作者：申昆玲
出版社：人民卫生出版社
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儿科临床操作技能试读：
前言
临床操作技能是儿科临床医学中至关重要的内容，与儿科医学生和儿科医师的临床实践相伴相随。本书由首都医科大学附属北京儿童医院具有丰富实践经验的三十余位儿科专家倾力编写而成，化繁为简、形象并富有提示地介绍了新生儿、消化、呼吸和心血管等十余个儿科亚专科的临床检查治疗操作技术，以及体格检查方法和检验正常值。既介绍了基本而经典的内容，又体现了儿科临床实践的最新进展，包含了诸多临床中经常遇到而在常规教材中未予涉及的内容。
本书在常规操作步骤的陈述过程中，用方框突出强调操作中需要关注、易被忽视甚至有潜在风险之处，并针对操作前后出现异常情况时的处理对策。文字与相关内容的图、提示框相互对应，图片丰富，实用性强，有利于使用者形象而迅速地抓住主要的实用信息，便于记忆和经验总结。口袋书便于日常使用，最大程度地体现了实用性特点。适用于研究生、实习医师、住院医师以及儿科进修医师等参考使用。申昆玲中华医学会儿科学分会主任委员首都医科大学附属北京儿童医院教授博士生导师主任医师2016年1月于北京第一章 儿科基本技能和常用正常值第一节 儿科病史采集和体格检查一、病史采集（一）目的
儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点，在要求上与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。
临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新，为疾病的诊断提供了更多、更精确的手段，但准确的病史资料采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要基础，病历记录则是最重要的医疗证据。（二）基本要求
病史采集和记录病史要准确。其要点是认真听、重点问，关键是从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
小贴士• 在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂。• 要注重与家长的沟通，要让家长感觉到医护人员对孩子的关爱，以取得家长和孩子的信任。• 要尊重家长和孩子的隐私，并为其保密。• 切不可先入为主，尤其不能用暗示的语言或语气诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。（三）基本内容
1.一般内容 正确记录患儿的姓名、性别、年龄、文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式。父母或抚养人的姓名、职业、年龄、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。
小贴士• 年龄：新生儿记录天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月。
2.主诉 家长带小儿来医院就诊的主要原因（症状）及症状持续的时间（通常在20个字左右）。
3.现病史 为病历的主要部分。
小贴士• 主要症状要仔细询问，要注意询问症状的特征。如咳嗽的询问应包括：持续性还是间断性，剧烈还是轻咳，单声或连续性，阵发性咳嗽，有无鸡鸣样吼声，有无痰及其性状，咳嗽在一日中何时较重，有无伴随症状及诱因等。• 婴幼儿不会诉说自觉症状，须询问家长患儿有无相应的客观表现。• 小儿常见的症状往往成组出现，一个系统的疾病常表现数个系统的症状。询问时要分清主次，除问清主要症状外，也要将伴随症状问全。一般根据主诉先问清一个系统的症状，再询问其他有关系统的症状。• 小儿各系统疾病都能影响全身情况（食欲、睡眠、大小便、精神状况、体力活动等），而全身情况的改变常能反映病情轻重。对任何疾病都应详细询问并记录这些内容。• 小儿常同时患有几种疾病，且互相影响。• 应注意询问与现病有密切关系的一些状况与疾病。• 小儿时期易患各种急性传染病，应问清近期内何时、何地接触过何种传染病人，以及接触的密切程度。这有助于及时诊断处于潜伏期和发病早期的急性传染病患儿，以便早期做好隔离，避免传染他人。
详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。
4.个人史主要包括以下各项，询问重点依患儿年龄及病种可有不同：（1）出生史：新生儿或小婴儿应重点询问。包括胎次、产次、是否足月、是否顺产、初生体重、生后情况（如有无窒息、发绀）等。这些内容在新生儿可记录在现病史中。必要时应详细询问母亲妊娠、分娩时的情况。如颅内出血常有产伤或窒息史，新生儿破伤风则有不消毒结扎脐带等情况。（2）喂养史：婴幼儿尤其是有营养缺乏症或消化功能紊乱者，应详细询问喂养史，包括喂奶的种类和方法，何时添加何种辅食，添加维生素和辅食的种类和时间，何时断奶及断奶后食物种类。年长儿则应注意询问有无偏食、贪吃零食等不良习惯。从喂养史中常可找出发病原因。（3）生长发育史：重点询问有关体格及神经精神发育的几项重要指标，如何时开始会笑、抬头、认人、独坐、爬、站、走、说话、控制大小便等，以及体重、身长（高）增长情况、开始出牙的月龄等。对学龄儿童还应了解其学习情况，智能落后者更应详细询问。（4）预防接种史：应询问何时接种过何种疫苗及具体次数、接种效果，视患儿年龄大小将应该接种的疫苗逐项询问。
5.既往史 重点询问以下内容：（1）与现病相同或类似的疾病：如现病为过敏性疾病，应询问过去有无类似发作史；现病有高热、惊厥症状，应询问过去有无高热惊厥史等。（2）急性传染病史：应问清何时患过何种传染病，并依序记录患病经过和并发症。患某些传染病后可获长期免疫，对现病的诊断很有帮助，例如过去曾患过麻疹，现虽有发热、出疹等症状，一般很少再考虑麻疹的诊断。（3）各系统疾病史：如呼吸、消化、循环、神经、泌尿等系统疾病以及意外损伤、外科手术等病史均应记明发病时间及当时诊断、治疗、病情经过。（4）药物过敏史：问清何时对何种药物过敏及具体表现，以便决定药物的选择，避免再次发生。
