作者：谢建兴
出版社：中国中医药出版社
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外科学试读：
前言
为落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，适应新形势下我国中医药行业高等教育教学改革和中医药人才培养的需要，国家中医药管理局教材建设工作委员会办公室（以下简称“教材办”）、中国中医药出版社在国家中医药管理局领导下，在全国中医药行业高等教育规划教材专家指导委员会指导下，总结全国中医药行业历版教材特别是新世纪以来全国高等中医药院校规划教材建设的经验，制定了“‘十三五’中医药教材改革工作方案”和“‘十三五’中医药行业本科规划教材建设工作总体方案”，全面组织和规划了全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材。鉴于由全国中医药行业主管部门主持编写的全国高等中医药院校规划教材目前已出版九版，为体现其系统性和传承性，本套教材在中国中医药教育史上称为第十版。
本套教材规划过程中，教材办认真听取了教育部中医学、中药学等专业教学指导委员会相关专家的意见，结合中医药教育教学一线教师的反馈意见，加强顶层设计和组织管理，在新世纪以来三版优秀教材的基础上，进一步明确了“正本清源，突出中医药特色，弘扬中医药优势，优化知识结构，做好基础课程和专业核心课程衔接”的建设目标，旨在适应新时期中医药教育事业发展和教学手段变革的需要，彰显现代中医药教育理念，在继承中创新，在发展中提高，打造符合中医药教育教学规律的经典教材。
本套教材建设过程中，教材办还聘请中医学、中药学、针灸推拿学三个专业德高望重的专家组成编审专家组，请他们参与主编确定，列席编写会议和定稿会议，对编写过程中遇到的问题提出指导性意见，参加教材间内容统筹、审读稿件等。
本套教材具有以下特点：
1.加强顶层设计，强化中医经典地位
针对中医药人才成长的规律，正本清源，突出中医思维方式，体现中医药学科的人文特色和“读经典，做临床”的实践特点，突出中医理论在中医药教育教学和实践工作中的核心地位，与执业中医（药）师资格考试、中医住院医师规范化培训等工作对接，更具有针对性和实践性。
2.精选编写队伍，汇集权威专家智慧
主编遴选严格按照程序进行，经过院校推荐、国家中医药管理局教材建设专家指导委员会专家评审、编审专家组认可后确定,确保公开、公平、公正。编委优先吸纳教学名师、学科带头人和一线优秀教师，集中了全国范围内各高等中医药院校的权威专家，确保了编写队伍的水平，体现了中医药行业规划教材的整体优势。
3.突出精品意识，完善学科知识体系
结合教学实践环节的反馈意见，精心组织编写队伍进行编写大纲和样稿的讨论，要求每门教材立足专业需求，在保持内容稳定性、先进性、适用性的基础上，根据其在整个中医知识体系中的地位、学生知识结构和课程开设时间，突出本学科的教学重点，努力处理好继承与创新、理论与实践、基础与临床的关系。
4.尝试形式创新，注重实践技能培养
为提升对学生实践技能的培养，配合高等中医药院校数字化教学的发展，更好地服务于中医药教学改革，本套教材在传承历版教材基本知识、基本理论、基本技能主体框架的基础上，将数字化作为重点建设目标，在中医药行业教育云平台的总体构架下，借助网络信息技术，为广大师生提供了丰富的教学资源和广阔的互动空间。
本套教材的建设，得到国家中医药管理局领导的指导与大力支持，凝聚了全国中医药行业高等教育工作者的集体智慧，体现了全国中医药行业齐心协力、求真务实的工作作风，代表了全国中医药行业为“十三五”期间中医药事业发展和人才培养所做的共同努力，谨向有关单位和个人致以衷心的感谢！希望本套教材的出版，能够对全国中医药行业高等教育教学的发展和中医药人才的培养产生积极的推动作用。
需要说明的是，尽管所有组织者与编写者竭尽心智，精益求精，本套教材仍有一定的提升空间，敬请各高等中医药院校广大师生提出宝贵意见和建议，以便今后修订和提高。国家中医药管理局教材建设工作委员会办公室中国中医药出版社2016年6月
编写说明
根据国务院《中医药健康服务发展规划（2015—2020年）》《教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》（教研〔2014〕2号）和《教育部关于“十三五”普通高等教育本科教材建设的若干意见》的精神，为适应学科的发展、医学知识的更新及我国中医药高等教育发展的需要，在国家中医药管理局教材建设工作委员会宏观指导下，启动了全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《外科学》的编写工作。
全国高等中医药院校规划教材《外科学》是10余年来全国各中医药院校采用最多的外科学教材，深受师生的好评及欢迎，教学实践证明该教材是一本适用于中医药院校且具有中医药特色的优秀教材。此次修订是在上一版《外科学》教材基础上，从中医药院校的教学实际出发，坚持理论联系实际的原则进行的。为确保教材的连贯性、继承性和系统性，我们以上版教材的体例结构为基础，按照编写要求对部分章节进行精减、增补和修改。为解决教材内容多和教学课时相对有限的矛盾，对部分内容缩编瘦身，力求文字精练，并减少不必要的交叉重复。同时，增加了当今外科学的新进展、新技术、新方法的介绍。考虑到中医药院校的教材特色，适当增加某些外科疾病较为成熟的中西医结合理论和治疗方法。内容涵盖中医、中西医结合执业医师考试和研究生入学考试的知识内容，以适应更多临床实际需要。
本教材仍坚持体现“三基”“五性”“三特定”的指导原则。三基，即基本理论、基本知识和基本技能。五性，即科学性、先进性、思想性、启发性和适用性。三特定：①特定的对象：是中医药院校五年制和七年制的学生；②特定的要求：是培养从事中医、中西医结合临床医疗工作的医生；③特定的限制：教材有别于专著、科普书和参考书，要有规范性、指导性和权威性。所以特别注重教材的总体优化和编写规范。在教学实践中特别强调学生动手能力的培养，旨在塑造一个思维敏捷、操作熟练的外科医生。
