作者：郑虎占
出版社：中国中医药出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
中药临证备要十六讲试读：
前言
中医临床，有三大关键，即识证、立法与用药，一有草率，不可为医。其中用药尤为重要，它是对立法的体现，识证的检验。
临床用药，如同用兵，生杀反掌，决非易事，不可不慎。应用合理，效如桴鼓，应用不当，为害立至。故中药之应用，既要考究渊博，知识详明，也要由博返约，把握要点，依据证情，或取其气，或取其味，或取其形，或取其色，或用不同产地者，或用不同入药部位者，或斟酌剂量，或推敲配伍，或重视煎法，或讲究服法，或参考现代研究等等，方克有济。敏达之士，用药应深究医理之奥，精析药性之微，使药证相合，良方切至，惠及患者。
本人从医30余年，其间尤重中药临床应用之研究。每到之处，多有体会，辄录之以备日后临床参考。为了促进中医药学术的发展，不揣浅陋，将本人对中药研究的心得、应用的经验进行初步整理，愿与同道交流。不足之处，敬请指教。北京中医药大学 郑虎占2014年2月第一讲影响中药疗效的因素中药的疗效是中医药学发展的重要基础，我们探讨影响中药疗效的因素，希望有助于中医临床合理用药，提高中药疗效，推动中医药学的学术进步与事业发展。中药品种与中药疗效
中医防治疾病的主要工具是中药，中药品种的稳定与可靠，是中医临床用药安全、有效的基本前提。如果中药品种不可靠，质量就可能不稳定，中药质量欠稳定，即便医师处方合理，也很难保证治疗疗效，所以中药的品种问题是影响中药疗效的瓶颈之一，应予重视。
一药多品种，影响中药疗效
中药品种不同，化学成分必然不同，其药理活性和临床功用亦应有差别。如石斛一药，《中华人民共和国药典》（2010年版）（后简称《中国药典》）记载，石斛为铁皮石斛Dendrobium candidum Wall.ex Hook.、金钗石斛Dendrobium nobile Lindl.、鼓槌石斛Dendrobium chrysotoxum Lindl.或流苏石斛Dendrobium fimbriatum Hook.的栽培品及其同属植物近似种的新鲜或干燥茎。
传统中医认为，石斛的品种不同，功用存在差异。如张寿颐说：“金钗石斛则躯干较伟，色泽鲜明，能清虚热，而养育肺胃阴液者，以此为佳……若肺胃火灼，津液已耗，舌质深赤干燥，或焦黑嗜饮者……必以皮色深绿，质地坚实，生嚼之脂膏黏牙，味厚微甘者为上品，名铁皮石斛。”可见，金钗石斛养阴作用优，铁皮石斛清热效果良。而宋代寇宗奭《本草衍义·第七卷》则指出，金钗石斛不堪入药，其谓：“今人多以木斛浑行，医工亦不能辨。世又谓之金钗石斛，盖后人取象而言之，然甚不经。”寇氏认为，金钗石斛因“名称”贵重而受到重视，其入药实是“不经”之举。
关于石斛不同品种的质量研究，现今认为，铁皮石斛最优，环草石斛其次，黄草石斛、金钗石斛、马鞭石斛质差。所以虽然同是《中国药典》品种，其质量也有差异。尚有文献指出，黄草石斛有小毒。由此可知，如果当今药房供应的是铁皮石斛，医生处方疗效就有一定把握，如果供应的是金钗石斛、黄草石斛等，其疗效就欠稳定了。
中药的一药多品种情况甚多，其中不乏常用中药，如威灵仙、麻黄、黄芪、甘草、升麻、刘寄奴等。我们认真研究不同品种之间的药性差别，分别管理，分别使用，这是保证中医用药有效的重要前提。如果能够做到“一味药一个品种”，对于稳定中药饮片质量是有益的，更是中医标准化建设的一个重要课题。
一地一品种，影响中药疗效《中国药典》虽然规定了收载的每一味中药来源植物的种属，但各地中药师在工作实际中，往往根据自己的经验，采购惯用品种，而这些惯用品种则未必是《中国药典》品种，从而造成品种的混乱，影响疗效。如土茯苓一药，《中国药典》规定为百合科光叶菝葜的干燥根茎。而云南、四川一些地区，将百合科的无刺菝葜的干燥根茎（俗称红萆薢）作土茯苓入药，当地同时又将土茯苓（光叶菝葜）反过来作萆薢入药。如此混乱品种，怎能保证中医用药效果呢？所以同样的药名，在不同地区给付不同药物，医生处方纵是合理，也未必都能如愿取效。
败酱草正品为败酱科植物黄花败酱和白花败酱的带根全草，性味苦寒，功能清热解毒、消痈排脓，主治肠痈等。而我国北方习惯用菊科植物苣荬菜带根全草作败酱草入药，习称“北败酱草”，《本草纲目·第二十七卷》谓其“苦，寒，无毒”“夏三月宜食苦荬，能益心和血通气也”“凡病痔者，宜用苦苣菜……日洗数次，屡用有效”。南方则习惯用十字花科植物菥蓂带果全草作败酱草入药，习称“南败酱草”。《本草纲目·第二十七卷》谓其“甘，平，无毒，和中益气，利肝明目”。可见败酱草代用品的品种不同，药性迥别，南者甘平而北者苦寒，南者益气而北者和血，二者皆与正品有异。故目前中医欲用败酱草解毒排脓以治疗肠痈，则是有药名而无药实，欲取其效，何等之难。同时南方医者报道用败酱草治愈何病，在北方是重复不出疗效的，反之亦然，因为所用药物非一个品种。
再如升麻，《中国药典》品种为为毛茛科植物大三叶升麻Cimicifuga heracleifolia Kom.、兴安升麻Cimicifuga dahurica（Turcz.）Maxim.或升麻Cimicifuga foetida L.的干燥根茎。功能发表透疹，清热解毒，升举阳气。但在广东地区，习惯将广东升麻作为升麻使用，广东升麻是菊科植物麻花头Serratulachinsis. S. Moore的干燥块根。《广东中药》记载其功能为“发痘疹、解毒”，没有升举阳气的作用。
同科近功。是说同一科植物，因为植物体内成分相似，故其功用也相近。而败酱草、升麻等药，在不同地区使用的完全是两个不同科的植物，故其效应也需要予以关注。
全国各地使用的中药品种不甚统一，同一张处方，在此地调剂有效，在彼地调剂就可能无效或效果差。所以一地一品种问题必须解决，其关键是采购药品的药师要按《中国药典》标准（药典未收载者以省、市、自治区标准）把关，切忌凭个人经验进药，因为经验未必规范、科学。
古今异品种，药性各不同，影响用药疗效
当我们阅读古代医书、方书、本草书时，不禁为其记载的高效、速效验案所惊讶。但现今临床遇到类似情况时，比照使用，则效果并非如原书所云那样“神奇”，原因何在？不能排除古代文献有夸大疗效的可能，但也可能存在品种问题。如果我们重复不出古人的疗效时，就可能怀疑古人，甚至怀疑中医，更有甚者则否定中医，这不是科学的态度。
