作者：励建安,张通
出版社：人民卫生出版社
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脑卒中康复治疗试读：
前言
慢性非传染性疾病严重威胁我国人民的健康，脑血管病首当其冲，遏制脑血管病的高发态势刻不容缓。6年前，国家启动了脑卒中防治工程，全国各省、自治区、直辖市卫生行政部门认真组织，各基地医院、基层医疗卫生机构及广大专家、学者积极参与，国家一级脑卒中防控网络体系现已基本建成，脑卒中中心建设如火如荼，筛查和随访大数据库已具规模，各级医疗卫生机构多学科协同防治水平和医务人员的防治结合理念得到了显著提升，人民群众的脑卒中防控意识不断增强。
随着脑卒中防治工程的深入开展，脑卒中防治的临床、科研和管理工作得到越来越广泛地重视，而与之相应的，却是相关知识的贫乏和技术的不规范，迫切需要科学权威的书籍用于培训和指导。为此，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会从2012年起，邀请赵继宗、周良辅、蒲传强、崔丽英、霍勇、凌锋、姜卫剑、励建安、张通、郭燕红、李秀华、高培毅、华扬等专家担任主编，近150位国际、国内知名专家担任编委，历时3年，编写完成了这套《脑卒中防治系列丛书》。整套丛书近百万字，内容来自于各位专家多年的临床实践经验总结和对全国31个省市自治区共306家脑卒中防治基地医院的充分调研成果，真实反映了我国脑卒中防治领域相关专业的需求。本套丛书严格按照脑卒中各相关专业构成和业务能力发展的要求，共设置了内科治疗、外科治疗、康复治疗、影像学评估、专科护理、健康管理及超声筛查等8个分册。这套丛书的编写，旨在引导临床医生和医学科研工作者开阔思维，不断从临床实践和科学研究等方面提高自身能力；指导各级卫生行政部门、疾控机构和基地医院等，借鉴可行的方法与经验，继续探索我国脑卒中防治的新模式，从而降低脑卒中的发病率和死亡率，为提高人民群众的健康水平做出重要贡献。
本套丛书的编纂可能有疏漏之处，敬请广大读者提出宝贵意见。2016年4月第一章 脑卒中的康复总论第一节 概述
脑卒中（stroke）是指起病迅速的、由脑血管疾病引起的局灶性脑功能障碍，且持续24小时或引起死亡的临床症候群。它是严重威胁人类生命的疾病之一，具有高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率的特点。每年我国新发脑卒中患者200万以上，脑卒中已成为我国国民第一位死因。
脑卒中分为缺血性卒中（包括血栓形成性脑梗死和栓塞性脑梗死）和出血性卒中（包括脑实质出血和蛛网膜下腔出血）两大类。由于脑卒中患者发病的部位、大小、性质等不同，因此卒中后的功能障碍也呈现多样性、个体化的特点。包括：感觉和运动功能障碍，如偏身浅感觉和深感觉丧失或减退、偏盲、偏瘫等。言语和交流功能障碍：如失语症、构音障碍、言语失用等。认知功能障碍：如知觉、定向、注意、记忆、计算、推理、执行功能障碍等。情感和心理障碍：如焦虑和抑郁、强迫症等。其他：如吞咽障碍、交感和副交感神经功能障碍、大小便控制障碍、性功能障碍等。
神经内科医生强调的是临床诊断、病理过程的控制和逆转、疾病的治愈或好转，而康复医生则更强调对患者功能、活动和参与能力的评估和干预，使其回归生活，重返社会。
卒中通常按病程可分为急性期（1个月），恢复期（2～6个月）和后遗症期（6个月以后）。急性期治疗为急性卒中发病后立即开始的一段时期的治疗。在综合医院，急性卒中患者在神经科病房或卒中单元接受临床治疗，同时开始早期康复介入。患者病情稳定后逐渐开始强化的主动康复治疗、预防远期并发症。《美国成人卒中康复治疗指南（2005）》建议在最初阶段采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评价卒中造成的神经功能障碍的严重程度，并将其作为死亡和远期转归的预测指标。对于急性期脑卒中患者，最初的评价应包括完整的病史和体格检查，并特别强调对以下内容进行评价，且强调复发因素的二级预防：一、病史采集和体格检查
1.脑卒中复发的危险因素。
2.内科合并症。
3.意识水平和认知状态。
4.吞咽功能。
5.皮肤评价和压疮风险。
6.直肠和膀胱功能。
7.移动能力，患者是否需要他人提供移动帮助。
8.下肢深静脉血栓形成的风险。
9.以前抗血小板药物或抗凝药物的使用情况。
10.对家属和看护者的情绪支持。二、脑卒中复发因素的二级预防
其目的是降低卒中复发的危险。已发卒中患者的再发卒中的风险增高；另外缺血性卒中患者，以及有冠心病（coronary heart disease，CHD）风险等价因素（CHD、周围血管病、糖尿病）的非缺血性卒中患者，发生心肌梗死或CHD相关死亡的危险也增高。
故卒中的二级预防是康复治疗的重要组成部分，应维持终生。临床证实有效的预防措施包括：有效地控制高血压、糖尿病；应用他汀类药物调脂消斑；缺血性卒中患者进行抗血小板治疗，伴心房纤颤的患者应用华法林预防栓子的形成，进行合理的体育锻炼和戒烟。对于上述缺血性卒中患者以及有CHD风险等价因素的非缺血性卒中患者，还应进行冠心病的二级预防。第二节 脑卒中的康复评定
