作者：陆伟
出版社：人民卫生出版社
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病毒性肝炎问题与解答试读：
版权页图书在版编目( CIP)数据
病毒性肝炎问题与解答/陆伟主编．—北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-20170-4
Ⅰ.①病… Ⅱ.①陆… Ⅲ.①病毒性肝炎-诊疗-问题解答 Ⅳ.①R512. 6－44
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版权所有,侵权必究!病毒性肝炎问题与解答
主 编：陆 伟
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标准书号：ISBN 978-7-117-20170-4
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目前，病毒性肝炎仍然是世界范围内主要的公共卫生问题，也是世界性的常见传染性疾病。我国是病毒性肝炎的高发地区，病毒性肝炎已经成为对人民健康造成极大危害的主要疾病之一。随着乙肝疫苗的计划性接种，乙肝的新发病例虽然明显下降，但目前仍有超过9000万人感染过乙肝病毒，约有2000万慢性乙型肝炎患者，其中部分患者已经发展至肝硬化或肝癌。此外，近年来我国报告的丙肝发病及病死例数急剧上升，成人感染丙肝后转化为慢性肝炎的比例远高于乙肝，可达75%～85%，且丙肝感染者更易发展为肝硬化和肝癌。甲型肝炎和戊型肝炎发病率虽然下降，但呈散发状态，在卫生条件有限的地区时有暴发流行。
在临床实际工作中，并非所有肝炎患者仅仅在肝病或者传染病专科就诊，尤其是慢性乙肝或丙肝患者，常常因为其他系统或者器官出现问题而看医生，而非肝病或者传染病专业的医务人员往往不掌握病毒性肝炎的一些基本知识，由此在实际工作中带来了一系列问题，患者的健康权益也就得不到有效的保障。鉴于此，人民卫生出版社提议撰写《病毒性肝炎问题与解答》一书，旨在使得那些非肝病或者传染病专业的医务人员了解、掌握病毒性肝炎的基本知识，从而裨益日常临床诊疗工作，我认为这是一件非常有意义的工作。《病毒性肝炎问题与解答》一书以问答的形式，以科学、易懂、实用为原则，系统介绍了病毒性肝炎的病毒情况、发病机制、传染途径及方式、疾病发展规律、临床症状、诊断方法、防治措施及康复的注意事项。并从基础到临床，对有关病毒性肝炎的最新观念、最新诊疗方法等内容都做了详细阐明。
该书是由在诊治病毒性肝炎方面有着丰富临床经验的专家陆伟、谢雯教授主编，由北京地坛医院、天津市第二人民医院等长期从事病毒性肝炎临床和科研工作的中青年专家倾力编写的著作。该书介于专业书籍与科普读物之间，既综合了近年来国内外病毒性肝炎领域大量文献和最新研究成果，知识丰富、取材严谨;同时又采取类似科普书的问答形式，内容新颖、深入浅出，针对性强，易于理解掌握。我相信该书的出版将对肝病、传染病专业实习医师、住院医师、进修医师、研究生具有重要价值，特别是对于非肝病或者传染病专业的医务人员了解病毒性肝炎、肝硬化、肝癌知识极其有益，因此我很高兴向广大读者推荐此书。2015年2月前 言
据WHO提供的数据，全球约有5亿人(全世界1/12的人口)感染了慢性病毒性肝炎，每年约有100万人死于此病。中国法定报告的甲、乙类传染病中，病毒性肝炎的总发病率多年来一直居于首位，近年来病毒性肝炎的年平均报告发病率为100/10万，即每年新发生急性病毒性肝炎约120万例，据专家估计，实际发病人数还要多。因此病毒性肝炎是严重危害居民健康、困扰人类的最重要的公共卫生问题之一。
病毒性肝炎是由多种嗜肝病毒引起的以肝脏病变为主的传染病。目前已被公认的病毒性肝炎的病原学分型，包括甲、乙、丙、丁、戊5种肝炎病毒。病毒性肝炎最大的危害是可能进展为慢性肝炎、直至肝硬化、肝衰竭或者肝癌。罹此疾病的人群不仅饱受疾病本身的痛苦和负荷沉重的经济负担，并且常常承受严重的精神压力，其中部分患者最终会影响生存时间。在临床实践中，以慢性乙型或丙型肝炎为代表的相当数量的患者不总是在肝病或者传染病专科就诊，而其他专业的医务工作者往往对病毒性肝炎的基本理论及诊治方法不甚了解，由此导致误诊误治，或者错误指导患者，甚至引发严重后果。因此使非肝病或者传染病专科的医师了解、掌握病毒性肝炎以及肝硬化、肝癌的相关知识就显得极其重要。另一方面，控制病毒性肝炎最有效的途径是全民预防，如果人人都懂得预防及诊治病毒性肝炎的一些基本知识及防治方法，那么这些严重威胁人类健康的疾病就会得到有效控制，达到疾病缓解、控制甚至治愈的目的。因此，大力加强肝病防治的健康教育活动，提高人们对病毒性肝炎的认识和普及肝病知识，是一件很有意义的利国利民的事业。
本书内容涉及面广泛，内容丰富，取材严谨，为天津市第二人民医院与北京市地坛医院两家医院共同组织具有丰富临床经验的肝病专家所撰写，以问答的形式讲解了不同类型病毒性肝炎以及肝硬化、肝癌的相关知识，包括可能出现的症状，尤其是早期症状;需要检查的实验室指标及其临床意义;相关的影像学表现;诊断的步骤及方法;主要治疗方法及药物;预防措施及康复的注意事项等。提出和解答问题既注重普遍性，也重视特殊情况和现实性，解答问题语言表达通俗易懂，以科学为基础，尽量反映目前的共识和最新进展，能体现当前主流观点，特别是治疗上现用的成熟方法和手段。因此本书具有极强的实用性的特点，相信通过阅读本书，对各科临床医师，广大基层全科医师及保健医师，卫生防疫人员，甚至社会公众均有较大的益处。
本书在编写过程中，承蒙全体编委及编写人员对稿件尽职尽责，反复审校及修改，花费很多心血。在此谨向各位编者表示感谢!
为了进一步提高本书的质量，以供再版时修改，诚恳地希望各位读者、专家提出宝贵意见。陆伟2015年2月第一章 概 述1.病毒性肝炎的具体分类是怎样的?