教材共20章，并附示教见习和中英文名词对照。包括绪论由谢建兴编写，无菌术由关伟编写，麻醉由史晓光编写，体液与营养代谢由金珊、于庆生编写，输血由张犁编写，外科休克由章学林编写，重症救治与监护由许斌编写，围术期处理由赵淑明编写，外科感染由杨先玉、连树林编写，损伤由杨建军、侯俊明、高文喜、章学林编写，肿瘤由周永坤、侯俊明、冷大跃编写，急腹症由路夷平、张琪编写，甲状腺疾病及乳房疾病由曾家耀编写，胃十二指肠溃疡由赵淑明编写，门静脉高压症由于庆生编写，肠炎性疾病由冷大跃编写，腹外疝由王绍明编写，泌尿与男性生殖系统疾病由张犁、金珊、高文喜、陈天波、陈铭编写，周围血管疾病由郭伟光编写，示教见习由王守铭编写。全书插图124幅，表格43帧，力求突出外科教材的直观性、形象性。
本教材编委会成员来自全国23所中医药院校，均是具有丰富临床和教学经验的外科教授和专家，是目前我国各中医药院校外科学教学的中坚力量，基本反映了目前各中医药院校的外科学教学水平。通过集体制定编写计划、分工编写、集体讨论定稿等流程，严格按照教材编写要求，确保教材内容及质量满足教学需要。编委会成员对这次编写工作高度重视，在编写过程中不断提出改进意见，力求教材内容严谨认真、科学规范，又能体现出与时俱进的新亮点。
本教材数字化工作是在国家中医药管理局中医药教育教学改革研究项目的支持下，由中国中医药出版社资助展开的。该项目（编号：GJYJS16039）由广州中医药大学王志刚老师负责，全体编委共同参与。
我们力求通过众多专家的努力，从整体上进一步提高教材质量，编写出适合教学需要的精品教材。希望大家在使用过程中提出宝贵意见，以便再版重印时进一步修订提高。《外科学》编委会2016年6月第一章绪论一、外科学的发展及成就
医学的发展同社会、文化、科学和哲学的发展密不可分。古代医学起源于古代文明中心的古埃及、古巴比伦、古印度和古中国。前700～前600年，希腊人吸取埃及和亚洲的文化，成为后来罗马以及欧洲医学的发展基础。
外科学（surgery）这一英文名由希腊文cheir（手）和ergon（工作）组合而成，其原来的含义为手工、手艺。因为远在原始公社时代，“外科医师”仅能做些诸如体表止血、拔除人体内的箭头等简单的医疗操作，所以被看作是一种手艺或技巧。
前3000～前1500年，“外科医师”便能做断肢、眼球摘除手术。外科学最初的奠基人，古希腊的伟大医学家希波克拉底（Hippocrates，前460—前377）将伤口分为化脓性和非化脓性两种，他在手术前严格要求清洁，手术中用煮沸的雨水清洗伤口，使伤口容易愈合。塞尔萨斯（A.C.Celsus，1世纪）首先用丝线结扎血管，对炎症的红、肿、热、痛四大症状的描述仍沿用至今。盖伦（C.Galan，130—210）区别了动脉和静脉，创用扭绞法制止血管的出血。阿维森纳（Avicenna，980—1037）总结了前人的经验和自己的实践，写出举世闻名的《医典》，其中记载了骨折时石膏绷带固定法、肿瘤的治疗原则等许多问题。
在宗教信条和经院哲学统治下的中世纪，严禁尸体解剖，不准做流血的手术，使外科学的发展处于低谷时期。直到欧洲工业革命蓬勃兴起后，旧制度的桎梏被冲破，外科学迎来了一个迅猛发展的时期。从19世纪40年代起，先后解决了手术疼痛、伤口感染、止血、输血等问题，现代外科学的发展突飞猛进。
手术疼痛曾是妨碍外科发展的重要因素之一。1846年Morton首先使用乙醚全身麻醉；1892年Schleich用可卡因进行局部浸润麻醉，但因其毒性高，不久即由普鲁卡因所代替。此后，麻醉药物及麻醉方法不断完善和发展，为手术创造了良好的条件。
伤口感染也曾是外科医生面临的重大困扰之一。1846年Semmelweis首创在检查产妇前用漂白粉洗手，使产妇死亡率由10%下降为1%，这是抗菌术（antisepsis）的开端。Lister是公认的外科抗菌的创始人，1867年他创用石炭酸溶液冲洗器械，使截肢术的死亡率由46%下降至15%。1877年Beergmann采用蒸汽灭菌法，并对布单、敷料、手术器械的灭菌技术进行了深入的研究，为现代外科创建了无菌技术，使抗菌法（antisepsis）演进到灭菌法（asepsis）。1889年Furbringer倡导手臂消毒法。1890年Halsted倡议戴灭菌橡皮手套进行手术，使无菌技术进一步完善。1929年Fleming发现了青霉素，1935年Domagk提倡应用百浪多息（磺胺类），使预防和治疗术后感染提高到了一个新的水平。
手术出血也曾是妨碍外科发展的重要因素之一。1872年Wells介绍了止血钳。1873年Esmarch在截肢时首先使用了止血带。1901年Land-Steiner发现了血型，开创了输血方法。1915年Lewisohn用枸橼酸钠加入血液中防止凝血，以后又建立了血库，为手术的广泛开展打下了基础。
自先后发现青霉素和百浪多息后，新的各种抗生素不断地合成，外科学的发展进入了一个全新时期。20世纪50年代初，低温麻醉、体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了道路；60～70年代，显微外科技术的发展，推动了创伤、整复和器官移植外科的前进；70～80年代后，现代外科微创理念和技术的快速发展，大大降低了传统手术的创伤，减轻了病人的痛苦。最近，第三代机器人手术系统（robotic surgical system）问世，其特点是精确性高、灵活性好，已在少数大型医院应用。为了提高外科危重病人救治的成功率，减轻病人生理和心理上的创伤，近年来有关损伤控制外科、快速康复外科以及日间手术等观念不断在临床上推广应用，取得了很好的效果。21世纪是生物和信息的时代，随着克隆技术、纳米技术、基因工程和组织细胞工程的进一步发展和完善，毫无疑问，外科学将会取得更大更快的进展。二、我国外科学发展概况
