作者：肖利华、王毅
出版社：人民卫生出版社
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眼眶骨折的诊断与治疗试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
眼眶骨折的诊断与治疗/肖利华，王毅著.北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-18917-0
Ⅰ.①眼… Ⅱ.①肖…②王… Ⅲ.①眼眶疾病-骨折-诊疗 Ⅳ.①R777.5
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版权所有，侵权必究眼眶骨折的诊断与治疗
著 者：肖利华 王 毅出版发行：人民卫生出版社有限公司
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肖利华 教授，主任医师，博士生导师。文职一级，技术三级。现任武警部队眼眶病研究所所长。主要出版著作：《眼眶手术学及图解》（1999年）、《眼眶手术彩色图谱》（2003年）、《现代眼眶病诊断学》（2009年）、《眼眶病诊疗手册》（2010年）等。35年来一直从事眼眶病的临床、科研和教学工作，公开发表眼眶病论文100余篇。
王 毅 医学博士，副主任医师，全军眼科技术委员会青年委员。师从我国著名眼眶病专家肖利华教授，从事眼眶病临床、教学及科研工作十余年，擅长疑难眼眶肿瘤和眼眶骨折的诊治。曾在美国Jules Stein Eye Institute交流学习。参编《眼眶病学（第二版）》等多部著作，在SCI期刊及《中华眼科杂志》等核心期刊发表论文40余篇，曾荣立三等功，获武警部队科技进步奖和军队医疗成果奖多项。前 言
眼眶位于颅颌面的中部，任何面部外伤都可能累及眼眶。眼眶骨折是眼眶外伤中较常见的一种，而眼眶爆裂性骨折是临床常见且需要治疗的眼眶外伤。眼眶骨折常见于交通事故、棍棒击打、坠落、拳击伤、体育运动、生产劳动、严重挤压、爆炸和枪弹伤等，约占所有眼外伤的7.5%，约有47.3%的眼球外伤合并发生眼附属器损伤或眼眶骨折，近50%的颅面外伤合并发生眼眶骨折。随着近年车祸伤和运动损伤的增多，眼眶骨折的发病率呈逐年上升趋势，且发病人群以青壮年为主。
并非每个眼科医生在眼眶骨折面前都能做出正确判断，眼眶外科医生面临着一系列的问题，比如：如何正确判断和处理眼眶骨折？如何掌握手术适应证？手术时机？如何选择合适的手术入路和填置物？如何减少或避免手术并发症的发生？
近十余年来，随着影像技术的发展、填置材料种类的增多以及手术技巧的不断提高，眼眶骨折手术修复的水平也在提高，手术效果愈来愈好。但不可否认，目前眼眶骨折的治疗仍存在不少问题，亟待解决。
本书通过大量的文字和1000余幅图片，归纳和总结了武警总医院眼眶病研究所十余年的临床经验，试图帮助读者全面了解眼眶骨折尤其是爆裂性骨折的诊断和治疗。在对骨折的认识、判断、预后以及手术效果的评估、修复材料的选择、手术入路以及手术并发症的处理和预防等方面，本书做了较详细的阐述。本书力求实用，图文并茂，不仅适合眼科医生，而且可供颌面外科，整形外科医生参考。
本书的出版要感谢武警总医院各级领导对我们工作的支持，感谢眼眶病研究所全体人员长期以来所做的工作和贡献，感谢严欢医生在研究生期间完成的尸头解剖工作并提供精美的图片。
感谢全国同仁多年来对我们工作的信任和认可。
最后感谢人民卫生出版社的支持和奉献。
由于作者水平所限，可能有很多不足之处，请读者批评指正。肖利华2013年12月于北京Table of Contents第一章 眼眶应用解剖 第一节 骨性眼眶第二节 眼眶重要的管道、孔和裂第三节 眶 骨 膜第四节 眼眶的筋膜系统第五节 眼眶的手术间隙第六节 眼 外 肌第七节 眼眶的神经第八节 眼眶的血管第九节 眼眶与鼻窦的关系第十节 眼眶骨折手术切口相关解剖第二章 正常眼眶影像解剖 第一节 轴 位第二节 冠 状 位第三节 斜矢状位第四节 与眼眶相关的鼻窦变异第三章 眼眶骨折概论 第一节 眼眶骨折的流行病学特征第二节 眼眶爆裂性骨折的发生机制第三节 眼眶骨折的分型第四章 眼眶骨折的临床表现 第一节 优先评价生命体征和眼球功能第二节 眼眶爆裂性骨折的临床表现第三节 复合性眼眶骨折的临床表现第五章 眼眶骨折的临床检查方法 一、生命体征及全身重要器官检查二、眼球前、后段及眼附属器的评估三、眼眶的检查四、眼位的检查方法五、头部相关检查第六章 眼眶骨折的影像学诊断 第一节 影像学检查方法及评价第二节 眼眶爆裂性骨折的CT影像特征第三节 复合性眼眶骨折的CT影像特征第七章 眼眶爆裂性骨折的治疗适应证及时机 第一节 眼眶爆裂性骨折保守治疗的适应证及方法第二节 眼眶爆裂性骨折的手术的适应证及时机第三节 眼眶骨折的合并症和手术禁忌证第八章 眼眶爆裂性骨折的手术治疗 第一节 眼眶下壁骨折的手术入路及步骤第二节 眼眶内壁骨折的手术入路及步骤第三节 眼眶内、下壁联合骨折的手术入路及步骤第四节 trapdoor型骨折手术要点及步骤第五节 眶缘骨折及击入性骨折的手术要点及步骤第六节 合并眼球缺失或眼球萎缩的眼眶骨折的治疗第七节 外伤性视神经病变与视神经管骨折第八节 相关的手术器械与设备第九章 眼眶骨折修复材料的常见种类与应用 第一节 线性高密度多孔聚乙烯第二节 人工骨板第三节 可生物降解植入材料第四节 钛 网第五节 其他修复材料及特点第六节 眼眶骨折修复材料的应用要点第十章 眼眶骨折修复术后注意事项 第一节 术后早期如何观察手术效果第二节 术后CT检查的重要性第三节 眼眶骨折术后晚期眼球凹陷的原因及手术策略第四节 再次手术的指征第十一章 眼眶爆裂性骨折手术修复并发症的诊断和治疗 第一节 视功能下降或丧失第二节 填置物位置不当第三节 感 染第四节 眼球凹陷欠矫或过矫第五节 复视加重或不改善第六节 儿童眶底骨折修复术后的问题第七节 术后植入性囊肿第八节 其他并发症第九节 鼻内镜手术的眼眶并发症第十节 术前如何判断眼眶骨折手术修复的复杂程度和预知手术效果参考文献第一章 眼眶应用解剖
