先，疾病过程总是在后。病因和疾病的联系是必然、客观的，普遍的，是疾病发生发展的基本规律之一。如细菌感染引起炎症，肺炎球菌引起肺炎，肝炎病毒引起肝炎，腹膜炎症引起腹肌紧张，冠状动脉缺血引起心绞痛、心肌梗死，性格内向、受过精神创伤的人易患癌症，成百上千种疾病的原因是基因异常改变的结果等等。

任何疾病都是由一定的原因引起的，没有病因的疾病是根本不存在的。由于目前科学水平的限制，对某些疾病的因果联系尚不清楚，但不等于没有病因。随着医学科学的发展，医疗实践的深入，对这些病因不明的疾病的认识会不断深化，从而探明其因果关系。

3.疾病的因果转化

在一定条件下，病因和疾病可以发生转化。一定的病因产生一定的疾病，这个疾病反过来又影响病因的发展变化。不能孤立地静止地看待病情发展变化中各因素之间的因果关系，而应看到各种因素之间的互为因果、互相影响的互动关系。在疾病的发展变化和治疗过程中，因果关系的转化并不是简单的交替，而是一种螺旋式运动。其方式有两种：其一，循环加重，即恶性循环，使病情向着坏的方向发展，结果病情恶化，甚至死亡；其二，循环减轻，即良性循环，病情向着好的方向发展。

掌握疾病发生发展规律，就得掌握因果转化规律，把握促进疾病因果转化的条件，这对于疾病的防治有着重要意义。可以说，缺乏促使因果转化的条件，疾病的发生发展就谈不上什么因果交替、螺旋式发展。在临床实践中，有效阻断疾病的因果转化条件发挥作用，预防疾病向坏的方向发展；同时创造条件调动机体代偿机能，采取正确的医疗措施，促使机体向好的方向发展。这是治疗疾病的基本原则。（二）病因一般类型

人体是一个远离平衡态的开放系统，时时刻刻要和环境发生能量交换，而人类生存基本条件中的各种要素，在一定条件下都可能转化为威胁健康的致病因子。

1.无条件致病因子和条件致病因子

所谓无条件致病因子，是当致病因子作用机体时，不受机体感受性的影响，必然引起疾病的一类致病因子。其引发疾病的情况如高温引起烧伤、切断运动神经引起的麻痹、结扎肾血管引起的肾坏死。所谓条件性致病因子，是当致病因子和一定的条件相结合时才引起疾病的一类致病因子。例如变应元、致病微生物、过强过久的心理应激等。机体具有抵抗这类病因的防御机制，诱发或加强这些机制能消除或减弱它们的致病作用。条件性致病因子在致病因子的总数中占绝大多数。由条件性致病因子引起的疾病，其发生、发展过程比较复杂，是疾病内因和疾病外因综合作用的结果。

2.特异性病因与非特异性病因

所谓特异性病因，是指引发某种特定疾病、特定症候群和特定疾病过程的致病因素，如细菌、病毒、原虫等病原体。所谓非特异性病因，是指没有某种特异性病原体参与而引发疾病的致病因素，如心理应激、某些遗传因素、环境因素、心理因素和社会因素等。

自19世纪中叶以来，特异的细菌或微生物侵入人体导致疾病发生的现象，受到人们的高度注意。特异性病因观念，就是随着菌原说的确立而形成的。特异性病因观念在医学发展史上，产生了重要作用。在诊断上，特异性病因观念促使病因诊断的概念得到了确立；病原菌的分离、特异性免疫学试验及变态反应等诊断方法得到了应用。在疾病的防治中，特异性病因观念改变了以前只是使用一般对症治疗的状况，推动了针对各种病原菌的特效药物的研究。到20世纪30、40年代，人们弄清了结核、伤寒、急性呼吸道感染等传染病的致病原因并发现了青霉素等特效抗生素，开创了对因治疗的新局面，从根本上改变了传染病死亡率极高的情况。特异性病因观念还促进了无菌术的发明和应用，降低了伤口的感染率，促进了外科手术的发展。特异性病因观念使人们认识到，由于致病菌的性质不同，疾病过程中病理损害和临床表现就不同，从而加深了对疾病的认识。

在看到特异性病因观念积极意义的同时，还应该注意到这一观念存在的消极意义。特异性病因观念把机体看成是各种外因作用的被动场所，因此在治疗中过分强调消除病因，往往导致产生不良的副作用；特异性病因观念认为一种病原体只能引起机体产生特异性疾病，不能解释疾病发生过程中许多复杂现象。由于特异性病因概念具有片面性和简单直线性的缺点，已不能指导对癌症、心血管病等疾病病因的研究，这就提出了更新原有的病因观念的要求。