病毒性肝炎包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒感染引起的肝炎，目前已经证实嗜肝病毒有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型5型肝炎病毒，引起的病毒性肝炎包括:甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及戊型肝炎5种，是以肝脏损害为主的全身性传染病，属于国家规定的法定乙类传染病，具有传染性强、传播途径复杂、疾病谱广等特点。临床表现为:厌油、疲乏、食欲减退、肝功能异常、黄疸等。甲型和戊型多为急性感染，临床预后好。乙型、丙型、丁型多呈慢性感染，少数发展为肝硬化和肝细胞癌。非嗜肝病毒包括巨细胞病毒( CMV)、EB病毒、肠道病毒( EV)、单纯疱疹病毒等，亦可引起肝脏炎症，但这些病毒所致的肝炎是全身感染的一部分。其他如庚型肝炎病毒( HGV)、输血传播病毒和Sen病毒是否引起肝炎尚未有定论，不排除仍有未发现的肝炎病毒存在。2.病毒性肝炎的流行趋势是什么?
全球每年超过100万人死于病毒性肝炎。全球估计有57%的肝硬化病例和78%肝细胞癌病例与乙肝病毒( HBV)或丙肝病毒( HCV)感染有关。据卫生部《2010年全国法定传染病报告发病死亡统计表》显示，2010年我国病毒性肝炎报告发病1 317 982例，死亡882例，位居全国甲、乙类传染病之首，占41. 4%。病毒性肝炎中约80. 0%为乙肝。此外，我国报告的丙肝发病及病死例数急剧上升，2010年我国丙肝报告发病人数约15余万例，是2003年的7倍多，比2009年增长15%。成人感染HCV后转化为慢性肝炎的比例远高于乙肝，可达75% ～85%，且HCV感染者更易发展为肝硬化和肝癌。甲型肝炎和戊型肝炎发病率虽然下降，但在卫生条件有限的地区时有暴发流行。
甲型肝炎是世界性疾病，多见于经济欠发达的国家。全球每年新增甲肝病毒( HAV)感染者约140万例。HAV经粪-口途径传播，卫生条件差的国家和地区，HAV感染大都发生在幼儿期和儿童期，社会地位和经济水平低下的人群HAV感染率更高;卫生条件好的地区，HAV感染率相对较低。随着社会、经济和卫生水平的发展，在某些地区，甲肝的流行病学模式发生了变化，儿童感染HAV减少，成人感染HAV增多，因此，临床型甲肝发病率和病死率上升。目前这一趋势正出现在几乎所有经济快速发展的国家。我国多数地区甲型肝炎流行以冬、春季为主，但近年来，有些地区发病的季节性已经不太明显，呈全年散发。甲型肝炎的流行形式一般为散发，水源和食物污染可以造成暴发流行。
乙型肝炎呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织( WHO)报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3. 5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌( HCC)。2006年全国人群乙肝血清学调查结果显示，一般人群乙肝表面抗原( HBsAg)阳性率为7. 18%，全国约有9300万HBV感染者，其中慢性乙肝患者约2000万例。近年来，由于实施新生儿乙肝疫苗计划免疫，母婴传播的发生率明显减少，据统计，5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0. 96%。但医源性传播、性传播及肠道外传播(如性接触、静脉内滥用毒品等)明显上升。据世界卫生组织( WHO)报告，全球每年新发生的HBV感染者中，约32%是由不安全注射引起的。
丙型肝炎呈全球性流行，可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌( HCC)，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据1999年世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3%，估计约1. 7亿人感染HCV，每年新发丙型肝炎病例约3. 5万例。一些数据显示，未来20年内与HCV感染相关的死亡率(肝衰竭及肝细胞癌导致的死亡)将继续增加。我国1992～1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查资料显示，一般人群HCV抗体阳性率为3. 2%。自1998年我国开始实施无偿献血后，无偿献血者比例上升，HCV抗体阳性率逐渐下降。2007年发表的数据显示，我国6个地区的流行病学调查显示HCV感染率为0. 58%。HCV1b和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主;某些地区有1a、2b和3b型报道; 6型主要见于香港和澳门地区，在南方边境省份也可见此基因型。
丁型肝炎在世界各地均有分布，在巴西的亚马湾及意大利南部地区流行率较高，东南亚地区则较低。HBsAg阳性者中HDV感染率为5%，我国属于丁肝病毒( HDV)低度地方性流行区，在HBsAg阳性者中的流行率仅为1. 2%，确切的数据有待通过大规模的流行病学调查来确定。
戊型肝炎呈世界性分布。有流行和散发两种形式。流行主要发生在亚洲、非洲和中美洲的发展中国家;在发达国家多为散发，病例主要来自流行区的移民或到流行区的旅游者。我国曾属于戊肝地方性流行地区，1986～1989年新疆南部地区曾暴发自有记录以来最大规模的1次戊肝流行，共计发病119 280例，死亡707例。近年来，随着我国卫生环境的改善，戊肝流行得到一定控制，但仍常年有散发病例，并时有戊肝小型暴发。3.病毒性肝炎的病原学是什么?( 1)甲型肝炎病毒( hepatitis A virus，HAV) :
为单股正链RNA病毒，属微小RNA病毒科中肝病毒属。病毒呈正20面体立体对称球形，直径约为27～28nm。电子显微镜下可见实心和空心两种病毒颗粒，病毒颗粒内部为病毒核酸，外为病毒衣壳，由60个拷贝( copies)的蛋白亚单位组成，有HAV的特异性抗原( HAVAg)，每一亚单位由4种不同的多肽即VP1、VP2、VP3和VP4组成。HAV只有一个血清型，但有6个基因型。目前世界上流行或散发的人源HAV毒株绝大多数为基因Ⅰ型，约占80%，少数为基因Ⅲ型，其他基因型极少。HAV具有嗜肝性、耐热、耐酸等生物学特性。HAV在水、土壤、毛蚶、牡蛎等中可存活数天至数月，容易通过食物和水传播。高压蒸汽( 121℃，20分钟)、紫外线照射、甲醛( 1∶4000，37℃，72小时)、高锰酸钾( 30mg/L，5分钟)等均能有效灭活HAV。( 2)乙型肝炎病毒( hepatitis B virus，HBV) :
