作者：郑瑶,关晶,郭谦
出版社：河北科学技术出版社
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新编口腔急症诊疗学试读：
序言
随着人们生活水平的提高，各种意外伤害以及交通事故频繁发生，急症医学已成为当今医学领域一门多专业交叉的新兴学科，口腔急症作为口腔科学的一个分支越来越受到人们的关注。
口腔有咀嚼、发音、表情和吞咽等功能，与人们的交际、健康、学习和工作密切相关。人们常说的“牙疼不是病，疼起来真要命”，生动描述了口腔急症给人们带来的痛苦。本书编写的是口腔科最常见的急症，运用现代医学的观点概述了每种急症的病因、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗及口腔临床常用急症药物。
本书共分为15章，分别对口腔外科麻醉、牙槽外科急症、颌面部感染、颌面部损伤、儿童口腔病急症、面部疼痛、涎腺急症、颞下颌关节急症、牙体和牙髓及根尖周病急症、口腔黏膜急症、修复急症和口腔急症常用药物进行了全面的阐述。本书内容新颖、重点突出、实用性强、便于查阅，并且写作严谨，深入浅出，简明扼要，通俗易懂。相信本书能为口腔医学工作者提供必要的参考。
感谢本书的各位编著者在百忙的临床工作中抽出时间完成本书的编写，也感谢为本书打印、排版等工作中付出辛苦的各位同志。
由于作者水平有限，书中难免会出现不妥之处，敬请读者能够及时提出批评与建议，以便我们能更好地改进。郑瑶
第一章 口腔颌面外科麻醉
第一节 局部麻醉
局部麻醉是用局部麻醉药物暂时阻断机体一定区域内各种神经冲动的传导，特别是神经干和神经末梢的感觉传导，达到该区域疼痛消失的目的。感觉功能的暂时消失首先表现为痛觉，其次为温度觉、触觉和压觉，当局部麻醉药物浓度增加时，也能抑制运动神经的功能。
局麻药物可用于口腔颌面不同部位的麻醉，在意识清醒的情况下，达到该部位疼痛消失的目的。口腔局部麻醉常用的方法有表面麻醉、浸润麻醉和阻滞麻醉。
一、常用局部麻醉药物
局部麻醉药物的种类很多，其麻醉效果、产生麻醉作用的时间、维持的时间、对局部组织的刺激性、副作用、安全使用的范围以及药物本身的理化性质各不相同。按照化学结构可分为两大类：酯类和酰胺类。酯类常用的药物有普鲁卡因和丁卡因，酰胺类药物有利多卡因、布比卡因、阿替卡因。（一）利多卡因
又叫赛洛卡因，局部麻醉作用比普鲁卡因强2倍，维持时间长1倍，毒性也相应较大，由于其穿透和扩散性强，可用于表面麻醉。局部浸润麻醉和阻滞麻醉为1%～2%溶液，每次用量不超过0.4g，以防发生中毒反应，是目前口腔科最常用的局部麻醉药物。由于其有迅速而安全的抗心率失常作用，因而是心率失常患者的首选局麻药物。（二）普鲁卡因
又叫奴佛卡因，具有良好的局麻作用，副作用小，性能稳定，耐高温消毒，但其水溶液在碱性时不稳定，易分解失效。普鲁卡因穿透力弱，不适于表面麻醉。局部浸润麻醉和阻滞麻醉可用1%～2%的溶液，每次用量不超过1g，以防发生中毒反应。因药物血管扩张作用明显，临床上常加入少量肾上腺素（1:100000～1:200000），减缓药物吸收，延长作用时间。和其他酯类局麻药物一样，偶尔有过敏反应。（三）布比卡因
又叫麻卡因，麻醉强度为利多卡因的3～4倍，麻醉持续时间为利多卡因的2倍，可以达到6h以上。常用0.5%的溶液与1:200000肾上腺素共用，特别适合费时较长的手术，术后镇痛时间也较长。（四）阿替卡因
又叫碧兰麻，主要成分为4%阿替卡因加1:100000肾上腺素，起效时间为2～3min，持续时间约60min，对组织渗透性强，麻醉效能高，副作用小，用于成人及4岁以上儿童。（五）丁卡因
又称地卡因和潘托卡因，易溶于水，穿透力强，临床主要用于表面麻醉。麻醉作用比普鲁卡因强10～15倍，毒性较普鲁卡因大10～20倍，一般用1%～2%的溶液。
二、局部麻醉方法（一）表面麻醉
是将麻醉药物涂布或喷于术区表面，麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹，以达到镇痛的效果，常用2%～4%的利多卡因或1%～2%的丁卡因。其特点为药物为液状或软膏状，浓度高。它适用于针的刺入点麻醉、表浅黏膜下或皮下脓肿切开引流、松动牙拔除、鼻息肉摘除、气管内插管前的黏膜表面麻醉。（二）浸润麻醉
是将局麻药物注入组织内麻醉神经末梢，使局部神经末梢失去传导痛觉能力而产生麻醉效果。临床常用0.25%～1%的普鲁卡因，0.1%～0.5%的利多卡因，0.1%～0.25%的布比卡因。适用范围广泛，口腔颌面部软组织范围内的手术或牙及牙槽突手术常采用浸润麻醉。
常用方法有黏膜下注射法、骨膜下注射法、牙周膜注射法、骨内注射法、牙髓腔内注射法。注射时先将针尖刺入皮肤或黏膜内，注入少量局麻药液形成一个小皮丘，从此沿切口线作皮下或黏膜下注射，根据需要可由浅入深分层注射足量药液于术区组织内，也可在手术区四周或底部作环行或放射性注射，产生麻醉效果的同时在组织内的张力可使术区毛细血管的渗血减少，术野清晰，分离组织容易。
骨膜下注射、骨内注射法通常用于牙及牙槽突手术中，一般上颌个别牙齿的拔除及下颌切牙部位，因牙槽突骨质薄而比较疏松、多孔，局麻药物可通过这些小孔到达牙齿神经末梢。注射方法是在手术区的唇、颊或舌侧黏膜皱褶处刺入，针尖直达骨膜，然后使针约与骨面平行，从骨膜上滑向要拔除牙的根尖部，刺穿骨膜注入局麻药液1～1.5ml，若需同时麻醉几个牙齿的区域，可将针向前或向后注射到各个牙齿的根尖部。（三）神经阻滞麻醉
是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。
由于支配颌骨和牙的三叉神经分支多经致密骨层深部或骨管之中，局部浸润麻醉的渗透作用差，在有广泛瘢痕组织或炎症感染的颌面部进行手术时，浸润麻醉也不宜使用。采用阻滞麻醉不但能收到良好的麻醉效果，还可以减少麻醉药的用量和注射次数，有减少疼痛和避免感染扩散的优点。
进行阻滞麻醉时必须熟悉口腔颌面部的局部解剖，了解三叉神经的通路与分布情况，认识注射点标志及解剖关系。操作时应有严格的无菌观念，当注射针尖到达神经干附近时，在注射麻药前，必须将注射器的内芯微向外抽，以检查针尖是否进入血管，若针管内有血液，应将注射针后退少许，改变方向再刺入，然后注入局麻药液。
1.上颌神经阻滞麻醉
适用于手术范围涉及上颌窦、高位埋伏的第三磨牙、上颌骨部分或全部切除、上颌骨骨折或上颌骨畸形矫治术、因局部炎症而不能进行神经阻滞与浸润麻醉及鉴别三叉神经痛。（1）口外注射法
包括喙突前注射法和喙突后注射法。这里介绍常用的喙突后注射法，用7.5cm的25号长注射针头，在距针尖5cm处置一消毒橡皮片作为进针的限制深度，从颧弓与下颌切迹之间的中点进针，在皮下注入少量麻药，再与皮肤垂直进针到达翼外板，调整橡皮片的位置，使其距离皮肤约1cm，然后退至皮下，针尖重新向上10°、向前15°进针，到达橡皮片标志处，针尖此时到达翼腭窝，回抽无血后注射麻药3～4ml。（2）口内注射法
一般采用翼腭管注射法，患者头后仰，口张大，用25号细长而韧的针头，从对侧双尖牙之间的位置斜刺入腭大孔，注入少量药液，然后将注射器移至同侧，与上颌牙牙合面成45°角进入翼腭管，向上向后缓慢进针约3cm，回抽无血后注入麻药2～3ml。有时很难将注射针推到应有深度，可通过麻药渗透力达到麻醉效果，若进针受阻，切忌强行进针，防止折断。在注射前应嘱患者注射时保持头部稳定，不能突然摆头，防止断针。
麻醉区域：整个上颌神经分布区，包括同侧鼻、下睑、上唇和软硬腭。
麻醉效果：同侧上唇、腭部和下睑有麻木、肿胀感，同侧鼻腔有干燥、阻塞感。由于腭中、后神经被麻醉，还可有恶心、呕吐。注射后5～10min产生完全麻醉效果，维持约2h。
翼腭凹血管丰富，有时可因损伤造成深部血肿，进针要注意深度和角度，回抽无血液后才注药。严格无菌操作，防止深部感染，轻柔操作，尽量做到无痛和避免断针。
2.上牙槽后神经阻滞麻醉
将局麻药物注射于上颌结节，麻醉上牙槽后神经。适用于上颌骨后部手术、上颌磨牙拔除术及相应的颊侧牙龈与黏骨膜、上颌结节部的手术。（1）口外注射法
用手指在颧部扪出颧牙槽嵴，指示颧骨下缘与上颌颧突形成的交角，将注射针刺入皮肤，直达骨面，然后向上、向内方向推进约2cm，注射麻药2～3ml。（2）口内注射法
一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部口腔前庭沟作为进针点；在上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙远中的颊侧根部前庭沟作为进针点；上颌磨牙缺失的患者，以颧牙槽嵴部的前庭沟作为进针点。注射时患者采取坐位，头微后仰，上颌牙牙合平面与地面成45°角，半张口，用口镜将口颊向后上方牵开，显露进针点。注射针与上颌牙的长轴成40°，向上后内方向刺入；进针时针尖沿上颌结节弧形表面滑动，深约2cm。回抽无血后注入麻药1.5～2ml。
麻醉区域及效果：除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙、牙槽突及其颊侧的牙周膜、骨膜、龈黏膜。注射5～10min后用探针刺牙龈无痛觉。
上牙槽后神经阻滞麻醉时，针尖不宜刺入过深、过上，以免刺破翼静脉丛引起血肿。
3.眶下神经阻滞麻醉
将麻药注入眶下孔或眶下管，麻醉眶下神经及其分支。麻药注入眶下管后可麻醉上牙槽前、中神经，甚至上牙槽后神经，适用于上颌同侧切牙至双尖牙与牙槽突的手术，以及在此区域的肿瘤、骨髓炎、上唇裂等手术。（1）口外注射法
眶下孔位于眶下缘中点下方0.5～1cm处。注射时用左手食指扪及眶下缘，右手将注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤；使注射针与皮肤成45°，向上、后、外进针约1.5cm，可直接刺入眶下孔，有时针尖抵触骨面不能进入管孔，可注射少量麻药，使局部无痛，然后移动针尖寻探眶下孔，直到感觉阻力消失，表明已进入孔内。注射麻药1～1.5ml。（2）口内注射法
牵引上唇向前、向上，注射针与上颌中线成45°，向上于侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟刺入，向上、后、外进针，即可到达眶下孔，但不宜进入眶下管。
麻醉区域及效果：同侧下睑、鼻、眶下部、上唇及上颌前牙、双尖牙，包括这些牙唇侧或颊侧的牙槽突、骨膜、龈黏膜等组织。在麻药注入3～5min后患者可感到上唇、下睑、鼻侧麻木，上唇肿胀，鼻腔干燥及鼻塞感。眶下神经阻滞麻醉进针不可过深，以免刺伤眼球。
4.腭前神经阻滞麻醉
将局麻药物注射于腭大孔部位，麻醉腭前神经。适用于上颌双尖牙、磨牙的拔除、腭隆突切除及腭裂整复术等，同时还需要配合其他阻滞麻醉或浸润麻醉。
患者头后仰，大张口，上颌牙合面与地面成60°角，注射针在腭大孔的表面标志稍前处刺入腭黏膜，往上后方推进至腭大孔，注入麻药0.3～0.5ml。
麻醉区域及效果：同侧磨牙、双尖牙腭侧的黏膜、骨膜、牙龈及牙槽突等组织。注射后3～5min上述区域出现麻木感。
5.鼻腭神经阻滞麻醉
将麻药注入切牙孔，麻醉鼻腭神经。主要用于上颌切牙拔除及腭前部手术。
患者头部后仰，大张口，注射针自腭乳头边缘刺入黏膜，然后将针摆向中线使其与中切牙长轴平行，向后上方推进约0.5cm，进入腭前孔，注入麻药0.25～0.5ml，一般需要较大压力。
麻醉区域及效果：两侧尖牙连线的腭侧牙龈、黏骨膜、牙槽突等组织，尖牙腭侧与腭前神经有吻合，不能获得麻醉效果。在注射后3～5min起效，针刺麻醉区域无疼痛。
6.下颌神经阻滞麻醉
将麻醉药液注入卵圆孔附近。适用于下颌骨肿瘤、畸形、损伤的手术和舌、口底的手术，可以进行三叉神经痛的诊断等。
与上颌神经喙突后阻滞麻醉注射法相似，用21号长注射针套上消毒橡皮片，从颧弓与下颌切迹之间的中点进针，与皮肤垂直，到达翼外板，调整橡皮片的位置，使其距离皮肤约1cm，然后退至皮下，针尖重新向后、上、内偏斜15°，到达橡皮片标志处，针尖此时到达卵圆孔附近。回抽无血，注入麻醉药3～4ml。
麻醉区域及效果：麻醉同侧下颌骨、下颌牙、舌、口底及下颌骨周围组织、颊部组织、颊部皮肤和升颌肌群。注射后5～10min，同侧下唇、口角、舌尖部位有肿胀、麻木、烧灼感，表示已显效，可维持2h左右。
7.下牙槽神经阻滞麻醉
将局麻药液注射于翼下颌间隙以麻醉下颌神经的分支——下牙槽神经。适用于下颌骨体、下颌牙及牙槽突的手术。（1）口内注射法
患者张大口，下牙牙合平面与地面平行。将注射器放到对侧口角，即第一、第二前磨牙之间，与中线成45°角。注射针应高于下颌牙合面1cm并与之平行，在上下颌牙槽突相距的中点线与翼下颌皱襞外侧3～4mm的交点处进针，进针深度约2.5cm，触及下牙槽神经沟骨面，回抽无血，注射麻药1～1.5ml。（2）口外注射法
在患者开口困难、口内进针区有化脓性炎症或肿瘤时可采用本法。自耳屏前至嚼肌前缘与下颌骨下缘相交点作一连线，连线的中点即大致为下牙槽神经沟的投影位置，也是麻药的注射点。在下颌下缘内侧，自下颌角至嚼肌前缘的中点为刺入点。在刺入点到注射点间的连线，即为注射针刺入后的路径和深度。
用消毒橡皮片按照刺入点到注射点的长度作标记。由刺入点进针，紧贴下颌支内侧，沿指示线推进至标记的深度，回抽无血后注射麻药2～4ml。
麻醉区域及效果：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、双尖牙至中切牙唇颊侧牙龈、黏骨膜、下唇部。注射后约5min，患者感到同侧下唇口角麻木、肿胀，刺探无痛。10min后无上述症状，应考虑注射部位不准确，应重新注射。
8.舌神经阻滞麻醉
适用于同侧下颌骨舌侧和舌前2/3的手术。与下牙槽神经阻滞麻醉口内注射法相同，在下牙槽神经麻醉注药后，将注射针退出1cm，注射麻药0.5～1ml，即可麻醉舌神经。也可以在退针时，边退边注射麻药，直到针尖退到黏膜下为止。
麻醉区域及效果：同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜和舌前2/3部分。患者麻醉侧的舌有烧灼、麻木、肿胀感，刺探舌黏膜无疼痛。
9.颊长神经阻滞麻醉
适用于下颌磨牙拔除术和颊部的小手术。
下颌牙牙合面的水平线与下颌支前缘交界处（大致相当于腮腺导管口下、后约1cm处）的颊黏膜作为注射标志，在此处进针至黏膜下，注射局麻药液0.5ml；或在下牙槽神经麻醉后，针尖退至黏膜下注射局麻药液0.5～1ml，即能麻醉颊神经。如局部有炎症或其他病变，穿刺点也可以稍高一点，或就在要拔除的磨牙远中根颊黏膜皱褶处作黏膜下浸润麻醉。
麻醉区域及效果：同侧下颌磨牙颊侧牙龈、骨膜和颊部黏膜、肌肉及皮肤。注射后局部有麻木、肿胀感。
10.咀嚼肌神经阻滞麻醉
麻醉此神经可暂时解除或减轻下颌骨某些炎症如冠周炎、牙源性感染等引起的牙关紧闭，使开口度增大，以利于早期拔除病灶牙，缩短治疗时间；还可治疗颞下颌关节紊乱综合征及颌面部炎症。
与下颌神经阻滞麻醉进针点相同，用21号长针垂直刺入，深度2.5～3.5cm，注射麻药4～6ml。如果进行封闭治疗，宜选用0.25%～0.5%的普鲁卡因。
麻醉区域及效果：一般5～10min后出现效果，患者感同侧面部灼热、麻木、张口度有不同程度的改善，下颌活动度加大。
11.颏神经阻滞麻醉
将麻药注入颏孔或附近，麻醉下牙槽神经的末支，即颏神经和下切牙神经。适用于下颌双尖牙、下颌前牙的拔除以及颏孔至中线的颌骨囊肿、肿瘤的切除术，脓肿切开引流，死骨刮除和下唇手术。（1）口内注射法
用口镜向外拉口角，在下颌第二前磨牙根尖相应的口腔前庭沟进针，向前、下、内寻找颏孔，进入后注射麻药0.5～1ml。（2）口外注射法
从下颌第二前磨牙根尖部稍后处皮肤进针，先注入少量麻药作一皮丘，然后推进到骨面，再用针尖向前、下、内寻找颏孔，感到阻力突然消失后表明进入颏孔，注射麻药0.5～1ml。
麻醉区域及效果：同侧下唇、颏部、第二双尖牙至中切牙及其所在的牙槽骨、唇侧牙龈、黏骨膜。患者感觉下唇、颏部麻木、肿胀或有针刺感、烧灼感，针刺无痛觉反应。
12.颈丛神经阻滞麻醉
主要用于颈部大手术，如甲状舌管囊肿摘除术、颈部包块摘除术、单纯颈淋巴清扫术等。（1）颈浅丛神经阻滞麻醉
患者仰卧，头偏向健侧，找到胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点（相当于扶突穴），在该点下方1.5cm处用7号针头垂直刺入皮肤，达胸锁乳突肌后缘，分别向上、中、下三个方向注射局麻药即可阻滞颈浅丛神经。（2）颈深丛神经阻滞麻醉
患者仰卧，头偏向健侧，用4～5cm长的7号针头，先在确定的颈2、颈3、颈4刺入点作一皮丘，然后针自皮丘刺入，向后、向内进针2cm左右，可触及横突侧缘，再沿其前缘向中线推进少许，达脊椎前结节外侧，分别于颈2、颈3、颈4点注射局麻药液6～8ml。一般先注射颈2、颈4，颈3即在颈2与颈4之间。