脑卒中的康复评定是对脑卒中后患者所存留的功能进行测定，以对患者的功能障碍及其严重程度作出评估，以制订科学的康复计划；也是评测患者功能变化的标准，判断康复治疗的效果，对患者的疾病结局做出合理的评价。
针对脑卒中后运动、感觉、语言、认知、吞咽、情感、日常生活活动和社会参与能力有形形色色的专项评价量表和方法。除此之外，世界卫生组织（WHO）建议使用国际功能、残疾和健康分类（international classification of functioning，disability and health，ICF）对脑卒中后的身体结构与功能、活动与参与、环境与个人因素进行评定。按照2001年WHO通过的ICF的定义（图1-1），必须从“结构和功能损伤”—“活动受限”—“参与限制”三个不同水平按不同需要进行定性或定量的评定。阶段性的评定对患者的康复有指导意义，可以随时判定康复医疗的效果，修订康复计划，同时有利于控制康复医疗的质量。图1-1 ICF关于功能、残疾和健康描述的模式示意图（2001）
ICF是基于WHO 1980年的“international classification of impairments，disabilities，and handicaps（ICIDH，中文译名为《国际残损、残疾和残障分类》）”对疾病的预后分类发展而来的。疾病不但引起患者的各种躯体功能受损，而且给患者的生活和工作带来不便，也就是不同程度地影响了其日常生活能力和参与社会的能力，因此，WHO指出疾病的模式是：疾病→残损→残疾→残障。2001年，WHO根据20年的康复医学实践，以“身体功能和结构、活动和参与”取代了“残损、残疾、残障”：其一放弃了歧视性的词汇；其二强调了疾病后患者的积极方面“活动和参与”；其三考虑到背景性因素即环境因素和个人因素对患者活动和参与的影响。这样就突破了过去只能单向发展的概念，强调了三者之间双向、复杂、动态变化的关系。
可以使用ICF的脑卒中核心组合（core sets）对患者身体结构（s）、身体功能（b）、活动和参与（d）、环境因素（e）进行评价。包括全套核心组合130项、简要核心组合10项，后者包括b110意识功能，b114定向功能，b167言语的脑高级功能，b730肌力，s110脑的结构，d330说话，d450步行，d530如厕，d550进食，e310直系亲属。通过0～4分5个等级，评价某个项目障碍的严重程度。第三节 脑卒中的康复医疗
循证医学已经确认康复医疗是脑卒中有效的治疗方法。特别是随着“脑的可塑性”和“大脑功能重组”的理论和实践的研究，脑卒中康复医疗发生了根本性的转变。一、基本概念（一）脑卒中的康复
脑卒中的康复是指：采取一切措施预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以便使脑卒中患者重返正常的社会生活中。康复不仅是指训练患者去适应周围的环境，而且也指调整其周围的环境和社会条件以利于他们重返社会。在拟定脑卒中康复服务的实施计划时，应有患者本人、家属以及其所在社区等的参与。这里的“一切措施”不仅是指医学的，而且还包括教育的、职业的、社会的、工程技术的措施等。因此，脑卒中的康复是一种全面的康复。从上述概念还可以看出：二级预防和三级预防也是康复的重要内容，可见，脑卒中的康复是一个系统工程。（二）脑卒中的康复医疗
脑卒中的康复医疗则是指从医学的角度，通过康复医师、康复护士、康复治疗师（物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、矫形支具师等）、心理医师、医学社会工作者等组成的康复小组（rehabilitation team）对脑卒中患者进行的医学康复。在医疗机构中实施康复医疗的内容应该与社区-家庭中的康复连续的成为一体，以促进患者最终回归家庭和社会。二、脑卒中康复医疗的主要目的和内容
1.预防、认识和处理脑卒中时的各种神经功能缺损和医学的合并症、并发症，避免失用综合征和误用综合征。
2.使患者最大程度地提高功能和生活独立。
3.使患者和家庭成员在心理上获得最大限度地适应。
4.通过社会的参与（如回到家里和家人一起生活、儿童患者能去上学，参与娱乐性活动和职业性活动等）预防继发性残疾。
5.尽可能地提高患者的生活质量。
6.预防脑卒中和其他血管性疾病的再发。三、适应证与禁忌证（一）适应证
1.脑卒中患者病情是否稳定（包括基础疾患、原发神经病学疾患和其他合并症、并发症情况），是决定能否进行正规程序化康复的首要条件。
2.认知功能可以满足患者完成最基本的训练活动的需要。
3.可以和治疗师完成最简单的交流性活动。
4.有维持主动性康复治疗性活动最基本的体力，如可以在辅助下保持坐位或半坐位不少于半小时。（二）禁忌证
基本可以归纳为三类：
1.病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等。
2.伴有严重的合并症，如严重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮症、急性心肌梗死等。
3.严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、不稳定型心绞痛、急性肾功能不全、活动性风湿，严重的精神病等。四、脑卒中康复医疗的基本原则（一）WHO脑卒中康复的专家委员会建议
