肾脏内科疾病诊断标准(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：郭志军,高山林,丁新国

出版社：科学技术文献出版社

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肾脏内科疾病诊断标准试读：

前言

正确快速地诊断临床疾病是临床医生在医学实践中最重要的工作。随着各种临床疾病的分类，检查手段不断发展，诊断标准不断修订和完善，疾病的诊断标准越来越受到广大临床医务工作者的关注。

肾脏内科作为一门古老而又年轻的学科，近30年来得到了快速的发展。新的理论、新的实验室检查方法不断涌现，对肾脏疾病的认识不断深入。随着社会进步，医疗技术水平的发展，人类寿命大大延长。与此同时，肾脏疾病的患病率逐年升高，特别是继发性肾脏病发病率明显升高。肾脏内科疾病的诊断标准不断更新和扩大，为规范和提高临床诊断的正确性起到了重要作用。为了在广大临床医师中普及和更新肾脏内科的诊断知识，满足肾内科、普通内科医生和基层医务工作者的临床需要，在参阅国内外相关文献的基础上，多位专家教授和中青年学术骨干结合临床经验编写此书。本书是一本肾内科临床著作，较为系统全面地介绍了肾脏内科疾病。从概述、流行病学、病因、生理病理、分型、检查、临床表现、诊断及鉴别诊断等方面做了整体的阐述，重点汇总介绍国内外最新公布的诊断标准。其中包括我国相关机构近年来最新颁布施行的诊断标准，也包括欧、美、日等医疗发达国家推广施行的诊断标准。

本书侧重于肾脏内科的诊断与诊断标准，全书共分为12章，包括原发性和继发性肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾血管疾病、泌尿系感染与感染相关性肾脏疾病、遗传性肾脏病、梗阻性肾病、妊娠与肾脏疾病、老年肾脏病和急慢性肾衰竭。本书立足临床实践，内容全面翔实，重点突出，力求深入浅出，方便阅读，是一本实用性很强的关于肾脏内科疾病诊断的著作。适合于肾脏内科、普通内科专业人员和基层医务工作者使用。

本书编写过程中，得到了多位同道的热情支持，他们在繁忙的医疗、科研与教学工作之余参与撰写，在此表示衷心的感谢。

书中存在的不妥之处，敬请读者和各位同仁批评指正。第一章　肾内科疾病的诊断思维第一节　肾内科疾病的临床思维与慢性肾脏病

慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）作为全球公共健康问题已经受到越来越多的关注。大多数肾内科疾病都有可能成为慢性肾脏病、慢性肾衰竭的病因。作为专业的肾内科医生，必须了解肾脏疾病的检测手段及常见肾脏疾病，掌握肾内科疾病的诊断鉴别诊断。在每天都要面对复杂的各种肾脏疾病的临床工作中，特别应建立正确有效的临床思维方法，以指导临床工作。

一、肾脏病的诊断程序

肾脏病的临床表现多种多样，肾脏病的主要临床表现有：少尿与无尿；多尿；夜尿；排尿异常与尿路刺激征；水肿（edema）；高血压（hypertension）；肾区疼痛和肾绞痛；血尿蛋白尿；无症状性尿异常等。一些肾脏病早期甚至没有任何症状，仅靠健康查体的实验室检查发现。

肾脏病的诊断需要临床医生全面准确掌握患者真实病情，包括详细询问病史，全面地体格检查，结合多种实验室检查及其他辅助检查的结果，认真分析研究，进行临床思维。肾脏病的种类很多，但是许多疾病可以有共同的临床表现，即临床综合征。这些综合征是由临床症状、体征和实验室检查结果归纳而成的。临床医生掌握了这些综合征再进一步思考引起该综合征的原发病就可以缩小诊断的范围，防止误诊、漏诊。

常见的临床综合征：

1.肾病综合征　尿蛋白＞3.5g/24h，低蛋白血症和浮肿，伴有或不伴有GFR减低，提示肾小球损伤。

2.肾炎综合征　包括急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、慢性肾炎综合征三种，是指血尿伴有红细胞管型、蛋白尿、高血压、浮肿，伴有或不伴有GFR减低，提示肾小球损伤。

3.肾小管综合征　肾小管对水和溶质转运的异常，包括肾小管酸中毒、肾性尿崩症、低肾素-低醛固酮血症、钾排泌异常、肾性糖尿、肾性氨基酸尿等，通常提示肾小管-间质损伤。

4.肾衰竭　肾小球滤过率＜15ml/min，有尿毒症的临床表现。

5.尿频-排尿不适综合征　提示下尿路病变及与下尿路病变有关的小管间质病如感染、梗阻和结石。

6.无症状性尿检异常　尿蛋白或尿沉渣检查异常，但不伴有GFR下降或尿路症状，主要异常包括血尿伴红细胞管型、脓尿伴白细胞管型、粗大的颗粒管型、非肾病范围的蛋白尿。

7.无症状的放射学检查异常　肾脏影像学检查发现结构异常，但是不伴有GFR下降、尿路症状和尿检异常。

8.继发于肾脏病的高血压　由肾实质疾病或肾脏大血管疾病引起的动脉血压增高，伴有或不伴有GFR下降，但多有尿检异常或放射影像学检查异常。肾脏单侧或双侧大血管的病变属于慢性肾脏病。

这些综合征并非最后诊断，在诊断综合征后，还应进一步检查，找出原发病。一般应在排除了全身性疾病引起的肾脏病变——继发性疾病后，才诊断为原发性肾脏疾病。

例如：一患者初步诊断肾病综合征，除外了继发性因素，确定为原发性肾小球疾病，肾穿刺病理诊断为系膜增生性肾小球肾炎，肾功能正常，合并右下肢静脉血栓形成。又如：一患者初步诊断急进性肾炎综合征，经检查，确定为继发性疾病，原发病为系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，病理诊断为　Ⅳ型（弥漫增生性）狼疮性肾炎，有急性肾衰竭，同时合并有心力衰竭、肺感染、狼疮性脑病。

一些全身性疾病在开始时可能以肾脏疾病为首发，甚至是惟一的临床表现，如果没有建立正确的临床思维方法，很可能误诊为慢性肾小球肾炎。在临床工作中，我们常见到一些系统性红斑狼疮患者、多发性骨髓瘤患者、血管炎患者、过敏性紫癜患者等常常开始并没有很典型的表现，只是以浮肿、蛋白尿、血尿入院。如果开始就戴上“慢性肾小球肾炎”的帽子，就不会继续详细追问病史，查体及做相关的实验室检查，贻误诊断治疗的时机。如果医生已经建立正确的临床思维方法，就会在开始只是诊断为“慢性肾炎综合征”，而按照正常的诊断程序，应首先考虑继发性肾脏疾病。通常在认真细致的问病史、查体和相关实验室检查以后综合分析，就会得出正确的诊断。

二、慢性肾脏病（CKD）

慢性肾脏病（CKD）的概念是2002年由国际肾脏病基金会提出的。1997年，美国肾脏基金会（NKF）发表透析患者生存质量指导，即DOQI（dialysis outcome quality initiative）。1999年，NKF将DOQI扩展至整个肾脏病领域，发表新的指南K/DOQI（kidney dis-ease outcome quality initiative）。2004年经肾脏疾病全球改善预后行动组（kidney disease improving global outcomes, KDIGO）修改。

CKD的确定基于肾损伤的证据和肾小球滤过率（GFR），与病因无关。各种原发性和继发性肾脏疾病，只要肾脏损伤超过3个月，都可以诊断为慢性肾脏病。CKD是常见的、有害的和可治疗的。

CKD早期可通过常规实验室检查发现。确诊CKD后，应依据K/DOQI分期标准，根据肾功能水平，而不是根据病因，对患者的肾脏病进行分期。（1）肾损害：肾脏结构或功能异常，最初无GFR下降，一定时间后发生GFR下降。2（2）肾衰竭：GFR＜15ml/min/1.73m，常伴尿毒症症状与体征，需开始肾脏替代治疗。（3）终末期肾脏疾病（ESRD）：指接受慢性透析和肾移植的患者，而不管GFR水平。（一）定义

慢性肾脏病（CKD）的定义见表1-1。

CKD的肾脏损伤标识主要有：（1）病理学检查异常。（2）蛋白尿。（3）显性蛋白尿。（4）微量白蛋白尿（microalbuminuria, MAU）。（5）尿沉渣异常。（6）影像学检查异常。（7）GFR下降。（二）CKD分期及临床行动计划

CKD分期及临床行动计划见表1-2。（三）流行病学

发达国家普通人群中有6.5%～10%患有肾脏病。中国初步结果显示：40岁以上人群8%～9%患有慢性肾脏病。各种肾脏疾病未经有效治疗均可慢性化，导致慢性肾脏病甚至慢性肾衰竭。肾脏病晚期尿毒症需要透析或者肾移植，医疗费用昂贵。慢性肾脏病不仅导致进展为肾衰竭，并且增加了心血管疾病的危险，常常因心血管疾病死亡。在肾脏病的各个阶段中，心血管疾病都是患者死亡的首要原因；在血肌酐≥1.7mg/dl的慢性肾脏病患者中有58%死于心血管疾病，心血管疾病死亡率是普通人群的15倍以上。

近年来终末期肾脏病的患者数以每年10%以上的速度增长，慢性肾衰竭（CRF）是各种慢性肾脏病（CKD）的最终结果，而肾脏替代治疗是惟一有效的选择。发病隐匿，部分患者首诊即终末期肾衰竭（ESRD），早期就诊率仅20%～30%。慢性肾脏病并发症严重，死亡率高，已成为严重危害人类健康的全球公共卫生问题。

肾脏疾病的医疗费用十分高昂。慢性肾脏病随着病情进展到终末期尿毒症就需要长期接受透析治疗或者肾移植。如果缺乏充分的医疗保障，一个普通家庭难以承受透析费用的沉重负担，因此早期预防具有更为重要的意义。令人信服的证据表明，CKD可通过简单的实验室检测确定。治疗能够预防或延缓肾功能的减退，减少心血管疾病的危险。在全体居民中通过健康检查或疾病普查，早期发现可能引起各种慢性肾脏病的常见疾病如糖尿病，高血压病等和危险因素（如吸烟，高脂血症等）及时有效治疗控制，防止慢性肾脏病的发生，改善预后。对已有轻、中度慢性肾脏病的患者及时治疗，延缓或逆转慢性肾脏病的进展，防止尿毒症及其心血管等并发症发生。（四）CKD易患人群

多种全身性疾病都可以成为慢性肾脏病的易感因素，如：糖尿病、高血压、自身免疫病；全身性感染；使用有肾损害的药；ARF恢复期；老年＞60岁；有肾脏病家族史；肾组织减少（肾移植供/受者）等。

为了早期发现慢性肾脏病就应对所有人进行CKD危险性评估，对于CKD易患人群应进行肾损伤指标的检查，见表1-3。

CKD发病率和患病率不断升高的原因有：不重视早期防治和危险因素的控制；高血压和糖尿病患病率升高；人口老龄化；慢性感染性疾病、营养不良性疾病增加等。

作为CKD目标筛选项目的高危人群和CKD及其预后的危险因素分类分别见表1-4、表1-5。（五）实验室检查

1.GFR的评估

GFR是评估肾功能水平的最好指标，是反映早期慢性肾功能损伤指标。（1）经典、常用　同位素GFR、血肌酐（Scr）、肌酐清除率（Ccr）。（2）新建指标　Iohexol-GFR、血Cystatin C浓度测定。

GFR可通过公式估计，参数包括Scr及年龄、性别、种族和身材大小等可变因素。成人可采用MDRD公式和Cockcroft-Gault公式；儿童可用Schwartz和Counahan-Barratt公式。

①血清肌酐（Scr）受多因素决定及影响，单独血肌酐指标不能用来评价肾功能。

②菊粉清除率。

③放射性同位素测定肾小球滤过率。

④单纯Scr指标不能用来评价肾功能（K/DOQI）。

⑤内生肌酐清除率（Ccr）：Ccr过高估算了GFR，随肾功能降低这种偏差升高；需留取24小时尿，患者依从性差，样本误差大。

⑥需测24小时尿Cr清除率评估GFR的情况（不适用公式法）：适用于年龄或身材大小极端情况；严重营养不良或肥胖者；骨骼肌疾病患者；截瘫或四肢瘫痪者；素食者；肾功能快速变化者，如急性肾衰竭；对经肾排泄有毒性药物进行剂量调整者等。

2.蛋白尿的评估

蛋白尿的评估见图1-1。

尿蛋白的检测为发现多种肾脏病早期到进展阶段提供了一个敏感的指标。蛋白尿是CKD重要临床表现，是预后指标，并参与肾损伤机理。用试纸条检测出蛋白尿的患者需要在3个月内进行尿蛋白定量测定。尿蛋白/肌酐比值或尿白蛋白/肌酐比值可以用于精确评估尿蛋白和尿白蛋白排泄率，而且不受水化的影响。尿白蛋白/肌酐≥30mg/g在糖尿病肾病和非糖尿病肾脏病都可作为肾损伤的标志。

尿蛋白排出持续增加通常提示肾脏损害。肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类。尿白蛋白排泄增加是糖尿病肾病、肾小球疾病、高血压造成的CKD的敏感指标。低分子量蛋白排泄增加是某些小管间质疾病的敏感指标。图1-1　蛋白尿的评估（1）蛋白尿评估措施及注意事项

①尿常规。

②24小时尿蛋白定量。

③尿六联（试纸法）。

④尿蛋白电泳。

⑤尿白蛋白排泄率（UAE）。

⑥尿白蛋白/肌酐比率（ACR）。（2）微量白蛋白尿（microalbuminuria, MAU）诊断

①UAE 20～200μg/min或ACR 10～25mg/mmol。

②3～6个月内3次阳性结果。

③影响因素：尿路感染、运动、发热、充血性心力衰竭、妊娠、饮食。（3）微量白蛋白尿（MAU）的定义

MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平（见表1-6）。

3.除蛋白尿以外的慢性肾脏病的标志

尿沉渣检查的异常；影像学检查的异常等。（六）肾脏病类型和临床表现之间的关系

肾脏病类型和临床表现之间的关系见表1-7。第二节　血尿、蛋白尿的诊断思路

一、血尿的诊断思路（一）概述

正常人的尿液中没有红细胞或仅偶尔有个别红细胞。如果尿液中进入血液，经离心沉淀后的尿液，显微镜下每高倍视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，称为血尿。

由于尿中进入血液的量不同，将血尿分为肉眼血尿和镜下血尿。当每升尿中含有1ml以上血液时，尿则明显变红，重则呈洗肉水样或血色，称为肉眼血尿；若尿色正常，而仅镜下（显微镜下）检出红细胞达到血尿标准的血尿，称为镜下血尿。

根据血尿的来源不同，又可将血尿分为初始血尿、终末血尿、全程血尿。具体方法是进行尿三杯试验。取3个洁净的玻璃杯，患者每次排尿时，分为前、中、后3段排尿，分别排入3个玻璃杯中，若第1杯中为血尿，其余2杯正常，则为初始血尿，提示尿液中血来自尿道；若第1、第2杯中无血尿，仅第3杯有血尿，称为终未血尿，提示病变在后尿道、前列腺、膀胱颈和三角区；如三杯中均有血尿，称为全程血尿，提示病变在肾脏、输尿管，或为膀胱内弥漫出血。（二）原因

血尿的原因，主要有以下几方面。

1.泌尿系统疾病　如肾炎、结石、感染、结核、肿瘤、畸形、损伤等。

2.尿路邻近器官的病变　如前列腺炎、前列腺肥大、盆腔炎、阑尾炎等。

3.全身性疾病　如感染性疾病、血液病、心血管疾病等。

4.药物性因素　如服用磺胺药、抗凝剂，或注射甘露醇等。

5.运动后血尿。（三）鉴别

血尿的鉴别，除了采用尿3杯试验区分血尿来源之外，以下方法亦有助于血尿的鉴别。

首先根据血尿的伴随症状来区别不同血尿：①若血尿伴有尿频、尿急、尿痛，尤伴尿痛者，多为泌尿系感染、结石等，称为有痛性血尿；②若血尿不伴尿痛，称为无痛性血尿，在肾炎、肾结核、泌尿系肿瘤中很常见，尤其年龄大的患者。出现肉眼血尿，呈无痛性，应当注意进行各方面检查，以排除恶性病变。

血尿伴随的其他全身性症状，也可以据此分析区别血尿的原因。目前采用尿红细胞形态的检查，来判断血尿的来源，符合率达90%左右。具体办法是取离心后尿沉渣，置于玻片上，用相差显微镜来观察尿中红细胞的形态。肾小球源性血尿，其尿中红细胞为变形红细胞，即红细胞呈现多种形态，如面包圈样、草莓样、水滴样，甚至为破碎红细胞，提示血尿是因肾小球的病变所导致。非肾小球源性血尿，尿中红细胞多呈正常或大致正常形态（见图1-2）。A.红细胞管型　B.均一型血尿图1-2　用相差显微镜来观察尿中红细胞的形态

此外，肉眼血尿还应与血红蛋白尿相鉴别。血红蛋白尿的产生是由于溶血性疾病，血浆中游离血红蛋白含量增加，越过了肾阈值，从肾小球滤过，而进入尿中。血红蛋白尿的颜色可呈红色、棕色，甚至呈黑色。与血尿鉴别主要依靠显微镜检查，血尿的尿中含有大量红细胞，而血红蛋白尿中无红细胞，这是两者根本的不同之处。

总之，血尿产生原因除与肾炎有关外，泌尿系统其他疾病、某些全身性疾病亦可产生血尿，必要时可以进行X线、B超、CT等检查明确血尿来源，对治疗有重要意义。（四）血尿常见的疾病

1.泌尿系结石　包括肾、输尿管、膀胱或尿道结石。

2.泌尿生殖系感染　如肾盂肾炎、肾结核、膀胱尿道炎、前列腺炎等。

3.原发性肾炎　包括急慢性肾炎、局灶性肾炎、良性急性出血性肾炎等。

4.继发性肾炎　如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、IgA肾病等。

5.泌尿生殖系肿瘤　如肾肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤等。

6.其他泌尿系疾病　如肾下垂、游走肾、先天性多囊肾等。

7.泌尿系损伤　如各种化学物品或药品对肾脏的损害、磺胺类药物所致血尿等。（五）血尿与年龄、性别的关系

患者检出血尿后心里非常紧张，迫切想知道血尿来自身体哪个部位。一般地说95%以上的血尿是泌尿系本身疾病所致。

1.青少年的血尿以泌尿系统感染性疾病，肾小球疾病，先天性泌尿系统异常和高钙尿症多见。

2.中年患者则以尿路感染，结石和膀胱肿瘤常见。

3.40　～60岁的患者男性以膀胱肿瘤、肾和输尿管肿瘤多见，女性则以尿路感染、结石常见。

4.超过60岁的男性患者以前列腺肥大、前列腺癌、尿路感染多见，女性则以尿路感染、肾或膀胱肿瘤多见。（六）血尿定位诊断

血尿红细胞形态变化的机理为肾小球基底膜的作用。①非肾性血尿：主要是肾小球以下部位和泌尿通路上，毛细血管破裂出血，红细胞未经肾小球基底膜的挤压损伤，因而形态正常。来自肾小管的红细胞虽也可受酸碱度及渗透压变化的作用，但因时间短暂，变化轻微，故呈均一性血尿；②肾小球性血尿：红细胞形态学变化的机理可能是由于红细胞通过有病理改变的肾小球基底膜时，受到挤压损伤；而在通过各段肾小管的过程中，红细胞又受到不同的尿酸碱度和不断变化着的渗透压影响，加上介质的张力及各种代谢产物（脂肪酸、溶血卵磷脂、胆酸等）的作用，造成红细胞大小、形态和血红蛋白含量等变化。

在识别尿红细胞形态时，还应该注意：①尿渗量、尿酸碱度对尿液红细胞的影响：酸性尿液中，红细胞体积变小；碱性尿液中，红细胞肿胀，容易溶解破裂，边缘不规则；低渗尿液中，红细胞体积变大、肿胀，易破裂，由于血红蛋白溢出，红细胞成为大小不等的空影；高渗尿液中，由于尿液浓缩，红细胞呈皱缩，体积变小，似星形或桑椹状；②与真菌孢子形态鉴别，必要时可做破碎试验鉴别：取尿液沉渣，加1%皂素溶液1滴，混匀，数分钟后镜检，如为红细胞则红细胞完全破碎消失，如为真菌孢子则仍呈完整形态；③密切与临床结合，以做出合理诊断。

1.初始血尿　排尿开始就有血尿，以后尿液清晰。常提示前尿道（球部和阴茎）的病变，该部位的异物、炎症、肿瘤、息肉、结石均可造成初始血尿。

2.终末血尿　排尿结束前的尿液中有血或排尿结束后仍有血液从尿道口滴出。提示膀胱颈部、膀胱三角区、后尿道或前列腺病变。

3.全程血尿　整个排尿过程中均有血。提示病变发生在膀胱颈部以上的泌尿道，可分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。非肾小球性血尿包括肾小管-间质病变、肾盂肾炎、肾脏的结石、结核、肿瘤，以及其他少见的多囊肾、左肾静脉高压症、腰痛-血尿综合征等。

全程血尿根据尿液中红细胞的形态可将血尿分为3种，即均一性红细胞尿（非肾小球源性血尿）、非均一性红细胞血尿（肾小球性血尿）和混合性血尿。（1）均一性红细胞血尿：尿液中未经染色的红细胞形态为双凹圆盘状，浅黄色，直径大约8μm。红细胞外形及大小多见正常，形态较一致，类似外周血未染色血片上的红细胞形态。在少数情况下，也可见到丢失血红蛋白的影红细胞或外形轻微改变的棘形红细胞。整个尿标本中红细胞形态不超过2种。据报道，均一性红细胞与肾活检的诊断符合率达92.6%。（2）非均一性红细胞血尿：即变形红细胞性血尿，红细胞大小不一，体积可相差3～4倍，尿中可见2种形态以上的多形性变化的红细胞，尿液中异形红细胞常见的形态有大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩红细胞等。

①大红细胞：直径＞8μm的红细胞。

②小红细胞：直径＜8μm的红细胞。

③棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如生芽样。

④环形红细胞（面包圈红细胞）：因细胞内血红蛋白丢失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状。

⑤新月形红细胞：红细胞如半月形。

⑥颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失。

⑦皱缩红细胞：高肾尿中多见。

⑧影红细胞：低肾尿中多见。

⑨红细胞碎片。

非均一性红细胞血尿与肾活检的诊断符合率可达96.6%。（3）混合性血尿：指尿液中含有均一性和非均一性两类红细胞。依据哪一类红细胞超过50%，又可分为以均一性红细胞为主和以非均一性红细胞为主的2组。

非肾小球性血尿，尿中红细胞＞8000/ml，但大部分（＞70%）为正常红细胞或单一型红细胞；肾小球性血尿，尿中红细胞＞8000/ml，大部分（＞70%）为2种以上变形红细胞。关于区分非肾性和肾性红细胞血尿，仍无统一的标准。多数认为非肾小球性血尿，变形红细胞≤50%，大部分红细胞为正常红细胞（或均一性红细胞）；肾小球性血尿，变形红细胞≥80%。

近来，区分非肾小球性和肾小球性血尿的新方法有：①棘红细胞百分率法：即红细胞具有1个或多个胞质突起的炸面圈样红细胞≥5%为标准，作为评价肾小球性血尿的依据，认为其灵敏度和特异性均为100%；②红细胞容积曲线法：肾性小球性血尿，呈不对称曲线，尿液红细胞平均容积（MCV）小于静脉血MCV；非肾小球性血尿，红细胞容积曲线法呈对称曲线，尿红细胞的MCV大于静脉血红细胞的MCV；据报道，如以尿红细胞MCV＜72fl为诊断肾小球性血尿的标准，则诊断的特异性为100%；③流式细胞术：为一种新的检测方法，即测定抗血红蛋白抗体或抗Tamm-Horsfall蛋白抗体染色的红细胞，以鉴别血尿来源。（七）临床意义

1.非肾小球性血尿（1）暂时性镜下血尿：多见于正常人，特别是青少年在剧烈运动、急行军、冷水浴，久站或重体力劳动后。女性患者，还应注意是否有月经血污染尿液，应通过动态观察加以区别。（2）泌尿系统自身疾病：如泌尿系统各部位的炎症、肿瘤、结核、结石、创伤、肾移植排斥反应、先天性畸形等均可引起不同程度的血尿。（3）其他疾病：见于各种原因引起的出血性疾病，如特发性血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血和白血病合并血小板减少、DIC、高血压、动脉硬化、高热；某些免疫性疾病如系统性红斑狼疮等；泌尿系统附近器官的疾病如前列腺炎、精囊炎、盆腔炎等。非肾性血尿的特点为尿红细胞增多，而蛋白质不增多或增多不明显。

2.肾小球性血尿　见于急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾病综合征。肾源性血尿时，多伴尿蛋白增多明显，而红细胞增多不明显，还常伴有管型，如颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞管型等。（八）血尿的诊断步骤

1.首先确认是否存在真性血尿（1）假性血尿如月经、痔出血等。（2）红颜色尿某些食物或药物引起的红色尿。（3）排除血红蛋白尿、肌红蛋白尿。排除引起血尿假阴性的因素。在酸性和低渗环境中，红细胞极易溶解，如尿比重在1.007以下时，红细胞的溶解度为100%，这样即使存在血尿，显微镜下可找不到或很少有红细胞，所以同时做镜检和隐血试验，血尿将无一遗漏。（4）辅助检查　运用位相显微镜或光学显微镜做尿变形红细胞6测定。如尿中红细胞数3.0×106～8.0×10/L，变形红细胞＞80%以上，6常提示为肾小球性血尿。如尿中红细胞数＞8.0×10/L，变形红细胞20%以下，常提示为非肾小球性血尿。如尿中变形红细胞和正常形态红细胞数目基本相等，常提示肾小球损害的同时合并肾小球部位以下的泌尿系损害。血免疫球蛋自异常、血清补体异常、尿FDP阳性有利肾小球血尿的诊断。KUB检查、膀胱镜、逆行尿路造影、静脉肾盂造影、尿培养以及CT检查有助于非肾小球性血尿的病因鉴别。

2.肾性血尿为主的肾小球疾病特点（1）系膜IgA肾病　它常以反复的咽峡炎及血尿为特点，即有咽痛。发热的当天或第二天出现肉眼血尿，继为镜下血尿，常持续存在。（2）良性家族性血尿　临床上以血尿为特点，一般无高血压及肾功能不全，诊断依赖于肾活检做电镜形态计量学测定。（3）遗传性肾炎　它是一种原因不明的肾小球疾病，常常伴有神经性耳聋、中耳炎和各种眼疾，家族史是诊的主要依据。（4）局灶性肾小球肾炎　临床表现为肾炎综合征，其肾组织病理改变相似，为局灶节段性肾小球炎症。（九）非肾炎血尿特点及表现

1.肾结核血尿　早期仅在尿中查到红细胞和脓细胞，随后出现尿频、尿急、尿痛和终末血尿，患者常有以往的结核史。

2.前列腺增生血尿　少数患者膀胱镜黏膜破裂血管出血引起的肉眼血尿，有时排血块。

3.泌尿系结石血尿　膀胱尿道结石有排尿困难、排尿费力和血尿，肾、输尿管结石出现肾绞痛，如合并感染则可出现发烧、寒战等。

4.泌尿系肿瘤引起血尿（1）肾盂肿瘤：常有血尿，肾癌血尿见于50%～60%病例，就诊时1/4肾肿瘤病例已属晚期。血尿特点：无痛、间歇性全程血尿，有时可触及腹部肿快，伴有消瘦发热等。（2）膀胱癌：血尿占泌尿系统中肿瘤第一位，血尿见于90%病例，肉眼血尿占50%。血尿特点：无痛性全程血尿，有时伴终末血尿加重，呈间歇性发生。在间歇中易给患者已治愈的错觉，做膀胱镜检查即可诊断。

5.肾下垂血尿　主要症状腰痛、劳动及行走加剧，平卧后消失。尿内常出现程度不同的血尿，往往合并有肾积水。

6.药物引起的血尿　氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等）、磺胺类药物（如复方新诺明等）、头孢类药物（如先锋　Ⅳ号等）均可引起肾毒性损害，出现血尿，头孢类药物若与氨基糖甙类药物或利尿剂合用，肾毒性更大。其他药物如阿司匹林、感冒通等亦可引起血尿。

