作者：中华医学会儿科学分会
出版社：人民卫生出版社
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儿科血液系统疾病诊疗规范试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
儿科血液系统疾病诊疗规范/吴敏媛主编. —北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-19493-8
Ⅰ.①儿… Ⅱ.①吴… Ⅲ.①小儿疾病-血液病-诊疗-规范 Ⅳ.①R725.5-65
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版权所有，侵权必究！儿科血液系统疾病诊疗规范
主 编：吴敏媛
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总 主 编 桂永浩
副总主编 申昆玲 毛 萌 赵正言 秦 炯
主 编 吴敏媛
编 者 （按姓氏笔画排序）
王天有 首都医科大学附属北京儿童医院
方建培 中山大学孙逸仙纪念医院
师晓东 首都儿科研究所
汤永民 浙江大学医学院附属儿童医院
汤静燕 上海交通大学附属上海儿童医学中心
许吕宏 中山大学孙逸仙纪念医院
孙立荣 青岛大学附属医院
李志光 香港中文大学威尔斯亲王医院
吴润晖 首都医科大学附属北京儿童医院
吴敏媛 首都医科大学附属北京儿童医院
陈 静 上海交通大学附属上海儿童医学中心
竺晓凡 中国医学科学院血液病医院
金润铭 华中科技大学同济医学院附属协和医院
郑胡镛 首都医科大学附属北京儿童医院
胡 群 华中科技大学同济医学院附属同济医院
贾苍松 四川大学华西第二医院
柴忆欢 苏州大学附属儿童医院
栾 佐 海军总医院
高 举 四川大学华西第二医院
唐锁勤 解放军总医院
蒋 慧 上海市儿童医院序
随着我国医疗卫生事业的快速发展，进一步降低新生儿和儿童五岁以下儿童死亡率，不断提高儿童健康状况和生存质量是我国儿科学界面临的新任务和新挑战。《卫生部贯彻2011—2020年中国妇女儿童发展纲要实施方案》要求将妇幼卫生知识与技能培训纳入基层卫生人员培训规划，开展以儿童健康管理、儿童常见病防治以及出生缺陷三级防治措施等为主要内容的专项培训。当前，我国儿科医疗资源特别是高水平儿科医护人员数量不足，且有限资源分布不均，农村和基层地区短缺尤为明显，儿科诊治水平方面也存在显著的城乡、地区和人群差异。
由人民卫生出版社和中华医学学会儿科学分会共同策划和组织编写的“儿科疾病诊疗规范”丛书在此背景下出版了。此书的目的是为广大儿科临床工作者提供一套“可信、可读、可行、可证”的行业诊疗规范，起到规范诊疗行为，改变临床医师的医疗行为，减少不同医疗机构和不同临床医师间由于素质不同造成医疗水平的差异，提高临床服务质量和降低诊疗费用的目的；同时，诊疗规范也可作为卫生主管部门组织的的培训课程教材，成为岗位胜任能力培训的重要内容。
本书以丛书形式出版，涉及儿科临床14个领域。每本书均有20位左右该领域权威专家的参与和编写，历时一年多时间。编写过程中，专家们对疾病的诊断和治疗规范不仅仅依靠临床医生的经验所决定，而是经过系统评价的科学证据的支持，以循证医学为基础，将规范化医疗与个体化医疗相结合，希望对提高儿科临床的行为规范有积极的推动作用。编写过程中难免存在不足和错误，恳请读者提出宝贵的意见。丛书总主编 桂永浩2014年夏于上海前 言
随着我国国民经济的迅速发展，人民生活和健康水平不断提高，儿童疾病谱包括儿科血液病谱发生了很大变化，过去常见的一些血液系统疾病，如营养性贫血、慢性感染性贫血等其发病率不断降低，而白血病及其他恶性肿瘤对儿童健康造成的威胁则日益显著。面对这种变化，我国儿科血液病工作者及时调整专业重心，将恶性血液病的诊断、治疗放在了突出的位置，同时做好非恶性血液病的临床及科研工作。同时，我们还着力借鉴国外的先进诊疗技术与理念，从而推动我国儿科血液病的治疗水平不断提高。
恶性肿瘤已成为儿童期死亡的主要原因之一。近年来，我国儿科血液病医师在急性白血病及其他恶性血液病的诊断与治疗方面，开展了许多新的工作，积累了宝贵的经验。例如，开展规范的MICM分型，特别是分子生物学分型，根据早期治疗反应优化危险度评估，实施分层治疗、手术、化学治疗与放射治疗等基本治疗手段的优化组合，将造血干细胞移植、免疫治疗及分子靶向治疗等技术应用于临床实践中，极大地减少了疾病的复发；同时，支持治疗的熟练应用也使化疗的安全性得到很大提高。在提高无病生存率的基础上，还牢牢抓住儿科特色，更加关注并提高长期生存患儿生活质量。通过这些努力，儿童恶性血液病的疗效得到极大提高，急性淋巴细胞白血病和淋巴瘤的长期无病生存率已达到70%~80%，实体瘤也提高到50%~70%。
与此同时，针对儿童血液系统非恶性疾病的特点，也开展了许多有特色的诊疗工作，取得了显著地进步。例如再生障碍性贫血的免疫治疗及异基因造血干细胞移植治疗；更新了免疫性血小板减少性紫癜的治疗理念，放弃了长期大剂量激素的应用；对血友病患儿坚持从小次级预防，加强管理，减少致残率；开展地中海贫血的分子诊断和重型患者的造血干细胞移植治疗，这些工作都已成为儿科血液病领域的亮点。
近三十年来，儿科血液病工作者在总结自身工作经验的基础上，不断吸收、消化并改进西方的先进诊疗技术与理念，加强了科学性、严谨性，在各种常见血液病的规范化诊疗方面取得了长足地进步，为儿科血液病诊疗的发展做出了贡献。
撰写本书的目的，就是将这些宝贵的经验向广大儿科血液病工作者，特别是具有中、高级职称者以及基层卫生机构的医务工作者进行推广。本书的重点是各种血液病和肿瘤的诊断和治疗。为使读者能够读得懂，用得方便，特别绘制了诊疗流程图，提出贫血、出血、溶血的分析思路。因此，本书将对规范临床诊疗行为、提高我国儿科血液病的临床服务质量和整体治疗水平、降低诊疗费用起到积极的促进作用。
在本书的编写过程中，各位编者根据上述指导思想，认真撰写，反复修改，仔细校对，付出了大量的心血，在此谨表示衷心地感谢！吴敏媛2014年9月第一章 小儿贫血第一节 总 论
【概述】
贫血（anemia）指红细胞容量（red cell mass，RCM）低于正常水平的状态。RCM是判定贫血及程度的最佳指标，但测定需放射性核素标记，临床常规应用受到限制。临床上，贫血指单位容积外周血中红细胞（red blood cell，RBC）计数，或血细胞比容（hematocrit，Hct），或血红蛋白（hemoglobin，Hb）含量低于正常参考值下限。WHO推荐采用Hb作为贫血诊断指标，测定简单快速并易于标准化。Hb为携氧分子，从（病理）生理学角度而言以其作为反映贫血的指标最为合理。
