作者：胡元会
出版社：中国中医药出版社
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中成药临床应用指南. 心血管疾病分册试读：
前言
《中国心血管病报告2017》（简称《报告》）指出，2017年我国心血管病死亡率仍居疾病死亡构成的首位。众所周知，心血管疾病是我国常见的一种慢性疾病。随着社会经济的快速发展，居民生活水平和生活方式发生了深刻的变化，心血管疾病危险因素呈流行趋势，尤其随着全国人口老龄化及城镇化进程的加速，心血管疾病的发病人数持续增加，严重危害人民的身心健康，不仅给患者带来极大的痛苦，而且给家庭及社会带来沉重的经济负担。《报告》还指出，今后10年，心血管病患病人数仍将快速增长。积极寻求有效的防治方法和技术是当代心血管疾病研究的重要领域之一。中成药是中医药防治疾病的有效手段，在临床应用中具有悠久的历史，而且随着科学技术的发展，制药技术和方法不断进步，新型中成药不断涌现，为临床防病治病提供更多选择，中成药在心血管疾病的防治中发挥了至关重要的作用。
许多心血管疾病临床表现不仅呈慢性发展过程，而且易于在各种诱因作用下，出现临床危、急、重症。中成药由于其疗效可靠、适应证明确、易于贮存、服用方便、起效快等特点，在心血管疾病的防治中更易于临床应用和推广，因此，其临床应用前景十分广阔。中成药应在中医药理论指导下辨证使用，要求药证相符，临床才能取得较好疗效，并且保障用药安全。但由于中医药知识普及不够，许多临床医生及患者不能在中医药理论指导下合理规范使用中成药，出现用药不对证、同类中成药联用、中西药联用不合理，甚至滥用等问题，造成中成药的临床疗效下降，不良反应增多，中成药信誉受到极大伤害，中医药资源也被极大浪费。
合理、安全、有效、经济是临床用药的基本原则。为了使广大医务工作者更好地应用中成药防治心血管疾病，保护医疗资源，节约成本，提高疗效，减轻患者及社会负担，由全国中医药心血管疾病防治领域专家，编写了《中成药临床应用指南·心血管疾病分册》。本书全面、系统介绍了心血管疾病的中成药应用，包括药物组成、功效、适应病证、制剂规格、用法用量等内容，是广大临床医务工作者及患者临床应用中成药防治心血管疾病的可靠参考书。但由于时间仓促，不足之处在所难免，希望广大读者多提宝贵意见，以便今后完善和提高！胡元会2018年7月16日第一章冠心病心绞痛1 范围
本《指南》规定了冠心病心绞痛的诊断、辨证和中成药治疗。
本《指南》适用于冠心病心绞痛的诊断、辨证和中成药治疗。2 术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。其病变主要是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。根据冠状动脉病变的部位、供血范围、血管阻塞程度以及心肌供血不足的发展速度不同，1979年WHO发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，将其分为五型，包括隐匿型或无症状性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。在本章中我们讲的是冠心病心绞痛。3 流行病学
本病多发生于40岁以上，男性多于女性，且以脑力劳动者居多，女性常在绝经期后表现症状。本病的发病率也存在着很大的地域差异，在我国本病不如欧美多见，同时也存在北方省市高于南方省市的地域差异。4 病因病理
冠心病的最常见而主要的病理变化是冠状动脉本身的动脉粥样硬化及其引起的动脉管腔狭窄或闭塞。当冠状动脉大分支发生狭窄时，狭窄部位即对血流起着重要的阻碍作用，在平静休息或一般活动状态下，其远端的微动脉已充分扩张，血流量尚能满足心肌代谢的需要。而当心脏负荷加重及其需氧量增加到一定程度时，冠脉血流不能满足机体需要，出现心肌缺血缺氧，供氧与需氧之间的失衡，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧，产生心绞痛。此外，若局灶性粥样硬化斑块表面有破溃时容易诱发血管痉挛，导致一过性的管腔狭窄或闭塞，从而出现自发性心绞痛。归属于中医“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”范畴。