眼眶位于面中部，介于颅顶与颌面之间，与鼻窦毗邻，两侧各一，对称分布。每侧眼眶由7块骨骼围绕成四壁的腔，容积约30ml，其状如底部向前、尖端向后的金字塔，底由四边形的眶缘构成，尖端即为眶尖。眶腔开口向前并被眼睑覆盖，其中容纳了眼球、眼外肌、泪腺、神经和血管等重要结构，脂肪组织填充其中，眶内的神经和血管通过各种孔、裂与颅脑、鼻窦和面深部沟通。上述独特的解剖构造，构成了人类复杂而精密的视觉功能和眼球运动系统。
漫长的进化过程使人类的眼眶比其他哺乳动物更朝向前方，眶外缘较其他灵长类动物更靠前，眶缘和骨壁的形态具有重要保护作用，能够稳定面中部结构，维持眼眶正常形态，保护眼球、视神经等眶内软组织。从整个面部来看，眶缘就像两个垂直和水平交汇的框架，具有垂直支撑作用的是两侧的眶外缘和中部的眶内缘，具有水平支撑作用的是眶上缘和眶下缘。眼眶外壁和顶壁厚而坚硬，能够抵御外侧和上方较大的外力击打，内壁和下壁菲薄而易碎，能够缓冲外力至鼻窦，减轻对眼球的损伤。外伤击打的力度、作用点和方向，骨骼和软组织对力的传导，诸多因素导致了眼眶骨折的形态各异和复杂多样。第一节 骨性眼眶
在胚胎发育的第6周，包绕视泡的中胚叶组织开始形成眶骨，至第4个月发育完好。胚胎在最初几个月时，眼球的发育快于眼眶，至第6个月，眶缘仅在眼球的赤道部。眼眶一直生长到青春期，如在儿童时期摘除眼球，眼眶的正常发育会受到影响。
眼眶的平均测量参数如下：眶口的横径40mm，垂直径35mm，眶深40mm，眶内缘距25mm，眶外缘距100mm，眼眶最大直径在眶缘后1～1.5cm。眶内壁与外壁呈45°，两侧眶内壁平行，两侧眶外壁夹角90°。不同人种间、个体间的眼眶测量参数会有差异，术者要结合术前影像学和术中实际测量结果，灵活指导手术操作，比如：判断视神经的位置，裁剪修复材料的尺寸等。（一）眶缘
眶缘（图1－1－1）圆滑而质硬，呈圆角四边形，具有保护眼球免受外力击打的作用。眶上缘最为突出，男性更加显著，骨内为额窦，上缘的主体由额骨眉弓构成，外侧部分为额骨颧突。眶上缘外2／3锐利，内1／3圆钝，内1／3处有眶上神经血管束从眶内穿出，约2／3的人群比例形成眶上切迹，另1／3在缘的上方形成眶上孔。在眶上缘骨折手术时，应仔细辨认这一重要的骨性标记，避免在切开骨膜时损伤眶上神经。
在眶上切迹和内眦韧带间的眶内缘平坦光滑，汇集了众多重要结构。眶缘的内上角后5mm，有一圆形凹陷，名滑车凹，为滑车的附着点。滑车为U形软骨环，上斜肌肌腱穿过此环，分为第一和第二两幅。10%～25%的滑车可以骨化，可单侧或双侧发生，CT显示为眶内壁前上端钙化斑点，易被误诊为外伤后的眶内异物。经眉内侧切口或冠状切口入路，经骨膜下分离可将滑车完整掀起，从而进入眶内侧和眶顶骨膜下空间，但有损伤滑车的风险，术毕应准确复位。该部位骨折可致滑车脱落或移位，继发上斜肌功能紊乱和复视。滑车上、下神经血管束经眶内上缘从眶内穿出，皮下有鼻背动脉走行。图1－1－1 绘图显示左侧眼眶A.正面图；B.侧面图
眶内缘的中部向下移行为泪后嵴，由泪骨构成，止于鼻泪管上口。泪前嵴起始自内眦韧带前支的上方，由上颌骨额突构成，向下过渡为眶下缘。泪囊窝以泪前嵴和泪后嵴为前后界，上方界限不明显，下部与骨性鼻泪管相通，泪囊窝下部深5mm，向上逐渐变浅，平均长17.8mm，宽8mm。眶内缘或鼻眶筛骨折易损伤泪囊、内眦韧带和鼻泪管上口，造成泪道阻塞和内眦畸形，手术应恢复上述解剖关系。
眶下缘由内侧的上颌骨和外侧的颧骨构成。眶下孔在眶下缘下方4～10mm的中央部，眶下神经和眶下动脉经此孔穿出支配面颊部的皮肤感觉和血供。在眶下缘骨膜下分离时，超过眶下缘4mm应格外小心，避免损伤神经血管结构。眶下缘骨折压迫眶下神经在骨内穿行的部分，会产生面颊部感觉麻木，应手术松解。鼻泪管上口的后外侧有一浅凹，为下斜肌起点。沿眶下缘分离眶下壁骨折时，起点不宜过于靠内，以免损伤鼻泪管上口和下斜肌起点。
眶外缘最为坚实，由额骨颧突和颧骨额突衔接而成。衔接的骨缝称为颧额缝，位于眶缘的外上角，是外侧开眶术的重要解剖标志，此处向上5～15mm即为前颅底。该骨缝易在眶外缘骨折或眶颧颌骨折时发生断裂。在颧额缝下方约10mm，即眶外缘的中点，其内侧边缘骨面有一小的隆起，名眶外结节，外直肌节制韧带、眼球悬韧带、外眦韧带及提上睑肌腱膜的外角均附着于此。外侧开眶术或外侧壁骨折时，恢复并加固此结构，对于美观和功能重建都很重要。（二）眶顶
眶顶呈三角形，表面光滑，前宽后窄，前后径长约50～55mm，稍向上扁平隆起，前部由额骨眶板、后部小部分由蝶骨小翼构成（图1－1－2）。眶顶的颅内面是颅前窝底，骨面凹凸不平，有多个不规则骨嵴，在轴位CT显示为骨质不连续，易误判为眶顶骨折，应结合观察冠状位CT。眶顶的前外侧有一较大骨凹陷，位于额骨颧突之后，下界为颧额缝，名为泪腺窝，它使眶腔最大径位于眶缘后10～15mm。它容纳眶部泪腺和部分脂肪。泪腺发生肿瘤时，可将该处骨壁压迫变薄或形成骨侵蚀。额眶骨折常累及额骨颧突，骨折块向下移位压迫眼球。额骨内的额窦位于眶顶的前内侧，窦腔变异极大，向外侧可延伸至额骨颧突，向后可延伸至视神经管。眶顶向后向下延伸，末端终结在视神经管和眶上裂，视神经管位于蝶骨小翼的根部，眶上裂位于眶顶和眶外壁之间，是由蝶骨大、小翼夹合而成的裂隙。
前颅底由额骨眶板、筛骨筛板、蝶骨小翼及蝶骨体前部构成。颅前窝底正中为筛骨水平板，构成骨性鼻腔的上壁、略呈凹陷，嗅丝由此通过分布于鼻腔嗅区。筛骨水平板外缘与额骨眶板相接，形成额筛缝，额筛缝后缘与蝶骨相接形成蝶筛缝。这些缝隙及筛骨水平板为颅前窝底骨最薄弱区。额眶骨折或鼻眶筛骨折，甚至爆裂性骨折，都有可能累及该区域，造成外伤后的脑脊液鼻漏。骨折修复手术前应利用冠状位CT判断是否有该区域的骨折，避免手术造成已愈合的脑脊液鼻漏复发。图1－1－2 左侧眼眶眶顶（从下向上观）（三）眶内壁
眶内壁大致呈矩形，前后径长44～50mm，平坦或稍向外侧隆起，两侧内壁互相平行，且平行于正矢状面。从前向后依次由上颌骨额突、2泪骨、筛骨纸板和小部分蝶骨体组成（图1－1－3），面积4～6cm，其中筛骨纸板所占比例最大，厚度仅为0.2～0.4mm，因此外伤时极易发生爆裂性骨折。筛窦内的炎症易侵蚀筛骨纸板蔓延至眶内，造成眶蜂窝织炎，内镜下筛窦手术易突破筛骨纸板误入眶内。筛窦内的气房间隔有支撑内壁、抵御外力的重要作用，约3～8个。筛骨纸板面积越小、气房数量约多、气房体积约小，抵御骨折的能力越强。研究显示，筛骨纸板3mm的移位，增加5%的眶容积，导致1～1.5mm的眼球凹陷。图1－1－3 左侧眼眶眶内壁（从外向内观）