6.家族史 询问父母的年龄及健康情况。如已死亡，应记录当时年龄及死亡原因。母亲各次分娩情况、孕期健康情况。询问同胞的健康情况（死亡者应问清死因及死亡年龄），有无家族性或遗传性疾病、结核病的历史。二、体格检查（一）一般注意事项
1.应设法取得患儿合作
要善于接近患儿，尤其对婴幼儿在开始检查前应先与其交谈几句，或用玩具、听诊器等哄逗，以解除其恐惧心理及紧张情绪，或以“真听话、真乖”等话语表扬、鼓励患儿，使之勇于接受检查。
小贴士• 如遇少数倔强患儿，虽用上述方法仍哭闹反抗时，只好设法加以约束，或强行检查，以免延误诊治。
2.检查时的体位
可因患儿年龄大小而不同，婴幼儿可让家长抱着检查，不必让患儿躺在床上，以免引起哭闹和反抗。有些婴幼儿在看不见医生时尚安静，可让家长直抱小儿伏在肩上，医生从其背后进行检查。
3.检查中应尽量减少不良刺激
手和用具要温暖，手法要轻柔，动作要快。对于较大儿童应考虑到他（她）们的怕羞心理和自尊心，不要过多地暴露身体。
4.应注意隔离保护
检查前应洗手，尤其是新生儿、小婴儿容易感染，更应注意，必要时还要戴口罩。室温较低时仅暴露正在检查的部位，且不宜过久，随时注意穿衣、盖被，以免着凉。对婴幼儿尚需注意预防意外，务必于离开小儿前拉好床栏，以防小儿坠地。
小贴士• 检查用具（如压舌板、叩诊锤等）应随手拿走，以免小儿玩耍时误伤自己。
5.检查顺序
应视小儿病情、当时情绪及临时方便灵活掌握。原则是将容易受哭闹影响的项目趁小儿安静时最先检查，如数呼吸、脉搏、心脏听诊、腹部触诊等。而皮肤、淋巴结、骨骼等项无论哭闹与否随时均能检查。对小儿刺激较大的项目如咽部、眼部检查应留在最后。
6.危重患儿的体检
对病情危重、需紧急抢救的患儿应先重点检查生命体征或抢救所需项目，待病情稳定后再做全面体格检查。（二）各项检查方法
1.一般外表
与小儿一见面，即开始观察，尤其是当小儿尚未注意时观察所见更为可靠。望诊内容包括体位、直立或行走时的姿势、发育营养状况、面部表情、皮肤色泽、精神状态、对周围环境的反应、眼神是否灵活、活动能力，以及语音、哭声等。根据这些可大致判断小儿精神神志、发育营养状况、病情轻重等，对诊断很有帮助。
2.一般测量
包括体重、身长、头围、胸围、腹围等项，可根据年龄、病情选择必要项目，包括体温、呼吸、脉搏和血压。（1）体温的测量：
可根据小儿的年龄和病情选用测温的方法：
1）腋下测温法：最常用，也最安全、方便，但测量的时间偏长。将消毒的体温表水银头放在小儿腋窝中，将上臂紧压腋窝，保持5分钟，36～37℃为正常。
2）口腔测温法：准确、方便，保持3分钟，37～37.5℃为正常，用于神志清楚而且配合的6岁以上小儿。
3）肛门内测温法：测温时间短，准确。小儿取侧卧位，下肢屈曲，将已涂满润滑油的肛表水银头轻轻插入肛门内3～4crn，测温3分钟，36.5～37.5℃为正常，不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法。
4）耳内测温法：准确、快速，不会造成交叉感染，但仪器贵，目前临床上比较少用。（2）呼吸脉搏的测定：
应在小儿安静时进行，因活动、哭闹、兴奋均可影响结果。小儿年龄愈小，呼吸、脉搏愈快（表1-1）。检查脉搏时除注意频率外，还应注意节律、血管充盈度和紧张度。（3）血压：
测量血压时应根据不同的年龄选择不同宽度的袖带。袖带过宽时测得的血压值较实际值偏低，过窄时则较实际值为高。新生儿多采用多普勒超声监听仪或心电监护仪测定血压，也可用简易潮红法测量：测量时使患婴仰卧位，将气带包裹于腕部（或踝部）以上，然后用加压绑带从肢体远端指（趾）尖向上，连续包裹至气带处，打气使压力达200mmHg或收缩压正常高限以上，将压力绑带去除，见手或足的皮肤均泛白，然后以每秒钟降低5mmHg的速度放气，当气带远端手（或足）的皮肤刚出现潮红时，即为平均压；若有严重贫血、水肿及明显低温，则可影响观察结果。年龄越小，血压越低，不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压＝80＋（年龄×2）；舒张压应该为收缩压的2／3。mmHg与kPa的换算为：mmHg测定值÷7.5＝kPa值。表1-1 各年龄小儿呼吸、脉搏次数
小贴士• 袖带的宽度通常应为上臂长度的1／2～2／3。• 袖带松紧度应适中。
3.皮肤及皮下组织
尽可能在明亮的自然光线下望诊。观察皮肤有无苍白、黄疸、发绀、皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着、毛发质量的改变。触诊时注意皮肤弹性、皮下脂肪厚度和充实感，以及检查有无水肿、硬肿及皮下结节等。皮下脂肪（皮褶）厚度可用皮脂尺测量或用手捏法，但后者不准确，可测腹壁、背部肩胛骨下角外侧的皮脂层记录其厚度。
4.淋巴结
检查头颈部、枕部、耳后、腋窝、腹股沟等处浅层淋巴结的数目、大小、软硬度、有无粘连及压痛等。正常小儿在颈部、腋窝、腹股沟等处可摸到单个、质软的淋巴结，不超过黄豆大小，可移动，无粘连，无压痛。
5.头部（1）头颅及面部：
观察大小、形状。小婴儿应触摸有无颅骨软化。婴幼儿注意检查前囟门是否关闭，并测量其大小（量对边的距离），注意其紧张度，是否膨隆或凹陷。此外，视不同年龄和病情注意有无枕秃、血肿、产瘤或颅骨缺损等。注意有无特殊面容及畸形。（2）眼、耳、鼻：
注意有无眼睑肿胀、眼球突出、斜视、结膜充血及分泌物、结膜干燥斑（见于维生素A缺乏症）、疱疹性结膜炎（见于结核病）、角膜混浊或溃疡等。检查瞳孔大小、形状及对光反应。耳部应检查外耳道有无流脓、提拉耳廓是否引起啼哭，必要时应用耳镜检查鼓膜。鼻部检查注意有无鼻翼扇动、流涕、脓性或血性分泌物、血痂等。（3）口腔：
由外向内检查。观察唇色是否苍白、发绀，口角有无糜烂，颊黏膜有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮等，牙的数目及有无龋齿，牙龈有无感染。舌质、舌苔的观察有助于中医辨证，正常小儿舌质为淡红色，有薄白苔，小儿鼻阻塞时常张口呼吸，致使唇舌干燥，应与脱水相鉴别，哺乳儿可有乳白苔，糖果、药物可使舌苔染色，须与病苔鉴别。最后检查咽部，检查者一手将小儿头部固定，使之面对光线，同时由家长或助手固定小儿双手，另一手持压舌板压到舌根部使小儿反射性地张口，利用此短暂时间观察咽部，注意有无充血、疱疹、溃疡，同时注意扁桃体大小，有无充血、假膜、渗出物等。
