作者：肖传实,宣世英
出版社：人民卫生出版社
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全科医生手册试读：
前言
全科医学（general practice），又称为家庭医学（family physician），是一个面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科；专业领域涉及面广泛，包括各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进作为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康照顾有机地融为一体。
1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》做出了“加快发展全科医学，培养全科医生”的重要决策。将全科医学和全科医生的培养纳入了我国医疗卫生改革的重点。1999年，原卫生部等10部委下发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，确定了社区服务是以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围，解决社区主要卫生问题为目的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。随着一系列文件的出台，社会各界认识到全科医学及全科医生作为社区卫生服务的技术和人才支撑，是基层卫生服务建设的前沿。2011年，国务院发布了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，明确提出建立全科医生制度是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径。因此，中华医学会、中国医师协会呼吁全行业凝聚共识，形成合力，通过共同努力，促使全科医学受到应有的重视，使全科医学学科建设取得长足、健康地发展，全科医学在我国具有良好的发展前景。但是我国全科医学的发展距离满足人民群众的医疗健康需求、距离深化医药卫生体制改革提出的相应要求、距离应对慢性疾病管理和老龄化社会、城镇化发展等重大挑战能力需求还存在较大的差距。
我国全科医学是一门新兴学科，专门人才缺乏，而我国县级医院全科医学建设更是不完善，围绕习总书记关于“医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉”的要求，县级医院全科医学的建设将至关重要。因此，本书注重三基训练，适合我国县级医院全科医师、初中级临床医师，希望为我国广大的县级医院尽快建立一支人数众多、遍布城乡的经过正规医学教育、接受过规范全科培训的全科医生队伍贡献自己的力量。主编 肖传实 宣世英2016年4月第一章 全科医学概述第一节 全科医学的概念发展以及社会功能一、全科医学的定义
全科医学（general practice），又称为家庭医学（family physician），是一个面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科；专业领域涉及面广泛，包括各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进作为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康照顾有机地融为一体。二、全科医学的发展
全科医学起源于18世纪的欧美，诞生于20世纪60年代，是西方国家在长期的实践经验基础上，综合现代生物学、临床医学、行为科学及社会科学的科学成果，来指导医生从事基层医疗保健服务的知识技能体系。
全科医学的形成过程大致经历了以下三个阶段：
1.通科医疗阶段（18世纪至19世纪末）
18世纪欧洲向北美大陆的“移民热”中，部分医生也迁移到美洲，然而为数不多的医生无法满足大量移民的医疗需求，医生不得不打破原有的医疗行业界限去从事内科、外科及药剂师的工作来服务大众。此时，通科型医生就在18世纪的美洲诞生了。全科医学是在通科医疗的基础上发展起来的。19世纪初，英国的Lancer杂志首次将具有多种技能的医生称为“通科医生（general practitioners，GP）”，医学生毕业后若通过医疗、药物、外科及接生技术的考试，即可获得“通科医生”的执业资格。通科医生的名称首先于19世纪欧洲（英国）使用，因此，通科医生诞生于18世纪的美洲，而命名于19世纪的欧洲。直到19世纪末，通科医生一直占据西方医学的主导地位。
2.专科医学发展阶段（19世纪末至20世纪60年代末）
20世纪以来，医学科学及其他科学的迅速发展促使医学迅猛发展，带动了医疗技术的分化和临床实践的分化和专门化。19世纪末成立的Johns Hopkins医学院对医学教育进行改革，实施了正规的集理论研究与实践相结合的四年制医学教育。1910年美国Abraham Flexner肯定了Johns Hopkins的改革，极力主张生物医学的研究和教学，提倡将研究、临床教学及会诊制度作为医学教育的根本保证，从而为培养专科化合格的医生奠定了基础。之后欧美各医学院校按照不同专业要求组织教学，使得医疗趋向于专科化。医学教育改革为医生做出临床决策提供了可靠的科学基础，鼓励了专科化，推动了医学科研的发展。
20世纪以来，科学技术进步促进医学的发展。医学研究对象逐渐从人体系统、器官、组织、细胞到亚细胞和生物高分子层次，向微观世界深入，使疾病在生物学方面得到精确的定位，二级学科应运而生。它对疾病进行了详细的分类和研究，应用各种先进的技术手段，并且找到了一系列有效的治疗方案。1917年眼科专科医学会首先成立，在1930至1940年这10年之间，先后成立了14个专科医学会及设立了相应的住院医生训练项目。具有相当规模的综合性医院遍布各大城市，医院内提供的专科化服务成为公众关心的热点。人们对医院及专科医生的需求量渐渐增加，而通科医生则被冷落，通科医疗的发展逐渐萎缩，人数减少。