首先应针对不同人种、性别、年龄及地区的健康人群建立Hb的正常参考值标准，这是诊断贫血的首要条件。根据WHO 1972年制定的诊断标准，6个月~6岁儿童Hb<110g/L，6~14岁儿童Hb<120g/L（海平面）即可诊断为贫血。新生儿贫血诊断标准暂定为Hb<145g/L。
值得提出的是：①正常人群和贫血人群Hb分布曲线存在交叉，极少数贫血患者会被漏诊，而极少数正常人被“误诊”为贫血患者。②Hb测定值受海拔高度（低氧环境）影响，一般海拔每升高1000m，Hb水平升高4%。③红细胞计数、Hb或Hct的测定值受血浆容量影响，有时不能反映RCM降低或升高的真实状况。大量饮水、输液和心力衰竭等原因所致水钠潴留可因血液稀释导致“假性贫血”（pseudo anemia），而烧伤、脱水等情况下贫血可被掩盖或程度减轻。妊娠期血浆容量增加，妊娠性贫血（gestational anemia）的诊断标准定为Hb<110g/L，较非妊娠妇女贫血诊断标准降低10g/L。④尽管临床上极为常见，但贫血本身并非一种独立的疾病，而只是一种临床表现或症候群。诊断贫血后，一定要积极搜寻贫血的原因或基础疾病。
贫血程度分类见表1-1。某些贫血情况下Hb含量和红细胞数量并非平行性降低。例如，Hb含量较红细胞数量降低更为显著为缺铁性贫血的一个显著血象特点。表1-1 贫血程度分类
【病因】
从病理生理学角度而言，贫血的病因包括“红细胞生成减少”和“红细胞丢失或破坏增加”。临床上通常根据贫血发生的病理生理学机制将贫血分为3类（图1-1）：①红细胞丢失增加所致失血性贫血。②红细胞破坏增加所致溶血性贫血。③红细胞生成不足性贫血。临床上常见再生障碍性贫血等骨髓衰竭性疾病。图1-1 贫血的病因学分类
但贫血有时系多种病因所致，应综合分析。例如，急性白血病患儿贫血的发生可能与白血病细胞骨髓浸润、血小板数量降低或功能障碍所致出血、感染和营养不良等多种因素有关。
【诊断】
如前所述，贫血并非独立的疾病，鉴别诊断本身即为贫血诊断不可缺少的一个重要环节。应通过详尽病史采集、全面体格检查和相关实验室检查，尽量明确贫血的病因。详尽的病史采集在贫血诊断方面极为重要，有时甚至可直接指明贫血的诊断方向。应有针对性地合理选择实验室检查项目。
临床上尤其强调按照下述贫血诊断步骤，符合逻辑地对贫血进行诊断和鉴别，尽量最终明确贫血原因或基础疾病，以期指导临床治疗和预后评估。1.有无贫血
如患者出现皮肤黏膜苍白等贫血的临床表现，通过Hb含量测定很容易明确有无贫血。但当Hb水平轻度降低（临界水平）时，应考虑到测定方法、血浆容量的改变（如腹泻脱水、烧伤及大量输液）等因素对Hb测定值的影响，必要时复查。2.贫血程度如何
根据Hb水平，分为轻度、中度、重度和极重度贫血（见表1-1）。3.贫血原因何在
这是贫血诊断和决定治疗方案的关键环节。结合病史、体征，合理选择实验室检查项目在贫血病因诊断方面极为重要。
【鉴别诊断】
如上所述，贫血诊断步骤的第三步就在于明确贫血的原因，实际上为鉴别诊断的过程。尽管某些情况下进行了多种实验室检查，如骨髓穿刺涂片或骨髓活检等，也可能不能明确贫血的病因，但一定要遵循贫血鉴别诊断的思路，从贫血病理生理学发生机制、红细胞形态学特点及红细胞增殖动力学等角度，综合分析，搜寻贫血病因或线索，这对于临床缩小鉴别诊断范围，避免盲目扩大检查项目具有重要临床意义。
临床最常从贫血发生的病理生理学入手，有助于分析和理解贫血发生的机制。据此，一般可将贫血分为以下几类。1.红细胞生成减少（decreased RBC production）（1） 骨髓衰竭综合征：
可分为先天性骨髓衰竭综合征（如范科尼贫血和先天性角化不良等）和获得性再生障碍性贫血两大类。如仅红系造血衰竭，则为纯红细胞障碍性贫血（pure red cell aplasia，PRCA），包括先天性纯红细胞障碍性贫血（Diamond-Blackfan anemia）和获得性纯红细胞障碍性贫血。（2） 造血原料缺乏：
缺铁性贫血，叶酸和维生素B缺乏所致巨幼细胞性贫血等。12（3） 恶性肿瘤骨髓浸润：
如白血病和神经母细胞瘤等。（4） 促红细胞生成素产生不足：
临床上主要见于终末期肾脏疾病（end-stage kidney disease，ESKD）患者中发生的肾性贫血。2.红细胞破坏增多（increased RBC destruction）
即溶血性贫血。病因复杂多样，可为先天性/遗传性，或获得性。外周血网织红细胞计数是反映骨髓红系造血能力的临床极为常用的简易指标，在溶血性贫血诊断和鉴别方面具有重要价值。必要时可行骨髓穿刺涂片检查，了解骨髓红系增生情况。具体诊断和鉴别诊断思路参见本书溶血性贫血总论章节。3.红细胞丢失增多（increased RBC loss）
即失血性贫血。
此外，临床也常常根据红细胞形态学特点对贫血进行形态学分类，为贫血的诊断和鉴别提供重要线索，有助于缩小贫血的鉴别诊断范围。
临床上，根据全自动血细胞分析仪所检测的红细胞计数、Hb含量和Hct，自动计算红细胞参数，包括红细胞平均容积（mean corpuscular volume，MCV）、红细胞平均血红蛋白（mean corpuscular hemoglobin，MCH）和红细胞平均血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）。据此将贫血分为三类（表1-2）。表1-2 贫血的形态学分类
例如，临床上小细胞低色素性贫血多为缺铁性贫血、地中海贫血及慢性病贫血等几种类型，急性失血性贫血和再生障碍性贫血多为正细胞正色素性贫血，而叶酸和维生素B缺乏所致巨幼细胞贫血则为12大细胞正色素性贫血。值得提出的是，形态学分类方法敏感性较低。缺铁性贫血如合并叶酸或维生素B （vitamin B，VitB）缺乏，121212可影响或延迟红细胞典型小细胞低色素性形态学改变。
血涂片（blood smear）检查对于了解是否存在血细胞形态异常极为重要，可为贫血的诊断提供重要信息，应为血常规检查不可缺少的组成部分。
【治疗】
贫血的治疗原则包括对症支持治疗和病因治疗。原发疾病的治疗是纠正贫血的关键。例如，同胞相合供者异基因造血干细胞移植为（极）重型再生障碍性贫血的首选治疗手段，而铁剂替代治疗为缺铁性贫血的关键治疗措施。对贫血患儿应严格掌握输血指征，原则上应采用成分输血。
【诊断流程图】（高举）参考文献
［1］ WHO. Hemoglobin concentration for the diagnosis of anemia and assessment of severity. WHO/NMH/NHD/MNM/11.1，2011. http：//www. who.int/vmnis/indicators/haemoglobin/en/.