20世纪以来，巴甫洛夫的高级神经学说和塞里的应激学说，开始探讨大脑皮层和体液机制在发病和抗病中的作用。发现在急性感染、烧伤、创伤等不同病理刺激下，都出现相同的应激状态。因此，在疾病过程中既包括病原体引起的特异性损害，又包括应激等因素所造成的非特异性损害。免疫学的发展进一步说明，过去认为完全取决于病原体的各种传染病，只是在免疫功能低下时才会造成疾病。同时机体的遗传因素、外界致病因素中物理和化学环境以及社会心理因素对疾病的发生有着直接和间接的影响。这些都不是特异性病因学说可能概括的。临床上有些疾病，如原发性高血压等，长期找不到特异性病因，是因为在复杂的疾病过程中，疾病的原因常常是多因素的或者是综合性的，或者就是非特异性的。英国流行病学家弗里德曼提出了疾病因果网络模型，反映了疾病因果联系的复杂性。病因因果网络模式的主要特点是：

第一，病因不是单因素而是多因素，包括人体和环境的各种因素。人体因素不仅有生物学因素，而且有精神因素；环境因素不仅有自然因素，而且有社会因素。疾病是由各种因素协同作用的最后结果，这就避免了单因论的片面性。

第二，因果网络中不同因素之间，不仅有纵向联系，而且有横向联系，表现出各因果链之间的互为因果关系；各种因素不仅有直接联系而且有间接联系。疾病是因果网络上各条因果链在发展过程中相互转化的最后结果，经历了较长的发展过程，中间有很多“中介”链。这就避免了简单直线式的因果决定论。

第三，最初的因果链和最后的结果之间，可以是必然联系，也可以是偶然联系。虽然有最初的因果链，但由于疾病在发展过程中可以和不同的因果链相互作用而引起不同的结果，这就避免了机械因果决定论。

特异性病因观念和非特异性病因学说的关系分析。第一，适应不同的医学模式，肩负不同的历史使命。特异性病因观念是在特定的历史条件下，在生物医学模式的影响下形成的。特异性病因观念的形成，对人类控制传染病产生了重要的作用。可以说，特异性病因观念是第一次卫生革命取得胜利的理论基础。非特异性病因学说的形成，是在特异性病因观念的基础上，随着疾病谱的变化而逐步形成的，它是人们对现代疾病发病机理认识的基本点，对生物—心理—社会医学模式的产生有一定的理论影响，对当前的临床实践具有指导意义。第二，体现不同的基本倾向，渗透不同的思维方法。特异性病因观念的基本倾向是从特定的、一元的角度去解释和揭示病因，体现着分析的、还原的思维方法；非特异病因学说的基本倾向是从不定的、多元的角度去解释和揭示病因，渗透着综合的、系统的思维方法。第三、承担共同的研究任务，发挥高效的互补作用。特异性病因观念和非特异性病因学说都是关于病因的理论，都以研究并阐发疾病的发生原因为己任。而且，在一定时间内，传染病等适应于特异性病因观念的病种和心脑血管疾病等适应于非特异性病因学说的病种将长期并存。因此，两种学说都有自己的适应对象，并且可以产生互补共进的效应。

3.外部病因和内部病因

外部致病因素的作用是疾病过程的条件。外部致病因素是疾病发生的条件，它对疾病的性质、范围大小、进程快慢及严重程度等均有重要影响。外部致病因素包括自然因素和社会因素两个方面。

致病的自然因素主要包括生物因素、物理因素、化学因素、饮食因素及其他因素。社会致病因素可来自经济、政治、思想、文化、教育、道德、宗教、职业、家庭等许多方面。经济上的贫困、失业、破产、受罚、被劫；政治上的受压、被诬、败诉、冤狱、动乱、战争；职业上过劳、高度紧张、受排挤；思想意识上的冲突，遭受批判；文化落后、迷信、愚昧；社会风气腐败、道德水平低下、精神空虚、酗酒、吸毒；家庭不和、婚姻受挫、亲人死亡等等，都可以间接和直接在精神上、心理上、身体上造成创伤，损害健康，发生疾病。社会致病因素对于疾病的发生发展有着很大影响；正日益受到人们重视，因为自然因素对人体的作用往往要受到社会因素的制约。