中医认为，胸痹病因与年迈体虚、寒邪内侵、饮食不当、情志失调、劳倦内伤等有关。病位在心，与肝、脾、肾有关。病机总属本虚标实，虚为气虚、阴伤、阳衰，心、脾、肝、肾亏虚，功能失调，实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳。主要病理为心脉不通。5 临床表现
心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现。5.1 部位
本病主要在胸骨后（胸骨体上段或中段）或心前区出现压榨样或窒息样疼痛，常放射至左肩、左上肢，部分可向颈部、下颌部放射。5.2 性质
本病常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，偶伴有濒死感。5.3 诱因
本病常由劳累或情绪激动所激发，饱食、寒冷刺激、吸烟等亦可诱发。5.4 持续时间和缓解方式
疼痛常逐步加重，多在5分钟内逐渐消失，一般不超过15分钟。经休息或去除诱因后疼痛可缓解，舌下含服硝酸甘油可在几分钟内缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内发作多次。6 诊断
中医诊断：参照1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》和《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》。
西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。7 鉴别诊断
临床上需与心脏神经症、主动脉夹层、肋间神经痛、急性肺动脉栓塞、急性心包炎和急腹症等疾病相鉴别。8 治疗8.1 西医治疗原则8.1.1 避免已知的诱发因素
如过度体力活动、情绪激动、饱餐等；冬天注意保暖；调节饮食，避免油腻，减轻精神负担，保持适当体力活动。8.1.2 治疗已知的相关疾病
如高血压、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进等。8.1.3 抗心绞痛治疗
目前临床应用最广泛的药物包括硝酸盐制剂、β肾上腺素受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。8.1.4 预防心肌梗死的药物治疗
如抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷等）、降脂药物（他汀类等）。8.1.5 手术治疗
经皮冠状动脉介入术；冠状动脉旁路手术。8.2 中成药用药方案8.2.1 基本原则
本病属中医“胸痹”“心痛”“厥心痛”范畴，病机属“阳微阴弦”，本虚标实，本虚指气、血、阴、阳之不足，标实指血瘀、痰浊、气滞、热毒等。根据急则治其标，缓则治其本的原则，疼痛期以通为主，活血化瘀，理气通阳；缓解期以调整脏腑气血，培补正气为主。8.2.2 分证论治（表1-1）表1-1 冠心病心绞痛分证论治续表
