作者：殷立新
出版社：人民卫生出版社
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内分泌科常见病用药处方分析试读：
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内分泌科常见病用药处方分析/殷立新等主编.—北京：人民卫生出版社，2013（专科用药处方分析丛书）
ISBN 978-7-117-16831-1
Ⅰ.①内… Ⅱ.①殷… Ⅲ.①内分泌病-常见病-用药法 Ⅳ.①R580.5
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第019009号
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版权所有，侵权必究！内分泌科常见病用药处方分析
主 编：殷立新 王 绵 张力辉出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-16831-1策划编辑：张春月责任编辑：张春月打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。《专科用药处方分析丛书》 编 委 会
顾 问 樊代明
主 任委 员 吴永佩
副主任委员 颜 青 蔡映云 于世英 李德爱
委 员（以姓氏拼音为序）
陈鲁原 程庆砾 郭代红 韩 英 胡夕春 劳海燕
李喜西 吕迁洲 史 伟 宋文宣 王玉平 王育琴
文爱东 吴开春 杨 敏 张国强 张建荣 张七一
张维君 赵佳慧 赵利杰 朱砚萍序 言
中国已有27.8万多家医疗机构，建立了较为完善而庞大的医疗卫生服务体系，广大医务人员为保障民众健康而努力地工作着。中国是世界人口最多的大国，也是药品使用大国。随着国民经济的发展，民众生活水平的提高和保健意识的增强，药品用量将会有更大的提升。
中华人民共和国成立初期，由于战争的破坏、制药工业的落后和国外的封锁，药品严重匮乏，只有500～600种一般常用药品。临床用药简单，没有太多药品可供选择，不合理用药情况也不多。当时，政府赋予医院药学部门和药师的任务是保证患者诊断和治疗疾病对药品的基本需求。医院制剂就是在此背景下兴起和发展起来的，鼎盛时期各医院制剂达200～400种，当时医院制剂占医师处方用药的比例：内科医师处方约占1/3，五官科处方约占1/2，皮肤科处方约占2/3。
随着社会进步、科技发展和改革开放的深化，临床用药发生了很大变化。我国制药工业有了很大发展，外企也大量涌入，现处方药有7000余种，从缺药转变为绝大多数药品已是供大于求。但在制药工业发展的同时，也产生了一些需要特别关注的问题：由于药品生产企业和经营企业太多，且企业产品质量参差不齐，大量药品低水平重复生产，流通领域不规范竞争严重，患者用药风险大大增加；在药品大量增加的同时还产生了另一个矛盾，即有药可用与医师、药师合理用药知识不足之间产生了较大差距，这在基层医疗机构和年轻医师及西医师用中药、中医师用西药时尤为突出，不合理用药现象加重。
党和政府历来十分重视民众健康与医疗卫生事业的发展，2009年颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出：健康是人全面发展的基础；要逐步实现全民医保的目标；“医改”是要落实医疗卫生事业的公益性质，将其作为公共产品向全民提供。
贯彻“以人为本”的思想，促进药物的合理使用，是医疗机构提高医疗质量和保障医疗安全，提升临床药物治疗水平的重要举措；是减少药品不良反应、降低药源性疾病发生率的有效措施；也是防止医疗费用不合理增长，减轻国家、社会和人民群众经济负担的民生之计。
不合理用药的主要表现是：①药品选用不适当，用药不对症或无适应证给药，如普通感冒或病毒性感冒使用抗菌药物。②药品用量不适当，用量过大或过小，用药疗程过长或过短，这都可能影响治疗的结果，用量过大或疗程过长会增加甲类药物不良反应的发生，而用量过小或疗程不足必将影响治疗效果。③给药途径或用法不适当，可用口服给药而采用注射给药，过度使用输液或抗菌药物，有的医师在抗感染治疗时频繁地更换抗菌药物。④不适当的联合用药或联合用药品种过多，易诱发药物相互作用。⑤使用非必要的昂贵药品等。围手术期抗菌药物预防性用药存在不合理使用的主要表现是：首先在认识上过度依赖于药物预防，缺乏全方位和控制全过程的预防理念与措施；预防用药缺乏适应证，无明确的目的性，特别是Ⅰ类清洁切口过度使用严重；其次是预防用药品种选用不当，且较普遍，选用高档或昂贵的药品；三是预防用药使用时间不适当，宜在术前0.5～2小时使用，但多数在术后应用或术前早已使用；四是用药时间过长。
要促进药物合理使用，除需要完善国家药物政策，统一涉及药品领域的政府相关部门和各有关企业、事业单位的共同目标与任务，重要的是医疗机构自身要加强临床用药管理，遴选制定本机构“药品处方集”、“基本用药供应目录”、“临床诊疗指南”和建立临床用药管理规章制度；对医务人员要进行合理用药知识培训，提供与合理用药有关的专业技术支持；医师和药师首先要正确认识药物合理使用的重要性，不仅有重要的经济意义，而且与民众健康有直接关系，是重大的民生问题；医师、药师在临床药物治疗工作中，应按本机构制定的“药品处方集”、“基本用药供应目录”、“临床诊疗指南”遴选药品治疗疾病，医师必须不断补充合理用药知识，药师必须不断补充药学专业知识和临床用药知识，全面提升医疗机构药物治疗水平，维护患者的用药权益。