外部致病因素在疾病过程中起着相当重要的作用，具体表现在：第一，外部致病因素是决定疾病是否发生的条件之一，没有这些外部因素，相应疾病不会发生。如没有破伤风杆菌的存在，即使有皮肤破溃的情况，也不会患破伤风。第二，外部致病因素是决定疾病的轻重缓急程度的条件之一。外部致病因素的数量和强度不同，疾病的程度和状态也往往不同。第三，外部致病因素是决定疾病症状表现的条件之一。不同的外部致病因素，引起的症状、体征不少情况下是不同的，这也是探察病因的途径之一。第四，外部致病因素在某种情况下，决定疾病的性质和结局。例如，在当前的情况下，狂犬病毒侵入导致发病，死亡率几乎为100%。

外部致病因素发生作用的途径主要有：第一，通过细胞膜发生作用。在致病因子的作用下，细胞内cAMP/cGMP比值异常，细胞膜或细胞浆受体的改变，终将破坏细胞的结构与功能。例如X线作用于人体细胞引起的放射病。第二，通过体液成分的改变。在致病外部因素的作用下，人体体液成分如神经递质（去甲肾上腺素、乙酰胆碱等）和激素水平发生变化，从而导致疾病过程。第三，通过精神神经反应。人体是一个统一的机体，必然对局部的致病因素发生反应。例如寒冷可以引起冠状动脉痉挛，诱导心绞痛发作；强烈的精神刺激能导致病人虚脱。

机体内部因素的状况是疾病过程的根据。致病外部因素因必须通过机体内部因素才能起作用，人体在一定质和量的致病因素的作用下是否发病，最根本的因素是取决于人体内的抗病能力。这是疾病发生的内因。所谓机体的内部因素，可分为生理和心理两个方面，其中生理方面包括受遗传因素制约的人体对疾病的感受性、防御机能和遗传等因素。

第一，人体对致病因素的感受性是导致机体发病的内在根据之一

人体可被某些病原体感染却不为另一些可以使其他动物致病的病原微生物所感染；同样，可以使人感染的病原体却不一定能使其他病原体感染，这是有其遗传学依据的。人类对白喉毒素很敏感，而白喉毒素却不能使小白鼠患病。这是因为人类细胞内存在白喉毒素受体，形成这些受体的基因是在人的第五对染色体上。

第二，人体的防御功能与疾病过程有密切关系

人体有整套的抗病机能，包括非特异性免疫和特异性免疫机制。这是某些致病因素虽然可以使机体感染，但人却不一定生病的内在原因之一。非特异性免疫系统包括：①屏障结构。内外屏障功能受损或减弱时，则有利于致病因子的侵入而引起疾病。②吞噬细胞的吞噬和杀菌作用。③其他正常体液及组织中的抗微生物物质，如补体、干扰素、溶酶菌碱性多肽等。特异性免疫系统包括细胞免疫和体液免疫。这是抗原刺激下人体产生的一种具有针对性的免疫应答，主要是通过T淋巴细胞、B淋巴细胞的活动来实现的。此外，人体还通过肝脏、肾脏的分解、转化或结合的方式解毒。当这些功能受损时，机体易发生中毒。呼吸道的纤毛运动、胃和肾的排泄功能也参与构成人体的防御系统。

人体对疾病的防御功能还受到多种因素的影响：内分泌功能状态，如糖尿病病人因胰岛素不足，易发生严重的化脓感染和结核病；年龄性别和营养状态，如小儿易患呼吸道和消化道疾病，这是由其解剖生理特点和防御机制发育不完善所决定的；而老年人易患癌症，这可能与长期受到致癌剂的作用和免疫机能减退有关；植物性神经功能的协调性，如婴幼儿由于神经系统功能发育不完善，热调节能力较差，易出现高热惊厥；一些妇女的更年期阶段，由于促性腺激素分泌增多以及植物神经功能紊乱，可出现更年期综合征；畸形，如先天性多囊肾、先天性输卵管狭窄、先天性心脏病等等，由于脏器的解剖结构异常，使其不能执行正常的功能而致病。