3.专科医疗局限性的显现与通科医疗的复兴
随着医学专科化的迅猛发展，其服务模式的内在缺陷也逐渐引起人们的关注。从20世纪50年代后期起，人口老龄化进程加快，各种慢性病、退行性疾病逐渐上升为影响国民健康的主要问题，基层医疗凸显重要。慢性病多为终身性疾病，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者的生命治疗大大降低，给患者的家庭及社会造成了严重的经济负担。慢性病一旦患病，大多不可治愈，但是可以预防。绝大多数的慢性病多是无声的杀手，必须主动筛检才能发现，因此依靠医院内的专科医生坐等患者既无法预防，也难以早期发现，以致无法有效降低慢性病的发病率和死亡率。老年人容易患病，需要一大批医生在社区和家庭环境中长期陪伴并照顾他们，因此社会对通科医生的需求开始不断增高，必须联手社区卫生服务、全科医疗服务来解决。通科医生自己深知，新的时代需要新型的通科医生，他们必须整合生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果以及通科医疗的成功经验，并且能适应现代化社会的要求，能弥补专科化服务的不足，能够合理利用卫生资源及降低医疗费用。
1947年成立了美国通科医疗学会，后更名为美国家庭医生学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）。1968年美国家庭医学委员会（Board of Family Practice，ABFP）成立，于1969年成为美国第20个医学专科委员会，通常人们将其作为全科医学学科正式建立的标志。在美国，通科医生改称为“家庭医生（family physician）”，其提供的医疗服务称为“家庭医疗（family practice）”，将其知识基础或者学科体系称为“家庭医学（family medicine）”。2005年，ABFP组织更名为家庭医学专科委员会（American Board of Family Medicine，ABFM）。
1972年，世界全科/家庭医生学会（WONCA）在澳大利墨尔本正式成立，学会为世界全科医生提供了学术和信息的交流平台，大大促进了全科医学在世界各地的发展。【中国全科医学的发展与前景】
20世纪80年代初全科医学的概念引入中国。1986年、1988年，中华医学会派代表参加英国伦敦举行的世界家庭医生组织（WONCA）大会及WONCA亚太地区香港会议，并邀请当时的WONCA主席Rajakumar和Peter Lee访问北京。在他们的帮助下，1989年11月在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，同年在首都医科大学成立了国内首家全科医学培训中心，开始在国内传播全科医学，并且启动了全科医学培训工作。1991年6月至11月，由加拿大国际发展署（CIDA）赞助，加拿大家庭医生学会派家庭医生Brain Cornelson到首都医科大学进行全科医生培训中心的指导工作。1992年1月至3月间，我国台湾中山医学院家庭医生李孟智副教授到首都医科大学继续Brain Cornelson的指导工作。1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。
1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》做出了“加快发展全科医学，培养全科医生”的重要决策。将全科医学和全科医生的培养纳入了我国医疗卫生改革的重点。1999年，原卫生部等10部委下发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，确定了社区服务是以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围，解决社区主要卫生问题为目的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。作为社区卫生服务的技术和人才支撑，全科医学和全科医生在此被提到了基层卫生服务建设的前沿。同年原卫生部下发了《卫生部关于发展全科医学教育的意见》，出台了《全科医师规范化培训大纲》以及《全科医师岗位培训大纲》，对全科医学教育的目标、发展原则、措施和培训标准等要求进行了全面的部署，全面启动了全科医学教育。2006年，人事部、原卫生部、教育部等五部门联合颁发了《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》，进一步明确了全科医学作为高等医学院校重点建设的学科。2010年，六部委联合颁发了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，明确到2020年，通过各种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗队伍。2011年，国务院发布了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，明确提出建立全科医生制度是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径。对全科医生培养提出要求，逐步规范全科医生“5+3”模式。“5”是指临床医学基础教育阶段（医学本科生教育），“3”是指全科医生规范化培养阶段（全科住院医师培养）。要求统一全科医生培养内容、准入条件及学位授予标准，逐步建立统一规范的全科医生培养制度。上述文件发布后，中华医学会、中国医师协会呼吁全行业凝聚共识，形成合力，通过共同努力，促使全科医学受到应有的重视，使全科医学学科建设取得长足、健康地发展。因此，全科医学在我国具有良好的发展前景。