7.胡桃夹现象　胡桃夹现象的主要症状是血尿和蛋白尿，其中无症状肉眼血尿更易发现。血尿的原因是左肾静脉受压致肾静脉高压，左肾静脉扩张所引流的输尿管周围静脉与生殖静脉淤血、与肾集合系统发生异常交通，或部分静脉壁变薄破裂，引起非肾小球性血尿。此病的诊断标准为：一侧肾出血；尿红细胞形态为非肾小球性（其红细胞的形成，大小绝大多数是正常的）；腹部彩超或CT检查可见左肾静脉扩张等。青少年多见，86%的患儿在青春期后可自行缓解。诊断胡桃夹综合征需有影像学支持，同时又要注意排除引起血尿的其他疾病。

二、蛋白尿的诊断思路（一）概述

正常人尿蛋白每日小于150mg，当尿蛋白定量每日大于150mg，称为蛋白尿。

正常情况下，小分子蛋白质几乎全部经肾小球滤过，其中98%在肾小管被吸收回体内，剩余的蛋白质与肾小管及其他尿路上皮细胞分泌的少量黏蛋白一起排出，所以正常人尿中含有少量蛋白质，24小时尿中含量为40～80mg，最多不超过150mg。由于量少，常规定性检测为阴性，故临床上习惯称正常尿无蛋白质。如果超过正常尿蛋白质的上限（即大于150mg/d）时，用常规定性检查可测出来就称为蛋白尿。（二）发生机理

蛋白尿的发生机理包括：肾小球滤过、肾小管重吸收、肾和尿路排泌。肾脏超微结构（肾小球的超微结构），肾小球由毛细血管丛和肾球囊构成，是血浆滤过的器官。肾小球毛细血管壁分3层，中间为基底膜，内侧有内皮细胞覆盖，外侧为脏层上皮细胞。毛细血管基底膜厚约320nm，可分为3层，中间为致密层，内侧和外侧各为内疏松层和外疏松层。毛细血管基底膜内面由一层扁平的内皮细胞覆盖。内皮细胞胞浆很薄，布满许多直径70～100nm的小孔。脏层上皮细胞（又称足细胞）在基底膜外侧，胞浆丰富形成许多细长的分枝状突起称为足突。上皮细胞由这些足突附着于基底膜外疏松层。足突之间形成许多间隙，宽20～30nm，称为滤过隙。距基底膜表面约60nm，在相邻的足突之间有一层薄膜称为滤过隙膜。毛细血管壁包括内皮细胞、基底膜、上皮细胞，共同组成肾小球的滤过膜（如图1-3），它像一个布满微孔的小网。肾小球的滤过除与毛细血管的结构和滤过物质的分子大小有关外，还与基底膜的生物化学组成及其电荷有关。肾小球的负电荷可阻止血液中带负电荷的分子如白蛋白滤过，当肾小球多聚阴离子减少时滤过的蛋白质增加。图1-3　肾小球的滤过膜END内皮细胞层，有窗口；LD基底膜致密层，两侧为内、外稀疏层；E上皮细胞足突；ESD上皮细胞足突裂隙隔膜；——阴电荷分布

在肾小球毛细血管之间有少量组织支持毛细血管网，并将毛细血管联系在一起，称为肾小球系膜（mesangium），由系膜细胞和系膜基质组成。系膜细胞可产生血管活性物质、细胞因子（如IL-1，IL-6，TNF等）和生长因子（PDGF, TGF等），并可产生系膜基质和胶原纤维，对清除肾小球滤过的物质以及与肾小球炎症和损伤时的增生和修复都有重要关系。因此尿蛋白的形成依靠孔径屏障、电荷屏障及球内细膜。

1.肾小球性蛋白尿　肾小球具有同分子筛效应，肾小球借助于滤过膜静电屏障和筛孔，能有效地限制大分子物质通过。当发生原发性和继发性肾小球疾病或肾血管病变时，可导致肾小球滤过膜通透性增高，使肾小球滤液中的蛋白质增多，超过肾小管重吸收能力，引起蛋白尿。

2.肾小管性蛋白尿　当发生肾小管间质疾病如间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾小管性酸中毒、镇痛药肾病等，可使肾小管上皮细胞内所含的蛋白水解酶丢失，引起肾小管功能障碍，虽然从肾小球滤出的蛋白质数量并未增加，但因为肾小管重吸收能力降低，尿中出现蛋白。

3.溢出性蛋白尿　肾小球滤液中有大量低分子量蛋白质超过了肾小管的重吸收能力而致蛋白尿，常见于多发性骨髓瘤。

4.组织蛋白尿　正常的情况下肾小管襻和远曲小管上皮细胞分泌一种血清中没有的蛋白即Tamm-Horsfall蛋白，在疾病情况下，如组织坏死、肿瘤、病毒感染时，其排出可以增加，分泌物进入尿中引起蛋白尿。

5.分泌性蛋白尿　正常情况下，肾组织本身可分泌含蛋白的物质进入尿中，如肾小管分泌的TH蛋白，每日排出量为10～140mg；从血浆中分泌入尿路的蛋白，如SIgA；肾和泌尿道组织分解产物中的蛋白质，如尿纤维蛋白降解产物（FDP）。

6.混合性蛋白尿　是由肾小球及肾小管同时病变引起的蛋白尿，如慢性肾炎伴有肾间质病变或慢性肾盂肾炎继发肾小球病变及慢性肾功能不全等疾患。

7.淋巴性蛋白尿　是因为肾盂或输尿管附近的淋巴管破裂，淋巴液进入尿中，出现尿中有蛋白。若淋巴液中含有较多脂质，则表现为乳糜尿；如果含脂质较少，则称淋巴尿。淋巴性蛋白尿的特点是尿沉渣镜检虽有不少红、白细胞，但无管型，尿圆盘电泳所见类似血清，多见于寄生虫病，尤以斑氏丝虫病多见。（三）分类

1.假性蛋白尿　多见于以下情况。（1）尿中混入血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规蛋白尿定性可阳性。尿沉渣中可见多量红细胞、白细胞和扁平上皮细胞。（2）尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋白尿，但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。（3）尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎症分泌物等，尿蛋白反应可呈阳性。患者有下尿路或前列腺疾病的表现，尿沉渣可找到精子、较多扁平上皮细胞等，可作区别。（4）淋巴尿，可呈乳糜状，含蛋白较少。（5）有些药物如利福平从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白定性反应阴性。

2.一过性蛋白尿（1）功能性蛋白尿：因高温、剧烈活动、高烧和受寒等因素引起肾小球内血液动力学改变而发生的蛋白尿，引起蛋白尿因素去除后，尿蛋白可消失。（2）直立性蛋白尿：常见于青春发育期青少年。患者于直立姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，且无高血压、浮肿及血尿等异常表现。临床上常采用直立试验进行检查。令患者排空膀胱、留尿，然后直立位，后枕及足跟靠墙，后腰部垫一个小枕使腰部前挺，直立15～20分钟后再留尿。分别检测直立前后尿蛋白量，阳性者则直立前尿蛋白阴性，直立后尿蛋白显著增加。其发生机理不明，可能与血液动力学和内分泌激素调节改变有关，推测直立可引起滤过分数增加，肾小球毛细血管壁通透性增加而产生蛋白尿，但应注意轻型肾炎或肾炎恢复期也可出现直立性蛋白尿。

功能性蛋白尿在原因去除后，蛋白尿即可消失，常见于发热、激烈运动或体位改变等。（3）体位性蛋白尿：夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动4～6小时后的尿液的蛋白定性检查做比较，连续3日，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿。

若蛋白尿是持续性，或伴有血尿、浮肿或高血压等表现，则不论其尿蛋白量多少，均应视为病理性，需积极找出病因。

3.持续性蛋白尿　也称病理性蛋白尿，是指全身或局部病变所引起的蛋白尿，在病变未痊愈前持久存在，尿蛋白不受体位影响，多次检查尿蛋白均阳性。被认为是病理性蛋白尿。应进行尿蛋白定量及组成成分的分析，并结合临床进一步区分是肾实质损害引起的蛋白尿（肾小球或肾小管性蛋白尿），肾血循环因素引起的（肾静脉血栓形成、心功能不全、心包积液致肾淤血），或是血循环中异常蛋白由尿排泄（肌红蛋白、血红蛋白、凝溶蛋白等）。（四）蛋白尿导致进行性肾损害的机理

1.蛋白尿的系膜毒性　在肾衰竭模型中，可以观察到血清蛋白在肾小球系膜中的蓄积，这些大分子物质在系膜区的聚集可引起系膜细胞损伤、增生各系膜基质合成增加，从而产生肾小球硬化。蛋白尿肾病模型中，肾小球中有低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）的载脂蛋白B以及载脂蛋白A沉积这些聚集最终也可导致肾小球硬化。

2.蛋白尿对近曲小管细胞的毒性作用　发生蛋白尿时，进入肾小管上皮细胞内的蛋白量增加，使溶酶体活性增加，提示蛋白引起溶酶体溢入小管细胞浆，随后的细胞损伤可刺激炎症和瘢痕形成。

3.蛋白尿引起的小管细胞生物学变化　出现蛋白尿的许多肾脏病都存在着细胞过度增生，代表着一种非适应性反应，导致肾衰。越来越多的证据显示蛋白质可直接调理小管细胞功能，改变其生长特性及其细胞因子和基质蛋白表型表达，可导致小管基底侧释放PDGF、FN和MCP-1，诱导纤维化过程。

4.蛋白尿引起小管间质缺氧加重　蛋白尿重吸收各消化大量蛋白质需额外能量，可造成小管细胞缺氧，以致引起小管细胞损伤。（五）临床诊断思路

蛋白尿一旦出现，首先鉴别其是真性蛋白尿还是假性蛋白尿，先排除假性，主要考虑：①混入血液、脓液，或肿瘤分泌物、月经血、白带；②尿液长时间放置或冷却后；③尿中混精液或前列腺炎；④淋巴尿；⑤药物影响。再考虑是真性，先排除生理性的（包括体位性蛋白尿和功能性蛋白尿），然后考虑病理性类型5种，临床上最主要是肾小球源性的或肾小管源性的蛋白尿。

1.大量蛋白尿　可以肯定有肾小球病变，且常见于肾病综合征。

2.轻度蛋白尿　则有以下可能：①各种原因引起的间质性肾炎；②肾小动脉硬化性肾脏病；③功能性或体位性蛋白尿；④隐匿性肾炎；⑤急性肾炎的恢复期；⑥各种肾炎的缓解期；⑦晚期肾衰。3.中度蛋白尿　多种肾脏疾患均可。

4.单纯性蛋白尿　常见于隐匿性肾炎。

5.微量白蛋白尿　是诊断糖尿病肾病较敏感的早期指标。

6.选择性蛋白尿　表示肾小管间质的损害。

7.非选择性蛋白尿　表示肾小球的疾患，大分子越多，肾小球的疾患愈重。

8.混合性蛋白尿　表示肾小球和肾小管都有损害。（六）辅助诊断

1.血常规　包括血红蛋白，红、白细胞，血小板计数以及白细胞分类。

2.尿检查　包括蛋白尿定性、24h尿蛋白定量。

3.尿蛋白圆盘电泳　分析尿蛋白成分，是肾小球性，还是肾小管性。

4.定量测定尿蛋白和β微球蛋白　白蛋白与β微球蛋白的比值，22正常值为50～200（平均为100）；肾小管性蛋白尿为1～14；而肾小球性蛋白尿为1000～14000。

5.尿沉渣相差显微镜检查　畸形红细胞为主者（＞8000/ml）为肾小球性血尿；正常形态红细胞为非肾小球性血尿，对肾小球疾病诊断有重要价值。

6.尿单克隆轻链免疫球蛋白测定　对多发性骨髓瘤诊断有价值。

7.血生化　包括肌酐、尿素氮、白蛋白、球蛋白、总蛋白、电解质、阴离子间隙、钙、磷、尿酸、胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶、胆固醇、三酸甘油酯、乳酸脱氢酶等。

8.其他相应检查　免疫学、B超、CT、X线、肾活检等。（高山林）第三节　肾功能的检测

肾脏是排泄水分、代谢产物和废物，以维持体内水、电解质和酸碱平衡的重要器官，此外，肾还制造一些重要的生理活性物质，如肾素和促红细胞生成素等，具有调节血压、内分泌和造血的重要功能。部分肾脏病患者可无任何临床表现，偶于体检时发现尿检异常及高血压，当进一步检查肾功能时可能已有减退。到出现临床症状时，肾功能减退已达严重的程度。由于肾脏有强大的贮备能力和受个体差异性影响，即使最敏感的检查方法也不能查出早期和轻微的肾实质损害。因此，肾功能检验对了解有无肾脏疾病、疾病的程度、选择治疗、了解预后及对肾脏病的研究均有重要的意义。

一、肾小球功能检查

临床上通常通过测定各种物质的清除率来反映肾小球功能。当血液流经肾时，血浆中某种物质通过肾小球滤过和肾小管处理，被清除体外，称为肾对血浆中某一种物质的清除率。肾清除率常用ml/min表示。计算式为：

C为清除率（ml/min）；U为尿中某物质的浓度（g/L）；V为每分钟尿量（ml/min）；P为血浆中某物质的浓度（g/L）。

利用清除率可分别测定肾小球滤过率、肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。（一）肾小球滤过率（GFR）

GFR的定义：单位时间（分钟）内从双肾滤过的血浆的毫升数，为测定肾小球滤过功能的重要指标。

假设：

X：存在于血中并能从肾小球滤过的某物质。

P 与U ：分别代表X在血浆中和尿内的浓度。XX

V：每分钟尿量。

E：每分钟从肾小管排泌的X物质的量。

R：每分钟由肾小管重吸收的X物质的量。

以上所用浓度单位相同。

则：GFR·P =U ·V+R-EXX

如果X在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过并清除则上述公式为：（二）菊粉清除率（Cin）

1.定义　菊粉是由果糖构成的一种多糖体，静脉注射后，不被机体分解、结合、利用和破坏。分子量较小，约5200道尔顿，它可自由地通过肾小球，既不被肾小管排泌，也不被其重吸收，故能准确反映肾小球滤过率。

2.10　%同时放置导尿管。到血浆中菊粉浓度稳定在10mg/L水平，每分钟尿量稳定后，测尿中菊粉浓度，代入公式即可求出Cin数值，即患者的GFR。Cin虽然精确，但测定时程序繁杂，不适于临床应用，多用于临床实验研究工作。

3.临床意义　急性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、心力衰竭时其Cin显著降低；慢性肾炎、肾动脉硬化、高血压晚期等可有不同程度的降低。（三）内生肌酐清除率（Ccr）

1.定义　肌酐是肌酸的代谢产物，在人体内含肌酐约100g，其中98%存在于肌内，每日约更新2%，肌酸在磷酸肌酸激酶作用下，形成带有高能键的磷酸肌酸，为肌肉收缩时的能量来源和储备形式，磷酸肌酸放出能量再经脱水而变为肌酐，由肾排出。人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌酐大部分是从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）。

2.方法　患者连续进食无肌酐饮食3日（禁肉类，每日蛋白质摄入量＜40g），避免剧烈运动；第4日晨8时，将尿排尽弃去，然后准确留取24小时尿液，并加入甲苯4～5ml以防腐。在第5日采取抗凝血2～3ml与尿标本一起送检；测定血肌酐及尿肌酐浓度，并测定24小时总尿量。然后按下列公式计算：

此公式对老年人、儿童及过度肥胖者不适用。

3.临床意义（1）判断肾小球损害的敏感指标：多数急性肾小球肾炎内生肌酐清除率低到正常值的80%以下，但血清肌酐、尿素氮测定仍在正常范围，故是较早的反映肾小球滤过功能的敏感指标。（2）初步估价肾功能的损害程度：轻度损害Ccr在70～51ml/min；中度损害Ccr在50～31ml/min，小于30ml/min为重度损害。慢性肾衰竭患者若清除率20～11ml/min为早期肾衰竭；10～6ml/min为晚期肾衰竭；小于5ml/min为终末期肾衰竭。（3）指导治疗：内生肌酐清除率小于30～40ml/min，应限制蛋白质摄入；小于30ml/min，噻嗪类利尿剂治疗常无效；小于10ml/

min应结合临床进行透析治疗，对襻利尿剂（如速尿、利尿酸钠）的反应也已极差。此外，肾衰竭时凡由肾代谢或以肾排出的药物也可根据Ccr降低的程度来调节用药和决定用药的时间。（4）慢性肾炎临床分型的参考。（四）血肌酐测定

正常情况下体内肌酐产生的速度约为1mg/ml，肌酐只从肾小球滤过并以同样速度清除。当肾小球滤过功能下降时，血肌酐即可上升。但经实验研究证实只有当GFR下降到正常人的1/3时，血肌酐才明显上升，故血肌酐测定并非敏感的测定肾小球滤过功能的指标。只有在肾功能不全失代偿时，血肌酐值才升高。血肌酐正常值＜133μmmol/L（1.5mg/dl），性别、肌肉容积均可在正常值范围内影响此数值。妊娠妇女蛋白质合成增加，机体呈正氮平衡，此时血肌酐浓度可稍低。肌肉萎缩性病变患者肌肉代谢减少，血肌酐浓度亦可稍低。（五）血尿素氮测定

血中尿素氮（BUN）是人体蛋白质代谢的终末产物。肝脏是生成尿素的最主要器官，体内氨基酸脱氨基分解成α—酮酸和NH，NH33在肝细胞内和CO生成尿素。尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入2量、组织蛋白质分解代谢以及肝功能情况。尿素主要经肾脏排出，小部分经皮肤由汗液排出，肠道内尿素分解成NH吸收后又经肝脏合成3尿素，仍从肾脏排泄，每日由肾排出的尿素10～30g。

正常情况下，血液尿素氮有30%～40%被肾小管重吸收；肾小管亦可排泌少量尿素，严重肾衰竭时排泌量增加。血中尿素氮的测定虽可反应肾小球的滤过功能，但肾小球滤过功能必须下降到正常的1/2以上时，BUN才会升高，故BUN的测定并非敏感的反映肾小球滤过功能的指标。BUN的正常值为2.9～7.5mmol/L（8～21mg/dl），其水平受诸多因素的影响，如感染、高热、脱水、消化道出血、进食高蛋白饮食等均可致BUN升高。故BUN升高不一定是肾小球滤过功能受损的结果，要认真鉴别以明确BUN升高的真正原因。

正常情况下，BUN/Scr（单位为mg/dl）约为10，高蛋白饮食、高分解代谢状态、缺水、肾缺血、血容量不足及某些急性肾小球肾炎，均可使比值增高，甚至可达20～30；而低蛋白饮食、肝疾病则常使比值降低。（六）放射性核素肾小球滤过率测定

一次性弹丸式注射放射性物质如131 I-碘肽酸、99m Tc-DTPA等，然后多次采血，测定血浆放射性，绘制血浆时间-放射性曲线（T-A曲线），按“区”分析法求出曲线下面积，然后用此面积除以投予量即可求出肾小球核素清除率。此方法与菊粉清除率一样能准确地反映肾小球滤过率，且具有无需收集尿液及连续静脉点滴药物地优点。缺点是需把放射性物质引入体内，对妊娠和哺乳期妇女不宜应用。

二、肾小管功能检查（一）近端小管功能测定

1.酚红排泌试验　酚红注入体内后，绝大部分（94%）由近端肾小管上皮细胞主动排泌，从尿液排出，因此测定酚红在尿中排出量（酚红排泄率），可作为判断近端小管排泌功能的粗略指标。健康成人15分钟排泌量在25%以上，2小时排泌总量在55%以上，由于酚红排泌试验受肾血流量及其他肾外因素影响较大，对肾小管功能敏感性不高，故目前基本不用。

2.肾小管葡萄糖最大重吸收量的测定　正常情况下肾小球滤液中的葡萄糖，在近端肾小管内几乎全部被重吸收，故尿液中无糖排出（＜200ml/L，定性试验阴性）。如血浆葡萄糖浓度不断增高，肾小管重吸收值也随之增加，当血糖浓度升高到一定水平时，肾小管则不能将全部葡萄糖重吸收，部分葡萄糖从尿液排出，即使血糖浓度再高，重吸收值也不再增加，此时的重吸收值称为肾小管葡萄糖最大重吸收量（TMG）。正常人的TMG为（340±18.2）mg/min，女性稍低于男性。用TMG可反映近曲小管重吸收功能，但其测定方法比较繁琐，临床上多不采用。

正常人尿糖阴性。当血糖在8.9～10mmol/L（160～180mg/

dl）时，可出现尿糖，故这一数值称肾糖阈。如血糖正常、糖耐量试验正常而尿糖阳性，称为肾性糖尿，是由于近端肾小管重吸收糖的功能减退所致。

3.肾小管对氨马尿酸最大排泌量（TmPAH）血液中的对氨马尿酸可经肾小球滤过并由肾小管排泌，在肾小管内不被重吸收。当血中对氨马尿酸的浓度达到一定高度时，从肾小管排泌对氨马尿酸的绝对值已达最高峰，即使血中浓度再最高时，其排泌量亦不能再增加，此即肾小管对氨马尿酸排泌极量。用此量减去肾小球滤过量（以菊粉清除率测得），则可得到肾小管排泌对氨马尿酸的最大数值。

TmPAH=每分钟尿中PAH总排泌量-每分钟肾小球滤过液中PAH量TmPAH成人正常值为60～90mg/min。TmPAH说明肾小管的排泌功能，但其测定法亦较繁琐，临床上多不采用。

4.尿氨基酸测定　血中氨基酸经肾小球滤过，在近端小管内绝大部分被重吸收。如在同样饮食情况下，患者尿中氨基酸排出异常增多，则考虑为近端小管重吸收功能减退。可用氨基酸分析仪做尿中各种氨基酸的定量检查。

5.尿中溶菌酶及β微球蛋白测定　溶菌酶的分子量在14000～217000d，β微球蛋白分子量为11800d，二者均为小分子蛋白质。二2者均经肾小球自由滤过，绝大部分在近端肾小管被重吸收，故尿中含量极微。正常人尿溶菌酶＜3μg/ml，尿β微球蛋白＜0.2μg/ml。如血2中含量正常，尿中含量增多，则可说明近端小管重吸收功能受损。（二）远端肾小管功能检查

远端肾单位指髓袢、远曲小管（和集合管）在神经-体液的调节下，共同对保持机体内环境的相对稳定及决定最终的尿量与质，具有非常重要的作用。影响远端肾单位和集合管功能最主要的激素有抗利尿激素和醛固酮。临床上通常应用的检查方法如下：

1.尿浓缩稀释试验　肾浓缩和稀释尿液功能主要在远端小管和集合管进行。正常人缺水、禁水16小时后，出汗多或脱水时，血容量不足，肾小管和集合管对水重吸收明显增多，尿液浓缩，尿比重可上升至1.020以上；而在大量饮水或使用利尿剂时，肾小管和集合管对水重吸收减少，尿液稀释，尿比重可降至1.010以下，最低可达1.003。在日常或特定饮食条件下，观察患者尿量和尿比重的变化，成为浓缩稀释试验，作为判断远端小管功能的指标。

2.尿比重　尿比重反映的是单位容积尿中溶质的质量。正常人24小时总比重为1.015～1.030。单次尿最高与最低尿比重之差应＞0.008，而且必有一次尿比重＞1.018。如患者每次尿比重均在1.010左右，称为固定低比重尿，说明肾小管浓缩功能极差。

3.度决定的。尿液渗透压是反映尿液中溶质的克分子浓度，尿比重和尿渗透压都能反映尿中溶质的含量。但尿比重易受溶质微粒大小和性质的影响，如蛋白质、葡萄糖等均可使尿比重增高；而尿渗透压则是反映尿中各种溶质微粒的总数目，而与溶质分子量、微粒体积大小无关，因此测定尿渗透压远较测定尿比重更为优越，更能反映肾浓缩和稀释能力。通常采用冰点降低法测定，禁水8小时后晨尿渗透压应＞700～800mOsm/kg·H O。

4.无溶质水清除率（C）（1）定义：单位时间（1min或1h）从血浆中清除到尿中不含溶质的水量。正常人排出的均为含有溶质且浓缩的尿，故C HO为负值。2（2）方法：渗透溶质分子清除率（Cosm），即1min内被肾脏清除了渗透分子的血浆量，其计算公式为：

渗透分子浓度常以渗透压测定表示。（3）临床意义：正常人禁水8小时后晨尿C HO为-25～-120ml/2h。C HO可用于了解远端肾小管浓缩功能状态。急性肾小管坏死患2者，C HO常为正值。在其恢复过程中，可作为追踪观察肾小管恢复2情况的指标，亦可用于发现移植肾早期排异等。（三）肾小管酸化功能测定

1.氯化铵负荷（酸负荷）试验　服用一定量的酸性药物氯化铵，通过肝代谢，2NH CL+H CO→（NH）CO+2HCL+2H O，使机体4222产生急性代谢性酸中毒，增加肾小管排泌氢离子的负担。当肾小管受++-损时，其排H、NH4及重吸收HCO的功能发生障碍，酸性物质不能3排出，尿液得不到酸化。通过观察尿pH值的变化，即可判断有无远端肾小管酸化功能障碍。（1）3日氯化铵负荷法：口服氯化铵每日0.1g/kg，分3次服，连服3日。第3日收集尿液，每小时1次，共5次，测定每次尿的pH值。（2）氯化铵单剂量法：一次性服用0.1g/kg，服药后2～8小时收集尿液，每小时1次，测定每次尿的pH值。

2.碳酸氢盐重吸收排泌（碱负荷）试验　用一定量的碱性药物碳酸氢盐，使机体体液碱化，以增加肾小管重吸收碳酸氢离子的负担。当近端肾小管受损时，其重吸收碳酸氢离子功能减退。通过观察尿液碳酸氢离子的排泌分数，有助于近端肾小管酸中毒的诊断，并可鉴别远端肾小管酸中毒。本试验是一治疗性诊断试验，安全性大。（1）口服法：每日口服碳酸氢钠1～10mmol/kg，每3日逐渐加量-一次，直至酸中毒被纠正，然后测定血浆和尿液中的HCO和肌酐含3--量，按下列公式计算出尿HCO排量占其滤过总量的比率，即HCO33排泄分数：（2）静脉注射法：静脉注射5%NaHCO 500ml，每分钟4ml。每-小时收集尿一次并同时抽血，测定血浆和尿液中的HCO和肌酐含量，3-按上式计算HCO排泄分数。3

正常人尿内无碳酸氢离子，其排泌分数为0。近端肾小管酸中毒，常＞15%；远端肾小管性酸中毒，常＜5%。

3.尿中碳酸氢离子、可滴定酸及尿铵测定　正常情况下尿中几乎--无碳酸氢离子（HCO）排出，尿中HCO的直接测定可了解近端肾33-小管重吸收HCO的情况。可滴定酸及尿铵的测定可直接了解远端小3-管泌氢产氨的功能状态。尿中可滴定酸及铵的减少或HCO的增加，3均可造成酸中毒。+-

尿的净排酸量=可滴定酸NH4-HCO4.尿pH　代谢性酸中毒时血3+pH下降到低于7.35时，尿pH应代偿性下降，肾小管泌H增多，有机酸排出亦增多，尿pH低于5.5。而在肾小管酸中毒时，虽然血pH降低，但由于尿中排碱增多或排氢离子减少，尿pH常＞6.2。Ⅱ型（近端型）肾小管酸中毒时，由于远端肾小管酸化功能正常，尿pH仍可降至5.5以下。

三、肾血流量测定

测定氨马尿酸盐（PAH）清除率或碘锐特清除率均可反映肾血流量，但由于操作繁杂，临床上多不采用。核素（同位素）肾图能比较敏感地反映肾地血浆流量，目前临床上多将其列为肾功能的常规检查。（丁新国）

参考文献

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7　戚仁铎.诊断学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996第二章　原发性肾小球疾病第一节　急性肾小球肾炎

一、概述

急性肾小球肾炎简称急性肾炎（acute glomerulonephritis, AGN），是临床常见的肾脏疾病。急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿及氮质血症为常见临床表现。这是一组临床综合征，又称为急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）。临床上绝大数属急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glo-merulonephritis）。

二、流行病学

本病发生于世界各地，发达国家中发病率已逐渐降低，但在生活及工作环境等卫生条件较差的国家发病情况未见好转。我国北方患者约90%以上发生于呼吸道链球菌感染之后，故春、冬季多见；南方不少患者发生于脓疱病之后，多见于夏季。