6.颈部
注意有无畸形如斜颈、短颈、颈蹼等，有无淋巴结或甲状腺肿大、颈静脉充盈及搏动，有无气管移位，有无颈部活动受限等。
7.胸部（1）胸廓：
注意有无鸡胸、肋骨串珠、肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病表现。观察左右胸廓是否对称，有无心前区膨隆（提示心脏长期扩大）或肋间隙饱满、凹陷、增宽、变窄及其他畸形（如漏斗胸、桶状胸等）。（2）肺：
望诊包括呼吸频率、节律、深度的改变以及有无呼吸困难的表现。有呼吸困难时呼吸加快，呼气性呼吸困难表现呼气延长，可有喘息声。吸气性呼吸困难表现吸气费力，有三凹征，即胸骨上窝、肋间隙及剑突下于吸气时凹陷。呼吸中枢衰竭时呼吸节律不整。触诊主要检查语颤的改变，可让小儿说话或在小儿啼哭时进行。
小贴士• 叩诊时须注意：1.用力要轻，一般常用直接叩诊法，即用1、2个手指直接叩击胸壁。2.叩诊声音较成人“清”，判断结果时需对比两侧相应部位。• 听诊时须注意：1.婴幼儿因胸壁较薄，呼吸音较成人响，且呼气音能明显听到，很像成人的支气管肺泡呼吸音，不要误认为异常。2.小儿啼哭可影响听诊，可趁哭后深吸气时注意听诊。3.应注意听肺底、腋下、肩胛间区几个部位，因早期肺炎易在这些部位听到湿啰音。（3）心脏
1）望诊注意：①心前区是否膨隆；②心尖搏动的强弱、部位及范围大小（一般不超过2～3cm），肥胖婴幼儿不易看到。
2）触诊主要检查：①心尖搏动的位置：婴幼儿大都在第4、5肋间乳线（即：经左乳头的与前正中线平行的直线）内，少数及新生儿可在乳线外；②有无震颤及其发生的时间（收缩期、舒张期或连续性）和位置（尤应注意触摸胸骨左缘，因先天性心脏病的震颤多于此部位触到）。
3）叩诊的目的是了解心界大小，叩心界时要轻。新生儿和3岁以内小儿一般只叩心左界（表1-2）。表1-2 各年龄小儿左右心界
4）听诊应包括心音、心率、心律、杂音和摩擦音。必要时在安静和运动后对比观察。
除婴幼儿外，心尖第一音均比第二音响。心底部第二音总是比第一音响。小儿年龄阶段肺动脉瓣区第二音（P）常比主动脉瓣区第2二音（A）响。学龄前期及学龄期小儿常于肺动脉瓣区或心尖部听2到功能性收缩期杂音，也可有窦性心律不齐。
小贴士• 叩诊时须注意：1.用力要轻，可用一个手指直接叩诊，如用力过重，则声音变化不易分辨，所测心界往往比实际为小。2.婴幼儿一般只叩左右界，叩左界时应在心尖搏动点水平自左向右叩，听到轻度浊音改变即为左界，以左乳线为标准记录在外或内几厘米；叩右界时应在肝脏浊音界上一肋间的水平自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨线为标准记录在外几厘米。3.在判断检查结果的意义时须结合年龄特点，小婴儿心尖第一音和第二音的响度几乎相等。
8.腹部（1）检查项目：
除一般内科要求的项目外，在新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。（2）检查方法
1）小儿哭闹时影响腹部触诊，故应设法取得小儿合作。小婴儿可在吃奶或喝水时触诊。实在不能制止哭闹时可趁吸气时的短暂时间进行触诊。
2）检查者的手应温暖，手法轻柔，以避免因刺激引起哭闹。
3）检查有无压痛时主要看小儿表情反应，不能完全根据小儿的回答。
4）有些儿童于触诊腹部时因局部痒感引起腹肌紧张而影响触摸肝脾边缘，此时可使患儿用一手自按其腹部，医生将手放于其上，并使示指稍超过患儿手背边缘，然后与患儿手一起按下触诊。如此可避免患儿腹肌紧张，并可用游离的示指触诊。
5）叩诊：从左下腹开始按逆时针方向叩诊全腹部，正常为鼓音；然后在右锁骨中线上叩诊肝脏上、下界，左剑突下叩诊肝脏浊音界；最后检查肝脏叩击痛。如疑有腹水，应检查移动性浊音。
6）听诊：用膜式听诊器听诊肠鸣音至少1分钟，如未闻及肠鸣音，应听诊5分钟。注意频率（正常每分钟3～5次）、强度、音调。
小贴士• 新生儿因腹壁薄，正常时亦可有肠型及肠鸣音亢进。• 婴儿期仰卧时腹部可高于胸部。• 正常婴幼儿肝脏可在右肋缘下触及1～2cm，柔软而无压痛。6～7岁后即不应摸到。在婴儿期偶可摸到脾脏边缘。
9.脊柱及四肢
注意有无佝偻病体征，有无畸形、躯干四肢比例失调等。
10.肛门及外生殖器
注意有无畸形（如先天性锁肛、尿道下裂、假两性畸形等）、感染和痔。男孩注意有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧等。
11.神经系统
根据年龄、病种选作必要的项目，较为重要的如下：（1）一般情况：
观察小儿的神志、精神状况、面部表情、“眼神”是否灵活、语言能力、对外界反应、行为动作等。小婴儿还应注意囟门是否膨隆、紧张。这些材料对早期判断是否有中枢神经系统疾病有很大帮助。（2）脑膜刺激征：
包括颈强直（或颈抵抗）、克氏征（Kernig’s sign）及布氏征（Brudzinski’s sign）。检查方法基本同内科，但在婴幼儿不易一次检查准确，有时需反复多次检查才能肯定阳性结果，并应注意小儿哭闹、反抗检查时的影响。正常小婴儿由于生理性屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征在生后数月也可阳性，应结合其他检查确定诊断。（3）神经反射：
除根据病情选做一般内科要求的项目外，在新生儿及小婴儿有时须检查该年龄时期一些特有的神经反射，如吸吮反射、握持反射、拥抱反射等。另外一些神经反射在不同年龄也有其特点：如新生儿可引不出提睾反射，而面神经征（Chvostek征）可为阳性；4个月以下小儿腹壁反射可不明显；在生后数周内跟腱反射亢进，可有短时间的踝阵挛；两岁以下小儿巴氏征（Babinski’s sign）可为阳性。因此，在解释检查结果的意义时应注意年龄特点，全面考虑。
12.体检记录方法（1）无论检查顺序如何，记录应按以下顺序：一般检查（包括体温、呼吸、脉搏、血压、体重，身长、头围、胸围）；一般外表（包括皮肤、皮下组织、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统、肛门外生殖器）。（2）不仅阳性体征应记录，重要的阴性体征结果也要记录。（陈燕华）第二节 生长发育评估（一）介绍1.生长