促进药品的合理使用，保证患者用药安全，是广大医务人员的基本职责。医师除了要对患者疾病作出正确的诊断外，还需要采取恰当的治疗措施，对于药物治疗则必须做到安全、有效、经济的合理使用。因此，医师还需较熟练掌握本专科基本用药的特点、适应证、用法用量和有关注意事项；药师要掌握本机构临床各科常用药品的药理学、药动学和药效学特点、适应证与用法用量、给药途径与疗程、配伍禁忌与相互作用、不良反应与防范措施、注意事项等。只有如此，方能提高临床药物治疗水平，克服上述临床不合理用药现象的发生，保证药物合理使用。为此，针对当前临床用药实际，卫生部医院管理研究所药事管理研究部和中国医院协会药事管理专业委员会联合组织全国数十位有丰富实践经验的临床医师和临床药师编写了《专科用药处方分析丛书》，已于2009年先期出版了《呼吸内科常见病用药处方分析》、《心血管内科常见病用药处方分析》、《消化内科常见病用药处方分析》、《神经内科常见病用药处方分析》、《肿瘤科常见病用药处方分析》、《肾脏内科常见病用药处方分析》6个分册，得到广大读者的喜爱和欢迎，时隔3年后又将出版《内分泌科常见病处方用药分析》分册。各分册编写时除简要论述了每种疾病病因、发病机制、诊断要点、治疗原则和用药注意事项外，针对各临床专科常见病用药处方的实际，归纳整理出合理用药处方和不合理用药处方，分别列举若干病案，每个病案下设“索引词”、“病史摘要”、“诊断”、“处方”、“分析”、“建议”等项目。作者结合病史摘要等，力求从理论和临床实践经验两方面分析处方的正确性或不适宜性，并对不合理用药处方提出调整的建议。我们相信广大读者通过阅读本丛书，可以了解各种疾病及其患者在不同状况下的药物合理使用，为医师开具用药处方和药师审核处方提供参考，这将有利于提升医疗机构药物治疗水平和医疗质量，促进安全、有效、经济用药，保证患者用药安全。
本书既可作为临床医师、药师、护士，特别是基层医疗机构和年轻医务人员的岗位培训、继续医学教育的教材，又可作为医学、药学院校医学专业、药学专业、临床药学专业学生参考书，也是医务人员日常工作的参考用书。
由于对处方分析的编写方法缺乏经验，以及编写人员知识水平与实践经验有限，可能会有不足或疏漏之处，恳请广大读者提出宝贵意见，以便再版修订时纳用。卫生部医院管理研究所药事管理研究部中国医院协会药事管理专业委员会2012年11月前 言
药物治疗是临床实践的重要手段，药物治疗学是临床药师实施药学服务的必需工具。本书通过对内分泌科常见疾病用药的处方分析，帮助临床医师和临床药师了解相关内分泌代谢疾病的理论基础、常见疾病的诊疗进展、药物研究进展与临床应用，使临床医师和临床药师在参与临床实践的过程中逐渐构建起专业知识框架，逐步将疾病与药物治疗相关知识结合起来，并灵活地应用于临床实践之中。
按照《专科用药处方分析丛书》的总体设计和要求，本书主要通过分析215例翔实、生动的临床病例处方资料，简述了常见内分泌代谢疾病的病因和发病机制、诊断要点、治疗原则和注意事项，尤其是针对药物治疗的相关内容进行深入浅出的讲解，同时结合近年来迅速发展的学科知识，如各相关学科国内外的诊治指南和专家共识等，阐述了对治疗药物的新认识，探讨与内分泌代谢疾病相关的多学科领域的合理用药问题，内容言简意赅，重点突出，容易掌握。在编写过程中注意汲取本专业领域中关于药物治疗的新观点、新概念和新方法，力求采纳国内外公认的疾病治疗指导原则，结合药理学和病理学等学科的基本理论和临床实践，介绍临床药物治疗的理论、观点和方法。本书内容丰富、层次清楚，实用性和可参考性强，对临床医师和临床药师学习内分泌科疾病的诊疗知识，提高对内分泌代谢疾病的药物治疗水平能提供有益的帮助，是临床医师、临床药师及医学生理想的工作参考书。
本书旨在通过处方分析，对所列疾病的药物治疗有基本、全面的了解，培养临床医师、临床药师及医学生独立学习、分析问题及挖掘问题的能力，提高临床诊疗及药学服务水平。希望本书能为临床医师、临床药师及医学生对内分泌与代谢疾病建立正确的临床思维，了解本专业常见疾病的诊断措施，提高在临床实际工作中对治疗药物的把控能力提供有益参考。希望广大的医师和临床药师通过学习和借鉴《内分泌科常见病用药处方分析》，合理使用药物，减少不合理用药的发生，提高药物治疗水平。
需要说明的是，本书案例来源于真实的病例，每个临床病例处方资料都是笔者自己体验的个案，与教科书或文献综述不同，主要是诊治过程中的感悟，有一定程度的主观性和局限性。同时由于水平所限，加之医学的不断进步，书中观点很可能有许多疏漏、不够严谨甚至错误之处，恳请各位同仁及读者给予批评指正。
本书的编写得到了田成功、吴永佩两位专家的大力支持，在此一并致谢。编者2012年11月Table of Contents第一章 下丘脑-垂体疾病 第一节 概 述第二节 合理处方第三节 不合理处方第二章 甲状腺功能亢进症 第一节 概 述第二节 合理处方第三节 不合理处方第三章 甲状腺功能减退症 第一节 概 述第二节 合理处方第三节 不合理处方第四章 甲状腺炎 第一节 概 述第二节 合理处方第三节 不合理处方第五章 甲状旁腺疾病 第一节 概 述第二节 合理处方第三节 不合理处方第六章 肾上腺疾病 第一节 概 述第二节 合理处方第三节 不合理处方第七章 糖 尿 病 第一节 概 述第二节 合理处方第三节 不合理处方第八章 低血糖症 第一节 概 述第二节 合理处方第三节 不合理处方第九章 骨质疏松症 第一节 概 述第二节 合理处方第三节 不合理处方第十章 高尿酸血症和痛风 第一节 概 述第二节 合理处方第三节 不合理处方参考文献附录 缩略语对照表第一章 下丘脑-垂体疾病第一节 概 述
下丘脑-垂体疾病是指由于下丘脑-垂体结构和（或）功能异常所致的一类疾病。下丘脑是人体内的神经-内分泌高级调节中枢，下丘脑的神经细胞及其基底部的正中隆突含有大量的神经轴突和多种下丘脑激素，这些神经内分泌物质通过门脉系统和下丘脑-垂体束调节腺垂体和神经垂体的活动，在维持人体的内环境稳定和神经-内分泌功能方面起着十分重要的作用，与体内的水、电解质代谢平衡，体温调节、摄食、睡眠、昼夜节律、思维情绪等生命活动的关系十分密切。下丘脑损害可引起垂体及其他内分泌功能障碍。垂体具有复杂而重要的内分泌功能，分为腺垂体（又称“垂体前叶”）和神经垂体（又称“垂体后叶”）。下丘脑通过垂体柄与其下方的垂体腺连接，形成一个形态和功能上密切联系的神经内分泌单位，并对多个内分泌腺（甲状腺、肾上腺、性腺）的功能及广泛的生理功能进行调节。但下丘脑与腺垂体和神经垂体的联系不同。神经垂体为神经联系，即通过下丘脑-垂体束直接与神经垂体发生联系，下丘脑的视上核和室旁核分泌的抗利尿激素（ADH）和催产素（OX）经下丘脑-垂体束的神经纤维输送到神经垂体并在那里释放。腺垂体主要是神经-血管联系，即垂体门脉系统。下丘脑的神经轴突在正中隆突垂体柄处与垂体门脉系统血管丛相接，下丘脑神经核团分泌的促激素通过神经末梢直接释放到垂体门脉血管内，随血流到达腺垂体，调节腺垂体激素的合成与分泌，同时经短门静脉系统将部分垂体组织的血液逆行至下丘脑正中隆突，以便短环反馈调节。另外，部分下丘脑神经纤维延伸至垂体，通过神经联系直接调控腺垂体功能。