本病主要是儿童疾病，多于5～14岁发病，2岁以下较少。本病很少累及中、老年人，有报道40岁以上发病者小于10%，或发病于55岁以上者占12.2%。两性均可发病，男女比约为2:1。三、病因尚未完全明了，已知某些因素可能导致急性肾小球肾炎。其中最常见的是β型溶血性链球甲组，其次是其他致病菌如葡萄球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌、白喉杆菌及病毒、疟原虫；另外去氧核糖核酸抗原、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白抗原均可引起肾小球肾炎。但有急性肾炎患者，可找不到致病因素。链球菌致病作用有以下几个方面的证据：①肾炎起病前先有链球菌前驱感染，对未经青霉素治疗的急性肾炎患者，早期做咽或皮肤感染灶细菌培养，约1/4以上为β-溶血性链球菌阳性，急性肾炎患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度大于1:200者可达70%～80%，说明患者近期有链球菌感染史；②没有链球菌直接侵犯肾脏的证据；③自链球菌感染至肾炎发病有一间歇期，此期相当于于抗体形成所需时间；④患者血中可检出对链球菌及其产物的抗体、免疫复合物；⑤血中补体成分下降；⑥在肾小球基膜上有IgG和补体成分的沉积。

四、发病机理

链球菌感染后肾小球肾炎为一类免疫介导性疾病，链球菌的致病抗原从前认为是胞壁上的M蛋白，而现在多认为胞浆或分泌蛋白的某些成分可能为主要致病抗原，导致免疫反应后可通过循环免疫复合物沉积于肾小球致病，或种植于肾小球的抗原与循环中的特异抗体相结合形成原位免疫复合物而致病。肾小球内的原位免疫复合物激活补体，导致肾小球内皮细胞及系膜细胞增生，并可吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。

五、病理改变

肾脏较正常增大，被膜下肾组织光滑，早期行肾穿刺，可见典型的肾小球病变。发病4～6周后，病理不典型。

光镜下，大多数患者肾小球呈内皮细胞、系膜细胞弥漫性急性增殖，少数以渗出病变为主，另有少部分呈系膜、毛细血管型病变（膜增殖型病变），严重时增生的系膜可将肾小球分隔成小叶状，偶有球囊新月体形成。电镜可见上皮下电子致密物呈驼峰状沉积，为本病的特征。但这一变化消失较快，发病3个月后即不易见到，这些沉积物多在上皮侧，有时在内皮下。免疫荧光检查，内含有免疫球蛋白，主要是IgG、IgM、IgA也可见到，同时也可有C沉积，有时尚可见到链3球菌抗原在系膜区沉积物中。见图2-1、图2-2、图2-3。图2-1　毛细血管内增生性肾小球肾炎，肾小球内皮和系膜细胞增生，中性粒细胞浸润（PASM x400）图2-2　毛细血管内增生性肾小球肾炎，上皮下有驼峰状电子致密物沉积（电镜x6800）图2-3　毛细血管内增生性肾小球肾炎，IgG呈颗粒状沉积于毛细血管壁（免疫荧光x400）

六、临床表现

1.前驱症状　发病前1～3周多有呼吸道或皮肤感染史，如急性咽炎、扁桃体炎、齿龈脓肿、猩红热、水痘、麻疹、皮肤脓疱疹等，部分患者可无前驱症状。

2.血尿　常为起病的第一个症状，几乎全部患者均有血尿，其中肉眼血尿为50%～70%，尿色呈混浊深茶色或洗肉水样，无血凝块，酸性尿中红细胞溶解破坏常使尿呈酱油样棕褐色。约数日至1～2周即消失，肉眼血尿消失后一般仍有镜下血尿。严重血尿患者排尿时尿道有不适感及尿频，但无典型的尿道刺激症状。

3.蛋白尿　几乎全部患者尿蛋白阳性（常规定性方法），尿蛋白一般不多，在0.5～3.5g/d，常为非选择性蛋白尿，主要为白蛋白，伴有大量红细胞管型。仅约不到20%的患者尿蛋白在3.5g/d以上，表现为肾病综合征。部分患者就诊时尿蛋白已转呈极微量，因而无尿蛋白阳性的记录。蛋白尿多在几周内消失，很少延至半年以上。

4.水肿　起病初始即有水肿，出现率70%～92%，呈疾病主要表现者占60%以上。轻者为早起眼睑水肿，呈所谓“肾炎面容”；严重者有全身性水肿，但指压凹陷不明显，体重可较病前增加5kg以上。大部分患者2～4周内自行利尿、消肿，如水肿或肾病综合征持续发展，常提示预后不佳。水肿主要是肾小球滤过率下降，而肾小管特别是远曲小管重吸收能力上升，球管功能失衡所致。全身毛细血管病变引起毛细血管通透性增加，低蛋白血症及心力衰竭等因素均可加重水肿。目前由于注意对患者限盐、利尿，故水肿程度一般较轻。

5.高血压　见于80%左右病例，老年人更多见。多为中等度的血压增高，具有重要的诊断价值，亦可见严重高血压，甚至高血压脑病。高血压与水肿程度平行一致，并随利尿治疗而恢复正常。高血压的原因也主要与水钠潴留、血容量扩张有关。血浆肾素水平一般不升高，醛固酮分泌率正常或下降，所以高血压与水肿程度平行一致，并且随着利尿而恢复正常。如血压持续升高2周以上无下降趋势者，表明肾脏病变较严重。而且持续性高血压亦可加重肾功能损害，应予及早治疗。

6.少尿　大部分患者起病时尿量每日少于500ml，可由少尿引起氮质血症。两周后尿量渐增，肾功能恢复。只有少数患者（不足5%）由少尿发展成为无尿，表明肾实质病变严重。

7.肾功能损伤　常有一过性氮质血症，血肌酐及尿素氮轻度升高。较严重者（血肌酐＞352μmol/L，尿素氮＞21.4μmmol/L，应警惕出现急性肾衰。经利尿数日之后，氮质血症即可恢复正常。少数老年患者虽经利尿后肾功能仍不能恢复，预后不佳。肾小球滤过功能一过性受损，而肾血流量正常，所以肾脏滤过分数相应下降，这是急性肾炎的典型改变。肾小管功能的受累较轻，肾小管最大重吸收葡萄糖（TmG）和肾小管对PAH最大排泌量TmGPAH轻度下降或正常，尿钠及尿钙下降，钠排泄分数小于1%，肾衰指数小于1，尿浓缩功能多正常。

8.全身表现　患者常有疲乏、厌食、恶心、呕吐（与氮质血症不完全成比例）、嗜睡、头晕、视力模糊（与高血压程度及脑缺血、脑水肿有关）及腰部钝痛（因肾实质肿大，撑胀肾被膜、牵扯感觉神经末梢所致）。偶有个例与风湿热并存。

七、并发症

1.急性充血性心力衰竭　严重病例由于水钠明显潴溜及血压增高，出现心脏扩大。主要是心脏扩张，而不是心肌肥厚，或有奔马律，肺水肿，这是高血容量的结果，与充血性心力衰竭的临床表现相似。不过这种情况继续下去，心脏负担加大，再加上高血压因素，终究可导致心力衰竭。

2.高血压脑病　高血压脑病多认为是血压急剧增高，脑血管痉挛引起脑缺血及水肿。但也有认为是血压急剧增高，脑血管高度充血继之产生脑水肿。常表现为剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，意识模糊，嗜睡，并可发生惊厥或癫痫样发作。血压控制后，上述症状迅速好转。

3.急性肾衰竭　重症急性肾小球肾炎在急性期，可发生急性肾衰竭，除具有临床共性特征外，尿比重在1.020以上，尿钠小于20mmol/L。肾小管一般不受损害，如果受到损害，则尿比重降低，尿钠增加。急性肾衰经合理处理后有可能恢复正常。

八、诊断

急性肾小球肾炎诊断三要点：（1）起病前1～3周有链球菌（或其他细菌）感染的佐证。（2）表现为急性肾炎综合征，或有少尿及氮质血症。（3）血清C下降，发病6～8周内可恢复正常。3

个别患者有以急性充血性心力衰竭或高血压脑病为起初症状，或病初只有水肿及高血压而仅有轻微或无尿常规改变。对不典型病例应详细询问病史，系统查体结合化验综合分析，才能避免误诊；对临床诊断困难者，必要时做肾活检方能确诊。

九、鉴别诊断

1.热性蛋白尿　在急性感染发热期间，患者可出现蛋白尿、管型尿或镜下血尿，极易与不典型或轻型急性肾小球肾炎相混淆。但热性蛋白尿没有潜伏期的阶段，无水肿及高血压，热退后尿常规迅速恢复正常。

2.慢性肾小球肾炎急性发作　慢性肾小球肾炎常在呼吸道感染后2～4日出现急性发作，其临床表现及尿常规变化与急性肾小球肾炎相似，但慢性者既往有肾炎的病史，可有贫血、低蛋白血症、高脂血症，血清补体浓度多正常或偶有持续性降低，尿量不定而比重偏低。据此进行鉴别并不困难，对有些病例能明确是急性或慢性肾小球肾炎。除了肾穿刺进行病理鉴别诊断外，临床上还可根据病程和症状、体征及化验结果的动态变化来加以判断。

3.急性风湿病　急性风湿病以肾脏病变为突出表现者称为风湿性肾炎，肉眼血尿极少见，常有镜下血尿，尿蛋白少量至中量，血压一般不高，往往同时具有急性风湿热的其他表现，抗风湿治疗后尿蛋白明显好转，但镜下血尿持续时间较长。

4.过敏性紫癜肾炎或系统性红斑狼疮（SLE）性肾炎　过敏性紫癜或系统性红斑狼疮肾炎均可出现急性肾炎综合征，但这二者多有明显皮肤、关节改变。过敏性紫癜束臂试验阳性；红斑狼疮可找到红斑狼疮细胞，抗DNA抗体及抗核因子阳性。SLE往往伴有发热，因此只要详细询问病史及有选择性全面检查可以区别，必要时可做肾活检鉴别。（郭志军　张红梅）第二节　急进性肾小球肾炎

一、概述

急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）（简称急进性肾炎）是一组病情发展急骤，伴有少尿、蛋白尿、血尿和肾功能进行性减退的肾小球疾病。其预后差，如治疗不当，经数周或数月即进入尿毒症期，病理特点为广泛的肾小球新月体形成。

二、流行病学

急进性肾小球肾炎发病率不高，占肾活检总数的2%～7%。西方报道抗GBM抗体、免疫复合物介导及无免疫球蛋白沉积的急进性肾炎比例分别为20%、40%、40%，国人以免疫复合物型为主，可能与国内感染所致免疫复合物性疾病较多有关。本病男性发病率较高，男女之比为（1.5～3.0）：1，且以成人为多见。

三、病因

引起急进性肾炎的有下列疾病：

1.原发性肾小球疾病（1）Ⅰ型：IgG线性沉积（抗肾小球基底膜抗体介导）。（2）Ⅱ型：IgG颗粒样沉积（免疫复合物介导）。（3）Ⅲ型：少或无免疫复合物的沉积（缺乏免疫反应）。

2.继发于其他原发性肾小球肾炎　膜增殖性肾小球肾炎（尤其　Ⅱ型），膜性肾小球肾炎伴有附加抗基底膜型肾炎，IgA肾病。

3.继发于感染性疾病　急性链球菌感染后肾小球肾炎，急性或亚急性感染性心内膜炎，内脏化脓性病灶引起的慢性败血症及肾小球肾炎，其他感染如分流性肾炎、乙型肝炎病毒肾炎、人类免疫缺乏病毒感染等。

4.继发于多系统疾病　系统性红斑性痕疮、肺出血-肾炎综合征、过敏性紫癜、弥散性血管炎如坏死性肉芽肿、过敏性血管炎及其他类型、混合性冷球蛋白血症、类风湿性关节炎伴血管炎、恶性肿瘤及复发性多软骨炎等。

5.药物　青霉胺、肼苯哒嗪、别嘌呤醇及利福平等。

四、病理变化

肾脏体积稍增大，肿胀，呈苍白色或暗灰色，可见到淤点，切面皮质增厚，肾小球呈灰色点状。

镜下主要病理改变为肾小球壁层上皮细胞增殖，广泛性（50%以上）上皮细胞新月体形成，充满肾小球囊腔（占据肾小球囊腔50%以上），致使囊腔闭塞（图2-4）。病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。肾小球周围有中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞浸润，肾小球系膜细胞及内皮细胞也可明显增生。另一少见类型为开始时肾小球毛细血管丛坏死病变，肾小球几乎完全破坏，继之被瘢痕组织所代替，而肾小球囊腔之新月体数目和程度都较轻。免疫病理学检查是分型的主要依据，Ⅰ型IgG及C呈光滑线条状沿肾小球毛细血管壁分布；Ⅱ3型IgG及C呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁；Ⅲ型肾小球内元或3仅有微量免疫沉积物。电镜下可见　Ⅱ型电子致密物在系膜区和内皮下沉积，Ⅰ型和　Ⅲ型无电子致密物。图2-4　新月体性肾小球肾炎（PASM x400）

五、发病机理

肾小球新月体的形成对肾小球的结构和功能都有重要影响，而围绕新月体形成的机理尚存在不少争论。

1.体液与细胞免疫　以往在新月体性肾炎的发病中，体液免疫的作用被认为是最重要的，特别是在抗基底膜抗体病中。抗基底膜抗体病是惟一明确自身抗体的自身免疫性肾疾病。研究发现肾小球毛细血管基底膜IgG、C连续细线状沉积（少数表现为IgM、IgA），而注射3抗肾小球基底膜（GBM）成分的抗体可引起实验动物肾小球基底膜上IgG呈线条状沉积，并伴有病理改变。应用洗脱方法可将受试动物肾脏上具有与GBM成分特异免疫反应的抗体洗脱下来，注射这种洗脱物可引起灵长类动物肾毒血清性肾炎，这均表明本病的抗原是基底膜成分。基底膜是一个由多种成分构成的细胞外基质混合体，包括　Ⅳ型胶原、层连蛋白、硫酸肝素糖胺聚糖及巢原蛋白（nidogen）、内动蛋白（entactin）等。Ⅳ型胶原蛋白分子呈典型的三股螺旋结构，现已证实其抗原位点存在于　Ⅳ型胶原α链C端的非胶原区1（NC1）。体外实验表明，循环游离存在或与组织相结合的抗肾小球基底膜抗体可与肺泡基膜发生反应。此种自身抗体主要与　Ⅳ型胶原上的NC1相互作用，亦可作用于胶原分子上的其他抗原。而其确切的结合位点，究竟是氨基端还是羧基端，目前尚无定论。近年来，许多临床和实验都强调了细胞免疫在新月体发生中的作用。研究发现，给大鼠注射抗GBM抗血清后，在出现肾小球损害之前即可见肾小球内有T淋巴细胞浸润，主要为辅助型T细胞。给大鼠抗GBM单克隆抗体注射，只有在与福氏佐剂联合注射时，才可引起蛋白尿，这主要是因为后者可引起细胞因子释放。支持细胞免疫的最有力的证据是小鸡实验。首先经外科手术切除或化学药物破坏小鸡的法氏囊，使动物不能对抗体起反应，再用GBM免疫法氏囊切除的动物同样可引起新月体肾小球肾炎，但既无循环抗GBM抗体产生，亦无抗体在基底膜沉积。

2.新月体的形成过程（1）起始过程（触发机理）：新月体形成的触发机理是肾小球基底膜的断裂，或形成孔隙。目前尚未找到促使基底膜断裂的确定因素，但通过抗体的直接作用、补体系统的激活、活化的巨噬细胞蛋白水解酶活性以及系膜细胞增生挤压等均可使基膜薄弱断裂。目前已证实Bowman囊上相似的裂隙形成也参与了新月体的发生，其机理类似于基底膜。这样的基膜裂隙破坏了肾小球毛细血管的完整性，循环细胞、炎症介质及血浆蛋白通过毛细血管壁而进入Bowman囊。同样，Bowman囊的裂隙使得细胞和介质自间质中进入Bowman囊中。此后，在凝血因子，尤其是纤维蛋白原的参与下，在多种增生的细胞，包括巨噬细胞、肾小球壁层上皮细胞及间质成纤维细胞的作用下，逐渐形成新月体。（2）新月体的形成及参与成分：在常规定义中，至少有两层细胞聚集，不同程度填充肾小囊腔，才能称之为新月体，多认为足突细胞并不参与新月体的形成。在人类新月体和动物新月体性肾炎模型中，细胞性新月体主要由单核细胞在肾小囊中聚集而形成，电镜下表现为多型细胞的混合体，包括巨噬细胞、上皮细胞、T淋巴细胞，有时还有中性粒细胞等。随着病程进展，上皮细胞、成纤维细胞增生，胶原纤维逐渐增多，新月体向纤维性发展。

1）凝血蛋白：新月体形成中最主要的模式为Bowman囊中凝血因子的存在，引起纤维蛋白的交联，纤维蛋白在此中的重要性已被证实，在去纤维蛋白疗法后能完全防止新月体的形成。下面的一些物质对此过程起关键作用。①组织因子：纤维素的沉积主要为组织因子（TF）所激活。它是一种31KD的蛋白质，能与因子Ⅷ结合并使其活化。内皮细胞、肾小球上皮细胞和巨噬细胞均可释放组织因子，活化的巨噬细胞产生白介素1（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF），进一步刺激肾小球内皮细胞释放组织因子。在肾炎的早期，组织因子主要来源于肾小球固有细胞，而后期则主要来源于巨噬细胞。②组织因子抑制剂：伴随着组织因子活性的增加，组织因子通路抑制剂（TFP-1）的活性在早期会有所下降，如此就更加速了纤维素的沉积。研究发现，加入重组的TFP-1可明显的减少纤维素的沉积和新月体的形成。在疾病的后期，TFP-1的表达有所增加，呈现对纤维素沉积的慢性抑制作用。③纤溶酶原/纤溶酶系统：纤溶系统对于新月体中纤维蛋白的溶解具关键作用。在实验性肾小球肾炎中，发现tPA的活性降低，而PAI-1的活性增加，最后囊内纤维素交联形成，而纤维素又是巨噬细胞强有力的趋化因子，使更多的巨噬细胞进入肾小球内。

2）巨噬细胞：巨噬细胞自循环中进入肾小囊内，在新月体的形成中具关键地位。研究发现，组织因子的表达及纤维素的沉积都离不开巨噬细胞的作用。巨噬细胞在肾小球中的定位过程包括多种化学趋化因子的作用，有纤维素、巨噬细胞化学趋化蛋白1（MCP-1）、巨噬细胞抑制因子（MIF）、巨噬细胞炎症蛋白1α（MIP-1α）、骨桥蛋白、以及多种黏附分子（VCAM-1、ICAM-1、CD44），其中MCP-1受体、趋化因子受体2B（CCR2B）对于巨噬细胞在肾小球中的定位尤其重要。在实验性新月体肾炎中ICAM-1在肾小球内皮细胞的表达与单核巨噬细胞浸润相一致，而给予抗ICAM-1血清可预防蛋白尿及细胞浸润、新月体的形成。一旦定位于Bowman囊，活化的巨噬细胞通过增生及释放各种细胞因子而起致病作用，包括上述的组织因子，IL-1、TNF这两种细胞因子可上调黏附分子的表达，刺激细胞增生并可趋化更多的巨噬细胞。给予IL-1R拮抗剂选择性的抑制IL-1及可溶性的TNF-R治疗可明显减少新月体的形成。转化生长因子（TGF），TGF是Ⅰ型胶原产生的有力刺激因子，并且可能介导了细胞性新月体向细胞纤维性和纤维性新月体的转化。加入可溶性的TGF受体可明显改善细胞外基质的沉积。巨噬细胞除由循环中进入Bowman囊之外，也有可能通过Bowman囊上的裂隙由球旁间隙进入囊内，其过程类似于炎症所致的GBM破裂。

3）T淋巴细胞：在Bowman囊和新月体中皆可以发现T细胞，但并非为其主要组成成分。它们在肾小球损伤中的作用主要为抗体识别和巨噬细胞的趋化（通过释放MIF、IFNγ等）。虽然，用一些实验方法，如耗竭T细胞、阻断MIF或敲除IFNγ基因能减少新月体的形成，但这也可能是由于巨噬细胞介导的炎症反应的减轻，而非T细胞的直接作用。

4）成纤维细胞：在实验性新月体肾炎中，发现间质成纤维细胞是仅次于巨噬细胞的关键性细胞类型，并认为这些细胞是通过Bowman囊的裂隙由球旁间质进入囊内的。在新月体中，成纤维细胞是产生Ⅰ型胶原（间质胶原）的主要来源，使新月体由细胞性向纤维性转化。成纤维细胞的增生可能是组织因子所依赖的，也可能包括碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）。

5）壁层上皮细胞：壁层上皮细胞在新月体的形成中同样具有重要作用，其与脏层上皮细胞和足突细胞不同的是，壁层上皮细胞不是分化末期的细胞，其增生能力很强，组织因子的活化、bFGF都可能使壁层上皮细胞增生增加。由于壁层上皮细胞并非组织因子、凝血因子的主要来源，推测其在决定新月体形成中的作用并不象巨噬细胞和成纤维细胞，但其可能是产生Ⅰ型胶原的主要细胞。

6）中性粒细胞：中性粒细胞在本病早期炎症反应中的作用已得到证实，除吞噬作用外，中性粒细胞产生的蛋白酶及活化氧分子均对肾脏造成严重损伤。

3.新月体的转归　新月体的产生并非是不可逆性肾小球损伤的预兆。在IgA肾病中，在肉眼血尿发作期，很多肾小球都表现为细胞性新月体的形成，然而很少会形成瘢痕。这种转归发生在新月体主要为细胞成分而无明显的成纤维细胞或胶原成分时。

新月体的转归主要取决于Bowman囊的完整性及其组成成分。当Bowman囊产生裂隙，成纤维细胞和巨噬细胞作为囊内主要成分时，预示着间质胶原产生增加，新月体向纤维化方向发展。虽然纤维性新月体的存在往往同时有肾小球的硬化，然而尚无有力的证据证实导致新月体产生的机理能对肾小球毛细血管造成损伤。例如，去纤维蛋白作用能阻断新月体的形成，但不能改善肾功能。目前也无更好的事实能说明细胞免疫所致的肾小球损害究竟是由毛细血管内或是由球旁组织开始。

六、分类

由于对RPGN的发病机理尚有不少争论，因此有待对其作进一步探讨后才能找到一种更为确切的分类方法。

1.按病因分类（1）原发性：Ⅰ型，抗肾小球基底膜型（不伴肺出血）；Ⅱ型，免疫复合物型；Ⅲ型，微量免疫球蛋白沉积或“寡免疫复合物型”。（2）继发性：①继发于其他原发性肾小球肾炎（包括系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病、IgA肾病、链球菌感染后肾小球肾炎等）；②继发于感染性疾病（如感染性心内膜炎、败血症等）；③继发于其他系统疾病（包括SLE、Goodpasture综合征、过敏性紫癜、冷球蛋白血症、弥漫性血管炎等）。

2.目前人们多沿用Couser分类法（1）Ⅰ型：免疫荧光线形沉淀伴循环抗肾小球基底膜抗体（抗肾抗体型）形成分为两类：①伴肺部损害：肺出血肾炎综合征（Goodpasture syndrome）；②不伴肺部损害：抗肾小球基底膜抗体型肾炎（无肺出血）。（2）Ⅱ型：免疫荧光颗粒沉淀型肾小球肾炎（免疫复合物型）。此型在我国常见，其诊断主要依靠免疫荧光和电子显微镜检查，可见大量免疫球蛋白和补体在肾小球呈颗粒状沉积，提示肾小球毛细血管和（或）系膜原位免疫复合物形成，或循环免疫复合物的局部沉积。（3）Ⅲ型：无免疫复合物沉积型肾小球肾炎。此型既无免疫球蛋白的线样或颗粒状沉积，亦无电子致密物沉积，提示该型可能为细胞免疫介导的机理致病。近年研究表明，Ⅲ型中70%～80%患者血清中存在抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA），故又称为AN-CA相关性肾小球肾炎。

3.新5型分类

Ⅰ型：为IgG、C呈线条状沉积于肾小球毛细血管壁，抗肾小球3基底膜（GBM）阳性，ANCA阴性。

Ⅱ型：为IgG、C呈颗粒状沉积于系膜及毛细血管壁，抗GBM阴3性，ANCA阳性。

Ⅲ型：为肾小球内基本无免疫沉积物，抗GBM阴性，ANCA阳性。

Ⅳ型：为IgG、C呈线条状沉积于肾小球毛细血管壁，抗GBM阳3性，ANCA阳性。

Ⅴ型：为肾小球内基本无免疫沉积物，抗GBM阴性，ANCA阴性。

上述3种分类法从不同角度对RPGN进行分类，其中Couser分类综合了病因分类中的病理表现，无论其为原发或继发，病理上都表现为此3种形式；而新5型分类在Couser分类的基础上，结合了免疫学实验指标，这可能更有利于治疗方案的确定及随访，故其在临床上的应用也日益增加。

七、临床表现

1.前驱症状　大多数患者在发病前1个月有先驱感染史，起病多突然，但也可隐性缓慢起病。

2.起病　多以少尿开始，或逐渐少尿，甚至无尿。可同时伴有肉眼血尿，持续时间不等，但镜下血尿持续存在，尿常规变化与急性肾小球肾炎基本相同。

3.水肿　约半数患者在开始少尿时出现水肿，以面部及下肢为重，水肿一旦出现难以消退。

4.高血压　起病时部分患者伴有高血压，也有在起病以后过程中出现高血压，一旦血压增高，呈持续性，不易自行下降。

5.肾功能损害　呈持续性加重是本病的特点，肾小球滤过率明显降低和肾小管功能障碍同时存在。

八、检查

1.突出表现是血尿素氮及肌酐呈持续性增高，内生肝酐清除率明显降低，不同程度的代谢性酸中毒及高血钾，血钙一般正常，血磷也在正常范围，始终镜下血尿，尿FDP多高于正常。

2.抗肾小球基底膜型血清补体各成分基本正常，免疫复合物型补体成分下降。

3.血常规主要有贫血表现。

4.血液免疫学检查Ⅰ型患者可检出抗肾小球基膜抗体；Ⅱ型患者可有免疫复合物，冷球蛋白及类风湿因子阳性。血清总补体及C在3Ⅰ、Ⅱ型患者可降低；Ⅲ型患者上述检查均无特殊变化。

5.准确诊断要靠肾穿刺，即发现50%以上的肾小球有阻塞性的新月体形成即可诊断。

九、诊断

对呈急性肾炎综合征表现（急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿）且以严重血尿、明显少尿及肾功能进行性衰竭为表现者应考虑本病，该病为进行性进展，肾脏呈进行性缩小，临床若怀疑为RPGN应紧急行肾穿刺，肾穿刺前SCr＞400μmol/L者，应透析以确保肾穿刺顺利进行。

诊断包括两大方面：

1.组织病理学诊断　新月体肾炎的病理诊断标准强调2点：①新出现的新月体为闭塞肾小囊腔50%以上的大新月体，不包括小型或部分新月体；②伴有大新月体的肾小球必须超过全部肾小球数的50%。

2.病因诊断　RPGN是一组临床表现和病理改变相似但病因各异的临床综合征，因此在诊断RPGN时应做出病因诊断。详细询问病史，积极寻找多系统疾病的肾外表现，并进行有关检查（如抗核抗体、抗ds-DNA抗体、ANCA、ASO等）。只有确定病因、免疫类型、疾病的发展阶段、活动性后，方可选择合理治疗，权衡治疗的利弊与风险，并做出预后评价。

十、鉴别诊断

1.急性肾小管坏死　本病常有明确的发病原因，如中毒因素（药物、鱼胆中毒等）、休克、挤压伤、异型输血等。病变主要在肾小管，故尿少而且尿比重低于1.010，肾小管回吸收钠功能受损，尿钠常超过20～30Eq/L（急进性肾炎时因原尿生成少，尿钠排出很少），可见特征性的大量肾小管上皮细胞。

2.肾后性急性肾衰竭　常见于肾盂或输尿管双侧性结石，或一侧无功能肾伴另侧结石梗阻，膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。如原来尿量正常而骤减以至无尿者，以梗阻可能性大，有肾绞痛或明显腰痛史。超声波检查发现膀胱或肾盂积水；X线平片可有结石及肾脏增大。膀胱镜及逆行肾盂造影可发现梗阻病损与部位。

3.急性间质性肾炎　可由急性肾衰竭起病，但常伴发热、皮疹、嗜酸性白细胞增高等过敏表现。尿中嗜酸性白细胞增高，常可查出药物过敏原因。

4.重型链球菌感染后肾小球肾炎　本病多数为可逆性，少尿和肾功能损害持续时间短，肾功能一般在病程4～8周后可望恢复，肾活检或动态病程观察可助两者鉴别。

5.其他疾病　注意与溶血性尿毒症综合征、急进性高血压等鉴别。此外，军团病（legionnaire）引起者急性肾衰竭是可以治愈的，由于它常伴有肺部病变，有报道误诊为肺出血-肾炎综合征的病例。第三节　肾病综合征