麻醉区域及效果：注入局麻药液5～10min后，患者颈部感麻木、肿胀，用针刺探无痛。此时半侧颈部（除三叉神经第三支支配区域以外）及枕部皮肤、肌肉、血管及甲状腺等皆被麻醉。
颈丛神经阻滞麻醉要特别注意进针深度和回抽，以免药液误入硬膜外间隙内引起全脊髓麻醉，或注入血管内影响麻醉效果。
三、局麻并发症及防治（一）药物反应
局麻药物反应有四类：过量、低耐量、特异反应及变态反应。
1.局麻药过量
是指单位时间内局麻药吸收入血的浓度超过了机体的耐受力，人体出现各种程度的毒性反应。
临床表现：口、舌发麻，头轻，耳鸣，眼球震颤，说话含糊不清，语无伦次，烦躁不安，恐惧，思睡，甚至循环衰竭死亡。
防治原则：注意局麻药浓度，单位时间内推注的速度及剂量。要坚持回抽无血、无气、无液，再缓慢注射麻药。一旦发生中毒反应，立即停止注射。中毒轻微者，使患者平卧，松解颈部衣领，使呼吸道通畅，待麻药在体内分解后可自行缓解。重者采取给氧吸入、抗惊厥（可用2.5%的硫喷妥钠液作静脉缓慢推注，直到惊厥或躁动停止时为止）、输液和给激素、升压药等抢救措施。
2.低耐量
常与一些疾病有关。如血浆蛋白过低，致使血液内游离局麻药浓度过高，肝或肾功能严重损害，高热、心力衰竭，人体代谢功能不足，酸、碱失衡，电解质紊乱等。对这些患者，麻醉药用量在正常范围内，仍然出现毒性反应，这就是低耐量。临床表现类似麻醉药过量，防治方法也相同。
3.特异反应
是一种既非低耐量，亦非过量，也不是免疫问题，而是身体根本不能接受局麻药物而致的强烈反应。
临床表现：局麻药用量极少，而出现嗜睡、记忆缺失，或者相反出现定向丧失、狂躁等症状。个别也可发紫绀甚至虚脱。
防治原则：一旦出现应作对症处理。
4.变态反应
也叫过敏反应。是指患者曾经使用过某种麻醉剂，从无不良反应，但再次使用此种麻醉剂时，却出现不同程度的症状。临床上比较少见。
临床表现：酯类局麻药比酰胺类麻醉药多见。普鲁卡因的过敏反应分延迟反应和即刻反应。延迟反应的常见临床表现是血管神经性水肿，有时偶尔有荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜；即刻反应严重的可出现心慌、气闷、全身发麻、阵发性痒、寒战、四肢无力、面色苍白等。如继续加重则发生神志模糊，表情似抽搐，全身肌肉紧张、血压下降，反应严重者危及患者生命。
防治原则：术前详细询问有无过敏史，最好在术前做过敏试验。如果过敏试验阳性，应改用其他麻醉药或方法。过敏反应一旦发生，应行抗过敏治疗，对过敏性休克应及时抢救。（二）晕厥
晕厥是由一过性中枢缺血所致的短暂意识丧失过程。一般可由恐惧、饥饿、疲劳和全身健康较差等内在因素，以及疼痛、体位不良等外在因素引起。
临床表现：患者先感头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难，重者有短暂的意识丧失。
防治原则：对患者做好术前检查和思想工作，消除紧张情绪，避免空腹时麻醉手术。一旦发生，应立即停止注射麻药，迅速放平坐椅，患者头处于低位，松解衣领，保持呼吸道通畅。同时给氨水嗅闻，必要时可给氧吸入和静脉注射高渗葡萄糖液。（三）注射区疼痛和水肿
最常见的原因是局麻药变质或混入杂质，或未配成等渗液。注射针头钝而弯曲或有倒钩容易刺伤组织或神经。未严格执行无菌操作，引起感染疼痛或水肿。
防治原则：注射前认真检查麻醉药和器械，注射过程中注意消毒隔离，并避免同一部位反复注射。如已发生疼痛、水肿、炎症时，可局部热敷、理疗、封闭，或给予消炎、止痛药物。（四）血肿
注射针刺破血管所致的血肿常见于上牙槽后神经（刺伤翼静脉丛）、眶下神经（刺伤眶下血管）阻滞麻醉时，在皮下或黏膜下出现紫红色淤斑或肿块，数日后血肿处颜色可慢慢变浅呈黄绿色，并逐渐吸收消失。
防治原则：注射针不能有倒钩。注射时不能反复穿刺，以免增加刺破血管的机会。如果局部出现血肿，可立即压迫止血，并给予冷敷，在停止出血后2日可以给予热敷，并酌情给予抗生素及止血药物。（五）感染
注射针被污染，局部或麻药消毒不严，或注射针穿过感染灶，均可将感染带入深层组织造成间隙感染。少数情况还可以经过血液循环造成严重的全身感染。一般在注射1～2日后注射部位出现红、肿、热、痛，甚至有张口受限或吞咽困难及全身症状。
防治原则：注射器械及注射区的消毒一定严格，注射时防止注射针的污染和避免穿过或直接在炎症区注射。已发生感染者应按照炎症进行及时处理。（六）注射针折断
注射针本身质量差，生锈、弯曲，缺乏弹性均可断针。进行下牙槽神经、上牙槽后神经阻滞麻醉、刺入骨管、骨孔常因进针较深，注射针进入组织后患者突然移动，或改变注射方向时操作不当，使针过度弯曲发生折断。
防治原则：术前检查注射针质量，过度弯曲、有折痕或倒钩的针应弃之不用。注射针的长度至少要保持1cm在组织外，改变注射方向时不要过度弯曲注射针，遇到阻力时不强行推进。如发生断针，应嘱患者不要做下颌骨运动，若有部分针体露在组织外，可用有齿镊夹出。若完全埋入组织内，可将另一注射针在同一部位刺入作标记，行X线定位摄片，确定针的位置后再作手术取出。（七）暂时性面瘫
一般见于口内下牙槽神经阻滞麻醉时，刺入点偏后不能触及下颌支骨面，或偏上越过乙状切迹，局麻药液注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫。也偶见嚼肌神经麻醉过浅。这种情况不需处理，麻醉药作用消失后神经功能可恢复。（八）神经损伤
注射针刺伤或撕伤神经，或注射液含有酒精溶液，都能损伤神经产生感觉异常、神经痛或麻木。临床上多数损伤是暂时性、可逆的病变。轻者不作特殊处理，数日后即可恢复；严重的恢复较慢，有的甚至完全不能恢复。由于临床对判断神经损伤的程度难以完全肯定。因此，出现术后麻木症状、疼痛的患者均应早期给予处理，促进神经完全恢复。可采用针刺、理疗，给予激素、维生素B、等。维生素B112等。（九）暂时性牙关紧闭
牙关紧闭或张口受限比较罕见，可发生在下牙槽神经阻滞麻醉时，由于刺入点接近翼下颌韧带，或注射针未触及下颌骨面，将麻药注入翼内肌，或注射针穿过乙状切迹注入嚼肌内，使肌肉失去收缩和舒张功能，并停滞于收缩状态，因而出现牙关紧闭。除感染引起的牙关紧闭外，一般都是暂时的，大多在术后2～3h可自行恢复。（郑瑶 郭谦 张芾男）
第二节 全身麻醉
全麻是指由麻醉药物产生的可逆性全身镇痛和意识消失，同时存在反射抑制和肌松弛的一种状态。对于口腔颌面外科手术治疗如果患者精神紧张不合作、手术时间长、创伤过大、患者年龄过小，都可以在全麻或者辅助麻醉下进行。
一、口腔颌面外科全身麻醉的特点（一）解剖特点
1.血管丰富，出血较多
口腔颌面部血管丰富，病变、损伤也都与大小血管有着密切的关系，较大的手术或某些骨折出血很多，手术野小，位置深，止血困难。在麻醉前要充分估计出血量，准备好液体和血液，保证液路的通畅，术中密切注意患者的生命体征，特别是血压、心率的变化，做好对失血性休克的准备，必要时采取控制性低血压，减少术中出血。
2.涎腺分泌旺盛，易导致误吸
人体的三大涎腺均开口于口腔，手术的刺激使唾液分泌更加旺盛，口腔颌面部的很多手术在口腔内操作或者与口腔相通，唾液和血液容易进入呼吸道导致呼吸道梗阻、窒息、痉挛和术后呼吸道并发症（如肺炎、肺不张）。因此术中进行气管插管，在咽腔填塞纱布条。
3.神经丰富，易导致不良神经反射
口腔颌面部除面神经外，迷走神经、颈动脉窦反射，都可以引起呼吸暂停，心动过缓，血压下降，严重的心脏可以骤停。在麻醉时要进行持续心电监护。（二）病变和损伤使麻醉操作困难
1.口腔颌面部损伤
外伤常因为鼻阻塞、口咽出血、组织碎片、喉部组织移位、血肿、水肿而影响气道通畅。双下颌骨骨折引起的舌后坠在仰卧时可以完全阻塞呼吸道。麻醉前应该解除呼吸道梗阻后，在清醒或浅麻醉下插管。
2.面颊缺损
走马疳后遗症、口腔颌面部肿瘤广泛切除后、外伤引起面部软组织大面积缺损，在全麻诱导时面罩漏气，使人工呼吸困难，不宜采用开放诱导或面罩去氮的快速诱导方法。
3.颞下颌关节或颈部僵硬
颞下颌关节强直或颌、颈部瘢痕可导致开口度减小、头颈活动受限，使患者头后仰、托下颌、置入口咽通气道、气管插管很困难。这些患者常需在清醒或浅麻醉下做鼻腔盲探插管或鼻咽纤维镜下插管，若失败则需进行颈部瘢痕切断或气管切开。
4.口腔、颌颈的肿瘤
上唇、舌体、颌骨、咽部的巨大肿瘤常充满口腔、口裂变小、放置咽喉镜困难，且由于肿物的阻塞，周围组织缺乏韧性而使视线受阻，不能发挥咽喉镜的作用，使喉头显露困难。且咽喉镜易伤及肿物引起出血。颈部的大肿瘤常压迫气管，使气管移位，呼吸道阻力增加。使用抑制呼吸的药物后容易导致呼吸困难，甚至呼吸停止，诱导插管时需特别注意。（三）手术与麻醉干扰
口腔颌面外科手术直接在面部操作，临近呼吸道，又与麻醉操作、观察、管理在同一部位，所以手术与麻醉会相互干扰。在消毒铺巾后，患者头部被完全遮盖，麻醉师又必须远离患者头部，对患者情况、麻醉深浅观察很不方便。手术时患者的头部位置按手术要求决定，不一定是适合通气的位置，有时还可能将气管插管拔出，增加麻醉的危险。所以不但麻醉师必须集中精力，保持高度的责任感，术者在手术过程中也要主动观察病情，与麻醉师共同协作。（四）苏醒要早
口腔颌面部手术后常需在头部包扎固定，有时采用特殊的固定措施，如颌间或颧间固定，口内护板或特殊头颈位等，常不利于呼吸道通畅，故要求麻醉要尽早苏醒，拔管后能自理呼吸，否则在完全清醒之前拔管易发生呼吸道梗阻。要严格掌握拔管时机，使苏醒期平稳，无剧烈咳嗽和恶心、呕吐或躁动。（五）麻醉深度要求
口腔颌面外科手术，除某些颌骨手术、咽部手术和陈旧性颞下颌关节脱位的复位手术外，一般不需要深麻醉以达到肌肉松弛。故全麻深度只需要维持在三期一级，外科手术期即可。这对患者的循环、呼吸等生理功能干扰小，可使患者苏醒快，减少术后并发症的发生。
口腔颌面外科手术老人和小儿患者相对较多，小儿因发育不成熟，除在解剖、生理上有其特殊性外，一些患者还有先天畸形，他们发育差，对麻醉药物敏感，耐受性差，气管插管后易发生喉头水肿，麻醉时应严加重视。老年人多为恶性肿瘤，进食困难，营养不良，电解质紊乱，术前需积极改善营养状况。有的还并存其他老年疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，术前需妥善控制，术中仔细检测，及时处理。
二、麻醉前准备
一是麻醉前探视患者，了解现病史、个人史、过去史、以往麻醉史、治疗用药史；阅读病历，常规查体，了解心、肺、肝、肾功能状态及各项化验结果与麻醉的关系。
二是了解手术方案和手术所需的时间及失血量的估计，检查颌面部疾病对麻醉诱导及插管的影响等，如插管路径是否有阻碍及插管对手术是否有妨碍，以便选择适当的路径和方法。
1.头颈活动度
直接影响头颈前屈后伸，对口、咽、喉三轴线接近重叠的操作甚为重要。正常头颈伸屈范围在90°～165°，头后仰不足30°，即可使插管操作困难，如颌颈瘢痕挛缩、颈椎活动受限等。
2.口齿情况
正常开口4～5cm，小于2.5cm（2横指），妨碍喉镜置入，如颞下颌关节病、上切牙前突、口周瘢痕挛缩致口裂缩小、翼颌韧带区病变、肿块等。
3.拟经鼻腔插管
应了解患者鼻腔通畅情况、鼻中隔有无偏曲等情况。
4.气管有无压迫
如颈部巨大包块，以及口腔有无疾病致呼吸困难。如舌体舌根、咽侧、口底巨大肿块致呼吸道狭窄、阻塞。此外，口腔癌根治性切除术后，开口受限、舌不能外伸、舌根后坠、咽腔瘢痕挛缩等。
5.麻醉前注意
12h禁食，4h禁水，以避免麻醉期呕吐、反流致误吸。
6.术前用药
对已有气道通气不畅或麻醉诱导后可能出现呼吸道梗阻的患者，应慎用镇静药，对局麻、小儿及多次整形手术的患者，应给足量术前药，使患者安静，有助于麻醉平稳。有吞咽困难和口腔分泌物增多者，应加用抗涎药，防止术中及术后误吸，术前可用西咪替丁和胃复安。
三、麻醉前用药（一）用药目的
①使患者情绪稳定，减轻或消除患者的恐惧，利于接受麻醉和手术。
②提高痛阈，增强镇静，减少麻醉药用药量。
③降低基础代谢，减少耗氧量，保持自主神经平衡，减少神经反射应急性。
④抑制呼吸道腺体分泌，利于保持呼吸道通畅，减少呼吸道并发症。
⑤预防和减轻麻醉药的不良反应，使麻醉过程平稳。（二）麻醉前用药种类
1.镇静、催眠药（1）巴比妥类药物
抑制大脑皮质，具有镇静、催眠、抗惊厥作用，可拮抗局部麻醉剂的毒性反应，提高机体对局部麻醉剂的耐受量，对局麻药过量产生的惊厥作用有控制作用。苯巴比妥钠成人量0.1～0.2g，小儿3～4mg/kg，术前1h肌肉注射。（2）安定类
具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，对局麻药毒性反应有预防和治疗效果。地西泮（安定）成人5～10mg，小儿0.1～0.2mg/kg，麻醉前1h肌肉注射。咪达唑仑：0.05～0.1mg/kg，麻醉前半小时肌肉注射。氟硝安定：1～2mg，麻醉前1h口服。
2.镇痛药
阿片类镇痛药，有较强的镇痛、镇静效果，提高痛阈，与全身有协同作用，增强各种麻醉效果，减少麻醉药用量。剧痛患者于麻醉前应用，能使患者安静、合作。其缺点可引起呼吸抑制与血压下降，有时出现恶心、呕吐。吗啡0.1mg/kg，哌替啶0.6～1.2mg/kg，美沙酮0.35mg/kg，麻醉前半小时肌肉注射。芬太尼的止痛作用为吗啡的50～100倍，与巴比妥类药物合用，有中枢性迷走神经刺激作用，给药后可出现心动徐缓、胸壁肌肉强硬，有呼吸抑制作用，成人剂量为0.05～0.1mg，术前0.5h肌肉注射。
3.神经安定镇痛药
有镇静、安定、解焦虑和止吐、抗过敏作用，常与芬太尼合用，发挥较好效果。氟哌啶2.5～5mg，与芬太尼0.05～0.1mg，按50:1组成氟芬合剂，麻醉前1h肌肉注射。
4.抗胆碱能药
可阻断节后胆碱受体，松弛平滑肌，抑制腺体分泌，减少呼吸道黏液和唾液的分泌，使呼吸道干燥。（1）阿托品
为副交感神经阻滞剂，可使心率增速，瞳孔扩大，对中枢神经有兴奋作用，使平滑肌松弛，张力减弱，幽门松弛，因此能减少麻醉时产生呕吐的机会。因为能使心率增速，对有高热、甲亢、心动过速的患者，术前不宜使用。成人用量0.3～0.5mg，小儿0.01～0.02mg/kg。（2）东莨菪碱
抑制腺体分泌较阿托品强，不增加基础代谢，对高热、心动过速宜选用。麻醉前用药方法，应根据病情、麻醉方法，确定其种类、剂量。一般情况欠佳、年老、体弱者，应酌情减量；体壮、情绪紧张者，应适当增量；高热、暑天，应不用或少用抗胆碱能药；施行硫苯妥钠或含氟类吸入麻醉，阿托品量应增加，以抑制迷走神经张力，对抗迷走神经兴奋导致的喉痉挛及对抗氟类麻醉药的心率减慢作用；小儿腺体分泌旺盛，抗胆碱药剂量可略增大。总之，麻醉用药因人而异，并且随着麻醉方法的不同而改变。
四、麻醉方法的选择
根据病情、手术范围、方式及要求、麻醉设备及麻醉者的熟练程度综合考虑，选择最适宜的麻醉方法。（一）全身麻醉
凡难以保持气道通畅，创面大、手术时间长、多部位手术等，或术中采取特殊体位，宜用气管内插管全麻，以利于手术操作和麻醉管理。对精神紧张或有特殊要求者，也可根据患者的意愿在全麻下手术。（二）基础麻醉
用于婴幼儿及不能合作的儿童，使患者安静入睡，能顺利接受局麻或神经阻滞、静脉穿刺和中、小型手术等。（三）神经安定镇痛术
主要用于加强局麻或神经阻滞的麻醉作用，消除紧张、焦虑，保护患者减少不良反应。
五、吸入麻醉
麻醉药经呼吸道吸入产生中枢性神经系统抑制，使患者意识消失而致全身不感到疼痛，称吸入麻醉。给药后，患者痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱。这种抑制状态是可控制的，也是可逆的。其抑制深浅与药物在血液内的浓度有关，当麻醉药从体内排出或破坏后，患者逐渐恢复清醒。常用的吸入麻醉药如：（一）恩氟烷
为含卤素的吸入麻醉药。无色、透明的挥发性液体，有芳香味，性能稳定，遇碱石灰不分解，对金属无腐蚀作用。吸入麻醉维持浓度0.5%～3%，麻醉效能好，苏醒快而平稳。
1.药理效应
对中枢神经下行性抑制，深麻醉时，可出现癫痫样脑电波，2%患者可出现抽搐。可使脑脊液生成速度增加50%，脑脊液回吸收阻力增加，导致颅内压升高。可扩张血管，使外周血管阻力降低，血压平稳。抑制心肌收缩力，心脏指数和每搏量下降，心肌耗氧量减少。对冠状动脉有扩张作用，能改善缺血性心肌的血流灌注。深麻醉时，呼吸中枢对二氧化碳的反应减弱，使呼吸抑制。此外，有明显的肌肉松弛作用，咽喉反射易消失，便于气管插管。与其辅助药合用，可减少用药量。
2.临床应用
应用于全麻气管插管的各类手术麻醉，吸入方法，可用紧闭、半紧闭、开放吸入等。麻醉过程中根据需要调整吸入浓度，加大吸入量可使血压下降，临床上常把血压下降作为判断麻醉过深的指标之一，减少吸入量血压可恢复正常。
