经方名医实践录(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：王阶,张允岭,何庆勇

出版社：科学技术文献出版社

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经方名医实践录试读：

前言

经方历史悠久，疗效卓著，经临床不断重复验证，故被尊为“众方之宗，万法之祖”。经方立法严明，药无虚用，辨之得当，效如桴鼓。医家陈修园云：“经方愈读愈有味，愈用愈神奇，凡日间临证立法，至晚间一一与经方查对，必别有神悟……”

名医多嗜经典，古云“自古医家出经典”，名医在长期的实践中积累了丰富的临床经验，总结他们的学术经验可以发现，名医对经方有高深的造诣，他们精于仲景学说，善用经方，博采众长，学验俱丰，形成了独特的学术思想。名医历经几十年临床实践摸索出来的经验，是中医的临证精华。总结他们运用经方经验，不仅可以继承其学术思想，更能创新、发扬中医，提高临床疗效。

本书分为6章共44节，以六经辨证为章，各节主要介绍44张《伤寒杂病论》的经典方剂，分别从原文导读、名医方解、名医医案3方面对每一张方剂作了全面的阐述。其中[原文导读]主要是对该方剂的相关经典原文的较系统回顾，[名医方解]主要叙述各位名医对该方剂的个人独特体会和观点，[名医医案]主要介绍了各位名医运用经方治疗疑难病的典型病例及治疗过程。本书对各位名医运用经方的独特体会、经验和医案均作了较详尽介绍。学术性、实用性俱佳，真实记录了名医们运用经方的思想过程和临床经验。值得中医临床者参考借鉴。

本书从构思到完成，前后三载，把名医运用经方之经验示于众，将成功经验供之临床参考，一也；学习交流，共同提高发扬中医学术，二也。

本书在编写过程中，得到中国中医科学院广安门医院及北京中医药大学附属东方医院各级领导的关心、指导，国医大师路志正在百忙之中赐序，在此一并表示衷心的感谢！王　阶　张允岭　何庆勇第一章　太阳病（表阳证）篇第一节　桂枝汤一、原文导读《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

桂枝汤方

桂枝五两（去皮），芍药三两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）。

上五味，咀，以水七升，微火煮取三升，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身絷絷，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服如前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉、面、五辛、酒酪、臭恶等物。【组成与用法】

桂枝（9g），芍药（9g），生姜（9g），大枣（3枚），甘草（6g）。

水煎服。本方非常讲究煎服方法。首先是药煎成取汁，“适寒温”服，“服已须臾，啜热稀粥”，乃借水谷之精气，充养中焦，不但易为酿汗，更可使外邪速去而不致复感。同时“温覆令一时许”，即是避风助汗之意。待其“遍身絷絷，微似有汗者”，是肺胃之气已合，津液得通，营卫和谐，腠理复固，所以说“益佳”。至于服后汗出病瘥，停后服；不效，再服，“乃服至二、三剂”；以及禁食生冷粘腻，酒肉臭恶等，尤其“不可令如水流漓，病必不除”，是服解表剂后应该注意的通则。【功用】

解肌发表，调和营卫。【主治】

外感风寒。头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱者。本方不单可用于外感风寒的表虚证，对病后、产后、体弱而致营卫不和。证见时发热自汗出，兼有微恶风寒等，都可酌情使用（本方常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后的低热、妊娠呕吐、多形红斑、冻疮、荨麻疹等属营卫不和者）。【方解】

风寒伤人肌表，原应恶寒发热而无汗，今汗自出而发热，恶风不解，且有鼻鸣、干呕，是腠理不固，卫气外泄，营阴不得内守，肺胃失和之故，所以是表虚证。究其病机，是风寒外感，卫强营弱，即《伤寒论》第五十三条所说：“以卫气不共营气谐和故尔。”风寒在表，当用辛温发散以解表，但本方证属表虚，腠理不固，且卫强营弱，所以既用桂枝为君药，解肌发表，散外感风寒，又用芍药为臣，益阴敛营。桂、芍相合，一治卫强，一治营弱，合则调和营卫，是相须为用。生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃止呕。大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津。姜、枣相合，还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫，所以并为佐药。炙甘草之用有二：一为佐药，益气和中，合桂枝以解肌，合芍药以益阴；一为使药，调和诸药。所以本方虽只有五味药，但配伍严谨，散中有补，正如柯琴在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”【方论】

本方为治疗外感风寒表虚证的基础方，又是调和营卫、调和阴阳治法的代表方。临床应用以恶风，发热，汗出，脉浮缓为辨证要点。本方特点：“桂枝、芍药用量相等”。桂枝辛温为君，能宣通卫阳，祛风散寒，祛邪于外。芍药酸苦微寒为臣，能敛阴液，和营于内。于解表中有敛汗之意，和营中有调卫之功。生姜辛温宣散，降逆止呕，佐桂枝从增强解肌祛风之力。炙甘草、大枣为佐，益气调中，助芍药以和营，有安内攘外之意。药后“啜热稀粥”借谷气以助药力，兼益胃气，以鼓邪外解。使“温覆”取其协助出汗。但汗出不宜过多，因多汗能伤阳气。主要配伍特点：①本方是治疗外感风寒表虚证的代表方剂。以发热，恶风，汗出，脉浮缓为证治要点。对于表虚无汗，或表寒里热，不汗出而烦躁，以及温病初起，见发热口渴，咽痛脉数者，皆不宜使用。兼证加减。②常用此加减治疗感冒、流行性感冒、原因不明的低热，或多形红斑、荨麻疹、皮肤瘙痒症、冬季皮炎、冻疮以及妊娠呕吐、产后病后低热等病，属阴阳营卫不和者。【临床化裁】

恶风寒较甚者，宜加防风、荆芥、淡豆豉疏散风寒；体质素虚者，可加黄芪益气，以扶正祛邪；兼见咳喘者，宜加杏仁、苏子、桔梗宣肺止咳平喘。有桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤等化裁方。此四方皆为桂枝汤类方，其证之病机以营卫不和或气血阴阳失调为共性，故用桂枝汤和营卫、调阴阳。前二方主治证以外感风寒表虚为基本病机，桂枝加葛根汤主治外感风寒，太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失去濡养之恶风汗出、项背强而不舒，故用桂枝汤加葛根以解肌发表，升津舒经；桂枝加厚朴杏子汤主治风寒表虚证兼见肺失肃降之喘逆，故加厚朴、杏仁降气平喘。后二方因药量之变化，已由治表之剂变为治里之方，其中桂枝加桂汤主治太阳病发汗太过，耗损心阳，心阳不能下蛰于肾，肾中寒水之气上犯凌心所致的奔豚病，故加桂二两以加强温通心阳、平冲降逆的作用；桂枝加芍药汤主治太阳病误下伤中、邪陷太阴、土虚木乘之腹痛，故用桂枝汤通阳温脾，倍芍药以柔肝缓急止痛。二、名医方解【刘渡舟方解】

抓主证是刘渡舟老师临床辨证上的一大特色。他认为，主证是决定全局而占主导地位的证候，直接反映了疾病的基本性质及规律，所以是最可靠的临床依据。抓住主证，是辨证的关键，更是取得疗效的关键，具有带动全局的作用。桂枝汤主证多见于表证，但见营卫不和之表证症状，便可用之。刘渡舟老师指出《辨太阳病脉证并治·上篇》从第1条到第11条的内容是全书的纲领，具有指导全书，统领辨证的意义；从第12条到第28条，以穿插交叙的方法阐述了桂枝汤方的临床适应证、禁忌证以及加减变化诸证，为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”作了示范。【姚培发方解】

桂枝汤出自仲景《伤寒杂病论》，原用于“太阳中风表虚之证”，功能调和营卫，纠正荣弱卫强之偏，其方由桂枝、芍药、大枣、甘草、生姜等组成。该方君药为桂枝，姚师认为其药效稳定，虽可发汗，但更具有通阳化气，温经活血的作用，运用配伍得当，可以左右逢源。正如《本经疏证》言其功能为：“日和营，日通阳，日利水，日下气，日行瘀，日补中。”《历代名医良方注释》云：“桂枝和而不烈，刚而不燥……不论其他，即此一味已深得和剂真髓，可发汗，可止汗，可祛邪，可扶正，可降逆，可升陷，可通利小便，可固摄小便，并可宣灵窍以回苏，柔经隧以镇痉”。桂枝汤中其他药则系养血敛阴，柔肝健脾，缓挛急，除血痹之品；大枣更具有补脾和胃，益气养血，生津调荣，缓和药性之功；桂枝芍药相配、生姜大枣互任，都具有调和营卫，和解表里之功；甘草配桂枝即桂枝甘草汤，可通利血脉，平冲制悸；配芍药即芍药甘草汤，系益营阴，和气血，调肝脾，舒挛急之名方；配大枣则益气和中，为主治“脏躁”的甘麦大枣汤重要组成部分。所以本方虽只有五味药物，但配伍严谨，散中有补，正如柯琴在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤为“仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。由于桂枝汤是滋阴和阳，调和营卫的理想方剂，故姚师在临床上喜用桂枝汤治疗由寒凝气滞、阴阳失调而引起的多种病证，每获佳效。【张孝礼方解】《伤寒论附翼》称桂枝汤“为仲景群方之魁，为滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”后世对本方发微甚广。张师认为该方具有调和营卫、气血、阴阳等多种作用，故临床不仅用于治疗外感风寒表证，还用此方治疗因营卫不和、阴阳失调、脾胃虚弱而致的多种病证，体现了“冶脾胃以安五脏，治中焦以达四旁”这一灵活的中医临床辨证思维。正如《金匮要略论注》所言：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”

张师认为桂枝汤调和营卫的实质是顺营卫之性，阴阳并调；从阳引阴，调和营卫；调和营卫以调理脾胃为基础；补益和调养应以饮食为主，饮食治疗胜于药物治疗。顺营卫之性，阴阳并调：卫属阳，营属阴。“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。”据其阴阳属性，卫气宜温宜固，营气宜养宜敛。营行脉中，卫行脉外，阴阳相随，互根互用。今营卫失和，非单纯助卫或和营所能奏功，须营卫兼顾，阴阳并调，方能使其协调统一。桂枝汤中，桂、姜助阳益卫；芍、枣和营敛阴；合甘草，辛甘化阳，酸甘化阴并进，体现了调和阴阳之大法。从阳引阴，调和营卫：桂枝汤中用桂枝之义，不仅是助阳化气，达卫散邪，而有从阳引阴，通过调节津液而调和营卫之意。因卫气司开阖，调节汗液排泄，而“汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气。”（《景岳全书·汗证》）今营卫失和，汗出异常，复微发其汗，则能从阳引阴，营卫二气交合感应，互根互用，阴阳和合则汗出有常，病证可愈。自汗伤正，发汗祛邪，自汗与发汗迥别。桂枝汤调和营卫以调理脾胃为基础：营卫源于水谷精微，赖脾胃的吸收运化。脾胃健运与否，直接影响营卫的充盛，无论是营虚还是卫弱均可表现为营卫失调，则当旺其化源以求其本。桂枝汤方中桂枝辛温发散，温通卫阳，可解卫分之邪；白芍酸苦微寒，滋阴和营，能补营阴之弱；生姜辛温，佐桂枝发散风寒以解肌；大枣甘平，佐芍药滋补津液以养营；炙甘草甘平，入通脾胃，和中州，调阴阳，“配桂、姜辛甘合化为阳以助卫气，配芍药酸甘合化为阴以滋营阴。”诸药配伍，共奏调和营卫之功。因此，桂枝汤调和营卫，取其辛甘化阳以助卫，酸甘化阴以滋营阴，共奏调养脾胃之功，达到启化源、资营卫之目的。补益及调养以饮食为主，饮食治疗胜于药物治疗：桂枝汤中桂枝、生姜、大枣和炙甘草皆为食用调料，具有调养脾胃之功。桂枝汤类方小健中汤中君药饴糖为食品，具有益脾气养脾阴，温补中焦之功，药物发挥其调理脾胃之功能，补益应以饮食为主，正如吴鞠通在《医医病书·虚劳论》所云“从来最善补虚弱，莫如仲景。健中以调和营卫为扼要，全以补土为主。药止六味，而甘药居四，俾开胃健食，土旺生金，金复生水以生木、木生火而生土，循环无已。其意不欲以药补虚，但使脾胃健旺，饮食补虚，此君子以人治人之道。”【赵清理方解】

桂枝汤原为外邪袭表、营卫不和之太阳中风证而设，方中桂、姜辛温通阳，功在提高表阳的卫外功能；芍、草、枣酸甘化阴，功在增强营阴的固守功能，诸药相伍，有散有收，阴阳相济，调和营卫。本方不仅可用于治疗感冒、流感等证，而且对于长期低热、荨麻疹等证属于营卫不和者，皆可用之。【祝湛予方解】

桂枝汤为治疗太阳中风的主方。桂枝辛甘发散，解肌祛风，温通卫阳；芍药酸苦微寒，酸能敛液，固护营阴。桂枝配芍药，解肌则卫阳通畅不伤阴；芍药辅桂枝，可以调和营卫；生姜辛温，佐桂枝发散风寒解肌；大枣甘平，佐芍药补精液而养营阴；甘草甘平，调阴和中，五药合用，可解肌祛风，调和营卫，滋阴和阳。故主治太阳中风证；风寒表虚证。以发热汗出、恶风、脉浮缓为主。凡太阳病，无论中风、伤寒、或汗或下，但有头痛、发热、汗出恶风和太阳伤寒，发汗后余邪未尽皆可用。除此，外无表证，脏无他病，如有发热自汗，或常有自汗也可用。方中桂枝、甘草、大枣又具有开胃增食，健脾之功。故桂枝汤有调和脾胃的作用。脾主营、胃主卫，调和脾胃，即和营卫，配合得宜，功用广泛。无论外感杂病皆可用之。祝老师多用桂枝汤治疗虚人外感风寒。

祝老还把原方加减后，变化成多方，用于临床，既辨证又辨病，治疗诸多病证。桂枝汤倍加白芍，解表和胃。桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳，芍药酸寒，酸能收敛，寒走营卫。桂枝汤加倍芍药，其味不变，但不仅能祛外寒，且能降逆平冲，可治奔豚之症，并可缓急止痛。主治太阳病误下，邪陷太阳，表证未解，兼见腹满时疼痛，口干，便秘。此类证临床常见虚人，并不是里实出现的腹胀痛，口干，便秘。其腹胀痛而不拒按，实际是阴液不足，应用桂枝汤加倍白芍可治，如结核性腹膜炎、久痢腹痛和慢性结肠炎等。桂枝汤化裁成小建中汤温中补虚，和里缓急。原方主治虚劳里急，腹中时痛，温按则痛减，舌淡苔白，脉细弦而缓，或心中悸动，虚烦不宁，面色无华，或虚劳阳虚发热，腹痛食减。祝老用其治胃中虚寒的慢性胃炎，胃溃疡病，腹膜炎。还治疗尿频、夜尿多，术后肠扭转对体弱的小儿能吃而体瘦，或易感冒者，无虫积食欲不佳，经常腹痛的均用此方加减治疗。祝老用当归建中汤治疗慢性肠炎，腹痛有脓血便，下之后快，而诊治无效者，用此方效甚佳。如便血多，可加阿胶。用黄芪建中汤治虚寒性胃溃疡和虚人感冒，但对术后伤口久治不愈合者也用之效力突出。加活血药还可治下肢溃疡。用归芪建中汤治疗外科的痈疽，痔瘘等，也治疗慢性肠炎。又因桂枝可温通血脉，当归养血活血，黄芪益气，气为血帅，血为气母，气行血也行。故本方可温通血脉、益气活血，而治疗脑血管意外后遗症。桂枝加龙骨牡蛎汤适用于肾阴阳俱虚的患者。但青年人头晕、头痛、耳鸣、手脚凉；上热下寒，上实下虚，祝老亦用本方。前列腺炎用本方加王不留行和当归；前列腺肥大者加琥珀；老人精力衰弱、易疲劳，无其他症，用本方可恢复精力。此外，还治疗夜尿症、遗精、神经官能症、失眠等。桂枝汤加减方在临床的应用范围虽然广泛，但用之得宜，却不容易。因此，祝老对桂枝汤的活用，值得借鉴和学习。【卜宝云方解】

桂枝汤是东汉末期医圣张仲景所著《伤寒论》中的著名方剂，主要功能为解肌发表、调和营卫，多用于外感风寒的太阳表虚证。随证加减后变为桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤等治疗多种病证的方剂，后世医家柯琴在《伤寒论附翼》中赞之为“滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。”卜老师常以桂枝汤为基本方剂，结合辨证灵活用药。以肌肉、关节疼痛，屈伸不利，恶寒肢冷为特征的痹证：治疗时重视温阳散寒调补气血，附子桂枝汤加减。以肌肉、关节肿胀、疼痛为特征的痹证：多因风寒湿邪长期滞留，气血瘀阻而致病，治疗时宜活血理气，除湿通络，强筋壮骨，以葛根桂枝汤为基本方随证加减。以肌肉、关节疼痛，活动不便，肢端感觉迟钝为特征的痹证：卜老师认为主要病因是气机升降失调，筋脉瘀阻，营卫失和所致，常以桂枝汤和麻黄附子细辛汤加药性相反的配对药物调理气机，疏通脉络，如细辛升浮配牛膝沉降，附子辛热伍滑石寒凉，桂枝趋上对麻黄根走下等。心动过速型的心脏疾病：本病病机多为心气不足，血脉瘀滞，郁而化热，热是致病的重要原因，治则以益气养心、凉血行气、活血通脉为法，取桂枝汤加减。心动过缓型的心脏疾病：病机多为心阳不足，血寒气弱，气滞血凝，病因在于寒和凝，常以温血脉通心阳，开心气化凝滞为治则，取桂枝汤加减。高血压引起的心脏疾病：治则以调和阴阳、滋阴清热、行气化瘀为本，取桂枝汤加减。【王晖方解】

桂枝汤原为祛风解表剂，有调和营卫作用。但仲景也用于肾寒阴阳失交证。《灵枢·营卫生会篇》曰“营出于中焦，卫出上焦。”《读医随笔·气血精神论》曰：“卫气者，本于命门，达于三焦，以温肌肉、筋骨、皮肤，傈悍滑疾，而无所束者也。”故卫气源出于肾，由肾气激发。方中桂枝温肾达阳，激发卫气；芍药养阴敛营；生姜、甘草、大枣助营卫，和胃气，全方共奏温肾敛阴、调和营卫之功，以求肾脏气机调畅。【刘继祖方解】

桂枝汤助阳助卫，尽可用之阳气，助人体生机。《素问》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”又云：“审察卫气，为百病母。”本方助阳助卫，实彰保命全形之要说，后世诸多以寒凉立论者，虽可去在标之邪，亦不失克伐生机，故应守根本。刘师广泛应用该方，未有因阳盛而“口即毙”者。实因此方攘外安内，阴阳各半，功具调和之意也。现代研究亦证实，本方具有调节免疫，促进血夜循环，促进腑胃蠕动等功效，被广泛应用于过敏性疾病、虚弱性疾病。本方具调和营卫、平衡阴阳之功。刘师认为应守先贤大法，剂量不得任意盈缩。于正邪纷争之时，疏邪扶正，不至失于偏颇。《伤寒论》中桂枝汤变方极多，无论药味之增减，剂量之盈端，遂成他方而主他证。刘师认为，啜粥一法应分外感内伤，外感时啜热稀粥助发汗之力，中虚应啜温稀粥以各力助中气。又以为忌五辛当是忌五荤，推想为忡景崇佛家意而设。非但指大小蒜、韭、芸苔、胡荽五辛，亦包括腥、膻肉类等。刘继祖主任医师深得《伤寒论》之旨，临证不惑。其经方妙用于后学者，实多启悟。【曹永康方解】

桂枝汤是一张应用广泛的方子，不论外感时证或内妇科杂病，均有它的用武之地。但它也不是“万宝全书”，一定要在辨证的前提下使用。曹老师在《桂枝汤临证心得》中指出：桂技汤临床关键，要在辨证中识得“虚寒”二字，才能尽桂枝之用。陈亦人教授在《伤寒论求是》中分析叶天士运用桂枝汤的经验说：叶氏对桂枝汤的运用，属于“虚寒”性质，凡病机上具有卫阳受伤，营气虚寒，或在里的阴阳不和，在外的营卫失调等，都可以本方化裁治疗。这种认识要言不烦，易于掌握纲维，很有启发。内伤杂病辨虚寒较易，而在外感热性病中辨虚寒就比较难一些了，曹老师曾治1例伤寒，患者高热微恶寒，血检肥达反应阳性，热势起伏，早重暮轻，每天上午高热达40℃，下午热降至36℃，头昏微咳，口渴饮多，喜热，小便畅多，知饥思食，舌苔厚腻色黄白，舌质底红，脉濡滑不甚数。如此10余日，并无懊烦躁等，前医投豆豉苏藿轻清宣解，汗出如淋，体温由40.7℃骤降至36℃，继而热复至39℃以上。曹老师用桂枝汤加二陈，服药五剂，热退病愈。此病高热旬余，何以竟放手用桂枝汤？这要在症候群中进一步辨清此证：貌似高热而实质是虚寒的两面性。①发热早重暮轻，平旦至日中为阳中之阳，此发热为阳气浮盛所致。②舌苔厚腻而脘不烦，且知饥能食，可知里无热，痰湿亦不重，舌苔何以厚？乃阳失温化。③高热渴饮，理所当然，而今渴饮多而小便亦多，尿色混黄，是阳虚不能制水之确据。这些多是难以统一的矛盾。且前医进芳化轻宣，药后大汗淋清，体温骤降，就更值得引起注意了，最后取决于腹诊，按小腹板窒隐痛，当脐动气，此乃患者体质虚寒之焦点。用桂枝汤取桂、甘以温振营气之虚寒，芍、草以调节卫阳之浮盛，也藏信而有据了。阅曹颖甫先生《经方实验录》，在桂枝汤证其四的按语中，引祝味菊氏一节文章：“桂枝汤适用之标准，在皮肤蒸发机能亢进而自汗出者，故用芍药以调节其亢进之机能，桂枝则不过补助心脏之作用而已”。三、名医医案【冠心病（胸痹）】

刘某，男，48岁。1996年近春，因劳累忧怒出现心悸、失眠。继之，胸闷、气短，常于睡眠中憋醒，遂求余诊治。查心电图示心肌缺血，符合冠心病改变。病者谓，近年常感体力不支，稍负重即汗出淋漓。夜半憋气胸痛醒后，每汗出沾衣。察舌红，苔少，脉弦细。辨为气虚血少，营阴亏损，心脉失养之证。治宜益气补血，滋阴养营，通脉宁心。方用桂枝汤：桂枝10g，白芍45g，炙甘草15g，生姜6g，大枣10枚。3剂后，胸闷、气短减，胸痛偶见。再进7剂，诸证若无，惟汗出仍异常。又服7剂，病去安然。原方配丸药疗以善后。1999年初冬遇患者，知体健无恙。

按语：方中桂枝为温通心阳之要药，《金匮方歌括》谓“桂枝振心阳，如日照当空，则阴霾全消，而天日复明也。”白芍养血敛阴，调和气血，退热止汗。炙甘草益气养心，健脾和中，缓急止痛。生姜扶脾益胃，温阳和中。大枣补中益气，养血安神，生津润燥。纵观全方，辛、甘、酸药合用，则辛甘和阳，酸甘化阴，能益气养血，助阳滋阴。可通心阳，敛营阴，解疼痛，止虚汗，故治收佳效。【坐骨神经痛（痹症）】

马某，男，52岁。1998年隆冬，劳累感寒后出现腰痛，继之髂臀、右侧大腿后侧疼痛，酸麻拘挛，活动受限，而邀余诊治。查环跳、委中、承山穴压痛明显，膝、跟腱反射减弱，诊为坐骨神经痛。刻脉沉细而涩，舌淡暗，苔白滑。辨为寒湿内侵，痹阻经脉，气血凝滞之证。治宜温化寒湿，通经活络，益气活血。方用桂枝汤加味（桂枝15g、赤白芍各30g、炙甘草15g、生姜10g、大枣5枚、生黄芪30g、川草乌各15g）。药进3剂，疼痛消失。

按语：方中桂枝温经通阳，散寒湿而开痹止痛，入血分而活血通脉。赤芍散瘀止痛，白芍缓急止痛，合甘温益气、扶阳止痛之炙甘草同用，则能调和气血，益气养阴，而血脉通畅。姜、枣和营卫，益气血，扶正气。生黄芪益气生血，气充血盈则运行有力，而寒湿自除。川乌、草乌驱逐寒湿，疏利开通，温经止痛，其性迅速，温通经脉，开痹行滞，而直达病所。诸药合用，效专力猛，而取佳效。【乳汁自出】

刘某，女，23岁，农民。1962年10月21日诊。患者产后4天，乳汁自出，用大剂补养气血药不效。刻诊：形丰色白，恶露已尽，腹无块痛，头昏乏力，微恶风寒，食欲尚可，乳汁清稀，淋漓自出，湿透衣襟，舌淡苔白滑，脉浮弱，综上所述，恐为“急劳”。乳汁虽由血化，因血汗同源，似与《伤寒论》“病人脏无他病，自汗出”之病理一致，可借用本方加味试治。处方：桂枝、白芍各10g，甘草6g，煅龙骨、煅牡蛎各20g（先煎），黄芪、党参各20g，白术10g，陈皮6g，大枣3枚，生姜10g。水煎服，日1剂，服药5剂而愈，续予调养善后。

按语：产后气血大亏，溢乳过多，恐即王孟英所谓“草木将枯，精华尽发于外”之“急劳”。缘医者意也，据乳汗同源之理，印证于病人脏无他病，自汗出之经文，故试用本方和营卫，调阴阳，加龙、牡固摄敛正。其间更以黄芪、党参、白术扶正益气。且借黄芪“升补大气”，意在使大气充满于胸中，密护周身，以助其固摄之力，服后果乳汁不再自出。【肺心病（痰饮）】

辜某，女，47岁，农民。1963年10月11日初诊。患者病喘咳浮肿，时轻时重，1年前已诊断为“肺心病”。近一周因感寒而发。见发热恶风自汗，背部寒冷，咳吐多量泡沫痰。心悸短气，胸胁支满，唇绀肢凉，口淡不渴，大便清日解2次，尿少，脉细数，舌淡晦，苔白滑。此脾肾阳虚，营卫不和，水气凌心之痰饮证。法当调和营卫，温化痰饮，用本方合真武汤加减。桂枝、白芍各10g，甘草6g，党参20g，白术10g，炒干姜8g，半夏、杏仁各10g，附子（先煎）10g，茯苓30g，陈皮6g，生姜10g。水煎服，日1剂。服药3剂，恶风自汗解除，续服5剂。病情进一步改善，但痰变浓稠而味甚咸。遂将方中姜、附量减半，倍生姜，更加五味子、炒苍术、熟地炭熬膏，服至1964年4月，病情稳定。

按语：本证乃脾肾阳虚，水气凌心之痰饮，故以温药为治。因表证未解，是以遵喘家作桂枝汤之意，加厚朴、杏仁解表降气。同时以真武汤合二陈等温阳利水，和胃化痰。服药后病情虽见解善，而脾肾之阳未复，见水邪泛逆之咸痰，故于上方中参用燥脾、肾之黑地黄丸（引自《王旭高医书六种》即熟地炭、炒苍术、五味子、炒干姜）熬膏以巩固疗效。【闭经】

王某，女，19岁。头痛，经闭2个月余，伴有低热，夜眠不佳，心悸，腹胀痛，大便秘结，舌质淡青，脉细濡涩。据称得之于洗澡受凉，近又适逢期中考试，精神紧张。证属寒邪内侵，气滞血阻。治宜和阳通经，调理气血。拟桂枝汤加味，药用：桂枝、当归、泽兰、赤芍、香附、川牛膝、益母草各9g，生铁落30g，生大黄6g，炙甘草4.5g。3剂，每天1剂分2次温服。服药1剂后腑气畅行，2剂后即经行，诸症悉减。

按语：本案是以桂枝汤去大枣、甘草，酌加重镇潜阳，通腑涤热药及活血调经品，共奏和阳通经，调理气血，安神通腑之功，使闭经得愈，大便复常。本例患者由于寒邪内袭，寒凝则气滞血瘀的闭经及情志不畅，肝郁气滞，冲任失调的闭经，每见经闭前有少腹受寒或情绪怫郁史，可见经闭不行，夜寐梦扰，心悸叹息，腹胀痛，舌质淡青，脉细濡涩等。常以桂枝汤加当归、泽兰、川牛膝、益母草等活血调经品或酌加重镇潜阳生铁落等。【风湿性关节炎（痹症）】

顾某，男，25岁。患风湿性关节炎3年余。手指关节红肿疼痛，屈伸不利，每逢秋冬则发，舌苔薄白腻，脉濡。证属风湿阻于骨节，气血阻滞，属“着痹”之重证。治拟温经和络，祛风胜湿。拟桂枝汤合桂枝芍药知母汤加减治之，药用：桂枝、白芍、麻黄、炮附子、防风、川牛膝、川芎、大枣各9g，络石藤30g，丹参15g，细辛3g，陈皮4.5g，淫羊藿6g，知母9g。10剂。复诊：诸症改善，续予原方调治3个月余，红肿消退，症状稳定，越冬随访，已回工作岗位，一如常人。

按语：桂枝汤合桂枝芍药知母汤具有滋阴和阳调理气血功效，治风湿阻于骨节，气血痹阻郁而化热的“着痹”重证有卓效，此方为桂枝汤加白芍、知母、炮附子、淫羊藿等温凉并用之品，以协同桂枝汤滋阴和阳的作用，其辨证要点是肢体重着，关节屈伸不利，伴局部灼热红肿，苔薄黄，脉弦紧。故本例用药对证，诸恙若失。本例患者风寒湿邪，乘虚侵袭，注入经络，留于关节，气血受阻的痹证，证见：关节酸痛，或局部灼热红肿，痛有定处或游走不定，关节屈伸不利，舌苔薄白，脉弦紧。如以虚证为主常与黄芪五味桂枝汤合方治疗；实证为主常与桂枝芍药知母汤合方治疗。【心肌炎（胸痹）】

岳某，男，25岁。患心悸、眩晕3个月余，3月前曾经上海某院诊为急性心肌炎，治疗好转出院，但仍头晕，胸闷，心悸，动辄气急汗出，心烦不宁，舌淡苔薄，唇紫绀，脉结代。证属气阴两伤，胸阳不运。遂予通阳活血，养心镇纳。以桂枝汤合栝楼薤白半夏汤及甘麦大枣汤加减治之。药用：川桂枝、栝楼、香附、麦冬、丹参各12g，龙骨、牡蛎、淮山药、麦冬各30g，大枣、半夏各9g，茯苓15g，薤白、炙甘草各6g。连服12剂后，上症逐渐减轻，调治半年后症状缓解而恢复工作。

按语：本例因气阴两伤，胸阳不运，心气痹阻，血流不畅，致脉来结代，胸闷心悸，肾气不纳，卫阳失调，故动辄气急汗出，用桂枝汤滋阴和阳，调和气血，加甘麦大枣汤增加养心安神作用。配栝楼、香附、丹参、龙骨、牡蛎、半夏、茯苓、薤白以宽胸镇痛。全方攻补并施，标本兼顾，既滋阴和阳，又活血镇痛，故药后诸症减轻，心悸复宁。本例患者由于气阴两伤，胸阳不运所致。常伴有心烦不宁，面容憔悴，动辄气急汗出，舌淡，唇青紫，脉结代。故与甘麦大枣汤及栝楼薤白半夏汤合方治疗，以增加其效。【虚劳】

徐某，男，58岁。患者素有高血压病，近4月来觉头昏沉，终日呵欠连绵而欲瞌睡，常伴耳鸣，神疲纳少，舌淡苔薄，两脉细弱。治拟调和营卫，温中补虚。故用桂枝汤的加减方桂枝黄芪建中汤出入。药用：黄芪12g，桂枝、淫羊藿各9g，白芍、丹参、当归、大枣各10g，黑大豆15g，炮姜3g，五味子、炙甘草各4.5g，饴糖30g（冲）。7剂后复诊，精力渐增，呵欠大减，胃纳亦增，药已中病，毋庸更张，继以前法调治月余，病已霍然若失。

按语：“虚则补之”，“劳者温之”乃其施治常法，用桂枝汤滋阴和阳，调理气血，加甘温益气升阳之黄芪及甘温质润之饴糖，益脾气而养脾阴，温补中焦兼可暖肝，使阳生阴长，诸虚不足得益，里急得除，并加淫羊藿、丹参、当归、黑大豆、炮姜、五味子等共奏滋阴和阳，益气健脾，温中补虚之功，使虚劳迅速得愈。本例患者因久病正虚，易损及肝肾，继而肝病及脾，脾虚中寒。证见：头昏沉，终日呵欠连绵而欲瞌睡，常伴耳鸣，神疲，纳少，舌质淡，两脉细弱。常加黄芪、淫羊藿、丹参、当归、黑大豆、五味子等调补气血之品配合施治。【心肌炎（胸痹）】

张某，男，30岁。主因心前区憋闷反复发作2月，于2004年3月就诊。患者于2月前因劳累后出现心前区憋闷，休息后自行缓解，近2周加重，求治某诊所予静滴参麦注射液和丹参注射液治疗效不显。刻诊：心前区憋闷，心悸，乏力，舌质淡红、苔薄白，脉弱。详询病史2月半前患化脓性扁桃体炎，发烧达39℃，经抗炎、抗病毒治疗好转，此后反复感冒。既往有慢性鼻窦炎、慢性咽炎史。查体：血压120/80mmHg，咽后壁充血，淋巴滤泡增生，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，心律不齐。心电图示：窦性心律不齐，偶发室早，心肌四酶、血糖、血脂正常。据此西医诊断慢性心肌炎（病毒性）。证属气阴两虚、血脉瘀阻。治以温通心阳、调和气血为法，投予桂枝汤合生脉饮加味，处方：桂枝10g、白芍10g、炙甘草6g、生姜3片、大枣4枚、太子参12g、麦冬10g、五味子6g、丹参12g。水煎服，日1剂，7剂后胸憋、乏力、心悸症状明显缓解，继服14剂病愈。

按语：心肌炎临床见证多为心悸、怔忡、胸痛、胸憋、脉象结、代，甚至可出现心力衰竭或危及生命的危候。其病机特点：初起外邪侵袭，或表现为风寒表证，或表现为风热化毒，失治入里，伤营犯血，损伤心脏，导致心阳虚损，亦可伤阴耗液，或血脉瘀阻而发病。桂枝汤具有温通心阳、益阴和阳之功效，对固护心脏、调和阴阳、改善心肌功能有较好的作用。现代药理研究证明桂枝汤能增加心肌血流量，直接兴奋心脏，增强心肌功能。【类风湿性关节炎（痹证）】

张某，女，45岁。主因四肢大小关节肿痛反复发作3年，近2周加重，于2004年2月就诊。患者于2001年1月外感后出现四肢大小关节肿痛，伴晨僵，曾服泼尼松和非甾体类消炎药可缓解，每因劳累、外感或寒冷季节病情反复。刻诊：双肘、腕、掌指、近端指关节及双踝节对称性肿痛，呈游走性，伴晨僵，得热痛减，双手中指近端指关节梭形改变、活动受限，伴乏力、纳差，舌淡胖、苔白，脉滑。化验：血沉54mm/60min，类风湿因子阳性，双手X光片示；双手食指、中指掌指关节周围软组织密度增高，关节间隙增宽，双手中指近端指关节间隙狭窄。西医诊断类风湿性关节炎。中医诊断为痹证。证属风寒湿邪痹阻兼气虚，治以祛风散寒、活血通络、扶正固本为法，投予桂枝汤加味。处方：桂枝10g、白芍10g、炙甘草6g、生姜3片、大枣4枚、秦艽15g、威灵仙30g、羌活10g、独活10g、淡附片10g、黄芪15g、木瓜10g、红花10g、鸡血藤15g。日1剂水煎服，5剂后症状稍缓解，又投30剂，病愈。此后未再反复。

按语：类风湿性关节炎属中医“痹”范畴。因风寒湿邪乘虚而入，痹阻经络而为病，病程日久，或医家过用汗法，或长期服用非甾体类消炎药或糖皮质激素，均可导致正气耗损，卫气不固，腠理开泄而汗出，汗出时外邪更易侵袭肌表，侵入经络，如此恶性循环，正虚邪恋，病情缠绵不愈。桂枝汤发中有补、散中有收，邪正兼顾，阴阳并调，既能解表，又能和里，且现代药理研究证明桂枝汤具有镇痛、抗炎、调节免疫的作用，用于治疗类风湿性关节炎取得满意疗效。【荨麻疹（瘾疹）】

张某，女，23岁。主因遍身云片状疹块，瘙痒难忍7个月，于2003年11月就诊。患者7个月前汗出当风后遍身出现云片状疹块，瘙痒难忍，抓之融合成片，痒无定处，此起彼伏，舌质淡红、苔白，脉略滑。曾服中西药治疗虽病情可暂获缓解，但反复发作。证属营卫不和、风邪夹湿浸淫，治以调和营卫、祛风利湿为法，投予桂枝汤加味。处方：桂枝10g、白芍10g、炙甘草6g、生姜3片、大枣4枚、防风10g、荆芥10g、苦参15g、薏米15g、地肤子10g。3剂水煎服，日1剂，再诊瘾疹全消，为巩固疗效继服7剂，此后未再复发。

按语：祖国医学称之为瘾疹，是以瘙痒性风团，突然发作，迅速消退，不留任何痕迹为其特征。他医治之投予“消风散”。瘾疹为病，总由风邪侵袭人体之肺卫，卫外功能不固则外邪入侵，营行脉中，卫行脉外，营卫不和则外邪易由卫及营，浸淫血脉，郁于皮肤腠理之间而发病，加之多夹湿邪致病，故病情缠绵不愈。临证时予桂枝汤加祛风利湿之品，均可获得满意疗效。【经前水肿】

罗某，女，38岁。主因经前面目浮肿，四肢肿胀反复发作5年，于2004年4月就诊，患者5年来经前面目浮肿，甚则眼睑难开，四肢肿胀，口服利尿剂可缓解，然逐年加重，本次月经将至，面目浮肿，四肢肿胀，按之凹陷，舌淡胖、苔薄白，脉弱。详询病程中经行量多色淡，精神倦怠，纳呆便溏，易感冒。证属脾肾阳虚、水湿内停。治以温煦脾肾、利水、调阴阳为法，投予桂枝汤加味。处方：桂枝10g、白芍10g、炙甘草6g、生姜3片、大枣4枚、淡附片6g、黄芪15g、车前子10g、茯苓10g。3剂水煎眼，日1剂，再诊时水肿全消，继眼4剂月经至，随访未再复发。

按语：经前水肿为临床常见病，多发于40岁左右女性，严重影响生活质量。其病机特点：经水将行，精血流注于胞宫，脾肾亏虚，阳气不足，水湿不化，溢于肌肤而发病。而桂枝汤通过温补脾胃以达温阳化气利水之功。故临证用之可取得满意疗效。【小儿遗尿】

陈某，男，9岁。自出生夜间尿床，曾服六味地黄丸、金匮肾气丸效不显，近1年明显加重，于2003年5月就诊。刻诊：夜间尿床，纳差，大便正常，舌淡胖、苔薄白，脉弱。详询无遗尿家族史。腰部X线片未见异常。证属脾肾两虚。治以健脾益肾、缩尿止遗为法，投予桂枝汤合缩泉丸加味，处方：桂枝6g、白芍6g、炙甘草6g、生姜3片、大枣4枚、熟地5g、山萸5g、山药10g、益智仁6g、乌药3g、白果5g。3剂水煎服，日1剂，再诊症状稍缓解，继服10剂病愈，此后未再复发。

按语：小儿遗尿原因很多，但大部分由于小儿发育不全所致，即肾气虚，肾失封藏而发病。善补虚弱，全以补土为主，脾肾双补，方能更好达到补肾之功。故临证治疗方面强调两点，一则补肾须先补脾；二则补肾之阴阳之中寓固摄之品。常选桂枝汤合缩泉丸治疗取得良效。【肾小球肾炎（水肿）】

洞某，男，15岁。患肾病综合征6个月，病之初予泼尼松治疗，4周后尿蛋白转阴，第8周开始撤减泼尼松，待激素减至10mg时因外感病情反复，于2004年2月就诊。刻诊：乏力，眼睑轻度浮肿，咽中异物感，舌淡红、苔薄白，脉弱。查体：库欣貌，咽后壁充血，可见淋巴滤泡增生。尿检：可见蛋白尿。张师投予桂枝汤加味，处方：桂枝10g、白芍10g、炙甘草6g、生姜3片、大枣4枚、桔梗10g、牛蒡子10g、蝉蜕10g、芡实10g、黄芪10g。3剂水煎服，日1剂，再诊双眼睑水肿消失，咽中无异物感，尿蛋白减少，又投予桂枝汤加补肾固摄之品，30剂蛋白尿转阴，随访未再复发。

按语：肾炎患者免疫功能失调，加之糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，使其免疫功能低下，每易外感以致病情反复，缠绵难愈。肾炎患者由于蛋白尿使体内精微物质丢失，脾肾两虚，营卫不和，卫外不固，外邪入侵而病情反复。桂枝汤通过温脾胃达调和营卫之功，加之现代药理研究证明桂枝汤具有增强机体免疫功能的作用和抗炎、抑制流感病毒的作用，故临床无论肾炎发病期还是缓解期投予桂枝汤加味，通过调和营卫使卫气固，邪不可干，切断病源以安正。【更年期综合征（绝经前后诸症）】

杨某，女，57岁，干部。于2000年3月10日由其女儿搀扶来我院门诊就诊。自诉阵阵发热汗出数年，余无明显不适，曾经在西医院诊为“更年期综合征”和“自主神经紊乱”，服用中西药物治疗效果不显。查其舌苔白，脉弱，询知大便稀溏。诊为营卫失和兼脾虚气弱。投桂枝汤加生黄芪、白术治之，调和营卫兼益气健脾。处方：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，炙甘草6g，生黄芪12g，白术9g，大枣7枚。服3剂其大汗减。效不更方，继服5剂，热退汗止而安。随访半年，未见复发。

按语：调和营卫乃为桂枝汤之首功，营卫不和之自汗出症有外感与内伤杂病之分。外感所致者，如《伤寒论》第12条之太阳中风证，营弱卫强；本案属内伤杂病之自汗出，即《伤寒论》第4条所云“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。”故用桂枝汤治疗，脾虚加白术，气弱加生黄芪。总之，复杂多变的病症中要以辨证论治为原则。【风疹】

马某，女，18岁。于1999年4月10日来诊。主诉：风疹病5年余（西医诊为“荨麻疹”），曾多次服中西药物，效果不显，皮肤瘙痒，时发时止，风疹团块，泛现周身。笔者初诊时投以当归饮子3剂，效果不显；二诊改服消风散，又不效。反复推敲，询知患者恶风明显，易汗出，舌淡有齿痕，更投服桂枝汤加生黄芪，益气固表，调和营卫。处方：桂枝12g，白芍12g，生姜3片，炙甘草6g，生黄芪12g，大枣7枚。服上药5剂，疹消痒止而愈，为巩固疗效，继服3剂，半年后随访未复发。

按语：营卫不和可致自汗出，医人皆知。殊不知，在表之营卫不和亦可致风疹身痒。《伤寒论》第23条曾云“太阳病……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒。”凶其为外感风寒所致，故以桂麻各半汤治之。本案非外感所致，乃杂病之营卫不和，身痒自汗，故投桂枝汤加味而愈，不在解表邪，而旨在调营卫。【中风】

张某，男，52岁，营业员。1978年暮春初诊。患者贪凉，夜卧当风，晨起始觉颜面麻木，洗漱时目不能完全闭合，口角流涎，故急来诊治。患者很少生病，饮食、二便正常，检查合作，臌腮漏气，左侧目不能完全闭合，舌淡苔白，脉浮缓。证属：风中经络，营卫不和。治则：祛风通络，温经散寒。处方：桂枝10g，赤白芍各15g，白芷、地龙、甘草各6g，生姜3片，大枣3枚。3剂，水煎服。嘱用药渣煎汤外洗左侧颜面，每日2次；同时早晚自行按摩。药后其证十去其七，原方继进3剂，同时外洗并按摩而愈。

按语：患者贪凉，夜卧当风，病因明确，风邪浸经脉，营卫失和，脉络阻滞不通，药用桂枝汤调和营卫，加入地龙、白芷活血祛风通络，外洗以温阳通络，加之身体按摩，药证相符而获效。

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血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。

黄芪桂枝五物汤方

黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚。

右五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。【组成与用法】

黄芪（9g），芍药（9g），桂枝（9g），生姜（18g），大枣（4枚）。

上药，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。【功用】

益气温经，和血通痹。【主治】

血痹。肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。【方解】

血痹证由素本“骨弱肌肤盛”，劳而汗出，腠理开，感受微风，邪遂客于血脉，致肌肤麻木不仁，状如风痹，但无痛，是与风痹之区别，而脉微涩兼紧，说明邪滞血脉，凝涩不通。《素问·痹论》说：“营气虚，则不仁。”故以益气温经，和血通痹而立法。方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣。生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，以为佐使。方药五味，配伍精当，共奏益气温经，和血通痹之效。【方论】

方中黄芪甘温补气，补在表之卫气为君；桂枝散风寒而温经通痹，助黄芪达表而行气血，芍药养血和营而通血痹，助黄芪以敛阴固表，共为臣药；生姜辛温，疏散风邪，大枣甘温，养血益气，姜枣同用以增强调和营卫之力，共为佐使。方药五味，配伍精当，共奏益气温经，和血通痹之效。【临床化裁】

若风邪偏重者，加防风、防己以祛风通络；兼血瘀者，可加桃仁、红花以活血通络；用于产后或月经之后，可加当归、川芎、鸡血藤以养血通络。二、名医方解【胡希恕方解】

本方为桂枝汤去甘草而加黄芪，桂枝汤解肌疏风，去甘缓之甘草而欲其速效，阳气尽快出表。黄芪甘温健胃补中，胃健则津液精气充溢于外，多用于津液不足于外的情况，用之以滋养皮表，其病可除。【曹志群方解】

对于十二指肠溃疡临床辨证属脾胃虚寒者，曹老师多运用《金匮要略》中的黄芪桂枝五物汤为基础方化裁治疗，原方由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣组成。并认为胃脘痛因“不荣则痛”、“不通则痛”，本病用黄芪取其温补脾胃、益气生血，且有补气生津之功，为君药；白芍入脾经，具有养血缓中止痛之功，是治疗胃脘痛的常用药物，临床上常与甘草同用，取芍药甘草汤缓急止痛之意；桂枝温经脉、温阳化气；黄芪桂枝五物汤内含桂枝汤，桂枝汤系仲景用以调和营卫之方。十二指肠溃疡患者夜间发作较多，此乃营卫之气循环内脏之时，营卫不和则出现气滞血瘀，日久形成溃疡，方中选用桂枝汤即用此意。本证患者多喜温，进凉食后疼痛尤显，此乃中脏虚寒象之佐证，故重用黄芪以补中益气，桂枝温通散寒。曹老师选用此方取其益气温阳，调和气血之妙。【郭维淮方解】

黄芪桂枝五物汤来源于《金匮要略》，由黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣五味中药组成，具有益气温经、和血通痹的功效，是治疗血痹的常用方剂。多年来，郭老根据自己临床经验，将黄芪桂枝五物汤随证加减治疗各种痹证，均获良效。【杨积茂方解】

黄芪桂枝五物汤本为仲景为血痹证而设，仲景曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”由此可见，仲景所说，血痹病是“阴阳俱微”气血皆虚为内因，“尺中小紧”，紧则为邪外干，为外因。“外证身体不仁，如风痹状”，这说明血痹证的形成，是由内外因素而致病。杨师认为“胃脘痛”与“血痹”虽为两种病证，其病位，一在里（中焦）、一在表（肌肤），迥不相同，但就其病因病机来说，“阴阳俱微”，加之外邪，而形成的“如风痹状”相同。“痹”者闭也，而“胃脘痛”常见胃脘痞满疼痛，亦是“痹”之见证也。杨师以治血痹之法来治胃病，有着“异病同治”之妙。他认为，治疗胃脘痛应遵循益气健脾，通痹和胃的原则，“脾宜升则健，胃宜降则和”，“通则不痛”，应用加味黄芪桂枝五物汤能温通胃经，健脾益气，化瘀行滞，使胃气得以通，营卫得以和，气机得以畅。【武权生方解】

本方由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣组成。主治“血痹”证，症见肌肤麻木不仁，脉微涩而紧者。方中黄芪甘温益气，补在表之卫气；桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经；芍药养血和血而通血痹。选用本方，主要取其益气温经、和血通痹之功效。三、名医医案【冠心病（胸痹）】

某男，57岁，2000年10月17日就诊。主诉背寒怕冷，如负寒冰，秋冬季必处温室，身着厚衣。既往冠心病病史10余年。观其舌质暗淡，苔白灰，脉沉紧。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V～V导联ST16段、T波普遍压低倒置。服成药、西药背寒无改善，辨证属胸阳痹阻，阴寒凝滞，给予黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30g，桂枝10g，当归10g，川芎15g，赤芍、白芍各10g，制附子10g，薤白10g，水煎服，日1剂。服药10剂，背寒逐渐消失，感觉如常，继服10剂，巩固疗效。

按语：黄芪桂枝五物汤为《金匮要略》治疗血痹之常用方剂，功用为益气温经、和血通痹，该病人虽非血痹之证，然其主要病机为寒客血脉、凝涩不通、胸阳痹阻，故适用于黄芪桂枝五物汤。黄芪为君，甘温益气，鼓舞阳气之运行；桂枝温经而通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经；当归、川芎、赤芍、白芍养血活血，化瘀通脉；加附子、薤白温中散寒，辛温通阳。治疗阴寒凝滞胸痹之证，单纯温阳药物不一定能达到温通心阳的目的，必须配合益气温经活血之法才能收到好的疗效。【幽门螺杆菌感染（胃脘痛）】