是指细胞数量以及间质的增加，使器官、组织、系统以及整个机体在形态上的变化。2.发育
是指细胞、组织和器官在功能上的变化与成熟。
小贴士• 生长是量的变化，可以测量。• 发育是质的变化。• 生长和发育均表示机体量与质动态的变化过程，彼此不可分割。3.评估目的
了解生长发育趋势，筛出发育偏离或异常，及早予以干预。
小贴士• 生长发育的评估需建立在了解病史、体格测量以及客观检查结果的基础之上。（二）体格发育评估（表1-3）表1-3 体格发育增长速率续表
小贴士• 胸围：出生时胸围＜头围约1～2cm；1岁6个月～1岁9个月时胸围＝头围；3～12岁时胸围＞头围，约等于年龄－1。• 影响体格发育的因素：遗传、母孕期的营养与患病情况、营养、运动、生存环境以及疾病等。（三）智能发育评估
智能发育涵盖五大能区，1岁以内是关键，故以1岁以内为例。1.大运动能力
2个月 俯卧抬头
4个月 翻身
6个月 独坐
8个月 爬行
9个月 扶站
10个月 独站
12个月 独走
小贴士• 可用顺口溜帮助记忆：“二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走”。2.精细动作
2个月 抓握物体片刻
3个月 有目的抓物
5个月 用手一把抓物
6个月 用手指抓物
8个月 拇指及其他手指抓物
10个月 拇指、示指抓物
11个月 对指动作更加精准
12个月 用手指会拿东西吃得好，用勺吃东西时需人帮助3.适应性
3个月 玩弄自己的手和手指
4个月 两眼可长时间注视移动的物体
5个月 能注视滑落的物体
6个月 自己捧奶瓶，能将物体从一手传到另一手
7个月 能用眼、嘴以及手观察物体
8个月 可在家人的帮助下进食，主动寻找滑落的物体
9个月 手-嘴动作协调
10个月 对手指、脚趾以及视觉的兴趣点增加
11个月 吃饭时拨弄食物
12个月 能找到藏起来的玩具4.语言能力
1个月 哭、但无泪，发喉音
2个月 哭吵
3个月 会微笑
4个月 咿呀学语
6个月 可逗笑
8个月 会发叠音“da-da，ma-ma”
10个月 能有意识的叫爸爸、妈妈
11个月 能将某些词汇与人物或具体的事物建立联系
12个月 能说2～3个字的词5.个人-社会行为
1个月 看到人脸时面部活动减少
3个月 看到妈妈的脸时会笑
4个月 对周围的事情感兴趣
6个月 认生
7个月 叫名字有反应
8个月 情绪不稳定
9个月 会挥手再见
10个月 会模仿手势
11个月 能与他人共同玩简单的游戏
12个月 准确表达自己的情绪
小贴士• 在智能发育评估的五大能区中，运动能力是最为敏感的指标。• 智能发育的状况可以通过筛查或诊断性量表的测量来进行评估。• 使用诊断性量表对儿童智能发育状况作评估时，IQ／DQ＞85分视为正常。（四）发育偏离早期征象1.体格发育指标增长速率异常。2.肌张力过高/过低。3.异常姿势出现
剪刀步（图1-1）、足尖着地（图1-2）等。图1-1 剪刀步图1-2 足尖着地4.发育迟滞
3个月不会抬头，4个月仍拇指内收（图1-3）、不会翻身，8个月不能独坐，1岁4个月不会独自行走等。图1-3 拇指内收（张 峰）第三节 儿科物理降温方法一、冰袋降温（一）适应证
1.高热且循环良好的患儿。
2.中暑患儿。（二）禁忌证
1.血液循环不良。
2.处于高热寒战期。
3.对冷过敏者。
4.组织损伤、破裂。
5.慢性炎症或深部化脓病灶。（三）设备及术前准备
1.评估患儿 年龄、病情、体温、局部组织状况、患儿对冷疗的心理反应及合作程度。
2.用物准备 化学冰袋、布套或小毛巾（或冰袋及套、冰块、盆）。
3.向患儿或家长解释冷疗的目的和感觉。（四）操作步骤
1.使用冰块（1）将冰块从冰箱里拿出，放入盆中用水冲去冰的棱角。（2）将冰块装入冰袋内约1／2～2／3满，排尽空气后将盖拧紧（或夹紧袋口），擦干，倒提，检查有无漏水，然后套上布套。（3）携物至床边，向患儿解释后，将冰袋放置于头部或体表大血管处（如腹股沟、腋下等处）。
小贴士• 冰袋禁放于心前区（易引起反射性心率减慢、心律失常）、腹部（易引起腹泻）、枕后、耳廓、阴囊处（易引起冻伤）、足底（用冷使末梢血管收缩而影响散热，或反射性引起一过性的冠状动脉收缩）。（4）冰块融化后，根据需要重装。
小贴士• 一般用冷时间不超过30分钟。长时间使用者，可间隔1小时后再使用。（5）使用完毕，将冰水倒出，冰袋倒挂晾干。
小贴士• 晾干后吹入空气再将盖拧紧，避免两层橡胶粘连。存放于阴凉处备用。
2.使用化学冰袋（1）将冰袋从冰箱里拿出，放入盆中用水冲去冰袋的棱角。
小贴士• 冰袋塑料袋包装需完好，无内容物渗出。（2）擦干，套上布套或用小毛巾包裹。（3）携物至床边，向患儿解释后，将冰袋放置于头部或体表大血管处（如腹股沟、腋下等处）。（4）冰袋融化后根据需要更换。
3.术后观察（1）随时检查冰袋有无漏水，化学冰袋有无漏液，如有渗漏，应立即更换。（2）经常观察冷敷部位皮肤的变化，防止冻伤。（3）注意观察用冷部位循环状况。（五）并发症及防范措施
1.局部冻伤
防范措施：冷敷时间不能过长，每次20～30分钟；经常巡视，观察冷敷局部皮肤情况；过敏或末梢血管功能有异常时，禁止使用冷敷；冷敷部位不宜选择手、足、枕后、耳廓、阴囊等处；一旦发现局部冻伤，立即停止冷敷，轻者予以保暖，重者对症治疗。
2.全身反应
防范措施：对体弱的婴幼儿应慎用；定时观察并询问患儿感受，出现全身反应，立即停止冷敷，予保暖等处理。二、酒精擦浴（一）适应证
高热且循环良好的患儿。（二）禁忌证
1.皮肤有破损的患儿。
2.婴儿及体质虚弱的患儿。
3.高热寒战或高热伴出汗的患儿。
4.血液病患儿。
5.对酒精过敏的患儿。
6.血液循环较差的患儿。（三）设备及术前准备
1.用物准备 治疗盘内放治疗碗（内盛35%～50%的酒精100～200ml）、大方纱2块（或小方纱数块）、大毛巾、冰袋及套、热水袋及套、清洁衣裤、便器，必要时准备屏风。
小贴士• 酒精温度应接近体温，避免过冷的刺激使大脑皮质更加兴奋，进一步使横纹肌收缩，使体温继续上升。
2.评估 了解有无酒精过敏史，了解病情，患儿对冷、热刺激耐受程度及自理程度。
3.向患儿或家长解释酒精擦浴的目的和方法，说明操作所需时间。（四）操作步骤
1.洗手，携用物至床旁，核对医嘱和患儿，关闭门窗（必要时围屏风），调节室温。
2.松开床尾及盖被，不过多暴露，询问患儿是否需要便器。