以下内容为上表内容的详解，重点强调同病同证情况下不同中成药选用区别。（1）心血瘀阻证：心胸憋闷，疼痛如刺，痛有定处，痛引肩背，时作时止，心悸怔忡，口唇指甲暗红，舌质暗或有瘀斑，脉涩或结代。【辨证要点】心前区刺痛或闷痛，痛有定处，痛处拒按，夜间尤甚，面色黧黑，或唇甲青紫，或皮下瘀斑，舌质暗或有瘀斑，舌下络脉曲张，脉涩或结代。【治法】活血化瘀，通络止痛。【中成药】血栓通注射液、注射用血栓通（冻干）、血塞通注射液、注射用丹参多酚酸盐、大株红景天注射液、葛酮通络胶囊、丹参注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、复方龙血竭胶囊、葛兰心宁软胶囊、参芎葡萄糖注射液、丹参粉针剂、注射用血塞通（冻干）、复方丹参片（胶囊、颗粒、滴丸）、血府逐瘀丸（胶囊、片）、速效救心丸、地奥心血康胶囊、通心络胶囊、麝香保心丸、银杏叶片（滴丸、胶囊）、元胡止痛片（胶囊、颗粒、滴丸）、血栓心脉宁胶囊（片）、银丹心脑通软胶囊、参芍片、舒心通脉胶囊、灯盏花颗粒、注射用灯盏花素（冻干）、灯盏花素片、灯盏花素注射液、注射用灯盏花素、灯盏细辛胶囊、灯盏细辛注射液、舒心口服液（糖浆）、养心氏片、心灵丸、心脑舒通胶囊、乐脉颗粒、黄杨宁片、心可舒片、冠心丹参片、丹参颗粒（片）、丹七片、丹七软胶囊、双丹颗粒（口服液）、回心康片、心达康胶囊（片）、心达康滴丸、舒心丸、益心酮片、红花黄色素氯化钠注射液、脉血康胶囊（表1-2）。表1-2 冠心病心绞痛心血瘀阻证可选用的中成药续表续表续表续表续表续表续表续表续表续表（2）痰浊痹阻证：胸闷如窒而痛，或痛引背部，气短，纳呆腹胀，咳嗽，痰多黏腻色白，舌苔腻，脉滑或弦。【辨证要点】心前区闷痛，肢节疼重，体胖痰多，胸脘痞闷，呕恶，纳呆腹胀，舌苔腻，脉滑或弦。【治法】化痰泄浊，宣痹通阳。【中成药】丹蒌片、心通口服液、二陈丸、瓜蒌皮注射液、香砂六君丸、人参健脾丸、六君子丸（表1-3）。表1-3 冠心病心绞痛痰浊痹阻证可选用的中成药续表续表（3）阴寒凝滞证：胸闷胸痛如绞，受寒更甚，胸痛彻背，气短，心悸，面青唇紫，形寒肢冷，舌质淡暗，舌苔白滑或白腻，脉沉迟。【辨证要点】心痛如绞，痛势剧烈，突然发作，遇寒加剧，得温痛减，畏冷，肢凉，口淡不渴，或喜热饮，面青唇紫，舌质淡暗，苔薄，脉沉弦或迟。【治法】温通心阳，开痹散结。【中成药】冠心苏合丸（胶囊、软胶囊）、苏合香丸、苏冰滴丸、宽胸气雾剂（表1-4）。表1-4 冠心病心绞痛阴寒凝滞证可选用的中成药续表（4）气阴两虚证：胸痛隐隐，心悸，神疲气短，乏力，口干唇燥，形体消瘦，五心烦热，盗汗，舌质红，苔薄少津，脉细数或沉细。【辨证要点】心前区隐隐作痛，遇劳加重，形体消瘦，声低气怯，口干欲饮，五心烦热，潮热盗汗，两颧潮红，舌质红，苔薄少津，脉细数或沉细。【治法】益气养阴，通络止痛。【中成药】稳心颗粒、参松养心胶囊、生脉注射液、生脉饮（颗粒、胶囊）、天王补心丸（片）、参麦注射液、黄芪生脉饮、通脉养心口服液（丸）、心荣口服液、康尔心胶囊、洛布桑胶囊、益心复脉颗粒、益心胶囊（口服液）、益心通脉颗粒、养心生脉颗粒（表1-5）。表1-5 冠心病心绞痛气阴两虚证可选用的中成药续表续表续表（5）心肾阳虚证：胸痛胸闷，气短，心悸，形寒肢冷，神疲乏力，懒言，自汗，腰酸，失眠，小便清长，舌质淡胖，有齿痕，苔薄白，脉沉细或微。【辨证要点】心前区闷痛，遇寒加重，得温则舒，畏寒，神倦懒言，面色白，自汗，腰膝酸软，腰冷，形寒肢冷，下肢尤甚，小便不利或清长，舌质淡胖，有齿痕，苔薄白，脉沉细或微【治法】温补心肾。【中成药】金匮肾气丸（片）、心宝丸、桂附理中丸、右归丸、心荣口服液（表1-6）。表1-6 冠心病心绞痛心肾阳虚证可选用的中成药续表9 预后
冠心病预后取决于病变严重和稳定程度，即心肌缺血的程度和范围越严重，发作越频繁，其发生梗死和死亡的可能越大。大多数心绞痛患者从发病开始同样可以保持多年的劳动力或能力，但很大程度上取决于患者冠状动脉病变的部位和性质，以及生活方式的改变。避免情绪激动、寒冷刺激、饱餐等诱发因素，生活方式健康，坚持严格规范治疗，大多可提高生活质量，延长寿命。（胡元会 宋庆桥 褚瑜光）参考文献
1.吴兆苏，姚崇华，赵冬，等.我国多省市心血管病趋势及决定因素的人群监测（中国MONICA方案）I.发病率和死亡率监测结果.中华心血管病杂志，1997，25（1）：6-11.
2.中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南中医病证部分.北京：中国中医药出版社，2008.
