作者：郭代红,母义明
出版社：人民卫生出版社
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中国300种疾病药学服务标准与路径——糖尿病分册试读：
前言
在疾病众多临床治疗手段中，药物治疗占比最大约为80%。随着社会的发展和科技的进步，新药不断涌现，从传统的中药到化学药品、生物制品，品种已达数十万计。
随着改革开放的不断深入，我国的健康和医疗保障制度不断完善，人们对药品的认识也不再局限于药品本身，对药品附加信息的关注度迅速攀升。既希望药品质量好，更期望药品使用合理：安全、有效、经济、适宜。与此相关的药品信息的研究、发现、评价、收集与传递显得尤为重要。药师作为医疗团队的重要成员，作为药物治疗专家，提供保证合理用药的药学信息服务和用药指导，职责重大，责无旁贷。
和所有学科发展一样，社会的进步和科技的发展促进了药学、药学教育和药师专业的快速发展。中国药师在传统的提供药品保障为主基础上，开启了新的探索之路，取得了长足的发展。药师既是患者治疗药品的提供者，又是药品信息服务的传递者。中国药师提供的药学服务包括：医生处方和医嘱的审核、患者用药教育与指导、患者用药咨询、专科药学门诊、药师深入病房查房、药师会诊、药师-医生联合门诊、药物治疗管理（MTM）门诊、科普知识普及等。
近年来，医、药学发展极其迅速，在老龄化、治疗复杂化、医学专科化的情况下如何确保合理用药已成为药学服务中的一项重大课题，提高合理用药水平是改善医疗服务、提升医疗质量的核心内容。2017年原国家卫生计生委发布了《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020）》，其中提出建立“临床路径管理制度”，主要任务是：“医疗机构实现临床路径管理信息化，逐步将药学服务、检查检验服务等纳入临床路径管理，增加住院患者临床路径管理比例，实现临床路径‘医、护、患’一体化，增强临床诊疗行为规范度和透明度。有条件的医联体内可以探索建立一体化临床路径，各级医疗机构分工协作，为患者提供顺畅转诊和连续诊疗服务。”
为落实文件精神，全面体现药学服务工作的标准化、一体化、同质化，帮助广大药师对患者进行用药指导和健康教育，填补药学服务与用药监护标准与路径缺失的空白，中国健康促进基金会组织药学和医学界的同仁们共同携手，编写了《中国300种疾病药学服务标准与路径》丛书，旨在促进我国药师工作标准化、有形化、价值可衡量化。
中国健康促进基金会组织全国范围内、在相关疾病专科医学和药学服务名列前茅的医院，查阅文献，遵循循证医学的方法，结合该疾病药学服务工作的实际需求，编写了《中国300种疾病药学服务标准与路径》丛书。本丛书得到了国内三级医院一线药师和医师的大力支持，本丛书的各分册由药学和医学两位专家共同主编。各分册的结构包括：该疾病的概念和分类、治疗原则、治疗方法、该疾病药学服务标准与路径、实践案例、常见药物信息等，希望能够为药师在以后的药学服务工作中提供药学服务标准和路径。
中国目前拥有约90万药师（医院约45万，社会药店注册执业药师约45万），是一支庞大的专业技术团队，在以患者为中心的医疗服务中，正在大力推行药物治疗管理，确保患者获得最佳的药物治疗效果，降低患者用药的风险，提高患者的生活质量。本丛书的出版将促进全体药师的服务能力提升，确保药学服务的标准化和同质化。
本丛书还得到了许多老前辈、著名专家、资深学者、热心同行的指教和帮助，在此表示诚挚的感谢和致敬！由于本丛书涉及的疾病众多，编写的专家均是在繁忙工作中完成编撰任务，难免有疏漏和不当之处，还望关心此书的前辈，专家、学者与同行给予批评指正，以便我们及时更正，我们将不胜感激！赵志刚2019年3月第一章 疾病概要1 糖尿病的诊断标准与解析1.1 糖尿病的诊断标准
目前国际通用的诊断标准和分类是WHO（1999年）标准，见表1-1。表1-1 糖尿病的诊断标准注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常1.2 糖尿病诊断标准要点解析
糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血糖检测结果。文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。
空腹血浆葡萄糖或75g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）后的2h血浆葡萄糖值可单独用于流行病学调查或人群筛查。如OGTT目的是用于明确糖代谢状态时，仅需检测空腹和糖负荷后2小时血糖。我国资料显示仅查空腹血糖则糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹血糖及OGTT后2小时血糖值。OGTT其他时间点血糖不作为诊断标准。建议已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查，以提高糖尿病的诊断率。
急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态，检测糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A 1c，HbA1c）有助于诊断。2011年WHO建议在条件具备的国家和地区采用HbA1c。
2018年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）标准延续既往标准，认为空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2小时血糖（2-h plasma glucose，2-h PG）及HbA1c是诊断糖尿病和糖尿病前期的标准。然而，最新研究证据显示，在血红蛋白变异、HbA1c水平测定受到干扰及红细胞更新速度发生变化时，HbA1c检测具有潜在的局限性。因此2018年ADA标准指出，在糖尿病诊断和检查中要合理进行HbA1c的检测。如果测得的HbA1c与血糖水平之间存在明显的不一致，应考虑血红蛋白变异（如血红蛋白病）干扰HbA1c检测的可能性，并考虑用避免干扰的方法或血浆血糖的标准诊断糖尿病；另外，在红细胞更新速度加快的情况下，如镰状细胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、近期失血或输血或促红细胞生成素治疗等情况下，则应仅以血糖标准来诊断糖尿病。2 糖尿病的分型与特点2.1 糖尿病的分型
