作者：时银萍、崔学艳
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
常见疾病药物治疗要点系列丛书——泌尿系统疾病试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
泌尿系统疾病/时银萍，崔学艳主编．—北京：人民卫生出版社，2014（常见疾病药物治疗要点系列丛书/孙淑娟主编）
ISBN 978-7-117-18633-9
Ⅰ．①泌… Ⅱ．①时… ②崔… Ⅲ．①泌尿系统疾病-药物疗法 Ⅳ．①R690.5
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第097510号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！常见疾病药物治疗要点系列丛书泌尿系统疾病
主 编：时银萍 崔学艳
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年9月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-18633-9
策划编辑：高博
责任编辑：陈伟打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。序
合理用药是改善医疗服务、提高医疗质量的核心内容。医院药师在不同的药学岗位为患者、医生、护士提供全方位、及时的药学服务，是药师的职责；临床药师走向临床、参与临床的药物治疗选择与给药方案制订，是提高合理用药水平的有效途径，符合医疗工作的需求。国家卫生和计划生育委员会不断推进的医疗机构药事管理、处方点评、临床药师培养与临床药师制度建立等工作，对药师的工作要求越来越高，对临床药师的工作定位越来越明确。药师、临床药师只有加强自我学习、接受规范的培训、经过不断的理论考核与实践锻炼，才能满足临床工作的需求。
人才的培养与打造并非一朝一夕之事，高质量的学习资料对称职专业人才的培养尤为重要。《常见疾病药物治疗要点系列丛书》采取医药结合的编写模式，简述了各专业常见疾病的流行病学、病因、临床表现、实验室检查与诊疗原则；重点介绍了各专业常见疾病的治疗药物特征；详细总结比较了同类药物的药理作用、药代动力学、给药方案、不良反应与相互作用的特点与区别；纵向概述、比较了某一疾病不同种类药物间的特征与区别。内容多以表格方式呈现，简洁明了，便于学习和应用；也有利于临床药师了解所从事专业的常见疾病的种类与诊疗原则，熟悉本专业疾病的治疗药物选择与给药方案，全面掌握本专业用药的特征，为解决具体的专业问题奠定基础。
本套系列丛书的总主编山东大学附属千佛山医院孙淑娟博士长期从事临床药学实践与临床药师培养工作，深知在临床药师培养的不同阶段应掌握的内容与方法，了解青年药师成长过程中的困惑与不足；试图通过各专业常见疾病的诊断与药物治疗要点总结，帮助临床药师建立本专业的临床思维，掌握专业内用药各个品种的纵横优势，提高临床药师专业工作能力。
我国医院药师是一支庞大的高素质专业技术团队，正在根据政府的要求、社会的需要和公众的期望，不断调整自身的行业定位和作用。在以患者为中心的医疗服务中，进行治疗药物管理，确保患者获取最佳的药物治疗效果，应该有药师的参与和贡献。《常见疾病药物治疗要点系列丛书》的出版，将有助于临床药师及其他岗位的药师提高药学服务能力，尽早成为医疗团队中不可或缺的专业技术人员。中国药学会医院药学专业委员会主任委员 朱珠 教授2014年5月前 言
合理用药是临床药学工作的核心。临床药师走向临床，参与临床合理用药工作是目前医疗工作与患者的需要。促进合理用药是临床药师工作的重点，也是难点。经过8年的临床药师培训工作与5年的临床药师制试点工作的开展，目前全国已有大批临床药师深入临床，参与到临床药物治疗中去，为医生、护士及患者提供临床药学服务。但临床药师在参与会诊、解答药物相关咨询问题、为临床提供药学信息服务的过程中，深感对很多药物治疗相关的具体数据与信息有所了解而不能应用自如。因此，如何帮助临床药师掌握各系统疾病药物治疗相关知识要点，提高临床药师工作水平、效率与准确性是有待解决的问题。《常见疾病药物治疗要点系列丛书》采取医药结合的编写模式，将全书内容分成上、下两篇，分别对临床诊疗思路与药物治疗要点相关知识进行阐述。《泌尿系统疾病》分册上篇简述了泌尿系统常见疾病的流行病学、病因、临床表现、实验室检查与诊疗原则，其目的是让临床药师了解本专业疾病的分类、分布情况、实验室检查与诊断、综合治疗措施与原则；下篇是本书的重点，其目的是让临床药师掌握本专业疾病药物治疗各方面的要点。内容安排上首先对本专业疾病所用药物的研究与应用进展进行了概述，然后重点介绍了本专业常见疾病的治疗药物特征；详细总结、比较了同类药物间作用、药代动力学、给药方案、不良反应与相互作用的特点与区别；并纵向概述、比较了某一疾病不同种类药物间的特征与区别。内容多以表格方式呈现，简洁明了，便于学习，宜于应用。这样的编排，有利于临床药师了解所从事专业的常见疾病的种类与诊疗原则，熟悉本专业疾病的治疗药物选择与给药方案，全面掌握本专业用药的特征，为解决具体的专业问题奠定基础。