［2］ Bain BJ. Diagnosis from the Blood Smear. New Engl J Med，2005，353 （5）：498-507.
［3］ Janus J，Moerschel SK. Evaluation of anemia in children. Am Fam Physician，2010，81（12）：1462-1471.
［4］ Uthman ED. Anemia：pathological consequences，classification and clinical investigation. http：//web2.airmail.net/uthman/anemia/anemia.html.第二节 营养性缺铁性贫血
【概述】
缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是由于缺铁导致Hb合成降低的一类贫血，红细胞呈小细胞低色素性形态学改变，具有特定铁代谢指标的改变。铁缺乏症包括铁减少期（iron depletion，ID）、红细胞造血缺铁期（iron deficient erythropoiesis，IDE）和IDA三个有序的连续的发展阶段，IDA只是铁缺乏症发展最为严重的阶段。据WHO资料，IDA是世界范围内最常见的贫血类型，至少占贫血总患病率50%以上。2000年我国15个省市9118名7个月~7岁儿童铁缺乏症的流行病学调查结果显示，铁缺乏症和IDA总患病率分别为40.3%和7.8%，婴儿IDA患病率20.8%，仍显著高于欧美发达国家水平。大量研究已经证实，缺铁可影响儿童生长发育、运动和免疫功能等，婴幼儿时期严重缺铁不可逆地影响认知功能、学习能力和行为发育。因此，早期诊断铁缺乏症和IDA，降低对儿童身心健康的不良影响具有重要意义。
【病因】
生理情况下，机体铁代谢处于动态平衡之中。铁缺乏症的发生表明机体存在负铁平衡（negative iron balance）。从病理生理学角度而言，铁缺乏症发生的原因可概括为铁吸收减少和铁丢失增多。临床上，儿童缺铁的常见原因见表1-3。
【诊断】1.病史表1-3 儿童铁缺乏症的原因
病史为营养性IDA的重要诊断线索。婴幼儿为IDA高危人群，高峰发病年龄6个月~2岁。早产、低出生体重儿及喂养不当为常见高危因素。注重识别IDA高危因素有助于指明诊断方向，通过铁代谢指标检测明确诊断。营养性IDA一般起病隐匿，进展缓慢，这与铁缺乏症必须有序地经历ID、IDE 和IDA三个连续的阶段密切相关。如因失血所致，进展可相对较快。因此，当IDA程度过重、进展过快，或见于年长儿而无明确铁摄入减少的原因，必须积极搜寻是否存在慢性失血，如肺含铁血黄素沉着症和消化道出血等基础疾病。2.临床表现
并无特异性，很大程度上取决于贫血程度和发生速率，包括贫血的一般症状，如面色苍白、乏力等。临床表现尚与导致IDA的基础疾病密切相关。例如，肺含铁血黄素沉着症尽管多以贫血起病，但可有长期咳嗽、咯血等临床表现。先天性消化道畸形及其出血所致IDA者，起病较快、病程较短，可出现腹部症状和体征，甚至以黑便为首发症状。IDA患儿也可出现各种非造血系统表现。消化系统表现包括食欲减退、呕吐及腹泻等。严重者可出现口炎、舌炎和舌乳头萎缩等。神经系统表现包括精神委靡不振、易烦躁、注意力不集中及记忆力减退等。儿童认知能力和智力落后，可出现学习困难和行为异常。循环系统表现主要见于病程长、贫血重的患儿，与机体代偿机制有关，可出现心率加快、气促，甚至出现心脏扩大和心力衰竭等贫血性心脏病表现。由于细胞免疫功能降低，患儿易反复呼吸道感染。3.血象检查
尽管不是IDA特异性检查，但能提供重要诊断线索。①Hb降低，符合贫血诊断标准。营养性IDA患儿贫血程度多为轻中度，但婴儿尤其是早产儿，如同时存在母亲孕期严重缺铁、喂养不当及严重胃肠道疾病等因素，中度甚至重度贫血也非少见。②红细胞呈典型小细胞低色素性改变，这是IDA重要诊断线索和依据。③缺铁影响红细胞胞浆中Hb的合成，是IDA呈小细胞低色素性改变的关键机制，而DNA合成相对不受影响，因此Hb降低程度较红细胞数量降低程度更为显著，为IDA显著血象特点。④MCV降低伴红细胞分布宽度（red cell width，RDW）增加为提示缺铁的敏感指标，在缺铁早期即已存在。轻型地中海贫血患儿红细胞体积较为均一，RDW一般正常，这有助于两者的鉴别。⑤IDA患者网织红细胞比例一般降低，而轻型地中海贫血一般正常或增高。4.铁代谢指标的检测
这是确诊IDA的依据，应尽量进行相关检查。临床上有多种铁代谢检测指标，多称为“铁全套”，在铁缺乏症不同阶段各种铁代谢指标的变化情况有所不同，应综合分析。现将铁缺乏症不同阶段铁代谢检测指标的特点总结如下（表1-4）。表1-4 铁缺乏症不同阶段铁代谢检测指标的截断值和比较
从上表可见，ID期储存铁水平降低，包括骨髓可染色铁和血清铁蛋白（serum ferritin，SF），但Hb合成尚未受到影响，临床上无贫血。SF为反映储存铁水平的敏感指标，与储存铁水平具有良好相关关系。如SF<15µg/L，表明储存铁显著降低或耗竭。由于IDA为最常见贫血类型，WHO推荐采用Hb和SF检测作为IDA筛查指标。必须提出的是，SF为一种急时相反应物，在感染、炎症、肝病和恶性肿瘤情况下水平升高，临床上应同时检测C-反应蛋白，以排除这些因素对SF水平的影响。