全科医学的社会功能 全科医学是一门独立的跨学科、跨领域的综合性临床二级学科，不仅涉及内外妇儿等临床医学学科，还涉及社会医学、社区医学、行为医学、预防医学、流行病学、医学伦理学、心理学、哲学及法学等学科。全科医学是全科医生在社区中为个人及其家属提供连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务时所运用的理论知识、技能和制度体系，它主要研究各类型社区中常见的健康问题，多维度承诺可及性的服务。
全科医疗提供基础医疗服务，全科诊所多为卫生医疗保健系统的首诊场所，在此全科医生能为大多数人解决健康问题，若不能解决则可以将患者转至合适的专科并处理好相关衔接和协调的工作。
全科医疗服务内容贯穿人的生命周期：从计划生育到优生优育，从妇女围生期到新生儿、青少年、中老年乃至临终关怀，每个阶段都有其特定的生理、心理及家庭、社会方面的健康问题。由于国家、地区以及所处的卫生保健系统的差异，全科医疗涉及的内容也有差异。全科医疗服务一般包括接生、外科常规手术、各种内镜检查等。随着我国卫生改革的实施，全科医疗被赋予越来越重要的社会责任，其服务涉及的知识及技能也在日益增宽。在知识方面，要对个人和家庭提供长期负责式的服务，要对于健康水平的测量、疾病的预测、各年龄段不同症状的含义、疾患对家庭的冲击和家庭资源的利用等有所了解；要提供以人口为基础的服务，需要更多的流行病学、统计学知识以及与社区健康促进相关的各种工作能力；要做好医疗保险系统的“守门人”，需要更全面的关注全科医疗服务中成本-效果与成本-效益的要求、全科医疗管理技术；要影响卫生政策和卫生资源投向，需要与服务对象和政策制定者进行有效的对话。因此，全科医生需要不断地学习来提升全科医疗服务水平。（肖传实）第二节 全科医学与相关学科的关系一、全科医疗与专科医疗的区别与联系
1.全科医疗的定义与特征（1）定义：全科医疗是将全科医学的基本理论应用于患者、家庭和社区照顾的、主要由全科医生提供的、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗，是一种集合了其他许多学科领域的知识和技能的一体化的临床专业。它除了利用其他医学专业的内容外，还强调运用家庭动力学、人际关系、咨询以及心理治疗等方面的知识提供服务。全科医疗是现阶段世界各国公认的基层医疗的最佳服务模式。（2）特征：全科医疗是一种由医生发起的以人为本、以健康为中心、以需求为导向的主动服务，强调持续性、综合性、个体化的服务，强调早期发现并处理疾患，强调预防疾病和维持健康，强调在社区场所对患者提供服务，并在必要时协调利用社区内外的其他资源，其最大特点是强调对当事人的“长期负责式照顾”。主要包括：基层保健、以患者为中心的照顾、连续性服务、以家庭为单位的服务、协调性服务、可及性服务、综合性服务、以社区为基础的服务、以预防为导向的服务、团队合作的工作方式。
2.全科医疗与专科医疗的区别（1）在哲学上的区别：全科医疗和专科医疗负责健康与疾病发展的不同阶段。全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，全科医生类似于“医学服务者”与“管理者”，其工作遵循“照顾”的模式，其责任既涉及医学科学，又延及与这种服务相关的各个专业领域（包括医学以外的行为科学、社会学、人类学、伦理学、文学、艺术等），其最高价值既有科学性，又顾及服务对象的满意度，即充分体现了医学的艺术性。因此，由于这种医疗服务对照顾的注重，可称为照顾医学。
专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊治，专科医生类似于“医学科学家”，其工作遵循“科学”的模式，其责任局限于医学科学认识与实践的范围，其最高价值是科学性，充分体现了医学的科学性方面。由于专科医疗强调根除或治愈疾病，可将其称之为治愈医学。（2）具体特征上的区别（表1-2-1）表1-2-1 全科医疗与专科医疗特征区别
3.全科医疗与专科医疗的联系
推行全科医疗服务后，可以改变不同等级医疗机构各自为政的状况，根据患者的需要，组织家庭、社区和医院之间的系统服务。全科医疗与专科医疗各司其职，提高卫生资源的利用效率；互补互利，既解决健康问题，又推动医学发展。二者通过双向转诊、信息沟通、医疗合作，形成“接力棒式”服务，提供“无缝式”健康照顾。最终全面改善医疗服务质量与提高医疗服务效率。二、全科医学与相关学科的关系
1.全科医学与社区医学
社区医学是关于一定人群健康的医学学科，以社区为立足点，关注作为整体的社区健康，对社区人群的公共卫生问题以及社区卫生服务的组织管理进行全面而有针对性的研究，包括流行病学、筛检、环境卫生等内容，涉及健康促进、疾病与病残预防、康复等工作，通过社区卫生服务达到改善人群的健康水平、促进社区健康等目的。全科医学的研究内容和研究目标以个体医疗保健为主，同时又将个体和群体保健融为一体。因此，社区医学在群体目标上与全科医学是相同的。全科医生是社区医学任务的主要执行者，而在落实社区医学的过程中所获得的资源，以及全科医生在社区实践中所获得的自身训练，则为全科医学在社区中的实施奠定了坚实的基础。
2.全科医学与替代医学
替代医学又称为补充医学或非主流医学，指存在于现代医学主流以外的其他类型的医疗方法，如我国的中医中药、针灸、自然疗法、顺势疗法等，并被各国人民广泛地应用。由于替代医学的广泛应用，全科医生应该也必须了解其主要的类型、特点和疗效，同时应该看到替代医学的局限性，以便能够适应社区文化和群众的健康信念，并且有助于丰富全科医学理论和治疗手段。因此，全科医生了解替代医学的知识，并教育患者需要使用这类医疗手段时，首先要经过全科医生的评价和转诊，则可以最大限度地避免对患者的潜在伤害。
3.全科医学与社区卫生服务