《泌尿系统疾病》试图通过总结本专业常见疾病的诊断与药物治疗要点，帮助临床药师建立本专业的临床思维，掌握专业内用药各个品种的纵横优势，从而提高临床药师专业工作能力。本套丛书编写的目的是出版一套供临床药师在临床实践中应用的既简便易读，又不乏专业性、学术性、规范性、先进性与实用性的工作手册，同时也是便于年轻临床医师学习与应用的参考书。《泌尿系统疾病》在编写的过程中，得到了许多老前辈、著名专家、资深学者、热心同行的指教与鼎力相助，在此对他们表示衷心的感谢与崇高的敬意。所有参编者集思广益、齐心协力，对此书付出了辛勤的劳动，对他们也表示诚挚的谢意。由于泌尿系统疾病并发症多，病情复杂，药物治疗要点多，尽管编著者竭尽全力，但由于水平有限，可能还存在着诸多不足。疏漏不当之处，恳请关心此书的前辈、专家、学者与广大的临床药师给予赐教，对此我们将不胜感激。编 者2014年7月上篇 泌尿系统疾病的诊断与治疗第一章 泌尿系统疾病总论第一节 肾脏的生理功能
肾脏是人体的重要器官，由肾小球、肾小管和肾小囊三个部分组成。肾脏的基本功能是生成尿液，同时经重吸收功能保留水份及其他有用物质，调节水、电解质平衡及维护酸碱平衡。肾脏还有内分泌功能。一、生成尿液
正常人两侧肾脏的血流量占全身血流量的1/4～1/5，单位时间内肾小球滤过的血浆量称为肾小球的滤过率，正常成人的肾小球滤过率每分钟约为120ml。两侧肾脏每日从肾小球滤过的血浆总量达150～180L。所滤过的这部分血浆称之为原尿。原尿流经肾小管及集合管时，其中约99%被重吸收。因此排出体外的原尿仅有1500ml左右。葡萄糖、氨基酸、维生素、多肽类物质和少量蛋白质，在近曲小管几乎被全部吸收，此外肾小管尚可直接排除某些药物及毒物。二、调节电解质及酸碱平衡
肾小球滤液中含有多种电解质，当进入肾小管后，钠、钾、钙、镁、氯、碳酸氢根及磷酸根离子等大部分被回吸收，按人体的需要，由神经、内分泌及体液因素调节其吸收量。临床上常见的水与电解质代谢紊乱有高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水、水肿、水中毒、低钾血症和高钾血症。
体内酸性或碱性物质过多，超出机体的调节能力，或者肺和肾功-能障碍使调节酸碱平衡的功能障碍，均可使血浆中HCO与HCO浓323度及其比值的变化超出正常范围而导致酸碱平衡紊乱，如酸中毒或碱+-中毒。肾对酸碱平衡的调节包括：排泄H，重新合成HCO，主要在32-3-远端肾单位完成；排出酸性阴离子，如SO、PO等；重吸收滤过44-的HCO。3三、内分泌功能
肾脏是一个重要的内分泌器官，分泌的激素包括血管活性肽和非血管活性激素。前者包括肾素、缓激肽释放酶、前列腺素等。非血管活性激素包括促红细胞生成素、1α-羟化酶等。同时肾脏还是部分激素的灭活器官，可灭活胃泌素、胰岛素、甲状旁腺激素等。
总之，肾脏是通过排泄代谢废物，调节体液，分泌内分泌激素，以维持体内内环境稳定，使新陈代谢正常进行。（郑磊）第二节 泌尿系统疾病概述
泌尿系统各个器官（包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道）都可发生疾病，并波及整个系统。泌尿系统的疾病既可由身体其他系统病变引起，又可影响其他系统甚至全身。其主要表现在泌尿系统本身改变，如排尿改变、尿的改变、肿块、疼痛等，但亦可表现在其他方面，如水肿、高血压、贫血等。泌尿系统疾病的性质，多数和其他系统疾病类似，包括先天性畸形、感染、免疫机制、遗传、损伤、肿瘤等；但又有其特有的疾病，如肾小球肾炎、泌尿系结石、肾功能衰竭等。一、病因
1.免疫异常
是肾脏疾病的重要原因之一。肾脏是一个屏障过滤器，全身约1/5的血流通过肾脏时，血液中的一些抗原或抗原复合物容易沉积在肾脏中。另外，肾脏组织中有很多结构如基底膜，一旦损伤暴露在血液中，可以具有抗原性，进一步生成原位抗原抗体复合物，激活免疫机制。
2.继发性病因
如糖尿病、红斑狼疮、过敏性紫癜等疾病均可引起肾脏的损害。
3.感染
如细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌感染等。
4.物理化学因素
如药物过敏、某些药物（抗生素、非甾体抗炎药及解热镇痛药、利尿剂、造影剂等）及金属类对肾脏有毒性。
5.先天性或遗传性疾病
多囊肾、遗传性肾炎等。二、常见临床表现
1.血尿
血尿是指尿液中红细胞异常增多，新鲜尿液离心后沉渣镜检，每高倍视野下红细胞≥3个。血尿又分为镜下血尿和肉眼血尿。血尿的病因可分为肾内因素或肾外因素，不管肾内或肾外因素均为病理性，引起血尿的因素很多，最多见于急性及慢性肾炎、败血症、肾肿瘤、尿路感染、肾结核。亦可伴随或继发于全身性疾病，如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、流行性出血热、红斑狼疮等。另外，在肾下垂、游走肾、剧烈运动后也可见到血尿。
2.蛋白尿