一、概述

肾病综合征（nephrotic syndrome, NS）是以大量蛋白尿（＞

3.5　g/24h）、低白蛋白血症（＜30g/L）、水肿和高脂血症为主要表现的肾脏疾病，是肾小球疾病的常见表现。肾病综合征虽然作为一组临床综合征具有共同的临床表现、病理生理和代谢变化，甚至治疗方面亦有共同的规律。但是，由于这是多种病因、病理和临床疾病所引起的一组综合征，所以其表现、机理和防治又各有其特殊之处。在此着重介绍原发性肾病综合征。

二、病因（一）原发性肾病综合征病因

1.遗传因素　小儿肾病综合征在同胞及双胞胎中的发病率占2%～6%。Sharpies调查了出生于英国生活于伯明翰市的激素敏感性肾病儿童的发病率，分亚洲人、非洲人、欧洲人三组，发现亚洲人发病率最高，年发病率为16/10万儿童，其他两组分别为2.6/10万、3.1/10万儿童。有报道英国莱斯特市微小病变型肾病儿童发病率，亚洲儿童明显高于非亚洲儿童，分别为9.4/10万及1.3/10万儿童。这些住在英国莱斯特市的亚洲儿童大多是讲古吉拉特语的印度人，也有的为讲旁遮普语的信仰锡克教或伊斯兰教的人。作者认为种族与环境的差异是两个重要因素，它可能增加微小病变型肾病发病的敏感性。

2.过敏性体制质　有关科研单位，对小儿各种肾脏疾病之HLA抗原进行研究，指出NS有过敏因素者占35.3%，对照组为6.7%，这与HLA-B40有关。曾有报道NS有变态反应史者占40%。

3.免疫机理　NS与体液免疫、免疫复合物形成、细胞免疫有关，这是肾病综合征病因中最重要的一种。由于患者自身调节机理功能紊乱，从而造成免疫复合物在肾脏内的沉积，从而使肾小球基底膜由于受免疫或其他因素影响，滤孔增大，大量蛋白质漏出，形成蛋白尿；大量蛋白质从尿中丢失成为引起低蛋白血症的主原因；低蛋白血症及血浆容量减少形成全身性水肿；此外尚有高胆固醇血症，可能是由于低蛋白血症刺激肝合成各种类型蛋白质，其中包括不能从肾脏滤出的脂蛋白，脂蛋白积蓄于血浆中而引起血浆中各种脂质（如胆固醇、磷脂、中性脂肪等）增高。（二）继发性肾病综合征病因

1.感染（1）细菌感染：链球菌感染后肾炎、细菌性心内膜炎、分流肾炎、梅毒、麻风、慢性肾盂肾炎伴反流性肾炎。（2）病毒感染：乙型肝炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、疫苗后肾炎。（3）寄生虫感染：三日疟、弓形虫、蠕虫、血吸虫。

2.药物中毒、过敏　有机或无机汞、有机金、铋、银，青霉胺，海洛因，丙磺舒，三甲双酮，蜂蜇，蛇毒，抗毒素或疫苗过敏。

3.新生物（1）实体瘤（Careinoma或肉瘤）：肺、结肠、胃、乳腺、肾、甲状腺、卵巢等肿瘤，Wilm’s瘤。（2）淋巴瘤及白血病：何杰金病、非何杰金淋巴瘤、慢性淋巴性白血病、多发性骨髓瘤。

4.系统性疾病　系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、干燥综合征、类风湿性关节炎、过敏性紫癜、坏死性血管炎、多动脉炎、冷球蛋白血症、淀粉样变、类肉瘤病。

5.代谢性疾病　糖尿病、黏液水肿。

6.遗传性疾病　Alport综合征、Fabry’s病、Nail-patella综合征、先天性肾病综合征（芬兰型）、家族性肾病综合征、镰刀状红细胞贫血。

7.其他　妊娠高血压综合征、肾移植慢性排斥、原发性恶性肾硬化、肾动脉狭窄、慢性溃疡性结肠炎等。

三、临床表现和病理生理改变

1.蛋白尿　正常成人每日尿蛋白质排泄量不超过150mg。大量蛋白尿的产生是由于肾小球滤过膜异常所致。正常肾小球滤过膜对血浆蛋白有选择性滤过作用，能有效阻止绝大部分血浆蛋白从肾小球滤过，只有极小量的血浆蛋白进入肾小球滤液。影响蛋白滤过的因素可能有以下几种。（1）蛋白质分子大小：肾小球毛细血管对某一物质的清除与该物质的有效分子半径成反比，蛋白质分子量越大，滤过越少或完全不能滤过。一般情况下，分子量在6万～7万道尔顿的血浆蛋白质（如白蛋白）滤过较少，分子量大于20万道尔顿（如α脂蛋白等）不能滤1过，而分子量较小（小于4万）的血浆蛋白，如溶菌酶、β微球蛋白和免疫球蛋白的轻链等，则可自由滤过。这种滤过作用因蛋白质分子量不同而异的屏障作用，称为分子选择屏障（机械屏障）。这种屏障作用是由肾小球滤过膜的超微结构决定的。肾小球滤过膜由内皮、肾小球基底膜（GBM）和上皮层组成。内皮细胞间的间隙为40～100nm，血浆中全部可溶性物质（包括可溶性免疫复合物）均可通过；GBM由内疏松层、致密层和外疏松层组成，GBM上有滤过，孔半径为3.5～4.2nm，形成一层粗滤器，可允许部分白蛋白（分子半径3.7nm）和转铁蛋白通过。上皮层中上皮细胞的足突之间有裂隙，其上有隔膜，上面有小孔，孔径为4nm×14nm，形成一层细滤器，使比白蛋白较大的分子不能滤过。（2）蛋白质带电荷情况：肾小球基底膜的内层、外层，肾小球血管袢的内皮、上皮细胞表面及系膜基质含有丰富的氨基多糖成分（硫酸肝素）和涎酸，两者均使肾小球滤过膜带阴电荷，构成了静电屏障。通过同性电荷相斥的原理，带阴电荷蛋白质清除率最低，而带阳电荷者清除率最高。研究证明肾小球疾病时，肾小球基膜涎酸成分明显减少，使带阴电荷的白蛋白滤过出现蛋白尿。肾小球阴电荷场除有静电屏障外，还有维持细胞形态和毛细血管结构的功能。因此，临床上单纯静电屏障作用丧失者少见，多伴有组织结构功能异常。（3）蛋白质的形态和可变性：由于上述肾小球机械屏障作用，使排列疏松呈线状形态的分子较排列紧密呈球形的分子更容易通过肾小球滤过膜。（4）血液动力学改变：肾小球滤过膜的通透性与肾小球内压和肾血流量有密切关系。入球小动脉血浆流量下降和膜两侧静水压代偿性增高，是肾小球损害时普遍的血流动力学调节机理。此时单个肾小球滤过分数增高，出球端的蛋白浓度高于正常，使血浆蛋白经肾小球毛细血管壁的弥散增加。肾内血管紧张素　Ⅱ增加使出球小动脉收缩，肾小球内毛细血管压力增加，亦可增加蛋白漏出。

电荷屏障异常（如微小病变）主要导致白蛋白漏出，表现为选择性蛋白尿，在光镜下肾小球结构无异常，但用特殊染色技术可发现肾小球毛细血管壁的阴离子明显减少。白蛋白清除分数增加，可反应电荷屏障缺陷的程度。机械屏障异常，如膜性肾炎、膜增生性肾炎或伴有GBM生化、结构改变的肾小球疾病，如糖尿病、遗传性肾炎等均可有明显的结构改变，使所有的血浆蛋白滤过增加，即表现为非选择性蛋白尿。

2.低白蛋白血症　低白蛋白血症见于大部分肾病综合征患者，即血清白蛋白水平在30g/L以下。其主要原因是尿中丢失白蛋白，但二者并不完全平行，因为血浆白蛋白值是白蛋白合成与分解代谢平衡的结果。主要受以下几种因素影响：（1）肝脏合成白蛋白增加：在低蛋白血症和白蛋白池体积减少时，白蛋白分解率的绝对值是正常的，甚至下降。肝脏代偿性合成白蛋白量增加，如果饮食中能给予足够的蛋白质及热卡，患者肝脏每日可合成白蛋白达20g以上。体质健壮和摄入高蛋白饮食的患者可不出现低蛋白血症。有人认为，血浆胶体渗透压在调节肝脏合成白蛋白方面可能有重要的作用。（2）肾小管分解白蛋白能力增加：正常人肝脏合成的白蛋白10%在肾小管内代谢。在肾病综合征时，由于近端小管摄取和分解滤过蛋白明显增加，肾内代谢可增加至16%～30%。（3）严重水肿：胃肠道吸收能力下降，肾病综合征患者常呈负氮平衡状态。年龄、病程、慢性肝病、营养不良等均可影响血浆白蛋白水平。肾病综合征患者摄入高蛋白饮食会导致尿蛋白增加，而血浆白蛋白没有增加或虽有增加但甚少，而在严重营养不良者，如果同时服用血管紧张素转换酶抑制剂（减轻肾小球高滤过），则高蛋白饮食可使血浆白蛋白浓度增加。如果限制蛋白摄入，则尿蛋白会减少，而且血浆白蛋白水平多无改变或虽有则甚微。

由于低白蛋白血症，药物与白蛋白的结合会有所减少，因而血中游离的药物水平升高，即使常规剂量也可产生毒性反应。低蛋白血症时，花生四烯酸和血浆蛋白结合减少，从而促使血小板聚集和血栓素增加，后者可加重蛋白尿和肾损害。

3.水肿　水肿的出现及其严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关。然而例外的情况并不少见。机体自身具有抗水肿形成能力，其调节机理为：（1）当血浆白蛋白浓度下降，血浆胶体渗透压下降的同时，组织液从淋巴回流大大增加，从而带走组织液内的蛋白质，使组织液的胶体渗透压同时下降，两者的梯度差值仍保持正常范围。（2）组织液水分增加，则其静水压上升，可使毛细血管前的小血管收缩，从而使血流灌注下降，减少了毛细血管床的面积，使毛细血管内静水压下降，从而抑制体液从血管内向组织间逸出。（3）水分逸出血管外，使组织液蛋白浓度下降，而血浆内蛋白浓度上升。鉴于淋巴管引流组织液蛋白质的能力有限，上述体液分布自身平衡能力有一定的限度，当血浆胶体渗透压进一步下降时，组织液的胶体渗透压无法调节至相应的水平，两者间的梯度差值不能维持正常水平，才产生水肿。

大多数肾病综合征水肿患者血容量正常，甚至增多，并不一定都减少，血浆肾素正常或处于低水平，提示肾病综合征的钠潴留，是由于肾脏调节钠平衡的障碍，而与低血容量激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统无关。肾病综合征水肿的发生不能仅以一个机理来解释。血容量的变化，仅在某些患者身上可能是造成水钠潴留，加重水肿的因素，但不能解释所有水肿的发生，其真正的形成机理，目前尚未清楚，很可能是与肾内某些调节机理的障碍有关。

4.高脂血症　肾病综合征时脂代谢异常的特点为血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加，血浆总胆固醇（Ch）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-Ch）明显升高，甘油三酯（TG）和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-Ch）升高。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ch）浓度可以升高、正常或降低；HDL亚型的分布异常，即HDL增加而HDL减少，表明32HDL的成熟障碍。在疾病过程中各脂质成分的增加出现在不同的时3间，一般以Ch升高出现最早，其次才为磷脂及TG。除数量改变外，脂质的质量也发生改变，各种脂蛋白中胆固醇/磷脂及胆固醇/甘油三酯的比例均升高。载脂蛋白也常有异常，如ApoB明显升高，ApoC和ApoE轻度升高。脂质异常的持续时间及严重程度与病程及复发频率明显相关，长期的高脂血症可在肾病综合征进入恢复期后持续存在。

肾病综合征时脂质代谢异常的发生机理：①肝脏合成Ch、TG及脂蛋白增加；②脂质调节酶活性改变及LDL受体活性或数目改变导致脂质的清除障碍；③尿中丢失HDL增加。在肾病综合征时，HDL的ApoA-Ⅰ可以有50%～100%从尿中丢失，而且患者血浆HDL增加而3HDL减少。2

肾病综合征患者的高脂血症对心血管疾病发生率的影响，主要取决于高脂血症出现时间的长短、LDL/HDL的比例、高血压史及吸烟等因素的影响。长期的高脂血症，尤其是LDL上升而HDL下降，可加速冠状动脉粥样硬化的发生，增加患者发生急性心肌梗塞的危险性。近年来，高脂血症对肾脏的影响已引起了不少学者的重视。脂质引起肾小球硬化的作用已在内源性高脂血症等的研究中得到证实。脂代谢紊乱所致肾小球损伤的发生机理及影响因素较为复杂，可能与下述因素有关：肾小球内脂蛋白沉积、肾小管间质脂蛋白沉积、LDL氧化、单核细胞浸润、脂蛋白导致的细胞毒性致内皮细胞损伤、脂类介质的作用和脂质增加基质合成。

5.血中其他蛋白浓度改变　肾病综合征时多种血浆蛋白浓度可发生变化。如血清蛋白电泳中α和β球蛋白升高，而α球蛋白可正常或21降低，IgG水平可显著下降，而IgA、IgM和IgE水平多正常或升高，但免疫球蛋白的变化同原发病有关。补体激活旁路B因子的缺乏可损害机体对细菌的调理作用，为肾病综合征患者易感染的原因之一。纤维蛋白原、凝血因子V、Ⅶ、Ⅹ可升高；血小板也可轻度升高；抗凝血酶　Ⅲ可从尿中丢失而导致严重减少；C蛋白和S蛋白浓度多正常或升高，但其活性降低；血小板凝集力增加和β-血栓球蛋白的升高，可能是潜隐的自发性血栓形成的一个征象。

四、并发症

1.感染　由于大量免疫球蛋白自尿中丢失，血浆蛋白降低，影响抗体形成。肾上腺皮质激素及细胞毒药物的应用，使患者全身抵抗力下降，极易发生感染，如皮肤感染、原发性腹膜炎、呼吸道感染、泌尿系感染，甚至诱发败血症。

2.血栓形成　肾病综合征患者容易发生血栓，尤其是膜性肾病发生率可达25%～40%。形成血栓的原因有水肿、患者活动少、静脉淤滞、高血脂、血液浓缩使粘滞度增加、纤维蛋白原含量过高及　Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、X因子增加和使用肾上腺皮质激素而血液易发生高凝状态等。

3.急性肾衰竭　肾病综合征患者因大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，体内常处在低血容量及高凝状态，出现呕吐、腹泻、使用抗高血压药及利尿剂大量利尿时，都可使肾脏血灌注量骤然减少，进而使肾小球滤过率降低，导致急性肾衰竭。此外，肾病综合征时肾间质水肿，蛋白浓缩形成管型堵塞肾小管等因素，也可诱发急性肾衰竭。

4.冠心病　肾病综合征患者常有高脂血症及血液高凝状态，因此容易发生冠心病。有人报道肾病综合征患者的心肌梗塞发生率比正常人高8倍，冠心病已成为肾病综合征死亡原因的第三因素（仅次于感染和肾衰竭）。

5.电解质及代谢紊乱　反复使用利尿剂或长期不合理地禁盐，都可使肾病综合征患者继发低钠血症；使用肾上腺皮质激素及大量利尿剂导致大量排尿，若不及时补钾，容易出现低钾血症。

五、诊断

1.大量蛋白尿（＞3.5g/24h）。

2.低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）。

3.明显水肿。

4.高脂血症。

上述4条中，前两条为必要条件。

附：肾病综合征的主要临床病理类型

一、微小病变性肾病（一）概述

微小病变性肾病（Minimal change nephropathy）又称类脂性肾病，是导致肾病综合征的最常见疾病之一。约占儿童原发性肾病综合征的75%，占8岁以下儿童肾病综合征的70%～80%。在成人中也不少见，占16岁以上原发性肾病综合征患者的15%～20%。（二）病理变化

光镜下肾小球基本正常，免疫荧光检查一般无免疫沉积物，电镜下的弥漫性上皮足突消失或融合为其典型病变（图2-5）。有时也可见到局灶的系膜区有电子致密物。在微小病变性肾病病程发展到后期出现的局灶硬化性损害。微小病变性肾病有时在免疫荧光下也可见系膜区有IgM、IgA或C沉积，一般很轻微。系膜细胞增殖和IgM沉积如3同时出现，常提示对激素疗效差或对激素的反应延迟，并且使疾病进展的可能性增大。图2-5　微小病变性肾病，上皮细胞足突融合（电镜x8000）（三）发病机理

微小病变性肾病的发病机理不明，有以下学说。

1.T细胞功能紊乱学说　因肾小球内一般无免疫球蛋白沉积，多数患者对肾上腺糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应良好，患者如合并麻疹常可使病情缓解，霍奇金病患者可合并MCNS，故长期以来一直推测它的发病机理与细胞免疫有关。早在20世纪70年代Shai-houb就提出T细胞功能紊乱与单纯性肾病综合征有关。以后大量动物实验及临床研究表明，微小病变性肾病患儿T细胞不但在数量的分布上出现异常，而且有细胞间相互作用的调节紊乱。研究结果证明，微小病变性肾病患者在细胞免疫功能紊乱，细胞免疫异常在其发机理中具有重要作用，抑制性T细胞的增加导致产生某种对肾小球基底膜（GBM）有毒性作用的淋巴因子，削弱了阴电荷屏障，使基底膜通透性增加而引起蛋白尿。辅助性T淋巴细胞数量减少和功能降低使B细胞产生抗体的功能减低，致肾病综合征患者易合并病毒和细菌感染而复发。

2.细胞因子表达异常学说　实验动物及人类肾病研究表明该病患者血循环中存在细胞因子，这些细胞因子具有血管通透活性，并在MCNS时有异常表达，可能参与了蛋白尿的发生。目前认为在MCNS中有肯定意义的细胞因子主要有白细胞介素（ILs）、肿瘤坏死因子（TNF）。（1）IL-2、IL-2R、sIL-2R：研究表明，该病患者活动期血浆及淋巴细胞培养上清液中sIL-2水平高于对照组，与此相反，其淋巴细胞经pHA刺激后细胞表面IL-2R的表达和IL-2的产生能力都减低，推测高水平的sIL-2R可能通过结合IL-2或封闭抑制T细胞表面IL-2R的表达，从而使IL-2不能通过自分泌途径活化淋巴细胞。提示微小病变患者sIL-2R反馈抑制了细胞免疫功能。（2）IL-8：研究表明IL-8参与了多种炎症疾患的发病过程，国内外资料表明IL-8与其发病有关。Garin等发现IL-8可改变鼠肾小球基底膜的硫化物代谢。微小病变复发期血清IL-8水平升高，缓解期下降，研究表明IL-8通过影响GMB上硫化物的代谢而改变其负电荷屏障，使GMB通透性增高，导致蛋白尿。Wada等的动物实验表明，抗IL-8抗体有预防蛋白尿的作用。提示IL-8与该病发病密切相关。（3）TNF：可由单核细胞、T淋巴细胞、肾小球系膜细胞（GM-SC）产生，研究发现活动期患者与缓解期患者及对照组相比较，其血清TNF-α水平明显升高，同时PBMC合成TNF-α增加，TNF-αmRNA表达增强。Savin等体外研究发现TNF-α能抑制肾小球上皮细胞合成硫酸类肝素蛋白多糖，环孢素A可阻止此效应。提示TNF-α在MCNS蛋白尿产生中发挥作用。

以上研究表明，微小病变肾病患者血循环中存在多种异常表达的细胞因子，可能与其非炎症性蛋白尿产生有关。

3.呼吸道病毒基因反式激活学说　长期以来临床上经常观察到其发病、复发、加重前往往有呼吸道病毒的感染。研究认为，上呼吸道感染引起肾病综合征加重或复发是机体对感染的非特异性反应，而不是病毒抗原抗体之间的反应。Habib等观察406例MCNS患者，研究呼吸道病毒感染与其发病的关系，发现60%患者发病或复发前有上呼吸道病毒感染。为了进一步探讨呼吸道病毒感染与激素敏感型单纯性肾病综合征触发的关系，王峥等检测到了微小病变患者外周血单个核细胞（PBMC）中呼吸道病毒基因、抗原及血清病毒抗体，并且证明了患者病毒检出率与尿蛋白排泄量有关。病毒感染引起尿蛋白排泄量增加的作用机理，目前认为与病毒基因反式激活有关。呼吸道病毒基因反式激活模式：呼吸道病毒感染之后，病毒侵入血流，感染PBMC，在PBMC内转录、复制，新病毒及其非结构蛋白释放到环境中去。病毒基因产物与细胞膜上特异受体结合，导致磷酸脂酶的激活，水解细胞膜上的磷脂产生了甘油二酯（DAG），DAG与蛋白激酶C（PKC）结合后引起了PKC的别构效应，暴露出ATP结合位点及其催化结构域，从而获得了磷酸化下游底物的能力，导致PKC的活化。活化的PKC可使多种蛋白质发生磷酸化，使细胞因子水平升高。细胞因子与靶细胞上特异性高亲和力强的受体结合，引起GBM硫酸乙酰肝素分解代谢加强，合成代谢减少，致静电屏障破坏，使大量带负电荷血浆蛋白漏出，引起蛋白尿。（四）临床表现

儿童高峰发病年龄在2～6岁，成人以30～40岁多见，60岁以上患者的肾病综合征中，微小病变性肾病的发生率也很高。儿童中男性为女性2倍，成人男女比例基本相似。约1/3患者病前可有上呼吸道或其他感染。起病大多较急，典型病例首发症状多为明显的肾病综合征，占儿童肾病综合征的90%，成人的20%。血压正常，20%患者可见不同程度的镜下血尿，随着年龄增加，镜下血尿发生率也增加，特别在60岁以上的患者中，由于肾间质炎症纤维化和血管病变，镜下血尿的发生率更高，但肉眼血尿罕见。由于低血容量和肾灌注下降，约1/3患者首次就诊时可有肾小球滤过率下降。

尿沉淀物检查无细胞或管型。在严重病例24小时尿蛋白可超过40g。尿蛋白在儿童患者是典型的高选择性蛋白尿，主要包括白蛋白及极少量高分子量蛋白如IgG、α-巨球蛋白、C；成人则表现不一，2360岁以上的老年患者的微小病变性肾病可表现为非选择性蛋白尿，且常伴有高血压和肾小球滤过率下降。尿中无纤维蛋白裂解产物及C。血中补体成分正常，但可有Cq轻度下降。发作期IgG浓度一般31很低，而IgM则在发作期及缓解期均轻度增高。（五）诊断

对于幼儿及青少年骤然起病的单纯性肾病综合征均应想到本病的可能，对于糖皮质激素呈快速（数周内）反应者更提示本病发生的可能，确诊需肾活检病理诊断。（六）鉴别诊断

确诊原发病之前需除外一些遗传性或继发性微小病变性肾病。

1.当起病于1岁以内时应注意除外遗传性、先天性疾病（1）先天性肾病综合征芬兰型：这是一种常染色体隐性遗传性疾病，自出生第1日就呈大量蛋白尿继严重的肾病综合征。发病可能与肾小球基底膜结构蛋白的缺陷伴硫酸类肝素减少有关。鉴别主要靠临床及家族史，组织形态学上无法与本病鉴别。（2）弥漫性系膜硬化：也是一种婴儿期起病的肾病综合征，但迅速发展为终末肾衰竭。如在2～3岁发生需与原发性微小病变肾病鉴别。病理学改变有利鉴别，本病早期呈肾脏纤维增生、系膜基质增宽、上皮细胞肥大；后期发展呈基底膜增后、系膜区硬化呈束带状。此病可伴男性假二性畸形，称为Drash’s综合征，并有发生Wilm肾肿瘤的倾向。（3）先天性梅毒：也可于新生儿期发生肾病综合征，病史及血清学检查有利于鉴别。

2.中、老年人起病时应认真除外继发于恶性肿瘤（1）何杰金及非何杰金淋巴瘤：已有数组报告肾病综合征于此类疾病中呈较高的发病率。一般肾病综合征与淋巴瘤平行发展，经治疗后二方面均缓解，但也有不平行发展者。（2）胸腺瘤：有胸腺瘤引起微小病变肾病综合征的报告，可能与T细胞功能紊乱产生淋巴因子影响基底膜通透性有关，也可能与遗传因素有关。（3）其他恶性肿瘤：也有伴发微小病变肾病的报告，如结肠癌、支气管小细胞肺癌、间皮瘤及前列腺癌等。

二、系膜增生性肾小球肾炎（一）概述

系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulone-phritis）是指光镜下病理学改变以弥漫性系膜细胞增生和（或）系膜基质增宽的一组疾病。本组疾病的发病率各地报告差异颇大，如在美国本组疾病占原发性肾病综合征还不到10%，然而在我国却十分常见，占约30%，如按原发性肾小球疾病肾活检数计算则可高达40%。这种差异除与地理、种属、环境等因素有关外，还与标本制备、活检时所处的病程阶段以及评定标准有关。由于系膜增生性肾炎仅是一个病理描述上的概念，所以它包含了多种情况。本组疾病在光学显微镜下与急性链球菌感染后肾小球肾炎（弥漫性系膜内皮细胞增生性肾炎）的消散期，以及系膜毛细血管增生性肾炎的早期（指系膜组织尚未侵入内皮下时）常无法区分。在免疫荧光检查中，免疫荧光阳性物的种类与强度也有很大不同。以IgA为主的，则为IgA肾病；以IgM和（或）C系膜沉积为主的，有人称之为“IgM肾病”。在继发性肾小球3疾病中有类似形态学表现的更多，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、类风湿性关节炎、遗传性肾炎、肺出血-肾炎综合征、Kimura病和D-青霉胺引起的肾损害等；血管炎肾损害也很相似，但常伴肾小球血管丛坏死性改变。（二）病理变化

光镜下，可见弥漫性系膜细胞增多，每个系膜区4～5个，重者可超过5个；内皮细胞也可有增生，常较轻；增生的细胞中可能还有浸润的单核细胞；系膜基质增多；虽然有时可有节段性加重，但通常是弥漫均一的表现；肾小球毛细血管壁完好，无血管丛坏死现象；通常不伴有粘连和硬化改变。约半数患者肾小球内可见嗜伊红沉积物，仅限于系膜区。偶然在肾小球囊基膜和小动脉壁有类似嗜伊红沉积物和“透明样变”改变。系膜细胞和基质不插入外周毛细血管壁中。在免疫荧光检查时的发现颇为多样性。常见表现为以IgG为主呈颗粒状弥漫性分布，可伴系膜区C沉积，亦可伴少量IgM或IgG和IgA不同程3度的沉积。偶尔可仅有C沉积而无免疫球蛋白沉积。电镜检查中较3典型的是系膜区有细颗粒状或均一性的电子致密沉积物。有人认为伴大颗粒状电子致密物沉积时应除外IgA肾病和系统性疾病肾损害。此外，上皮细胞可有足突肿胀和消失，基膜也可有轻微改变。（三）发病机理

本病多数起病隐匿，部分起病前有感染史，以上呼吸道感染为多，病原不明确。感染与本病的关系也不明确。由于免疫病理检查呈多样性表现，所以存在多种致病因素。

1.免疫反应　因为系膜区可见免疫球蛋白及补体C呈颗粒状沉3积，提示免疫复合物有致病的可能。一般认为多价抗原与其高亲和力抗体在等量或抗体稍过剩情况下结合，形成难溶较大分子免疫复合物而沉积于系膜区，系膜细胞增殖。若系膜功能低下或受到抑制，免疫复合物不易被系膜清除而更易致病。近期动物实验表明也有原位免疫复合物形成致病的可能。对于免疫病理检查阴性的非IgA系膜增生性肾小球肾炎的发病机理尚不明确。

2.炎症反应　免疫反应是非IgA系膜增生性肾小球肾炎的启动因素，其介导的炎症反应致病。肾小球系膜细胞在炎症过程中不仅是被动受害者，而且是主动参与者，具有炎症细胞的作用。实验证明，炎症介质刺激系膜细胞增生，系膜细胞受刺激后产生、释放炎症介质如IL-1，IL-6等又作用于系膜细胞自身，形成恶性循环，使炎症不断进展。（四）临床表现