疾病过程是外部致病因素和机体内部因素相互作用的结果。

致病外部因素通过机体内部因素起作用的方式是多样的。一种情况是，当致病因素数量多，强度大，而机体抵抗力衰弱，不能清除致病因素，机体内组织细胞不断遭到破坏而使功能发生障碍时，致病外因通过内因发生作用。如脓毒血症，因大量的病原菌及较强的毒素作用于机体，临床表现为高热、衰竭、休克等。另一种情况是，当致病因素作用强，而机体的免疫反应也过于强烈，导致组织的损害而致病，致病外因通过内因发生作用。例如肺炎双球菌在青年健康人身上可造成大叶性肺炎。双方势均力敌剧烈对抗，形成临床上高热、肺实变等临床实症表现。第三种情况是，外部的致病作用的力量小于机体内部抗病能力，疾病过程向痊愈的方向转归。以上分析说明，内因和外因之间的反应强度是十分重要的，不足或过度都会使机体失去平衡而导致疾病，并由于程度不同而使病症复杂多变。

二、病因判定的逻辑方法

有一位奥地利医生，看见儿子睡觉时眼珠在转动，他推测儿子睡眠中眼球转动可能是在做梦。为了证实这一推论，他又观察了睡眠中妻子和其他人。果然发现睡梦和眼球转动的联系。这位奥地利医生使用的方法是简单枚举法。

由某类事物中已观察到的对象都有某种属性而推出该类事物有此属性的方法，是简单枚举法。其公式是：1S 是P2S 是P..__________________所以所有的S都是P

简单枚举法的可靠性取决于所枚举的某类事物中事例的数量，且无相反事实。枚举的数量越少，就越容易犯“以偏概全”或“轻率概括”的错误。（二）穆勒五法

穆勒五法包括求同法、求异法、求同求异并用法、共变法、剩余法。

1.求同法

2002年9月14日凌晨，在南京市江宁区汤山镇打工的民工田山、吴明盟在路边饮食摊各买了3个烧饼、一碗豆浆，吃完早点后，他俩坐在条凳上说了两三分钟话，然后起身，没走出10米远，两人出现恶心、呕吐，继而倒地四肢抽搐，不省人事而被送往所在地医疗单位——解放军83医院急救。值班医生相继接待了几个症状相同的患者，立即询问早餐的来源和品种。得知不同的患者的早餐都来自于同一家早餐店时，医生当即判断是集体食物中毒……

如果某一现象出现在几种不同的场合，而这些场合里只有一个条件是相同的，就可以推断这个相同的条件是产生这一现象的原因。求同法的临床应用及公式：所研究的疾病在不同条件下都具有某种相同的因素，那么，这种因素就可能是病因。例　　情况　　结果1 ABCD e2 ABC e3 ABEF e4 ADF e_________________结论：因素A有可能是结果e的原因

误用求同法有两种情况：一种是将某种假象特别是多次出现的假象误认为是某些现象的原因；另一种是对多因一果的现象只注意到其中一种原因而贸然得出结论说是唯一原因。

2.求异法

100多年前，一艘远洋帆船在旅途中遇到了风暴，船上的水果和蔬菜早已吃完了，水手们患上了严重的坏血病。但是，5名中国船员却安然无恙。随船医生经过细致观察，发现中国船员和外国船员只有一项活动有差异，就是中国船员的饮料是茶，而外国船员的饮料是咖啡。

如果某种现象在第一个场合出现，在第二个场合不出现，在这两个场合只有某一个条件不同，那么，这个条件就是这种现象的原因。求异法的临床应用及公式：如果两组人群的发病率有明显差异，而两组人群在某种因素上也有差别，那么，这种因素就有可能是病因。例　　情况　　结果1 ABC e2 BC —_____________________结论：因素A有可能是结果e的原因

在临床医生认识疾病的思维过程中，无论是病因的推断、病机的揣测、病变程度、范围、部位等的诊断、诊断假说的提出等，都离不开求异法的运用。求异法的结论比求同法的结论可靠。因为求同法只考察被研究对象出现的场合，而求异法却把被研究对象出现的场合和不出现的场合结合起来考察。有某种情况就有某种现象，没有某种情况就没有某种现象，这一点恰好反映了客观事物因果联系的特征。因此，结论相对可靠。但在实际运用中还要注意两点：

第一，要弄清楚两个场合的不同情况是否只有一个。如果还有其他情况未被发现，那么，这个不同情况可能就是被研究对象的真正原因。

第二，要弄清楚两个场合唯一不同的情况是被研究对象的部分原因还是整个原因。否则，同样会以偏概全，得出不符合实际或者不确切结论。

3.求同求异并用法

孙思邈在偏远山区行医发现那里的穷人易患雀目病，而富人却没有这种现象。孙思邈认为，可能是穷人们和富人们的饮食和营养造成了这种穷人和穷人相同，富人和富人相同，穷人和富人不相同的状况。

