作者：赵志刚
出版社：人民卫生出版社
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用药咨询标准化手册丛书--戒烟管理用药咨询标准化手册试读：
前言
目前国际卫生组织已将戒烟控烟工作作为影响公众健康的重要方面加以管理，国际上多个国家也已经将其纳入法制规范的层面，而我国也签署了《烟草控制框架公约》，颁布了多个与戒烟控烟相关的法律法规及规范性文件，但对于烟草依赖患者的治疗工作仍然存在着很大的难度。烟草依赖治疗，指的是须医务工作者和患者自我管理相结合的综合干预手段。随着药师对药学服务工作的逐步深入，尤其在因吸烟可能影响的相关疾病，如呼吸、心脑血管、内分泌、中枢神经、恶性肿瘤等的药物治疗时，对烟草依赖患者干预治疗显得尤为重要。因此，对患者咨询指导的服务质量也随之提出更高的要求。
为了能够更好地提供专业、标准的烟草依赖咨询服务指导，满足咨询药师的实际需要，我们编写了此书。
本书为《用药咨询标准化手册丛书》分册之一，按照丛书编写的总体思路与要求，在编写过程中，首先归纳整理了近几年来在实际用药咨询服务工作中经常出现的各类烟草依赖问题，力求每一个咨询问题能够解决某一方面的知识要点；之后，按照烟草与烟害、烟草依赖、吸烟与疾病、依从性教育、戒烟药物的药理作用与安全性、药物用法用量、药物的个体化、烟草戒断综合征及干预措施问题类型分别进行了梳理；最后，结合国内外最新指南、专家共识、相关文献以及各类戒烟药物说明书，逐一对每一个问题进行标准化的解答并编辑成册。
本书编者均来自临床一线的医药工作者，在呼吸系统疾病特别是烟草依赖的用药咨询与指导方面有较为丰富的经验和许多创新性的观点。编写中，编者紧密围绕常见的咨询问题，以案例的形式来呈现涉及的知识类型、知识链接、问题解答及资料来源，希望在一定程度上能够规范对烟草依赖咨询常见问题的解答，为从事用药咨询工作的药师、医师以及对有相关知识需求的患者提供帮助，最终能够有助于提升整体咨询水平及服务标准，更好地服务于患者。
由于编者水平有限，且国内在烟草依赖规范性的用药咨询指导方面还没有很好的可供借鉴的资料，因此，本书难免有疏漏甚至错误之处，敬请读者朋友反馈指正，多提宝贵意见。以便及时补充和改正，使该书再版时能够更加实用、更加科学、更加合理。编 者2017年2月一、烟草与烟害咨询问题1
香烟烟雾中的有害成分有哪些？知识类型
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尼古丁是烟草中与成瘾有关的主要物质，成瘾导致吸烟者持续吸烟，但其不会引起癌症，对心血管疾病地发生有一定的影响。焦油是烟草燃烧后产生的黑色物质，它在烟雾中以细小颗粒的形式存在。它与癌症、肺部疾病、心脏疾病及其他吸烟相关疾病的发生有关系，尤其是导致肺癌和喉癌的重要诱因。一氧化碳是烟草不完全燃烧的产物，是一种无色无味的气体，每支烟燃烧可产生20～30mg一氧化碳。它与血红蛋白的亲和力比氧气高260倍，可促进胆固醇贮量增多，加速动脉粥样硬化，与心脏疾病发生相关，且在孕妇怀孕期间具有一定的不良影响。问题解答
香烟烟雾中已鉴定出7000余种化合物，它们是造成吸烟者成瘾和健康损害的罪魁祸首。主要有害成分包括：尼古丁、焦油、一氧化碳、胺类、酚类、烷烃、醇类、多环芳烃、氮氧化合物、重金属元素镍和镉及有机农药等。资料来源
[1]闫克玉，王建民，闫洪洋.卷烟烟气有害成分的形成、危害及其减少措施[C].提高全民科学素质、建设创新型国家——中国科协年会论文集，2006：267-271.咨询问题2
吸烟对健康的危害有哪些？知识类型
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烟草烟雾中含有40余种致癌物质，会引发机体内关键基因突变，正常生长控制机制失调，最终导致细胞癌变和恶性肿瘤发生。有充分证据说明吸烟可导致多种癌症，戒烟可明显降低相关癌症的发病风险。吸烟者发生心脏疾病的概率比从未吸烟者高两倍。即使只吸食少量的香烟也会增加发生心脑血管疾病的风险。呼吸系统疾病中典型的疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘及肺结核等受到烟草烟雾的影响均较大。烟草中含有的有害物质可影响人体生殖及发育功能，会损伤遗传物质，对内分泌系统、输卵管功能、胎盘功能等造成不良影响。有证据显示，吸烟可诱发2型糖尿病，且可增加糖尿病患者发生大血管和微血管病变的风险，影响疾病预后。问题解答
