颈椎外科学(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：温剑涛,柳永明

出版社：科学技术文献出版社

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颈椎外科学试读：

本书从颈椎的解剖、生理、病理学出发，阐述颈椎疾病及颈椎损伤的致病机理，并详细论述了颈椎疾病及颈椎损伤的表现、临床分型、影像学诊断和治疗。其中，保守治疗突出临床实践，包括中西医结合的理论和疗法；手术治疗介绍了目前国际和国内标准规范化手术的理念，介绍了目前脊柱外科新的手术技术。另外，介绍了作者在临床工作中遇到的儿童颈椎退变的问题。

本书内容实用，可供相关专业临床医师及医学院校师生阅读。

科学技术文献出版社是国家科学技术部系统惟一一家中央级综合性科技出版机构，我们所有的努力都是为了使您增长知识和才干。西　医　篇第一章　颈椎外科发展史2

1964年，Leconte首次报道了椎弓根螺钉用于治疗C骨折，2Bome（1984）报道了18例C椎弓根螺钉内固定后获得良好的解剖复2位和神经功能恢复，Roy用螺钉固定C椎弓根治疗hangman’s骨折。1994年，Abumi首次报道了对下位颈椎外伤患者行椎弓根内固定效果良好，无严重并发症，次年又将适应证扩大至非外伤性颈椎不稳。

Moskovich和Crockard于1990年和1991年分别系统阐述了寰枢椎脱位和上颈椎疾患的发病机制、手术指征和经口前路减压的外科技术。

1955年由Robinson和Smith首次提出从颈椎前方对脱出的椎间盘进行摘除，并予以椎体间植骨融合，国内于20世纪60年代由屠开元、朱诚、杨克勤及吴祖尧等相继开展该种手术方式。此后颈椎前路手术在我国获得了迅速发展，适应证不断扩大，新型内固定器械不断涌现。

自1964年诞生第一块颈前路钢板以后，此系统发展迅速，出现很多类型，如AO钢板、Caspar钢板、Spinetech钢板、Orion钢板和Zephir钢板等。

1986年，Morshcer首先将AO颈椎带锁钢板（cervical spine locking plate，CSLP）应用于颈椎固定，是近年来具有创新意义的一大进步。该系统通过固定螺钉尾端锁定钉置入的膨胀作用，使钢板、螺钉及椎体、植骨块连接成一个牢固整体，减少了螺钉松动和滑脱的危险性，且固定节段可达到高度的内在稳定性。Kostuik等认为，尤其适用于需要多节段颈椎前路固定的患者，治疗了42例，平均融合2个节段，融合率达100%。

20世纪80年代初，Nakan-ishi等开始经前路用加压螺钉内固定治疗齿状突骨折。复位满意后，取长型螺钉（加压式）通过枢椎椎体前方中央抵达齿状突上方起固定作用。此种手术创伤小，不需要植骨，最大限度地保留了颈椎功能，固定效果好，术后仅需短期颈领保护，被认为是对后路融合术的一种转变。

界面内固定术（interface fixation）为近年来广泛开展的一项骨科技术，界面内固定器又称椎间融合器（或称融合笼，fusion cage），最早起自美国早期的鸟笼式螺纹固定器，该设计主要用于腰椎。赵定麟等于1994年引进我国并于1995年设计并首次用于颈椎的界面内固定器。

在20世纪90年代后期出现了人工椎间盘——Bryan颈椎间盘（Medtronic Sofamor Danek），它拥有第一个人工关节囊设计，它的特征是有一个柔韧的橡胶膜跨过两侧的金属终板以把关节表面从周围组织密封作为聚乙烯磨屑导致骨溶解的预先解决方法，隔膜内有盐性溶液起润滑剂作用，与ProDisc和SB Charite一样，颈椎间盘也有一个关节核，只不过它是聚亚安酯而不是聚乙烯，据预测聚亚安酯有更好的震动吸收能力，这被认为是人工椎间盘进化史上的又一进步。（温剑涛）参　考　文　献

1　杨述华.实用脊柱外科学［M］.北京：人民军医出版社，2004

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8　侯铁胜，李宁，杜远利.人工椎间盘的起源、发展和现状［J］.实用医学进修杂志，2006，34（2）：66第二章　颈椎的应用解剖第一节　颈椎的系统解剖一、椎体

颈椎的共同特点是：颈椎有7块，椎体侧方有钩突；椎孔较大，呈三角形；关节突方向近似水平位；棘突一般分叉且较短，横突具有前后两个结节，前结节相当于肋骨，亦称肋突，在横突上有横突孔，第7～6颈椎横突孔有椎动脉通过（图2-1-1）。图2-1-1　颈椎（上面观）