根据1999年WHO的糖尿病病因学分型体系，将糖尿病分4大类，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），其中1型糖尿病分为免疫介导性、特发性，特殊类型糖尿病分为8种，见表1-2。表1-2 特殊类型糖尿病病因学分型［WHO（1999年）的分型体系］注：MODY：青少年发病的成人型糖尿病
1型糖尿病、2型糖尿病和GDM是临床常见类型。1型糖尿病病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理生理学特征是胰岛β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。特殊类型糖尿病是病因学相对明确的糖尿病。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。2.2 各类型糖尿病的特点2.2.1 1型和2型糖尿病的主要鉴别点
血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）在2型糖尿病也会出现。在患者起病初期进行分类有时的确很困难。目前诊断1型糖尿病主要根据临床特征。1型糖尿病具有以下特点：发病年龄通常小于30岁；“三多一少”症状明显；以酮症或酮症酸中毒起病；体型非肥胖；空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低；出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase antibody，GADA）、胰岛细胞抗体（islet cell autoantibody，ICA）、人胰岛细胞抗原2抗体（human islet antigen-2 antibody，IA-2A）、锌转运体8抗体（anti-ZNT8 antibody，ZnT8A）等。
如果不确定分类诊断，可先做一个临时性分类用于指导治疗。然后依据对治疗的反应以及随访观察其临床表现，再重新评估分型。在1型糖尿病中，有一种缓慢进展的亚型，即成人隐匿性自身免疫糖尿病（adult-onset latent autoimmune diabetes and autoimmune thyroid disease，LADA），在起病早期与2型糖尿病的临床表现类似，需要依靠GADA以及其他胰岛自身抗体的检测才能明确诊断。2.2.2 胰岛β细胞功能遗传性缺陷所致特殊类型糖尿病（1）线粒体DNA突变糖尿病：
线粒体基因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病，占中国成人糖尿病中的0.6%。绝大多数线粒体基因突变糖尿病是由线粒体亮氨酸转运RNA基因［tRNALeu（UUR）］上的线粒体核苷酸序位3243上的A➝G（A3243G）突变所致。最为常见的临床表现为母系遗传、糖尿病或伴耳聋。对具有下列一种尤其是多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病：①在家系内糖尿病的传递符合母系遗传；②起病早伴病程中胰岛β细胞分泌功能明显进行性减低或尚伴体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病者；③伴神经性耳聋的糖尿病者；④伴中枢神经系统、骨骼肌表现，心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者。对疑似者首先应tRNALeu（UUR）A3243G突变检测。（2）青少年发病的成人型糖尿病（maturity-onset diabetes of the young MODY）：
MODY是一种以常染色体显性遗传方式在家系内传递的早发但临床表现类似2型糖尿病的疾病，MODY是临床诊断。目前通用的MODY诊断标准有三点：①家系内至少三代直系亲属内均有糖尿病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律；②家系内至少有一个糖尿病患者的诊断年龄在25岁或以前；③糖尿病确诊后至少在两年内不需使用胰岛素控制血糖。目前，国际上已发现了14种MODY类型，中国最常见的类型及特征见表1-3。表1-3 中国人常见的青少年发病的成人型糖尿病（MODY）2.2.3 孕期糖尿病与诊断标准（1）妊娠期糖尿病：
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占孕期糖尿病的80%～90%。根据2008年高血糖与不良妊娠结局研究，以围生期不良结局增加75%的界值作为切点，国际妊娠合并糖尿病共识小组制定了新的GDM诊断切点，并于全球普遍应用。本指南采用此标准：孕期任何时间行75gOGTT，5.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L，OGTT 1小时血糖≥10.0mmol/L，8.5mmol/L≤OGTT 2小时血糖<11.1mmol/L，上述血糖值之一达标即诊断GDM。但孕早期单纯空腹血糖>5.1mmol/L不能诊断GDM，需要随访。（2）妊娠期显性糖尿病：
也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L或糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L。（3）孕前糖尿病：
孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus，PGDM）指孕前确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病。2.3 2型糖尿病的三级预防2.3.1 2型糖尿病防治中的三级预防目标
一级预防目标是控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是早发现、早诊断和早治疗2型糖尿病患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。2.3.2 一级预防的策略
2型糖尿病的一级预防指在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群的糖尿病防治意识。