如果在被研究的现象存在的几个场合中，都有一个共同的条件存在，而在被研究的现象不存在的几个场合中，都没有这个共同的条件存在，那么这个条件与被研究的现象之间就有可能是因果联系。求同求异共用法的临床应用及公式：这种方法一般由两组事例构成，其中一组是由被研究现象出现的场合组成，称为正事例组；另一组是由被研究对象不出现的场合组成，称为反事例组。如果正事例组各场合中只有唯一一种共同情况，而这种情况在反事例组各场合中均不存在，那么，这一种情况就有可能是所研究现象的原因。其公式如下：例 　　情况　　结果1 ABCD e2 AEFG e 　　正事例组3 AHIJ e...1 BCD —2 EFG — 反事例组3 HIJ —________________________________结论：因素A有可能是结果e的原因

应用求同求异并用法要注意以下两点：

第一，考察的正负事例越多，结论的可靠度就越高，这样可以避免偶然性；

第二，负事例中的事例与正事例中的事例越相近，结论的可靠性就越大，可信度越高。

4.共变法

20世纪七、八十年代，有报道说国外科学家通过对头发的化学成分的分析，发现头发包含大量的硫和钙。精确的测定表明，心肌梗塞患者头发中的含钙量降低到了最低程度。健康男子头发的含钙量平均为0.26%，患有心肌梗塞的男子头发的含钙量仅仅只有0.09%。

据此，科学家们相信，根据头发含钙量的变化，有助于心肌梗塞的诊断。

如果每当某一现象发生一定程度的变化时，另一现象也随之发生一定程度的变化，那么，这两个现象之间有共变的因果联系。共变法的临床应用及公式：人群中某种疾病的发病率发生变化，与此相关的环境中的某种因素也在发生变化，那么这种因素就有可能是病因。其公式如下：例　　　　情况　　　　 结果111 AB C e222 AB C e333 AB C e_______________________________________结论：因素A有可能是结果e的原因123123

在这里A、A、A与e、e、e表示因素A与结果e在量上的变化。因素A出现的量不同（A1、A2、A3），引起的结果e的严重程度就不123同（e、e或e）。

与求同法、求异法、求同求异并用法相比较，共变法有其优点。前三种方法都是从现象出现或不出现来判明因果联系的，共变法却是从现象变化的数量上来判明因果联系的，可以得出一个函数关系，使结论的可靠性程度提高。但是，并不是所有共变现象都存在因果联系。

5.剩余法

剩余法的临床运用称之为“排除法”或“除外诊断法”。排除法不是直接寻找所要肯定的某一疾病的因果联系，而是根据现有诊断资料的存在和缺失，通过否定其他疾病与现有诊断资料之间的因果联系，而间接地肯定某一疾病的存在。临床医生根据病人的临床表现，首先采用“大包围”的方式，提出一组与其表现相似的疾病，接着按照各个疾病的特征，与病人的临床表现逐一进行比较，分析，依次排除其中不具有因果联系的疾病，剩余下的无法排除的疾病即是对该病的初步诊断。

已知被研究的某一复杂现象是由复杂原因引起的，如果把各个可能起作用的因素一一加以排除，剩下的可能因素就是该现象的原因。其一般公式是：A、B、C、D是a、b、c、d的原因，其中A是a的原因B是b的原因C是c的原因______________________所以，D与d之间有因果联系

剩余法的临床应用及公式：现象a的可能原因为A、B、C、DA不是a的原因B不是a的原因C不是a的原因_____________________________所以，D（剩余的最后一种）是a的原因

引起血压增高的常见疾病有原发性高血压、肾实质性高血压、肾血管病变、内分泌疾患、主动脉缩窄等。当肾实质性高血压、肾血管病变、内分泌疾患、主动脉缩窄引起的高血压逐一排除后，剩余的原发性高血压可能是该患者高血压的原因，诊断原发性高血压基本明确。

排除法一般作为某些病因尚不明确，本身又缺乏直接特异性疾病的诊断方法的疾病或病情较复杂、临床表现不典型的疑难病、罕见病的诊断。这种诊断方法的优点是思路宽广、分析问题比较全面系统、有利于对临床资料的收集、发现。但由于这种诊断方法的采用需要一定逻辑学基础，所以这种方法在临床上的实际运用也受到了一定限制。