筛骨后方的眶内壁延伸至眶尖，完全由蝶骨体构成，骨质较厚，较少被外伤累及。内壁的终点为视神经管，蝶窦外侧壁构成视神经管的内壁。
内壁的最上方为额骨眶板的内侧部，较厚，它同时是筛顶的外侧壁。筛顶的内侧与筛骨水平板相连接，骨质薄而脆，有众多嗅神经穿过的小孔。额骨眶板的内侧部向下与筛骨纸板衔接，名额筛缝，它是前颅底和筛骨迷路的分界线，也是内壁减压手术安全范围的上界。在筛骨鸡冠两侧的筛骨水平板可低于额筛缝5～10mm，是中鼻甲垂直部的起始点。鼻内镜手术、眼眶内壁手术需准确定位这些解剖标志，以免损伤前颅底结构，造成脑脊液鼻漏。内壁骨折时，冠状位CT如显示骨折的上缘累及筛顶外侧壁或额筛缝上方骨质，意味着修复材料缺乏骨折上缘正常骨壁的支撑，影响修复材料的稳定性。
额筛缝或邻近骨壁有筛前孔和筛后孔，位置变异较大。筛前孔在泪前嵴后16～42mm，2／3人位于其后20～25mm，筛后孔在视神经管前5～10mm，孔内有同名的神经和动、静脉穿过。这两孔是手术的重要标志点，有助于避让前颅底和视神经。内壁骨折向上如累及该区域，应确切电烧血管束，否则易造成眶内或鼻窦内出血。如需将修复材料的上缘置于额筛缝上方，应将孔内的神经和血管束电烧后剪断。
筛骨纸板前方为泪骨，骨质薄，构成泪后嵴和泪囊窝的后1／2。上颌骨额突骨质厚，组成泪前嵴和泪囊窝的前1／2，泪前嵴上部无明显界限，下部明显。行泪道旁路手术时，仅需轻柔外力即可在泪骨钻孔。解剖变异者，泪囊窝大部分由质厚的上颌骨额突构成，钻骨孔时所需外力较大。（四）眶下壁
眶下壁呈三角形，是最短的眶壁，长35～40mm，厚0.5～21mm，面积3～5cm。眶下壁由上颌骨眶板、颧骨眶面和腭骨眶突构成（图1－1－4），其中以上颌骨眶板为主，颧骨眶面参与构成下壁的前外侧，是整个眼眶的最低点，儿童时期该点低于眶下缘1.5～2mm，成人为3mm。腭骨仅参与构成下壁后部很小的部分。眶下壁从前向后呈向上的倾斜，平均角度为30°，下缘以后先是向下凹陷，在中部以后呈向上的隆起，大致呈S形。眶下壁的内侧平滑地呈45°向上倾斜，通过筛上颌缝与内壁自然过渡，下壁与内壁间的过渡夹角是四壁中最大的。下壁的形态特征对于维持眼球的突出程度和眼位亦至关重要，骨折重建时应尽量恢复。图1－1－4 左侧眼眶眶下壁（从上向下观）
眶下壁内侧起自筛上颌缝，外至眶下裂，向后延伸并非抵达眶尖，而是结束在眶下裂的后端，此处还是上颌窦后壁的上方和翼腭窝的上端，向后为圆孔。因此，下壁骨折手术不必分离至眶尖，最深处到达上颌窦后壁即可，因此手术损伤视神经的几率较小。眶下壁最薄弱的地方位于眶下神经沟以内和筛上颌缝间，是最易发生爆裂性骨折的部位。眶下沟（管）起自眶下裂，沿下壁外缘向内侧走向，全长25～30mm。在眶下缘后约15mm处进入眶下壁骨内，形成眶下管，穿行在上颌窦的顶部，自眶下神经孔穿出。眶下沟（管）内有眶下神经束及伴行动、静脉，在眶下沟内轻微隆起于骨面，术中应注意识别，避免损伤。
眶下壁菲薄的骨壁及S形的形态以及上颌窦内缺乏对下壁起支撑作用的间隔，导致下壁在四壁中受外力时最易发生变形，下壁骨折在临床十分多见。整个眶底3mm的下移位将扩大5%的眶容积，即31.5cm，继发1～1.5mm的眼球凹陷。
眼眶四壁中，最为菲薄的区域位于眶下沟以内的下壁和内壁，是最易发生爆裂性骨折的区域。筛－上颌骨支撑结构，是对这一区域重要的骨性支撑。从眶内的角度看，它以泪上颌缝为起点，经筛上颌缝，向后延伸至腭上颌缝，坚硬的骨壁从前至后位于骨缝的上颌骨一侧。从上颌骨的角度看，它其实是上颌骨顶壁的内侧缘，是位于上颌窦开口上方的一条前后走向的坚硬骨嵴（图1－1－5）。冠状位CT和解剖学观察显示，筛－上颌骨支撑结构从前至后可分为三段，前部坚厚且垂直于眶壁，中部由于上颌窦开口的原因而缺失对眶壁的支撑，后部较薄，与眶壁呈倾斜角度。由此可见中部最为薄弱，易发生骨折。在冠状位CT上，筛－上颌骨支撑结构位于内、下壁衔接处的内下方，内、下壁衔接处在影像学上又被称为内下隅角，因此隅角骨折即累及筛－上颌骨支撑结构的眶壁骨折，范围广泛的内壁或下壁骨折可累及至此处。累及隅角的内壁和下壁联合骨折，在CT上显示为筛－上颌骨支撑结构的骨折和塌陷，多见于较严重的外伤，意味着晚期将发生较严重的眼球凹陷和眼球下移位以及脂肪萎缩和纤维化。反之，眼眶骨性减压术时，应尽量保留筛－上颌骨支撑结构，可以减少肌锥向内下方的移位和术后新发复视的发生率。图1－1－5 右眶矢状切面（从外向内观）显示筛－上颌骨支撑结构与上颌窦的位置关系（五）眶外壁
眶外壁呈三角形，前后长45～50mm，后部稍高，稍向眶内隆起，中部平坦，前部距眶缘1cm处稍凹陷。后2／3由蝶骨大翼眶面构成，前1／3由额骨颧突和颧骨眶面构成（图1－1－6）。眶外壁将眶前部与颞窝和颞肌分开，将眶后部与颅中窝和颞叶前极分开，以眶上裂的外缘为终点。眶外壁骨折向深部挤压眶上裂内的众多神经，临床上表现为眶上裂综合征。眶尖部的眶外壁以眶上裂为上界，眶下裂为下界。眶外壁是四壁中唯一不与鼻窦相邻的骨壁，但变异的蝶窦可将蝶骨大翼或小翼气化，在CT上显示为气化的眶外壁或前床突。图1－1－6 左侧眼眶眶外壁（从内向外观）
眶外壁最薄弱处为颧蝶缝，位于眶外缘后1cm，厚度仅1mm，外缘或外壁骨折常在此骨缝发生折断或错位。在颧蝶缝后1cm眶外壁增厚，形成颅中窝的前角。此处为松质骨，骨髓腔内血供丰富，可作为重要的解剖标志，后方即为颞叶前极脑膜，手术操作需谨慎。该处骨质也是眼眶转移癌或血液系统肿瘤的好发部位，可造成病理性骨折。
在眶下裂前端，有颧神经经过的Y形骨管，入口在颧骨眶面的颧眶孔，出口有二：一在颧骨颊面的颧面孔，有颧神经颧颞支及伴行血管穿出，颧面孔距眶缘的最近距离约7.8mm；另一在颧骨颞面的颧颞孔，有颧神经颧颞支及伴行血管穿出。外侧开眶或颧骨骨折复位时，在眶面和颊面分离时需电烧后剪断。
额蝶缝近乎水平，从眶上裂的外上角延伸至泪腺窝。在眶缘后3cm，眶上裂的前方，额蝶缝附近有一或多个小孔，名眶颅孔，脑膜中动脉折返分支从此孔穿入眶内，与泪腺动脉吻合。这是颈外动脉和颈内动脉在眶内的重要吻合，是经颈外动脉介入动脉化疗治疗泪腺恶性肿瘤的解剖基础。第二节 眼眶重要的管道、孔和裂（一）眶上裂