下丘脑分泌的激素或因子包括释放激素（或因子）和抑制激素（或因子），种类较多，具体的激素名称和生理功能见表1-1。表1-1 下丘脑分泌的促垂体激素续表
腺垂体合成和分泌的激素主要有6种，即生长激素（GH）、催乳素（PRL）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH）、促卵泡素（FSH）和促黄体素（LH）。除GH和PRL外，其他四种激素有明确的靶腺，分别为肾上腺、甲状腺和性腺（睾丸和卵巢），直接刺激靶激素的合成和分泌。靶腺激素除了受腺垂体激素的控制外，同时还对下丘脑和垂体相应的激素分泌有反馈调节作用，形成下丘脑-垂体-靶腺轴，这是机体内分泌功能的主要调节方式。
下丘脑-垂体疾病主要包括腺垂体功能减退症、垂体瘤、颅咽管瘤、神经性厌食、中枢性尿崩症和抗利尿激素不适当分泌综合征等。
【病因和发病机制】
1.垂体下丘脑附近的肿瘤
最常见的为垂体腺瘤，其次为颅咽管瘤、脑膜瘤、神经胶质瘤、错构瘤、松果体瘤、星形细胞瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、畸胎瘤以及转移瘤（特别是乳腺癌和肺癌）等，可以引起下丘脑-垂体功能异常，主要表现为腺垂体功能减退症，部分垂体腺瘤（如催乳素瘤、生长激素瘤）具有激素分泌异常综合征的表现。
2.感染和炎症性疾病
各种病毒性、结核性、化脓性脑膜炎及脑膜脑炎、脑脓肿、脱髓鞘性脑炎、扩散性脑脊髓炎以及炎症样肉瘤等感染性疾病均可引起下丘脑-垂体损伤，出现下丘脑或垂体功能障碍。
3.创伤、手术或放射性损伤
头颅外伤可以影响下丘脑-垂体的结构和功能，出现垂腺体功能减退伴尿崩症；垂体瘤手术、垂体放疗、颅底及颈部放疗等均可引起腺垂体功能减退症，全脑放疗还可引起下丘脑功能障碍。
4.血管病变
脑梗死、蛛网膜下腔出血、垂体卒中等可波及下丘脑；动脉硬化可引起垂体梗死、海绵窦血栓形成，糖尿病性血管病变可引起垂体缺血坏死等。
5.先天性（遗传性）胚胎发育异常
常见的为大脑中线的发育缺陷，特别是视神经和嗅神经束、透明隔、胼胝体、前融合、下丘脑和垂体，临床上有Kallmann综合征以及Laurence-Moon-Biedl综合征。另外，遗传因素还可引起尿崩症，临床上有Wolfram综合征。
6.其他
空泡蝶鞍、自身免疫性疾病、某些药物等可以影响垂体功能，出现腺垂体功能减退或尿崩症；产后出血、产褥感染、羊水栓塞或感染性休克等引起腺垂体坏死及萎缩，出现腺垂体功能减退症；小细胞肺癌、胰腺癌、淋巴瘤等恶性肿瘤或肺部感染性疾病可以合成和分泌AVP，引起抗利尿激素不适当分泌综合征（SIAVP）。
【诊断要点】（一）临床表现
1.肿瘤压迫综合征（1）神经刺激症状：
头痛见于多数患者，表现为前额、两颞侧、眶后等部位的胀痛伴阵发性加剧。引起头痛的主要原因是由于肿瘤压迫，或侵袭硬脑膜或蝶鞍膈膜，或牵引血管外膜神经纤维所致。当肿瘤穿破鞍膈后，疼痛可减轻或消失。如鞍膈孔较大，肿瘤生长受到的阻力较小，头痛可不明显。（2）视神经、视交叉及视神经束压迫症状：
垂体腺瘤向上方鞍外生长，压迫视神经、视交叉和（或）神经束等，可引起双颞侧、同侧或1/4视野缺损等，视力常减退，甚至失明。不同类型的视野缺损与肿瘤生长方向不同有关。（3）下丘脑疾病综合征：
肿瘤向上生长侵入下丘脑，可影响下丘脑的结构和功能，出现尿崩症、嗜睡、体温调节紊乱等一系列症状。（4）海绵窦综合征：
当肿瘤向蝶鞍两侧及后方发展侵蚀海绵窦时可发生第Ⅲ、Ⅳ及Ⅵ对脑神经损害，表现为眼球运动障碍、突眼。第Ⅴ对脑神经受累可发生三叉神经痛或面部麻木等。（5）脑脊液鼻漏：
当肿瘤向下发展侵蚀鞍底及蝶窦时，可造成脑脊液鼻漏。
2.激素分泌异常综合征（1）垂体激素分泌增多：
由于肿瘤分泌的垂体激素不同，临床表现各异。如生长激素瘤主要表现为肢端肥大症或巨人症，催乳素瘤主要表现为闭经、溢乳和不育。（2）垂体激素分泌减少：
一般说来，腺垂体组织毁坏在50%以下时，不出现临床症状；50%以上时，出现临床症状，属于轻度；破坏至75%，症状明显，属于中度；破坏达90%时，临床表现为重度。一般情况下，垂体瘤较少出现垂体激素分泌减少的症状，尤其是功能性腺瘤。
腺垂体多种激素分泌不足的现象大多逐渐出现，一般首先出现PRL、LH/FSH、GH不足的症状，继而TSH，最后ACTH，有时肾上腺皮质功能不足症状的出现可早于甲状腺功能减退。
1）催乳素（PRL）和生长激素（GH）分泌不足：产后乳房不胀、无乳汁分泌是PRL分泌不足的表现。GH分泌不足在成人主要表现为容易发生低血糖，儿童引起生长障碍。
2）促性腺激素（LH和FSH）分泌不足：女性患者表现为闭经、性欲减退或消失、乳腺及生殖器明显萎缩，丧失生育能力。男性患者表现为第二性征退化，如阴毛稀少、胡须减少等，同时性欲减退、阳痿、外生殖器萎缩。
3）促甲状腺激素（TSH）分泌不足：属于继发性甲状腺功能减退症，症状较原发性者轻。主要表现为畏寒，皮肤干燥、细薄而萎缩，或为水肿，但较少有黏液性水肿者；面色苍白，眉发稀疏，腋毛、阴毛脱落；表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退，有时幻觉、妄想，精神失常，甚而出现躁狂；心率缓慢，心电图示心动过缓、低电压，T波平坦、倒置。
4）促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌不足：患者虚弱、乏力，食欲减退，恶心、呕吐，体重降低，脉搏细弱、血压降低，易出现低血糖，对外源性胰岛素敏感性增加，机体抵抗力差，易于发生感染，重症患者可发生休克、昏迷。患者肤色变浅，与原发性肾上腺皮质功能减退症的皮肤色素沉着相反。
3.神经垂体激素分泌异常（1）抗利尿激素缺乏：
临床表现为尿崩症，特点为尿量多、低渗尿，应用抗利尿激素（ADH，又名精氨酸加压素，AVP）后尿量减少，尿比重及尿渗透压升高。（2）抗利尿激素不适当分泌：
主要表现为低钠血症以及低血钠引起的相关症状，如食欲减退、恶心、呕吐，严重者出现昏迷。（二）内分泌功能检查
1.腺垂体激素水平测定（1）激素水平正常：