3.中华医学学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志，2007，35（3）：195-206.第二章慢性心力衰竭1 范围
本《指南》规定了慢性心力衰竭的诊断、辨证和中成药治疗。
本《指南》适用于慢性心力衰竭的诊断、辨证和中成药治疗。2 术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。
慢性心力衰竭简称心衰，是由心脏结构性或功能性疾病所导致的一种临床综合征，由各种原因的初始心肌损害（如心肌梗死、心肌病、炎症、血流动力负荷过重等），心脏舒缩功能障碍，引起心室充盈和射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留。3 流行病学
我国2003年对15518人的城乡居民随机抽样调查结果显示，成人心衰患病率为0.9%，其中男性0.7%，女性1.0%，女性高于男性；随着年龄的增加，心衰患病率迅速增加。其中冠心病、高血压是慢性心力衰竭的最主要病因，一项对我国42家医院1980、1990、2000年3个全年段的10714例心衰患者的回顾性分析发现，冠心病占45.6%，居各种病因之首；高血压病占12.4%。同时，心衰患者的死亡原因依次为泵衰竭、心律失常、猝死。4 病因病理
慢性心力衰竭病因分为基本病因和诱因。基本病因主要由原发性心肌损害和心脏长期容量和（或）压力负荷过重导致的心肌功能由代偿最终发展为失代偿。包括原发性心肌损害（缺血性心肌损害、心肌炎、心肌病和心肌代谢障碍性疾病）和心脏负荷过重（压力负荷过重和容量负荷过重）。有基础心脏疾病的患者，心衰症状会因增加心脏负荷的因素诱发，如感染、心律失常、血容量增加、过度体力消耗或情绪激动等。
生理状态下，心脏维持机体正常血液循环受到神经介质和内分泌因子的调节。当心肌受到损害时，心肌会发生适应性代偿，机体通过神经-内分泌-细胞因子的相互作用，使心脏代偿维持机体血液循环；由于神经-内分泌-细胞因子过度激活，使心室重构从适应性代偿到失代偿，最终导致心衰的发生。慢性心力衰竭归属于中医“心悸”“喘证”“怔忡”“心痹”“水肿”等范畴。
根据心脏的受损部位，将其分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；根据心衰的发生速度，分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭；根据左室射血分数的大小，分为射血分数降低的心衰和射血分数保留的心衰。
中医认为，慢性心力衰竭的发生与脏腑功能失司，情志失调，劳累过度及外邪有关。基本病理改变为心、肺、肾阳气亏虚，血脉运行无力，水湿不化，聚而生痰饮，卫外不固，淫邪内侵。早期表现以心气虚为主，进一步发展为气阴两虚，或气损及阳，最终导致阴阳两虚，其中以阳虚为主。5 临床表现5.1 左心衰竭
左心衰竭以肺循环淤血和心排血量降低为主要表现。
症状：表现为呼吸困难，主要为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，严重者出现急性肺水肿，表现为端坐呼吸，咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，乏力、疲倦，运动耐量减低，头晕，心慌，少尿，浮肿，伴呼吸频率加快，面色苍白或晦暗等。
体征：（1）肺部湿性啰音：肺部湿性啰音是左心衰的主要体征。（2）心脏体征：一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。心尖搏动点左下移位，提示左心室扩大。心尖部可闻及收缩期杂音，见于左心室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全、瓣膜或腱索断裂引起二尖瓣关闭不全；交替脉见于左心室射血分数增加引起的心衰，如高血压、主动脉瓣狭窄、冠心病。5.2 右心衰竭
右心衰竭以体循环淤血为主要表现。
症状：表现为腹胀、食欲不振、恶心、呕吐，甚至黄疸，劳力性呼吸困难。
体征：（1）水肿：可见始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿或单/双侧胸腔积液。（2）颈静脉征：颈外静脉充盈、搏动增强、怒张是右心衰主要体征，肝颈静脉反流征阳性更具特征。（3）肝脏肿大和压痛：肝淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化。（4）心脏体征：右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。右心衰多由左心衰引起，可见全心扩大征象。5.3 全心衰竭
全心衰见于心脏病晚期，病情危重。右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。右心衰竭时右心排血量减少，左心衰症状和体征有所减轻。6 诊断
中医诊断：参照北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社出版的《实用中西医结合内科学》。
西医诊断：参照中华医学会2014年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”、Framingham心衰诊断标准（表2-1）和美国纽约心脏病协会心功能分级诊断标准（表2-2）。表2-1 Framingham心衰诊断标准（1971年）
同时存在2个主要条件或1个主要条件加2个次要条件，可诊断为心力衰竭。表2-2 NYHA心功能分级诊断标准（1994年修订）7 鉴别诊断
临床上需与支气管哮喘、心包积液、肝硬化腹水伴下肢水肿等疾病相鉴别。8 治疗8.1 西医治疗原则8.1.1 病因治疗
控制导致心功能受损的疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等相关疾病；去除心衰的诱因如感染、心律失常等疾病。8.1.2 一般治疗
监测体重；限钠、限水、低脂饮食；急性期或病情不稳定者限制体力活动，卧床休息；稳定的心衰患者应每天保持适度的运动。
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