蛋白尿指尿蛋白定性检查呈阳性者。由于肾小球滤过膜的滤过和肾小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白质（多指分子量较小的蛋白质）的含量很少（每日排出量小于150mg），蛋白质定性检查时，呈阴性反应。按发病原因可分为肾性蛋白尿和非肾性蛋白尿，详见本篇第二章“泌尿系统疾病常用检查与诊断方法”。
3.水肿
水肿是肾脏疾病最常见的症状，程度不一。轻者眼睑和面部水肿，重者全身水肿或伴有胸水、腹水。引起肾性水肿的原因一般有两个方面：一是肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而导致水钠潴留，此时常伴全身毛细血管通透性增加，因此组织间隙中水分潴留，此种情况多见于肾炎。另一种原因是，由于大量蛋白尿导致血浆蛋白过低所致。
4.尿量改变
可表现为少尿、多尿或无尿。（1）少尿或无尿：
24小时尿量少于400ml称为少尿。少于100ml称无尿。少尿可由各种因素引起，如有效血容量不足、肾实质损害、尿路梗阻、急性肾小管坏死等。（2）多尿：
24小时尿量超过2500ml称为多尿。这里仅指肾性多尿。肾性多尿比较常见于慢性肾功能不全时，由于肾小管功能不全，尿浓缩功能减退所致。此时常表示肾功能已受损，尿比重多呈固定性低比重。在急性肾炎或急性肾功能衰竭多尿期，常表示病情减轻趋向好转。慢性间质性肾炎或肾小管性酸中毒，由于肾小管损害多出现多尿。
5.尿路刺激症状
尿频、尿急、尿痛常合并存在，亦可单独存在。（1）尿频：
正常人一般日间排尿4～6次，夜间0～1次。尿频是指在大致相同的条件下，排尿次数增多，尿频一般属病理性，最多见于尿路感染，其次为物理性或化学性对尿路刺激。精神性尿频亦不少见。（2）尿急：
指排尿迫不及待感。往往和尿频同时存在，最多见于尿路感染，少数见于膀胱容量缩小和精神性尿急。（3）尿痛：
排尿时尿道口疼痛或伴有烧灼感。多发生在尿路感染，或是尿内有形成分的刺激。
6.肾区疼痛
可分为肾区钝痛及肾绞痛。肾区（脊肋角处）钝痛多是慢性过程，多见于肾盂肾炎、肾下垂、多囊肾及肾炎。肾绞痛是一种间歇性发作的剧烈肾区疼痛，沿侧腹部向下腹部、大腿内侧及外阴部放射性扩散。主要由结石机械刺激所致，在肾盂肾炎有纤维凝血块时可刺激肾盂或输尿管导致肾绞痛。
7.高血压
凡由肾实质病变或肾动脉病变所引起的高血压，称之为肾性高血压，按其机制分为容量依赖型高血压和肾素依赖型高血压。大部分肾实质性病变所引起的高血压为容量依赖型高血压，以水钠潴留和血容量扩张为主。肾素依赖型高血压利尿脱水后非但不能控制血压，反而因肾单位血流量下降导致肾素分泌增高，使血压更高。上述两种情况可同时存在，亦可互相转化。三、诊断
1.病因诊断
泌尿系统疾病诊断首先应区别是原发性疾病，还是继发性疾病。
原发性疾病包括：①免疫反应介导的肾小球肾炎。②肾血管性疾病：包括肾动脉病变，肾静脉血栓形成等。③感染性疾病：包括细菌、病毒、真菌感染，泌尿系结核等。④泌尿系结石。⑤其他：如遗传性肾炎、肾肿瘤、多囊肾等。
继发性疾病包括：①代谢性疾病：如糖尿病、痛风等。②免疫性疾病：如红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等。③循环系统疾病：如高血压、动脉硬化等。④化学物理因素：如药物过敏和某些药物及金属类对肾脏的毒性。⑤其他：如妊娠肾病、溶血尿毒综合征等。
2.功能诊断
肾脏功能诊断具有十分重要的意义，它决定治疗的方向，可以判断预后，肾脏功能分为肾小球功能和肾小管功能。前者以滤过率降低和代谢产物潴留为主要表现，后者以水盐代谢紊乱为主要表现。但二者往往同时存在，不能截然分开，当前多以肾小球的功能来判断肾功能的程度。根据肾功能损害程度可分为四期：①肾功能正常期：肾小球滤过率（GFR）＞70ml/min（参考值100 ml/min±20ml/min)，血尿素氮＜7.14mmol/L（参考值3.2～7.1 mmol/L），血肌酐＜132.6μmol/L（参考值：全血肌酐为88.4～176.8μmol/L；血清或血浆肌酐男性53-106μmol/L，女性44-97μmol/L）。②肾功能不全代偿期：GFR介于50～70ml/min，血尿素氮在7.14～8.925mmol/L之间，血肌酐在132.6～176.8μmol/L之间。可有轻度乏力，食欲减退。③肾功能不全，失代偿期或氮质血症期：GFR＜50ml/min，血尿素氮＞8.925mmol/L，血肌酐＞176.8μmol/L。可有不同程度贫血、食欲减退及乏力。④尿毒症期：GFR＜25ml/min，血尿素氮＞21.42mmol/L，血肌酐＞442μmol/L。有明显临床表现和水电解质平衡紊乱，若GFR降至10ml/min分以下称尿毒症晚期，降至5ml/min以下称为尿毒症终末期。
3.病变部位诊断（1）肾小球损害：
尿蛋白多为中等分子量以上，以白蛋白为主，常有血尿，多伴有高血压及水肿，常先出现氮质血症。（2）肾小管损害：
尿蛋白多在中等量以下，以小分子量蛋白为主，较早出现尿浓缩功能障碍，易出现脱水、失钾、失钠等水、电解质代谢紊乱。（3）肾间质病变：
以肾间质病变和肾小管损害为主，但到严重时，亦会有肾小球功能障碍，往往与肾小管功能损害表现相似，二者不易鉴别。（4）肾血管病变：
肾动脉异常导致肾缺血以明显高血压为主，可伴有肾小球不同程度的损害，肾静脉血栓形成以肾病综合征表现为主。