根据WHO脑卒中康复的专家委员会1990年的建议，脑卒中的康复医疗应当遵循下面五个原则：
1.正确选择病例，掌握好适应证和禁忌证。
2.主动性康复训练应及早开始。
3.分阶段进行。
4.按一定的康复程序进行。
5.进行全面的康复管理。（二）基本原则的实践
开展卒中的康复医疗，要牢记以下原则：
1.脑卒中急性期的康复处理应当与急性期的医学处理同步开始，并且康复处理应当贯穿于疾病恢复的全过程。也就是说，它包含了住院期间、康复中心、社区及家庭中连续的、统一的康复医疗过程。
2.一旦患者的病情稳定，就应当在24～48小时后开始康复性活动或训练；病情不稳定时，不要盲目进行康复性活动。
3.康复医生应对卒中患者进行全面的医疗管理。主要内容是：对患者和家属开展健康教育，改变不良生活方式，降低卒中危险因素。对患者的预后做出恰当判断，制订出康复医疗计划，开出治疗处方，评估治疗效果，领导康复小组。
4.对于单方面功能障碍为主的患者，如仅有偏瘫，可到相应的专业组去治疗，如物理治疗（physical therapy，PT）、作业治疗（occupational therapy，OT）等。对于存在两个以上功能障碍的患者，如失语、偏瘫，必须采取小组治疗的方法（team approach），按一定程序和阶段进行。小组成员的治疗活动必须协调一致，共同评价，制订出短期目标和长期目标。
5.康复治疗主要是主动性的功能训练。患者要达到足够的训练强度，激发患者产生强烈的康复动机（motivation）和康复训练兴趣，主动、积极配合各种康复训练。
6.康复医生要重视患者及家庭成员的心理问题。因为心理问题对康复最终结局有较大影响。应该让家庭成员参与整个康复计划，这对患者的康复效果十分重要。
7.康复是针对功能训练的方法，首先着眼于丧失功能的康复训练，促进其尽快恢复，如过早使用健肢，患侧肢体可产生“习得性失用（learned nonuse）”，只有当功能障碍不可改变或处于恢复平台期时，才可采取代偿和替代的方法，补偿患者的功能缺损，达到最适当的功能独立性。
8.康复治疗遵循因人而异，从易到难，循序渐进，持之以恒，全面康复的原则。第四节 脑卒中偏瘫的预后及影响因素
影响脑卒中后偏瘫功能恢复结局的因素很多，包括下列因素：
1.部位 内囊后肢影响最大，同样大小和同样性质的脑损害如果发生在内囊后肢，引发的偏瘫最难恢复。
2.大小 脑损伤体积的大小表明神经系统破坏的程度，体积和破坏程度大的后果就严重。
3.性质 就引发偏瘫后运动功能恢复的困难程度来讲，梗死＞出血＞栓塞。
4.医学处理的及时程度和正确与否 患者有严重的言语交流障碍、认知功能障碍以及情感功能障碍，则患者不能有效地进行主动性康复训练，将会严重影响偏瘫的恢复。患者有严重的合并症和并发症导致康复训练不能进行，不得不进行复杂的临床治疗，如严重的吸入性肺炎、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成、严重的心脏病、精神异常、严重的高血压、糖尿病等，影响康复结局。
5.患者的体力活动耐受能力。
6.肢体软瘫的时间 一般偏瘫患者肢体在2～4周后肌张力会由很低而转为升高。长期患侧肢体肌张力低下的患者，运动功能恢复差。
7.偏瘫患者家庭的积极参与和社会的支持也是患者获取最佳功能后果必不可少的条件之一。
8.而像年龄、性别、地区、气候、气温、人种、文化水平等因素虽然也在一定程度上有些影响，但不是我们所能干预的。（宋为群 王茂斌 杜巨豹）参考文献
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6.Pamela WD，Richard Z，John YC，et al.Management of Adult Stroke Rehabilitation Care.A Clinical Practice Guideline.Stroke，2005，36：100-143第二章 运动功能康复第一节 运动功能评定
脑卒中后的运动功能障碍的发生率约占70%，对其进行评定是为患者制订科学的康复医疗计划的依据，也是评价康复治疗计划合理性并作为调整康复治疗方案的依据，同时对患者的康复转归作出合理的评价。
临床上用于脑卒中后偏瘫的评价方法很多，包括各种脑卒中后神经功能缺损程度评价表，涵盖了肌力、肌张力、运动模式和姿势反射以及平衡和运动、活动等各个方面。WHO制定的国际功能、残疾和健康分类（international classification of functioning，disability and health，ICF）更是从损伤水平、活动水平以及参与水平评价患者的功能障碍，已渐成为临床使用的通用量表。一、脑卒中评定表
目前很多脑卒中量表，如NIHSS、CNS、SIAS、SSS、ESS、JSS和SIAS等，在神经科应用广泛，可以较好地反映脑卒中后神经功能缺损的恢复情况。在此选择我国的脑卒中评定表、美国的脑卒中评定表NIHSS，日本的脑卒中评定表JSS予以介绍。（一）脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定表