多项随机对照研究显示，糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT）人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入量、2减少酒精和单糖的摄入量，鼓励超重或肥胖患者（BMI>25kg/m）减轻体重，增加日常活动量，每日进行至少20min的中等强度活动；生活方式干预6年，可使以后14年的2型糖尿病累计发生风险下降43%。芬兰糖尿病预防研究（DPS）的生活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导，每日至少进行30min有氧运动和阻力锻炼，目标是体重减少5%，脂肪摄入量<总热量的30%；该研究平均随访7年，可使2型糖尿病发生风险下降43%。美国预防糖尿病计划研究的生活方式干预组推荐患者摄入脂肪热量<25%的低脂饮食，如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；生活方式干预组中50%的患者体重减轻了7%，74%的患者可以坚持每周至少150min中等强度的运动；生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58%。随访累计达10年后，生活方式干预组体重虽然有所回升，但其预防2型糖尿病的益处仍然存在。此外，在其他国家的IGT患者中开展的生活方式干预研究也同样证实了生活方式干预预防2型糖尿病发生的有效性。
建议糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访及给予社会心理支持，以确保患者的生活方式改变能够长期坚持下来；定期检查血糖，同时密切关注其他心血管危险因素（如吸烟、高血压、血脂异常等），并给予适当的干预措施。具体目标为：2（1）使超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m，或体重至少下降7%。（2）每日饮食总热量至少减少400～500kcal（1kcal=4.184kJ）。（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。（4）中等强度体力活动至少保持在150min/周。2.3.3 二级预防的策略
2型糖尿病防治中的二级预防指在高危人群中开展疾病筛查、健康干预等，指导其进行自我管理。
2.3.3.1 高危人群的定义（1）成年人中糖尿病高危人群的定义：
在成年人（>18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者：
1）年龄≥40岁。
2）有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史。22
3）超重（BMI≥24kg/m）或肥胖（BMI≥28kg/m）和/或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。
4）静坐生活方式。
5）一级亲属中有2型糖尿病家族史。
6）有妊娠期糖尿病史的妇女。
7）高血压［收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒张压≥90mmHg］，或正在接受降压治疗者。
8）血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91mmol/L和/或甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L］，或正在接受调脂治疗者。
9）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者。
10）有一过性类固醇糖尿病病史者。
11）多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）。
12）长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。
在上述各项中，糖尿病前期人群及中心型肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其中IGT人群每年约有6%～10%的个体进展为2型糖尿病。（2）儿童中糖尿病高危人群的定义：
在儿童（≤18岁）中，超重（BMI>相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI>相应年龄、性别的第95百分位）且合并下列任何一个危险因素者：
1）一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史。
2）存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征、高血压、血脂异常、PCOS、出生体重小于胎龄者）。
3）母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM。
2.3.3.2 高危人群的糖尿病筛查
高危人群的发现可以通过居民健康档案、基本公共卫生服务和机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）等渠道。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿病及其并发症的防治水平。因此，应针对高危人群进行糖尿病筛查。（1）糖尿病筛查的年龄和频率：
对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于儿童的糖尿病高危人群，宜从10岁开始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查一次。（2）糖尿病筛查的方法：
对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查。其中空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意点血糖≥7.8mmol/L时，建议行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）。也推荐采用中国糖尿病风险评分表，对20～74岁普通人群进行糖尿病风险评估。该评分表的制定源自2007至2008年全国14省、自治区及直辖市的糖尿病流行病学调查数据，评分值的范围为0～51分，总分≥25分者应进行OGTT。
2.3.3.3 药物干预预防2型糖尿病