某患儿，女，11岁。自幼常有腹痛，近2年发作明显，特别是近半年症状加重，空腹时呈绞痛状，喜按，食欲欠佳，进食量少，有泛酸，大便2日一行，质干，四肢欠温，畏冷，舌苔薄白，血查Hp抗体：阳性。证属胃寒气滞，治以温脾暖胃、理气止痛。药用：生黄芪15g，公丁香（后下）、川桂枝各3g，生甘草3g，制香附6g，煅乌贼骨12g，煨益智10g，淡吴萸2g，高良姜4g，白芍药，焦山楂，广郁金，焦神曲各10g。每日1剂。服药7日后患儿自觉腹痛减轻，但食欲仍欠佳，即加砂仁（后下）3g，茯苓10g醒脾开胃；继服1周，患儿腹痛程度明显减轻，次数减少，食欲转佳。

按语：方中黄芪、桂枝益气温阳，白芍缓急和营止痛，生姜、大枣甘温补中，呕吐者加丁香、吴茱萸温中降逆，气滞腹痛加制香附、郁金理气活血止痛。【原发性痛经（痛经）】

某女，32岁，无明显诱因痛经1年余。每逢经行及经后小腹疼痛，经量少，色暗红，有小血块，面色苍白无华，伴纳差乏力，唇舌色淡，脉细无力。方用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪15g，桂枝9g，赤白芍各12g，当归10g，延胡索12g，生姜3片，大枣5枚。每逢经来前服用5剂，经来时连服3剂。连续治疗3个月经周期，痛经痊愈。

按语：冲为血海，任主胞胎，冲任气血充盛则胞宫得养，而无痛经之忧。若气血虚弱，冲任不足，胞宫失养而痛经生，脉络以通为顺，不通则痛。患者素体脾虚，运化失职，气血不足，气虚无力运血而致血瘀，血瘀阻遏阳气运行，故痛经缠绵难愈。黄芪桂枝五物汤可补养气血，调理冲任，温运阳气，祛瘀生新，瘀祛经行故痛经之疾得愈。【月经失调（月经后期）】

某女，28岁，行人工流产术后，月经逐渐后错，量少，已半年。现患者月经38～42天一潮，月经量少、色淡、质稀薄，伴食欲不振，疲乏无力，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。方用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪30g，桂枝9g，赤白芍各12g，当归15g，熟地黄15g，菟丝子30g，女贞子15g，生姜5片，大枣5枚。每日1剂，水煎分2次温服。服用9剂后月经来潮，距末次月经36天。守上方继续服用20余剂，诸证悉除，月经恢复正常。随访半年，患者月经每28天一行。

按语：《景岳全书·妇人规》“凡血寒者，经必后期而至。然血何以寒？亦惟阳气不足，寒从中生而生化无期，是即所谓寒也。”《妇科玉尺》则云“……饮食减少，斯有血枯血闭，乃血少色淡，过期或数月一行。”患者人流术后，冲任气血虚损，阳气不足，经水不能如期化生，故延期而至。黄芪桂枝五物汤益气养血，温经暖宫，使阳气充沛，气血充足，血海按时满溢而经候如期。【产后身痛】

马某，女，33岁。5年前足月顺产一男婴，因月子里保暖措施采取不当，一个月后，自觉上半身肢体、关节冷痛，呈游走性，受风或出汗后加重。经中西医多次治疗均无效，于2005年6月3日来我院治疗。初诊见患者身穿羽绒服，头戴棉帽，汗出涔涔，面白无华，语声低怯，舌淡，苔薄黄，脉细数。诊为产后身痛，当属气虚不固，营卫不和，方用黄芪桂枝五物汤加减：生黄芪35g，桂枝9g，赤芍12g，白芍12g，当归15g，薏苡仁30g，土茯苓30g，半夏10g，陈皮9g，炒白术15g，木瓜9g，淫羊藿15g，巴戟天15g，制乳香8g，制没药8g，羌活6g，鹿角霜15g，炙甘草6g，生姜3片，大枣2枚，8剂，1天1剂，水煎服。二诊：患者已脱去羽绒服、棉帽，自觉肢体、关节冷痛明显减轻，恶风亦缓解，惟出汗尚多，遂减去上方的乳香，没药，薏苡仁，土茯苓，半夏，陈皮，加防风6g，党参20g，煅龙骨20g，煅牡蛎30g，浮小麦30g，麻黄根6g，五味子9g。连服6剂后上述症状基本消失，又服6剂以巩固疗效。

按语：此患者病程较长，久病更耗气血，正气不足，无力驱邪外出，使风寒湿邪稽留日久，故以气血亏虚为本，风寒湿瘀阻经络为标。方用黄芪益气固表；桂枝、白芍温经通络，调和营卫；当归养血通络；淫羊藿、巴戟天、鹿角霜温肾壮阳，强筋骨，祛风湿；木瓜、薏苡仁、半夏、土茯苓健脾除湿，通利关节；佐以陈皮、炒白术健脾和胃，增强体质；生姜、大枣、甘草和营卫，调和诸药。全方共奏养血益气，温经通络，散寒除湿之功效。【糖尿病（痿证）】

许某，男，52岁，干部，2001年3月11日初诊。四肢麻木、乏力1月。患者近1月来出现四肢麻木，乏力，以夜间为甚，影响睡眠，伴口干，大便干结。有糖尿病史10余年。一直服消渴丸，血糖控制不理想。体查：四肢呈手套、袜套样痛觉减退，空腹血糖：9.6mmol/L，舌偏红、苔少，脉弦细数。中医诊断：痿证。辨证为肝肾阴虚型。治宜滋肝肾，通经络。拟黄芪桂枝五物汤加味。处方：桂枝10g，黄芪、白芍、麦冬、女贞子、玉竹各15g，生姜3片，大枣5枚，山药、玉米须、五爪龙、肉苁蓉、太子参各30g。每天1剂，水煎服。继续服用消渴丸以控制血糖。配合针灸治疗，取穴：足三里、阴陵泉、三阴交、解溪、八风、曲池、手三里、外关、八邪，均针双侧，平补平泻手法，合梅花针叩打腕、踝关节（即十二原穴）。经治疗1月后，四肢麻木、乏力症状消失，血糖恢复到正常水平，痊愈出院。

按语：本例取《金匮要略》治血痹之黄芪桂枝五物汤以益气通络；女贞子、肉苁蓉滋肝肾之阴，肉苁蓉又可以通便；山药、麦冬、玉米须益脾阴；五爪龙、太子参补气以缓和黄芪、桂枝之温热。遣方用药切证，疗效如鼓应桴。【产后缺乳】

某女，26岁，产时出血较多，产后20余天，乳汁稀少。患者两乳无胀感，伴头晕心悸，气短，面色苍白无华，乏力懒言，舌淡红，苔薄白，脉沉细。方用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪15g，桂枝9g，白芍15g，熟地黄15g，穿山甲15g，王不留行15g，生姜3片，大枣5枚。每日1剂，水煎服。服上方5剂后，乳汁增多，乳房有胀感，头晕心悸减轻，饮食增加。上方又进5剂，乳汁明显增加，诸症悉除而告痊愈。

按语：《景岳全书·妇人规》云“妇人乳汁，乃冲任气血所化……下则为月水，上则为乳。”该患者产时失血较多，耗气伤血，气血虚弱，营卫俱虚，乳汁化源不足。方中黄芪、白芍、当归双补气血，桂枝、穿山甲、王不留行温阳通络下乳。全方合用，使气血充足，乳汁自生。【痛痹】

刘某，男，56岁，农民。因浇地在外露宿感受寒湿之邪，即感左髋关节疼痛，行走困难，继则连及下肢，疼痛难忍，每遇劳累或天气变化而疼痛加重，曾在某医院按坐骨神经痛住院治疗40余日，好转出院后，正值阴雨连绵，前症复发且更严重，卧床不起，左下肢活动时疼痛加剧，达2个月之久，遂来我院求诊。查其表情痛苦，面色苍白无华，左下肢痛不可触，关节无红肿，舌淡苔白，脉沉细，遂以黄芪桂枝五物汤加威灵仙15g，细辛5g，防己15g，秦艽12g，淫羊藿30g，川乌6，草乌6，姜黄15g，甘草6g为方，10剂。患者服后，痛减大半。二诊去川乌，草乌，加附子6g，麻黄9g，5剂。服药后大汗出，饮食增加，二便正常，身体轻松，尚能下床活动，惟腰腿酸痛。三诊时原方去麻黄，加补益肝肾的续断10g，桑寄生10g，杜仲12g，6剂，并嘱其睡火炕，避风寒。遂其证消失痊愈。

按语：寒为阴邪，易伤阳气，所谓“阴盛则阳病”。寒主收引，其邪侵犯经络则气血凝滞，运行不畅，则身剧痛，甚至肢体不可屈伸，若寒邪侵至筋骨，则筋骨疼，即“痛者寒气多也”。本例患者属寒盛引起痛痹，非大辛大热之药不能除其寒、解其痛，故以黄芪桂枝五物汤加大辛大热之川乌、草乌祛其寒，秦艽、防己、威灵仙祛风除湿、通络止痛，细辛、姜黄祛风散寒止痛，淫羊藿温肾阳、壮筋骨、祛风除湿，甘草缓急止痛、调和诸药，诸药共奏祛风除湿、散寒止痛之功。【行痹】

王某，男，48岁，工人。因长期负重劳累，衣着不慎，汗出当风，邪乘虚而入肌体，故全身关节疼痛，尤以四肢关节痛甚，虽在当地经多方治疗，未见好转，近月来症状加重，疼痛游走不定，项强不适，体痛不能久坐，行动困难，由家属搀扶就诊。郭老查其双上肢、腰背、腕关节及下肢疼痛异常，不恶寒，微汗，纳差，二便正常，舌淡苔白，脉浮缓。以黄芪桂枝五物汤加防风10g，羌活10g，葛根10g，桑枝20g，当归15g，川芎9g，细辛5g，防己15g，秦艽12g，淫羊藿30g，甘草6g为方，6剂。再诊时，患者诉疼痛减轻，项强消失，继以上方加减共服20余剂，诸症悉愈，随访如常。

按语：本例患者因长期负重劳累过度，身热汗出当风发病。《素问·举痛论》日“劳则气耗”；《素问·至真要大论》指出：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其所至为故也。”本病为风邪所致，风为阳邪，最易耗伤阳气，又因风性开泄，善行而数变，故病多游走不定，痛无定处。治以益气温经、和血通痹的黄芪桂枝五物汤加防风、羌活、桑枝祛风通络，当归、川芎补血活络，葛根解肌发表，淫羊藿温肾阳、壮筋骨、祛风除湿，秦艽、防己祛风除湿、通络止痛，细辛祛风散寒止痛，药适其所，自能收功。【热痹】

崔某，16岁，学生。初诊时患者左膝关节及踝关节红肿热痛，行走困难，痛处灼热，口渴烦闷，舌红苔薄黄，脉滑数。此乃邪从热化，瘀热互结为患，故以黄芪桂枝五物汤加石膏30g，知母10g，黄柏9g，牛膝10g，忍冬藤30g，丹参30g，威灵仙15g，防己15g，秦艽12g，甘草6g为方，7剂。服后，患者肿痛减轻，经用上方加减治疗，服药20余剂，其症消失痊愈。

按语：热为阳邪，与风湿相搏，郁于关节，阻滞气机，使血行不畅而致关节红肿热痛。本例患者属内湿与热邪相遇，邪从热化，治以清热祛湿为主，但痹证多为风、寒、湿三气夹杂而成，虽以化热，但三痹之邪尚未尽除，故以黄芪桂枝五物汤加清热泻火的石膏、知母、黄柏，以牛膝、忍冬藤、丹参通络活血，秦艽、防己、威灵仙祛风除湿、通络止痛。【血痹】

秦某，女，30岁。于两年前因产后感风寒，常觉上肢麻木及腰腿酸麻不适，活动不灵，以左下肢髋关节为重，每遇劳累或受寒会加剧，曾多方医治，时轻时重，近因天冷气寒，病情加重，来就诊。查其面色苍白，神情萎靡，四肢不温，遇热即感舒适，动则汗出，舌质淡，苔薄白，脉微涩且紧。患者产后气血双虚，外邪侵袭，因卫气不固而汗出，阳气虚弱而四肢不温，脉微涩紧者，均系阳气不足，阴血受阻，其邪之所中。治以调和营卫，补益气血，佐以温阳，方用黄芪桂枝五物汤加威灵仙15g，细辛5g，防己15g，秦艽12g，鸡血藤30g，当归15g，川芎9g，甘草5g，10剂。患者服后麻木感减轻，四肢渐温，汗出减少，精神好转，继以上方加杜仲15g，续断15g，丹参30g，连续服用20余剂，其症消失痊愈。1年后随访，未再复发。

按语：血痹之证，临床上以妇女较为多见，气血虚弱之人更易发生，因其气虚无力推动血行，血虚经脉无以充盈，肌肤经络失常，腠理疏松，外邪侵袭而致肢体麻木不仁，治当补卫和营，气行则血行，血行则肌肤筋脉得以充盈，而诸证自除，故用黄芪桂枝五物汤加味治之，气行血行，邪去正复自愈。【湿痹】

杨某，女，40岁。于半年前月经来后，即感右半身疼痛难忍，下肢不能挪动，发冷寒颤，炎热之夏却盖衣被，全身自觉有紧张麻木感，伴头重昏闷、纳差，曾在县医院多次治疗，疗效欠佳，遂来就诊。查其右半侧肢体发凉无汗，关节痛处无明显红肿，舌淡苔白腻，脉沉细。认为，患者适逢经期，血海空虚，寒湿之邪乘虚侵袭，而以湿邪为主，留注关节，阴邪留滞经络而发为痹证。以黄芪桂枝五物汤加利湿健脾的薏苡仁30g，苍术12g，白术10g，木瓜12g，并加入温阳散寒的附子9g，解除表邪的防风10g，葛根10g，羌活10g，并威灵仙15g，细辛5g，秦艽12g，淫羊藿30g，甘草6g为方，嘱其卧床休息，服3剂后，患者发冷寒战随汗而解，疼痛减轻大半，食欲增加。继服上方去附子，葛根，羌活，防风，5剂，患者诉疼痛消失，惟晚上肢体有麻木不适感，故以上方加丹参15g，川芎10g，当归15g，7剂而愈。

按语：患者正值经期，血海空虚，外邪乘虚而入，留注关节，由于湿邪偏盛，肢体沉重，疼痛、麻木且有头疼、头闷、全身紧束之感，纳差少食，舌苔白腻，故以上方加减治疗，虽药味较多，但因辨证准确，用药恰当，故其病迅速而愈。

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夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

桂枝加龙骨牡蛎汤方

桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨、牡蛎各三两。

上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。【组成与用法】

桂枝、芍药、生姜各（12g），甘草（6g），大枣（4枚），龙骨、牡蛎各（9g）。

上七味，以水七升，煮取三升，分温三服（现代用法：水煎两次，温服）。【功用】

调和阴阳，重镇固涩。【主治】

本方为治疗遗精、滑脱、梦交、惊悸、虚劳诸疾属于阴阳两虚者之要方。（临床常用于男子遗精，遗尿，阳痿，不射精，男子更年期综合征；女子梦交，带下，产后血崩，产后身痛，闭经，更年期综合征；儿咳喘，遗尿，汗证，抽动症，不寐。内科常见的失眠，眩晕，心悸，癫狂，脱发，暴盲等疾病。）【方解】

本方主治阴阳两虚之证。夫阴阳二者，既相互对立，又相互维系，阴充于内，阳守于外，以保持“阴平阳秘”之状态。盖失精之人，不仅阴液耗损，而且阳气亦因久泄而亏虚，《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳秘乃固。”今阴精失却阳气的固摄，故走而不守；阳气失却阴液的涵养，则浮而不敛，故见男子失精、女子梦交、头眩、发落等证。本方以桂枝汤调和阴阳，加龙骨、牡蛎，固敛阴精，潜纳浮阳。【方论】

本方以桂枝汤调和阴阳为主（桂枝、甘草辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴），加龙骨、牡蛎，不仅固敛走失之阴精，而且潜纳浮越之阳气，与桂枝汤相伍，既能调阴阳，又能兼顾阴阳（阴津流失，虚阳偏亢），可谓刚柔相济，标本兼治。【临床化裁】

临床应用应灵活，知常达变。如心阳虚更甚，重用桂枝甘草，或加肉桂，炮附子；阴血虚更甚，重用芍药，或酌加麦冬，制首乌；心气不足加人参，脾胃虚弱加白术，茯苓；滑泄明显应重用龙骨牡蛎，或再兼加其他固涩之品；若兼有实邪阻滞应加下邪化湿祛瘀之品。二、名医方解【胡希恕方解】

失精家，指频繁失精之人；里虚寒，是腹肌失和、腹壁拘急特甚，前阴寒冷，虚阳上亢则目眩，热亢上则发落。脉极虚无力，浮大中空，缓迟，皆是虚劳之脉。中虚已极，则下利清谷。若常常情欲妄动，心神不宁，心气浮动而脉亦动，芤，微皆是津血不足之脉，紧为有寒，统观芤动微紧，必失精，梦交，而非亡血所能见到。本方以桂枝汤调和阴阳（桂枝、甘草辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴），加龙骨、牡蛎。后世据此妄言龙牡固精，实误也，龙牡二药于《伤寒论》中用于治疗惊狂，癫痫等精神不宁之症，为强壮性镇静药。【关思友方解】

关思友医师在临床上擅长用本方治疗神志精神疾病，关师认为：精神异常与心肾阴阳失调有关，心主神志，肾主藏精，脑为髓海，故其功能失调会引发人体生命活动的外在异常表现，而用桂枝加龙骨牡蛎汤，可调和阴阳，收摄安神。据此辨证求因，治病求本，随症加减，常获良效。临床上因为惊恐而至的诸多症状，关师认为惊则气乱，恐则气下，导致心肾阴阳失调，神不守舍，惊恐不安，阳不入阴则失眠。阳不固精肾不能藏精壮府（腰为肾之府）则遗精，腰膝酸软，脑为髓之海，髓脑不充而健忘，阳虚为主之阴阳失调多见舌淡苔薄白之象，情志为肝所主，所以也常见弦细之脉象。《素问·生气通天论》指出：“阴平阳秘，精神乃治。”故用上方服用以调和阴阳，潜镇摄纳，交通心肾，根据临床需要加用山萸肉、枸杞子以加强滋补肝肾，摄精作用。桑寄生补肝肾强筋骨。桂枝走上肢也有此功。用益智仁以补肾固精，益气安神，《本草拾遗》称该药可治“遗精虚漏，小便余沥，益气安神……有奇验。”诸药合用而奏效。关师在临床上曾用此方加减治疗癫痫，此举案说明：癫痫并奔豚气：男，41岁，因反复出现一过性意识丧失，四肢抽搐，两目上视5年，加重伴奔豚气1月，于2004年9月2日就诊，患者5年前，不明原因出现四肢抽搐，两目上视，口吐白沫，一过性意识丧失，在安阳地区医院诊断为癫痫，长期服用苯巴比妥、卡马西平，每年遇劳或生气发作2～3次，对症处理后缓解。一年前只服用卡马西平，停用苯巴比妥，病情尚稳定，1个月前因劳累出现头晕，随后意识丧失5分钟，醒后全身瘫软，胸闷恶心，速到我院查头颅MRI示右侧额顶部脑裂畸形并灰质移位。脑电图描记阳性。肌注苯巴比妥0.2g，1次/12h；用镇惊丸加减：朱砂1g（冲服），远志12g，石菖蒲12g，酸枣仁15g，大黄5g，羚羊角1g（冲服），钩藤15g（后下），珍珠母30g，胆南星6g，天竺黄12g，天麻9g，甘草5g。第5天苯巴比妥改为口服，继续配合服用卡马西平。因泄泻中药汤剂去大黄继服，第9天患者又发作1次，四肢抽搐，口吐白沫，两目向左侧斜视，瞳孔散大，静推安定10mg后缓解，苏醒后自感眩晕，多梦易惊，担心自己再次发病，并多次出现右少腹有一股气流往上滚动，直至咽喉，胸闷呼吸困难，咽喉如物梗阻，舌淡苔薄白，脉细弱。用半夏厚朴汤加减未效，关老据症舌脉处方如下：桂枝15g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，大枣4枚，生牡蛎30g（先煎），生龙骨30g（先煎），茯神10g，郁金10g，远志10g。服上方3剂后原来1日发作2次，且晨起必发1次，变为3天发作1次，因咽干加射干10g以散热利咽，继服半月夜寐转佳，无恐惧感，至今未再发生奔豚气，仍长期服用抗癫痫药。关师认为：患者癫痫日久，正气亏虚，加以服用镇惊丸苦寒之品，损伤心阳，耗损阴液，又因惊恐担心复发，致使心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，发为奔豚，《伤寒论》117条。主张用桂枝加桂汤，但其调和阴阳，镇惊摄纳之作用非桂枝加龙骨牡蛎汤可比，且用药暗含桂枝加桂汤之方义，加茯神、郁金、远志以增强益气解郁安神之功，故奏效。关师在临床上擅长在此方基础上加减治疗失眠：不寐，起病前患者多有突然受到外界刺激史。据此病因，临床表现多有夜不能寐，噩梦纷纭，常从梦中惊醒，甚至特别易受周围影响，听到响声甚至心惊肉跳，多系阴阳失调，心胆亏虚。突受惊骇，情绪紧张，致心虚胆怯，神不内守，于是形成不寐。抑郁之人多性格内向，爱钻牛角尖，心事重，临床多见患者平日少言寡语，多愁善感，肝气不舒，若又因惊恐，气机逆乱，郁而化火，郁火灼津，炼津为痰，肝（胆）火夹痰，上扰心神，于是症见焦虑不安，口干苦臭，面红烘热，舌红苔黄腻，脉滑数。而脊柱为督脉所过，主一身之阳气，若阳虚甚者见凉气由骶骨处沿脊柱上升至头，此乃阴阳气机逆乱所致，需调和阴阳，降逆平冲。故以桂枝加龙骨牡蛎汤以平烦躁不安，心悸怔忡，气逆而上。加黄连温胆汤清胆除烦，燥湿化痰，并加栀子宣透郁火。组方遣药有序，主次分明，且紧扣病机，疗效显著。关师认为在临床上一定要问诊全面，审证仔细，遣药组方要有理有据，不可主观随意！【常克方解】

常克教授从事中医儿科临床与教学数十年，擅用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗儿科疾病例如汗证，不寐，遗尿，抽动症等。临床小儿疾病多症状鉴别困难，尤其是小儿汗证多盗汗、自汗并见，常师对于此况研究详细。常师认为小儿汗证多为：气虚表虚不固、营卫不和、阴阳失调。《景岳全书》谓：“自汗者属阳虚，腠理不固，卫气之所因也，人以卫气固其表，卫气不固者表虚自汗，而津液为之发之过也。”小儿元气未充，腠理不密，所以极易汗出。然汗之根本在于营气，汗之启闭在于卫气。若小儿多汗，终将致卫虚不固。汗出既多，未免营卫血气愈损，而衰羸之渐未必不由此，此所以不可不治。小儿脏腑娇嫩，变化迅速，即使是脾胃积热之实证盗汗、自汗，亦极易转变为虚证盗汗、自汗。至于阴虚者盗汗、气虚者自汗之谓，小儿的单纯自汗或盗汗者少见，临床所见多以盗汗、自汗并见，故辨治时难以详分。可见其病机主要因为气虚表虚不固、营卫不和、阴阳失调，所以用桂枝加龙骨牡蛎汤以调阴阳、和营卫，则汗出自止。小儿遗尿临床常见，若证机不详析，按常法而治，也许疗效不显，常师认为：遗尿病因多为肾气不足，膀胱虚寒。《幼幼集成》谓：“睡中自出者，谓之尿床，皆肾与膀胱虚寒也。”肾为先天之本，苦藏真阴而寓元阳，主闭藏，开窍于二阴，与膀胱相表里，膀胱为津液之府，小便乃津液之余，小便的排泄、留贮为膀胱气化所司约，同时又赖肾阳的温煦。若小儿先天禀赋不足，素体虚弱，或病后失调，可致肾气不足，膀胱虚寒，闭藏失职，膀胱气化失约而遗尿。桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》，为失精而成虚劳证设，此例病机主要是阴精亏损、阳气虚耗而致阴阳失调，所以用其治疗下元虚冷型遗尿。桂枝加龙骨牡蛎汤能调补阴阳、潜阳摄纳，若佐以巴戟天、菟丝子温阳补肾、以暖下元，益智仁固涩止遗。诸药合用，使阳固阴守，膀胱气化复常，则遗尿自止。小儿抽动或不寐之病，常师认为关键责之心肝两脏，《小儿药证直诀·肝风有甚》谓：“风病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能胜任。”因小儿为“纯阳之体”，加之小儿形气未充，易受外邪沾染，故感邪之后易化火，肝亢风动而发抽动。若患儿病程长，病及心脾，气虚卫外不固，故易感冒，且汗多。桂枝汤调和营卫以止汗，固护腠理防风邪入侵；加南沙参、黄芪补养心脾；龙骨、牡蛎收敛元气，镇心安神；五味子、麦冬养心阴敛心气；加蜈蚣以平肝熄风，驱外风以止抽搐。稍微加减，应效明显。而儿童不寐，对于学习和生长发育均会产生不良影响。《内经》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《小儿药证直诀》谓：“心主惊，虚则困卧悸动不安。”病位在心，小儿思想单纯，不如成人思维繁复，多由形质不足为主因，多阳虚见症：夜间烦躁哭闹不眠，神差，面苍，鼻塞流清涕，大便偏干，舌淡苔白腻。故多用本方：桂枝、甘草辛温散寒，温补心阳，白芍、大枣养心阴，加龙骨、牡蛎镇静安神，若有变化再据证灵活加减。【许锐乾方解】

许师在临床上擅长用此方加减治疗男科诸病（遗精，滑精，阳痿，不射精，前列腺炎，男性更年期综合征，阴囊湿冷等），许师认为：桂枝加龙骨牡蛎汤出于张仲景的《金匮要略》，由桂枝汤加龙骨牡蛎组成，具有调和阴阳、镇潜摄纳的作用，是一治疗阴阳两虚所致男子失精、女子梦交的经典名方。临床上但凡见，阴液先亏，日久损阳，阴阳失调，阴亏虚火上扰心神则淫梦纷纭，阳虚精关不固乃应梦者（例如糖尿病气阴虚为先，日久出现遗精，滑精，阳痿者），使用本方阴能内守、阳能固摄，则阴平阳秘，神宁精固。临床上也见先是阳虚之症，日久损阴，变为阴阳同虚（例如男性更年期综合征，乃天癸不足先有性欲减少，或者少年阳虚，精气不足提前早衰，而致阳痿，阴冷，腰酸，日久失治，最后出现阴虚火旺之状，兼有口苦咽干目涩，脉象沉细）。用此方加减也收效明显。许师常常强调：临证一定要仔细求因，力求全面！三、名医医案【自汗】

李某，男，46岁。患者项部自汗，竟日淋漓不止，频频作拭，颇感苦恼，要求治疗。诊其脉浮缓无力，汗自出。分析病情，项部是太阳经所过，长期汗出，系经气向上冲逆，持久不愈，必致虚弱。因投以张仲景之桂枝龙骨牡蛎汤和阳降逆，协调营卫，收敛浮越之气。先服4剂，自汗止，再服4剂，以巩固疗效。

按语：本案言简意赅，医理甚明，将本方用于自汗，扩大了仲景方运用范围。【盗汗】

刘某，男，78岁。间歇性盗汗8年，近日加重，寐时汗出如洗。曾做全身检查，未发现器质性病变，西医诊为特发性多汗症。经治疗效果不佳，而就诊于中医，先投以当归六黄汤无效，再进牡蛎散出入不应。细察：神疲乏力，面色萎黄，无寒热，小便清长，舌淡、苔薄白，脉浮细略弦。窃思此乃营卫不和，阳不摄阴所致。治宜调和营卫，养阴潜阳。方用桂枝加龙骨牡蛎汤加桑叶治之。处方：桂枝、白芍、桑叶各10g，生姜5g，大枣5枚，生龙骨、生牡蛎各30g，炙甘草3g。每日1剂，水煎分2次服。1剂汗减，2剂汗止，以后一直未发。

按语：老年元阳亏损，阳不护阴，方中桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，寓“补阴求阳”之意，再加龙骨牡蛎潜阳敛阴，桑叶意在通因通用，故取效甚捷。【更年期综合征（偏沮）】

魏某，女，48岁，干部，1994年2月初诊。患者近半年来出现阵发性上半身烘热、汗出，下半身如常，每次汗出前，周身烦躁，闷胀不舒，继则数分钟内上半身大汗出，汗后如常，发无定时，精神紧张时加重。近2个月发作频繁，日发1～2次，伴失眠、多梦、月经不调。经西医诊为“更年期综合征”，曾服谷维素片，维生素E片等疗效不显。舌尖红，苔薄白，脉细缓。患者年近50岁，处更年期，肝气失调致阴阳逆乱，治以调理阴阳，调疏肝气。方用桂枝10g，白芍9g，甘草10g，生龙骨20g，生牡蛎20g，枣仁15g，生姜3片，大枣3枚，合欢皮15g。复诊：前方服5剂后睡眠佳，出汗次数明显减少，再服6剂而愈。

按语：半身出汗，《内经》谓之“偏沮”，为阴阳失调，营卫不和之表现，如不积极治疗，可发展为半身不遂。《素问·生气通天论》云：“汗出偏沮，使人偏枯”。治疗常以调和营卫阴阳为法，桂枝汤为首选之方。本案因痒烦躁、精神紧张，故加龙牡以潜镇安神，敛涩止汗，一举两得。【遗精】

黄某，男，28岁，青年工人，不知爱身，姿意情欲，又因劳动不节，以致精神不固，心火妄奇，夜不能寐，寐则梦遗，头晕身倦，气短息低，诊脉，尺寸皆虚，左关独弦细数，口苦心烦，有潮热，小便黄等征象，唯患者羸弱如斯，为救眉计，先用金锁固金丸，安神丸合剂（改为汤剂），固精安神，滋阴清火，以治其标，三剂烦热、口苦悉退，而夜梦尤多，再进固精丸（改汤），药为牡蛎、菟丝子、韭子、龙骨、五味子、桑螵蛸、白石脂、茯苓等。又二剂不惟未减少，而遗尤甚，因而用之无益也。改处清心饮：党参9g，当归9g，生地15g，甘草3g，茯神12g，枣仁12g，莲肉12g，远志5g，黄连2.4g，水煎服，日2剂，三日无寸效，精遗如故。因思《金匮要略》桂枝龙骨牡蛎汤有治失精之明文，玩味其方药，此属心阳之虚并水气上逆之患，而与上方之惟一补养有间，且桂枝汤原为调和营卫，如易其分两，则可变为益阳和阴之用，加之龙牡镇心安神，对于本证殊可适应。桂枝5g，白芍15g，甘草9g，大枣9g，生姜3片，龙骨，牡蛎各18g，并加茯神15g、辰砂末3g（另冲）以为镇降宁神之助。首2剂效不显，3剂方乃著，梦少能睡，遗可相间，三数日不等。除仍服原汤外，早晚用莲心、金樱子煎汤送服妙香散15g，以增强镇心固精力量，半月精不遗，嗣后自固其本，拟归脾汤配吞都气丸，持续一月，神旺体健。

按语：经云：“损其心者调其营卫，损其肾者益其精。”失精梦交之证乃属心肾不交，虚阳浮越的疾病，桂枝汤能调其营卫，龙骨牡蛎既能固其肾精，又可镇其心神，故本方治疗本病最为合拍。【梦交】

高某，女，34岁，农民。入寐每与人交，天明始去，已4、5年，误为“狐仙”，羞愧难言。初则不以为然，久则心悸胆怯，延期失治，病情日重。避卧于邻家，仍纠缠不散。形体消瘦，困倦乏力，少气懒言，头晕眼花，腰膝酸软，带多清稀，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。系阴阳两亏，心肾不交，属梦交症。拟用桂枝加龙骨牡蛎汤：桂枝18g，白芍、龙骨各20g，甘草、生姜各9g，生牡蛎30g，红枣7枚。5剂后，诸证消除，予归脾丸巩固疗效。随访1年未复发。

按语：梦交一证，古今有之，因隐情难言，就诊者不多。本例早婚多育，肾精不藏，又操劳过度，耗伤心血；心肾亏损，阴虚及阳，阴阳气血俱虚，致心肾不交。故用桂枝汤调和营卫，龙骨、牡蛎潜镇摄纳。《素问·生气通天论》“阴阳之要，阳密乃固”，阳失阴之涵养，浮而不敛；阴失阳之固摄，走而不守，心肾不交则男子失精，女子梦交。药后阳固阴守，心肾相交而病愈。【遗尿】

李某，男，14岁。从小至今每夜尿床，虽多方求医，遍服单验方亦未见效，面色灰黯，小腹常拘急动悸，头晕耳鸣，舌质淡，苔薄白，脉迟缓。乃阴阳两虚，气不固摄之证。治宜扶阳益阴，固精止遗。桂枝、白芍各5g，甘草3g，生姜3片，大枣10枚，龙骨、牡蛎各20g，猪脬1只（另煮汤），汤和药汁服，猪脬亦可同服，嘱晚间禁服茶水。1剂后，遗尿即止。服10剂而愈。至今未复发。

按语：本案加猪脬者，取以形补形，同气相求之意，亦可作为引经之药。【产后血崩】

冯某，女，28岁，工人。患者系初产妇，产后恶露已净，少腹不痛。突然于产后第26天晚上暴崩不止，急送某医院。经西医用止血剂治疗并输血400毫升，病情有所好转，但漏下仍未止。又服当归炭、炒白芍、生地炭、丹参炭等养血止血之剂，反增心悸怔忡，饮食减少等证。改邀笔者诊治。患者脉来细弱，舌质淡白少华。辨证论治：产后暴崩，无腹痛，为气虚不能摄血之证。气为血之帅，气虚则血不循经而妄行。此证本应益气摄血，反投养血止血，滋腻之性，损伤阳气，心阳受损则心悸怔忡，脾阳不振则纳食少进。脉来细弱，舌质淡白少华，均为气血大虚之象。治拟益气养营，引血归脾。处方：桂枝4.5g，炒白芍9g，炙甘草4.5g，生姜3片，大枣5枚，龙骨15g，牡蛎24g，党参12g，炙黄芪12g，炒白术9g，广皮6g，黑归脾丸12g（吞）。3剂。复诊：漏下渐止，纳食渐增，怔忡亦有好转，再服原方3剂，诸症悉愈。

按语：本案根据气为血之帅，阳生阴长的理论，用桂枝加龙骨牡蛎汤益气血、调营卫、止崩漏，合参芪、白术益气摄血，黑归脾丸引血归脾，治血证而不用血药，其血自止，体现了治病求本的治疗原则。【带下】

吕某，女，45岁。带下清稀，绵绵不断，时达两年，屡经医治，时缓时剧，面色苍白，头晕乏力，乱梦惊悸，黎明盗汗，小腹冷痛，腰痛如折，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。此为久带耗阴，阴损及阳，带脉失约之证。治宜扶阳摄阴，固涩止带。药用桂枝、白芍各10g，甘草5g，生姜3片，大枣10枚，鹿角胶、菟丝子、苏芡实各20g，煅龙骨、煅牡蛎各30g。连服10剂而愈。

按语：带下为病，总属带脉失约，故《妇人良方》曰：“人有带脉，横于腰间，如束带状，病生于此，故名为带。”本例久带耗阴，阴虚阳衰。桂枝龙骨牡蛎汤扶阳益阴，更佐鹿胶、菟丝、芡实益精壮阳，补养带脉。阳充阴足，阳敛阴固，带脉约束，故诸症得愈。【惊悸】

刘某，男，22岁，战士。患心慌、气短半年余，查心电图示：预激症候群，伴短暂性室上心动过速。西药治疗月余疗效欠佳。刻诊：心悸易惊，四肢末端冷而不温，胸闷气短，动则汗出，头昏目眩，舌质淡嫩，苔薄白，脉细数。诊为惊悸，辨证属心阳不足。治宜温补心阳，安神定悸。方药：桂枝12g，白芍12g，炙甘草10g，龙骨20g，牡蛎20g，生姜6g，大枣10g，党参10g，炒枣仁15g。5剂，日1剂，水煎服。二诊：心悸好转，肢冷转温，仍觉气短，动则汗出。细察舌边尖有小紫色斑点，此乃阳虚夹瘀也，续用上方加丹参、桃仁，连服20余剂，以上诸症消失，复查心电图正常。

按语：本例系新兵入伍，因军训汗出过多，损伤心阳，心失温养而发病。遵《难经》“损其心者，调其营卫”之法，选桂枝汤调和营卫，龙骨、牡蛎安神定惊，增党参、枣仁、丹参、桃仁以补养心气，活血化瘀。药证相符，收效甚佳。【失眠】

华某，女，48岁，2005年9月12日诊。因烦劳过度，失眠年余，寐则乱梦，惊惕不安，头昏汗多，面色苍白，舌淡苔薄，脉缓弱。乃心阴不足，心阳亏损，神不安舍。治宜益阴扶阳，养心安神。桂枝、甘草各5g，白芍、远志、酸枣仁各10g，龙骨、牡蛎各30g，生姜3片，大枣10枚，连服10剂而愈。

按语：心主血脉、主藏神，为五脏六腑之大主。盖心以血为本，以气为用，神志为其表现。烦劳过度，耗损心阴，伤及心阳，则神失其主，不能安舍，故见失眠乱梦，惊悸不安，头晕汗多。桂枝龙骨牡蛎汤加酸枣仁、远志益阴扶阳，收敛心气，重镇安神，俾心阴足，心气充，神得安舍，则病愈。【眩晕】

程某，男，56岁，2007年10月8日诊。眩晕月余，诊为高血压病，服降压药眩晕益甚。现症：眩晕耳鸣，心悸寐差，汗多怕风，面色萎黄，舌淡白，脉浮缓，血压180/96mmHg。乃阴虚阳浮，虚阳上越之证。治宜益阴扶阳，镇纳潜阳。桂枝、白芍、甘草各10g，龙骨、牡蛎各50g，生姜5片，大枣10枚。3剂汗止，心悸除，略感眩晕，血压150/90mmHg。继服5剂，眩晕消，血压正常，诸恙悉瘥。

按语：《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”本例阴阳两虚，阴不足内使，故心悸寐差；阳不足外守，则汗出怕风；阴不恋阳，虚阳上越，则眩晕耳鸣，血压升高。桂枝龙骨牡蛎汤，益阴扶阳，镇摄潜阳。阴平阳秘，则诸症自除，血压复常。【癫狂】

孟某，女，53岁，农民，2003年12月2日初诊。患者半年前丧子悲伤过度，情志抑郁，默默不语，继则烦躁，精神错乱，喋喋不休，口服肌注镇静药物症状缓解，以后每因情志不舒即复发。3天前又复发此症。伴头晕，胀痛，双下肢沉胀，失眠，舌尖红，苔薄白，脉细弦。患者悲伤过度，致阴阳气血逆乱，治疗重在调整阴阳。处方：桂枝、白芍各15g，生龙骨、生牡蛎各20g，甘草10g，生姜10g，大枣10枚。复诊：服6剂后，患者言语平稳，头胀痛明显减轻，舌淡红，苔薄白，脉沉细，上方加磁石15g，龟板10g，以加强重镇之功，7剂后症状消失，追访1年未再复发。

按语：对癫狂之症，叶天士主张应“察形证，诊脉候，以辨虚实”。但总由阴阳失调而发，故叶氏在治疗上指出：“医者惟调理其阴阳，不使有所偏胜，则郁逆自消，而神气得返其常焉矣。”本案即为调理阴阳治癫狂症的具体运用。【昏厥（癔病）】

吴某，女，36岁，营业员，1996年6月24日就诊。5年前因与人口角而突然晕倒，不省人事，四肢僵硬，约数分钟后苏醒，但仍觉头晕乏力，后反复发作，每月2～3次，每逢情志不畅则发作频繁，多种检查未发现器质性病变。西医诊断为癔病。5年来，服多种中西药罔效，遂来求诊。刻诊：发作后2天，表情抑郁，少语寡言，时时惊恐，伴头晕，时自汗出，舌淡、苔薄白，脉弦略浮。予桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。处方：桂枝10g，白芍、炙甘草各20g，生龙骨、生牡蛎各30g，生姜5g，大枣30枚。每日1剂，水煎分2次服。服药5剂，自觉诸症消失，效不更方，守原方续进30余剂，5年沉疴遂愈，随访至今，未再复发。

按语：本案辨证眼目是“时自汗出”，此为营卫阴阳失调之表现，故用桂枝龙骨牡蛎汤而取效。【阴冷】

李某，男，29岁。一年多来阴囊、阴茎及小腹冰冷，经用附子、肉桂、小茴香、吴萸、巴戟天、大茴香、硫磺等药及八味地黄丸、黑锡丹、龟龄集、附桂理中丸等无效。舌苔白，脉弦缓。心火浮越于上，肾阳亏损于下。拟桂枝龙牡汤摄浮阳，调阴阳。桂枝12g，白芍12g，龙骨12g，牡蛎12g，生姜12g，甘草6g，大枣10枚。服药30剂痊愈。

按语：阴冷而服温热药不效，究之于阴阳失调，临证确为一条重要思路。【发热】

金某，女，32岁，2008年3月4日诊。产后半月，发热十天，汗多怕风，心悸纳呆，口淡不渴，头晕耳鸣，面色苍白，两颧泛红，二便调和，舌淡苔白，脉浮大，按之芤，体温39.5℃。此乃产后阴血内亏，阳气外浮之证，若误用表散，有漏汗亡阳之危。宜益阴扶阳，镇摄收敛。处方：桂枝、白芍、甘草各10g，生姜5片，大枣10枚，龙骨、牡蛎各30g，黄芪40g，当归10g。2剂热退汗止，继服3剂而愈。

按语：《素问·生气通天论》曰“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。”产后阴血内亏，故心悸；阴不敛阳，虚阳外浮，则发热；卫外失固，则汗出怕风；虚阳上越，则头晕耳鸣，面白颧红。桂枝龙骨牡蛎汤合当归补血汤，补阳气，养阴血，镇慑虚阳，故能捷效。【奔豚】

陈某，女，42岁。因受惊后，始感头昏，头痛，夜眠不宁，继则感气从少腹上冲，如奔豚之状，上至心胸则惊恐不安，甚则汗出，发则几乎欲死，移时冲气渐平，精神亦渐复。苔白而润，脉沉弦。如是者三年，时愈时发。证系心阳本虚，肾之阴气上逆。予本方重用桂枝加味。遂疏：桂枝15g，白芍10g，炙甘草5g，龙、牡各30g（杵，先煎），紫石英15g，生姜4片，红枣7枚。服至20余剂，冲气渐平。后以甘麦大枣汤调理善后，竟收全功。

按语：《灵枢》云：“心，怵惕思虑则伤神。”《金匮》云：“奔豚……从惊发得之。”患者因惊恐而伤心阳，肾中寒水之气，随冲脉上逆，而为奔豚之证，故用桂枝加龙牡汤，独加重桂枝用量，取桂枝加桂之法，以复心阳，温肾寒，降冲逆，龙牡、石英以收镇心安神、平冲降逆之效。【暴盲】

黄某，男，38岁。患者遗精5年，屡治不愈。2月来视力逐渐下降，昨起两眼失明，仅呈见光感，来延余治。时见除上证外，察其两眼外形正常，伴见面色不华，形体瘦弱，头发稀疏干枯，汗出怕风，小腹拘急，腰酸阴冷，头晕耳鸣。舌淡少苔，脉迟弦大，按之无力。此乃阴阳两虚，固摄失职，精气衰弱，不能上营。治宜益阴固阳，扶阳摄阴。投桂枝龙骨牡蛎汤加味。处方：桂枝、白芍各10g，甘草5g，龙骨、牡蛎、党参、熟地各30g，生姜5片，大枣5枚。水煎服，日1剂。服药5剂，视力好转，遗精一次，诸症减轻。效不更方，守方服35剂，两眼视物如常，视力恢复为1.5，遗精未作，诸症消失。

按语：遗精日久，阴精耗损，阴损及阳，阴阳两虚。今阳失阴养，浮而不敛，阴失阳摄，走而不守，故投桂枝龙骨牡蛎汤敛阳摄阴，加党参、熟地，滋阴精益阳气，使阳守阴固，阴充阳旺，阴阳平调，则目视复明，遗精诸症自愈。【脱发】

刘某，男，41岁，干部，1998年10月15日初诊。素体不健，经常罹病感冒。此次发病缠绵不愈，继而头发成片脱落，呈不规则形。脱处头皮光滑，无痛痒。前医曾用首乌片、桑麻丸、神应养真丹等治疗，病情反复，头发将近脱光。伴有畏寒汗出，神疲乏力，形体消瘦。舌质淡胖、苔薄白，脉沉无力。脉证合参，辨为卫阳虚弱，发失温煦而脱落。治宜温卫固发。方用桂枝加龙骨牡蛎汤加味治之。处方：桂枝10g，赤芍10g，炙甘草6g，生龙骨10g，生牡蛎10g，炮附子10g，黄芪15g，生姜6g，大枣10g。水煎服，15剂。药后患者精神振作、脱发处已有绒毛状毛发长出。原方加当归10g，继服30剂。半年后随访：自述服上方20剂后，头发全部长出，且逐渐变黑。现发黑光泽如常人，未再脱落。

按语：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”卫气的强弱，直接关系到毛发的生长、润泽和牢固。今患者除脱发外，经常感冒，加之畏寒汗出，神疲乏力，舌淡脉沉等，显是卫阳虚弱所致。卫虚不能温养皮毛，根不牢固而脱落。《金匮要略方论》说：“目眩发落……桂枝龙骨牡蛎汤主之。”故投以桂枝加龙骨牡蛎汤，温卫固发，再加附子、黄芪温阳益气。卫阳充，皮毛固，则脱发自然痊愈。【小儿咳喘（小儿肺炎）】

刘某，男，2岁，于2006年4月10日入院。患儿入院时咳嗽气喘，汗出，低热，面色苍白，烦躁啼哭，西医诊断为小儿肺炎。给青、链霉素注射，口服小儿四环素、氨茶碱之类，汗出不止，曾用阿托品注射。当时汗出虽止，药效消失后又大汗淋漓，特邀请中医会诊。证见身热而面色苍白，咳嗽气喘，汗出淋漓，四肢欠温，消瘦神倦，舌淡而嫩，指纹沉而色淡，乃为后天失调，稚阳不足，受邪之后显现正气不支，营卫失和之证，拟桂枝加龙牡汤，重用龙骨、牡蛎。处方：桂枝6g，白芍9g，龙骨18g，牡蛎18g，甘草3g，红枣2枚，生姜2片，紫菀6g，川贝母3g。经服3剂，诸症消失。适当调理痊愈出院。

按语：小儿肺炎，本以热证居多，但有些患儿出现心阳不振，营虚卫弱之证者，乃为正虚邪恋，虚多实少的一种变证，多由婴幼儿平素体质虚弱，稚阴稚阳之体，无力抗邪外出所致。运用本方治疗小儿肺炎必须辨证清楚，方不致误。必须掌握如下几个辨证要点：年龄幼小，体质素弱，病程较长；有汗而热不解，面色苍白，舌质淡嫩无华，脉细弱无力；身热起伏不退，热势虽高，但无面赤、口渴、舌红、苔黄等化燥伤阴趋势；全身有汗，汗出黏凉，汗后皮肤四肢欠温。肺炎后期，若见发热起伏，有汗热不解，舌质淡嫩，面色苍白等，服用本方一般在三天左右发热渐退，诸症亦随之消失。若患儿神倦汗出，倍用龙骨、牡蛎，加黄芪、浮小麦以益气固表；兼咳嗽不爽加贝母、橘红、杏仁、紫菀以化痰止嗽；肺虚喘促者加五味子、麦冬以补益肺气；痰多而稀、食少者加苏子、白前、半夏、陈皮以化痰和胃。【风团】

王某，男，24岁，2004年8月2日初诊。主诉：周身风疹块反复发作伴瘙痒加重1周。刻诊：周身风疹块，大者如1元硬币，小者如粟米样，色红，项部及上背部偏多，瘙痒，恶风，脊背恶寒，易汗出，皮肤划痕试验阳性。患者自述平素颇易外感，多自购西药缓解症状，但苦于西药效不持久。舌淡红，苔薄腻，脉浮弱。治以桂枝加龙骨牡蛎汤加味。处方：桂枝10g，芍药12g，甘草6g，煅龙骨、煅牡蛎各30g（先煎），生蒲黄6g（包煎），防风6g。每日1剂，水煎分2次服。1剂疹减，5剂全消。后合玉屏风散又服5剂以巩固。随访半年未复发。

按语：患者素体营卫虚弱易外感，汗出腠理疏松，时恶风，风邪侵入，经营入卫，肌肤发疹。风为阳邪入营易化热，故疹色偏红。此乃营卫两虚，风邪入中、入里渐渐化热的风疹。方取桂枝加龙骨牡蛎汤加味，调和营卫，燮理阴阳，佐以祛风凉血。方中桂枝汤调营卫，使营和卫固，风邪不易入侵；龙骨牡蛎重镇固涩，使汗止表固；加生蒲黄凉血化瘀，清营分之热，另加除血痹之芍药以和血；外之风邪侵袭，疹多偏上，加防风以祛风邪。方中未用止痒药而瘙痒亦止，正是营卫和，气血调，风邪难袭的结果。【经断前后诸症】

李某，女，46岁，2004年12月5日初诊。主诉：阵发性潮热汗出半年，伴有月经先后不定期。刻诊：潮热汗出，一日数发，月经或前或后，心烦易怒，纳呆，乏力，寐差，大便干。舌红苔白润，脉弦细。治以桂枝加龙骨牡蛎汤加味。处方：桂枝10g，白芍15g，甘草6g，大枣10g，煅龙骨、煅牡蛎各30g（先煎），酸枣仁30g，川芎15g，知母10g，柏子仁20g，女贞子15g，旱莲草30g。5剂，每日1剂，水煎服，诸症减轻，守方又服15剂诸症消失，随访半年，未复发，平稳度过绝经期。