眶上裂是蝶骨小翼下缘和蝶骨大翼上缘之间的骨裂，外侧由额骨封闭，内侧有蝶骨小翼后根与视神经孔相隔。它位于视神经孔的外下方，是眶顶和外壁在眶尖的交汇处。眶上裂自后向前向外伸展，后宽前窄，下宽上窄，略呈三角形，长约22mm，前外侧端距颧额缝30～40mm。眶上裂是眼眶和颅中窝之间最长且重要的通道。此裂又可分为两个部分：外侧部分位于眶上壁和外壁之间，向前向外延伸，内侧部分在眶外壁尖端及视神经孔周围骨质之间，两部分形状有差异。Zinn环，又称总腱环，是颅内骨膜及硬脑膜延续到达眶尖处增厚成一纤维环，除下斜肌外的所有眼外肌和提上睑肌均起始于总腱环。总腱环附着于视神经管上、内和下壁，以及眶上裂外缘的外直肌棘，包绕视神经孔和穿行眶上裂，将眶上裂分隔为三部分。总腱环上方的眶上裂内有滑车神经、额神经、眼上静脉通过，部分泪腺动脉回返支也可经眶上裂进入眶内。在总腱环内穿过眶上裂的结构自上而下有（图1－2－1）：动眼神经上支、鼻睫神经、睫状神经节的交感根和感觉根、展神经和眼下静脉。眼下静脉也有可能在总腱环下方穿过。图1－2－1 示意图显示右侧眶上裂及总腱环内穿行的结构（二）眶下裂
眶下裂位于眶外壁与下壁间，此裂将眶外壁后2／3与眶下壁分隔开，其上界为蝶骨大翼眶面的下缘，下界的前方为上颌骨顶壁的外缘，后方为腭骨，前端被颧骨封闭（图1－2－2）。眶下裂的后端位于视神经孔外下方，起始于眶上裂的内侧部分，向后延续为圆孔。眶下裂从后内侧向前外侧延伸，后端与翼腭窝相通，前端与颞下窝相通。眶下裂的中部较两端窄，前端宽大，长约20mm，被眶骨膜和Müller肌所封闭。眶下裂的后端有来自圆孔的上颌神经穿行，向前进入眶下沟而脱离眶下裂。穿过眶下裂的还有颧神经、眼下静脉汇集入翼丛静脉的分支。翼腭神经节的节后纤维通过眶下裂进入眶内，加入上颌神经行至一段距离后汇入泪腺神经，司泪液分泌功能。（三）视神经孔（管）
视神经管由蝶骨小翼的两个根与蝶骨体的外侧面构成，是连接颅中窝和眶尖的重要通道，视神经、视神经鞘、眼动脉及颈内动脉周围发出的交感神经纤维经此管通过。视神经管有二口和四壁，即颅口、眶口、上、下、内和外壁。颅口为水平卵圆形、外邻蝶骨小翼根部及前床突基底部，下有颈内动脉床突上段。眶口为垂直卵圆形，位于眶顶和眶内壁在眶尖的交汇处。眶口内侧壁远端较近端变厚，这一增厚部分称为视神经管环，该环借骨性结构分隔蝶筛窦。眶口水平径4.5～5mm，垂直径6～6.5mm，管中部呈圆形，直径5mm。因此轴位CT观察视神经管时，应设定层厚不超过1.5mm，超过3～5mm的层厚易造成视神经管骨折的漏诊。图1－2－2 示意图显示左侧眶下裂与眶下神经（从上向下观）
视神经管的上壁较下壁靠前，在管的后方则下壁伸出超过上壁，颅口上壁的骨缺失由硬脑膜皱襞延伸遮盖，称镰状褶。管的上壁及内壁较其他壁长。上壁长约10～12mm，外壁即蝶骨小翼后根的前后宽度，约5～7mm。视神经管从眶口向颅口斜行向内、向后和向上走行，与矢状面成36°夹角，与水平面成13°夹角。这一特殊角度造成视神经管骨折多发生于额叶区及额颞区颅脑外伤，尤其是眉弓外侧的挫伤，最常见为车祸伤，其次为高处坠落伤。因为来自此部位的外力方向与视神经管的夹角最大，所产生的横向剪切力也最大。
一般视神经管愈长，管腔愈窄，反之视神经管愈短，管腔越宽。视神经管壁的厚度不一，通常近眶口部最厚，管中部较薄，内壁中部最薄。这是临床上视神经管骨折经常发生于此壁的解剖学基础，也给临床医生提示视神经减压术打开内壁较容易，但必须去除眶口处最窄、最厚部。（四）泪囊窝及泪囊
泪囊是泪道系统的重要组成部分，为一膜状囊，壁极薄，顶端闭合呈盲端，外侧与泪总管或泪小管相连，下方与鼻泪管延续（图1－2－3）。泪囊在上颌骨额突与泪骨组成的泪囊窝内，位于眶内壁前下方，长12mm，宽4～7mm，容积约0.33ml。泪囊及泪囊窝向后倾斜约15°～25°。泪囊上1／3位于内眦韧带深部，下2／3位于内眦韧带后下方，泪囊顶端约在内眦上方3～5mm。图1－2－3 泪道系统透视图
明确泪囊与四周组织的关系对于鼻眶筛骨折或内壁骨折十分重要。泪囊的鼻下方与中鼻道相对应，前上方为内眦韧带，前下方相当于内眦韧带下缘以下的部位，仅被少许轮匝肌覆盖，泪囊脓肿易在此处形成瘘道。泪囊的后方为泪筋膜和Horner肌。Horner肌起始于泪后嵴上半部，从泪囊后部达睑板前面，与上、下睑的眼轮匝肌延续。泪囊窝的外下方为下斜肌在眶下缘的起始点。在距内眦以内8mm的皮下有内眦动、静脉垂直经过，动脉在鼻侧，静脉稍粗在颞侧。此处做Lynch切口不宜过于偏向鼻侧，以减少出血。（五）鼻泪管
鼻泪管上口为泪囊向下方的延续，向下开口于下鼻道。鼻泪管可分两部分，位于骨性管腔内的部分称骨内部，长约12mm，位于鼻腔外侧壁黏膜内的部分称鼻内部，长约5mm。鼻泪管的骨性管腔由上颌骨额突、泪骨和下鼻甲的泪突组成，向后外下方走行。鼻泪管成人直径4mm，儿童直径2mm。鼻泪管下口常开口于下鼻甲前1／3和后2／3交界处的下鼻道。鼻泪管内衬黏膜，是泪液自结膜囊引流至鼻腔的通道。第三节 眶 骨 膜
眶骨膜是衬于眶骨表面的致密有韧性的结缔组织膜，绝大部分疏松地附着于眶壁，但在眶缘、骨缝、眶外结节、滑车、视神经管及眶上、下裂附近附着紧密。眶骨膜通过眶上裂、视神经孔及筛骨管后，与硬膜连接。在视神经管内，眶骨膜劈成两层，内侧与硬膜连续，包绕视神经，外侧被覆在眶骨上。在泪后嵴处的眶骨膜亦分成两层，一层衬于泪囊窝骨壁，另一层跨过泪囊形成其顶部即泪筋膜。
眶骨膜在组织学上分为两层：紧贴眶骨的外层是明显的斜行纤维，内层较薄，结构不清。在眶内，眶骨膜与脂肪间的网状筋膜系统相连续，起到稳定和限制眶内容物的作用。在眶缘，眶骨膜向外延续为面部骨膜，向眼睑延续为眶隔。眶骨膜感觉灵敏，神经支配来源于三叉神经的分支。第四节 眼眶的筋膜系统
眼眶的筋膜系统由结缔组织构成，是一个连续的、互相交错的纤维网状结构，完整而富有弹性，像一张立体的网穿插包裹着眼球、眼外肌、视神经、其他神经及血管等重要结构（图1－4－1），使其位置稳固，能够缓冲一定外力的冲击。筋膜系统对支撑眼球位置、维系眼球运动具有重要作用。外伤导致筋膜系统的网状结构破裂和扭曲，甚至外疝到眶外，是眼球移位和运动障碍的因素之一。图1－4－1 左眶前部的筋膜系统（一）眼球筋膜