尽管为一种侵入性检查手段，骨髓铁染色仍被公认为诊断IDA的金标准。如拟诊IDA但骨髓可染色铁不降低甚至增高，高度提示诊断错误。临床上已不推荐常规骨髓铁染色检查，仅在诊断不明或补铁治疗未出现预期治疗反应时才考虑进行。
贫血和小细胞低色素性形态学改变不属于铁代谢检测指标，但为IDA与其他铁缺乏症阶段鉴别的依据。5.诊断性治疗（diagnostic therapy）
当临床高度怀疑IDA而因条件所限无法进行铁代谢检查，可考虑诊断性治疗。如铁剂治疗有效，应出现预期治疗反应。①口服铁剂12~24小时，患者临床症状好转，表现为食欲增加，烦躁减轻；②口服铁剂48~72小时，网织红细胞开始上升，5~7天达高峰，以后逐渐下降，2~3周降至正常；③口服铁剂2~4周Hb至少上升10~20g/L。如未出现预期治疗反应，往往提示错误诊断，或持续存在缺铁原因（如钩虫感染），或存在其他影响疗效的因素（如患者依从性差而未正规服药）。6.病因诊断
应在病史、体格检查基础上，通过相关实验室检查或器械检查，力争明确IDA的原因或基础疾病。
现简要介绍中华儿科学分会血液学组和儿童保健学组共同制定的儿童IDA诊断标准（表1-5）。
凡符合上述诊断标准中的第1和第2项，即存在小细胞低色素性贫血者，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血，可拟诊为IDA。如铁代谢检查指标同时符合IDA诊断标准，可确诊为IDA。基层单位如无相关实验室检查条件可进行诊断性治疗，如铁剂治疗有效可诊断为IDA。表1-5 儿童IDA诊断标准（中华儿科学分会儿童血液学组、儿童保健学组，2008）
【鉴别诊断】
IDA除与轻型地中海贫血鉴别外（见诊断部分），临床上主要应与慢性病贫血（anemia of chronic disease，ACD）相鉴别（表1-6）。表1-6 IDA与ACD的鉴别要点
【治疗】1.一般治疗措施
包括加强营养，均衡饮食，摄入富铁食物，注意休息，避免感染等措施。2.对因治疗
要力争明确IDA的病因，根除原发疾病。例如，积极治疗钩虫感染，特发性肺含铁血黄素沉着症应给予激素治疗。3.成分输血
除非贫血严重，一般不主张输血治疗。如需输注，应给予红细胞制品成分输血纠正贫血。4.铁剂替代治疗
是IDA治疗的关键环节。应注重综合性防治措施，掌握铁剂治疗原则和注意事项。（1） 铁剂选择：
铁剂种类较多，应综合考虑当地铁剂供应情况、铁剂的生物利用度、元素铁含量和口感等因素合理选择。目前临床上仍以硫酸亚铁的使用比较广泛。（2） 治疗原则和注意事项：
①原则上选择二价铁剂（ferrous iron），肠道铁吸收较好。②尽量采用口服铁剂。③按元素铁（elemental iron）计算补铁剂量，每日总量一般为4~6mg/kg，按每次1~1.5mg/kg分次口服。如胃肠道反应明显，可于两餐间服用。④避免与牛奶、茶和咖啡等同时服用；但可同时服用VitC或橙汁，促进肠道铁吸收。⑤足疗程补铁：贫血纠正后应继续补足储存铁，一般Hb恢复正常后应继续补铁6~8周。⑥补铁前至少应有一次包括网织红细胞计数的血常规检查，作为判断预期治疗反应的基线检查。⑦密切随访，了解病人依从性和治疗反应；⑧掌握不同铁剂元素铁含量的差异（表1-7）。表1-7 铁剂元素铁含量比较
【诊治流程图】
参照澳大利亚铁缺乏症专家组（Australian Iron Deficiency Expert Group）颁布的“缺铁性贫血诊断与治疗临床进展”，提出以下IDA诊疗程流程。（高举）参考文献
［1］ 中华儿科杂志编辑部，中华医学会儿科学分会血液学组，中华医学会儿科学分会儿童保健学组.儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议.中华儿科杂志，2008，46（7）：502-504.
［2］ WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anemia assessment，prevention and control：a guide for programme managers. Geneva，World Health Organization. 2001. （http：//whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_NHD_01.3.pdf）.
［3］ Zimmermann MB，Hurrell RF. Nutritional iron deficiency. Lancet，2007，370 （9586）：511-520.
［4］ Baker RD，Greer FR. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children （0-3 years of age）. Pediatrics，2010，126（5）：1040-1050.