对于长期规律吸烟的烟民来说，吸烟会导致其平均寿命减少10年。1/2～2/3的长期吸烟者由于吸烟而过早死亡，若不吸烟，这部分人的寿命可平均延长20年。其中导致死亡的疾病主要有癌症、心血管疾病、肺部疾病、中枢神经系统疾病和内分泌系统疾病等。资料来源
[1]闫克玉，王建民，闫洪洋.卷烟烟气有害成分的形成、危害及其减少措施[C].提高全民科学素质、建设创新型国家——中国科协年会论文集，2006：267-271.咨询问题3
被动吸烟的危害有哪些？知识类型
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二手烟（second-hand smoke，SHS）也称为环境烟草烟（environment tobacco smoke，ETS），既包括吸烟者吐出来的主流烟雾，也包括从卷烟、雪茄或烟斗中直接冒出来的侧流烟。当空气受到烟草烟雾污染时，特别是处于密闭环境中时，所有身处其中的人都将被动吸入烟雾。据WHO估计，全球有近一半的儿童生活在吸烟者家庭里。二手烟里同样含有多种有害物质，其成分与一手烟几乎没有差别。值得注意的是，许多化合物在侧流烟中的释放率往往高于主流烟，其中一氧化碳、尼古丁、苯并芘、亚硝胺等物质的含量分别是主流烟的5倍、3倍、4倍和50倍。因此，二手烟对被动吸烟者的危害一点也不比主动吸烟者小。二手烟不存在“安全暴露”水平，不论房间面积多大，吸烟的人数多少，室内的烟草烟雾浓度都会升高，即使有通风设备，也难以清除烟草烟雾中的超微颗粒状致癌物。问题解答
二手烟雾可导致健康人上呼吸道损伤，直接危害呼吸系统。暴露二手烟雾即使时间很短，也会马上对心血管系统产生不良影响，增加血液黏稠度，损伤血管内膜，可引起冠状动脉供血不足从而增加心脏病发作的危险。吸入二手烟还与白血病、肝癌、结肠癌、膀胱癌、女性乳腺癌和宫颈癌等有相关性。研究显示丈夫吸烟可导致妻子不孕，可导致怀孕妇女的死胎、流产和低出生体重儿的出生，胎儿发生兔唇、心脏瓣膜病等先天性缺陷的危险性也会增加。二手烟往往能在更年轻的群体中造成更大的危害。二手烟可以导致儿童猝死综合征的发病率增加5～20倍；使婴儿患上呼吸道感染和气管炎的发生率增加37%和45%；使婴幼儿患支气管炎、肺炎及中耳炎的风险增加；使患有哮喘的孩子发病更频繁，病情更严重；降低儿童期肺功能的成长速度，导致儿童维生素缺乏从而影响儿童的非特异性免疫功能；使经常处于被动吸烟环境中的儿童的身高、体重等低于非处在被动吸烟的儿童等。资料来源
[1]侯继洲，张秀侠，葛敏，等.浅谈二手烟的危害[J].中国现代药物应用，2011，5（9）：138-139.咨询问题4
为什么吸烟会成瘾？知识类型
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吸烟成瘾的重要物质基础是尼古丁，吸烟成瘾也可以说是尼古丁成瘾。尼古丁依赖具有成瘾性疾病的基本特点，即慢性和高复发性。即使不是每天吸烟，尼古丁的成瘾却会在吸第一口烟时开始发挥作用，大约在4周就会产生依赖。问题解答
吸烟者持续吸烟的动机主要归因于吸烟成瘾。吸烟成瘾者，每隔一段时间就需要吸食，否则就会感到烦躁、不适、恶心、头痛并渴求吸食。约80%的吸烟者在戒烟的第一个月内尝试复吸，只有3%左右坚持成功戒烟6个月。资料来源
[1]余波，王雪.吸烟成瘾机制概述[J].中国药物滥用防治杂志，2013，19（5）：275-278.咨询问题5
吸烟成瘾的临床表现有哪些？知识类型
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尼古丁依赖具有药物成瘾的全部特征，包括有一种不可抗拒的力量强制性地驱使人们使用该药物，并不择手段地去获得它；有加大剂量的趋势；对该药的效应产生精神依赖并一般都产生躯体依赖；对个人和社会都产生危害。问题解答
吸烟成瘾的临床表现主要是尼古丁依赖，主要表现在两个方面：一是心理依赖，主要是对吸烟的渴求，表现为情绪波动，注意力不集中，坐立不安，易怒等，用药后出现欣快感和松弛宁静感，可以满足心理需求；二是躯体依赖，包括心率减慢，食欲增加，体重增加，皮肤温度降低等。资料来源