眼球筋膜，又称Tenon囊，是一层很薄的疏松结缔组织膜，由胶原纤维和弹性纤维构成，包绕在眼球外，起于角巩膜缘，向后止于视神经周围。前1／3较薄，有眼外肌通过，并与眼肌鞘膜融合，后部被睫状血管和神经所贯穿。眼球筋膜对于维持眼球位置具有重要作用。外伤后眶内的出血可经眼球筋膜间隙渗至结膜下，表现为球结膜下的片状出血。（二）眶隔
眶隔是睑板向四周延伸的一薄层富有弹性的结缔组织膜，于眶缘四周与增厚的骨膜相延续（图1－4－2）。外侧较内侧厚而韧，上睑眶隔较下睑眶隔厚。上睑的部分眶隔与提上睑肌腱膜融合。眶隔在眶缘一周的走行轨迹如下：眶隔的附着部自外眦韧带前面的眶缘开始，向上沿眶上缘后唇，向内横越眶上切迹、滑车，于鼻上分成两层，后层离开眶缘向深部走行，于泪后嵴的上部又与骨膜相连，在内眦韧带后支、泪囊和Horner肌之后，眶隔沿泪骨向下。前层在内眦韧带前支表面走行，与后层在鼻泪管开口的外缘汇合，继续沿眶下缘向外走行，最终于眶外结节之下达眶外缘。术中损伤眶隔，眶内脂肪疝出，影响手术操作。老年人眶隔松弛，眶脂肪前凸，即睑袋外观。图1－4－2 眼眶的眶隔（三）眼肌鞘膜
眼肌鞘膜是包绕在眼外肌表面的结缔组织膜，从肌肉起点到附着点都有肌鞘存在，在眼球后部薄而透明，从赤道部向前至附着点较厚且不透明。肌鞘非常光滑，肌肉可在肌鞘内自由的前后滑动。各条眼外肌的肌鞘延伸形成了复杂的纤维网状膜系统，将肌肉与眼眶密切相连，起到支撑眼球和限制过度运动的作用。在骨折修复过程中，应避免在眼外肌表面形成创面，减少鞘膜的损伤和瘢痕形成。（四）肌间膜
肌间膜是四条直肌肌鞘向两侧扩展而形成的无血管的薄而疏松透明的结缔组织膜，与邻近肌鞘膜相连接，包裹肌锥内空间，眶内重要结构均位于肌锥内。肌间膜前部明显，有阻止肌锥内出血、气肿向外浸润的作用。肌间膜在上直肌和外直肌间最厚，能够有效地固定眶部泪腺于眼眶外上方。甲状腺相关眼病患者常可见到此处肌间膜增厚。眼眶减压手术时，需确切打开肌间膜，使肌锥内脂肪外疝。（五）节制韧带
眼外肌肌鞘与眼球筋膜在前部融合，同时发出系带至周围组织，对眼球起支持作用，称为节制韧带。外直肌肌鞘发出的系带与眶外结节相连，内直肌肌鞘发出的系带与泪骨相连。由于系带强健，分别被称为外、内节制韧带。下直肌肌鞘与下斜肌肌鞘融合，使眼球筋膜囊下部增厚，并由此向鼻上和颞上与内、外直肌肌鞘延续，以及此纤维向下睑板、下睑眶隔和眶下壁骨膜延续部分共同形成一吊床样结构，称为Lockwood韧带，有支撑和维持眼球在正常位置的作用。严重的眶下壁骨折可致眼球向下移位，与该韧带及下方的眼眶筋膜系统被破坏，并受到瘢痕组织牵拉有关。（六）眼外肌pulley“Pulley”原指“滑轮”。20世纪末，眼眶的组织学和影像学证实：在眼球赤道部附近，直肌穿过筋膜囊的部位，各条眼肌周围存在一个由胶原纤维、弹性蛋白和平滑肌组成的环形结构，称眼外肌Pulley。它与肌鞘、筋膜囊、肌间膜及节制韧带共同组成连续、互相反折的整体。Pulley是眼外肌的功能性起点，对肌肉的作用力方向及大小起着决定性作用，直肌穿过该结构如同上斜肌穿过滑车。内直肌pulley较其他直肌pulley明显宽厚，pulley在眼球赤道部最为致密，延伸至眼球后极部后变薄，在视神经处完全消失。第五节 眼眶的手术间隙
眼眶的膜状结构将眶腔分为4个间隙。与眼眶骨折手术相关的主要是周围间隙和骨膜下间隙。（一）中央间隙
中央间隙又称肌锥内间隙。由4条直肌及肌间膜围成，前界为眼球筋膜和眶隔，周围以4条直肌及肌间膜为界，延伸至眶尖。此间隙前宽后窄，充满脂肪组织，视神经、眼球运动神经、感觉神经、交感及副交感神经、动脉与静脉等，均在此间隙内走行。由于此间隙内血管密集，外伤后眶内血肿常可见于此间隙。范围较大的下壁或内壁骨折，可伴随中央间隙向下或内移位，甚至视神经也发生移位，术前应仔细阅片。（二）周围间隙
周围间隙旧称第二外科间隙，是位于中央间隙与骨膜之间，眶隔为前界，呈环形带状，内含脂肪，并有神经、血管通过。眶部泪腺和支配泪腺的神经、血管位于外上方的周围间隙。手术或外伤造成的该间隙内的渗液或出血，可向前行至结膜下或眼睑皮下，出现结膜下出血和皮下淤血。眼眶骨折的大部分手术操作，集中在该间隙。该间隙中，下直肌下方的脂肪量较其他直肌丰富，在骨折修复材料与肌肉间能够起润滑和保护的作用。内直肌内侧的周围间隙仅有菲薄的脂肪，修复材料常直接接触肌肉表面，这就要求修复材料的表面应尽量光滑，粗糙和摩擦会导致肌肉鞘膜损伤，继发瘢痕粘连。（三）骨膜下间隙
骨膜下间隙是眶骨膜和骨壁间的潜在间隙，除骨缝和眶壁的孔、裂和骨缘外，其他部位粘连很少。骨膜下间隙是血肿、脓肿和气肿的好发部位。眼眶骨折也发生在这一间隙，但常伴骨膜的破裂和缺损，周围和中央间隙疝出的脂肪和眼外肌填充在骨折区。由于这一间隙的不完整，将骨折修复材料置于骨膜下间隙仅是一种理想状态。但在骨折周边的正常骨缘，修复材料应尽量置于骨膜下间隙，以恢复正常解剖关系。一些陈旧外伤患者，骨折区范围不是很大，且破损的骨膜被瘢痕组织修复，术中可分离出完整的骨膜下间隙，在该间隙植入修复材料术后反应较小。（四）巩膜表面间隙
巩膜表面间隙是位于眼球筋膜和巩膜之间的潜在间隙。该间隙常被眼后节手术利用，眼眶手术很少涉及。第六节 眼 外 肌
眼外肌是眶内主要的横纹肌，有4条直肌、2条斜肌和1条提上睑肌，司眼球的自主运动和上睑抬起。眼外肌向骨折区的移位、嵌顿或疝出、走形扭曲或与骨壁形成瘢痕粘连，会影响眼球运动功能，需手术帮助其恢复正常生理位置，同时避免对周边正常组织的损伤，因此术者应牢记眼外肌的结构特点、空间位置及毗邻关系，现归纳如表1－6－1。表1-6-1 眼外肌结构特点、血供和神经支配第七节 眼眶的神经（一）视神经
视神经是第Ⅱ对脑神经，是视路的重要组成部分，位于视盘与视交叉间，由视网膜神经节细胞的轴突汇集而成的神经束，长约45～50mm。根据位置将其分为四段：球内段、眶内段、管内段和颅内段。球内段为视盘至巩膜后孔，长0.7～1mm。眶内段指巩膜后孔至视神经管眶口部分，是视神经最长的一段，长约25～30mm，横径3～3.5mm，色瓷白略带黄，表面光滑，S形走向。眶脂肪包绕在视神经周围，能够缓冲外伤的冲击力。视神经自内向外被覆软脑膜、蛛网膜和硬脑膜，在眶尖部与总腱环和眶骨膜融合。眶内段视神经与眼眶手术关系最为密切，尤其是后半段位于眶尖部，术野空间狭小，手术器械和修复材料的挤压均有可能造成视神经损伤。管内段是指走行在视神经管内的部分，长4～9mm，被覆的硬脑膜与骨膜融合。由于限制在骨管内，此段视神经是视神经挫伤的好发部位。颅内段是视神经管颅内口至视交叉前的视神经，长10mm，扁圆形，表面仅被覆软脑膜和蛛网膜。（二）运动神经