3.注意事项
最好在气管插管下吸入恩氟烷，以免使呼吸抑制造成管理困难。加大恩氟烷的吸入，临床上有20%的患者可出现面、颈、四肢肌肉强直抽搐，特别是胸腹部肌的强直，可减浅麻醉，必要时可用肌松药对抗。（二）异氟烷
无色透明的挥发性液体，化学性能稳定，与紫外线、碱石灰、金属接触不破坏，不变质。吸入麻醉维持浓度1%～3%。为卤性吸入麻醉药中诱导时间最短、苏醒最快的麻醉药。
1.药理效应
药动学和药效学优于同类吸入麻醉药。对心肌有轻度抑制。不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，很少引起心率失常。可使外周血管阻力显著降低，血压明显下降，心肌射血阻抗降低，但心排血量正常或稍增加，与氧化亚氮合用可减轻异氟烷对血压的效应，并减少用药量。对脑血流影响小，过度换气时可明显降低脑血管的扩张效应。高浓度的异氟烷，可使潮气量和通气量降低。用于控制降压时，通过降低全身血管阻力降低血压，对心率和心排血量无影响。
2.临床应用
根据需要调整吸入浓度的大小，可用于颌面部手术的麻醉，可单独吸入应用，也可和其他静脉药物复合应用，特别适用于心脏有疾患和肺部慢性阻塞性疾病的患者。
3.注意事项
必须用于全麻插管的患者。（三）氧化亚氮
又称笑气，为无色、无刺激性的无色气体，化学结构稳定，不燃烧，在回路中通过碱石灰不溶解。麻醉作用弱，与氧同用可避免缺氧。吸入30%～50%的浓度有镇痛作用。诱导期有效浓度70%，维持期60%。
1.药理效应
在短时间麻醉，其毒性小，对循环、呼吸无抑制作用，不增加分泌物和喉部反射，对肝肾无影响。若长时间高浓度吸入，对红细胞有一定损害，影响对维生素的利用，所以吸入氧化亚氮6h和吸入浓度超过50%，手术中要补充维生素B。12
2.临床应用
在供氧充分状态下与其他静脉麻醉药，肌松药复合应用可进行口腔颌面外科各类大小手术。单独使用可进行小的手术。
3.注意事项
必须与氧合用，最好以60%的氧化亚氮和40%的氧气合用最佳，停吸氧化亚氮后应继续吸氧10min左右防止组织弥散性缺氧。
六、静脉麻醉
将麻醉药经静脉注入，经血液循环作用于神经系统而产生全身麻醉的方法。该方法有诱导快，作用迅速、患者舒适、对气道无刺激作用，不燃烧、不爆炸，对空气无污染，操作简便等优点，是目前颌面部手术临床麻醉的主要方法之一。缺点是药物全经体内代谢、排泄，消除不如吸入麻醉药快，注入药后无法人工排出，一旦过量只能依靠机体代谢缓慢解除，所以使用药物前要了解药物的性能，严格选择适应证，准确用量。（一）异丙酚静脉麻醉
异丙酚又称普利麻，为乳白色油状物，不能与其他药物混合，在25℃环境下保存。
1.药理作用
主要作用是镇静，可降低颅内压，减少脑代谢，降低血压。血压下降的程度与所用药量的大小有关，剂量增大，血流动力学影响更明显。对呼吸有一过性抑制。该药主要在肝脏代谢，88%从肾脏排出，小部分从粪便中排出。
2.临床应用
适用于颌面外科短小手术，如舌系带矫正术，颌面外伤清创，小儿诊断性照片，全麻拔牙，也可用于患者术后的镇静和抗呕吐等。（1）单剂分次静脉注射法
异丙酚一般成人给予1.5～2mg/kg，儿童给予1.5～3mg/kg，注射后1min之内眼睑反射即可消失，根据手术需要每隔3～5min重复注射首剂量的1/4，维持麻醉深度，直至手术结束。（2）连续静脉滴注法
异丙酚按照成人4～12mg/（kg·h），3岁以上儿童按照8～15mg/（kg·h）静脉持续滴注，可维持较满意的麻醉水平。停药后5～10min即可完全苏醒，无嗜睡和兴奋现象。
3.注意事项
①用药期间必须加强生命体征的监测，特别是呼吸循环的监测，异丙酚可能引起低血压和一过性呼吸抑制，其抑制程度与剂量、注射速度密切相关，通过加快输液或减慢异丙酚滴入的滴数可进行防治，如未插管麻醉，需常规用细管从鼻腔给氧。
②3岁以下幼儿禁用。
③异丙酚需要用5%的葡萄糖水稀释，滴注液浓度为0.02%，即1ml含异丙酚2mg，在6h内应用完。
④过敏反应有支气管痉挛、红斑等，虽然少见，但仍需要注意。
⑤严格掌握适应证，对有过敏体质、脏器疾患、血容量不足的患者不宜使用。（二）依托咪脂静脉麻醉
为白色结晶粉末，易溶于水，pH3.3，静脉注射可出现疼痛。
1.药理作用
主要作用于中枢，镇静催眠，降低颅内压，减少脑血流，在缺氧时对脑有保护作用。对心血管系统无明显的抑制，心功能不全者仍可以应用，一般剂量对呼吸影响不明显，剂量过大可引起呼吸抑制。
2.临床应用
单独应用，适合颌面外科时间短的小手术，如脓肿切开、痣切除、拔牙术等。（1）单次静脉注射法
剂量0.1～0.3mg/kg，以10～60s的速度注入静脉，达到镇静的深度。对年老、体弱的患者，药量酌减，同时放慢注射速度。（2）静脉滴注法
用0.1%的依托咪脂溶液，先溶于纯酒精，然后用5%的葡萄糖液稀释，初速100μg/（kg·min），维持量10μg/（kg·min），可根据深度酌情增减。前阶段可复合芬太尼或吸入恩氟烷，睡眠时间可显著延长。
3.注意事项
麻醉中偶有肌震颤，可用地西泮、芬太尼预防。从小静脉进药，穿刺部位可出现疼痛。
七、复合麻醉
是同时或先后应用两种以上麻醉药和麻醉方法以达到完善的术中无痛，记忆消失，肌肉松弛，并保证患者安全和术后顺利恢复的临床麻醉方法。由于单一用药的总药量受限，应用两种或多种麻醉药物，采用高度选择、最佳组合，可以减少各种药物的剂量和不良反应，达到满意的效果，且对生理干扰小。以一种或两种药物为主，辅以其他药物的方法，是常用的复合麻醉。（一）普鲁卡因静脉复合麻醉
1.麻醉诱导
静脉诱导通常采用静脉麻醉药—麻醉性镇痛药—肌松药复合的模式。应用硫喷妥钠（5～8mg/kg），或咪达唑仑（0.15～0.2mg/kg），或依托咪脂（0.15～0.3mg/kg），芬太尼（5～8mg/kg），或氮芬合剂1剂，或地西泮（10～20mg），琥珀胆碱（1～1.5mg/kg），同时面罩加压给氧，快速插管。
2.麻醉维持
普鲁卡因静脉点滴仅能够达到浅麻醉，采用普鲁卡因-安定镇痛药或麻醉性镇痛药-肌松药复合。5%～10%的葡萄糖液加普鲁卡因5g，安定镇痛合剂20:1（每氟哌啶20mg与芬太尼1mg组合），或哌替啶100mg或芬太尼0.3～0.5mg，琥珀胆碱100～200mg。
普鲁卡因第一小时用药量为2～3g，以后每小时限制在1～2g，采用间断辅助用药以达到满意的麻醉效果，如羟基丁酸钠、地西泮或氯胺酮等。
麻醉深浅衡量指标：患者眼睑张力减退，眼球固定，睫毛反射消失，血压平稳，心率如常，脉搏有力，外周血管充盈良好，皮肤干燥暖和。麻醉过浅时，常表现为血压升高，脉搏增快，泪分泌增加，睫毛反射恢复等。麻醉过深时，表现为循环功能抑制，脉细而弱，血压下降，脉压减小，轻者经减慢速度或停药后，数分钟内可自行恢复，重者需借助升压药纠正。当出现心动过缓时，表明麻醉已经很深，应立即停药，并静注阿托品、麻黄素、多巴胺等药物予以纠正。若应用过多辅助药，常增加麻醉深浅判断的困难，必须加以综合分析，作出正确判断。
优点：苏醒快，呼吸道分泌物少，术后肺部并发症少，可抑制呛咳反射，在浅麻醉下能耐受气管插管，有抗心率失常作用，对肝肾功能无明显影响。
缺点：麻醉性能弱，当以1mg/（kg·min）速度静滴时，麻醉效能仅相当于40%的氧化亚氮，辅以哌替啶、芬太尼，虽然可增强效果，但麻醉深度仍不足，术中常出现血压升高、心动过速，甚至有知觉，过多应用其他辅助药，常可使苏醒延迟。
禁忌证：对普鲁卡因过敏的患者，严重心功能不全、颅内压增高、肾功能损害等需要限制输液量的患者，休克或恶病质患者，静脉穿刺困难的患者。新斯的明可延缓普鲁卡因水解，故重症肌无力患者慎用或不用。（二）氯胺酮静脉复合麻醉
氯胺酮起效快，循环呼吸抑制轻，镇痛强、苏醒快，使用较安全，临床应用广。单独应用氯胺酮后，血压上升，心率加快，引起流涎、流泪、出汗、骨骼肌紧张、不随意运动、兴奋甚至谵妄。安定类可预防氯胺酮引起的心血管反应、谵妄和苏醒期精神异常兴奋现象。静脉滴注氯胺酮可明显减少用量，提供良好的手术条件，缩短恢复时间。为克服单独使用的不足，氯胺酮常与其他辅助药物联合应用。
1.氯胺酮、地西泮静脉复合麻醉
先静注地西泮5～10mg，根据患者睡眠深度酌情增加。在面罩吸氧下，静注氯胺酮1～2mg/kg或用0.1%的氯胺酮静脉点滴，静注琥珀胆碱行气管插管。麻醉维持滴速0.3～0.5mg/min，麻醉转浅时可加快滴速或辅助氟芬、杜氟、杜非合剂，或追加地西泮。此法诱导较硫喷妥钠慢，易产生呼吸抑制，苏醒稍慢。
2.氯胺酮、地西泮、琥珀胆碱静脉复合麻醉
用氯胺酮或硫喷妥钠、琥珀胆碱快速诱导气管内插管，用5%的葡萄糖溶液500ml加氯胺酮300～500mg，地西泮10～20mg，琥珀胆碱200mg混合液，静脉维持麻醉，根据麻醉深浅，调整速度。
3.氯胺酮、哌替啶、普鲁卡因静脉复合麻醉
硫喷妥钠或依托咪脂、咪达唑仑、氯胺酮、琥珀胆碱诱导，快速插管后，以1%的氯胺酮、1%的普鲁卡因、哌替啶100mg混合液维持麻醉，初为40～60滴/min，后逐渐减至10～30滴/min，此法苏醒快，也可酌情追加其他辅助药。
4.氯胺酮、依托咪脂（或羟基丁酸钠）静脉复合麻醉
先由静脉注射依托咪脂，再分次静注或静滴氯胺酮维持，可减少氯胺酮用量，并增强麻醉效果，此法适用于短小手术。
氯胺酮静脉复合麻醉，适合中型的颌面部手术，因呼吸循环稳定，术后精神症状较轻，也适用于老年、休克及危重患者的麻醉。用于支气管哮喘的患者，氯胺酮有扩张支气管、治疗哮喘发作的功效。对有巴比妥类、普鲁卡因过敏史患者，可选用氯胺酮复合麻醉。
禁忌证：a.血压超过21.33/13.33kPa（160/100mmHg）的患者。b.有脑血管意外史者。c.颅内压高、眼压增高或眼球开放损伤者。d.甲状腺功能亢进，以及嗜铬细胞瘤者。e.癫痫和精神分裂患者慎用。
麻醉期间应注意：a.剂量过大、反复用药或复合用药，尤其注射速度过快时，可产生呼吸抑制。b.维持气管通畅，保证充足的气体交换。c.反复多次应用时，应复合其他方法或辅助药，可加强麻醉效果，延长麻醉时间。（三）芬太尼静脉复合麻醉
是以芬太尼等镇痛性麻醉药为主的静脉复合麻醉。芬太尼具有强效镇痛，低毒性，时效快，术后自主呼吸恢复快等优点，近年来已广泛应用于临床。
诱导插管后，可静注芬太尼0.2～0.4mg（成人剂量），切开前追加0.1～0.2mg，术中若麻醉减浅时，追加0.1～0.2mg，辅以小剂量硫喷妥钠或羟基丁酸钠、地西泮等和肌松药，可减少芬太尼用量，总量可达10～30μg/kg。（四）咪达唑仑复合麻醉
咪达唑仑具有水溶性及消除半衰期短的特点。有催眠、抗焦虑、解痉、肌松及顺行性遗忘等作用，药效是地西泮的1.5～2倍，时效比地西泮短10倍，可作术前用药、经静脉和全麻诱导与维持的复合用药。
1.麻醉诱导
适用于不宜作硫喷妥钠诱导的患者，静注0.1～0.4mg/kg不等，凡高龄、体弱者减，用镇痛药—全麻药—肌松药。
2.麻醉维持
咪达唑仑可作为静脉麻醉药或吸入麻醉药的复合药，可持续静滴或分次注射。分次注射剂量是诱导剂量的1/4～1/3，在出现麻醉减浅征象时使用。为维持血药稳定浓度，可持续静滴，开始剂量为0.5mg/（kg·h），滴注15min后改为0.125mg/（kg·h）维持。
咪达唑仑对血流动力影响轻微，仅有轻度心率增快，体血管阻力减少及平均动脉压下降。对心肌代谢及收缩力无影响，适用于缺血性心脏病。咪达唑仑可降低颅内压，适用于神经外科手术的麻醉，也适用于门诊小手术或各种诊断性操作。（五）依托咪脂复合麻醉
又名甲苄咪唑，为强效巴比妥类催眠药，具有起效快，作用时间短，对血流动力学指标及呼吸无明显影响的特点。可降低脑代谢、脑血流、颅内压，对缺氧引起的脑损害有保护作用，并可制止脑缺氧后的脑抽搐。还可降低眼内压。
1.麻醉诱导
0.15～0.3mg/kg，年老体弱和危重患者可减至0.1mg/kg，约10s眼睑反射消失入睡，与镇痛药（芬太尼）、肌松药合用，加大剂量可减轻插管时升压反应。
2.麻醉维持
0.12～0.2mg/（kg·h）静滴，可与芬太尼、恩氟烷、异氟烷等复合应用，单次用药持续3～15min，平均4～5min，多次用药无蓄积作用。
适用于门诊手术麻醉、心功能不全或心脏储备功能差者、神经外科手术及危重患者、眼内手术的麻醉。
注意事项：给药后体内皮质激素释放减少，促皮质激素消失，有免疫抑制、脓毒血症及器官移植的患者禁用或慎用。
该药与血压下降药物合用时应慎重，以免导致血压剧降，如中枢性抗血压药、利尿性抗血压药、钙通道阻滞药。（六）异丙酚静脉复合麻醉
系非巴比妥类新型静脉麻醉药，具有起效快、作用时间短、无蓄积作用等特点。分布半衰期为2.5min，消除半衰期54.5min，清除率3.5L/min左右。异丙酚的药代动力学符合三房室模型，单次静脉注射2mg/kg后，1min内睑反射可消失，4.5～5min即可恢复，苏醒迅速且完全，无宿醉和兴奋现象，适合门诊及中、小型手术的全身麻醉。异丙酚仅有轻度镇痛作用，多与芬太尼、氧化亚氮等配伍。目前采用微泵输入。
1.麻醉诱导及维持
以1.5～2mg/kg，芬太尼5μg和肌松药完成气管插管，维持以异丙酚连续静滴4～12mg/（kg·h），或间断静注25～50mg/次，与其他镇静药，如芬太尼、氧化亚氮—氧和麻醉药（如依托咪脂、咪达唑仑等）复合应用，可减少异丙酚的用药量。
2.镇静用量
为使患者安静，先给予0.2～0.7μg/kg负荷剂量，继续以0.5μg/（kg·h）连续静滴。但对循环和呼吸仍需严密观察。
不良反应及注意事项：a.呼吸和循环抑制与注药速度呈正相关，动脉压和外周阻力下降。b.注射部位疼痛，可先用2%的利多卡因2ml注射后再注异丙酚。c.偶见癫痫样抽动，发生率约1%。d.年老体弱者酌减，3岁以下儿童禁用或慎用。e.孕妇及产妇禁用。f.异丙酚只能用葡萄糖水稀释，比例不能超过1:5。g.使用前需摇匀，开瓶后6h不再使用。（七）吸入复合麻醉
吸入麻醉药大部分从肺呼出而清除，仅有小部分在体内代谢。可控性较静脉麻醉药好，麻醉强度大，诱导快速，苏醒快而平稳。
通常采用两种以上吸入麻醉药（气体麻醉药和挥发性麻醉药）完成麻醉诱导和维持。其组合如氧化亚氮、挥发性麻醉药。
氧化亚氮、氧和恩氟烷（或异氟烷、七氟烷、地氟烷等）复合吸入的方法，根据患者的反应调整吸入浓度，以及并用肌松剂。适合于短小手术和小儿手术。（八）静吸复合麻醉
为避免单纯应用吸入麻醉可能产生的负性生理效应，在麻醉诱导和维持中应用少量静脉麻醉药、镇痛性麻醉药及肌松药共同完成麻醉诱导和维持，使诱导迅速平稳。麻醉作用强，容易调整麻醉深度，可控性好。
1.静脉麻醉诱导
吸入麻醉药和麻醉性镇痛药维持，静吸复合诱导、维持，吸入麻醉诱导、静吸复合维持，均可采用。（1）麻醉诱导
静脉麻醉诱导时，硫喷妥钠5～8mg/kg，或咪达唑仑0.15～0.2mg/kg，或依托咪脂0.15～0.3mg/kg，或羟基丁酸钠40～80mg/kg，芬太尼0.1～0.2mg/kg或氟芬合剂1剂，琥珀胆碱0.8～1mg/kg，快速插管。若采用吸入麻醉诱导，可应用异氟烷或恩氟烷与氧化亚氮—氧复合吸入，根据患者反应调整吸入浓度，并用肌松药。（2）麻醉维持
麻醉达到一定深度后，及时调整麻醉气体的吸入浓度，在应用肌松药的同时间断辅以镇痛性麻醉药、地西泮或氟芬合剂、杜非合剂等，可维持良好的镇痛及麻醉深度，并提供满意的肌松效果。
注意事项：a.吸入过高浓度的氧化亚氮（＞70%）有导致缺氧的危险，在吸入复合麻醉中应特别注意，应将氧化亚氮的浓度限制低于50%，以保证充足的给氧。b.麻醉机应装有设计精确的挥发器，以保证吸入麻醉药浓度准确无误，以及对吸入麻醉药浓度的监测。c.麻醉师应充分了解所用麻醉机的性能和使用方法，在麻醉前认真检查，确信无故障后方可麻醉，使用前需检查气源是否充足，保证麻醉期间使用。
2.芬太尼静吸复合麻醉
小剂量芬太尼与恩氟烷或异氟烷合用的方法，麻醉作用强，维持平稳，可控性好。
麻醉方法：诱导插管后，以1%～3.5%的恩氟烷吸入，切开前静脉注射芬太尼4～8mg/kg，若手术时间长或手术刺激强烈时，血压升高、心率增快或肢体移动等麻醉不足者，给补加芬太尼100～200μg/次，总量可达10～20μg/kg，或短时间加大恩氟烷浓度（3%～4%），可维持平稳的麻醉。若复合其他辅助药和肌松药，则可减少芬太尼和恩氟烷的用量。
此麻醉方法可使心率稍减，血压轻微降低且稳定，显示芬太尼具有抑制代谢和应激反应，兴奋迷走中枢，以及抑制交感神经系统对刺激的反应，使交感活动降低，不导致动脉压上升的作用。对于颌面部手术出血多的特点，无需控制性降压也能达到一定程度减少出血的目的。呼吸管理：由于芬太尼对呼吸抑制明显，麻醉期中需辅助或控制呼吸，以保证有效气体交换及充分供氧，手术结束前2h不宜追加芬太尼，若出现明显呼吸抑制，应及早停吸恩氟烷，使其尽快苏醒，以利于呼吸恢复。拔管前自主呼吸必须恢复到＞14次/min，潮气量接近正常，停机后SaO≥95%，不呈下降趋势，反应反射灵敏方可拔管。2也要警惕术后芬太尼的遗忘呼吸或迟发性呼吸抑制不良反应，防止术后低氧血症。（九）全麻术后注意事项