按语：中医认为，经断前后诸症的发病缘于妇女经断前后，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任失调，阴阳失衡。肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，故潮热汗出；水亏不能上制心火，心神不宁，故夜寐差；肾虚天癸渐竭，冲任失调，血海蓄溢失常，故月经周期紊乱，或前或后；肾为先天之本，五脏相移，穷必及肾，故肾阴阳失调每易波及其他脏腑，肾阴不足，水不涵木，故心烦易怒；肾阳渐衰，无力温煦脾阳，脾主四肢肌肉，阳衰气弱，故乏力，脾虚不运，故纳呆，便干；舌红脉细，多为阴虚。不避桂枝辛温，缘其舌苔尚呈白润，且有知母佐制，使桂枝辛温不伤阴。辨为肾阴阳不相维系之证。桂枝加龙骨牡蛎汤中用桂枝汤平调阴阳，煅龙牡平肝潜阳，固涩止汗，且重镇安神。方中加酸枣仁、川芎、知母，因考虑天癸渐竭，肾水日衰，肝肾同源，水不涵木，肝阴亦不足。而女子以肝为本，以血为本。思《金匮要略·虚劳病篇》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”故酸枣仁补肝养血安神，川芎味辛调肝气，知母性寒清虚热，使肝血得养，肝气条达，虚热得泄；合柏子仁因之“安五脏而定惊悸”，且能润肠通便。天癸将竭之年，肾精不足，又加潮热汗出伤其阴，故加二至丸滋水填精，如此药证相合，疗效显著。【小儿抽动症】

李某，男，3岁，2005年12月5日初诊。常不自主的干咳，眨眼，耸肩，不可纠正，感冒后加重，且平素易感冒，病程6个月有余，曾多方求治效不显。现仍不自主抽动，伴汗多，舌红苔白。查扁桃体　Ⅱ度大，微充血，未见脓点及分泌物。辨证属肝风内动，心脾气虚。给以育阴潜阳，健脾养心。用桂枝汤以调和营卫，止汗，固护腠理。药用桂枝、大枣、炙甘草各6g，白芍、龙骨、牡蛎、黄芪、麦冬各15g，生姜3g，南沙参、五味子各12g，蜈蚣（半条冲服）。水煎服，3日服2剂，1日服4次，忌油腻生冷。服4剂后干咳、眨眼、耸肩等明显缓解，但仍汗多、纳差。前方加减继服3剂后，症状消失。

按语：本病病位虽与五脏均有关，但核心当责之于“肝”。《小儿药证直诀·肝风有甚》谓：“风病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能胜任。”因小儿为“纯阳之体”，感邪之后易化火，肝亢风动而发抽动。患儿病程长，病及心脾，气虚卫外不固，故易感冒，且汗多。桂枝汤调和营卫以止汗，固护腠理以防风邪入侵。南沙参、黄芪补养心脾。龙骨、牡蛎收敛元气，镇心安神。五味子、麦冬养心阴敛心气。加蜈蚣以平肝风，驱外风以止抽搐。【不寐】

李某，男，4岁，2005年7月5日初诊。夜间烦躁不安已2周，甚则哭闹不眠，神差，面苍，伴鼻塞流清涕，大便偏干，舌淡苔白腻。辨为气虚心失所养，心虚胆怯，神志不宁。治当养心安神。方用桂枝加龙骨牡蛎汤。药用桂枝、炙甘草、大枣各6g，白芍、钩藤、草决明各12g，生姜3g，龙骨、牡蛎各30g，党参、僵蚕、芦荟、玄明粉各15g。水煎服，3日服2剂，1日服4次并忌鸡、鸭、鱼、蛋、生冷。服3剂后无烦躁，睡眠安稳，精神好转，只是饮食欠佳。上方加焦山楂15g，鸡矢藤15g，以消食健脾。再服2剂后痊愈。

按语：儿童不寐日久，对于学习和生长发育均会产生不良影响。《内经》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《小儿药证直诀》谓：“心主惊，虚则困卧悸动不安。”本病病位在心，故用桂枝、甘草辛温散寒，温补心阳，白芍、大枣养心阴，加龙骨、牡蛎镇静安神，芦荟、玄明粉通便，僵蚕驱风散寒。诸药合用，共奏养心安神，祛风散寒之效。

参考文献

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6.陈明.金匮名医验案精选.学苑出版社，2006，138～150

7.梁红霞.桂枝加龙骨牡蛎汤在临床中的应用.甘肃中医，2006，19（10）：15（许仲宁）第四节　小建中汤一、原文导读《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》

虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》

妇人腹中痛，小建中汤主之。

小建中汤方

桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），大枣十二枚，芍药六两，生姜二两（切），胶饴一升。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓；内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。【组成与用法】

桂枝（去皮）（10g），甘草（炙）（6g），大枣（劈）（4枚），芍药（18g），生姜（切）（9g），胶饴（30g）。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓；内饴，更上微火消解，温服一升，日三服（现代用法：水煎两次温服，胶饴烊化）。【功用】

温阳化阴，补中滋养，平补阴阳，调和气血。【主治】

无论外感内伤，凡中焦虚寒，气血不足所致病证，多可用之。

本方常用于消化系统（胃炎，胃十二指肠溃疡，便秘，痢疾，溶血性黄疸，胃黏膜脱垂，贲门失弛缓症等等），神经系统（神经衰弱），内分泌系统（消渴），免疫系统（免疫力低下），血液系统（再生障碍性贫血），妇科，儿科病症。【方解】

本方是《伤寒论》治疗心脾两虚，气血双亏，而见虚劳诸不足的名方。其证是由里气先虚，心脾不足，气血双亏，复被邪扰而成。太阳少阴表里，太阳卫外，心主为宫城，里虚受邪，气血不足，心无所主则悸，神志不宁则烦，小建中外和营卫，内益气血，安内攘外，兼顾表里。

同时也是《金匮要略》治疗阴阳两虚之虚劳名方。虚劳之疾，往往阴虚及阳，或阳虚及阴，从而导致阴阳双虚。阴阳两虚就会出现寒热错杂的情况（阴虚生热，则出血；咽干口燥，手足烦热，心营不足就会心悸；阳虚生寒，则里急，腹中痛，梦失精；气血不足，四肢失养则四肢酸痛，诸证皆为阴阳失调之象）。《金匮要略心典》：和阴阳调营卫是矣，而必以建中者何也？曰：中者，脾胃也，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气立，则营卫流行而不失其和。又中者，四运之轴，而阴阳之机也，故中气立则阴阳相循，如环无端，而不极于偏。是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立。是故求阴阳之和者，必于中气；求中气之立者，必以建中也。

小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖而成，则变解表之方而为建中之用。主药饴糖，甘温补中。配桂枝、甘草、生姜，则辛甘温阳，配芍药、大枣，则又酸甘化阴。共奏培补中气，滋养化源，平补阴阳，调和气血之功。【方论】

方中重用主药饴糖，甘温补中，益脾气养脾阴，温补中焦，缓肝之急为君；桂枝温阳、芍药养阴为臣；甘草甘温益气，助饴糖，桂枝温阳，又和芍药酸甘化阴为佐；生姜温胃大枣补脾，升腾中焦之气行津液，和营卫。诸药合用，培补中气，滋养化源，平补阴阳，调和气血之功。【临床化裁】

临床加减应在辨证精准的情况下，灵活加减治疗。示例如下：气虚不足，加黄芪，人参；血虚萎黄，加党参熟地；气血亏虚，加黄芪，当归；营阴不足之自汗加酸枣仁，浮小麦；若阳虚不明显，营阴亏虚更甚，则可以减桂枝，生姜，重用饴糖，芍药；反之亦然。二、名医方解【刘渡舟方解】

小建中汤扶正气治其本，中气一旺，营卫自能据邪，正所谓“虚人伤寒建其中”是矣。本方是桂枝汤倍芍药加饴糖。桂枝汤外调营卫，内调脾胃，又有调和阴阳的作用。方中重用主药饴糖，甘温补中，益脾气养脾阴，温补中焦，缓肝之急为君；桂枝温阳，芍药养阴为臣；甘草甘温益气，助饴糖，桂枝温阳，又和芍药酸甘化阴为佐。生姜温胃大枣补脾，升腾中焦之气行津液，和营卫，诸药合用，培补中气，滋养化源，平补阴阳，调和气血之功。酸甘化阴辛甘温阳。故善治心悸而烦与虚劳腹痛之症。【王雁慧方解】

王师结合文献资料及自己临床经验认为：在小建中汤的应用上，要注意以下几点：①抓住病因病机，辨证施治：小建中汤所见诸证虽变化多端，但究其病机，都为中焦虚寒，气血双亏，阴阳失和，关键在于中气虚寒。辨证要点是：心中悸动、虚烦不宁、面色少华、神疲懒言、动则汗出、纳差，或见便溏、腹痛喜温喜按、按则痛减、舌淡苔白，或胖大有齿痕，或舌苔水滑、脉细无力或缓，又或沉或滑，无须诸证均见，也不能拘于一脉一症，但见二三症，或舍脉从症，或舍症从脉，总之一派虚象，辨证为中焦虚弱者，都可辨证应用本方。②掌握组方规律，继承前贤：小建中汤全方由6味药组成，以桂枝温阳益气，调和营卫；芍药益阴血，二者调和阴阳为君。加倍芍药以缓急止痛，与甘温之饴糖、甘草相配又有酸甘化阴之效。桂枝配甘味药又可辛甘化阳而温中补虚。更加生姜辛温暖胃，大枣甘温补脾，脾胃健而营卫通。诸药合用，共奏温中补虚，和里缓急之功。本方既补阴又补阳，使气血双补，阴阳调和。加之本方药性甘温，以健补脾土为主，脾为后天之本，中州健运，化源充足则万物始生，诸虚得补，诸脏乃安。如《证治准绳》中云：“脾居四脏之中，生育营卫，通行津液，一有不调，则失所育所行矣。”③学习药理知识，古今结合：现代药理研究证明：芍药含芍药甙，有良好的解痉作用，对大鼠、豚鼠的离体肠管和在体胃的运动都有明显抑制作用，并有镇痛、镇静、抗惊厥和抗溃疡作用，对大白鼠应激性溃疡有预防作用。桂枝含有桂枝油可促进胃液分泌，帮助消化，并可解痉、镇痛和强心。大枣可保护肝脏，增强肌力和增加体重。饴糖则提供人体代谢所必须的能量。诸药合用，既可镇痛、镇静、抗溃疡、强心，又能促进消化，提高机体的代谢能力，增强自身的免疫力。④注意本方用法，随症加减：小建中汤为桂枝汤倍芍药加饴糖而成，故而用此方时芍药量要大，以20～30g为宜。而饴糖作为主药，舍此一味，不成其为“建中”，故剂量也要大。现饴糖难买，可以蜂蜜或麦芽糖代替。⑤临症师古不泥，灵活化裁：古方不可能悉用于今病，且今人体质、地理、气候等因素多有变化，故须加减变化，方可中的，因症用方，才能出神入化，效如桴鼓。如仲景在组方小建中汤时指出：“呕家，不可与小建中汤，以甜故也。”但可在呕吐之后徐徐温饮之，少量多饮，尽其所能，呕后再饮，也可获效。本方虽忌用于实热或阴虚火旺之症，如徐灵胎所言：“小建中汤治阴虚阳衰之虚劳，正与阴虚火旺相反，庸医误用，害人多端，此咽干口燥，乃津液少，非有火也。”但笔者认为遇虚实夹杂当用此方者，也不可踟躇，可少佐凉药，或根据标本先后加减应用，以免贻误战机，变生从症。【张素鸿方解】

张师认为：小建中汤证属阴阳两虚，但在临床见于偏阳虚者居多。因脾胃为后天之本、生化之源、阴阳、气血升降之枢纽。如五脏藏精气而不泄，以营周身内外，依靠脾胃升清而养，六腑传化物，泄而不藏，也依赖脾胃降浊之功。若饮食不节，喜凉饮冷或情志所伤，均可致脾胃阳虚阴血不足或寒凝不化，如胃脘痛，泄泻及产后血虚腹痛，凡见身体消瘦、胃脘疼痛、喜暖喜按、纳食较少、食后缓解或时吐清水、面白无华、神疲乏力、四肢不温、脉象见沉、濡、缓、弦、弱等，舌质较淡、苔白、厚、薄、滑、腻者均可使用此方，效果甚佳。其目的是建立中气，若中气得以建立，从阴引阳或从阳引阴，阴阳协调则寒热错杂之证随之消失。应用时应宗其法、宗其方，也可以适当加减灵活运用。如阳虚患者可方中加党参，食欲差恶逆者，去大枣加砂仁、苏梗，甚者可加复花、代赭石，便秘加火麻仁，腹痛寒甚可加小茴香温中祛寒，便溏者加茯苓、山药、苡米，腹胀加厚朴。临床上血虚偏重的患者，可用阿胶建中汤（小建中汤加阿胶），盗汗用丹地建中汤（小建中汤加丹皮、生地），自汗多用龙牡甘麦建中汤（小建中汤加龙骨、牡蛎、浮小麦）。根据病情及临床表现，具体分析病机，随证加减，即为“治病求本”。【王小燕方解】

王大夫在临床上用本方加减治疗妇科杂症颇有心得。小建中汤出自张仲景《伤寒论》，由桂枝、芍药、甘草、生姜、饴糖、大枣等6味药组成。具有温中补虚，缓急止痛的功效。临床上常用于治疗虚寒腹痛证，腹中时痛，喜温喜按，按之则痛减，饮食减少，神疲乏力；或虚劳心中悸动，虚烦不宁，面色无华，苔白，脉细弦弱；或阳虚发热等。而笔者近年来用于治疗妇科杂病，每获良效。王师认为临床见到：气血亏虚，虚寒内生诸症，用本方加减治疗均获良效。例如产后恶露不尽，面色萎黄，精神疲惫，少气懒言，不思饮食，头昏头晕，动则尤甚，阴道流血不止，量少色淡，少腹时痛，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。证属气虚失统，冲任不固。治宜补气摄血。方用小建中汤加味（阿胶，艾叶炭）。崩漏，经血淋漓不断2月，色淡质稀，或挟有少量血块，伴见身体倦怠，头昏气短，心悸怔忡，伴有慢性结肠炎病史。证属脾虚气弱，统摄无权，冲任不固。治宜健脾益气，固冲止血。方用小建中汤加化气利水药茯苓、白术，止血调经药阿胶，血余炭、益母草等治疗可获良效。再如产后癫狂，兼见面色萎黄，倦怠食少，舌质淡，苔薄白，脉弦细稍数。证属产后癫狂，乃因产后气血亏虚，神失所倚所致。治宜温补气血，养心安神。给予小建中汤加行气安神药（如远志，木香，龙骨，牡蛎，茯神等）。共服12剂诸症消失。王师认为：临床治病必须审证求因，紧紧抓住主要病机，才能灵活运用，扩大经方的治疗范围，体会到仲景组方之妙。三、名医医案【腹痛】

李妇，女，38岁。产后失血过多，又加天气严寒，而腹中疼痛，痛时自觉肚皮向里抽动。此时，必须用热物温暖，方能缓解。切其脉弦细，视其舌淡嫩，苔薄。辨为血虚而不养肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。为疏：桂枝10g，白芍30g，炙甘草6g，生姜9g，大枣7枚，当归10g，饴糖40g（烊化）。此方跟3剂，而腹痛不发。转方用双和饮气血两补收功。

按语：本案为典型的虚寒腹痛，由血虚不能养肝，肝急刑脾所致，以腹中急痛，喜温喜按。脉弦而细为特征。小建中汤在补益脾胃之中兼能平肝胆之气，又能缓解筋脉之拘急，用于本案正中其机。治疗脾气虚弱，肝胆气急腹痛，可先服小建中汤，然后再用小柴胡汤去黄芩加芍药，效果更佳。【胃黏膜脱垂（胃脘痛）】

张某，男，42岁，1966年6月10日就诊。胃脘隐痛反复发作已5年，经检查诊断为“胃黏膜脱垂。”近常饿时胃脘痛，恶寒怕冷，口中和不思饮，大便微溏，日二次行，下肢酸软。先与附子理中汤治之不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证，故予小建中汤：桂枝10g，白芍18g，生姜10g，大枣4枚，炙甘草6g，饴糖45g（分冲）。服6剂，胃脘痛已，但饿时仍不适，大便溏好转，但仍日二行，再服上方。7月1日复诊，除大便微溏外，余无不适。

按语：中焦虚寒，胃络失煦而疼痛。治宜温中寒，缓里急。附子理中汤虽能温中，但无缓急之功，故用之乏效。惟小建中汤辛甘化阳而温里，酸甘化阴而缓急，正中病机，故投之痛已。【噎膈】

李某，女，24岁，1987年6月6日就诊。于6个月前觉吞咽梗阻，食后呕吐，时轻时重。轻时，吞咽干食困难；重时，稀饭、开水均难咽下。伴胸胁疼痛，失眠易怒。经某医院检查，诊断为“贲门失弛缓症”。今日因吞咽梗阻，食后呕吐加重，而来就诊。刻下面色苍白，语声低微，倦怠乏力，烦躁易怒，舌质淡嫩，苔少而干，脉细弱。辨证：中焦虚寒，脾胃失健。治法，温中补虚，健牌强胃。小建中汤主之：桂枝30g，白芍60g，炙甘草、大枣、生姜各10g，饴糖100g。8剂后，症状消失，再做食道钡餐检查数次，均未发现异常。

按语：中气虚弱，贲门失于弛缓，吞咽不能，而致噎膈。有是证便用是药，小建中汤补益脾胃，建立中气，待中气建，则吞咽自如，是以获效。【痢疾】

王某，女，22岁。有痢疾史。三月前下利又作，疑似阿米巴痢，注射依米丁症状很快消失，但在两个月中，治疗断断续续进行，下痢仍然时发时止。现脉微弱而缓，舌苔白，恶风，自汗，面色萎黄，食欲减退，倦怠乏力，腹中隐痛，大便日行二三次，中杂白垢如涕，或带血色，轻度里急后重。诊断：久痢中虚，营卫不和。用小建中汤加白头翁，处方：桂枝3g，白芍9g，白头翁9g，炙草4.5g，红枣4枚，生姜4片，粽子糖2枚调服。服2剂后症状消失，观察半年未见复发。

按语：凭脉辨证，本案乃中虚久痢，正虚邪实。故一则用白头翁祛其邪以绝其本；一则用小建中汤补其虚以复其元。【便秘】

黄某，女，30岁，1979年10月5日初诊。患便秘9年，始则3～4日一行，无明显痛苦。婚后生育三胎，便秘加重，常6～8日不行，腹部时觉隐隐胀痛，如物梗塞，饮食减少。历经中西医治疗，屡用通导，或可见效一时。形瘦神疲，气短乏力，因大便秘结而诱发痔疮，常流鲜血，曾在某医院检查，除见脱出之外痔，余无异常；就诊时，已4日未便。嘱取小建中汤7剂。服药后便觉肠鸣，腹部如有气体窜行，即大便1次，始为羊屎样，后则解出黄色软便。跟完7剂，又解大便1次，先硬后溏，硬亦无羊屎样。第2疗程，每天基本可大便1次。为巩固疗效，将原方加大10倍，浓缩成膏剂，坚持续用2月，每日大便通畅，体力逐渐康复随访半年，无不适之感。

按语：本案便秘屡用攻下通导之剂，虽可暂快于一时，然中气之伤与日俱增，以形瘦神疲，气短乏力为辨。治疗“塞因塞用”，以小建中汤补益中气，调和阴阳，润燥养营。冀亏损渐盈，气盛营充，则其结自通。【溶血性黄疸（黄疸）】

资某，男，58岁，1978年3月9日初诊。患黄疸一年余，肝功检查，黄疸指数6单位，血清胆红素直接反应（-）、间接反应（++），总胆红素3mg/100ml。尿检：尿胆红素（-）诊断为“溶血性黄疸”。服西药效果不显，延余医治。刻下：面部及肌肤发黄，色淡暗晦，两目巩膜微黄而暗滞，四肢软弱乏力，心悸短气，语言低微，纳呆，便溏，舌淡苔薄白，脉濡细。此属“阴黄”，乃脾虚失运，气血不能正常化生所致。治当温中健脾，补养气血。方用小建中汤合当归补血汤化裁：桂枝9g，白芍12g，炙甘草9g，大枣20枚，生姜3片，黄芪30g，当归6g，水煎去渣取汁。纳饴糖120g口服，每日1剂。服7剂，饮食增进，面色转润，但大便仍溏。守原方加淮山药15g，连跟20余剂，诸症悉除。

按语：本案黄疸见阴证、阴脉，当属阴黄。《景岳全书》云：“阴黄证，则全非湿热，而总由血气之败……或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色，自见于外。并云：此与湿热发黄者、反如冰炭，使非速救元气，大补脾肾，则终无复元之理。”本案用小建中汤，乃药中其鹄，果其效不凡。【萎黄】

彭某，男，20岁。身面俱黄，目珠不黄，小便自利，手足烦热，诸医治疗无功。予诊其脉细弱，默思黄疸虽有阴阳之不同，未有目珠不黄，小便自利者。脉证合参，脾属土为荣之源，而主肌肉，此为脾虚而荣血虚馁，不荣于肌肉，土之本色外越也。《金匮要略》云：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”当从虚劳治例，与小建中汤加参归以益气养荣。10余服，热止黄退。

按语：萎黄多由脾胃虚弱，或失血、亡血，以致气血虚损不能外荣肌肉所致。其特征是身面黄而小便利，此时，汗下渗利俱不可施，惟与虚劳失血同治为宜。【粟粒性肺结核（虚劳低热）】

李某，女，5岁。3个月来下午低烧，久治不愈。面白，体瘦，食少，精神萎靡，大便干，日一次，脉象沉细无力，舌质淡，苔正常，诊为虚劳。处方：小建中汤加党参、黄芪、当归。2剂后，热退神增，精神转佳。7剂后复诊，仍有低烧，依方继服14剂。

按语：观本案脉证，属气虚发热无疑。《素问·调经论》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热。”治当培补中气，调和阴阳。待中气建立，阴阳平衡，则发热自退，此王旭高所谓“土厚火自敛也”。【高热不退】

唐某，女，21岁。病已20余日，因急性胃肠炎经中西医结合治疗后，吐泻诸症均除，惟留高热不退。曾服苦寒、甘寒、辛凉及西药磺胺类药物10余日，皆未获效。症状高热须渴，渴喜热饮而不多饮，小便清长，大便溏薄，面黄肌瘦，神疲乏力，不思饮食，舌质淡红，脉象细弱而数。证属气虚发热，拟“甘温除大热”法，宜小建中汤加减治之；白芍12g，白术9g，桂枝5g，黄芪24g，红枣3枚，甘草6g，饴糖30g（冲服）。2剂而愈。

按语：气虚发热，多为低热不除，然亦有高热不退者，同样可用“甘温除大热”之法治之。本案脾气虚甚，故加黄芪、白术以助益气健脾之力。【消渴】

张某，男，6岁。患者自1987年3月始有口渴，小便频数等症，后逐渐加重，至1987年9月份，每昼夜饮水量竟达4000多毫升，小便约20次，多次化验尿糖、血糖无异常，曾在某医院诊断为“消渴症”，住院治疗两天，症状无改善。1988年4月23日就诊：面色不华，精神萎靡，口渴、小便频数清长，纳差，舌淡苔薄白，脉沉无力。综观脉证，此乃脾阳亏虚，运化失常。治宜温阳健脾，予小建中汤。处方：饴糖30g，桂枝5g，白芍10g，大枣10g，生姜5g，炙甘草5g，水煎服（饴糖溶化冲服），每日1剂，嘱服5剂。药后，口渴，尿频等症明显减轻。效不更方，再服15剂。每昼夜饮水减少至2000毫升左右，每晚小便3～5次，面容始转红润，纳增，精神好转。服药50余剂后，诸症悉除。1年后追访，未见复发。

按语：口渴、尿频，消渴证也。然舌淡、脉沉，非阴虚燥热也，乃阳虚不运之象，盖脾阳不足，失于运化，水津不布而下趋，故口渴，小便多矣。渴当饮水自救，怎奈脾惰不运，则饮愈多，而小便愈频。治当温中健脾，补土以制水，待水津四布，则口渴、尿频自除。【眩晕】

邓某，女，50岁。因常发头晕眼花、四肢麻木而来诊。初诊时需人扶持步行，消瘦、面色暗灰，眼青唇白，神疲寡言，说话极费力气。诉常有眩晕，坐时亦需人扶持，否则易倾倒，不欲食，大便难，小便微黄。舌苔白，脉沉迟。西医一向诊断为高血压病，中医辨为脾胃虚寒，拟小建中汤加减：桂枝15g，生姜24g，白芍18g，炙甘草15g，大枣30g，党参30g，麦芽糖30g（溶服），水4碗煎服8分，温服。另配吉林参6g炖服。3剂后病情大有好转，头晕减轻，食欲增加，体力增强。以后继续用小建中汤加减，一月后症状基本消失。

按语：本案为气血两亏，清窍失养而眩晕，《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”故治以小建中汤补养气血，健脾益胃，以治其本。【月经不调】

刘某，女，17岁。症状：面色淡黄心悸，月经量少色淡，40余天来潮一次，经行腹痛绵绵。四肢盩痛，手足烦热，咽喉干燥，精神萎靡，食欲不振，形体消瘦，四肢乏力，呼吸气弱，大便稀，小便清长，脉弱无力，舌质淡红无苔。证属脾土虚弱，生化无权，以致血虚亏损。治拟补中强脾，脾旺则能生血。用小建中汤：白芍18g，桂枝6g，炙甘草12g，生姜3片，大枣15枚，饴糖45g（冲服）。服2剂后，诸症痊愈。

按语：脾虚不运，精微不化气血，气血亏少，则月经后期，量少，色淡。用小建中汤甘温益气，酸甘化阴，补胃健脾。待后天化源充盛，则月经自调。【痛经】

戴某，女，22岁，未婚。三年来行经腹痛，第一、二天痛剧，开始血量少，待三日后血量渐多而痛稍减，色淡有块，周期尚准。平素喜暖畏寒，体倦乏力，不耐劳累，经至必取止痛片及中药，以求暂安。此次行经少腹痛剧，虽已过十余天，少腹仍绵绵作痛，时有发胀，舌淡苔白，脉细而迟，此系中气虚弱，气血不足，脾胃阳虚，寒积作痛，宜温中散寒，缓急止痛。给予小建中汤，连进10剂后，适值经再至，此次疼痛大减，未服止痛片，又续服20余剂，再次行经，疼痛未作。

按语：痛经病因各异，寒热虚实不同，倘因中气虚弱，脾胃虚寒，冲任失调，寒积作痛者，使用本方，可收温中祛寒、调理冲任、缓急止痛之功。【白塞综合征（小儿口疮）】

患者，女，36岁。口腔黏膜糜烂，有黄豆大溃疡6块，边缘清楚，伴有红晕，两侧大阴唇黏膜分别有1.0cm×0.5cm和1cm×2cm溃疡各1块。西医诊断为白塞综合征。曾用清热利湿、凉血解毒法治疗未效。此次诊见面色萎黄，唇淡，腹痛绵绵而喜按，心悸，汗出，气短乏力，经期如常，但量少色淡，白带多色白，大便溏，小便清，脉沉弦带滑，舌质淡，舌苔白滑而润。此乃劳倦伤脾，脾虚伤湿，湿毒不化，招致虫毒侵蚀而致。治宜温建中气，祛除湿毒。以黄芪建中汤加味治疗，方药组成：黄芪20g，桂枝6g，白芍15g，红枣7枚，生姜5片，土茯苓30g，薏苡仁10g，炙甘草10g，饴糖60g，水煎2次兑服，每天2次。另以土茯苓、苦参、忍冬藤各30g，水煎2次漱口，并坐浴，每日3次。用上药3剂，腹痛减，7剂腹痛止。原方加减调治月余，病告痊愈。

按语：白塞综合征又称口、眼、生殖器综合征，类似《金匮要略》的“狐惑病”，常以清热化湿的甘草泻心汤治疗。本例因中焦阳虚，湿毒之邪乘虚而入，虫毒上蚀则口腔溃烂，下蚀则阴道溃烂，乘于中则腹痛绵绵不止。故用黄芪建中汤加减，温建中气，祛湿除毒使正复邪衰，病症缓解。【更年期综合征（月经不调）】

患者，女，48岁，近半年来月经紊乱，伴形寒肢冷，颜面水肿，心悸汗多，失眠头晕，大便溏，面色萎黄，唇淡，舌淡有齿痕，脉虚弦。血压波动在170～140/110～90mmHg，尿常规正常。西医诊断为更年期综合征，中医辨证属脾肾虚惫。治则温补脾肾。处方：桂枝6g，白芍12g，白术10g，黄芪15g，党参15g，熟地10g，山萸肉10g，当归10g，炙甘草6g，大枣7枚、生姜3片，每日1剂，连服半月，药后尚适，肿消寐安，精神好转。谨守原方，每次自经前后期连服5～7剂，调治3个月而愈。

按语：更年期综合征，此期肾气渐衰，脾气失旺，因此建其中，温其肾，使肾气旺盛，中土得运，故而获良效。【产后发热】

患者，女，28岁，产后发热2个月不退，体温38～40℃，汗多，面色萎黄，口唇、指甲无华，骨瘦如柴，皮肤干皱，精神萎靡，左臀褥疮如掌大，凹陷色淡，脓稀。证属产后病久体虚，脾胃气虚，阳陷入阴，气虚发热。治宜补中益气，托里排脓。以归芪建中汤主之，方药组成：黄芪60g，桂枝6g，白芍15g，当归12g，党参12g，白术10g，升麻6g，柴胡6g，炙甘草10g，大枣7枚，饴糖60g，忍冬藤12g，服15天后神清热退，再加入蚤休30g，忍冬藤18g加减调治2个月余，热退汗止，谈吐流利，臀部褥疮愈合。

按语：产后脾胃气虚，气虚发热，尊效甘温除热之法，故用归芪建中汤合补中益气汤加减治之。方中重用黄芪补气，又寓意当归补血汤之义，以求阳气来复，阳生阴长，气充血濡，则浮阳自敛。【阳痿】

黄某，男，41岁。1996年2月初诊。阳痿不举，性欲淡漠2年余。平素精神倦怠，面色少华，头晕乏力，纳差，小便频数，舌淡苔白，脉沉细。证属脾气衰惫，下元虚寒，治以健脾益气，温阳散寒、用药：桂枝、白术各12g，太子参20g，干姜9g，白芍、饴糖各30g，细辛3g，甘草6g。进药10剂，精神渐振，阴茎可举，勉强可行房事，嘱其继服10剂，阳举坚挺，诸症皆除。后以补中益气丸调理月余，以冀巩固。

按语：阳痿一证，多责之肾精亏虚，命门火衰，治用补肾壮阳填精是其常法，但非尽然。盖心肾相交，脾为枢机，经云：“脾藏营，营舍意”，脾气衰败，亦可阳痿。故投之以小建中汤合理中汤加减，治以温补脾阳，使阳旺意动而阳兴能起，药证合拍，故能收功。【风寒感冒】

胡某，男，4岁，来诊时其母述，3天前感寒后出现发热不甚，流清涕、喷嚏、咳嗽、纳谷不香、小便清长、大便稀，经青霉素治疗后，发热消失，仍咳嗽、流清涕，患儿平素易受风寒，衣着稍有不慎，即遭风寒入侵，此次来诊，审其形体虚弱、面白、舌质淡红、苔白，脉细浮，为小儿虚弱感冒，治疗当以扶正祛邪，拟方小建中汤加减：桂枝6g，白芍3g，饴糖6g，生姜3片，大枣3枚，紫苏6g，荆芥4g，防风6g，蝉衣6g，泡参9g，莲米9g，杏仁9g，百部9g。服方3剂，咳嗽减少，继以该方去紫苏、荆芥等辛散之品，以小建中汤加泡参、莲米、白术、生谷芽等健脾益气之品，以调理脾胃，服方10多剂后，胃口大开，面色红润，随访半年。未有感寒之疾。【阴黄】

患者，男，50岁，饮酒数年，半月前面目俱黄、腹胀、肢软无力、头昏、恶心不欲食、小便黄、大便不实，来诊时查：目睛黄染、面色晦暗、四末不温、腹胀，舌质淡紫、舌体胖大、苔白腻，脉沉迟，证属脾肾阳虚，寒湿内阻之阴黄，病机因长期饮酒，损伤脾胃，寒湿内聚，阻滞脾胃，阳气不行，胆汁外泄，发为阴黄。《景岳全书·黄疸》言：“阴黄证，多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心脾肾之虚以培血气，血气复则黄必尽退。”拟方小建中汤调补脾胃，温化寒湿，处方：桂枝12g，白芍9g，生姜5片，大枣5枚，饴糖12g，茯苓30g，当归12g，制附片（先煎）9g，白术9g，茵陈12g，大腹皮12g，生山楂15g。服方5剂，黄渐退，腹胀消，上方适当调整，35剂而愈。【卫气不足】

王某，女，40岁，诉头昏畏寒半年，遇冷风则清涕不止，服“千柏鼻炎片”、“鼻炎康”无效来诊。查：面白，舌淡，脉虚缓。头面为诸阳之首，阳气健旺，则裸露而不至于病，今畏寒，自是由于阳虚，故拟方小建中汤加附子以温阳散寒，处方：桂枝12g，白芍9g，大枣5枚，制附片12g（先煎），紫苏9g，荆芥9g，防风9g，白芷9g，干姜6g，蝉衣10g，僵蚕10g，甘草6g。服方5剂，减附片为9g，10余剂痊愈。【尿频，脾肾阳虚】

何某，男，65岁，平素身体健康，近年逐渐腰膝酸软，小便频数，夜尿多，3～4次/夜，食少，便溏，四肢不温，舌淡苔白，脉细弱，证属脾肾阳虚，开阖失司，投方小建中汤加味，求中立之气，以后天养先天，处方如下：桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，干姜6g，大枣5枚，制附片9g（先煎），破故纸12g，益智仁12g，桑螵蛸5g，炒白术9g（先煎），苡仁9g。服方5剂，大便实，小便次数减少，再诊去白术，守方而愈。

后四案按语：《金匮要略》曰：“虚劳里急、悸、腹中痛、梦失精、四肢酸痛、手足烦热、咽干口燥，小建中汤主之。”论述了脾胃阴阳两虚的辨证论治，脾胃衰弱，阴血阳气来源不足，可发生元阳衰惫，虚阳上浮和营养不良三种病情，并出现阴阳失调、寒热错杂的证象，若偏于寒的，阳气不能温煦，阴血不能濡养内脏，则为里急腹中痛；如偏于热的，阴虚内热，虚阳浮动，则为手足烦热，咽干口燥、衄血，多梦失精，如气血虚少不能濡养肌肉，则为四肢酸痛；血不养心则为心悸。由上可知，在阴阳失调的病情中，补阴则碍阳，补阳则损阴，只有用甘温之剂以恢复脾胃的运化功能，脾胃的运化功能正常，阴阳气血来源充足，则阴阳平衡，营卫调和，寒热错杂之证自消。小建中汤治虚劳以甘为旨，使其温补脾胃，以滋生化之源，内调气血，外调营卫则阴阳自在其中。故尤在泾言：“是方甘与辛和而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立。是故求阴阳之和者，必于中气；求中气之立者，必以建中也。”临床以该方加减化裁，可治百十余种阳虚证候，如小儿虚弱感冒，老人夜尿、肺结核、各种胃痛症、阳痿、黄疸等，均收到明显效果。

参考文献

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7.翟瑞柏.小建中汤新用.山西中医，2004，20（2）：35～36（许仲宁，姚魁武）第五节　黄芪建中汤一、原文导读《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》

虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。

黄芪建中汤方

桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），大枣十二枚（擎），芍药六两，生姜三两（切），胶饴一升，黄芪一两半。

右药以水七升，煮取三升，去滓，内饴糖，更上微火消解，温服一升，日三服。【组成与用法】

饴糖（30g），桂枝（9g），芍药（18g），生姜（9g），大枣（6枚），黄芪（5g），炙甘草（6g）。

上药七味，以水700毫升，煮取300毫升，去滓，加入饴糖，更上微火烊化，分二次温服（现代用法：水煎分三次温服）。【功用】

温中补虚，和里缓急。【主治】

阴阳气血俱虚证。脘腹拘急疼痛，时痛时缓，喜温喜按，四肢酸痛，头眩心悸，失精亡血，咽干口燥，气短乏力，自汗，盗汗，身重不仁，脉沉涩细弱，舌苔薄，质淡红。【方解】

此方乃小建中汤加黄芪而成。黄芪为补气扶弱之品，得饴糖则甘温以益气，得桂枝则温阳以化气，得白芍又有益气和营之效。综合全方，其补虚益气之功优于小建中汤。【方论】

小建中汤，本取化脾中之气，而肌肉乃脾之所生也，黄芪能走肌肉而实胃气，故加之以补不足，则桂芍所以补一身之阴阳，而黄芪、饴糖之所以补脾中之阴阳也。若气短胸满加生姜，谓饮气滞阳，故生姜以宣之。腹满去枣加茯苓，蠲饮而正脾气也。气不顺加半夏去逆即所以补正也。【临床化裁】

气短胸满者加生姜；腹满者去枣，加茯苓一两半，乃疗肺虚损不足，补气加半夏三两。二、名医方解【蒲辅周方解】

凡治病必先找出发病的根本，即《内经》所谓：必伏其所主，而先其所因。这一点，是临床治疗的绳墨。历代先哲的著述，无处不体现这种观点。观仲景《伤寒论》，同属太阳病，由于病人体质这个“本”不同，于是就有麻黄汤证与桂枝汤证的不同表现和治疗方法。以《金匮》而言，同属虚劳病，有的因中阳不足，有的因干血内停，由于这个“本”的不同，所以在治疗上也各不相同，一用黄芪建中汤、一用大黄虫丸。【魏品康方解】

魏师认为，审证求因是疾病治疗的关键；否则，治疗就成无的之矢。这里的“证”不仅包括中医“证”的内容，而且还包括西医的病因、病理变化的综合。“审证”就是对所收集到的数据进行分析；“求因”是综合各方面的数据，得到疾病发生的根本原因，在此基础上的治疗才能达到治病求本的目的。魏师曾诊治3例不同诊断而用同一治疗方法的病例。其一为老年女性，多发性腔隙梗塞住院患者，主诉头晕乏力，纳食不馨，无四肢瘫痪、麻木，舌淡、苔薄，脉弦滑。胃镜提示“慢性浅表性胃炎”。第二位患者以失眠、纳差入院。CT示：多发性脑梗死。无四肢麻木不利，舌淡、苔白，脉沉缓。其三为一反复阵发性上腹部疼痛患者，西医检查未见其他异常，经用曲马多、吗啡治疗而未见缓解。证见精神疲惫，消瘦乏力，舌黯、苔薄，脉沉细。对上述3例患者，魏师都用黄芪建中汤加减。魏师分析：第一位患者虽以多发性腔隙梗塞入院，但不可拘泥于西医诊断，其为脾胃虚弱、清阳不升之证，治疗以胃为主，用黄芪建中汤益气健脾。第二位患者表现出“胃不和则卧不安”，其治疗也是调理脾胃为主。第三位患者西医虽无明确的诊断，但单纯的“见痛止痛”思维显然不可取，综合其疼痛性质、舌苔脉象和病程，证属中焦阳虚。《金匮要略》第14条云：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”治疗以黄芪建中汤加减。魏师指出，临证时，拘泥于教条式的辨证和完全的西医思维都是不可取的，而应该在“审证求因”的基础上“治病求本”，才是真正体现了中医思维。【徐重明方解】

黄芪建中汤双补脾胃阴阳兼补肺气。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”另外又指出本方为小建中汤加黄芪而成，对于临证加减法，指出气短胸满者加生姜，腹满者去枣加茯苓，疗肺虚损不足，补气加半夏。该条文是对小建中汤证的延续，对于脾胃阴阳俱虚又兼肺气不足者，可见自汗恶风，倦怠少气，神疲乏力等症状，此时可用黄芪建中汤，即小建中汤加黄芪，以补脾肺之气，而同时兼有益气生津，补肺卫之气而固表之功。在临床上亦可根据病情随证加减，若阳气不足，失于温煦，肺中寒凝气滞，聚湿生痰，导致气短胸满等证，则可加生姜散寒逐饮化痰以理气，若寒湿之邪凝于脾胃中焦，导致运化失常，出现腹满，小便不利，则加用茯苓渗湿，以利小便去湿健脾。去大枣之甘，乃防其滞腻之偏，若痰湿之邪停积于肺中，肺气不降，而出现咳嗽者则加用半夏降逆涤痰。该方对后世临床有较大的指导作用，历代医家对此方有较多评析，例如，《金匮要略论注》曰：“小建中汤，本取化脾中之气，而肌肉乃脾之所生也，黄芪能走肌肉而实胃气，故加之以补不足，则桂、芍所以补一身之阴阳，而黄芪、饴糖又所以补脾中之阴阳也。若气短胸满加生姜，谓饮气滞阳，故生姜以宣之。腹满去枣加茯苓，蠲饮而正脾气也。气不顺加半夏，去逆即所以补正也。”【郑启仲方解】

郑师临证常其以张仲景的黄芪建中汤治疗儿科多种虚证，运用自如，疗效显著。关于黄芪建中汤，郑师认为：学好仲景法，更要用好用活仲景方，药有个性之特长，方有合群之妙用。黄芪建中汤，黄芪甘而微温，入脾、肺二经，为益气生血、补虚固表之要药；饴糖甘温入脾，温中补虚；桂枝辛甘温阳；芍药甘酸，养血敛阴；大枣甘温补脾；生姜温中散寒；甘草补脾益气，调和诸药。其中黄芪合桂枝，益气温阳、和营固表；桂枝合饴糖，辛甘化阳、温补中虚；饴糖、甘草合芍药，甘酸化阴、调肝缓急而补脾生血，全方共成益气和营、甘温建中、资助化源、补虚生血之剂。张景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，气血未充，外易被六淫侵袭，内易为乳食所伤，易寒易热，易虚易实，然治实易而治虚难矣。黄芪建中补而不腻，温而不燥，实乃儿科补剂之良方。三、名医医案【慢性浅表性胃炎（胃痞）】

张某，女，38岁。于2005年5月17日初诊。患者头部怕风，胃脘部嘈杂感5年，加重1个月。5年前无诱因出现头部怕风，胃脘部嘈杂感，先后于医大一院、四院诊治，诊为：慢性浅表性胃炎。口服胃药不详，症状时好时坏，1月前因天气寒凉症状加重，头怕风，胃嘈杂感，无恶心呕吐，腹痛腹泻，遇寒加重，得温则舒，月经量常，大便正常，月经提前5～7天，关节作痛，形寒怕冷。既往健康。查其：舌红苔白，两脉沉细无力，面色不泽。诊其为：脾胃虚寒胃痞、痹证（慢性浅表性胃炎）。此症系阳气虚损，导致形寒怕冷，关节作痛，月经量少，头怕风。治宜健脾温阳，祛寒除湿。黄芪建中汤加减，药用当归15g，川芎15g，天麻15g，全蝎7.5g，穿山龙50g，细辛5g，桂枝10g，菊花25g，黄芪50g，秦艽15g，柴胡10g，莪术15g，枳壳15g，半夏15g，苍术15g。水煎服，3日2剂。二诊：服药5剂。胃脘部胀满嘈杂消失，头部怕风减轻，关节作痛消失，察其舌红苔薄白，两脉沉细。治疗有效，效不更方，仍守前方继服15剂。症状消失，疾病痊愈，随访半年未复发。

按语：平素饮食不节，饥饱失常，过食生冷，寒温不适，寒积胃中，损伤脾胃之阳，致脾胃虚弱，中阳虚日久，致脾肾两虚，脾肾阳气虚衰，失于温煦，则形寒怕冷，头怕风，胃脘部嘈杂、冷痛，食后胃胀；脾气虚气血生化乏源，则月经提前量少；阳虚正气不足，风寒湿邪乘虚侵入机体，痹阻气血，故关节疼痛。本案虽然临床表现复杂，但中医辨证其本在脾胃阳气虚损，以健脾温阳、祛寒除湿立法，所谓异病同治。方中黄芪补益中气功专，以助中焦升降之气，使脾胃健运饮食增进，复化源，以补诸虚不足为主药，秦艽、天麻、全蝎、穿山龙祛风散寒除湿止痹痛为辅药，细辛、桂枝温通阳气；柴胡、枳壳行气，半夏、苍术健脾燥湿以除脾胃寒湿之气为佐药；当归、川芎养血活血；莪术制酸止痛；菊花祛风清利头目。全方共奏健脾温阳、祛寒除湿之功，脾胃健、阳气足、则头风自愈。【胃癌姑息术后（虚劳）】

陈某，女，51岁。胃癌姑息术后，2001年6月入院。2001年3月因“胃癌出血”行手术治疗，术中发现周围淋巴结转移及腹壁转移，行姑息性切除。病理为黏液腺癌。术后白细胞下降，一般情况差，未化疗。住院后予“惠尔血”等对症、支持处理后，勉强化疗2疗程。同年9月，发现左锁骨上淋巴结转移而再来求诊。诊见：消瘦，恶液质，面色黧黑，困倦短气，动则汗出，纳谷不馨，大便干结，舌淡苔白，脉细弱。证属脾虚气弱，痰瘀互结。治拟温阳建中，扶正固本。方用：黄芪、生龙骨、生牡蛎、蒲公英、猫爪草、绞股蓝、麦芽糖、白芍、党参各30g，白术、玄参各20g，浙贝母、谷芽、麦芽、炙甘草各10g，大枣10枚，肉桂6g。调治3月，体力渐增，左锁骨上淋巴结明显缩小。再治疗3月，淋巴结消失。2002年6月，病人因摔下楼梯致双手骨折，左锁骨上淋巴结转移癌复发。继以上方调治，佐以莪术、鼠妇等化瘀之品。1年后转移之淋巴结缩小，无他处转移病灶，在条件允许下予左锁骨上淋巴结局部放疗，肿块消失。共用上方调治4年，至今已生存5年。病人胃癌晚期恶液质状态，正气虚弱，食欲减退，消瘦乏力，气血阴阳、脏腑等多方面不平衡，同时癌邪鸱张，远处转移。此时，不应予急图攻癌，而以黄芪建中汤加减调和气血、扶正固本、健运中州，以期“留人治病”。药后3月病情出现转机并向愈，正气渐复，精神、食欲俱佳，淋巴结也消退。后复外伤骨折，正气受伐，痰瘀复结，癌毒复张，再以上法，扶正解毒、化瘀散结，益以莪术、鼠妇等散结化瘀之品，调治1年，后辅以局部放疗告效。获得良好的生存质量。

按语：本例患者症见消瘦恶液质，面色黧黑，困倦短气，动则汗出，纳谷不馨，大便干结，舌淡苔白，脉细弱。证属脾虚气弱，痰瘀互结。故采用黄芪建中汤加减，方证对应，故疗效甚佳。【慢性萎缩性胃炎（胃脘痛）】

马某，女，40岁。2002年5月3日诊。患者有胃炎病史10年。刻诊：胃脘隐痛，喜温喜按，嘈杂似饥不欲食，食后作胀，口干无酸水，心烦失眠，便溏畏寒，神疲乏力，面色少华，舌质淡，脉细弱。胃镜检查示：萎缩性胃炎。证属胃病日久，脾胃失健，阴阳两虚。治宜建中补虚、缓急止痛。处方：炙黄芪12g，桂枝6g，白芍12g，白术10g，枳壳10g，陈皮5g，大枣5枚，生姜2片，饴糖20g（和服）。服药5剂后胃脘隐痛缓解，嘈杂感减轻，食欲增加。守方调理1月余，诸症皆愈。

按语：慢性萎缩性胃炎属中医“胃脘痛”范畴。本病病程缠绵，常表现为脾阳不振、运化无权，胃阴不足、虚热内扰的寒热错杂症状，故药用黄芪建中汤补虚，以治病求本。方中黄芪、桂枝、饴糖辛甘化阳，温阳助运；芍药、甘草酸甘化阴，清热除烦；佐生姜、大枣、白术、枳壳、陈皮以加强健脾和胃之力。诸药合用使脾胃功能正常，阴阳调和，则久病得愈。【冠状动脉硬化性心脏病（胸痹心痛）】

顾某，男，49岁，1995年10月8日诊。患者冠状动脉硬化性心脏病反复发作4年。刻诊：胸脘隐痛，胸闷，心悸，少寐，口干，纳呆，神疲，面色少华，苔少质淡，脉沉迟。心电图示：冠状动脉供血不足，窦性心律，每分钟61次。证属心脾两虚，气血不足，心失血养，血行不畅。治宜健脾和胃、益气行血、养血宁心。处方：炙黄芪15g，桂枝6g，白芍12g，丹参12g，郁金10g，桃仁10g，陈皮5g，甘草5g，大枣5枚，生姜2片，饴糖20g（和服）。服上药5剂后胸闷、心悸好转，渐思饮食，宗前法调治月余，临床症状消失。复查心电图：冠状动脉供血正常，窦性心律，每分钟66次。

按语：心主血，脾统血，脾为气血生化之源。脾胃纳运功能正常，气血生化有源，心得血养，血运通畅，心神自宁。方用黄芪建中汤为主，以健脾胃、和阴阳，加用太子参增强益气健脾之功，丹参、桃仁、郁金活血通络。药证合拍，诸症告愈。【颈椎病（眩晕）】

张某，男，58岁，1996年2月18日诊。刻诊：头晕目眩，项背痹楚，记忆力减退，头颅旋转时眩晕加重，面色萎黄，神疲气短，中脘隐痛，食纳欠佳，苔少质淡，脉细弱。颈椎正侧位片示：骨质增生；椎动脉造影示：椎基底动脉供血不足。证属脾胃两虚，气血不能上荣，髓海失养。治宜健脾益胃、平补气血、滋养髓海。处方：炙黄芪30g，桂枝5g，白芍10g，葛根12g，当归10g，白术10g，陈皮5g，甘草5g，生姜2片，大枣5枚，饴糖20g（和服）。服药1周后，胃脘隐痛好转，食纳增加，头晕目眩减轻，守方服药20剂，临床症状消失。