非IgA系膜增生性肾小球肾炎可发生于任何年龄，多见于青少年，男性多于女性，起病常隐匿。40%的患者有前驱感染史，以上呼吸道感染多见，但国外少有前驱感染。

临床表现形式多种多样，表现为无症状蛋白尿和（或）血尿者最为常见，其他表现依次为肾病综合征、慢性肾炎和急性肾炎综合征。血尿的发生率约80%以上，镜下血尿常见，也可有反复发作的肉眼血尿。蛋白尿多少不一，常为非选择性。1/3患者就诊时已有高血压，部分出现肾功能减退。血清免疫球蛋白和补体水平很少异常，抗链球菌素“O”滴度常为正常，部分患者循环免疫复合物阳性。（五）诊断

青少年患者，隐袭起病（无前驱感染者）或急性发作（有前驱感染者）。临床表现多样化，呈现肾病综合征者也常伴血尿（包括肉眼血尿）。血清IgA不高，补体C正常。有上述表现者应考虑此病。确3诊需肾活检，在光镜检查确定系膜增生性肾小球肾炎后，还需靠免疫病理检查除外IgA肾病，并应根据光镜下病理改变程度将此型肾炎分为轻、中、重度以便指导治疗及判断预后。（六）鉴别诊断

1.继发性肾小球疾病（1）狼疮性肾炎：Ⅱ型为系膜增生型，光镜表现与本病相似。但狼疮性肾炎临床上伴多系统侵犯，化验有抗核抗体等多种自身抗体，活动期血清IgG增高，血清补体水平下降，光镜下除系膜增生外，病变有多样性及不典型性特点，有时可见白金耳及苏木素小体，免疫荧光检查常呈“满堂亮”表现。（2）紫癜性肾炎：弥漫系膜增生为其常见病理表现。但紫癜性肾炎临床上有过敏性紫癜表现，化验血清IgA有时增高，免疫病理是IgA及C为主要沉积物，故不难鉴别。3（3）糖尿病肾病：弥漫性肾小球硬化症也呈弥漫系膜基质增多，故应鉴别。但本病患者有糖尿病，一般病史在10年以上才能导致肾病综合征，眼底检查可见特殊改变。光镜下系膜基质增多但系膜细胞增生不明显，免疫病理检查阴性或可见IgG、C及白蛋白呈线样3沉积于肾小球毛细血管壁、肾小管及肾小囊基底膜（非特异性沉积）。

2.原发性肾小球疾病（1）IgA肾病：系膜增生性肾小球肾炎是IgA肾病最常见的病理类型。IgA肾病的临床表现与本病略有不同，肾病综合征发病率较低，而肉眼血尿发生率高，为50%～60%，且于感染后几小时至3日内出现。部分患者血清IgA增高，免疫病理以IgA、C沉积为主。3（2）急性感染后肾小球肾炎消散期：其病理与免疫病理表现均与本病相似，且可持续2～3年，故应与本病鉴别。有典型急性肾炎病史者（感染后1～3周急性发病，呈典型急性肾炎综合征，病初8周内血清补体C下降），可依靠病史鉴别。既往史模糊鉴别困难时应予3追踪，二者转归不同。（3）微小病变肾病：临床表现为肾病综合征、光镜下仅轻度系膜增生而免疫病理检查阴性的系膜增生性肾小球肾炎与微小病变鉴别困难。临床上鉴别的要点是血尿，微小病变肾病镜下血尿发生率不足1/3，不出现肉眼血尿。（4）局灶节段性肾小球硬化：应与重度系膜增生性肾小球肾炎鉴别，二者均可出现重度蛋白尿、镜下或肉眼血尿、高血压及肾功能减退，且治疗反应皆差。经典的局灶节段性肾小球硬化可靠免疫病理与本病鉴别。局灶节段性肾小球硬化时，于病变肾小球的受累节段可见IgM、C呈团块样沉积，而其他肾小球阴性。3

三、局灶节段性肾小球硬化（一）概述

局灶节段性肾小球硬化（focal segmentalg lomerulosclerosis, FSGS）是成年人肾病综合征中第三个最常见病因（20%～30%），特别在黑人中。FSGS是特发性的，但也与静脉用药有关，可发现于20%的非同性恋HIV阳性者中。有证据提示一种非免疫球蛋白循环因子介导肾小球蛋白通透性增加，肾小球对蛋白通透性的改变可引起硬化。FSGS开始于近髓质肾小球（在活检样本中易得不到），表现为节段性玻璃样变，结节状或粗颗粒状IgM和C沉积及弥漫性足细胞足3突消失，可发生球性硬化，导致肾小球萎缩。（二）病理变化

光镜下，FSGS特征性改变是受累的肾小球（＜50%）内出现散在节段性分布的毛细血管袢（＜50%毛细血管袢）塌陷闭塞，代之以无细胞结构的基质样物质及透明样物质增生，而未累及的节段光镜下相对正常（图2-6）。以皮质近髓部位的肾单位常见。毛细血管壁内可见泡沫细胞，脏层上皮细胞肥大，毛细血管袢与Bowman囊粘连。有时可见肾小管萎缩、间质纤维化也呈灶性分布。肾小动脉内膜出现玻璃样物质沉积，小动脉透明变性，无细胞增生反应。肾小球硬化区节段性IgM、C积聚，其位置相当于血浆蛋白渗出部位，一般认为是3非免疫“滞留”的结果。肾小管蛋白染色常阳性，可能是重吸收的蛋白。

根据硬化的部位，可分为：①门部FSGS（hilar FSGS）：硬化区位于血管极处；②周缘部FSGS（periferal FSGS）：硬化区位于肾小球的周边区；③尖端部FSGS（tip lesion）：硬化区位于尿极部；④塌陷性肾小球病型FSGS（mllapsing glometulopathy）：部分肾小球毛细血管塌陷皱缩，肾小球上皮细胞严重空泡变性及增生；⑤细胞型FSGS（cellular FSGS）：在局灶节段性病变的同时，可见部分肾小球的部分毛细血管袢有内皮细胞和系膜细胞增生，导致部分毛细血管袢管腔闭塞，病变肾小球的上皮细胞增生和空泡变性；⑥系膜增生型FSGS（mesangial hypemellularity）：在系膜细胞增生的基础上，出现FSGS。

各种FSGS常伴发肾小骨肾间质慢性病变。免疫病理为IgM和C3在病变肾小球呈节段性团块状沉积，未切到病变肾小球时，可以阴性。电镜下上皮细胞足突广泛融合，病变部位毛细血管袢塌陷，系膜基质增多，有时伴有电子致密物沉积。图2-6　局灶节段性肾小球硬化（PASM x400）（三）发病机理

关于本病发病机理尚无定论，有一系列不同观察。

1.细胞外基质的合成与降解失衡　细胞外基质（ECM）是细胞的支架组织，也影响细胞的黏附、迁移、增殖、分化。肾小球硬化是肾脏ECM合成和降解失衡导致ECM过度积聚的结果。在此平衡中细胞因子与蛋白酶类的活性起着重要的作用，其中以转化生长因子β和纤溶酶原激活物/纤溶酶/基质金属蛋白酶系统为主。

研究发现，TGF-β在FSGS患者的硬化肾小球内表达最强，IgA肾病者次之，而微小病变与正常肾小球表达最弱，主要位于肾小球固有细胞，尤其是系膜细胞。TGF-β不仅可直接刺激ECM成份的合成，诱导整合素的表达，刺激ECM受体-整合素的合成，促进细胞与基质的粘连和基质的沉积，还可通过抑制纤溶酶和基质金属蛋白酶（MMP）的表达，促进纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）和组织金属蛋白酶抑制剂（TIMP）的产生和活化，从而使ECM降解减少而合成增加积聚。ECM降解酶活性相对降低，特异性抑制物活性增强，是ECM降解障碍的主要原因。

2.脏层上皮细胞　脏层上皮细胞又称足细胞。足细胞可合成ECM成分，与表面阴离子层，形成肾小球的机械屏障和电荷屏障。目前认为足细胞原发性及继发性损伤是FSGS发生、发展的关键。在FSGS大鼠模型中，足细胞失去正常的类指网状结构及收缩作用，足突变平甚至消失。此时GBM失去足突的反向弹力作用，GBM可突出伸至Bowman囊，与之粘连始成FSGS。在单侧肾模型中，残余肾毛细血管袢扩大。早期足细胞可发生代偿性胞体增大，但一般认为足细胞是不可再生的。足细胞逐渐不能保持与肥大的毛细血管同样程度的扩大，出现退行性变，变得扁平，滤过液进入胞体下空间，足细胞胞浆隆起呈丘状，称为假细胞。足细胞进一步与GBM剥离，裸露GBM，并与壁层上皮细胞发生粘连，最终在袢粘连区出现透明样变，形成节段性硬化。

3.细胞免疫　在原发性FSGS的肾小球内多数无免疫球蛋白，故通常认为体液免疫作用不大，而细胞免疫介导的损伤是FSGS发病机理之一。FSGS早期就有单核/巨噬细胞浸润，且巨噬细胞多而泡沫细胞少，后期则泡沫细胞多于单核/巨噬细胞，大致与FSGS病变程度相一致，也与血胆固醇含量和肥胖的发展过程有关。

4.种族和遗传因素　FSGS的发生存在种族差异，是南非和非裔美国人肾病综合征最常见的病理类型，可能与种族易感性有关。有研究通过回顾性研究来自8个家族的31人中肾活检示FSGS者18人，11例发展为ESRD，2例出现肾萎缩，其余出现不同程度的蛋白尿、血肌酐升高表现。Faubert也证实FSGS发病具有家族聚集性。因此，有人提出FSGS可能是常染色体显性遗传病。

5.血流动力学异常　单侧肾切除或者5/6肾切除动物模型中，残余肾单位代偿性肥大，肾小球前血管包括入球小动脉扩张，肾小球毛细血管血浆流量和静水压升高，使通过基膜滤过的蛋白和其他可溶性分子增加而致蛋白尿。久之，肾小球高灌注、高跨膜压、高滤过使入球小动脉收缩能力异常，毛细血管进一步向大循环开放，即使血压控制较低时，也能将压力传至肾小球毛细血管网，导致肾小球损害。损伤的内皮细胞可发生透明变性和局部凝血，并与浸润的淋巴细胞、单核细胞、血小板一起释放许多细胞因子及内皮舒张因子，刺激系膜细胞或基质生成。渗透压的改变可使纤维黏连蛋白、层黏连蛋白漏出，使肾小球内易形成微血栓、微动脉瘤，系膜区扩张、硬化，促进FSGS的形成。临床研究证实FSGS患者肾血浆流量和肾小管周围毛细血管血流量均显著减少，这些都说明血流动力学在FSGS中的作用。

6.高脂血症和脂质过氧化物　在高胆固醇血症引起肾脏损害的机理中，低密度脂蛋白（LDL）起了主要作用。血LDL可改变内皮细胞膜胆固醇/磷脂蛋白比例，使细胞脆性增加。在内皮细胞受损时，大量带正电荷的LDL及VLDL与肾小球基底膜上富含正电荷的氨基葡聚糖结合，使小球滤膜的负电荷减少，并损伤肾小球基底膜，增加其通透性。LDL在肾小管和肾间质沉积，导致肾小管和间质损害。LDL还可促进系膜细胞　Ⅳ型胶原表达，刺激系膜细胞增生和基质蛋白的合成，抑制细胞外基质的降解。当抗氧化物缺乏或缺氧状态下，LDL可被系膜细胞和巨噬细胞衍生的自由基氧化，成为氧化修饰的低密度脂蛋白（OX-LDL）。用免疫组化技术可在培养的人类FSGS患者的肾小球膜细胞上测得高浓度的OX-LDL积聚。而OX-LDL与微血管内皮细胞相互作用，通过增加单核细胞趋化因子-1，使肾小球内单核/巨噬细胞和炎性细胞向病变系膜区移动，进一步释放细胞因子、凝血因子等，刺激胶原合成和系膜细胞增殖。

7.病毒感染　研究发现病毒感染对FSGS发病的影响也起重要作用。有研究发现HIV-1病毒感染对于儿童期HIV相关性肾病的发病起直接作用，并在很大程度上影响到肾小球及肾小管上皮细胞的生长和分化，增强单核细胞和细胞因子的浸润，从而进一步导致肾小球硬化。

8.细胞凋亡　细胞凋亡是使肾小球细胞数减少的主要机理。在残余肾模型中，细胞凋亡与肾小球固有细胞数量失衡，促使系膜细胞增殖消退、ECM积聚、肾小球硬化以及肾功能进行性恶化有关。有研究发现对于早期FSGS患者肾组织中小管上皮细胞出现具有过度活跃的凋亡率，可作为进展为ESRD一项独立的危险因素。（四）临床表现

局灶节段性肾小球硬化是常见的肾小球疾病，约占原发性肾小球疾病的10%。主要累及男性，男女之比为1.2:1。任何年龄均可发病，5岁以下小儿发病率可能更高，多在40岁以前发生肾病综合征。此病多隐匿起病，少数患者发病前有上呼吸道感染或过敏反应，上呼吸道感染或过敏可使症状加重。临床首发症状最多见的是肾病综合征，非肾病综合征者也有显著蛋白尿。蛋白尿绝大部分为选择性，但早期可有高度或中度选择性。随病情进展，肾病综合征的比例渐增，儿童病例的100%，成人病例的80%，均可在病程中出现肾病综合征。FSGS合并高血压多见，病程中成人患者的69%，儿童患者的62%可发生高血压。血尿发生率很高（约75%），病程中50%～60%的患者有显著的持续性血尿，并可见肉眼血尿。多数患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸尿等近曲小管功能障碍。除小儿外，局灶性节段性硬化很少有自发性环节的倾向，大部分患者对激素疗效不佳，肾小球滤过率每进行性降低，虽然其进展速度有所不同。上呼吸道感染或免疫接种可加剧症状。有些病者蛋白尿十分严重（24小时尿蛋白定量＞15g）；低蛋白血症明显者，发展至尿毒症颇为迅速，偶有几个月便可发展至晚期肾衰者。本病的发生可有家族性倾向。（五）诊断

当肾病综合征或单纯性蛋白尿患者伴有近端肾小管功能损坏时，临床上应怀疑本病。肾活检有助明确诊断，其特点是局灶、节段肾小球硬化及相应肾小管间质的局灶性改变，以及IgM和C在肾小球病变3部位的团块状沉积。（六）鉴别诊断

1.微小病变肾病　当肾活检取材部位比较表浅，未获得硬化肾小球时，仍有可能误诊为微小病变肾病，这些病例需结合临床全面考虑。如患者临床不仅有肾病综合征，还有血尿和高血压，且对激素治疗反应不好者，仍以FSGS可能性大。

2.局灶及节段性增生性肾小球肾炎　该病之后期病变亦可类似FSGS之病理改变。这种病变在早期呈局灶性，节段性内皮细胞及系膜细胞增生，常伴局灶及节段分布的小新月体形成。除可见于IgA肾病外，此病变更多见于继发性肾小球疾病（如系统性红斑狼疮，过敏性紫癜，小血管炎等），但在成人原发性肾小球疾病很少见。

3.肾小球局灶节段性硬化　可见于多种肾脏疾病的慢性发展过程（如各种原发及继发性肾小球疾病）、梗阻及反流性肾病、AIDS患者及海洛因成瘾者，甚至可见于过度肥胖者。因此要结合病史及临床表现做出诊断。

4.局灶性肾小球纤维化　与FSGS在病理上是不同的概念，较少见。病变肾小球皱缩呈胶原纤维染色，嗜银及PAS染色阴性可助鉴别。

随年龄的增长，在40岁以后的正常人，于被膜下皮质可有硬化荒废的肾小球，此硬化常呈全球性，需注意不要与FSGS混淆。

四、膜性肾病（一）概述

膜性肾病（membranous nephropathy）是临床上以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现。病理上以肾小球毛细血管基底膜均匀一致增厚，有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，不伴有明显细胞增生的独立性疾病。（二）病理变化

光镜下早期可完全正常，随疾病进展出现不同程度变化，可分为4期。

第Ⅰ期：光学显微镜检查可见肾小球结构基本正常，有时肾小球基膜出现空泡变性。电镜检查可显示上皮下仅有少数电子致密物沉着，基膜无明显改变。

第　Ⅱ期：光学显微镜检查可见肾小球毛细血管基膜弥漫性增厚，PASM染色可见基膜向外侧增生，出现多数“钉突”（图2-7）。电镜检查可显示上皮下有大量的“驼峰”状电子致密物沉积，致密物间为钉突状增生的基膜。

第　Ⅲ期：光镜下见毛细血管壁明显增厚，PASM染色增厚的基膜呈中空链环状，毛细血管管腔有狭窄或闭塞，系膜基质略增多。电镜检查可显示基膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状结构，上皮下致密物部分溶解。

第　Ⅳ期：小球基膜高度增厚，毛细血管腔闭塞，可见小球萎缩或纤维化，系膜基质稍增多。电镜检查可显示小球基膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基膜呈链条状。

上述各期免疫荧光检查均可见IgG、C弥漫性细颗粒沉积于小球3毛细血管袢（图2-8），有时可见IgM及纤维蛋白。图2-7　膜性肾病　Ⅱ期，毛细血管基膜弥漫性增厚，钉突形成（PASM x1000）图2-8　膜性肾病，IgG呈颗粒状沉积于毛细血管壁（免疫荧光x400）（三）发病机理

本病为免疫复合物长期、缓慢沉积于上皮细胞下（又称慢性免疫复合物沉积病）。一般不引起炎症细胞反应，而通过补体的终末成分Cb～C（是补体的攻膜系统）导致基底膜损伤。免疫荧光显示有颗39粒状IgG、C沉积于肾小球基底膜。Dixon等在动物实验中，以每日32mg低剂量异性蛋白注入家兔产生慢性血清病，循环免疫复合物沉积导致膜性肾病。

本病基底膜上皮侧免疫复合物主要原位形成，抗原可为事先“植入”，也可是脏层上皮细胞表面糖蛋白与相应的抗体在上皮细胞表面形成免疫复合物，而脱落于基底膜上。

细胞介导的免疫功能障碍亦是本病的免疫学特征之一。有资料提示，尤其在肾病综合征发作期，T淋巴细胞亚群异常，如CD 、CD48细胞的百分数和绝对值异常，前者偏高，后者减少。

原发性膜性肾病与免疫遗传学标志明显相关。欧洲如英国、德国、西班牙及芬兰等国原发性膜性肾病患者HLA-DR3检出率显著增高，美国原发性膜性肾病患者显示B细胞抗原MT2，日本原发性膜性肾病患者HLA-DR2检出率明显高，说明伴随着DR位点的免疫遗传在其发病中起一定作用。（四）临床表现

原发性膜性肾病可发生于任何年龄，以成人多见，平均年龄35岁左右，男女之比为（1.5～2）：1。起病隐匿，少数有前驱感染后发病。15%～20%以无症状性蛋白尿为首发症状，80%表现为肾病综合征，为非选择性蛋白尿。成人镜下血尿约占60%，儿童可有肉眼血尿，但很少见红细胞管型。早期血压多正常，随病程进展约50%出现高血压，可随肾病缓解而消失。在早期，肾功能多属正常。80%有不同程度的水肿，严重者可有胸、腹水等体腔积液。

原发性膜性肾病有两种严重的并发症：

1.高凝血症和肾静脉血栓形成　由于肾病综合征时血中凝血因子水平增加，血小板的黏附和凝聚力增强，抗凝血酶　Ⅲ与抗纤溶酶活力增高，而产生高凝血症。激素应用可促进高凝。本病肾静脉血栓形成的发生率约50%，以慢性型多见，可无明显症状，但使肾病综合征加重。急性型可表现为突然出现腰痛，常较剧烈，伴有肾区即击痛、血尿，常出现肉眼血尿、白细胞尿，尿蛋白突然增加，高血压及急性肾功能损害，双侧肾静脉血栓形成甚至少尿和急性肾衰竭，可出现病侧肾脏增大。慢性型可有肾小管功能损害表现如肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性酸中毒。另外，可并发肺栓塞，亦可发生肾外血栓形成，如脑、心、下肢等。明确诊断需做肾静脉或肾动脉造影，放射性肾图及CT亦有助于诊断。

2.合并抗肾小球基底膜新月体肾炎　由于基底膜损害，膜抗原暴露或释放可导致抗基底膜抗体形成。血清中可能检测到抗基底膜抗体，抗中性粒细胞抗体（ANCA）。因此，如果病情稳定的患者出现迅速的肾功能减退和急进性肾炎样表现，应高度警惕此合并症的可能。（五）诊断

如在成人以大量蛋白尿为主要表现，尤其是肾病综合征者，特别是年龄在35岁以上隐匿起病、病情发展缓慢者应想到本病的可能，而本病的确诊主要靠肾活检病理学。在诊断后，尚应区别原发性或继发性。

另外，注意有无并发症。如在临床上出现肺栓塞，急性腰腹痛，难以解释的血尿、蛋白尿增加，急性肾功能损害伴单或双侧肾体积增大等应高度怀疑肾静脉血栓形成，应做影像学检查、计算机断层扫描（CT）、B超或多普勒超声血流图、肾静脉造影术等检查。

目前临床上应用最广的是经皮股静脉穿刺选择性肾静脉造影术，若发现血管充盈缺损或静脉分支不显影即可确诊。若仅观察到某一局部造影剂引流延迟也应怀疑该部位有小血栓存在。慢性型尤其发生在左肾时，有时还能见到侧支循环。（六）鉴别诊断

1.早期膜性肾病应与微小病变鉴别　本病肾组织电镜学可见上皮细胞下散在的沉积物，免疫荧光检查沉积物包含IgG、C，故电镜和3免疫荧光检查对诊断早期膜性肾病是很重要的。

2.狼疮肾炎　Ⅳ型　多为女性患者，有系统性红斑狼疮的临床表现，ANA、抗ds-DNA抗体、Sm抗体、RNP及血清补体等，均有改变，免疫病理检查IgG、IgM、IgA、C1q、C全阳性，呈“满堂亮”，广泛3沉着于毛细血管袢及系膜区。

3.乙型肝炎病毒相关肾炎　本病大部分患者呈膜性病变，除乙肝病史及病毒血清学标记外，主要靠肾组织中有HBsAg免疫复合物沉积或乙肝病毒DNA方可确诊。

4.恶性肿瘤相关性膜性肾病　在大于60岁的膜性肾病患者中，约22%的人存在恶性肿瘤，而癌性相关性肾炎中，最常见为膜性肾病占60%～70%，常见的肿瘤如肺、乳腺、胃肠道、卵巢、肾细胞癌、淋巴瘤、白血病及类肉瘤等。

5.药物所致膜性肾病　包括金制剂、汞、青霉胺、ACEI均有引起膜性肾病的报道，应注意用药史。

6.其他　伴随的可有糖尿病、结节病、甲状腺炎、重症肌无力、镰状红细胞贫血、特发性血小板减少性紫癜、多发性结节性多动脉炎、坏疽性脓皮病及大疱性天疱疮等。

五、系膜毛细血管性肾小球肾炎（一）概述

系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulone-phritis）是以肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生及系膜基质扩张病变为特征的肾小球肾炎，故又称为膜增生性肾小球肾炎；又由于本病中的一部分患者系膜基质扩张，将肾小球分割成为若干小叶，故又称为分叶性肾小球肾炎；本病临床上部分患者伴有持续性低补体血症，故又称为低补体性肾小球肾炎。本病可见于原发性肾小球肾炎，亦可见于继发性肾小球肾炎损害，在我国乙型肝炎病毒相关性肾炎呈膜增生性肾炎病变已引起重视。本病可发生于儿童和成人，临床上也多表现为肾病综合征。（二）病理变化

系膜毛细血管性肾小球肾炎病理改变以肾小球基底膜及系膜为其基本病变部位。根据电子致密物的沉着部位及基底膜病变的特点分为3型。

第Ⅰ型：基底膜增厚，并因系膜细胞及基质长入基底膜与内皮细胞间而呈双轨现象，双轨之形成是由插入的系膜形成伪基底膜所致，本型之系膜增生最为严重，可分隔肾小球呈小叶状（图2-9）。电镜检查除系膜插入现象外，并可见细小的不规则电子致密物于系膜区及内皮下，免疫荧光检查可见IgG、IgM及C颗粒沿基底膜呈周边性分3布，也沉积于系膜。图2-9　系膜毛细血管性肾小球肾炎，基底膜增厚，系膜增生，呈双轨现象（PASM x400）

第　Ⅱ型：又称致密沉着物病（densedepoistdisease, DDD），以基底膜内大量、大块电子致密物呈条带状沉着为特征，免疫荧光检查以C沉着为主，免疫球蛋白沉着较少见。3

第　Ⅲ型：本型除与第Ⅰ型有共同改变之外，有较突出的上皮下免疫复合物沉着，并可见于膜性肾病一样的基底膜钉状突起，故又称为膜性肾病与增生性肾炎的混合型。免疫病理呈C、伴或不伴IgG及3IgM主要于基底膜分布，也沉积于系膜。

目前认为本病　Ⅱ型与Ⅰ、Ⅲ型不同，是相互无关的疾病，WHO肾小球疾病组织学分类修订方案已将　Ⅱ型列入继发性肾小球肾炎（属代谢性疾病肾损害）。（三）发病机理

发病机理不清。由于此型肾炎无成功的动物实验模型，仅时而由于慢性血清病家兔可出现类似本病Ⅰ型的病变，所以本病的机理研究受到很大限制。Ⅰ型的发病可能与循环免疫复合物沉着有关。尽管各种方法测定血循环免疫复合物水平的结果不一，但持续的血浆补体低水平状态，提示可能循环免疫复合物迅速地合成并消耗补体，同时迅速地由循环中清除并沉着于肾小球，故血清中免疫复合物水平不高，而补体水平低。免疫复合物的抗原亦不清楚，可能是病毒或细菌抗原（因患者常有前驱感染史）；也可能是自体免疫致病，如患者内皮下沉着物中可测知抗胰蛋白酶，可能此酶为一种自体抗原。50%～60%患者循环C水平明显降低，而早期激活成分，如Cq、C等正常或轻314度降低，提示补体以旁路途径激活。（四）临床表现

本病主要见于少儿及青年，老年少见。占原发性肾小球疾病的10%～20%，20%～30%患者可起病于上呼吸道感染之后。其临床表现及其特点为：

1.约50%患者表现为明显的肾病综合征，约30%表现为无症状性蛋白尿，20%～30%起始表现为急性肾炎综合征。

2.无论上述何种综合征或无症状性蛋白尿，几乎都有蛋白尿和血尿，蛋白尿为非选择性，血尿常为持续性镜下血尿，约15%呈发作性肉眼血尿。80%～90%患者伴有高血压。常于起病后即有较严重的贫血，其程度与肾功能减退程度不成比例。半数患者伴肾功能减退。

3.30　%～50%患者CH 50及C呈持续性低水平，循环免疫复合3物及冷球蛋白可呈阳性。（五）诊断

临床上以下列线索提供疑诊之处：持续性无选择性蛋白尿（或肾病综合征）伴多形态严重变形红细胞血尿，持续性低补体血症，以及与肾衰竭程度不平行的贫血，如伴有部分脂肪萎缩更应怀疑本病。本病的诊断依据病理检查。（六）鉴别诊断

1.急性起病者应与急性感染后肾炎鉴别。急性肾炎时血清补体水平于起病后6～8周恢复正常，故持续性低补体血症应怀疑本病，病理检查有助于鉴别。

2.病理检查因病变及免疫复合物沉着涉及肾小球各部位，难以与系统性红斑狼疮性肾炎　Ⅳ型鉴别，应注意免疫荧光检查Cq阳性程1度，并结合临床过程进行鉴别。

3.应注意鉴别乙型肝炎病毒相关肾炎呈系膜毛细血管肾炎病变者，乙肝病史及病毒血清学标记及肾组织中有HBsAg免疫复合物沉积有利于鉴别。有报告丙型肝炎病毒感染后肾炎呈本病相似的病理改变及冷球蛋白血症。

4.其他少见疾病如原发性冷球蛋白血症，临床及病理均似本病，但前者有相应全身表现，病理上肾脏小血管炎及血管内栓塞较严重。第四节　慢性肾小球肾炎

一、概述

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）系指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变，临床起病隐匿，病程冗长，病情多发展缓慢的一组原发性肾小球疾病的总称，其临床表现复杂，有浮肿、血尿、高血压等表现，尿常规检查以蛋白尿、管型、红细胞为主。本病治疗困难，预后较差。