垂体意外瘤和多数垂体无功能瘤患者的腺垂体激素水平在正常范围。（2）激素水平升高：
垂体生长激素瘤表现为血清生长激素水平升高；催乳素瘤患者的血清催乳素水平升高。（3）激素水平低下：
部分垂体瘤患者、头颅外伤、下丘脑-垂体及附近的手术后患者、放疗的患者均可出现腺垂体激素水平低下，表现为：①性腺轴女性表现为LH、FSH、雌二醇水平低下，男性表现为LH、FSH、睾酮水平低下；②甲状腺轴表现为TSH、T、T、FT、FT均低于正3434常；③肾上腺轴表现为ACTH、血皮质醇及尿游离皮质醇均低于正常。可以性腺、肾上腺、甲状腺同时受累，也可以表现为单一腺体受累。
2.神经垂体激素水平测定
高于正常，见于抗利尿激素不适当分泌综合征；低于正常，见于中枢性尿崩症患者。
3.激发或抑制试验
关于生长激素（GH）的激发或抑制试验（1）GH分泌亢进——葡萄糖抑制试验
方法：如果患者体重≤80kg，给予75g（或100g）口服葡萄糖耐量试验（OGTT），0、30、60、120分钟及180分钟分别取血测定血糖及生长激素水平；如果患者体重＞80kg，按每千克体重给予葡萄糖1.25g。对已有糖尿病的患者可以用进餐代替葡萄糖。只要血糖峰值未达到要求，试验需重做。
结果判定：血糖峰值超过空腹值的50%，且生长激素水平≤0.05nmol/L，判断为被抑制。GH瘤患者GH的分泌不被抑制。
意义：是目前评定GH分泌亢进的标准试验，同时与GH、IGF-1的测定一起用于判断肢端肥大症患者病情的检测和评估。（2）GH分泌低下——胰岛素低血糖试验（GH兴奋试验）
方法：空腹状态以0.15U/kg静脉注射人胰岛素，分别于-30、0、30、45、60、90分钟测定GH水平，低血糖反应多出现于30～45分钟。
结果判定：血GH峰值＜10ng/ml。
意义：对GH分泌低下患者GH分泌储备功能的检测。
其他的GH兴奋试验：精氨酸兴奋试验、溴吡斯的明兴奋试验、可乐定兴奋试验、左旋多巴兴奋试验、胰升糖素兴奋试验、联合兴奋试验、GHRH兴奋试验。
关于催乳素（PRL）的激发或抑制试验（3）TRH兴奋试验
方法：在基础状态下，静脉注射TRH 200～400μg，分别于-30、0、15、30、60、120、180分钟抽血测定PRL。
结果判定：正常人及非PRL瘤患者PRL的峰值出现在注射后15～30分钟，峰值/基础值＞3。PRL瘤患者峰值延迟，峰值/基础值＜1.5。（4）甲氧氯普胺兴奋试验
方法：基础状态下肌内注射或口服甲氧氯普胺10mg，分别于-30、0、30、60、120、180分钟抽血测定PRL。
结果判定：正常人及非PRL瘤患者PRL的峰值出现在1～2小时，峰值/基础值＞3。PRL瘤患者无峰值出现或峰值延迟，峰值/基础值＜1.5。（5）左旋多巴抑制试验
方法：基础状态下口服左旋多巴0.5g，分别于-30、0、60、120、180分钟和6小时抽血测定PRL。
结果判定：正常人服药后1～3小时血PRL抑制到＜4μg/L或抑制率＞50%，PRL瘤患者不被抑制。
另外还有溴隐亭抑制试验。
关于下丘脑-垂体-靶腺轴的激发试验，可以进一步明确病变的部位是在下丘脑还是在垂体。（6）黄体生成激素释放激素（LHRH）试验
方法：在基础状态下，静脉注射LHRH 100～200μg，分别于0、15、30、60、90分钟抽血测定FSH、LH。
结果判定：正常情况下高峰出现于30～45分钟，如FSH、LH升高但反应较弱或延迟，提示病变在下丘脑；如无反应，提示腺垂体功能减退。（7）促甲状腺激素释放激素（TRH）试验
方法：TRH 200～500μg溶于2～4ml生理盐水中快速静脉注射，分别于注射后30、60和90分钟取血测定TSH。
结果判定：垂体性甲状腺功能减低（简称甲减）多无反应，下丘脑性甲减多呈延迟反应。
临床意义：估计垂体的TSH储备能力，区别甲状腺功能低下是垂体性还是下丘脑性。（8）促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）
方法：在基础状态下，静脉注射CRH 1μg/kg，分别于0、30、45、60分钟抽血测定ACTH。
结果判定：垂体分泌ACTH功能正常者，在注射CRH 15分钟后ACTH可达高峰；垂体分泌ACTH功能低下者，在注射CRH后无反应或反应减退。
关于神经垂体激素的试验（9）禁水-加压素试验
方法：试验前测体重、血压、尿量、尿比重、尿渗透压。以后每小时排尿，测尿量、尿比重、尿渗透压、体重、血压等，至尿量无变化、尿比重及尿渗透压持续两次不再上升为止。抽血测定血浆渗透压，并皮下注射抗利尿激素（水剂）5U，每小时再收集尿量，测尿比重、尿渗透压1～2次。一般需禁水8～12小时或以上。如血压有下降、体重减轻3kg以上时，应终止试验。
结果判定：正常人或精神性烦渴者，禁水后尿量减少，尿比重、尿渗透压升高，血压、体重无变化，注射AVP后尿量不会继续减少，尿比重、尿渗透压不再继续增加。中枢性尿崩症患者禁水后尿量减少不明显，尿比重、尿渗透压无明显升高，尤其是完全性中枢性尿崩症，可出现体重和血压明显下降，血浆渗透压升高（＞300mmol/L），注射抗利尿激素后尿量明显减少，尿比重、尿渗透压成倍增高。部分性中枢性尿崩症变化不如完全性中枢性尿崩症显著，有时与精神性烦渴不易鉴别。肾性尿崩症患者禁水和肌内注射AVP均不能使尿量减少及尿液浓缩。（三）影像学检查
头颅CT或MRI检查可见垂体瘤、神经胶质瘤、颅咽管瘤、鞍内或鞍旁脑膜瘤、漏斗部肿瘤、下丘脑错构瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、生殖细胞瘤、空泡蝶鞍等。
【治疗原则】
1.垂体瘤的治疗原则（1）PRL瘤首选药物治疗，其余垂体腺瘤均宜及早手术切除。（2）垂体微腺瘤一般采取经蝶窦显微外科手术切除，对于大腺瘤向鞍上和鞍外生长者，考虑开颅手术。（3）手术切除不彻底或可能复发的肿瘤以及原发性或转移性癌需要放射治疗；年老体弱不适宜手术者也可采取放射治疗。（4）药物治疗：多巴胺受体激动剂用于治疗PRL瘤，其中溴隐亭为首选的药物；生长抑素类似物（奥曲肽、兰瑞肽等）用于治疗GH瘤；赛庚啶用于治疗垂体ACTH瘤引起的库欣综合征。
2.腺垂体功能减退症的治疗原则（1）激素替代治疗