表2-1是中华医学会神经病学组1996年参考爱丁堡和斯堪的纳维亚方案上制定的，是我国神经内科目前应用最广泛的方案之一。表2-1 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）续表（二）美国国立卫生研究院脑卒中评定表
美国国立卫生研究院脑卒中评定表（NIH stroke scale，NIHSS）包含15个项目（表2-2）。表2-2 美国国立卫生研究院评价表续表（三）日本脑卒中评定表
日本脑卒中评定表（Japan stroke scale，JSS）是日本制定的一个脑卒中评定表。该量表新颖，对量表的组成项目进行了相对权重化。总分为各项目的得分总和加常数（−14.71）之和，范围为−0.38～27.86之间。总分的高低代表了脑卒中的严重程度，即总分越高，脑卒中越严重。但是使用这种新颖的方法产生的权重，出现了一个令人困惑的地方，那就是第9项感觉系统的评分。感觉正常为−0.15，明显的感觉缺失为−0.44。与总分所代表的意义之间似乎有矛盾。但由于其所占的权重只有2.1%，所以就总分所代表的意义影响不大。表2-3 日本脑卒中量表续表二、偏瘫的运动功能评定
脑卒中后的运动障碍不是简单的肌力减弱，而是以运动模式改变的运动控制能力变化的功能障碍，因此评价的内容也是多样化的。（一）MRC法
MRC法（Medical Research Council）用于研究周围神经系统损伤时评价单块肌肉（表2-4），采用的是6级肌力评测法，有很好的灵敏度，但在评测中枢神经损伤时，则敏感性差。不适合于脑卒中偏瘫痉挛期的评定。表2-4 MRC法（二）运动力指数和躯干控制测验
运动力指数（motricity index，MI）是Demeurisse等在MRC的基础上，进一步完善的徒手肌力检查方法（表2-5）。他们通过自己的经验认为某关节任一运动的力量与该关节其他运动的力量相似，因此在每一关节仅需测量某一运动的力量即可作为代表；他们计算了每一级的变化在整个恢复过程中所占的比率，从而给出权重。在上肢评测三个动作：抓捏、肘屈曲和肩外展；在下肢亦评测三个动作：踝背曲、膝伸展和髋屈曲。上肢和下肢评分各100分，三个动作各33分，在此基础上再加1分。用这种评分标准取代了MRC的0～5分级。MI曾经数度修改，临床应用已日趋广泛，常和躯干控制测验（trunk control test，TCT）结合起来应用。TCT是评测躯干控制的量表（表2-6），共评测四个动作：向患侧翻身，向健侧翻身，坐位平衡及从卧位到坐位。表2-5 MI评测法续表表2-6 躯干控制测验（TCT）躯干控制积分=记分（1）+记分（2）+记分（3）+记分（4）（三）运动模式和功能的评定法
以运动模式和功能为主的评测法分为两类：一类是未量化的等级评定方法：如Bobath法、Brunnstrom法及上田敏法等；另一类是量化的评定方法：如Fugl-Meyer评定法及MAS评定法等。
1.未量化的评定方法：（1）Bobath评测法：
侧重于姿势反射，主要是评测姿势反射的改变和运动模式。
Bobath评定法由两部分组成。第一部分是简短的评测表，由11项组成，主要目的是评测患者现有的能力。明确患者现在的主要问题是什么，有何潜能。第二部分是评测特殊的运动，又包括两部分，一部分是评测运动模式的质量，共分三级，一级最容易，三级最难，基本是按照从简单的模式向最大分离运动模式编排的。在上肢每一级有3～4小项，每一小项又有3～4个问题，每一个问题又分别检测仰卧位、坐位和站立位三种位置下的情况。下肢则检查仰卧位及俯卧位、坐位和站立位的三个级别的运动。另一部分评测平衡及其他保护性反应，共检查26种姿势下的平衡反应及5种姿势下的保护性反应。
Bobath检查法的评测手段可以用于康复治疗中，它是将评定法与治疗融为一体的一种评定方法。Bobath评定法的缺点是评定费时费力，缺乏量化。（2）Brunnstrom评定法（表2-7）：表2-7 Brunnstrom评定法续表
该评定法把偏瘫的恢复过程分为六期，上肢、下肢和手分别进行评测。
Brunnstrom认为偏瘫的恢复几乎是定型的连续过程，他提出了偏瘫恢复著名的6阶段理论。Brunnstrom理论的肢体功能恢复分期的划分是：
第Ⅰ阶段：偏瘫急性期（约数日到2周时间），患者肌肉呈弛缓状态，患侧肢体毫无主动活动。
第Ⅱ阶段：偏瘫发病2周以后，患侧肢体肌张力开始增加，痉挛开始出现，无随意运动，主要运动功能障碍为共同运动和联合反应。
第Ⅲ阶段：患者可随意发起共同运动，共同运动的活动可能受限，不能在某关节的全范围内进行活动，痉挛加强并达到病程中的极值，Ⅱ、Ⅲ阶段约持续2周。
第Ⅳ阶段：随着病程的延长，病情进一步恢复，痉挛不再增强并稍减轻，共同运动模式稍弱，脱离共同运动的分离运动（即正常模式的主动运动）开始出现，并由难变易。
第Ⅴ阶段：患侧肢体在运动时，痉挛明显减轻，共同运动失去优势，可从事比较难的分离运动或完成较艰巨的功能活动，Ⅳ、Ⅴ阶段相当于病后第5周～3个月。
第Ⅵ阶段：患侧肢体共同运动完全消失，痉挛基本消失或只轻微可见，各关节运动较灵活，协调运动大致正常。（3）上田敏评定法：
上田敏认同Brunnstrom评定法的基本理论，但认为其分期不够精细，故在其基础上将偏瘫的恢复过程细化为12期进行评测。
2.量化的运动模式和运动功能为主的评定法：