在糖尿病前期人群中进行药物干预的临床试验显示，降糖药物二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、GLP-1受体激动剂以及减肥药奥利司他等药物治疗可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。其中，二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分，而其他药物长期应用时则需要全面考虑花费、不良反应、耐受性等因素。然而，由于目前尚无充分的证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处，故国内外相关指南尚未广泛推荐药物干预作为预防糖尿病的主要手段。对于糖尿病前期个体，只有在强化生活方式干预6个月效果不佳，且合并有其他危险因素者，方可考虑药物干预，但必须充分评估效益/风险比和效益/费用比，并且做好充分的医患沟通和随访。需要指出的是，目前已经完成的药物预防糖尿病的临床研究并未采用生活方式干预失败的患者作为研究对象，因此对生活方式干预无效的糖尿病前期患者是否对药物干预敏感尚无临床证据。
2.3.3.4 血糖控制
糖尿病控制与并发症试验（diabetes control and complications trial，DCCT）、英国前瞻性糖尿病研究（United Kingdom prospective diabetes study，UKPDS）等严格控制血糖的临床研究结果提示，在处于糖尿病早期阶段的患者中，严格控制血糖可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险。随后的长期随访结果显示，早期严格血糖控制与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关。这表明，对新诊断的2型糖尿病患者，早期进行严格血糖控制可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生。
对于新诊断、年轻、无并发症的2型糖尿病患者，建议及早采用严格的血糖控制，以降低糖尿病并发症的发生风险。
2.3.3.5 血压控制、血脂控制及阿司匹林的使用
UKPDS研究显示，在新诊断的2型糖尿病患者中，强化血压控制不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险，还可显著降低微血管病变的发生风险。高血压最佳治疗试验（hypertension optimal treatment，HOT）以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示，强化血压控制可以降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。英国心脏保护研究-糖尿病亚组分析（heart protection study-diabetes mellitus，HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病协作研究（collaborative atorvastatin diabetes study，CARDS）等大型临床研究显示，在没有明显血管并发症的糖尿病患者中，采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的策略可以降低心血管事件的发生风险。在多个临床试验进行系统评价的结果显示，具有心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者中，阿司匹林对心血管疾病具有一定的保护作用。
建议对于没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管危险因素的2型糖尿病患者，应采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）及应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。2.3.4 三级预防的策略（1）继续血糖、血压、血脂控制：强化血糖控制可以降低已经发生的早期糖尿病微血管病变（如非增殖期视网膜病变、微量白蛋白尿等）进一步发展的风险。但在糖尿病病程较长、年龄较大且具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管疾病的人群中，强化血糖控制对降低心血管事件和死亡发生风险的效应较弱。相反，控制糖尿病心血管风险行动（action to control cardiovascular risk in diabetes，ACCORD）研究还显示，在上述人群中，强化血糖控制与全因死亡风险增加存在相关性。已有充分的临床研究证据表明，在已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者中，应采用降压、调脂或阿司匹林联合治疗，以降低2型糖尿病患者再次发生心血管事件和死亡的风险。
建议对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，继续采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）、应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以降低心血管疾病及微血管并发症反复发生和死亡的风险，但应依据分层管理的原则。（2）对已出现严重糖尿病慢性并发者，推荐至相关专科治疗。3 血糖监测
目前临床上血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）、糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化白蛋白（glycated albumin，GA）的检测等。其中毛细血管血糖监测包括患者自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）及在医院内进行的床边快速血糖检测。3.1 毛细血管血糖监测
SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议糖尿病患者均需进行SMBG。它能反映实时血糖水平，评估餐前、餐后高血糖、生活事件（饮食、运动、情绪及应激等），以及药物对血糖的影响，发现低血糖，有助于为患者制订个体化生活方式干预和优化药物干预方案，提高治疗的有效性和安全性，是糖尿病患者日常管理重要和基础的手段。SMBG作为糖尿病自我管理的一部分，可帮助糖尿病患者更好地了解自己的疾病状态，并提供一种积极参与糖尿病管理、按需调整行为及药物干预、及时向医务工作者咨询的手段，从而提高治疗的依从性。
SMBG的频率应根据患者的实际需要来决定，兼顾有效性和便利性。例如进行餐前和餐后2h的配对血糖监测，能够改善患者HbA1c水平，且不影响生活质量。具体原则如下：（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每日监测4～7次血糖或根据治疗需要监测血糖。（2）采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。（3）使用口服降糖药者可每周监测2～4次空腹或餐后2小时血糖。（4）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案。（5）特殊人群（围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、GDM等）的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化的监测方案。3.2 持续葡萄糖监测（CGM）
CGM是指通过葡萄糖传感器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖波动的特点，为糖尿病个体化治疗提供依据。回顾性CGM系统的适应证为：（1）1型糖尿病。（2）需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病。（3）在SMBG指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者，仍出现下列情况之一：①无法解释的严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低血糖；②无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖；③血糖波动大；④出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态。（4）GDM或糖尿病合并妊娠。
患者教育：在合适的情况下，回顾性CGM还可用于评估临床研究结果。实时CGM系统的适应证为：HbA1c<7%的儿童1型糖尿病患者；HbA1c≥7%的儿童1型糖尿病患者中，有能力每日使用和操作仪器者；有能力接近每日使用的成人1型糖尿病患者；非重症监护室使用胰岛素治疗的住院2型糖尿病患者；围手术期2型糖尿病患者等。
中国20～69岁人群CGM正常参考值范围见表1-4。同时，24h平均葡萄糖（24hMG）值与HbA1c具有良好的相关性，可进行相互转化，24hMG=1.198×HbA1c-0.582。其中HbA1c为6.0%、6.5%及7.0%时，对应的CGM的24hMG分别为6.6mmol/L、7.2mmol/L和7.8mmol/L。此外，推荐采用“三步法”标准分析模式解读CGM图谱及数据，对于3d的监测结果，建议第一步分析夜间血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖；每个步骤先观察低血糖、后看高血糖，并找到具体的原因以指导调整治疗方案。对于14d的监测结果，建议第一步看达标时间，第二步看血糖波动，第三步看低血糖风险。表1-4 中国成年人持续葡萄糖监测的正常参考值（以24h计算）3.3 糖化血红蛋白（HbA1c）
HbA1c在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。标准的HbA1c检测方法的正常参考值为4%～6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。HbA1c测定所采用的方法应可以溯源到DCCT实验中曾使用过的HbA1c检测方法。3.4 糖化白蛋白（GA）
GA能反映糖尿病患者检测前2～3周的平均血糖水平，其正常参考值为11%～17%。GA对短期内血糖变化比HbA1c敏感，是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标，尤其是对于糖尿病患者治疗方案调整后的疗效评价。此外，GA可用于糖尿病筛查，并辅助鉴别急性应激如外伤、感染等所导致的应激性高血糖。对于患有肾病综合征、肝硬化等影响白蛋白更新速度的疾病的患者，GA的检测结果是不可靠的。第二章 治疗原则1 糖尿病治疗的基本原则
限于目前的医学水平，糖尿病仍然是一种不可治愈的疾病，因此，糖尿病的治疗强调早期发现、早期治疗、合理治疗以及长期治疗。糖尿病治疗的近期目标是改善糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制，保持儿童生长发育，预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。目前血糖的控制包括五项要求：①医学营养治疗；②运动治疗；③血糖监测；④药物治疗；⑤糖尿病患者的教育。2型糖尿病的危害除了微血管并发症引起的一系列问题外，主要在于心血管疾病的风险，因此，除了积极控制血糖达标外，同时还应采取措施纠正血脂代谢异常、控制血压、减轻体重、抗血小板以及戒烟等综合治疗。2 糖尿病控制目标
2型糖尿病患者除了血糖升高外，通常合并有高血压、血脂异常、肥胖等一个或多个代谢综合征的症状。因此，对于2型糖尿病患者，应当根据科学、合理、循证医学的临床证据，采取控制血糖、降压、降脂、抗血小板聚集、改善生活方式和减轻体重等综合治疗措施，达到预防、减轻糖尿病微血管、大血管并发症的目的。2.1 1型糖尿病患者的控制目标
根据《中国1型糖尿病诊治指南》2012年版，对于成年1型糖尿病患者推荐的控制目标是：HbA1c＜7.0%，空腹或餐前血糖控制在3.9-7.2mmol/L，餐后血糖控制在5-10.0mmol/L，睡前血糖控制在6.7-10mmol/L。
根据美国糖尿病协会（American Diabetes Association）2019年版中关于儿童1型糖尿病血糖管理的推荐：儿童期1型糖尿病的控制目标：餐前：5.0～7.2mmol/L；睡前/夜间：5.0～8.3mmol/L。HbA1c小于7.5%。在没有低血糖发生的情况下，患者如果可以达到7%以下更好。