第一，气管插管不宜拔除过早，应在符合拔管条件，即吞咽、咳嗽反射恢复，清醒程度和肌张力恢复满意后拔管。对口底或咽旁组织广泛肿胀、苏醒延迟、全身情况较差者需延长拔管时间。
第二，麻醉苏醒期所需要的时间和苏醒质量常与麻醉药物的种类、剂量、患者的体质、手术时间长短以及是否使用麻醉催醒药有关。一般情况下，停止麻醉后随时间的延长，患者的意识与咳嗽反射会逐渐恢复，但也有极少数患者可能再度意识消失和反应迟钝，故苏醒期应密切观察意识形态，及时清除口腔内各种异物，如唾液、血凝块、纱布块，甚至脱落的牙等，因为在意识消失和反射迟钝的情况下，容易将异物误吸到肺内。
第三，口腔颌面手术麻醉后，许多患者出现不同程度的呼吸阻塞，其原因除麻醉药和肌松药的作用外，更多见的是由于咽腔、舌根部、颈部等软组织受到损伤、肌肉被切断或切除，或移植的组织瓣过大、移位或肿胀所致。故术后应常规吸氧、静脉注射苏醒药和皮质激素。雾化吸入有利于改善呼吸道水肿。床边必须备有气管切开器械、加压给氧装置、钢丝剪、吸引器等。
第四，其他不良反应
①苏醒期间常发生恶心、呕吐，可能与麻醉药物的不良反应和胃肠道受到不良刺激有关。反复呕吐可致呼吸暂停，如有潜在缺氧，还可诱发迷走神经反射性喉头痉挛、心跳骤停。
②麻醉性镇痛药芬太尼、哌替啶以及肌松药可致手术后再发呼吸抑制。麻醉结束后，应常规使用阿片受体拮抗药和非特异性催醒药进行拮抗。
③有些小儿，特别是婴幼儿使用氯胺酮、氟哌啶等药后，可发生躁动、哭闹、肌痉挛、抽搐等锥体外系不良反应，可用小剂量地西泮进行处理。（郭谦张芾男郑瑶）
第二章 牙槽外科急症
在牙拔除的术中或者术后可以发生很多并发症，引起这些并发症的原因很多，主要是由于机体的状态、局部解剖结构的变化或异常，以及诊断、治疗过程中的失误和方法上的缺陷引起的，如果我们能够了解并发症产生的原因，提前预见这些并发症的发生，做好术前的检查和准备工作，术中严格按照标准进行细致的操作，就可以最大限度地减少甚至避免并发症的发生，即使有并发症产生，也可以及时做出相应处理，把伤害降到最低。
第一节 拔牙术中急症
一、牙折断及移位
牙折断是拔牙过程中常见的并发症，在牙根弯曲、肥大、根分叉过大或者牙体有较大的缺损、死髓牙以及拔牙钳安放位置不正确（拔牙钳夹住牙冠而不是牙根，或者钳喙未与牙长轴平行，或者钳喙与牙体接触面积过小，呈“一点接触”），用力不当（如应使用摇摆的力量使用了旋转力）的情况下都可以造成牙折断。对于人为因素我们应该尽量通过掌握正确方法和细致的操作来避免，对于客观原因我们应该事先向患者做明确交代，以免产生纠纷。
如果断根发生，可以根据具体情况做相应处理。对于比较深在、难以取出的活髓牙2～5mm的断根可以不做处理，很多临床报道也未发现任何病变。如果强行取出，会扩大损伤范围，增加其他术后并发症的机会，给患者造成不必要的痛苦。对于死髓牙、有感染或者有移位的断根我们必须取出。
断根发生移位一般是上颌磨牙断根进入上颌窦，下颌阻生智齿进入下颌管，这些情况将在后面提到。除此以外断根还可以进入软组织，上颌第三磨牙的断根可以向后上进入颞下隙，牙多位于翼外板外侧及翼外肌下方。这是因为上颌结节后上骨板薄弱，用力不当可将牙推向后方，穿破骨板和骨膜进入颞下间隙。此时应在直视下取出，如果盲目操作容易将断根推向深处，造成更大的损伤。对于暂时不能够取出的断根，可以在向患者做出解释后关闭创口，进行抗感染治疗，待6周后断根被纤维包裹，位置固定时进行手术取出。下颌第三磨牙的断根可因用力不当推入舌侧，进入舌侧骨膜下或者舌下间隙及下颌下间隙。这是由于下牙槽后部舌侧骨板较薄，故在进行牙冠劈开时及劈开后挺牙过程中易发生牙根的移位。为避免上述情况的发生，在拔除下颌智齿时要注意舌侧的保护。一旦发生牙齿的移位，应及时采取措施。嘱患者低头，用手从口外颌下向上推压，避免牙齿继续向下移动，同时用手在口内舌侧黏膜自下而上进行检查，触及牙齿后将其向前上方推回牙槽窝取出，如无法推回牙槽窝，可用手指固定断根，然后在舌侧黏膜相应位置作附加切口，扩大手术野取出。作切口是要注意避免损伤舌神经。如果断根穿破骨膜进入舌下间隙或者下颌下间隙，可先进行抗感染治疗，在6周后进行手术取出。在拔除上颌阻生前牙时偶尔见牙齿进入鼻腔，在取出后应注意进行严密缝合腭侧的黏骨膜瓣，在鼻底填入碘仿纱条，防止形成口腔鼻腔瘘。
二、软组织损伤
在拔牙过程中如果操作不当，很容易引起软组织的损伤，最常见的是牙龈、下唇、舌及口底的损伤，近来由于使用外科钻去骨的增加，颊黏膜的损伤也相应增多。
牙龈损伤最常见，一般是由于牙龈分离不彻底或者拔牙钳夹住牙龈所致牙龈撕裂，还有就是牙挺使用过程中发生滑脱刺伤牙龈，牙龈损伤后影响收缩，容易导致术后出血，创口愈合时间延长。
下唇损伤一般是由于在下颌神经麻醉后下唇处于麻木状态，在拔牙钳的钳柄夹住下唇的时候患者不容易察觉，在操作时应正确使用左手进行防护，避免发生意外。
舌及口底的损伤多是由于牙挺的滑脱引起刺伤，这种情况有时候可以导致严重的出血，并可以把感染带入深部，给患者和医生造成不必要的麻烦。
外科钻多用于阻生牙智齿的拔除，由于位置靠后，操作空间小，转速快，颊黏膜容易卷入磨头，造成软组织的损伤。这种损伤一般伴组织缺损，浅表，出血较多。
对于软组织的意外损伤可以通过正确和细心的操作来避免，如果发生损伤应尽量将组织复位，必要时缝合，术后适当给予抗生素。
三、牙槽骨折断
拔牙时如用力不当，牙槽骨的解剖形态异常及病理性黏连，或者牙根的形态位置异常均可以导致牙槽骨骨折。这种情况一般发生在拔除尖牙及上颌第一和第三磨牙时发生。在拔除老年人牙槽骨吸收严重的牙齿时也可以发生折断。为了减少牙槽骨的折断，在操作时要柔和用力，感觉力的方向，控制力的大小。如果发生折断，牙槽骨上大部分骨膜仍然附着，可以将其复位，以免造成后期义齿修复困难。如果牙槽骨一半以上无骨膜附着，可以去除折断的骨片，修整锐利的边缘，以免影响后期修复进行二次手术。
四、下颌骨折断
在拔除下颌第三阻生磨牙时，如果用力过大容易在下颌骨的薄弱部位——下颌角造成骨折，这种情况虽然少见，但发生后就是比较严重的医疗事故，因此在操作时切忌用过大的力量，特别是拔除位置深在的阻生牙和对患有下颌骨骨髓炎、肿瘤，囊肿及放射治疗后和老年性骨质疏松、甲状旁腺功能亢进的患者进行拔牙时更应引起注意。如果发生骨折，应及时明确诊断，按照骨折的原则进行固定治疗。
五、上颌结节折断
在拔除上颌第三磨牙时如果上颌窦较大，上颌结节薄弱，可以发生上颌结节折断，这时候可以感觉到上颌结节随牙齿活动而活动，如果强行拔牙，可以导致软组织撕裂。为预防这种情况发生，在拔牙前应进行X线片检查，发现骨质薄弱有折断的可能时要提前向患者做好解释，操作时控制用力大小和方向。一旦骨折发生，可先停止拔牙，将黏骨膜与折断的骨组织分离后再把折断的骨片与牙一起拔除，然后对创口进行缝合。
六、颞下颌关节脱位
在拔除下颌牙齿，特别是需要进行敲击时，如果不进行保护，再加上患者年龄较大或者有习惯性颞下颌关节脱位，很容易发生脱位。为避免脱位，操作前应询问病史，操作时用左手托住下颌骨，切忌使用暴力。如果发生脱位，应立即复位并进行制动。
七、牙齿进入上颌窦
在拔除上颌磨牙时如果窦底薄，或者操作不当可以把牙齿或者牙根推入上颌窦。这时候可以感觉到阻力忽然减弱或消失，牙齿在牙槽窝位置变低或者消失，牙槽窝内出血明显，用鼻腔鼓气的时候可以见到有气泡从牙槽窝内冒出，有时鼻腔可有血渗出。X线片可以见到牙齿进入上颌窦，这时牙齿与上颌窦的关系有三种情况：一是牙齿完全进入上颌窦，在牙槽窝内看不到牙齿。二是牙齿部分进入上颌窦，虽然牙齿进入上颌窦，但无明显移位，仍然在穿孔附近，在牙槽窝内虽然可以看见部分牙齿，但位置较原来深入。三是牙齿虽然穿透骨板，但未穿透上颌窦黏膜，黏膜仍然完整，牙齿位于黏膜下方或者黏着于黏膜上。
上颌窦穿孔后容易导致上颌窦感染，为了预防这种情况的发生，在拔除上颌磨牙时首先应进行X线片检查，了解上颌窦底的位置，牙根的形态、深度及与上颌窦底的关系。尽量在直视下操作，用力的大小、方向要有控制，在取出断根时要去除足够的骨质，充分暴露断根，牙挺从断根的侧方插入，切忌与牙根长轴平行。对于上颌磨牙腭侧无感染的较小（小于牙根1/3）断根可不必取出。一旦发生上颌窦穿孔，不可盲目探察，以免造成更大的损伤或将感染物带入上颌窦。如果在牙槽窝可以看到牙齿，可进行翻瓣去骨，扩大牙槽窝，充分暴露牙根，在直视下用止血钳取出。如果牙槽窝内看不到牙齿，在翻瓣去骨后让患者低头，让穿孔处处于低位，用生理盐水向上颌窦内冲洗，同时嘱患者捏鼻鼓气，反复操作，检查吐出的盐水，较小的断根往往可以冲出。如果用以上方法取出困难，可以在上颌窦前壁进行开窗取出。
在取出断根后对于较小的穿孔可按照拔牙创进行常规处理，如果穿孔较大应进行拉拢缝合，穿孔过大直接缝合困难可用临近的黏骨膜瓣进行转移缝合。
术后给予抗生素，嘱患者勿用鼻腔鼓气，勿用吸管吸饮料，避免吸烟，有时可以鼻腔喷用血管收缩药物，减少充血，保障上颌窦引流通畅。
八、邻牙及对颌牙损伤
邻牙如有较大龋坏或修复体，拔牙时易造成损伤，如有严重的牙槽骨丧失或牙齿过度拥挤，还容易造成松动和脱落，术前应向患者做好解释。选择合适的牙钳，避免使用过宽的钳喙，牙齿拔除时保持钳喙的长轴与牙齿长轴一致，减少摇动时对邻牙的影响，使用牙挺时绝对不能以邻牙做支点。
对颌牙损伤多由于用力无控制导致牙钳脱落撞击引起，因此在进行牙齿拔除时除正确选择牙钳外在操作时还要先松动后牵引，控制用力，尽量使用唇舌向力量，注意用左手进行保护。
九、神经损伤
拔牙时可能损伤的神经都为三叉神经分支，例如颏神经，舌神经，下牙槽神经，鼻腭神经，颊神经等，损伤后主要引起相应部位麻木或感觉异常，舌神经损伤后还可以引起同侧舌前2/3味觉丧失。
在进行下颌双尖牙区，特别是颏孔区手术时应注意保护颏神经，例如翻瓣取根手术，操作时应明确神经的位置，动作要轻柔，避免切断或拉伤神经。损伤后会造成同侧下唇及颏区麻木，一般数月后可恢复，严重的可永久麻木。因此，在进行切口时要注意垂直，位置尽可能位于前方，避免过低。
舌神经在经过下颌第三磨牙远中时紧贴下颌骨内侧面，位置表浅，表面仅有黏膜覆盖，在此处切开时容易导致损伤，在进行下颌第三磨牙拔除，特别是阻生磨牙拔除时应注意切口靠近颊侧，去骨时正确使用骨凿或外科钻，在直视下操作，进行适当冷却等。避免患者不必要的痛苦。
下颌第三磨牙，特别是发生阻生时，根尖距下颌管较近，在进行牙齿拔除时容易将牙根推入下颌管，或牙挺进入下颌管，损伤下牙槽神经，发生患侧下唇和颏区麻木或感觉异常，为防止这种情况的发生，在术前应进行X线片检查，了解牙根与下颌管的关系，操作过程中注意用力的大小和方向，如果发现牙根进入下颌管，应扩大牙槽窝后取出，避免用器械盲目挖取。下牙槽神经损伤后感觉一般数月后恢复，个别可永久性损伤。
如发生神经损伤，应给予预防水肿及减压药物，如地塞米松、地巴唑等，促进神经恢复及生长的药物，如维生素B、维生素B、维生16素B等，理疗，如超短波，后期还可以进行电按摩，针灸等帮助患12者恢复神经功能。
十、术中出血
拔牙过程有时候会出现出血过多的现象，影响视野和操作。为了防止这种情况的发生，在术前应详细询问病史，特别是全身情况有彻底的了解。如有无自发出血的病史，外伤或者拔牙后有持续出血史，家族中是否有人有持续出血史；是否服用影响凝血的药物，如阿司匹林、抗凝血药物、广谱抗生素、抗癌药物以及长期大量饮酒；是否患有影响凝血的全身性疾病如严重的肝病及高血压；对于育龄妇女还应该询问是否在月经期等。
对于怀疑有凝血障碍的患者必须进行化验检查，比如做凝血时间的检查，根据具体情况做相应处理，必要时请相关科室会诊。
为了减少术中出血，应尽量避免术中不必要的创伤，正确选择相应的手术工具，术中动作要轻柔，用力要有控制，去除尖锐的骨缘，缝合撕裂的软组织等。对于有出血史的患者还应控制拔牙的数量。如术中出血过多可暂停手术操作，进行压迫止血，如有软组织明显出血还可以进行结扎止血。拔牙后如出血仍然明显，可以对拔牙创周围牙龈做褥式缝合。（郑瑶 关晶）
第二节 拔牙术后急症
一、拔牙后出血
拔牙后出血是指在牙齿拔除后0.5h，仍有明显出血。正常情况下在牙齿拔除后0.5h，吐出压迫的纱卷，无出血或者仅唾液中偶有血丝，如果有拔牙后出血，往往可见高出牙槽窝的松软血凝块，并有渗血。
拔牙后出血可分为原发性出血和继发性出血。原发性出血为拔牙后持续出血未停止，继发性出血为当时已经停止出血，后因各种原因再次引发出血。
出血的原因大多为局部因素，偶有全身因素。
局部因素目前报道最多的为牙龈及黏膜撕裂，多为牙齿拔除前牙龈分离不彻底引起，器械使用不当也可以造成牙龈的损伤。再有就是牙槽窝内残留炎性肉芽组织，牙槽骨骨折及骨膜撕裂，牙槽内小血管破裂，血凝块保护不佳脱落等引起。如果发生感染，也可以导致血凝块分解，在48h后发生继发性出血。从拔牙原因看，阻生牙拔除后出血相对多见，牙周炎次之。阻生牙拔除时手术复杂，损伤大，手术过程中经常需要去骨，容易造成牙槽骨折断及牙槽内小血管破裂，且创口接近磨牙后区，张闭口以及吞咽运动时容易受到牵动等都容易造成出血。牙周炎虽然牙齿松动容易拔除，但因牙龈和牙根之间往往有广泛而不均匀的瘢痕黏连，牙龈不易分离，操作时容易造成牙龈撕裂，且根尖经常有肉芽组织增生，如刮除不彻底，也会残留炎性肉芽组织，形成术后出血的原因。
全身因素比较少见，一般由于原来患有高血压病、血液病、肝硬化等因素引起，一般发生在更年期及老年患者。
拔牙后出血的患者就诊时我们要首先注意患者的全身情况，了解出血量，注意脉搏、血压变化，观察有无虚脱、晕厥、血压下降等，采取相应措施，如补液，输血等，必要时请相关科室会诊。发生拔牙后出血时患者往往有紧张和恐惧心理，这时要进行必要的心理护理，用语言、表情、行为去影响患者，取得患者的信任，保持其情绪的稳定。
对于全身性因素引起的出血应以预防为主，详细询问病史并做好术前检查，一旦发生术后出血，在进行局部处理的同时要通过静脉给予止血药物，输血、血浆及凝血因子等。
对于局部因素引起的出血，可先将牙槽窝处多余的血凝块去除，了解出血的原因，针对不同原因采取相应的措施，如牙龈撕裂，可将牙龈复位缝合；牙槽窝内不良肉芽组织或异物刮除干净；牙槽骨折断或牙槽窝扩大可用纱布块挤压复位，无骨膜附着的游离牙槽骨应去除；牙槽窝内渗血，可用明胶海绵或止血药物填塞压迫，明胶海绵在填塞前可以先用1:1000肾上腺素浸湿，必要时缝合牙龈。如果上述方法仍不能止血，可在局麻下清除牙槽窝内的血凝块后填塞碘仿纱条，再咬纱卷或缝合牙龈进行加压，一般可良好止血，碘仿纱条在1周后取出。如渗血严重，还可以用棉签蘸取碘酚涂布在渗血的牙槽窝处（注意保护周围的正常软组织），碘酚在与血液混合后可以形成坚实而密闭的胶状物，往往可以取得意想不到的止血效果。如果拔牙创因感染出血，应先刮除创口内坏死组织，用双氧水和生理盐水冲洗后再进行上述处理。
对于拔牙后出血的患者在做完处理后还应嘱患者勿吸创口，避免过热饮食，勿因血腥味而漱口，以免再度引发出血。拔牙后出血在止血后应适当给予抗生素防止感染。
二、拔牙后疼痛
各种软硬组织的损伤均可引起拔牙后疼痛。软组织的如牙龈分离不完善或过度牵拉造成的牙龈撕裂，做切口时未穿透黏骨膜瓣的全层将黏膜与骨膜分开，软组织卷入牙钻形成损伤等；硬组织的如牙槽骨的折断，用钻进行骨磨除时转速高或冷却不完善导致产热过多，拔牙后处理不细，遗留尖锐的骨缘或过高的牙槽间隔等。
预防或减少拔牙后疼痛的方法主要是正确的操作，减少软硬组织的损伤，对于一般的轻微疼痛可不做处理，对于较大的创口，如下颌智齿拔除后的牙槽窝，血块容易分解脱落，牙槽突壁上暴露的神经末梢受到外界刺激后引起的疼痛，可以适当给予镇痛剂。
术后疼痛的另一重要原因是感染，如在炎症期拔牙引起感染扩散，形成间隙感染或骨髓炎等都可以引起疼痛，详见后述。
干槽症也是引起疼痛的主要原因，应与普通的术后反应鉴别，一般术后疼痛在麻药作用消失后开始，逐渐加重，1天左右到高峰，后逐渐减轻，3～5日疼痛消失。干槽症则在术后2～3日出现剧烈疼痛，拔牙创内无血凝块，有腐败坏死物并伴恶臭，疼痛可持续1～2周。
三、术后感染
口腔内组织血液循环丰富，抗感染能力强，拔牙后出现感染的情况比较少见。但是如果拔牙手术时间过长，创伤过大（尤其是阻生智齿的拔除）；患者免疫状况不佳，抵抗力过低；拔牙适应证掌握不好，特别是在炎症的急性期拔牙，都可以引起急性感染，导致急性骨髓炎和间隙感染，严重的可形成脓肿，出现吞咽和呼吸困难，全身可表现寒战、高热等菌血症症状，如处理不当可引起死亡。慢性感染较急性感染多见，一般由于拔牙创内异物残留引起，如牙碎片、骨碎片、牙石、残留的肉芽组织等，患者自觉创口不适，检查可见创口愈合不良，周围组织红肿，个别的有脓性分泌物或炎性肉芽组织增生。X线片可见牙槽窝内有残留的牙碎片或骨碎片。