4.病理诊断
为了准确地肯定病变部位，判断病因和预后，需要在做出临床诊断的同时，尽可能做病理检查，尤其对肾实质性疾病，病理光镜、免疫荧光和电镜检查很重要，可明确是原发性肾实质病变，还是继发性病变，同时可能做出准确病理分类。
5.实验室及其他检查（1）抗体包裹细菌检查：
肾盂肾炎患者尿中的细菌常被人体IgA包裹，应用荧光素标记的抗IgG免疫球蛋白与被抗体包裹的细菌相结合，可见到细菌周围显示出环形荧光则为阳性。此法有助于诊断肾盂肾炎，而在膀胱炎则为阴性。（2）影像学检查：
包括腹部X线平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影以及肾脏断层和肾动脉造影等，对于解形态学变化及功能有重要价值。（3）放射性核素检查：
放射性核素肾图可有助于了解肾血流量、排泄功能及有无尿路梗阻。放射性核素断层扫描可了解肾脏形态及肾内无功能区。（4）超声波检查：
系无创伤性检查，对了解肾脏形态、有无结石、肾盂积水及肿瘤颇有价值。（5）肾活体组织检查：
可以提供病理形态学资料，为病理形态学诊断，预后和合理治疗提供依据。但该法有一定的局限性，获取组织较小，对局灶性病变有时不能作出诊断。许多继发性肾小球疾病单纯依靠肾活检病理形态学有时不能诊断。且属创伤性检查，因此必须严格掌握适应证。（崔学艳）第三节 泌尿系统疾病防治原则
肾脏疾病发病原因复杂，发病机制、病变部位和临床表现等均不同，因此需要选择不同的治疗方案。治疗原则包括病因治疗，抑制免疫及炎症反应，降压治疗，对症治疗，饮食治疗、肾脏替代治疗和中西医结合治疗。一、病因治疗
根据疾病的发病原因积极治疗，有继发性病因者应积极治疗原发病。对基础疾病采取积极有效的治疗：包括积极降压治疗，停用引起肾毒性的药物，治疗感染性疾病，有效控制自身免疫性疾病等。二、抑制免疫及炎症治疗
免疫和炎症反应是肾小球疾病发病的主要原因之一，免疫抑制剂是治疗肾小球疾病的重要手段。常用的抑制免疫及炎症的药物有糖皮质激素、细胞毒类药物（环磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱等）和免疫抑制剂（环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司等）。三、降压治疗
肾小球病变常伴有高血压，慢性肾衰竭者90%出现高血压，持续存在的高血压是加速肾功能恶化的重要原因之一，积极控制高血压是肾脏疾病各阶段治疗中十分重要的环节。我国高血压防治指南（2010）中有关高血压定义和治疗的临床指南以及美国肾脏病学会有关慢性肾脏病（CKD）的指南均制定了降压治疗的靶目标。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降血压药物能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用，应首选。四、对症治疗
1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调
肾脏疾病尤其是慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。临床上应当积极治疗。
2.纠正贫血
当肾脏功能减退时，其分泌和灭活激素的能力减弱可出现肾性贫血等一系列全身系统的功能减退相关疾病。常用肾性贫血治疗药物有重组人红细胞生成素、铁剂、叶酸、维生素B等。12
3.继发甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）
甲旁亢促进骨的消溶速率，常表现为纤维性骨炎，骨质疏松，甚至出现病理性骨折。
4.减少蛋白尿治疗
持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。故不仅要重视病因治疗减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。五、饮食治疗
在CKD患者推荐减少蛋白质的摄入量。在饮食治疗方面，还应注意减少盐（不超过6g/d）的摄入。最近的研究显示高钠饮食则尿钠排泄增多，体重增加，平均动脉血压较高，尿白蛋白排泄增加。六、肾脏替代治疗
终末期肾衰竭患者唯一的有效治疗方法是肾脏替代治疗。肾脏替代治疗包括：
1.透析治疗（1）腹膜透析：
包括连续性和间歇性腹膜透析两种。（2）血液透析：
通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒性代谢产物，清除体内潴留的水分，纠正酸中毒，达到治疗目的。
2.肾移植
成功的肾移植可以使患者恢复正常的肾功能。肾移植后长期需用免疫抑制剂，以防止排斥反应。近年来随着新型免疫抑制剂的应用，肾移植的存活率明显改善。七、中西医结合治疗
中医的辨证施治为肾脏疾病提供了又一治疗手段，雷公藤总苷、大黄、黄芪等制剂的作用也已得到很多的实验研究证实。有关某些中草药（如关木通等）具有的肾毒性已受到重视。（郑磊 李敏）参考文献
1.《中国国家处方集》编委会.中国国家处方集.北京:人民军医出版社,2010.