1.第1颈椎

第1颈椎又叫寰椎，无椎体，在两侧有上关节面与颅骨的枕骨髁组成关节。在上关节面的后方，有一椎动脉沟，是椎动脉向内上方进入枕骨大孔时所形成。

2.第2颈椎

第2颈椎又叫枢椎，椎体上有一齿突，相当于分离出的第1颈椎体。

3.第4颈椎

第4颈椎与甲状软骨切迹相平。

4.第6颈椎

第6颈椎与环状软骨相平，第6颈椎前结节的前方有颈动脉经过，亦称颈动脉结节。

5.第7颈椎

第7颈椎又称隆椎，这是由于它有较长的且不分叉的棘突而得名。隆椎的横突孔较小，其间一般只有椎静脉通过而无椎动脉穿过（图2-1-2）。图2-1-2　颈椎椎体二、韧带

1.前纵韧带

前纵韧带是全身最长的韧带，是椎体前面延伸的一束坚固的纤维束，宽而坚韧，上自枕骨大孔前缘，下达第1或第2骶椎椎体，其纵行的纤维牢固地附于椎体和椎间盘，有防止脊柱过度后伸和椎间盘向前脱出的作用。

2.后纵韧带

后纵韧带位于椎管内椎体的后面，窄而坚韧，起自枢椎并与覆盖枢椎椎体的覆膜相续，下达骶骨。与椎间盘纤维环及椎体上下缘紧密连结，而与椎体结合较为疏松，有限制脊柱过度前屈的作用。

3.黄韧带

黄韧带位于椎管内，连结相邻两椎弓板间的韧带，由黄色的弹性纤维构成。黄韧带协助围成椎管，并有限制脊柱过度前屈的作用。

4.棘间韧带

连结相邻棘突间的薄层纤维，附于棘突根部到棘突尖。向前与黄韧带、向后与棘上韧带相移行。

5.棘上韧带和项韧带

棘上韧带是连结胸、腰、骶椎各棘突尖之间的纵行韧带，前方与棘间韧带相融合，都有限制脊柱前屈的作用。而在颈部，从颈椎棘突尖向后扩展成三角形板状的弹性膜层，称为项韧带。项韧带常常被认为与棘上韧带和颈椎棘突间韧带同源，向上附于枕外隆凸及枕外嵴，向下达第7颈椎棘突并续于棘上韧带，是颈部肌肉附着的双层致密弹性纤维隔。

6.横突间韧带

横突间韧带位于相邻椎骨横突间的纤维索，部分与横突间肌混合（图2-1-3）。图2-1-3　颈椎韧带三、关节

1.寰枕关节

寰枕关节为两侧枕髁与寰椎侧块的上关节凹构成的联合关节，属双轴性椭圆关节。两侧关节同时活动，可使头作俯仰和侧屈运动。关节囊和寰枕前、后膜相连结。寰枕前膜是前纵韧带的最上部分，连结枕骨大孔前缘与寰椎前弓上缘。寰枕后膜位于枕骨大孔后缘与寰椎后弓上缘之间。

2.寰枢关节

寰枢关节包括3个滑膜关节，2个是寰椎侧块，1个是正中复合体，分别称为寰枢外侧关节和寰枢正中关节。寰枢外侧关节由寰椎侧块的下关节面与枢椎上关节面构成，关节囊的后部及内侧均有韧带加强。寰枢正中关节由齿突与寰椎前弓后方的关节面和寰椎横韧带构成。寰枢关节沿齿突垂直轴运动，使头连同寰椎进行旋转。寰枕、寰枢关节的联合活动能使头作俯仰、侧屈和旋转运动。寰枢关节还由下列韧带增强：（1）齿突尖韧带，由齿突尖延到枕骨大孔前缘。（2）翼状韧带，由齿突尖向外上方延至枕髁内侧。（3）寰椎横韧带，连结寰椎左、右侧块，防止齿突后退。从韧带中部向上有纤维束附于枕骨大孔前缘，向下有纤维束连结枢椎体后面，因此，寰椎横韧带与其上、下两纵行纤维索，共同构成寰椎十字韧带。（4）覆膜是坚韧的薄膜，从枕骨斜坡下降，覆盖于上述韧带的后面，向下移行于后纵韧带。

3.关节突关节

由相邻椎骨的上、下关节突的关节面构成，属平面关节，只能作轻微滑动（图2-1-4）。四、颈部肌肉（一）颈浅肌和颈外侧肌

1.颈阔肌

颈阔肌位于颈部浅筋膜中，为一皮肌，薄而宽阔，起自胸大肌和三角肌表面的筋膜，向上止于口角。

作用：拉口角向下，并使颈部皮肤出现皱褶。

2.胸锁乳突肌

胸锁乳突肌在颈部两侧皮下，大部分为颈阔肌所覆盖，是一对强有力的肌肉。起自胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，二头会合斜向后上方，止于颞骨的乳突。

作用：一侧肌收缩使头向一侧倾斜，脸转向对侧；两侧收缩可使头后仰。该肌最主要的作用是维持头的正常端正姿势以及使头在水平方向上从一侧到另一侧的观察运动。一侧病变使肌挛缩时，可引起斜颈。图2-1-4　颈椎关节（二）颈前肌