按语：患者因脾胃虚弱，气血不能上荣髓海而致头晕目眩，故投黄芪建中汤以温中补虚，方中重用黄芪益气，配当归补血，葛根通经脉、升清阳，白术、陈皮健脾行气。药合病机，疗效满意。【席汉综合征（经闭）】

焦某，女，30岁，1994年6月20日诊。患者2年前分娩时大出血导致休克，产后乳少，月经2年未行，经苏北人民医院诊断为席汉综合征，并作月经周期法和激素疗法治疗未效，求治于中医门诊。刻诊：面色萎黄，精神不振，头发稀少无光泽，腹痛绵绵，饮食不香，心悸寐少，畏寒怕冷，舌淡苔薄白，脉细弱。证属产后失血而致脾胃两虚，冲任失养，血海空虚，月事无以下。治宜健脾和胃，养血调经。处方：炙黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，泽兰10g，茺蔚子10g，甘草5g，生姜2片，大枣5枚，饴糖20g（和服）。服上药1月后，食纳增加，精神渐振，乳房微有胀痛，此乃气血滋养冲任，功能逐渐恢复之佳象。守法服药4月余，月经正常来潮。

按语：产后出血而致脾胃两虚，气血生化乏源，冲任失调，经水不行，黄芪建中汤健脾益胃，以资化源，合当归、泽兰、茺蔚子养血通经。“冲脉丽于阳明”（《血证论》），血海充盈，月事应时而下。【自汗（气阴两虚自汗）】

张某，女，59岁，2004年2月24日初诊。自诉：自汗10余年，平素易感冒，经中、西医多方治疗无效。刻下症见：自汗，稍动汗出，汗量较多，以头部、上半身为主，伴恶风，畏寒，背冷，全身疲乏无力，寐差，二便调。舌黯红、舌两侧苔黄、舌中少苔，脉沉细数。本病属中医自汗范畴，证属气阴两虚。治则：益气固表，敛阴止汗。拟方如下：玉竹18g，桔梗10g，生地15g，麦冬12g，白芍12g，桂枝8g，太子参15g，黄芪15g，知母10g，甘草6g。3剂，每日1剂，水煎服。二诊：服用3剂后，自汗减轻，恶风畏寒减轻，仍感乏力，寐差，大便稀，舌暗红苔黄，脉沉数。继用上法，用黄芪建中汤合生脉饮加减治疗。药用如下：黄芪15g，太子参15g，麦冬12g，五味子10g，生山药10g，乌梅10g，白芍12g，桂枝6g，生地6g，茯苓15g，浮小麦30g，炒枣仁10g，甘草6g。随症加减调理半月后，诸恙悉除，随访至今未见复发。

按语：前人多执“自汗主阳虚”之说，但临床所见，自汗亦可因其他因素引起。本案例如果片面地从临床表现看，乃肺卫不固之自汗。患者曾多方求治，多数医家以此辨之，多用固表敛汗之品，故疗效甚微。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”指出营阴要有卫阳的固守，阳气需赖阴精以滋养。本例患者系老年女性，平素体弱，病程较长，长期自汗，不仅气虚导致卫外不固，腠理不密，营阴失其卫气之守护，而且津液外泄日久，日久必伤及阴液，结合脉证，当属气阴两虚之候。治当益气固表，养阴生津止汗，方用黄芪建中汤甘温益气，生脉饮益气生津。药用玉竹、生地、麦冬、知母滋阴润燥，乌梅生津敛汗，茯苓、生山药健脾益气，诸药合用，使气阴两复，诸症皆除。【无名发热（阳虚发热）】

程某，男，30岁。夜半发热2周，头部出冷汗，乏力，胸闷气短，嗳气吐酸，知饥而不欲食，饮食不耐寒热，腰酸，小便混浊有泡沫（尿检：少量蛋白），每睡至半夜全身发热，手足尤甚，舌淡红，脉细弦。脾阳不足，兼肝胃不和。以黄芪建中汤合四逆散加减，处方：柴胡10g，枳壳10g，白芍12g，甘草6g，党参15g，黄芪15g，桂枝9g，海螵蛸15g，生牡蛎30g，浮小麦30g，川断15g，3剂，每日1剂，水煎早晚分2次服。药后头汗已止，夜晚已无发热，力气见增，但诉痰多色白，口腔后半段发冷，大便量少，平素易急躁。舌淡嫩，根部微黄，脉细小弦。中气渐复，阴阳调和，脾阳虚之本显露，继以理中汤合吴茱萸汤佐疏肝之品，调理月余而诸症平复。

按语：该例患者症状复杂，头部出冷汗，半夜身及手足发热，似阳虚亦似阴虚，然而从其舌脉及伴随症来看，并非阴虚之证，而是中阳不足的表现。脾为中土，为阴阳交会之所。头为诸阳之会，今脾阳不足，阳气无力升达于头面以摄汗，故见头出冷汗；夜属阴，脾主四肢，脾阳不足，无力敛阳于中，而浮越于外，故见身及四肢手足发热。脾虚则肝旺，木横克土，胃气不和，故见嗳气、吐酸。中气不足，清阳不升，精微下流，故见小便混浊。方主以黄芪建中汤温复中阳，中气建，则升降之机复，阴阳和合，故头部冷汗及身发热之症除，再以四逆散疏肝和胃，以除胸闷、嗳气、吐酸之苦，药证相符，故奏良效。【痛经（经行腹痛）】

张某，女，19岁，大二学生，近4年来每次行经时下腹疼痛难忍，大汗淋漓，不能站立，喜温喜按，得冷则疼痛加剧，得温则疼痛减轻，面色苍白，心悸怕冷，四肢不温，食欲欠佳，舌苔薄白、舌质淡红，脉沉细无力。B超检查：子宫、附件未见异常。经多方治疗未见明显好转，每次行经时要服去痛片，甚者要肌内注射安痛定，而来我科门诊就诊。中医诊断为痛经，脾肾虚寒。治疗温中补气、缓急止痛。方用黄芪建中汤加减，药用黄芪20g，桂枝9g，炙甘草10g，大枣5枚，白芍药20g，生姜9g，饴糖15g，白术10g，茯苓10g，当归10g，每日1剂，嘱其行经前10d左右开始服用，第1个月服后，行经时疼痛缓解，已不需口服止痛药，嘱再连服2个疗程，至今已2年，每次行经时，疼痛未再发作而痊愈。

按语：中医治疗痛经以活血、行气、止痛为原则。笔者用温中补虚，和里缓急之法，应用黄芪建中汤加减治疗虚寒痛经，收到了良好的效果。《诸病源候论》中说：“妇人月水来腹痛者，劳伤气血，以致体虚，受风寒客气于胞络，损冲任之脉。”其认为妇女痛经是冲任之脉受风寒刺激所致。《丹溪心法》中说：“经后作痛，气血俱虚。”方中黄芪补气健脾，桂枝温阳气，白芍养阴血，二药合用可缓急止痛。生姜辛温散寒，炙甘草、大枣甘温为佐使，重在补虚，饴糖温中补益，和里缓急。加当归补血养血，诸药合用温中止痛，遂对痛经症收到了良好的效果。【营养不良性贫血（虚劳）】

刘某，女，40岁，1988年8月17日初诊。患者2天前因过度劳累，复受精神创伤出现纳差，脘腹胀痛，精神不振，在当地服药月余，疗效不显，遂往郑州某医院诊治，诊断为“营养不良性贫血”，服用抗贫血药物仍时轻时重。近2月来，病情加重，自觉脘腹胀闷，时有隐痛，纳谷不香，四肢酸困，手足心热，行走稍快即觉心慌气短，每餐只能进食一碗稀饭，二便正常。查其形体消瘦、面色萎黄、精神萎靡，舌质淡、苔薄白润，脉沉细数，腹部平坦，按之柔软，无压痛。患者病情迁延两年有余，饮食不佳，以致气血阴阳俱损而见上症，虽觉腹部胀满，但腹部平坦，按之柔软，非有实邪之按之痞硬、鼓之如鼓可比也。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》云：“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”又云：“虚劳诸不足，黄芪建中汤主之。”乃投黄芪建中汤加平补之品以建中气，以期中气强健，饮食正常，从而使气血阴阳之亏损逐步得到补充。药用黄芪15g，桂枝10g，炒白芍20g，炙甘草10g，当归6g，生山药20g，藿香10g，生姜6片，大枣12枚，红糖（代饴糖）30g为引，5剂，日煎服1剂，二煎后将大枣食下。8月23日患者欣喜告曰：服药2剂后便觉腹部胀痛减轻，现精神、饮食好转，仍觉乏力，手足心热，查舌质淡、苔薄白，脉沉细。效不更方，上方去藿香7剂，煎服法同前。9月初，其夫来告：患者饮食正常，手足心热消失，已能操持家务，嘱其加强营养，营逸适度，保持精神乐观以免复发。

按语：《难经》称“气主煦之，血主濡之”。本例乃气血阴阳俱虚，煦濡无力所致。黄芪建中汤擅建中气，中者，四运之轴，阴阳之机也，中气立则阴阳相循如环无端，诸病自可复元。

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9.郑宏，郑攀.郑启仲运用黄芪建中汤的经验.中国中医药信息杂志，2000；7（7）：70～71（李步满　张良登　何庆勇）第六节　当归四逆汤一、原文导读《伤寒论·辨少阴病脉证并治》

少阴病，脉微而弱，身痛如掣者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之。

当归四逆汤方

当归三两，芍药三两，桂枝三两，细辛三两，木通三两，甘草二两（炙），大枣二十五枚（劈）。

右七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。【组成与用法】

当归（12g），桂枝（9g），芍药（9g），细辛（3g），通草（6g），大枣（8枚，擘），炙甘草（6g）。

上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服（现代用法：水煎服）。【功用】

温经散寒，养血通脉。【主治】

血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝（本方常用于血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿麻痹、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等属血虚寒凝者）。【方解】

本方证由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致。素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。治当温经散寒，养血通脉。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。全方共奏温经散寒，养血通脉之效。

本方的配伍特点是温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。【方论】

方中当归既能养血，又能和血养血为君；桂枝温通经脉，以畅血行，芍药益阴和营，二味相配，内疏厥阴，调和营卫为臣；细辛散表里内外之寒邪，通草入经通脉为佐；甘草、大枣温养脾气为使。诸药合用，有温养经脉，通畅血行之功。【临床化裁】

治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者，可酌加川断、牛膝、鸡血藤、木瓜等活血祛瘀之品；若加吴茱萸、生姜，又可治本方证内有久寒，兼有水饮呕逆者；若用治妇女血虚寒凝之经期腹痛，及男子寒疝、睾丸掣痛、牵引少腹冷痛、肢冷脉弦者，可酌加乌药、茴香、良姜、香附等理气止痛；若血虚寒凝所致的手足冻疮，不论初期未溃或已溃者，均可以本方加减运用。二、名医方解【胡希恕方解】

本条所言证治当属厥阴病。脉细欲绝为血少，血少则手足厥寒，可知当归四逆汤方，既治血少，又治有寒。内补气血，外和营卫，临床常用治冻疮等疾病。方中以桂枝汤为基础，以细辛易生姜，大温祛寒以通利关节，再加当归补血而治血少。通草，古时通草即为现在的木通，可通利血脉。【姚树锦方解】

姚树锦老师常以当归四逆汤加减治疗风湿病、痛经、皮肌炎与多发性肌炎、冻疮等病，观其疗效显著，姚老师认为当归四逆汤全方有和厥阴以散寒邪之功，调营卫以通阳气之效。姚老师在临床应用此方时在其配伍、剂量上灵活多变，如当归一味，当患者大便秘结时最少用15g，一般用至10g。又如养血用归身，补血活血用全当归，破血用归尾。亦可用赤芍代替白芍来加强活血化瘀之力。现举数案如下：①风湿病：其中包括风湿性关节炎、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。在中医药历代医籍中，属于中医“痹证”范畴，姚老师对该病的治疗，以祛寒温通、化湿、散风为原则。由于患者素体肾虚，肾虚则髓不能满，正气衰弱，则风寒湿三气之邪得以侵凑，治疗上以祛寒温通为主，辅以化湿散风通络为法。老师临证常用当归四逆汤随证加减辨治。若关节肌肉疼痛呈游走性，又有恶风、发热等表证，舌质淡、苔薄白，脉浮缓，则偏于风邪，可用此方加忍冬藤或玉屏风散，以疏风散邪，通络止痛。临床上姚老师善用玉屏风散随证加减以固护正气，扶正祛邪；正所谓“正气存内，邪不可干”；若关节冷痛沉重，痛势较剧，遇寒痛甚，舌淡苔白，脉弦紧，则偏于风寒，可用此方加制附片、姜黄等，亦可加用附子汤温经驱寒除湿止痛。老师临证常用制附片，其小剂量时全方用开水煮药即可，若用大剂量时附片一定要开水先煎30分钟以上，以驱除其毒性。另外老师常用红参、鹿茸以加强扶正温通之力；若疼痛时休时止，缠绵难愈，舌淡苔腻，则偏于湿邪可加用四妙散，以驱湿散邪，若肌肉关节疼痛剧烈，痛处固定不移，多呈刺痛，舌质暗有瘀点，脉弦细涩，则为瘀血，可加僵蚕、地龙、全蝎以通络止痛；痛在上肢者，加威灵仙、姜黄；痛在下肢者，加牛膝、木瓜、续断；肌肤麻木者，加鸡血藤；以颈背强硬疼痛为主者加葛根、鹿角霜、川牛膝以疏通督脉之气；若疼痛较剧，屈伸不利，老师常合其经验方镇痛饮治之，屡试屡效。其中有乳香、没药、虫、细辛、降香等。②痛经：痛经系指妇人因行经而引起少腹疼痛的一种常见疾病。本病多因气血虚寒，凝涩不通或是气郁血滞，瘀阻不通而致。若证见经期错后，经行而少腹隐痛，遇热则减，或经后少腹空痛，腰酸困，伴见头昏疲倦，气短懒言，颜面无华，经色淡红量少，舌质淡、苔薄白，脉多沉细。多因禀赋素弱，更见久病失养；或房劳太过以至气虚血少，经脉凝涩；或肝肾亏损，血海空虚所致。治以益气养血、温补肝肾、通络止痛为法，用当归四逆汤加枸杞、阿胶、怀山药、盐茴香、吴茱萸，或加用丹参、川芎、地龙；若证见经未行而腹胀痛，甚则牵引胸胁，或经正行而腹掣痛，甚则结块拒按，并伴有头痛身痛，精神抑郁等症，经以暗红挟块，行而不爽，脉多沉弦，舌淡苔白，多由经期调理失慎，风冷外乘，或为七情郁怒所伤，以至寒凝集聚，胞脉阻塞所生。治以宣郁散寒、活血调经通络为法，用当归四逆汤加逍遥散合老师经验方消胀理气汤（厚朴、半夏、甘草、生姜、沉香等）。若腰痛者加杜仲炭、川续断；血瘀甚者加桃仁、沉香、西红花；内有久寒者加吴茱萸、炮姜；白带多者加老师经验方止带五味（白芍、干姜、甘草、车前子、鸡冠花）。③皮肌炎与多发性肌炎：系一原因未明的自身免疫性疾病。患者临床表现为肌无力、肌疼痛，有皮肤损害者多为皮肌炎，无皮肤损害者称多发性肌炎。中医认为本病是由于素体不足，气血化源不充，肌肉失养，四肢不用，加之感受外邪，留滞皮肤、肌肉、关节，导致气血被阻，运行不畅，形成本病。临床上又以皮肤肿硬、关节僵痛、四肢发凉、手足遇寒变白、变紫、舌淡苔白、脉沉迟为常见。治以温经散寒、活血通络为法，用当归四逆汤加制附片、桃仁、红花、僵蚕、地龙、生黄芪和老师经验方软坚散节五味（龟版、鳖甲、浙贝、元参、牡蛎）。④冻疮：冻疮是一种冬季的常见病，临床症见手、脚、耳等部位红肿痒痛，患者非常痛苦。姚老师认为本病仍为血虚寒凝而致，临症常用当归四逆汤加丹参、川芎、地龙等药治疗，每获良效。以上所述各证由于寒邪凝滞的部位不同，而有不同的见证。若寒邪凝滞于经络者，可有四肢关节疼痛，或身痛腰痛等；若寒邪凝滞于胞宫，而致月经不调者，可出现月经衍期而至，经来腹痛，量少色暗等。临床表现虽然各有所别，而血虚寒凝的病机则是一致的，故统以当归四逆汤加减治疗均有一定效果。【郑重光方解】

郑重光（1638—1716年），字在辛，号素圃，晚号完夫，清代医家，安徽歙县人。撰有《伤寒论条辨续注》，《伤寒论翼》，《温疫论补注》，《素圃园医案》等书。郑重光录取生平治验撰《素圃园医案》，其目的在于“补专事苦寒之偏”，所以“用先圣成法与治合丹溪，后人不尽眩惑之证，束而废之，独摘其亢害疑似之证。”经书分为4卷：卷一伤寒治效，卷二暑证、疟疾、痢疾治效，卷三诸中证、男病治效，卷四女病胎产治效，共收病案共85例。由同里人许茂付梓，后又收入《珍本医书集成》。当归四逆汤证载于《伤寒论·厥阴病脉证并治》中《伤寒论》第351条“手足厥寒脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”第352条“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴萸生姜汤。”当归四逆汤和当归四逆加吴萸生姜汤两方亦被诸家认为是治疗厥阴病血虚寒凝证的主方，其用当归、芍药、大枣、炙甘草温养血脉，桂枝、细辛、木通温经散寒。对《伤寒论》这两条，郑重光注解曰：“手足厥冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证，当归四逆是厥阴伤寒之表药。夫阴寒如此而不用姜附者，以相火寄于肝脏，外虽寒而里不寒，脉虽细而欲绝，必重按有力……盖脉之虚细本是阳气衰微，然阴血更为不足，故药用归芍以济其阴，不用姜附恐劫其阴也。”在其医案《伤寒治效》部分，所载其医案53篇，用当归四逆汤治疗得效者21案，近全部医案的一半，可见其对运用此方有着丰富的经验。笔者对《素圃园医案》中运用当归四逆汤的医案进行初步整理归纳，以更好的指导于临床，使其在临床中发挥更大的作用。辨治厥阴首重脉诊：脉证不符以脉为准。如“绥远族侄”病疟求治，诊脉则沉弦紧而无力，郑重光曰：“此厥阴伤寒也。必手足微冷，寒而不热，少腹隐痛，腰腿冷疼。”即投当归四逆汤加减。又如“汪文年兄”冬月伤寒脉沉细紧，少腹背皆痛，外证反发热头疼。郑重光曰：“此阴证阳脉，法当难治应以脉为主。作厥阴病治法。不用表散惟主温经。”诊治分歧断之于脉。“令媳汪宅”感寒喉痛，浙医称火，饮冷伤肺，又增咳嗽甚则吐血，又易一医，竟以作阴虚，用生地黄，二冬、二母等药，服后即呕吐不止气塞咽喉，以咳嗽吐血求治。”郑重光诊其脉沉弦而紧，搏手甚紧，即曰：“此脉乃沉寒痼冷，未经温散直入于里，其证必恶寒身痛。”郑重光主以表里双温，逼寒外解，遂以当归四逆汤加减。由于脉诊在郑重光临证中起着关键性的作用，他一再强调“治病必以脉为准”许茂之评价洵非虚语：“吾观医案之中，凭脉者十之八九。三指不明，误人七尺，先生之脉精矣。”在郑重光运用当归四逆汤二十一案中，脉象多现弦紧而细，或三脉俱见或两脉相兼。且医案中多处出现据脉断证的事例，可见这三种脉象对于当归四逆汤证的诊断是有重要的意义，完全可以作为《伤寒论》当归四逆汤证“脉细欲绝”的重要补充，从而指导于临床。当归四逆汤的临证化裁：当归四逆汤是厥阴病中一首养血温经散寒通脉的名方。当归养血活血是方中必不可少之药，但在郑重光当归四逆汤的医案中，运用当归者9方占厥阴病医案的1/2，其中有出血症状者6方。如“方诞初孝廉”咳嗽吐血案，以及“方伦远兄族弟”咳嗽喉痛吐血案等，而其余诸案皆未用当归，可见当归四逆汤在治疗厥阴病时，当归亦非必加，需要根据证候选择，而厥阴病出现血证运用当归的机会就比较多。对于当归在方中的运用问题也是郑重光与众多医家的不同之处，也是值得研究的。温散厥阴表里之寒，在当归四逆汤中多加姜附。郑重光在21则运用当归四逆汤的病案中，均加入了干姜和附子。其在《伤寒论条辨续注》中注解当归四逆汤时称“不用姜附恐其劫阴也。”而在其医案中却每案必加姜附，可见其晚年在临床中对于姜附在厥阴病当归四逆汤证中的运用问题是有一个转变的，这也成为郑重光运用当归四逆汤治疗厥阴病的一大特色。在《桂林古本伤寒论》记载“伤寒，手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆加人参附子汤主之；若其人内有久寒者当归四逆加吴茱萸生姜附子汤主之。”厥阴病转归把握有据：厥阴转归少阴。如“吴方平表侄”右胁作痛，初系浙医作少阳治法而增剧，就诊于郑重光“脉沉弦而紧，足冷畏寒，胸满不能食，胁肋皆痛……舌紫微喘。”郑重光据此曰：“此厥阴伤寒厥气上逆不得卧而喘。病关少阴，若增烦躁下利，则全属少阴，不可治矣。”厥阴转归少阳。如“郭元威学博令政”因病发寒热求治于郑重光，“脉细紧而近于疾，发热头疼，左胁痛甚。上至臂，下至腰足，皆牵引而痛，干呕胸胀。因脉沉细作厥阴病治。”用当归四逆汤加减，“至第五日有出少阳之机，以前剂稍加柴胡，令其微汗。”厥阴转归太阳。“方纯石兄令眷”两颐肿而不痛，郑重光指出“若属少阳则脉当弦数身热，今脉弦细身不热亦属厥阴”，始终以当归四逆汤加附子干姜治之。服至半月，方从外解。发热脉浮，身发瘾疹，作痒而愈。【王荣忠方解】

痛症是临床常见的自觉症状之一，也是中医急证之一。祖国医学对于痛症的认识有其完整而独特的理论体系和治疗措施。先将王荣忠当归四逆汤治痛三法介绍如下：①不通则痛者治以温经通络祛痛法：“不通则痛”见于《素问·举痛论》，是对痛证论述最早的论述。从论述的内容分析多属实证，如“寒气入经而稽迟，泣而不行……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”“寒气客于厥阴之脉……故胁肋与少腹相引而痛矣。”这些论述为“不通则痛”的理论奠定了基础。金元时期，李杲在《素问·举痛论》的基础上，又结合自己的临床经验，在《医学发明·泄可去闭葶苈大黄之属篇》中对痛证的病机，明确提出了“不通则痛”的观点。同时又确立了“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”的通利之法。②不荣则痛者施以补虚养荣祛痛法：“不荣则痛”在《素问·举痛论》中亦有记载，“阴气竭，阳气未入，故卒然而痛。”《灵枢·五癃津液别篇》中提出“阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。”东垣虽确立“不通则痛”的观点，创立了通利之法，但在《兰室秘藏·头痛》中仍记载了血虚头痛，气虚头痛，气血两虚头痛，在治疗上也主张“调其阴阳，不足则补……”等原则。张景岳在总结前人经验的基础上，提出了“心主血脉，血虚则不能养荣筋脉，故腰胁相引而痛。”“转筋踵下痛者，血气少而不能营养筋骨也。”确立了“虚痛必补”和“不荣则痛”的观点，使痛证的认识更向前发展了一步。“凡属诸痛之虚者，不可以不补也。”“肝血不足……为抽搐，为爪枯，为目眩，为头痛，为胁痛，为少腹痛，为疝痛诸证，凡此皆肝血不荣也。”由于虚痛的客观存在，“不通则痛”不能完全解释和指导临床的应用，故清代著名医学家高士宗，在《医学传真·心腹痛》中提出“助之使通”的理论，如“夫通则不痛，理也。但通之大法，各有不同，调气以和血，调血以和气，理也；虚者助之使通……”。清代温病学家叶桂在继承前人经验的基础上，继续探索虚痛的发病原理，创立了“络虚”之说，在《临证指南医案·胃脘痛》“气泄阳伤，胸脘痛发，得食则缓，已非质滞停蓄，然初病气伤，久泄不止，营络亦伤，古谓络虚则痛也”。《肩臂背痛》“脉芤汗出失血，背痛，此为络虚”。③不通则痛者给予缓急和络祛痛法：“不通则痛”《素问·举痛论》曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌出，缩急则外引小络，故卒然而痛；得炅则痛立止；寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛”中提出的。这种缩蜷则脉绌急，小络急引致痛证，既不同于“不通则痛”，也不同于“不荣则痛”。因此，在治疗上亦有独特的方药，当归四逆汤中芍药甘草配伍为芍药甘草汤就是解痉缓急止痛的代表方剂。现代药理研究表明：芍药可镇静、尚能镇痛，又可松弛胃肠和子宫平滑肌的张力，甘草有解痉的功效，所以，芍药甘草汤是治疗平滑肌或骨骼肌的痉挛性疼痛的一张良方。总之，王荣忠认为当归四逆汤是治疗厥阴经证之方，手足厥寒，脉细欲绝者，此方主之。厥阴为三阴之尽，阴尽而阳生，若受寒邪阴阳之气不相顺接，故脉微而厥。此方以当归补血活血为君，和养厥阴肝脉，佐细辛，其味辛能达三阴，外温经而内通五脏，通草其性极通，内通窍外通荣。细辛配通草通达内外，和络利经，白芍配甘草以甘酸柔肝缓急而止痛。桂枝辛甘以通阳气，通阳而散寒，大枣补虚。上七药以辛甘并举，酸甘并用，通补兼施，急缓兼顾，是医圣仲景创立且包含温经通络祛痛，补益养荣祛痛和缓急和络祛痛三法的一张治痛良方。三、名医医案【腰椎骨质增生症（痹证）】

张某，男，56岁，1998年3月15日初诊。1年前出现腰部隐痛不适，活动及晨起尤甚，日渐加重，屡治乏效。近因疼痛加剧而就诊。患者自感腰部冷，胀痛难忍，屈伸受限，转侧不利，伴右下肢麻木冷痛，经按摩、热敷后稍舒，入夜及活动加剧，天寒时尤甚。伴神疲乏力，面色少华，舌淡苔白，脉沉紧。X线摄片显示第2～4腰椎呈唇状骨质增生。证属血虚寒凝，经脉痹阻。治当益气养血，温经散寒，通脉止痛。拟用当归四逆汤加味。药用：当归，桂枝，大枣，狗脊，杜仲，牛膝，独活各15g，白芍20g，黄芪30g，伸筋草25g，细辛，通草，甘草各10g。服药5剂后，腰痛大减，右下肢冷痛麻木消失。药已中病，守方加减，继服20余剂，诸症悉除，腰痛告愈。

按语：腰椎骨质增生症属中医“痹证”范畴。“腰为肾之府”，与肾虚有关。临床以腰脊疼痛、肢体麻木疼痛为其特征，多表现为“寒痹”之征象。内经云：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”本病例因寒邪偏盛，凝滞筋脉，气血亏虚，腰府失荣而致，当归四逆汤加狗脊、杜仲、牛膝、黄芪益气补血、强筋壮骨以固本，伸筋草、独活温经散寒止痛，合而成方，共奏温经散寒、通痹止痛、益气养血之功。【闭塞性脉管炎（脱疽）】

张某，男，46岁，1995年10月24日初诊。双足趾阵发性疼痛麻木，行走不便2月余。患者面色萎黄，形寒肢冷，气短乏力，精神疲惫，曾在某医院诊断为“闭塞性脉管炎”，服四妙勇安汤加味近1个月，其效不显，故来我院就诊。查双足趾触之冰冷，皮色苍白，趾端瘀紫，脚背动脉未明显扪及，患处麻木疼痛，舌淡苔白，脉沉细。证属血虚寒凝，经脉瘀阻。治当益气活血、温经散寒，通络逐瘀。拟用当归四逆汤加味，药用：当归，桂枝，水蛭，地龙，独活各15g，赤芍20g，通草，细辛，甘草各10g，鹿角霜，制附片，大枣各18g，黄芪50g，路路通30g。服药5剂后，疼痛麻木减轻，足趾稍温。药已中病，守方随症加减继服。历经1年余治疗，同时嘱其加强患肢活动和功能锻炼，自我按摩，促进体力与功能恢复。服药200余剂，诸症悉除，终告病愈。随访未见复发。

按语：闭塞性脉管炎，属中医“脱疽”范畴，病因尚不明了。本案证属血虚寒凝，经脉瘀阻，与当归四逆汤证病机十分合拍。方中重用黄芪益气养血，鹿角霜、制附片温经散寒通阳，水蛭、地龙、路路通能活血通络逐瘀，独活祛风散寒止痛，合而成方，共奏益气活血，温经散寒、通络止痛之功，脱疽乃愈。【三叉神经痛（头痛）】

陈某，男，42岁，1998年12月15日初诊。左侧面颊及头额肌肉阵发性刺痛2月余。2月前晨起突感左侧面颊及头额掣痛，初以为感冒伤风，不以为然，继后频发性针刺样疼痛，持续数分钟而自行缓解，1日数次不等，经服西药去痛片、扑炎痛等止痛药，半月后自愈。于1月前疼痛又作，痛如针刺。发作时吃饭、喝水、说话均可使疼痛加重，甚则满头而痛，如触电样麻痛，汗出心慌难支。平时遇冷，遇风而诱发。经某某医院检查，诊断为“三叉神经痛”。服扑炎痛、苯妥英钠治疗10余天，疼痛大减。试减药量则疼痛加剧，故请中医治疗。其面色少华，舌淡苔白，脉弦而紧。证属风寒外束，寒邪阻滞。治当温经散寒，通络止痛。拟用当归四逆汤加味。药用：当归、桂枝、大枣、羌活、白附子、川芎、甘草各15g，黄芪、白芍、路路通各30g，细辛、通草各10g，蜈蚣2条。服药5剂后，面颊肌肉疼痛大减，即开始逐渐减西药量，15天后完全停用西药，守方加减继服20余剂，诸症悉除，疼痛乃愈。随访未见复发。

按语：三叉神经痛，属中医“牙痛”、“头痛”范畴，以阵发性短暂剧痛为特征。因“头为诸阳之会”，三阳经循行于头面。本案例证属风寒外束，寒邪阻滞，经脉痹阻，不通则痛，与当归四逆汤证病机合拍。加之羌活、川芎祛风散寒，止痛功著，白附子、蜈蚣、路路通增强祛风通络止痛之力。桂枝汤调和营卫，解肌通阳，散寒通痹，重用白芍、甘草以缓急止痛。合方化裁，共奏温经散寒，通络止痛之效。【顽固性痛经（痛经）】

肖某，女，27岁，1998年9月25日初诊。反复经期小腹疼痛10年余。患者自15岁月经初潮起，月经延后，每次月经期间小腹持续性剧痛。痛时肢冷、汗出，面色苍白，经服止痛药物或按摩热敷后稍舒，伴有腰背胀痛不适，经色紫暗，挟有瘀块，经量正常，腹部无压痛，饮食尚可。经行3日后痛减，舌淡苔白，脉弦细紧。证属寒滞胞脉，气滞血瘀，冲任失养。治当温经散寒，通经止痛。拟用当归四逆汤加味。药用：当归、桂枝、大枣、香附、延胡索各15g，白芍20g，细辛、通草、甘草、川芎、青皮各10g，益母草30g。服药3剂后，腹痛消失，嘱其每次经前服药5剂，连服6个月，以巩固疗效。随访，月经周期正常，经期腹痛诸症悉除。

按语：痛经是妇科常见病之一，有虚实之分。本例痛经属实证，为寒滞冲任，气滞血瘀，胞脉失养而致，用当归四逆汤温经散寒，行滞止痛。方中加入益母草通经活血；香附、青皮疏达气机，行气止痛；延胡索止痛功著；增加白芍、甘草缓急止痛之效。诸药共奏温经散寒、行滞止痛之功。方证合拍，其效卓著。【慢性荨麻疹（风隐疹）】

赵某，男，45岁，1998年12月24日初诊。自述平素体虚多汗，常于汗后皮肤上出现疹块3年余，淡红色，遇寒加重，得暖则消，奇痒难忍。诊时全身散布豆粒大淡红色疹块，暴露处为多。面色无华，二便调和，舌淡苔白，脉沉缓。证属风寒外袭，营卫失和。治以温经散寒，解肌和营，益气固表。拟用当归四逆汤加味。药用：当归，桂枝，大枣，白术，防风，白藓皮各15g，白芍12g，细辛，通草，甘草各10g，黄芪30g，蜈蚣2条。服5剂药后，疹块渐消，余症减轻，仍多汗。上方加牡蛎30g，守方加减，继服15剂而告愈。随访半年未见复发。

按语：慢性荨麻疹属中医“风隐疹”范畴，是一种常见的皮肤病。本案患者证属风寒外袭，营卫失和，腠理不固，与当归四逆汤证病机相符。方中加入黄芪、防风、白术益气固表，白藓皮、蜈蚣、羌活祛风散寒，疏风通络止痛。诸药合用共奏温经散寒，解肌和营，益气固表之效。【雷诺综合征（血痹）】

孙某，女，27岁，2007年8月13日初诊。主诉上肢端间歇苍白、紫绀、潮红反复发作3年余，曾于外院经指温恢复时间测定及激发试验诊为“雷诺综合征”。近2月来症状加重，每次发作两手指皮肤先苍白，继而发绀波及手掌，局部麻木冷痛，发作持续10～20分钟，常将双手浸入温水中方可缓解，皮肤由青紫到潮红伴烧灼、刺痛感，然后转为正常色泽。经用交感神经阻滞剂及其他血管扩张剂治疗，症状改善不著而来诊。诊其脉象细涩，舌质暗红，边尖有瘀点，苔白。证属血虚寒郁，气血凝滞。治当养血通络，温经散寒。方选当归四逆汤加减，当归30g，桂枝15g，赤白芍（各）15g，细辛5g，木通6g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，地龙10g，炙甘草5g，大枣5枚，生姜5片。连服5剂，疼痛消失，肤色正常。

按语：当归四逆汤方中当归养血和血，细辛温经散寒，桂枝温经通阳，散寒止痛，芍药养血和营，合甘草缓急止痛，佐以木通通利血脉，大枣补气生血。现代药理学证实当归中的有效成分阿魏酸钠能使血流增快，能明显抑制血小板聚集，也能使已聚集的血小板解聚率提高，亦可使血小板减少；桂枝中的桂皮醛有中枢和外周性血管扩张作用，能增强血液循环；细辛具有明显的抗氧化作用，能有效的减少脂质过氧化作用，能避免有害物质对组织细胞结构和功能的破坏作用。当归四逆汤可显著延长小鼠凝血时间、凝血酶时间，显著降低大鼠全血比黏度，抑制动静脉旁路血栓形成，降低大鼠血小板凝聚性，有显著的活血化瘀作用。上述病例，尽管发病部位及临床表现不同，但其病机不离血虚寒凝，只要抓住血虚寒凝这一相同的发病机制，在温经养血活血，通脉散寒止痛这一治疗原则指导下，灵活运用该方，并随证加减，均获满意疗效。【双肾萎缩（萎黄）】

赵某，女，40岁，2007年7月20日初诊。患者1年前查体发现肾功能异常：血肌酐：150mmol/L，尿比重：1.005，尿渗透压：452mOsm/（kg·H O）；双肾B超示双肾大小正常。既往无肾炎、高2血压、糖尿病等病史。在当地多家医院就诊，先后口服洛汀新、缬沙坦、金水宝、尿毒清及中药汤剂等药物治疗，肾功能无明显好转。5个月前双肾B超：左肾长6cm，右肾长7cm，双肾萎缩。10天前复查血肌酐190mmol/L，双肾萎缩同上。刻诊：面色萎黄、形体偏瘦，少气乏力，四肢发凉，大便秘结，夜尿2次；舌淡紫、苔薄黄，脉细弱。辨证为气血亏虚、寒中经脉。嘱其停服蒙诺、缬沙坦等药物，给予当归四逆汤加味：当归20g，桂枝6g，赤芍药15g，通草3g，丹参30g，大黄10g，党参15g，大枣3枚，生姜3片。10剂，水煎服，每日1剂。二诊：患者服药后，自觉较前有力。原方再服10剂。三诊：复查血肌酐：136mmol/L，尿常规比重：1.015。患者恢复信心，上方加减再服2个月。四诊：复查血肌酐128mmol/L；双肾B超：左肾长8cm，右肾长9cm，左肾萎缩。随访：服药4个月后复查双肾B超：左肾长9cm，右肾长10cm；弥漫性肾损害。其后患者长期门诊随诊，用上方加减治疗。6月后再次复查：血肌酐121mmol/L；双肾B超：左肾长9cm，右肾长10cm。

按语：患者较短时间内出现双肾萎缩，伴有低比重、低渗透压尿、夜尿，提示其多伴有小管间质损害，而小管间质损害相关肾脏萎缩，多由于肾小血管硬化所致的肾脏缺血或肾脏微循环障碍。同时患者四肢偏凉，亦提示末梢循环障碍的存在。本例患者用当归四逆汤治疗，既符合中医的病因病机，其药理作用环节也符合西医的病理生理，故取得了良好的临床效果。当归四逆汤不仅可以治疗中医的“血虚寒凝，四肢厥冷”，还可以治疗西医各科中由于贫血、血液高凝状态、高血脂、高血糖及动脉硬化等因素引起的微循环障碍或末梢循环障碍所导致的多脏器或系统的疾病。【寒冷性荨麻疹（瘾疹）】

李某，女，26岁。1998年11月10日就诊。患者诉1月前天气转冷后，每接触冷风、冷水时即在面部、双手、足部起红斑风团，自觉瘙痒，复温后风团渐消退，反复发作，平素较怕冷。症见双手、足背、面部散在淡红色风团，四末厥冷，舌质淡，苔薄，脉沉细。证属脾阳不振，气血不足，治以当归四逆汤加减：生黄芪30g，当归，酒炒白芍，桂枝，荆芥，防风，生麻黄各10g，细辛3g，川木通6g，生姜6g，炙甘草10g，5剂，每日1剂，水煎分2次服。5剂后症状明显减轻，续服5剂后皮损未再发作。

按语：寒冷性荨麻疹中医名为“风疹块”、“瘾疹”等，因禀性不耐，腠理不密，卫外不固，风寒之邪乘隙袭入所致，证属风寒外束肌表，治宜祛风散寒，温经固表。方中黄芪益气固表，荆芥、防风、麻黄、生姜疏风散寒，当归、桂枝、细辛温经散寒通络，加用白芍、川木通可补血而通经脉，全方益气固表，疏风散寒，用之可获得较好疗效。【寒冷性多形红斑（猫眼疮）】

张某，女，12岁，2003年12月7日初诊。冬季反复双手足起红斑丘疹4年，再发1个月来诊。自诉4年前开始每于冬季气候寒冷时，双手掌指、手背、双足部出现多处密集分布的紫红色丘疹、丘疱疹，未溃破，至气候转暖后渐消退，病程持续3～4个月，4年来症状渐加重，1个月前皮疹再发，故来诊。查双手触之如冰，双手掌背及手指满布粟粒至绿豆大小紫红色丘疹、丘疱疹，手掌部分皮损呈虹膜样改变，足部皮损散在分布，舌淡，苔薄白，脉沉。证属风寒湿邪瘀阻经络，治宜温经散寒、活血通络。药用：炙黄芪20，炒白术、当归各10g，酒炒白芍15g，桂枝6g，干姜6g，吴茱萸6g，细辛1.5g，鸡血藤15g，丹参10g，炙甘草6g，每日1剂，水煎分2次服。7剂后皮损色转淡，新疹未发。效不更方，原方续服14剂，皮损基本消退，随访3个月未发。

按语：寒冷性多形红斑中医称为“猫眼疮”、“白寒疮”，多在秋冬季节发病，因腠理不固，风寒湿邪乘隙袭入，搏于肌肤所致。本病例素禀阳虚，卫外不固，冬季寒邪侵袭，气滞血凝，经脉闭阻，瘀而为患，方中桂枝、干姜、吴茱萸、细辛温经散寒，当归、白芍、鸡血藤、丹参补血活血，化瘀通络，黄芪、白术、炙甘草健脾益气。全方温经散寒、活血通络，用之使皮疹渐消。【不宁腿综合征（腿风）】

李某，女，40岁，平素工作较忙，近几天每晚感觉双下肢小腿部位不可明状的不适，似疼非疼，须拍打腿部或下床活动后症状方可缓解，严重影响其睡眠，白天工作受到影响。平素怕冷，手足不温，舌淡红，苔薄白，脉沉细。神经系统检查无阳性体征。经颅多谱勒、头颅CT、肌电图、心电图、血常规和血生化等多种检查未见异常。根据病史、症状、体征诊为不宁腿综合征。治疗予温经祛寒，补血通络。以基本方当归四逆汤加木瓜12g，鸡血藤15g，牛膝12g，每日1剂，水煎服。服用3天症状基本消失，又续服3付巩固疗效，症状完全消失。随访1年未复发。

按语：RLS是一种原因不明的睡眠过程疾病，男女均可发病，发病年龄从10～82岁，但以中年以上患者常见。主要表现在休息时，尤其是在晚上，当病人放松或夜间卧床后发病，在踝膝二关节之间小腿深部组织，感觉有一种难以忍受，也难以形容的非疼痛性不适感，如蚁走感、酸痒、酸胀、瘙痒、针刺感或感到腿有不可抗拒的推动力，常为双侧受累，揉捏捶打后或活动后略有减轻。患者常因此而感到焦虑、紧张、失眠或不得不晚上起来活动以减轻症状，而在熟睡时发作，可因其不适的症状而惊醒，且反复发作。持续数年至10余年。神经系统检查无阳性体征。其严重程度可分为：①轻度：偶尔周期性发作，轻微影响患者入睡，但不会引起明显的困扰。②中度：1周内发作不超过2次，可以延迟入睡时间，中度干扰睡眠，轻微影响白天的功能。③重度：1周内发作超过3次，严重干扰夜间睡眠，明显影响白天功能。从西医角度来看，本症发病原因可能与下列因素有关：①遗传因素：有人认为系染色体显性遗传。②缺铁：24%的缺铁性贫血患者有RLS发作，应用铁剂治疗RLS有效。③多巴胺障碍：自从药理学研究发现左旋多巴和多巴胺受体激动剂能减轻患者的症状以来，多巴胺系统与RLS的关系越来越受到关注。另外，据文献报道：感染性疾病、维生素缺乏、糖尿病、尿毒症、妊娠、类风湿性关节炎等均易伴发本病。从中医角度来看，其基本病因病机为正虚邪恋，局部气血凝滞、肌肉筋脉失养，而正虚首先表现为阳气虚。患者为夜晚静态发病，而病位又主要在下肢。根据中医阴阳学说，夜晚、静止、下肢均为阴。正常时人体阴阳两种力量处于平衡均势的状态，如果阴阳失调，则疾病发生。正如《素问·生气通天论》所云：“阴平阳秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝。”而阴盛阳虚是本病的根本。此类患者多为体质素差，阳气虚弱，若感受风寒之邪或劳累过度或久病年高，均可导致阳气更虚，阴气过盛，阳气被遏，阳气不能外达，营血内弱，脉缩血涩，血液运行不畅，肢体末端失于温养而出现肢体的酸胀、酸麻等不适感。故其治疗应以温补阳气、养血通脉为法。当归四逆汤为《伤寒论》中治疗血虚受寒证的代表方，用于治疗不宁腿综合征正是取其温阳通脉之功。方中桂枝、细辛温通血脉，当归、芍药养血和营，木通通利血脉，与芍药、甘草配伍以舒缓筋脉；炙甘草、大枣可健脾益气，资其生血之源。诸药合用，温阳祛寒、补血通脉，使营血充于肢体，阳气行于肢末，使临床症状得除。若加木瓜、牛膝、鸡血藤，增加通经活血之功，效果更佳。而现代医学认为肢体原有血管运动功能失调，在受凉、疲劳、外伤等影响下导致交感神经功能亢进、局部血管痉挛，肢体血液循环障碍，组织缺氧及组织代谢产物存积而产生临床症状。现代药理研究，当归、桂枝、芍药、木瓜、牛膝等药，能抗疲劳、抗应激、增强机体免疫功能，改善血液循环，故对RLS能起到治疗作用。

参考文献

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太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

五苓散方

猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六株，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）。

上五味，捣为散，以白饮和，服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

发汗已，脉浮者，烦渴者，五苓散主之。

伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴，茯苓甘草汤主之。

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。

病在阳，应以汗解之；反之，冷水睷之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒热结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。【组成与用法】

猪苓（9g），泽泻（15g），白术（9g），茯苓（9g），桂枝（6g）。【功用】

利水渗湿，健脾化气。【主治】

①蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮。

②水湿内停。水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱等。

③痰饮。脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。【方解】

本方原治太阳经证表邪未解，内传太阳膀胱腑证，水蓄下焦，而成太阳经腑同病。外有太阳表邪，故头痛发热脉浮；内传太阳腑以致膀胱气化不利，则小便不利，水液蓄而不行以致津液不得输布，则烦渴引饮，饮入之水不得输布则水入即吐，而成水逆。证见头痛发热、烦渴欲饮、水入即吐、小便不利、苔白脉浮等。茯苓、猪苓、泽泻以淡渗利湿，治标；白术以健脾，治本；桂枝以辛温解表，用以解肌发表；温阳化气，以助膀胱气化。【方论】

方中茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿为主药；白术健脾运湿，与茯苓配合更增强健脾去湿之作用，为辅药；桂枝温阳以助膀胱气化，气化则水自行，为佐药。诸药合用，既可淡渗以利水湿，也可健脾以运水湿，气化以行水湿，故对水湿内停所致的各种水湿证均可治之。【临床化裁】

本方化气利水，健脾祛湿，为治水湿内停、小便不利而致水泻、泄泻等证的常用方。加减变化后，可治多种病证，如湿伤脾胃，大便溏薄，小便短少，可用四苓散（本方去桂枝）；若寒湿困脾，脘腹胀痛泄泻，小便短少者，可用胃苓汤（本方与平胃散合方）；若水肿较甚，可酌加桑白皮、陈皮、大腹皮等化气利水药，以增加利尿消肿的功效；如治湿郁黄疸，小便不利，偏于湿重者，可用茵陈五苓散（本方加茵陈）。现用于治疗慢性肾炎水肿、急性肠炎的水泻、胃无力或幽门梗阻的振水音等属水湿内停者。据研究本方利尿作用较其中各单味药均强，服用后能使尿量明显增加，并有排钠及增加肾血流量的作用。湿热者忌用，且本方不宜常服。二、名医方解【刘渡舟方解】

刘老强调熟悉和掌握仲景对五苓散证病机的分析和对水气病的认识是应用好五苓散的基础，并且大致分为以小便不利为主症及兼症两种。

①小便不利为主要症状的病症

多数患者以小便不利为主要症状来就诊，小便不利是五苓散证的首要症状，最初见于伤寒汗后损伤正气，邪气由太阳经表传至经府，致膀胱气化不利，症见小便不利，微热消渴，刘氏用五苓散关键是抓住膀胱气化不利这一点最根本的病机，凡小便不利同膀胱气化不利者皆用五苓散，与原文中一样的外感引起者可以应用，其他原因引起的同样应用，实际上后一情况在临床上更为多见，比如人至中年，正常人阳气会稍有不足而影响膀胱的气化功能，这时仅是功能失调，不会有畏寒、肢冷等阳虚症状，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，五苓散于淡渗药中用一味辛温的桂枝助膀胱气化，仅轻轻温通而已，药后气化功能正常，小便即可通利。这时，一般医家往往用肾气丸治疗，而刘氏却用五苓散，以病机分析来看，用五苓散要更为适宜，肾气丸显然过于滋腻厚重了。

②小便不利为兼症的病症

气的运行直接影响水的运行，邪逆而向上，四处为患，水湿之邪上冒清阳而为眩晕目蒙面肿；水饮凌心可致胸憋心悸；水饮凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下焦可致腿肿，这时让水有出路诸症方能解决。注意询问病人的小便，如次数多不多，每次尿量多不多等。选用五苓散，如果不详问，是很难用到五苓散的，对于水气病患者，舌象也很重要，应见舌胖苔白水湿之象。

另外，五苓散还用于治疗没有小便不利症状的病症，比如患者体胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，见效却不能根治，痰总是绵绵不绝，以五苓散健脾通阳，渗利水湿，药后尿量增而咳嗽痰多明显减少，胖人多湿，痰湿一家，用五苓散渗利水湿，湿去则痰不生，此乃正本清源之法。【黄煌方解】

黄氏深研经方，提出“方—病—人”的诊疗模式，强调方（证）、疾病、人（体质）三者之间的对应，并把三者称之为“方证三角”。对于方证的研究亦以探索三者之间的关系为主。同样，对于五苓散的研究也是从发病机制、体质、方证、疾病谱等方面进行说。

①着重机制。五苓散临床应用广泛，因此掌握本方的机制尤为重要。历代医家基本上都把五苓散看作化气利水之剂。黄氏主张，对于古代的理论，应该尽量用现代语言进行阐释。因此，首先把五苓散看作是一张调节人体水液分布异常的基本方，适用于所有机体水液代谢失常的病证。

②明判体质。体质的识别，有助于快速选方和保证选方准确、用药安全。五苓散的体质特征，按照体型分为2型：体胖者，面多油光，腹大而按之松软，大多缺少运动，易疲乏，能食而腹泻或大便不成形；体瘦者，面多黄白，或黄暗，多无油光，易头晕而心下、脐下动悸，患者容易出现水肿，多为晨起睑肿，或下肢水肿。以上2型，舌质多淡或黯紫；舌苔多薄白或白腻，甚者水滑，体胖者舌苔多厚腻；舌体多胖，常有齿痕，或舌体瘦而舌苔水滑。脉象多沉。