血糖控制应权衡利弊，实行个体化。低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的患儿可适当放宽标准。当餐前血糖和糖化血红蛋白之间出现矛盾时，则应考虑加入餐后血糖值来评估。2.2 2型糖尿病患者的控制目标《中国2型糖尿病防治指南（2017年）》中2型糖尿病的各项控制目标如表2-1所示，同时要注意，未达到控制目标并不能视为治疗失败，任何控制指标的改善均对患者有益，均可降低相关危险因素引发的并发症风险。HbA1c是反映血糖控制水平的一项重要指标。强化血糖控制可以降低糖尿病患者的微血管病变和神经病变的风险，也可以使糖尿病病程较短、HbA1c水平较低患者的心血管风险明显获益。通常情况下，HbA1c控制目标应小于7%。对于糖尿病病程较短、预期寿命较长、没有并发症、无心血管病史的患者，应尽量使HbA1c水平控制在正常范围内。但是，对于高龄、糖尿病病程较长、预期寿命较短、反复严重低血糖病史、有心血管病史的患者，严格控制血糖可能对于患者健康不利，应适当放宽HbA1c控制水平。总之，应根据患者的不同病情，做到糖尿病治疗的个体化。表2-1 中国2型糖尿病的综合控制目标注：*毛细血管血糖
儿童2型糖尿病总体目标是通过饮食控制和体育锻炼取得和维持标准体重，使血糖处于正常水平，同时改善高血压、高血脂、非酒精性脂肪肝等代谢紊乱，防止及延缓慢性并发症的发生。血糖控制目标是空腹血糖<7.0mmol/L，HbA1c尽可能控制在6.5%以下。2.3 孕期糖尿病血糖控制目标
根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年）》所有类型的孕期糖尿病血糖控制目标：空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小时血糖<7.8mmol/L，餐后2小时血糖<6.7mmol/L。3 糖尿病教育管理及药学服务标准与路径3.1 糖尿病教育与管理的基本原则
糖尿病患者的大血管病变、微血管病变均显著高于非糖尿病患者。减少糖尿病患者大血管、微血管病变的风险不但依赖于血糖的控制，还依赖于其他心血管疾病危险因素的控制和不良生活方式的改善。糖尿病的控制不仅需要药物治疗，还需要对血糖和其他危险因素进行监测以了解控制是否达标并根据治疗目标调整治疗。此外，糖尿病是一种终身性疾病，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键。因此，糖尿病的治疗不是传统意义上的治疗，而是系统的管理。药师需要寻找提供服务的切入点，主动加入不同层次的药学服务过程中。
限于目前的医学水平，应给予糖尿病患者终身性的密切医疗关注和药学监护。糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止出现糖尿病急性并发症，糖尿病远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。药师需要理解上述原则并在日常患者教育中主动向患者介绍上述理念。3.2 糖尿病教育管理的目标和形式
每一位糖尿病患者一旦诊断就必须接受糖尿病教育。糖尿病教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育可以是大课堂式、小组式或个体化的药物、饮食、运动、血糖监测和培养自我管理能力的指导。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的用药指导是必不可少的。
每个糖尿病治疗单位（医院或社区卫生服务中心）最好培训一名擅长糖尿病药物治疗的药师，定期开设教育课程。根据目前的经验，最好的糖尿病管理是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师、糖尿病教育者（药师或护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属。必要时还可以申请眼科医生、心血管内科医生、肾内科医生、血管外科医生及产科医生的帮助。
逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行药物咨询和得到及时的正确用药指导。3.3 糖尿病教育的内容（1）糖尿病的临床表现。（2）糖尿病的危害，包括急性、慢性并发症的防治及应对措施。（3）个体化的药物治疗目标。（4）口服降糖药及胰岛素的不同特点。（5）口服抗糖尿病药、胰岛素或其他药物之间的相互作用，规范的胰岛素注射技术。（6）自我血糖监测和胰岛素注射等具体操作步骤与技巧，血糖结果的意义和应采取的相应干预措施。（7）当发生紧急情况时如低血糖、应激和手术的应对措施。（8）糖尿病妇女计划妊娠或妊娠期糖尿病患者血糖控制的目标，口服药物向胰岛素的转换。3.4 糖尿病教育流程（1）评估患者综合情况：
收集病情、知识、行为、心理等资料。（2）发现患者存在的问题：
找出患者在知识和行为上主要存在的问题。（3）制定教育的目标：
确定教育后患者在知识和行为上所能达到的目标。（4）列出教育计划：
要根据患者初诊或复诊情况，体现个体化和可行性。（5）实施教育计划：
采用具体教育方法和技巧对患者进行教育。（6）评价教育效果：
根据反馈频度及内容，评估教育效果，制定下一步教育方案。3.5 糖尿病的药学服务标准与路径3.5.1 信息采集（1）基本信息：
姓名、出生日期、年龄、性别、身高、体重、职业等。（2）医疗信息：
生命体征：血压、心率、呼吸、脉搏、疼痛。
既往病史：慢性病、手术、其他。
现病史。
过敏史：药物及表现、其他。
家族史。（3）生活习惯：
饮食、嗜好、睡眠、运动。（4）相关客观检查结果：
实验室检查结果、影像检查结果、病理检查结果、其他。（5）用药信息：
用药史（过去6个月内）。
当前用药记录：处方、非处方、草药、其他。3.5.2 药物治疗是否对症（1）不必要的药物治疗：
无适应证、重复治疗、可以非药物治疗、治疗可避免的不良反应。（2）需要增加药物治疗：
存在未治疗病情或疾病、应给予预防性药物治疗、需合用其他药物。3.5.3 药物治疗方案的有效性（1）选择其他药物：
更有效的药物、存在治疗禁忌、药品剂型不合适、疾病治疗无效。（2）给药剂量过低：
错误剂量、给药频率不合适、存在药物相互作用、疗程不合适。3.5.4 药物治疗方案的安全性（1）药品不良反应：