社区卫生服务又称社区健康服务，是现阶段的基本卫生保健，强调医疗卫生服务的社区特性。社区卫生服务是符合一体化的综合性健康服务模式的卫生服务模式。全科医生是各种医学专科中唯一受到专门培训、能够胜任这种服务模式要求的专科医生。全科医生已成为发展社区卫生服务的核心力量，全科医疗代表了社区卫生服务发展的最佳服务模式。全科医学作为基层医疗保健体系专门培养全科医生这一新型医生的临床医学学科，必将在重新塑造医生形象，发展照顾医学，承担个体和群体的一、二、三级预防，推进卫生改革等方面发挥重要的作用。（宣世英）第三节 全科医学与社区卫生服务一、概述
社区卫生服务的基本概念：
1.社区卫生服务
是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为向导，以妇女、儿童、老年人、慢性疾病、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本卫生服务需求为目的，并以预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社区卫生服务是整个卫生服务体系的基石。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”。
2.社区卫生服务与全科医学的区别
全科医学是面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的临床专业学科，是临床二级科学。社区卫生服务是将全科医学、临床医学、预防医学等相关学科理论和技术应用于患者、家庭和社区照顾的一种基层卫生服务。
3.社区卫生服务与全科医学的联系
社区卫生服务与全科医学有极为密切的联系，二者有相同的目标，即以个人为中心、家庭为单位、社区为范围，为社区居民的健康服务。全科医学培养高素质的全科医生，推动全科医学的发展。全科医学是社区服务的核心内容和基本任务，全科医生是社区卫生服务的骨干，为社区人群提供综合性、连续性、人性化的服务，而社区是全科医疗的基地。因此，全科医学的发展是社区卫生服务的重要条件，社区卫生服务为全科医学的发展创造了良好的空间。二、社区卫生服务的内容和提供方式
社区卫生服务内容 社区卫生服务对象与全科医疗相一致，主要包括健康人群、亚健康人群、高危重点保护人群及患者，社区卫生服务对象的多样性决定了其服务内容的广泛性。随着社区卫生服务的发展和完善，在“六位一体”的基础上，其服务内容也逐渐扩展，整体上可以分为基本医疗与公共卫生两个主要方面。（1）社区基本医疗服务：①一般常见病、多发病的诊疗和护理：主要是遵循“预防为主、防治结合”的卫生方针，利用社区卫生服务中心适宜的技术和条件对一般常见病、多发病进行基本诊断、治疗和护理。②慢性病治疗：对诊断明确的慢性病患者提供诊查和治疗服务，其中也包括一些晚期不治之症的支持或姑息治疗；对一些常见的慢性患者，如高血压，糖尿病等，运用慢性病监控网络进行随访和连续的诊查治疗。③社区现场应急救护：对于急诊患者应尽力就地急救，能够开展社区常见的应急救护，如心肺复苏、现场包扎止血、骨折的固定和搬运等。④转诊服务：对一些疑难杂症以及超出了社区卫生服务中心治疗能力的重症患者要及时转入上级医疗机构；另外，急诊患者应急救护后，受条件限制难以进一步救治的患者也应及时转诊。⑤康复医疗服务：根据“双向转诊”制度，在上级医疗中心已明确诊断、基本控制病情的恢复期患者，可转回居住地社区卫生服务中心继续康复治疗。⑥政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务：如家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。（2）社区公共卫生服务：2009年7月，原卫生部、财务部、国家人口和计划生育委员会出台了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化意见》，各地方社区公共卫生服务主要立足于国家九大基本公共卫生服务项目，其主要服务内容包括以下方面：
①卫生管理信息：根据国家规定收集、报告辖区有关卫生信息，开展社区卫生诊断，建立和管理居民健康档案，向辖区街道办事处及有关单位和部门提出改进社区公共卫生状况的建议。②健康教育：针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。③预防接种：为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾病综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩端螺旋体疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。④传染病防治：及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核患者、艾滋病患者进行治疗管理。⑤儿童保健：为0～36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次。进行体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。⑥孕产妇保健：为孕产妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。⑦老年人保健：对辖区65岁以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。⑧慢性病管理：对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。⑨重性精神疾病管理：对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。（3）其他：社区公共卫生服务内容还包括残疾康复指导和康复训练；计划生育技术咨询指导，发放避孕药具；协助处置辖区内的突发公共卫生事件等。