1.舌骨上肌群

舌骨上肌群在舌骨与下颌骨之间，每侧4块肌肉。

作用：当舌骨固定时，下颌舌骨肌、颏舌骨肌和二腹肌前腹均能拉下颌骨向下而张口。吞咽时，下颌骨固定，舌骨上肌群收缩上提舌骨，使舌升高，推挤食团入咽，并关闭咽峡。（1）二腹肌，在下颌骨的下方，有前、后二腹。前腹起自下颌骨二腹肌窝，斜向后下方；后腹起自乳突内侧，斜向前下；两个肌腹以中间腱相连，中间腱借筋膜形成滑车系于舌骨。（2）下颌舌骨肌，二腹肌前腹深部的三角形扁肌，起自下颌骨，止于舌骨，与对侧肌会合于正中线，组成口腔底。（3）茎突舌骨肌，居二腹肌后腹之上并与之伴行，起自茎突，止于舌骨。（4）颏舌骨肌，在下颌舌骨肌深面，起自颏棘，止于舌骨。

2.舌骨下肌群

舌骨下肌群位于颈前部，在舌骨下方正中线的两旁，居喉、气管、甲状腺的前方，每侧有4块肌肉，分浅、深两层排列，各肌均依起止点命名。

作用：下降舌骨和喉，甲状舌骨肌在吞咽时可提喉使之靠近舌骨。（三）颈深肌

1.外侧群

外侧群位于脊柱颈段的两侧，有前斜角肌、中斜角肌和后斜角肌。各肌均起自颈椎横突，其中前、中斜角肌止于第1肋，后斜角肌止于第2肋。前、中斜角肌与第1肋之间的空隙为斜角肌间隙，有锁骨下动脉和臂丛通过。前斜角肌肥厚或痉挛可压迫这些结构，产生相应症状，称前斜角肌综合征。

作用：一侧肌收缩，使颈侧屈，两侧肌同时收缩可上提1、2肋助深吸气。如肋骨固定，则可使颈前屈。

2.内侧群

内侧群在脊柱颈段的前方，有头长肌和颈长肌等，合称椎前肌。椎前肌能屈头、屈颈。（四）颈部筋膜

颈部筋膜较为复杂，可分为颈浅筋膜和颈深筋膜。颈浅筋膜与身体其他部分的浅筋膜相延续，包绕颈阔肌。其深面的颈深筋膜，称颈筋膜，分为浅、中、深三层（图2-1-5）。五、颈椎的血供3～7

1.颈的血供

颈椎的血供主要来自椎动脉的脊支，一般是一条，有时成对，这些背支由神经根的前面进入椎管，在椎间孔每条脊支分为3个主支：①一支沿着神经根向内侧延续，在蛛网膜同脊髓前、后动脉吻合，并发一返支沿着神经根走向外侧；②一小支或数小支分布于椎弓板和邻近的软组织（黄韧带和肌肉）；③一支到背侧动脉丛。除这三个主支以外，还有小的骨膜支和肌支，在椎体表面形成广泛的肌肉和骨膜动脉吻合网。

颈椎椎体的椎基底静脉汇入椎内静脉丛。在椎管内有椎前、后丛，围绕椎体及附件尚有椎管外前、后丛，彼此吻合，最后汇入椎静脉或颈内静脉。

2.齿突的血供

齿突的血供较为复杂，可能与颈枕部的活动量增加有关。齿突及其韧带主要由3个动脉供给：前升动脉、后升动脉和裂穿动脉（图2-1-6）。六、颈部皮神经

颈部皮神经全为颈丛分支，均由胸锁乳突肌后缘中点显出。重要的分支有枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。枕小神经在胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点处显出，在此与副神经相钩绕向上后行，此神经布于枕部外侧之皮。耳大神经在枕小神经起端附近，越胸锁乳突肌浅面上行，至耳廓附近之皮，它走行的路径与颈外静脉平行。颈横神经向前横越胸锁乳突肌分为二支，布于颈前外侧之皮和舌骨周围之皮。锁骨上神经则在上者之下显出，分为内、中、外支，内侧支向下越过胸锁乳突肌的下部，中间支下行越过锁骨，外侧支向下外行，越过斜方肌至肩部，偶尔锁骨上神经的分支可穿过锁骨中部的孔道而引起神经症状（图2-1-7）。图2-1-5　颈部筋膜图2-1-6　颈椎血供图2-1-7　颈部皮神经第二节　颈椎的局部解剖

颈部介于头与胸、上肢之间。结构特征是：以脊柱颈部为支柱，前方正中有呼吸、消化管的颈段；它们的两侧有纵行排列的颈部大血管和神经等；在颈根部有胸膜顶和肺尖，以及颈部、胸部横行往返于上肢间的血管和神经干等；疏松结缔组织填充于器官、血管和神经干的周围，形成筋膜鞘和筋膜间隙。颈部淋巴结较多，主要沿浅静脉和深部血管、神经排列；癌肿转移时，常受累及，手术清除淋巴结时，应注意保护神经和血管。颈部肌的作用，可使头、颈运动灵活，并参与呼吸、吞咽和发音等。一、境界与分区

1.境界

上界即头部的下界，为下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆凸的连线；下界为颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘和肩峰至第七颈椎棘突的连线，分别与胸部及上肢为界。