产生不期望的药理作用、药物对患者不安全、存在药物相互作用、剂量调整速度过快、产生过敏反应、出现药物禁忌。（2）给药剂量过高：
剂量、频次、疗程不适宜、药物相互作用。3.5.5 患者依从性
依从性差：不理解药品说明书、不愿或忘记服药、药品太贵、无法服用药物、药品短缺。3.5.6 明确需与医生沟通和确认的情况
如发现药物治疗方案有问题、严重不良反应等。3.5.7 用药指导（1）用药日程：剂量、给药方式、时间、频次。（2）起效时间。（3）疗程。（4）可能出现的不良反应（症状、出现后如何应对）。（5）不同剂型的药物的具体使用方法。（6）需要定期监护的指标（血药浓度、生化指标、肝/肾功能等）。（7）药物储存方法。3.5.8 健康指导（1）简单的疾病与医药知识。（2）用药期间的饮食摄入。（3）用药期间烟、酒、茶的摄入。（4）用药期间保健品的摄入。（5）用药期间运动。（6）用药期间睡眠。3.5.9 随访计划（1）结合本次咨询问题与用药问题，得出药物治疗目标。（2）症状和体征。（3）疾病相关检查、化验指标。（4）药物治疗疗效。（5）不良反应。（6）患者服药情况（依从性）。3.5.10 形成长期、连续的用药记录——药历（1）完成标准服务，即形成了一份完整的药历，呈现给患者。（2）每进行一次服务形成一份药历，最终形成长期、连续的用药记录。第三章 糖尿病的医学营养治疗1 营养相关因素1.1 能量1.1.1 总体原则
每个糖尿病患者都应加入个体化能量平衡计划，每日摄入量既要达到中国居民膳食指南推荐的合理摄入量，以满足成人、儿童期、妊娠期等不同阶段糖尿病患者对营养的需求，又要控制患者的体重在合理范围内，以改善不同疾病阶段患者的代谢状况。
中国居民的每日摄入量通常为25～30kcal/kg×理想体重（kg），根据患者的身高、体重、性别、年龄、体力活动量及应激状况等调整2个体化能量标准。对于肥胖或超重（BMI>25kg/m）的糖尿病患者，适当减轻体重可改善胰岛素抵抗。就减重效果而言，限制能量摄入比单纯调节营养素比例更关键。对于老年糖尿病患者，不必过度限制能量摄入来减轻体重，避免肌肉等非脂肪成分的丢失；超重和肥胖的老年患者可保持体重稳定，推荐每日摄入的总能量约为30kcal/kg。对于糖尿病肾病或是正在接受透析治疗的患者，能量摄入应基本与非糖尿病肾病患者相似（30～35kcal/kg），但这类肥胖患者需适当限制能量（可减少250～500kcal/d），直至达到理想体重。不推荐2型糖尿病患者接受极低能量<800kcal/d的营养治疗。
糖尿病患者不宜饮酒，饮酒需计入每日总能量，具体摄入量可参考：女性每日不超过1个酒精单位［一个酒精单位被定义为10ml（或8g）纯酒精］，男性每日不超过2个酒精单位（以55度白酒为例，一天不超过36ml，约0.6两酒），每周饮酒不宜超过2次；酒精可能会增加接受胰岛素或胰岛素促泌剂治疗的患者患迟发性低血糖的风险。1.1.2 降糖药物对体重的影响
超重或肥胖的2型糖尿病患者，除需注意食物的能量摄入外，还应注意降糖药物本身对体重的影响。各种降糖药物的作用机制不同，对体重的影响也存在差异。合并肥胖的2型糖尿病患者在选择降糖药物时，应兼顾血糖和体重两个方面，尽可能选择降糖效果确切同时不增加体重的药物。
降糖同时减轻或不增加体重的药物：主要有GLP-1受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等。GLP-1激动剂主要是通过抑制食欲中枢来减少能量摄入，降低体重。利拉鲁肽单药或联合用药，均能使体重降低1.0～3.2kg，且患者基线体重、腰围值越大，效果越显著。在欧美国家，利拉鲁肽（3.0mg/d）已经被正式批准作为减肥药使用。另一种GLP-1受体激动剂艾塞那肽，减重效果与利拉鲁肽类似。SGLT-2抑制剂可使患者体重降低1.5～3.5kg，主要通过减少腹腔内脂肪及皮下脂肪量来降低体重。此外，二甲双胍也具有减轻体重的作用，其减轻体重的机制可能包括抑制食欲、减少热量摄入和增加瘦素敏感性等。研究显示，二甲双胍可使体重降低1.1～2.9kg；α-糖苷酶抑制剂对体重的影响呈中性或轻度减轻体重；DPP-4抑制剂对体重的影响呈中性。
降糖同时增加体重的药物：包括噻唑烷二酮类、格列奈类、磺脲类药物和胰岛素。噻唑烷二酮类为胰岛素增敏剂，主要引起水钠潴留或促进脂肪细胞分化而致体重增加；格列奈类和磺脲类药物通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素而致体重增加。胰岛素的增重效应呈剂量依赖性和个体差异性，但不同种类的胰岛素在增重方面有所差异，荟萃分析显示，不同种类的胰岛素治疗方案导致患者体重不同程度地增加，基础胰岛素相对于其他胰岛素而言，对体重的影响小。常见降糖药对体重的影响如表3-1：表3-1 常见降糖药对体重的影响注：↓代表降低；↑代表增加；←→代表中性；↑↑代表显著增加；↓↓代表显著降低1.2 碳水化合物1.2.1 总体原则
膳食中碳水化合物所提供的能量占总能量的45%～60%。对糖尿病患者而言，摄入的碳水化合物的数量和质量是血糖控制的关键环节。碳水化合物摄入过多易影响血糖控制，并增加胰岛负担。应控制糖的摄入，包括控制添加糖的摄入，尽量不喝含糖饮料。除了食物中的淀粉分解成葡萄糖以外，过量蔗糖分解后生成的果糖或食物中添加的过量果糖也易致甘油三酯增多，不利于脂肪代谢。
升糖指数（glycemic index，GI）是指每单位碳水化合物使血糖水平升高的速度和幅度。低升糖指数食物有利于血糖控制。一般认为，升糖指数＜55的食物为低升糖指数食物，包括食用鱼类、水果、蔬菜、坚果和全谷物食品等。如果碳水化合物的来源为低GI食物，其供能比可达60%。糖尿病患者膳食纤维的摄入量可高于健康成年人的推荐摄入量，为25～30g/d（男：30～38g/d，女：21～25g/d）或10～14g/1000kcal。另外，糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。
老年糖尿病患者的供能应当以碳水化合物为主，无须过度严格禁食含蔗糖食物。不建议长期在养老院居住的患者严格控制饮食，应为患者提供规律性食谱，定量定时供给碳水化合物。妊娠期糖尿病患者碳水化合物的量和配比应基于临床指标（饥饿感、血糖水平、体重增幅、酮体水平），但每日最少应提供175g碳水化合物，应在一日三餐主食以及2～4次加餐中均匀分配碳水化合物。1.2.2 药物对碳水化合物摄取的影响
α-糖苷酶抑制剂主要通过延缓碳水化合物的吸收来降低血糖（尤其是餐后血糖），可与其他降糖药物联合使用，也可配合饮食、运动降糖。本类药物应用于以碳水化合物为主要营养摄取方式的患者中意义更大。二甲双胍能增加机体对碳水化合物的消耗，对伴有肥胖的糖尿病患者有利。1.3 脂肪1.3.1 总体原则