[1]肖丹，王辰，翁心植.烟草依赖是一种慢性病[J].中国健康教育，2008，24（9）：721-722.咨询问题6
为什么吸烟后能够提神、解乏、解饿？知识类型
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烟草中的尼古丁通过作用于烟碱乙酰胆碱受体（nicotinic acetylcholine receptors，nAChRs），主要为αβ亚型，从而发挥生理42及行为作用，该亚型广泛分布于大脑，位于突触前和突触后，属于配体门控离子通道，尼古丁作用于nAChRs后，使受体活化，导致阳离子内流，促进递质释放和增加神经细胞的兴奋性。问题解答
研究表明尼古丁首先刺激中枢神经系统（CNS）产生兴奋作用，随后对CNS产生抑制作用，尼古丁还增加中枢多巴胺（DA）释放，从而产生欣快感，但一段时间后产生欣快感耐受，即需要增加尼古丁的量产生更多DA，再现快感，激活了脑内多巴胺奖赏系统，即形成精神依赖。而且，尼古丁可阻断由饥饿而引起的胃肠平滑肌收缩，因此可引起轻微的厌食，不易感到饥饿。资料来源
[1]Royal College of Physicians of London.Nicotine Add-iction in Britain：a report of the Tobacco Advisory.Group of the Royal College of Physicians of London，2000.咨询问题7
吸烟时什么毒素进入了身体的肺部和血液循环？知识类型
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纸烟在生产过程中要添加一些糖、增香剂草药如甘草等物质，而在燃烧过程中会产生7000余种新的化学物质，其中包括一氧化碳、尼古丁等生物碱、胺类、腈类、醇类、酚类、烷烃、醛类、氮氧化物、多环芳烃、杂环族化合物、羟基化合物、重金属元素、有机农药等，范围很广。其中绝大部分对人体有害，已经确认了烟草烟雾中尼古丁、一氧化碳、焦油、二甲基亚硝胺、甲基乙基亚硝胺、二乙基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、联氨、氯乙烯、尿烷等69种化学物质为致癌物。烟焦油是致肺癌的元凶，其内含有以多环芳烃和亚硝胺2类为主的多种致癌物和酚类促癌物。问题解答
烟草烟雾中含有7000多种化学物质，这7000多种化学物质中有90%为气态物质，其余为颗粒。烟草烟雾中的许多物质为有毒有害物质，至少69种物质具有致癌性，包括氨、苯、一氧化碳、氰化物、甲醛、乙醛以及焦油。这些有害物质均可进入肺部和血液循环。资料来源
[1]闫克玉，王建民，闫洪洋.卷烟烟气有害成分的形成、危害及其减少措施[C].提高全民科学素质、建设创新型国家——中国科协年会论文集，2006：267-271.咨询问题8
进入身体的尼古丁、一氧化碳、焦油和多种致癌化学成分都分布于何处，产生了什么负面作用？知识类型
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纸烟在燃烧过程中会发生7000余种新的化学物质，其中绝大部分对人体有害，烟焦油是致肺癌的元凶，其内含有以多环芳烃和亚硝胺2类为主的多种致癌物和酚类促癌物。问题解答
吸烟者在吸烟时把尼古丁、焦油、一氧化碳和20多种致癌的化学成分都全部吸入肺部。焦油存积在肺部，其他成分进入血液，流传和毒害全身。经年累月，吸烟者就成为罹患癌症、呼吸系统病症、心脏病和脑血管病的患者。资料来源
[1]闫克玉，王建民，闫洪洋.卷烟烟气有害成分的形成、危害及其减少措施[C].提高全民科学素质、建设创新型国家——中国科协年会论文集，2006：267-271.二、烟草依赖咨询问题9
患者想戒烟，请问怎么控制吸烟欲望？知识类型
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尼古丁依赖具有药物成瘾的全部特征，包括有一种不可抗拒的力量强制性地驱使人们使用该药物，并不择手段地去获得它；有加大剂量的趋势；对该药的效应产生精神依赖并一般都产生躯体依赖。问题解答