③方证归纳及说明。方证归纳，可以理解典型的方证特点，有助于理解方证和扩大应用。根据以上统计的主要症状、舌象、张仲景原文描述的症状及黄氏的经验，准确掌握五苓散的方证。五苓散主治的口渴是一种患者自觉的口渴感，常烦渴不欲饮，或不能多饮，多饮水则腹胀难耐，也有喜热饮者；腹泻，包括大便次数增多或仅质地略稀溏，一般是水泻，量较多，相反也有便秘者；小便不利，包括小便的次数、排尿量的改变，通常小便量少、次数少，也有次数增加甚至尿崩者；水肿，包括轻度的水肿，如晨起下睑肿胀、午后下肢的肿胀，以及明显的肢体水肿或体腔积液，如胸水、腹水、脑积水、关节腔积液、青光眼、膜迷路积水等。

④适应病谱。黄氏对于方证的研究，强调要弄清方剂的疾病谱，探索方剂与疾病之间的对应关系。当出现上述疾病，同时具有五苓散证或五苓散体质者，就可考虑使用五苓散。

⑤合方、加味经验。对于病情单纯或方证典型者多使用原方，病情复杂或方证不典型时常合方或加味。合小柴胡汤，作为肿瘤化疗期间及以后的体质调养常规方；合桂枝茯苓丸，用于皮肤干燥、小腹压痛、腰酸腿肿等瘀血证候。加生姜和大枣，主要是考虑矫味的作用，便于服用；加牛膝，用于出现腰酸腰痛腿肿或痛风者；加葛根，用于头痛、颈项、肩背不适，或血压高、嗜酒者；加连翘，主治淋巴结肿大或烦热汗出者；加茵陈，多用于胆红素增高或者出现黄疸者。

⑥用方说明。关于方中桂枝的使用，黄氏认为张仲景所用者应该是肉桂。本方用汤剂有大、中、小3个剂量段：一般用中量，大量用于严重水肿时，小量用于体质调整、病情轻微、易呕吐等情况。本方用散剂时，多用于体质调整、病情轻微且稳定或易呕吐时。散剂可用米汤、稀饭等调服。使用散剂还要注意多饮暖水，避风。【傅元谋方解】

①病机方面：历代医家众说纷纭，傅老比较认同现行的说法，但“气化不行，水津输布不利”乃其共同之处，故在辨证用药时，不必拘泥，只要抓住“气化不利，津液不布”这个病机关键即可。

②用药方面：傅老认为，虽然五苓散的病机关键是“气化不利，津液不布”，但用药时也要分而论之，根据具体情况适当调整各药问的比例。若属膀胱气化不利，水液不布，蓄于下焦者，五苓散中应重用猪苓与泽泻，轻用桂枝、茯苓，白术用量居中。因此时病位在下焦，猪苓、泽泻归肾与膀胱二经，功专于行水，可以泻蓄于下焦之水湿。然水蓄下焦，倘若气化宣通太过，反易使水液泛滥，流于全身，不能归于正途。故桂枝轻用，宜小于全方用量的八分之一，取其轻宣之性若属津液不足，兼有输布障碍者，则应重用白术、茯苓，轻用泽泻、猪苓，桂枝用量居中。脾胃乃气血、水谷津液化生之所，脾胃健，则津液化生有源。白术健脾气以化水，使中焦能在大汗后津亏气耗的状况下担负“受气取汁，变化为赤，是为血”的重任。茯苓此处重用，一则健脾化湿；二则其色白入肺，可使金气清降，宣水之上源，还可入肾、膀胱经以利水道。故重用苓术，健脾输津。轻用泽泻、猪苓，一者，可化气输布水津，使之四布而不偏渗膀胱；二者，因本属津亏，重用利水药，恐有更伤津之虞。桂枝此处用意有二：一者，温阳化气，助术苓输布津液；二者，桂枝本身有健脾助运之功。另在服用本方时，要多饮水，以资津液之源。若属于津液内停，脾不转输者，则宣重用桂枝、茯苓，轻用泽泻、猪苓，白术用量居中。此时病位在中焦脾胃，脾主运化水湿，主升津液，脾脏自虚或湿邪困脾，脾之运化升清功能失职，则水湿内聚，津液不布。重用茯苓，健脾利水。加大桂枝用量，主要取其健运脾胃的作用，至于桂枝在本方中健脾的作用，历代医家鲜有论述，其实，伸景在伤寒论中常以桂枝作为推动脾胃运化之力的主药。如论中的小建中汤、桂枝加芍药汤等、泽泻、猪苓轻用，亦取其免于渗利太过，使水津可以布于周身也。五苓散不仅能使津液下行而利小便，还能使津液上升而止渴，津液外输以发汗润肤，兼能通过其行津作用以祛湿化饮。凡是津液输布不利的病症。【陈瑞春方解】

陈老在临床运用五苓散时强调要详析五苓散之病机，要深入领会原文之要旨。认为五苓散证的病机在于“气不化水”。气化失司，水津不布，故见口渴；水液潴滞，则见小便不利；同样气化失司，水不化气，也可表现为尿多之证。因此，掌握了五苓散之病机为“气不化水”，在临床上便可灵活运用，治疗各种疾病。《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者，但陈老在运用时认为：无论有无表证，凡符合“气化不利”之病机者均可运用。用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者，认为此种癃闭证，若只从活血化瘀施治，用诸如穿山甲、王不留行等类药物，于本病并无裨益，因为老年性前列腺肥大既是病理变化，也是生理的必然，岂能用活血攻破药根治，这也是不符合临床事实的，但从膀胱气化不利，肾虚不能布化来认识小便淋沥不通，是有道理的，因为老年肾衰，气化功能失常，开合失司而小便不利。遗尿症之患者以青少年较为多见，往往仅有遗尿一症，白日无所苦，看似常人，辨证比较困难。有人从肾虚论治，认为肾主水液，或用收涩之品，但往往效果不佳。陈老认为：年老体弱之人，说肾虚尚有道理，但年轻体壮之人，面色红润，体质甚佳，讲其肾虚于理不通，青少年之遗尿的病机为“气不化水”，膀胱气化功能减弱，而于夜间自遗。治疗取五苓散加减，以助气化，约膀胱，俾气化行，阳气通，中土健，则遗尿自止。三、名医医案【膀胱白斑（劳淋）】

马某，女，32岁。患者于1986年4月以劳累后尿频，少腹坠胀1年收人病房，曾作膀胱镜确诊为：膀胱白斑。给予西药膀胱灌注效果不显，以求中药治疗。患者面色白，口渴欲饮，神疲乏力，诉遇劳则少腹坠胀不能忍受，小溲频数而痛，伴腰酸腿软，休息后症状缓解，舌质暗淡苔白腻，脉沉细。证属脉络阻滞，气化失司。治拟温阳化气，逐瘀通络。处方：猪苓12g，泽泻10g，白术15g，茯苓12g，桂枝10g，血竭10g，香附10g。服15剂，患者诸症消失，可参加农业劳动，但复查膀胱镜示：膀胱白斑未完全消失。又服中药调理1月，随访2年未复发。

按语：膀胱白斑属难治疾患，回族妇女多见。病因不明，中医所辨病机为瘀滞与水结而成蓄水证。五苓散温阳化气，血竭、香附通络散结消肿，治此顽症往往奏效。【美尼尔综合征（眩晕）】

患者，女，45岁。1995年4月初诊，自述患美尼尔综合征已6年，眩晕时作时止，每次发作多服用西药及输液治疗，此次发作已6天，输液及口服西药不见好转，现症：闭目静卧、视物旋转，如坐舟车，频频呕吐痰涎，面色苍白，心悸汗出，小便短少，舌淡胖，苔白滑，脉弦，此饮邪内停，清阳被阻所致，治以通阳化饮，降逆和胃为主，方以五苓散加减。猪苓15g，泽泻20g，白术15g，茯苓15g，桂枝10g，代赭石30g（布包先煎），生姜3片，大枣4枚，3剂、水煎服。5月1日2诊，头晕大减、呕吐已止，心悸停，小便增多，效不更方，原方3剂，水煎温服。5月4日3诊，诸症消失，病已痊愈，为防复发，嘱其继服香砂六君子汤6剂，以资巩固，随访2年未再复发。

按语：《金匮要略》云：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫，而癫眩，此水也，五苓散主之心下有支饮，其人苦晕眩，泽泻汤主之。”“痰饮结于下焦，以致膀胱气化不利，水无法路，反而上逆，则吐涎沫而头眩，上犯胃腑则呕吐涎沫，上蒙清阳则头晕目眩。”支饮眩晕的证治，由于饮停心下，清阳不升，浊阴上犯，故头眩晕。两条所描述的“癫眩”、“晕眩”皆因体内饮为患。这与现代医学的“美尼尔综合征”由内耳迷路积水所致眩晕的病机不谋而合。方中泽泻、猪苓蠲饮利水，白术、茯苓健脾制水，桂枝通阳化气行水。诸药合用使气化行，阳气通，水饮去而眩晕自止。【急性传染性黄疸肝炎（黄疸）】

患者，男，26岁。1990年7月12日初诊，自述恶心，纳呆，尿黄，眼球黄20余日，虽经西药输液治疗，但效果不佳。现症：神疲乏力，右胁胀疼，中脘闷窒，小便涩少呈浓茶色，大便溏而不爽，舌苔厚而滑腻，脉濡。肝功：黄疸指数（II）40单位，TTT26单位，ZnT22单位，GPT200单位。查：皮肤、巩膜黄染，肝区叩击疼（++），腹软，肝肋下一横指，脾未触及。诊断：黄疸。辨证：湿热郁滞，湿胜于热。治法：利湿化浊，清热退黄。方选五苓散加减。猪苓15g，泽泻15g，白术12g，茯苓20g，茵陈30g，泽兰15g，车前子（包煎）15g，郁金10g，5剂水煎服。7月18日2诊，述服药后尿量增多，尿色转淡，精神好转，食欲增加，效不更方，原方继服10剂。7月24日3诊，黄疸消退，小便清，大便成形，纳谷大增，复查肝功已正常。嘱其用茵陈，大枣，白茅根水煎代茶饮，以清余邪。

按语：《金匮要略·黄疸病》说：“诸病黄家，但利其少便。”此条提出了治疗黄疸病的大法应以清热利湿，通利小便为主。此例患者为急性传染性黄疸肝炎，中医辨证为湿热内蕴，湿胜于热，由于湿遏热壅，胆汁不循常道，溢于肌肤，故身目俱黄。湿困脾胃，浊邪不化，脾胃运化功能受阻，故呕恶，厌食，腹胀便溏。五苓散中泽泻、猪苓、茯苓淡渗利水，白术苦温，健脾运湿，桂枝辛温，通阳化气行水。加茵陈清热利湿，泽兰活血利水，郁金开郁止痛，诸药合用则利湿化浊，解郁清热，使体内湿有去路，热无所附则湿热之邪自解，黄疸自除，因方症合拍，故病愈也速。【精神性多饮多尿症（消渴）】

患者，女，39岁。1995年8月6日初诊，自述口渴，多饮多尿8年。曾去上海、北京求治，排除糖尿病、尿崩症等病，诊断为精神性多饮多尿，但一直未能治愈。现症：渴欲饮水，饮不解渴，多饮多尿，饮一溲一，一日约喝10kg水，仍不解渴。且有一怪症状，每感口渴多饮之前，先有咽部发痒欲咳，小便处挛急难忍，不可名状，及时饮水后症状缓解。脉眩，舌淡，苔白滑。此为水饮内停，三焦气化失司所致，治以健脾渗湿，通阳化气为主，方以五苓散化裁，猪苓10g，泽泻15g，云苓10g，白术10g，桂枝6g，3剂水煎服。8月10日2诊，服药后口渴减轻，效不更方，原方3剂，水煎服。8月14日3诊，述口渴十去七八，惟感气弱乏力，上方加入党参12g，黄芪20g，3剂水煎服。8月18日4诊，述口渴基本痊愈，气弱乏力也减。此水饮已化。用香砂六君子汤加减，以资巩固。1年后随访，愈后未复发。

按语：此病经多次化验及其他西医检查，排除糖尿病、尿崩症及泌尿系感染，最后确诊为精神性多饮多尿症。此病与中医消渴似有相象，但脉症又不尽相符。且前医已用过滋阴降火，生津止渴等剂而无效。据脉诊分析，辨为水饮内停，三焦气化失司所致，因水饮停于内，使三焦气化之通路受阻，气化不行则津液不能正常敷布而致口渴欲饮，虽得饮水，但水不能化为津液上承，反而为尿液直接排出体外，故虽多饮而口渴不解，敷布周身，欲使水化为津必使三焦气化正常。而仲景五苓散气化行水之经方，方中猪苓、泽泻利水蠲饮，白术、茯苓健脾化湿，桂枝通阳化气，诸药合用，使脾健而水饮化，饮除而阳气通，使体内大气运转，三焦通利，津液上承而口渴自止，诸症可随而除之。故取而用之效如桴鼓。【外伤性尿潴留（癃闭）】

患者，男，46岁。1994年9月26日初诊，6天前从房顶坠下，致腰椎压缩性骨折，外伤性尿潴留。因经济困难而在家中调治，因小便不出致腹部胀满，虽经热敷及数次导尿，但效果不佳，导尿管拔出后便闭如故。现症：病者卧床，表情痛苦，小腹硬满拒按，大便1周未解，急则治其标，此时应以通利小便为首务，治则：活血化瘀，化气行水，方用五苓散加减。泽泻20g，猪苓15g，茯苓20g，白术15g，桂枝10g，桃仁20g，大黄30g，乌药18g，沉香6g，2剂水煎，多次少量频服。9月29日2诊，2剂后大便已解，小便已通，但仍感涩滞不爽，上方去大黄、沉香，加枳壳12g，滑石30g，续服2剂而小便如常。

按语：此病因外伤引起，伤后致瘀血内停，气机被阻，膀胱气化不行，而致小便涓滴不出。治疗应以活血化瘀，气化州都，通利小便为首务，故用五苓散行水而通州泄渎。加桃仁、大黄活血化瘀，而助二便通利。加沉香、乌药理气止疼而疏通气滞，以促气化，诸药合用而使血瘀得化，气滞得行，气化运转，州都开泄，而小便自出矣。【急迫性尿失禁（淋证）】

钱某，女，32岁，1991年5月11日初诊。患者尿频，小腹坠胀5天。自诉5天前因乘长途汽车，途中忍尿，之后出现尿频、尿少，小腹坠胀，小便1日解20余次，甚为所苦。脉细，苔薄腻，质淡红。小便常规：正常。责之水湿内停，膀胱气化不利，治重化气利水，以缓其急。处方：川桂枝6g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻12g，冬葵子12g，肥知母10g，川黄柏10g，白术10g，厚肉桂末3g（分吞）。服3剂。5月17日复诊：服药3剂后，尿频大减，小便通畅，刻下小腹稍有下坠感，脉象舌苔同前。原方既效，再加车前子15g（包煎），续3剂，以资巩固。

按语：强制忍尿，水蓄膀胱，影响气化功能，亦导致小便不畅。用五苓散温阳、化气、利水，收效甚速。患者虽非表邪入里，亦无微热消渴，但见小便不利一证，投五苓散正合病机。【产后尿潴留（产后癃闭）】

张某，女，26岁，产后5天，小便不利，经用西药、针灸、民间验方等，尿闭依然，已保留导尿48小时，旋改服中药治疗。主诉：小腹胀满，小便不利，大便数日未解，脉细弦，苔薄白腻，质淡红。因产后肾元亏虚，气化不及州都，膀胱传送无力，治宜益肾化气，通利州都。药用：桂枝10g，肥知母10g，川黄柏10g，槟榔10g，白术10g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻12g，冬葵子12g，厚肉桂末3g（分吞），广木香6g、藿香6g，佩兰梗6g。2剂，并嘱服药后复被，取汗为佳。服第1剂药头煎，复被微汗出，即有尿意。1剂后小便自解，大便亦通。

按语：产后尿潴留，多为肾气亏虚，气化不利而致，强责其尿必不尿，只有温肾化气利水，气化则便出。方中加冬葵子乃宗《金匮》葵子茯苓散治妇人妊娠水气之意；用知母、黄柏配肉桂，乃滋肾通关之法；加木香、槟榔，以理气和中导滞。热服取汗，大气一转，二便当畅。【淋证】

于某，女，46岁。患者腰酸，小腹胀满，尿频尿少已2个多月，入夜尤甚。多次尿常规检查均为阴性。脉弦，苔薄微腻，质偏红。肾司二便，肾虚并见膀胱气化不利，予化气利水，滋肾通关。药用：川桂枝6g，云茯苓15g，猪苓15g，生地15g，熟地15g，白术12g，泽泻12g，川黄柏10g、厚肉桂末3g（分吞）。服药5剂，尿频减，每次尿量增多，但稍一劳累，症情又作。因病程已久，累及肾之元阴元阳，旋用五苓散合金匮肾气丸，温通寓补益，标本双治之。服药20余剂，腰酸、尿频消失，疾病向愈。

按语：小便不利，责之膀胱气化失司，久则腑病及脏，累及肾阴肾阳，用五苓散合金匮肾气丸，温肾通阳，化气利水，药证相投，以竟全功。【湿疹】

张某，男，19岁。2003年7月12日就诊。症见：面部皮肤出现粟粒状红色丘疹，糜烂面有浆性渗出，并伴有剧烈瘙痒，口中黏腻，大便不爽，舌质淡红、苔白厚，脉滑数，辨证为素体湿盛所致，故用健脾渗湿之法，方用五苓散加减：泽泻18g，猪苓15g，茯苓20g，地肤子20g，白鲜皮20g，滑石20g，白术10g，蝉衣10g，槟榔10g，甘草6g，7剂，水煎服。日两次，二诊，皮疹明显减少，渗出消失，继服7剂，湿疹痊愈。

按语：本病多发于素体湿盛之人，五苓散功专利水渗湿，加用白鲜皮，蝉衣，地肤子等祛风止痒，内湿即除，外湿自主，湿去则疹自消失。【黄疸】

曹某，男，23岁。于2003年1月就诊。自述小便色黄伴纳差，吐酸，大便稀溏。查体：全身皮肤及巩膜黄染，黄色晦暗，舌质淡红、苔白厚，脉滑数。辨证为脾虚湿盛之黄疸，治以健脾利湿之法，方用五苓散加减：白术10g，茯苓20g，山药20g，麦芽20g，车前子（另）18g，猪苓15g，泽泻15g，栀子炭15g，茵陈30g，白茅根30g，生玉米30g，炒玉米30g，炙甘草3g，白蔻仁10g，砂仁10g，服药7剂，日1剂，二诊：黄疸减轻，尿量增多，继服5剂，黄疸消退，大便正常，食欲增进。

按语：导致黄疸原因很多，但以湿邪为主，五苓散有健脾利湿之功，可使湿从小便而解，湿邪即去，但胆汁疏泄正常，黄疸自退。【水肿】

李某，女，34岁。于2004年5月就诊。自述近1周来眼睑及双下肢浮肿，每于晨起眼睑肿甚，至下午双下肢肿甚，伴腹胀便溏。查尿常规正常，舌质淡、舌体胖，脉滑细，辨证为脾虚湿盛之水肿，方用五苓散加减，茯苓20g，山药20g，猪苓15g，泽泻15g，白术10g，桂枝9g，生薏米30g，炒薏米30g，扁豆各30g，车前子（另包）18g，炙甘草3g，7剂，日1剂，水煎服。二诊：浮肿明显减轻，上药继服7剂，诸症消失而愈。

按语：五苓散利水渗湿，温阳化气，使湿邪得以气化而除，脾健则运化水湿功能自强，则浮肿退去。【前列腺增生（癃闭）】

郑某，56岁，自诉排尿困难、尿不尽半年，夜尿4次/晚。行B超检查提示：前列腺增生（49mm～42mm×36mm），残余尿阳性。舌质胖，边有齿痕，苔薄白，脉缓。药用：桂枝15g，猪苓12g，泽泻12g，茯苓12g，白术12g，黄芪30g。每日1剂，早晚分服，用药3天后，患者症状缓解，守法14天后，患者症状基本消失。

按语：此案患者病情尚处在“太阳膀胱蓄水证”阶段，其病机属膀胱气化不利，故予五苓散温阳化气利水，合黄芪摄尿、利尿双重调节作用，疗效甚佳。如伴见腰膝酸冷、四肢不温等肾阳虚之征象者，则可加大扶阳之力，配合使用炮附子、肉桂等温肾通阳之品。【慢性前列腺炎（淋证）】

雷某，26岁，诉尿频、尿急、尿短赤、尿不尽、尿后滴沥3年，曾求诊于他院，诊断为慢性前列腺炎，予阿奇霉素静脉注射联合微波等治疗后，症状不能缓解。舌苔黄腻，脉弦。尿常规检查无明显异常。前列腺液常规检查提示：卵磷脂（++），脓细胞（++）。药用桂枝3g，猪苓12g，泽泻12g，茯苓12g，白术10g，蒲公英30g，栀子20g，瞿麦20g，灯心草20g，7剂。病人复诊，症状缓解，舌苔白稍腻，上方去栀子、灯心草，加滑石30g，淡竹叶10g，生地黄10g，再服7剂，症状基本消失。守方7天以巩固疗效。后随访3月未复发。

按语：中医学认为阳虚则阴盛，阴盛则寒，符合其对慢性前列腺炎病机的认识，即肝经阳气不足，损及肾阳；阴寒内盛，凝滞肝脉，与膀胱并病，则膀胱气化失调，水道不畅。【睾丸鞘膜积液（水疝）】

丁某，20岁，诉左侧阴囊渐增大包块半年，伴局部坠胀不适。行透光实验阳性；行阴囊彩超检查提示：左侧睾丸鞘膜积液。舌质胖，苔薄白，脉缓。药用：桂枝10g，猪苓12g，泽泻12g，茯苓12g，白术12g，桂枝6g，黄芪30g，萆15g，灯笼草30g。服药7剂后坠胀感明显消失，守法再用7剂后，包块较前缩小，病人无不适，遂继续守法治疗，治疗1月后包块基本消失，复查彩超无明显异常。嘱病人继续服用1月以巩固疗效。后随访3年无复发。

按语：睾丸鞘膜积液是指睾丸鞘膜内的液体过多。临床表现为：患侧阴囊包块，逐渐长大，包块表面光滑、有弹性、呈囊样感，伴或不伴有局部的坠痛、胀痛和牵涉痛。透光实验阳性。证属祖国医学“水疝”范畴。水疝多为气化失司、水气停蓄于睾丸鞘膜局部所致，为本虚标实之证。阳气虚水液运化无力为本，水液停蓄于局部为标。治疗上，以五苓散加黄芪，再加温阳化水泌别清浊之药，如萆、荔枝核、肉桂、灯笼草等。【婴幼儿腹泻（泄泻）】

陈某，女，1岁，1994年8月18日就诊。患儿于3天前腹泻，每日大便10余次，为稀水样便，挟有不消化食物，无黏液及脓血，伴肠鸣腹痛、尿少、不欲进食。查体：精神稍弱，无发热，无明显脱水征。腹软，肠鸣音活跃。舌质淡，苔白厚，指纹淡紫。证因湿邪困脾所致。治以利湿止泻，方用五苓散加味。处方：茯苓12g，猪苓6g，白术5g，泽泻10g，桂枝3g，苍术6g，车前子10g（包煎）。水煎服，每日1剂。服药2剂腹泻次数明显减少，继服3剂，大便性状恢复正常。

按语：婴幼儿腹泻属中医“泄泻”范畴。泄泻的病因比较复杂，但其病变皆在脾胃，均与湿邪有关，故有“无湿不成泻”之说。五苓散功擅利湿，湿邪去除则脾运自健，泄泻自止。此即“利小便以实大便”之意。

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10.郭转玲.五苓散儿科新用.中医中药，2006，3（11）：130（李娟娥）第八节　桂枝茯苓丸一、原文导读《金匮要略·妇人篇·妇人妊娠病脉证并治第二十》

妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月羦也。所以血不止者，其不去故也，当下其，桂枝茯苓丸主之。

桂枝茯苓丸方

桂枝、茯苓、牡丹（去心）、芍药、桃仁（去皮尖，熬）各等分。

上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。【组成与用法】

桂枝（6g），茯苓（6g），丹皮（6g），桃仁（6g），芍药（6g）。

炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸（现代用法：多作汤剂，上5味各9g，水煎服；也可作蜜丸，上5味各等分，粉碎成细粉，过筛，混匀，每100g粉末加炼蜜90～110g，制成大蜜丸，每日服3～5g）。【功用】

活血化瘀，缓消块。【主治】

瘀阻胞宫证。腹痛拒按，或漏下不止，血色紫黑晦暗，或妊娠胎动不安等（本方常用于子宫内膜炎、附件炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿等属瘀血阻滞者）。【方解】

本方原治妇人素有块，致妊娠胎动不安或漏下不止之证。证由瘀阻胞宫所致。瘀血块，停留于胞宫，冲任失调，胎元不固，则胎动不安；瘀阻胞宫，阻遏经脉，以致血溢脉外，故见漏下不止、血色紫黑晦暗；瘀血内阻胞宫，血行不畅，不通则痛，故腹痛拒按等。治宜活血化瘀，缓消块。方中桂枝辛甘而温，温通血脉，以行瘀滞，为君药。桃仁味苦甘平，活血祛瘀，助君药以化瘀消，用之为臣；丹皮、芍药味苦而微寒，既可活血以散瘀，又能凉血以清退瘀久所化之热，芍药并能缓急止痛；茯苓甘淡平，渗湿祛痰，以助消之功，健脾益胃，扶助正气，均为佐药。丸以白蜜，甘缓而润，以缓诸药破泄之力，是以为使。诸药合用，共奏活血化瘀，缓消块之功，使瘀化消，诸症皆愈。

本方配伍特点：既用桂枝以温通血脉，又佐丹皮、芍药以凉血散瘀，寒温并用，则无耗伤阴血之弊。为漏下之症，采用行血之法，体现通因通用之法，俾块得消，血行常道，则出血得止。恐祛瘀过猛，易损胎元，故炼蜜为丸，用量极小，意在渐消缓散。【方论】

方中桂枝温通血脉以行瘀滞为君药；桃仁活血祛瘀，助君药化瘀消，丹皮活血散瘀，兼凉血以消退瘀久蕴热，芍药缓急止痛，瘀血和营，茯苓健脾益气，有利于安胎元，共为佐药；白蜜甘缓而润，以缓诸药破泄之力（为丸）是以为使。【临床化裁】

若瘀血阻滞较甚，可加丹参、川芎等以活血祛瘀；若疼痛剧烈者，宜加玄胡、没药、乳香等以活血止痛；出血多者，可加茜草、蒲黄等以活血止血；气滞者加香附、陈皮等以理气行滞。二、名医方解【李培生方解】

桂枝茯苓丸方首列于妊娠病篇。当是妇人素有病，而又受孕。故其主治重在“痼害”。所谓“其不去故也，当下其”等语，最能说明立方本义。妊娠挟有病用之，亦是《内经》“有故无殒”之最好注脚。方用桃仁、芍药、丹皮以活血化瘀，桂枝通阳，茯苓导下。用桂枝于活血药中，最能增强消瘀解凝的作用，所谓“气行则血行”之说，当从此类药物的协同作用而深刻地体会出来。桂枝茯苓并用，又有通阳利水的效果。作丸频服，缓消其。病属淤血蓄结或水血互结者，皆可用之。又本方能下死胎，治怪胎。愚治慢性肠痈及肝硬化腹水等病，常主本方加减使用，都有一定效果。【蔡小荪方解】

蔡老从临床观察，发现用本方治疗痼等症，即使剂量较大，在短期内也难获得显著效果。何况妊娠下血，情况较急，不能任之过久，常规治疗，均以迅速止血安胎为主。妊娠而兼有痼等症，一旦下红，不易安固，可引起流产或早产。上述桂枝获苓丸小剂，能否在短期内达到既下，又止血安胎目的，是值得商榷的。再者，怀孕是有时间性的，本身已妊娠多月，在离分娩较近的有限期内，要求下安胎，也值得商榷，并且痼有大有小，须仔细观察胎儿的发育与痼的发展，如果痼发展较快，同时下血不止，则当考虑中止妊娠。综观《金匮》本条所述情况，似妊娠痼下血与非孕而有痼下血均可用桂枝茯苓丸方。实际上，妊娠并有痼而下血的病例用本方治疗的绝少。

蔡老临床上活用桂枝茯苓方治疗妇科瘕。认为瘕块的形成，与气、血、痰、湿密切相关，如各种原因致气机不利，则成气滞；血行不畅，则成血瘀；津行受阻，则成痰凝湿阻。妇科瘕，其病机为血行不畅，血积不通，以致瘀血阻塞胞宫内或胞络外，致冲任失调，长年累月愈积愈多，遂凝聚成瘕，属于血瘀和痰湿阻滞。瘀湿之邪留结胞宫，属于有形之邪，故小腹疼痛拒按；瘀块留滞，冲任受阻，故致月经不行而经闭；产后恶露不尽，亦为瘀阻而血不归经之候。蔡老在临床中常用之于治疗子宫肌瘤和子宫内膜异位症。【陈伯寿方解】

桂枝茯苓丸组方温凉并用，通利并举，陈老用治妇科病时，酌加香附、附子、当归、川芎等，其温通活血之功尤著，不管是痛经，闭经；还是月经过多、恶露不绝，凡具寒瘀阻滞之脉证，均可放心用之。有病则病当之，不必疑惧。陈老常谓：“一方可治数十病，一病可用数十方，处方用药，全在灵活变通耳。”【于己百方解】

于老认为桂枝茯苓丸原方由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药五味药各等分，为末，炼蜜为丸而成。药虽五味，制方精当，方中桂枝温通血脉，透达营卫，振奋气血；芍药调营阴，行血滞，缓急止痛；丹皮活血消瘀，有“凉血不致瘀滞，活血不致妄行”的特点；桃仁化瘀行血，协助桂枝入阴通阳，助丹皮、芍药活血行滞；茯苓淡渗利导，安正益气。诸药合用，寒温相宜，各有专攻，共奏“祛瘀浊，生新血，攻坚而不破气；通血脉，除滞阻，破结而不散精；畅经络，开壅塞，通利而不耗阴；调阴阳，燮寒热，消而不损正”之功效，诚不失为妇科化瘀消之良方。【张季高方解】

桂枝茯苓丸乃《金匮要略》方，由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药组成，功用活血化瘀。张老习用本方常辅以牛膝等以引血下行，使死胎、胞衣。恶露驱下；辅以蒲黄、五灵脂、延胡等，活血化瘀之力倍增，通经止痛之力尤擅；辅以柴胡等疏肝理气，条达解郁，消散结。三、名医医案【子宫肌瘤（痼）】

徐某，女，40岁，汉，已婚。初诊：2005年9月2日。发现子宫肌瘤病史7年，肌瘤逐渐增大。B超示：“子宫肌瘤：35mm×38mm×30mm，双侧卵巢无异常。”平素经行量多，有血块，经行下腹胀痛。月经初潮14岁，周期尚准，经期5～7天，末次月经：8月23日。腰酸，疲惫。舌边尖红，苔薄腻，脉细。病因病机：久劳肝郁引起脏腑功能失调，气血不和，冲任损伤，气滞血瘀，血结胞宫，积久而成肌瘤；胞脉瘀滞，血不归经，冲任失固则经行量多；失血过多，气虚血少，肝肾两亏则腰酸、疲惫、脉细、苔薄腻、边尖红。中医诊断：痼。西医诊断：子宫肌瘤。治拟：化瘀消坚，益气养血。方以桂枝茯苓丸加减：桂枝3g，云茯苓12g，赤芍10g，丹皮10g，单桃仁10g，皂角刺30g，鬼箭羽20g，水蛭6g，炒潞党参12g，炒白术10g，14剂。复诊一：末次月经：9月24日，周期尚准，经量减少，余症如前。前方14剂。复诊二：经期将近，略感腹痛，脉细，苔薄腻，边尖红。辨证：血结胞宫，气血两虚，冲任失固，气机不畅。治拟益气养血，调理冲任。方药：炒潞党参10g，炒白术10g，炒当归10g，大生地10g，川芎6g，白芍10g，杜仲12g，川断12g，覆盆子10g，制香附10g，延胡12g，生蒲黄30g，血竭3g，14剂。复诊三：末次月经：11月26日，经量减少，脉细、苔薄腻，边尖红。气血耗伤，兼有宿瘀。治拟益气养血，化瘀调摄。方药：云茯苓12g，桂枝3g，赤白芍各10g，丹皮10g，单桃仁10g，皂角刺30g，山甲片10g，海藻12g，鬼箭羽20g，水蛭6g，潞党参12g，炒白术10g，川石斛10g，14剂。经治疗后，月经血量正常，肌瘤无明显增大。

按语：在临床治疗子宫肌瘤一般是随月经周期变化调治患者，在经间期（月经干净后），一般采用桂枝茯苓方，专以活血化瘀消坚；海藻以咸以软坚、消破积；皂角刺辛温锐利，直达病所，消肿散结；山甲片散血通络，消肿排脓，助诸药以破积消；鬼箭羽破瘀行血，消结；水蛭活血化瘀，消坚化。随症加减：本病人病久气耗津亏，故加炒党参，炒白术，川石斛。在月经前期和月经期采用化瘀调经，药物用补气养血：炒潞党、炒白术、炒当归、大生地、川芎、白芍；补益肝肾用杜仲、川断、覆盆子；行气止痛用制香附、延胡；经行腹痛用血竭。子宫肌瘤是临床常见的难疗之疾，而临床应用桂枝茯苓方治疗，也需随月经周期不同而辨证施治，并随证加减，效果令人满意。【子宫内膜异位症（痛经）】

张某，女，42岁。初诊：2005年4月27日。患者发现子宫内膜异位症病史2年，妇科检查示：子宫内膜异位症。B超示：“宫颈纳氏囊肿多发性，双侧卵巢内膜囊肿，子宫肌腺症”。月经初潮16岁，周期28天，经期5天，末次月经：4月8日。平素经行腹痛，肛门坠胀，大便干闭，脉弦细，苔薄边尖红。证属瘀血阻络，结而成块。治拟化瘀散结，清热通络。方以桂枝茯苓丸出入：云茯苓12g，桂枝6g，赤芍10g，丹皮10g，单桃仁10g，败酱草20g，炒怀牛膝10g，制香附10g，延胡12g，青陈皮各5g，乌药10g，14剂。复诊一：2005年5月16日。末次月经：5月14日，药后经行腹痛减轻，肛门坠胀，大便干闭，脉弦细，苔薄边尖红。治拟化瘀散结，搜剔通络。云茯苓12g，桂枝6g，赤芍10g，丹皮10g，单桃仁10g，炒杜仲10g，川断12g，狗脊12g，夏枯草20g，石见穿20g，水蛭6g，14剂。

按语：该患者求治2年余，腹痛减轻，双侧卵巢内膜囊肿未增大。对本病的治疗，主要依据历代医家治疗“血瘕”、“结”的经验，以理气通滞、活血化瘀为大法，并注意到整体辨证，结合病因治疗，以调理脏腑、气血、阴阳的生理功能。经行腹痛药用炒当归、丹参、川牛膝、制香附、川芎、赤芍、制没药、延胡索、生蒲黄、五灵脂、血竭。经行量多用当归、生地、丹参、白芍、香附、生蒲黄、花蕊石、熟军炭、三七末。经净用桂枝茯苓丸方。子宫内膜异位症之治则：在经行期间须控制症状，经净以后拟消除病灶。【原发性痛经（痛经）】

钱某，女，32岁，渔民。1983年9月8日诊。患者2个月前经水适来，行船淋雨。自觉身寒，经行色紫。次月经事超前，经前少腹痛胀，痛甚汗出，辗转床第，经来色紫有块。此次一周后经事即将来潮。现症：身寒胸闷，少腹痛胀，痛涉腰脊，舌苔淡黄质暗红，脉紧弦。辨证为厥阴气滞、寒瘀交阻。治宜通阳行气、活血祛瘀，以桂枝茯苓丸法。处方：川桂枝5g，云茯苓12g，桃仁泥、粉丹皮、炒白芍、制香附、全当归、淡附片各10g，大川芎6g。服药3剂，诸症均减，经水尚未至，少腹似有痛坠感，瘀血有下行之机。效不更方，原方再服3剂，经行，量多色红，6日净。如法调治二月，痛经消失。后因胃脘痛来诊，告之痛经未复发，经事一直正常。

按语：痛经，有因于寒者，有气郁者，有血结者，病因不同，治之各异。本案痛经为寒凝血结，选桂枝茯苓丸治之，改丸为汤，加香附、附子协桂枝温通，当归、川芎助丹皮，桃仁逐瘀。感寒较甚，重用附子10g。【月经失调（月经先后无定期）】

曹某，女，25岁，护士，未婚。1978年4月17日诊。经事三月未至。素来月经不调，先后无定期，经行量多。刻下：少腹痛胀，神疲乏力，身寒纳少，苔薄质淡红，脉弦滑。证属：血凝气滞，冲任失调，治以桂枝茯苓丸法。药用：川桂枝、粉丹皮、大川芎各6g，桃仁泥、炒白芍、制香附、全当归各10g，淡附片5g，云茯苓、失笑散（包煎）各12g，3剂。患者服药2剂，经水即来潮，余药一剂未服。此后，每遇经闭辄服上方，屡试屡效。

按语：闭经有血枯、血隔之别。本例闭经为血滞胞宫，选桂枝茯苓丸治之。改丸为汤，加香附、附子协桂枝温通，当归、川芎助丹皮，桃仁逐瘀。综观全方，其温阳治血之力更著。经闭三月，加失笑散以破血逐瘀。温通活血以祛实，邪去正复冲任调。【排卵性月经失调（月经过多）】

朱某，36岁，工人。1979年4月10日诊。每次经行量多，10日方净。经行已3天，量多色红夹块，少腹疼痛拒按，伴见头昏，心悸，肢倦乏力。舌苔薄黄，舌尖有瘀点，脉弦。证属瘀阻胞宫，血不归经，以桂枝茯苓丸加味治之。处方：川桂枝5g，云茯苓12g，桃仁泥、粉丹皮、炒白芍、全当归、艾叶、清阿胶（烊冲）各10g，大川芎6g，3剂。服第一剂药，经量仍多，夹瘀块，服完3剂，经水转少，腹痛亦减，一周经净。嗣后，以上方调治三月，经色，经量均转正常。

按语：本例月经过多，寒瘀交阻，血不归经之候。桂枝茯苓丸加味，祛瘀生新，养血止血。加艾叶、阿胶，温通中寓养血之意。【产后恶露不尽】

刘某，28岁，农民，1983年10月6日诊。产后42天，恶露淋漓不绝，量少色紫暗。少腹冷痛，身寒头胀，纳谷不香，苔薄黄，舌淡红，辨其为寒瘀交阻，血行不畅，以桂枝茯苓丸加味治之。药用：川桂枝5g，云茯苓12g，桃红泥、粉丹皮、炒白芍、制香附、全当归、益母草、贯众炭各10g。服药3剂，少腹冷痛大减，再进3剂，恶露乃绝。

按语：本例恶露不绝，为寒瘀交阻，血不归经之候。桂枝茯苓丸加味，祛瘀生新，养血止血。加益母草、贯众炭，逐瘀中寓止血之效。通因通用，瘀血去，新血生，澄源而塞流。【多囊卵巢综合征（瘕）】

陈某，女，29岁，已婚，干部。1997年8月15日初诊。患者婚后4年未孕，3年前因左卵巢囊肿而行左附件切除术。术后渐见形体肥胖，体毛增多，月经不调，经期推迟，常45～60天一行，量少，不畅，伴经期少腹胀痛诸症。B超检查：子宫后位，大小48mm×49mm×50mm，实质光点分布均匀，左卵巢已切除，右卵巢42mm×36mm×33mm，包膜光整，回声稍增强，内见数个大小不等的无回声区。提示：子宫正常；右侧多囊卵巢。刻下心神不宁，烦躁不安，本次月经8月8日来潮，量少，色暗红，夹有血块甚多，1周经净。经前两侧乳房胀痛，行经时少腹胀痛。舌淡红略暗，苔薄腻，脉弦细。证属瘕，乃因肝郁气滞而致血瘀蓄结胞宫。拟活血化瘀，缓消积为法。方以桂枝茯苓丸加减：川桂枝4g，云茯苓10g，粉丹皮12g，赤芍、白芍各10g，单桃仁10g，红花5g，炒当归10g，紫丹参10g，煨莪术10g，炮山甲12g，炙甘草5g，炒谷麦芽各10g，灯心2扎。经守方调治半年，再作B超检查：子宫后位，大小67mm×46mm×47mm，实质光点均匀，左卵巢已切除，右卵巢22mm×31mm×30mm，内见16mm×17mm×17mm无回声区，透声好。提示：正常子宫；右卵巢内囊块，考虑为发育中卵泡。患者月经周期、经量诸症均已恢复正常，精神、饮食如常。

按语：在桂枝茯苓丸基础上又增入当归、红花、丹参、莪术、穿山甲以助化瘀消之力，甘草调诸药以缓破血药之峻烈，谷麦芽有健胃之效，灯心则能清心安神，俱为佐使之用。【死胎（胎死腹中）】

廖某，女，32岁，1984年6月14日初诊。主诉：妊娠已七个月，二十余天前不慎跌仆，三天后阴道微量流血，即到某医院妇科就诊，于安胎止血针药，并进安胎中药数剂，血仍未止。十余天后转流黑豆汁样液体，具臭秽味，经多方检查，断为死胎，欲予入院清除死胎，因患者及家人慑于手术，执意先作中药治疗。症见阴道有黑豆汁样秽臭味液体流出，少腹时有隐痛，伴重坠感，胎动、胎音皆消失，面色青黯，舌质瘀紫，脉弦数而涩。脉证互参，诊为死胎不下。再三劝导入院治疗不从，唯试用和胃行气下胎法，拟平胃散加芒硝，枳实。处方：厚朴、枳实、玄明粉（冲）、苍术各10g，陈皮、甘草各3g，一剂。6月15日二诊：昨日药后，只排稀便一次，余无动静，遂转活血行气，祛瘀下胎法。方用脱花煎加芒硝，处方：当归15g，川芎、车前子、牛膝各10g，肉桂（）2g，红花5g，玄明粉（冲）8g，一剂，以观动静。6月16日三诊：药后再排稀便一次，死胎依然不下。转以桂枝茯苓丸加味，处方：桂枝、茯苓、丹皮、赤芍各10g，桃仁、怀牛膝各15g，一剂。上午10时服药，下午3时许始腹痛，有宫缩现象。5时半，产程开始，经接生者检查，排出完整男性死胎一具。

按语：下死胎，宋代习用平胃散加芒硝，明以后《景岳全书》倡用脱花煎。该案初用平胃散加芒硝、枳实，宗“胃气行则死胎自行”之说，药后毫无动静，故转活血行气祛瘀下胎法，用脱花煎加芒硝一剂，死胎依然未下。深思屡用攻下，恐伤正气，故三诊借用治下焦蓄血之法，用桂枝茯苓丸加怀牛膝，祛瘀血，通血脉，且引血下行，使死胎幸获得下。【乳腺增生（乳癖）】

陈某，女，26岁，1986年7月9日初诊。患者素性多愁善怒。近年来发现两乳房有一约1cm大小之肿物，至今肿块逐渐增大约2～3cm，每次经来涩痛，色黑，乳房肿块胀实刺痛，经后稍减，经多间医院检查，诊为“乳腺囊性增生病”，因服药未效而来就诊。体检：乳房皮色正常，左乳房内上象限可触及2cm大小圆形肿物一个，右乳房内上象限可触及2cm×3cm大小之椭圆形肿物一个。肿块质韧，推之可动，触之则痛。舌质淡红、苔黄，脉弦滑。双侧腋下淋巴结未及。脉证互参，诊为“乳癖”。证属肝气郁结，血瘀痰凝，阻闭乳络所致。治宜舒肝理气，活血化瘀除痰。方选桂枝茯苓丸加味主之。处方：桂枝、丹皮各5g，茯苓、桃仁、赤芍、柴胡、猫爪草、夏枯草、浙贝母各10g。连服十剂再议。二诊：药后乳房肿块变软缩小，疼痛减半。效不更方，如法再进十剂后，左乳房肿物全消，右乳房肿物缩小如花生米大小，再继服六剂，乳房肿物及疼痛皆消而告痊愈。嘱禁食辛辣之品。追访至今，未见复发。

按语：乳腺增生病，为妇女的多发病，属祖国医学“乳核”、“乳癖”等范畴。清代高锦庭所著《疡科心得》有称：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或垂作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒而消长。多由思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成。”本例每遇月经来潮前，疼痛加重，病灶较坚韧，月事过后，则症减。可见其与月事周期关联密切。本案病机，主因肝气郁结，血瘀痰凝，阻闭乳络而致。故拟桂枝茯苓丸活血化瘀，缓消瘀块，加柴胡疏肝理气，入夏枯草、浙贝母、猫爪草加强化痰软坚散结之功而获效。【卵巢囊肿（瘕）】

王某，女，32岁，已婚，2002年11月13日初诊。诉左侧少腹及小腹部疼痛，月经量多色暗，有血块，经行7～9天，腰膝酸软，带下量多色黄。口干不欲饮，纳呆寐可，二便调，舌紫暗苔薄白根腻，脉沉细涩。B超探查示：子宫4.6cm×4.9cm×4.8cm，子宫壁稍有增厚，左侧附件有3.3cm×4.2cm大小囊性包块。辨证为气滞血瘀，湿热蕴滞胞络，血不归经，瘀血凝滞日久，积而成块。治以活血化瘀，软坚散结，缓消块。佐以利湿。处方：桂枝、三棱、莪术各9g，茯苓、丹皮、赤芍、白芍、海藻、昆布、当归、生地、延胡索、焦三仙各15g，制香附、广木香各12g。14剂，水煎服。二诊时上述症状有所好转，上方去三棱、莪术，加刘寄奴、炒杜仲各12g，黄芪、炒白术各15g。再服14剂，症状基本缓解。

按语：卵巢囊肿属中医“瘕积聚”范畴。采用桂枝茯苓丸加减治疗，在温阳利水、化瘀消的基础上，重在化痰软坚，辨证准确，用药谨守法度，故获佳效。【子宫内膜异位症（不孕）】

岳某，女，32岁，1995年4月3日初诊。结婚8年未孕，每逢经行少腹疼痛剧烈，经量中等，色紫红，有血块，脉细弦。基础体温双相不典型，输卵管造影两侧输卵管通而欠畅，盆腔内有粘连。B超提示：子宫5.6cm×4.8cm×4.4cm，紧贴子宫左侧有6.2cm×6.3cm×4.4cm液性暗区，边界欠清，为左侧囊性肿块图像。妇检：子宫体后倾偏左，子宫后壁细颗粒状，左侧主韧带处有3.5cm×3cm大小结节，附件增厚，右侧阴性。诊断为子宫内膜异位症。证属瘀血内阻，冲任不畅。治宜活血化瘀，理气调经，处以桂枝茯苓汤加味：桂枝10g，茯苓10g，赤芍15g，白芍20g，丹参10g，桃仁10g，香附20g，红花6g。15剂，水煎服，日1剂。4月19日二诊，述17日经来腹痛明显减轻，守方继服。5月5日B超复查：子宫附件未见异常，左侧卵巢大小正常，形态正常，未见液性暗区。6月测基础体温出现双相，经行腹痛消失。前后共治闻4个月怀孕，末次月经8月23日。11月3日B超提示宫内妊娠，1996年5月22日顺产1女婴，母女平安。

按语：瘀血内停，胞络闭塞，肾气无从输精于胞宫，则为不孕，桂枝茯苓汤加味，活血通络以启胞宫，胞脉得通，则能摄精成孕。【面部黄褐斑】

张某，女，30岁，1992年12月2日初诊。面部两颧部起黑斑3年，逐渐向四周扩散，舌苔薄白，脉弦滑，诊断为面部黄褐斑。证属气血瘀滞，治宜理气活血消斑。投以桂枝茯苓汤加味：桂枝10g，茯苓10g，丹皮10g，桃仁6g，赤芍15g，白芍20g，当归10g，益母草15g。6剂，水煎服，日1剂。12月9日二诊，服药后未任何反应，将上药研末，炼蜜为丸，每日服5g。94年8月随访时，告知服药3个月后，面部黑斑消失，未再复发。

按语：气血瘀滞，不能上荣于面，故生黑斑。桂枝茯苓丸加味，活血散瘀，则黑斑自消。

参考文献

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8.刘勤英，马红献.桂枝茯苓汤在妇科疾病中的应用.中华实用中西医杂志，2005，18（20）：1383～1384（王　莹）第九节　炙甘草汤一、原文导读《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤之。

炙甘草汤方

甘草四两（炙，味甘平），生姜三两（切，味辛温），桂枝三两（去皮，味辛热），人参二两（味甘渴），生地黄一斤（味甘寒），阿胶二两（味温甘），麦门冬半升（去心，味甘平），麻子仁半升（味甘平），大枣十二枚（掰，味甘温）。

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。

脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动，名曰代阴也。得此脉者，必难治。【组成与用法】

炙甘草（12g），生姜（9g），桂枝（9g），人参（6g），生地黄（50g），阿胶（6g），麦门冬（10g），麻仁（10g），大枣（10枚）。

上以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服（现代用法：水煎服，阿胶烊化，冲服）。【功用】

益气滋阴，通阳复脉。【主治】

①阴血阳气虚弱，心脉失养证。脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光少苔，或质干而瘦小者。

②虚劳肺症。干咳无痰，或咳吐涎沫，量少，形瘦短气，虚烦不眠，自汗盗汗，咽干舌燥，大便干结，脉虚数（本方常用于功能性心律不齐、期外收缩、冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进等而有心悸气短、脉结代等属阴血不足，阳气虚弱者）。【方解】

本方是《伤寒论》治疗心动悸、脉结代的名方。其证是由伤寒汗、吐、下或失血后，或杂病阴血不足，阳气不振所致。阴血不足，血脉无以充盈，加之阳气不振，无力鼓动血脉，脉气不相接续，故脉结代；阴血不足，心体失养，或心阳虚弱，不能温养心脉，故心动悸。治宜滋心阴，养心血，益心气，温心阳，以复脉定悸。方中重用生地黄滋阴养血为君，《名医别录》谓地黄“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”。配伍炙甘草、人参、大枣益心气，补脾气，以资气血生化之源；阿胶、麦冬、麻仁滋心阴，养心血，充血脉，共为臣药。佐以桂枝、生姜辛行温通，温心阳，通血脉，诸厚味滋腻之品得姜、桂则滋而不腻。用法中加清酒煎服，以清酒辛热，可温通血脉，以行药力，是为使药。诸药合用，滋而不腻，温而不燥，使气血充足，阴阳调和，则心动悸、脉结代，皆得其平。