［5］ Pasricha SR，Flecknoe-Brown SC，Allen KJ，et al. Diagnosis and management of iron deficiency anaemia：a clinical update. Med J Aust，2010，193（9）：525-532.第三节 营养性巨幼细胞性贫血
【概述】
巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）是由于叶酸和或维生素B（Vitamin B，VitB）缺乏所致的一组大细胞性贫血121212（macrocytic anemia）。DNA生物合成障碍为本病发病机制的关键环节，骨髓有核细胞巨幼样变（megaloblastic transformation）为MA共同的形态学特征。
叶酸在体内经二氢叶酸还原酶代谢为四氢叶酸，为DNA合成所必需。VitB为蛋氨酸合成酶的辅因子，催化同型半胱氨酸12（homocysteine）代谢为蛋氨酸。这一代谢反应同时将甲基四氢叶酸重新代谢为四氢叶酸。因此，VitB缺乏也导致叶酸减少而影响DNA12合成，细胞核的发育落后于胞浆（核浆发育不同步，nuclear-cytoplasmic asynchrony）。此外，VitB也是甲基丙二酰辅酶12A（methylmalonyl CoA，MMA）歧化酶的辅因子，在线粒体内将MMA代谢为琥珀酰辅酶A（succinyl CoA），参与三羧酸循环。甲基丙二酰辅酶A代谢异常导致神经髓鞘脂蛋白合成障碍及脱髓鞘病理改变，这是临床上VitB缺乏所致MA发生神经精神症状的主要机制。12
【病因】
叶酸和VitB缺乏的原因可归纳为以下几个方面。121.摄入不足
叶酸主要来源于绿色蔬菜、水果和豆类食物，VitB仅来源于动12物性食物。长期单纯母乳喂养未及时添加辅食，可导致叶酸和VitB12缺乏。羊乳叶酸含量低，单纯羊乳喂养易致叶酸缺乏。长期严重偏食，仅进食植物性食物为VitB缺乏的重要原因。较之于VitB，叶酸每1212日需求量大、更新率高，因此临床上单纯VitB摄入不足所致营养性12MA少见。2.肠道吸收障碍
叶酸主要经叶酸受体在十二指肠和空肠近端吸收。慢性腹泻、炎性肠病等小肠疾病和小肠切除可致叶酸吸收障碍。VitB肠道吸收是12一个涉及多环节多步骤的复杂过程，胃酸、胃蛋白酶、胰酶和壁细胞分泌的内因子（intrinsic factor，IF）等参与VitB吸收，任何一个环12节异常均可导致VitB吸收障碍。胃大部切除、萎缩性胃炎所致胃酸12和内因子分泌不足、长期腹泻、肠道菌群失调、胰酶分泌不足和小肠疾病为临床上VitB吸收不良的常见原因。恶性贫血（pernicious 12anemia，PA）是由于IF缺乏，或存在IF和（或）壁细胞自身抗体导致VitB吸收障碍的一种特殊类型的MA，多见于成人，自身免疫性萎12缩性胃炎为最常见原因之一，应注意是否存在自身免疫性疾病等基础疾病。3.需要量增加
婴幼儿和青春期儿童生长发育快，叶酸和VitB需要量增加，如12摄入不足可致缺乏。此外，慢性溶血及透析情况下也应注意补充。4.代谢障碍
遗传性叶酸受体缺乏所致“遗传性叶酸吸收异常”和甲基四氢叶酸还原酶缺乏所致先天性叶酸代谢异常罕见。VitB体内代谢涉及多12个环节，已发现数种先天性代谢异常。临床上，药物是影响叶酸肠道吸收和代谢的常见原因。长期广谱抗生素可导致肠道菌群失调，减少肠道叶酸吸收。甲氨蝶呤和磺胺为叶酸类似物，影响叶酸代谢，是导致叶酸缺乏最常见的药物。长期服用抗癫痫药物也可致叶酸缺乏。
【诊断】1.病史
营养性MA高峰发病年龄6个月~2岁，起病缓慢。病史采集时应着重了解有无喂养不当、药物影响、胃肠道疾病或手术史。2.临床表现
贫血为MA血液系统的主要表现，除面色苍白、乏力外，常因贫血、无效造血导致肝脾肿大和轻度黄疸，严重者因血小板减少可出现皮肤出血点或瘀斑。因DNA合成障碍MA尚可有血液系统以外的临床表现，尤其以细胞增殖旺盛的皮肤和消化系统表现比较突出，可出现虚胖浮肿、毛发纤细稀疏、厌食、恶心、呕吐和腹泻等表现。除烦躁不安、易怒等一般表现外，神经精神症状为VitB缺乏所致MA突出的12临床表现，如表情呆滞、反应迟钝及嗜睡，运动和精神反应落后甚至倒退。严重者出现震颤、手足无意识运动、共济失调、感觉异常和抽搐等。查体可发现踝阵挛和巴氏征阳性等。而叶酸缺乏并不引起神经精神症状。3.外周血象
为诊断MA的重要线索和依据，具有以下特点。①MCV>100f l，呈大细胞贫血，而且较其他原因所致大细胞贫血MCV升高程度更显著，甚至>110f l或>120f l（与患儿年龄有关）；MCH>32pg，但MCHC正常。②外周血红细胞大小不等，易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞。卵圆形大红细胞（macroovalocyte）为MA显著血象特征，可见数量不等的巨幼样变有核红细胞（megaloblast），而非巨幼细胞贫血多为圆形大红细胞（round macrocyte），无巨幼样变。③由于细胞核的发育落后于胞浆，红细胞数量减少程度比Hb降低程度更显著。④中性粒细胞核分叶过多现象出现早，诊断MA的敏感性和特异性高，应高度重视。⑤网织红细胞、白细胞和血小板计数常减少，甚至出现全血细胞减少。4.骨髓象
增生活跃，红系为主。DNA合成障碍及细胞核发育落后为MA突出骨髓形态学特征，可累及三系细胞，表现为细胞体积增大，核染色质粗大疏松，中性粒细胞分叶过多和胞浆空泡形成。巨核细胞核分叶过多，可见巨大血小板。5.血清叶酸和VitB12水平测定
是诊断巨幼细胞性贫血的重要依据。血清叶酸正常值5~6µg/L，如<3µg/L为缺乏。血清VitB正常值200~800ng/L，如<100ng/L可诊12断为VitB缺乏，>400ng/L可排除VitB缺乏。值得注意的是，VitB121212缺乏本身可引起血清叶酸水平降低，而且血清VitB水平受检测方法12的影响较大。血清同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平测定有助于叶酸和VitB缺乏的鉴别，敏感性和特异性更高，有条件的单位可进行相关12检测。
【鉴别诊断】
巨幼细胞贫血主要应与其他大细胞贫血相鉴别（表1-8）。表1-8 巨幼细胞贫血与其他大细胞贫血的鉴别要点续表
【治疗】
除注意营养，及时添加辅食和加强护理等一般治疗措施外，应明确叶酸和（或）VitB缺乏的原因，相应给予叶酸和VitB替代治1212疗。治疗原则和注意事项包括：①结合病史、临床表现和实验室检查，尽量鉴别叶酸和VitB缺乏所致MA。存在神经精神症状而高度怀疑12VitB缺乏时，应补充VitB为主，单用叶酸不能改善，甚至加重神1212经精神症状。如难以明确，应同时补充两种维生素。②叶酸剂量和疗程：每次5mg口服，每日3次。连续数周直至临床症状消失，血象恢复正常为止。③VitB剂量和疗程：0.5~1mg单次肌内注射，或每次120.1mg，每周2~3次，连续数周直至临床症状消失，血象恢复正常为止。④密切观察临床表现、监测血象恢复情况。
【诊治流程图】
以下巨幼细胞贫血诊疗流程图供参考。（高举）参考文献
［1］ Kaferle J，Strzoda CE. Evaluation of macrocytosis. Am Fam Physician，2009，79（3）：203-208.