2.分区

颈部一般分为两大部分。两侧斜方肌前缘之间和脊柱颈段前方的部分，称为固有颈部，即一般所指的颈部；斜方肌覆盖的深部与脊柱颈段之间的部分，称为项部。颈部以胸锁乳突肌前、后缘为界，划分为颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区（图2-2-1）。二、颈部层次结构

1.浅层结构

颈前外侧部皮肤较薄，移动性大，皮纹呈横向分布。手术时，常采用横切口，以利于皮肤愈合和术后美观。

颈浅筋膜为含有脂肪的一层疏松结缔组织。在颈前外侧部浅筋膜内，有一菲薄的皮肌，称为颈阔肌。该肌深面的浅筋膜内有颈前静脉、颈外静脉、颈外侧浅淋巴结、颈丛的皮支以及面神经的颈支等（图2-2-2）。

2.颈筋膜及筋膜间隙

颈筋膜位于浅筋膜和颈阔肌深面，包绕颈、项部的肌肉和器官。颈筋膜可分为浅、中、深三层，各层之间的疏松结缔组织构成筋膜间隙。颈筋膜间隙包括：胸骨上间隙、气管前间隙、咽后间隙和椎前间隙（图2-2-3）。三、颈部淋巴

颈部淋巴结数目较多，除收纳头、颈部淋巴之外，还收集胸部及上肢的部分淋巴（图2-2-4）。图2-2-1　颈部境界与分区图2-2-2　颈部浅层结构图2-2-3　颈筋膜及筋膜间隙图2-2-4　颈部淋巴第三节　颈椎手术入路

1.经口咽入路

气管插管全麻，仰卧位，置入开口器，将口张大，拉钩牵开软腭，纵向切开咽后壁。本术式适用于上颈段手术。

2.前外侧入路

全麻，仰卧位。头转向对侧（一般采用右侧入路）。切口起自胸锁乳突肌中点至颈中线对侧1cm，长约3～5cm。横行切口符合颈部皮纹走行，术后不会引起挛缩，而且瘢痕小，不影响美观。本术式可用于下颈段及颈胸交界处手术。

3.后入路

全麻或局部浸润麻醉，俯卧位。可使用头架或颅骨牵引。由枕外隆凸向下沿后正中线作6～8cm长的直切口。本术式用于枕颈融合、椎管扩大成形及其他后路手术。

4.经胸骨入路

全麻，仰卧位。头偏向左侧，肩胛骨之间垫薄枕，颈部略后伸，双肩外展。切口自右侧胸锁乳突肌前缘下1/3处斜向内下至胸骨柄切迹中点，然后纵行至胸骨角下方3cm左右，劈开胸骨进入。本术式适用于颈胸交界处及上胸椎前路显露。（李　巍）参　考　文　献

1　郭世绂.骨科临床解剖学［M］.济南：山东科学技术出版社，2000

2　张钟钦，马智.临床解剖学彩色图谱［M］.天津：天津科学技术出版社，1998

3　杨述华.实用脊柱外科学［M］.北京：人民军医出版社，2004

4　张泽华，许建中，谭祖建，等.改良前方入路结核病灶清除、同种异体骨移植、内固定治疗颈胸段脊柱结［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16（1）：41～44第三章　颈椎疾病的物理检查第一节　一般物理检查

物理检查是颈椎最常用、最基本的检查方法，检查时要充分暴露检查部位，不但要针对不同的疾病采用不同的体位，同时还要针对不同的疾病进行一些必要的特殊检查。

1.头颈部形态

注意观察颜面部、头颈部是否对称，颈部皮肤颜色，有无瘢痕和窦道，正常生理曲度是否存在，有无肌肉萎缩。短颈者常见于颈椎先天性畸形或颅底凹陷，通常还伴有发际低下。外观肿胀、包块应考虑炎症、肿瘤或者创伤。斜颈和颈部旋转障碍常见于先天畸形和上颈椎损伤，头颈部僵硬见于颈部损伤、颈椎病急性发作或者炎症性疾病。

2.触诊

触诊的一个主要目的是颈部是否有软组织包块，颈椎有无压痛（图3-1-1）。沿一侧胸锁乳突肌内侧缘将甲状腺、气管推向对侧及椎体前方，如有压痛说明存在病变。颈椎后方棘突位置浅在，可依棘突逐渐向下用拇指按压棘突、棘间和椎旁。颈椎后方的压痛点提示相关部位存在病变。棘间压痛一般见于颈椎节段不稳，对于早期颈椎病和颈椎损伤有定位意义。椎旁压痛提示脊神经受累。图3-1-1　颈项部常见压痛点