是一种有包膜的双链DNA病毒，属嗜肝病毒科。电镜观察发现3种与HBV相关的颗粒。完整的HBV颗粒直径42nm，称为Dane颗粒。另外两种HBV颗粒形式为:直径为17～25nm的小球形颗粒和直径为20～22nm的长度不一的管状或丝状颗粒，此两种亚病毒结构不含有HBV DNA，无感染性，是血液中乙肝病毒表面抗原( HBsAg)最主要的存在形式。Dane颗粒外层为HBsAg组成的包膜，内层是HBV核心抗原( HBcAg)构成的衣壳，是病毒复制的主体。衣壳包裹HBV基因组及DNA多聚酶。HBV基因组是部分双链的DNA分子，负链全长约3200个核苷酸，正链长度可变，相当于负链的50%～80%，HBV基因组中4个开放读码框均位于负链，分别为S区、C区、P区和X区。S区分别编码前S1蛋白、前S2蛋白和HBsAg，C区编码乙肝病毒e抗原( HBeAg)和HBcAg，P区编码DNA聚合酶、RNA酶H等，X基因编码X蛋白，即HBxAg。HBV基因组易突变。HBV对外界抵抗力强，30～32℃可存活至少6个月，－20℃可存活15年。HBV能耐受60℃1小时，乙醚6小时。100℃煮沸2分钟可使HBV灭活。HBV对0. 5%过氧乙酸、3%漂白粉液、5%次氯酸钠和环氧乙烷等消毒剂敏感。( 3)丙型肝炎病毒( hepatitis C virus，HCV) :
基因组为单股正链RNA病毒，全长约有9600个核苷酸，属于黄病毒科丙型肝炎病毒属，是黄病毒科中唯一的嗜肝病毒。电子显微镜下观察，HCV直径为30～60nm的球形病毒颗粒，完整的病毒颗粒外层为包膜糖蛋白，其内为蛋白质核衣壳，内有30～35nm的核心颗粒，由核心蛋白和核酸组成。HCV基因组由长约341个核苷酸组成的高度保守的5'端非编码区、长约9033～9099个核苷酸组成的开放读码框架和3'端非编码区构成。HCV开放读码框架又可分为结构基因区和非结构基因区，分别编码结构蛋白和非结构蛋白。HCV基因组具有显著的异质性，可将HCV分为6个不同的基因型。HCV对有机溶剂敏感，10%的氯仿可杀灭病毒。血清经60℃10小时或用1∶1000甲醛37℃处理6小时，可使传染性消失。血制品中HCV可用干热80℃72小时使之灭活。( 4)丁型肝炎病毒( hepatitis D virus，HDV) :
是1977年由意大利学者Rizzetto用免疫荧光法在慢性乙型肝炎患者的肝细胞核内发现的一种新的病毒抗原，并称为δ因子( delta agent)。它是一种缺陷病毒，必须在HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅助下才能复制增殖。HDV体形细小，直径35～37nm，核心含单股负链共价闭合的环状RNA和HDV抗原( HDAg)，其外包以HBV的HBsAg。经核酸分子杂交技术证明，HDV RNA与HBV DNA无同源性，也不是宿主细胞的RNA。HDV对各种灭活剂敏感，甲醛溶液可使HDV丧失感染性，但比较耐热。( 5)戊型肝炎病毒( hepatitis E virus，HEV) :
是单股正链RNA病毒，属于杯状病毒科。呈球形，直径27～34nm，无包膜，核衣壳呈20面体立体对称。HEV基因组长7. 6kb，有3个开放阅读框架( ORF)，ORF1位于5'端(约2kb)是非结构蛋白基因，含依赖RNA的RNA多聚酶序列，ORF2位于3'端(约2kb)是结构蛋白的主要部分，可编码核衣壳蛋白，ORF3与ORF1和ORF2有重叠(全长369bp)，也是病毒结构蛋白基因，可编码病毒特异性免疫反应。抗原HEV在碱性环境下较稳定，对高热、氯仿及氯化铯敏感。4.重要的实验室检查有哪些?( 1)血常规:
肝炎、肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减少。( 2)尿常规:
尿胆红素和尿胆原的检测有助于黄疸的鉴别。肝细胞性黄疸两者均呈阳性，尿胆原为主见于溶血性黄疸，尿胆红素为主见于梗阻性黄疸。( 3)肝功能的生化指标
1)反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标:
总蛋白、白蛋白( ALB)、前白蛋白( PA)，根据各项指标的降低程度和动态变化，提示肝病患者的严重程度，前白蛋白和白蛋白下降都提示肝脏合成蛋白质的能力减弱。
2)反映肝细胞有无受损及严重程度的指标:
丙氨酸氨基转氨酶( ALT)、天冬氨酸氨基转氨酶( AST)、腺苷脱氨酶( ADA)、胆碱酯酶( ChE)及乳酸脱氢酶( LDH)等。
3)反映肝脏胆汁排泄、分泌及解毒功能的指标:
总胆红素( TBIL)、结合胆红素( DBIL)、总胆汁酸( TBA)等。
4)反映胆汁淤积的指标:
碱性磷酸酶( ALP)、γ-谷氨酸转肽酶( GCT)等。( 4)病原学检查
1)甲型肝炎
A.抗HAV检测:包括抗HAV IgM及IgG。临床多采用酶联免疫吸附试验( ELISA)检测。抗HAV IgM是新近感染的证据，是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。抗HAV IgG属于保护性抗体，具有免疫力的标志。
B.病毒检测:免疫电镜检测HAV颗粒，体外细胞培养分离病毒，cDNA-RNA分子杂交法、反转录聚合酶链反应( RT-PCR)等测HAV RNA，只用于实验研究。
2)乙型肝炎
A.血清HBV标志物检测:乙型肝炎“两对半”是检测乙肝病毒最常用的血清学标志，即HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe及抗HBc，常用ELISA和电化学发光法。
B. HBV的核酸检测
a. HBV DNA检测: HBV DNA定量检测及其动态变化对慢性乙型肝炎初始治疗方案的制订、治疗监测与预后评价具有非常重要的意义。根据不同的原理，HBV DNA定量检测分为分支DNA( branched DNA，bDNA)、实时荧光定量PCR、竞争性PCR及杂交捕获法等。实时荧光定量PCR技术对HBV DNA定量检测灵敏度、特异度较高，定量的线8性范围提高，可检测低至10IU/ml，高至10IU/ml的DNA，为目前国内最常用检测方法。
b. HBV耐药突变基因检测: HBV是一个高变异的病毒，在它反转录复制过程中，因RNA聚合酶和反转录酶缺乏校正功能，可使病毒在复制过程中发生一个或多个核苷酸的变异。随着核苷(酸)类似物药物的广泛应用，在取得抗病毒疗效的同时，诱导出现的HBV耐药问题也随之而来。目前临床实验室应用最多的耐药突变检测方法为测序法，包括直接测序法和克隆测序法。近来有学者采用焦磷酸测序( pyrosequencing)法用于HBV耐药突变的检测，该技术是一种新型的酶联级联测序技术，适于对已知的短序列的测序分析，较传统的双脱氧核苷酸测序法有更高的灵敏度，可以检测出1%的耐药突变，并且可满足高通量检测，是一种有应用前景的检测方法。其他检测HBV耐药突变的方法还有反相线性杂交法( reverse hybridization line probe assay，LiPA)、聚合酶链式反应连接的限制性片断长度多态性分析( PCR-RFLP)及基因芯片( gene microarray)等。
c. HBV cccDNA检测: cccDNA是HBV前基因组RNA的转录模板，对HBV复制以及感染均有重要意义。从cccDNA的角度认识HBV感染和清除过程，有助于更深刻地理解HBV的致病机制，更理性地确定抗病毒治疗的目标和策略。但目前为止对cccDNA的认识尚浅显，因而尚未建立成熟的、准确的cccDNA检测方法。
d. HBV基因分型:根据HBV基因组或表面抗原编码区( S区)核苷酸序列之间的差异度不同，HBV可以分为A～H等8个基因型，每种基因型的基因组核酸序列差异＜8%，S区序列差异＜4%。各基因型还可分为不同的亚型。不同HBV基因型与临床转归及对抗病毒治疗的反应不同，例如C型和D型对干扰素治疗的应答率低于A型和B型，而混合基因型感染与单一基因型感染相比有不同的病理过程与临床转归。在检测技术上，检测HBV耐药突变基因的方法同样可用来检测HBV的基因型。