膳食中脂肪的摄入量以占每日总能量的25%～35%为宜。对于不同类型的脂肪，摄入的比例有不同的要求，应增加植物脂肪占比，限制饱和脂肪酸（摄入量不应超过供能比的10%）和反式脂肪酸的摄入占比，增加不饱和脂肪酸的占比。其中，单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪酸来源，在摄入的总脂肪中的供能比应达到10%～20%。多不饱和脂肪酸摄入量不宜超过总摄入能量的10%，适当增加ω-3脂肪酸（如沙丁鱼、鲑鱼）的摄入比例。应防止摄入过多膳食中的胆固醇，胆固醇的每日摄入量不宜超过300mg。
对超重或肥胖患者，脂肪供能比应控制在30%以内。对糖尿病肾病患者，推荐膳食脂肪摄入量如下：总脂肪供能比低于30%，饱和脂肪低于10%，胆固醇低于200mg/d。一项研究表明，妊娠期糖尿病患者无论摄入多少单不饱和脂肪酸都会对患者带来一定益处，摄入高剂量单不饱和脂肪酸可降低收缩压而摄入低单不饱和脂肪酸会在妊娠晚期增强胰岛素的敏感性。含不同类型脂肪酸的主要食物见表3-2。表3-2 含不同类型脂肪酸的主要食物1.3.2 食物对脂肪代谢的影响
摄入ω-3脂肪酸可降低甘油三酯（TG）水平，故膳食中宜增加富含ω-3多不饱和脂肪酸的植物油，鱼类含有丰富的ω-3多不饱和脂肪酸，推荐每周食用2～4次。另外，虽然脂肪总摄入量对心血管事件发生率的影响并不明确，但是，糖尿病合并高脂血症患者的膳食中每日应补充2g植物固醇或甾烷醇酯，可降低血浆LDL-C水平，并降低冠心病的发病风险。大豆异黄酮能够改善绝经后患2型糖尿病患者的血浆脂蛋白水平，同时改善胰岛素抵抗，从而降低其患冠心病的风险。1.3.3 药物对脂肪代谢的影响
奥利司他是目前国内唯一批准上市的减肥药。本药为可逆性脂肪酶抑制剂，使食物中的脂肪不能水解成可吸收的游离脂肪酸和单酰基甘油，从而减少脂肪摄入。糖尿病合并肥胖的患者可加用此药。但需注意患者是否发生胃肠胀气、脂肪泻等胃肠道反应。肠促胰素类药物在调节血糖的同时，可通过直接影响肝脏脂肪代谢，改变脂肪动员并延缓胃排空，对主要的脂肪代谢指标物产生有利影响，在肥胖2型糖尿病患者的综合管理中发挥重要作用。
糖尿病合并血脂异常者约占糖尿病总人数的60%（相比正常人的发生率为20%～40%）。除控制脂肪摄入以外，对伴血脂异常患者使用调脂药（高HDL-C和高LDL-C同时存在时，即可起始治疗）可降低80%心血管疾病发作的风险。常用降脂药包括：①他汀类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶，减少细胞内胆固醇合成，同时也能降低甘油三酯（TG）的含量；②贝特类药物通过降低甘油三酯含量和升高HDL胆固醇含量来帮助改善胆固醇代谢；③胆酸螯合剂类药物（考来烯胺、考来替泊）通过阻碍胆汁酸的重吸收来干扰胆汁酸的肠肝循环，主要用于高总胆固醇症的治疗，也可与其他调脂药物合用来治疗混合型高脂血症；④选择性胆固醇吸收抑制剂依折麦布，通过阻止肠吸收来降低LDL-C含量，也可减少胆固醇进入肝脏的量。在服用降脂药时，需密切监测血脂浓度，注意调整用药剂量和脂肪的摄入量以达到糖尿病患者的目标血脂值。1.4 蛋白质
针对肾功能正常的糖尿病患者，总体原则推荐的蛋白质适宜摄入量为总能量的15%～20%。植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白，相比动物蛋白更有助于降低血脂水平。食用高蛋白膳食在短期内（3个月内）有助于减轻体重，但不建议超重或肥胖人群长期食用高蛋白质膳食。乳清蛋白有助于促进胰岛素分泌，改善糖代谢，并在短期内减轻体重。
建议老年糖尿病患者摄入蛋白质的量为1.0～1.3g/（kg·d），以优质蛋白为主，可改善胰岛素分泌、改善与年龄相关的肌肉减少等。对于使用机械通气的ICU患者，推荐其使用糖尿病特定高蛋白配方，而不是标准高蛋白配方，因其不仅可改善代谢，还可减少呼吸道感染。针对患有糖尿病肾病或在进行透析治疗的患者，由于蛋白质的质和量均对肾功能有影响，应当采取低蛋白饮食治疗方案，以白肉（鱼和鸡肉类）、蔬菜和奶类为主要的蛋白质来源，如果患者出现显性蛋白尿，应适量控制膳食中蛋白质的摄入量，推荐的蛋白质摄入量0.8g/（kg·d）。采用低蛋白饮食配合α-酮酸制剂能够延缓肾功能损害，减少蛋白尿，改善营养状况，有助于调节钙磷代谢、减轻氮质血症及代谢性酸中毒。对于慢性肾病3期患者，建议采取低蛋白饮食治疗方案，配合服用酮酸：推荐摄入蛋白质0.6g/（kg·d），并补充复方α-酮酸制剂0.12g/（kg·d）。严格的或极低的蛋白饮食存在蛋白质营养不良的风险，应考虑其实施的安全性，或在营养（医）师的监测和指导下进行。糖尿病肾病患者常需服用ACEI/ARB类药物来降低尿蛋白，为了有效减少蛋白排泄，ACEI/ARB药物常需服用较大剂量（比降血压所需用量大），同时应限制饮食中蛋白质的摄入量，尽量将尿蛋白降低至正常或最低水平。1.5 维生素1.5.1 总体原则
维生素作为机体物质代谢的辅酶或抗氧化剂，如果其缺乏或失衡，将对糖尿病及其并发症的发生发展过程产生重要影响。糖尿病患者应认识到从天然来源和均衡的饮食中获取维生素以达到每日需要量的重要性。在某些特殊群体中，如老年人、孕妇或哺乳期妇女、严格的素食者、限制能量摄入的个体以及糖尿病手术患者，需要补充多种维生素。但尚无明确的证据表明不缺乏维生素的糖尿病患者大量补充维生素后，会对产生代谢益处，故不建议。维生素D的缺乏与糖尿病有关，但无证据表明IGT的患者补充维生素D后可以防止糖尿病发生。不建议日常补充大量抗氧化维生素，例如维生素E、维生素C和胡萝卜素，且需考虑其长期安全性。补充烟酸不能防止糖尿病发生，但对于糖尿病患者，补充烟酸可以调节血脂、降低血磷等。B族维生素可改善糖尿病神经病变，300～600mg/d的α-硫辛酸，可改善神经传导速度及周围神经病变的症状。联合补充维生素C和E及镁、锌等微量元素可能有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善其肾小球功能，降低血压；但联合补充维生素C、E并不能降低患1型糖尿病的妊娠期妇女发生先兆子痫的风险。1.5.2 药物对维生素的影响
长期应用二甲双胍有增加维生素B缺乏的风险，建议此类患者12常规补充维生素B，并定期监测维生素B浓度；维生素B的推荐121212
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