二、病因

慢性肾炎是一组多病因的慢性肾小球病变为主的肾小球疾病，但多数患者病因不明，与链球菌感染并无明确关系，据统计仅15%～20%从急性肾小球肾炎转变而至，但由于急性肾小球肾炎亚临床型不易被诊断，故实际上百分比可能要高些。此外，大部分慢性肾炎患者无急性肾炎病史，故目前较多学者认为慢性肾小球肾炎与急性肾炎之间无肯定的关联，可能是由于各种细菌、病毒或原虫等感染通过免疫机理、炎症介质因子及非免疫机理等引起本病。

三、病理改变

慢性肾小球肾炎病理改变因病因、病程和类型不同而异。根据大部分肾小球的主要病变，可分为如下几型：①系膜增生性肾小球肾炎；②慢性弥漫性肾小球肾炎或局灶性增生性肾小球肾炎，可由毛细血管内增生性肾炎发展而来；③膜性肾病；④局灶性节段性肾小球硬化、弥漫性硬化性肾小球肾炎；⑤膜增殖性肾小球肾炎。除肾小球病变外，尚可伴有不同程度肾间质炎症及纤维化，肾间质损害加重了肾功能损害。晚期肾小球肾炎肾皮质变薄、肾小球毛细血管袢萎缩，发展为玻璃样变或纤维化，残存肾小球可代偿性增大，肾小管萎缩等。病变逐渐发展，最终导致肾组织严重毁坏，形成终末期固缩肾。

病理分级根据WHO分级标准将组织学分为以下5级。

Ⅰ级：光镜多数肾小球正常，少数部位有轻度系膜增生伴（不伴）细胞增生，无小管和间质的损害。

Ⅱ级：少于50%的肾小球有系膜增生，罕有硬化、粘连和小新月体，无小管和间质的损害。

Ⅲ级：局灶节段乃至弥漫肾小球系膜增宽伴细胞增生，偶有粘连和小新月体，偶有局灶间质水肿和轻度浸润。

Ⅳ级：全部肾小球示明显的弥漫性系膜增生和硬化，伴不规则分布的、不同程度的细胞增生，经常可见到荒废的肾小球。少于50%的肾小球有粘连和新月体，有明显的小管萎缩和间质炎症。

Ⅴ级：与　Ⅳ级相似但更严重，节段和（或）球性硬化、玻璃样变、球囊粘连。50%以上的肾小球有新月体及硬化，小管和间质的损害较　Ⅳ级更严重。

四、发病机理

由于慢性肾炎不是一个独立的疾病，其发病机理各不相同。大部分是免疫复合物疾病，可由循环内可溶性免疫复合物沉积于肾小球，或由抗原（肾小球固有抗原或外源性种植抗原）与抗体在肾小球原位形成免疫复合物，激活补体，引起组织损伤；也可不通过免疫复合物，而由沉积于肾小球局部的细菌毒素，代谢产物等通过“旁路系统”激活补体，从而引起一系列的炎症反应而导致肾小球肾炎。

非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生与发展中亦可能起重要的作用。根据目前研究结果，这种非免疫机理可能包括下列因素：

1.肾小球病变能引起的肾内动脉硬化　肾内动脉硬化加重肾实质缺血性损害。据一些作者报道，相当大数量的肾脏病理检查显示，肾脏病患者在肾功能正常，血压正常或轻微升高时，肾小动脉血管硬化的发生率已明显高于正常肾。这种硬化的小动脉可进一步引起肾脏缺血而加重肾小球的损害。

2.肾血流动力学代偿性改变所引起的肾小球损害　肾脏生理及形态学研究显示，动物大部分肾切除后，其健存肾单位的肾小球入球小动脉阻力下降，毛细血管静水压代偿性升高，引起其跨膜静水压明显增高，单个肾小球的滤过率增高，此种高灌注、高滤过状态久之则引起健存肾小球硬化，终至肾衰竭。另一方面，健存肾小球分子筛及电荷筛的性状均异常。

3.高血压对肾小球结构与功能的影响　慢性肾炎时长期的高血压状态，必然影响肾脏。早在1941年通过动物实验提出，高血压引起的缺血性改变，导致肾小动脉狭窄、闭塞，加速了肾小球硬化。另外研究显示高血压对肾小球的影响，亦主要是通过提高肾小球毛细血管静水压，引起肾小球高滤过，而导致及加速肾小球硬化。

4.肾小球系膜的超负荷状态　正常肾小球系膜具有吞噬、清除免疫复合物及其他蛋白质颗粒的功能，这本是一种正常保护性作用。但当负担过重（超负荷状态）则可引起系膜区（基质及细胞）增殖、终至硬化。

五、临床表现

大多数隐匿起病，病程冗长，病情多缓慢进展。由于不同病理类型，临床表现不一致，多数病例以水肿为首现症状，轻重不一。轻者仅面部及下肢微肿，重者可出现肾病综合征，有的病例则以高血压为首现症状而发现为慢性肾小球肾炎。亦可表现为无症状蛋白尿和（或）血尿，或仅出现多尿及夜尿，或在整个病程无明显体力减退直至出现严重贫血或尿毒症为首发症状。

1.水肿　在整个疾病的过程中，大多数患者会出现不同程度的水肿。水肿程度可轻可重，轻者仅早晨起床后发现眼眶周围、面部肿胀或午后双下肢踝部出现水肿。严重的患者，可出现全身水肿。然而也有极少数患者，在整个病程中始终不出现水肿，往往容易被忽视。

2.高血压　有些患者是以高血压症状来医院求治的，医生要他们化验小便后，才知道是慢性肾炎引起的血压升高。对慢性肾炎患者来说，高血压的发生是一个迟早的过程，其血压升高可以是持续性的，也可以间歇出现，并以舒张压升高为特点。

3.尿异常改变　尿异常几乎是慢性肾炎患者必有的现象，包括尿量变化和镜检的异常。有水肿的患者会出现尿量减少，且水肿程度越重，尿量减少越明显，无水肿患者尿量多数正常。当患者肾脏受到严重损害，尿的浓缩-稀释功能发生障碍后，还会出现夜尿量增多和尿比重下降等现象。几乎所有的慢性肾炎患者都有蛋白尿，尿蛋白的含量不等，可以从±～++++。在尿沉渣中可以见到程度不等红细胞、白细胞、颗粒管型、透明管型。当急性发作时，可有明显的血尿，甚至出现肉眼血尿。除此之外，慢性肾炎患者还会出现头晕失眠、神疲纳差、不耐疲劳、程度不等的贫血等临床症状。

六、诊断

1.起病隐匿、进展缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，肾功能逐渐减退，后期可出现贫血、电解质紊乱、血尿素氮、血肌酐升高等情况。

2.尿检查异常常有长期持续性蛋白尿、血尿（相差显微镜多见多形态改变的红细胞），可有管型尿，不同程度的水肿、高血压等表现。

3.病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。

4.排除继发性肾小球肾炎后，方可诊断为原发性肾小球肾炎。

七、鉴别诊断

1.原发性肾病综合征　慢性肾炎与原发性肾病综合征在临床表现上可十分相似，但慢性肾炎多见于青壮年，常有血尿，出现高血压和肾功能减退也较多，尿蛋白的选择性差。而原发性肾病综合征多见于儿童，无血尿、高血压、肾功能不全等表现，尿蛋白有良好的选择性。对激素和免疫抑制剂的治疗，原发性肾小球肾病患者非常敏感，而慢性肾炎患者效果较差。最后，肾活检可帮助诊断。

2.慢性肾盂肾炎　慢性肾盂肾炎的临床表现可类似慢性肾炎，但详细询问有泌尿系感染的病史（尤其是女性），尿中白细胞较多，可有白细胞管型，尿细菌培养阳性，静脉肾盂造影和核素肾图检查有两侧肾脏损害程度不等的表现，这些都有利于慢性肾盂肾炎的诊断。

3.结缔组织疾病　系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等胶原性疾病中肾脏损害的发生率很高，其临床表现可与慢性肾炎相似，但此类疾病大都同时伴有全身和其他系统症状，如发热、皮疹、关节痛、肝脾肿大，化验时可以发现特征性指标异常（如狼疮性肾炎血液化验可见血细胞下降，免疫球蛋白增加，可查到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降，肾脏组织学检查可见免疫复合物广泛沉积于肾小球的各个部位，免疫荧光检查常呈“满堂亮”表现）。

4.恶性高血压病　多见于患有高血压病的中年人，常在短期内会引起肾功能不全，故易与慢性肾炎并发高血压者相混淆。恶性高血压病的血压比慢性肾炎高，常在200/130mmHg或更高。但起病初期尿改变大多不明显，尿蛋白量少，无低蛋白血症，无明显水肿。因为恶性高血压病时的小动脉硬化坏死是全身性的，故常见视网膜小动脉高度缩窄、硬化，并常伴有出血和渗血，视乳头水肿，心脏扩大，心功能不全也较明显，这些均可做为鉴别诊断的依据。若慢性肾炎并发高血压而演变为恶性高血压者，则是有长期慢性肾炎病史的患者，病情突然恶化，出现血压明显升高，肾功能迅速恶化，并出现视网膜出血、视乳头水肿，甚至出现高血压脑病等症状。第五节　隐匿性肾小球肾炎

一、概述

隐匿性肾小球疾病（latent glomerulonephritis）是以无症状蛋白尿（尿蛋白量少于2.0g/d，以白蛋白为主）和（或）单纯性血尿（持续或间断镜下血尿，并偶见肉眼血尿，血尿性质为肾小球源性）为临床表现的一组肾小球疾病。患者无水肿、高血压及肾功能损害。本病病程长短不一，长者可迁延数十年，肾功能保持良好。

二、病因

导致本病的原因可能有多种，包括链球菌和其他细菌、病毒、原虫等感染。

三、病理改变

病理改变可显示广泛不同的病理类型，包括微小病变型、系膜增殖性肾炎（包括IgA肾病）、局灶节段性增殖性肾炎，有时类似消散期链球菌感染后肾炎，少数病例可呈较严重的肾小球病变。此外，遗传性肾炎也可以无症状性血尿和（或）蛋白尿起病，因此需做肾活体组织检查才能明确病因。

四、临床表现

本病多见于青少年，发病年龄大多在10～30岁，40岁以上少见，男性多于女性。起病隐匿，往往无水肿及高血压等肾小球肾炎特征，双侧无特异性的腰部酸痛可能是病史中惟一的症状。主要是尿检异常，不少患者是在偶然从尿常规检查中发现，或因感冒、发热做尿检查时或在体格检查时才发现。

隐匿性肾炎患者的尿异常可分为3种形式：

1.以轻度蛋白尿为主，尿蛋白定量每日＜1.0g，但无其他异常，也称为单纯性蛋白尿。可因感染或劳累等诱因使尿蛋白加重，但极少超过2g/d。红细胞少见，一般每高倍视野少于5个，此种形式多见于微小病变和轻度系膜增殖性肾炎。

2.以持续或间断镜下血尿为主，无其他异常。相差显微镜检查尿红细胞以异常为主，也称为单纯性血尿，此种形式多见于轻度系膜增殖性肾炎或IgA肾病。

3.兼有蛋白尿及镜下血尿。患者常在持续性蛋白尿及镜下血尿的基础上因感染或过度劳累后蛋白尿及镜下血尿加重，此种形式多见于系膜增殖性肾炎，少数见于局灶性节段性肾小球硬化或膜增殖性肾炎。

五、诊断

对本病的诊断比较困难，应通过长期观察，细致检查，如发现有持续性尿改变或反复发作性血尿并能除外其他疾病后，才能做出临床诊断。要点如下：

1.间断或持续性镜下血尿。

2.患者发现有或无轻度蛋白尿，尿蛋白定量每日＜2g。

3.症状和体征不明显，肾功能正常。

4.病程长，但大多数患者预后良好。

除以上检查外，若有条件早期做肾活检，不但是明确诊断的重要方法，而且还可判明病理类型和预后。

六、鉴别诊断

1.功能性蛋白尿　因发热、受冻、高温、剧烈体力活动后等引起轻度蛋白尿，称为功能性蛋白尿，这种蛋白仅为微量，而且以上诸因素解除后，蛋白尿即完全消失。

2.体位性蛋白尿　即直立时间较久而出现的蛋白尿，又称直立性蛋白尿。多见于儿童及少年，偶见于健康成人。其原因是直立时脊椎前凸，使下腔静脉受到肝脏后缘和脊柱的压迫，导致肾淤血，或是左肾静脉横跨脊柱时受前凸的脊柱压迫所致。平卧数小时再排尿则尿蛋白消失。

功能性蛋白尿和体位性蛋白尿的诊断必须慎重，并应长期随访，随访6～10年30%～50%有肾小球病理改变。

3.全身性疾病引起的尿改变　如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、亚急性细菌性心内膜炎等均有类似于隐匿性肾炎的临床表现。（张红梅）第六节　IgA肾病

一、概述

原发性IgA肾病（IgA nephropathy, IgAN）是世界上尤其亚洲地区最常见的肾小球肾炎，是引起终末期肾衰竭的重要原因之一。IgAN作为一免疫病理诊断是在免疫荧光技术用于肾活检后，于1968年首次为Berger等所描述，故也称之为Berger病。该病是IgA或以IgA为主的免疫球蛋白及补体成分在肾小球系膜区呈弥漫颗粒状或团块状沉积，有时伴有毛细血管袢沉积，所引起一系列临床及病理改变。其临床表现多样，病情变化轻重不一，在确诊后5～25年内有20%～40%的患者发展为终末期肾脏疾病。

二、流行病学

世界各地报道的IgA肾病发病率有很大差别，似以西太平洋地区为最高。日本报道IgA肾病发病率占活检证实的肾小球疾病的50%，而欧洲约为10%～30%，美国则不到2%。我国各地报道也不尽相同，在20%～30%左右。这种差别显然也受到各地肾活检指征和尿液普查的影响，例如英国一般报道在5%左右，然而苏格兰地区一组无症状血尿活检中则达到37%。IgA肾病发病以男性多见，男女比例约为2:1。种族间存在着差别，例如美国新墨西哥地区印第安人中占35%，黑人中却十分罕见。虽然发现黑人中IgA肾病明显低于白人，但未能证明这与IgA肾病发病率低有肯定关系。自1978年以来，有一些报道提示IgA肾病有家族中高发倾向，提示至少在某些IgA肾病患者中存在着基因的易感性。

三、分类

1.原发性系膜IgA沉积　IgA肾病。

2.继发性系膜IgA沉积（1）结缔组织疾病：狼疮性肾炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、混合性结缔组织疾病、感染后关节炎、重症肌无力、白塞病。（2）肠道疾病：口炎性腹泻、溃疡结肠炎、局灶性肠炎、克隆病。（3）皮肤病：疱疹性皮炎、牛皮癣、结节性红斑。（4）肿瘤性疾病：支气管肺癌、喉癌、IgA免疫球蛋白病、蕈样真菌病、非何杰金淋巴瘤、肾细胞癌。（5）血液系统疾病：周期性中性粒细胞减少症、混合性冷球蛋白血症、免疫性血小板减少症、红细胞增多症、良性单克隆球蛋白病。（6）肝脏疾病：肝硬化、非肝硬化性门脉高压、肝移植、白介素治疗肝肿瘤后。（7）感染性疾病：急性链球菌感染后、EB病毒感染、HIV感染、骨髓炎、麻风病、结核病。（8）其他：家族性地中海热、特发性肺含铁血黄素沉积、腹膜后纤维化、淀粉样变、结节性多动脉炎。

四、病理改变

IgA肾病的典型病理表现为：在光镜下常见系膜细胞增生、基质增多（图2-10），常呈局灶节段性分布。IgA肾病轻微者则只有轻微系膜增生，亦可呈弥漫增生（常有局灶节段性加重）。约20%病例可出现新月体，通常不超过肾小球的30%。IgA肾病进行性病例可见球囊基底膜变形、裂解；肾小球基底膜“溶解”。免疫荧光镜下，可看见在肾小球系膜中呈弥漫分布的颗粒或团块状IgA沉积物（主要是IgA）（图2-11）。60%～90%的IgA肾病病例伴C和IgG沉积，但强度13较弱。IgA轻链以λ为主，有J链，无分泌块，通常无Cq和C沉积。电13镜下几乎都可见到细小均一的颗粒状电子致密物，分布于系膜区；若在上皮下或内皮下出现，则可判断为IgA肾病病情严重。上皮细胞足突则常常是正常的。图2-10　系膜增生性IgA肾病，肾小球系膜细胞和基质增生（PAS x200）图2-11　IgA肾病，IgA呈团块状沉积于系膜区（免疫荧光x400）

在IgA肾病中，不同的作者常根据各自不同的研究目的，对IgA肾病患者的病理改变进行分级或分型，因而所制定的分类方法也各有偏重。总体上说，进行病理积分的目的不外乎使诊断更准确，阐明各种病理改变之间的关系及其与预后的联系，以及评价治疗效果。常用的有Lee的分级系统和Hass的分类系统，分别见表2-1和表2-2。

五、发病机理

目前，原发性IgAN的发病机理还不完全明了，多种因素与发病有关。

1.IgA的糖基化异常认识可能参与致病　IgAN发病的始动因素是系膜IgA沉积，肾小球系膜区沉积的IgA分子公认为IgA而非IgA。研12究证实了多聚型IgA与肾小球系膜细胞具有高度的亲和力，研究还证1实，IgA铰链区糖基化异常致其不能有效而充分地经肝脏进行浸除，1从而使血浆浓度升高，循环经肾脏时与肾脏固有细胞结合而致病，IgA的结构异常也使其成为了自身抗原，诱导机体产生抗体，形成抗1原抗体复合物沉积在肾小球系膜区，但研究发现多聚IgA只是参与了1IgA肾病的发病，它并不是一个IgA肾病进展的指标。

2.肾脏系膜细胞的反应　IgA肾病沉积在肾小球系膜区的IgA只是一些小分子IgA或IgA片段，其致炎症作用是非常弱的，关键要看肾脏组织特别是系膜细胞对IgA的炎症反应能力如何才是致病的关键，肾小球系膜细胞在受到炎症损伤后又可以产生许多炎症因子并能表达许多炎症因子与炎症介质的受体，特别是已经被证实的肾小球系膜细胞MC上存在IgAFc受体使肾小球炎症进上步放大形成类似“瀑布样炎症放大反应”是导致IgA肾病的关键，所以肾小球系膜系细胞既是炎症的受害者，又是炎症损伤的参与者。研究证实了IgA肾病患者的aIgA1竞争结合HMC的能力显著高于正常人aIgA，证实HMC上存在特异性1IgA结合蛋白。1

3.肾小球损伤的发生　IgAN并非都有明显的细胞浸润，主要通过IgA诱导的MC激活及原位补体激活而引起。体外证据表明MC IgA受1体与大分子IgA的交联引起MC的促炎反应和促纤维化的表型转变。对IgA的反应引起的系膜增生与肾活检标本中看到的MC过多一致。而且MC暴露于IgA还显示出了细胞外基质，转化生长因子β及肾素血管紧张素系统成分分泌上调。IgA能够通过调节整合素的表达而改变MC2基质间的相互作用，这在肾小球损伤后系膜重塑中具有重要作用。MC暴露于IgA能够激发一系列的促炎级联反应。

4.遗传机理　IgAN可发生在同一家族的兄弟姐妹及发生在移植肾，提示遗传机理和宿主的免疫反应可影响本病的发生。Gharavi等收集了经肾活检确诊的24个意大利和6个美国IgAN家系，通过全基因组扫描和连锁分析证明了IgAN与6q22～23相连锁。近年来多数研究结果显示NpHS1的G349A基因型AG-PGG、MUC20基因SLPLL基因型、IL21受体拮抗剂基因多态性、载脂蛋白E基因多态性、肿瘤坏死因子基因型频率、神经肽Y基因多态性及一氧化氮合酶基因多态性与IgA肾病的进展密切相关。甘露糖结合蛋白、选择素基因单核苷酸多态性、IL24、γ2干扰素等基因与IgAN的发生、发展相关。

5.感染　IgA肾病患者中的确有相当一部份患者是在感染后，特别是呼吸道与消化道感染后发生肉眼或镜下血尿，并且反复发作和呈现明显的正相关性，研究者成功地应用肠道黏膜免疫方法复制了系膜IgA沉积的动物模型，这就说明并支持了感染诱发黏膜免疫导致了IgA肾病的发生这一观点。持这种观点的学者多以日本人居多，他们的大样本临床研究证实了扁桃腺切除能显著降低IgA肾病的发生率及IgA肾病的复发率；但德国学者一项大样本的临床研究得出的结论却不支持上述结果，这可能与IgA肾病发病的基因多态性遗传背景有关，同时IgA肾病的临床表现多种多样、临床表现与病理损害之间无明显的相关性等多种因素相关。另一个情况是很多病原微生物的感染都可以诱发IgA肾病，新近的一个报道发现结核杆菌感染同样可以导致IgA肾病的发生。正是因为感染特别是扁桃腺的感染与IgA肾病的发生与复发关系间存在分歧，我国学者形成的基本共识是，如果IgA肾病的复发的确与扁桃腺感染存在明显相关性，则主张将扁桃腺切除。

六、临床表现

IgA常见于青壮年，临床表现轻重不一，预后也各不相同。大量的临床及实验研究证明，IgA各种临床综合征之间有着本质的差别。不同的临床综合征在发病机理，病理改变及转归等方面都有明显的差别，临床上应区别对待。从临床角度可以将IgA分为反复肉眼血尿、大量蛋白尿、无症状尿检异常、血管炎、高血压及终未期IgA等6个类型。

1.反复肉眼血尿型　特征是肉眼血尿反复发作，血尿发作有明显的诱因，多数是各种感染，如上呼吸道感染、扁桃体炎、胆囊炎、腹泻等。通常在感染数小时后出现肉眼血尿（可为新鲜血尿，也可为陈旧性）。发病期间有腰酸胀痛感，血尿间歇期间不伴大量蛋白尿和高血压。病理改变以系膜增生性病变为主，在疾病发作2周内行肾活检，肾小球内可见少量（＜10%）节段性细胞性新月体，无袢坏死。小管间质病变轻，无其他血管性病变。此类型多见于儿童，约占IgA肾炎的20%左右。

2.大量蛋白尿型　这一IgA肾病临床突出表现为持续性蛋白尿，通常无肉眼血尿及高血压病史。根据是否合并其他症状将IgA肾病临床分型之大量蛋白尿型分为经典型（A型）和非肾病型（B型）两个亚型。（1）A型：具有“三高一低”典型肾病综合征体征。病理改变以单纯轻度系膜增生为主，无肾小球硬化性及明显的间质改变。（2）B型：有大量蛋白尿，但水肿不明显，常常有夜尿增多现象，临床俗称“干性肾病”。肾脏病理检查可见肾组织中有广泛肾小球硬化及间质纤维化等慢性化改变。IgA这一临床表现类型患者，其病程往往迁延较长，预后不良。

3.无症状尿检异常型　多数患者起病隐匿，根据是否合并蛋白尿也将这一临床表现分为两个亚型。（1）A型：仅表现持续性镜下血尿，无蛋白尿，亦无高血压及肾功能不全等临床表现。病理改变以系膜增生性病变为主，间质及血管病变不明显。（2）B型：表现持续性镜下血尿伴轻-中度蛋白尿（＜2.0g/24h），不伴高血压及肾功能减退。病理改变变异较大，从肾小球系膜增生性病变至肾小球硬化不等，间质病变轻重不一，往往与IgA肾病临床表现难以联系。

4.血管炎型　这一IgA临床主要表现为患者普遍起病较急，病情进展较快。临床表现上血尿症状较突出，可合并高血压及肾功能损害。部分患者血液中抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）阳性。肾组织学病理改变除系膜病变以外，有明显的血管袢坏死及间质血管炎等病变，新月体可达30%。

5.高血压型　这一IgA临床表现主要为患者血压持续升高，需用降压药物控制。可伴有不同程度的肾功能不全，除尿检异常外，可有孤立性肉眼血尿。病理检查示肾组织中有较多的废弃性病变（如局灶阶段性肾小球硬化或全肾小球硬化以及广泛的间质纤维化）。

6.终末期IgA肾病型（ESRD型）临床突出表现为除蛋白尿、镜下血尿及高血压外，还合并尿毒症其他症状，血肌酐5mg/dl（442μmol/L以上）。B超显示肾脏缩小，双肾皮质变薄、反光增强。

七、检查

1.免疫学检查　血清IgA常增高，但血清IgA增高不能作为诊断的主要依据。肾活检免疫荧光见肾小球系膜区有以IgA为主的颗粒状沉积物。

2.其他　尿常规常有镜下血尿，以畸形红细胞为主，可伴有轻度蛋白尿。肾功能检查可正常或不同程度的肾功能减退，如肌酐清除率降低，肌酐和尿素氮升高。血β-微球蛋白增高者，常提示有肾小球2硬化。

八、诊断

IgA肾病常见的诊断依据：

1.发生于上呼吸道感染后的肉眼血尿或显微镜下血尿或无症状性蛋白尿（尤其是男性青年）。

2.血尿为肾小球性（畸形红细胞为主），蛋白尿为高、中分子或混合性蛋白尿，血清IgA可能升高。

3.肾活检免疫病理检查肾小球系膜区可见到颗粒状IgA为主的免疫荧光。

4.除外链球菌感染后急性肾小球肾炎、非IgA系膜增生性肾炎、薄基底膜肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肝硬化及酒精性肝病的肾损害等病种。

九、鉴别诊断

由于肾小球系膜IgA沉积可见于许多其他疾病，所以应除外下列疾病并与之鉴别。

1.急性链球菌感染后肾炎　该病与IgA肾病均可于上呼吸道感染（或急性扁桃体炎和咽炎）后出现血尿，并可伴蛋白尿、水肿及高血压。但IgA肾病在感染后1～3日出现血尿，可伴有血清IgA升高，而急性肾炎在感染后1～2周出现急性肾炎综合征症状，血清补体降低，IgA正常可资鉴别。

2.非IgA系膜增生性肾炎　该病与IgA肾病均可表现为单纯性血尿，临床上鉴别困难，可做肾活检以与之鉴别。

3.过敏性紫癜肾炎　为继发性肾小球疾病，本病与IgA肾病均可表现为镜下血尿或肉眼血尿，肾活检两者同样有肾小球系膜区IgA沉积，但过敏性紫癜有皮肤紫癜、腹痛、关节痛等全身症状，可资鉴别。

4.薄基底膜肾病　薄基底膜肾病主要临床表现为反复血尿，约1/2病例有家族史，临床表现为良性过程。尿Pf 水平可助与IgA肾病4鉴别，肾活检病理显示IgA阴性，电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄。（张红梅　郑金辉）

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11　Wyatt RJ, Emancipator SN, Kon V, et al. IgA nephropathy databand：Devel-opment of a system fo rmanagement of renal biopsy acquired data. Am J Kid Dis，1997，6：817～822第三章　继发性肾小球疾病第一节　糖尿病肾病

一、概述

糖尿病可由不同途径损害肾脏，这些损害可以累及肾脏所有的结构，从肾小球、肾血管直到肾间质，可以有不同的病理改变和临床意义，包括与糖尿病代谢异常有关的肾小球硬化症、小动脉肾硬化以及感染性的肾盂肾炎和肾乳头坏死。但其中只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，故又成为“糖尿病性肾病（DN）”，是糖尿病全身微血管症发之一。

二、流行病学

随着人民生活水平的不断改善和人口的老龄化，我国糖尿病的发病率逐年升高，糖尿病肾病患者也随之增加。DN是糖尿病常见而严重的慢性微血管并发症，已成为终末期肾衰竭的主要原因之一，死亡率逐渐上升。所以如何有效地防治糖尿病肾病，已是当前糖尿病和肾脏病学者们共同的重要课题。

由于遗传等因素的影响，并非全部糖尿病患者都会发生糖尿病肾病，1型和2型糖尿病中肾病的发生率也有所不同。据一般统计1型糖尿病患者肾病的发生率为30%～40%，2型糖尿病为20%～60%，糖尿病病程与糖尿病肾病的关系密切。

糖尿病肾病的发生率也有种族差异，病程大于20年的美国人比印第安人和日本人糖尿病肾病的发生率高达50%～60%，美国黑人2型糖尿病导致终末期肾病比其他人种高2～6倍，墨西哥裔美国人则高达4.5～6倍。国内报道糖尿病肾病患病率在19.1%～54.7%之间。在西方发达国家，糖尿病肾病是慢性肾衰竭的首位原因。在美国，2002年糖尿病肾病占新进入终末期肾衰竭替代治疗患者的44%。而且因糖尿病肾病所致的终末期肾衰竭（ESRD）所占的比例有逐年增长的趋势，2002年较1990年增加162%。在我国，糖尿病肾病已成为慢性肾衰竭的第3位原因，根据中华肾脏病学分会1999年统计，糖尿病肾病占血液透析患者的13.5%，占腹膜透析患者的12%。