虚劳肺痿属气阴两伤者，使用本方，是用其益气滋阴而补肺，但对阴伤肺燥较甚者，方中姜、桂、酒减少用量或不用，因为温药毕竟有耗伤阴液之弊，故应慎用。

本方与生脉散均有补肺气，养肺阴之功，可治疗肺之气阴两虚，久咳不已。但本方益气养阴作用较强，敛肺止咳之力不足，重在治本，且偏于温补，阴虚肺燥较著或兼内热者不宜；而生脉散益气养阴之力虽不及本方，因配伍了收敛的五味子，标本兼顾，故止咳之功甚于炙甘草汤，且偏于清补，临证之时可斟酌选用。【方论】

方中重用炙甘草甘温益气，通经脉，利血气，缓急养心为君；人参、大枣益气补脾养心，生地、麦冬、麻仁、阿胶，滋阴养血为臣；桂枝，生姜、清酒温阳通脉为佐。诸药合用，温而不燥，滋而不腻，共奏益气养血，滋阴复脉之功。【临床化裁】

方中可加酸枣仁、柏子仁以增强养心安神定悸之力，或加龙齿、磁石重镇安神；偏于心气不足者，重用炙甘草、人参；偏于阴血虚者重用生地、麦门冬；心阳偏虚者，易桂枝为肉桂，加附子以增强温心阳之力；阴虚而内热较盛者，易人参为南沙参，并减去桂、姜、枣、酒，酌加知母、黄柏，则滋阴液降虚火之力更强。二、名医方解【胡希恕方解】

本方以桂枝去芍药汤调营卫于外，尤其增加甘草、大枣，更加人参大补中气以资血气之源。以生地、麦冬、麻仁、阿胶滋津血于内，为太阳太阴合病兼气血俱虚的适应证。此治津血枯燥而脉结代心动悸的良法，不过重用甘寒，方后虽有复脉之名，若虚脱的阴虚寒重证，脉微欲绝或无脉者，本方不中与之。【沈宝藩方解】

沈师认为：应用本方，必须善于抓住主证，依证调整药味用量及适当进行化裁，具体应用方法简述如下。①炙甘草为主药，方中炙甘草甘温纯正，得四气之全，专主培土，化生气血，又其色中黄皮赤，入脾兼入心，即堵痰瘀又通血脉，则“痰瘀同治”。《别录》谓本药能“温经脉、利血气”，实由甘温益气养心之力，阳气充实，则血自畅和。配人参、大枣、生姜、桂枝、协助其养心补气，温通血脉。历代医家对其在炙甘草汤中所起的作用说法不一。有谓之重在补血，有谓之重在益气。《重订通俗伤寒论》谓：“脉之动虽属心，而迫之使动者在肺……病而至于心动悸……是为血虚。脉结代者……是为血中之气虚。”沈师认为：当辨为血虚为主时，炙甘草量配方中生地、麦冬、麻仁、阿胶养阴补血，恐防上述阴药滋腻不适。桂枝、生姜等一组阳药可适当放量从达益气通阳；当辨为气虚为主时，炙甘草一味药补气之力不足，故应与参、芪配伍；当辨有痰瘀互阻者，瘀阻时加丹参、赤芍、红花等活血祛瘀，当兼有痰浊时，适去阿胶、麦冬、麻仁等滋腻品，酌加茯苓、远志、郁金、薤白、桔梗等化痰祛浊。炙甘草量酌减。②桂枝辛温走散，为通心阳的要药，不能缺少。《本经疏证》谓：“和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中、为桂枝六大功效。”沈师认为：桂枝味辛、轻扬上行，本方中麦冬、生地、阿胶、麻仁，一派阴腻浊重之品，若无桂枝则不能载其上行心经，何以复脉？正如岳美中老中医所云：“阴则主静，无力自动，必凭借阳药主动者，以推之挽之而促激之，才能上入于心，推动血管之血行，使结代之脉去，动悸之症止。”且血行能使血瘀祛，温化能使痰浊逐，“痰瘀同治”非桂枝则不能奏其效。但见有高血压病而中医证属阴虚阳亢者，桂枝辛温动血，当慎用或量适减并加用龙牡。③今人用炙甘草汤常略去清酒，沈师认为很不妥当。清酒配用，一是取之性猛轻捷于上，使宜通百脉，温行气血效力欲彰；二是酒为醇类，为有机溶剂，故可使方中某些不易溶化于水之药物易溶解或浸泡出来，提高疗效。方中使用清酒者，有加强温通血脉、祛痰涤浊之功。④临证时，当见偏阳虚者，而痰瘀互阻也较重，应用本方应适减阿胶、麦冬等用量，去麻仁，而稍加桂枝、生姜之量；当见胸阳不振，有痰浊者，随证选加薤白、桂心等以温通心阳，助使心律复齐；而阴血偏虚时，则应适减姜、桂之量，选加元参、丹参、黄精、首乌藤之辈以充养血脉，而收复脉之效。⑤应按病情适当加用活血通络药和祛痰药。心悸患者，当血瘀偏重，心前区作痛、舌暗、脉涩而结代者，选加生蒲黄、五灵脂、红花、川芎、郁金、琥珀等，炙甘草汤方中去麻仁、阿胶、麦冬。痰浊偏重症见心悸胸闷为甚，肢体困重，苔厚腻，舌暗淡，脉弦滑结代。在原方中将桂枝量加大，酌加栝楼、薤白、茯苓、远志、法夏、当归、川芎等，去麦冬、阿胶、麻仁。当心悸症缓解，脉律已齐，则重在扶正补虚，取用炙甘草汤调服巩固疗效甚佳，但仍在原方基础上按证选加养血通络之当归、丹参、首乌藤、红花和健脾化痰宁心化痰、通络化痰之茯苓、白术、远志、郁金之类，加强疗效。【汤一新方解】

炙甘草汤是《伤寒论》名方，用于治疗“心动悸，脉结代”。汤师应用该方，要点有四：

①谨守病机，施治有度　炙甘草汤之功效在调理阴阳、气血双补。所适应之脉结代、心动悸乃阴阳两虚、心失所养。症见心脏跳动而形之于外。“动”者悸之甚也，其心慌、心跳较一般心悸更为严重；脉结代乃脉律不整而有歇止，止无定数为“结”，止有定数为“代”，一般均以“脉来迟缓”为特点之一，但“更来小数”并不乏见。《濒湖脉学》云“结脉缓而时一止，独阴偏盛欲亡阳”，“代脉都因元气衰”。可见心动悸而脉结代，为脏气虚衰，正气亏损，运行无力，脉搏不续所致。故临床除主症、主脉外，当有胸闷气少、头昏力乏、面色少华、舌质淡红或嫩红或暗红、舌苔薄白共同组成辨证要点。凡病机符合者，“效如桴鼓”绝非虚语；病症兼夹者，审慎加减而用之仍有良效；非阴阳两虚者，如舌红无苔之阴虚证，不得一成不变套用此方；实证如痰浊内阻、气滞血瘀、热毒侵心，或以实证为主者，虽心有动悸，脉见结代，亦不得施用此方。②谨宗方圆，药量规范　用量准确乃此方取效之又一关键。临证当尽量遵循仲景制方之意，改动药味和比例不能随心所欲。炙甘草汤由炙甘草、生地、大枣、桂枝、人参、生姜、麦冬、阿胶、胡麻仁、清酒组成，方以炙甘草为主药，补中益气，通经脉，利气血。《本草汇言》曰：甘草“健脾胃，固中气之虚羸，协阴阳，和不调之营卫，故治虚劳内伤……其甘温平补，效与参、芪并也。”又配人参、大枣补气滋液，使气血生化有源，以复脉之本；配生地、麦冬、阿胶、胡麻仁养心血，滋心液，以充脉之体；更加桂枝振奋心阳；配生姜更能温通血脉；用清酒煎煮通阳以利血脉，使滋阴而无滞结之患。如此，辛温助阳之品与甘寒养阴之味相配，令阳生阴长，阴阳双补，滋阴养血，使心悸得安，病脉得复。方需重用炙甘草、生地、大枣。汤师常用量为炙甘草25g，生地45g，大枣45g，桂枝6～10g、其他药物用量在10～15g。③谨察脉证，化裁御变　世存经方不可动其药动其量之说，强调了经方法度之严谨和权威，但汤师认为那仅是针对方证切合者而言，其谓：“仲景自序云：虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。已示意我等当领悟大法有常有变，知随机应变者，方可为上工。”炙甘草汤病机在虚，但临床虚实相兼也多，治疗不可守株待兔，需根据具体情况适当变通，以求更切疾病的变化，追求最佳的治疗效果。变化求效也有门道，其决窍在于加减精当，万变不离仲景立意之根本。汤师常用应变规律如下：心动过速加龙骨、莲子心；心动过缓加制附子、冬虫夏草。还可根据病证酌情选加当归、葶苈子、茵陈蒿；气短明显者加黄芪；心阳欲脱，症见汗出肢冷、脉微弱者，合参附汤并加龙骨、牡蛎；舌红少津阴虚热重者，加五味子、沙参、黄连，桂枝、生姜可减少用量但不可去之；心前区刺痛、舌紫或瘀点、脉涩夹血瘀者，选加三七、丹参、郁金、红花、桃仁；舌苔白滑而腻夹痰湿者，加栝楼壳或合轻剂温胆汤；水肿者，合五苓散、车前子；便溏者，轻胡麻仁用量并加茯苓、炒白术；外感病后低热绵缠余毒未清者，选加玄参、鳖甲、青蒿、金银花藤。④谨取众长，古今合参　汤师认为，现代医学研究成果，可作炙甘草汤临床运用之借鉴。例如，对心律不齐由冠心病所致者，宜增强化瘀之力；由风心病、肺心病所致者，宜增强开肺、利湿之力，病毒性心肌病所致者，宜增强清热解毒之力；伴心衰浮肿者，宜增入淡渗利水之品。另外在辨证施治基础上，选加含钾（如栀子、枸杞、马齿苋、桑椹）、硒（如大蒜、沙苑子、地龙）、镁（如丹参）、锌（如何首乌）、酮（如甘松）等元素的药物，有利于改善心肌代谢，稳定心电活动；选加丹参、桃仁、红花可改善心肌血氧供应，有利于心肌病灶的消退。【张翼方解】

炙甘草汤在张仲景《伤寒论》太阳病篇中为：伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。其病机为心阴阳两虚。张教授认为：《伤寒论》本重辨六经之证，而惟有此条在辨太阳经证中又专辨脏腑之心及脉，但以往大多认识仅停留在字面，认为本方仅适用于患者有普通心慌脉律不齐者，一旦患者出现稍重的心律失常，则不再认为本方有治疗作用，立予西药，殊为可惜！张教授特别指出：“心动悸”既然指出了病位在心，就应当理解为是患者由心脏引起的主观不适症状，而不是局限于心悸的感觉；尤其重点在如何理解“脉结代”，多数人学习时仅理解为脉象的不规整，并且由此认为本方证仅符合于现代医学认识的房颤、早搏。其实“心主血脉”，“脉结代”就应当理解为是心脏功能活动失常，尤其是心律失常的脉象表现，而不应再局限理解为脉律的规整与否。那么，只要善于辨证化裁，本方对现代医学认识的重症心律失常当然就应该有很好的治疗作用。张翼教授认为，炙甘草汤本证为心阴阳两虚，其方滋阴养血、通阳复脉，平补为方。然临床症状多变，西医检查心率或快或慢，中医症状寒热虚实，变化多端，故实际运用中多属变证，应根据虚实缓急，因病施治。然最主要在于深入理解炙甘草汤证“心动悸，脉结代”，是对临床心血管疾病尤其是多种心律失常患者中医病证的高度概括，有着重要的实际意义。也正如《伤寒论》所云：“但见一证便是，不必悉具。”三、名医医案【冠心病心绞痛（胸痹）】

张某，男，65岁，2002年9月12日初诊。心悸胸闷，背部恶寒而痛，四肢发冷近3周。近来，每日发作心前区疼痛4～5次，每次3分钟左右，有濒死感。发作时心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置，ST段下降1mm，心率120次/分。发作后心电图大致正常。血压120/85mmHg，心率64次/分。诊断为不稳定型心绞痛。舌淡苔白，脉沉细而迟。证属阳虚寒凝、胸阳不振，血滞心脉，不通则痛。治宜温阳通脉、活血止痛。处方：炙甘草20g，人参9g，阿胶15g（烊冲），白芍10g，生地30g，三七15g，红花10g，丹参20g，香附20g，桂枝10g，制附子10g，生姜3片，大枣4枚。5剂。9月18日复诊：心绞痛大减，稍有心前区不适。心率72次/分，肢冷恶寒若失，按上方加减继续服用30剂，症状全部消失，复查心电图正常，随访2年未复发。

按语：冠心病心绞痛属中医“胸痹心痛”范畴，多因心阳不振、气血运行不畅所致。张师以炙甘草汤为主，用人参、生姜、桂枝通阳，生地、麦冬、阿胶补阴血，使血脉充盈、气血畅达，同时佐以活血化瘀药，使之阴平阳秘，精神乃治。【冠心病，房室传导阻滞　Ⅱ度　Ⅱ型（胸痹）】

王某，男，63岁。冠心病史5年，胸闷气短加重伴乏力，心电图提示：窦性心动过缓，55次/分，Ⅱ度　Ⅱ型房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞。询问病史，既往心电图无　Ⅱ度　Ⅱ型房室传导阻滞表现，且心率多在70～80次左右。患者入院前曾于西医院就诊，建议其安装起搏器，因患者欲求中药治疗。诉胸闷、气短为主症而无心悸感，脉缓偶有结代。患者虽无心动悸感，然胸闷气短实属于患者由心脏引起的主观不适症状，加之脉象，属炙甘草汤证；又见舌质瘀，舌底脉络迂曲紫暗。阻滞为痰瘀，房室及束支传导阻滞在中医辨证即为心脏脉络痰瘀互阻之结果，重用化痰活血，炙甘草汤加半夏15g，枳壳12g，蒲黄10g，红花8g，佐以通络之虫类药，地龙10g，全蝎10g，服药10剂，患者自觉胸闷症状有改善，观其仍气短、乏力，原方加用黄芪30g，继服10剂。复诊时自觉症状已明显改善，复查心电图：窦性心律，72次/分，完全性左束支传导阻滞。无　Ⅱ度　Ⅱ型房室传导阻滞表现。

按语：患者症见胸闷、气短、脉缓偶有结代，故炙甘草汤证具，加之患者舌底脉络迂曲紫暗。此为痰瘀阻滞，故采用炙甘草汤加半夏、红花等化痰活血之品，辨证精当，故获奇效。【冠心病合并频发室性早搏并短阵室速（心悸）】

段某，男，65岁，冠心病史近7年，曾因心悸、心慌加重，伴短暂黑，于心血管专科医院查动态心电图提示：24小时室早总数7258次，短阵室速发作3次。当即住院，予病危通知，按标准方案予胺碘酮治疗，经治症状好转，动态心电图复查基本正常。出院后嘱坚持口服胺碘酮半年，半年后于专科医院门诊检查示：甲状腺功能减退，肺轻度纤维化，肺功能中度受损，立即停用胺碘酮。但停药后不久患者心悸症状再发，且偶有黑，后动态心电图复查：频发室早，总数2263次，且短阵室速再发1次。患者由此情绪抵触，拒服任何西药，故请求中药治疗：患者心悸明显，脉象属结代，炙甘草汤证具；又见烦躁易急，舌红苔黄燥，便秘。为肝郁内热之象，加用赤芍10g、黄连10g凉血清热，柴胡16g、白芍12g疏肝解郁；佐以生大黄10g泄热通便。方药连服10剂，心悸、烦躁易急诸症减轻，但出现腹泻，乃去大黄、麦冬、阿胶、麻仁，加炒白术15g，茯苓10g，远志10g，再服10剂，诸症已明显改善。复查动态心电图：24小时室性早搏总数121次，无短阵室速发作（其间未用任何抗心律失常西药）。出院后患者再带中药20余剂，并说服患者坚持口服倍他乐克，随访半年患者无症状反复。

按语：本例患者心悸明显，脉象属结代，此乃典型的炙甘草汤证，患者又见烦躁易急，舌红苔黄燥，便秘。为肝郁内热之象，故在炙甘草汤的基础上加赤芍、黄连凉血清热，柴胡、白芍疏肝解郁；佐以生大黄以泄热通便。辨证得当，方证对应，故疗效甚佳。【冠心病合并频繁性早搏二联律（心悸）】

李某，女，70岁，反复心悸、心跳间歇5年，多次因病重住院，西药治疗当初有效，但疗效日减，半年来很难见效。患者心悸动不安，焦虑甚重，于2003年4月6日来诊。症见心悸胸闷，头昏，气短乏力，腿膝酸软，睡眠不佳，舌暗红苔薄白，脉结沉细数。西医诊断为冠心病，频繁性早搏二联律。中医辨证属心阴阳两虚，心失所养。治以益气养血，滋阴复脉。方用炙甘草汤加减：炙甘草25g，生地45g，大枣45g，红参10g，桂枝6g，阿胶10g（烊化），麦冬15g，胡麻仁10g，丹参15g，生姜3片，米酒为引。水煎温服，药进5剂，诸症悉减，脉转微数。继以上方加减治疗月余而愈。随访两年来未见复发，身体健康。

按语：患者反复心悸5年并日趋加重，以心悸动不安和脉结代并见为症状特点，心阳不振、心血不足为其主要病机，证属阴阳两虚，心失所养。故以炙甘草汤益气养血，滋阴复脉治之。病久多瘀，又舌见暗红，乃加丹参促进活血之力。药证相合，功显效捷，足证“中医不能解决频繁性早搏”之说是脱离临床实践的臆想。【病毒性心肌炎（心悸）】

王某，女，18岁，2003年10月15日就诊。患者心慌、胸闷气短、乏力半年余，症状逐渐加重。诊见：心前区闷痛，吸气尤甚，神疲乏力，头昏，舌质淡，苔薄白，脉结代。心电图检查示：PR间期延长（0.24秒），Ⅰ、Ⅱ导联ST段下降，频发室性早搏呈二联律，窦性心动过缓（54次/分）。西医诊断为病毒性心肌炎；中医诊断为胸痹、心悸，证属气阴两虚、心气不足，治以益气养血、滋阴复脉。予炙甘草汤加减：炙甘草12g，人参9g，黄芪20g，生地黄15g，桂枝10g，麦冬15g，阿胶10g，麻仁15g，丹参10g，当归12g，赤芍15g，生姜3片、大枣5枚，7剂。10月23日复诊：心慌、胸闷明显减轻，心电图示二联律消失，心率65次/分，早搏7次/分，仍感乏力、气短，脉结代。续服上方10剂。心慌、胸闷、气短消失，心率74次/分，心律整齐，未闻及早搏。嘱继服上药半月巩固疗效，后复查心电图正常。随访1年，一切正常。

按语：病毒性心肌炎属中医胸痹、心悸范畴，病因多属正气内虚，外邪入侵，导致心气阴两虚，气血运行不畅，出现心悸、胸闷、胸痛、气短乏力等症，脉细弱或结代，属气阴两虚、气血郁滞之证。张师临证多采用炙甘草汤益气养阴、温经通脉，再加行气活血之川芎、丹参、赤芍。诸药合用，共奏益气养阴、活血开郁、通经复脉之功。【病毒性心肌炎合并病态窦房结综合征（心悸）】

李某，女，28岁。患者外感后出现明显心悸、胸闷、乏力，四肢发凉，并在家中晕厥1次，住我科后做相关检查，动态心电图提示：24小时均为结性心律，最长RR间期达3秒，24小时心搏总数仅6万余次，心肌酶谱增高。诊断：病毒性心肌炎（重症）；病态窦房结综合征。对症治疗基础上曾建议起搏器治疗，但患者无力承担高昂费用，遂请中医会诊：患者心悸，脉迟缓而齐整，炙甘草汤证具。处方：炙甘草18g，人参（尽量不用党参代替）、桂枝各15g，麦冬、生地各20g，阿胶、麻子仁各10g，生姜10g，大枣10枚。以下同；又见乏力、四肢发凉、面色白，舌淡苔白，为阳虚之象，即所谓阳气不达于四末，且脉缓慢为阴，应重在回阳，加用制附片15g（先煎），白酒半两。服方共15剂。同时建议中药治疗期间，可密切观察，先不用专门提升心率之西药，患者自觉症状明显改善，未再次出现晕厥。复查动态心电图：24小时内大多为窦性心律，少部分为结性逸搏律，最长RR间期115秒；24小时心搏总数9万余次。好转出院，后随访半年患者症状未反复。

按语：本患者症见心悸、胸闷、脉迟缓而齐整，此乃炙甘草汤证，故用炙甘草汤，方证对应，故疗效甚佳。【阵发性室上性心动过速（心悸）】

姚某，女，41岁。阵发性室上性心动过速史7年，多次物理方法及静推维拉帕米、心律平等治疗后仍反复发作，且患者不接受射频消融治疗。近2年来发作频繁，稍有劳累、情绪波动即犯，乃于门诊求治，自诉：发作时心悸动明显，不能自制，经询问，数次发作时曾摸脉搏快而弱，但脉律齐。辨证属炙甘草汤证；又见舌红苔黄，多梦，属内热，更加黄连10g，竹茹10g，灵磁石20g等清热重镇安神之品，前后门诊连服中药近30余剂（其间稍有加减变化，且未服西药），数月后患者来门诊诉室上速未再发，自觉良好。

按语：患者心悸动明显，不能自制，脉搏快而弱，但脉律齐。辨证属炙甘草汤证，故采用炙甘草汤加减治疗，方证对应，故获良效。【高血压合并心律失常（头晕，心悸）】

张某，女，80岁，2003年5月初诊。高血压病史15年，常交替服用若干降压药。近期血压时有升高，波动于180～150/105～85mmHg，伴见心悸，面色少华，耳鸣力乏，头晕腰酸。服西药后症状改善不明显。舌质淡红，舌苔薄白，脉结而细数，一息五至。心电图诊断为室性早搏。西医诊断为高血压，心律失常。中医辨证属阴阳两虚，正气亏损，心失所养。治以养心复脉。方用炙甘草汤加龙骨30g，莲子心10g，五味子6g。每日1剂，水煎温服。5剂后症状缓解，继服5剂精神好转，结脉消失，后继续守方调治而安。其后较少发病。2005年以82岁高龄只身境外旅游亦安然无恙。

按语：本例虽血压甚高，但“心动悸，脉结代”伴一派虚象。虚则补之，获效满意。可知坚持辨证论治，参考而不囿于西医病名之羁绊，乃是提高中医临床疗效永恒的主题。【肺源性心脏病（肺胀）】

吴某，男，58岁，2001年6月8日就诊。近来动则心慌、呼吸困难，体倦乏力，偶有心前区疼痛。既往有慢性支气管炎病史20余年。体检：剑突下收缩期搏动，听诊双肺满布细湿音，肺动脉瓣区第2心音亢进，三尖瓣区2/6级收缩期杂音，心率72次/分。舌淡暗，苔薄白。X线示：肺纹理增多，心影增大。心电图P波高尖，波幅0.23mV, V～V均呈rS型。西医诊断为肺源性心脏病；中医诊断为肺15胀，证属气阴两虚、心血瘀阻。治以益气养阴、活血化瘀。处方：炙甘草20g，人参9g，生地15g，桂枝10g，阿胶15g，麦冬15g，火麻仁15g，当归15g，丹参20g，桃仁12g，红花15g，生姜3片。7剂。6月16日复诊：症状较前减轻，继服上方3个月，症状全部消失，劳动耐受能力明显提高。随访2年，未再发作。

按语：肺心病属中医肺胀范畴。《素问·本脏篇》云：“肺高则上气息肩”；《脏气法时论》指出：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出……虚则少气不能报息；肾病者，腹大胫肿，喘咳身重”。肺心病病程日久，耗损正气，致使机体抗病能力低下。早期多属气虚、气阴两虚；晚期气虚及阳，以心阳虚为主，或阴阳两虚。故张师在治疗上以扶正固本、益气养阴温阳为主，佐以活血，辅以养心通脉。炙甘草汤原方偏于温补，心脾肺肾四脏同调，尤以补益心肺之功为大，临床随症加减，颇为适宜。【肺心病并快速房颤（心悸）】

陈某，男，68岁。肺心病史4年，咳喘、下肢浮肿加重1周，伴心慌、口唇紫绀收入住院。心电图示：快速房颤。听诊每分种心室率为130余次左右。诉半年前于外院诊治时尚未出现房颤。住院相关检查提示：肺纤维化；低氧血症；听诊双肺支气管哮鸣音。对症治疗后3天，患者咳喘浮肿均有减轻，肺部哮鸣音减少，但心悸心慌症状还很明显，听诊为房颤律，每分钟心室率仍在120余次左右，常用药物倍他乐克，胺碘酮对该患者均有禁忌。因低氧血症明显，洋地黄又易于中毒，乃请求于中医治疗。观患者心中悸动，脉结代，属炙甘草汤证无疑；又本证另见浮肿、咳喘，乃阳虚水泛，上凌心肺，更用制附片15g（先煎），茯苓10g，炒白术15g，取法真武汤义；口唇紫绀，为血瘀不行，故佐以红花10g，丹参15g。服药6剂后觉心慌、咳喘症状已明显好转，复查心电图：房颤律，听诊每分钟心室率为80次左右。

按语：本例患者心中悸动，脉结代，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤之。”故采用炙甘草汤治之，患者另症见浮肿、咳喘，乃阳虚水泛，上凌心肺，故取真武汤义，加制附片、茯苓、炒白术等辈，方证对应，辨证精当，故获效。

参考文献

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2.王晓峰，晋卫军，阿娜尔汗.沈宝藩教授应用炙甘草汤治疗老年心悸病经验.新疆中医药，2000，18（4）：48～49

3.孔祥明.张翼教授运用炙甘草汤治疗重症心律失常经验.四川中医，2008，26（8）：5～7

4.熊维美，张志华.汤一新主任医师应用炙甘草汤经验.中国中医急症，2006，15（2）：169，175

5.李伟.张道亮运用炙甘草汤辨治心血管病的经验.湖北中医杂志，2006，28（4）：25～26（何庆勇　王　阶　张允岭）第十节　麻黄汤一、原文导读《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。

太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

麻黄汤方

麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），杏仁七十个（去皮尖）。

上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。【组成与用法】

麻黄（9g），桂枝（6g），杏仁（6g），甘草（3g）。

上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息（现代用法：水煎服，温覆取微汗）。【功用】

发汗解表，宣肺平喘。【主治】

外感风寒。恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧（本方常用于感冒、流行性感冒、急性支气管炎、支气管哮喘等属风寒表实证者）。【方解】

风寒伤人肌表，毛窍闭塞，肺气不宣，卫气不得外达，营气涩而不畅，所以外见恶寒发热、头痛、身疼、无汗、脉浮，内见喘逆。此时，当发汗解表，宣肺平喘，使肺气宣，毛窍开，营卫通畅，汗出而在表之风寒得解，诸证悉除。麻黄味苦辛性温，为肺经专药，能发越人体阳气，有发汗解表、宣肺平喘的作用，所以是方中的君药，并用来作为方名。由于营涩卫郁，单用麻黄发汗，但解卫气之郁，所以又用温经散寒，透营达卫的桂枝为臣，加强发汗解表而散风寒，除身疼。本证之喘，是由肺气郁而上逆所致，麻黄、桂枝又都上行而散，所以再配降肺气、散风寒的杏仁为佐药，同麻黄一宣一降，增强解郁平喘之功。炙甘草既能调和宣降之麻、杏，又能缓和麻、桂相合的峻烈之性，使汗出不致过猛而伤耗正气，是使药而兼佐药之意。麻黄得桂枝，一发卫分之郁，一透营分之邪，所以柯琴评麻黄汤曰：“此为开表逐邪发汗之峻剂也。”【方论】

本方是治疗外感风寒表实证的基础方。临床应用以恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧为辨证要点。本方配伍特点有二：一为麻、桂相须，发卫气之闭以开腠理，透营分之郁以畅营阴，则发汗解表之功益彰；二为麻、杏相使，宣降相因，则宣肺平喘之效甚著。方中麻黄味苦辛性温，为肺经专药，能发越人体阳气，有发汗解表，宣肺平喘作用，所以是方中之君（主）药，并用之作为方名。由于营涩卫郁，单用麻黄发汗，但解卫气之郁，所以又用温经散寒，透营达卫之桂枝之臣（辅）药，加强发汗解表而散风寒，除身疼。本证喘是由肺气郁而上逆所致，麻、桂又都上行而散，所以再配以降肺气、散风寒之杏仁为佐药，同麻黄一宣一降，增强解郁平喘之功。炙甘草既能调和宣降之麻、桂，又能缓和麻、桂相合的峻烈之性，使汗出而不耗正气，是使药而兼佐药之义。诸药合用，共凑发汗解表，宣肺平喘之功。

本方为辛温发汗之峻剂，故《伤寒论》对“疮家”、“淋家”、“衄家”、“亡血家”，以及外感表虚自汗、血虚而脉兼“尺中迟”、误下而见“身重心悸”等，虽有表寒证，亦皆禁用。麻黄汤药味虽少，但发汗力强，不可过服，否则，汗出过多必伤人正气。正如柯琴指出：“此乃纯阳之剂，过于发散，如单刀直入之将，投之恰当，一战成功。不当则不戢而召祸。故用之发表，可一而不可再。”（《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上）【临床化裁】

若喘急胸闷、咳嗽痰多、表证不甚者，去桂枝，加苏子、半夏以化痰止咳平喘。若鼻塞、流涕重者，加苍耳子、辛夷以宣通鼻窍。若夹湿邪而兼见骨节酸痛，加苍术、薏苡仁以祛风除湿。兼里热之烦躁、口干，酌加石膏、黄芩以清泻郁热。二、名医方解【刘渡舟方解】

刘老十分善于使用麻黄汤治疗伤寒病，往往药到病除。刘老指出：使用麻黄汤时应该注意两点：一是麻黄的剂量应该大于桂枝、甘草的剂量，否则会起不到发汗解表的作用，这是因为桂枝、甘草能监制麻黄之发散，如果麻黄量小，则失去了麻黄发汗解表的意义。二是应该先煎麻黄，去上沫，以免使人服后发生心烦等副作用。【罗佳波方解】

罗师以经方麻黄汤为研究对象，以君药麻黄为重点，以药理效应和效应成分为核心，从药效、效应成分、生物利用度、药代动力学等方面，揭示各药在方中的作用、地位和相互关系，大体上与传统中医药理论相吻合，对传统的组方理论在现代科学层面给予了进一步的阐明。历代中医古籍均认为，麻黄汤中臣药桂枝在方中协助君药发汗解表，但对桂枝是否有协助君药平喘及制约君药毒性作用未有记载。罗师研究发现，桂枝不仅协助君药发汗作用，还能直接或间接助麻黄平喘，亦能减轻君药毒性或峻烈之性，而具佐制之意。研究结果在一定程度上证实：方剂君、臣、佐、使的实质在于各效应成分的合理组合；主治效应成分对主病或主证起主要治疗作用，辅治效应成分通过对前者治疗效应的协同、不良反应的拮抗以及直接治疗兼证或次要症状而起辅助治疗作用；两者在体外过程通过物理化学作用、在体内过程中通过药效和药动学作用表现出有规律的相互影响，最终使全方对主治证产生最佳的综合治疗效应。罗师通过对经方麻黄汤的研究，进一步验证了我们采用的方剂组成原理研究思路与方法的科学性和可行性，为在更大范围内开展方剂组成规律的现代研究提出可供推广、示范的模式。【医家钱乙方解】

咳嗽是儿科最常见的呼吸系统疾病之一，《小儿药证直诀·咳嗽篇》集中体现了钱乙对咳嗽病因病机及治法的阐述，邵梦洁等分析了钱乙应用麻黄汤治疗咳嗽的遣方和用药。钱氏指出：“十一月、十二月嗽者，乃伤风嗽也，风从背脊第三椎肺俞穴入也，当以麻黄汤汗之。”十一月、十二月正属隆冬时节，风寒之邪入侵，从肺俞直犯于肺，肺气不能宣畅，故咳嗽频作，昼轻夜重，风寒外束，腠理闭塞，症见发热恶寒无汗，治宜疏风散寒，宣肺止咳，方选麻黄汤。其方药组成及用法如下：麻黄（去节）3钱（1钱=3.733g），水煮去沫，漉出晒干肉桂2钱，甘草（炙）1钱，杏仁（去皮尖，麸炒黄）7个，研膏，每服1钱，水煎服。以汗出为度，自汗者不宜服。钱乙善用古方，但不拘泥古方，麻黄汤原是《伤寒论》治疗太阳伤寒表实证（症见发热恶寒、头痛、骨节烦疼、无汗而喘、脉浮紧等）之方。方中主以辛温之麻黄发汗开腠，宣肺达邪；辅以辛甘温之桂枝解肌发汗，透达营卫，与麻黄相合则能增强发汗解表的作用；佐以味苦、性辛温之杏仁降肺气，平喘逆；使以甘温之炙甘草调和诸药。然麻黄汤为发汗之峻剂，用于小儿颇嫌其药力峻猛，故钱氏一方面将方中桂枝改为肉桂（肉桂偏于走里，发表之力较桂枝弱），同时将麻黄先水煮去沫，然后漉出晒干，发表之力减弱，散寒而不致过汗；杏仁用7个（原方70个），降逆而不至于伤气。如此一改，深合小儿特点。此外，如肺感外寒而致咳嗽，有痰量少，表证较轻可用百部丸，方为百部（炒）三两，麻黄（去节），杏仁（去皮尖微炒）四十个，煮三五沸。上为末，炼蜜丸如芡实大，热水化下。加松子仁肉五十粒，糖丸之，含化大妙。方中麻黄、杏仁宣肃肺气，疏散外邪；百部温润，降逆定嗽。如加入松子仁，用糖做成丸药含化服用，尤适宜于小儿。后世医家遵照钱乙组方意图在其基础上有所发展，如元代曾世荣“羌活散”“清肺饮”、王大纶“加味参苏饮”、万全“加味华盖散”等。此类方剂多由麻黄汤和百部丸演化而来，在用药上考虑到寒热虚实之变，方较妥帖。肺为娇脏，既恶寒喜温，又畏火喜清，过寒则伤阳，过热则损阴。小儿病理变化“易寒易热”，故运用辛甘发散之品宜缓不宜峻，应注意调节药性。现在临床上还可用杏苏散、金沸草散、三拗汤等加减化裁，不失其义。【王津慧方解】“正气存内，邪不可干”是中医学对发病的认识。内伤诸证的这一发病观已被公认，外感表证的发病也同样如此。纵观《伤寒论》全书，不论是发病、治疗，还是预后，仲景无一不强调正气的作用；不论扶正，还是护正，总以恢复人体正气，祛邪外出为宗旨。麻黄汤在《伤寒论》中为治疗太阳伤寒表实证，就其病机而言，太阳主表，为一身之外藩。凡外邪袭人，必先于表。如果正邪交争，卫气相对偏虚，一时不能固护肌表，造成“腠理开”、“邪气因人”而发病。正所谓“邪之所凑，其气必虚”，即机体“发病”这一现象的出现，便意味着“正气不足”这一事实的存在。同时，太阳主表，本身又为寒水之经，风寒之邪（以寒为主）外袭于表，最易伤害人体阳气。就仲景用麻黄汤来看：《伤寒论》37条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也……脉但浮者，与麻黄汤。”太阳病已10日余，久病必伤正气，若见脉浮者，仍可用麻黄汤，不正是说明麻黄汤与祛邪之中蕴于补益之意吗？至于太阳表实证、表虚证，只是相对而言，是体质不同的人出现的不同表现而已。

麻黄汤的组成只有四味药，即麻黄、桂枝、甘草，杏仁。其功效应为辛温解表、宣肺平喘、扶助阳气。首先，从药物功能上看，麻黄的功能《本草正》曰：“麻黄以轻扬之味，而兼辛温之性，放善达肌表，走经络，大能表散风寒，祛除毒”；桂枝的功能《本经疏证》曰：“和营通阳、利水下气、行瘀补中。”桂枝配麻黄，一方面可助麻黄的发汗解肌，更重要的则是畅通营卫，温煦四肢；甘草的功能《神农本草经》曰：“主五脏六腑寒热邪气、坚筋骨、长肌肉、倍气力、金疮九、解毒。久服轻身延年。”《本草汇言》又曰：“和中益气，补虚解毒之药也，健脾胃，固中气之虚羸，协阴用。和不调之营卫，故治劳损内伤，脾气虚弱，元阳不足，肺气衰虚，其甘温平朴效与参、芪并也。”甘草的补益作用不言而喻，仲景善用甘草，在《伤寒伦》113方中，有72个方剂用了甘草，其中以甘草命名的方剂就有16个，目的是发挥甘草的多项功能。不难看出，麻黄汤配以炙甘草，且将其列于杏仁之前，其意绝非用它调和诸药，而是用其甘温平杏仁的功能《本草求真》曰：“既有发散风寒之能，复有下气除喘之力……麻黄、杏仁并用，盖麻黄主开散，其力悉在毛窍，非借杏仁伸其血络中气。”其次，从药物性味上看，麻黄辛温，桂枝辛甘而温，炙甘草甘平，杏仁辛温而苦，它们均具有辛甘温之性。药物辛甘发散为阳，辛甘能化阳，扶助阳气，辛温解表，透达经络，整个方剂的配伍具有辛甘化阳，扶正祛邪的作用。再次，从方药剂量来看，麻黄汤的四味药中具有明显补益作用的就占2位，每味药物的剂量为：麻黄9g（3两）、桂枝6g（2两）、甘草3g（1两）、杏仁9g（70个），桂枝与甘草药量的总和几乎占全方药量的二分之一。由此不难看出，我们在肯定麻黄汤解表作用的同时，也不应忽视其扶助阳气的作用。三、名医医案【阳痿】

刘某，男，44岁。2002年1月7日来诊。患阳痿6年。诉6年前隆冬受寒后，即发阴茎痿软不坚，持续至今。曾辗转多家医院诊治，均予鹿茸、人参、海马等壮阳之品，无效。平素无汗，少腹部发凉，舌淡紫，苔白，脉浮弦。证属寒中少阴、阳痿不用之候。治拟麻黄汤加味：麻黄15g、桂枝15g、杏仁10g、花椒10g、甘草6g、制附片（先煎）12g、乌药12g、细辛5g。日1剂，水煎服。5剂后即可行房。继予上方加淫羊藿30g，5剂收功。

按语：阳痿发病，一般多责之于肾阳不足，亦有肝郁血瘀、湿热下注而致者。本例为寒邪直入少阴肾经，寒恋阳遏，宗筋弛缓，故阳物痿软不用。治当温散少阴寒邪，宣通肺肾阳气。方用麻黄汤加附片、细辛、乌药、花椒以温散少阴寒邪。方中麻黄、桂枝宣通肺肾阳气，振奋宗筋，助阳起勃。诸药合用，共奏温散寒邪、通阳起痿之效。【中风偏瘫】

张某，女，66岁，2001年12月26日诊。患者半月前突发右侧半身不遂，口眼歪斜，语言不利，口角流涎，某医院诊为脑梗塞，予以低分子右旋糖酐、脉络宁等常规治疗无效，遂转中医诊治。刻诊：见右侧肢体不遂，肌力Ⅰ级，患侧关节酸痛，肌肤凉冷无汗，皮温明显低于健侧，自感患侧畏寒麻木。血压11.97/7.98kPa，平素有低血压病史。舌暗紫，苔薄白，脉浮细而紧。证属风寒直中经络，气血虚弱，脉络瘀阻。方拟麻黄汤合补阳还五汤：麻黄12g、桂枝15g、当归15g、川芎15g、熟地15g、杏仁10g、白芷10g、地龙10g、桃仁10g、红花10g、甘草4g、黄芪30g、葛根30g。日1剂，水煎服。7剂后自觉右侧肢体肌力增强，肌肤湿润有汗，酸痛减轻。服至21剂，已能扶杖缓行，血压升至15.96/10.10kPa。

按语：中医治疗中风偏瘫，通常以益气活血、滋养肝肾、化瘀祛痰、平肝潜阳为法。本例发病在隆冬季节，并见偏瘫侧肢体发凉、无汗，关节酸痛，脉紧。以气血虚弱、寒邪直中经络、气血痹阻、筋脉失养兼挟风寒表实证为病变特征，故以麻黄汤合补阳还五汤加味治之。麻黄汤祛风寒以散外邪；黄芪、地龙、当归、桃仁、红花、川芎益气活血化瘀，以治半身不遂。诸药相伍，宣表散邪、益气活血、通经活络，使风寒祛、经络通，则偏瘫趋愈。【顽固性呃逆】

丁某，男，26岁，农民。1986年4月28日初诊。月余前外出淋雨，回家后即发热恶寒，头身疼痛，腹部胀满，恶心欲吐，呃逆。他医以感冒治疗，予桑菊感冒片等，除呃逆如故外，余症悉减。又治呃逆1个月，呃逆反有加剧之势。患者表情痛苦，面白神疲，呃逆频频，声音响亮，胃内食物常因呃逆而涌出，脘腹时痛，厚衣裹体，身困头昏，舌淡，苔薄白，脉浮稍紧。此乃太阳表寒未解，郁闭肺卫，经输不利使然。治宜发汗解表，宣肺止呃法。麻黄汤加味：麻黄12g、枝10g、杏仁15g、炙甘草6g、柿蒂50g。1剂，水煎服药后周身出汗少许，厚衣尽去，呃逆有减。原方再进1剂，呃逆几除，它症亦减。减麻黄量至6g，坚持服完3剂，呃逆不作，病告痊愈。

按语：本例呃逆月余屡治不效，关键是习惯性思维束缚了手脚。盖感冒一证，虽曰易治，但当典型症状消失后，却因病因未除，一些兼症反成了主要矛盾。此时治疗，就不能只对症下药，还应固守治病求本之则。该患者厚衣裹身，呃声响亮，脉浮紧有力，说明表寒实之病机仍在。手太阳经贯膈，络胃属肠，风寒束表，肺卫闭遏，太阳经输不利，故膈动呃逆，脘腹疼痛以麻黄汤为主治其病因，重加柿蒂治标，标本同治，故虽3剂而顽症霍然。【眉棱骨痛（头痛）】

张某，男，31岁，农民，1986年3月17日初诊。3天前偶感风寒，发热（T38.5℃）恶寒，身困乏力，前额疼痛，尤以右侧眉棱骨为重，痛剧时伴恶心呕吐，轻微咳嗽，即自购安乃近、土霉素等服，症状遂轻。昨日起右眉棱骨疼痛加重，再服上药无效，邀余诊治。刻诊：患者以手掌不停拍打右额，面容异常凄楚，自述彻夜未眠，火罐针刺、安定止痛药迭用无济于事，身困怕冷，无汗，舌红，苔薄黄微干，脉浮弦。辨属太阳伤寒，面部经脉部滞。治用发表散寒，通络止痛法。麻黄汤加味：麻黄12g、桂枝10g、杏仁12g、炙甘草6g、蒿本15g、川芎12g。1剂，水煎分3次服。只服1放，汗出身轻，眉棱骨痛大减，待1剂服完，痛已不作。麻黄减至9g，再服1剂，以资巩固。

按语：该案眉棱骨痛明显与感寒诱因有关。足太阳经起于目内眦，上额，交巅，寒邪袭表，经脉部滞，这是引起本例患者前额及眉棱骨痛的主固。故用麻黄汤发汗疏邪，俟经脉通畅，卫阳伸展，其痛自止。【面瘫】

张某，男，17岁，学生，1985年2月5日初诊。元月28日夜入厕后即感身困头痛，左侧面部麻木并阵阵抽搐，且有蚁行感，至第二天早上洗脸后，镜中发现口角向右侧歪斜，说笑时尤为明显，讲话漏风，饮水即从口角往外流。知是面瘫，遂以民间验方活鳝鱼血涂抹患部，连续数日，歪邪无明显好转，经医治疗，诸法台施，效果均不佳。诊见：典型的面瘫症状，恶寒不发热，咳嗽，恶心，无汗，舌质黯淡有瘀点，苔腻微黄，脉浮滑。证属风寒束表，痰瘀阻于头面经络。治宜发汗解表，祛瘀化痰，通经活络。先以麻黄汤原方祛其表邪：麻黄10g、桂枝10g、杏仁12g、炙甘草6g。药进1剂，汗出嗽止，已不恶寒，颜面也觉舒松。上方减麻黄、桂枝量各至6g，加当归15g、全蝎10g、白附子6g、僵蚕9g。连服3剂。复诊时面瘫诸症近除，患者甚是喜悦。二诊方去白附子加黄芪60g，再取5剂，前后共服12剂，诸症悉除，康复如初。随访未复发。

按语：面瘫现代医学称之面神经炎，颜面神经麻痹。过去中医多以血虚受风或风痰阻于头面经络论治，中药，针灸、按摩及民间验方鲜鳝鱼血涂抹均有较佳疗效。本侧面瘫主要与太阳伤寒外邪不祛有关，以麻黄汤发汗解表，祛其外邪，再辅以搜痰化瘀之治，俾颜面经络通畅，岂有不愈之理。【肾炎（水肿）】

荣某，男，21岁，干部。2003年7月22日入院。患者间断性全身浮肿一年，2001年1月先后以急性肾炎、肾病综合征两次住院治疗，均好转出院。10天前无明显原因全身浮肿加重，面色白，腹部饱满，舌质淡红，苔薄自润，头部背部，双下肢均按之凹陷，脉沉略滑数，尿量不足0.7L。查尿常；尿蛋白（++++），红细胞（+）。B超示：肾炎及少量腹水。据脉症分析，病人反复发作一年余，导致脾肾两虚，脾虚气陷升提无力，不能摄水谷精微。肾虚失其封藏，不能固摄而导致精微物质外流，故长期蛋白尿。治当以补肾健脾益气利水消肿，服药后水肿加重，脘腹胀满明显，呕吐频繁，纳少，乏力嗜睡，尿量不足0.5L，苔白干，脉沉濡。下利不效，改为宣升，以升达降，随用宣肺利水方：麻黄20g、桂枝3g、杏仁10g、葶苈子20g、大腹皮30g、砂仁10g、车前子（包）50g、大黄20g、坤草40g、茯苓皮20g。水煎服，日2剂。服药前先服生姜汁20ml，口渴服西瓜皮煎水，代茶饮。服药第3天尿量增至0.8L，全身浮肿消退，复查尿常规未见异常，查肾功各项指标趋于正常。惟有蛋白分类无变化，继用补肾健脾活血解毒之剂，病情痊愈出院。随访至今未见复发。

按语：水肿是因感受外邪，或劳倦内伤，使气化不利，津液输布失常，导致水液潴留，泛溢肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的病证，当属风水范畴，当辨别寒热及内之所因，权衡标本，扶正祛邪。麻黄汤是张仲景《伤寒论》中治疗表实证的名方，加味治疗肾炎水肿，收到了满意效果。【肝硬化（水肿）】

袁某，女，52岁，农民。2004年10月15日初诊，肝硬化3年，腹水一年，曾用中西药治疗效果欠佳。于一月前病情加重来诊，腹大撑急，下肢沉重浮肿，食则腹胀，口干不欲饮，尿短少色黄，日尿量不足0.5L，大便干，日行一次。查：面色萎黄灰暗无华，腹壁青筋暴露，肝掌、蜘蛛痣可见，腹膨隆，肝脾触及不满意，腹水征（+），双下肢浮肿，舌红少苔且干，脉沉弦细。B超提示：肝脏缩小，脾肋下4cm大量腹水。其证当属肝肾阴虚夹有水湿，急则治其标，治宜温阳化气，宣肺利水。方用麻黄汤加味：麻黄15g、桂枝6g、杏仁12g、甘草6g、车前子（包）20g、坤草30g。3剂水煎服，日1剂，配合双氢克尿噻50mg，日3次，速尿40mg，日2次。二诊：24小时尿量增至800ml左右，原方增量：麻黄20g、桂枝10g、杏仁12g、甘草6g、车前子（包）40g、坤草40g。仍配合西药。三诊：腹胀减轻，24小时尿量1200ml。前方继服，西药量减半。四诊：腹胀消失，胃纳增加，日尿量1.2L。此方加减服20余剂，腹水明显消退。但阴虚明显，继用滋阴健脾利水而收功。

按语：麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药组成。“因水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病”。从配伍角度看，方中麻黄性温味辛微苦，入肺膀胱之经。具有发汗解表，宣肺利水为君。桂枝性温味辛而甘，入心肺膀胱经，温经通阳，阳通则气化，气化则水行为臣。杏仁性微温而味苦，入肺大肠经，与麻黄相合，一升一降调节肺气，通调水道。甘草性平味甘，人心肺胃经，益气补中，缓和药性。麻黄汤在《伤寒论》中虽为治外感太阳伤寒证之方，但此方验之临床对水气病疗效极为理想。尤其麻黄一药，用量宜大，上可宣达肺气以通调水道，下可归经膀胱而通利水道，诚为利水之名药，可惜后世往往畏之如虎，以致麻黄临证少用武之地。【继发性闭经】

黄某，女，35岁，于1990年12月29日初诊。3个月前到田间割草，遇大雨淋湿后，第2天即感到全身疼痛、头昏痛、咳嗽无汗，经用西药治疗以后头痛、咳嗽基本消失，但感形寒肢冷、背部寒冷、身困重，因尚能参加劳动未引起重视。1个月后月经未至，经检查未孕。经以疏肝理气、益气养血、滋养肝肾、填精补髓等法治疗2个月无效。症见周身困重渐甚，背部寒冷不欲近衣，小腹堕胀及腰重胀，月经已3个月未至，舌淡苔薄白，脉浮紧涩。证属风寒入络，肺失宣降，气滞血瘀。治以宣肺散寒，行气活血通经。方用麻黄汤加味。麻黄、桃仁、红花、赤芍、延胡索、五灵脂、生蒲黄、当归各12g，桂枝、牛膝、丹参、香附各15g，杏仁、炮姜各10g，甘草3g。水煎，1日1剂，服药后食稀粥一碗，卧床盖被发汗。服1剂后微汗出，身困重，背寒冷减轻，但小腹堕胀加重。此为月经欲通之象，前方再服3剂后月经至，色黑夹血块，7天后干净，小腹及腰胀消失，以后月经正常，随访14年无异样。