社区卫生服务的提供方式：（1）上门服务：医务人员到患者家庭提供卫生服务方式。（2）电话服务：采用电信通讯工具提供卫生服务的方式。可有两种表现形式，一种是患者或卫生服务需求对象向社区卫生服务的医务人员进行健康咨询；另一种方式是社区医务人员通过电话主动对服务人群进行电话随访。（3）大规模服务：一般讲社区卫生服务健康体检、健康咨询等活动称之为大规模服务，主要是在一次健康服务中人群对健康服务的受益面较大。（4）坐堂行医服务：是指医务人员坐在社区服务机构内，等着患者来求医治病的一种服务形式。三、社区卫生服务的基本原则
1.政治性
1996年江泽民总书记在全国卫生工作会议上指出：“各级党委和政府要把卫生工作纳入经济和社会发展的总体规划，列入重要议事日程，增加对卫生的投入。切实保证卫生事业同经济、社会的协调发展。卫生事业关系到经济发展和社会稳定的全局，在国民经济和社会发展中具有独特的地位，发挥着不可缺少、不可替代的作用。”社区卫生服务工作与居民切身利益息息相关，是各级党政领导义不容辞的责任。从社区卫生服务中心（站）的建立、地址的选择到启动经费、维持经费都要政府负责协调解决。
2.公平性
健康是基本的人权，人人都应公平享有卫生保健。人们的健康需求是无限的，而供给是有限的，要达到公平及合理。对于高危人群、弱势人群，如妇女、儿童、老年人、残疾人、贫困人群等，则应给予特殊照顾。社区要坚持预防为主，以健康为中心，改善环境，促进健康，既体现公平，又兼顾效率。社区卫生服务鼓励参与，而不提倡“享有”，即人人参与、人人贡献才能人人享有。只有大家参与建设和维护社区环境，投入社区卫生活动，才能享受舒适、清洁、优美的健康环境。
3.经济性
低投入、高产出是经济性的体现，经济实惠原则针对成本效益而言。对于人口众多的发展中国家，要实现人人享有卫生保健，卫生服务必须要坚持低投入高产出的经济实惠原则。在社区卫生服务中坚持经济实惠原则，必须做到以下几个方面：（1）开展健康教育和健康促进活动：通过健康教育和健康促进活动，可以使社区中的家庭和个人自觉控制影响健康的因素，鼓励健康的行为，增强人们自我处理健康问题的能力。成本低廉的健康教育投入，可带来巨大的健康和经济效益，据估计，加强健康教育可减少1/3的门诊患者。（2）推广适宜的技术：在社区卫生服务中，推广适宜技术可以达到少花钱多办事的目的。如提倡母乳喂养和口服补液疗法，是降低儿童首位死因——腹泻的良好途径，这种低廉易行的办法可以有效地保护儿童健康，降低腹泻的发病率和死亡率。祖国医学的气功、针灸、推拿、食疗等都是价廉易行的保健方法。（3）提供综合服务：综合服务是少投入多产出的有效措施。在社区卫生服务中要坚持提供“一揽子”的综合服务，如提供儿童保健应包括生长监测，合理喂养的健康教育，以及母亲的计划生育咨询，妇科病普查等。这种服务既方便了群众，又节省了资源。
4.可及性
可及性包括经济、文化、地理等方面，要实事求是、因地制宜地制定社区卫生服务的内容和方法。如贫困地区，儿童主要死因为营养不良和传染病，经济发达地区则以交通事故和意外伤害为主。有些少数民族地区喜吃草药，有些民族医生善用药膳、药浴等。山区、丘陵、平原的社区卫生服务方法也不同，要使用当地适用的医学技术，分析可用性才能达到可及性。内地有些人赴沿海地区参观社区卫生服务，认为条件不如他们，经验上达不到，这种不从精神实质上学习别人经验，不结合民情社情，不研究本地社区特点的做法是不适合的。社区卫生服务城乡皆适用，但内容、范围、方式方法可因地制宜，才能达到可接受性，才能做到可行性。
5.协同性
社区是一个载体，许多部门都把工作深入到社区，如工业、农业、交通、民政、教育、文化、体育、卫生、公安、环保、城管、物价、社保、工会、共青团、妇联、计划生育等工作都涉及社区。根据社会大卫生的原则，组织部门间的大协作，则可产生1+ 1＞2的效应，否则产生内耗。社区医生必须学习协同论和公共关系理论，把社区力量扭成一股绳，并按系统原则充分发挥分系统在卫生保健方面的作用，把有关系统的目标整合到为人民服务的总目标上来。全社会形成合力，左右求援，你中有我，我中有你，互助互利，奏出社区卫生服务的交响乐章。
6.发展性
改革是不断发展的动力。社区卫生服务可分为初、中、高级等几个发展阶段，开展此项工作是政府所为，但社区卫生服务的可持续发展要靠自己的力量。在经费、技术和设备等方面，都应本着自力更生的原则，通过扩大服务、优质服务来发展。经费上通过开源节流，动员社区企业、事业单位对此项公益性事业进行大力扶持。同时，可扩大服务，除从生理扩大到心理、治疗扩大到预防、技术扩大到社会服务外，还可以扩大慢性病服务的病种，如天津某地区从‘四病’防治发展到‘十病’服务，与患者签订保健合同，其覆盖面可达人口的12%左右，既受群众欢迎，也增加了收入。为了早期发现心血管病和癌症，可开展一些疾病普查，如深圳宝安区进行高血压和糖尿病的普查，向政府提出：早期防治上述疾病，如果5年内减少50%的发病率和死亡率，可节省1.2亿元的开支，区领导理解这是一项“长寿工程”，拨款150万元启动此项工作。有些地方社区开展行为干预、心理咨询、组织健康促进活动，动员离退休医务人员义诊，甚至组织老年人的保健旅游、素食野餐。社区企业捐给社区卫生中心电脑或保健器材，冠以企业名字。热心公益事业的社会名流或归侨也赠给社区卫生中心各种新设备等。服务质量是生命，社区医生具备社会、经济、心理和医学等知识和技能，就能以优质服务图发展，使社区卫生服务具有无限的生命力。（欧柏青）第四节 全科医学教育、规范化培训及资格考试全科医学教育
规范的全科医生培养起源于欧美的一些国家，西方发达国家在20世纪60～70年代就建立起以医学生为对象的全科医学相关课程、全科医疗临床、诊所见习、毕业后的全科医学教育、全科医学继续教育为主的全科医学教育体系。目前，很多国家已经建立全科医生制度，通过规范的培训模式培养全科医生。一、国外全科医学教育体系