1）肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素的补充最为重要，而且要先于甲状腺激素的补充，以免诱发肾上腺危象。应首选醋酸可的松或氢化可的松，醋酸可的松一日25～37.5mg或氢化可的松一日20～30mg。若给予泼尼松，剂量为一日5～7.5mg，每日早晨8：00口服全日量的2/3，下午16：00口服全日量的1/3。可根据病情轻重或有无应激因素作剂量调整。
2）甲状腺激素：甲状腺激素的补充需要从小剂量开始，根据症状和甲状腺激素水平逐渐增加剂量。可给予甲状腺干制剂一日10～30mg或左甲状腺素钠一日25μg开始，以后每1～2周增加剂量，老年或伴心功能欠佳患者剂量的增幅应更小，并以此为维持量长期补充。如同时存在肾上腺皮质功能不全，宜先补充糖皮质激素。
3）性腺激素：育龄期女性需要采用人工月经周期治疗，补充性腺激素。常用女性激素如己烯雌酚、甲羟孕酮或黄体酮等；男性患者可用丙酸睾酮等。（2）对症治疗电解质紊乱、低血糖等。
3.中枢性尿崩症的治疗原则（1）激素替代治疗：抗利尿激素是治疗完全性中枢性尿崩症的一线药物。常用药物有醋酸去氨加压素、鞣酸加压素、赖氨酸加压素、L-半胱氨酸-8-右旋精氨酸加压素等。（2）部分中枢性尿崩症还可以应用氢氯噻嗪、氯丙磺脲。
4.抗利尿激素不适当分泌综合征的治疗原则（1）针对病因进行治疗。（2）限制水的摄入：饮水量一般限制在每日0.8～1.0L。（3）补充高渗盐水。（4）利尿药的应用：袢利尿药呋塞米40～80mg，静脉注射，同时补充氯化钠，补充钠丢失。（5）抑制ADH分泌或活性的药物：地美环素一日600～1200mg，分3次口服，可以降低抗利尿激素对肾脏的作用。
【注意事项】
1.腺垂体功能减退症患者应用激素替代治疗时，要在补充甲状腺激素之前首先补充糖皮质激素，以免诱发肾上腺危象。
2.要注意激素替代的剂量首先从小剂量开始用起，以后根据患者的症状和激素水平逐渐增加激素的剂量。
3.腺垂体功能减退症患者要慎用镇静药、麻醉药、降血糖药。
4.垂体危象时糖皮质激素的补充需要静脉滴注，病情稳定后改为口服，并逐渐减至维持量。
5.抗利尿激素不适当分泌综合征患者补充高渗盐水时要注意补钠速度。血钠升高的速度不超过0.5mmol/（L•h）或10mmol/24h，血钠水平达到120～125mmol/L时，应停用高渗盐水的输注。
6.垂体PRL腺瘤不论是微腺瘤还是大腺瘤，首选多巴胺受体激动剂治疗，常用的药物有溴隐亭、卡麦角林和喹高利特。
7.溴隐亭应从小剂量开始用起，逐渐递增到需要的治疗剂量，以减轻药物的副作用。
8.对溴隐亭抵抗（每日15mg溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的PRL腺瘤患者，可改用卡麦角林或喹高利特。
9.对药物治疗无效或效果欠佳的PRL瘤患者；药物治疗反应较大不能耐受的PRL瘤患者可以考虑手术治疗；药物治疗无效或不耐受、手术残留或术后复发等PRL瘤患者可以采取放射治疗。
10.垂体GH瘤首选手术治疗。放疗通常不作为垂体GH腺瘤的首选治疗方案，而最常用于术后病情缓解不全以及残留肿瘤的辅助治疗。
11.生长抑素类似物常用于垂体GH瘤的辅助治疗。第二节 合理处方A1-1 希恩综合征，腺垂体功能减退症索引词：
恶心、呕吐、乏力，醋酸可的松，左甲状腺素钠。病史摘要：
患者，女性，41岁。5年前因产后大出血，产后无乳，月经稀发，经量减少，确诊为希恩综合征，口服泼尼松和左甲状腺素钠治疗，泼尼松剂量为一次5mg，一日1次，口服，左甲状腺素钠剂量为一次50μg，一日1次，口服。2～3天前，因冬季来临，天气突然变冷，患者出现恶心、呕吐，不能进食，伴有疲乏无力来诊。查体：神清语利，反应正常。BP 100/70mmHg。颜面无苍白，眉毛稀疏，腋毛脱落，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，律齐，心音不低，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平软，无压痛，肝脾未触及，阴毛脱落，双下肢无水肿。甲状腺功能TSH 0.657mU/L，FT3.01pmol/L，3FT15.4pmol/L，尿游离皮质醇70nmol/24h（参考范围100～4300nmol/24h），电解质：血钠116.3mmol/L，血氯82.3mmol/L，血钾3.99mmol/L，空腹血糖4.7mmol/L。诊断：
希恩综合征，腺垂体功能减退症，低钠血症。处方：
1.醋酸可的松片25mg×30片
用法：8：00 25mg，16：00 12.5mg，口服。
2.左甲状腺素钠片50μg×20片
用法：一次50μg，一日1次，口服。
3.10%氯化钾注射液10ml×1支
用法：一次10ml，溶于0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，一日1次。
4.3%氯化钠注射液100ml×2瓶
用法：一次200ml，一日1次，静脉滴注。
5.炔雌醇片20μg×10片
用法：一次20μg，一日1次，口服，连服25天（第1～25天）。
6.醋酸甲羟孕酮片2mg×20片
用法：一次6mg，一日1次，口服，共5天（第26～30天）。分析与结果：
腺垂体功能减退症是由于不同病因引起腺垂体全部或大部受损，导致一种或多种垂体激素分泌不足所致的临床综合征。希恩综合征是腺垂体功能减退症最常见的原因之一，是由于女性产后出血引起垂体缺血性坏死所致，临床上可以出现性腺轴（产后无乳、闭经、性欲减退等），肾上腺轴（虚弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐）、甲状腺轴（畏寒、皮肤干燥、水肿等）受累的表现。疾病进展缓慢，常常多年未获诊断和治疗而发展至严重多激素功能减退。该患者主要在季节交替时出现了食欲减退，恶心、呕吐，实验室检查证实存在低钠低氯血症，考虑肾上腺皮质激素替代治疗剂量不足。治疗上补充了氯化钠，增加了肾上腺皮质激素的剂量。患者年龄41岁，尚未到绝经年龄，因此同时采用了人工月经周期治疗。