2.陆再英,钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.第二章 泌尿系统疾病常用检查与诊断方法
肾脏是人体的一个重要生命器官，其主要功能是生成尿液，维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱等代谢平衡；兼有内分泌功能，如产生肾素、红细胞生成素、活性维生素D等，调节血压、钙磷代谢和红细胞生成。肾病常用的实验室检查有三大部分，一是尿液检查：主要用于早期筛选、长期随访，其方法简便、价格低廉，也是判断肾脏病严重程度、预后的重要手段；二是肾脏活检病理检查：是肾小球疾病、肾小管间质疾病重要的组织学诊断，对预后及疗效有预示意义；三是肾功能检查：对了解有无肾脏疾病、疾病的程度、选择治疗方案、了解预后及对肾脏的研究均有重要意义。第一节 尿液检查
肾脏病患者临床表现多种多样，一部分患者有明显的临床表现，如肉眼血尿、水肿、腰痛等；另一部分患者起病隐匿，仅在常规检查时发现血清肌酐水平上升和尿液检查结果异常。尿液检查包括尿常规分析、尿液中有形成分检测（如尿红细胞、白细胞等）、蛋白成分定量测定等。尿液检查对临床诊断、判断疗效和预后有着十分重要的价值。一、尿液标本收集与处理
由于尿液检查项目不同，尿标本留取的要求和处理也不一样。所有尿标本收集均应使用干净容器：①清洁、干燥、一次性使用，有较大开口便于收集；②避免阴道分泌物、月经血、粪便等污染；③无干扰化学物质（如表面活性剂、消毒剂）混入；④有明显标记，如患者姓名、病历号、收集日期等，并必须粘贴在容器上；⑤能收集足够尿液，最少12ml，最好超过50ml，收集定时尿，容器应足够大，并加盖，必要时加防腐剂；⑥如需培养，应在无菌条件下，用无菌容器收集中段尿液。
尿标本留取时应注意一些特殊情况：①肉眼血尿标本不应进行尿液检查（尿沉渣除外）；②女性患者应避免在月经期内留取尿液标本；③如果服用的药物影响尿液检查，应在停药后留取标本；④如果是乳糜尿，应嘱咐患者待尿液澄清后留取。
尿标本收集后应及时送检及检查，以免发生细菌繁殖、蛋白变性、细胞溶解等。尿标本也应避免强光照射，以免尿胆原等物质因光照分解或氧化而减少。二、尿液标本种类
尿沉渣镜检原则上留取早晨起床后第一次尿液（晨尿）的中段尿，也可留取随机尿的中段尿，晨尿标本也适用于尿液其他项目检查（24小时尿液检查项目除外）；肾小管酸化功能测定时，在留尿容器内预先加入液状石蜡；肾小管浓缩与稀释功能测定需禁水、禁食12小时后进行排尿，继续禁水、禁食1小时，留取第13小时的尿液进行检测；24小时尿标本留取前，需要向容器内加入防腐剂或将容器置于4℃环境。尿液标本类型、分析项目等详见表2-1-1。表2-1-1 尿液标本类型、分析项目、应用理由及注意事项三、尿液检查内容及意义
尿液检查包括尿常规分析、尿液中有形成分检测（如尿红细胞、白细胞等）、蛋白成分定量测定等。尿检化验单是分析接受尿常规检查者身体状况的重要依据，以表格（表2-1-2）来说明各指标的意义。表2-1-2 尿化验单各指标及代表意义续表
下面重点介绍临床上常见的尿液检查指标如蛋白尿、血尿、管型尿和白细胞尿、脓细胞尿和菌尿。（一）蛋白尿
由于肾小球滤过膜的滤过和肾小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白质（多指分子量较小的蛋白质）的含量很少（每日排出量小于150mg），蛋白质定性检查时，呈阴性反应。当尿中蛋白质含量增加，普通尿常规检查即可测出，称蛋白尿。体重为60kg的成人，每日丢失蛋白质达3g以上，即可认为大量蛋白尿。
1.蛋白尿的分类
蛋白尿按病因分为肾性蛋白尿和非肾性蛋白尿。（1）肾性蛋白尿
1）肾小球性蛋白尿：
见于急性肾炎综合征、各型慢性肾炎综合征、IgA肾病、隐匿性肾炎，继发性见于狼疮肾等自身免疫性疾病、糖尿病肾病、紫癜性肾炎及肾动脉硬化等，代谢性疾病见于痛风肾，剧烈运动、高温环境、发烧、严寒环境、精神紧张以及充血性心力衰竭等也可出现蛋白尿。
2）肾小管性蛋白尿：
最常见于各种原因引起的间质性肾炎、肾静脉血栓形成、肾动脉栓塞及重金属盐类中毒等。
3）肾组织性蛋白尿：
又称分泌性蛋白尿，在尿液形成过程中肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致。（2）非肾性蛋白尿
1）体液性蛋白尿：
又称溢出性蛋白尿，如多发性骨髓瘤。
2）组织性蛋白尿：
如恶性肿瘤尿中蛋白质、病毒感染产生的宿主蛋白等。
3）下尿路蛋白质混入尿液引起蛋白尿：
见于泌尿系统感染、泌尿道上皮细胞脱落和泌尿道分泌粘蛋白。
2.蛋白尿的疾病检查（1）病史：
如水肿史、高血压发生情况、糖尿病史、过敏性紫癜史、损伤肾脏药物使用史、重金属盐类中毒史以及结缔组织疾病史、代谢疾病和痛风发作史。（2）蛋白尿的体格检查：