我国医学史上外科起源很早。前14世纪商代的甲骨文中就有“疥”“疮”等字的记载。周代（前1066—前249年）外科医师被称为“疡医”，主治脓疡、溃疡、金创和折疡。汉代杰出的外科学家华佗（141—203）用“麻沸散”进行全身麻醉，施行死骨剔除术和剖腹术等。东汉张仲景的《金匮要略》对后世外科的发展也有很大的影响，如治疗肠痈、寒疝、浸淫疮、狐惑病等的方药，至今仍被临床应用。南北朝时期的《刘涓子鬼遗方》是我国现存的第一部外科学专著，主要内容有痈疽的鉴别诊断，治疗金疮、痈疽、疮疖、皮肤病的经验总结。隋代巢元方等集体编写的《诸病源候论》（610年）是我国第一部病因病理学专著，其中对癥瘕积聚、瘿瘤、丹毒、疔疮、痔瘘、兽蛇咬伤等外科病的病因病理学有较系统论述；并提出“腹（网膜）”脱出的手术和肠吻合的方法；对炭疽的感染途径已认识到“人先有疮而乘马”所得病；并指出单纯性甲状腺肿的发生与地区的水质有关。在唐代孙思邈所著《备急千金要方》（652年）中记载了应用手法整复下颌关节脱位，与现代医学采用的手法相类似；蔺道人著的《仙授理伤续断秘方》（841年）是我国第一部伤科专著，制订了一套骨折整复固定方法和处理开放性骨折需要注意的规则。宋代王怀隐著《太平圣惠方》（1292年）中已有砒剂治疗痔核的记载。金元时代齐德之著有《外科精义》（1335年），总结了前人各种方书的经验，认为外科病是阴阳不和、气血凝集所致，指出治其外而不治其内、治其末而不治其本的观点是错误的。危亦林著《世医得效方》（1337年）已有正骨经验，如在骨折或脱臼的整复前用乌头、曼陀罗等药物先行麻醉；用悬吊复位法治疗脊柱骨折。明代，中医外科学的发展已相当成熟，名医著作较多，如薛己的《外科枢要》《外科发挥》《外科经验方》，汪机的《外科理例》，陈文治的《疡科选粹》等均有特点。但以陈实功所著《外科正宗》影响最大，该书细载病名，各附治法，条理清晰，内容充实；其中记载有刎颈切断气管应急用丝线缝合刀口。清代以后，如祁广生的《外科大成》，陈士铎的《外科秘录》，顾世澄的《疡医秘录》等均有丰富的内容，更加完善了中医外科系统理论，丰富了临床经验。特别是中华人民共和国成立后，根据党的中西医结合的方针政策，用现代科学技术来研究整理中医药，取得了丰硕的成果，如针刺麻醉和中西医结合治疗急腹症、骨折、多脏器功能衰竭、肿瘤、痔瘘、脉管炎等方面都有显著成绩，为中医学走向世界打下了基础。
我国西医外科学虽有百余年的历史，但在半封建、半殖民地的旧中国，发展十分缓慢，一直处于落后状态。新中国成立后，在党的领导下，我国西医外科学有了飞速的发展，外科队伍不断壮大，腹部外科、显微外科、骨科、烧伤外科、心血管外科、矫形外科、泌尿外科、神经外科、小儿外科、老年外科、麻醉外科等各专科先后建立。近年来由于医学基础理论、实验外科的深入发展，又建立了组织和器官移植等新的学科。
我国于1958年成功抢救了一位大面积深度烧伤的病人后，治愈了不少Ⅲ度烧伤面积超过90%的病人，治疗烧伤的整体水平进入国际先进行列；1963年首次成功地为一位病人接活了完全离断的右前臂，这在世界外科学领域内当时处于领先地位。
今后，在党的正确路线指导下，我国外科学必然会得到更加迅猛的发展，取得令人瞩目的成就。三、怎样学习外科学（一）外科学的范畴
外科学的范畴是在医学的发展中逐渐形成和不断更新的。外科学的内容包括许多体表和体内的疾病。按病因分类，外科疾病大致可分为五类：
1.损伤 由于外来暴力或其他的致伤因子所引起的组织破坏，如内脏破裂、骨折、外伤性出血等，都需要手术或手法加以修复或整复。
2.感染 病原菌、寄生虫在人体内造成组织和器官的损害，发生坏死或脓肿，这种局限性感染灶常需要手术治疗，如阑尾炎、坏疽性胆囊炎的手术切除，肝脓肿的引流等。
3.肿瘤 大多数良性肿瘤和部分恶性肿瘤均需要手术切除。
4.畸形 无论先天性畸形（如先天性唇裂）或后天性畸形（如烧伤后瘢痕挛缩），都需要手术治疗后才能达到功能的恢复和改善外观的目的。
5.其他 常见的有：①结石病：如胆道结石、尿路结石等；②梗阻：如肠梗阻、尿路梗阻、呼吸道梗阻及心、脑血管梗塞等；③血液循环障碍：如门脉高压症、下肢静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎等；④内分泌功能失调：如甲状腺功能亢进、肾上腺功能障碍等；⑤器官功能衰竭需要再植：如肾移植、肝移植、心脏移植。
需要指出的是，外科疾病和内科疾病在许多情况下是相对的。有些外科疾病并不一定需要手术治疗，而有些内科疾病发展到一定阶段也可能需要通过手术来处理。如某些感染性病变经过药物治疗可以完全得到控制，甚至痊愈，并不需要手术治疗；胃十二指肠溃疡并发穿孔或大出血时，常常需要手术处理。（二）如何学好外科学
在中医院校学习外科学，必须强调下述几个方面：
1.坚持正确的学习方向 学习外科学的根本目的是为人类的健康服务。因此，必须始终贯彻全心全意为人民服务的思想，必须始终重视培养良好的医德医风，提倡先做人再做事。中医院校学生学习外科学的目的，不仅是为了吸收外科学的先进知识，借以继承、发扬、整理、提高中医学的遗产，丰富中医学宝库；更是为了提高医院自身的诊疗水平，满足广大人民群众日益增长的医疗卫生要求；此外，也是为了未来开展好中西医结合工作的需要。在临床实践中，我们面对的是病人，因此不要拘泥于用中用西的争论，而是要学会用中、西医两套系统诊断和治疗外科常见病，善于观察分析中、西医各自的优势和不足，取长补短，创造出最有效的外科治疗方法，从而为保障人民的身体健康提供最优质的服务。
2.必须重视外科“三基”“三基”是指基本知识（basic knowledge）、基本理论（basic theory）、基本技能（basic technical ability）。
基本知识包括基础医学知识和其他临床各学科的知识，如解剖、病理和病理生理以及临床诊断学等。对外科医生来说，这些基本知识的重要性不言而喻。如要做好甲状腺次全切除手术，就必须熟悉颈前区的解剖，要做好胃癌根治术，就要充分了解胃癌的淋巴结转移途径。
基本理论包括外科临床课程的知识。如要做好胃十二指肠溃疡并发症的手术治疗，就必须全面了解胃十二指肠溃疡及其并发症的诊断、鉴别诊断、手术适应证、各种术式，从而能够理解十二指肠溃疡并发穿孔的术式为什么可以选择胃大部切除术。
外科基本操作较多，如无菌操作技术；手术过程中的切开、止血、剥离、缝合、打结；各种穿刺方法及导管的使用；内镜的选择与应用；心肺脑复苏过程的正确操作；以及外科换药等。这些操作的熟练程度不仅可检验学生的综合能力，而且将会直接影响急救和手术治疗的成败。所以，在外科学习过程中，寻找和利用好上述操作机会，对今后的临床工作是十分重要的。