古今品种混乱大约有两方面原因，一是我们不明确古人所用的品种。如百合科植物贝母是临床常用药，品种甚繁，有浙贝母、川贝母、暗紫贝母、甘肃贝母、伊贝母、湖北贝母等，古代中医有善用本地药材的习惯，因其采收方便，这样某一古人使用的贝母，疗效虽确切，但很难知道其品种。今人临床使用贝母，若幸好与古人使用贝母品种相符，就可以取得类似古人的疗效，反之就难以再现古人疗效。
二是我们即使能够明确古人的用药品种，但今人却以另种代之。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中的葵子茯苓散是治疗妊娠小便不利的名方，该方由茯苓和冬葵子组成。冬葵子为锦葵科植物冬葵Malva verticillata L.的种子，而现在大多数地区以锦葵科植物苘麻Abutilon thephrasti Mexic.的种子作冬葵子使用。冬葵子有利小便、主“五癃”的作用，而苘麻子则是止痢、明目之品，二药药性差别极大，完全不是一种药物，根本不可能用出医圣张仲景所言的疗效。
我们临床医生，若自主经营医药，应固定使用一个品种的中药，以避免品种不统一，影响中药疗效。若只是诊病处方，则嘱咐患者在固定医院或药店购药，尽量不要变换购药地点，因为相当一部分中药是一药多品种的，而一个药店的药师，受个人鉴别中药经验的影响，通常习惯使用某一品种，而另一个药店的药师，可能习惯使用另一品种。稳定中药品种是保证中药疗效的一个重要环节。
中药的品种混乱影响中医用药疗效是客观现实，我们从源头抓起，规范中药种源，是中药现代化的必须途径，也是保证和提高中医用药疗效的关键之一。澄清中药品种混乱问题是一项长期复杂的任务，首先要从技术层面制订标准，然后从法规、行政方面制订管理措施，而后强制性实施。否则不规范中药的品种，品种不稳定、质量不可靠，临床遇到疑难病症，即便是扁鹊再世也无可奈何。中药采收、贮藏与中药疗效
中药采收对中药疗效的影响
要保证中药的临床疗效，其品种稳定是必需的，但适时采收也同样重要。中医历来重视中药的采收，孙思邈在《千金翼方·卷第一·药录纂要》中强调了采药的重要性。他说：“夫药采取，不知时节，不以阴干暴干，虽有药名，终无药实，故不依时采取，与枯木不殊，虚废人功，卒无裨益。”该书对233种植物药提出了适宜的采收时间，如通草正月采，黄精二月采，艾叶三月三日采，远志四月采，车前子五月五日采，毛根（茅根）六月采，槐实七月七日采，连翘八月采，干姜九月采，贝母十月采，款冬花十一月采，冬葵子十二月采等。中药适时采收，是保证药材质量、提高中药疗效的重要前提。
不同的中药有着各自的适宜采收时间、采收物候，而同一品种的药物，采收时间不同，功用各异。如芸香科植物酸橙，采收其幼果，名枳实，质重，主入中下焦，行气力强，古有“枳实主下”之说；采收其近成熟的果实，名枳壳，质轻，主入中上焦，行气力缓，古有“枳壳主上”之说。再如黄芩，采收1～2年生者，质地坚实，名子芩、条芩，质重下行，主入大肠经，长于清热燥湿止泻；采收3年以上者，质地轻飘，名枯芩、片芩，质轻升浮，主入上焦，善清肺热。又如桑叶，经霜采收者，叶片薄，色暗，叶脉坚硬，长于清肝明目、止汗。未经霜的桑叶，叶片较厚，色鲜，叶脉较软，长于发散风热、润肺止咳。可见，中药的采收对中药药性、功能有着直接的影响。
有关采收的现代研究表明，中药适时采收，对于其中有效成分的保存非常中药。如甘草，其主要成分为甘草酸，传统认为春秋两季采收适宜。研究发现，春季采收的甘草，甘草酸含量最高，秋季次之，夏季最低，这一结果在一定程度上证明传统中医采集理论的科学性。又如艾叶，主要成分为挥发油，古代要求三月三日、五月五日采，现代有人探讨了艾叶不同时间采收的挥发油含量差异，结果表明，以农历五月五日前后几天采收为好，同一天不同时间采集的艾叶，其挥发油含量也不一致，以13：00时采者含量最高，20：00最低，此证明民间要求艾叶在中午采收是有一定科学道理的。
由于中药采收对药材质量和药性影响较大，因此药材生产基地要制订标准化操作规程，以便适宜、合理的采收药材。药农采收野生药材时，应强化职业道德，以保证药材内在质量为采药的指导思想，确保药材采收的科学性，不能盲目追求产量，才不至于如《本草纲目·序·第一卷》所云：“乖于采取，则物是而时非，名实既虚，寒温多谬，施于君父，逆莫大焉！”所以医师用药，需要经常到药房查看饮片性状，了解其可能的采收时间，如有可能，自采中药使用尤佳。
中药贮藏对中药疗效的影响
中药采收后至应用之前，多数是需要仓储的。传统的中药贮藏，要求通风、低温、干燥、防蛀、防霉，现代增加了保鲜、限气等贮存新技术，这些都是有利于保障药材、饮片质量的。
一般而言，大多数中药是当年新货质佳，随着贮存时间延长，有效成分也逐渐下降，药效降低。清代吴仪洛在《本草从新·药性总义》中说“南星、半夏、麻黄、大黄、木贼、棕榈、芫花、槐花、荆芥、枳实、枳壳、橘皮、香栾、佛手柑、山茱萸、吴茱萸、燕窝、蛤蚧、砂糖、壁土、秋石、金汁、石灰、米、麦、酒、酱、醋、茶、姜、芥、艾”等，“皆以陈久者为佳，或取其烈性减，或取其火气脱也……余则俱宜精新。若陈腐而欠鲜明，则气味不全，服之必无效……朽药误新方，正谓是也。此药品有新陈之不同，用之贵各得其宜也”。提示一般中药，应该是当年采收当年使用，不宜久贮而后使用，否则可能“朽药误新方”。《卫生宝鉴·卷二十一·药类法象》记载了由药之新陈不同导致功效悬殊的案例，值得深思。其谓：“至元庚辰六月中，许伯威五旬有四，中气本弱，病伤寒八九日，医者见其热甚，以凉剂下之，又食梨三四枚，伤脾胃，四肢冷，时昏愦，请予治之。诊其脉动而中止，有时自还，乃结脉也。亦心动悸，呃噫不绝，色青黄，精神减少，目不欲开，倦卧恶人语。予以炙甘草汤治之。成无己云：补可去弱。人参、大枣，甘，补不足之气；桂枝、生姜，辛，益正气。五脏痿弱，荣卫涸流，湿以润之，麻仁、阿胶、麦门冬、地黄之甘，润经益血，复脉通心。加桂枝、人参，急扶正气，减生地黄，恐损阳气。锉一两服之，不效。予再思脉病对，莫非药陈腐而不效乎？再于市铺选尝气味厚者，再煎服之。其病减半，再服而愈。凡药昆虫草木，生之有地。根叶花实，采之有时。失其地，性味少异。失其时，气味不全。又况新陈不同，精粗不等。倘不择用，用之不效。医之过也。”可见，同样的处方，新药有效而陈药无功，不能不让我们重视中药的贮存对药性的影响。