在运用排除法时，要注意以下两点：一是要尽量穷举所有相似的疾病，必须依据疾病连续划分的形式逐级排除，对于间接得到肯定的疾病组，再进行二次划分，依次排除，逐步缩小疾病范围，从而得到比较正确的诊断。二是要严格遵循逻辑推理的基本规则，在排除某一疾病时，作为否定某疾病的资料依据应是某疾病的必要条件的缺失，如果缺失的是充分条件，则不一定；在肯定某一种疾病时，一定要找到它的充分条件，只找到它的必要条件则不一定。

简单枚举法和穆勒五法都属于不完全归纳法。不完全归纳的方法是通过个性来认识共性的。但是，不完全归纳方法又无法穷尽所有的对象，所以结论并不总是必然的。而且归纳法依据的是感性材料，感性材料只能反映事物的表面特征，因此，不完全归纳法不能充分证明事物的必然规律。同时，事物的本质和规律总是和无限多的现象相联系的，特别是医学领域情况复杂，难免不带有或然性。因此，这种思维方法必须与其他逻辑思维方法结合起来，才能成为真正科学的思维方法。不完全归纳方法对临床思维可能产生的不良影响主要是可能使拟诊或诊断带有或然性。由于疾病本身是一个不断变化的动态过程，是有时向性的。医生接触到病人时，疾病已经发展了一个阶段。医生所能搜集到的该病资料只能是通过亲自检查以了解现状，询问病史以了解过程。由于病人及其家属的知识背景不同，由主诉获得的资料总是有限的，而且往往带有主观成分。现时检查往往只能得到现时的情况，要由此了解未来的情况有较大的难度。况且，就是现时的情况，由于治疗和抢救的需要，各种检查不可避免地要受到时空上的很大限制，往往不可能等到应做的检查都做完再去做诊断结论并处理。有时在进行现时检查时疾病尚处于发生前期，代表其特征的资料尚未出现。这些都使医生初诊时获得的资料带有较大的局限性。根据这样残缺不全的资料进行归纳，所得到的诊断结论带有或然性就是显而易见的了。

在情况许可的条件下，可以采用科学归纳法包括科学归纳推理和概率归纳推理的方法克服不完全归纳法的局限性。

科学归纳推理是根据某类事物部分对象的情况，并分析了制约这些情况的原因，从而推断出一般性结论的不完全归纳推理。

动物实验和流行病学的调查表明：食用霉变的玉米有致癌作用；食用霉变的花生有致癌作用；食用霉变的大豆有致癌作用；食用霉变的芝麻有致癌作用。

科学研究进一步表明：霉变的玉米、花生、大豆、芝麻中均含有黄曲霉素，而黄曲霉素是致癌物质。

所以，凡食用霉变的东西都会致癌

在上例中，不仅考察了霉变食物中部分对象能致癌，而且还分析了该部分对象与致癌这一属性的必然联系，其结论就是由这一必然联系推导获得的，所以这是一个科学归纳推理。它与简单枚举推理的区别在于：

第一，推出结论的依据不同。科学归纳推理得出的结论，是以分析事物之间的必然联系为根据的；简单枚举推理则以事物的同一情况的不断重复并没有遇到相反情况为根据的。

第二，推出结论的性质不同。科学归纳推理得出结论是可靠的，而简单枚举推理得出的结论是或然的。

第三，对前提数量的要求不同。对科学归纳推理来说，前提的数量对结论的可靠程度不起重要作用，关键是对事物做科学的分析，找出因果联系；而简单枚举推理则前提越多，结论越可靠。

概率归纳推理。在科学认识活动中，人们常常遇到这种情况：对S类的部分对象的考察表明，既有个别S是P，也有个别的S不是P，在这种情况下，人们就不能归纳出一个全称判断，而只能表示“百分之几的S是P”，这就是概率归纳推理。

临床诊断过程中，不同病症常以不同频率见于某疾病，如跨栏步态出现于腓总神经麻痹、多发性神经炎的频率较大而出现于其他疾病的概率较小；典型的波状热多见于布氏杆菌病而少见于其他疾病。疾病的不同病理时期出现某些病症的概率也常常是较为恒定的，如骨髓炎急性期常以骨质破坏为主，而慢性期又常以骨质增生硬化为特征。