对于术后感染的预防，主要是严格掌握拔牙适应证，减少术中创伤，避免软组织撕裂和牙槽骨骨折；术后妥善处理伤口，彻底清创，去除一切异物，组织正确复位，必要时缝合，适当给予抗生素等。对于已发生的感染，应给予足量的抗生素，如有化脓，应根据所在部位的不同进行切开引流，有全身症状的给予相应的支持治疗。对于慢性炎症应在局麻下彻底清理牙槽窝，形成新的血凝块。
在下颌阻生智齿拔除后有时候会发生下颌磨牙后舌侧感染，患者表现为开口困难及吞咽疼痛，局部红肿伴压痛，下颌角前内侧有明显压痛，由于此处的感染容易与拔牙后的正常术后反应混淆，感染往往被忽略，因诊断不清而长期不适当应用抗生素未及时切开引流，导致病程延长。如果进行穿刺发现有脓，应及时从口内切开引流，注意保护舌神经。
四、面部肿胀
在下颌阻生智齿拔除后往往会发生面颊部肿胀，有时伴随不同程度的开口困难，一般发生在翻瓣去骨术后，可能为组织渗出物沿龈颊沟扩散所致。在术后12～24h开始发生，3～5天内消退，肿胀松软有弹性，用手指可捏起皮肤，因而可与炎性润鉴别。此种肿胀因人而异，与翻瓣时的创伤、瓣的切口过低、缝合过严密也有关系。
现在随着高速涡轮机去骨的广泛应用，还产生了一种肿胀，即皮下气肿，有时患者在进行咳嗽、吞咽活动时也可以创口深部引起。表现为手术过程中或者当日面部弥漫性肿胀，边界不清，皮肤不红，触诊有捻发音，无疼痛。严重的可导致纵隔积气，甚至双侧气胸。
为了避免或减少面部术后肿胀的发生，在设计组织瓣要注意瓣的大小适当，切口不宜过低，缝合不宜过严密，以利引流，术后12～24h给予冰袋冷敷，加压包扎等。如已发生肿胀，可以给予抗生素预防感染，辅以适量激素减轻水肿。
现在人们开始应用种植机代替高速涡轮机进行去骨，种植机具有震动小，速度调节方便，去骨精度高，减少创面污染，减轻并发症等优点，受到广大临床医生的欢迎；但是如果条件不允许，仍需使用高速涡轮机进行去骨，应减小气体的压力，准确、迅速去骨，减少涡轮机使用时间，保持颊侧组织瓣的敞开，防止气体进入。发生气肿后应进行加压包扎，对于较轻的气肿可不做处理，一般24～48h后可消失，如果气肿严重甚至影响功能，可穿刺抽出气体或切开引流。
五、干槽症
干槽症是在牙齿拔除后2～3日后仍有剧烈疼痛，性质为持续性锐痛，并放射至耳颞部、下颌下区或头顶部，一般镇痛药物不能止痛，口腔检查可见拔牙窝空虚，或有腐败坏死的残留血凝块，呈灰黑色，有明显臭味，牙槽骨壁或中隔外露，探痛明显；局部淋巴结往往有肿大、压痛，偶有张口受限、低热、全身不适等症状。干槽症容易发生在下颌阻生智齿拔除后，国内报道为14.1%。
组织病理学表现为牙槽窝骨壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎。最初为血凝块分解、破坏、脱落，使拔牙创形成开放腔，骨壁暴露、感染，形成多处小的坏死灶。周围的骨髓腔内有典型的轻度急性或亚急性骨髓炎，出现炎性细胞浸润和血管栓塞。
在破骨细胞的作用下死骨分离，组织开始愈合，有成纤维细胞和毛细血管由牙槽突骨壁上的小孔长入牙槽窝内，形成肉芽组织；同时白细胞也由血管渗出，起抗感染作用。肉芽组织从牙槽窝底部开始生长，逐渐充满牙槽窝，然后有骨小梁形成，上皮生长并覆盖表面，与拔牙创的愈合过程相似。
尽管目前对干槽症的病理机制存在意见分歧，但一般认为感染、创伤、解剖、纤维蛋白溶解是主要原因，是一种综合性的因素。
1.感染学说
该学说认为干槽症实质上表现为骨创感染，为较早提出的病因学说，早期学者发现拔牙前口腔内有感染灶的患者，如冠周炎、牙周炎等，拔牙后干槽症的发生率增加。后又有研究发现患干槽症的患者拔牙前口腔内细菌的量比未患干槽症者多，说明口腔内细菌与干槽症的发生有关。进一步研究发现多种细菌与干槽症的发生有关，现在普遍认为干槽症是一种混合感染，厌氧菌起重要作用。针对感染学说全身或局部应用抗菌药物预防和治疗干槽症均能取得明显效果。
2.创伤学说
现已经证明创伤在干槽症的发生中起重要作用，随着拔牙创伤的加重干槽症的发生率升高，牙齿拔除越困难越容易发生干槽症。但引起的发病机制仍存在分歧：创伤挤压牙槽突骨壁，使受压处骨内血管血栓形成，导致牙槽窝内血凝块形成障碍；创伤使骨组织容易发生继发感染；创伤骨组织使组织活化剂释放，导致血凝块发生纤维蛋白溶解；创伤产生的组胺影响创口愈合等。
3.解剖因素学说
研究发现拔牙创大容易发生干槽症，特别是下颌阻生智齿拔除后牙槽窝大，血凝块不易附着，拔牙创空虚，食物残渣容易进入引起感染。
4.纤维蛋白溶解学说
研究发现干槽症患者的拔牙创内纤维蛋白溶解现象明显高于正常拔牙创，并随症状的加重而升高，在干槽症患者牙槽窝骨质中发现大量活化剂，并有少量纤维蛋白溶解现象，这些有可能是创伤和感染引起骨髓的炎症，使组织活化剂释放，将血凝块中的纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，使血凝块的纤维蛋白溶解并产生激肽，引起干槽症并发生疼痛。
另外，全身情况也影响干槽症的发生，慢性消耗性疾病、营养不良等导致抵抗力下降，吸烟，口服避孕药等也可以引起干槽症发生率升高。
干槽症的治疗主要目的是迅速止痛，减轻患者痛苦。治疗原则是彻底清创，隔离外界刺激，促进肉芽组织生长。在阻滞麻醉下用3%的双氧水小棉球反复擦拭拔牙创，多次更换棉球，直到骨壁清洁无臭味为止，然后用生理盐水冲洗，填入碘仿纱条。方法是将碘仿纱条的一端从牙槽窝的底部开始逐渐严密填入，直到完全充满拔牙创，为防止脱落可将牙龈做水平褥式缝合。做上述处理后一般第二天可止痛，如无异常，填入的碘仿纱条可于7～10天后取出。如果治疗后仍然有疼痛，可以通过换药解除疼痛。在进行局部处理的同时也可以进行全身辅助治疗，如止痛、消肿、抗感染等。
通过减小创伤，控制感染可有效预防干槽症的发生。牙齿拔除要严格遵守操作规范，术后用纱布压迫颊舌侧骨板使之复位，缝合拔牙创口等都可以缩小拔牙创，减少血凝块感染的发生，防止血凝块脱落，预防干槽症的发生，为减轻术后肿胀，缝合也不可以过紧密。在拔牙创内填塞碘仿纱条或者放置磺胺类、抗厌氧菌类（如甲硝唑）药物，青霉素、四环素类抗生素，抗纤维蛋白溶解类药物，羟基磷灰石等都能够有效防止干槽症的发生，常用有效而简便的方法是向拔牙创内放置碘仿海绵，方法是将市售的明胶海绵块放入5%～10%的碘仿溶液中浸泡，取出晾干后剪成10～14块，拔牙后在牙槽窝内放置1～2块，经耿温琦对1258例阻生下颌智齿拔除后预防干槽症的比较研究，未发生腐败型干槽症。其原理为碘仿有持久的杀菌防腐作用，明胶海绵可以被血块吸附，在被吸收前可占据血块中心达数日，二者结合使用，既可以缩小牙槽窝，又可以防止血块感染脱落。薛振恂、毛天球在临床研究中证实用柱形羟基磷灰石消灭死腔对防止干槽症的发生也有良好的效果。（郑瑶 关晶）
第三节 牙再植
牙再植是指将因各种原因脱落的牙经处理后，原位植入牙槽窝内，分即刻再植和延期再植两种。延期再植在临床上应用较少，因此以下所述，为应用较广的即刻再植。
一、适应证
①因外伤脱落的牙齿，无论离体与否，都是再植的适应证。离体并污染的牙，经过处理后方可以再植；受植区如有感染，应处理后延期再植。外伤脱位牙再植，以单个牙且邻牙健康者效果较好，如有软组织损伤和牙槽骨骨折效果较差。脱位牙如有明显牙体缺损或广泛龋坏，存在牙周炎或根尖炎则不宜再植。
②因牙髓病或根尖病治疗需要，可进行牙再植。如根管治疗时器械折断、根管阻塞、穿孔、根尖病变大等，可将牙拔除，经处理后再植。
③位置不正的扭转牙，如无法进行正畸治疗，可进行再植矫正。只限于单个牙，单根牙，牙周情况良好、邻牙健在的牙。
④误拔的健康牙应进行立即再植。
⑤再植时也应考虑年龄因素，患者年龄小，牙根尚未发育完全，根尖孔未完全封闭的牙齿再植效果好。年龄越大，再植成功率越低。
二、术前准备
①外伤脱落的牙应用无菌生理盐水反复冲洗干净，放入抗生素溶液（2.5%的氯霉素或在20ml生理盐水中加入8万单位庆大霉素，勿使用消毒剂或化学药物）中浸泡15～30min。
②因牙髓病需要进行再植治疗的牙齿，应先拔除，在植入前进行拔髓和根管充填。
③扭转牙进行再植矫正，术前应做X线检查，了解牙根及牙周情况，做好术前设计。
④除外伤脱位牙再植外，在术前要进行洁治、冲洗、含漱等口腔处理，减少感染机会。
⑤准备好固定器材如不锈钢丝、牙弓夹板、自凝塑料等。
三、方法和步骤
主要以牙髓病需要进行再植治疗的过程为例进行叙述。（一）拔牙
尽量缩小拔牙创，最好用拔牙钳，避免使用牙挺，减少对牙槽骨的损伤。多根牙要记住牙齿拔除方向，以便后期顺利植入。（二）牙的处理
拔除的牙应立即用生理盐水纱布包裹，防止牙周膜干燥，拔牙创用纱布棉卷压迫止血，立刻对拔除牙进行拔髓、充填处理，充填时间不超过30min。
如果为外伤脱位牙，从抗生素浸泡液中取出后应检查并仔细清除异物，保护牙周膜。对于长期干燥或严重污染的脱位牙应刮净根面牙周膜，这样能够提高成功率，但因为牙根产生广泛的固着性黏连，容易导致牙根的吸收。对于根尖闭锁或体外干燥超过2h的脱位牙进行再植需做牙髓处理，因为这类的牙髓不可能重建牙髓的血液循环，坏死的牙髓容易感染导致再植后的炎症性牙根吸收。牙髓处理时机为再植后7～14日为宜，这样可缩短再植牙在体外干燥的时间，还避免了因操作时的触摸造成对根面牙周膜的损伤。对于根尖发育尚未完成，根尖呈喇叭口状或有牙乳头附着，且体外干燥不超过2h的脱位牙因再植后有可能重建牙髓血液循环，可不做牙髓处理，术后应定期观察，如有根尖周炎再进行牙髓处理，指征是：a.再植牙自发性疼痛，冷热刺激痛。
b.牙槽瘘孔或牙冠变色。
c.牙片检查根尖周有透影区。（三）受植区处理
如果按照常规操作拔牙，软组织完整无损，仅需要用手指将扩张的牙槽骨压迫复位，除去牙槽窝内的血凝块后让新鲜血液重新充满牙槽窝，注意避免用力搔刮，防止损伤骨壁上的牙周膜。
外伤脱落牙的再植应彻底清理牙槽窝，去除异物和血凝块，牙槽骨复位，缝合撕裂的牙龈，注意保护牙周膜。再植矫正的牙根据植入的方向和牙根形态做牙槽窝修整，填入生理盐水纱条压迫止血。（四）植牙
将处理好的牙齿沿一定方向植入，特别是多根牙更应注意，否则就位困难。嘱患者用力做正中咬合，使牙完全复位，如复位困难应检查牙槽窝，对于扭转牙再植，应去除阻挡的骨壁，若阻力在根端，根尖已发育完全，可做少量根尖切除。最后严密缝合牙龈。（五）固定和调牙合
固定和调牙合的目的是为了防止咬合创伤和牙合负担过大，这是再植能否成功的重要因素之一。单个牙再植而邻牙稳固，可利用两侧邻牙做简单的不锈钢丝“8”字交叉结扎固定；二个牙再植或因外伤有牙槽骨折断时，做牙弓夹板固定，必要时再加自凝塑料加固，也可以用釉质黏合剂贴片加自凝塑料固定。固定时间一般为1～2个月。
固定后应检查咬合关系，调磨再植牙和对牙合牙，使再植牙脱离咬合接触。
要提高外伤脱落牙再植的成功率，除了口腔科医生的正确、迅速处理外，患牙在脱落后的正确保存和迅速就诊也很重要。①外伤脱落的牙在现场无法找到合适的保存剂可暂时含在舌下，避免口腔外的干燥损害，但时间过长也会因为唾液渗透压过低造成牙周膜的损害。
②牛奶具有适宜的生理渗透性，能够有效保持牙周膜细胞活性，现场容易获得等优点被普遍认为是脱落牙的良好保存剂。为了更好保持牙周膜的活性，最好放置在4℃牛奶中。
③Hank氏平衡盐溶液（HBSS）被美国牙髓病专家协会推荐为脱位牙的首选保存剂，其pH值接近7，渗透压为270～290mOSM/L，价格便宜，室温下可长期保存，对脱位牙的保存效果优于牛奶，是非常有前途的保存剂。
④其他保存剂还有ViaSpan、条件培养剂等，但由于价格高，存放时间短，来源困难等问题使应用受到限制。
四、术后注意事项
①术后应进流食1周，以后逐渐改为半流食、普食，在拆除固定前勿用患牙咀嚼。一般认为在1～2个月后拆除固定让再植牙逐渐行使功能。也有国外报道在术后10日拆除固定，通过早期咀嚼刺激使牙周膜坏死区域血管及成纤维组织快速生长促进牙周愈合，减少牙根吸收，有利于再植牙的进一步愈合与稳固。
②保持口腔清洁，经常用含漱剂漱口，使用软毛牙刷刷牙，减少对再植牙的不良刺激。
③术后应用广谱抗生素预防感染。为了减少感染的发生，更重要的是在手术过程中严格遵守无菌操作规程，严防术中污染，外伤脱位牙再植前进行严格的清创。
④术后拍摄X线片，留作以后复查对比使用。
⑤术后定期复查，开始应每周1次，检查固定是否可靠，有无牙合创伤，局部有无炎症等。
五、再植牙的愈合
有三种方式。（一）牙周膜愈合（一期愈合）
断裂的牙周膜再愈合，即牙与牙槽骨之间形成正常牙周膜愈合，X线片可见整齐的膜腔。这是最理想的愈合方式，但这种机会极少，仅限于牙脱位离体时间较短，牙周膜存活，无感染者。根据动物实验观察，再植后的牙周膜疏松，纤维平行与牙根，未完全恢复功能方向。研究也证实脱位牙离体30min后牙周膜开始水肿变性。因此保护牙周膜，缩短再植时间是关键。（二）骨性愈合（骨性粘连）
牙周膜不愈合，牙根的牙骨质和牙本质被吸收并由骨质代替，发生置换性吸收，从而使牙根与牙槽骨紧密相连。临床表现为牙松动度减少，X线片显示无牙周间隙。这种置换性吸收发生在再植后6～8周，可以自然停止，也可以是进行性的，过程可持续几年到几十年，直到牙齿脱落。多发生在牙周膜严重受损或离体时间过长的病例。（三）纤维性愈合
是一种暂时性愈合，被吸收的牙根与牙槽骨之间为纤维组织，术后1～4个月X线片显示为广泛的骨透射区和牙根吸收，再植牙多在短期内脱落。一般是由于牙在离体后干燥或有坏死牙髓存在，如果为牙髓坏死引起，及时采取根管治疗，吸收常可停止。
六、再植牙的预后
再植牙成功的标准一般认为是：疼痛消失，无感染，不松动，牙功能正常，牙龈附着正常。X线片显示牙根无异常透射影。行使功能在5年以上。
作为X线评价，正常再植牙在术后3～4周，牙根吸收处与骨之间可见透射影，3～4个月后因骨置换而消失，再植后1年内看不到牙根的吸收。
牙根为发育完成的牙，再植后多可牙周膜愈合，并能够保持活髓，功能良好。其他的牙则因牙根吸收，在数年内脱落，因此再植时需要进行严格操作，提高成功率。也有报道通过在牙再植术中配合引导组织再生术和术后高压氧治疗在促进牙周愈合、减少牙根吸收方面取得良好效果。（郑瑶 关晶）
第四节 牙及牙槽骨损伤
一、牙震荡
牙震荡是在骤然外力作用下引起牙周膜的轻度损伤，可称为牙挫伤或外伤性根周膜炎。（一）病因
由于外力碰撞或进食时突然咀嚼硬物引起。（二）临床表现
自觉患牙变长及不适之感，轻动及咬物痛，有时牙龈有少量出血。轻的牙震荡，牙髓活力正常；较重者，可引起牙髓坏死，数日后牙冠变色，患牙有轻微酸痛、不适感，无松动、无移位、叩诊敏感，垂直或水平向叩痛，对冷刺激有一过性敏感症状。牙髓电测试反应不一，一般受伤后反应迟钝，数周或数月后可恢复正常。X线显示根尖牙周膜增宽或正常。（三）诊断
有外力撞击或硬物撞击史。患牙伸长感、不敢咬合，可有不同程度的松动和叩痛，牙体硬组织无折断或缺损。可伴有冷热刺激痛，去除刺激因素疼痛立即消失。牙髓活力反应不一。（四）治疗
一般不需治疗。1个月内勿用患牙咬合。必要时可进行适当调牙合，以减轻患牙的咬合负担。定期复查，观察有无变色，必要时作牙髓电测试，如确诊已发生牙髓坏死应及早作根管治疗。
二、牙折
牙折是指牙齿受到急剧的机械外力作用造成的牙齿折断。多见于上前牙，常伴有牙髓和牙周组织的损伤，严重者常伴有牙槽突骨折。由于外力的大小、方向不同，牙折断的部位也不同。通常按部位分为：不全冠折、冠折、根折和冠根联合折。按是否累及牙髓，可分为露髓和未露髓两类。（一）病因
牙折的常见原因是外力的直接作用，前牙牙折多因运动、殴打造成，而后牙牙折多因进食时突然咬到碎骨、沙石等硬物发生。（二）临床表现
1.不全冠折
不全冠折是指牙面釉质不全折断，牙体组织无缺损，也称为纹裂。患牙一般无症状或对冷刺激一过性敏感。在牙齿表面可见与牙长轴平行，垂直或放射状的细微裂纹，裂纹仅限于釉质层。
2.冠折（1）冠折未露髓
冠部釉质或釉质和牙本质折断。多见于上中切牙近中切角或切缘水平折断，牙本质折断者患牙可出现对冷、热、酸、甜刺激敏感症状，临床检查有时可见近髓处透红，敏感。（2）冠折露髓
折断面上有微小或明显的露髓孔，冷热刺激敏感，探诊敏感。
3.根折
外伤性根折多见于牙根完全形成的成人牙。因为年轻恒牙的支持组织不如根形成后牢固，受外伤时一般被撕脱或脱位而不致引起根折。根折按部位可分为颈1/3，根中1/3和根尖1/3。部位不同，表现的松动度和叩痛不同。如根折发生在根中1/3和颈1/3，则叩诊浊音，叩痛明显，Ⅱ～Ⅲ度松动；如发生在根尖1/3，一般无或轻度叩痛，无松动或轻度松动。患牙轻微变长，咬合时，用手指放唇侧牙龈可扪及异常松动度。一般牙髓活力测试无反应，但6～8周后可出现反应。X线片表现有X线透射的折断线。（三）诊断