3)丙型肝炎
A. HCV感染的免疫学检查
a.检测血清中抗HCV的方法:主要包括ELISA试验和重组免疫印迹试验( RIBA)。
b. HCV Ag检测: HCV Ag是HCV感染者体内出现的早期感染标志，几乎与HCV RNA同时出现，且血清中总HCV核心抗原水平与HCV RNA检测的符合率为98. 6%，因此对血清中HCV核心抗原的检测不仅可用于血液筛查，而且还可指导慢性丙型肝炎患者的治疗及判断预后。
B. HCV的核酸检测
a. HCV RNA定量检测:是慢性丙型肝炎治疗中最重要的实验室检测指标，目前使用罗氏公司低病毒载量精确检测，可检测最低20IU/ml。
b. HCV基因分型: HCV根据不同毒株序列间的差异，可分为6种主要的基因型和更多的亚型，中国最主要的基因型为1b( 66%)，其次为2a( 14%)，还有其他类型如南方地区的6型等。不同基因型对抗病毒治疗的应答不同，采取的治疗方案也不同，因此对HCV进行基因分型有重要的临床意义。HCV基因分型技术与HBV分型类似，主要有测序法、基因芯片、PCR-RFLP等。
4)丁型肝炎
A. HDV感染的免疫学诊断:抗HD和σ抗原IgM型抗体是临床常用的诊断HDV感染的血清学方法。抗HD是感染HDV的标志，目前主要采用传统ELISA技术检测。抗HD IgM是HDV复制的血清学标志，在急性感染阶段可检出，并随着肝炎的恢复而转阴，慢性丁型肝炎常常可检测到持续存在的IgM抗体。
B. HDV感染的核酸诊断:使用逆转录聚合酶链反应( RT-PCR)方法检测HDV RNA是诊断HDV感染较为敏感的指标。
5)戊型肝炎
A. HEV的免疫学诊断: HEV的免疫学诊断是目前我国临床戊型肝炎诊断的主要手段。
HEV抗原的检测:在戊型肝炎临床症状开始的1周内，粪便、血清中往往存在一定的病毒颗粒。目前国产HEV抗原试剂已获得了注册文号，在无法开展核酸检测的单位，对HEV抗原的检测有时可以作为IgM检测的部分补充。
B. HEV RNA的检测:主要采用RT-PCR。( 5)肝组织病理检查:
有助于明确病因及衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效，还可在肝组织中检测病毒抗原和核酸。( 6)影像学检查:
对肝脏、胆囊、脾脏进行腹部B超、电子计算机断层扫描( CT)和磁共振成像( MRI)等检查。影像学检查主要目的是进行鉴别诊断如阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变，监测病情进展以及发现肝脏占位性病变如肝癌等。5.临床类型有哪些?
临床类型包括急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎、肝炎肝硬化。( 1)急性肝炎:
指病程短于6个月的肝炎。包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。各型嗜肝病毒均可引起。
1)急性黄疸型肝炎:
该病程经过可分为黄疸前期、黄疸期、恢复期3个阶段。
A.黄疸前期:起病急，多有发热，全身乏力，食欲降低，厌油，恶心，呕吐;少数患者以发热、头痛、上呼吸道症状为主;有的还有关节痛、皮疹、心律失常，本期末黄疸开始出现。本期持续时间约5～7天。
B.黄疸期:发热减退，但巩膜、皮肤之黄疸及尿色加深，部分患者可轻度脾大。本期持续约2～6周。
C.恢复期:黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失、肝脾逐渐回缩，肝功能逐渐恢复正常，大多1～3个月后可康复。
2)急性无黄疸型肝炎:
急性无黄疸型肝炎远较急性黄疸型肝炎多见，起病较缓，除无黄疸外，其他临床表现与急性黄疸型肝炎相似，但一般症状较轻，部分病例症状不明显，可在健康检查中发现肝大及肝功能异常，病程约3个月。部分患者迁延不愈或反复发作，可发展为慢性肝炎。( 2)慢性肝炎:
指急性肝炎病程超过半年，或原有乙、丙、丁型肝炎或有HBV携带史而因同一病因再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据肝组织病理学或根据症状、体征及实验室检查综合分析符合慢性肝炎表现者。依据病情轻重可分为轻、中、重度，依据HBeAg阳性与否可分为HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎。
慢性肝炎又分为轻度型、中度型、重度型3种。
1)轻度型:
相当于原慢性迁延性肝炎或轻型慢性活动性肝炎，病情较轻，症状不明显或虽有症状但肝功能指标仅1～2项轻度异常。
2)中度型:
相当于原中度慢性活动性肝炎，临床症状介于轻度型与重度型之间。
3)重度型:
相当于原重型慢性活动性肝炎，有较明显的或持续的肝炎症状，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾大而排除其他原因者，白蛋白明显降低、胆红素明显升高(＞85. 5μmol/L)和凝血酶原活动度明显降低( 40%～60%)者。( 3)重型肝炎(肝衰竭) :
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭分为4类:急性肝衰竭(又称暴发性肝炎)、亚急性肝衰竭(又称亚急性肝坏死)、慢加急性或亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭。
急性肝衰竭:起病后10天之内，出现精神神经症状，如嗜睡、烦躁、行为反常、性格改变、昏迷、抽搐等。肝浊音区迅速缩小，中毒性肠麻痹，黄疸迅速加深，腹水，出血倾向，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度降低到40%以下。后期出现脑水肿、谷丙转氨酶下降与胆红素上升呈酶胆分离现象，还可见血胆固醇降低，病程一般为7～14天。亚急性肝衰竭是指急性黄疸型肝炎病后10天以上出现与急性重症肝炎相似而稍轻的临床表现，病程可长达数月，存活者有近1/3发展为肝炎后肝硬化。慢性肝衰竭临床表现同亚急性重症肝炎，且有慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化病史、体征及严重肝功能损害。( 4)淤胆型肝炎:
又称为毛细胆管型肝炎，是以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型。起病类似急性黄疸型肝炎，主要特点是肝内胆汁淤积性黄疸持续3周以上，皮肤瘙痒，大便呈陶土色，血胆红素明显升高，且以结合胆红素为主，肝大明显，碱性磷酸酶、转氨酶、胆固醇明显升高，且具黄疸三分离特征，即黄疸明显而消化道症状较轻，谷丙转氨酶轻度升高，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显，并排除其他肝内外梗阻性黄疸者。( 5)肝炎肝硬化:
根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。代偿性肝硬化是指早期肝硬化，患者可有门静脉增宽、食管胃底静脉曲张、脾大等门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血、低蛋白血症及显性黄疸;失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，有明显肝功能异常及失代偿征象，如低蛋白血症、腹水、食管-胃底静脉曲张破裂出血等。