3.理论与实践相结合 临床医学是一门在临床实践中形成的应用学科，外科学更需要在理论与实践结合中发展和提高。学生在临床前期学到的有关基础理论，要在临床实践中得到检验、深化和融合，同时也可以指导临床诊治工作。如何抓住结合点，使以往死记硬背的条条框框变为灵活的理论指导武器，是外科见习和实习必须解决的问题。为此，在临床学习中，必须善于观察各器官系统的形态和功能变化，注意药物和手术治疗的反应，善于总结经验，提高分析问题和处理问题的能力，真正把外科学学好、学活。第二章无菌术第一节 概述
无菌术（asepsis）是外科最基本的操作规范。人体皮肤和周围环境普遍存在各种微生物，微生物可通过直接接触、飞沫和空气等外源性途径沾染伤口，也可通过肠道等内源性途径沾染伤口。被沾染的伤口是否发生感染，一是取决于细菌的数量和毒性，二是与机体抗感染能力、免疫系统功能及原有的疾病或创伤性质有关。
无菌术是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。
灭菌是指杀灭一切活的微生物，而消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。灭菌法一般是指预先用物理方法彻底消灭与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物。有些化学品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等可以杀灭一切微生物，故也可在灭菌法中应用。消毒法又称抗菌法，常指应用化学方法消灭微生物，例如某些器械的消毒，手术室空气的消毒，手术人员的手臂消毒以及病人的皮肤消毒等。有关的操作规则和管理制度则是防止已经灭菌和消毒的物品或已行无菌准备的手术人员、手术区不再被污染所采取的措施。
外科临床实践中，培养“无菌观念”，坚持“无菌操作”是十分重要的。无菌观念是要求操作者始终坚持只用已消毒灭菌的物品、器械或手去接触无菌伤口，并养成习惯性的动作和观念。无菌操作是指在无菌观念指导下的操作。
外科的无菌术是以预防手术伤口感染为主，是各种手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中所必须遵守的原则和应用方法。无菌术应贯穿于术前、术中和术后的各项有关处理中，对无感染的外科病人起到预防感染作用，对已有感染者则是为了防止感染扩散或发生交叉感染。故无菌术的重要性是显而易见的。
消毒、灭菌方法的分类如下：
1.机械的方法 如剃除手术区或伤口周围皮肤的毛发，用肥皂和水冲洗，或用其他洗涤剂清除物品和皮肤上的油脂污垢和细菌，冲净伤口等。虽然达不到灭菌的目的，但却是不可缺少的先行步骤，为随后采用的具体措施提供了必备的条件，如手术区域皮肤的准备。
2.物理的方法 如热力、紫外线、红外线、超声波、高频电场、高压蒸汽、真空及微波等，医院常用热力及紫外线。
3.化学的方法 应用各种具有消灭微生物能力的化学药物进行消毒、灭菌的方法，常用的有酒精、碘剂、汞剂、酚剂、环氧乙烷、戊二醛、甲醛、过氧乙酸、季铵盐类和洗必泰等。医院常用粉剂直接喷洒、气体熏蒸以及溶液浸泡、喷洒或擦拭等方式，但常不及热力灭菌可靠。对不能用热力或不具备热力灭菌条件的，应采用化学消毒的方法。第二节 手术器械、物品、敷料的消毒和灭菌一、化学消毒剂
1.药物浸泡消毒法 适用于刀、剪、缝针等锐利器械，塑胶制品，内镜、腹腔镜等不宜用热力灭菌的物品。常用化学消毒剂见表2-1。表2-1 常用化学消毒剂使用方法
注意事项：①根据物品的性能及不同的细菌，选用有效的消毒剂；②严格掌握药剂的浓度、消毒时间及使用方法；③浸泡前应先将物品洗净脂垢、擦干；④器械物品必须全部浸入药液内；⑤有轴节的器械应将其张开，空腔物品将气体排除；⑥使用前须用无菌生理盐水将药液冲洗干净；⑦75％酒精每周核对浓度（重量比），校正一次；⑧0.1％新洁尔灭或洗必泰每1000mL中应加入亚硝酸钠5g，可以防止金属生锈；⑨器械消毒液应每周更换1次。
2.甲醛气体熏蒸法 适用于不宜浸泡且不能耐高热的器械和物品的消毒。如丝线、纤维内镜、精密仪器、手术野照明灯、电线等。将需要灭菌的物品放在有蒸格的容器内，此容器分为两层，上层放置需要消毒的物品，下层盛放高锰酸钾及40％甲醛溶液的器皿（量杯），两层间有蒸汽孔道相通。甲醛用量按容器体积计算，一般40～80mL/m3，加高锰酸钾晶粉20～40g/m3，40％甲醛与高锰酸钾之比为2∶1，熏蒸1小时以上才可达消毒目的（灭菌时间为3～4小时）。
3.环氧乙烷（过氧乙烯）熏蒸法 环氧乙烷为无色液体，超过沸点（10.8℃）蒸发为气体，穿透力强，灭菌可靠，低温时不损坏物品，是一种优良广谱的气体消毒剂，常用于各种导管、仪器及医疗器械的消毒。但其蒸汽具有中等毒性和刺激作用，在空气中浓度达3％时能引起燃烧爆炸。使用方法：将需消毒的物品放入密闭特制的耐压容器内，按0.5～0.7kg/m3放入环氧乙烷，使其蒸发，相对湿度在30％以上，温度在15℃以上，消毒时间根据要消毒的物品而定，一般为12～48小时。使用时应防止吸入中毒，且应有防毒、防火、防爆设备。二、物理灭菌法
1.高压蒸汽灭菌法 目前应用最普遍且效果可靠的灭菌方法。设备可分为下排气式和预真空式两类。国内目前应用最多的是下排气式灭菌器，常用的有手提式、卧式和立式三种，其基本结构和作用原理相同，由一个具有两层壁的能耐高压的锅炉所构成（图2-1、图2-2）。蒸汽进入消毒室内，积聚而产生压力，蒸汽的压力增高，温度也随之升高。当蒸汽压力达到102.97～137.2kPa（1.05～1.40kg/cm2）时，温度能提高到121℃～126℃，持续30分钟即可杀死包括细菌芽孢在内的一切细菌，达到灭菌目的。图2-1 卧式高压蒸汽灭菌器图2-2 手提式高压蒸汽灭菌器
本法适用于能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷器皿、敷料、橡胶、药液等。各类物品灭菌所需的压力、温度和时间见表2-2。表2-2 各类物品灭菌所需压力、温度、时间关系表
注意事项：①灭菌物品的包裹不要过紧、过大，一般应小于50cm×30cm×30cm，排列不要过密，以免妨碍蒸汽透入内部，影响灭菌效果；②包内应放置化学指示物；③对易燃易爆物品，如碘仿、苯类等禁用此法灭菌；对光学窥镜、锐利金属器械（如刀、剪等）、有机玻璃等特殊材料制品也不宜使用；④灭菌时应先排尽锅内冷空气，以免影响灭菌效果。检查安全阀的性能是否良好。灭菌完毕应待压力降至零时方可启开，以防发生爆炸；⑤灭菌后的物品一般可保存2周，若过期须重新灭菌。