目前专门用于评定脑卒中运动功能的最常用量化量表有两个：Fugl-Meyer评定法及运动评估量表（the motor assessment scale，MAS）评定法。（1）Fugl-Meyer评定法：
该评定法是由Fugl-Meyer等于1975年发表的专门用于脑卒中偏瘫评测的一种累加积分量表。该评定法包含运动及平衡、感觉和关节活动度及疼痛等内容，总分为226分，其中运动占100分。临床上一般使用简化的Fugl-Meyer量表，主要是运动评定部分。运动功能的评定也是以偏瘫的Brunnstrom分期为基础，分五个层次：①重新出现反射；②完全以共同运动为表现的随意运动；③部分脱离共同运动的随意运动；④不依赖于或轻度依赖于共同运动的随意运动，即完全或高度脱离共同运动的随意运动；⑤反射恢复正常。另外加上共济运动及平衡。
每一部分的评分标准为：0分：完全不能执行；1分：部分执行；2分：完全执行。总分为100分，其中上肢为66分，下肢为34分。如总分少于50分为重度残损，50～84分为明显受损，85～95分为中度残损，96～99分为轻度残损。感觉功能主要检查上下肢的轻触觉和位置觉。评分标准为：0分：无感觉；1分：感觉减退或感觉异常；2分：感觉正常。关节活动度及关节疼痛，采用被动运动方式，并与健侧比较，评分标准亦为0、1、2分。
Fugl-Meyer评定法被认为是一个很好的评定脑卒中偏瘫的方法，是评定脑卒中偏瘫时使用最多的方法。该评测法所需的时间为20分钟左右。（2）MAS评定法：
MAS是Carr等为运动再学习设计的一种评定方法（表2-8），该表的特点是：①评测的内容反映了日常生活的活动；②评测患者最好的执行情况；③只有执行的任务发生了变化才给予评分上的变化。表2-8 MAS评定法续表续表
MAS法有8项不同的运动项目及一项评测患侧肌张力的项目。从卧位到侧卧位、从卧位到床边的坐位、坐位平衡、从坐位到站立位、步行、上肢的功能、手的运动功能和手的高级运动功能。所有的项目都给予0～6分的7个等级的评分，除肌张力外，6分代表最好的功能。而肌张力以4分代表正常的肌张力，低于4分为肌张力降低，高于4分为肌张力增高。每一项目的评分标准都是基于多年长期的观察大量患者的演变过程给出的，一些评分直接反映运动的质量，而有一些评分则要求在规定的时间内完成。（四）肌张力的评定
肌张力是指为患侧肢体做被动活动时所遇到的阻力。患者肌张力受很多因素的影响，包括；①姿势和紧张性反射的影响；②紧张与焦虑；③随意的用力与运动；④药物等的因素。这些影响因素给正确客观的评价肌张力带来了困难。
肌张力的评定方法也有定性和定量之分，定性的方法主要是通过观察、被动运动患者的关节和患者的随意运动进行评测，也是临床上检查肌张力是否异常的常用方法。
改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）是目前临床上评定肌张力最常用的方法（表2-9）。该量表简单易用，具有较好的信度和效度。肌张力评定量表（tone assessment scale，TAS）（表2-10）是一个量化的评测肌张力的方法，它从休息时的姿势、对被动运动的反应和联合反应三个方面进行评测。表2-9 改良Ashworth量表表2-10 肌张力评测量表（tone assessment scale，TAS）续表（五）平衡功能的评定
一般来说平衡能力的概念包含以下四个方面的能力：①将躯体的重心保持在不同位置的支撑面；②在支撑面中心的不同方向，轻快准确地移动体重；③以正常迅速协调的方式安全地移动（爬行、步行、慢跑等）；④在外来干扰下，调整躯体重心的位置。
平衡的维持与以下因素有关：①感觉：本体感觉、视觉和前庭觉；②肌肉的活动；③姿势反射：a.局部的姿势反射：牵张反射和支撑反应；b.体位性的姿势反射，如交叉伸屈反射；c.全身性的姿势反射；d.随意运动时的姿势调节；e.外来干扰时的姿势调节：如在受到外来干扰时采用的最常见的三种运动策略是踝部策略、髋部策略和迈步策略，另外还和患者的保护性反应、支撑面、稳定范围（limit of stability）等有关。稳定范围是指一个人由垂直位向任何方向倾斜而原来的支撑面不发生改变（即不迈步、不伸手支撑或不跌倒）所能达到的最大范围。
神经科使用的方法比较简单，如Romberg试验、功能性及物试验（the functional reach test）、三级平衡评测等，而康复科则倾向于应用相对精细的Berg平衡评价量表、Fugl-Meyer平衡评测法以及MAS平衡评测法等。我们介绍几种在康复医学中应用较为广泛的评测方法：三级平衡、Tinet平衡量表（Tinet test）、Berg平衡评价量表（Berg balance scale，BBS）。
1.三级平衡 把平衡分为三个层次：Ⅰ级平衡是指静态下患者可以保持平衡；Ⅱ级平衡是指自身运动（支撑面不动）时可以保持平衡；Ⅲ级平衡是指患者在外来干扰的情况下可以保持平衡。
2.Tinet平衡量表（Tinet test，表2-11）和Berg平衡评价量表（Berg balance scale，表2-12）。表2-11 Tinet平衡量表续表表2-12 Berg功能平衡量表续表续表续表（六）关节活动度的评定