三、病因

糖尿病肾小球硬化症是糖尿病全身性微血管病变的一部分。其特征为毛细血管基底膜增厚，其中有一种糖蛋白（羟赖氨酸与葡萄糖基半乳糖的结合物）沉积，此种微血管病变常伴有微循环异常，是并发许多脏器病变的病理基础。其发病原因尚未完全阐明。

1.由于血糖增高，肾小球内皮细胞、上皮细胞和系膜内某些酶的活力增高，糖蛋白合成加强，加上糖尿病时（尤其青年糖尿患者）血中生长激素增加，使血糖持续升高，在肾脏葡萄糖基转移酶作用下，糖蛋白合成更高，沉积于基膜，使之增厚和系膜内基质样物质增加。

2.这种代谢造成的内皮细胞和系膜损害又可导致血中纤维蛋白在内皮下和系膜中沉积，致基膜更厚。

3.近年来有人认为，硫酸肝素浓度降低致肾小球阴离子屏障减少，促使糖尿病肾病的发生。

4.糖尿病致肾血流动力学改变和高血压均可加速肾小球损害。有些学者认为，肾血流动力学因素较代谢因素在发病学上更为重要。

四、发病机理

1.葡萄糖的毒性效应　由胰岛素代谢障碍而致长期高血糖是DN发生的最关键原因，葡萄糖本身代谢异常所致的一系列后果是造成肾脏病变的基础。高血糖、晚期糖基化产物及多元醇途径，是导致糖尿病肾病的重要原因之一。持续的高血糖可使血浆蛋白及组织蛋白糖基化，导致晚期糖基化终末产物（AGEs）的生成。AGEs的储积不仅与肾内微血管病变有关，还可促进系膜基质的合成，降低其降解，使系膜区扩张。高血糖本身也可导致内皮细胞、系膜细胞的结构及功能异常。此外，高血糖时肾血管内己糖基酶呈饱和状态，过剩的葡萄糖进入多元醇旁路途径代谢，使细胞内山梨醇浓度升高，后者与糖尿病各种晚期并发症有关。

2.肾内血流动力学改变　在糖尿病早期甚至诊断的IDDM和某些NIDDM患者，表现为GFR明显增高，这种肾小球高滤过状态常伴有肾血流量（RPF）增加和肾脏体积增大，动物实验证明在整个肾脏或单个肾单位GFR增加约40%。Stalder与Schmid指出这种早期改变可能与随后发生糖尿病肾病有关，因为GFR和滤过分数（FF）的增加，伴随肾小球毛细血管壁滤过压和通透性的增加而引起形态学损害。

肾脏血流动力学异常是DN早期的重要特点，表现为高灌注（肾血浆流量过高）状态。高灌注造成的后果有：①蛋白尿生成；②肾小球毛细血管切应力改变形成病变；③局部RAS兴奋；④蛋白激酶C（PKC）、血管内皮生长因子（VEGF）等基因进一步激活。

导致高灌注的原因有：①扩张入球小动脉的活性物质（包括前列腺素、NO、心钠素等）过多或作用过强；②肾小管、肾小球反馈（TGF）失常；③肾髓质间质压力过低。

近来认为，近端肾小管中钠、葡萄糖协同转运过强使钠盐在该处过度重吸收是发病的关键。由于这种过度重吸收使鲍曼氏囊压力降低，肾小球滤过被迫增多；与此同时又使到达致密斑的NaCl减少，TGF的抑制作用减弱；同样的机理又使髓质间质的压力改变，反馈性地使入球小动脉过度扩张。导致近端肾小管对钠重吸收过强的原因不明，可能与血管紧张素　Ⅱ在该处的作用过强有关。

肾小球的高滤过和肾小球内高压是糖尿病肾病发生肾小球硬化的一个主要因素。无论是1型还是2型糖尿病，肾小球的高滤过状态及肾小球肥大都普遍存在。肾小球滤过率增高的原因尚不十分清楚，可能与高血糖、胰岛素、生长激素、高血糖素、前列腺素等水平改变及高蛋白饮食等因素有关。

3.生长因子及细胞因子　体外细胞培养显示许多生长因子及细胞因子，如胰岛素样生长因子（IGF-1）、血小板源性生长因子（PDGF）、上皮生长因子（EGF）、血管紧张素　Ⅱ（Ag　Ⅱ）、白细胞介素-1（IL-1）、转化生长因子β（TGF-β）等可促使系膜细胞的生长及细胞外基质蛋白的合成。

4.肾小球滤过屏障的改变　GBM中蛋白聚糖的高度阴离子，决定了毛细血管滤过屏障的电荷选择性，试验证明与中性葡聚糖相比，带阴电荷的葡聚糖的清除减低，而阳离子铁蛋白分子的通过性较之同样大小的中性或阴离子铁蛋白分子增高。所以GBM上硫酸GAG的电荷改变对糖尿病或其他原因尿蛋白时肾小球的通透性改变起着重要的作用。

5.种族及遗传因素　不同种族的糖尿病患者其糖尿病肾病的发病率有很大差别，美国黑人糖尿病肾病的发生率是白人的3～6倍，墨西哥人及印第安人的发生率也较高。遗传因素在DN的发生中也起重要作用，孪生同胞是糖尿病肾病的1型糖尿病患者，另一人患糖尿病肾病的危险因素显著增加。

6.其他因素　糖尿病患者的前列腺素合成增加，可能与糖尿病早期肾脏高灌注和肾小球高滤过改变有关，各种前列腺素合成抑制剂可以消除糖尿病早期肾小球的血流动力学改变。吸烟是糖尿病肾病的危险因素。在新诊断的1型糖尿病患者中，吸烟者中8.2%及有吸烟史者中7.3%可发生严重蛋白尿，其发生率明显高于不吸烟者。高脂血症也是糖尿病，尤其是2型糖尿病患者发生肾病的危险因素。高脂血症常导致动脉粥样硬化及肾小球硬化，糖尿病时LDL的非酶糖化及氧化增加，使脂蛋白易于被巨噬细胞摄取，形成泡沫细胞，导致肾小球进一步损伤。

五、分类

50%的糖尿病患者肾衰竭时肾脏体积正常或增大，其余则缩小。组织学检查主要有两种病变，即结节性和弥漫性病变。结节性病变可能是弥漫性病变进一步发展的结果。

1.弥漫性肾小球硬化　其改变为肾小球系膜细胞呈弥漫性增生，有基膜增厚，且呈玻璃样变。电镜观察，90%以上有轻重不等的肾小球病变，即肾小球毛细血管基膜呈弥漫性增宽，同时有系膜基质增多。

2.结节性肾小球硬化　约见于半数糖尿病肾病患者，是糖尿病肾病的特征性病理改变。典型改变为在肾小球毛细血管袢外周的系膜区有PAS染色阳性的均质圆形结节；免疫荧光显微镜下可见IgG、IgM、纤维蛋白原沿着肾小球毛细血管基膜呈连续线形荧光，并在结节中心沉积；电镜可见肾小球基膜明显增厚，这些结节中心有一部分发展为微血管瘤。

六、分度

在排除泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、肾小球肾炎等情况下，根据尿蛋白定性及肾功能情况来判断。按严重程度可分为：

可疑：尿蛋白微量。

Ⅰ级：尿蛋白+，肾功能正常。

Ⅱ级：尿蛋白+以上，尿素氮轻度升高或尿蛋白++以上。Ⅲ级：尿蛋白+以上，尿素氮在40mg/dl以上。

七、分期

Mogensen等将近10年提出来的糖尿病肾病分期的各期特点做出总结（见表3-1）。（一）非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）肾病的分期

NIDDM的肾病分期，根据病程及尿白蛋白排出量和肾功能分为5期：

1.初发病期　尿蛋白（-）。

2.无肾病期　尿内偶见白蛋白。

3.早期肾病期　尿白蛋白排出率介于20～200mg/min。

4.临床肾病期　尿白蛋白（+），肾小球滤过率（GFR）下降，血压升高。

5.尿毒症期　GFR下降，血压升高，肾脏体积增大。（二）胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）的肾脏改变分期

1.第一期　肾小球高过滤和肾肿大期。许多作者观察到ID-DM早期的肾小球高过滤状态，肾小球滤过率（GFR）可高达正常值的140%，而且GFR与血糖浓度呈正相关。用胰岛素治疗后，GFR开始下降，但即使血糖得到良好控制，GFR仍高于正常对照25%～40%。

2.第二期　早期肾小球病变期。IDDM发病后18～24个月，肾小球基底膜出现轻度增厚，在3.5～5年后变得明显。发病2～3年后，肾小球基底膜也开始膨胀且超过肾小球容积增加的比例。在此期，惟一的临床证据是运动后出现微白蛋白尿。

3.第三期　隐匿的糖尿病肾脏病（DMNP）即微白蛋白尿期。一般以尿白蛋白排出率20～200μg/min（或20～200mg/d）诊断为微白蛋白尿。此期，GFR仍能维持正常。开始为间歇性，高血压、高血糖、运动、泌尿道感染、高血容量、蛋白负荷等因素均可使之加重。此期，高血压的程度还不是GFR下降的附加危险因素。在IDDM发病5～15年后，25%～40%的患者进入本期。若不积极干预，大多数患者逐渐进展。此期约有40%的患者出现高血压。

4.第四期　临床肾脏病（蛋白尿，GFR下降）期。诊断蛋白尿，一般以尿白蛋白排出率大于200～300μg/min（或300～500mg/d）为标准。在IDDM发病15～20年后，约20%～40%患者进入此期。若不积极干预，则GFR将以约每月1ml/min的速度下降，而尿蛋白的排出率以约每年2500μg/min的速度增加。此期，肾病综合征常见，出现水肿时的血浆白蛋白水平要比其他病因如肾病高，可能由于糖尿病患者的白蛋白转化为糖基化白蛋白，而后者穿过毛细血管膜比正常白蛋白更容易些。此期病理上为弥漫性肾小球硬化，典型的Kimmelstiel-Wilson结节性肾小球硬化仅见于50%的病例。

5.第五期　终末期肾脏病（ESRD）。IDDM在发病20～30年后30%～40%的患者进入此期。IDDM患者出现尿毒症的症状和体征时，其肌酐清除率要高于非糖尿病的ESRD。

按Mogensen建议，根据糖尿病患者肾功能和结构病变的演进及临床表现分为如下5期：

Ⅰ期：肾小球高滤过期。特点为肾小球肥大，肾血流量增加，肾小球灌注压及肾小球内压增高。在使用胰岛素治疗后部分患者可以恢复，肾小球滤过率亦可部分降低。

Ⅱ期：无临床症状的肾损害期，即正常白蛋白尿期。此期在糖尿病确诊后2年即可发生，并可持续多年。此期主要的病理学表现是GBM增厚，常有肾小球系膜区扩张。肾小球滤过率显著增加，肾脏体积也相应明显增大，但尿白蛋白排泄率在20μg/min以下。

Ⅲ期：微量白蛋白尿期，也称为早期糖尿病肾病。常发生于糖尿病发病10～15年后，微量白蛋白尿是在非酮症非感染状态下，3次尿白蛋白排泄率（UAE）检查至少有2次位于30～300mg/24h之间。无论是1型还是2型糖尿病，尿中排出的白蛋白量每年增加20%。

此期可发生高血压，高血压的发生率随着微量白蛋白尿的增加而增加。正常白蛋白尿、微量白蛋白尿及大量白蛋白尿时高血压发生率分别为19%、30%和65%。GFR可为正常或稍高于正常，若不出现临床肾脏病表现，则此水平的GFR可维持5年。此期肾脏的主要病理学表现仍是GBM增厚及系膜区扩张，但较　Ⅱ期时更为显著。

Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。此期常发生于1型糖尿病发病后15～25年，尿蛋白排出量＞0.5g/24h, UAE＞200μg/min或＞300mg/24h。多数患者为持续性中等量至大量蛋白尿，大约30%患者为肾病综合征。水肿在此期早期即可出现，随着病情进展，几乎所有患者都合并高血压。GFR已降到正常以下，并呈持续下降趋势。此期形态学改变也更显著，GBM明显增厚，肾小球硬化更为普遍，间质小管病变也更明显，约36%的肾小球已荒废。

Ⅴ期：终末期肾衰竭。糖尿病患者一旦出现持续性蛋白尿发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致氮质血症和肾衰竭，最后患者的GFR多＜10ml/min，血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿。患者普遍有氮质血症引起的胃肠反应、食欲减退、恶心呕吐和贫血，并可继发严重的高血钾、代谢性酸中毒和低钙搐搦，还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。这些严重的合并症常是糖尿病肾病尿毒症患者致死的原因。

八、临床表现

1.肾外表现　典型病例有多尿、多饮、多食、消瘦、皮肤瘙痒的症状，但轻者可以无症状，起病和发展缓慢，且常有糖尿病的其他并发症，如动脉硬化、冠心病、视网膜病变、白内障、对称性以及多发性周围神经病变等。诊断完全依靠实验室检查。

2.肾损害的表现　糖尿病肾病，临床表现与肾小球硬化程度呈正相关。

九、检查

1.血糖的测定　达到糖尿病的标准。

2.尿沉渣　蛋白尿主要为白蛋白，有较多白细胞时，提示并发尿路感染；若有大量红细胞，提示可能为其他原因的肾小球疾病。

3.尿白蛋白排泄率（UAE）测定UAE＜20μg/min，为正常白蛋白尿期；若UAE20～200μg/min，即为微量白蛋白尿期，临床诊断为早期糖尿病肾病。目前主张采过夜晨尿标本，比留24小时尿更精确和方便。

4.GFR测定　糖尿病肾病早期，GFR可升高。

5.肾脏B超　糖尿病肾病早期，肾脏体积增大。

十、诊断

1.糖尿病肾病没有特殊的临床和实验室表现。在新诊断的IDDM患者，通过精确的肾功能检查、X线及超声测量肾体积，可发现有GFR增高和肾体积增大，这种改变是可逆的，还不能据此诊断为糖尿病肾病。但是早期有GFR增高的糖尿病患者比无此改变者以后更容易发展为临床糖尿病肾病。

2.与GFR上升和肾体积增大相比，尿蛋白仍是诊断糖尿病肾病的主要线索，尤其目前用敏感的放射免疫法测定运动后尿中白蛋白，能在常规方法测出尿蛋白之前，早期发现肾脏损害。UAE＜20μg/min，为正常白蛋白尿期；若UAE20～200μg/min，即微量白蛋白尿期，临床诊断为早期糖尿病肾病。目前主张采过夜晨尿标本，比留24小时尿更精确和方便。判定时至少应在6个月内连续查2～3次尿，取平均值达到20～200μg/min方可诊断。

3.糖尿病患者血和尿的β-微球蛋白可有改变。在无白血病、淋巴2瘤、胶原病等全身性疾病的患者，测定血和尿的β-微球蛋白改变也2可作为糖尿病肾病的一项临床检查指标。

4.临床糖尿病肾病多合并有糖尿病视网膜病变，出现糖尿病肾病综合征者，几乎都合并有视网膜病变。

5.明确的糖尿病肾病并不是肾穿刺活检的指征，但多达20%的患者蛋白尿是由非糖尿病性的肾小球疾病产生。糖尿病患者存在以下几种情况应行肾脏活组织检查，以除外其他原因的肾小球疾病。①大量蛋白尿，糖尿病的病程短于5年，缺乏糖尿病外周神经病变和糖尿病视网膜病变者；②肾脏疾病呈急性过程，不符合糖尿病肾病的缓慢进展特征；③尿中含有多量异常形态红细胞。

十一、诊断标准（一）早期糖尿病肾病的诊断标准

鉴别微量蛋白尿有关的各种疾病后维持存在微量蛋白尿的糖尿病患者可诊断为糖尿病肾病。微量蛋白尿可由如下尿样标准诊断：白天尿，白蛋白排泄率（AER）＞20μg/min；24小时尿，AER＞15μg/min；全夜尿，AER＞10μg/min。（二）糖尿病肾病的诊断标准

临床糖尿病肾病的诊断标准为：糖尿病患者有持续蛋白尿（多次尿总蛋白定量大于0.5g/24h，临床尿蛋白定性阳性）。尿蛋白排出量介于正常人和临床糖尿病肾病之间者称为早期糖尿病肾病，患者的尿总蛋白定量为0.15～0.5g/24h，尿白蛋白排出率为15～200μg/min。诊断糖尿病肾病时应排除可导致尿中白蛋白升高的其他因素。（三）糖尿病性肾脏微血管病变的诊断标准

1.糖尿病患者出现蛋白尿如能除外其他因素应考虑本病的可能性。

2.糖尿病同时并发肾病综合征则临床可以确诊。

十二、鉴别诊断

1.与其他肾小球疾病鉴别　病史很重要，糖尿病肾病必须是在糖尿病的基础上出现肾脏损伤，而其他肾小球疾病患者无糖尿病。

2.与糖尿病合并其他肾小球疾病鉴别（1）糖尿病与肾病起病的时间间隔不同：糖尿病肾病多见于糖尿病后10～20年间，糖尿病5年内出现肾损伤一般不考虑糖尿病肾病。（2）血尿：糖尿病肾病可能会有轻微血尿，如果有较多异常形态红细胞则考虑合并其他肾小球疾病。（3）有无糖尿病的其他靶器官损坏：有其他靶器官的损害，考虑糖尿病肾病可能性大；如果没有其他靶器官的损害，则考虑糖尿病合并其他肾小球疾病，最主要的是是否有眼底病变。（4）有无高血压：糖尿病肾病血压升高达80%，如显性DN时血压仍正常，考虑糖尿病合并其他肾小球疾病。（5）急性肾衰竭：如患者出现急性肾衰竭，则考虑合并其他肾病。（丁新国　郭志军）第二节　高血压性肾损害

一、概述

根据其程度和持续时间，高血压能引起轻重不等的肾脏损害。良性高血压能引起良性小动脉肾硬化，恶性高血压则引起恶性小动脉肾硬化。高血压分为原发性和继发性，本节主要涉及原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化和恶性小动脉肾硬化。

二、流行病学

我国高血压患者群正迅速增长，流行病学调查1959年高血压患病率为5.11%，2002年为18.8%。来自美国肾脏数据系统（USRD）的资料表明，高血压是导致终末期肾衰竭（ESRD）的第2位原因。

不同地区因高血压造成ESRD的患病率有所不同：美国最高（28.5%），欧洲次之（13%），日本最低（6%），中国为7.1%。高血压和肾脏损害密不可分，一方面，肾脏通过体液调节参与血压的形成，一旦这种调节失衡将导致高血压的发生；另一方面肾脏也是高血压肾损害的重要靶器官之一。高血压和肾脏损害互为因果，互相促进，存在恶性循环。

大量研究充分证明血压升高是慢性肾脏病（CKD）进展最重要的危险因素之一。多危险因素干预试验（MRFIF）的资料显示，血压升高已成为进入ESRD的独立危险因素。我国ESRD患者中原发性肾小球肾炎仍占第一位，但随着经济发展和人民生活水平提高，高血压肾损害近年已在快速增长。据1999年统计，在我国全部透析患者中，高血压肾硬化症占9.6%，并预测这个比例还会大幅度上升，将有更多的高血压患者进入昂贵的肾脏替代治疗，给国家、家庭带来沉重的经济负担。

三、病因

1.良性肾小动脉硬化　常见于病程较长的原发性高血压患者，也好发于老年人，以及糖尿病、慢性肾小球病、肾间质病、原发性醛固酮增多症等伴发高血压患者。肾小动脉硬化与血压升高程度及持续时间有关，且其本身又可加剧高血压，两者相互影响，呈恶性循环。

2.恶性肾小动脉硬化　病因主要为急进性高血压。部分发病时即为急进型，而有些初起为良性高血压，在病程中演变为急进型高血压。此外，还可继发于肾上腺皮质功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等。

四、生理病理

1.Alba等结合临床概括原发性高血压病程中肾脏功能和病理变化（1）第一阶段（早期）：血压轻度升高但不稳定，肾血流量（RBF）和肾小球滤过率（GFR）均增加，盐负荷后有钠利尿现象。肾小动脉壁可出现不规则灶状玻璃样物质沉积，肾小球一般正常。（2）第二阶段（中期）：血压持续稳定升高，但舒张压不超过14.7kPa（110mmHg）；RBF有一定程度降低，肾小管对缺血敏感，可能出现轻度损伤，表现为尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶（NAG）、β微球2蛋白排出增加；GFR一般正常，滤过分数增加。肾小动脉有普遍的玻璃样变，小叶间动脉出现中层肥厚和纤维化，但内径并未缩小，肾小球和肾小管可以有轻度缺血性变化，即局灶性毛细血管壁增厚和毛细血管袢皱缩，局灶性小管萎缩，基底膜增厚、分裂。（3）第三阶段（晚期）：舒张压明显升高＞14.7kPa（110mmHg）；RBF继续减少，开始时出球小动脉收缩、张力增加，GFR和球内毛细血管静水压尚能维持，以后GFR开始下降。肾小动脉壁明显增厚，管腔狭窄，肾小球有程度不等的缺血性病理改变甚至整个硬化，硬化的和正常或代偿肥大的肾小球交叉存在，小管萎缩，间质纤维化。

由于缺血性肾小管病变，尿浓缩功能减退，患者夜尿增多；由于缺血性肾小球病变而出现蛋白尿。而相对正常肾小球的代偿肥大反映在病理生理上是肾小球的高灌注和高滤过，其中一部分是代偿的，另一部分是系统性高血压通过入球小动脉对肾小球血流的直接影响，并促进毛细血管内压升高，进而还可能发展成局灶节段硬化病理变化，此时尿蛋白的排出可能更为明显。总的说来，当原发性高血压肾小球硬化已有缺血性肾小球和肾小管病理变化而出现临床症状（夜尿增多、蛋白尿等）时，从整体看，其肾小球的血液供应状态是缺血的，处于高灌注状态，代偿的肾小球只是一小部分，不占主流地位。

2.原发性恶性高血压引起的恶性小动脉肾硬化的病理　肾脏的大小可以正常，肾表面可有点状出血如蚤咬。镜下可见两种特征性病理变化：①入球小动脉的纤维素样坏死；②小叶间动脉的增生性动脉内膜炎。

增生的内膜有3种类型：（1）洋葱皮型：由拉长的肌内膜细胞和结缔组织原纤维同心性层层包绕而成，中层被向外撑挤。（2）黏蛋白型：由半透明嗜碱性染色的非晶体不定性物质组成，细胞成分少。（3）纤维型：由粗大的胶原结缔组织、玻璃样沉积物和增厚的内弹力板组成。电镜下观察，增厚的内膜中典型的细胞都是变形的肌肉细胞，被称为肌内膜细胞；而在细胞与细胞之间，在单纯的洋葱皮型为多胶原纤维，在黏蛋白型为粗大的电子透明带伴散在的细颗粒状物，在纤维型则为众多的胶原束。

典型的肾小球病理为局灶、节段性纤维素样坏死，它往往是入球小动脉坏死的延续，但绝不会累及整个肾小球，最多只占5%～30%；在坏死区内可伴节段增生病变和半月体形成；坏死的毛细血管破裂出血也能构成肾表面所见到的点状出血。免疫荧光检查在纤维素样坏死的小动脉壁有α-球蛋白、纤维蛋白原、白蛋白和某些补体成分沉积；有些肾小球，特别在坏死病变区，有γ-球蛋白、白蛋白和补体，毛细血管基底膜有纤维蛋白原；在洋葱皮和黏蛋白增厚的小叶间动脉内膜亦可见到纤维蛋白原的沉积。

五、发病机理

1.原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化　高血压与小动脉硬化病变（肌内膜肥厚和玻璃样变）的因果关系是比较明确的，根据大量原发性高血压患者肾活检的材料分析，良性小动脉肾硬化的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关，而在高血压病程的早期可以不出现肾血管病变。有些学者认为高血压持续5年以后才能出现一些肾小动脉硬化病变。其他可能影响原发性高血压患者的肾损害因素还有性别、种族以及原发性高血压的常见并发症，如糖尿病、高血脂症和高尿酸症。（1）性别：在同一高血压水平绝经前女性心搏出量较男性高，而外周血管阻力较低（绝经后不再有差别），男性更倾向于发生高血压性血管病变。（2）种族：美国黑人高血压发病率是白种人的两倍；黑人高血压容易发生肾血管阻力抵抗，黑人是发生终末期肾病的特殊危险因素。（3）糖尿病：原发性高血压常伴有糖代谢异常，表现为对胰岛素的抵抗；Reaven将高血压合并胰岛素抵抗、糖耐量减退、高胰岛素血症、极低密度脂蛋白甘油三脂升高，以及高密度脂蛋白胆固醇水平降低冠以“X综合征”；Kaplan认为肥胖、糖耐量降低、高甘油三脂血症和高血压这致命的四联征有一个共同的发病机理，即可能都与胰岛素抵抗相关。（4）高脂血症：原发性高血压还常伴有高脂血症，二者均有红细胞膜钠-锂反转输的增加，都可能与遗传因素有关，而钠-锂反转输的增加和血脂的增加都可以是细胞内脂代谢异常的结果。（5）高尿酸血症：在原发性高血压Ⅰ期，肾血流已可出现一定程度的降低，由于肾小管对缺血敏感遂能发生轻度损伤，表现为尿酸分泌障碍而造成高尿酸血症。据统计，26%～33%未经治疗的轻度原发性高血压患者有高尿酸血症，由此高尿酸血症可作为原发性高血压的早期肾损害的一个指标。

2.原发性恶性高血压引起的恶性小动脉肾硬化（1）严重的高血压-压力学说：此学说认为本病小动脉的纤维素样坏死和增生性动脉内膜炎是由严重的高血压对血管壁的机械性应力直接造成的。（2）血管中毒学说：有学者提出从一个没有多少症状的严重的良性高血压，突然转变为有明显症状、多系统损害的恶性高血压，除高血压外可能还有其他诸多因素参与，血管中毒即为其中之一。（3）肾素-血管紧张素（RA）系统的激活：恶性高血压常有RA系统的激活，有些患者血浆RA水平升高，也常发现有肾小球旁器增生、肾上腺皮质球状带的增生和结节化。（4）加压素：Mohring等发现恶性高血压动物的血浆加压素（AVP）水平亦增加，而有些患者可能对AVP敏感，或AVP能加强机体对A　Ⅱ或儿茶酚胺的加压反应，甚或AVP对血管有直接毒性作用，从而促进恶性高血压的形成。（5）局部凝血：高血压的血管内皮损伤可以引起局部血管凝血，由此加重病情；在动物模型中可以出现微血管病溶血性贫血。为此，有学者提出凝血异常可能是良性高血压转向恶性的另一原因。（6）前列环素（PGI）合成减少：吸烟者和口服避孕药妇女易2患恶性高血压，这是因为烟和避孕药可以损及血管内膜而影响PGI的2合成。据测定，这两种人血中PGI的稳定性代谢产物6-酮-前列腺素2F1α（6-keto-PGF1α）水平降低，而提高PGI的合成可能作为减少高2血压血管损伤的一种方法。（7）细胞内钙含量增加：细胞浆钙过量可能是恶性高血压发病的一个重要因素。（8）低钾饮食：Tobian认为南美黑人突出的低钾饮食风俗可能是容易罹患恶性高血压的一个原因，并至少能部分解释他们患高血压后容易导致肾衰竭的原因。（9）免疫机理：Gudbrandsson等观察20名由高血压恶性状态恢复过来的患者免疫指标，发现与相应年龄和性别的正常对照组相比，其抗人动脉抗原的T-淋巴细胞反应增加，不论这种反应是原发的还是继发于血管损害，都可能加重血管壁损害。（10）激肽释放酶-激肽系统：Ribeiro发现与正常人和良性高血压相比，恶性高血压患者血浆激肽原水平明显降低。（11）血管内皮产生的松弛因子和内皮素：有学者报道高血压患者有血管内皮功能变化，包括松弛因子合成减少，收缩因子合成增加。

六、分类

根据其程度和持续时间，高血压能引起轻重不等的肾脏损害。

1.良性小动脉肾硬化　良性高血压引起良性小动脉肾硬化。

2.恶性小动脉肾硬化　恶性高血压引起恶性小动脉肾硬化。

七、临床表现（一）良性小动脉肾硬化的临床表现

1.原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化出现临床症状的年龄一般在40～60岁。首发的临床症状可能是夜尿增多，这反映肾小管已经发生了缺血性改变，尿浓缩功能开始减退。