1.动眼神经
是第Ⅲ对脑神经，动眼神经核位于中脑上部，发出运动纤维，另有副交感核，位于动眼神经核的上端背内侧，发出副交感神经纤维，与运动纤维自中脑腹面出脑干，穿过软脑膜组成动眼神经干，经小脑幕切迹和海绵窦外侧壁，分为上、下两支，经眶上裂入总腱环进入眶内中央间隙。上支较小，在视神经上方行走，末梢分布至上直肌和提上睑肌；下支较大，支配内直肌和下直肌，末梢沿下直肌外侧前行入下斜肌。下支还分出副交感纤维入睫状神经节，节后纤维支配眼内的睫状肌和瞳孔括约肌，司调节瞳孔收缩。支配直肌和提上睑肌的末梢分支均从肌肉的腹面后1／3处进入肌肉。手术造成动眼神经下支损伤常表现为眼球外上方偏斜，内转和下转受限，瞳孔散大；上支损伤则表现为上睑下垂和上转受限。是否合并上转受限，也是区别上睑下垂是肌源性或神经源性的鉴别点之一。
2.滑车神经
是第Ⅳ对脑神经，是脑神经中最细长的，位于起始于脑干背侧的运动神经，支配上斜肌。经海绵窦外侧壁自眶上裂在总腱环之外入眶，在提上睑肌和眶顶骨膜间向前内侧走行，在上斜肌第一幅的背面入肌腹。由于走行在肌锥外，眼眶外伤或手术很少伤及。
3.展神经
是Ⅵ对脑神经，在颅内走行途径较长，支配外直肌，脑神经单独受累以其最为常见。由于展神经与颞骨岩部尖端十分接近，颅骨骨折、颅内高压等，展神经易受压麻痹。经蝶岩韧带下方及海绵窦内，自眶上裂底部的总腱环内入眶，在动眼神经上、下支间的外侧，末梢行至肌腹的后1／3处入外直肌。（三）感觉神经
1.眼神经
是第Ⅴ对脑神经的第一支，在海绵窦外壁内侧行走，进入眶上裂前分为三支，即鼻睫神经、额神经和泪腺神经。经眶上裂内侧部入眶。（1）鼻睫神经：于总腱环内通过眶上裂入眶，先于视神经和上直肌间，后达上斜肌和内直肌间。先后分出以下几支：
1）睫状神经节长根或感觉根：节后纤维通过睫状神经节汇入睫状短神经，于视神经四周贯穿巩膜入眼内，司眼内组织的一般感觉。
2）睫状长神经：鼻睫神经在视神经上方发出两条，向前于视神经两侧穿巩膜入眼内，感觉纤维分布于角膜、巩膜、虹膜、瞳孔开大肌和睫状体等。
3）筛后神经：在内直肌和上斜肌间与筛后动脉伴行入筛后孔，分布于蝶窦及后组筛窦黏膜。
4）筛前神经：在内直肌和上斜肌间与筛前动脉伴行入筛前孔。动眼神经核发出的副交感神经纤维在眼球之后，于睫状神经节更换神经元，与筛前神经合并，构成既有感觉纤维又含副交感纤维的混合神经，分布于鼻腔、额窦黏膜及鼻根、鼻背的皮肤。
5）滑车下神经：紧贴上斜肌下缘向前，于滑车下方出眶，分布于内眦附近结膜、泪囊及鼻根部皮肤。（2）额神经：是眼神经最大的分支，于总腱环上方经眶上裂内侧部入眶，在眶顶骨膜和提上睑肌间向前走行。多数在眶顶中部分成两支。
1）滑车上神经：是额神经的内侧分支，在滑车上方出眶，分布于内侧的眼睑、眉和结膜。
2）眶上神经：在提上睑肌上方经眶上切迹（孔）出眶，支配前额至头皮、上睑。眶上缘骨折或眉部横向切口易损伤该神经，造成皮肤感觉障碍。（3）泪腺神经：在总腱环上的眶上裂外侧部入眶，沿外直肌上缘与泪腺动脉伴行分布至泪腺，司泪腺分泌。在入泪腺前，与上颌神经的颧颞神经支有吻合，后者含来自翼腭神经节发出的泪腺分泌纤维。
2.上颌神经
是第Ⅴ对脑神经的第二支，由三叉神经节前缘中央发出，向前于海绵窦下角通过圆孔，达翼腭窝，再经眶下裂入眶，更名为眶下神经。眶下神经与同名动脉伴行经眶下沟、眶下管，于眶下孔穿出达面颊部，分3小支，即睑支、鼻支和唇支。睑支分布于下睑皮肤和结膜，鼻支分布于鼻侧方的皮肤，唇支分布于面颊部和上唇的皮肤及黏膜。眶下壁骨折常导致该神经受压移位，神经支配区感觉麻木。术中分离眶脂肪、下直肌与眶下神经的粘连，会加重神经损伤，因此应尽量轻柔操作。与眶下神经伴行的动脉术中极易出血，且为动脉性喷射状出血，应予准确电凝止血，但要尽量避免损伤眶下神经。眶下神经在眶下沟内走行，修复材料在骨壁表面覆盖骨折区，一般不会造成对眶下神经的挤压。但少数患者的神经在眶下沟内走行时微隆起于骨面，易受到修复材料的挤压而出现感觉障碍。（四）自主神经
自主神经分为交感和副交感神经。交感纤维来自颈内动脉周围的交感神经丛，经眶上裂入眶，司平滑肌和血管的收缩。部分随动眼神经上支走行，支配Müller肌；部分入睫状神经节，司眼内血管及瞳孔开大肌。副交感纤维主要来自动眼神经，经动眼神经至睫状神经节，换元后组成睫状短神经入眼，止于睫状肌和瞳孔括约肌。（五）睫状神经节
睫状神经节为副交感神经节，呈扁平长方形，色灰红，大小1mm×2mm。位于眼动脉的外侧，视神经和外直肌间，在总腱环前约10mm。节前有感觉、运动（副交感）和交感3个根，节后纤维形成6～10条睫状后短神经，在视神经周围穿过巩膜入眼，分布于睫状体、虹膜、角膜和血管的平滑肌。
图1－7－1～图1－7－7为尸头解剖图，其中图1－7－1～图1－7－3展示了眶内密集的运动神经、感觉神经分布情况，以及与眶内其他重要结构的位置关系；图1－7－4和图1－7－5分别展示了额神经和泪腺神经的走行及与眶上部重要结构的位置关系；图1－7－6展示了眶下神经在眶下神经沟内的走行情况；图1－7－1，图1－7－2和图1－7－7展示了睫状神经节的形态及与其他重要结构的位置关系。图1－7－1 左眶外侧观，去外侧壁及部分上壁，去眶骨膜及脂肪，断外直肌止点并向后牵拉，向下牵拉视网膜中央动脉：1.眼球；2.视神经；3.眼动脉；4.睫状后短动脉；5.睫状后长动脉；6.视网膜中央动脉；7.睫状神经节；8.睫状神经节长根（感觉根）；9.睫状神经节短根（副交感根）；10.睫状短神经；11.动眼神经下斜肌分支；12.下直肌；13.眼上静脉；14.展神经图1－7－2 左眶外侧观，去外侧壁及部分上壁，去眶骨膜及脂肪，断外直肌止点并向后牵拉，向下牵拉视网膜中央动脉，断外直肌与上直肌之间总腱环，分别向上、向下牵拉：1.视神经；2.眼动脉；3.睫状后短动脉；4.睫状后长动脉；5.视网膜中央动脉；6.睫状神经节；7.动眼神经上支；8.