关节活动度（range of motion，ROM）有两种，一是被动性关节活动度（passive ROM，PROM），指被动运动关节时，关节的活动范围；另一种是主动性的关节活动度（active ROM，AROM），指关节主动活动时的关节活动范围。评测偏瘫患者的关节活动度，有助于发现痉挛与挛缩，但单纯的关节活动度的评价并不能反映患侧肌痉挛的程度以及整个机体的功能状态，需要将它与其他的检查结合在一起，才能表示机体的病损情况及恢复的情况。三、活动水平的评定（一）日常生活能力的评定
1990年Stroke杂志发表了WHO脑卒中康复的专家组按照WHO关于疾病结局的概念提出的有关脑卒中残疾评测的内容。该内容由三部分组成：①基本的日常生活活动（basic activity of daily living，BADL）：包括生活自理、运动、括约肌的控制、交流、认知和行为。②工具性日常生活活动（instrumental activity of daily living，IADL）：包括做饭、家务、打电话、管理钱财、使用交通工具、自己管理药物和买东西等。③附加的残疾评测：除前两部分以外的而又不属于残障的内容。
1.BADL
BADL常用的评价方法包括：Barthel指数，Katz指数和功能独立性评测（FIM）等（见第八章）。
2.IADL
对脑卒中后的IADL常用的评价量表有四个，即Rivermead ADL评定法（Rivermead ADL assessment）、Hamrin活动指数（Hamrin activity index）、Frenchay活动指数（Frenchay activities index）和Notingham扩展ADL评分。在第八章将对Notingham扩展ADL指数和Frenchay活动指数加以介绍。（二）局部活动的评定
1.上肢
评测偏瘫侧上肢功能的方法可以是上述各种评定方法的一部分，如MAS和FIM中都有关于上肢和手的部分。还有一些直接评定偏瘫侧上肢和手的部分的方法：如ARAT、Frenchay上肢功能评定和偏瘫手功能评分（manual function score，MFS）。（1）ARAT：
ARAT是由4个亚表共19个项目组成。其中3个亚表（握、紧握和捏）是检查握、运送和松开形状、大小和重量不同的物体。首先应该抓住物体，然后在垂直或水平方向移动，将其放在一个标准的位置，其中有的动作包括前臂的旋前和旋后。在捏的项目中主要检查是让患者捏起不同大小的滚珠和弹珠。另外一个项目是检查上肢的粗大运动。该量表在脑卒中的研究中应用比较广泛。（2）Frenchay上肢功能评定：
目前的Frenchay上肢功能评测由5个项目组成，固定直尺；握住、拿起然后放下圆柱体；拿起杯子喝口水，然后放下；取下然后重新夹上衣夹；梳头。该评测方法的信度和效度都较好。该评定方法每一项只给1分，总分最多只有5分。所以该评定方法有明显的地板效应和天花板效应，即患者上肢功能低到某种程度和超过5分后就无法评测患者的上肢功能的变化了。（3）偏瘫手功能评分（manual function score，MFS）：
在本章第五节加以介绍。
2.下肢
下肢功能的单独评定方法主要有步态分析以及评价其移动功能的方法，如功能性移动分类（functional ambulation category，FAC）、功能性步行分类（functional walking categories，FWC）；限时的步行功能检查，如6分钟步行评测和10m步行时间评定等。（1）FAC和FWC：
人们在对步行功能进行分类时主要依据以下几个方面：①独立性：是否需要帮助，需要什么帮助，程度如何？②地面状况：如水平地面，非水平地面等；③障碍物：躲避和跨越障碍物的程度；④距离：此方面主要评测耐力。功能性移动分类（functional ambulation category，FAC）（表2-13）主要是依据独立性对步行功能进行分类的，它将步行分为6个级别：0级，没有步行功能；1级和2级，需要身体接触性帮助；3级，需要监督，非身体接触性帮助；4级，独立，但仅限于水平地面；5级，独立，各种地面均可。FWC则主要是依据步行对地面状况的要求、障碍物和距离等三方面对已经有一定独立程度的步行功能进行分类。FWC将步行功能分为以下几类：生理性步行、限制性室内步行、非限制性室内步行、高度限制性社区步行、轻度限制性社区步行和社区步行。表2-13 功能性移动分类（2）Rivermead移动指数：
Rivermead移动指数（表2-14）包含了从床上的移动到跑步等一系列的移动功能，共有15个项目。每个项目均给予“0分”或“1分”，总分为0～15分。表2-14 Rivermead移动指数续表（3）限时的步行功能检查：
限时的步行功能检查有两种：一种是限定时间，测量最大的步行距离；另一种是限定距离，测量所需的最短时间。这两种方法实质上都测量了步行的速度和耐力。常常采用的是10m步行测试，操作简单。（王茂斌 杜巨豹）第二节 脑卒中偏瘫运动治疗的基本理论一、Bobath神经发育疗法
Bobath神经发育疗法（Bobath neurodevelopmental treatment，NDT）是英国物理治疗师Bobath根据自己长期的临床经验创立的。