2.继之出现蛋白尿，表示肾小球已发生病变。蛋白尿的程度一般是轻至中度（+～++），24小时定量一般不超过1.5～2g，但亦有出现大量蛋白尿的报告，其原因可能是代偿肥大的肾小球高灌注、高滤过状态，毛细血管内压升高，甚至已发展至继发性局灶节段硬化。

3.原发性高血压引起的其他器官，主要是心和脑的合并症。（1）心脏并发症：最常见的是高血压性左心室肥厚，它是由多年比较明显和持续的高血压所造成。（2）脑的并发症：脑的血管结构比较薄弱，发生硬化后更脆弱，易在血压波动时致脑出血；也有人认为高血压引起的脑内小动脉微动脉瘤是脑出血的原因。另外，小动脉硬化有利于血栓形成而发生脑梗塞。（二）恶性小动脉肾硬化的临床表现

1.平均发病年龄为40～50岁，很少超过65岁，男女之比为2:1。大多数发病前有一段良性高血压病史。起病一般很急，最常见的症状有头痛、视力模糊和体重下降，其次为呼吸困难、疲劳不适、恶心呕吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼血尿。

2.恶性高血压对血管的损害表现为全身性进展性血管病，累及肾脏的时间相对比较晚，其临床表现可以从无肾功能损害的少量蛋白尿到严重的肾衰竭，后者有时甚至无法与终末期的原发性肾实质疾病相区别，可大致分为4种类型。（1）亚急性进展（数周至数月内），直至终末期肾衰竭（1年内死亡），见于无充分治疗病例。（2）只有暂时的肾功能损害，见于在发病初期即能有效的控制血压者。（3）发现恶性高血压时已有高血压神经视网膜病变、严重的高血压和肾衰竭。（4）少尿型急性肾衰竭。

3.恶性小动脉肾硬化常首先表现为突然出现的蛋白尿，约20%患者同时伴有无痛性肉眼血尿，50%伴有镜下血尿，24小时尿蛋白定量＜2g、2～4g、＞4g者大约各占1/3。在无其他肾实质及泌尿外科疾病情况下，血尿是诊断恶性小动脉肾硬化的一个条件。

4.高血压神经视网膜病变　视乳头水肿，眼底絮状渗出及出血等表现。

5.其他脏器损害　脑出血、脑血栓、左心衰竭等。

八、检查

1.良性小动脉肾硬化　通常仅有轻度蛋白尿，其严重程度与高血压呈正相关（血压降低后尿蛋白可减少）；尿沉渣一般正常，无红、白细胞尿。原发性高血压早期，肾功能检查正常，随着病情缓慢进展，可逐渐出现肾功能不全。最早出现的肾功能异常是肾小管最大马尿酸清除率（TmPAH）降低和肾脏浓缩功能减退，表现为夜尿增多，尿比重和尿渗量降低。

2.恶性小动脉肾硬化　急性发展的蛋白尿或原来的蛋白尿迅速加重，肉眼血尿（20%～25%）或镜下血尿，可有红细胞管型，少量透明管型、颗粒管型和白细胞，在疾病的起始阶段肾功能可正常，但随即急剧恶化，血肌酐、尿素氮迅速升高，进入肾衰竭阶段，血沉增快，约2/3的患者脑脊液压力升高和脑脊液内蛋白增加。

九、诊断标准（一）良性小动脉肾硬化的诊断

1.临床诊断（1）必需的条件：①为原发性高血压；②出现蛋白尿前一般已有5年以上的持续性高血压（一般＞20/13.3kPa（150/

100mmHg）；③有持续性蛋白尿（一般为轻至中度），镜检有形成分少；④有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变；⑤除外各种原发性肾脏疾病；⑥除外其他继发性肾脏疾病。（2）辅助或可参考的条件：①年龄在40～50岁以上；②有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭；③有脑动脉硬化和（或）脑血管意外病史；④血尿酸升高；⑤肾小管功能损害先于肾小球功能损害；⑥病程进展缓慢。

2.病理诊断　如临床诊断发生困难，可做肾活检，病理符合原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化，其肾小动脉硬化程度与肾小球、肾小管以及间质缺血和纤维化病变程度相一致。但由于本病有高血压和小动脉硬化，肾穿刺容易出血，需加以注意（尤其老年患者）。（二）恶性小动脉肾硬化的诊断

1.有恶性高血压，而且是原发的。（1）血压持续性明显升高，一般舒张压需超过16kPa（120mmHg）。（2）伴有广泛的急性小动脉病变，累及中枢神经系统、心、肾及其他组织器官，其中常以肾脏损害最为显著。（3）眼底检查有条纹状、火焰状出血和棉絮状软性渗出，称为高血压神经视网膜病变，此为诊断所必需。（4）如不经治疗将在1～2年内死亡，大多数死于尿毒症。

2.有蛋白尿和血尿。

3.肾功能进行性恶化。

十、鉴别诊断（一）良性小动脉肾硬化的鉴别诊断

1.慢性肾小球肾炎继发高血压　若有一段时间尿异常，而后出现高血压，慢性肾小球肾炎可能性大；反之，原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化可能性大。若病史高血压和尿异常先后分辨不清，尤其已有肾功能不全的晚期病例，鉴别诊断可能出现困难，表3-2所列各条可作为二者鉴别的参考，实在有困难时可行肾活检。

2.慢性肾盂肾炎继发高血压　多为女性，多次泌尿系感染发作，肾区叩痛（尤其是一侧为主），尿异常在先而高血压续后，尿白细胞增加，多次尿培养获阳性结果，B超二肾大小不等，核素肾图二侧不一致，肾盂造影有肾盂肾盏扩张和变形，抗感染治疗有效。

3.肾动脉粥样硬化　患者多在50岁以上，肾主干病变狭窄可引起肾血管性高血压和整个肾脏缺血缩小，主要分支狭窄则其供血范围的肾实质缺血纤维化，可引起肾表面比较明显的收缩瘢痕；患者可出现少量蛋白尿，亦可出现肾功能不全，γ-闪烁肾动态造影和肾动脉造影对诊断有帮助。

4.肾小动脉胆固醇栓塞　胆固醇栓塞可作为动脉粥样硬化性肾脏疾病的一种表现，本病常发生在广泛的主动脉和其他动脉粥样硬化基础上，或由于主动脉粥样硬化斑块的自然剥脱，或在主动脉外科手术、主动脉造影、冠状动脉或肾动脉经皮腔内血管成形术后发生；老年人在上述经历后出现蛋白尿，甚至出现肾衰竭，尤其伴有其他部位动脉栓塞时应高度怀疑本病。

5.原发性高尿酸血症引起的尿酸肾病　原发性高尿酸血症95%见于男性患者，4%有遗传家族史。鉴别要点是：（1）病史：高血压及高尿酸血症谁发生在先是鉴别的关键，阳性家族史可供参考。（2）伴随症状：原发性高尿酸血症常伴痛风关节炎及尿路结石，继发性少有。（3）尿尿酸化验：原发性高尿酸血症早期尿尿酸增多，而高血压所致继发性高尿酸血症尿尿酸减少。（4）必要时肾活检病理检查可助诊断。

6.止痛药性肾病　临床表现常有轻度蛋白尿、尿浓缩功能减退和血压偏高，长期服药史（每日服用止痛药如非纳西丁、阿司匹林等1g以上，持续2～3年，药物累积量超过1～3kg）为诊断本病所必需。（二）恶性小动脉肾硬化的鉴别诊断

1.急进性肾炎　病情发展急剧，由蛋白尿、血尿迅速发展成少尿性急性肾衰竭，但急进性肾炎多见于青壮年，高血压并不突出，没有高血压神经视网膜病变，B超检查双肾常增大，血C可降低，可能有3前驱感染史，无原发性高血压既往史等，有助鉴别。

2.系统性血管炎　本病系指一组以血管壁炎症和坏死为基本特点的疾病，这些病的发生大多与免疫机理有关，都可以有蛋白尿、血尿、高血压、肾功能减退等肾损害表现，其中结节性多动脉炎和韦格纳肉芽肿还可以继发恶性高血压。但各种系统性血管炎都有它们各自的临床特征，鉴别困难病例可做肾活检明确诊断。

3.慢性肾小球肾炎继发的恶性高血压　临床诊断为恶性高血压及恶性小动脉肾硬化者，如缺乏原发性高血压和慢性肾小球肾炎既往史，高血压和尿异常先后分辩不清，则判断此恶性高血压及恶性小动脉肾硬化是由原发性高血压来还是由慢性肾小球肾炎继发而来比较困难。年纪比较轻，有贫血和双肾缩小有利于后者的诊断。如有慢性肾炎病史或有一段时间尿异常，而后出现恶性高血压，则慢性肾炎继发恶性高血压可能性大。如先有一段原发性良性高血压病史，在发生恶性高血压的同时或不久出现蛋白尿、血尿和肾衰竭则为原发性高血压引起的恶性小动脉肾硬化。

4.其他疾病继发的恶性高血压　慢性肾盂肾炎、肾血管性高血压以及其他病因继发的恶性高血压，可根据各自疾病的特点，并参照上述慢性肾小球肾炎继发恶性高血压的方法，与原发性高血压及恶性小动脉肾硬化相鉴别。第三节　狼疮性肾炎

一、概述

系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及全身多个系统的自身免疫病，血清出现多种自身抗体，并有明显的免疫紊乱。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的常见并发症，一般认为当已确诊为SLE，又存在“肾炎”表现时即可确诊为狼疮性肾炎。

二、流行病学

系统性红斑狼疮以年轻女性多见，育龄妇女占患者总数的90%～95%，但也见于儿童和老人。男女之比为1:7～1:10。我国患病率高于西方国家，约为70/10万人口，海外华裔人群同样有较高患病率。美国黑人患病率比白人高3倍。

在过去20余年中对狼疮肾炎的认识有着迅速的发展。若根据临床表现，肾脏受累在SLE中占1/4～2/3。肾脏受累表现与肾外器官受累可不平行，有些患者肾外表现明显而肾脏受累轻；有些患者有慢性的肾病综合征或肾功能损害却无明显的多系统受累。根据一般病理检查，肾脏受累者约占90%，加上电子显微镜及免疫荧光检查，则几乎所有系统性红斑狼疮均有程度不等的肾脏病变。肾脏病变程度，直接影响系统性红斑狼疮的预后。随着糖皮质激素及细胞毒药物的应用，本病的预后已有很大改观。尽管如此，肾脏受累及进行性肾功能损害仍是本病主要死亡原因之一。

三、病因

病因不明，可能与遗传、性激素、环境等多种因素有关。

1.遗传　SLE患者的近亲发病率为5%～12%；据统计异卵孪生的发病率为2%～9%，同卵孪生则高达23%～69%，说明遗传和本病的发生有关。

2.性激素　大部分SLE是育龄妇女。对SLE动物模型NZB/

NZWF1雄鼠在新生期予阉割后，其SLE发病增高，与模型雌鼠的发病相似，给发病的小鼠使用雌激素可加重病情，而雄激素则可减少发病。在人类无论是男性或女性SLE，体内的雌酮羟基化产物皆增高，且妊娠可诱发本病。由此可见性激素和本病的发生有关。

3.环境（1）感染NZB/NZWF1：小鼠组织中可分离出C型RNA病毒并在肾小球沉积物中查到抗C型病毒抗体。在人类发病中尚未证实与任何原发病有直接关系。病原体可能只是一种多克隆B细胞刺激因素，促发了本病。（2）日光：日光过敏见于40%SLE患者。紫外线的照射使皮肤的DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，提高了免疫原性，并使角质细胞产生白介素-1，增强了免疫反应。（3）食物：改变实验动物的饮食成分，如脂肪种类、牛白蛋白的含量、能量水平均影响实验性结缔组织病的病情。说明食物的变化也可能和本病的发生有关。（4）药物：药物进入人体后可以改变其细胞而成为自身抗原。在服用某些药物如普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、氯丙嗪、甲基多巴、异烟肼等后或过程中，有人会出现狼疮样症状和血清ANA（+），停药后均自动消失，即所谓的药物性狼疮。

四、发病机理

1988年以来建立了移植物抗宿主小鼠狼疮样肾炎模型，为本病机理研究提供了条件。公认本病是一免疫复合物介导性炎症，其证据为：①本病患者血浆球蛋白、γ球蛋白及IgG增高，血清中具有抗DNA抗体等多种对自身细胞成分有特异作用的抗体；②患者循环中免疫复合物阳性，免疫荧光检查证实肾、皮肤、脑等多处均有DNA-抗DNA免疫复合物沉积；③患者呈低补体血症；④组织学改变呈免疫反应特征，包括淋巴细胞及浆细胞浸润。（一）自身抗体

自身抗体的产生是患者及实验动物系统性红斑狼疮的特征性表现。本病患者血清中可查得多种多样的抗自身组织成分的抗体。

1.抗核抗体　抗双链DNA及单链DNA抗体、抗Sm抗体、抗核糖核蛋白抗体、抗SS-A及SS-B抗体、抗增殖细胞核抗原抗体等。

2.抗细胞浆抗体　抗细胞骨架抗体等。

3.抗细胞膜抗体　抗红细胞抗体、抗血小板抗体、抗白细胞抗体、抗磷脂抗体等。

4.抗球蛋白抗体　类风湿因子、IgM型冷球蛋白、抗IgG抗体等。

5.其他　抗甲状腺球蛋白抗体、抗微粒体抗体、抗平滑肌抗体等。

自身抗体如何引起抗体产生导致自身免疫性疾病，这是免疫学上研究的重点课题之一。其可能在抗原刺激下抗体生成细胞中免疫球蛋白分子的V-line基因DNA改变而形成抗体。这种抗原可以是自身抗原，也可以是在结构上与自身抗原有相似之处的异种抗原；或因免疫稳定功能失调使机体在发育过程中已产生的自我识别能力减弱或消失，使原已形成的“禁株”释放出来，产生大量自身抗体，形成自身免疫反应。（二）免疫复合物的形成与沉着

关于免疫复合物沉着的机理目前尚有争议，可能有两种机理。1.中等分子量的可溶性DNA免疫复合物经过血循环至肾脏（或其他器官）而沉积于肾小球或其他器官的组织。

2.近十年来，一些研究工作表明，更重要的是“原位”形成免疫复合物。DNA对肾小球基底膜具有亲和力，它能结合到GBM上，再吸引抗DNA抗体形成免疫复合物。

近年来发现组蛋白对GBM也有很高亲和力，因此DNA一组蛋白颗粒能沉积于GBM上，再吸引抗DNA抗体原位形成免疫复合物。沉着于肾小球的免疫复合物，通过经典途径激活补体，本病患者血清补体Cq、C、C成分均明显下降，而备解素及B因子含量正常或仅稍134下降。但亦有研究提示可同时存在着旁路途径激活补体。被激活后的补体系统除形成膜攻击复合物（Cb～9）外，并吸引炎症细胞，特5别是单核细胞等直接损伤组织。此外，浸润的白细胞、血小板及肾脏固有细胞处于炎症状态时，可产生多种细胞因子进一步介导炎症损伤。但另一方面，还应看到补体系统对免疫复合物的溶解吸收有重要的作用。（三）免疫调节障碍

本病发生时多克隆B细胞高度活化产生众多自身抗体，是免疫调节障碍的结果。

1.抗个体基因型网络紊乱。

2.淋巴细胞及其因子调节网络紊乱　T淋巴细胞对B淋巴细胞的调控失常是自身免疫发病的重要关键。但是这些改变常常是不一致，不恒定的。（1）辅助性T细胞：狼疮患者伴有严重肾损伤和（或）血小板减++少，而无全身多器官受累者常有CD下降及CD/CD 比值下降，这448可能是抗T细胞自身抗体作用的结果。（2）抑制性T细胞：狼疮患者Ts缺陷见于EB病毒刺激Ts细胞反应减弱，其他抗原激活Ts细胞反应也减弱，提示Ts细胞及功能减弱可能是自身抗体失控产生的原因之一。（3）T细胞产生的淋巴因子：IL-1、IL-2在本病时均减少。（4）B淋巴细胞：B细胞高反应性及自发性多克隆激活是本病患者及动物模型的特点之一。（四）黏附因子与细胞浸润

近年研究表明，本病时肾脏功能损害的程度与间质T细胞、巨噬细胞浸润及主要组织相容（MHC）抗原表达的程度呈明显正相关。在实验性及人类狼疮肾炎时，细胞间黏附因子（ICAM）及MHCII抗原与肾小管的表达与间质细胞浸润有关。（五）自身免疫功能紊乱的促发因素

1.遗传及体质　本病的遗传易感基因定位于第6对染色体。妇女发病率明显高，提示内分泌因素的作用。

2.环境因素　由上可见遗传因素只是一种易感倾向，环境因素在本病的促发中起重要作用。（1）病毒感染：病毒基因序列的某些片段可插入正常细胞DNA邻近癌前基因的部位导致癌前基因的表达及细胞激活。（2）药物因素：肯定与本病有关的药物有肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、异烟肼、甲基多巴、氯普吗嗪及奎尼丁等，尤以前二药为普通，可能与药物中肼及胺、巯基团有关。（3）日光（紫外线）：紫外线可使DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，而使抗原性增强，促发本病。

五、分类

1.ISN/RPS 2003年狼疮性肾炎分类标准（表3-3）

2.几种特殊类型的肾脏病变（1）新月体型狼疮性肾炎：在前述的　Ⅲ型或　Ⅳ型基础上，有广泛的大新月体形成。（2）间质性肾炎：肾小球病变轻微而以肾血管间质病变为主者。（3）肾淀粉样病变：为本病偶见表现，常见于合并慢性感染或其他结缔组织病时。

六、临床表现

1.SLE的肾外表现　SLE常有明显的肾外症状，但有些病例开始时可仅有肾累及症状。临床表现多样性，可由没有明显症状，而仅有红斑狼疮细胞或抗核抗体阳性，直至凶险的爆发型。（1）一般症状：大部分患者表现全身乏力，体重下降，90%的患者有发热，热型不定。（2）皮肤黏膜：50%的患者可以出现面部蝶形红斑，脱发见于50%的患者，是SLE活动的敏感指标之一。网状青斑常见，是血管炎的典型特征，多有神经系统症状。此外，还可见荨麻疹、盘状红斑、甲周红斑、紫癜、裂片状出血、口腔及鼻黏膜溃疡等。（3）关节和肌肉：90%的患者有关节疼痛，常见于四肢小关节，约10%的患者可有轻度关节畸形，但一般无骨侵蚀现象。1/3的患者有肌痛，有的甚至出现明显的肌无力或肌肉萎缩。（4）心血管：活动性SLE患者发生心包炎者可高达2/3的病例，一般为短暂、轻度的临床表现。10%的患者可有心肌炎的表现。此外还可出现雷诺氏现象、肺动脉高压和复发性血栓性静脉炎。（5）肺和胸膜：40%～46%的患者可发生胸膜炎。急性狼疮性肺炎并不多见，表现为呼吸困难，可无胸痛和咳嗽，严重者可发生大量咯血。少数可发展至弥漫性肺间质纤维化。（6）血液系统：①红细胞：50%～75%的患者呈正色素正细胞性贫血；②60%的患者白细胞＜4500/mm3，特别是淋巴细胞下降；③血小板：一般为轻度降低，少数＜3万/mm3。（7）胃肠道：部分患者有恶心、呕吐，腹痛常见，可能与腹膜炎及腹腔脏器病变有关。肝、脾肿大分别见于30%、20%的患者。（8）神经系统：临床表现复杂多样，常表现为精神异常；其他可见癫痫、偏头痛、偏瘫、舞蹈病、外周神经病及视网膜病变等。（9）其他：月经不规则，经前症状加重，特别是偏头痛。

2.狼疮性肾炎的肾脏受累表现　以程度不等的蛋白尿及镜下血尿为多见，常伴有管型尿及肾功能损害。（1）轻型　占30%～50%，无症状，血压正常，无水肿。仅有尿常规检查异常，尿蛋白阴性或少于++，或每日＜1g，常有镜下血尿及红细胞管型，肾功能正常。（2）肾病综合征型：约40%患者起病呈肾病综合征表现，有肾病综合征者占40%～60%。狼疮性肾炎的肾病综合征有两种类型：①单纯性肾病综合征，呈大量蛋白尿、低蛋白血症及水肿，但血胆固醇常不升高，时有少量尿红细胞；②除肾病综合征外伴明显的肾炎综合征，有血尿、高血压、肾功能损害，常伴有全身性活动性狼疮的变形表现。（3）慢性肾炎型：占35%～50%，患者有高血压、不同程度的尿蛋白，尿沉渣中有大量红细胞及管型，肾功能损害以至肾衰竭。（4）急性肾衰竭型：患者于短期内出现少尿性急性肾衰。常伴有全身性系统性病变活动表现，常为以上肾病综合征型或轻型转化而来。（5）肾小管损害型：国内报道有44%狼疮病例存在着不同程度的肾小管功能损害。（6）抗磷脂抗体型：抗磷脂抗体阳性，临床上主要表现为大、小动静脉血栓及栓塞，血小板减低及流产倾向。（7）临床寂静型：临床症状及体征均无肾受累表现，尿常规化验阴性，但病理阳性。

3.病情活动的临床指标　Urowitz分析病情活动指标：①关节炎；②实验室检查发现白细胞减低，低补体血症及抗DNA抗体阳性；③皮肤黏膜损害；④胸膜炎、心包炎；⑤精神、神经系统损害；⑥血管炎；⑦血尿。以上7项中符合2项以上则可100%肯定为活动病变。

七、检查

1.一般检查（1）血常规：大部分患者（80%）有中等度贫血（正细胞正色素性贫血），偶呈溶血性贫血，血小板减少，约1/4患者呈全血细胞减少。（2）血沉：90%以上的患者血沉明显增快。（3）血浆蛋白：血浆蛋白降低可能与蛋白尿丢失及肝脏合成能力下降有关。球蛋白显著增高，电泳呈γ球蛋白明显增高。但重度非选择性蛋白尿时，因从尿中丢失，球蛋白也可反而降低。一些患者类风湿因子阳性，或呈混合性多株IgG/IgM冷球蛋白血症。

2.免疫学检查（1）抗核抗体：应用间接免疫荧光法可发现抗核抗体阳性，膜状分布时诊断意义较大。抗核抗体检查敏感度达90%以上，但特异性较低。（2）抗天然（双链ds）DNA抗体：于未治疗患者抗体阳性率50%～80%，本实验特异性较高。（3）抗Smith抗体及抗RNP抗体：抗Sm抗体阳性见于25%～40%本病患者，抗RNP抗体见于26%～45%本病患者，抗Smith抗体对诊断系统性红斑狼疮特异性极高。（4）抗组蛋白抗体：见于25%～60%本病患者，特异性也较好。（5）抗SSA及抗SSB抗体：前者见于30%～40%本病患者，后者仅0%～15%。（6）其他抗体：SLE还有多种其他自身抗体如溶血性贫血时抗红细胞抗体及坏死性血管炎时抗中性粒细胞胞浆抗体等，近年来尤其重视抗磷脂抗体，见于34%的患者。（7）循环免疫复合物：本病时循环免疫复合物常增多，一些报道认为循环免疫复合物与疾病的活动性密切相关。（8）补体：本病存在着明显的补体消耗现象，血清总补体CH50下降，可经典途径激活，使C、Cq及C下降，也可经旁路途径激活，314使C、备解素及B因子下降。3（9）皮肤狼疮带：暴露部位非皮损的表皮与真皮连结处，应用直接免疫荧光法可查得一条IgG和（或）C呈颗粒状沉着得黄绿色荧3光带，见于本病70%以上患者。

3.尿液成分的变化　尿液成分的变化包括单纯性蛋白尿到重度蛋白尿伴明显肾炎样尿改变，如血尿、白血病尿、红细胞管型等，肾功能正常或下降。

八、诊断（一）1982年美国风湿病学会修订的系统性红斑狼疮分类标准

本病的诊断标准大多参照美国风湿病学会1982年提出的分类标准，11项标准中符合4项或以上即可诊断为本病（表3-4）。据国内多中心试用特异性为96.4%，敏感性为93.1%。本标准易漏诊一些早期、轻型、不典型的病例。国内加抗核抗体、血清补体C及皮肤狼3疮带试验等诊断标准后，特异性为9.36%，但敏感性提高到97.5%。（二）我国1982年风湿病学术会议关于SLE的诊断标准

1.临床表现　①蝶形或盘状红斑；②无畸形的关节痛、关节炎；③脱发；④雷诺氏现象和（或）血管炎；⑤口腔黏膜溃疡；⑥浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；⑦对光敏感的皮疹；⑧神经精神症状。

2.实验室检查结果　①血沉增快（＞20mm/h）；②白细胞减少9（＜4×10/L）和（或）溶血性贫血；③蛋白尿（持续＞+）和（或）管型尿；④γ球蛋白升高；⑤狼疮细胞阳性（每片至少2个或至少2次阳性）；⑥抗核抗体阳性。

凡符合以上临床表现和实验室检查结果共6项者，即可确诊为SLE。

九、鉴别诊断

典型病例诊断并不难，但由于临床表现多种多样，本病误诊率较高，国内资料为31.5%，临床上必须与以下疾病相鉴别。

1.原发性肾小球疾病　如急、慢性肾炎，原发性肾小球肾病。这些疾病多无关节痛和关节炎、无皮损，无多器官受累表现，血中抗dsDNA阴性。

2.慢性活动性肝炎　本病也可出现多发性关节炎、疲劳、浆膜炎、抗核抗体阳性、狼疮细胞阳性、全血细胞下降，也可有肾炎样尿改变，但一般肝肿大明显，有蜘蛛痣、肝病面容及肝掌等肝病表现，必要时可行肝活检。

3.发热应与并发感染鉴别　SLE并发感染时经细心检查可发现感染灶，无其他疾病活动的表现，如关节痛、皮疹等。同时，并发感染时血沉和C反应蛋白均可升高，而狼疮活动时，血沉可升高，C反应蛋白常不变或轻度升高。

此外，应注意与痛风、感染性心内膜炎、特发性血小板减少性紫癜、癫痫、混合性结缔组织病等鉴别。第四节　过敏性紫癜性肾炎

一、概述

过敏性紫癜（HSP）是全身性以小血管损害为主要病理基础的疾病。本病主要表现是特有的出血性皮疹，同时伴有关节炎、胃肠病和肾损害。本病好发于儿童，据报道HSP肾炎占儿科住院泌尿系疾病的8%。

二、流行病学

1.本病常发生于10岁以下儿童，成年人（＞20岁）中少见。

2.好发于寒冷季节。

3.约1/3患者有细菌、病毒等先驱感染史，但未证明与链球菌感染的肯定关系。

4.约1/4患者与鱼、虾类过敏或预防注射、药物有关。

5.大多数患者呈良性、自限性过程，多见于数周内痊愈。但也有反复发作或迁延数月至数年者。约50%患者病程反复发作。

三、病因

HSP病因未明确，可能与感染和变态反应有关。部分病例起病前有感染，最常见的是上呼吸道感染（非特异性或链球菌感染），其他如衣原体、水痘和寄生虫等。一些病例病前有药物（抗生素、磺胺、异烟肼、水杨酸盐、巴比妥及碘化物）过敏或食物（乳类、鱼虾、蟹及蛤等）过敏。此外，也有报道发生于接种疫苗或昆虫蛰咬之后。

四、发病机理

大量资料表明本病系一免疫复合物性疾病：患者血清中可测得循环免疫复合物；皮肤小血管及肾小球、肠系膜血管均呈过敏性血管炎病变，病变血管及肾小球可检出IgA、C颗粒状沉着；本病患者移植3后的正常肾脏亦可发生同样病变。

对免疫复合物的分析表明：

1.抗原成分不确切，前驱起病可能与感染、食物、药物有关，但未找到确切抗原。

2.所有患者均具有IgA成分的免疫复合物，常伴IgG、IgM成分。免疫病理技术证实沉着的IgA无分泌片但有J链，提示是多聚IgA沉着。

3.患者循环单核细胞和脾脏巨噬细胞的Fc受体功能下降，提示患病时清除循环免疫复合物等大分子免疫蛋白的能力下降。

五、分类

1.国际儿童肾脏病研究会（ISKDC）分类法

Ⅰ度：为微小病变。

Ⅱ度：为系膜增生。

Ⅲ度：为（a）局灶性和（b）弥漫性系膜增生或硬化，新月体形成＜50%。

Ⅳ度：为（a）局灶性和（b）弥漫性系膜增生或硬化，新月体形成50%～75%。

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