诊断过程中运用概率推理，应正确处理以下几方面的关系：

病症与疾病之间的概率关系。病症见于某病的概率不同，它对疾病的诊断价值也不同。一般情况下，某病症与某病的概率关系，对病人总体而言，总具有一定的统计规律，如必要征见于某病的概率为100%或接近100%。这种病症的概率特征告诉我们，要确立某病诊断，此征是必要的。再如否定征，见于某病的概率为零，即此征绝不会见于某病，故一旦此征出现，便可一票否决某病的可能。可能征见于某病的概率在1%～99%之间，其中既有概率很大的高度可能征，又有概率极小的低度可能征。如果我们对某病症见于某疾病的关系认识不深，把握不准或作机械概括，就难免出现误诊。

总体小概率和个体事实之间的关系。不难理解，在整个人群中，某病症见于某病的概率越大，诊查中检出率就越高；某病症见于某病的概率越小，诊查中检出率就越低。对于随机的任意病人而言，即使整个人群中某病症见于某病的概率为1%，但必定有一定数量的个体成为1%，而且对于这些个体而言就是100%的事实。同时，总体小概率与检出总数的大小也是不同的概念。在受检人数较大的情况下，即使总体小概率，检出的人数必然较大。有的学者将这一关系称为“小概率事件大数量必然原理”。所以临床医师应时刻提醒自己，对某病征与某疾病的关系即便把握较大，也要从相反的方向寻找其否定的因素，增加诊断的可靠性，切不可忽视1%甚至更少的例外情况。

大概率病症和思维定式之间的关系。临床医师在长期的临床实践活动中，一定程度地掌握了某征见于某病概率大小的规律，就会在大脑中形成一条“某种病症——某种疾病”的直线连接模式。诊断中一旦发现某病症，大脑下意识地启动这种潜在思路，自动地把某病症与某病连接在一起，从而得出某一结论。在这种情况下，临床医师就容易落入思维定式的泥潭，“蹄声即斑马”，势必误、漏诊。

地区、环境因素和概率分布差异的关系。某征见于某病的概率在随机的人群中有一定的统计规律，但在不同地区、不同生活环境的病人中，这种概率大相径庭。如肺内球病灶，在西北牧区肺包虫囊肿有一定的统计概率，而在沿海内陆地区则绝少考虑此病；对于一个心脏扩大的病人，如无长期高原定居史，不考虑高原心脏病的可能；同是髋关节缺血坏死征象，在潜水员则考虑减压病，长期服用激素者考虑为医源性缺血坏死。这是环境差异造成的。

应用概率归纳推理应注意以下两点：第一，观察次数越多，考察越广，其概率就越接近事件的概率，其结论可靠性就越大。第二，概率并非是绝对的，对概率的估计也要具体问题具体分析，随着客观情形的变化而变化。

三、诱因的分析

1.媒介、载体、诱发、促动

大多数疾病的发生，除了需要具有一定病因之外，还必须具有联系病因和机体的中介环节，这个中介环节就是诱因。诱因的本质属性表现在：诱因是传递、组合病因和机体的媒介，是致病因子的载体；是指能够诱发和促动病因发生作用的因素；诱因不能单独或直接引起疾病，往往要与其他因素共同作用才能发生作用；诱因是病因和疾病之间居间联系的环节。

2.联系和区别

诱因和病因既有联系又有区别。首先，两者的区别有三点需要明确：（1）病因是致病的根本因素，是疾病发生的必要条件；（2）诱因是病因和疾病发生之间的桥梁，即使有了病因这个发病的前提，一部分疾病没有诱因同样不会发生；（3）在同一关系中，病因和诱因的区别是确定的。

其次，两者的联系有两点需要明确：（1）诱因作为疾病的中介，本身具有亦此亦彼的特点，两者可以相互包含、相互渗透、相互交叉、相互连接，在一定条件下可以相互转化。诱因可以是病因链中的一个环节、一个阶段；诱因的作用可以是病因链作用的一个组成部分。

化学致癌物按其作用的阶段或机理可分为启动剂、促进剂、演变剂三种。相当一部分化学致癌物同时具有三种作用。其中，促进剂的作用是能促使肿瘤加速增长，但促进剂单独作用无效，它要在启动剂发挥作用即不可逆地将正常细胞转变为肿瘤细胞之后，才能发挥作用。这里，启动剂发挥的主要是病因作用，而促进剂发挥的则是诱因作用，两者相互连接，共存于同一病因链之中。（2）疾病诱因的相对性是病因和诱因联系复杂性的一种表现。同一种情况，在此时此刻此人此病可以是诱因，在彼时彼刻彼人彼病也可以成为病因。例如，精神因素是许多躯体疾病的诱因，但对于某些精神病来说可以是病因。（二）中介环节的类型