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［4］ Stabler SP. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med，2013，368：149-160.
［5］ Nielsen MJ，Rasmussen MR，Andersen CB，et al. Vitamin B（12）transport from food to the body’s cells-a sophisticated，multistep pathway. Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2012，9：345-354.第二章 溶血性贫血第一节 总 论
【概述】
溶血性贫血（hemolytic anemia）是多种病因引起红细胞寿命缩短或过早破坏，且超过了骨髓代偿造红细胞能力的一组疾病。
正常红细胞寿命为120天左右，每天约1%的衰老红细胞在脾脏清除，释放血红蛋白6~7g，生成胆红素200~250mg；同时，相当量的新生红细胞从骨髓中释放进入血液循环，当因某种因素造成红细胞内在缺陷或红细胞生存的周围环境变化，使红细胞破坏的速度过快和量大于骨髓的代偿能力，即发生本综合征。红细胞在外周血液循环的血流过程中被破坏的现象称为“血管内溶血”，在单核巨噬细胞系统（脾）中被破坏的现象称为“血管外溶血”。
【病因】1.红细胞内在异常（1） 红细胞膜结构缺陷：
如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、棘状红细胞增多及阵发性睡眠性血红蛋白尿等。（2） 红细胞酶缺乏：
如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏及丙酮酸激酶（PK）缺乏等。（3） 血红蛋白合成或结构异常：
如地中海贫血及血红蛋白病等。2.红细胞生存环境异常（1） 免疫因素：
体内存在破坏红细胞的抗体，如新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血及药物所致的免疫性溶血性贫血等。（2） 非免疫因素：
①感染；②物理；③化学因素；④毒素。（3） 其他：
脾功能亢进及弥散性血管内凝血等。
血管内溶血与血管外溶血的临床特征不同（表2-1），需要加以判断；反过来，定位于血管内溶血和（或）血管外溶血，有助于病因的诊断。表2-1 血管内溶血与血管外溶血的特征与鉴别
血管外溶血，以遗传性溶血性贫血多见。典型表现为程度不等的贫血、脾肿大和/无黄疸等特征。如溶血速度未超过骨髓代偿能力，可不出现贫血；如黄疸不重，肝脏清除胆红素能力强，也可不出现黄疸。在慢性先天性溶血性贫血过程中，偶可发生溶血危象或再障危象。血管内溶血性贫血的主要病因见表2-2。表2-2 主要血管内溶血性贫血的病因
【诊断】
1. 确定是否溶血（1） 反映RBC破坏过多的证据：①血清非结合胆红素升高；②血浆游离Hb增多；③血浆结合珠蛋白减少/消失；④血红蛋白尿；⑤尿Rous实验阳性。（2） 反映RBC代偿增生的证据：①外周血：网织红细胞增多，幼红细胞、红细胞中出现豪-周小体；②骨髓：增生明显活跃；③骨骼X线：骨质疏松，皮质变薄，有骨小梁。
2. 以抗人球蛋白（Coombs）试验分类寻找病因（图2-1）。
【治疗】
由于溶血性贫血是综合征，寻找病因是关键。因此，治疗原则是：1.去除病因
有些溶血性贫血例如G-6-PD缺乏症时感染的诱发因素去除后，很快可以治愈。对一些贫血原因暂时未明的，应积极寻找病因，予以去除。2.一般治疗
加强护理，预防感染，改善饮食质量和搭配等。图2-1 以抗人球蛋白（Coombs）试验分类寻找病因3.药物治疗
有些溶血性贫血的病因，可选择“有效”药物给予治疗，如肾上腺皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血和先天性纯红细胞再生障碍性贫血等。4.输红细胞
当急性溶血引起心功能不全时，输红细胞是抢救措施。长期慢性贫血者，若代偿功能良好，可不必输红细胞；必须输注时应注意量和速度，贫血愈严重，一次输注量愈少且速度宜慢。一般选用浓缩红细胞，每次5~10ml/kg，速度不宜过快，以免引起心力衰竭和肺水肿。对于贫血合并肺炎的患儿，每次输红细胞量更应减少，速度减慢。5.造血干细胞移植
是目前根治严重遗传性溶血性贫血的有效方法。6.脾切除术
遗传性球形红细胞增多症患者采用脾切除可终止急性溶血的发作机会，明显改善贫血；血红蛋白H患者的脾切除治疗疗效优于重型β地中海贫血者。7.并发症治疗
婴幼儿贫血易合并急、慢性感染，营养不良，消化功能紊乱等，应予积极治疗。同时还应考虑贫血与并发症的相互影响的特点，如贫血患儿在消化功能紊乱时对于体液失衡的调节能力较无贫血的小儿差，在输液治疗时应予注意。（方建培 许吕宏）第二节 地中海贫血
【概述】
地中海贫血（thalassemia）是指血红蛋白中一种或多种珠蛋白肽链的合成受阻或完全抑制的血红蛋白病，属常染色体不完全显性遗传。
【病因】
正常人血红蛋白（Hb）中的珠蛋白含4种肽链，即α、β、γ和δ。根据珠蛋白肽链组合的不同，形成3种血红蛋白，即HbA（α2β2）、HbA2（α2δ2）和HbF（α2γ2）。当遗传缺陷时，珠蛋白基因功能障碍，珠蛋白肽链合成障碍，从而出现慢性溶血性贫血。根据肽链合成障碍的不同，分别称为α、β、δβ和δ等地中海贫血。其中以α和β地中海贫血较常见。1.β地中海贫血的病因
人类β珠蛋白基因簇位于第11号染色体短臂1区2节（11p1.2）。β地中海贫血的病因主要是该基因的点突变，少数为基因缺失。基因缺失和有些点突变可致β链的生成完全受抑制，称为β0地中海贫血；有些点突变或缺失使β链的生成部分受抑制，则称为β+地中海贫血。染色体上的两个等位基因突变点相同者称为纯合子；同源染色体上只有一个突变点者称为杂合子；等位基因的突变点不同者称为双重杂合子。2.α地中海贫血的病因