据报道，对同一产地同一品种的白芍进行了贮藏试验，结果表明，白芍贮藏1、2、3、4、5年的芍药苷含量，分别是0.241％、0.205％、0.219％、0.158％、0.106％，呈逐年下降趋势。又如金银花，其中的主要有效成分为绿原酸，其含量每年递减10％左右。可见，使用白芍，以贮存3年以内者为佳，使用金银花以当年新货为宜。
现今一些药商，为了获取最大的经济利益，往往囤积居奇，使药材存放时间过久而成分自然丢失，药效降低。另有一些药房中药师，在饮片装斗时，不注意清理斗底，使斗底的饮片长期存放，疗效下降，医生处方，如果使用在斗底存放很长时间的药物，就难以取得理想疗效。所以药商应以药材质量为职业准则，不可长期囤积药材，药房工作人员应提高药学服务意识，保证饮片的及时进出，装药斗时要清理斗底，不可马虎应付，不可单方面认为中药疗效好坏是中医处方的事情，与我无关。而医师则需要经常进入药房，实地了解情况，辨别药物新陈，一般情况，陈久、色暗的中药用量宜稍大，新鲜、色亮的中药用量宜稍小。也可嘱患者到饮片流通快的药房或药店购药，尽量保障用药的新鲜程度。
中药的贮藏是影响中药疗效的重要因素之一，管理部门要尽快制订药材和饮片保质期，对过期的药材、饮片，要坚定地使其退出市场，否则中药处方，即使理法方药丝丝入扣，也难以保证用药疗效，以至影响中医的社会声誉。中药加工与中药疗效
中药加工包括产地加工、炮制及剂型制备等环节，每个环节都会使药性发生或多或少的变化，从而影响中药疗效。合理的加工，可以改变药物性能，提高中药疗效，降低药物不良反应，反之可使药效降低或产生不应有的副作用。这里主要讨论中药炮制和煎煮对疗效的影响，希望医师和药师重视、改进中药加工环节，提高中药疗效。
中药法定饮片少，影响中药疗效
法定饮片是指《中国药典》收载的饮片。中药材由于自身的特殊性，往往需要通过加工、炮制，才能符合防治疾病的需要。关于中药加工对药效的影响，古人非常重视，其加工是多样化、随机性的，以适合复杂病证治疗的需要。
如麻黄一药，古代的饮片品种较多，有去节麻黄、麻黄绒、酒麻黄、醋麻黄等。其中去节麻黄发汗力强，可用于体质壮实而感受风寒者；麻黄绒发汗力量和缓，可用于体弱感冒风寒者；炒麻黄能缓解其燥性，现代研究表明，麻黄炒的程度“老”，挥发油减少43％，炒的“嫩”，挥发油减少33％；酒麻黄能加强其通经络、行血脉、散寒邪作用，是治疗寒湿痹痛、阴疽等病的常用饮片；醋麻黄能制约麻黄发汗的峻猛之性，醋主敛而麻黄味辛主开，一开一阖，正合肺之所喜，治疗风寒表实证既无发汗伤正之虞，又能止咳平喘；蜜炙麻黄，长于止咳平喘，是治疗风寒咳喘的主要饮片，等等。医生可以根据病情需要选用不同的炮制品，从而充分发挥麻黄防治疾病的作用。但现今麻黄的法定饮片只有生麻黄和蜜炙麻黄两种，其他品种药房没有饮片供应，这样医生没有了合适的治病“武器”，谈何疗病却疾？
再如黄柏，古代的饮片品种有生黄柏、炒黄柏、黄柏炭、酒黄柏、蜜黄柏、盐黄柏、童便制黄柏等，每种饮片都有其特殊用途。如黄柏炭，《本草备要?木部》谓其“炒黑能止崩带”，具有固崩止带之功。盐黄柏，能加强黄柏下行入肾经之性，清泄相火。蜜炙黄柏古人对其药性认识更深刻。黄柏药性主下行，长于清下焦热，而蜂蜜甘缓，能减缓黄柏下行之性，故用蜂蜜炮制黄柏一遍，黄柏不能达于下焦而作用于中焦，清中焦热邪；若用蜂蜜炮制两遍，则中、下焦皆不能到达，作用于上焦，清上焦热邪，所以《本草蒙筌?卷之四》说，黄柏“二制则治上焦，单制则治中焦，不制则治下焦也”。古人重视炮制对药性、药效的影响，于此可见一斑。现在黄柏的法定饮片有生黄柏和盐黄柏两种，其他品种药房没有供应，这样医师没有了合适的治病“武器”，谈何疗病却疾？假若医师用生黄柏或盐黄柏代蜜炙黄柏，饮片药性有别，焉能取得预想疗效？
炮制品种少，限制中医用药的选择范围，因此法定饮片应根据临床所需增加品种，以便于临床医生遣药组方。如果没有切合病情的饮片可用，自然就无法保证处方疗效了。医师应根据临床用药所需，积极向国家有关部门建言献策，根据临床用药所需，不断增加《中药药典》饮片品种，扩大用药范围。
饮片炮制不当，影响中药疗效
中药炮制如不及则功效难求，如太过则气味反失。现今市场供应的部分饮片，虽是法定饮片，但炮制欠当，同样影响疗效。如蔓荆子的法定饮片有生品和炒品两种，生品疗效好，但蔓荆子一半包于宿存花萼中，故也可以炒制以去除宿萼，便于药性的发挥。炒蔓荆子，在《中国药典》中规定炒的程度是“微炒”，便于除宿萼，而药房实际供应的炒蔓荆子饮片多是炒炭品。蔓荆子炒炭以后，有效成分含量减少，药理活性下降，从而影响中药疗效。研究表明，蔓荆子炭发散力弱（挥发油含量：生品0.128％，炒焦品0.079％，炒炭品0.017％），镇痛力弱（治头痛生品1.5g显效，炒炭品30g才有效）。可见，蔓荆子炒之太过，是不适宜的，会影响用药疗效。
他如全蝎盐制时盐水浓度过大，半夏炮制时用矾水浓度过大，等等，都会影响饮片药性以至药效。因而要保证中药疗效，建立饮片质量标准并切实执行之，是在所必需的。
由于饮片炮制工艺及质量标准对药效有影响，医师在用药时，要认真思考所用炮制品的质量。我受张锡纯影响，临床使用无毒药时，惯用生品。因为饮片生产人员，在炮制中药饮片时，即便是按照《中国药典》方法加工，也可能因为各人对炮制标准的把握不同，而造成饮片成品质量参差，以至于影响临床用药效果。
中医自制饮片少，影响中医用药疗效
历代中医使用的中药饮片种类甚多，以适合复杂病情治疗的需要。现今法定饮片少，中医可以通过自己加工饮片来弥补其不足，以满足用药所需。事实是现阶段的中医很少自制饮片。就医院与药店而言，多数炮制室不符合CMP要求，名同虚设，从药品批发处购进什么饮片就销售什么饮片，几乎不再加工饮片了。就医生而言，为了治病所需，本可以代患者加工饮片，但代为加工，一方面不便于收费，另一方面容易引起患者和医院的误解，认为医生在其中有“谋利”之嫌，医生也就较少加工临床需用而又缺少的饮片了，久而久之，医生既淡化了加工饮片的意识，也疏远了饮片加工技能。就患者而言，自己可以根据医生处方与医嘱，进行饮片加工，但现今社会，生活节奏快，煎煮中药尚感到时间苦紧，能够自己炮制中药者就更少了。