从其本身特性分析，疾病诱因可分为特异性诱因和非特异性诱因、直接诱因和间接诱因、内部诱因和外部诱因、单一诱因和复合诱因等等。

从生物—心理—社会医学模式和系统论的观点分析，疾病诱因是一个相互联系的网络，其中包括生物诱因、心理诱因和社会诱因三个层面，每个层面又包含着不同的诱因因子。

1.生物诱因

生物诱因常见的诱因因子有：医源性诱因，如医疗器械的使用可成为尿路感染的诱因；生理性诱因，某些生理现象如妊娠是尿路感染的诱因；病理性诱因，一种疾病可以成为另一种疾病的诱因，如鼻脑型毛霉病最危险的诱因是糖尿病，有报道，107例中有70例为糖尿病所诱发；理化性诱因，如人体在受到电离辐射（如γ射线）后，可能引起细胞克隆的畸变而诱发白血病；遗传性诱因，如癌基因可使细胞生长分化失控，增加了细胞恶性转化的可能性，使这种可能性变为现实性诱因，包括：染色体重排、基因易位、染色体缺失、基因突变、基因扩增和过度表达等等；传媒性诱因，主要作用是诱发传染病和寄生虫病，如空气飞沫、节肢动物、土壤等；气候性诱因，气候变化常成为许多疾病的诱因，如冬季寒冷是类风湿性关节炎、多发性动脉炎、多发性皮肌炎等的重要诱发因素；其他还有植物性诱因等等。

2.心理诱因

心理诱因常见的诱因因子有：心理应激诱因，据研究，心理应激是临床各科疾病的主要诱因之一；性格类型诱因，许多疾病病人有一定的性格缺陷，C型性格是癌症的重要诱因；情绪障碍诱因，负性情绪是癌症的重要诱因，某些病人的情绪改变是哮喘发作的主要诱因。

3.社会诱因

社会诱因常见的诱因因子有：行为方式诱因，如饮食卫生习惯差，致使病从口入，是近年来南方水网地带伤寒流行爆发的主要诱因；公共卫生管理诱因，公共设施消毒、传染源管理不完善，如托幼机构、饮食服务行业、血液制品检测和注射用具消毒不严等等均可成为传染病的诱发因素；环境污染诱因，如大气污染，是冠心病人心绞痛的诱因。

以上不同特性、不同层面的各种诱因因子往往相互影响，使诱因及其作用的发生呈现出复杂性。（三）机制和对策

1.机制

媒介传递机制——连接病因和机体而诱发疾病，这是疾病诱因发挥作用相对外在的方式，主要是指以空气、水、飞沫、昆虫等媒体为疾病传播途径而诱发疾病的发生。以媒介传递为机制的诱因各有其特点：如空气飞沫作为呼吸道传染病的主要诱因，媒介机制作用大，切断传播途径的效果小，且易与易感人群、季节、居住条件等其他诱因相互作用。水源性诱因，可出现突然爆发和流行，但在对该诱因采取净化措施后，爆发或流行可平息。

协同加剧机制——诱因与病因相互作用诱发疾病发生并使疾病加剧，这是诱因发挥作用较为普遍的方式。如活动过度和心理应激等诱因可诱发原有器质性心脏病的病人心率失常，有时会导致病情加剧甚至死亡。

介导诱变机制——诱因使机体发生某种变化而诱发疾病。这是疾病诱因发挥作用较为复杂的方式，它不仅包括机体外部不同类型的诱因，还包括机体内部不同层次的诱因——从组织器官水平到分子水平。如肝硬化、胆汁淤积、回肠病变、糖尿病、各种溶血，均可使胆汁代谢发生变化而诱发胆结石。

2.对策

疾病诱因的预防对策。查明并尽可能地阻隔、去除诱因，是一级预防的重要任务。如切断疾病传播途径、倡导卫生的生活方式、提高机体素质、加强劳动保护、控制诱发因素，对食品、玩具、化妆品等日常生活用品和环境中的污染源如水、空气、土壤等实行有效监控等等。

疾病诱因的诊断对策。诱因对疾病的发生发展转归等各环节都有着独特的意义，因而成为诊断过程中不可忽视的因素。（1）诊断中应注意诱因的有无、类型和隶属层面，注意不同诱因的性质和数量对疾病的意义。（2）诊断中应注意诱因加重疾病程度的情况。如急性感染、

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