3.擦浴前将冰袋置于头部，热水袋置于足底。
4.协助患儿脱去上衣，松开裤带，暴露对侧上肢，下垫大毛巾，将纱布拧至半干，缠于操作者手上，以离心方式边擦边按摩。
5.擦拭顺序（1）双上肢：先沿颈侧面至上臂外侧到手背。自侧胸经腋窝沿上臂内侧至手腕。（2）擦后用大毛巾擦干皮肤，每侧擦浴时间3分钟。（3）近侧上肢擦浴方法同对侧。（4）协助患儿侧卧，露出背部，下垫大毛巾，用同样手法擦拭背部，擦后用大毛巾擦干皮肤，更换上衣。（5）患儿脱去裤子，暴露对侧下肢，垫大毛巾，从髂骨开始沿大腿外侧至足背。从腹股沟沿大腿内侧擦至足踝，然后从腰、大腿后侧、腘窝擦至足跟。（6）擦后用大毛巾擦干皮肤，每侧擦浴时间3分钟。近侧下肢擦浴方法同对侧。
小贴士• 擦腋窝、腹股沟、腘窝等血管丰富处，应适当延长时间，以利于增加散热。• 禁止擦拭后颈、胸前区、腹部和足底，以免引起不良反应。• 擦浴过程中，注意观察患儿全身情况，如患儿出现寒战、面色苍白、脉搏或呼吸异常、皮肤出现出血点及其他异常时，应立即停止操作。• 擦浴全过程不超过20分钟。• 擦浴过程中，注意保护患儿的隐私。
6.撤去热水袋，为患儿盖好被子，助患儿取舒适体位。
7.整理床单位，撤去屏风，收拾用物，洗手，记录。（五）术后观察
擦浴后30分钟测体温。体温降至39℃以下，可取下头部冰袋。（王晓军）第四节 静脉穿刺术一、头皮静脉穿刺（一）适应证
1.适用于不易固定或手足静脉不清晰的婴幼儿。
2.输注刺激性小的溶液或药物。
3.短期单次（＜4小时），且输液时间在3天以内的静脉输液治疗。（二）禁忌证
1.穿刺部位皮肤有破损、皮疹、感染、瘢痕、色素沉着。
2.头皮水肿、血管弯曲、血管已被破坏。
3.头部有外伤。
4.腐蚀性药物、肠外营养、pH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mmol／L的液体，如钙剂、甘露醇、血管活性药等药物禁止经头皮静脉输注。（三）设备及术前准备
1.评估患儿 观察患儿病情变化，详细了解穿刺部位皮肤、血管状况和药物对血管的影响程度，选择适宜的穿刺部位，评估患儿自理、合作程度。
2.用物准备 皮肤消毒剂、输液卡、药液、胶布、棉签、5ml注射器、生理盐水（10ml／支），头皮针（5.5～6号）、剃须刀一把、治疗盘一个。
3.向患儿和家长说明目的、配合方法，与家长沟通时语言规范，态度和蔼。
4.在穿刺前协助患儿排尿或为患儿更换尿裤。
5.环境 清洁、舒适，光线明亮。（四）操作步骤
1.核对医嘱，洗手，戴口罩，备齐用物，根据患儿年龄选择合适型号的头皮针。
2.核对患儿，为患儿选择舒适的穿刺体位。
3.助手固定患儿肢体及头部，操作者立于患儿头侧选择静脉，选好血管后，剃去穿刺部位头发，擦净备皮区皮肤。
小贴士• 备皮时动作轻柔，正确使用剃刀，防止割伤皮肤。• 头皮静脉主要有额正中静脉，颞浅静脉，耳后静脉（图1-4）。图1-4 小儿常用头皮静脉示意图• 正确区分头皮静脉和动脉：动脉外观一般呈正常肤色或淡红色，有搏动，不易被压瘪，血管易滑动，啼哭时充血不明显，弯曲状，较粗；静脉外观呈微蓝色，无搏动，易被压瘪，好固定，不易滑动，啼哭时充血明显。• 如误入动脉则回血呈冲击状，推注药液时阻力大，且局部迅速可见呈树枝状分布，色显苍白，患儿出现痛苦貌。应立即挤压输液胶管，让血液回入血管后返折捏紧头皮针末端，快速拔出针头，用力按压5分钟，并向家长做好解释，同时告知家长下次输液时此血管不能注射。
4.消毒穿刺部位皮肤。
5.注射器抽取生理盐水，套上头皮针，排尽空气。用左手拇指、示指分别固定静脉两端，右手持针沿静脉向心方向平行刺入。见回血后缓慢推入少量盐水，确定穿刺成功后用胶布固定针头。
小贴士• 穿刺时一定要绷紧皮肤，根据血管粗细，以15°～30°角度快速平稳进针，有突破感或落空感，见回血再降低角度平行进入少许后固定（图1-5）。图1-5 穿刺示意图• 由于小儿头部位置的特殊性，固定穿刺点时注意不能将针柄向下按压，将头皮针延长管按照自然弯曲环形向上反折，用长条胶布固定，为防止患儿输液期间胶布松开，一般使用纸质胶布以穿刺部位为中心，缠绕头部一圈（图1-6）。图1-6 固定示意图A.固定穿刺点；B.以穿刺点为中心缠绕头部一周
6.连接输液，调节滴速。向患儿及家长交代注意事项。
小贴士• 穿刺后为防止针头移位刺破血管引起液体渗漏，对有陪住家长应指导家长进行正确的搂抱。头皮静脉穿刺者采用斜卧式搂抱法，即喂奶式。家长将患儿穿刺部位对侧的手臂放于自己的腋下，一只手臂托住患儿的头肩部（也就是使患儿头部侧躺在家长的手臂上）同时固定患儿的另一只手臂，家长的另一只手托住患儿的臀部，使患儿斜卧于家长怀中。
7.整理患儿床单位及处理用物。（五）术后观察
输液外渗。（六）并发症及防范措施
1.并发症
输液外渗。
2.防范措施
选择血管时宜选择直而易于固定部位的血管，2岁以内小儿首选额静脉，次选颞静脉、耳后静脉、枕静脉；妥善固定；指导家长进行正确的搂抱。二、股静脉穿刺（一）适应证
适用于外周浅静脉穿刺困难的患儿，也适用于心导管检查等。最常用于婴幼儿静脉采血。（二）禁忌证
1.穿刺部位皮肤有破损或糜烂等。
2.有出血倾向或凝血功能障碍者。
3.肾病综合征患儿。（三）设备及术前准备
1.评估患儿 了解病情，评估两侧股静脉的搏动情况，穿刺部位的清洁程度，必要时清洗臀部和穿刺侧腹股沟，为患儿更换尿布。
小贴士• 此部位采血要注意严格无菌操作，穿刺部位一定要清洁，婴幼儿禁止使用不清洁的尿裤，以免造成穿刺部位的感染。
2.向患儿或家长说明操作目的、方法及如何配合。
3.准备用物 注射器（根据情况备所需的注射器），皮肤消毒剂、棉签、一次性垫巾、无菌棉球、胶布、尿裤（布）、根据检验项目准备采血管。（四）操作步骤
1.携用物至床边，核对。
2.患儿采取仰卧位，脱去一侧的裤腿。
小贴士• 用清洁的尿布覆盖会阴，以免患儿排尿污染穿刺部位。
3.将患儿双腿分开，穿刺侧大腿外展与躯干呈45°角（呈蛙腿姿势），垫高穿刺处，使腹股沟展平，膝关节呈90°角，助手或家长以上臂轻轻压住小儿的上臂，双手固定好患儿的双下肢。
4.操作者触摸股动脉穿刺点，在腹股沟中1／3处可明显感到股动脉的搏动。