Bobath神经发育方法基本观点是：偏瘫患者的各种运动功能障碍，主要是因为低级中枢失去了大脑高级中枢控制，原始的反射失去抑制造成的。表现为异常的张力、姿势控制障碍、运动协调障碍、异常的运动模式即痉挛模式。典型的偏瘫模式表现为上肢屈曲、内收、内旋，下肢伸直、外展、外旋。该理论认为只有抑制异常的运动模式，才有可能恢复正常的运动模式。因此治疗的重点在于改变患者的异常姿势和异常运动模式，确立减轻痉挛和诱导分离性的运动模式作为功能训练的两个主要目标。
Bobath技术的基本原则：①治疗中应当避免增加患侧肌张力或导致患侧出现异常运动反应的运动和活动，如避免过度用力导致痉挛加重、异常姿势和异常运动模式加强，避免利用联合反应和共同运动来增加肌力等。②治疗中强调以形成正常的姿势和运动模式为目的，选择对功能活动最具有意义的模式。③患侧应该包含在所有的治疗活动中，重新建立两侧的对称性，增加功能使用；不强调利用健侧肢体的功能取代患侧肢体的功能的训练。④治疗中强调患者的主动参与。
Bobath技术的主要内容：①自动抑制（autoinhibition）：是指治疗师帮助患者控制共同运动或联合反应的一部分，防止出现共同运动和联合反应的模式，学习控制不必要的活动，以期获得永久性地降低痉挛、促进分离运动和功能技巧。②对被动运动的正常反应：对被动运动的正常反应常常提示患者有能力独立地随意完成该项活动。③关键点控制（key point of control）：Bobath强调治疗师在具体治疗中不是逆转整个痉挛模式，而是通过改变异常模式中的几个关键点来达到改变整个异常模式的效果。近端的关键点是躯干，即脊柱、头、肩胛带、骨盆。远端关键点是肢体的一部分，如肘关节、膝关节、手和足。④反射性抑制模式：Bobath建议用反射性抑制模式减轻患者的痉挛状态，如Bobath手位：患者双手十指交叉，患侧拇指在健侧拇指外侧。二、Brunnstrom运动疗法
美国康复治疗师Brunnstrom通过大量的临床观察后，综合了前人的研究结果，把偏瘫患者运动功能恢复分成了6个阶段（见本章第一节）。Brunnstrom认为患者的恢复过程可能在任一阶段停止，但不会跨越任一阶段，但现在的临床实践已不再完全支持他的观点。Brunnstrom运动疗法（Brunnstrom movement therapy）的中心就是促使患者尽快沿着运动功能恢复顺序达到正常运动功能。治疗早期通过姿势反射和联合反应诱发协同运动，其后训练患者对协同运动的主动控制，后期以促进分离运动、进行功能性活动为主导。
Brunnstrom疗法的治疗原则：①治疗按运动发育顺序进行，从反射到随意运动控制，最后是功能活动。②当患侧肢体没有运动时，应用反射、联合反应和感觉刺激来影响运动，促进运动的出现。③如果患者的随意控制引起了某种程度的运动反应，则让患者保持（即等长收缩），然后进行离心性收缩，再向心性收缩。④在治疗过程中，只要出现运动，强调运动逆转。⑤在患者获得随意运动后，促通应当尽可能地减少和尽快地停止；在阶段3以上的患者，就不应当使用原始的反射了，包括联合反应。⑥强调用有目的性的活动来克服共同运动。⑦强调反复练习以获得正确运动的重要性。三、Rood感觉运动治疗方法
该方法是由Rood创立的以神经发育学为理论基础的治疗方法，Rood认为中枢神经损伤后运动功能恢复遵循运动发育的顺序，感觉刺激对运动的恢复有促进或抑制作用，治疗师可以应用各种感觉刺激促使运动功能康复。
Rood感觉运动治疗方法（Rood sensorimotor approach）的基本前提是：运动模式是从出生时所表现出的原始、低级的反射模式发展而来，环境的各种感觉刺激促进了高级神经系统的发育，最后获得了大脑皮层水平有意识的控制；偏瘫的运动恢复也遵循这一神经生理学的基本原则。Rood治疗方法的四个理论原则是：①正确使用某种感觉刺激，强调控制性感觉输入；诱发主动的需要的肌肉反应。②感觉运动控制与其发育水平密切相关，临床治疗必须根据患者目前所处的发育水平，逐渐地达到更高一级的水平。③通过有目的性的功能活动引出无意识的希望出现的活动。④重复是运动再学习的必然过程。Rood治疗方法由三部分组成，即应用运动控制的发育顺序，给予有目的的感觉刺激，达到有目的性的功能活动。四、神经肌肉本体感觉易化技术
本体感觉神经肌肉促通技术（proprioceptive neuromuscular facilitation PNF）是一种通过治疗性锻炼达到改善运动控制、肌力、协调和耐力，最终改善功能的方法。它是利用通过对角线和螺旋形的方式，运动肢体和（或）脊柱，并利用各种技术组合这些运动，来刺激本体感觉器和其他感觉器官以获得最大的运动控制。
PNF基本原则：①应更多地利用患者现有的能力，开发潜能来改善患者的功能。②治疗遵循正常的运动发育顺序，首先把注意力集中在头部和颈部运动的发展与促进，然后是躯干，最后是肢体（遵循由近端到远端的规律）。③早期的运动行为是受反射活动所控制，成熟的运动行为通过姿势反射机制得到巩固和维持。④运动功能的恢复是一个以屈肌为主导和以伸肌为主导的交替过程，这种屈肌和伸肌运动之间的交互影响是功能性运动所必需的。在治疗中应当仔细观察患者的运动。如果屈肌张力占优势时，就应选择伸肌为主导的活动和刺激伸肌活动的技术，反之亦然。⑤目的导向性活动由来回运动组成。例如，患者吃饭时，不但要能够伸手去夹菜，还要能够把菜放到口中。⑥正常的运动模式依赖主动肌和拮抗肌之间的平衡与协作。⑦运动行为的发展表现为运动姿势的总体模式的有次序的发展，但并非完全按部就班。因此，所选用的总体模式应当是姿势反射的利用与整合。⑧运动能力的提高有赖于运动学习。⑨利用刺激的频率与动作的重复来促进运动学习，增加肌力与耐力。⑩目的导向性活动，结合促进技术，用来促进步行和生活自理活动学习。五、运动再学习技术