国外全科医学教育体系包括：全科医学教育项目、全科医学师资队伍、可供临床轮转的综合医院相关专业科室和全科医疗服务机构、全科医学人才培养的相关制度等。其中，全科医学教育项目主要分为针对医学上的全科教育课程、毕业后全科医学教育和成为全科医生后的继续医学教育3种形式。全科医生培养，主要是通过毕业后全科医学教育来实现的。毕业后的全科医学教育通常是指全科医生培训或者全科医生职业培训。全科医学教育兼顾了医德、医术和医业3个方面。全科医学师资主要有医院相关科室的专科师资、社区全科医生和相关领域的专家组成，核心是全科医生。培训的项目多由大学的全科/家庭医学系负责。
1.医学本科生的全科医学教育
医学本科生的全科医学教育是指医学院针对医学生开设的全科医学相关的课程，多将全科医学的基本理论知识和全科医疗实践观摩相结合，通过全科医疗见习、全科医学系列课程等形式开设。目的是通过课程教育，使医学生们对全科医学的基本理论、观念、核心知识与技能等进行了解，培养他们对全科医学的兴趣。各国对于课程教育的时间长短各异，一般在4～10周左右，形式也各不相同。全科医学教育的内容多集中在以下几个方面：全科医学的基本概念与理论、诊疗模式、全科医疗服务人群的特点、医患关系、沟通技巧等。全科医学教育的形式分为必修和选修课程，多数国家将课程开设在临床见习或者实习阶段，教学方式也多元化，可使医学生在临床中真正体会到全科医学的内涵和服务特点。
2.全科住院医生培训
全科住院医生培训（residency training program on general practice），又称为全科医学的毕业后教育（postgraduate training program on general practice），我国称为全科医生规范化培训。全科医生规范化培训是指医学上完成高等医学院校的本科教育后，接受全科医学专业培训。这是全科医生培养的关键环节，也是全科医学教育的核心。全科住院医生培训，在于造就出医德、医术、医疗执业管理三者兼备的全科医生，以照顾患者及其家庭大部分的健康问题，满足社区居民的医疗保健需求。具体包括以下五个方面的内容：与应诊相关的知识、技能和态度；与全科医疗服务背景相关的知识和技能，如考虑患者个人的社区环境、医疗资源和服务体系等；与全科医疗服务的组织和实施相关的目标；与职业价值和性质相关的目标，包括医生的态度、价值观和责任等；与全科医生职业发展相关的目标，包括终身学习能力、自我评价能力、参与适当的教学和研究等等。不同国家开展全科医生培训的时间不同，一般为3～4年，其中临床培训时间占2/3，社区全科医疗占1/3。美国全科医生培训为3年，其中2年为临床轮转，1年用于见习或者实习。全科医生培训方式分为：医院相关科室轮转、社区诊所实习、长期穿插性小组讨论或者讲课。培训内容如下：诊疗各种疾病和处理健康问题的知识与技能；相关人文社会科学知识与技能；全科医学服务的态度与职业价值观；科学研究的能力；与个人职业生涯相关的能力培养（如终身学习能力、自我评价能力等）；在临床轮转阶段以重点提高全科医疗中常见疾病或者健康问题的诊治与处理能力为主；社区实习过程中应重点学习全科医学的基本原则、家庭对疾患和危机的应对、居家照顾及评价家庭功能的工具、姑息性治疗、交流技巧、基层医疗中的伦理学问题及研究方法、以社区为基础的保健、医疗管理、社区慢性疾病的诊疗及长期管理等等。总之，在全科住院医生培训的各个阶段均有相应的培训目标和学习要求，在学习结束后达到要求并通过专科学会考试者可获得全科/家庭医生专科学会会员资格。
3.全科医生的继续医学教育
继续医学教育（continuing medical education，CME），又称为持续职业发展，是指为保持、发展和增强医生服务于患者、公众和同行所需知识、技能、专业工作能力及人际关系的各种教育活动。全科医学继续教育体制主要有2种类型：一是通过立法和制度强制执行；另一类是专业学会或协会开发继续教育项目，行业协会建立继续教育制度，依靠医务人员自身主动学习。目前全科医学继续教育更趋于强制性，多以强制完成固定学分为主，学习内容则以全科医生个人职业发展和培养需求为导向。
4.全科医学研究生教育或专科会员资格培训
美国将全科医学研究生训练/学位教育定位为住院医生训练和继续教育之间的一种特殊专业教育，目的是培养全科医生特殊的专业能力，以利于其从事特殊医疗照顾或成为合格的家庭医学教师。训练内容包括运动医学、老年医学、科学研究项目设计与实施、师资的基本技能等，时限多为1～2年，经费来自政府、大学、基金会的支持或医生个人、学院为有志医学教育、研究的全科医生。二、国内全科医学教育发展及全科医生培养
20世纪80年代后期，我国正式引入全科医学的概念，1989年第一个全科医学教育培训机构首都医科大学全科医生培训中心成立。
1.全科医学相关政策与全科医生队伍的发展
20世纪90年代，我国社会经济发展水平较低，社区民众的卫生服务需求远不及现在，由于政府对发展基层医疗服务重视不够、缺乏全科医生培养和全科医疗服务的经验，全科医学未得到发展。1997年1月中共中央、国务院发布《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，明确提出要“加快发展全科医学、培养全科医生”。这一政策的出台，为我国全科医学的发展创造了前所未有的契机，使全科医学的发展进入一个崭新的阶段。1999年12月原卫生部召开全国全科医学教育工作会议，标志着全科医学教育工作正式启动。2000年原卫生部颁发《关于发展全科医学教育的意见》、《全科医师岗位培训大纲》、《全科医师规范化培训试行办法》等等，提出我国全科医学教育的发展目标，全科医生培养开始进入规范化发展阶段。2006年6月，原卫生部、教育部、财政部等部门联合颁发《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》，落实了国务院要求加强全科医学教育和学科建设的指示：要求医学院校开设全科医学课程，有条件的学校要成立全科医学系，将学科纳入学校重点建设学科整体规划之中；加强全科医学教材建设；组织学生到社区卫生服务中心见习或实习。