5.常规消毒穿刺部位，消毒操作者的左手示指，并以左手的示指扪准股动脉的搏动点，右手持针。（1）直刺法：自股动脉搏动点内侧垂直刺入，刺入深度大约在针体的1／2～2／3处（因患儿胖瘦而异），然后向上提针并同时抽吸，见回血时立即停止提针，固定针头并且按要求采集血标本。（2）斜刺法：在股动脉内侧0.5cm处，针头与皮肤成45°角刺入（图1-7）。图1-7 斜刺法示意图
小贴士• 穿刺时，如抽出血液为鲜红色血液，则提示穿入股动脉，应立即拔出针头，用无菌敷料紧压穿刺处5～10分钟，直至无出血为止。• 若穿刺失败，不宜在同侧反复穿刺，避免形成血肿。在有效压迫止血后，再取对侧。
6.取血后立即用无菌敷料压迫3～5分钟。
小贴士• 有出血倾向的患儿压至不出血为止。
7.将血液注入采血管。
8.为患儿兜好尿布（裤），穿裤子，整理衣服，帮助患儿取舒适体位。
9.整理床单位。清理用物，洗手。标本及时送检。（五）术后观察
局部出血或血肿。（六）并发症及防范措施
1.伤及腹腔脏器。
防范措施：穿刺时根据患儿年龄和皮下脂肪的厚薄确定进针的深浅度。
2.局部出血或血肿。
防范措施：取血完毕后充分按压。（王晓军）第五节 动脉穿刺术（一）适应证
1.血流动力学不稳定需持续观察动脉血压变化。
2.需频繁监测动脉血气。（二）禁忌证
1.动脉远端灌注异常是绝对禁忌。
2.穿刺部位局部感染。
3.高凝状态。
4.有严重出血倾向。（三）操作方法1.准备（1）动脉选择：儿童患者最常用桡动脉，其他部位包括尺动脉，股动脉，足背动脉。桡动脉穿刺前必须做Allen试验。（2）肝素盐水的配制：1ml盐水含5单位肝素。（3）如需测压，则将装置调零，固定。2.常规消毒，铺巾，戴手套。3.穿刺方法
以桡动脉穿刺为例，固定前臂和手，使手腕过伸，大拇指外展，在桡骨头内侧扪及桡动脉搏动，选用24号或22号套管针。（1）贯穿法：
套管针缓慢前进直至完全穿透动脉，套管针针尾见血，从套管中取出针芯，缓慢退套管，当有连续的血流自套管尾端喷出后向前推进套管，套管即进入动脉血管腔，连接测压装置。（2）直接穿入法：
与皮肤呈30°～35°套管针缓慢前进直至动脉，当套管针针尾有鲜红的回血出现时，表明针芯尖端已经到达动脉血管，此时保持姿势固定针芯，将套管送入桡动脉，连接测压装置。4.固定
用3M透明敷料（6cm×7cm）紧密固定于皮肤上，手术麻醉患儿可缝一针将导管固定于皮肤上。（四）注意事项
1.如欲行穿刺的动脉曾被穿刺，且远端的动脉有搏动表明有侧支循环，穿刺前应评估近端搏动以证实没有血栓形成。
2.当左右侧无创血压不同时，应该在压力较高的一侧进行穿刺。
3.动脉血压波形衰减时，一定要排除动脉近端受压及机械故障（如血凝块或连接部位松脱）
4.每一动脉最好只做三四次穿刺，反复穿刺易造成血管壁损伤形成血栓或发生血肿。（五）并发症及处理
1.导管近端栓塞、远端组织缺血损伤、动脉损伤及感染，多数于拔除导管后可自行恢复。
2.如形成动脉瘤，需手术处理
3.为减少并发症的发生，在病情允许时应尽早拔除动脉导管（六）桡动脉侧支循环试验（Allen’s test）
在桡动脉穿刺前，先进行此试验，以免发生手部缺血性损伤或坏死。1.方法
先将患儿手腕置于卷起的布垫或沙袋上，掌心向上，用力握拳。检查者以手指用力压迫患儿腕部的桡动脉和尺动脉，使其停止搏动。数秒后令患儿伸开手掌，此时手掌因缺血颜色苍白。然后将压迫尺动脉的手指抬起，并将受检手低于心脏水平，观察手部转红时间。2.判断（1）手部转红时间＜5～7秒属正常，表示桡动脉侧支循环良好，即使桡动脉血栓形成也不影响手部供血，故桡动脉穿刺取血安全可靠。（2）手部转红时间8～15秒属可疑，＞15秒系血供不足。（3）手部转红时间＞7秒为Allen试验阳性，不宜选用桡动脉做动脉穿刺、取血及放置动脉短导管。（王 荃）第六节 静脉切开术（一）目的
建立静脉通路，经静脉进行输液、输药治疗。（二）适应证
1.急需输液、输血，而静脉穿刺失败或困难者。
2.需长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久者。
3.患儿烦躁不安，静脉穿刺针无法固定者。
4.病情危重，可能发生休克者。
5.进行某些特殊检查如心导管、中心静脉压测定及静脉营养支持者。
小贴士• 需严格把握适应证，将损伤降到最小。（三）禁忌证
1.静脉周围皮肤有炎症或有静脉炎。
2.静脉血栓形成。
3.有出血倾向者。
小贴士• 静脉切开术为损伤较大的有创治疗，静脉条件差或出血可能患儿禁用。（四）操作方法1.静脉选择
内踝前大隐静脉、腹股沟韧带下大隐静脉。2.术前准备
常规消毒皮肤、铺巾、局部麻醉。3.切口选择
内踝前大隐静脉选择内踝中点前、上各1cm处，作皮肤横切口或纵切口，长1～2cm。腹股沟韧带下大隐静脉选择腹股沟韧带中点下方2～3cm，作皮肤横切口或纵切口长2～3cm。4.静脉切开与插管
游离静脉1cm，于静脉下穿过两根细丝线，一根丝线结扎静脉远侧端并留线作牵引用，另一丝线推向静脉近端。牵拉远端结扎线将静脉提起，用眼科小剪刀在结扎线之近端静脉前壁上斜行剪一“V”形小口，迅速将已注满液体的塑料管或套管自静脉剪开处向静脉近端插入5～10cm，结扎近端丝线。5.缝合切口与固定插管
间断缝合切口，并以其中一针缝线固定塑料管或套管，以防滑脱，无菌纱布覆盖切口，用胶布将塑料管固定于肢体皮肤上以防滑脱。6.观察并调节
观察输液是否通畅，调节滴数。7.置管时间
静脉切开一般保留3～5天，硅胶管可保留10天，时间过长易发生静脉炎或形成血栓。
小贴士• 应严格把握置管时间及拔管时机，防止静脉炎及血栓形成。• 术后若出现静脉炎，应立即拔管，局部热敷，抬高患肢，并给予抗菌药物。（五）注意事项
1.切开皮肤及切开静脉注意点（1）切口不宜过深，以免切断血管。游离静脉时，勿伤及伴行神经。（2）剪开静脉时斜面应向近心端，小于45°角，剪开径勿超过静脉口径的1／2。（3）若静脉剪断或撕裂时，以丝线缝扎近端静脉，再以此固定，于缝扎线近端试行插管。
2.静脉切开导管插入静脉前，应用无菌生理盐水冲洗干净，并充满液体，以防空气窜入。
3.插管有困难时，采用以下办法（1）插入的塑料管过粗，可将塑料管拉长变细，并将管口剪成斜面，便于插管。（2）静脉腔太细，可直视下直接用套管针作静脉穿刺，或用三角针戳开开窗。
4.插管后管道不通，采用以下办法（1）若塑料管误插入静脉内膜下，应拔除重新插管。（2）若血管痉挛，可用0.25%普鲁卡因2～5ml先行静点，以缓解静脉痉挛。