糖皮质激素剂量调整应根据类固醇激素中间代谢产物、睾酮、电解质、血浆肾素活性等，儿童和青少年患者还应结合生长曲线、骨龄、青春期发育情况综合考量。可的松或泼尼松治疗患者应查24小时尿皮质醇以了解皮质醇替代剂量是否合适，其准确度高，可作为剂量调整依据。服药前及服药后2小时血浆皮质醇水平仅作参考，不能作为糖皮质激素调整的依据。糖皮质激素替代者应常规补钙，并保持适当体育锻炼。糖皮质激素替代期间，遇有发热、感染、手术、情绪波动等应激状态时，需增加糖皮质激素用量，以预防肾上腺皮质危象。
3天后患者不适症状消失，食欲好，复查电解质：血钠140.5mmol/L，血氯101.3mmol/L，血钾3.73mmol/L，停止输液治疗并出院。出院后继续应用糖皮质激素、甲状腺激素和性腺激素治疗，建议患者3个月后复查。A1-2 希恩综合征，腺垂体功能减退症索引词：
发作性意识障碍，低血糖，抽搐，醋酸可的松，左甲状腺素钠。病史摘要：
患者，女性，48岁。1年前患者无诱因出现晨起意识障碍，持续20分钟左右后送至医院，测血糖低于正常，经静脉补充葡萄糖后患者意识转清，间隔1个月后再次出现意识障碍伴有抽搐，再次经抢救后意识转清。4～5天前（冬季）患者又出现类似发作，再次诊断为低血糖，静脉补充葡萄糖后患者神志转清，为了进一步明确病因来诊。详细询问患者于23年前分娩后出现产后无乳、闭经，但未曾诊断和治疗。查体：神志清楚，反应迟钝。BP 100/55mmHg。颜面苍白，眉毛稀疏，全身皮肤干燥，无光泽。腋毛脱落，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率62次/分，律齐，心音不低，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平软，无压痛，肝脾未触及，阴毛脱落，双下肢无水肿。甲状腺功能TSH 0.98mU/L，FT2.75pmol/L，FT4.9pmol/L，尿游离34皮质醇50nmol/24h（参考范围100～300nmol/24h），血浆ACTH 12pg/ml（8：00），GH、PRL、LH、FSH均在正常范围，血清雌二醇水平低于正常。肾功能及电解质：BUN 5.7mmol/L，Crea 91μmol/L，血钠130mmol/ L，血氯96mmol/L，血钾4.3mmol/L，空腹血糖3.2mmol/L。心电图：窦性心律，正常心电图，胸部X线：心、肺、膈未见异常，腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见占位性病变。诊断：
希恩综合征，腺垂体功能减退症，垂体危象。处方：
1.醋酸氢化可的松注射液100mg+5%葡萄糖氯化钠注射液500ml
用法：静脉注射，一日1次。根据患者的情况（神志、血压、血糖等）决定静脉补充氢化可的松的天数，上述情况稳定后改为口服糖皮质激素。
2.醋酸可的松片25mg×30片
用法：一日2次，早8：00 25mg，午16：00 12.5mg，口服（停用静脉糖皮质激素后开始服用）。
3.左甲状腺素钠片50μg×10片
用法：一次25μg，一日1次，口服。分析与结果 ：
该患者有明确的产后大出血史，之后出现了无乳、闭经，多年后患者反复出现低血糖昏迷，经查垂体激素水平和靶腺激素水平（甲状腺、肾上腺、性腺），证实垂体TSH、ACTH、LH、FSH分泌受损，诊断为希恩综合征。患者因低血糖发作出现意识障碍，考虑存在垂体危象，结合查体情况，患者血压偏低、血钠低于正常，所以住院后立即静脉补充了氢化可的松，同时静脉补充了葡萄糖和氯化钠，并严密观察患者的生命体征。分析患者低血糖的发生主要是由于ACTH缺乏，使肾上腺分泌皮质醇减少，导致了胰岛素敏感性增强和肝糖原储存减少所致，因此患者发生低血糖昏迷时，除了静脉及时补充葡萄糖外，还应该静脉补充肾上腺糖皮质激素，待病情好转后改为口服药物治疗。
住院当天患者的血糖恢复至正常水平，未再有低血糖发生。第2天口服甲状腺激素，第3天血钠水平升至138mmol/L，血氯106mmol/L，第4天将静脉氢化可的松改为口服醋酸可的松。A1-3 垂体瘤伴腺垂体功能减退症索引词：
恶心、呕吐、乏力、意识不清、垂体危象。病史摘要：
患者，男性，68岁。8个月前患者出现乏力、食欲减退，未曾诊治，2个月前（冬季）乏力加重，并出现恶心、呕吐，进食量减少，怕冷，3天前出现咳嗽、咳痰、意识不清1小时来诊。发病以来无头晕、头痛、无视物模糊。查体：浅昏迷，压眶有反应。T 37.2℃，P 62次/分，R 17次/分，BP 90/60mmHg。颜面苍白，眉毛稀疏，全身皮肤干燥，弹性差，无光泽。腋毛稀疏，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿性啰音，心率62次/分，律齐，心音不低，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平软，无压痛，肝脾未触及，阴毛稀疏，双下肢无水肿。辅助检查：电解质：血钠116mmol/L，血氯88mmol/L，血钾3.7mmol/L，BUN 4.9mmol/L，Crea 85μmol/L，空腹血糖2.4mmol/L。甲状腺功能TSH 2.15mU/L，FT 0.93pmol/L，FT5.1pmol/L，尿游离皮质醇3464nmol/24h（参考范围100～300nmol/24h），血浆ACTH＜10pg/ml（8：00），GH在正常范围，PRL、LH、FSH稍高于正常。心电图：窦性心律，正常心电图，胸部X线：右肺底片状高密度影，肺CT：右下肺炎。肺膈未见异常。垂体MRI提示垂体瘤。诊断：
1.垂体瘤，腺垂体功能减退症，垂体危象。
2.右下肺炎。处方：
1.50%葡萄糖注射液20ml×3支
用法：60ml即刻快速静脉注射。
2.氢化可的松注射液100mg×2支
用法：一次200mg，溶于5%葡萄糖氯化钠注射液500ml中，静脉滴注，一日1次。
3.注射用阿莫西林钠/克拉维酸钾1.2g×3支
用法：一次1.2g，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日3次。
4.盐酸氨溴酸注射液30mg×1支
用法：一次30mg，一日2次，静脉入壶。