按语：月经在生理上与肝脾肾脏关系密切，治疗也应多从肝脾肾着手。但此患者因为风寒入侵，肺失宣降，不能朝百脉，气不帅血而致气滞血瘀之闭经，故用麻黄汤宣散在表之风寒，使肺之宣降正常，则一通百通。方中加少腹逐瘀汤逐瘀通络，加香附行气中之血，加丹参、当归养血活血，祛瘀生新而不伤正。诸药配伍共奏宣肺散寒，调畅气机，祛淤通经之功。【突发性耳聋】

刘某，女，52岁，于2005年1月16日初诊。2004年12月5日晨锻炼时，天下大雪，旋即感右侧偏头痛，鼻塞，流清涕，咳嗽，身痛。服川芎茶调丸及西药扑感敏治疗后，感冒症状基本消失，但右耳突发耳聋、耳鸣，又用西药治疗无效。现右侧耳鸣、耳聋、头昏胀，恶风，形寒肢冷，无汗，舌淡苔薄白，脉浮紧。证属风寒入侵，肺失宣降，耳窍不利。治以宣肺散寒，通利窍道。方用麻黄汤加味。麻黄、杏仁、石菖蒲各12g，桂枝、防风各15g，细辛6g，川芎10g，黄芪30g，甘草3g，生姜6片，大葱白5根。1日1剂，水煎服，服药后食稀粥1碗，卧床盖被发汗。服2剂后微汗出，头昏胀，行寒肢冷，右耳耳鸣耳聋减轻，能听到微弱声音。前方再服三剂后，耳聋、耳鸣基本消失，前方再服2剂巩固疗效，随访4个月未复发。

按语：突发性耳聋多从气滞血瘀、肝火上炎、痰浊上犯论治。但此例患者受严冬风雪之寒气侵袭，致肺失宣降、寒凝气滞、耳窍不通而致耳聋，故用麻黄汤发散风寒。加防风、生姜片助麻黄汤祛风散寒，细辛、石菖蒲、葱白散寒通窍，川芎行气活血通络。患者年过半百、精气半衰，故加黄芪助麻黄汤益气散寒而不留邪，从而使风寒祛、耳窍通，耳鸣、耳聋自愈。【嗜睡】

陆某，男，34岁，于1997年3月8日初诊。诉1年以来多寐困倦，白日也昏昏欲睡，经用温阳益气、除湿化痰、温经散寒等治疗无效。现形体较胖，恶风寒，四肢欠温、但不欲近衣，痰多，舌淡苔薄白腻，脉浮紧而滑。证属表实寒证，痰湿阻络，阳气不振。治以发表散寒，燥湿化痰，振奋阳气。方用麻黄汤加麻黄、杏仁、陈皮、制半夏、石菖蒲、琥珀各12g，桂枝、苍术、香附、茯苓各15g，细辛6g、甘草3g。1日1剂，水煎服。服3剂后恶风寒、四肢欠温减轻，白天欲睡也好转，痰减。前方再服3剂后多寐症状基本消失，能正常工作。前方再服3剂以巩固疗效，嘱平时多参加体育锻炼，随访8年未复发。

按语：多寐症常从气虚阳气不振、痰湿困阻阳气论治，但此患者形寒肢冷，不欲近衣，为表实寒证。痰多、舌淡苔薄白腻、脉浮紧而滑为表实寒证夹有痰湿阻遏阳气之象。心主神志，肺为水之上源、主宣降，如表有实寒则肺之宣降失职，则水液聚积而成痰湿，痰湿蒙心，使心阳不振而多寐。用麻黄汤祛表之寒邪，使肺之宣降正常，气机升降如常则痰湿自化。方中加苍附导痰汤以行气燥湿化痰。加细辛、石菖蒲、琥珀益心开窍，振奋阳气。诸药合用相得益彰，故病告愈。【脉管炎（脱痈）】

林某，男，54岁，工人。1987年9月起左下肢麻木、发凉，未予重视，入冬加重，左下肢疼痛，间歇性跛行，经对症治疗病情控制不良，疼痛呈持续性，夜间剧烈，肤色苍白，肤温下降，并出现散在紫斑。1991年就诊县医院诊断为脉管炎，经扩管、抗凝、溶栓及抗感染治疗3个月，病情加重，左下肢趾端发黑干瘪。因害怕截肢转十堰、襄樊等大医院辗转治疗月余仍无效，入我院接受中医中药治疗。症见：恶寒不热，左下肢踝以下浮肿，肤色灰黑，五趾黑如墨染，麻木，疼痛剧烈，触之冷痛甚，趺阳脉搏动消失。无渗液及腐臭味，舌暗、苔白厚，脉弱而濡。中医诊断为脱疽，证属寒湿瘀血闭阻经脉。方用麻黄汤加味：麻黄10g，桂枝15g，杏仁10g，甘草15g，独活15g，泽兰15g，破血伞10g，川芎15g，牛膝15g，熟地10g。二诊：服上药3剂，微汗出，麻木减轻，肿略消，疼痛稍减，余症同上。守上方加川断14g。以增强散寒祛湿、壮经活络之力。4剂。三诊：麻木消失，肿胀进一步消退，疼痛明显减轻，左足灰黑色化为浅灰色，足趾甲墨黑变浅。照原方加白花蛇2条以搜风通络，拟方6剂。四诊：续服上药仍微微汗出，恶寒消失，疼痛减轻，肿胀消退，能扶坐床榻，足面灰色濒于消失，趾甲深黑色变为浅灰色，足部活动依然受限。舌暗、苔白厚微腻，脉濡细。上方加苍术10g以苦温燥湿。6剂。五诊：触之肌肤稍暖。足面灰色全部消失，趾甲黑色转为灰色而浅，足能任地，扶能移步，但不能成行，跌阳脉搏动微弱。苔转薄白，现经脉略通，去苍术，加黄芪30g、丹参15g，以益气养血通脉。10剂。六诊：服上药左下肢疼痛完全消失，趾甲灰色甚浅显露红润色择，能在室内缓行几步，趺阳脉易触及。嘱患者停药3天，缓和肠胃。七诊：患者脉象缓和，趺阳脉搏动有力。患趾色泽红润，能举足缓行。继上方减麻黄至6g，加杜仲15g、巴戟15g，补肾壮腰，拟6剂以巩固疗效。出院后续服上方丸剂1个月，健康如常。

按语：脱疽诊断易明，治疗困难。早在《灵枢·痈疽篇》即有“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死；不衰，急斩之，不则死矣”的记载。其病位在脉，属本虚标实本乃肝肾不足，标为寒客经脉，血泣不通，脉络闭阻。病在阴当以温药化之。心主血脉，肺主治节而朝百脉，故其标与心肺关系尤大。麻黄以轻扬之味，辛温之性善达肌表，走经络，配杏仁宣降肺气，通调血脉，散寒定痛。《本经疏证》曰：“麻黄、杏仁并用，盖麻黄主开散，其力悉在毛窍，非借杏仁伸其血络中气，则其行反濡缓而有所伤。”桂枝合甘草助心阳，益心气温经通脉；麻桂合用辛温力增，取其发汗之功透邪散寒于肌肤之外，加速血液流通；酌佐熟地滋肾水约束麻、桂之辛温，微汗为度；独活疗风寒湿痹不论久新；破血伞祛风除湿，疗麻木治痈疽效宏；泽兰利关节，破宿血，养血气，生肉生肌，利水消肿；川芎、牛膝活血壮腰，一升一降直达趾指关节，祛血中之风。全方配伍严谨，通补兼施，散收并用，破血养血，适时伍用益气通络、滋补肝肾之品而收良效。

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9.郭大礼，张国印.麻黄汤加味治愈脉管炎1例.江西中医药，1997，28（4）：30（张良登　姚魁武　周新尧）第十一节　小青龙汤一、原文导读《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》

咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

小青龙汤方

麻黄（去节，味辛微苦温），芍药（味苦酸微寒），细辛（味辛温），干姜（味辛热），甘草（炙，味甘平），桂枝（味辛甘温）各三两（去皮），五味子半升（味酸温），半夏半升（洗，味辛温）。

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。【组成与用法】

麻黄（9g），芍药（9g），细辛（3g），干姜（6g），炙甘草（6g），桂枝（6g），半夏（9g），五味子（6g）。

上以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服（现代用法：水煎服，阿胶烊化，冲服）。【功用】

解表散寒，温肺化饮。【主治】

外感风寒，水饮内停证。恶寒发热，无汗，胸闷咳喘，痰多而稀，或痰饮咳喘，不得平卧，或身体疼重，四肢、头面浮肿，舌苔白滑，脉浮者（现代应用常用治慢性支气管炎或急性发作、支气管哮喘、老年性肺气肿等病属外寒内饮证者）。【方解】

本方是《伤寒论》主治外感风寒，水饮内停证，其病机核心是风寒束表，引动内饮，寒水射肺，肺失肃降，故拟解表散寒、温肺化饮为治法。方中麻黄、桂枝相须，发汗解表，宣肺平喘，为君药。张仲景曰：“病痰饮者，当以温药和之。”干姜、细辛温肺化饮，兼助麻、桂辛散风寒，为臣药，且干姜又能温中，使饮去脾醒以散布精微，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水液得以运行，正常则饮邪分清。五味子敛肺止咳，并防君药辛散太过；芍药敛阴和营，合甘草酸甘化阴、柔缓经脉以利止咳；半夏燥湿化痰，和胃降逆，三药共为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药，为佐使药。全方散中有收、开中有合、宣中有降，祛邪而不伤正，敛肺而不碍邪。诸药合用，共奏解表散寒、温肺化饮之功。

小青龙汤为温阳宣肺、蠲痰涤饮之剂。盖取其翻江逐浪以归江海，不欲其兴云升天而为云雨之意也。临床见有咳、喘、痰、满，甚则喘息不得卧，或颜面肢体浮肿，舌淡苔白，脉滑等痰饮之症，无论有无表证，均可考虑辨证应用小青龙汤。《金匮要略》所载小青龙汤治溢饮，是用麻黄、桂枝开鬼门，以消除肌肤间水肿。若肺气上逆不明显，可以减少干姜、细辛、半夏的用量；亦可去细辛，用干姜加滑石，借助滑石淡渗滑窍利水之力，开鬼门，洁净府，以加强发汗利尿消肿之功效。

本方与大青龙汤相比较，两方所主都为风寒束表，但彼兼郁热烦躁，此兼寒饮内停。所以两者发表之药相同，而治里之药有别。大青龙汤配用石膏以清热除烦，小青龙汤则用干姜、细辛、半夏而化寒饮，佐用寒热，迥然有别，临证不可混淆。【方论】

方用麻黄、桂枝，发汗解表，除外寒而宣肺气为君。干姜、细辛，温肺化饮，兼助麻黄、桂枝解表为臣。然而，肺气逆甚，纯用辛温发散，既恐耗伤肺气，又虑其温燥伤津，所以又配五味子敛肺气而止咳喘，芍药益阴血而敛津液，并为佐制之用。半夏祛痰和胃而散结，亦为佐药。炙甘草益气和中，调和于辛散酸收之间，是兼佐、使之用。诸药相配，使风寒解，水饮去，肺气复舒，宣降有权，诸证自平。【临床化裁】

外邪表闭重，恶寒无汗，重用麻黄、桂枝；外寒已解，喘咳未止，去麻黄、桂枝；寒痰水饮重，胸满痰多，重用细辛、半夏；里饮郁热，喘而烦躁，加石膏；肺胀胸满甚者加厚朴、杏仁；郁热伤津见口渴，去半夏，加栝楼根；里饮偏重见小便不利、少腹满，去麻黄，加茯苓。二、名医方解

胡希恕方解

胡氏认为：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”与桂枝去桂加茯苓白术汤有关。彼处小便不利而表邪不解，此条承接上文，病因心下有水气，虽见无汗而用麻黄汤之类解表剂却无效，非但表邪难解，发汗剂激动里水，变证百出：里有水饮，逆于上则干呕；表证未解则发热；水饮冲逆于肺则咳；里有水饮，气化失司，水津不布则渴；水流肠间，水谷不别则下利；气逆上冲，与水气相合上逆则噎；水道不通则小便不利，小便蓄积膀胱而少腹满；水气破肺而喘。小青龙汤可治因心下有水气而引起的各种或然症状。

关于方后加减法，恐非仲景原意。举例来说“若渴，去半夏加栝楼根三两”，此证中的渴，是由于水饮阻滞，气化失司，水津难于布散而致，而栝楼根可治津液亡失的燥渴，而不可治水不化气的渴。“若噎者，去麻黄，加附子一枚”更难说通，本方是“伤寒表不解”，去掉麻黄，何以解表？故本方加减法不应相信。

本方以麻黄、芍药、甘草解表，其他药物均为温中祛饮药，五味子可镇咳，机理就在于其性收敛，可祛水止咳。半夏祛饮，细辛、干姜温中祛饮，里饮一去，麻桂解表作用才可得以施展。

本方所治饮为寒饮，多见口舌不甚干渴，渴者多由于服麻黄汤类发汗剂之后，激动“里饮”而见变证。若口舌干燥为温热伤津所致，则细辛、干姜、半夏等药过于温燥，一定慎用。

临床上老年人痰喘，咳吐白色泡沫痰，用小青龙汤机会较多，若兼烦躁，可加石膏。【李培生方解】

李氏认为：小青龙汤属表证未解，而心下挟有水饮，所谓皮毛为肺之合，咳嗽皆“聚于胃，关于肺”（《素问·咳论》），外寒内饮，相互纠缠不解，以表不解而喘咳为主证，故用小青龙汤外开肌腠，内化寒饮。方中麻桂并用，但麻黄药量较轻，配以芍药、炙甘草，发汗之力亦轻，用意在于不欲专于外发，而欲取其内散，故取细辛、干姜、半夏、五味子得以开展宣通气道，温化寒饮。

大、小青龙汤的使用标准，一以表闭阳郁外寒内热不汗出而烦躁为主，一以外寒内饮表不解而咳喘为主，伤寒杂病，可以彼此互参。然而《金匮》又谓“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”（《痰饮咳嗽病篇》）未注明有表证，何也？盖寒饮咳喘，病属上焦，肺胃饮邪，须借肌表为出路，故虽无表证，仍可用辛宣温化之法，此所以取于小青龙汤方也。但病机变化复杂，而证侯又往往交替互见，如《金匮》治肺胀咳喘上气，又有烦躁，则用小青龙加石膏汤（《肺痿肺痈咳嗽上气病篇》）。其加石膏，又当与大青龙汤用石膏之意互参也。【张锡纯方解】

陈修园谓：小青龙汤当以五味、干姜、细辛为主药，盖五味子以司肺之闟，干姜以司肺之辟，细辛以发动其闟辟活泼之机。故小青龙汤中诸药皆可加减，独此三味不可加减。张氏认为：陈氏此论甚当，至其谓细辛能发动顂辟活泼之灵机，此中原有妙理。盖细辛人皆知为足少阴之药，故伤寒少阴证多用之。然其性实能引足少阴与手少阴相交。是以少阴伤寒，心肾不交而烦躁者宜用之；又引诸药之力上达于脑。是以阴寒头疼者必用之；且其含有龙脑气味，能透发神经使之灵活，自能发动肺叶开闭之机，使灵活也。

仲景之方，用五味即用干姜。诚以外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中，永成劳嗽。惟济之以干姜至辛之味，则无碍。诚以五行之理，辛能胜酸，《内经》有明文也。徐氏《本草百种注》中论之甚详，而张氏近时临证品验，则另有心得：盖五味之皮虽酸，其仁则含有辛味。以仁之辛济皮之酸，自不至因过酸生弊。是以张氏治劳嗽，恒将五味捣碎入煎，少佐以射干、牛蒡诸药，即能奏效，不必定佐以干姜也。

特是医家治外感痰喘喜用麻黄。而以小青龙汤治外感之喘，转去麻黄加杏仁，恒令用者生疑。近见有彰明登诸医报而议其非者：以为既减去麻黄，将恃何者以治外感之喘乎？不知《本经》谓桂枝主上气咳逆吐吸，是桂枝原能降气定喘。诚以喘虽由于外感，亦恒兼因元气虚损不能固摄。麻黄虽能定喘，其得力处在于泻肺，恐元气素虚者不宜。是以不取麻黄之泻肺，但取桂枝之降肺，更加杏仁能降肺兼能利痰祛邪之品以为之辅佐，是以能稳重建功也。《伤寒论》小青龙汤为治外感因有水气作喘之圣方。而以治后世痰喘证，似有不尽吻合之处。诚以《伤寒论》所言之水气原属凉，而后世所言之痰喘多属热也。为其属热，则借用小青龙汤原当以凉药佐之。尝观小青龙汤后诸多加法，原无加石膏之例。至《金匮》治肺胀作喘，则有小青龙汤加石膏汤矣。仲景当日先著《伤寒论》，后著《金匮要略》。《伤寒论》中小青龙汤无加石膏之例，是当其著《伤寒论》时犹无宜加石膏之证也。至《金匮》中载有小青龙加石膏汤，是其著《金匮》时已有宜加石膏之证也。夫仲景先著《伤寒论》，后著《金匮要略》，相隔不过十余年之间耳。而其病随气化之更变即迥有不同，况上下相隔千余年乎？

是以张氏用小青龙汤以治外感痰喘，必加生石膏两许，或至一两强，方能奏效。盖如此多用石膏，不惟治外感之热，且以解方中药性之热也。为有石膏以监制麻黄，若遇脉之实者，仍宜用麻黄一钱。【陈天然方解】

小青龙汤是《伤寒论》中治疗“伤寒表不解，心下有水气”的名方，通过临床“小青龙治咳喘”，得出以下认识：①小青龙汤的病因是表邪不解，水饮内停，上逆于肺，肺气不利而出现咳喘，面目浮肿，黑斑。②在辨咳喘时要注意咳重而喘轻，喘重而咳轻，咳喘并重，甚则“咳逆倚息不得卧”等支饮为患，日轻夜重等。③在治疗咳喘的同时注意兼证，即对肺、脾、肾等多脏的影响。④小青龙汤虽为治寒饮咳喘的有效方剂，但发散力大，能上耗肺气，下拔肾根，虚人慎服，因此本方应中病即止，不可久服。【刘采倩方解】《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇中，小青龙汤用于治疗支饮与溢饮，或“妇人吐涎沫”者。以上条文，可见小青龙汤的主症为：恶寒，发热，无汗，头痛，身痛，干呕，咳嗽，喘息，不得卧，痰稀白，涎沫。《金匮要略》谓“脉偏弦者饮也”，故脉多弦，或兼细，兼滑。以症测舌，当是薄白苔，或白滑苔。副证：或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满。其基本病机为表寒外束，水饮内阻。

刘氏认为：水气内停，水饮内阻，是一个综合性的病理概念。由于水停成饮，停于肺则咳喘，吐涎沫；停于胃则呕；水走肠间则利；津液受阻不布则渴；水停气阻则噎；水停气化失利则小便不利；饮停胸膈，凌心犯肺则为支饮；水走四肢则为溢饮。其基本治法为病痰饮者，当以温药和之。

小青龙汤是治疗痰饮的一个重要方剂，该方药分为三组：一为麻黄、桂枝、甘草，辛甘化阳，可发散在表之寒气，温散在里之寒饮。二为干姜、细辛、半夏，辛温化饮。三为五味子、白芍、甘草，酸甘合化，敛阴制阳，以防余药之辛燥。全方一散一收，一升一降，平调阴阳，使饮去而诸证可解。

刘氏还认为：本方在《伤寒论》中是用于外寒内饮，而在《金匮要略》中，是用于杂病之痰饮（支饮）。方中并未用临床常用之宣肺平喘之品，而饮邪所致之咳喘亦解。这正是《内经》告诫我们的，“治病求本”。本方的病机关键词是“水饮内停”；治疗原则的关键词是“温药和之”。还需要强调的是，“温药和之”重在一个“和”字，所以方中并无大辛大热，温阳化燥之品。即使用麻黄、细辛、桂枝、干姜，又用五味子、白芍、甘草与之阴阳刚柔相配。关于五味子的运用，颇多研究，笔者认为，该方配伍精当，不必虑及五味子之酸收，而且，肺之开合亦适当用敛肺之品以顺之。【傅元谋方解】

现行教材称小青龙汤为麻桂合方化裁，历来认为其为麻黄汤化裁，故多将其归于麻黄汤类方。但是，傅氏认为该方应为桂枝汤加减而成，根据有三。其一，方中虽用了麻黄和桂枝，但两者的比例是1:1，与麻黄汤中麻三桂二的比例不同。其二，麻黄汤中的主要药物在小青龙汤中不是很齐全，比如作为辅助麻黄宣肺平喘的杏仁在小青龙汤中并未出现；桂枝汤中的药物却相对较齐，只是少一味调和脾胃的大枣，又以生姜易干姜，但用方大法仍在。其三，原文小青龙汤加减中有四处去掉了麻黄，可见麻黄在方中并非必用之品。四川地区湿气较甚，湿为阴邪，其侵犯人体，多阻滞气机，戕害阳气，而脾为阴土，乃运化水湿的主要脏器，性喜燥而恶湿，故湿邪外感，滞留体内，常先困脾，而使脾阳不振，化生痰湿。麻黄其性辛、微苦、温，功用发汗解表，宣肺平喘，利水消肿，其发散力强，乃发汗之峻药，然而汗多伤阳，如《本草纲目》曰：“麻黄微苦而辛，性热而轻扬。”僧继洪云：“中牟有麻黄之地，冬不积雪，为泄内阳也，故过用则泄真气。”又在香薷的发现中指出：“香薷乃夏月解表之药，如冬月之用麻黄，气虚者尤不可多服。”可见，对于体虚及阳虚患者，麻黄不可轻用，否则有“麻黄泄内阳”、“麻黄发越人体阳气”之弊，正如《伤寒论》所云：“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。”故临床应用小青龙汤时，每少用或不用麻黄，以防发汗过多，更伤阳气。

小青龙汤虽重在除饮，解表之力不强，但全方以升为主，也在助正抗邪升津步津，既能运脾消饮，又能托邪外出。故仲景以干呕发热而咳和喘为典型临床表现，提示使用本方可无表证，但应有正气向上、向外抗御病邪的指征。对于水饮内停蓄积于下，以腹痛、腹泻、小便不利为典型表现者，一般不宜使用原方。方中干姜、细辛、五味子同用为历代先贤所赞赏，此不赘言，但特别要指出的是三药一般宜等量使用；其中细辛解表、温阳化饮尤为重要，关于其用量，张仲景在小青龙汤原方中是与桂枝、芍药等量使用，实应遵循古法，但对于兼有枢机不利，肝胆热郁者当减量或慎用。

小青龙汤原方有5个加减法，均有深意。其中噎去麻黄加附子，即成半夏与附子同用，傅氏遵从先师之道，用治伴有胸闷不适者，未见不良反应。愿同道勿误信传言，遗仲景良法而不用。小青龙方发汗力不强，若去麻黄则其发汗力更弱，此时可酌情选加解表宣阳而能升发脾胃阳气的药物，如葛根、香薷、薤白等。若痰黏难出，可酌加化痰祛痰之品，或合用《千金》苇茎汤。

仲景论小青龙汤证未及脉象，探其故因其证为表里同病，或偏于表，或偏于里，加之痰饮为病，其变多端，见之于脉则脉无定体，或浮，或沉，或缓，或滑，或弦，多见迟脉沉弱。

本方标本兼顾，既可用于外寒引动内饮标急之证，又可扶脾助正用于治本。常用本方出入为丸，增强正气，减少或减轻发作。本方服后，可见咳嗽加剧、战汗透邪、口渴思饮、泄泻或水泻，多为正气来复祛邪外出之象，只要确认非里热旺盛或病入少阴，可坚持服药，以收全功。三、名医医案【慢性支气管炎（喘证）】

患者，女，40岁，农民。咳嗽、咳痰3年，反复发作，时恶风寒，经用多种西药治疗，每次只能暂时好转，受凉即发。近因淋雨加重，咳嗽阵作，白色泡沫样痰，背部时有恶寒，舌苔白腻，脉滑。检查：T37.4℃，HR90次/分。律齐，双肺下部闻及少许湿性音，X线胸片无异常变化。此因外寒内饮，治宜解表散寒，温肺化饮，方用：炙麻黄6g，桂枝12g，五味子12g，白芍10g，半夏10g，细辛3g，干姜12g，炙甘草10g，黄芪20g，紫菀10g，杏仁12g。服药3剂。二诊：畏寒除，咳嗽稍减，续用上方4剂。三诊：咳嗽止，余症也消除，精神、饮食均恢复正常，外邪已去，续上方去麻黄、桂枝，加党参15g，黄芪20g，补益脾肺，以祛病根，服用1个月，随访1年未见复发。

按语：慢性支气管炎属于祖国医学“咳嗽”、“喘证”、“哮证”、“肺胀”等范畴。《景岳全书·咳嗽篇》说：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”本病属内伤咳嗽，初期多因外感六淫邪气致肺失肃降，反复发作，日久耗伤肺气，损及脾肾，变生痰浊，痰瘀互结，肺失宣肃上逆而咳。肺、脾、肾三脏功能失调常常相互影响，导致病情逐渐加重。脏腑功能失调是其根本，痰饮只是一个病理产物，寒邪是诱发因素。在治疗上应标本兼顾，方用小青龙汤温肺散寒，化痰止咳治其标，方中麻黄、桂枝发汗解表，祛风散寒，宣肺利气以平喘咳；白芍与桂枝相伍调和营卫；干姜、细辛温肺化饮；半夏燥湿化痰，降逆止咳；五味子收敛，可防肺气耗散太过之弊。再根据脏腑虚损的特点进行调补以治其本，若见素体气虚，反复感冒，咳嗽频作，痰白多泡沫，恶风寒，苔白，脉弦紧是肺气虚弱，卫外不固，外寒内饮所致，方中加黄芪补益肺气，紫菀、杏仁宣肺止咳；若见咳嗽多痰，痰白而黏，胸脘作闷，苔白，脉弦滑是脾肺气虚，运化失常，津液停聚为痰所致，方中加党参健脾益气，苍术、陈皮、厚朴燥湿化痰；若见咳喘日久，痰稀色白，呼多吸少，动则尤甚，形寒肢冷，苔白滑，脉沉细无力者为肺肾气虚所致，方中加炙附片、肉桂温补肾阳，熟地滋阴助阳，补骨脂补肾纳气；若见咳痰黄而浓稠，口渴咽痛，苔黄，脉滑数者是寒郁日久化热，痰热壅肺所致，方中去麻黄、桂枝，细辛、干姜辛温之品，加金银花、连翘清热解毒，黄芩清肺热，杏仁宣肺止咳。必要时与抗生素联合使用，以提高疗效。【慢性支气管炎（喘证）】

刘某，男，48岁。因“喘促反复发作10余年，加重两天”急诊收入我科住院，诊断：肺气肿，慢性支气管炎急性发作期。入院当时给予低流量吸氧、氨茶碱、糖皮质激素，抗炎及对症支持治疗处理后，病情有所缓解，喘促减轻。患者自诉平素经常口服茶碱类药物，每年冬春季出现喘促、咳嗽、咯痰，痰多清稀泡沫，近两日有受凉病史。又出现上述症状。根据中医四诊，患者面色淡白，形体偏胖，畏寒喜近衣被，无汗，发作时胸闷不适、咳嗽、咯痰、喘促，咳吐白色泡沫痰，痰液清稀易咯出，受凉后症状加重，甚则呼吸困难，唇甲青紫，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口微渴，不喜饮，舌淡苔白，脉沉细，属中医诊断的喘证。患者面色淡白，形体偏胖，畏寒喜近衣被为素体阳虚，肌体失于温煦的表现，阳虚气化不利，故产生痰饮，平素亦见胸闷、咳嗽、咯痰，加之近日外感寒邪，客于脏腑，内外合邪，更致水液转输、敷布发生障碍，痰饮更生，寒邪与痰饮交阻，肺气壅滞，气机失调，血脉不畅，故见呼吸困难，唇甲青紫，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，咳痰清稀。口微渴，不喜饮，舌淡苔白，脉沉细均为寒邪与痰饮内停的表现，故辨证为寒饮伏肺。治宜宣肺散寒蠲饮，降逆化痰。方用小青龙汤加减，药用桂枝10g，白芍10g，麻黄10g，干姜10g，细辛3g，紫菀15g，款冬花15g，五味子15g，半夏15g，大枣30g，陈皮15g，茯苓15g，白术15g，党参15g，葶苈子15g，炙甘草10g。上数味药水煎服，水量以刚好淹没药物为度，水开后15分钟取药，每次口服100ml，1日3次。配西药抗炎平喘。3日后，患者即感晨起胸闷，气促症状明显减轻，咯痰量减少，效不更方，继续住院治疗7日后出院，出院后调整加减继服10剂而愈。

按语：西医学中的慢性支气管炎是指气管、支气管及其周围组织的慢性非特异性炎症，慢性阻塞性肺气肿，系指终末支气管远端气腔的扩张伴有肺泡壁的破坏。临床特征是慢性反复发作的咳嗽、咯痰或伴喘息，病情常缓慢进展，可并发慢性肺源性心脏病。与中医学喘证中所描述的呼吸急促，胸闷咳嗽，甚则唇甲青紫，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，症状相同，故可按喘证辨证论治。其中以喘而胸满，倚息不能平卧，咳嗽咯白色泡沫痰，兼有面唇青紫，畏寒，舌苔白滑，脉沉细为表现者属寒饮伏肺证型，治当散寒蠲饮，降气平喘。小青龙汤中以麻黄桂枝除外寒宣肺气，干姜、细辛温化痰饮，方中其余药物能降气化痰、收敛肺气，故适用于寒饮伏肺之喘证。上述验案中加入紫菀、款冬花、葶苈子、党参、白术，意在增加燥湿化痰、降气平喘之功效。【过敏性鼻炎（感冒）】

马某，男，50岁。自诉流涕喷嚏10天，伴鼻塞鼻痒，但寒不热，无汗纳呆，口不渴，疲乏无力。西医诊断为过敏性鼻炎。经常口服扑尔敏及中药，久治不愈。刻诊：体质瘦弱，面色白，舌质淡、苔薄白，脉浮濡。辨证：气血两虚，肺感风寒。治宜辛温解表，温肺补气。小青龙汤加味：麻黄9g，桂枝9g，半夏9g，白芍9g，细辛3g，五味子6g，干姜6g，甘草6g，党参15g。3剂后复诊，诸症大减，继用原方3剂后以善后，随访数年未复发。

按语：本病正气虚亏为本，风寒外邪为诱因，流涕喷嚏等水气症候为标，是外因通过内因而产生的病理改变。小青龙汤原为伤寒太阳发汗行水方剂，用此方治疗本病，主要依据其温肺散寒，化气行水的性能。方中麻黄、桂枝祛风散寒，温肺行水，半夏降逆燥湿，白芍调和营卫，细辛辛窜透窍，干姜温通化饮，五味子收敛肺气，并制诸药温燥之性，甘草和中，缓急益肺，加用党参补气以养血，增强机体抗病能力。【过敏性肠炎（泄泻）】

江某，女，42岁。自诉稀水便伴全身瘙痒10天，每日大便10～15次，无脓血和里急后重，口渴，汗出，面部皮肤红肿发亮，全身有散在的皮疹，脐周围压痛，大便常规：白细胞（+），纤维结肠镜无异常，西医诊断为过敏性肠炎，用葛根芩连汤治疗。3剂后大便仍每天10次以上，并出现咳嗽，咯白泡沫样痰，气喘不能平卧，舌质淡，脉沉。辨证为寒饮证。治宜散寒化饮。小青龙汤加味：麻黄6g，干姜6g，细辛6g，五味子6g，甘草6g，桂枝10g，半夏10g，白芍30g，党参30g，茯苓30g，车前子30g（包）。水煎服3剂后，皮肤瘙痒减轻，大便每天2次，已变稠，咳喘减轻。继用3剂获痊愈。随访数年未复发。

按语：病人素有水饮，复感风邪，外邪引动内饮，下行而为利，误用芩连之药，苦寒伤阳，水饮凌肺，出现咳喘不能平卧，用干姜、细辛温化寒饮，与白芍调和营卫，茯苓、车前子利水，使水从小便而出，党参、白术健脾，以杜绝生饮之源，五味子散中有收，诸药合用，阴寒水饮去而病痊愈。【急性肾炎（水肿）】

伍某，男，38岁。自诉患气管炎多年，时愈时发，不能劳动。3天前因受寒而发，咳逆倚息不得平卧，继而全身水肿，腹大如鼓，尿常规检查：蛋白（+++），脓球少许，颗粒管型（++），西医诊断为急性肾炎。曾用中西药治疗，均为清热、利水、消炎之药，但病势未减。刻诊：全身皆肿，按之凹而不起，小便减少，咯痰不利，脉浮有力，沉取则弦。辨证为素有宿饮，复感外寒。治宜散寒化饮。小青龙汤加味：麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，半夏12g，干姜6g，细辛6g，五味子6g，甘草6g。3剂后小便增多，肿消大半，咳喘减轻，已能平卧，复查尿常规：蛋白（++），少数红白细胞，脉已较前缓和，继服原方4剂后，肿消喘定，小便通顺，精神佳，脉缓舌润。随访数年未复发。

按语：本例为内有宿饮，复感外邪，外寒夹其内饮，上冲于肺，则咳逆倚息不得平卧；水饮流行四肢肌肤，则全身皆肿。方用麻黄、桂枝、白芍解表和营，细辛、半夏、干姜温中散寒，降逆逐饮，五味子酸以收敛肺气，甘草调和诸药。症为表里皆病，方为表里兼治。【泌尿系感染（饮证）】

王某，女，30岁。自诉1月前觉畏寒，干呕，少腹满，小便不利，尿频，尿短，腰酸，实验室检查：白细胞9×109/L，中性0.7，尿液混浊，白细胞（++），红细胞（+）。西医诊断为泌尿系感染，给予庆大霉素等西药治疗，虽有短暂好转，但以上症状仍反复发作，故转中医治疗。刻诊患者精神欠佳，畏寒无汗，少腹满，小便不利，尿频，尿液呈乳白色，混浊，伴腰酸，口干，舌淡，苔薄白而润，脉细紧弦。辨证：外寒风寒，内停水饮。治宜解表散寒，温肺化饮。小青龙汤加味：五味子5g，麻黄5g，干姜6g，桂枝6g，白芍10g，半夏10g，茯苓10g，泽泻10g，细辛3g，甘草3g。3剂后上症好转，小便清长，守上方加党参15g，再进3剂，诸症消失，随访数年未复发。

按语：本病由于素体气虚，气化失职，内停水饮证，也可从饮证论治。张仲景《伤寒论·辨太阳病脉并治》曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”本病虽为泌尿系感染，但素体表虚，外束风寒，同样可用小青龙汤治疗。方中麻黄发汗平喘，兼能利水，配桂枝则增强通阳宣散之功，白芍配桂枝，功能调和营卫，干姜、细辛散寒化饮，五味子敛肺止咳，半夏降逆化痰，甘草和中，加茯苓、泽泻健脾利水，加党参健脾益气。【慢性鼻炎（鼻窒、痰饮）】

张某某，男，62岁，工人。1999年11月门诊，鼻塞流涕30年，加重伴打喷嚏十年。患者于30年前因感冒而致鼻塞，流涕反复反作，屡治不愈，近年来鼻塞及流涕迟渐加重，发作时间延长，以致不能平卧及夜不能寐，更有频繁打喷嚏，以早晚为重，或有“心下逆满，气上冲胸”之感，或有吐涎，背部恶寒及腰酸等全身症状。曾于1998年经笔者诊治，其证候如上，其脉沉紧，辨为苓桂术甘汤证，投以苓桂术甘汤3剂，诸症减轻。然遇感冒或过劳时又发。今再诊，精神稍差，面色稍黄中带青，鼻黏膜灰白，水肿，鼻甲肥大，鼻翼肥大，舌体稍胖，舌质暗，苔白，脉弦紧。西医诊断：慢性鼻炎；中医诊断：鼻鼽。证属痰饮内伏，风寒外束兼中阳虚弱。治宜温化痰饮，方用小青龙汤加茯苓、白术，亦即小青龙汤合苓桂术甘汤之意。服3剂后即感鼻塞、流涕、喷嚏及“心下逆满，气上冲胸”等症明显减轻。查：舌质由淡转为淡红，苔白，脉弦稍紧。再遵上方之治，并加黄芩以防辛温药化热及已出现的化热倾向；加桃仁、红花以活血化瘀，以针对久病入络，以痰瘀并治。每日一剂，连服七剂，诸症大减，几近消失。查：精神气色转好，面色泛红，舌质稍红，稍暗，苔白或稍黄，脉小弦，尺脉稍浮大。治宜温化痰饮与补肾阳以化气利水消痰饮相结合，而收全功。方用小青龙汤减麻黄量合苓桂术甘汤再合金匮肾气丸，制成丸剂，每服10g，一日两次，连服两月，诸症悉愈，随访一年未发。

按语：本证以顽固鼻塞，流涕及频发打喷嚏为主要症状，并伴有“心下逆满，气上冲胸”等症状。属中医之鼻窒，鼻鼽及痰饮之范畴，相当于现代医学之慢性鼻炎，过敏性鼻炎之类疾病。其病位在肺与胃（肠），病因病机为水饮内停，外感风寒兼中阳虚弱，饮停中焦。合《伤寒论》小青龙汤证之病机“伤寒表不解，心下有水气”，亦合苓桂术甘汤证之病机：中阳虚弱，饮停中焦或水气上冲。其证候以鼻塞流涕，喷嚏，恶寒，脉弦紧为主，兼有“心下逆满，气上冲胸”（苓桂术甘汤之主证）等。其治当以“温药和之”，即以温化痰饮之大法。又，久病及肾，肺病及肾，及脾阳虚累及肾阳，故在用小青龙加苓桂术甘汤发表散寒，温化痰饮的基础上合金匮肾气以补肾阳而化气利水消痰饮，以使脾肾互补，金水相生，则脾能健运，肺能宣肃，肾能主水，水液代射正常，津液归于正化，则痰无所生，痰病得愈而收全功。【腹股沟斜疝（狐疝）】

冯某，男，2岁，1992年11月就诊。患儿素体虚弱，易于感寒，常患咳嗽，更在咳嗽或哭闹时引发疝气，前医尝投补中益气汤、暖肝煎等均乏效或收效不著。本次疝气亦因外感咳嗽引起，表现咳嗽，流清涕，恶寒，更有阴囊肿大及下坠，哭闹不安，并随哭闹及咳嗽而加重，当安静及睡眠时疝气可复同。查体：体温37.2℃，营养发育较差，精神不振，毛发稀疏而发黄，面色黄中带青，鼻流清涕，咽不红，舌质淡，苔薄白，两肺呼吸音粗。心脏听诊未见异常。腹股沟区可见一肿物，由腹股沟向阴囊突出，表面光滑，叩诊鼓音，听诊有肠音。可向上托回，卧位时可进入腹腔。西医诊断：腹股沟斜疝；中医诊断：狐疝。辨证：痰饮内伏，风寒外束，寒凝肝脉。治则：温化痰饮，解表散寒，暖肝扶阳。处方：小青龙汤加暖肝散寒之品：炙麻黄4g，白芍4g，干姜4g，细辛2g，五味子4g，炙甘草4g，半夏5g，桂枝3g，当归5g，炒小茴香9g，乌药4g，茯苓6g。水煎服，每日一剂，连服2剂。复诊：疝已复回，未再出现，咳嗽，流清涕，恶寒等表证亦大减，舌质始泛红，苔薄白。治在上方础上减麻黄量至3g，加白术与茯苓相伍以健脾化饮（湿）。以制生痰之源；加肉桂以温命门之火而助阳。继服3剂以巩固。一年后随访：疝未再复发，且免疫力增强，感冒咳嗽次数明显减少。偶有咳嗽时疝亦不发。

按语：本证患儿素患感胃、咳嗽，并常引发疝，说明其脾肺之气素虚，水谷精微运化输布障碍而痰饮停留，在此基础上感受风寒，风寒引动伏饮则咳嗽，咳嗽则更伤肺脾之气，升提乏力，而致疝气下降。另一方面，素体脾虚则寒湿内盛，当外感寒邪时则凝滞肝脉，足厥阴肝脉循行受阻。而足厥阴肝经抵少腹，绕阴器，故有少腹、阴囊冷痛、疝气发生。所以，其病因病理是在脾肺气虚、肝寒基础上出现的痰饮、风寒，寒凝肝脉。其证为疝与咳嗽等外感症状同在。其病位在肺与肝。其治宜以“急则治其标”为主，即以解表化饮为主，辅以暖肝温阳散寒之法，方用小青龙汤加当归、小茴香、乌药、茯苓等。当风寒去，饮邪渐化后再加健脾温阳之白术、肉桂等。以治其本，可使寒饮化，阳气升，肝寒散，肝脉通，故疝可复。结合现代医学之病理，用以小青龙汤为主的温化痰饮、温阳散寒法治疗后，使疝复、嗽止、阳气升，取得近期痊愈。并因此而赢得一段时间自我修复，使腹膜鞘状突闭锁，不再形成疝囊，即使以后咳嗽再发，疝亦不发，从而获得远期痊愈。【幽门不全性梗阻（呕吐）】

越某，男，48岁。1985年9月4日初诊。患者半年内经常在饭后2～3小时发生呕吐，呕吐物为涎沫杂食物残渣，遇寒加重，时发时止。伴脘腹闷胀，嗳气纳呆，消瘦乏力，头晕心悸。舌质淡红，苔白稍腻，脉沉细。X线上消化道钡餐透视：胃蠕动增强，幽门钡剂通过缓慢。西医诊为幽门不全性梗阻。病机为寒犯胃腑，水饮中阻，寒饮互结，中阳被遏，脾运无力，胃失和降而致本病。治宜温阳化饮，予桂枝9g，白芍12g，甘草6g，干姜8g，麻黄6g，细辛3g，半夏15g，五味子9g，枳壳12g，厚朴12g，两煎合和约250ml，一日分3～4次空腹服之。3剂后呕吐基本消失，惟腹胀明显，上方加炒莱菔子30g，砂仁6g，连服6剂，诸症尽愈。1986年8月18日随访，身体健康，呕吐未再复发。

按语：小青龙汤治疗幽门不全性梗阻的报道较少。对这种疾病按中医辨证属寒犯胃腑，水饮中阻，寒饮互结，中阳被遏，不能升清降浊，可用本方温阳化饮，降逆止呕。临床不必拘泥于有无表证均可应用，加砂仁、枳壳、陈皮等行气之品，收效更好。【全身多关节肿痛】

杜某，女，42岁。2003年12月3日初诊。患者全身多处关节疼痛2年，平时服用消炎痛、保泰松治疗，用药时疼痛减轻，停药后复发，曾肌注维生素B、维生素B治疗，并经常肌注安痛定以缓解疼痛，112但病情反复发作，迁延难愈。实验室检查显示：抗“O”，240U，类风湿因子（-），血沉10mm/L。现感双手指关节、双膝、踝及趾关节肿胀疼痛，遇风寒加重，并感四肢发凉，舌质淡胖，苔白腻，脉沉弦。辨证为寒湿内停，脉络痹阻。治宜散寒除湿、温经通络、止痹痛。以小青龙汤加减治疗：黄芪20g，党参10g，麻黄6g，桂枝15g，白芍（酒炙）10g，干姜15g，细辛3g，法半夏6g，甘草10g，五味子10g，茯苓12g，滑石15g，羌活15g，独活15g，桑寄生10g，秦艽12g，延胡索（醋炙）10g。5剂而愈。

按语：本病多因素体阳虚，气血不足，卫外不固，风寒湿邪乘虚入里，开始阻于皮肤肌肉间，由于病邪未被及时清除，继而由浅入深，寒湿凝聚，脉络痹阻，关节疼痛，甚至肿胀，遇寒则重。方中黄芪、党参补益阳气；麻黄、桂枝、干姜、细辛温经散寒；白芍养血；半夏燥湿；茯苓、滑石利水渗湿；羌活、独活、桑寄生祛风止痛；延胡索活络止痛。为防温燥攻伐太过，配以五味子佐制；甘草调和诸药。总之，本方具有补益气血、温经散寒、祛风止痛之功效。【泄泻】

患者，男，50岁，1995年3月6日初诊。自诉昨晚起腹泻，至今晨已七次，泻物如水下注，无臭秽，腹中雷鸣，脐周隐痛，微恶风，头晕，泛恶，小便量少、色清，舌苔薄白，脉弦细。肺与大肠相表里，此属风寒犯肺，至大肠传导失司之证。治拟温肺散寒，以复大肠传导之职，小青龙汤主之。处方：麻黄7g，干姜7g，五味子7g，桂枝10g，法半夏10g，白芍12g，细辛5g，甘草5g，一剂。药后，微汗出，风寒去，泻止而愈。

按语：本案辨证从肺与大肠相表里考虑，风寒闭肺，肺气不宣，则下迫大肠，使其传导失职；且肺失宣降，不能通调水道，水液不走膀胱，而偏渗大肠，故见大便下注如水。治拟小青龙温肺散寒，使风寒去，肺主治节有数，大肠传导复职，则泄泻自止。此亦下病上取之例也。【自汗】

患者，女，49岁。1996年9月18日初诊。患者自汗已三年，不分冬夏，稍动则汗出浸衣，甚以为苦，医作表卫不固，迭进益气固表药，乏效。诊得患者汗出清冷，背心部常有恶寒感，头晕，乏力，口中和，胃纳一般，二便自调，舌苔薄白滑，脉沉弦。证属饮邪阻肺，治节失职，汗孔开合失司。治拟温肺化饮，小青龙汤如味。处方：麻黄3g，细辛3g，桂枝8g，白芍12g，干姜7g，五味子7g，甘草5g，麻黄根10g，法半夏10g。服二剂，汗出明显减少；再进二剂，自汗止。续嘱玉屏风散，以善其后。

按语：自汗多属表卫阳气不足，但本例患者久服益气固表之剂，不效。因思肺主皮毛，汗出不时，乃腠理开阖不利，今肺有饮邪内阻，治节失职，不主宣发，致汗孔开阖失常，故汗出浸衣。予小青龙汤温肺化饮，以绝病根；加麻黄根一味，不仅收敛止汗，而且与麻黄相配，一开一阖，能使腠理开阖复常。由于辨证用药对头，多年痼疾，竟获痊愈。

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11.张锡纯.伤寒论讲义.北京：学苑出版社，2007：20～21（陶　源　周新尧）第二章　阳明病（里阳证）篇第一节　大青龙汤一、原文导读《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服则厥逆，筋惕肉，此为逆也。

大青龙汤方

麻黄六两（去节），桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），杏仁五十个（去皮尖），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），石膏如鸡子大（碎）。

上七味，以水九升先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药煮取三升，去滓温服一升，取微似汗，汗出多者温粉扑之。一服汗者停后服。汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。【组成与用法】

麻黄（9g），桂枝（6g），杏仁（6g），甘草（3g）。

上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息（现代用法：水煎服，温覆取微汗）。【功用】

发汗解表，宣肺平喘。【主治】

外感风寒。恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧（本方常用于感冒、流行性感冒、急性支气管炎、支气管哮喘等属风寒表实证者）。【方解】

风寒伤人肌表，毛窍闭塞，肺气不宣，卫气不得外达，营气涩而不畅，所以外见恶寒发热、头痛、身疼、无汗、脉浮，内见喘逆。此时，当发汗解表，宣肺平喘，使肺气宣，毛窍开，营卫通畅，汗出而在表之风寒得解，诸证悉除。麻黄味苦辛性温，为肺经专药，能发越人体阳气，有发汗解表、宣肺平喘的作用，所以是方中的君药，并用来作为方名。由于营涩卫郁，单用麻黄发汗，但解卫气之郁，所以又用温经散寒，透营达卫的桂枝为臣，加强发汗解表而散风寒，除身疼。本证之喘，是由肺气郁而上逆所致，麻黄、桂枝又都上行而散，所以再配降肺气、散风寒的杏仁为佐药，同麻黄一宣一降，增强解郁平喘之功。炙甘草既能调和宣降之麻、杏，又能缓和麻、桂相合的峻烈之性，使汗出不致过猛而伤耗正气，是使药而兼佐药之意。麻黄得桂枝，一发卫分之郁，一透营分之邪，所以柯琴评麻黄汤曰：“此为开表逐邪发汗之峻剂也。”

本方证为外感风寒，肺气夫宣所致。风寒之邪外袭肌表，使卫阳被遏，腠理闭塞，营阴郁滞，经脉不通，故见恶寒、发热、无汗、头身痛；肺主气属卫，外合皮毛，寒邪外束于表，影响肺气的宣肃下行，则上逆为喘；舌苔薄白，脉浮紧皆是风寒袭表的反映。治当发汗解表，宣肺平喘。方中麻黄苦辛性温，归肺与膀胱经，善开腠发汗，祛在表之风寒；宣肺平喘，开闭郁之肺气，故本方用以为君药。由于本方证属卫郁营滞，单用麻黄发汗，只能解卫气之闭郁，所以又用透营达卫的桂枝为臣药，解肌发表，温通经脉，既助麻黄解表，使发汗之力倍增；又畅行营阴，使疼痛之症得解。二药相须为用，是辛温发汗的常用组合。杏仁降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，以恢复肺气之宣降，加强宣肺平喘之功，是为宣降肺气的常用组合，为佐药。炙甘草既能调和麻、杏之宣降，又能缓和麻、桂相合之峻烈，使汗出不致过猛而耗伤正气，是使药而兼佐药之用。四药配伍，表寒得散，营卫得通，肺气得宣，则诸症可愈。【方论】