3.颈部活动功能

颈椎活动包括屈曲、后伸、左右侧屈和左右旋转，正常颈椎活动范围屈曲、后伸各为35°～45°，左右侧屈各为45°，左右旋转各为60°～80°（图3-1-2）。检查时患者要充分暴露颈肩部，精确测量时要使用量角器。颈部肿瘤、退行性疾病、炎症等可引起颈部活动范围的变化。头部的屈曲活动主要发生于寰枕关节，旋转发生于寰枢关节，头1635颈大幅度屈伸主要集中于C～C节段，颈椎侧屈主要集中在C～C节段。这里强调，急性颈椎损伤时各种轻微的被动活动检查应禁止，必须检查时，一定要在严密监测下由有经验的医师进行。图3-1-2　正常颈部运动范围

4.前屈旋转试验

前屈旋转试验又称Fenz征，检查时令患者头颈部前屈，然后左右行旋转运动，颈椎疼痛即为阳性。

临床意义：阳性提示颈椎小关节多有退变性改变。

5.椎间孔挤压试验

椎间孔挤压试验（Spurling test）又称压顶试验或者击颈试验。检查时令患者后仰头颈并向侧方旋转，检查者按压其头顶，或用右手掌置于患者头顶，左手握拳轻轻叩击右手背部（图3-1-3），当出现一侧上肢放射痛或者麻木即为阳性。

临床意义：阳性表明脊神经根受到压迫，常见于神经根型颈椎病或者颈椎间盘突出症。图3-1-3　椎间孔挤压试验

6.椎间孔分离试验

椎间孔分离试验又称牵颈试验，检查时患者端坐，检查者位于患者侧方用双手托住患者下颌及枕部，逐渐向上牵引，此时原有神经根的麻木或者疼痛症状减轻即为阳性。

临床意义：阳性表明神经根受压，以神经根型颈椎病的可能性大。

7.臂丛牵拉试验（Eaten test）

患者坐位，头颈屈曲并向一侧旋转。检查者位于对侧并以一手抵于颞部作抵抗，一手握住患者手腕部位牵拉其上肢，此时如果出现上肢麻木或者疼痛即为阳性。

临床意义：阳性多为根型颈椎病、臂丛神经损伤或者前斜角肌综合征，临床上应注意鉴别。

8.颈静脉加压试验

颈静脉加压试验又称压颈试验。检查时双手压于颈静脉处，使得颅内血液回流障碍而导致颅内压增高，此时若出现上肢麻木、疼痛者为阳性。

临床意义：阳性多见于神经根型颈椎病和颈脊髓硬膜下肿瘤。第二节　颈椎疾病的神经功能检查一、脊髓感觉功能检查

检查感觉功能时，必须要求患者意识清楚并合作，检查前向患者说明检查目的和方法，取得患者的合作。对于意识不清的患者，可以通过观察患者对疼痛的反应而粗略估计其感觉功能的状态。检查时可由感觉障碍区向健侧逐步移行，如果感觉过敏也可由健侧向感觉障碍区移行，注意左右对比，准确判断感觉程度。反复仔细的检查是确保获得感觉功能状态的前提。（一）浅感觉检查

浅感觉检查包括皮肤黏膜的痛觉、温度觉和触觉，在检查前告诉患者受到刺激后立即主动回答，检查者要熟悉全身感觉皮节和周围神经的分布。按照分布范围逐渐进行检查（图3-2-1）。图3-2-1　上肢皮节和皮神经分布示意图

1.痛觉

通常用大头针的针尖以均匀的力量轻刺病人皮肤，让病人立即陈述具体的感受，为了避免主观或暗示，患者应闭目接受检查。检查时注意两侧对称部位的比较，检查后应记录感觉障碍的类型和范围。

2.温度觉

通常用盛有5～10℃的冷水和40～45℃的热水试管测试，让患者回答自己的感觉，正常人能明确判断冷热的感觉。温度觉障碍常见于脊髓丘脑侧束损伤。

3.触觉

用棉絮轻触病人的皮肤和黏膜，让患者回答有无。注意接触的强度一致，但频度不能一致，以免患者找到规律而回答错误。（二）深感觉检查

深感觉包括关节觉、位置觉和震动觉。

1.关节觉

检查时让患者闭目，检查者用食指和拇指轻持患者的手指或足趾，作被动伸屈动作，让患者回答“向上”或“向下”。同时幅度由小到大，以确定关节觉的减退程度。

2.位置觉

将患者肢体放到某一特定位置，然后让其回答所处的位置。

3.震动觉

用震动的音叉放置在患者的骨隆起处（如内、外踝、腕关节、髂嵴等），询问患者震动的有无和持续的时间，注意两侧对比。震动觉可以随着年龄的增长而逐渐减退甚至完全消失。（三）复合感觉检查

复合感觉包括皮肤定位觉、两点辨别感觉、实体觉和图形觉，这些感觉是大脑综合、分析和判断的结果。

1.皮肤定位觉

皮肤定位觉是检查患者对触觉的判断能力。检查方法是让患者闭目，用棉絮或者手指指出刺激的部位。皮肤定位觉障碍见于皮质病变。

2.两点辨别觉

用分开的两脚规刺激两点皮肤，如果患者有两点感觉再将两脚规距离缩短，直到患者感觉到一点为止。身体各部位对两点辨别感觉灵敏程度不同，正常舌尖距离最小，约为1mm，指尖约为2～4mm，手掌约8～12mm，手背约20～30mm，如触觉正常而两点辨别觉障碍见于额叶病变。