中医常用剂型单一，影响中医用药疗效
中医传统应用的剂型较多，有汤剂、散剂、丸剂、酒剂、膏剂等。《神农本草经·序例》指出剂型的使用需要因药性而异：“药性有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒渍者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入汤酒者，并随药性，不得违越。”后世医家还进一步认识到，不同剂型具有不同的药效特点，适合于不同的病情。如汤者荡也，汤剂适宜于急症。散者散也，散剂适宜于需要发散祛邪的病证。丸者缓也，丸剂适宜于病程长的慢性病患者，以缓缓取效。膏，熬成稠膏也。去久病用之，取其如饴，力大滋补胶固。
进而就丸剂言，剂型规格的大小，影响着中药作用的归属部位。《本草蒙筌·五用》云：“治下焦疾者，如梧桐子大（极大而光且圆）。治中焦疾者，次之，如绿豆大。治上焦疾者，极小，如米粒大。”可见，同是丸剂，大小不同，药性也有别。因此中医临证用药，应该根据药性与病证而酌情使用相应的剂型，而后有望收到较好的用药效果。
现今中医临床应用的剂型，主要是汤剂，其他剂型较少应用。例如散剂，具有发散水湿的作用，治疗湿证用散剂比较合适，如张子和《儒门事亲·卷十一》中的“湿门”共收载方剂15首，其中9首是散剂，4首是汤剂，2首是丸剂。五苓散是《伤寒论》治疗太阳蓄水证小便不利的效方，现在临床当用五苓散时，只能改用汤剂，因为多数药房没有散剂供应。
药房本来可以将一些中药加工成粉末，放置药房，供医生临时作散剂应用，但将中药加工成粉末，性状发生了变化，从药品管理角度看已非药品。《中华人民共和国药品管理法》第六条指出：“药品必须按照工艺规程进行生产。”现今国家对于多数中药没有制定其“散剂”的工艺规程，这样药房自己加工的散剂，没有可执行的法定工艺规程，其散剂自然不属于药品之列，药检部门是不允许销售的。此外，就药品经营商而言，也多不希望医生使用散剂，因为散剂使用量小，影响其经济效益。凡此种种，中医临床使用散剂是不现实的，只好使用汤剂。剂型使用的局限，不能充分发挥中药多剂型的优势，势必影响中医用药疗效。
作为医师而言，用药的目的是为患者解除病痛，临床应根据病情需要，选择合理剂型，需要特殊加工的，就委托具有加工资质的医疗机构代为加工，不必拘于汤剂一种剂型。
煎药机煎药，影响中药疗效
用煎药机代替患者煎煮汤剂是目前常见做法。传统中医用汤剂，煎煮方法需要根据药性及病性而制订。如发表剂应轻煎，补虚剂及治疗下焦病的药宜久煎，调和寒热剂及和解少阳剂应去渣再煎，治疗小便不利的药适宜用急流水煎煮，治疗失眠的药适宜用阴阳水煎药（一半冷水一半开水），瓜蒌、薤白用于治疗胸痹病应加酒煎煮或者后下，而瓜蒌用于治疗小陷胸病应与他药共煎，薤白用于治疗大肠气滞、泻痢不爽则应先煎，淡豆豉后下可以发散胸膈郁热，先煎则走下焦以疗虚损，等等。只有科学、合理的煎煮方法，中药才有望产生应有的疗效。
现在就诊中医的患者，服用汤剂时，大约有一半委托药房代为煎煮中药，以方便服用。机器煎煮中药，没有先煎、后下之区别。不能先煎，有些有毒药物难以保证用药的安全性，有些质地坚硬的药，难以保证有效成分的充分溶出。没有后下，富含挥发性成分的药有可能药效降低。在煎煮时间方面，大多是固定化的，没有轻煎，则药物何以升浮而走上焦、发表邪；没有久煎，则药物如何沉降而达下焦、补虚损。在煎煮温度方面，多数高于100℃，温度高于传统的煎煮温度，对药物的有效成分有何影响，现今还较少有报道。因此，煎药机亟需改进，固不待言。就临床医生而言，现阶段最好嘱咐患者自煎中药，若患者确要代煎，则需针对每一张处方的特殊性而制订煎煮操作规程，并嘱咐专业煎药人员予以实施，以利于药性保障用药疗效。
汤剂是中医临床最常用的剂型，即便饮片质量上乘，汤剂煎煮不当，药性少存，取效亦难。方如瓦之合，剂如羹之和，方不对证则非方，剂不蠲疾则非剂，故方虽对证，而煎煮制剂不切证候之理与药性之理，难称为“剂”，谈何蠲疾？中医师与中药疗效
中药主要由中医师应用，故中医师是决定中药发挥疗效的根本因素，其准确辨证、合理用药，就可能取得预期疗效，反之，辨证欠准，用药欠精，就无从谈及疗效。影响中医辨证和用药的因素主要有以下几点。
中医师疏于研讨经典，影响中药疗效
清代叶天士为温病学派的代表人物，临床用药疗效显著，其部分医案经其门人整理为《临证指南医案》。叶天士用药疗效显著原因之一就是谙熟经典，清代名医徐大椿评议叶氏医案指出，叶案虽精良，但诊治贴切者，皆导源于经方。徐氏在叶氏的最后一个医案“汪案”的眉批中说“中病之药，悉本经方”。可见，中医要想成为临床大家，要想取得优良的中药临床疗效，就必须深入研讨经典。
现今高等中医药院校的中医专业均开设《内经》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作课程，但俱是选读部分内容。由于是节选，就必然有一部分内容未被选入教材中，而未选中的内容未必不是重点，这使得学生对经典著作的掌握失于全面，不能全面掌握经旨，临证就可能出现“离经”现象，一旦“离经”就可能影响疗效，也就难以成为临床大家。
尤其需要指出的是，现今中医专业的学生在校很少学习《神农本草经》原著。该书是一部记载汉代以前中医用药经验的经典著作，其中记载的药物知识多数切合临床，很值得重视。如淫羊藿一药，现今的《中药学》教材皆谓其药性温或热，具有补肾壮阳作用，而《神农本草经》记载其药性“微寒”。本人据《本经》而大量（30g）应用淫羊藿，既有良好的扶助肾阳效果，也未见患者出现口干舌燥等“燥热”现象，说明《本经》记载的药性是古人临床总结出来的，不是由理论演绎出来的，足资可信。现在的大学不开设该门课程，对《神农本草经》的学习欠缺，就从本源上失于药性的把握，进而影响用药效果。
由于学习中医经典著作能够奠定中医临证的根基，所以国家中医药管理局提出中医要“读经典、做临床”，并举办了为期三年的“优秀中医临床研修项目”，可谓抓住了提高中医用药疗效的关键环节。
中医疏于中药研究，影响中药疗效