人类α珠蛋白基因簇位于第16号染色体短臂末端（16p13.3）。每条染色体各有2个α珠蛋白基因，一对染色体共有4个α珠蛋白基因。大多数α地中海贫血是由于α珠蛋白基因缺失所致，少数由基因点突变所致。若仅是一条染色体上的一个α基因缺失或缺陷，则α链的合成部分受抑制，称为α+地中海贫血；若每一条染色体上的2个α基因均缺失或缺陷，则无α链合成，称为α0地中海贫血。
【诊断】1.临床表现（1） β地中海贫血的临床表现：
根据β地中海贫血病情轻重的不同，分为以下3型。
1） 重型：又称Cooley贫血。患儿出生时无症状，至3~12个月开始发病，呈慢性进行性贫血，面色苍白，肝脾肿大，发育不良，常有轻度黄疸，症状随年龄增长而日益明显。常需每4周左右输红细胞以纠正严重贫血。若长期中度或以上贫血者，由于骨髓代偿性增生，将导致骨骼变大、髓腔增宽，先发生于掌骨，以后为长骨和肋骨；1岁后颅骨改变明显，表现为头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷，两眼距增宽，形成地中海贫血特殊面容。患儿常并发支气管炎或肺炎。本病如不输红细胞以纠正严重贫血，多于5岁前死亡。若只纠正贫血，不进行铁螯合治疗，易并发含铁血黄素沉着症：过多的铁沉着于心肌和其他脏器，如肝、胰腺及垂体等而引起该脏器损害，其中最严重的是心力衰竭，它是贫血和铁沉着造成心肌损害的结果，是导致患儿死亡的重要原因之一。
2） 轻型：患者无症状或轻度贫血，脾不大或轻度肿大。病程经过良好，能存活至老年。
3） 中间型：多于幼童期出现症状，其临床表现介于轻型和重型之间，中度贫血，脾脏轻度或中度肿大，黄疸可有可无，骨骼改变较轻。（2） α地中海贫血的临床表现：
根据α地中海贫血病情轻重的不同，分为以下4型：
1） 静止型：患者无症状。
2） 轻型：患者无症状。
3） 中间型：又称血红蛋白H病。患儿出生时无明显症状；婴儿期以后逐渐出现贫血、疲乏无力、肝脾肿大及轻度黄疸；年龄较大患者可出现类似重型β地中海贫血的特殊面容。合并呼吸道感染或服用氧化性药物、抗疟药物等可诱发急性溶血而加重贫血，甚至发生溶血危象。
4） 重型：又称Hb Bart胎儿水肿综合征。胎儿常于30~40周时流产、死胎或娩出后半小时内死亡，胎儿呈重度贫血、黄疸、水肿、肝脾肿大、腹腔积液及胸腔积液。胎盘巨大且质脆。2.实验室检查（1） β地中海贫血的实验室检查
1） 重型：外周血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等，中央浅染区扩大，出现异形、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、点彩红细胞、嗜多染性红细胞、豪-周小体等；网织红细胞正常或增高。骨髓象红系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。红细胞渗透脆性明显减低。HbF含量明显增高，大多>0.40，这是诊断重型β地中海贫血的重要依据。颅骨X线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。基因分析为纯合子或双重杂合子。
2） 轻型：成熟红细胞有轻度形态改变，红细胞渗透脆性正常或减低，血红蛋白电泳显示HbA2含量增高（0.035~0.060），这是本型的特点。HbF含量正常。基因分析呈杂合子状态。
3） 中间型：外周血象和骨髓象的改变如重型，红细胞渗透脆性减低，HbF含量约为0.40~0.80，HbA2含量正常或增高。基因分析呈双重杂合子和某些地中海贫血变异型的纯合子或双重杂合子状态。（2） α地中海贫血的实验室检查
1） 静止型：红细胞形态正常，出生时脐带血中Hb Bart含量为0.01~0.02，但3个月后即消失。基因分析呈α1杂合子。
2） 轻型：红细胞形态有轻度改变，如大小不等、中央浅染及异形等；红细胞渗透脆性降低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2和HbF含量正常或稍低。患儿脐血Hb Bart含量为0.034~0.140，于生后6个月时完全消失。基因分析呈α2杂合子。
3） 中间型：外周血象和骨髓象的改变类似重型β地中海贫血；红细胞渗透脆性减低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2及HbF含量正常。出生时血液中含有约0.25 Hb Bart及少量HbH；随年龄增长，HbH逐渐取代Hb Bart，其含量约为0.024~0.44。包涵体生成试验阳性。基因分析呈α2/α1双重杂合子。
4） 重型：外周血成熟红细胞形态改变如重型β地中海贫血，有核红细胞和网织红细胞明显增高。血红蛋白中几乎全是Hb Bart或同时有少量HbH，无HbA、HbA2和HbF。基因型--/--（纯合子）。3.基因诊断
根据临床特点和实验室检查，结合阳性家族史，一般可作出诊断。在目前的医疗水平不断进步的条件下，建议常规开展基因诊断。（1） β地中海贫血：
点突变占99%以上。目前世界范围已发现200多种β基因突变类型，中国人中已发现34种，因此β地中海贫血的遗传缺陷具有高度异质性，但其中5种热点突变：CD41/42（-TCTT）、IVS-2-654（C→T）、CD17（A→T）、TATA box28 （A→G）和CD71/72（+A）约占突变类型的90%。（2） α地中海贫血：
约60%为基因缺失，40%为点突变。文献报告的突变点达16种。
【鉴别诊断】1.缺铁性贫血
需与发生于婴儿期的重度缺铁性贫血相鉴别。缺铁性贫血多有缺铁病因，无溶血证据，红细胞游离原卟啉升高及血清铁降低，铁剂治疗有良好反应等特点。2.红细胞G-6-PD缺乏所致先天性非球形细胞性溶血性贫血（CNSHA）