3.实体辨别觉

实体辨别觉是测试手对实体物的大小、形状性质的判断。检查时患者闭目，将一熟悉的物体放入患者手中，经抚摸后说出物体的名称。检查时应先患侧后健侧。

4.体表图形觉

患者闭眼，然后在其体表上画图形（圆形、方形）或写字（1～9），检查病人能否辨别。二、脊髓运动功能检查

运动功能的改变是颈脊髓疾患的另一常见表现，常规的运动检查包括肌营养、肌力、肌张力、共济运动和步态等。

1.肌营养

通过观察肌肉容积确定肌肉的营养状况，肌肉容积的变化表现为肌肉萎缩或者肌肉肥大，检查时以舌肌、大小鱼际肌、股四头肌、腓肠肌为重点。以测量肢体的周径为依据，测量时以生理性骨突为标志点，在其上下一定距离处测量肢体的周径。注意正常情况下双侧肢体可有轻度差异。

2.随意运动

随意运动是指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失称为瘫痪。由于表现不同，在程度上可分为完全性瘫痪和不完全性瘫痪，在形式上又可分为单瘫、偏瘫、截瘫以及交叉瘫。

3.肌力

肌力指患者在主动运动时肌肉的收缩力量。检查时让患者做肢体关节的伸屈动作，检查者从相反的方向施加一定的阻力，根据克服阻力情况测定其肌力，如果肌力减弱不明显，可用轻瘫试验来测定。此时嘱患者双上肢向前平举或俯卧位后下肢屈曲抬起，患侧会逐渐下垂，无法保持检查姿势（图3-2-2）。颈椎疾患中每一神经根都有其特定的支配肌肉，当然有些肌肉是由多个神经根支配，但各神经根支配的程度不一。因此，检查各个肌肉的力量可间接反映各神经根的情况。图3-2-2　轻瘫试验

肌力程度一般分为6级：

0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。

1级：可见肌肉轻微收缩，但不产生关节运动或者无任何动作。

2级：肢体可在床上运动，但不能克服重力。

3级：肢体可有抵抗重力的运动，但不能抵抗阻力。

4级：能对抗一般阻力，但力量较弱。

5级：肌力正常。

4.肌张力

肌张力为肌肉在静止状态下的紧张程度，即在肌肉松弛时被动运动中所遇到的阻力。注意在舒适、温暖的环境下进行检查，检查时告诉患者尽量放松，先检查肌肉硬度，然后以不同速度来回活动某一关节，体会活动时的阻力。肌张力减低一般见于脊髓前脚病变、脊髓后索病变和脊髓损伤的休克期。肌张力增高分为痉挛性和强制性两类。痉挛性肌张力增高见于锥体束受损，临床检查时表现为被动运动时肌张力突然增高，到一定程度时又突然消失（折刀征）。强直性肌张力增高见于锥体外系病变，这种肌张力增高动作速度、幅度均表现为同等的阻力（铅管样强制）。

5.共济运动

任何一个动作的完成都必须要有一定的肌群参与，这些肌肉的协调一致主要是靠小脑的功能实现。此外，前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系均参与作用，动作才得以协调和平衡。当这些结构发生病变协调动作即会出现障碍，称为共济失调（ataxia）。（1）指鼻试验（finger-nose test）：医生先做示范动作，将前臂外旋、伸直，以食指触自己的鼻尖，先慢后快、先睁眼后闭眼反复做上述动作。正常人动作准确，共济失调者指鼻动作经常失误。如睁眼无困难，闭眼不能为感觉性共济失调，睁眼、闭眼皆有困难为小脑性共济失调。（2）指指试验（finger-finger test）：嘱被检查者伸直食指，曲肘，然后伸直前臂以食指触碰对面医生的手指，先做睁眼，后作闭眼，正常人可准确完成。若总是偏向一侧，则提示该侧小脑或迷路有病变。（3）轮替动作（alternate motion）：嘱被检查者伸直手掌并反复作快速旋前旋后动作，以观察拮抗肌群的协调动作。共济失调患者动作慢、笨拙。（4）跟—膝—胫试验（heel-knee-tibia test）：嘱被检查者仰卧，先抬起一侧下肢，然后将足跟置于另侧膝部下端，并沿胫骨徐徐滑下。共济失调患者出现动作不稳或失误。（5）罗姆伯格征（Romberg sign）：亦呈闭目难立征。嘱患者两臂向前平伸，双足并拢直立，然后闭目，如出现身体摇晃或倾斜则为阳性。仅闭目不稳提示两下肢感觉障碍，闭目睁眼都不稳提示小脑病变。