控制持续的吸烟欲望的方法包括：首先，改变与吸烟密切相关的生活行为类型。例如：清晨改变行为顺序、不喝咖啡或酒精饮料、饭后迅速从座位上起来等。其次，改变环境，以防止被怂恿吸烟的情况出现。例如：扔掉所有烟草制品、打火机、烟灰缸和其他吸烟用品，远离吸烟者，避免停留在很有可能想吸烟的地方，如避免到酒吧之类的地方。再次，建立一些补偿行为：可以借用一些烟草替代物，例如饮水或茶、咀嚼干海藻或无糖口香糖、进行深呼吸、刷牙、散步等。以上建议可选择其中一种或几种对自己有效的方法，以便能够应付持续的吸烟欲望。资料来源
[1]藏英年（美）.无烟是福[M].北京：人民军医出版社，2008：222-230.咨询问题10
戒烟后会出现戒断症状吗？知识类型
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吸烟成瘾的重要物质基础是尼古丁，吸烟成瘾也可以说是尼古丁成瘾。尼古丁依赖具有成瘾性疾病的基本特点，即慢性和高复发性。产生烟瘾的人突然停止吸烟会产生一系列依赖症状。这些症状在停止吸烟后2小时出现，24小时达到高峰，此后数日内逐渐减轻，但仍持续数周。即使不是每天吸烟，尼古丁的成瘾却会在吸第一口烟时开始发挥作用，大约在4周就会产生依赖。尼古丁成瘾者具有无法克制的尼古丁觅求冲动，以及强迫性地、连续地使用尼古丁，以体验其带来的欣快感和愉悦感，并避免可能产生的戒断症状。问题解答
戒烟后血液中尼古丁浓度减低，加上心理和行为习惯的原因会出现渴望吸烟、头晕目眩、胃部不适、便秘、紧张、易激怒、注意力不能集中、抑郁及失眠等症状，医学上称之为戒断症状群。这些症状在戒烟后2～3周后可迅速消失。这些症状只在戒烟的早期出现，积极寻找解决戒断症状的方法，戒烟成功后，不仅这些症状会消失，而且还会感觉自己比戒烟前更轻松，更充满活力。资料来源
[1]藏英年（美）.无烟是福[M].北京：人民军医出版社，2008：222-230.
[2]肖丹，王辰.中国临床戒烟指南（2015年版）[J].中华健康管理学杂志，2016，10（2）：88-95.咨询问题11
有没有什么药物可以帮助戒烟？知识类型
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戒烟药物可以缓解戒断症状，辅助有戒烟意愿的吸烟者提高戒烟成功率。不是所有吸烟者都需要使用戒烟药物才能成功戒烟，但医生应向每一位希望获得戒烟帮助的吸烟者提供有效戒烟药物的信息。但对于存在药物禁忌或使用戒烟药物后疗效尚不明确的人群（如非燃吸烟草制品使用者、少量吸烟者、孕妇、哺乳期妇女以及未成年人等），目前尚不推荐使用戒烟药物。问题解答
戒烟辅助药中，一线药物包括尼古丁替代疗法（nicotine replacement therapy，NRT）类产品（包括尼古丁贴片、尼古丁咀嚼胶、尼古丁鼻喷剂、尼古丁吸入剂和尼古丁舌下含片）、盐酸安非他酮和酒石酸伐尼克兰。所有的NRT剂型均有效，大约使戒烟成功率加倍。二线药物是指在一线药物无效时临床医生可选用的药物，包括可乐定和去甲替林等。资料来源
[1]肖丹，王辰.中国临床戒烟指南（2015年版）[J].中华健康管理学杂志，2016，10（2）：88-95.咨询问题12
如何评估吸烟者对尼古丁的依赖程度？知识类型
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戒烟过程中要对吸烟者吸烟状况进行筛查。当医生询问患者吸烟状况并对其戒烟愿望进行评估后，才能根据吸烟者的具体情况提供恰当的治疗方法。对于吸烟的患者，要询问他们对尼古丁的依赖程度及其对戒烟的兴趣。问题解答
见表1。表1 烟草依赖评估量表注：积分0～3分为轻度依赖；4～6分为中度依赖；≥7分提示重度依赖资料来源
[1]肖丹，王辰.中国临床戒烟指南（2015年版）[J].中华健康管理学杂志，2016，10（2）：88-95.咨询问题13
如何强化吸烟者的戒烟意识？知识类型