古代交通运输业欠发达，药物的流通性相对较小，同一品种在相对较小的地区内使用，所以古人应用的中药品种比较稳定。而今社会发展快速，物流、运输业的现代化，在某一个地区可以有全国各地的药品集散、流通，使得品种容易混乱。因此中医也要加强中药种属知识的学习。如有些中医使用刘寄奴，处方只写刘寄奴，其所用的是南刘寄奴还是北刘寄奴？医生不明。需知两种刘寄奴虽然都有活血通经作用，但南刘寄奴是菊科植物奇蒿的干燥全草，性温，兼有消食之功，北刘寄奴是玄参科植物阴行草的带果全草，性凉，兼有清热利湿退黄作用。两种刘寄奴不属于一个科的，一寒凉一温热，药性差别大。我们应该明确，一种药物进入人体后，不可能是医生所希望的那种药性、功能发挥作用，而是所用成分都在发挥作用，所有药性和功能都将与人体发生反应，所以如果说用刘寄奴只取其活血通经之功，其他功能不予考虑，那么刘寄奴的寒凉或温热之性也不会因为医生没有考虑而不发挥作用，其对全方疗效是会产生不同影响的。
半夏的法定饮片品种有清半夏、法半夏、姜半夏、半夏曲，清半夏由白矾水加工而成，白矾长于化痰，故清半夏长于燥湿化痰，善治湿痰阻肺证；法半夏由甘草、石灰水加工而成，甘草和胃，石灰除湿，故法半夏长于化湿和胃，善治湿阻中焦、脾胃不和证；姜半夏由生姜和白矾加工而成，生姜功能降逆和胃，故姜半夏长于降逆止呕，善治胃气上逆之呕恶；半夏曲是由半夏加工成的曲类制品，长于消食和胃，善治食滞中焦、痞闷呕恶等。一些中医疏于对中药炮制知识的学习，用半夏时处方只写“半夏”，未知其欲用半夏的何种饮片，用药者不知道要用何药，疗效怎能把握？
因此中医院校应加强对中医专业学生的药学教育，使其真正熟悉临证所用的治病工具——中药，这是提高中药疗效的又一重要途径。
上面讨论的影响中医用药效果的因素，仅是个人不成熟见解，希望通过对于该问题的探讨，能够引起中医药工作者对药材质量、从业人员素质的重视，牢固树立系统观，把握中药生产、加工与应用的每一个环节，做好用药的“在线质量控制”工作，确保中药疗效，推动中医药学术和事业的健康发展。第二讲常用解表药临证应用备要桂枝
桂枝是樟科植物肉桂的嫩枝，味辛、甘，性温，归心、肺、膀胱经，有发表祛风、温通经脉、通阳化气等作用，擅治风寒表虚之发热、汗出、恶风、脉缓等。枝可达肢，上以亲上，桂枝系在上之嫩枝而性温，故治痹证，长于横行手臂，主治上肢痹痛偏寒者。桂枝又走血分，是治疗寒凝血瘀之痛经、闭经的要药。
临床使用桂枝应注意三点，药性、用量与配伍。
桂枝味兼辛甘，辛甘化阳，知其性温热，故证涉阴虚或火旺者应慎用。又，桂枝味辛能发散，可治风寒表证，但味甘能缓能补，使其发汗力和缓，其药性特点是有汗能止、无汗能发，固主治风寒表虚之有汗证。此与麻黄之发汗力猛，主治风寒表实无汗证有别。桂枝又擅疗痹证，其与威灵仙均可治疗上肢痹痛，但桂枝重在通经，新病者适宜，而威灵仙重在通络，久病者允当，二药配伍治疗风寒湿痹证，新久皆宜。
临床上我体会较深的是，不同剂量桂枝的应用，其疗效各有所长。小剂量使用，可达宣阳行痹之功，治疗胸痹作用较好。《伤寒杂病论》用桂枝，有一两、三两、四两、五两等不同，经方中的一两，现今可按3g使用。经方用桂枝一两，可视作小剂量使用。《金匮要略·胸痹心痛短气病》治疗胸痹病的枳实薤白桂枝汤，方中用桂枝一两，且后下。一般而言，同一味中药，小剂量使用，作用偏于上；大剂量使用，作用偏于下；轻煎偏走表，达上焦；久煎多入里，至下焦。该方用桂枝，小剂量而又后下，旨在宣通胸中阳气，以治胸阳痹阻之胸痹。我根据此，临床用桂枝治疗胸痹病之胸痛、气塞、胸满等，常常小剂量使用，并且后下，每取佳绩。
如樊某，女，65岁，自述胸背掣痛一月余，伴易于感冒，胃中有振水声，大便初硬后溏，神疲乏力，畏寒肢冷，两目干涩，脉左滑右沉细，舌淡苔白润。辨证属脾胃虚寒、胸阳痹阻。治宜宣阳行痹，温中散寒。方用枳实薤白桂枝汤合理中汤加减：枳实10g，厚朴12g，全瓜蒌15g（后下），薤白10g（后下），桂枝3g（后下），党参10g，生白术10g，干姜10g，生甘草10g，川芎6g，龙胆草6g。7剂，水煎服。药后胸痛显著减轻，继进7剂以巩固疗效。随访2个月未复发。
上方不仅桂枝后下，瓜蒌、薤白也后下。医圣张仲景用瓜蒌、薤白治疗胸痹病时，或用酒煎，或者后下。之所以酒煎，是因为酒制可以升提，酒煎可使药物达于胸中，且能通行血脉。至于后下，是因为后下者，煎煮时间缩短，能走上焦，通阳散结。枳实薤白桂枝汤原方中瓜蒌、薤白与桂枝即是“后下”，故本案效法仲景药法而将三药后下。
桂枝大剂量使用，擅长平冲降逆，治疗奔豚病或冲气上逆证效佳。桂枝的大剂量使用，是指每剂药用四两五两者。《金匮要略·奔豚病》中的桂枝加桂汤用桂枝五两，该方专治疗奔豚病。奔豚病的表现是气“从少腹起，上冲胸咽，发作欲死，复还止”，即阵发性的逆气自下向上攻冲。《金匮要略·痰饮咳嗽病》的桂苓五味甘草汤用桂枝四两，该方治疗冲气上逆的“气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股”。大剂量桂枝为何能够降逆气？徐大椿在《伤寒论类方·桂枝汤类一》中阐述道：“重加桂枝，不特御寒，且制肾气。又药味重，则能达下，凡奔豚症，此方可增减用之。”清代医家叶天士指出，上升之气，自肝而出。据此，降上冲之气，当注意治肝。“桂”能抑肝，《本草从新·卷七》，“木得桂而枯，削桂钉木根，其木即死”，肝在五行属木，“桂”能使木枯，故可抑肝平肝，大量使用，能抑制上升的肝木之气以疗奔豚。《遯园医案·卷下》记载了重用桂枝治疗奔豚病的经验：“湖北张某，一日延诊，云近得异疾，时有气痛，自脐下小腹起，暂冲痛至心，顷之止，己而复作，夜间尤甚，诸医不能治，已一月有奇……审视舌苔白滑，脉沉迟，即与桂枝加桂汤……一剂知，二剂愈。”
桂枝常规剂量使用，发表祛风解肌之功显著，适宜治疗风寒表虚感冒。桂枝在经方中用三两，可看作常量使用。《伤寒论》中的桂枝汤用桂枝三两，主治发热、汗出、恶风、鼻塞、脉缓之中风。我临床常用桂枝10g治疗感冒日久不愈，取得较好疗效。
如治一男性患者，系艺人。患者经常努力吹笙，气泄于皮腠。气泄则肺气耗伤，腠理常开，易感风邪，感受风邪之后，因气虚无力祛邪，致使感冒月余不解。就诊时适逢暑期，谓周身不适，恶风，易于汗出，头昏，轻度鼻塞，诊脉浮弱。考虑为风寒表虚证，用桂枝汤加味治疗：桂枝10g，赤白芍各6g，炙甘草6g，贯众10g，生黄芪15g，生姜10g，大枣3枚，3剂，水煎，药后病愈。