根据肝脏炎症是否活动可区分为:①活动性肝硬化:慢性活动性肝炎的临床表现依然存在，肝质地变硬，脾进行性增大，伴有食管静脉曲张及腹水等门静脉高压表现，肝功能明显异常;②静止性肝硬化:有肝硬化的临床表现，肝活检提示肝组织有假小叶形成，其周围炎性细胞较少，间质及实质界限清楚，谷丙转氨酶及胆红素均正常。6.临床转归有哪些?( 1)急性肝炎:
多数患者在3个月内临床康复。甲型肝炎预后良好。病死率约为0. 01%;急性乙型肝炎90%～95%可完全康复，5%～10%转为慢性或病毒携带;急性丙型肝炎约80%转为慢性或病毒携带;急性丁型肝炎重叠HBV感染时约70%转为慢性;戊型肝炎病死率为1%～5%，妊娠期合并戊型肝炎病死率为10%～40%。( 2)慢性肝炎:
轻度慢性肝炎患者一般预后良好;重度慢性肝炎预后较差，约80%于5年内发展成肝硬化，少部分可发展为肝癌。( 3)重型肝炎(肝衰竭) :
预后不良，病死率为50%～70%。急性肝衰竭存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化;亚急性肝衰竭存活者多发展为慢性肝炎和肝硬化;慢性肝衰竭病死率最高，可达80%以上，远期预后最差。( 4)淤胆型肝炎:
急性者预后良好;慢性者预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。( 5)肝炎肝硬化:
乙肝或丙肝肝硬化的预后与肝功能代偿程度、并发症及治疗措施是否合理、及时有关。肝硬化代偿期予以积极抗病毒治疗，在一定程度可延缓疾病进展，延长生存时间。同时定期复查，避免各种诱因，预防和治疗可能出现的并发症:肝性脑病、肝肾综合征、食管-胃底静脉曲张破裂出血、原发性肝癌等。7.主要的治疗方法有什么?
( 1)一般治疗
1)适当休息:症状或病情较重者应卧床休息，休息时可增加肝脏血流量，有助于病情恢复。
2)合理饮食:适宜进食清淡、高热量、易消化的食物，有助于肝脏恢复，不必过分强调高蛋白及高营养的食物，高蛋白可能会增加肝脏负担，甚至诱发肝性脑病，高营养可能会出现脂肪肝，要绝对避免饮酒。
3)心理干预:使患者意识到治疗慢性肝炎是一个漫长的过程，要有足够的耐心与信心，具有正确的疾病观。
( 2)抗病毒治疗:治疗目的是最大限度地抑制病毒复制，减少肝细胞损伤及肝纤维化自然病程，延缓发展为肝脏失代偿和肝癌的发生，提高生活质量。符合适应证者应尽可能进行抗病毒治疗，目前疗效肯定的有干扰素及核苷类似物两大类。
( 3)保肝治疗:目的主要是对症，减轻炎症和改善肝生化指标，可适当作为辅助和支持疗法。
1)非特异性护肝药:维生素类、还原性谷胱甘肽等。
2)降酶药:甘草提取物(甘草酸等)，垂盆草等，部分患者突然停药后，会出现转氨酶反弹情况，故停药时应该逐渐减量至停药。
3)退黄药:熊去氧胆酸，茵栀黄等。
( 4)抗纤维化治疗:慢性肝炎可能会反复发作，肝细胞修复过程即为肝纤维化形成过程，甚至出现肝硬化、肝癌，故抗纤维化治疗对延缓疾病进展至关重要。中药对抗肝纤维化有一定疗效，目前抗纤维化药物常用有复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等。
( 5)免疫调节:如胸腺肽或胸腺素、转移因子、特异性免疫核糖核酸等;某些中草药提取物如香菇多糖等亦有免疫调节效果。
( 6)治疗和预防食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、肾衰竭和继发感染等。8.何谓抗病毒治疗?( 1)抗病毒治疗即采用抗病毒药物治疗:
就是用抗病毒药物来抑制乙肝病毒在体内的复制，以达到防止肝细胞受损的一种治疗方法。目前抗病毒治疗是慢性乙肝、丙肝的根本治疗方法。对于符合抗病毒治疗指征的乙肝、丙肝患者需采用抗病毒治疗药物进行治疗。( 2)抗病毒治疗的目的:
抑制或终止病毒复制，减少肝细胞损伤，改变慢性肝炎的自然病程，阻止发展为肝硬化和肝癌，提高生活质量。( 3)抗病毒治疗适应证:
我国《2010年乙肝防治指南》对乙肝抗病毒治疗的适应证有:5
1) HBeAg阳性者，HBV DNA≥10copies/ml(相当于20 000IU/ml) ; 4HBeAg阴性者，HBV-DNA≥10copies/ml(相当于2000IU/ml)。
2) ALT﹤2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎性坏死≥G2，或纤维化≥S2。
对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗:①对ALT＞ULN且年龄＞40岁者，也应考虑抗病毒治疗;②对ALT持续正常但年龄较大者(＞40岁)，应密切随访，最好进行肝组织活检;如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎性坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗;③动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。
丙型病毒性肝炎，无论急性还是慢性，只要HCV RNA能够检测到就需进行抗病毒治疗。标准的抗病毒治疗方案是聚乙二醇化干扰素加利巴韦林，若经济条件不允许用聚乙二醇化干扰素，也可用普通干扰素来代替。( 4)抗乙肝病毒药物:
目前国际上公认的、已被美国食品和药品管理局( FDA)批准的抗病毒药物有干扰素及核苷类似物两大类。前者有干扰素、聚乙二醇干扰素;后者有拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦等。
1)干扰素( interferon，IFN) :
是一组由机体产生的细胞因子，分为Ⅰ型和Ⅱ型两大类，是一种广谱抗病毒药，它并不直接杀灭病毒，而是作用于细胞受体，诱导和激活细胞抗病毒蛋白分子基因，起到抑制病毒作用;同时它还能诱导其他抗病毒蛋白，以及激活自然杀伤细胞和抗原特异性T细胞，诱导和加强细胞表面的主要组织相容性复合物抗原表达，促进宿主免疫应答，抑制和杀灭细胞内病毒。此外，IFN还具有抑制肿瘤细胞增生的作用。
IFN口服不吸收，临床采用深皮下或肌内注射，吸收良好，生物利用度为90%以上。
IFN-α治疗慢性乙型肝炎推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下注射，疗程1年，根据病情可延长至1年。Peg-IFN每周1次，疗程1年。多项研究证明对慢性病毒性肝炎聚乙二醇干扰素的治疗普遍优于普通干扰素。
干扰素疗效及评估:疗效评估的终点可分为:治疗结束时疗效( ETR)和停药6个月后的持续疗效( SR)。评估指标包括:肝脏生化功能，病毒载量( PCR定性阴性或是定量下降＞2logcopies/ml)和肝组织学10评估。以持续病毒应答率( SVR)为最重要的临床疗效指标。凡达到SVR者，其肝功能、肝组织学和生活质量均显著改善，肝硬化和肝癌发生率显著减少。
2)核苷类似物:
常通过病毒核酸链终止剂作用，抑制病毒DNA或RNA聚合酶、抑制病毒反转录酶等途径起到抗病毒作用。目前该类药物仅用于乙型肝炎抗病毒治疗，这些药物大致分为两类，即核苷类似物和核苷酸类似物，前者包括拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦等，后者包括阿德福韦酯、替诺福韦等。
A.拉米夫定:对HBV有明显抑制作用，本品吸收后，在外周单核细胞和肝细胞内，经磷酸激酶作用，形成具有抗病毒作用的活性5-三磷酸拉米夫定，后者通过竞争抑制作用，抑制HBV聚合酶，并参与HBV-DNA链合成，终止DNA链合成从而阻止HBV合成及复制。慢性乙型肝炎患者每日口服1次，每次100mg，儿童剂量为3mg/kg，减量可影响疗效。
禁忌证:对核苷类药物有过敏者，自身免疫性肝病，遗传性肝病，明显心、脑、血管神经及精神疾病，不稳定的糖尿病患者及妊娠妇女。肌酐清除率低于50ml/min，应减量。
疗效:拉米夫定能有效抑制HBV的复制，减少血液及肝脏内病毒载量，从而减轻肝脏炎症、坏死和纤维化，清除HBeAg和促进e抗原血清学转换，提高患者生存质量。疗效与治疗前ALT水平、HBV-DNA载量、肝脏纤维化程度有关。一般来说疗程较长，疗效也较好，但是长期治疗导致病毒出现YMDD变异的发生率也相对增加。所以要平衡这个矛盾，选择合适的患者是关键。
拉米夫定耐受性良好，仅少数病例有头痛，全身不适，疲乏，口干，罕有皮疹，发生频率和程度与安慰剂相同。少数患者可有血小板减少，磷酸肌酸激酶增高，一般不需要停药。
B.阿德福韦:是一种无环腺嘌呤核苷同系物，在细胞内被磷酸激酶转化为具有抗病毒活性的二磷酸盐，通过对天然底物二脱氧腺苷三磷酸的竞争作用，抑制HBV聚合酶，渗入到病毒DNA中止DNA链合成，从而抑制HBV的复制。本品主要经肾脏，通过肾小球滤过和肾小管主动运载而排泄。肾功能正常人连续每日口服10mg，不影响其药代动力学参数。肾功能不全，可影响药物排泄，使血浓度升高。对应用阿德福韦酯患者应定期监测血清肌酐和血磷，其耐药发生率HBeAg阳性的慢性乙型肝炎1～5年分别为0%、3%、11%、18%、29%，HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3%和5. 9%～11%。
适应证:适用于HBsAg和HBV DNA阳性、ALT增高的慢性乙型肝炎患者，特别是对拉米夫定耐药患者。
剂量:成人每日1次，口服10mg。肾功能不全者按肌酐清除率调整。
不良反应:发生率低，一般较轻，常见有乏力、头痛、腹痛、恶心及食欲缺乏等。4%可出现血清肌酐轻度上升。
禁忌证:对核苷类药物有过敏者，骨髓抑制者，不合作或依从性不良的患者。治疗慢性乙型肝炎停药可导致严重的病情反跳。
C.替比夫定:替比夫定是一种合成的胸腺嘧啶核苷类似物，可被细胞激酶磷酸化，转化为具有活性的三磷酸盐形式，对HBV DNA聚合酶具有高度选择性。替比夫定未显示出遗传毒性和致畸性，对胚胎发育无不良作用，也未发现有潜在的致癌性。
不良反应:头痛、头晕、疲劳、腹泻、血淀粉酶升高、脂肪酶升高，肌酸激酶升高，严重者出现肌炎、肌无力等。
剂量:用于乙型肝炎剂量为600mg，每天1次口服，不受进食影响，肾功能不全的患者必须减量。
D.恩替卡韦:恩替卡韦为鸟嘌呤核苷同系物，在细胞内转化为三磷酸恩替卡韦，对HBV的聚合酶和反转录酶有明显抑制作用，并抑制HBV DNA的正链。
适应证:适用于HBsAg和HBV DNA阳性的慢性乙肝患者，治疗前ALT增高者。
剂量:成人每日口服0. 5mg能有效抑制HBV DNA的复制，对发生YMDD变异者将其剂量提高至1mg。
不良反应:头痛、头晕、乏力、恶心等，发生率大多低于5%，为轻度或中度，与药物治疗无关，禁忌证与拉米夫定相同。长期治疗应注意有无诱发肿瘤。
应用核苷类似物治疗时的监测和随访:治疗过程中应对相关指标定期监测和随访，以评价疗效和提高依从性。治疗前:①生化指标ALT、AST、胆红素、白蛋白等;②病毒学指标: HBeAg、抗HBe和HBV DNA的基线水平;③血常规、肌酸激酶、肌酐等。治疗过程中:①治疗开始后生化指标每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次;②病毒学指标:治疗开始后每3个月检测1次HBeAg、抗HBe和HBV DNA;③血常规、肌酸激酶、肌酐等。治疗结束后:无论有无应答，停药后前3个月每月检测1次ALT、AST、胆红素，HBV血清学指标和HBV DNA，以后每3～6个月检测1次至少随访1年。
抗病毒治疗药物治疗主要注意事项:①单纯的抗病毒药物仅能抑制病毒复制，不能完全清除病毒，也就是说它能够控制病情进展，但不能完全治愈乙肝。甚至有少数患者对某种药物不敏感，需换用另一种。②疗程长(核苷类似物至少为2年，甚至更长时间;干扰素为1年或更长)，药物需按时应用，切记不能自行随意停药。在治疗过程中需定期在专科医师处就诊，复查相关指标。③乙肝及丙肝病毒容易发生变异，有许多患者未用药也发生了病毒变异;同样在抗病毒治疗的过程中，也有可能出现病毒变异而耐药影响抗病毒疗效，极少数可引起病情突然加重。④任何药物都具有一定的不良反应甚至出现一些意外情况。应当在专科医师处定期随访，防范严重不良事件的发生。
丙型肝炎抗病毒治疗的指征:参照2004年中国《慢性丙型肝炎防治指南》
急性丙型肝炎:如检测到HCV RNA，即应开始抗病毒治疗。目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通干扰素3MU隔日1次肌肉或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林( RVB) 800～1000mg/d。
慢性丙型肝炎:①ALT或AST持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死(≥G2)或中度以上纤维化(≥S2)者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。②ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明显纤维化( S2、S3)者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗;对轻微炎症坏死且无明显纤维化( S0、S1)者，可暂不治疗，但每隔3～6个月应检测肝功能。③ALT水平并不是预测患者对IFN-α应答的重要指标。对于ALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者，只要HCV RNA阳性，也可进行治疗，但尚需积累更多病例作进一步临床研究。
慢性丙肝标准治疗方案:
丙型肝炎肝硬化:①代偿期肝硬化( Child-Pugh A级)患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和肝癌等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。②失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFN-α治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。9.病毒性肝炎与感染性疾病肝损伤有什么不同?