本方是治疗外感风寒表实证的基础方。临床应用以恶寒发热，无寒而喘，脉浮紧为辨证要点。本方配伍特点有二：一为麻、桂相须，发卫气之闭以开腠理，透营分之郁以畅营阴，则发汗解表之功益彰；二为麻、杏相使，宣降相因，则宣肺平喘之效甚著。大青龙汤系由麻黄汤重用麻黄，再加石膏、生姜、大枣组成。主治风寒表实重证而兼里有郁热者。方中倍用麻黄，故其发汗之力尤峻。其烦躁为郁热在里，故加石膏清热除烦。生姜合麻、桂则散风寒，以解表邪，合枣、草则益脾胃以滋肝源，使汗出表解，寒热烦躁并除。【临床化裁】

若喘急胸闷、咳嗽痰多、表证不甚者，去桂枝，加苏子、半夏以化痰止咳平喘。若鼻塞、流涕重者，加苍耳子、辛夷以宣通鼻窍。若夹湿邪而兼见骨节酸痛，加苍术、薏苡仁以祛风除湿。兼里热之烦躁、口干，酌加石膏、黄芩以清泻郁热。二、名医方解【胡希恕方解】

此即麻黄汤与越婢汤的合方，故治二方的合并证，为发汗利水的效方，用于太阳阳明合病证。从药物组成看，麻黄、桂枝、杏仁、生姜、甘草、大枣皆辛温发汗，生石膏在《神农本草经》谓：“味辛，微寒”，配于众辛温发汗药中，全方当显辛凉解表作用。但仲景本意是解太阳表、清阳明里热，并祛在表之水湿。【李成立方解】

李氏多年来致力于经方的研究和临床实践，关于大青龙汤的应用他主要有以下两点看法。其一，太阳中风证有表虚与表实。对于《伤寒论》中38条的“太阳中风”，注家历来以麻黄汤证、桂枝汤证去框套，以致矛盾丛生，实际上《伤寒论》对外感病的阐论并非以论病因为主，而重在发病、病机与辨证论治。具体讲，重在论述机体感受外邪以后，机体的不同反应。从机体的反应来讨论发病，有什么样的反应就存在什么样的病机，即可分析出其病因。从这样的角度理解，太阳伤寒、太阳中风，实际上是对机体感受外邪以后，出现若干脉症的病机概括后所得出的结论。因此，如果将伤寒和中风仅仅理解为病因，认为太阳伤寒是由寒邪引起，而太阳中风是由风邪引发，是不符合中医理论，更难合临床实际。伤寒、中风作为外感病的分类方法，在《伤寒论》中得到比较广泛的应用。不仅太阳篇中有太阳中风、太阳伤寒，阳明篇与少阳篇中也有中风、伤寒（中寒），即便是太阴篇中，也有太阴中风，太阴伤寒。太阳中风，即感受外邪所引起的太阳病的一种类型，起病后大都出现发热、汗出、恶风、脉浮缓等临床表现。通常以“卫外不固，营阴外泄”来表述其病机，通常推断其所受外邪以“风”为主，由于人体体质有差异，反应有差别，所以太阳中风有时也会表现出特殊的情况，如“脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出”等即是。张仲景在原文12条较为全面地论述了太阳中风的一般证治；在原文35条全面讨论了太阳伤寒的证治，而在其他条文中讨论应用问题和一些特殊证型。38条中之“烦躁”症显然是一个具有代表意义的主症，病人感邪后的反应既与一般的太阳中风证不同，也与太阳伤寒证有异，故单列一条。因此，从分类角度讲，作为太阳中风证的另一类型更为合适。太阳中风证有两个类型，一为表虚；一为表实。表虚者易见发热、汗出；表实者发热、无汗且兼见里热。至于太阳伤寒证是否也有表实与表虚两个类型则另当别论。

其二，大青龙证有常也有变。原文38条言证之常，讲太阳病中风表实证（自拟名）之常见表现及治疗，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出者是表实证的证候特点。太阳伤寒的表实证一般无烦躁（里热），本证却有烦躁（里热）。这实际上也正是太阳伤寒表实证与太阳中风表实证之区别所在。此“烦躁”实为里热之互词。诚然，卫阳闭遏，阳热不散，可以积热，但若无外来邪热侵袭，仅仅表闭阳郁不至于初病即见里热，与原文46条相参便知。因此，本证之里热，除阳郁生热外，必因感受风阳之邪而入里所致。此即本条亦名为中风的原由之一。中风亦可出现表实证，此与个体反应之差异，密切相关。故不可执“中风”即为“表虚”之定见，而将“表虚”与“中风”，“表实”与“伤寒”视为互词。阐常述变是《伤寒论》中最具特色的写作方法之一，张仲景以38条原文言证之常，而以39条原文论证之变。38条原文全面的论述了该证的证候表现、治疗与禁忌。承接其后的39条，针对“脉浮紧”而言“脉浮缓”；针对“身疼痛”而言身“但重乍有轻时”。既然其前提是承接38条，那么其临床表现必是以38条所述为前提的。其证候属性是与38条一致的，只不过有两处与38条不同而已。由此可见，39条“伤寒”两字实则承接上条证候之意，是特指上证，而并非指太阳伤寒。所以38条言证之常，39条言证之变。表闭未必身疼；表郁未必脉紧，此机体感邪后之反应之差异，是常态和变局之不同。【庄严方解】

通过长期临床观察，庄氏将大青龙汤证的运用方法概括为如下几点：①多用于体质较壮实、肌肉较坚紧的年青人，一般为体力劳动者，形体可胖可瘦，脉搏及腹肌皆有力，方经得起大青龙汤峻汗之剂。不必拘泥平素是柴胡剂或半夏剂或麻黄剂或当归剂的体质类型，但黄芪体质、桂枝体质要慎用。②患者具感受寒湿的病史，常是发病以后治不得法迁延数日甚则经年，或是该汗未用汗法，或是汗出而不透等，病人的痛苦感觉非常明显。因此要详细询问患者是否已用过汗法、汗出的诱因、范围、持续时间、汗出前后自我感觉的变化和症状的缓解程度等，以判定是否续用青龙汗法。汗出的标准以全身出汗通透，连绵不断，为最佳。③大青龙汤为峻汗之剂，所以仲师反复告诫：“若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”强调辨证和辨体要准确，否则服用此方易生变证。一般说来，使用大青龙汤应从辨体质入手，一些体质虽壮实但辨证有误的患者，或肌肉松软形体虚胖的患者，若服药剂量过大或服药间隔时间过短等，往往会出现失眠、多梦、烦躁、大汗、心悸之症，值得注意。通过临床观察还发现，体质一般的患者在服用大青龙汤头煎后，就见明显汗出。而一些体质壮实，肌肉坚紧的患者服用头煎仅微微汗出，待到服用2煎或3煎后，才有比较明显的汗出。④服用大青龙汤若是以无汗为突出表现的，则服后汗出通透便是见效的指征，若是以小便不利为主诉的患者，则小便通利为显效的指征。【聂惠民方解】

聂惠民教授认为，大青龙汤是由麻黄汤重用麻黄再加石膏、生姜、大枣而成，为发汗之峻剂，倍用麻黄、佐桂枝，生姜辛温发汗散寒以启表闭，加石膏辛寒，一可配麻黄解肌以开阳郁，又可清热以除烦躁。甘草、大枣和中以滋汗源。方为表里双解之剂。服药后以汗出邪解取效，犹如龙升雨降，郁热顿除，故仲景喻以大青龙而命方名。大青龙汤中倍用麻黄的意义（由三两增至六两），有三：①此为发汗重剂；②本证乃风寒表实郁闭为重，故倍麻黄配桂枝、生姜，发汗解表；③麻黄配石膏：因加石膏辛寒清热，以除烦躁，石膏其质沉而大寒，恐内热顿除，表寒不解，变为寒中，引邪入里，故倍麻黄以使在里之郁热向外透解，又可防止寒凉伤中之弊。本汤证发汗力猛，体实病实者，用之无妨；体弱病实者，当慎用；若脉微弱，汗出恶风者，绝对不可使用，用之每致大汗亡阳。临床应用，仅求一汗，中病即止。若汗后再服，亦有可能发生亡阳之险，当须谨慎。

38条“太阳中风，脉浮紧”，39条“伤寒脉浮缓”皆用大青龙汤治之，看上去较难理解，历代注家认识不同，归纳大致有三种观点：其一，认为是文字错简。其二，认为桂枝汤证是风伤卫，麻黄汤证是寒伤营，大青龙汤证是风寒两伤，营卫俱病。此论是以“三纲鼎立”学说而论。其三，认为是脉证合参，互文见义。如柯韵伯提出：“要知仲景立方，因症而设。不专因脉而设，大青龙为风寒在表而兼热中者设，不专为无汗而设，故中风有烦躁者可用，伤寒而烦躁者，亦可用。盖风寒本是一气，故汤剂可以互投，论中有中风伤寒互称者，如青龙是也。中风伤寒并提者，如小柴胡是也，仲景细审脉症而施治，何尝拘拘于中风伤寒之名是别乎。”这种看法较为灵活，而且切合实际。仲景之所以用互文见义的笔法来写，其目的主要强调两个问题：①强调病因辨证风与寒不可截然分开，揭示风寒侵袭人体，既要看到它各有特点，又要知道二者不可截然分开，正是常说“风送寒来，寒随风入”之理。②强调个体差异和病情发展阶段的不同，大青龙汤证，脉象常在变，提示不可单以脉之紧缓而作中风、伤寒之诊断。总须脉证合参，由此及彼，由表及里地加以分析，然后作出诊断治疗，方无差误。本汤证的病机为外感风寒，内有郁热之表里俱实证，偏重于表寒。不汗出而烦躁是本汤证之辨证要点。本汤证与麻黄汤证相较，两证皆为表实无汗，惟有烦躁一症是大青龙汤证所独有。如《南阳活人书》云：“大青龙治病与麻黄汤证相似，但病尤重而又加烦躁者用之。”本汤方禁忌：脉微弱、汗出、恶寒者不可服之。三、名医医案【溢饮】

罗某，男，35岁，2004年6月9日初诊。主诉：头晕沉，背部酸痛不适，鼻梁疼痛4天。缘于4天前在野外工作时遭雨淋所致。刻诊：头晕而沉，疲倦欲睡，肩背部酸重，饮热汗出觉爽，鼻梁两侧疼痛明显，鼻中冒热气，纳食可，大便正常，小便黄，舌质淡，苔黄腻，脉缓而濡。体征：患者形体消瘦，肌肉坚紧，肤色暗黑，脸形狭长，呈倒梯形，眼裂较小，舌苔虽黄但不干而湿润，咽部无明显红肿。据其症状和体征，诊为溢饮。方选大青龙汤原方：生麻黄18g，桂枝6g，杏仁10g（杵），炙甘草6g，生石膏20g，生姜3大片，红枣12g。1剂，水煎服，并嘱患者温服后避风覆被，以微微汗出为佳。次日来诊，诉昨晚19时服第1煎，约2小时后，始见胸背部汗出，持续了3小时左右，汗出后顿感精神舒畅，但觉口苦、咽干，大便2日未排，小便黄，胸闷，痰多不易咯出，晨起欲呕，舌微红，苔黄腻稍干，脉缓。改投半夏厚朴汤加味：制半夏25g，厚朴10g，茯苓15g，苏梗10g，生甘草6g，桔梗12g，柴胡15g，黄芩20g，连翘30g，生姜3大片。日1剂，水煎服。2剂后诸症尽除。

按语：该患者如从体质辨证当是柴胡体质，但外感病的辨证应从症状着眼进行方证辨别，不必拘泥于体质类型，故首诊即选用大青龙汤治疗。【外感风寒】

范某，男，46岁，2004年6月8日就诊。主诉：淋雨后恶寒不解5天。现症：恶寒，头重痛，伴胸闷烦躁。就诊时气温约30℃，但患者却着夹衣夹裤，须按摩方觉头背舒畅，舌质淡红，苔薄腻，脉浮，余无明显不适。患者形体中等，肌肉坚紧，为体力劳动者。患者初起为麻黄汤证，因表寒未解，热郁于内，而转为大青龙汤证，此时当使汗出为首务，故投以大青龙汤：生麻黄18g，桂枝6g，杏仁10g（杵），炙甘草6g，生石膏20g，生姜3大片，红枣12g。1剂，水煎服。次日复诊，诉服药后2小时始见微汗出，虽无明显恶寒，但仍恶风，身着夹衣，头身重症状缓解，仍感胸闷烦躁，舌脉同前，继服原方1剂。第3日后复诊，诉上方服后一觉醒来浑身上下汗出津津，咽部如有异物感，喜咯痰，胸闷烦躁感减轻，舌质淡红，苔薄，脉缓。处方：生麻黄10g，桂枝6g，杏仁10g（杵），炙甘草6g，生石膏50g，制半夏15g，生姜3大片，红枣12g，日1剂，水煎服。第4天来诊，诉服药后下半身微微汗出，咽部不适感明显减轻，烦躁若失，大便正常，小便黄，纳食可，但双膝关节以下部位酸重怕冷，爬楼梯和走路费劲，嗜睡，舌质红，舌苔薄腻，脉浮紧。此饮邪未尽，续服大青龙汤并调整剂量，处方：生麻黄15g，桂枝6g，杏仁10g（杵），炙甘草6g，生石膏15g，生姜3大片，红枣12g。1剂，水煎服。患者求愈心切，仅相隔1小时就将两煎药液全部服下，药后浑身汗出，上症亦随之消失。

按语：该患者初诊时表现为《伤寒论》38条的症状，但随着病情的进展，至4诊时则表现为溢饮证。所以《伤寒论》中38条和39条这两条文既有区别，又有明显的联系，其症状既可以在不同病人的身上出现，也可发生在同一个病人不同的病程阶段，故证变法亦变，方能取得良效。【溢饮】

杜某，男，学生，17岁。因上体育课汗出过多，且天气较凉未及时更衣，致浑身酸痛，发热，体温38℃，四肢觉重，余无不适，舌质淡嫩湿润，苔薄白，脉浮。治投大青龙汤原方：生麻黄18g，桂枝6g，杏仁10g（杵），炙甘草6g，红枣12g，生姜3片，生石膏20g。1剂，水煎服。患者于晚饭后7时左右服药，半小时后全身出汗，持续了3小时，先后共换了3件内衣，至晚上10小时后体温降至37.4℃，浑身酸痛基本缓解，惟觉痰多，胸闷时痛，投以单味桔梗50g，水煎服。患者服后吐出大量痰涎，诸症随之渐失。

按语：患者平素身体健康，因上体育课后汗出未及时更衣，致寒湿之邪入侵而现溢饮之证，大青龙汤为的对之方，故仅服1剂即获汗出邪退饮消之捷效。【头晕、头痛】

赵某，女，20岁，2005年10月30日初诊。患者14岁月经来潮，多后期而至，量尚可，现已3月未至。3月前在外地打工，不慎感受外邪，当时没有及时服药，10天后感觉身体困重，头晕且痛，无汗恶风，肌肤内如有虫子爬行一样，非常难受，食欲一般，睡眠较差，二便正常。曾用中药治疗，予补气养血安神之剂，服药数剂，症状反而加重。刻诊：身重肢乏，恶寒发热，头晕，心中微烦，脉浮缓。辨证属寒邪束表，卫阳被遏，营阴郁滞，经血闭阻。治当发汗解表，清热除烦，通经活血为法。药用：麻黄、桂枝、杏仁、生姜、当归、丝瓜络各10g，生石膏、鸡血藤各20g，炙甘草6g，桃仁9g，紫石15g，大枣6枚。水煎服，每日1剂，连服4剂。11月8日二诊：服药1剂，周身微微汗出，服药4剂，月经来潮，血色淡红，无血块，量少，腹不痛，3天尽，精神较好，身重头晕明显减轻。月经虽已来潮，但血色淡，量少，察其舌质淡、苔白，乃属经寒血少之故，遂予《傅青主女科》温经摄血汤加味4剂以善后。

按语：本例之闭经是由于寒邪客于经脉，血为寒凝而致。病初正值月经来潮之时，由于外受风寒，寒邪波及下焦，冲任之脉首受其害，此时应先解其表，后理气血，但初治时认为是劳损所致，迭进大量补气养血之品，导致了虚者更虚，实者更实，致使病症持续数月之久。《伤寒论》原文第39条云：“伤寒脉浮缓，身不痛但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。”该患者身重肢乏，头晕且痛，恶寒发热，心微烦，脉浮缓，是寒邪束表，卫阳被遏，营阴郁滞，属邪实也。故以大青龙汤加当归、丝瓜络、桃仁、紫石英、鸡血藤，发汗解表，清热除烦，通经活血而收效。【溢饮】

赖某，女，33岁。2004年5月21日就诊。在上班时觉一阵发冷后始出现头痛，浑身不适，人觉欲寐，后伏在桌子上睡了一会儿，因觉冷而醒，随即浑身酸痛，怕冷逐渐加重，到了当日晚上恶寒明显加重，穿了件棉衣裹了条被子依然怕冷，电话中问知患者口不干不苦，咽部在吞咽时觉痛，大便正常，无咳嗽无发热，当时辨为太阳病伤寒的麻黄汤证。处方：麻黄15g，桂枝10g，杏仁10g（杵），炙甘草6g，二剂。其每隔2～4小时热服一次，如见有汗出或口干或咽痛，减少服药次数或延长服药间隔时间。第二天电话得知患者昨天晚上5时、9时、11时和第二天早上8时分别各服了一次药，未见明显汗出，但浑身疼痛和恶寒已解，咽痛已除。面诊时患者诉肩背部酸、重明显，头部时痛，人觉疲劳懒动，自觉有口臭，大便正常，无明显口干口苦，无心烦，夜寐可，小便不黄，舌质淡红苔薄白，脉弱而沉。望诊：患者精神尚可，两目有神，肌肉结实。腹诊：腹有力。投以大青龙汤原方：生麻黄18g，桂枝6g，杏仁10g（杵），炙甘草6g，生石膏20g，生姜三大片，红枣10g，一剂，患者当日晚下始服，至睡前共服了二次，第二天诸症全解。又过了五天，患者诉前额部头痛，尤以中午和天气热时头痛更甚，抽痛难以忍受，口不苦不干，大便正常，小便不黄，纳食可，夜寐可，舌质较淡苔薄白，脉缓。此乃溢饮之病，仍投以上方，即大青龙汤一剂，服后患者诉前额和背部汗出较多，头痛和背部的酸痛全部缓解，当夜得以安眠，无心悸、失眠、烦躁等症。

按语：麻黄汤和大青龙汤是发汗峻剂，这一点勿庸置疑，但为什么该患者服用麻黄汤和大青龙汤后未见明显汗出呢？研究发现如今的麻黄放置时间长且不说，且茎小根细，根根带节，再检索《伤寒论》中仲景所用之麻黄无不例外均注明要去节。去节不去节对发汗作用是有一定影响，这就提醒医者对自己所用药物要有个全面的了解。还有麻黄是否新鲜也是重要因素，此点在《百年中医李翰卿》一书有专节论及。【头晕】

罗某，男，35岁。2004年6月9日，以“头晕沉、背部酸痛不适、鼻梁疼痛四天”为主诉就诊。患者缘于四天前在野外工作时受凉淋雨后始出现上症，到赤脚医生处肌注抗生素二针后鼻梁部的疼痛稍有缓解。刻下症：头晕而沉，人觉疲倦欲睡，昨日从晚上八时昏睡至今早十时，但人仍觉得没有精神，肩背部酸重，吃饭时头身稍有汗出后人觉舒畅，但稍出即止，汗止后肩背部酸重又现。稍有恶风，时有鼻塞打喷嚏。无明显恶寒，无明显头身腰背部疼痛，无明显口干口苦，无明显烦燥易怒，也无明显四肢酸重疼痛的症状。鼻梁两侧仍有明显疼痛，鼻中冒热气，纳食可，大便正常，小便稍见黄，平时不易汗出。舌质淡苔黄腻，脉缓而濡。外观所见：形体消瘦，肌肉坚紧，肤色暗黑，脸形狭长，呈倒梯形，眼裂较小。初诊时根据经验投以藿香正气汤，一剂。服后复诊时患者诉无明显疗效，也无汗出，症状同前。细加诊察，察舌见患者舌象虽黄腻但不干而湿润，咽部也无明显红肿，发病以来末有明显较为畅快的汗出，患者又有汗出舒畅的陈述，病前受凉淋雨的诱因。患者肌肉坚紧，脉腹皆有力。判为此病当为溢饮，选用大青龙汤原方：生麻黄18g，桂枝6g，杏仁10g（杵），炙甘草6g，生石膏20g，生姜三大片，红枣12g，一剂。并嘱患者温服后避风覆被，如见汗出，任其自流，不可脱衣揭被，如汗出人觉舒畅，症状明显缓解，不必续服。如未见明显汗出，隔两小时后服第二煎，总以汗出为目的。第二天患者复诊时诉，昨晚7时服第一煎药后二小时始见有胸背部津津汗出，持续了3小时左右，汗出后人立马觉得精神和舒畅了许多，也不会觉得爱睡觉了，昨晚上网至下半夜3时入睡，今早七时起床，人仍然觉得很精神。初诊时的症状全部缓解，症见：口苦明显，咽干，大便二日末排，小便黄，咽堵痰多胸闷，不易咯出，晨起刷牙欲呕。舌稍见红，舌苔黄腻稍干，脉缓。改以半夏厚朴汤加味：制半夏25g，厚朴10g，茯苓15g，苏梗10g，生甘草6g，桔梗12g，柴胡15g，黄芩20g，连翘30g，生姜三大片。二剂。服后诸症全解。

按语：该患者如从体质辨证当是柴胡体质，但外感病的辨证当从症状着眼进行方证的辨别，不必拘泥于体质类型，但了解体质的不同有助于判定疾病的发展方向。【溢饮】

范某，男，46岁。2004年6月8日就诊。以“恶寒不解五天”为主诉。发病前有淋雨受寒史，症见：恶寒浑身紧缩感，头重且痛，就诊那天气温为30℃左右，但患者穿着两件的上衣和裤子，头背被人敲打后觉得较舒畅，无明显汗出，自服草药后可见汗出，汗出后人觉舒畅，但过了一会儿汗止后上症又作，无明显口干口苦，无咽痛无咳嗽，大便正常，小便黄，胸闷烦躁，胸口觉热，舌质淡红苔薄腻，脉浮。该患者形体中等，肌肉坚紧，为体力劳动者。病之初起为太阳病的麻黄汤证，因误治失治致表寒不解，郁热内增，而转为大青龙汤证。当此之时，以汗出为首务。投以大青龙汤：生麻黄18g，桂枝6g，杏仁10g（杵），炙甘草6g，生石膏20g，生姜三大片，红枣12g，一剂。服药方法同前案。第二日复诊时患者诉服药后2小时始见汗出，汗出不多，今日已无明显恶寒，但怕见风，仍要着夹衣。头身重及紧缩感稍有缓解，胸部仍感闷热和烦躁，舌脉同前，继以原方一剂。第三日复诊，患者诉上方服后即去睡觉，一觉醒来浑身上下包括头脸部、手心、脚心都湿漉漉的，症见：咽部觉得“肥肥的”，爱咯痰，胸仍闷，烦躁感减轻，口鼻有呼热气，无明显口干，虽无恶寒怕风，但衣着仍比常人为多，且自已不觉热，舌质淡红，苔薄，脉缓。投以大青龙汤加半夏，但对方中的药物剂量进行调整：生麻黄10g，桂枝6g，杏仁10g（杵），炙甘草6g，生石膏50g，制半夏15g，生姜三大片，红枣12g，一剂。第4日四诊：患者诉服药后下半身有微微汗出，咽部“肥肥感”已明显减轻，心中烦躁也退，大便正常，小便黄，纳食可，无明显口干和口苦，但诉双膝关节以下部位觉得酸、重、怕冷，爬楼梯和走路费劲，爱睡，白天也要入睡5个小时以上，睡起人仍觉得疲倦，还是爱睡觉。上身已不觉得冷，也不甚怕风，仍着长衫长裤。舌质红舌苔薄腻，脉转浮紧。问诊得知患者昨天下午有用温水洗脚。饮邪见退但末尽，当续前法，予大青龙汤，调整剂量：生麻黄15g，桂枝6g，杏仁10g（杵），炙甘草6g，生石膏15g，生姜三大片，红枣12g，一剂。患者求愈心切，仅相隔1小时就将两次药液全部服下，服下浑身汗出后上症全解。在间隔一个月后，该患者又以相同的主诉来就诊，仍投以大青龙汤，患者服后头枕竹片枕头，上身穿着白色的T恤睡觉，一觉醒来，如前次一样浑身上下都已湿漉漉的，且竹片枕头和白色的T恤都被汗液染成了黄土色，患者也觉得大惑不解，并特地将枕头和已换下的衣服拿来给我看。该患者在其后又因或淋雨或受寒后而致相同的病症多次就诊，笔者根据症状大多是选用大青龙汤进行治疗，剂量或是中剂或是大剂，一般都是二剂之内解决问题。

按语：该患者初诊时的症状是表现为《伤寒论》38条的方证，但随着病情的进展，至四诊时则表现为溢饮证。所以《伤寒论》中38条和39条这两条文既有区别，又有明显的联系。既可以在不同病人的身上出现，也可发生在同一个病人病程的不同阶段。【溢饮】

刘某，女，60岁。以“浑身酸痛三天”为主诉于2004年10月15日就诊，患者诉三天前不慎受凉后始出现恶寒和浑身身酸痛，患者自行服用感冒药后，恶寒之症已除，但仍然感到浑身酸痛，且重，抬举无力，无汗，小便量少且频，口干且不欲饮水，大便日一行，味不臭，成形，舌质淡胖且嫩，苔湿润薄白，脉缓。望诊所见患者形体肥胖，肌肉松软，头大脸阔，脸有虚浮貌，脚步滞重。辨为溢饮，但患者为阴寒体质，选用大青龙汤小剂加附子。处方：生麻黄9g，桂枝3g，杏仁5g（杵），炙甘草3g，生石膏10g，红枣6g，生姜三大片，炮附子15g，一剂。并嘱患者先服一煎，是否服用第二煎与笔者联系后再决定（是否可以用麻黄附子细辛汤或桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤呢？此患者有小便不利和口干之症，当有水饮之邪。无心下部的症状，所以没有考虑用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。无发热和但欲寐之症，所以没有用）。患者服用第一煎后三个小时与笔者联系诉服药无明显汗出，笔者嘱其服用第二煎后去睡觉。第二天上复诉时患者诉服药后无明显汗出，但小便次数增多且顺畅，浑身酸痛已去十之三四。处方：生麻黄13g，桂枝5g，杏仁7g（杵），炙甘草4g，生石膏15g，红枣10g，炮附子15g，一剂。嘱其服后无明显汗出可隔三个小明服第二煎。下午患者复诊时诉服药后有汗出之意但无明显汗出，小便仍是次多量多且顺畅，但诉服药后心悸明显，中午无明显睡意。舌象同前，脉缓。处方同二诊方炮附子减为10g，一剂，嘱其根据服药后浑身酸痛的情况自行调整服药的次数。病愈。

按语：该患者为内寒重的阴寒体质类型，因是家庭主妇，长期下水操劳家务，寒湿之邪入侵致溢饮，如是选用大青龙汤则有亡阳多汗之虑，但患者初诊的当下之症又非大青龙汤不能为功，所以为慎重起见，首诊时选用大青龙汤之小剂，取其开郁解表以畅膀胱之腑，复其气化之能，并加用附子固其少阴之阳，防因大青龙汤的腾龙作雨之用而有拔肾根之弊。服药后无明显汗出，但小便顺畅也是太阳之腑气化功能恢复的征兆，由于患者之体尚能承受大青龙汤小剂，所以二诊时改用大青龙汤中剂。从患者服药后出现心悸的症状也可知初诊时用大青龙汤小剂的正确性。【溢饮】

叶某，女，9岁。昨日跳绳出汗过多，又被恶狗惊吓，加之夜寐时剔被后着凉致今早诉上腹部疼痛，无呕吐和腹泻之症，于2004年11月4日就诊，就诊时见患者面色不华，神情淡漠，少言寡语，精神不振，与其他同龄人受寒后的精神状态明显不同。经体检排除了阑尾炎和胆道疾病，舌质淡而乏红，舌体不硬，苔薄白，脉浮弱。投以苓桂术甘汤：肉桂5g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，一剂，未服药前患者排了一次便，质较溏。服药后患者的上腹部疼痛缓解，但至下午始出现发热，至晚上8时左右再次就诊时患者的体温已升至37.8℃，辰下症见：浑身酸重而不痛，尤以四肢为明显，嗜睡，口稍苦，口干喜饮，但饮水不多，声音嘶哑，无咽痛和咳嗽，恶风，无明显汗出，患者诉如有汗出人会觉舒服，舌质淡嫩乏红苔薄，脉寸关部浮紧尺部沉弱无力。据其父亲介绍，其女在3岁时曾持续发热20天未退，后到一西医综合性医院用了抗生素配合物理降温后体温才恢复正常。自此后体质差了许多。辨为溢饮，太阳与少阴合病，投以大青龙汤加附子：生麻黄9g，桂枝3g，杏仁5g，炙甘草3g，生石膏10g，生姜三大片，红枣10g，炮附子10g，一剂。嘱患者回家后先吃点热稀粥以助发汗之源，饭后半小时服中药，然后覆被卧床休息，能睡则睡，不能睡也要卧于床上，以利汗出，并注意避风。至于第2煎中药是否服则视汗出情况和症状的改善而定。患者依建议行事，但吃完热稀粥后服中药，中药连饭全部吐出，嘱其急煎第二次再服下，过了2小时其父打来电话说患者全身微有汗出，体温降至37.1℃，患者觉得浑身酸重明显缓解，人也精神了许多，但目前已无汗意，笔者嘱其将药煎第3次，服一半后去睡觉。第二天复诊时，患者的体温已恢复正常，诸症全解，转以桂枝加附子汤剂进行调养。按语：《伤寒论》第五十条条文是：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。”对照于该案例的患者，二诊时尺中沉弱且无力，结合既往病史和望诊所得必是阳虚之体，但在当下又有明显的大青龙汤证，非大青龙汤不能为功，所以在原方中加用附子，既可护少阴之真阳，又可防大青龙汤峻汗伤阳之虑，两全可得其美。这与仲景所列大青龙汤证的禁忌“若微弱者，汗出恶见者，不可服之”并不矛盾，因仲景所言有汗出一症，已不具备大青龙汤证，所以不可用。

参考文献

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7.庄严.大青龙汤临床验案及应用体会.国医论坛，2005，20（2）：8～9（王　伟）第二节　麻杏石甘汤一、原文导读《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄四两（去节），杏仁五十个（去皮尖），甘草二两（炙），石膏半斤（碎，棉裹）。

上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，黄耳籲。

下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草汤。【组成与用法】

麻黄（6g），杏仁（9g），生石膏（24g），甘草（6g）。

上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升（现代用法：水煎温服）。【功用】

辛凉宣泄，清肺平喘。【主治】

用于外感风热，或风寒郁而化热，热壅于肺，而见咳嗽、气急、鼻煽、口渴、高热不退，舌红苔白或黄，脉滑数者。常用本方配伍鱼腥草、黄芩、栝楼、贝母等，治疗急慢性支气管炎、肺炎以及麻疹合并肺炎。【方解】

本方主治证是由风热袭肺，或风寒郁而化热，壅遏于肺所致。肺中热盛，气逆伤津，所以有汗而身热不解，喘逆气急，甚则鼻翼煽动，口渴喜饮，脉滑而数。此时急当清泄肺热，自然热清气平而喘渴亦愈。所以方用麻黄为君，取其能宣肺而泄邪热，是“火郁发之”之意。但其性温，故配伍辛甘大寒之石膏为臣药，而且用量倍于麻黄，使宣肺而不助热，清肺而不留邪，肺气肃降有权，喘急可平，是相制为用。杏仁降肺气，用为佐药，助麻黄、石膏清肺平喘。炙甘草既能益气和中，又与石膏合而生津止渴，更能调和于寒温宣降之间，所以是佐使药。综观药虽四味，配伍严谨，用量亦经斟酌，尤其治肺热而用麻黄配石膏，是深得配伍变通灵活之妙，所以清泄肺热，疗效可靠。【方论】

盛心如言：“按仲师大论，于发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，麻杏石甘汤主之。柯韵伯于此则谓无汗而喘，大热。盖汗出而喘者，热壅于肺也；无汗而喘者，热闭于肺也。壅于肺者，皮毛开，故表无大热。热闭于肺，则皮毛亦闭，故表热甚壮。是以不论有汗无汗，皆以麻杏石甘为主。盖以石膏清其里热；有汗者，得麻黄疏泄，而壅者亦宣；无汗者，得麻黄疏散，而闭者亦开；有杏仁以定喘，甘草以泻火，烦热乌有不解者乎。”（《中国医药汇海·方剂部》）【临床化裁】

本方出自《伤寒论》，原治太阳病，发汗未愈，风寒入里化热，“汗出而喘者”。后世用于风寒化热，或风热所伤，但见肺中热盛，身热喘急，口渴脉数，无论有汗，无汗，便以本方加减治疗，服后辄效。因肺中热甚，蒸迫津液，固然有汗，若津液大伤，则汗少或无汗。此时当加重石膏用量，或加炙桑皮、芦根、知母之属。若无汗而见恶寒，是虽邪已入里化热，但在表之风寒未尽，或是风温而挟风寒所致，当酌加解表之品，如荆芥、薄荷、淡豆豉、牛蒡子之类，在用清泄肺热为主的同时，开其皮毛，使肺热得泄而愈。所以临证用本方，不必拘于“汗出而喘”，但当细审无汗之故，或加清热生津之品，或加辛散解表之属，自然药证相当，应手而效。二、名医方解【哈小博方解】

哈氏认为，本方在《伤寒论》原是治疗太阳病（表病）经过发汗或误用攻下的治疗后，热邪入里迫肺，从而出现“汗出而喘”者。“汗出”是由于热邪蒸迫津液外泄的关系；“喘”则是热迫于肺，以致肺气不能宣降的结果。既然是热邪内郁，逼迫津液外泄，则在汗出而喘的同时，还会出现“身热、烦渴”的症状。不过汗出与否，不是应用本方的主要状。因为，汗是由津液所化生的，热邪内盛，必然损伤津液，以致汗少或无汗。自然，亦有的是既有“热迫于肺”，而又兼夹风寒的，风寒闭塞汗孔，热邪不能外泄，也可以无汗。此外，“身热”有重有轻。如果热盛于内而又不能外泄者，则身热重；反之，虽然热迫于肺，但能随汗外泄者，则身热较轻。总之，麻杏甘石汤方的应用，主要是针对“热邪迫肺”这种病机所引起的证候，主要症状则是“发热咳喘”，至于有汗、无汗则是次要的。因此，后世应用本方治疗的病症，是患者见有身热，无汗或有汗，咳逆喘急，甚至鼻翼煽动，咳痰不爽，或见咯血，或有烦渴，或咳引胸痛，舌红苔薄，脉浮而数等“热迫于肺”的症状，相当于现代所称的肺炎。其实肺炎这个名称，在中医书里早已有之。例如清代谢玉琼《麻科活人全书》在“气促发喘，鼻煽胸高”一节中，就记载着“肺炎喘嗽”的话，这是一种常见多发病，多由感受外邪所引起，无论小儿、成人、老年人均可发生，不一定由于发汗或误下所致。

正由于麻杏甘石汤是针对热迫于肺的病机所设，所以现代临床常将本方用于急性支气管炎、大叶性肺炎、小儿麻疹性肺炎等病。只要见到身热喘促，咳痰咯血，胸胁疼痛，不论有汗无汗，热高热低，都可以用。方中的麻黄，辛温发散，宣肺达牙队与桂枝同用具有发汗的作用，若与量大于数倍之辛甘大寒的石膏同用，即由辛温发汗变为辛凉清解，可以起到宣泄肺热的作用。麻黄宣肺热，杏仁降肺气，二药配合可以止咳平喘。甘草以生用为宜，生甘草既能清热解毒，又能镇咳祛痰，与石膏相伍还有清热保津止渴之效。由此可见，麻杏甘石汤虽仅四味药，却堪称是一张辛凉宣泄、清热平喘的良方。若见有高热者，除重用石膏外，可再加银花、连翘、鱼腥草、桑白皮、芦根等清热解毒之品以助药力。若热迫于肺而外有风寒，兼有怕冷无汗者，则酌加荆芥、豆豉、薄荷、牛蒡子之类以散风解表。现代药理研究认为，麻黄有收缩血管使血压缓慢升高的作用，故高血压患者应用本方时，麻黄宜慎用，或改为蜜炙麻黄。此外，素常有失眠、心悸者，还应配合养心安神之药。【贾波方解】

贾氏通过研读《伤寒论》原著及有关医家的著述，查阅了大量的古今医案，对本方的功效、主治、药物剂量等问题有不少新的看法。《伤寒论》63条曰：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”162条曰：“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”从以上两条来看，尚难撰其病证机理，因而历代医家大加阐发，总凡不同的认识大致有两个方面：一是表邪已解，邪热奎肺，其证候以发热、喘咳、汗出、口渴、苔黄、脉数为特点。持此观点的医家有程郊倩、尤在径等，现统编教材5版《伤寒论讲义》亦从此说，它如《中医治法与方剂》、广州中医学院主编的《方剂学》，皆属此类。二是表邪未尽，热邪奎肺，其证候以发热、喘咳、口渴、有汗或无汗、苔薄白或黄、脉浮数为特点。持此观点的医家有方有执、程扶生等，现代不少方剂著作如《实用方剂学》、《中医方剂临床手册》、《中医方剂通释》等，皆从此论。以上两种观点的不同处在于表邪尽与未尽，也就是说本方到底有无解表之功。

贾氏认为，麻杏石甘汤有无解表功用，能否兼治表证，关键取决于麻黄与石膏的用量比例。一般而言，石膏的用量若为麻黄的2倍或2倍以下，即麻黄与石膏的用量比例为1:2或3:5或3:7时，则本方略有发汗解表之功。这一点仲景虽未在《伤寒论》中明确提出，但从后世医家的临床运用可以证明。如《景岳全书·古方八阵》卷五十四之五虎汤，以麻黄七分、石膏一钱半、杏仁一钱、细茶八分、甘草四分，主治“风寒所感，痰热喘急证”；清代名医曹颖甫在其《经方实验录》中，以麻黄三钱、杏仁五钱、石膏四钱、青黛四分、甘草三钱、浮萍三钱，治一少妇，伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽痛，咯痰不畅，痰色黄之“感寒化热证”；当代名医吴佩衡在《吴佩衡医案》一书中，以麻黄12g，石膏24g，杏仁10g，甘草10g，治一男性，微恶寒无汗，气息喘促，壮热烦渴，头昏痛，肢体酸困疼痛，小便短赤，舌红苔燥，脉浮弦而数之“暑病属表寒里热证”；三案皆收汗出病愈之效。于此足见，依据仲景组方所确定的用量比例，该方功用当以清热宣肺为主，兼以解表，可治肺热而兼表邪未尽者。倘若石膏的用量超过麻黄1倍以上，甚至数倍于麻黄，即麻黄与石膏的用量比为1:3或1:5时，则本方功用清泄肺热、止咳平喘，主治热邪奎肺而且邪已尽之证。如《伤寒论汇要》载近代名医俞长荣治疗一男性高热不退、咳嗽频剧、呼吸喘促、胸膈疼痛、痰中夹有浅褐色血液、间有谵妄如见鬼状、体温40℃、脉象洪大之“热盛闭肺证”，用石膏75g，麻黄、杏仁各9g，甘草6g，水煎分3次服，每隔1小时服1次。服完1剂后，症状减除十之七八。后分别服用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散两剂，恢复健康。麻杏石甘汤因于麻黄、石膏的用量比例不同，其功效则有清宣肺热和清肺兼解表之区别，所以临床应用无论有汗、无汗，都可用之加减。“汗出而喘”，乃热淫于肺、肺热内盛、热邪迫津外泄所致，方中石膏清热，热清则汗止喘平，故有汗喘咳可用。“无汗而喘”，是表邪未尽，邪郁卫气，肌表闭塞，毛窍不开，故汗不出；热壅于肺，肺失宣降，则喘咳。方中麻黄既可宣肺以平喘，又可发表以祛邪；石膏清泄肺热，表解热清则“无汗而喘”可愈，故无汗亦可使用本方。临证应用，无汗表闭者，常与微恶寒、身疼痛并见，治时石膏用量宜轻，麻黄、石膏的用量比例可调为3:5，或加发散之品以助解表；有汗热重者，石膏用量宜重，二药的用量比例为1:4或1:5，或加清肺之品以增效。尚需说明，“无汗而喘”，临床亦可见于热闭于肺、皮毛闭塞者，治用本方，也有佳效。因为在用石膏清泄肺热、麻黄宣肺平喘的同时，尚可借麻黄宣通毛窍之功以透热外出，此即“火郁发之”之意。这种因热闭于肺之无汗，每每并见高热、烦躁、舌红苔黄、脉数等症，治疗时麻黄与石膏之用量比宜保持在1:3，另可酌加银花、连翘、竹叶等清热疏散之品。综上所述，麻杏石甘汤的功效和主治与其药物剂量比例息息相关，因此，临床应用切不可忽视其量效关系，注意合理调整麻黄与石膏之用量比例，这样则可收出奇制胜之效。【魏棣方解】

魏氏就临床运用《伤寒论》方麻杏石甘汤运用辨证，巧妙配伍比例、恰当选用药物，始终遵循祖国医学的治病原则：“热者寒之、寒者热之。”郁者则以“木郁达之，火郁发之”疗效显著。“火郁发之”出自《素问·六元正纪大论》。“帝曰：善。郁之甚者奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之……”。火郁，是指热邪伏于体内；发，是因势利导，令其热散，发泄之意。体现此法的方剂如麻杏石甘汤、普济消毒饮、泻黄散等。麻杏石甘汤主治：①风热壅肺；②风寒袭肺，风寒郁而热。风热壅肺；壅遏于肺而致身热不解，喘逆气急，鼻翼煽动，口渴喜饮、有汗或无汗、尿赤、舌红苔黄、脉滑而数。风寒袭肺，寒郁化热，身热不解，口渴而不喜饮、无汗、舌淡红而苔白，脉浮紧。

笔者认为，对“火郁”之证，辨其寒热；寒邪郁遏当宣郁发汗。而感受暑邪，周身燔炭者当宣郁祛暑。切勿误投辛温之药。用宣郁之法，使郁开，热有外出之路而散。热是郁闭之热，外达之路通则散，更不可能用苦寒，苦寒药虽能清热泻火，只能清散漫充于三焦之火热，而无宣郁开闭之力。内郁之热无外达之路，则郁而热更炽。若用燥热之品，则伤阴助热，反而郁不能开，阳不得通，热势益甚。因此麻杏石甘汤，辛凉宣泄，清肺平喘，主治风寒郁而化热，或外感风热，热邪壅遏于肺，症见身热，口渴，有汗或无汗而喘者，临床运用，把握麻黄与石膏比例，将会事半功倍，相得益彰。三、名医医案【太阳阳明合病】

陈某，男，24岁，1965年3月25日初诊。自昨日恶寒身疼，咳喘咽干，汗出不恶寒，但仍身疼、咳喘、吐白痰、口干思饮，舌苔白，舌尖红，脉滑数。证属外寒里热，太阳阳明合病，治以解表清里。予麻黄杏仁石甘汤加半夏：麻黄18g，杏仁10g，炙甘草10g，生石膏45g，半夏12g。结果：上药服2剂，汗出，喘减。继以桑杏汤加减，服6剂诸症已。

按语：患者症见汗出不恶寒，但仍身疼、咳喘、吐白痰、口干思饮，舌苔白，舌尖红，脉滑数，表证、里证悉具，故解表清里，与麻黄杏仁石甘汤加半夏，辨证精当，故获奇效。【小儿肺炎喘嗽】

吴某，男，15个月。因发热、咳嗽7天，于2007年5月11日初诊。曾在我市六医院住院，诊为“哮喘性支气管炎”。采用多种抗生素、退热药治疗未效。遂请中医治疗。刻诊：发热，体温37.5℃，咳嗽微喘，夜间咳嗽较重，痰色黄，不易咯出，食欲不振，大便数日一行。查体见：急性热病容，咽充血，双扁桃体Ⅰ°肿大，无渗出物。心率102次/分，两肺满布细小水泡音。舌红、苔黄厚腻，脉滑数。住院期间实验室检查：血白细胞9.6×109/L（N 0.69，L 0.31）。胸部X线提示：两下肺可见点片状阴影。诊断：肺炎喘嗽（痰热闭肺型）。治宜清肺化痰，止咳平喘。方用麻杏石甘汤加味：炙麻黄1g，杏仁4g，生石膏10g，射干3g，桑白皮3g，地骨皮4g，僵蚕3g，薄荷3g，川贝5g，葶苈子3g，云苓5g，甘草2g，银花5g。服药3剂后，患儿体温正常，咳嗽明显好转，喉间痰鸣减轻，食欲有所增加，大便日1行。继服上方3剂后诸症消失，再用中药进行后期调理而痊愈。

按语：肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症。本病相当于西医学的小儿肺炎，一年四季都可发生，尤以冬春两季为多。方中麻黄有较强的宣肺平喘作用，石膏清热除烦，二者配伍，具有宣肺气、清肺热之功，是治疗肺热咳喘的主要药物；配伍杏仁更加强降逆平喘，止咳化痰作用；甘草除调和诸药外，亦起着解毒清热作用。由于感邪的轻重，形体的强弱有所不同，所以，小儿所患肺热咳喘的病因相同，但在证候表现上则有差别，因此，麻杏石甘汤要灵活加减运用。【便秘】

患者，男，65岁，有便秘史3年，慢支病史8年。诉3年前开始便秘，大便3～5天解1次，常用开塞露通便，曾服中西药治疗，效果不明显。刻诊。大便干结，数日一解，时有咳嗽，口干，纳食尚可，舌淡苔薄，脉细数，诊断为便秘，脾肺气虚，肠燥津枯，治宜补气宣肺，润肠通便，方用麻杏石甘汤加味：麻黄9g，杏仁15g，石膏15g，甘草6g，党参15g，黄芪15g，白术30g，当归15g，火麻仁15g，紫菀15g，每日一剂，水煎服，日服2次，服十五剂后，每日解大便一次。此后用上方加减，隔日一剂，连用2个月愈。随访一年未复发。

按语：肺与大肠互为表里，上下相应，手阳明之脉络肠属大肠，肺气肃降，则大肠腑气通畅，出入有常，肺气逆郁则大肠腑气壅滞而便秘腹胀。便秘有虚证，实证，就诊于肛肠科以虚中夹实多见，该患者久病，年老体虚，脾肺气虚，脾不健运，肺失宣降。津液和水谷精微不能宣发肃降，致使大肠失润，津枯肠燥，大肠腑气壅滞导致便秘。方中用麻杏石甘汤、紫菀调理肺气，使肺司宣发肃降之职。而大肠经络之气宣通，津液布散。党参、白术、黄芪补肺气、健脾气，当归、火麻仁、杏仁润肠通便，诸药合用，脾气健运，肺气肃降，大肠濡润，病得痊愈。【嵌顿痔】

患者，男，50岁，肛门肿物脱出疼痛3天。诉3天前发热，咳嗽，大便干硬，便后肛门有物脱出，不能还纳，肛门疼痛。治疗后，身热已退，余症如前，检查：肛外9点，11点痔核脱出，大如拇指，黏膜皮肤充血，肿胀渗液，未见溃烂。诊断：嵌顿痔，风热犯肺，移热于大肠。治宜清热宣肺，方用麻杏石甘汤加味：麻黄10g，杏仁15g，石膏30g，甘草6g，地榆15g，槐花15g，银花20g，黄芩10g，丹皮10g，水煎服，每日一剂，日服2次，外用麝香痔疮膏。三剂后痔核缩小，逐渐回纳，服七剂，诸症消失而愈。

按语：患者风热犯肺，肺与大肠相表里，肺热移于大肠，邪热下迫，致痔核脱出嵌顿不能还纳而发病，以麻杏石甘汤清热宣肺，使肺气得清，肃降有权、气机宣畅，麻黄可通九窍，调血脉。地榆、槐花、银花等加强清泄大肠邪热，使得邪热清，气血运行正常，痔核肿消痛止而愈。【血栓性外痔】

患者，男，42岁，肛门肿块疼痛3天，诉3天前解便后肛门肿块突出，疼痛、无便血，大便稍硬，舌红苔黄，脉弦数。肛检。肛外9点有一拇指头大肿块，色紫暗，触痛，无破溃、无渗液。诊断：血栓性外痔。证属气滞血瘀，治宜清热宣肺，活血消肿，方用麻杏石甘汤加味：麻黄10g，杏仁12g，石膏15g，甘草6g，桃仁10g，白芷9g，当归10g，乳香9g，没药9g，水煎服，每日一剂，日服2次，外用麝香痔疮膏，服六剂，病告愈。

按语：血栓性外痔，乃血瘀肛缘皮下，气滞血瘀，不通则痛。据“肺与大肠相表里”，“气行则血行”。用麻杏石甘汤辛凉宣泄，清肃肺气，宣通大肠经络，改善局部血液循环。麻黄通腠理，破坚积聚，外可宣透皮毛腠理，内可深入积痰凝血，杏仁为麻黄之臂助，石膏清热清肿，加当归、桃仁、乳香、没药、白芷，活血消肿止痛。诸药合用，气行血畅、病随之而愈。【内痔】

张某某，男，37岁。1991年11月4日诊。患内痔5年，时发时止，3天前因恣食辛辣之品，致大便硬结，痔核肿胀脱出不能回纳，肿痛难忍，滴血不止。舌质红、苔黄腻，脉弦滑数。证属热炽胃肠，迫血下行，致痔疮肿痛出血不止。治宜清热宜肺以纳痔核，凉血化瘀以止滴血。方选麻杏石甘汤加味：麻黄、乳香各5g，生石膏30g，杏仁、枳壳、槐花、地榆、赤芍、黄芩各10g，甘草6g，生地黄15g。4剂。二诊：述服药1剂后，痔核肿胀眀显减轻，出血减少，服完4剂后，痔核回纳，肿痛消失，大便时不再出血。

按语：痔虽为肛肠疾患，但本案痔核脱出，滴血不止，大便干结，本着“病在下取之于上”的原则，从肺着手治疗大肠疾病，用麻杏石

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