这一系列文件的颁发，极大地改善了全科医学发展的政策环境。截至到2009年底，我国已有60余所医学院校在本科生中开设了全科医学概论及相关课程；2010年底，16个省市开展了毕业后全科医学教育。一些医学院校也开展了全科医学专业的硕士研究生教育。2011年7月颁布《国务院关于建立全科医生指导意见》，提出“到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和首诊在基层的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡基本医疗卫生服务需求；要逐步建立统一规范的全科医生培养制度”，规范全科医生培养模式，将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培训；在过渡期内可采用“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式；统一全科医生规范化培训方法和内容；规范参加全科医生规范化培训人员管理，统一全科医生的执业准入条件，统一全科医学专业学位授予标准。《指导意见》中还提出，在过渡期内可采用“3+2”模式和转岗培训来培养全科医生，以适应社区居民的服务需求。《指导意见》的颁布使我国全科医学学科建设和人才培养工作得到迅速推进，全科医生队伍建设进入新阶段，全科医学学科建设进入快速发展的新时期。
2.我国全科医学教育体系
目前我国已经基本形成由医学本科生教育、毕业后全科医学教育、全科医学继续教育、全科医生培养过程中的三只教师队伍、培训基地和培训管理队伍等组成的全科医学教育体系。其中，毕业后全科医学教育主要包含以下3个部分：①五年制临床医学专业毕业后进行3年的全科医生规范化培训成为合格的全科医生；②面向农村基层3年制专科生毕业后，进行两年的规范化培训成为合格的助理全科医生；③专业型和科学型学位形式的全科医学研究生教育。其中专业型全科医学研究生的培养，与全科医学规范化培训相结合，是在过渡阶段培养全科医生的一个途径。毕业后全科医学教育是全科医学教育的重点与核心，其中的全科医生规范化培训和专业型研究生教育是整个全科医学教育体系的核心部分。
3.我国全科医生培养
自2000年原卫生部颁发《关于发展全科医学教育的意见》、《全科医师规范化培养试行办法》、《全科医师规范化培养大纲》等文件，我国陆续开展了全科医生岗位培训、全科医生规范化培训、全科医生转岗培训和全科医生专业研究生培训等等。2012年，原卫生部、教育部等联合颁发《全科医生规范化培养标准》和《助理全科医生培养标准》，明确今后我国主要通过3个项目来对全科医生进行培训，即全科医生规范化培训、全科医生转岗培训、助理全科医生培训。（1）全科医生规范化培训：全科医生规范化培训是毕业后全科医学教育的主要模式，即5年制临床医学专业医学生毕业后进入3年的全科医生规范化培训项目，及“5+3”培训模式。为基层培养具有高尚职业道德和良好专业素质、掌握专业知识和技能、以人为中心、以维护和促进健康为目标，并向个人、家庭与社区提供综合性、协调性、连续性的基本医疗卫生服务的合格医生。一般全科医生培训年限为3年。学员培训内容和时间应严格按照国家颁布的培养标准执行。（2）全科医生转岗培训：2010年原卫生部办公厅发布《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲》，我国开始以“基层医疗卫生机构全科医生转岗培训”替代以往的全科医生岗位培训和全科医生骨干培训。以全科医学理论作为基础，以基层医疗卫生服务需求为导向，以提高全科医生综合服务能力为目标，通过较为系统的全科医学相关理论和实践技能培训，培养热爱基层医疗卫生服务事业的责任感，建立连续性医疗保健意识、掌握全科医疗工作方式，全面提高城乡基层医生的基本医疗和公共卫生服务能力，以达到全科医生岗位的基本要求。培训时间不得少于12个月，其中理论培训不得少于1个月，临床培训不得少于10个月，基层实践不得少于1个月，全部培训需要在1～2年内完成。培训内容分为理论、临床和基层培训三个部分，严格按照原卫生部《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲》完成。（3）助理全科医生培训：助理全科医生培训是指临床医学专业3年制专科毕业后，进入2年助理全科医生培训，又称为全科医生“3+2”培训项目。培训时间为2年，其中临床培训82周，基层实践16周，集中理论授课2周，考试结业1周，机动3周。具体内容要求参照国家卫生计生委教育部网站发布的《助理全科医生培养标准》。（4）全科医生研究生教育：国内目前研究生教育分为科学学位和专业学位研究生教育两种，前者主要培养学生的研究能力，后者主要培养临床工作能力，其内容和途径与全科医生规范化培训完全一致，学员需通过统一考试方可进入培训。（5）全科医生继续医学教育：国家卫生计生委颁发的《关于发展全科医学教育的意见》中指出，对具有中级以及以上专业技术职务的全科医生，应该采用多种形式开展以学习新理论、新知识、新方法及新技术为主要内容的继续医学教育来适应医学科学的发展，不断提高技术水平和服务质量。全科医生的继续医学教育是一种终身教育，目的是通过执业期间不断地接受新理论、知识、方法和技术来保持其专业水平的先进性和服务的高水平。全科医生继续医学教育包括学术讲座、专题研讨会、学术会议、培训班、自学、进修、撰写论文和专著等形式。国家卫生计生委规定采取学分制，在规定时间内完成规定的学分即认为完成了继续医学教育。（6）医学本科生的全科医学教育：在我国很多高等医学院校均开设了全科医学课程，并且列为必修课或选修课。教学目标与国外基本相同，多定位于传授家庭医学知识、态度和技能，来培养对全科/家庭医疗的兴趣，为毕业后接受全科医生规范化培训奠定基础；毕业后也可以与从事其他专科的医生有效地进行沟通合作。（肖传实）第二章 全科医学的基本原则和工作方式第一节 全科医学的基本原则