1.冠折
有创伤史，牙冠部牙釉质牙本质折裂，如未露髓只有牙齿敏感症状，已露髓者则可有粉红色穿髓点中出血点，探之疼痛明显。
2.根折
有创伤史，牙齿有不同程度的疼痛及松动，越近牙颈部疼痛及松动越明显。可借助X线片进行诊断。多有牙髓暴露，并有明显的咬合痛，X线检查和透照法可分别帮助诊断。（四）治疗
1.冠折
缺损少，牙本质未暴露的冠折，可将锐缘磨光。牙本质已暴露，并有轻度敏感者，可行脱敏治疗。敏感较重者，用临时塑料冠，内衬氧化锌丁香油糊剂黏固，待有足够修复性牙本质形成后（6～8周），再用复合树脂修复牙冠形态；此时，须用氢氧化钙制剂垫底，以免对牙髓产生刺激。牙髓已暴露的前牙，对牙根发育完成者应用牙髓摘除术；对年轻恒牙应根据牙髓暴露多少和污染程度作活髓切断术，以利于牙根的继续发育。牙冠的缺损，可用复合树脂修复或用人工冠修复。应该特别指出，凡仍有活力的牙髓，应在治疗后1、3、4、6个月及以后几年中，每半年复查1次，以判明牙髓的活力状况。牙齿的永久性修复都应在受伤后6～8周进行。
2.根折
根折的治疗首先应是促进其自然愈合，即使牙齿似乎很稳固，也应尽早用夹板固定，以防活动。除非牙齿外伤后已数周才就诊，而松动度又较小就可不必固定。一般认为根折越靠近根尖其预后越好。当根折限于牙槽内时，对预后是很有利的，但折裂累及龈沟或发生龈下折时，常使治疗复杂而且预后亦差。
对根尖1/3折断，在许多情况下只上夹板固定，无需牙髓治疗，就可能出现修复并维持牙髓活力，那种认为根折牙应进行预防性牙髓治疗的观点是不正确的。因为根折后立即进行根管治疗术常常有可能把根管糊剂压入断端之间，反而影响其修复。但当牙髓有坏死时，则应迅速进行根管治疗术。
对根中1/3折断可用夹板固定；如牙齿冠端有错位时，在固定前应复位。复位固定后，每月应复查1次，检查夹板是否松脱，必要时可更换夹板。复查时若发现根折冠段牙髓坏死，应及时拔髓。如根折根尖段牙髓仍有活力，则只需作根折冠段的根管治疗术；若根折根尖段牙髓已坏死，就应一并作根管治疗术。判断根折根尖段牙髓是否有活力的方法是：拔除冠段牙髓并冲洗后，用光滑髓针检查，若有疼痛或出血，表明根尖段牙髓仍有活力；反之，若根髓全部坏死，则应作全根管治疗术。根管不用牙胶尖充填而用聚羧酸锌黏固粉将钛合金针或钴铬合金桩黏固于根管中，将断端固定在一起，以利根面的牙骨质沉积。当因治疗需要将根尖部断块用手术方法去除后，因冠侧段过短而支持不足时，常需插入钛合金根管骨内种植桩以恢复牙齿原来的长度，同时牙冠部用夹板固定。这样骨组织会在金属“根”周围生长而将病理动度消除。
颈侧1/3折断并与龈沟相交通时，将不会出现自行修复。如牙根长度足以进行桩冠修复时，可用切龈术，或用正畸牵引法或牙槽内牙根移位术，将牙根断端牵出暴露于龈上以便修复。纵行根折的预后不佳，往往需拔牙。有时可试行根管治疗术后，作牙体半切除术或截根术。
三、牙槽突骨折
牙槽突骨折是外力直接作用于局部牙槽突引起的。主要发生于前牙区。治疗以恢复牙及正常咬合关系、形态、美观和功能为原则。（一）临床表现
牙槽突骨折常伴有牙龈撕裂、出血及肿胀。骨折片有明显的移动度，摇动单个牙，可见邻近数颗牙随之活动。可触及黏膜下骨台阶及咬合紊乱，也可同时有牙折。（二）诊断
根据外伤史和数个牙联体移动可诊断，摄X线片可辅助诊断。（三）治疗
在恢复正常咬合关系的基础上复位固定，可用医用钢丝或牙弓夹板与两端健康牙结扎固定。固定时间不少于4周。撕裂的牙龈应缝合，伴牙折者应同时处理。（郑瑶 关晶）
第三章 口腔颌面部感染
第一节 面部疖痈
颌面部疖痈是一种常见病，它是皮肤毛囊及皮脂腺周围组织的一种急性化脓性感染。发生在一个毛囊及所属皮脂腺者称疖。相邻多个毛囊及皮脂腺累及者称痈。由于颜面部局部组织松软，血运丰富，静脉缺少瓣膜且与海绵窦相通。如感染处理不当，易扩散逆流入颅内，引起海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿等并发症。尤其是发生在颌面部的“危险三角区”内更应注意。
一、病因
绝大多数的病原菌为金黄色葡萄球菌，少数为白色葡萄球菌。在通常情况下，人体表面皮肤及毛囊皮脂腺有细菌污染但不致病。当皮肤不洁，抵抗力降低，尤其是某些代谢障碍的疾病，如糖尿病患者，当细菌侵入很易引起感染。
二、临床表现
疖是毛囊及其附件的化脓性炎症，病变局限在皮肤的浅层组织。初期为圆锥形毛囊性炎性皮疹，基底有明显炎性浸润，形成皮肤红、肿、痛的硬结，自觉灼痛和触痛，数日后硬结顶部出现黄白色脓点，周围为红色硬性肿块，患者自觉局部发痒、灼烧感及跳痛，以后发展为坏死性脓栓，脓栓脱去后排出血性脓液，炎症渐渐消退，创口自行愈合。轻微者一般无明显全身症状，重者可出现发热，全身不适及区域性淋巴结肿大。如果处理不当，如随意搔抓或挤压排脓以及不适当的切开等外科操作，都可促进炎症的扩散，甚至引起败血症。有些菌株在皮肤疖肿消退后还可诱发肾炎。发生于鼻翼两旁和上颌者，因此处为血管及淋巴管丰富的危险三角区，如果搔抓、挤捏或加压，感染可骤然恶化，红肿热痛范围扩大，伴发蜂窝组织炎或演变成痈，因危险三角区的静脉直接与颅内海绵窦相通，细菌可沿血行进入海绵窦形成含菌血栓，并发海绵窦血栓性静脉炎，进而引起颅内感染、败血症或脓毒血症，常可危及生命。疖通常为单个或数个，若病菌在皮肤扩散或经血行转移，便可陆续发生多数疖肿，如果反复出现，经久不愈者，则称为疖病。
痈是多个相邻的毛囊及其所属的皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，由多个疖融合而成，其病变波及皮肤深层毛囊间组织时，可顺筋膜浅面扩散波及皮下脂肪层，造成较大范围的炎性浸润或组织坏死。
痈多发生于成年人，男性多于女性，好发于上唇部（唇痈）、项部（对口疮）及背部（搭背）。感染的范围和组织坏死的深度均较疖为重。当多数毛囊、皮脂腺、汗腺及其周围组织发生急性炎症与坏死时，可形成迅速扩大的紫红色炎性浸润块，感染可波及皮下筋膜层及肌组织。初期肿胀的唇部皮肤与黏膜上出现多数的黄白色脓点，破溃后呈蜂窝状，溢出脓血样分泌物，脓头周围组织可出现坏死，坏死组织溶解排出后可形成多数蜂窝状洞腔，严重者中央部坏死、溶解、塌陷，似“火山口”状，内含有脓液或大量坏死组织。痈向周围和深层组织发展，可形成广泛的浸润性水肿。
唇痈除了剧烈的疼痛外，可引起区域淋巴结的肿大和触痛，全身症状明显，如发热，畏寒，头痛及食欲减退，白细胞计数增高，核左移等。唇痈不仅局部症状比疖重，而且容易引起颅内海绵状血栓性静脉炎、败血症、脓毒血症及中毒性休克等，危险性很大。
三、诊断
有全身及局部呈现急性炎症症状，体温升高、白细胞升高、多核白细胞增多、左移。单发性毛囊炎为“疖”，多发性为“痈”。注意疖肿的部位是否位于“危险三角区”，有无挤压、搔抓等有关病史，有无头痛、头晕、眼球突出等海绵窦血栓性静脉炎等征象败血症表现。
四、治疗（一）局部治疗
尽量保持局部安静，减少表情运动，尽量少说话，进流食等，以减少肌肉运动时对疖肿的挤压刺激，严禁挤压、搔抓、挑刺，忌用热敷、石炭酸或硝酸银烧灼，以防感染扩散。
1.毛囊炎的局部治疗
止痒杀菌，局部保持清洁干燥。可涂2%～2.5%的碘酊，1日数次。毛囊内脓肿成熟后，毛发可自然脱出，少量脓血分泌物溢出或吸收便可痊愈。
2.疖的局部治疗
杀菌消炎，早期促进吸收。早期可外涂2%～2.5%的碘酊，20%～30%的鱼石脂软膏或纯鱼石脂厚敷，也可用2%的鱼石脂酊涂布。也可外敷中药，如二味地黄散、玉露散等。如炎症不能自行消退，一般可自行穿孔溢脓。如表面脓栓不能自行脱落，可用镊子轻轻夹除，然后脓液流出，涂碘酊即可。
3.痈的治疗
促使病变局限，防止扩散。用药物控制急性炎症的同时，局部宜用4%的高渗盐水或含抗菌药物的盐水行局部湿敷，以促使痈早期局限、软化及穿破，对已有破溃者有良好的提脓效果，在溃孔处可加用少量化腐丹，以促进坏死组织溶解，脓栓液化脱出。对脓栓浓稠，一时难以吸取者，可试用镊子轻轻钳出，但对坏死组织未分离彻底者，不可勉强牵拉，以防感染扩散。此时应继续湿敷至脓液消失，直到创面平复为止。过早停止湿敷，可因阻塞脓道造成肿胀再次加剧。
面部疖痈严禁早期使用热敷和按一般原则进行切开引流，以防止感染扩散，引起严重并发症。对已形成明显的皮下脓肿而又久不破溃者，可考虑在脓肿表面中心皮肤变薄或变软的区域，作保守性切开，引出脓液，但严禁分离脓腔。（二）全身治疗
一般单纯的毛囊炎和疖无并发症时，全身症状较轻，可口服磺胺和青霉素等抗菌药物，患者应适当休息和加强营养。
面部疖合并蜂窝组织炎或面痈应常规全身给予足量的抗菌药物，防止炎症的进一步扩散。有条件者最好从脓头处取脓液进行细菌培养及药物敏感试验，疑有败血症及脓毒血症者应进行血培养。但无论是脓液培养还是血培养，可能因为患者已用过抗菌药物，或因为取材时间和培养技术的影响，培养结果可能为假阴性，药物敏感试验也可能出现偏差。为提高培养结果的阳性率和药物敏感试验的准确性应连续3～5日抽血培养，根据结果用药。如果一时难以确定，可先试用对金黄色葡萄球菌敏感的药物，如青霉素、头孢菌素及红霉素等，待细菌培养和药物敏感试验有确定结果时，再作必要的调整。尽管细菌药物敏感试验结果是抗菌药物选择的重要依据，但由于受体内、体外环境因素的影响，体外药物敏感试验的结果不能完全反映致病细菌对药物的敏感程度。
另一个给药的重要依据是在用药后症状的好转程度，如症状有明显好转，说明用药方案正确，如症状没有好转，或进一步恶化，应及时调整用药方案。此外，在病情的发展过程中，可能出现耐药菌株或新的耐药菌株的参与，所以也应根据药物敏感试验的结果和观察脓液性质及时调整用药方案。败血症和脓毒血症常给予2～3种抗菌药物联合应用，局部和全身症状完全消失后，再维持用药5～7日，以防病情的复发。
唇痈伴有败血症和脓毒血症时，可能出现中毒性休克，或出现海绵窦血栓性静脉炎和脑脓肿等严重并发症，应针对具体情况予以积极的全身治疗。（程璞 张钊 郑瑶）
第二节 智齿冠周炎
一、病因
阻生智齿及智齿在萌出过程中，牙冠可部分或全部被龈瓣覆盖，龈瓣与牙冠之间形成较深的盲袋，食物及细菌极易嵌塞于盲袋内；加上冠部牙龈常因咀嚼食物而损伤，形成溃疡。当全身抵抗力下降、局部细菌毒性增强时可引起冠周炎的急性发作。
二、临床表现（一）慢性冠周炎
慢性冠周炎因症状轻微，患者就诊数不多。盲袋虽有食物残渣积存及细菌滋生，但引流通畅，若无全身因素、咬伤等影响，常不出现急性发作。在急性发作时，症状即与急性冠周炎相同。慢性者如反复发作，症状可逐渐加重，故应早期拔除阻生牙，以防止发生严重炎症及扩散。（二）急性局限型冠周炎
阻生牙牙冠上覆盖的龈瓣红肿、压痛。挤压龈瓣时，常有食物残渣或脓性物溢出。龈瓣表面常可见到咬痕。反复发作者，龈瓣可有增生。（三）急性扩展型冠周炎
局部症状同上，但更严重、明显。有颊部肿胀、开口困难及咽下疼痛。Winter认为，由于龈瓣中含有颊肌及咽上缩肌纤维，可导致开口困难及吞咽疼痛。Kay认为开口困难的原因可能是：a.因局部疼痛而不愿张口。b.由于炎症致使咀嚼肌组织张力增大，上颌牙尖在咬合时直接刺激磨牙后区的颞肌腱，引起反射性痉挛而致。c.由于炎症时组织水肿的机械阻力使张口受限。耿温琦认为，如果炎症向磨牙后区扩散，可侵犯颞肌腱或翼内肌前缘，引起开口困难。
阻生的下颌第三磨牙多位于升支的前内侧，在升支前下缘与牙之间形成一骨性颊沟，其前下方即为外斜嵴，有颊肌附着。炎症常可沿此向前下方扩散，形成前颊部肿胀（以第一、第二磨牙为中心）。
扩散型冠周炎多有明显的全身症状，包括全身不适、畏寒、发热、头痛、食欲减退、便秘，还可有白细胞及体温升高。颌下及颈上淋巴结肿大、压痛。（四）扩散途径及并发症
炎症可直接蔓延或经由淋巴道扩散。由于炎症中心位于几个间隙的交界处，可引起多个间隙感染。一般先向磨牙后区扩散，再从该处向各间隙扩散。最易向嚼肌下间隙、翼颌间隙、颌下间隙扩散；其次是向咽旁间隙、颊间隙、颞间隙、舌下间隙扩散。严重者可沿血循环引起全身他处的化脓性感染，甚至发生败血症等。磨牙后区的炎症（骨膜炎、骨膜下脓肿）可从嚼肌前缘与颊肌后缘之间的薄弱处，向前方扩散，引起颊间隙感染。嚼肌下间隙的感染可发生于沿淋巴道扩散或直接蔓延。嚼肌内侧面无筋膜覆盖，感染与嚼肌直接接触，引起严重肌痉挛，发生深度张口困难。嚼肌下间隙感染如未及时治疗，或成为慢性，可引起下颌升支的边缘性骨炎。炎症向升支内侧扩散，可引起翼颌间隙感染，亦产生严重的开口困难，但程度不及嚼肌下感染引起者。炎症向内侧扩散，可引起咽旁间隙感染或扁桃腺周围感染。炎症如向下扩散，可形成颌下间隙或舌下间隙感染。炎症如沿舌侧向后，可形成咽峡前间隙感染。
三、诊断
多发生于青年人，尤其以18～30岁多见。有全身诱发因素或反复发作史，重者有发热、周身不适、血中白细胞计数增多。第三磨牙萌出不全，冠周软组织红、肿痛，盲袋溢脓或分泌物，具有不同程度的张口受限或吞咽困难，面颊部肿胀、患侧颌下淋巴结肿痛。慢性者可有龈瘘或面颊瘘，X线检查见下颌骨外侧骨膜增厚，有牙周骨质的炎性阴影。下颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，易误诊为下颌第一磨牙的炎症。此外不可将下颌第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎误诊为冠周炎。
四、治疗
对于慢性冠周炎，应及时拔除阻生牙，不可姑息迁延。因反复多次发作，多形成急性扩展型而带来更多痛苦。
对急性冠周炎，应根据患者的身体情况、炎症情况、牙位情况、医生的经验，进行适当治疗。（一）保守疗法
1.盲袋冲洗、涂药
可用2%的双氧水或温热生理盐水，并最好用一弯针头（可将尖部磨去，使之圆钝）深入至盲袋底部，彻底冲洗盲袋。仅在盲袋浅部冲洗则作用甚小。冲洗后用碘甘油或浓台氏液或50%的三氯醋酸涂入，后二者有烧灼性，效果更好。涂药时用探针或弯镊导入盲袋底部。
2.温热液含漱
能改善局部血循环，缓解肌肉痉挛，促使炎症消散，使患者感到舒适。用盐水或普通水均可，温度应稍高，每1～2h含漱1次，每次含4～5min。含漱时头应稍向后仰并偏患侧，使液体作用于患区。但在急性炎症扩散期时，不宜用热含漱。
3.抗生素
根据细菌学研究，细菌以绿色链球菌（甲型溶血性链球菌）为主，此菌对青霉素高度敏感，但使用24h后即可能产生抗药性。故使用青霉素时，初次剂量应较大。由于厌氧菌在感染中亦起重要作用，故在严重感染时，应考虑使用克林霉素（亦称氯洁霉素）。亦可考虑青霉素类药物与硝基咪唑类药物（甲硝唑或替硝唑）同时应用。
4.中药、针刺治疗
可根据辨证施治原则用药。亦可用成药如牛黄解毒丸之类。
面颊部有炎性浸润但未形成脓肿时，可外敷如意金黄散，有安抚、止痛、消炎作用。针刺合谷、下关、颊车等穴位有助于止痛、消炎和开口。
5.支持疗法
因常有上呼吸道感染、疲劳、失眠、精神抑郁等诱因，故应重视全身支持疗法，如适当休息、注意饮食、增加营养等。应注意口腔卫生。应视情况给予镇痛剂、镇静剂等。（二）盲袋切开
如阻生牙牙冠已大部露出，则不需切开盲袋，只做彻底冲洗上药即可，因此种盲袋，多有通畅引流，保守疗法即可治愈冠周炎症。
如盲袋引流不畅，则必须切开盲袋。在牙冠露出不多或完全未露出、盲袋紧裹牙冠、疼痛严重或有跳痛者，盲袋多引流不畅，切开盲袋再彻底冲洗上药，能迅速消炎止痛并有利于防止炎症扩散。
切开盲袋时应充分麻醉。可将麻药缓慢注入磨牙后三角区深部及颊舌侧黏膜下。用尖刀片（11号刀片）从近中颊侧起，刀刃向上、向后，将盲袋挑开。同时应将盲袋底部的残余牙囊组织切开，使盲袋彻底松弛、减压。但勿剥离冠周的黏骨膜，以免引起颊部肿胀。然后用前法彻底冲洗盲袋后上药。（三）拔牙
如临床及X线检查，发现为下颌第三磨牙阻生，不能正常萌出，应及早拔除阻生牙，可预防冠周炎发生。
如已发生冠周炎，何时拔除阻生牙，意见不一，特别是在急性期时。不少学者主张应待急性期消退后再拔牙，认为急性期拔牙有引起炎症扩散的可能。
近年来，主张在急性期拔牙者颇多，认为此法可迅速消炎、止痛，如适应证选择得当，拔牙可顺利进行，效果良好，不会使炎症扩散。
如冠周炎为急性局限型，根据临床及X线检查判断，阻生牙可用简单方法顺利拔除时，应为拔牙的适应证。
如为急性扩散型冠周炎，或判断拔除困难（需翻瓣、去骨等），或患者全身情况差，或医者本身的经验不足，则应待急性期后拔牙。
急性期拔牙时，如患者开口困难，可采用高位翼下颌阻滞麻醉，同时在磨牙后稍上方用局麻药行颞肌肌腱处封闭，并在翼内肌前缘处封闭，可增加开口度。拔牙时如有断根，可不必取出，留待急性期过后再取除。很小的断根可不必挖取。总之，创伤越小越好。急性期拔牙时，应在术前、后应用抗生素，术后严密观察。（四）龈瓣切除
如牙位正常，与对颌牙可形成正常牙合关系，牙合面仅为龈瓣覆盖，则可行龈瓣切除。龈瓣切除后，应暴露牙的远中面。但阻生牙因萌出间隙不足，很难露出冠部的远中面，故龈瓣切除术的适应证很少。