注意水肿及浆膜腔积液情况，骨骼关节检查，贫血程度及心、肝、肾体征检查，眼底检查，急性肾炎眼底正常或轻度血管痉挛，慢性肾炎眼底动脉硬化等，糖尿病肾病常常出现糖尿病眼底病变。（3）蛋白尿的实验室检查：
尿蛋白检查可分定性、定量和特殊检查。
1）定性检查：
最好是晨尿。晨尿最浓，且可排除体位性蛋白尿。定性检查只是筛选检查，不作为准确的尿蛋白含量指标。
2）尿蛋白定量检查：
0.15～0.5g/24h为微量蛋白尿；0.5～3.0g/24h为临床蛋白尿；＞3.0g/24h为大量蛋白尿。
3）尿蛋白特殊检查：
尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。多发性骨髓瘤的尿蛋白电泳检查对分型有帮助，放射免疫法测定对早期肾小管功能损害的诊断帮助较大。
3.蛋白尿的相互鉴别（1）急性肾炎综合征：
多数有链球菌感染史，出现水肿、高血压、血尿、蛋白尿和管型尿。（2）慢性肾炎综合征：
水肿从下肢开始，从下向上蔓延，病程长，易复发，晚期常常有肾功能损害，以高血压型出现最早。（3）肾盂肾炎：
全身感染中毒症状，腰痛、膀胱刺激症状，实验室检查为脓尿菌尿是其特点。（4）系统性红斑狼疮：
属于自身免疫性疾病，可见脱发、面部蝶形红斑、口腔溃疡、游走性关节炎、光过敏等，多脏器损害尤以心、肾最多见，其中肾受损占第一位。其蛋白尿一般较多，部分患者以肾病综合征形式出现。（5）多发性骨髓瘤：
老年男性好发，贫血重且与肾脏受损不相称。病情进展快，易损害肾功能，可致骨质破坏、骨骼疼痛、病理性骨折。其尿蛋白是溢出性蛋白尿。（二）血尿
血尿是指尿液中红细胞异常增多，新鲜尿液离心后沉渣镜检，每高倍视野下红细胞≥3个，或新鲜尿液直接计数，红细胞超过8000/ml，或按尿细胞排泄率标准12小时尿Addis计数超过50万个。血尿是泌尿系统常见症状，分为镜下血尿和肉眼血尿。原因有泌尿系炎症、结核、结石或肿瘤、外伤、药物等，对机体影响甚为悬殊。近年来无明显伴随症状的血尿有增多趋势，大多为肾小球性血尿，已广泛引起重视和进行研究。
1.血尿的种类（1）镜下血尿：
如在显微镜下一个高倍视野中红细胞超过3个，或12小时尿Addis计数红细胞超过50万，而肉眼不能觉察者称为镜下血尿。（2）肉眼血尿：
通常每升尿液中有1ml血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样。
2.血尿的原因（1）炎症：
急慢性肾炎综合征、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统真菌感染等。（2）结石：
是肾盂、输尿管、膀胱、尿道中的结石，当结石移动时划破尿路上皮，容易引起血尿、继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害。（3）肿瘤：
泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿发生。（4）外伤：
是指暴力伤及泌尿系统。（5）先天畸形：
如多囊肾、先天性肾小球基底膜超薄、肾炎、胡桃夹现象。（6）药物引起：
氨基苷类抗生素（如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等）、磺胺类药物（如复方磺胺甲唑等）、头孢类药物（如头孢氨苄等）、大量输注甘露醇、甘油等均可引起肾毒性损害，出现血尿，头孢类药物若与氨基苷类药物或利尿剂合用，肾毒性更大。其他药物如阿司匹林、氯芬黄敏片（感冒通）等亦可引起血尿。
3.血尿的临床意义（1）尿颜色的改变：
血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿的颜色正常外，肉眼血尿根据出血量多少而尿呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1ml。出血严重时尿可呈血液状。肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前列腺出血时尿色鲜红，有时有血凝块。但红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿；服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。（2）分段尿异常：
将全程尿分段观察颜色如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察，如起始段血尿提示病变在尿道，终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部、三角区或后尿道的前列腺和精囊腺，三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。（3）镜下血尿：
尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一，形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。因红细胞从肾小球基底膜漏出，通过具有不同渗透梯度的肾小管时，化学和物理作用使红细胞膜受损，血红蛋白溢出而变形。如镜下红细胞形态单一，与外周血近似，为均一型血尿，提示血尿来源于肾后，见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱和前列腺病变。（4）症状性血尿：
血尿的同时患者伴有全身或局部症状，以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏，膀胱和尿道病变则常有尿频、尿急和排尿困难。（5）无症状性血尿：
部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核、肾癌或膀胱癌早期。（三）管型尿
管型尿是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构物，管型的形成必须有蛋白尿，其形成基质物为T-H糖蛋白。在病理情况下，由于肾小球基底膜的通透性增加，大量蛋白质由肾小球进入肾小管，在肾远曲小管和集合管内，由于浓缩（水分吸收）、酸化（酸性物增加）和软骨素硫酸酯的存在，蛋白质在肾小管腔内凝聚、沉淀，形成管型。管型是尿沉渣中有重要意义的成分，管型尿的出现往往提示有肾实质性损害。
1.管型尿的分类
管型尿只代表肾小球或肾小管存在损害，但不一定都能代表肾脏病的严重程度。换句话说，管型尿只是肾脏病的一个临床表现。临床上可以见到下面不同的管型尿。（1）透明管型：
这种管型表现为无色半透明样的小柱体，主要是由于一种肾小管分泌的叫做Tamm-Horsfall的蛋白质组成。正常人尿液中偶可见到这种管型，但常见于各种急性肾小球肾小管疾病如肾炎、肾盂肾炎、高血压病、心衰等。（2）红细胞管型：
在透明管型的基础上，管型内存在不同程度的红细胞成分，显微镜下呈铁色或棕红色。这种管型在正常人没有，但可见于急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、溶血尿毒综合征或血小板减少性紫癜、过敏性间质性肾炎或紫癜性肾炎等患者。（3）白细胞管型：
在透明管型的基础上，其内含有白细胞成分。正常人没有这种管型，出现时表示肾脏间质存在炎症反应，如急性肾盂肾炎、过敏性间质肾炎、急性肾炎综合征的早期、移植肾发生排斥反应时。（4）上皮细胞管型：
在透明管型的基础上，其内含有不同程度的肾小管上皮细胞。正常人没有此种管型，如果尿中出现此种管型则提示急性肾小管坏死、肾脏淀粉样变性、重金属或化学物质中毒、急性肾炎综合征、肾梗死等情况。（5）颗粒管型：
在透明管型的基础上出现大小不等、数量不等的颗粒成分。正常人没有此管型，尿中出现此种管型提示急慢性肾炎综合征、肾盂肾炎、移植肾发生排斥反应。（6）蜡样管型：
外形很像透明管型，但质地更加坚实、色泽较暗、折光性较强、直径较粗大。正常人尿中没有此种管型，尿中出现蜡样管型提示慢性肾功能不全或肾脏淀粉样变性。（7）类管型：
这类管型的外表很像透明管型，但一端像毛笔尖状尖细，常常扭曲变形。正常人也没有此类管型尿，如果尿中出现此类管型提示患者处于应激状态中，或存在循环障碍，或处于急性肾脏病的恢复期。
2.管型尿的鉴别诊断
在某些情况下细胞或颗粒易堆积在一起，类似管型状。其特点是长度较短，宽窄不一，边缘不整齐，须注意鉴别。（1）红细胞管型（Red Cell Cast）：
管型中以红细胞为主体，外观略带黄褐色，可见到完整清晰、形态正常或异常的红细胞个体，易于识别。但有时红细胞常互相粘连而无明显的界限，有时甚至残缺不全，在管型边缘可见形态完整的红细胞；有时因溶血仅可见到红细胞淡影或破碎的红细胞。若管型长时间滞留于肾小管内，管型中的红细胞可破碎成颗粒样，形成颗粒管型，也可因溶血或均质化形成血液管型和血红蛋白管型。
S染色：管型基质被染为淡蓝色，管型内红细胞被染为淡红至红色。
SM染色：管型基质被染为淡红色，管型内红细胞被染为红至紫色。（2）白细胞管型（White Cell Cast）：
管型内容物以白细胞为主，有时含有退化变性坏死的白细胞（或脓细胞），一般多为中性粒细胞。管型内的白细胞多为圆形，有时成团，相互重合，有时会因破坏呈残破状。在普通光镜下，非染色标本有时易与肾小管上皮细胞混淆，给鉴别带来困难。可用加稀酸的方法来显示细胞核，中性粒细胞多为分叶核，而肾小管上皮细胞一般为一个大的圆核；经过氧化物酶染色，中性粒细胞呈阳性反应，肾小管上皮细胞呈阴性反应。用染色法能更加仔细观察细胞核及胞质形态和特点，较容易鉴别。白细胞管型在肾脏中滞留时间过长也会崩解破坏，形成粗颗粒管型、细颗粒管型，均质化后可变为蜡样管型。