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国外常采用5A法帮助吸烟者戒烟，戒烟门诊或相关科室的戒烟医生应掌握5A法，即：询问（ask）、建议（advice）、评估（assess）、帮助（assist）和安排随访（arrange）。该方法贯穿整个戒烟治疗过程，旨在提供简明的咨询方式使干预者从了解、劝告、支持、巩固等方面达到帮助患者戒烟。强化吸烟者的戒烟意识就是5A法中的建议（advice）。问题解答
强化吸烟者的戒烟意识，要用一种清晰的、强烈的、个性化的方式劝说每一位吸烟者戒烟。如：①告诉吸烟者要“毫不犹豫地”戒烟，应该以清楚的言语告诉吸烟者戒烟以及戒烟的时间。例如：您从现在就应该开始戒烟，要完全戒掉，而不能只是减少吸烟的量。②强调戒烟的重要性，烟草使用不仅可能是病因，而且也是影响疾病预后的主要因素。应该与吸烟者交流戒烟的重要性，例如：戒烟是您恢复健康的最重要的一步。③告知吸烟者为什么应该戒烟，结合吸烟者的病史和症状，以及被动吸烟对吸烟者的孩子和家庭的危害等，告知吸烟者为什么应该戒烟。例如，如果吸烟者患有除烟草之外无其他原因可解释的慢性咳嗽，则应告诉吸烟者，“我认为您的咳嗽是吸烟所致。如果您戒烟，咳嗽将会得到改善。”资料来源
[1]金文婷，王晓丹，张静，等.戒烟门诊强化心理行为干预的临床戒烟效果[J].中华内科杂志，2011，50（12）：1019-1022.咨询问题14
如何评估吸烟者的戒烟意愿？知识类型
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国外常采用5A法帮助吸烟者戒烟，戒烟门诊或相关科室的戒烟医生应掌握5A法，即：询问（ask）、建议（advice）、评估（assess）、帮助（assist）和安排随访（arrange）。该方法贯穿整个戒烟治疗过程，旨在提供简明的咨询方式使干预者从了解、劝告、支持、巩固等方面达到帮助患者戒烟。评估吸烟者戒烟的意愿就是5A法中的“评估（assess）”。问题解答
评估吸烟者戒烟的意愿可询问诸如以下这些问题：“您希望尝试一下戒烟吗？”或“对于戒烟这一问题，您有什么想法？”对于那些已经决定戒烟的吸烟者，可直接对吸烟者的戒烟努力提供具体的支持。另一方面，对于那些还没有决定戒烟的吸烟者，不能强迫他们戒烟，应提供动机干预，可采用5个R的干预措施，即相关（relevance）、风险（risks）、益处（rewards）、障碍（roadblocks）、重复（repetition），来动员不愿意戒烟的吸烟者，增强其戒烟动机。资料来源
[1]吴曦，杨焱，姜垣.戒烟门诊在中国的发展状况[J].卫生研究，2009，38（1）：50-52.咨询问题15
如何防止复吸发生？知识类型
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吸烟者戒烟时，其吸烟的冲动并没有消失。经常可以看到，正在戒烟的人与同事饮酒时，当被问到是否想“抽一根烟”时，他们的手就已经下意识地伸出去接烟了。因为有些人很难抵御烟的诱惑，所以要求吸烟者观察自己的吸烟习惯，要告诉吸烟者事先准备好有针对性的对抗措施，以应对可能再次吸烟的情况。可能再次吸烟的危险情况包括：当吸烟者在工作和人际关系方面感觉不安时；心情抑郁时；外出饮酒时；戒烟者看到有人正在吸烟时。问题解答
为防止复吸，戒烟前应该给一些忠告，包括：不要存留卷烟，要将总是卷烟缭绕的环境变成一个没有卷烟的环境；在过去总是吸烟的地方和场合放置一些警示牌，例如“起床时不要吸烟”“饭后不要吸烟”等；增加不能吸烟的时间和场所；当特别想吸烟时，试着忍耐几分钟不吸烟；对那些迫不及待要吸烟的情况也可以试试想象训练；用烟草替代物来释放压力，因为以往吸烟的手和嘴每天都会很多次重复吸烟的动作，戒烟之后一般不会立即改掉这些习惯性动作，所以可选择一些替代品来帮助克服，如口香糖、牙签等可针对嘴上的习惯，铅笔、勺子、咖啡搅拌棒等可针对手上的习惯；开始戒烟的前一天，要扔掉所有保留的烟草产品、打火机和其他吸烟用具。资料来源
[1]金文婷，王晓丹，张静，等.戒烟门诊强化心理行为干预的临床戒烟效果[J].中华内科杂志，2011，50（12）：1019-1022.
[2]吴曦，杨焱，姜垣.戒烟门诊在中国的发展状况[J].卫生研究，2009，38（1）：50-52.
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