6.步态检查

步态即为行走时的姿势，是检查神经系统和肌肉的重要项目。（1）时间测定法：正常步行时左足着地到右足着地成为一步，两足趾间的距离称为步幅。第1次左足着地到第2次左足着地称为重复步，两者的距离称为重复步步幅。每分钟的步数称为步行频率。两足着地的时间称为立脚期，足尖离地的时间称为游脚期。检查步态时要求患者脱去外裤，并从各个方向反复观察步幅、步行频率、运动是否对称、运动是否灵活、上肢的协调运动、头肩的位置、骨盆的活动度、躯干的活动情况和行走中重心转移情况等。立脚期和游脚期的比率，如果一侧出现平衡能力下降，必然导致该侧的立脚期短。立脚期的动作：正常者应该足踵先着地，以后足趾着地。游脚期足与躯干的关系：注意游脚期躯干倾斜或移位的方向。（2）角度观测法：正常成人的中心位于通过两足间的中点所作的垂线上。以足底连线为基线，重心位于身高的55%处。正常步行时身体重心的移位在上下和左右均呈以正弦曲线，中心上下运动以立脚期最低，中期最高，振幅约4.5cm。中心左右称水平方向移动，振幅约3cm，临床可通过连续摄影分析中心变化。（3）步态自动分析仪：目前已经用于临床，可自动显示患者步态异常和异常种类。

颈椎病导致的锥体束损害一般引起蹒跚步态、截瘫步态等。前者注意与小脑损伤引起的蹒跚步态鉴别。截瘫步态又称剪刀步态，瘫痪的双下肢强直内收，步行时呈剪刀状。其他注意与震颤性麻痹引起的慌张步态、进行性肌营养不良引起的肌病步态、迟缓性麻痹引起的跨跃步态等鉴别。三、颈椎疾病有关的上肢神经肌肉检查

1.斜方肌

斜方肌起自枕骨粗隆外侧、项韧带、下颈椎、全部胸椎棘突及棘上韧带，止于肩胛冈、肩峰和锁骨肩峰部。全部肌肉收缩时使肩胛靠近脊柱并参加肩胛骨在水平轴上的旋转，是其下角转向外，外侧角转向上，该肌分上、中、下三部分，上部收缩时提肩胛骨，下部收缩使34肩胛骨下降。斜方肌由副神经外侧支及C、C神经支配。

检查方法：嘱患者抗阻力耸起双肩，可见到及触到该肌的上部。抗阻力的向后内收双肩可触到该肌的下部（图3-2-3）。副神经损伤或斜方肌麻痹时肩下垂，肩胛骨下角内旋，常见颈部淋巴结活检损伤副神经所致。图3-2-3　斜方肌检查方法

2.前锯肌

前锯肌以肌齿起自1～9肋骨的前侧面，向后内方行走于胸壁与肩胛之间，止于肩胛骨前面的脊柱缘肌下角。前锯肌全部收缩时使肩胛骨外展、外旋并贴近胸壁，该肌的下部与斜方肌上部协同沿矢状轴567旋转肩胛骨，将手举至水平以上。前锯肌由来自C、C、C组成的胸长神经支配。

检查方法：嘱患者双上肢前屈，双手向前用力推墙壁，正常的前锯肌可使肩胛骨内缘紧贴胸壁。该肌麻痹时，肩胛骨下角离开胸壁，5呈“翼状肩胛”畸形，上肢向前抬至水平位时更明显。常见于C神经根的损伤（图3-2-4）。图3-2-4　前锯肌检查方法

3.胸大肌

胸大肌由三部分组成，锁骨部起于锁骨前面内侧，胸肋部起于上第6肋的肋软骨及其胸壁的连接部分，腹壁薄弱起自腹直肌鞘前层。三部分肌束向外聚合止于肱骨大结节嵴。胸大肌的主要作用使上臂内5715收、内旋。该肌由C～C及T神经根参与组成的胸前外侧神经（C781～C）和胸前内侧神经（C～T）支配。

检查方法：嘱患者向前举起上臂高过肩部，同时抗阻力的内收可见到或触到锁骨部位的肌肉收缩。嘱患者抗阻力内收上臂可在胸骨及5肋骨部位见到或触到该肌收缩（图3-2-5）。胸大肌麻痹常见于C～7C的神经根损伤。图3-2-5　胸大肌的检查方法

4.冈上肌

冈上肌位于冈上窝，起于肩胛骨的冈上窝及冈上筋膜，止于肱骨大结节上压迹，与关节囊相连。冈上肌在上臂外展中起到一个固定点的作用，使肩外展15°时，将肱骨头稳定于关节盂上，使三角肌充分发挥外展的作用。冈上肌由来自于肩胛上神经支配。

检查方法：嘱患者抗阻力的外展上臂，可在冈上窝触到该肌收缩（图3-2-6）。当神经根受损伤时，该肌出现萎缩或麻痹，冈上窝部位变平甚至出现凹陷。

5.冈下肌

冈下肌起于冈下窝及冈下筋膜，止于肱骨大结节的中压迹及关节56囊。主要作用是上臂外旋，来自于C、C神经根的肩胛上神经支配。

检查方法：患者屈肘90°，抗阻力上臂外旋时，可在冈下窝触到56该肌收缩（图3-2-7）。该肌麻痹常见于臂丛上干损伤或C、C神经根损伤。图3-2-6　冈上肌检查方法图3-2-7　冈下肌检查方法