至于桂枝的配伍，也应根据具体病情，斟酌考虑。桂枝配麻黄治疗无汗之风寒感冒，有助麻黄发汗解表的作用。配白芍治疗有汗之风寒感冒，有调和营卫、解肌止汗的作用。配甘草名桂枝甘草汤，治疗心阳虚之心悸怔忡，该方系补益心阳之祖方。配茯苓治疗水肿、小便不利，有通阳化气行水的作用。配附子治疗风湿痹痛，有祛风除湿、散寒止痛的作用。
桂枝味兼辛甘，辛甘化阳，故阳热亢盛及阴虚内热者慎服。桂枝通子宫而破血，孕妇及月经过多者服之宜慎。生姜
生姜味辛，性微温，功能发散风寒，温肺化饮，温中止呕，解毒，常用于治疗风寒感冒、寒饮咳嗽、胃寒呕吐等。《本草备要·卷之四》记载，生姜可以“行阳分而祛寒发表，宣肺气而解郁调中，畅胃口而开痰下食”，概括是比较恰当的。生姜临床常用于以下几种情况。
第一，发散风寒，治疗风寒感冒。生姜发散力弱，对于体虚伤寒或风寒轻证患者，宜用其治疗。当遇到风寒感冒，寒邪束表而无汗的情况，治疗需发汗以散风寒，汗出则邪气随之而去。因此我常嘱患者用生姜配葱白、食醋，制作酸辣汤食之，多数可迅速获愈。具体的方法是：首先制作面汤或挂面汤（面或挂面要尽量少放）600mL左右（约两碗），待汤将成时，加入生姜约50g（切成姜末），葱白两茎（切成葱花），食醋一两以上，芫荽、食盐各适量，再稍煮片刻即成。趁热一次食下，食后务使全身微微出汗，注意汗后应避风。本法适宜于感冒风寒，见发热恶寒、无汗、头痛鼻塞、流清涕、口淡不渴、脉浮紧的患者。我认为，冬季感冒用此法尤其适合，具有简便廉验之特点。除了药物本身的作用外，酸辣汤用醋，醋有抗病毒作用，配合辛辣之姜葱，达到一宣散一酸收，散不伤正，收不敛邪的效果。可供临床参考。
清代医家陈士铎说：“生姜性散，能散风邪，伤风小恙，何必用桂枝？用生姜三钱，捣碎，加薄荷二钱，滚水冲服，邪即时解散，真神妙方也。”陈氏将药物用滚水冲服，这样做挥发性成分散失会较少，发表力较强，其法可资借鉴。
第二，散寒止咳，治疗寒饮咳嗽。生姜主入肺经，具有宣肺散寒，化饮止咳的作用，治疗风寒感冒后遗咳嗽，见咳嗽吐痰清稀色白、咽痒、遇寒则剧、入夜则甚，舌苔白滑或白润者适宜。具体的用法是：生姜30～50g，捣烂取汁为1份，蜂蜜4倍，即为成人一日剂量（儿童酌减），混匀，置碗内，再置锅内隔水蒸热约10分钟，早晚两次分服，连用两天。我也用生姜30g左右，切成姜末，置勺内，加入3～5倍量的红糖，拌匀，微火炒3～5分钟，一次食下，一日1～2次，连用三天。这两种方法治疗咳嗽，对于被诊断为支气管炎而使用抗生素作用不明显的患者，有较好疗效。但需要把握一点，患者的证候一定偏寒，舌苔白滑使之才当。
如治疗一学生，男，16岁，咳嗽半月余，用抗生素及化痰止咳中成药未效，咽中痒，痒则咳，痰少色白而稀，畏寒，舌苔白滑，经用生姜与蜂蜜蒸食，两日而愈。若咳嗽偏热，舌苔黄而少津或舌红无苔者，不可应用。
第三，温中止呕，可治多种呕吐及胃寒疼痛。生姜为“呕家圣药”，治疗胃寒呕吐，常配伍半夏，且能解半夏毒。有人闻药味则欲吐，服药前可先嚼食适量生姜，再服中药，能够减轻呕恶反应。具体的做法是：将生姜切片，乘车前外敷于神阙穴（肚脐），胶布固定，可以减轻晕车症状。感寒胃痛，喜温喜按，可用生姜30g，水煎，加入红糖适量，趁热服下，能温胃散寒止痛。
此外，在临床上生姜与大枣常作为药引子同用。二者配伍，一能调和营卫，二能调和营卫之源脾胃，所以感受外邪或脾胃不和，服用中药汤剂治疗时，每每用姜枣为药引，可加强全方疗效。
除了以上的治疗作用，生姜外擦，还对治疗斑秃及白癜风有一定作用。
生姜皮味辛，性凉，有和中、利水、消肿之功。用治水肿、小便不利，常配伍大腹皮、桑白皮、茯苓皮、陈皮同用。
生姜汁味辛，性微温，辛散之力较强，有开痰、止呕之功。可用治恶心呕吐不止及痰迷昏厥。外用可治疗轻度水火烫伤。
煨姜味辛，性温，辛散之力不及生姜，但温中止泻之效较生姜为胜。适用于胃寒呕吐及腹痛泄泻等症。
生姜走而不守，主发散风寒；炮姜守而不走，主温中止血，涩肠止泻；干姜能走能守，既温中散寒，又温中止泻。
生姜常用量为1～5片或3～15g。
最后还应注意：生姜不宜长期大量食用，热证患者尤忌。李时珍在《本草纲目·第二十六卷》中就曾记载：“食姜久，积热患目，珍屡试有准。凡病痔人多食兼酒，立发甚速。痈疮人多食，则生恶肉。”鼻渊
苍耳子味辛、苦，性温，有小毒，功能发散风寒宣通鼻窍，祛风除湿，治疗风寒感冒、鼻渊头痛、一身上下之风湿痹痛等。
苍耳子的临床应用，常用于以下两种情况。
第一，通鼻窍，治疗鼻渊（相当于慢性过敏性鼻炎）。具体的做法是：取苍耳子30g，拍烂，用100g香油将其炸至焦黑色，去苍耳子，取油（名苍耳子油）备用。用时以棉签蘸油，外涂鼻腔，每日3～5次。因为油具有保湿作用，外用后可发挥一定的屏障作用，避免过敏原与鼻黏膜接触，加上苍耳子有抗过敏作用，所以外用缓解过敏性鼻炎有一定作用。
如王某某，男，15岁，患慢性鼻炎年余，遇冷空气刺激则鼻塞，流浊涕，伴头痛，嗅觉减退，晚上睡觉时张口呼吸。经用苍耳子油后，随即感觉鼻腔通气舒畅，一星期后症状显著减轻，连用两星期症状缓解。以后每次复发，用此法皆效。
苍耳子内服治疗鼻渊，多与辛夷配伍。这两味药配伍对于喷嚏频作，有较好的缓解作用。一些哮喘患者，发病前的先兆是喷嚏，我对于此类患者，也常在复方中加入苍耳子和辛夷，希望降低鼻黏膜对过敏原的敏感性，从而对于减轻哮喘发作次数和发作程度，有一定疗效。
第二，祛风邪，治疗白癜风与皮肤瘙痒。用苍耳子治疗白癜风，其法源自《石室秘录·卷四·皮毛治法》，书中记载：“凡人生白癜风与紫癜风者，乃暑热之时，人不知而用日晒之手巾，擦其身中之汗，便成此病。最无害而最难愈。方用苍耳子一两，防风三钱，黄芪三两，各为末，水打成丸，米汤每日早晨送下三钱，一料服完必愈。”我临床上用此方治疗白癜风，常加工成水丸，并嘱患者每次服6g，每日服用2次，2个月为一疗程，对于部分患者确有疗效。
此外，苍耳子善发汗，散风湿，上可通脑顶，下可行足膝，外可达皮肤，善于治疗遍身瘙痒，且作汤外洗为佳。
夏季采收新鲜苍耳子叶，熬膏名万应膏，外用治疗痈疽发背、肿毒疔疖，噙化可治疗喉痹、牙痛等。