高度真空蒸汽灭菌器属预真空式灭菌器，为目前先进的灭菌装置，是在高压蒸汽灭菌器原理基础上增加真空泵改进而成的。使用时先将锅内的空气用高性能真空泵抽到2～2.67kPa呈负压状态，再通入蒸汽进行灭菌，只需1分钟即可达115℃，随后很快升至126℃，具有缩短灭菌时间、杀菌力强和损坏消毒物品轻微等优点。但如发生漏气则不易找出原因，且价格昂贵。
2.煮沸灭菌法 一种较简便、可靠的常用灭菌方法。有专用的煮沸灭菌器，一般的铝锅或不锈钢锅洗净去脂污后，也可作煮沸灭菌用。适用于金属器械、玻璃、橡胶类等物品。在正常压力下，在水中煮沸至100℃，持续15～20分钟能杀灭一般细菌，持续煮沸1小时以上可杀灭带芽孢细菌。若在水中加入碳酸氢钠，配成2％碱性溶液，可使沸点提高至105℃，灭菌时间缩短至10分钟，尚可防止金属制品生锈。在海拔高的地区，大气压及沸点均降低，每增高300m高度，应延长灭菌时间2分钟。高原地区可应用普通压力锅煮沸灭菌，锅内蒸汽压力一般为1.3kg/cm2，温度可高达124℃，灭菌时间10分钟即可。
注意事项：①需预先将物品洗净，去除油渍，完全浸没在水面以下；②玻璃类器皿需用纱布包裹，放入冷水或温水中逐渐煮沸，以免骤热破裂；注射器要抽出内芯，用纱布分别包好；③橡胶、丝线类应于水煮沸后放入，持续15分钟即可取出，以免加热过久影响物品性能；④锐利器械如刀、剪不宜用此法，以免变钝；⑤灭菌时间应从水沸后算起，如中途加入其他物品应重新计时，锅盖应严密关闭，以保持沸点。
3.干热灭菌法 利用酒精火焰或使用干热灭菌器的热力灭菌方法。可用于金属器械的灭菌，但有损于器械的质量，易使锐利器械变钝，不宜常用。在紧急情况下，将金属器械放在搪瓷或钢精盆中，倒入95％酒精，点燃灭菌10分钟以上即可。使用干热空气灭菌器，其效果与蛋白质含水量有关。蛋白质含水量越多，所需温度越低，含水量越低则其所需温度越高。常用的干热温度为160℃，灭菌时间是1～2小时。
4.其他灭菌法 如γ射线灭菌法，可用于不耐热的某些药物（如抗生素、激素、维生素等）、塑料制品（如导管、注射器）以及缝线等的灭菌。超声波可通过介质使菌体破坏，如手术人员用带有超声波装置的洗必泰或新洁尔灭洗手浸泡消毒，可提高效率。第三节 手术人员和病人手术区域的准备一、手术人员的准备
1.一般准备 进入手术室后，要在更衣室更换清洁鞋、衣、裤，戴好帽子和口罩，剪短指甲，脱去袜子。帽子要遮住全部头发，口罩要遮盖口、鼻，穿无袖内衣或内衣衣袖应卷至上臂中、上1/3交界以上。手臂皮肤有破损或化脓性感染者不能参加手术。
2.手臂消毒法 包括洗手和消毒两个步骤。（1）洗手方法：目前常用的方法有两种。
①刷洗手臂：先用肥皂及清水将手臂按普通洗手方法清洗一遍，再用消毒过的毛刷蘸洗手液，顺序交替刷洗手、臂，从手指尖至肘上10cm处，特别注重甲缘、甲沟、指蹼、手掌侧等部位。刷洗3分钟后，手指向上，肘部屈曲朝下，使清水从上而下冲净手臂上的洗手液，再用无菌毛巾从手向肘部顺序拭干。洗手消毒后，若手、臂不慎碰触未经消毒的物品，必须重新刷洗。
②洗手液洗手：a.流水冲洗双手臂。b.取洗手液4～5mL。c.七步洗手法：手掌相对→手掌对手背→双手十指交叉→双手互搓→揉搓拇指→指尖→手臂至上臂下1/3，两侧在同一平面交替上升，不得回搓。重复2次，共5分钟。洗手过程要保持双手位于胸前并高于肘部，双前臂保持拱手姿势。d.取无菌毛巾擦干手和臂。（2）涂擦消毒液：目前大多数医院采用新型化学消毒液（常用的有0.5%碘尔康、10%碘伏、灭菌王等）涂擦手和前臂一遍，强调先洗手再消毒。取手消毒剂8～10mL，按洗手法揉搓双手、前臂至肘上6cm，稍干后穿手术衣、戴手套。
3.穿无菌手术衣和戴无菌手套的方法 手术人员手臂消毒后，即需穿戴无菌手术衣、手套。根据所用手套灭菌方法的不同，戴手套与穿手术衣的顺序也不同。目前多数医院采用经高压蒸汽灭菌的干手套，偶有用消毒液浸泡的湿手套。如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，则应先戴手套，后穿手术衣。（1）穿无菌手术衣
①后开襟手术衣穿法：取手术衣，分清内、外两面，双手抓住衣领两端内面，轻轻抖开，将手术衣向上轻掷起，顺势将两手向前伸入衣袖内，让台下人员从身后协助拉好，使双手露出袖口，然后双臂交叉，提起腰带向后递带，仍由别人在身后将腰带及背部衣带系好。注意勿将衣服的外面对向自己或触碰到其他物品及地面，未戴手套的手不得碰触衣服的外面（图2-3）。
②全遮盖式手术衣穿法：提起手术衣两肩袖口处，轻轻将手术衣抖开，稍掷起手术衣，顺势将两手插进衣袖内并向前伸，将两手自袖腕口伸出。巡回护士在身后系好颈带和背带，腰带由本人在前腹部系结（图2-4）。（2）戴无菌手套：尚未戴无菌手套的手，只允许接触手套套口向外翻折的部分，不能碰到手套的外面；已戴一只手套的手，不可接触另一手套的内面和未戴手套的手。无菌手套有干、湿两种，以干手套最为常用。
戴干手套法：先穿无菌手术衣，用右手自手套袋内捏住两只手套的翻折部提出手套，使两只手套拇指相对向。先用左手插入左手手套内，再将戴好手套的左手2～5指插入右手套的翻折部内，让右手插入右手套中，然后将手套翻折部翻回套压住手术衣袖口（图2-5）。若手套外面有滑石粉，应用无菌盐水冲净。在手术开始前，应将双手举于胸前，切勿任意下垂或高举。图2-3 穿后开襟手术衣步骤a.手提衣领两端b.抖开全衣c.两手伸入衣袖d.他人协助拉好e.两手交叉提起衣带f.将衣带向外后送出g.由他人后方系带图2-4 穿全遮盖式手术衣步骤
手术人员做完一台手术，需继续做另一台手术时，可按下列步骤更换手套和手术衣：①洗净手套上的血渍、污物，先脱手术衣，后脱手套，注意双手皮肤不得接触手套外部及其他物品，以免受污染；②在流动清水下冲洗双手，用无菌毛巾拭干；③涂擦化学消毒液；④再按上述方法重新穿无菌手术衣及戴手套；⑤若刚完成的是感染手术或手套有破损，则须按常规重新洗手，进行手臂消毒。图2-5 戴干无菌手套步骤
a.拿住手套翻折部，提取手套b.先将左手插入手套内c.将已戴好手套的左手插入右手手套翻折部