6.背阔肌

背阔肌起自下位6个胸椎及全部腰椎棘突、髂嵴外唇后1/3或下4个肋骨，止于肱骨小结节嵴。主要作用为内收、后伸及内旋上臂，由68C～C神经根组成的胸背神经支配。

检查方法：嘱患者外展上臂与肩平，然后抗阻力的内收，在腋窝后部可见并触到该肌收缩（图3-2-8）。该肌麻痹常见于颈部神经根损伤。图3-2-8　背阔肌检查方法

7.肱二头肌

肱二头肌长头腱起于肩胛骨的盂上粗隆，越过肩关节走行在肱骨结节间沟中；短头起于肩胛骨喙突，止于桡骨粗隆及前臂筋膜。主要作用是屈肘及前臂旋后，由来自于神经根的皮神经支配。

检查方法：嘱患者将前臂旋后，然后抗阻力的屈肘，在上臂前可见到以及触到该肌收缩（图3-2-9）。

8.三角肌

三角肌起于锁骨的外1/3，肩峰端及肩胛冈下缘，止于肱骨外侧的三角肌粗隆。主要作用是上臂外展上举同时具有前屈、后伸作用，56由来自C、C神经根组成的腋神经支配。

检查方法：嘱患者抗阻力的保持肩关节外展，上臂与躯干的夹角应15°～90°，此时可见到或触到该肌收缩（图3-2-10）。三角肌麻痹56常见于C、C神经根或腋神经损伤。图3-2-9　肱二头肌检查方法图3-2-10　三角肌检查方法

9.肱三头肌

肱三头肌长头起于肩胛骨盂下粗隆，内侧头起于肱骨后侧面桡神经沟以下，内侧和外侧肌间隔，外侧头起于肱骨后面桡神经沟以上和臂外侧间隔，止于尺骨鹰嘴。主要作用是伸肘关节，由桡神经支配。

检查方法：医师用手托住患者的上臂，嘱患者抗阻力的伸直前臂，68可见到及触到该肌收缩（图3-2-11）。该肌麻痹常见于C～C神经根损伤。图3-2-11　肱三头肌检查方法

10.肱桡肌

肱桡肌起于肱骨下1/3外侧缘及外侧肌间隔，止于桡骨茎突稍上方。主要作用是屈肘关节，并使前臂旋前，由桡神经支配。

检查方法：患者前臂中立位，抗阻力的屈肘，可见到及触到该肌56收缩（图3-2-12），肱桡肌麻痹见于C、C神经根或桡神经损伤。

11.桡侧腕长伸肌

桡侧腕长伸肌在前臂外侧，肱桡肌与桡侧腕短伸肌之间起于肱骨下1/3外侧、外侧肌间隔及肱骨外上髁，止于第2掌骨基底背侧。主要作用是伸腕及手外展，由桡神经支配。

检查方法：患者伸直手指抗阻力的向桡侧伸腕，可触到该肌（图683-2-13），该肌麻痹常见于C～C神经根或桡神经损伤。图3-2-12　肱桡肌检查方法图3-2-13　桡侧腕长伸肌检查法

12.旋后肌

旋后肌起于肱骨外上髁、桡骨环状韧带，止于桡骨上1/3的后外侧和前侧。主要作用是前臂旋后，由桡神经支配。

检查方法：患者伸直前臂抗阻力旋后，可触到该肌收缩（图563-2-14）。该肌麻痹见于C、C神经根及桡神经损伤。图3-2-14　旋后肌检查方法

13.指总伸肌

指总伸肌起于肱骨外上髁及前臂筋膜，向下移行为4条并列的长腱，于腕背和第2至第5指的指背腱膜相连，分别止于第2至第5指的第2、3节指骨基底背面。主要作用是伸指及伸腕，由桡神经支配。

检查方法：检查时患者的手在指关节半屈曲状态下，检查者一手压放在患者的近节指骨远端，此时令患者抗阻力的伸掌指关节，即可5在手背见到或触到紧张的肌腱（图3-2-15）。指总伸肌麻痹见于C～8C神经根或桡神经损伤。

14.尺侧腕伸肌

尺侧腕伸肌起于肱骨外上髁和尺骨后缘，止于第5掌骨基底背侧。主要作用是伸腕及与尺侧腕屈肌协同使腕内收，由桡神经支配。

检查方法：嘱患者抗阻力的向尺侧伸腕，可触到该肌收缩（图7813-2-16）。该肌麻痹见于C、C、T神经根或桡神经损伤。

15.拇长展肌

拇长展肌起于尺、桡骨背面中1/3和前臂骨间膜中部背侧，止于第1掌骨基底桡侧。主要作用是外展拇指，并使腕关节屈曲，由桡神经支配。

检查方法：嘱患者拇指用力向垂直于手掌平面外展，可见到及触58到该肌（图3-2-17）。该肌麻痹见于C、C神经根或桡神经损伤。图3-2-15　指总伸肌检查方法图3-2-16　尺侧腕伸肌检查方法

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