2009年公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的新型医改方案与2011年出台的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提出：建立适合我国国情的全科医生制度，有利于优化医疗卫生资源配置、形成基础医疗卫生机构与城市医院合理分工的诊疗模式，有利于为群众提供连续协调、方便的基本医疗卫生服务。这不仅充分体现了全科医学的根本原则，同时也明确了全科医生是人民群众健康的“守门人”。
全科医学是一个面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科；专业领域涉及面广泛，包括各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进作为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康照顾有机地融为一体。五个基本原则是“守门”的基础，是全科医学学科的总纲，是全科医疗行业的准则，是全科医生“怎么做、如何做”的指导原则。
1.科学、技术与人文相统一的原则
全科医生可以为群众提供可及性、连续性、综合性及协调性的医疗卫生保健服务，而不是按照性别、疾病或者器官系统分类。因此全科医生在诊疗过程中需要掌握实践的基本原则：患者就诊的原因是什么，我是否认真倾听患者的叙述，疾患对患者的意义是什么及对家庭的影响是什么，医生可以提供的服务范围是什么？由此可见，全科医生所提供的服务范围非常广泛，并且要求始终掌握最先进的临床知识与技能，同时对患者及其家庭扮演支持角色，这些也体现了全科医学服务是“人文”的。全科医学是综合性医学专业学科，是诊断、治疗和预防疾病，恢复、维护和增进健康的科学和技艺，其内容具有科学性、技术性和人文性。科学性在于医学典籍与物理、生理、病理、药理等基本理论的基础上；技术性在于必须通过一些技术性的操作检查才能实现维护健康的目的；人文性在于医学照顾是以人为中心，是以人的心理和生理暂时性缺失为对象，这种情况下需要特殊的关怀，体现了全科医学——人健康为本的原则。
全科医学多数是处理早期的、未分化的、自限的以及心理和社会层面的疾病，也包含康复期及需要终身医学照顾的疾病。以人为本的人文精神是全科医学的精髓所在，服务内容超越了治病救人，不仅包括临床医疗，还涵盖了预防保健、健康教育及康复等内容。不仅对患者进行照顾，还包括其家庭、社区，充分体现了对人的关注，对生命的珍惜，促进了家庭、社会的和谐。在全科医生的诊疗工作中，除了充分应用临床证据外，结合现有医疗资源，并且全面考虑了患者的自身情况及意愿后根据自己的理论知识和临床经验，制定出合理的诊疗方案来满足患者的治疗需要和心理需求。因此，全科医学始终坚持着科学、技术及人文相统一的原则，具有鲜明的特色。
2.以生物-心理-社会医学模式为基础
全科医学更注重从生物-心理-社会3个方面来改善和提高人的健康的医疗模式。强调将患者看作是大自然的一部分，从生理、心理、社会及文化等多方面因素来观察、认识心理健康问题，从整体上给予协调照顾。因此这种医学模式，不仅是全科医学的理论基础，也是全科医生诊疗工作中的必然程序。生物-心理-社会的整体观念在全科医学和全科医疗服务中体现得最为全面和彻底。
3.个人-家庭-社区三者一体化
全科医学服务中更注重协调个人、家庭和社区三者的关系。世界卫生组织提出：健康是从个人、家庭和社区开始的。每个人的健康和疾病都与其个人的社会背景、文化和家庭因素密不可分。全科医学明确以患者为中心，以家庭为单位，以社区为自己的服务导向；不仅面对个体患者，而且综合考虑其背后的群体对象，做到了家庭、社区以及个人之间的互动。
以患者为中心有以下几方面原因：一是医生必须具有尊重生命、珍爱生命、敬畏生命的人道主义精神，把患者看作是与自己完全平等的一个人，而不是需要维修的机器，需要沟通、理解、支持、帮助。二是全科医生必须要有整体观念，身体、心理、社会等因素也要进行综合考虑。三是全科医生必须有共性也要有个性，从书本中学到的理论知识均为疾病的共性和规律，而当医生面对不同的患者时，需要了解共性也要了解患者的个性之处。世界上没有完全相同的两个人，每个人患病的表现也不同。四是全科医生必须善于调动和发挥患者的主观能动性，通过健康教育，使患者增强保健意识，对自己的健康负责任，主动改变自己不良的生活习惯、生活方式及行为方式。
家庭是全科医生的服务对象，也是其诊疗工作的重要场所和可利用的有效资源。与其他学科相比，全科医生将健康照顾的内容涵盖为每个小家庭。照顾内容包括：第一，个人与家庭成员之间存在着相互作用，家庭结构和功能直接影响着成员的健康，也易受成员健康或疾病的影响。以家庭为单位进行全科医疗服务是要将个人的健康问题建立在家庭背景和生活的基础上进行深入地了解和分析，寻找真正的原因、问题和患者；第二，家庭生活周期理论（family life cycle）是家庭医学观念的基本，在不同时期发生的重要事件及压力若处理不当可能会产生危机，也可能在家庭成员中产生特定的健康问题，对家庭成员之间造成影响。因此，全科医生需要了解家庭结构，找到原因，通过适当的沟通干预来化解改善。动员家庭成员，协助对疾病的诊断、治疗、康复及长期管理。第三，全科医生以家庭为照顾对象，通过家庭调查，有助于发现患者有意义的病史及真正的病因，方便了解患者的生活习惯，又可以改善患者的行为，还可以发现就诊者以外的患者，除就诊者外甚至可能的家庭成员。例如家庭咨询和治疗这种模式可以发现并且及时进行干预，可以增加群众对全科医生的信任。
社区是以人、社会群体为单元的有机体。全科医学以社区为范围的健康照顾作为基本原则，表现在以下方面：第一，以社区为范围，有利于消除健康隐患，营造良好的社区健康环境。通过对影响人群更健康的社会因素进行分析、诊断、管理，将有助于提升社区的整体保
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