d.将右手插入手套内e.将左手手套翻折部翻回盖住袖口f.将右手手套翻折部翻回盖住袖口
g.冲洗手套外滑石粉二、病人手术区域的准备
1.手术前皮肤准备 目的是尽可能消灭或减少切口处及其周围皮肤上的细菌。应重视一般的清洁卫生，如择期手术于术前1日洗澡或床上擦澡。手术区皮肤的毛发应剃除，用温肥皂水擦洗干净，注意清除脐、腋、会阴等处的污垢。皮肤上若有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或乙醚拭去。剃毛时勿损伤皮肤。对小儿的乳毛及细汗毛，可不必一律剃去。不宜在手术室内剃毛。如为无菌手术，可用新型化学消毒液或0.1%新洁尔灭溶液消毒，再用无菌毛巾等包裹。对外伤需施行清创术者，则应在手术室内于麻醉下进行。
2.手术区皮肤消毒 一般由第一助手洗手后执行。可用2.5％碘酊棉球或小纱布团以切口为中心向周围皮肤顺序涂擦2遍，待干后再用70％酒精涂擦2～3遍，以充分脱碘；也可用0.75%碘伏等化学消毒液涂擦病人手术区2～3遍。消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域，不同手术部位的皮肤消毒范围见图2-6。如为腹部手术，可先滴少许碘酊或碘伏于脐孔，以延长消毒时间。消毒步骤应该自上而下，自切口中心向外周，涂擦时应均衡用力，方向应一致，不可遗漏空白或自外周返回中心部位。对感染伤口或肛门等处手术，则应自手术区外周逐渐涂向感染伤口或会阴肛门处。对婴儿、口腔、肛门、外生殖器、面部皮肤等处，不能使用碘酊消毒者，可选用0.1％新洁尔灭、0.1％洗必泰、0.75%碘伏等涂擦2～3遍，以免刺激皮肤或黏膜。图2-6 手术区皮肤消毒范围a.胸部手术b.上腹部手术c.臀部手术d.乳腺癌根治及大腿取皮术e.颈部手术f.会阴部手术g.下腹部手术h.肾手术i.四肢及脊椎手术三、手术区铺无菌巾
皮肤消毒后，为隔离其他部位，仅显露手术切口必须的皮肤区，减少切口污染机会，应铺置无菌巾单。小手术只覆盖一块中央部为两层的洞巾即可。对较大的手术，应铺盖无菌巾和其他必要的无菌单。原则上是除手术野外，至少要有2层无菌巾单遮盖。如腹部手术，用4块无菌巾，每块在长方形巾的长边双折1/4～1/3宽，铺时靠切口侧。通常应先铺操作者对侧，或先铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），然后铺切口上侧，最后铺靠近操作者的一侧，并用巾钳夹住无菌巾的各交角处，以防止移动。无菌巾铺置时，操作者的手切勿触碰病人皮肤，且不得任意移动无菌巾，如位置不准确，只允许由手术区向外移，而不应向内移。然后根据手术需要，再铺中单、大孔单等。大孔单的头端应盖过麻醉架，两侧和足端部位下垂过手术床边缘30cm以上（图2-7）。第一助手消毒、铺单后，重新泡手，然后穿无菌手术衣和戴无菌手套参加手术。
近年来有些医院采用一次性的无孔性防水粘布巾，或特制医用塑料粘胶薄膜保护，或用含碘伏的无菌巾单，代替传统的布巾单，效果较好。图2-7 无菌巾铺盖法a～d.铺手术巾e.铺中单f.铺大单第四节 手术进行中的无菌原则
手术前的各项准备工作为手术提供了一个无菌操作环境。如果在手术进行的过程中未能继续保持这种无菌环境，则已经灭菌和消毒的物品或手术区域仍会受到污染，有引起伤口感染的可能。此种感染属医源性，有时可使手术失败，甚至危及病人生命。所以，全体参加手术的人员，包括进入手术室的工作人员及参观人员，都必须严格执行，认真遵守无菌操作规则，共同维护手术进行中的无菌环境，如发现有人违反时，应立即纠正。
1.手术人员洗手后，手臂部不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，手术人员肩以上、腰以下、背部及手术台平面以下的无菌单，均应视为有菌地带，不可触碰。
2.不准在手术人员的肩以上、腰以下和背后传递手术器械、敷料和用品；坠落手术台边或无菌巾单以外的器械物品等不准拾回，若需要再用则必须重新消毒。
3.术中如发现手套破损或接触到非无菌区，应及时更换；衣袖如碰触有菌物品，应加套无菌袖套或更换手术衣。
4.术中如无菌巾单等覆盖物已湿透或碰触有菌物品时，应加盖无菌巾单；如病人需更换体位另选切口做手术时，需重新消毒、铺单。
5.同侧手术人员如需调换位置时，应先退一步，侧过身，背对背地转身到另一位置，以防污染。
6.做皮肤切口前及缝合皮肤的前后，均需用70％酒精或0.1％新洁尔灭溶液再次消毒皮肤。
7.皮肤切口边缘应以大纱布垫或无菌巾遮盖，并用巾钳或缝线固定；切开空腔脏器前，先用盐水纱布垫保护好周围组织，以防止或减少内容物溢出污染。
8.手术进行过程中，手术人员除有关手术配合的必须联系外，禁止谈笑；避免向手术区咳嗽或打喷嚏；应随时警惕有无灰尘、小昆虫或汗珠落入手术区内。
9.参观手术的人员不可贴近手术人员或站在高于手术台的平面，不得随意在室内来回走动；对患有上呼吸道感染或急性化脓性感染者，禁止进入手术室；进入手术室前应先更换手术室的参观衣、鞋，并戴好口罩、帽子，人员尽量少，并予限制。
10.手术室内工作人员必须严格执行并认真监督无菌原则的实施。第五节 手术室的管理一、一般手术室的设置和要求
手术室应具有一定的设备和要求。宜设在环境比较安静、明亮而易于保持清洁的地方，靠近手术科室病房和急诊室。一般楼房可选在朝北面，可以避开强烈阳光直接照射；如为高层建筑则可选在顶层，配有专用电梯接送病人。
手术室房间的数量、面积大小应根据医院的规模、性质及手术科室床位的数量及开展手术工作的需要而定。无菌手术室与有菌手术室应区分开，可单独设立急症清创门诊小手术室，一般不宜在一室内分设几个手术台同时进行手术。手术室房间大小宜适中、实用，一般为24～40m2。
手术室的室内结构要牢固和便于清洁，应选用牢固、耐洗刷、隔音好的材料。房顶、墙壁要平坦、光滑，墙角最好做成弧形，以免积灰尘。墙壁、地面最好用瓷砖或水磨石镶铺，并需有一定的倾斜度，在低处备有排水孔，以便冲洗。门窗应为双层，严密且易开闭，还应有纱门、纱窗，防止昆虫进入。