病毒性肝炎通常是指由嗜肝病毒(主要指HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)引起的肝损害，以厌食、上腹部不适、尿黄等为主要表现，可能有短暂低热(发热期多2～5日)，肝功能异常，ALT常显著增高，多超过正常值上限10倍以上，(尤以急性病毒性肝炎为主)，伴不同程度血清胆红素增高。外周血白细胞计数多减少，淋巴细胞比例多增高，病原学检查有助于明确诊断。
感染性疾病肝损伤即为感染性疾病(指各种致病的或条件致病的病原微生物，如病毒、细菌等引起的在人群中流行的疾病)累及肝脏所致继发性肝损害。但这些病原体感染都有其特殊表现，肝脏病变常为全身感染的一部分，很少引起典型的肝炎症状，肝脏实质性病变一般较轻，偶可引起严重肝损害。常见的引起继发性肝损害的病毒包括肠道病毒、腺病毒、汉坦病毒、登革热病毒。肝脏的细菌性感染，可表现为以化脓性病变为主如肝脓肿，也可以肉芽肿病变为主。细菌性肝脓肿的病原多为肠道细菌和金黄色葡萄球菌。肉芽肿的病变多见于分枝杆菌，如结核分枝杆菌、鸟型分枝杆菌、麻风分枝杆菌、巴尔通体、布鲁杆菌、立克次体等，临床表现多样。真菌的感染常为全身性疾病的一部分，主要见于免疫功能低下的个体。主要包括念珠菌属、曲霉菌属、组织胞浆菌和新型隐球菌等。需要临床特征、病原体培养和病理学证实。其他病原体如螺旋体(梅毒螺旋体、钩端螺旋体、疏螺旋体)、弓形体、支原体等均可引起肝脏非特异性损伤。常为多器官受累，中毒症状重，肝损害常不严重，ALT多为轻～中度增高，常不伴明显黄疸，病原学检查除外常见嗜肝病毒感染。10.病毒性肝炎与常见全身性疾病的关系?
肝脏的功能状态和发病与全身各器官、系统的功能和疾病密切相关并相互影响。( 1)肝病与呼吸系统疾病:
慢性肝病患者可合并肺水肿、间质性肺炎、肺不张、肝肺综合征等呼吸系统疾病;同时重症肺炎、呼吸衰竭及肺心病时都可引起肝损害。( 2)肝病与循环系统疾病:
肝硬化门脉高压常引起血流动力学改变，其特征为心排出量增加，外周血管阻力降低。临床表现为毛细血管搏动、心动过速及低血压等。病毒性肝炎尤其是儿童及青少年患者，常可继发心肌损害。而休克、缩窄性心包炎、慢性充血性心衰、肝静脉和(或)下腔静脉阻塞等常导致肝硬化或肝衰竭发生。( 3)肝病与消化系统疾病:
肝脏是消化系统的重要组成部分，与消化系统其他器官之间有着多方面的密切联系。肝病患者常以消化道症状，如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等为主要表现，肝病患者尤其是失代偿期肝硬化患者合并消化性溃疡、慢性胃炎、消化道出血、门脉高压性胃病及门脉高压性肠病、胆石症、腹腔感染等疾病的发生率显著增高。而不适当的胃肠外营养、重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、慢性胆囊炎、胆管恶性肿瘤常引起肝脏损害。( 4)肝病与泌尿系统疾病:
慢性乙肝及丙肝患者可引起肝炎病毒相关性肾炎，严重肝病可导致急性肾小管坏死，肝硬化大量腹水者常合并肝肾综合征;而慢性肾衰竭时机体代谢产物排出受阻，体内毒性产物潴留，影响了生物活性酶的功能，从而干扰了肝脏对糖、脂肪、蛋白质等物质的代谢。( 5)肝病与血液系统疾病:
在胎儿期，肝脏是一个重要的造血器官。出生以后，肝脏参与造血物质的代谢、凝血因子的合成、影响红细胞的寿命等。慢性病毒性肝病常因合并脾功能亢进、消化道大出血等而出现贫血、血小板减少、全血细胞减少、弥散性血管内凝血( DIC)等血液系统受累疾病;某些血液病，如白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤等亦可造成肝脏损害。( 6)肝病与神经系统疾病:
各型重症肝病并发的肝性脑病均存在脑水肿，如处理不当，可发生脑疝而死亡。肝性脑病是严重肝病引起的中枢神经系统功能失调综合征，严重者可出现昏迷。此外，肝病患者可能出现脊髓损伤，即肝性脊髓病，表现为四肢进行性不全性痉挛性瘫痪。( 7)肝病与内分泌系统疾病:
肝脏不仅在激素代谢中起重要作用，如胰岛素、胰高血糖素、甲状腺素、糖皮质激素、性激素等，而且本身能分泌有活性的物质。肝脏对物质的代谢、处理是激素的调节完成的。肝硬化患者60%～80%有糖耐量异常，其中15%～20%可表现为明显糖尿病，有人称之为肝源性糖尿病。低血糖存在提示肝硬化患者至少80%以上肝细胞失去功能，是晚期肝硬化患者肝衰竭的信号，但如合并细菌感染、肝癌时，也可发生低血糖。由于过多的甲状腺素可通过对肝脏的直、间接毒性作用及影响肝糖原代谢等多途径致甲亢性肝损害发生，而严重肝损害时由于肝脏对甲状腺素的灭活降低及甲状腺结合蛋白合成减少而出现血清甲状腺素T减少，rT增高，即低T综合征。此外过量性激素常333可导致肝炎、肝腺瘤、肝灶性结节性增生等，而严重肝病将影响对性激素的代谢，出现男性女性化(如男性乳房发育、蜘蛛痣等)及性功能减退等。11.病毒性肝炎对胃肠道有什么影响?