最好用圈形电灼器术切除，此法简便，易操作，出血少，且同时封闭了血管及淋巴管，有利于防止炎症扩散。
用刀切除时，宜用小圆刀片，尽量切除远中及颊舌侧，将牙冠全部暴露。远中部可缝合1～2针。（五）拔除上颌第三磨牙
如下颌阻生牙龈瓣对颌牙有创伤（多可见到牙咬痕），同时上颌第三磨牙也无保留价值（或有错位，或已下垂等），应在治疗冠周炎时同时拔除。但如上颌第三磨牙有保留价值，可调牙合，使之与下颌阻生牙覆盖之龈瓣脱离接触。（程璞 张钊）
第三节 面部间隙感染
口腔颌面部间隙感染是口腔、颌骨周围、颜面及颈上部肌肉，筋膜、皮下组织中的弥散性急性化脓性炎症，也称为蜂窝组织炎。如感染局限称为脓肿。其中有眶下、颊、嚼肌、翼颌、咽旁、颞下、颞、颌下、口底等间隙感染。临床表现主要为发热、食欲不振、局部红、肿、热、痛及张口受限或吞咽困难、白细胞增高，可引起脑、肺部等并发症。本病成年人发病率较高，主要为急性炎症表现，感染主要来自牙源性，少数为腺源性或血源性。口底蜂窝组织炎是口腔颌面部最严重的感染，未及时接受治疗可发生败血症、中毒性休克或窒息等严重并发症，因此，早期诊断、早期治疗是关键。
一、眶下间隙感染（一）病因
眶下间隙位于眼眶下方上颌骨前壁与面部表情肌之间。其上界为眶下缘，下界为上颌骨牙槽突，内界为鼻侧缘，外界为颧界。间隙中有从眶下也穿出之眶下神经、血管以及眶下淋巴结。此外尚有走行于肌间的内眦动脉、面前静脉及其与眼静脉、眶下静脉、面深静脉的交通支。眶下间隙感染多来自颌尖牙及第一双尖牙或上颌切牙的根尖化脓性炎症或牙槽脓肿；此外，上颌骨前壁骨髓炎、眶下区皮肤、鼻背及上唇的感染如疖、痈也可通过直接播散、静脉交通或淋巴引流致该间隙感染。（二）临床表现
该间隙蜂窝组织炎主要表现为眶下区，以尖牙窝为中心的红肿，可伴眼睑肿胀，睑裂变窄。眶下神经受累常伴有疼痛。从口腔前庭侧检查可见相当于尖牙及第一双尖牙前庭沟肿胀变平，从前庭沟向尖牙窝方向抽吸，可抽得脓液。有时可在眶下区直接扪及波动。向侧方可向颊间隙播散，引起颊部肿胀，向上播散可引起眶周蜂窝组织炎，如引发内眦静脉、眶静脉血栓性静脉炎时，可造成海绵窦血栓性静脉炎。（三）诊断
有剧烈疼痛，患侧眶下面部肿胀，鼻唇沟消失。下眼睑及上唇水肿。病牙松动，有叩痛。尖牙及双尖牙前庭沟肿胀，脓肿形成时有波动感。（四）治疗
脓肿形成后应及时作切开引流，一般在尖牙、第一双尖牙相对应的前庭沟底肿胀中心作与上牙槽突平行的切口，深度应切破尖牙窝骨膜。用盐水冲洗，必要时放置橡皮引流条。橡皮引流条应与尖牙或第一双尖牙栓结固定，以免落入尖牙窝底部。如脓肿主要位于皮下且局限时，也可在下睑下方眶下缘沿皮纹作切口。但一般原则是尽可能采用口内切开引流的方式。
急性炎症减轻后应及时治疗病灶牙。
二、颊间隙感染（一）病因
颊间隙有广义狭义之分。广义的颊间隙系指位于颊部皮肤与颊黏膜之间的间隙。其上界为颧骨下缘；下界为下颌骨下缘；前界从颧骨下缘，经口角至下颌骨下缘的连线；后界浅面相当于嚼肌前缘；深面为颧肌及翼下颌韧带等结构。间隙内除含蜂窝组织、脂肪组织（颊脂垫）外，尚有面神经、颊长神经、颌外动脉、面前静脉通过，以及颊淋巴结、颌上淋巴结等位于其中。狭义的颊间隙系指嚼肌与颊肌之间存在的一个狭小筋膜间隙，颊脂垫正位于其中，此间隙亦称为咬颊间隙。颊间隙借血管、脂肪结缔组织与颞下间隙、颞间隙、嚼肌间隙、翼颌间隙、眶下间隙相通。颊间隙感染可来源于上下颌后牙的根尖感染或牙周感染，尤其是下颌第三磨牙冠周炎可直接波及此间隙，也可从邻近间隙播散而来，其次为颊及上颌淋巴结引起的腺源性感染，颊部皮肤黏膜的创伤、局部炎症也可引起该间隙感染。（二）临床表现
面部前部肿胀、疼痛，如肿胀中心区接近皮肤或黏膜侧，可引起相应区域皮肤或黏膜的明显肿胀，引起张口受限。脓肿可扪及波动感。该间隙感染易向眶下间隙、颞下间隙、翼颌间隙及嚼肌间隙扩散，也可波及颌下间隙。（三）诊断
有急性化脓性智齿冠周炎，或上下颌磨牙急性根尖周炎史。
当脓肿发生在颊黏膜与颊肌之间时，下颌或上颌磨牙区前庭沟红肿，前庭沟变浅呈隆起状，触之剧痛，有波动感，穿刺易抽出脓液，面颊皮肤红肿相对较轻。脓肿发生在皮肤与颊肌之间，特别是颊指垫全面受到炎症累及时则面颊皮肤红肿严重、皮肤肿胀发亮，炎性水肿扩散到颊间隙解剖周界以外，但是红肿压痛中心仍颊肌位置。局部穿刺可抽出脓液。患者发烧及白细胞增高。（四）治疗
脓肿接近口腔黏膜时，宜在咬合线下方前庭沟上方作平行于咬合线的切口。如脓肿接近皮肤，较局限时可直接从脓肿下方沿皮纹切开，较广泛时应从颌下1.5cm处作平行于下颌骨下缘的切口，将止血钳从颌骨下缘外侧伸入颊部脓腔。引流条放置时宜加固定，以免落入脓腔中。
三、颞间隙感染（一）病因
颞间隙位于颧弓上方的颞区。借脂肪结缔组织与颞下间隙、翼下颌间隙、嚼肌间隙和颊间隙相通。主要为牙源性感染，由上颌后磨牙根尖周感染引起。其次可由嚼肌间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颊间隙感染扩散而来直接播散。尚可继发于化脓性中耳炎、颞骨乳突炎，还可由颞部皮肤感染直接引起。该间隙感染可通过板障血管、直接破坏颞骨或通过颞下间隙的颅底诸孔、翼腭窝侵及颅内。患者出现硬脑膜激惹、颅内压升高的症状，如呕吐、昏迷、惊厥。（二）临床表现
颞间隙临床表现取决于是单纯颞间隙感染还是伴有相邻多间隙感染，因此肿胀范围可仅局限于颞部或同时有腮腺嚼肌区、颊部、眶部、颧部等区广泛肿胀。病变区表现有凹陷性水肿，压痛、咀嚼痛和不同程度的张口受限。颞浅间隙脓肿可触到波动感，颞深间隙则需借助穿刺抽出脓液方能明确。由于颞筋膜坚韧厚实，颞肌强大，疼痛十分剧烈，可伴头痛，张口严重受限。深部脓肿难以自行穿破，脓液长期积存于颞骨表面，可引起骨髓炎。颞骨鱼鳞部骨壁薄，内外骨板间板障少，感染可直接从骨缝或通过进入脑膜的血管蔓延，导管脑膜炎、脑脓肿等并发症。感染可向颞下间隙、翼颌间隙、颊间隙、嚼肌间隙等扩散，伴多间隙感染时，则有相应间隙的症状和体征，并有严重的全身症状。（三）诊断
有上颌第三磨牙冠周炎、根尖周炎史，上牙槽后神经阻滞麻醉、卵圆孔麻醉、颞下—三叉—交感神经封闭史。颞部或同时有腮腺嚼肌区有凹陷性水肿，压痛、咀嚼痛和不同程度的张口受限，疼痛十分剧烈。（四）治疗
脓肿形成时，应根据脓肿大小及范围确定切口。颞浅间隙的脓肿可在颞肌表面作放射状切口，切口方向与颞肌纤维方向一致。勿在切开引流过程中横断颞肌，以免引起出血、感染播散。颞深间隙脓肿时，可沿颞肌附着线作弧形切口，从骨膜上翻开肌瓣彻底引流脓腔。颞间隙伴颞下间隙、翼颌间隙感染时可另在升支喙突内侧，上颌前庭沟后作切口，或经颌下作切口，使引流管一端经口内（或颌下）引出，另一端经口外引出建立贯通引流，加快创口愈合。颞间隙感染经久不愈者，应考虑是否发生颞骨骨髓炎，可通过X线照片或经伤口探查证实，如有骨质破坏吸收的影像或是骨膜粗糙不平，尽早作颞骨刮治术。
四、颞下间隙感染（一）病因
颞下间隙位于颞骨下方。前界为上颌结节及上颌颧突后面；后界为茎突及茎突诸肌；内界为蝶骨翼突外板的外侧面；外界为下颌支上份及颧弓；上界为蝶内大翼的颞下面和颞下嵴；下界是翼外肌下缘平面，并与翼下凳间隙分界。该间隙中的脂肪组织、颌内动静脉、翼静脉丛、三叉神经上下颌支的分支分别与颞、翼下颌、咽旁、颊、翼腭等间隙相通；还可借眶下裂、卵圆孔和棘孔分别与眶内、颅内相通。上颌后磨牙根尖周感染特别是上颌第三磨牙冠周炎可直接引起本间隙的感染。也可从相邻的颞间隙、翼颌间隙、嚼肌下间隙染及颊间隙感染引起。深部注射麻醉药液如上牙槽后神经麻醉，圆孔、卵圆孔阻滞麻醉，颞下封闭，如消毒不严密有可能造成该间隙感染。（二）临床表现
首发症状是面深部疼痛及张口受限，张口型向患侧偏斜。额骨颧突后方，颧弓上方肿胀压痛，口内检查在颧牙槽嵴后方的前庭沟部分可扪及肿胀膨隆，可从此或乙状切迹垂直穿刺抽出脓液。由于本间隙与颞间隙、翼下颌间隙并无解剖结构分隔，往往同时伴有颞间隙及翼下颌间隙感染的症状和体征。颞下间隙感染时，除直接波及颞间隙及翼颌间隙，内上可波及眼眶及翼腭窝，通过颅底孔道、翼静脉丛与颅内血管交通，引起颅内感染。向外可波及嚼肌下间隙，向前下可波及颊间隙引起感染。（三）诊断
有上颌第三磨牙冠周炎、根尖周炎史，上牙槽后神经阻滞麻醉、卵圆孔麻醉、颞下—三叉—交感神经封闭史也不可忽视。颞下间隙感染早期症状常不明显；脓肿形成后也不易查出波动感。为早诊断，应用穿刺和超声检查帮助诊断。（四）治疗
应积极应用大剂量抗生素治疗。若症状缓解不明显，经口内（上颌结节外侧）或口外（颧弓与乙状切迹之间）途径穿刺有脓时，应及时切开引流。切开引流途径可由口内或口外进行。口内在上颌结节外侧口前庭黏膜转折处切开，以血管钳沿下颌升支喙突内侧向后上分离至脓腔。口外切开多用沿下颌角下作弧形切口，切断颈阔肌后，通过下颌升支后缘与翼内骨之间进入脓腔。
五、嚼肌间隙感染（一）病因
嚼肌间隙位于嚼肌与下颌升支外侧骨壁之间。由于嚼肌在下颌支及其角部附着宽广紧密，故潜在性嚼肌间隙存在于下颌升支上段的外侧部位。借脂肪结缔组织与颊、颞下、翼下颌、颞间隙相连。嚼肌间隙为最常见的颌面部间隙感染之一。主要来自下颌智齿冠周炎，下颌磨牙的根尖周炎、牙槽脓肿，也可因相邻间隙，如颞下间隙感染的扩散，偶有化脓性腮腺炎波及引起。（二）临床表现
以下颌支及下颌角为中心的嚼肌区肿胀、变硬、压痛伴明显张口受限。由于嚼肌肥厚坚实，脓肿难以自行破溃，也不宜触到波动感。若炎症在1周以上，压痛点局限或有凹陷性水肿，经穿刺有脓液时，应积极行切开引流，否则容易形成下颌支的边缘性颌骨骨髓炎。（三）诊断
有急性化脓性下颌智齿冠周炎史。以嚼肌为中心的急性炎性红肿、跳痛、压痛，红肿范围上方超过颧弓，下方达颌下，前到颊部，后至颌后区。深压迫有凹陷性水肿，不易扪到波动感，有严重开口受限。用粗针从红肿中心穿刺，当针尖达骨面时回抽并缓慢退针即可抽到少许黏稠脓液。患者高烧。白细胞总数增高，中性白细胞比例增大。（四）治疗
嚼肌间隙蜂窝组织炎时除全身应用抗生素外，局部可和物理疗法或外敷中药；一旦脓肿形成应及时引流。嚼肌间隙脓肿切开引流的途径，虽可从口内翼下颌皱襞稍外侧切开，分离进入脓腔腔引流，但因引流口常在脓腔之前上份，体位引流不畅，炎症不易控制，发生边缘性骨髓炎的机会也相应增加。因此，临床常用口外途径切开引流。口外切口从下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm处切开，切口长3～5cm，逐层切开皮下组织，颈阔肌、以及嚼肌在下颌角区的部分附丽，用骨膜剥离器，由骨面推起嚼肌进入脓腔，引出脓液，冲洗脓腔后填入盐水纱条引流。次日交换敷料时抽去纱条，换置橡皮管或橡皮条引流。如有边缘性骨髓炎形成，在脓液减少后应早期施行死骨刮除术，术中除重点清除骨面死骨外，不应忽略嚼肌下骨膜面附着之死骨小碎块及坏死组织，以利创口早期愈合。嚼肌间隙感染缓解或被控制后，应及早对引起感染的病灶牙进行治疗或拔除。
六、翼颌间隙感染（一）病因
又称翼下颌间隙，位于翼内肌与下颌支之间，其前界为颞肌及下颌骨冠突；后界为下颌支后缘与腮腺；内侧界为翼肌及其筋膜；外侧界为下颌支的内板及颞肌内面；上界为翼外肌；下界为下颌支与翼内肌相贴近的夹缝。间隙内有舌神经、下牙槽神经、下牙槽动、静脉穿行，下牙槽神经阻滞术即将局麻药物注入此间隙内。翼颌间隙感染主要是由牙源性感染引起的，如下颌第三磨牙冠周炎、上下颌磨牙根尖周感染等。也可由注射麻醉药液或其他间隙感染如颞下间隙、颊间隙、咽旁间隙、嚼肌间隙等感染的直接播散。（二）临床表现
翼颌间隙感染时，突出症状是面深部疼痛及张口受限。可在升支后缘、下颌角下内侧、升支前缘与翼下颌韧带之间扪及组织肿胀，压痛。医源性原因引起者起病慢，症状轻微而不典型，牙源性感染引起或其他毗邻间隙感染播散引起者，则起病急骤。翼下颌间隙感染非常容易向嚼肌间隙、颊间隙、颞下及颞间隙扩散。向其他间隙扩散时，局部及全身都会出现更为严重的炎症反应与毒性反应。可从间隙内抽出脓液，或超声波查见脓液平面。（三）诊断
有急性下颌智齿冠周炎史，或急性扁桃体炎史，或有邻近的翼颌间隙、颊间隙、颌下间隙、舌下间隙感染史。面深部疼痛及张口受限，局部及全身都会出现更为严重的炎症反应与毒性反应，可从间隙内抽出脓液，或超声波查见脓液平面。（四）治疗
可经口内途径或口外途径建立引流。口内途径是从翼下颌韧带外侧0.5cm处作纵行切开，在升支前缘内侧分离直达脓腔，或从下颌角下缘下1.5cm处作平行于下颌角下缘的切口，在保护面神经下颌缘支的条件下，用大弯止血钳从翼内肌下颌骨后缘间分离进入脓腔。
感染病史超过2周时，应注意探查升支内侧骨板有无破坏，如有边缘性骨髓炎形成时宜及时处理。
七、舌下间隙感染（一）病因
舌下间隙位于舌和口底黏膜之下，下颌舌骨肌及舌骨舌肌之上。前界及两侧为下颌体的内侧面；后部止于舌根。由颏舌肌及颏舌骨肌又可将舌下间隙分为左右两部，二者在舌下肉阜深面相连通。舌下间隙后上与咽旁间隙、翼下颌间隙相通，后下通入颌下间隙。舌下间隙感染可能是牙源性感染引起，如下颌切牙根尖周感染可首先引起舌下肉阜间隙炎症，尖牙、双尖牙及第一磨牙根尖周感染可引起颌舌沟间隙炎症，牙源性感染尚可通过淋巴及静脉交通途径引起该间隙的炎症。创伤、异物刺入、颌下腺导管化脓性炎症，舌下腺感染及同侧颌下间隙感染的播散也是可能的感染途径。一侧舌下间隙感染时主要向对侧舌下间隙及同侧颌下间隙播散。（二）临床表现
舌下肉阜区及颌舌沟部位软组织肿胀、疼痛，黏膜表面可能覆盖纤维渗出膜，患侧舌体肿胀、僵硬、抬高，影响语言及吞咽。同侧颌下区也可能伴有肿胀。波及翼内肌时可出现张口受限。颌舌沟穿刺可抽得脓液。应注意与舌根脓肿鉴别。后者多由局部损伤因素引起舌体或舌根肌肉内感染，引起舌体或舌根肿胀，舌体运动受限，吞咽及呼吸困难。向舌根深部穿刺可抽出脓液。（三）诊断
根据临床表现和舌下肿胀的部位感染的原因诊断。应与舌根部脓肿鉴别，舌根部脓肿较少见，常因刺伤舌黏膜或舌根部扁桃体的化脓性炎症继发；患者自觉症状有吞咽疼痛和进食困难，随着炎症加重可有声音嘶哑，甚至压迫会厌，出现上呼吸道梗阻症状。全身及局部症状均比舌下间隙感染重。（四）治疗
应在舌下皱襞外侧作与下颌牙槽突平行的纵切口，略向下分离即可达脓腔，如放置引流条时，其末端应与下牙固定。
患者应进流食，勤用盐水及漱口液含漱。
诊断为舌根部脓肿时，可从口外舌骨上方作水平切口，应用钝头止血钳从中线向舌根方向钝分离，直到脓腔引流。如有窒息危险时可先行气管切开，再作脓肿引流手术。
八、咽旁间隙感染（一）病因
咽旁间隙位于咽腔侧方的咽上缩肌与翼内肌和腮腺深叶之间。前为翼下颌韧带及颌下腺上缘；后为椎前筋膜。间隙呈倒立锥体形，底在上为颅底的颞骨和蝶骨，尖向下止于舌骨。由茎突及附着其上诸肌将该间隙分为前后两部，前部称咽旁前间隙，后部为咽旁后间隙。前间隙小，其中有咽升动、静脉及淋巴、蜂窝组织。后间隙大，有出入颅底的颈内动、静脉，第9～12对脑神经及颈深上淋巴结等。咽旁间隙与翼颌、颞下、舌下、颌下及咽后诸间隙相通；血管神经束上通颅内，下连纵隔，可成为感染蔓延的途径。多为牙源性，特别是下颌智齿冠周炎，以及腭扁桃体炎和相邻间隙感染的扩散。偶继发于腮腺炎、耳源性炎症和颈深上淋巴结炎。（二）临床表现
表现为咽侧壁咽腭弓、舌腭弓乃至软腭肿胀、变红，扁桃体及悬雍垂偏向中线对侧，在翼颌韧带内侧翼内肌与咽上缩肌之间或下颌角后外方上、内、前方翼内肌内侧穿刺可抽得脓液。可伴张口受限、吞咽疼痛。重者可伴颈上份和颌后区肿胀、呼吸困难、声嘶。咽旁间隙感染时可波及翼颌、颞下、舌下及颌下间隙，向上可引起颅内感染，向下可波及纵隔。波及颈动脉可引起出血死亡。（三）诊断
有急性下颌智齿冠周炎史，或急性扁桃体炎史，或有邻近的翼颌间隙、颊间隙、颌下间隙、舌下间隙感染史。多见于儿童及青少年。除严重全身感染中毒体征外，局部常表现有如下三大特征：a.咽征：口腔内一侧咽部红肿、触痛，肿胀范围包括翼下颌韧带区、软腭、悬雍垂移向健侧，患者吞咽疼痛，进食困难。从咽侧红肿最突出部位穿刺可抽出脓液。b.颈征：患侧下颌角稍下方的舌骨大角平面肿胀、压痛。c.开口受限：由于炎症刺激该间隙外侧界的翼内肌发生痉挛，从而表现为一定程度的开口受限。（四）治疗
脓肿较局限时，可从口内切开引流。可在翼颌韧带内侧作纵向切口，分开咽肌进入脓腔，切口达黏膜深层即可，止血钳分离脓腔时不能过深，以免伤及深部的大血管。要在有负压抽吸及气管切开抢救设备条件下进行手术，以免脓液突然流出阻塞气管。张口受限或肿胀广泛时，可从口外切开引流，在下颌角下方1.5cm平行于下颌骨下缘切口。因脓肿位置紧邻气道，在治疗过程中应严密观察呼吸情况，有窒息症状时应及时进行气管切开。
九、颌下间隙感染（一）病因