苍耳子常用量为3～9g，有小毒，现代研究表明，熬膏长期服用，有肝脏毒性，临床使用应注意。另外，苍耳子叶忌与猪肉同服。桑叶
桑叶味苦、甘，性寒。归肺、肝经。本品轻清疏散，善祛风热之邪；甘寒清润，又有清肺润燥，平肝明目凉血的功能。适用于感冒风热、燥热伤肺、肝阳上亢以及血热出血等证。
我在临床上用桑叶治疗风热感冒，常与菊花、薄荷、金银花、连翘等同用。对于病情轻者，证见头昏头痛、口燥咽干、目昏目干、舌尖红等，俗称“上火”的病人，单用桑叶15～30g，开水泡服，一日一剂，方便有效。“桑”应东方之箕星，东方属木，故入肝经。桑叶秋后经霜采收者良，性禀深秋之金气，金可制木，故桑叶可平肝潜阳，清肝明目。临床配伍菊花、夏枯草，开水泡服，既可清肝平肝，又可疏散风热，对于外感热邪及内伤郁火，皆有作用。现今市售的“夏桑菊颗粒”成药，可直接应用，然其力弱。
桑叶脉络居多，络可入络，故临床用桑叶治疗肺燥咳嗽经久不愈，病久入络者有效。又因桑叶有发散风热，润肺止咳之功，故咳嗽偏热之新病旧疾，皆可应用。
秋季天气主降主敛，霜后采桑叶，性兼收敛，可以止汗，治自汗盗汗皆效。《神农本草经》记载“叶主寒热出汗”。《本草备要·卷之三》记载桑叶止汗验案：“严州有僧，每就枕，汗出遍身，比旦，衣被皆透，二十年不能疗。监寺教采带露桑叶，焙干为末，空心米饮下二钱，数日而愈。”我临床常用桑叶，研为细末，每服6g，日服2次，治疗甲状腺功能亢进症、更年期综合征等引起的身热汗出有作用，对于阴虚盗汗也有一定疗效。
桑叶多汁液，能润能收，我常用本品适量，水煎外洗，治疗皮肤皴裂有较好效果。
桑枝苦、平，功能祛风止痛利水，《本草从新·卷九》谓其治痹痛“在手足者尤效，以其入四肢也”。
桑葚甘、微温，功能补肾填精，滋阴养血，乌须明目，适用于肝肾精血不足之腰膝酸软、耳目失聪、须发早白、不孕不育等。
桑白皮甘、寒，功能泄肺平喘，利水消肿，适宜于肺热喘咳、水肿小便不利等。古时将本品用作外科缝合线使用。现代研究认为，桑白皮有利尿，镇静，解热及抗癌等作用，据临床报道，对于食道癌、胃癌有较好疗效。
桑叶以经霜者为佳，但《本草新编·卷之四》指出“自落者无用矣”，故本品应在霜降后叶落三分之一时采收，但不可在叶子全部掉落后“拾收”。
桑叶生用疏散风热，清肝明目，蜜炙长于润肺止咳。
桑叶内服常用量5～10g。菊花
菊花味甘、苦，性微寒（野菊花味苦性平）。归肺、肝、肾经。菊花清芳疏泄，善祛风热之邪，常用于感冒风热、头痛目赤之症；甘凉益阴，苦可泄热，所以又有平肝明目的功效，可治疗肝阳上亢之头晕目眩等症。此外，还有清热解毒作用，用治疔疮肿毒，也有良效。
菊花因品种不同，作用稍有差别。疏散风热多用黄菊花（怀菊花），平肝明目多用白菊花（滁菊花），解毒疗疮多用野菊花。
菊花是眼科常用药。主用于肝经风热之目赤肿痛、两目昏花、眼睛干痒、见风流泪、目生云翳等，常与决明子、密蒙花、桑叶、蝉蜕、黄芩等同用。对于肝火上炎、肝风上扰之头晕、头痛、目昏、目赤也有治疗作用，常配伍石决明、决明子、刺蒺藜、生地、白芍等。在《神农本草经》一书中，菊花是植物药中的第二位药（第一位是石菖蒲），可见古人对此药之重视。我临床应用菊花治疗肝经有热之视物模糊、两目干涩，常于复方中加入菊花30g，多收较好疗效。古人谓“真菊延龄”，菊花药性和平，《本草新编·卷之二》云：“方中之配合得宜，既无燥热之忌，实多滋益之良。”由于其兼有滋益之功，故可大量用之。
菊花也是治风要药。在外可以除外感之风热，治疗风热表证之发热、微恶寒、汗出、鼻塞、头胀痛、舌尖红、脉浮数等，常配伍桑叶、金银花、连翘、薄荷等。在内可以息妄动之肝风，治疗肝风内动之中风、头晕、肢体不遂、语言不利等，常与防风、天麻、钩藤、牡蛎等并用。《金匮要略》治疗大风四肢烦重的“侯氏黑散”，组方以菊花为主，全方由九十份药物组成，菊花独占四十份。我根据此，临床重用菊花治疗虚风内动之震颤症取得较好疗效。
如王某某，男，71岁，农民。患颤证1月余，四肢震颤，昼日为甚，静坐则颤剧，站立则自缓，伴畏寒肢冷，四肢乏力，精神紧张，大便偏干，一日一行，脉滑微数，舌红有裂纹少苔。屡经中西医治疗，震颤不已。我参照侯氏黑散之祛外风，息内风，补益气血的组方原则及所用药物，组方如下：菊花30g，防风6g，桂枝6g，生牡蛎15g，天麻10g，钩藤15g，生黄芪30g，生白术10g，当归10g，川芎10g，白芍18g，竹茹10g，熟大黄6g。7剂，水煎服。二诊，患者云服1剂震颤即减，3剂震颤止。
菊花做枕头，清利头目，对于风热头痛及高血压患者有益。
菊花与桑叶皆入肺、肝二经，同具轻清疏散之性，都能散头目风热，又能平肝明目，常同用以治疗风热表证及肝阳上亢证。但桑叶疏散之力较菊花为强，又可润肺止咳，兼能凉血止血；菊花平肝明目作用较桑叶为胜，又善解毒，可用治疔疮肿毒。
菊花与薄荷均可疏散风热，清利头目，但薄荷偏于发散，辛凉发汗的力量大于菊花，菊花偏于清肝热，祛肝风，并有养肝明目的作用，可以常服。薄荷没有养肝之功，不宜久服。薄荷又可疏肝解郁以治疗肝气郁结证，利咽以治疗咽喉肿痛等，是菊花所不备的。
菊花配伍桑叶功能发散风热，清肝明目，治疗风热感冒及肝阳上亢证。菊花配枸杞子有补益肝肾，明目作用，治疗肝肾阴虚之视物不清等。
现代研究表明，菊花有解热、抗菌、抗病毒、降血压、改善冠状动脉供血等作用。
菊花入汤剂常用量10～15g，也可制成丸散或泡茶饮用。牛蒡子
牛蒡子味辛、苦，性寒。归肺、胃经。本品辛散苦泄，寒能清热，故有疏散风热，宣肺祛痰，透疹，解毒消肿等作用。可用治风热感冒之发热痰嗽、咽喉肿痛，以及热毒炽盛之斑疹不透、痈肿疮毒等症。且其性偏滑利，兼能通利二便，如有上述症状又见二便不利者，更为适用。
我临床用牛蒡子，常用于以下几种病证。
第一，咽喉疼痛。牛蒡子利咽功效显著。《温病条辨·上焦篇》主治“燥气化火，清窍不利”的翘荷汤，方后云：“咽痛者，加牛蒡子、黄芩。”《本草纲目·第二卷·李东垣随证用药凡例》云：“嗌痛颌肿，黄芩、鼠粘子（牛蒡子）、甘草、桔梗。”我参考前人论述，临床治疗风热上攻之咽喉肿痛（急性扁桃体炎），常于山豆根、射干、桔梗、甘草、薄荷、玄参等清热利咽的复方中加入牛蒡子12g水煎内服，或单用牛蒡子20g水煎，先含漱、后口服，有较好疗效。