室内温度宜保持在18℃～20℃，湿度在48％左右，即应用保暖防湿设备。室内空气应流通、干净，有条件可安装空调机，或通风过滤装置，避免使用电风扇。对无菌手术室，为确保空气的净化，达到相对无菌的程度，可借超滤平层气流式滤过器等来实现，以保持必要的空气洁净度。不应在室内安放炉灶取暖或消毒。
室内设备宜简单、实用，只放置与手术相关的物品、用具和仪器。手术台位于室中心，其上方屋顶悬挂无影灯，有条件时可配备摄影监护仪器，并备立式可移动的照明灯。室内应有器械台、麻醉台或麻醉机、药品橱、敷料橱、吸引器、氧气筒或输氧管道，以及心肺等监护仪器。墙上应安置时钟、阅片灯、温湿度计及有关预警信号装置。
手术室的附属房间应分别设置，并与手术室构成一个完整单位。一般应设有更衣室、洗手室、器械室、敷料室、消毒灭菌室、清洁杂物准备室、复苏监护室、办公室、洗澡间等。二、手术室的消毒法
1.紫外线照射灭菌 紫外线主要适用于室内空气的消毒，此外也用于空调导管等物体表面的消毒。常用低压型汞灯，发射波长253.7nm的紫外线，消毒房间照射剂量（所需灯数及功率）应根据室内容积和距灯管的远近计算，平均照射剂量为1W/m3，照射时间为330～60分钟，每日2～3次。如30m的房间可用一支30W的紫外线灯，距离光源60～100cm内灭菌效果较好。紫外线灭菌效果监测常用ZnSiO荧光法，即距紫外线灯20cm处放置荧光粉（ZnSiO），若呈33亮苹果绿色为良好，不变色则无效；或紫外线辐射仪测定，如不低于标准灯的60％可继续使用；也可用平皿培养对比法，照射5分钟，培养24小时（37℃），若杀菌率在90％以上可以使用。照射环境要求室温以10℃～25℃为宜，湿度在40％～50％杀菌力最强。空气的洁净度及灯管表面的尘埃可影响消毒效果。此外，紫外线照射可引起眼结膜炎、皮炎，因此照射时工作人员或病人应离开室内或采取防护措施。
2.乳酸熏蒸消毒 消毒前地面喷洒少量清水，紧闭门窗。按每3100m空间用80％乳酸1～2mL，加等量水，倒入容器内，下置酒精灯加温，待药液蒸发完后将火熄灭，封闭30～60分钟，再打开通风。适用于普通手术后的消毒。
3.甲醛、高锰酸钾消毒 按室内容积计算用量，40％甲醛（福尔33马林）12mL/m，高锰酸钾1g/m，房间相对湿度应在60％以上，室温18℃以上。先将高锰酸钾置于容器内，再倒入甲醛溶液，即沸腾产生甲醛蒸气，封闭6～12小时再开窗通风。适用于破伤风、气性坏疽等特殊感染手术后的消毒。3
4.过氧乙酸熏蒸法 20％过氧乙酸3.75mL/m，置于耐热容器中，加热蒸发，室温应超过18℃，密闭1～2小时。用于手术室空气消毒。
手术室墙壁、门窗、地面、手术台的消毒常用化学消毒剂，如用2％～3％来苏儿（煤酚皂）溶液喷洒、擦洗，5％过氧乙酸2.5mL/m3喷雾，0.05％～0.1％新洁尔灭或洗必泰溶液喷雾、擦拭等。第三章麻醉
麻醉（anesthesia）是人类在不断地与外伤和手术引起的疼痛进行斗争的实践中发展起来的，随着各手术学科向纵深发展而不断发展，并为各临床学科的发展提供重要前提和支持。
现今，麻醉一词已远远超出单纯为手术镇痛的范围，而且还要保障病人的安全，为手术创造良好的条件，已涉及整个围术期的准备与治疗。麻醉学的领域已不断扩大为临床麻醉、复苏急救、重症监测治疗和疼痛治疗等工作。现代麻醉学具备了较完整的专业特色理论体系以及特有的操作技术，已成为临床医学中一个独立的重要学科。第一节 麻醉前准备和用药
为保证病人的安全，增强麻醉效果，减少或避免麻醉后并发症，要认真做好麻醉前准备工作，这是手术治疗的重要环节之一，也是麻醉医师工作的重要内容。一、麻醉前访视
麻醉前1～2天应访视病人，目的在于获得有关病史、体征和精神状态资料；帮助病人了解有关的麻醉问题，解除病人的焦虑心理；与手术医师之间取得一致的处理意见。探视病人前应首先详细阅读病历，熟悉现在史和过去史、手术史和麻醉史、有无药物过敏史、有无烟酒嗜好以及既往使用过何种特殊药物治疗。了解血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，以及血、尿、便常规、出凝血时间、胸部X线、心电图等常规检查的结果。对拟施行复杂手术的病人或常规检查中有明显异常者，应进一步做有关的实验室检查和特殊功能测定，包括肺功能测定、心功能测定、凝血功能实验、动脉血气分析、肝功能实验、肾功能实验、基础代谢测定及内分泌功能检查等。根据具体病情、病理生理特点、手术性质和要求，对病人耐受麻醉手术的程度作出客观判断，并运用国际通用的美国麻醉医师协会（ASA）分级，确定麻醉前的病情分级（表3-1）。表3-1 麻醉前ASA病情分级标准续表注：如系急症手术病例，在相应的级数前加“E”字样，表示风险较择期手术增加二、麻醉前用药
为减少病人精神紧张，使麻醉过程平稳，增强麻醉效果，麻醉前给以适当药物，称为麻醉前用药。这是麻醉前不可缺少的准备工作之一，应予重视。
1.麻醉前用药目的（1）解除精神紧张和恐惧心理，达到术前安睡或嗜睡状态。（2）控制不良反应，降低基础代谢，减少氧耗量，减少呼吸道腺体分泌，利于麻醉顺利诱导。（3）提高痛阈，增强麻醉效果，减少麻醉药用量，利于麻醉维持。（4）对抗麻醉药的副作用，降低麻醉药的毒性。
2.常用的麻醉前用药（1）镇静催眠药：主要抑制大脑皮层，起镇静催眠、对抗局麻药毒性反应和降低局麻药过量惊厥发生率等作用。常用的药物为巴比妥类药，如戊巴比妥、异戊巴比妥（阿米妥）、丙烯戊巴比妥（速可眠）、苯巴比妥钠等。（2）麻醉性镇痛药：具有提高痛阈，增强麻醉镇痛效果，缓解术前各种疼痛，以及稳定情绪、减轻恐惧和镇静入睡等功效。常用药有吗啡、哌替啶、芬太尼和镇痛新等。（3）神经安定药：具有抗焦虑和控制情绪紧张等功效，可增强催眠药、麻醉药和镇痛药的作用，降低基础代谢，预防术中恶心、呕吐以及中枢性肌肉松弛等作用。常用的药物有三类：苯二氮类，如安定、硝基安定、咪唑安定等；丁酰苯类，如氟哌啶、氟哌啶醇；吩噻嗪类，如氯丙嗪、异丙嗪、乙酰吗嗪等；止呕、抗组织胺药，如异丙嗪、奋乃静等。（4）抗胆碱类药：具有抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通畅，削弱迷走神经不良反应和维持呼吸、循环正常功能等功效。此外还有对抗吗啡类药抑制呼吸和致恶心、呕吐副效应的作用。常用药有阿托品和东莨菪碱等。（5）特殊药物：根据术前不同的病情需要使用相应的药物。如合并支气管哮喘者，或有过敏史者，可加用抗组胺药；合并糖尿病者应用胰岛素；高热者用解热药等。第二节 针刺镇痛与辅助麻醉