5.羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml×1瓶
用法：一次500ml，一日1次，静脉滴注。
6.醋酸可的松片25mg×30片
用法：一日2次，早8：00 37.5mg，午16：00 25mg，口服（停用静脉糖皮质激素后开始服用）。
7.左甲状腺素钠片50μg×10片
用法：一次12.5μg，一日1次，口服。分析与结果 ：
垂体危象是指腺垂体功能减退症患者在各种应激情况下原有症状加重，并出现了高热、低血糖、昏迷、休克等。常见的诱因有感染、腹泻、受寒、手术、外伤、麻醉、各种镇静安眠药或降糖药物等。
该患者在季节变换时发生了肺炎，在这种应激状态下出现了原有胃肠道症状的加重，并出现了精神神经症状，结合腺垂体激素水平测定结果和电解质、血糖水平，明确诊断为腺垂体功能减退症，垂体危象，进一步查垂体MRI提示垂体瘤，明确了腺垂体功能减退症的病因为垂体瘤。对该患者而言，应积极处理垂体危象，祛除诱因，病情稳定后治疗垂体瘤。
1.垂体危象的紧急处理
应根据病史和体检，判断昏迷的病因和类型，以加强治疗的针对性。对腺垂体功能减退性昏迷患者，应立即进行抢救治疗。（1）补充葡萄糖：先静脉注射50%葡萄糖40～60ml，继以10%葡萄糖注射液静脉滴注。为了避免内源性胰岛素分泌再度引起低血糖，除了继续静脉滴注葡萄糖外，还需静脉滴注氢化可的松。该患者住院后立即静脉注射了50%葡萄糖并给予氢化可的松静脉滴注。（2）补充氢化可的松：如患者有意识障碍和休克，应立即静脉注射磷酸氢化可的松或氢化可的松琥珀酰钠100mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时静脉滴注100mg，最初24小时总量约400mg，第2～3天可减至300mg分次静脉滴注。如病情好转，继续减至每日200mg，继而100mg。呕吐停止可进食者，可改为口服糖皮质激素。该患者意识障碍，立即静脉补充了氢化可的松，将氢化可的松200mg加入500ml葡萄糖液内静脉滴注，第1个24小时用量300mg，如感染严重还可酌情增加。（3）补充盐水：有失钠病史（如呕吐、腹泻）及血容量不足表现者，应静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液，补充盐水量视体液损失量及血容量不足严重程度而定。该患者有呕吐，而且有低血压，所以静脉补充了生理盐水，同时还补充了胶体液增加血容量，纠正脱水。（4）祛除诱因：患者合并有肺部感染，在给予抗感染治疗的同时，给予化痰药对症治疗。（5）甲状腺激素口服，如不能口服则鼻饲。可给予甲状腺片或左甲状腺素钠。该患者年龄大，虽然无冠心病、心肌缺血，甲状腺激素的补充仍应从小剂量开始，以后逐渐增加甲状腺激素的剂量，以避免加重心肌耗氧量，诱发心绞痛或患者不耐受。
甲状腺激素用量适当无任何不良反应，使用过量则引起心动过速、心悸、心绞痛、头痛、神经质、兴奋、不安、失眠、骨骼肌痉挛、肌无力、震颤、出汗、潮红、怕热、发热、腹泻、呕吐、体重减轻等类似甲状腺功能亢进的症状。治疗期间应检查血T、T或FT、343FT、超敏血清促甲状腺素（老年患者应每3个月监测1次）。对于未4经治疗的肾上腺皮质功能不足患者应首先补充糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素。
2.激素替代治疗
患者病情稳定后，逐渐将肾上腺皮质激素调整至生理需要量，并长期口服维持治疗；而甲状腺激素也需要根据甲状腺功能调整剂量，直至甲状腺功能正常，对甲状腺激素的剂量调整是根据FT和FT的34水平，而不是根据TSH的水平，这是与原发甲状腺功能减退的不同之处。
激素替代治疗时，如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激，将糖皮质激素量增加1倍，直至该病痊愈，一般4～5天即可控制。如有重度应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化可的松至200～300mg/d。在手术前数小时即应增加糖皮质激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。应激过后逐步减至维持量，可在数日内每天减少用量的1/3～1/2，直到维持量，开始时减量速度及幅度可偏大，接近维持量时，减量速度与幅度均宜放缓。
经上述处理，住院1小时后患者血糖升至6.2mmol/L，16小时后患者意识转清，但嗜睡，反应迟钝，3天后，血清钠恢复至130mmol/L，氢化可的松减量至100mg，5天后减至50mg，1周后改为口服醋酸可的松一日62.5mg（早8：00 37.5mg，午16：00 25mg）。住院期间积极联系神经外科，建议病情稳定后转科行手术治疗垂体瘤。静脉给予抗感染治疗10天后复查肺CT，右下肺炎明显吸收，转入神经外科进行了经蝶窦手术切除了垂体瘤。术后患者出现一过性尿量增多，经应用垂体后叶素3天，同时补充高渗盐水，多尿症状消失，尿量恢复正常，停用垂体后叶素，出院后继续应用糖皮质激素和甲状腺激素。A1-4 空泡蝶鞍伴腺垂体功能减退症索引词：
恶心、呕吐、食欲缺乏、意识不清、垂体危象。病史摘要：
患者，女性，46岁。2年前出现食欲缺乏，无恶心、呕吐，当时查电解质示低钠低氯血症，甲状腺功能示甲状腺功能减退症，给予甲状腺片治疗，治疗半年查甲状腺功能正常，停用甲状腺片。1周前因感冒后出现恶心、呕吐，查电解质示血钠100.7mmol/L，血钾2.4mmol/L，血氯76.8mmol/L，血糖2.9mmol/L，补充氯化钠、氯化钾及葡萄糖后好转，2天前出现意识不清来诊。既往分别于9年前和7年前顺产2次，无产后大出血史，产后无乳但月经正常，目前仍有月经，但3～4个月来潮1次。查体：T 35.5℃，BP 110/70mmHg，神志不清，眉毛外1/3脱落，腋毛脱落，阴毛稀疏，右侧鼻翼局部红肿，有皮损。两肺呼吸音清，心率65次/分。血钠124mmol/L，钾2.95mmol/L，氯95mmol/L，HGB 98g/L，血糖2.1mmol/L。肝、肾功能正常。甲状腺功能：FT0.96pmol/L，FT4.75pmol/L，TSH 7.9mU/L。垂体激素34ACTH＜10pg/ml，GH 0.09pg/ml，PRL 5.11ng/ml，FSH 12.82mU/ml，LH 8.88mU/ml。头颅CT未见异常，垂体MRI：空蝶鞍。肺CT：两肺下叶背段多发斑片状高密度影。尿游离皮质醇54.9nmol/24h。诊断：