5.注意无菌技术，慎防感染（1）导管留置时间一般不超过3天，如系硅胶管，留置时间可稍长。（2）如无禁忌，可每日定时用小剂量肝素溶液冲洗导管。（3）若发生静脉炎，应立即拔管。（庞文博）第七节 个人防护及穿脱隔离衣一、个人防护（一）一般防护
适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员。
1.严格遵守标准预防的原则。
2.工作时应穿工作服、戴外科口罩。
一次性医用口罩的正确戴法：①口罩有颜色的一面向外，有金属片的一边向上。②系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡皮筋绕在耳朵上，使口罩紧贴面部。③口罩应完全覆盖口鼻和下巴。④把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部。
小贴士• 佩戴口罩后，避免触摸口罩，以防降低保护作用；若必须触摸口罩，在触摸前后都要彻底洗手。• 脱下口罩时，应尽量避免触摸口罩向外部分，因为这部分可能已沾染病菌。• 脱下口罩后，放入胶带或纸袋内包好，再放入有盖的垃圾桶内弃置。• 外科口罩应最少每天更换，口罩如有破损或弄污，应立即更换。
3.认真执行手卫生。
七步洗手法（图1-8）：
第一步：洗手掌。流水湿润双手，涂抹洗手液（或肥皂），掌心相对，手指并拢相互揉搓。
第二步：洗背侧指缝。手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行。图1-8 七步洗手法
第三步：洗掌侧指缝。掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓。
第四步：洗指背。弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行。
第五步：洗拇指。一手握另一手大拇指旋转揉搓，双手交换进行。
第六步：洗指尖。弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行。
第七步：洗手腕、手臂。揉搓手腕、手臂，双手交换进行。
小贴士• 手消毒用0.3%～0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂（洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等）揉搓1～3分钟。• 每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。（二）一级防护
适用于发热门（急）诊的医务人员。
1.严格遵守标准预防的原则。
2.严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。
3.工作时应穿工作服、隔离衣、戴外科口罩，必要时戴乳胶手套。
4.严格执行手卫生。
5.下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道及黏膜的防护。
小贴士• 医用防护口罩可持续应用6～8小时，遇污染或潮湿及时更换。• 戴眼镜的医务人员在离开隔离区前应进行眼镜的消毒。• 医务人员接触多个同类传染病人时，隔离衣可连续应用，接触疑似病人必须一人一用一更换，当被血液、体液、污物污染时及时更换。（三）二级防护
适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员，接触过病人身上采集的标本、处理分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员、转运病人的医务人员和司机。
1.严格遵守标准防护的原则。
2.根据疾病的传播途径，采取相应的隔离措施。
3.严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。
4.严格按照清洁区、潜在污染区和污染区划分。
5.进入隔离留观室和专门病区必须戴医用防护口罩，每4小时更换一次或感潮湿时更换；穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。（四）三级防护
适合于为实施可引发气溶胶操作的医务人员。
小贴士• 可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气、高频震荡通气、复苏操作、死亡患儿肺组织活检及尸体料理等。
1.严格遵守标准防护的原则。
2.根据疾病的传播途径，采取相应的隔离措施。
3.严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。
4.严格按照清洁区、潜在污染区和污染区划分。
5.进入隔离留观室和专门病区必须戴医用防护口罩，每4小时更换一次或感潮湿时更换；穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。
6.除二级防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器。
小贴士• 穿戴防护用品应遵循的程序：①由清洁区进入潜在污染区：洗手→戴帽子→戴医用外科口罩→穿工作衣裤→换工作鞋→进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。②由潜在污染区进入污染区：穿隔离衣／防护服→戴护目镜／防护面屏→戴手套→穿鞋套→进入污染区。• 脱防护用品应遵循的程序：①医务人员离开污染区进入潜在污染区前：摘手套、消毒双手→摘护目镜／防护面罩→脱隔离衣或防护服→脱鞋套→洗手和（或）手消毒→进入潜在污染区，洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内。②从潜在污染区进入清洁区前：洗手和（或）手消毒→脱工作服→摘医用防护口罩→摘帽子→洗手和（或）手消毒后，进入清洁区。③沐浴、更衣→离开清洁区。二、穿脱隔离衣（一）穿隔离衣
1.戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖过肘（冬季卷过前臂中部即可）。