动眼神经下支；9.鼻睫神经；10.展神经；11.额神经；12.动眼神经下斜肌分支；13.动眼神经下直肌分支；14.动眼神经内直肌分支；15.下直肌图1－7－3 左眶外侧观，去外侧壁及部分上壁，去眶骨膜及脂肪，断上直肌、提上睑肌及外直肌止点并向后牵拉，切去视神经眶内段中部，切去前部视神经断端的上半部并暴露视网膜中央动脉走行，断泪腺动脉及眼动脉外直肌分支起点并切除：1.眼动脉；2.视网膜中央动脉；3.睫状后短动脉；4.睫状后长动脉；5.睫状神经节；6.鼻睫神经；7.睫状长神经；8.动眼神经内直肌分支；9.内直肌；10.视神经；11.动眼神经下斜肌分支；12.筛前动脉及神经图1－7－4 右眶外上观，去眶顶及部分眶外壁，去眶骨膜及眶脂肪：1.额神经；2.眶上神经；3.滑车上神经；4.眶上动脉；5.提上睑肌；6.上直肌；7.上斜肌第一幅；8.上斜肌第二幅；9.泪腺静脉；10.泪腺动脉；11.泪腺神经；12.泪腺图1－7－5 左眶外侧观，去眶外壁及部分眶上壁，去眶骨膜及眶脂肪，向下牵拉外直肌：1.眼球；2.视神经；3.眼上静脉；4.睫状后动脉及睫状短神经；5.额神经；6.上直肌；7.提上睑肌；8.外直肌；9.泪腺图1－7－6 A.右眶底前面观，去眶骨膜及眶内软组织；B.右眶底前面观，去眶骨膜及眶内软组织，去眶下沟顶壁：1.眶下裂；2.眶下沟；3.眶下神经束；4.眶下动脉；5.眶下动脉入眶分支；6.颧面、颧颞神经；7.骨性鼻泪管图1－7－7 右眶外侧观，去眶顶及眶外壁，去眶骨膜及眶脂肪，前部断提上睑肌、上直肌及外直肌，并向后牵拉，向上牵拉视神经：1.眼动脉；2.视神经；3.视网膜中央动脉；4.视网膜中央静脉；5.睫状神经节；6.睫状短神经；7.动眼神经下斜肌分支；8.眼下静脉；9.睫状后动脉；10.眼球；11.外直肌第八节 眼眶的血管一、动 脉
眼眶的动脉包括：来自颈内动脉分出的眼动脉，来自上颌动脉的眶下动脉和脑膜中动脉的眼眶回返支。（一）眼动脉
是眼眶的主要供应血管，起源于颈内动脉，位于视神经的内下方，近心端直径1.39～1.45mm。在视神经管内眼动脉被硬脑膜包绕，在眶尖部向外侧穿透硬脑膜，向外、向上、再向内绕行视神经，在眶内上方前行。眼动脉眶内依次分支如下：
1.视网膜中央动脉 是眼动脉进入眶内的第一分支，在视神经下方迂曲前行，在距眼球后极8～10mm处以近直角穿过视神经鞘进入视神经，在视神经中心前行直达视盘。由于缺乏侧支循环，该动脉痉挛、栓塞或断裂将导致视力丧失。
2.睫状后动脉 以2或3支主干起自眼动脉，在视神经两侧前行，至眼球后极分为10～20支，贴近视神经进入眼球内，供血脉络膜，称睫状后短动脉。另两支在巩膜和脉络膜间前行，与睫状前动脉吻合，形成虹膜动脉大环，供血睫状体、虹膜和脉络膜。
3.泪腺动脉 起自眶尖，沿外直肌上缘向前，与脑膜中动脉的回返支吻合，主干进入泪腺，终末支穿过泪腺和眶隔，分布于上、下睑外侧皮下组织。
4.肌支 常分外侧和内侧两支。外侧支供应外直肌、上直肌、上斜肌和提上睑肌；内侧支供应内直肌、下直肌和下斜肌。
5.眶上动脉 起自眼动脉越过视神经后，沿上直肌内侧向前至提上睑肌上方，经眶上切迹达额部皮下。
6.筛前、后动脉 分别与同名神经伴行入筛前、后孔，供应颅前窝骨膜，额、筛窦及鼻腔黏膜。
7.额动脉和鼻背动脉为眼动脉的终末支，前者在眶内上角穿过眶隔达皮下，后者达鼻背区皮下。这些终末支与颈外动脉的面动脉、眶下动脉等形成吻合。
8.睑内侧动脉 有上、下两支，在内眦韧带上、下方前行，抵睑部轮匝肌与睑板间，与泪腺动脉的睑外侧动脉吻合，形成眼睑动脉弓。（二）眶下动脉
由上颌动脉的翼腭部起始，可与上牙槽后动脉共干，向上方经眶下裂入眶后，伴随眶下神经经眶下沟、眶下管最终出眶下孔至面部。在眶下沟内走行的过程中，有细小分支为眶底骨膜和眶软组织供血。该段与眶下壁骨折关系最为密切。出眶下孔时，它位于上唇提肌的深面，出孔后，其分支向不同方向走行，一些分支走向内眦和泪囊，并与面动脉的终末支内眦动脉吻合。一部分走向鼻部，并与鼻外侧动脉相吻合，而另一部分沿提下唇肌和提口角肌下行，最远可达到上唇，并与面动脉、面横动脉和颊动脉相吻合。最后，有部分上行分布于下睑。（三）脑膜中动脉的眶支
脑膜中动脉穿棘孔入颅腔，贴颅骨内面的脑膜中动脉沟内走行，分前、后支供血颅骨和硬脑膜。前支向上爬升至颅中窝眶上裂的外侧时有两种变异：发出眶支经眶上裂的外侧部入眶，约占人群71%；经眶上裂外侧的1～3个颅眶孔（又称眶支孔）入眶，约占人群53%。同时以这两种形式入眶者约有31%。眶支入眶后多汇入泪腺动脉，约19%泪腺动脉起始于眶支，6%汇入眼动脉，1%眼动脉起始于眶支。眶支在眶外壁内的走行方向是由后内斜向前外，其颅内入口距眶上裂外侧端7mm，眶内出口距眶上裂外侧端9.2mm，直径1～2mm。颞区外伤或硬膜外血肿，如合并视力丧失和眼底缺血，即有眼动脉起始于眶支的可能。二、静 脉
眼眶的静脉回流有3个方向：①向后：经眼上、下静脉回流至海绵窦及颈内静脉系统；②向前：经内眦静脉注入面静脉系统；③向下：经眶下裂入翼丛静脉。（一）眼上静脉
由内眦静脉、鼻额静脉、眶上静脉汇合而成，向上、向外、向后，至眼球后进入肌锥内，在上直肌与视神经之间，后向外经眶上裂进入海绵窦，长约40mm，横径2.7mm。（二）眼下静脉
起自眶底前端静脉丛及内眦静脉，向后分支经眶下裂与翼丛静脉联系，主干与眼上静脉汇合或单独经眶下裂入海绵窦。