澳大利亚物理治疗师Janet H Carr和Roberta B Shepherd于20世纪80年代为偏瘫患者创立了运动再学习技术（motor relearning program，MRP），强调偏瘫运动功能的恢复过程是运动重新再学习的过程，强调患者主动参与的重要性，强调训练中应用功能性活动和真实环境。MRP将基本的日常生活活动归纳为7个部分：上肢功能、口腔颜面功能、坐位功能、站位功能、起立、坐下和行走。对于上述每一个功能的训练，都经过四个步骤：观察患者的功能活动，与正常的功能活动进行比较，分析患者的问题，找出妨碍患者进行该项功能活动的因素；针对妨碍因素进行训练；训练整体功能活动；将训练贯穿于患者的日常生活之中。六、强制性运动治疗
强制性运动治疗（constraint-induced movement therapy，CIMT）是一套新的建立在大脑功能重组基础和可塑性基础上的康复治疗技术，基于习得性失用理论（learned nonuse），通过强制性使用患侧肢体达到偏瘫肢体功能性活动恢复的技术。七、主动性-操作性肌电生物反馈疗法
主动-操作性肌电生物反馈（active-operative EMGBF）是利用仪器实时地将人体活动时产生的肌电信号转换成视觉或听觉信号，反馈到大脑皮层，使人能够及时了解神经系统对肌肉运动的控制情况，并将意向性运动输出与运动方案进行比较，对运动进行指导或改正，从而逐步学会对其进行随意控制与调节的方法。八、运动想象疗法
运动想象（motor imagery，mental practice）是基于大脑功能可塑性理论以及镜像神经元理论基础上的新的康复治疗方法，是指运动活动在大脑中反复地模拟、排练，而不伴有明显的身体活动。运动想象和身体训练相结合，可以促进运动的学习和改善活动能力。Maring的研究提示运动想象还可以明显地促进新技巧的学习。近年来的研究发现：运动想象还可以改善脑卒中偏瘫患者的运动功能。
运动想象疗法必须与相应的康复性活动结合起来才能取得良好的效果；运动想象疗法需要患者具有认知能力无明显障碍，不能伴有理解障碍。（王茂斌 杜巨豹）第三节 偏瘫后康复介入的时机
偏瘫后康复治疗开始的时间，目前尚无统一的说法，大多数学者认为，患者病情稳定24～48小时即可开展积极的康复治疗。美国学者Pat Davies提出：康复治疗应开始于发病之日，而不是待到康复中心之时。偏瘫患者可以发病时采用良姿位或抗痉挛体位摆放，肢体的被动活动，随着其病情的改善，逐渐开展强化的、主动的康复训练。
有学者认为，早期科学合理的康复治疗能提高中枢神经系统的可塑性，可以较好地挖掘损伤修复的潜力，促进末端突触再生。有研究称早期进行的外周刺激，恢复性突触比反应性突触增生更为明显。所以现在一般认为：早期开始康复训练将缩短整个康复过程，而卧床两周后再开始康复训练，失用综合征就会十分明显，将明显延缓患者运动功能的恢复进程。第四节 偏瘫早期—软瘫期的康复一、良姿位摆放
早期利用或抑制某些基础反射、注意床上的正确体位会预防和减轻偏瘫患者的肌张力增高和痉挛模式的发展。（一）仰卧位
平卧位时应取上肢各关节伸展位和下肢各关节的屈曲位。将头向健侧侧屈，患侧肩后放一枕头，使患肩尽可能向前，将伸展的上肢沿身体旁边放在另一个枕头上，略高于躯干，将伸开的手放在枕头上，或前臂旋后靠在枕头外侧。一个枕头或沙袋放在患侧骨盆下抬起骨盆，防止骨盆后缩，髋关节处于内外旋中立位。当下肢趋向伸直而缺乏屈肌张力时，若早期出现伸肌痉挛的患者，需要在膝关节下用一个小的泡沫垫支撑，使其轻度屈曲。为避免刺激足底的阳性支撑反射，不应在足底处放置支撑物试图抵抗踝跖屈，但如果产生过度的踝跖屈内翻，需用一块板放在足底保持踝背伸和外翻。
由于仰卧位时紧张性颈反射和迷路反射的影响最强，骶尾部和外踝等骨突出部位受压过多，从而极易发生压疮，所以不提倡长时间的仰卧位（图2-1）。图2-1 仰卧位（二）健侧卧位
这是大多数患者和医务人员最容易接受的体位，头仍由枕头良好支撑以保证舒适。躯干的横轴要基本保持与床的水平面垂直，避免半仰卧或半俯卧，在胸前放枕头使患侧上肢于肩屈80°～100°为宜，其余各关节处于伸展位；患侧髋关节、膝关节微屈，踝关节于中间位，在两腿之间放置一个薄枕（图2-2）。该体位由于健侧在下，限制了健肢的活动，并不是一个理想的体位。图2-2 健侧卧位（三）患侧卧位
患侧卧位是最重要的体位，一些医务人员和多数患者由于担心患侧受压，早期多不愿意接受该体位，但实际上此体位对患侧是很好的感觉刺激。
摆放：头处于舒适的体位，躯干稍向后仰，腰背部放枕头支撑以确保患侧肩胛前伸，肩关节屈曲80°～100°，肘伸展、前臂旋后，从背部看肩胛内缘紧贴胸壁，患者无不适感。健侧上肢可放在身体上或后边的枕头上，如果健侧上肢放在前面，患侧不易保持肩胛前伸，患侧下肢可置于屈髋、屈膝和背屈、外翻踝的肢位，健侧下肢放在舒适体位（见图2-3）。
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