1.空泡蝶鞍综合征，腺垂体功能减退症，垂体危象。
2.鼻部疖肿。
3.肺炎。处方：
1.静脉建立两条液路。
2.50%葡萄糖注射液20ml×2支
用法：40ml即刻快速静脉注射。
3.氢化可的松琥珀酸钠注射液100mg×1支
用法：一次100mg，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日2次。
4.注射用头孢呋辛钠1.25g×2支
用法：一次2.5mg，溶于0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，一日2次。
5.氢化可的松片20mg×30片
用法：一日2次，早8：00 20mg，午16：00 10mg，口服（停用静脉糖皮质激素后开始服用）。
6.左甲状腺素钠片50μg×10片
用法：一次12.5μg，一日1次，口服。分析与结果：
空泡蝶鞍综合征是指蛛网膜下隙从鞍膈与垂体柄相接处疝入蝶鞍并被脑脊液填充的临床现象。常见病因有鞍膈孔增大、先天性鞍膈发育缺陷、妊娠期垂体肥大、鞍内肿瘤囊性变等，常见诱因有垂体瘤手术或放疗、垂体瘤梗死、卒中或退变、希恩综合征、淋巴细胞性垂体炎等。如果使垂体组织丧失50%以上时会出现腺功能减退的症状。腺垂体功能减退的临床表现与激素缺乏的严重程度以及激素缺乏发生的速度有关。该患者为中年女性，产后无乳但月经正常，2年前逐渐出现了消化道症状，电解质紊乱，进行了甲状腺激素水平的检测，发现甲状腺激素水平明显低于正常，但TSH水平稍高于正常，提示垂体TSH的储备功能已经受损，但当时并没有进行垂体其他激素水平的检测和影像学检查，致使患者病情逐渐进展，直至出现了意识障碍。
本次住院后，在积极治疗垂体危象的同时，进行了相关激素水平的检测和影像学检查，明确患者存在腺垂体功能减退症。
经上述治疗2天后患者意识转清。3天后血钠升至138mmol/L，血氯108mmol/L，血钾3.38mmol/L，空腹血糖4.42mmol/L。继续治疗肺炎，10天后出院，院外继续激素替代治疗。A1-5 垂体生长激素瘤术后复发索引词：
头痛、头晕、肢端肥大。病史摘要：
患者，男性，50岁。半年前因头痛、头晕、双手双足变大，头颅CT及垂体MRI诊断为垂体瘤。进一步查血清GH水平明显高于正常（40ng/ml），明确诊断为垂体GH瘤，行经蝶窦手术治疗，之后患者无头痛、头晕，现为术后半年复诊。查体：BP 140/80mmHg，双手掌皮肤增厚，额骨及颧骨突出，鼻宽大，唇厚，舌体肥大，齿疏和反咬合明显，心肺腹查体未见异常。双手指、双足趾粗大。辅助检查：血清GH 10.3ng/ml，空腹血糖6.5mmol/ L，心电图：窦性心律，V4-V6导联T波低平，MRI示垂体术后改变，肿瘤残留。诊断：
垂体生长激素瘤术后复发，肢端肥大症。处方：
1.垂体放射治疗。
2.奥曲肽注射液0.1mg×6支
用法：一次0.1mg，一日3次，皮下注射。分析与结果：
垂体GH瘤的治疗首选手术治疗，而放疗和药物治疗为辅助治疗。对手术治疗或放疗失败，或不能、不愿接受手术以及放射治疗尚未生效的间歇期患者，药物治疗可以控制症状并降低血GH和IGF-1的水平。常用的药物有生长抑素类似物，奥曲肽是临床上常用的生长抑素类似物。奥曲肽的用法为开始时一次0.05～0.1mg，一日3次皮下注射，然后每个月根据血GH和IGF-1的水平调整1次剂量，奥曲肽的最大日剂量为1.5mg。应用奥曲肽的过程中应注意可能发生的副作用，常见的不良反应包括局部和胃肠道反应。局部反应包括疼痛或注射部位的针刺、麻刺或烧灼感，可伴有红肿。胃肠道反应有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛，腹胀、腹泻等。少见的不良反应有胆囊结石和糖代谢紊乱。除奥曲肽外，目前临床应用的还有兰瑞肽，是一种生长抑素类似物的长效制剂。GH受体拮抗剂是新近研发的治疗GH瘤的另一类药物。大剂量的多巴胺激动剂对GH瘤也有治疗效果。
GH瘤的治疗目标包括：①消除或缩小垂体肿瘤并防止其复发。②消除或减轻临床症状及并发症，特别是心、脑血管，呼吸系统和代谢方面的紊乱。③血清GH的控制，分为一般控制水平和严格控制，一般控制是指将随机血清GH水平控制到5ng/ml以下，口服葡萄糖负荷后血清GH水平谷值低于2ng/ml，血清IGF-1水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围内；严格控制是指将随机血清GH水平控制到2.5ng/ml以下，口服葡萄糖负荷后血清GH水平谷值低于1ng/ml，血清IGF-1水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围内。④尽可能地保留垂体内分泌功能，已有腺垂体功能减低的患者应做相应靶腺激素的替代治疗。
该患者首选手术治疗，但因瘤体较大，术后肿瘤复发，GH水平持续在较高水平，达不到控制目标，本次采取了放疗联合奥曲肽药物治疗。
奥曲肽是人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物，其药理作用与生长抑素相似，但作用持续时间更长。能抑制生长激素（GH）和胃肠胰（GEP）内分泌系统肽的病理性分泌增加。对手术治疗或放疗失败，或不能、不愿接受手术以及放射治疗尚未生效的间歇期患者，奥曲肽可以控制症状并降低生长激素和胰岛素样生长因子-1的水平。用于治疗肢端肥大症时，初始剂量一般0.05～0.1mg，每8小时皮下注射1次，然后每个月依血液循环中GH、IGF-1水平和临床反应及耐受性做相应剂量调整（目标：GH小于2.5ng/ml；IGF正常范围）。最大日剂量为1.5mg。对长期接受同一剂量治疗者，应每6个月测定一次GH浓度。如果用药1个月后仍无GH水平的降低和无临床反应，应考虑停药。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]