颌下间隙位于颌下三角内，间隙中包含有颌下腺，颌下淋巴结，并有颌外动脉、面前静脉、舌神经、舌下神经通过。该间隙向上经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续；向后内毗邻翼下颌间隙、咽旁间隙；向前通颏下间隙；向下借疏松结缔组织与颈动脉三角和颈前间隙相连。因此颌下间隙感染可蔓延成口底多间隙感染。多见于下颌智齿冠周炎，下颌后牙尖周炎、牙槽脓肿等牙源性炎症的扩散。其次为颌下淋巴结炎的扩散。化脓性颌下腺炎有时亦可继发颌下间隙感染。（二）临床表现
主要表现为以颌下区为中心的红肿、疼痛，严重者可波及面部及颈部皮肤红肿，患者可能伴有吞咽疼痛及张口困难。脓液形成时易扪及波动感。颌下间隙感染可向舌下间隙、颏下间隙、咽旁间隙及颈动脉三角区扩散。要注意与颌下腺化脓性炎症区别。颌下腺化脓性炎症常有进食后颌下区肿胀历史，双合诊颌下腺及其导管系统肿胀、压痛，挤压颌下腺及导管可见脓液从颌下腺导管口流出。多有相对长期的病史，反复急性发作。而颌下间隙蜂窝组织炎起病急骤，颌下弥漫性肿胀，病情在数日内快速进展。（三）诊断
常见于成人有下颌磨牙化脓性根尖周炎、下颌智齿冠周炎史，婴幼儿、儿童多能询问出上呼吸道感染继发颌下淋巴结炎病史。颌下三角区炎性红肿、压痛，病初表现为炎性浸润块，有压痛；进入化脓期有跳痛、波动感，皮肤潮红；穿刺易抽出脓液。患者有不同程度体温升高、白细胞增多等全身表现。急性化脓性颌下腺炎，常在慢性颌下腺炎的基础上急性发作，表现有颌下三角区红肿压痛及体温升高、白细胞增加的急性炎症体征，但多不形成颌下脓肿，并有患侧舌下肉阜区、颌下腺导管口红肿，压迫颌下有脓性分泌物自导管口流出。摄X线口底咬片多能发现颌下腺导管结石。（四）治疗
颌下间隙形成脓肿时范围较广，脓腔较大，但若为淋巴结炎引起的蜂窝组织炎，脓肿可局限于一个或数个淋巴结内，则切开引流时必须分开形成脓肿的淋巴结包膜始能达到引流的目的。颌下间隙切开引流的切口部位、长度，应参照脓肿部位、皮肤变薄的区域决定。一般在下颌骨体部下缘以下2cm做与下颌下缘平行之切口；切开皮肤、颈阔肌后，血管钳钝性分离进入脓腔。如系淋巴结内脓肿应分开淋巴结包膜，同时注意多个淋巴结脓肿的可能，术中应仔细检查，予以分别引流。
十、颏下间隙感染（一）病因
颏下间隙位于舌骨上区，为颏下三角内的单一间隙。间隙内有少量脂肪组织及淋巴结，此间隙供下颌舌骨肌、颏舌骨肌与舌下间隙相隔。两侧与颌下间隙相连，感染易相互扩散。颏下间隙的感染多来自于淋巴结炎症。下唇、舌尖、口底、舌下肉阜、下颌前牙及牙周组织的淋巴回流可直接汇于颏下淋巴结，故以上区域的各种炎症、口腔黏膜溃疡、口腔炎等均可引起颏下淋巴结炎，然后继发颏下间隙蜂窝组织炎。（二）临床表现
由于颏下间隙感染多为淋巴结扩散引起，故一般病情进展缓慢，早期仅局限于淋巴结的肿大，临床症状不明显。当淋巴结炎症扩散至结外后，才引起间隙蜂窝组织炎，此时肿胀范围扩展至整个颏下三角区，皮肤充血、疼痛。脓肿形成后局部皮肤紫红，扪压有凹陷性水肿及波动感染。感染向后波及颌下间隙时，可表现出相应的症状。（三）诊断
主要根据淋巴结扩散引起的颏下三角区皮肤充血、疼痛。脓肿形成后局部皮肤紫红，扪压有凹陷性水肿及波动感染可诊断。（四）治疗
宜从颏下1cm处作平行于下颌骨下缘的切口，分开皮下组织即达脓腔。
十一、口底蜂窝组织炎（一）病因
下颌骨下方、舌及舌骨之间有多条肌，其行走又互相交错，在肌与肌之间，肌与颌骨之间充满着疏松结缔组织及淋巴结，因此，口底各间隙之间存在着相互关连关系，一旦由于牙源性及其他原因而发生蜂窝组织炎时，十分容易向各间隙蔓延而引起广泛的蜂窝组织炎。口底多间隙感染一般指双侧颌下、舌下以及颏下间隙同时受累。其感染可能是金色葡萄球菌为主引起的化脓性口底蜂窝组织炎；也可能是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝组织炎，后者又称为卢德维咽峡炎，临床上全身及局部反应均甚严重。口底多间隙感染可来自下颌牙的根尖周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、冠周炎、颌骨骨髓炎，以及颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃体炎、口底软组织和颌骨的损伤等。
引起化脓性口底蜂窝组织炎的病原菌，主要是葡萄球菌、链球菌；腐败坏死性口底蜂窝组织炎的病原菌，主要是厌氧性、腐败坏死性细菌。口底多间隙感染的病原菌常常为混合性菌群，除葡萄球菌、链球菌外，还可见产气荚膜杆菌、厌氧链球菌、败血梭形芽孢杆菌、水肿梭形芽孢杆菌、产气梭形芽孢杆菌，以及溶解梭形芽孢杆菌等。（二）临床表现
化脓性病原菌引起的口底蜂窝组织炎，病变初期肿胀多在一侧颌下间隙或舌下间隙。因此，局部特征与颌下间隙或舌下间隙蜂窝组织炎相似。如炎症继续发展扩散至颌周整个口底间隙时，则双侧颌下、舌下及颏部均有弥漫性肿胀。
腐败坏死性病原菌引起的口底蜂窝组织炎，软组织的副性水肿非常广泛，水肿的范围可上及面颊部，下至颈部锁骨水平；严重的甚至达胸上部。颌周有自发性剧痛，灼热感，皮肤表面略粗糙而红肿坚硬。肿胀区皮肤呈紫红色，压痛，明显凹陷性水肿，无弹性。随着病变发展，深层肌等组织发生坏死、溶解，有液体而出现流动感。皮下因有气体产生，可扪及捻发音。切开后有大量咖啡色、稀薄、恶臭、混有气泡的液体，并可见肌组织呈棕黑色，结缔组织为灰白色，但无明显出血。病情发展过程中，口底黏膜出现水肿，舌体被挤压抬高。由于舌体僵硬、运动受限，常使患者语言不清、吞咽困难，而不能正常进食。如肿胀向舌根发展，则出现呼吸困难，以致患者不能平卧；严重者烦躁不安，呼吸短促，口唇青紫、发绀，甚至出现“三凹”征，此时有发生窒息的危险。个别患者的感染可向纵隔扩散，表现出纵隔炎或纵隔脓肿的相应症状。
全身症状常很严重，多伴有发热、寒战，体温可达39～40℃。但在腐败坏死在蜂窝组织炎时，由于全身机体中毒症状严重，体温反可不升。患者呼吸短浅，脉搏频弱，甚至血压下降，出现休克。（三）诊断
根据双侧颌下、舌下及颏部均有弥漫性肿胀，颌周有自发性剧痛，皮肤表面红肿坚硬，肿胀区皮肤呈紫红色，压痛，明显凹陷性水肿，无弹性，皮下因有气体产生，可扪及捻发音。患者吞咽困难，而不能正常进食。如肿胀向舌根发展，则出现呼吸困难，甚至出现“三凹”征，此时有发生窒息的危险。全身机体中毒症状严重，体温反可不升。患者呼吸短浅，脉搏频弱，甚至血压下降，出现休克可诊断。（四）治疗
口底蜂窝组织炎不论是化脓性病原菌引起的感染，还是腐败坏死性病原菌引起的感染，局部及全身症状均很严重。其主要危险是呼吸道的阻塞及全身中毒。在治疗上，除经静脉大量应用广谱抗菌药物，控制炎症的发展外，还应着重进行全身支持疗法，如输液、输血，必要时给以吸氧、维持水电解质平衡等治疗；并应及时行切开减压及引流术。
切开引流时，一般根据肿胀范围或脓肿形成的部位，从口外进行切开。选择皮肤发红、有波动感的部位进行切开较为容易。如局部肿胀呈弥漫性或有副性水肿，而且脓肿在深层组织内很难确定脓肿形成的部位时，也可先进行穿刺，确定脓肿部位后，再行切开。如肿胀已波及整个颌周，或已有呼吸困难现象时，应作广泛性切开。其切口可在双侧颌下，颌下作与下颌骨相平行的“衣领”形或倒“T”形切口。术中除应将口底广泛切开外，还应充分分离口底肌，使口底各个间隙的脓液能得到充分引流。如为腐败坏死性病原菌引起的口底蜂窝组织炎，肿胀一旦波及颈部及胸前区，皮下又触到捻发音时，应按皮纹行多处切开，达到畅开创口，改变厌氧环境和充分引流的目的。然后用3%的过氧化氢液或1:5000高锰酸钾溶液反复冲洗，每日4～6次，创口内置橡皮管引流。（程璞 张钊 郑瑶）
第四节 颌骨骨髓炎
一、病因（一）牙源性感染
临床上最多见，约占这类骨髓炎的90%，常见在机体抵抗力下降和细菌毒力强时由急性根尖周炎、牙周炎、智齿冠周炎等牙源性感染直接扩散引起。（二）损伤性感染
因口腔颌面部皮肤和黏膜的损伤，与口内相通的开放性颌骨粉碎性骨折或火器伤伴异物存留均有利于细菌侵入颌骨内，引起颌骨损伤性颌骨骨髓炎。（三）血源性感染
多见于儿童，感染经血扩散至颌骨发生的骨髓炎，一般有颌面部或全身其他部位的化脓性病变或败血症史，但有时也可无明显全身病灶史。
二、临床表现
临床上可见四种类型的颌骨骨髓炎症状：急性化脓性、由急性转为慢性、起始即为慢性、非化脓性。
下颌骨急性骨髓炎早期通常有下列四个特点a.深部剧烈疼痛。b.间歇性高热。c.颏神经分布区感觉异常或麻木。d.有明显病因。
在开始阶段，牙齿不松动，肿胀也不明显，皮肤无瘘管形成，是真正的骨髓内的骨髓炎。积极的抗生素治疗在此阶段可防止炎症扩散至骨膜。化验检查仅有白细胞轻度增多，X线检查基本为正常。由于此时很难取得标本培养及做药敏试验，可根据经验选择抗生素。
发病后10～14天，患区牙齿开始松动，叩痛，脓自龈沟向外排出或形成黏膜、皮肤瘘管排出。口腔常有臭味。颊部可有蜂窝组织炎，或有脓肿形成，颏神经分布区感觉异常。不一定有开口困难，但区域淋巴结有肿大及压痛，患者多有脱水现象。
急性期如治疗效果欠佳，则转为慢性。临床可见瘘形成、软组织硬结、压痛。
如起始即为慢性，则发病隐匿，仅有轻微疼痛，下颌稍肿大，渐有死骨形成，常无瘘。
三、诊断
详细询问发病经过及治疗情况，注意与牙齿的关系，查明病原牙。有无积脓波动感，可疑时可作穿刺证实。脓液作细菌培养和抗生素敏感度测定。有无瘘管，用探针等器械探查有无死骨及死骨分离。X线摄片，慢性期查明骨质破坏情况，有无死骨形成。
四、治疗（一）急性颌骨骨髓炎的治疗
在炎症初期，应采取积极有效的治疗，控制感染的发展。如延误治疗，则常形成广泛的死骨，造成颌骨骨质缺损。
治疗原则与一般急性炎症相同，但急性化脓性颌骨骨髓炎一般来势迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治疗过程中应首先注意全身支持及药物治疗，同时应配合必要的外科手术治疗。
1.药物治疗
颌骨骨髓炎的急性期，尤其是中央性颌骨骨髓炎，应根据临床反应，细菌培养及药物敏感试验的结果，给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，同时注意全身必要的支持疗法。在急性炎症初期，物理疗法可有一定效果。
2.外科疗法
目的是达到引流排脓及去除病灶。急性中央性颌骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶时，应及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，既可以防止脓液向骨髓腔内扩散、加重病情，又能通过减压缓解剧烈的疼痛。如经拔牙未能达到引流目的，症状也不减轻时，则应考虑凿去部分骨外板，以达到敞开髓腔充分排脓，迅速解除疼痛的效果。如果颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝组织炎时，单纯拔牙引流已无效，此时可根据脓肿的部位从低位切开引流。（二）慢性颌骨骨髓炎的治疗
颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，必须手术去除死骨颌病灶后方能痊愈。
慢性中央性颌骨骨髓炎，常常病变范围广泛并形成较大死骨块，可能一侧颌骨或全下颌骨均变成死骨。病灶清除应以摘除死骨为主，如死骨完全分离则手术较易进行。
慢性边缘性颌骨骨髓炎，受累区骨质变软，仅有散在的浅表性死骨形成，故常用刮除方法去除。但感染侵入松质骨时，骨外板可呈腔洞状损害，有的呈单独病灶，有的呈数个病灶相互连通，病灶腔洞内充满着大量炎性肉芽组织，此时手术应以刮除病理性肉芽组织为主。（张钊 程璞 郑瑶）
第五节 放射性颌骨骨髓炎
一、病因
放射性颌骨骨髓炎是因鼻咽癌或口腔颌面部癌肿进行大剂量放射治疗后，引起放射性颌骨坏死，继发感染而形成骨髓炎，是目前较常见的疾病。目前认为放射性骨髓是放射加外伤加感染三种因素的总和。主要以预防为主。
二、临床表现
放射性颌骨骨髓炎病程发展缓慢，往往在放射治疗后数月乃至十余年才出现症状。发病初期呈持续性针刺样剧痛，由于放疗引起黏膜或皮肤破溃，致牙槽突、颌骨骨面外露，呈黑色；继发感染后在露出骨面的部位长期溢脓，经久不愈。病变发生于下颌支时，因肌萎缩及纤维化可出现明显的牙关紧闭。放射后颌骨的破骨细胞与造骨细胞再生能力低下，致死骨分离的速度非常缓慢，因此，死骨与正常骨常常界线不清。口腔及颌面部软组织同样受到放射性损害，局部血运有不同程度障碍，故极易因感染而造成组织坏死，形成口腔和面颊部长治不愈的溃疡或形成洞穿缺损畸形。
放射性颌骨骨髓炎病程长，患者呈消耗性衰竭，常表现为消瘦及贫血。
三、诊断
主要根据有放射治疗史、临床表现和X线片诊断，但应与癌肿复发相鉴别。早期放射性颌骨骨髓炎的X线检查，除可诊断见牙根有感染外，骨质改变不明显，但可见骨膜增厚，骨质密度增加，以后出现病变中央有溶骨性改变和死骨形成。此种病变可以是局限或是广泛的，一般不易与化脓性骨髓炎、肿瘤复发和继发感染相鉴别。放射性颌骨骨髓炎的主要诊断依据是患有恶性肿瘤病史，曾经大剂量放射治疗和拔牙外伤史，有剧烈疼痛，病期较长，死骨形成缓慢等临床特点。
四、治疗
放射性骨髓炎与化脓性骨髓炎不同，虽已形成死骨，却无明显界线，而且是慢性进行性发展。因此，治疗应考虑全身及局部两个方面。（一）全身治疗
应用抗菌药物控制感染。疼痛剧烈时可给予镇痛剂。同时应积极增强营养，必要时给输血、高压氧等治疗，以待死骨分离。（二）局部治疗
①放射性骨髓炎的死骨在未分离前，为控制感染，每天应使用低浓度的过氧化氢液或抗生素进行冲洗。对已露出的死骨，可用骨钳分次逐步咬除，以减轻对局部软组织的刺激。
②外科手术将已分离的死骨摘除，但必须将健康侧骨端残留病灶彻底清除干净，否则仍有病变再发的可能。目前，多数人主张，如果已经确定为放射性骨髓炎，不必待死骨完全分离，应在健康骨质范围内施行死骨摘除术，可收到防止病变扩大的效果；遗留的组织缺损，可待二期整复，也可采用带蒂或吻合血管的复合组织瓣行立即整复。
口腔黏膜与皮肤被放射线累及的部分，根据局部具体条件，在切除颌骨的同时也可一并切除，以免术后创口不愈合。术后还应继续加强全身疗法。
五、预防
放射性骨髓炎预防的关键，在于根据肿瘤对放射线敏感度及放疗在综合治疗中的地位，确定选择指征；在放射源、照射方式、分次照射方案以及剂量选择等方面全面安排治疗计划，其中剂量的掌握又是最主要的因素。放射治疗前即应估计到有可能发生放射性骨髓炎的可能性，因此应采取相应的预防措施。（一）放疗前准备
放疗前应常规行牙周洁治，注意口腔卫生。对口腔内可引起感染的病灶牙要进行处理：对仍能保留的龋齿、牙周炎等病牙应先予以治疗；而无法治愈的病牙应予以拔除。放射前应取出口腔内已有的金属义齿；活动义齿需要在放射疗程终止、经过一段时期后再进行佩戴，以免造成黏膜损伤。（二）放疗过程中注意事项
口腔内发现溃疡时，可局部涂抗生素软膏并加强口腔护理，以防发生感染。局部应用氟化物有预防放射后继发龋齿的作用。对非照射区应用屏障物予以隔离保护。（三）放疗后注意事项
一旦发生牙源性炎症，必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤；术前术后均应使用有效的抗生素，以避免可能发生的继发感染。由于颌骨已经坏死，即使采取上述措施，有时也很难完全避免不发生感染，或使潜伏的感染爆发出来。因此，放疗前对病牙的处理远胜于术后发生牙病再行处理。对这些应有充足的认识。（张钊 程璞）
第六节 面颈部淋巴结炎
一、病因
以继发于牙源性及口腔感染最为多见，也可以来源于面部皮肤的损伤、疖、痈等。小儿大多数由上呼吸道感染及扁桃体炎引起。由化脓性细菌引起的称为化脓性淋巴结炎。由结核杆菌引起的为结核性淋巴结炎。
二、临床表现（一）急性化脓性淋巴结炎
急性化脓性淋巴结炎：早期病症轻者仅有淋巴结的肿大、变硬和压痛，有时患者有自觉疼痛的症状，淋巴结的界限清楚，与周围组织无黏连，移动度尚可。当炎症波及淋巴结包膜外时，结周出现蜂窝组织炎，则肿胀弥散，周界不清，表面皮肤发红。全身反应轻微或有低热，体温一般在38℃以下，此期常为患者所忽视而不能及时治疗，如能够及时治疗可以治愈或向慢性淋巴结炎转归。如未有效地控制，可迅速发展成为化脓性，局部疼痛加重，淋巴结化脓溶解。脓肿破溃后，侵及周围软组织，形成广泛的肿胀，皮肤红肿，淋巴结与周围组织黏连，不能移动。脓肿形成后，皮肤表面出现明显压痛点，表面皮肤软化，有凹陷性水肿，可扪及波动感。全身反应加重，高热，寒战，头痛，全身无力，食欲减退，小儿出现烦躁症状，白细胞数急剧上升，9达（20～30）×10/L以上，重者出现核左移。如不及时治疗可并发颌周间隙蜂窝组织炎、静脉炎、败血症，甚至出现中毒性休克。临床上
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