病毒性肝炎患者不仅肝脏功能受损害，胃肠道也易发生损害，在胃镜下主要表现为食管炎、食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病、消化道溃疡、糜烂性胃炎、浅表性胃炎、萎缩性胃炎等。
病毒性肝炎所致的胃黏膜损害发生率高达10%，病变弥漫而广泛，以胃底胃体部为主，可能是由于肝炎病毒的泛嗜性在胃黏膜的局部表现。急性期胃黏膜以充血、水肿为主，慢性期以红白相间、糜烂为主。病变一般局限在黏膜浅层，无明显腺体增生、萎缩、不典型增生及肠上皮化生，炎细胞浸润以淋巴细胞、浆细胞为主。与一般慢性胃炎在内镜与光镜下迥然不同。其发生机制是由于胃黏膜血流减少，发生黏膜循环和营养障碍，胃黏膜对致病因素的敏感性增加，毛细血管扩张及通透性增强，使氢离子大量回渗，致使胃黏膜受损。血中胃泌素增多，幽门括约肌功能紊乱，胆汁反流增加，肝功能障碍，白蛋白和凝血因子合成减少，导致胃黏膜对损伤的修复能力下降。
肝炎肝硬化患者食管-胃底静脉曲张是最重要表现，红色征及蛇皮样变是最常见的内镜表现。红色征为门脉高压患者食管静脉曲张破裂出血的危险因子。故胃镜能准确判断曲张程度和预测出血。肝炎肝硬化患者门脉高压性胃病、消化道溃疡及糜烂性胃炎发生率高，浅表性胃炎、充血性胃炎发生率亦高。肝硬化患者门脉高压性胃病及食管静脉曲张普遍显著高于慢性肝炎组和急性肝炎组患者，胃黏膜糜烂、蛇皮样变、霜斑、点状充血。原因可能为:①由于门脉高压侧支循环的建立，导致胃部淤血、水肿，供血及供氧不足，致使其修复能力下降;②白蛋白合成显著减少，导致血浆低蛋白血症，不仅使局部水肿更加明显，而且使修复所需的蛋白质原料减少;③肝脏合成的免疫因子减少，使胃黏膜局部的免疫功能降低;④肝功能严重受损时，其解毒及屏障功能明显受损，内毒素不能有效地被清除，使胃黏膜进一步受到损害;⑤高胆红素、氮质血症也可以使胃肠道黏膜充血水肿。在门脉高压性胃病患者中，发生于胃底、胃体部的病变明显多于胃窦部。胃黏膜糜烂的范围和程度与食管静脉曲张程度呈正相关，而肝硬化门脉高压合并消化性溃疡者明显高于慢性肝炎组和急性肝炎组，其主要危害是并发出血。12.病毒性肝炎的肝外表现是什么?
病毒性肝炎有许多其他系统的肝外表现，除了厌食、乏力、恶心、呕吐、黄疸、肝区疼痛等肝脏损害的症状，由于病毒性肝炎是一种全身系统性疾病，往往还存在着许多肝外病损，甚至可以肝外损害为首发或单独表现，极易发生误诊或漏诊。目前，病毒性肝炎临床上存在5种类型，即甲、乙、丙、丁、戊。其中前3型均可出现肝外损害，尤以乙型病毒性肝炎多见。乙肝病毒侵入人体后，发生免疫反应，形成抗原抗体免疫复合物，沉积于淋巴结、脾脏、血管内膜、肾小球基底膜等组织，诱发炎症及退行性病变等反应。可出现形形色色的肝外症状。( 1)发热:
急性肝炎一般在发病早期有低烧，重症肝炎可致高烧，体温高达39℃以上。有时慢性肝炎因类固醇激素在血液中含量增高，而致长期低烧。( 2)皮肤病变:
肝炎患者可出现各种类型的皮疹，以痤疮样皮疹多见，也可出现荨麻疹、斑丘疹、出血性紫癜、色素沉着，有的患者还可出现黄疸性皮肤瘙痒等症状。( 3)肌肉关节疼痛:
急性乙型肝炎早期约有20%～40%患者出现单发或多发性关节损害，表现为关节疼痛、肿胀及功能障碍，偶有关节积液。( 4)血液系统损害:
常见有白细胞减少，淋巴细胞增加;还可出现异型淋巴细胞，重型肝炎时易导致凝血因子减少、DIC形成。对骨髓的抑制作用可致再生障碍性贫血(简称再障)和溶血性贫血(简称溶贫)。再障多见于肝炎恢复期，部分患者可与急性肝炎同时发生。贫血常表现为乏力、食欲缺乏、皮肤苍白、皮肤黏膜有广泛的出血倾向。病情往往发展迅速，其病死率高达80%～90%、多死于出血和感染。病毒性肝炎所致溶贫，多发生于急性肝炎第1～2周，出现贫血、黄疸及血红蛋白尿等表现。轻度溶血对预后影响不大。严重溶血则可引起缺血缺氧，进一步加重肝细胞坏死，同时还可引起急性肾衰竭而危及生命。( 5)肺部病变:
表现为间质性肺炎、胸膜炎，患者出现咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难、胸痛等症状，胸部X线检查可见异常。( 6)心血管病变:
可引起心肌炎、心包炎、心律失常等。( 7)肾脏病变:
病毒性肝炎可引起多种肾脏病变，出现蛋白尿、血尿、管型尿。其中以乙型肝炎引起的肾炎发生率最高，肾脏活检可显示膜性肾病，免疫组织化学显示HBsAg和(或) HBcAg阳性，临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、全身明显水肿及高胆固醇血症等肾病综合征的临床特征，甚至少尿、无尿、氮质血症及肾衰竭。治疗需要根据肌酐清除率抗病毒及保护肾脏治疗，必要时进行肾脏透析治疗。( 8)中枢神经系统损害:
重型肝炎合并肝性脑病，可以有中枢神经系统损伤，星形细胞肿胀，表现为精神委靡、意识不清、昏睡，烦躁不安，易误诊为精神病发作。出现扑翼样震颤，还可闻及肝臭味。当患者进入昏睡状态后，扑翼样震颤即可消失。有时患者还可出现瞳孔不等，呼吸、心跳减退，节律不整等。另外，有的患者出现失嗅、多发性神经根炎、脊髓炎而导致感觉障碍及肢体运动功能异常。( 9)内分泌及代谢系统损害:
多出现高血糖、低血糖、钠水潴留、低血钾、男性乳房发育、睾丸萎缩、阳痿、女性月经异常等。( 10)其他损害:
病毒性肝炎还可引起食管炎、胃及十二指肠球炎、胆囊炎、胰腺
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