2.手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己；将衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出袖子内口。
3.右手持衣领，左手伸入袖内；右手将衣领向上拉，使左手套入后露出。
4.换左手持衣领，右手伸入袖内；举双手将袖抖上，注意勿触及面部。
5.两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后将领扣扣好，再扎好袖口（此时手已污染），解开腰带活结。
6.将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉，直到见边缘，则捏住；同法捏住另一侧边缘，注意手勿触及衣内面。然后双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面系好。
小贴士• 步骤口诀概括：右提衣领穿左手，再伸右臂齐上抖，系好领扣扎袖口，折襟系腰，半屈肘。（二）脱隔离衣
1.解开腰带，在前面打一活结。
2.解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，便于消毒双手。
3.消毒清洗双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手；用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。
4.用左手自衣内握住双肩肩缝撤右手，再用右手握住衣领外面反折，脱出左手。
5.左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐（若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外），挂在衣钩上。不再穿的隔离衣脱下清洁面向外，卷好投入污染袋中。
小贴士• 步骤口诀概括：松开腰带解袖口，套塞双袖消毒手，解开领扣褪双袖，对肩折领挂衣钩。（刘 钢）第八节 常见传染病的消毒方法（一）基本概念1.消毒
杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。2.灭菌
可杀灭一切微生物（包括细菌芽胞）使其达到灭菌要求。3.消毒剂
用于杀灭传播媒介上的微生物使其达消毒或灭菌要求的制剂。（二）目的
1.传染病消毒是用物理或化学方法消灭停留在不同的传播媒介物上的病原体，以切断传播途径，防止病原体播散。
2.防止病者再被其他病原体感染，出现并发症，发生交叉感染。
3.同时也保护医护人员免受感染。（三）种类
分疫源地消毒和预防性消毒两种。1.疫源地消毒
是指有传染源（病者或病原携带者）存在的地区，进行消毒，以免病原体外传，其目的是杀灭或清除传染源排出的病原体。疫源地消毒又分为随时消毒和终末消毒两种：（1）随时消毒是指及时杀灭并消除由污染源排出的病原微生物而进行的随时的消毒工作。（2）终末消毒是指传染源住院隔离，痊愈或死亡后，对其原居地点进行的彻底消毒，以期将传染病所遗留的病原微生物彻底消灭。在医院中传染源停止隔离出院后，对物品及病房的消毒亦为终末消毒。2.预防性消毒
是指没有明显的传染源存在时，对可能会受到病原微生物污染的物品和场所进行的消毒。（四）消毒方法选择的影响因素1.病原体的种类
如细菌芽胞对各种消毒措施的耐受力最强，必须用杀菌力强的灭菌剂、热力或辐射处理，其他如结核杆菌对热力消毒敏感，真菌孢子较易被电离辐射所杀灭，肠道病毒对过氧乙酸的耐受力与细菌繁殖体相近，肉毒杆菌素易为碱破坏。2.消毒对象的性质
对油漆光滑的墙面，应以冲洗、擦拭为宜。对较粗糙墙面，可用喷洒消毒，环氧乙烷熏蒸，对易于吸收药物的布、纸张效果较好。粪便、痰液消毒不宜用凝固蛋白质药物处理，因蛋白质凝固对病原体可起保护作用，高压蒸气杀菌效果虽好，但不宜用于毛皮，塑料和人造纤维制品。3.卫生防疫方面要求
传染病流行时，发病严重的疫区，应集中应用效力好的药物与器械。发病少的外围地区，可采用简易消毒方法。饮水应在净化基础上煮沸，生活用水净化后加氯消毒即可。（五）具体消毒方法1.物理消毒法（1）机械消毒：
一般应用肥皂刷洗，流水冲净，可消除手上绝大部分甚至全部细菌，使用多层口罩可防止病原体自呼吸道排出或侵入。应用通风装置过滤器可使手术室、实验室及隔离病室的空气，保护无菌状态。（2）热力消毒：
包括高压蒸汽灭菌、煮沸、火烧等，能使病原体蛋白凝固变性，失去正常代谢功能。
1）高压蒸气灭菌：
这种灭菌法的应用最普遍，通常压力为98.066kPa，温度121～126℃，15～20分钟即能彻底杀灭细菌芽胞，适用于耐热、潮物品。
2）煮沸：
耐煮物品及一般金属器械均用本法，100℃1～2分钟即完成消毒，但芽胞则须较长时间。
小贴士消毒不同病原菌所需时间• 炭疽杆菌芽胞须煮沸30分钟，破伤风芽胞需3小时，肉毒杆菌芽胞需6小时。• 金属器械消毒，加1%～2%碳酸钠或0.5%软肥皂等碱性剂，可溶解脂肪，增强杀菌力。棉织物加1%肥皂水15L／kg，有消毒去污之功效。物品煮沸消毒时，不可超过容积3／4，应浸于水面下。注意留空隙，以利对流。
3）火烧：
凡经济价值小的金属器械和尸体等均可用此法。简便经济、效果稳定，但此法常使锐利器械变钝，又会使器械失去原有光泽。（3）辐射消毒：
应用最多为紫外线，可引起细胞成分、特别是核酸、原浆蛋白和酸发生变化，导致微生物死亡，对水的穿透力随深度和浊度而降低。但因使用方便，对药品无损伤，故广泛用于空气及一般物品表面消毒。
小贴士紫外线消毒注意的问题• 保持紫外线灯表面的清洁（酒精擦拭）；定期监测紫外线强度2（30W＞70μW／cm）。• 消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60%时，应适当延长照射时间。• 用于消毒物体表面时，应便于紫外线直接照射于被消毒物体表面。• 不得使紫外线光源直接照射到人体，以免引起损伤。2.常用化学消毒法
根据对病原体蛋白质作用，分为以下几类：（1）氧化蛋白类消毒剂：
包括含氯消毒剂和过氧化物类消毒剂，因消毒力强，故目前在医疗防疫工作中应用最广。
1）漂白粉：
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