重型者与重型β地中海贫血临床表现相似。但前者感染及氧化性药物可加重贫血，红细胞Heinz小体阳性，HbF含量正常可资鉴别。3.遗传性球形红细胞增多症
本症外周血涂片红细胞呈小球形，红细胞渗透脆性及孵育渗透脆性增加可鉴别。4.慢性自身免疫性贫血
本症由于机体出现抗自身红细胞膜的免疫抗体，使红细胞破坏所致溶血，Coombs试验阳性可鉴别。
【治疗】
轻型地中海贫血无需特殊治疗。中间型和重型地中海贫血应采取下列一种或数种方法给予治疗。1.一般治疗
注意休息和营养，积极预防感染。适当补充叶酸和维生素E。2.输血和去铁治疗
规范性长期输血和去铁治疗是本病最主要的治疗方法。（1） 红细胞输注：
输血目的在于维持患儿血红蛋白浓度接近正常水平，保障机体携氧能力，并抑制患儿自身骨髓产生的缺陷红细胞。少量输注法仅适用于中间型α和β地中海贫血，不主张用于重型β地中海贫血。对于重型β地中海贫血应从早期开始给予适量的红细胞输注，以使患儿生长发育接近正常和防止骨骼病变。推荐：①Hb<90g/L时启动输血计划；②每2~5周输血一次，每次输浓缩红细胞0.5~1U/10kg（我国将200ml全血中提取的浓缩红细胞定义为1U），每次输血时间大于3~4小时；③输血后Hb维持在90~140g/L。
选择血液制品的原则：①应选择ABO及Rh（D）血型相同的红细胞制品，有条件时还可选择与抗原C、E及Kell相匹配的红细胞制品；②推荐使用去除白细胞的浓缩红细胞制品；③对有严重过敏反应者应选择洗涤红细胞；④避免应用亲属的血液。（2） 铁螯合剂：
除铁治疗是改善重型地中海贫血患者生存质量和延长寿命的主要措施。目前临床上使用的药物有去铁胺（deferoxamine）、去铁酮（deferiprone）和地拉罗司（deferasirox）。通常在规则输注红细胞1年或10~20U后进行铁负荷评估，如有铁过载（SF>1000µg/L），则开始应用铁螯合剂。
去铁胺每日25~40mg/kg，每晚1次连续皮下注射12小时，或加入等渗葡萄糖液中静脉滴注8~12小时；每周5~7天，长期应用。去铁胺副作用不大，偶见过敏反应，长期使用偶可致白内障和长骨发育障碍，剂量过大可引起视力和听觉减退。维生素C与去铁胺联合应用可加强其从尿中排铁的作用，剂量为每天2~3mg/kg，最大量为200mg/d。
去铁酮是一种二齿状突起的口服铁螯合剂。适用于6岁以上的儿童，标准剂量为75mg/（kg·d），分3次口服，每日最大剂量不超过100mg/kg，有报道去铁酮对心脏铁沉积有较强的治疗作用。口服去铁酮时应注意：①目前维生素C在去铁酮治疗中的联合作用尚未明确，不推荐联合应用；②去铁酮常见的副作用是关节痛（主要是大关节）及一过性的谷丙转氨酶升高，还有胃肠道反应和锌缺乏；③严重的副99作用是粒细胞减少症（<1.5×10/L）和粒细胞缺乏症（<0.5×10/L），建议定期检测外周血常规。若出现粒细胞减少症应暂停使用，若出现粒细胞缺乏症则应禁用。
地拉罗司为一种新型的三价铁螯合剂。适用于2岁以上的儿童，每日一次，餐前口服。用药方法：接受10~20次输血治疗后，地拉罗司的常用剂量为20mg/（kg·d）；如患儿铁负荷量高，则其剂量为30mg/（kg·d）；如患儿铁负荷量低，则其剂量为10~15mg/（kg·d）。口服地拉罗司应注意：①该药可引起胃肠道反应及皮疹；还有谷丙转氨酶升高，偶有听觉减退；②该药还可引起血肌酐升高，建议定期检查肾功能，肾功能不全时应慎用。
对于单独应用去铁胺或去铁酮的去铁疗效不佳的患儿，可两种药物联合应用。3.脾切除
脾切除对血红蛋白H病和中间型β地中海贫血的疗效较好，对重型β地中海贫血效果差。应严格掌握脾切除的适应证。脾切除指征：①依赖输血量明显增多，如维持Hb>90~105g/L，每年红细胞输注量>200ml/kg者；此外还须评估铁负荷，对有效去铁治疗的患儿，尽管输血量增加，脾切除也暂不考虑，而对于经过规则的去铁治疗而铁负荷仍增加的患儿可考虑脾切除。②脾功能亢进者，患儿出现红细胞破环增加，持续的白细胞减少或血小板减少，临床上出现反复感染或出血。③脾脏增大并有伴随症状者，如患儿出现明显左上腹疼痛或易饱感，巨脾引起压迫及脾破裂等可能。④年龄至少在5岁或以上，5岁以下进行脾切除会增加严重败血症发生的风险。4.造血干细胞移植
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是目前能根治重型β地中海贫血的方法。如有HLA相配的造血干细胞供者，应作为治疗重型β地中海贫血的首选方法。
血缘相关供者的HSCT尤其是骨髓移植已经历近30年的考验，其临床疗效肯定；非血缘相关供者的HSCT实际临床应用时间尚短，属探索性的治疗。根据干细胞来源分为骨髓移植（BMT）、外周血干细胞移植（PBSCT）和脐血移植（UCBT）。
移植前应对患儿进行危险因素评分：①肝肿大：“0”分为肋下小于2cm，“1”分为肝肿大大于2cm；②肝纤维化：“0”分为无纤维化，“1”分为纤维化；③铁螯合剂应用史：“0”分为规则使用，“1”分为不规则使用。由此把患儿分为3度：Ⅰ度者：0分；Ⅱ度：1~2分；Ⅲ度：3分。Ⅰ度者移植治愈率高且并发症少。在我国重型β地中海贫血患者中绝大多数属于Ⅱ度及以上，少有Ⅰ度。年龄大小与病程长短、铁负荷及器官损伤程度是一致的，故本病年龄越小，移植效果也越好，有条件患儿应尽早（2~6岁）接受HSCT。5.基因活化治疗
应用化学药物可增加γ基因的表达或减少α基因的表达，以改善β地中海贫血的症状，已用于临床的药物有羟基脲、5-氮杂胞苷（5-AZC）、阿糖胞苷、白消安及异烟肼等，目前正在探索之中。
地中海贫血的预防也十分重要：开展人群普查和遗传咨询、做好生育指导以避免地中海贫血基因携带者之间联姻，或者联婚后的产前诊断工作，对预防本病有非常重要的意义。对“高危生育夫妇”采用
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