图1－8－1～图1－8－6为尸头解剖图，其中：图1－8－1～图1－8－5展示了眶内密集的动、静脉血管分布情况，以及与眶内其他重要结构的位置关系；图1－8－6展示脑膜中动脉泪腺回返支与泪腺动脉供血泪腺的情况。图1－8－1 右眶上面观，去眶顶及部分眶外壁，去眶骨膜及眶脂肪：1.视神经；2.总腱环；3.滑车神经；4.额神经；5.提上睑肌；6.上直肌；7.眶上动脉；8.上斜肌第一幅；9.滑车；10.上斜肌第二幅；11.外直肌；12.泪腺图1－8－2 右眶上面观，去眶顶及部分眶外壁，去眶骨膜及眶脂肪，前部断提上睑肌及上直肌并向后牵拉：1.视神经；2.眼动脉；3.鼻睫神经；4.睫状后动脉；5.眼球；6.滑车神经；7.上斜肌第一幅；8.滑车；9.上斜肌第二幅；10.筛前动脉及神经；11.筛后动脉及神经；12.展神经；13.眼动脉外直肌分支；14.外直肌图1－8－3 右眶上面观，去眶顶及部分眶外壁，去眶骨膜及眶脂肪：1.额神经；2.眶上神经；3.滑车上神经；4.眶上动脉；5.提上睑肌；6.上直肌；7.上斜肌第一幅；8.滑车；9.眼上静脉；10.泪腺静脉；11.泪腺动脉；12.泪腺神经；13.泪腺图1－8－4 右眶外上观，去眶顶及部分眶外壁，去眶骨膜及眶脂肪，前部断提上睑肌并向后牵拉：1.额神经；2.眶上神经；3.滑车上神经；4.眶上动脉；5.上直肌；6.上斜肌第一幅；7.上斜肌第二幅；8.眼球；9.眼上静脉；10.泪腺动脉；11.涡静脉；12.提上睑肌图1－8－5 右眶外上观，去眶顶及部分眶外壁，去眶骨膜及眶脂肪，前部断提上睑肌及上直肌，并向后牵拉：1.眼动脉；2.视神经；3.眼上静脉；4.泪腺静脉；5.涡静脉；6.上斜肌第一幅；7.滑车；8.上斜肌第二幅；9.上直肌；10.提上睑肌；11.眼球；12.泪腺动脉；13.泪腺；14.外直肌图1－8－6 右眶内上观，去眶顶、眶顶骨膜、眶脂肪：1.泪腺；2.脑膜中动脉泪腺回返支；3.泪腺动脉；4.泪腺神经；5.眼上静脉；6.外直肌第九节 眼眶与鼻窦的关系
眼眶的上方有额窦，内侧为筛窦，下方为上颌窦，后有蝶窦，关系密切且相互为邻（图1－9－1）。眼眶骨折修复手术不但是重建眶壁，同时是恢复眼眶和鼻窦正常的位置关系。
1.额窦
位于眼眶前上方，儿童时期尚未发育，至25岁才发育完好。发育不佳的额窦仅为一裂隙，发育良好者可气化整个额骨。两侧额窦有一中隔，前壁厚，含有板障，后壁薄，不含板障，开口于中鼻道的半月裂孔。
2.上颌窦
是眼眶下方的锥形空腔，位于上颌骨内，可以分为一底、一尖及前、后、上、下四个壁。其底即上颌骨的鼻面，尖深入上颌骨的颧突，前壁为上颌骨的前面，后壁即上颌骨的颞下面，下壁为牙槽突，是上颌窦最厚的部分，上壁即上颌骨眶面，也就是眶底。上颌窦开口于中鼻道。
3.筛窦
位于两侧眶内壁之间，额窦的后方，前颅底的下方，蝶窦的前方。筛窦由8～10个气房组成前、中、后三组，位于筛骨迷路内。前、中组开口于中鼻道，后组开口于上鼻道。从整体看，筛窦的形态为前窄后宽、上窄下宽的长立方体，前后径大于上下径、上下径大于横径。筛骨纸板即眶内壁，最为菲薄，筛窦炎症可波及眶内，儿童时期更为常见。图1－9－1 右眶侧位示意图，去除眶外壁后显示4个鼻窦与眼眶的位置关系
4.蝶窦
位于蝶骨体内，左右各一，开口于蝶筛隐窝。与后组筛窦一起构成后组鼻窦。蝶窦上方为脑垂体和视神经，后壁骨质厚，毗邻枕骨斜坡，外侧壁与颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经管毗邻。气化好的蝶窦，此壁非常薄或者缺如，使得上述结构裸露于窦腔内，手术易出现失明和大出血。第十节 眼眶骨折手术切口相关解剖（一）泪阜
泪阜位于睑裂的内眦部，结膜半月皱襞鼻侧，为一红色半圆形组织，高5mm，宽3mm，其表面可见10余根细软的短毛。泪阜的上皮为复层鳞状上皮，富含腺体，内直肌鞘的部分纤维进入泪阜表面的深部，泪阜的固有层由脂肪和结缔组织组成，此外还有少量平滑肌纤维，并与内直肌鞘联系。当眼球外展时，泪阜稍隆起，内收时则下陷。泪阜深处有丰富的结缔组织，和眶隔、内侧节制韧带联系。泪阜的血供来自上睑内侧动脉的小分支，手术切开时出血较多，应仔细电凝小动脉后剪断。经泪阜的结膜切口应在泪阜的外1／3剪开，在Horner肌和内侧节制韧带间锐性向泪后嵴后方分离，抵达泪后嵴后缘切开内侧眶骨膜，在骨膜下向深部分离即可见内壁骨折区，脑压板注意保护内侧节制韧带和内侧眶隔，避免眶前部脂肪溢出，影响术野。（二）内眦及内眦韧带
内眦部为上、下睑在内侧交汇而成的圆钝角，略呈马蹄形，是由水平位的下睑缘和向内下方的上睑缘构成，它与眼球间隔的空间，称泪湖。泪湖的鼻侧为泪阜，泪阜的颞侧有一肉红色半月形皱襞，称半月皱襞。在半月皱襞的睑缘部，上下各有一小突起，称为泪点，其中央有泪小管的开口。正常情况下泪小点与眼球表面紧贴，泪液由此进入泪道。
内眦韧带是连接和固定上、下睑板鼻侧端与眶内缘的带状结缔组织束，较宽阔。前支附着于上颌骨的额突及泪前嵴，前支的下缘相当于泪囊上、中1／3交界处，后支沿泪囊的后外侧面伸展，经过Horner肌前附着于泪后嵴。内眦韧带对泪囊和泪小管起保护作用，并协助泪泵功能，是术中寻找泪囊的重要标志。外伤可造成内眦韧带离断，鼻眶筛骨折或眶内缘骨折还可造成内眦韧带脱位，外观出现内眦畸形，多合并泪道损伤。Lynch切口应在内眦韧带前支附着点的内侧切开骨膜，分离至骨膜下间隙，并将内眦韧带前、后支和泪囊上端一并掀起，才能显现眶内侧壁。（三）外眦及外眦韧带
外眦角为锐角，约30°～40°，用力睁眼可达60°，外眦角距外侧眶骨缘为5～7mm，距颧额缝约10mm，外眦直接与眼球接触。
外眦韧带为一单薄的结缔组织束，与上、下睑睑板外侧端相连，附着于眶外结节，长约7mm，宽2.5mm。前面与眼轮匝肌、眶隔连接，内侧与外侧节制韧带相连，上缘与提上睑肌扩展部相连，下缘与Lockwood悬韧带外侧部分相连续。外眦剪开术主要目的为松解睑裂张力，需先将外眦韧带水平剪开，再剪断与下睑板相连的韧带下支。眶颧颌骨折或外壁骨折可造成外眦韧带断裂或脱位，外眦的形态和位置会发生变化，手术需将外眦韧带重新复位并确切固定。（四）下睑缩肌
眼睑由浅入深均由6层组成：皮肤、皮下组织、肌层、肌下间隙、纤维层及睑结膜。下睑结膜和睫毛下皮肤是眼眶手术，尤其是骨折修复手术的重要入路。下睑解剖（图1－10－1）与上睑最大的不同在于下睑缩肌，功能上类似于上睑的提上睑肌和Müller肌。图1－10－1 矢状切面示意图显示下睑的解剖结构
下直肌于眼球后方发出的纤维性伸展称为下直肌的睑囊头。它与Lockwood韧带的筋膜纤维融合，包绕下斜肌并向前止于下睑板和下睑缘皮肤，称囊睑筋膜，即下睑缩肌。它虽然不像提上睑肌如此发达，但它依然能够使下睑皱褶加深，并在眼球向下注视时使下睑向下退缩。囊睑筋膜的内侧面含有平滑肌的部分称为下睑板肌，受交感神经支配，交感神经兴奋或甲状腺相关眼病可产生下睑退缩。下睑缩肌的前部纤维与下眶隔在下睑板下2.5～3.4mm处融合，共同形成一膜样
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