第二，风火头痛。牛蒡子味辛能升浮，味苦能沉降，然以升浮为主，升浮可以散风，沉降可以泄火，嚼之有麻舌感可以止痛，故为治疗风火头痛的要药。我临床用炒牛蒡子12g，研为细末，每服6g，每日2次，黄酒或温开水送服，饭后服，服后盖被取微汗为佳，治疗偏头痛（神经性头痛）有较好疗效。用入汤剂，每剂药可用20～30g。有学者认为，牛蒡子轻用9g，能疏风透疹，用至15g，能解表清热，用至30g以上，能显著镇静止痛。可资参考。但大剂量使用，需防寒中之弊。我曾治疗一位中年神经性头痛患者，久为头痛所苦，自将42g牛蒡子研末后于一日内服下，头痛当日缓解，但腹痛腹泻随之出现，后予健脾止泻剂调理始愈。故此，脾虚便溏者使用时应斟酌剂量。
第三，肺热咳喘。肺主宣发与肃降，牛蒡子味辛能宣散肺气，味苦能降泄肺气，可促进肺恢复宣肃之性，从而治疗咳喘，与山药配伍尤佳。张锡纯《医学衷中参西录·上篇·第一卷》云：“牛蒡子与山药并用，最善止嗽，甘草与天冬并用，最善润肺，此又屡试屡效者也。”《医学衷中参西录·上篇·第五卷》谓：“杏仁与牛蒡子，皆能降肺定喘，而杏仁性温、牛蒡子性凉，伤寒喘证，皆用杏仁，而温病不宜用温药，故以牛蒡子代之。”张氏的经验之谈，值得参考。
第四，热结便秘。牛蒡子有通便作用，需大剂量使用，且生用为佳。汤剂一般用30g。然不可过量或长期服用，大便通畅则止服。
牛蒡子又可治“风湿瘾疹”，如消风散中有此品。此外，牛蒡子尚可“利凝滞腰膝之气”，常与怀牛膝、石斛等并用。
牛蒡根苦寒，《本草纲目·第十五卷》记载其主治“四肢不健，通十二经脉，洗五脏恶气。可常作菜食，令人身轻（抗疲劳）。拌豆面作饭食，消胀壅”。又，“疗暴中风，用紧细牛蒡根，取时避风，以竹刀或荆刀刮去土，生布拭了，捣绞取汁一升，和好蜜四大合，温分两服，得汗出便瘥”。可供参考。
牛蒡子含有牛蒡子苷和木脂素类成分，其有抑制尿蛋白排泄及抗补体活性的作用，临床以此药为主治疗肾性蛋白尿有一定作用，疗程20天以上。牛蒡子还有一定的降血糖作用，临床用牛蒡子1.5g，研末服，一日3次，或牛蒡子15g加入汤剂中，30天为一疗程，治疗2型糖尿病有效。个别患者有腹泻反应。
生牛蒡子长于解毒利咽及通便，炒牛蒡子长于宣散风热与止咳平喘。
牛蒡子常用量为3～10g，入汤剂宜捣碎。炒用寒性略减。
本品性寒滑利，气虚便溏者慎用。蝉蜕
蝉蜕味甘，性寒。归肺、肝经。本品轻浮宣散，外风可祛，内风可息，有祛风除热，明目退翳，息风解痉，透疹止痒等功能。
临床应用时，应该把握蝉蜕四个药性特点。
第一，质轻表散。蝉蜕质轻，质轻升浮，故其有升浮发散之功，能疏散风热，透疹止痒，用于治疗风热表证，常与薄荷、连翘、金银花、荆芥等同用。用于治疗风疹瘙痒，常与荆芥、防风、牛蒡子、薄荷、刺蒺藜、紫草等并投。如想应用蝉蜕发表退热的作用，宜用带足之全蝉蜕，因足的开破力猛，退热力强。现今药理研究证实，去足之蝉蜕解热力弱，带足之蝉蜕解热力强。蝉蜕还有免疫抑制和抗过敏作用。
第二，皮可去翳。蝉蜕属皮类药，药性理论认为，“皮可去翳”，故蝉蜕可治疗目生云翳证。临床用量不宜大，如《本草新编·卷之五》所云：“凡目之翳，可少用之以成功，痘疮之翳，虽多用之亦无益也。”其说可参。
第三，善鸣疗哑。蝉善鸣，以其善鸣，可疗哑开音，临床可用蝉蜕治疗失音、音哑，常与薄荷、桔梗、生甘草、射干、玉蝴蝶等同用。由于兼能开窍，所以也用于中风失音，以及耳鸣耳聋等病的治疗。
第四，虫类搜风。虫类药多具搜风、息风之功，蝉蜕归肝经，可以息风止痉。据文献报道，本品研末服，每日15g～30g，连服15日为一疗程，可减轻癫痫发作程度。配伍全蝎、蜈蚣、钩藤、僵蚕等息风止痉之品，水煎服，也可治疗破伤风。现代药理研究表明，蝉蜕有抗惊厥等作用。
蝉蜕一般用量为3～6g，治疗癫痫或破伤风可用至15g。
蝉蜕忌用于孕妇、虚证及无风热者。柴胡
柴胡味苦，性微寒。归肝、胆经。本品芳香疏泄，可升可散，善于疏散少阳半表半里之邪，又能升举清阳之气，疏泄肝气而解郁结。常用于治疗外感发热、少阳病、阳气下陷证、肝气郁结证、热入血室证等。
我个人体会，临床应用需注意以下几个方面。
第一，柴胡的品种。柴胡有南柴胡（狭叶柴胡）与北柴胡（柴胡）之分，《本草备要·卷之一》载：“北产者，如前胡而软，并良；南产者，强硬不堪用。”现今的主流商品是北柴胡，但也有少部分南柴胡，临床用药时，需要注意。
第二，柴胡的入药部位。清朝后期南方医师用柴胡，多用柴胡苗。苗之性主升，其升发之力强，故彼时彼地的经验是柴胡用量偏小。北方使用柴胡，古今皆用根。根的升发力弱，故用量相对较大。现版《中国药典》规定，柴胡以根入药，故其用量可适当偏大。但尚需注意的是，同样以柴胡根入药，若欲升发治疗上焦病证、肌肤病证，用柴胡之主根；欲下降治疗中、下焦病证，宜用柴胡稍（须根）。正如《本草备要·卷之一》所云：“内伤升气，酒炒用根；中及下降用稍”。
第三，使用柴胡，适应的脉象。柴胡功擅调和气机，其适应脉象是气机失于柔和的弦脉。如《本草从新·卷一》所概括：“脉纵屡迁，而弦之一字，实贯彻之也。”陈士铎认为，柴胡的适宜脉象还有涩脉，他在《本草新编·卷之二》中说：“妇女思男子而不可得之脉，肝脉必涩而有力，一服柴胡，而涩脉必变为大而且弦矣。郁开而火炽，非柴胡之过，正柴胡之功，仍用柴胡，而多加白芍、山栀，则火且随之而即散矣。”我临床诊及弦脉，每注意用柴胡以理气解郁，有较好疗效。
第四，善治少阳病。柴胡乃少阳经药，少阳病表现为寒热往来（热一阵、冷一阵，交替出现）、胸胁苦满、口苦咽干、食欲不振、舌苔薄白、脉弦等，尤其同时见到寒热往来时，即用柴胡配黄芩、法半夏、人参、生姜、大枣、炙甘草，组成小柴胡汤治疗。其中柴胡用量一般为10～24g，人参通常用生晒参，经济条件有限的患者可改用党参。如有口渴症状，应去半夏加天花粉，口舌干燥加石膏、茯苓，咳嗽去人参加干姜、五味子，胁下痛去大枣加生牡蛎，大便不畅加大黄，小便不利加茯苓。《药征》中还特别强调柴胡具有治疗胸胁苦满的功用，其谓：“仲景氏之书，其用柴胡也，无不有胸胁苦满之证。今乃施诸胸胁苦满而寒热往来者，其应犹响之于声。非只疟也，百疾皆然。无胸胁苦满证者，则用之无效焉。然则柴胡之所主治不在彼而在此。”该书将
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]