针刺镇痛（accupuncture analgesia，AA）是在人体某些穴位或特定部位进行刺激，产生提高痛阈和调节人体生理生化等功效；在此基础上，辅以一定的镇痛或镇静药物，即可实施某些手术或进行术后镇痛，称为针刺辅助麻醉（accupuncture assisted anesthesia，AAA）。
针刺疗法已有3000多年的历史，是中医学重要的组成部分，在许多疾病的治疗中占有重要地位。尤其在疼痛治疗方面，具有疏通经络、调节气血、平衡阴阳、扶正祛邪、祛风散寒、舒筋活血、消炎止痛等功效。20世纪50年代，我国中、西医医务工作者紧密团结，运用现代科学的知识和方法，继承发扬中医学，开展了震惊中外的针刺麻醉（accupuncture anesthesia，简称“针麻”）研究。同时在针刺麻醉的研究中，大大推动了经络、经穴-脏腑相关学说、痛觉生理学、镇痛原理的研究。现在，针刺镇痛已在针刺辅助麻醉、术后镇痛、产科镇痛、慢性疼痛治疗乃至药物脱瘾方面的实践中应用，并取得了很大成绩。一、对“针刺麻醉”的评价
经过多年的研究，大量事实清楚地证明，针刺不能独立承担麻醉的重任，很难完成现代麻醉的全部要求。这是因为针刺是通过生理性外周刺激调节机体本身的抗痛机制而发挥作用，这一机制决定了实施麻醉中必有几个重要缺陷，即镇痛不全、肌肉不够松弛和不能控制内脏牵引反应等。同样的因素也决定了针刺镇痛在麻醉中的固有优点，即使用安全、操作简单、对生理干扰小、促进术后康复等。因此，有人已明确提出针刺镇痛在麻醉中的辅助地位，即针刺辅助麻醉。二、针刺镇痛的实施（一）穴位选择
1.体针的选穴原则（1）根据脏腑经络选穴：穴位是经络在体表气血流注的集点，针刺穴位可使脏腑经络气血运行通畅，产生镇痛和控制生理紊乱的效果。因此可根据手术所涉及的脏腑以及脏腑间或经络间的相互关系选穴。
①循经取穴：根据“经脉所过，主治所及”的原理，在手术切口部位通过的经脉或手术涉及脏器所属的经络上取穴。如胃部手术可取足阳明胃经的足三里等；头颈部手术可选取手阳明大肠经的合谷等。
②辨证取穴：运用脏腑经络辨证法，先辨别与手术有关的疼痛等反应与脏腑经络之间的联系，再根据藏象理论原则，选取有关的经络穴位。
③邻近取穴：运用“以痛为俞”的针刺止痛经验，在手术部位的邻近取穴，用以配合循经取穴和辨证取穴，可加强手术局部的镇痛效果。（2）根据神经解剖生理取穴：神经解剖发现，大多数穴位局部存在神经末梢或神经感受器，这是针刺穴位的物质基础，因此可根据神经解剖选定穴位。
①近神经节段取穴：选用与手术部位属于同一或邻近脊髓节段支配的穴位。如甲状腺手术可取扶突穴，因其邻近有颈浅神经通过。
②远神经节段取穴：针刺穴位须保持“得气”才有效果，得气感强的穴位镇痛效果一般比较好。因此，可选用得气感强的穴位组成穴位处方，因这些穴位与手术部位多不属于同一或邻近脊髓节段支配，因此称为远神经节段取穴。
③刺激神经干：针刺与支配手术区神经干相符合的穴位，可阻断来自手术区的冲动传入，由此产生镇痛功效。
2.耳针选穴原则 耳廓上有近百个穴位，针刺这些穴位可产生镇痛效果。耳针选穴可分为基本穴、对应穴和配穴三类。①基本穴：任何手术都可选用的穴位，具有镇静、镇痛和抗交感兴奋的功效，如神门、交感、皮质下、内分泌等。②对应穴：取与手术切口部位及手术脏器对应的耳廓穴位。另外，在临床上有时可在耳廓的相应部位出现压痛、变色或电阻变小等反应点，这些都可作为对应点选择。③配穴：根据手术部位，按脏腑学说选用配穴。如根据“肾主骨”的论点，肾穴可列为骨科手术的配穴。
3.选穴注意事项 ①不论体针或耳针一般只选患侧或单侧穴位；②选穴数不宜多，以2～6个为宜；③根据需要，可同时选体穴和耳穴以组成综合穴位处方；④避免选用易出血或痛感强的穴位；⑤选择穴位要不妨碍手术操作和无菌技术。（二）操作与管理
1.刺激方法 穴位进针后，要手法运针以求得气，然后在指定的穴位上施行特定的刺激，以保证持续得气，常用的刺激方法有三类。①手法运针：此方法镇痛效果较好，不需要任何仪器，可根据病人的反应灵活变化运针的频率和幅度，可酌情运用捻转或提插等“补”与“泻”手法。缺点是操作者易于疲劳；捻针不当（如针身摇晃）可致针眼疼痛、出血或滞针；有时影响手术操作。②脉冲电刺激：为最常用的刺激方法。通过电针仪与针体连接，给予一定参数（包括电压、电流、频率）的微弱脉冲电流刺激。根据手术各阶段的需要，调节电流强度和刺激频率。就镇痛而言，刺激频率是最重要的参数，其范围在2～100Hz为宜。最新的电针仪设有变频功能，可获得更好的镇痛效果。电流以病人能耐受而不引起疼痛为宜。③穴位注射法：在选定的穴位上注射少量药液，如维生素B1、哌替啶、当归注射液等，也能产生刺激穴位的作用。
随着现代科学技术的发展，为产生更好的刺激效应，穴位刺激的方法逐渐丰富，如电针疗法、经皮点刺激镇痛、激光疗法、电磁辐射、频谱治疗等，均取得良好的效果。
2.术中管理 为获得更好的效果，手术中必须使用恰当的镇静、镇痛药物或配合其他麻醉方法，以增强镇痛效果。由于单一针刺镇痛不全，在临床上提倡辅用镇痛镇静药物和采取与其他麻醉方法结合的针药复合方法，现临床常用的有针刺-局麻复合、针刺-硬膜外阻滞、针刺-全麻药复合。但相对的药物用量均少于未复合针刺的用量，并且术中血流动力学更稳定，术后并发症减少。肌肉松弛不佳时，可在气管内插管实施呼吸管理的情况下，使用肌肉松弛药物。内脏牵拉反应时，可在牵拉内脏之前，先在相应的系膜或韧带部位用局麻药行局部浸润，能克服牵拉反应。
针刺涉于麻醉这一有深奥内涵的专门学科，经历了一个曲折的过程。无论是几千年来的临床实践，还是近几十年来对“针刺麻醉”实施和机制的研究证明，单一“针刺麻醉”难以完成手术的需要，“针刺辅助麻醉”的提法是合乎实际的。随着现代科学技术在针刺领域中的应用，针刺机制研究取得了很大的进展。但是，我们也应该清醒地看到，目前有关高水平的研究还远远不够，科研设计的完善性、统计处理的严谨性都有待于提高。对于临床上的应用，在适应证、刺激参数、穴位特异性等方面都有待于探索。
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