S染色：管型基质被染呈淡蓝色，管型内中性粒细胞核呈分叶状，淋巴细胞为单个核，染深蓝色，白细胞胞质染淡红-红色。
SM染色：管型基质染淡红色，管型内白细胞胞质呈无色-淡蓝色，核染紫色-蓝色。（3）肾小管上皮细胞管型（Renal Epithelial Cast）：
也称肾上皮细胞管型，可分为两大类：一类是由脱落的肾小管上皮细胞与T-H蛋白组成，成片上皮细胞与基底膜分离，脱落的肾小管上皮细胞粘在一起；另一类为急性肾小管坏死时，胞体较大，形态多变，典型的上皮细胞呈瓦片状排列，充满管型，细胞大小不等，核形模糊，有时呈浅黄色。此管型常较难与白细胞管型区别，但管型内肾小管上皮细胞比白细胞略大，可呈多边形，形态变化比白细胞复杂，含有一个较大的细胞核，可用加酸法呈现细胞核。酯酶染色呈阳性，过氧化物酶染色呈阴性，借此可与白细胞管型鉴别。（4）复合细胞管型：
若管型中同时包容有两种以上的细胞时，可称为复合细胞管型，各种细胞间相互重叠交错，边缘界限模糊，特别是在未染色、普通光镜条件下，无法准确鉴别，可统称为细胞管型。
各种管型的鉴别诊断见表2-1-3。表2-1-3 管型尿的鉴别诊断
3.管型尿的临床意义（1）细胞管型：
①红细胞管型属病理性，表明血尿的来源在肾小管或肾小球，常见于急性肾炎综合征、急性肾盂肾炎或急性肾功能衰竭。②白细胞管型属病理性，是诊断肾盂肾炎及间质性肾炎的重要证据。若尿内有较多此类管型时，更具有诊断价值，可作为区别肾盂肾炎及下尿路感染的依据。③上皮细胞管型在尿内大量出现，表明肾小管有活动性病变。这种情况可出现于肾炎综合征，常与颗粒、透明或红、白细胞管型并存。（2）颗粒管型：
颗粒管型是由上皮细胞管型退化而来，或是由已崩解的上皮细胞的原浆黏合形成。颗粒管型意味着在蛋白尿的同时有肾小管上皮细胞的退变、坏死，多见于各种肾小球疾病及肾小管的毒性损伤。有时也可出现于正常人尿中，特别是剧烈运动之后，如经常反复出现，则属异常。（3）蜡样和脂肪管型：
蜡样和脂肪管型是细胞颗粒管型再度退化后形成的，常反映肾小管有萎缩、扩张。多见于慢性肾病尿量减少的情况下，或是肾病综合征存在脂肪尿时。（4）透明管型：
透明管型可以出现于正常尿液中，有蛋白尿时透明管型则会增多，见于各种肾小球疾病。（四）白细胞尿、脓细胞尿和菌尿
1.白细胞尿、脓尿
正常人尿中允许出现少量白细胞或（和）脓细胞。新鲜离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过5个或1小时新鲜尿液白细胞超过40万或12小时尿中超过100万者称为白细胞尿，因为蜕变的白细胞称脓细胞，故亦称脓尿。
感染在肾盂肾乳头称上尿路感染，在膀胱、尿道称下尿路感染。临床上一时分辨不清具体部位时笼统称尿路感染或泌尿系统感染。合并结石、畸形、狭窄的肾盂肾炎称复杂性肾盂肾炎，否则称简单性肾盂肾炎。肾盂肾炎迁延不愈，病程超过半年，有肾盂肾盏变形或肾表面凹凸不平，或两肾不等大超过1cm时或肾小管功能持久性异常可诊断慢性肾盂肾炎。诊断慢性肾盂肾炎，绝不能单凭时间进行诊断。
2.脓尿的病原菌
细菌是引起脓尿的主要原因，以杆菌最常见，大肠埃希菌占60%～80%，其次为副大肠埃希菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、产气杆菌。复杂性肾盂肾炎常见铜绿假单胞菌。少数情况两种或两种以上细菌同时感染称混合感染。除细菌外，真菌、原虫（丝虫）、埃及血吸虫、滴虫、包虫、巨病毒（儿童易出现）等亦可引起感染。
3.脓尿病因
引起脓尿的病因较多，但大致可分为泌尿生殖系统疾病及其邻近器官和组织疾病两大类。（1）泌尿生殖系统疾病包括如下6类：
1）肾脏疾病：
肾盂肾炎、肾脓肿、肾乳头坏死、肾结核、肾结石、肾肿瘤、髓质海绵肾、肾炎综合征、各种继发性肾病等。
2）输尿管疾病：
输尿管结石、肿瘤、巨大输尿管、结核、炎症等。
3）膀胱疾病：
膀胱炎症、结核、结石、肿瘤、异物等。
4）尿道疾病：
尿道炎症、结石、肿瘤、异物、憩室、狭窄、尿道旁腺炎或脓肿、龟头炎、包茎炎等。
5）前列腺疾病：
前列腺炎症、脓肿、肿瘤等。
6）精囊疾病：
精囊炎症、脓肿等。（2）泌尿生殖系统邻近器官和组织疾病包括：
肾周围蜂窝织炎或脓肿、输尿管周围炎或脓肿、阑尾脓肿、输卵管及卵巢炎或脓肿、结肠憩室脓肿、盆腔脓肿等。
4.脓尿的诊断（1）伴随症状：
脓尿伴有肾绞痛，提示病变在肾脏，见于肾结石、肾脓肿、多囊肾等，伴有全身感染中毒症状提示上尿路感染。病史中应注意腰痛、膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊。儿童有时以发热、鼓肠形式出现，易误诊为发热待查。新婚女性易有便意感，但粪便无论肉眼观察，还是镜下观察均为正常，而查尿方可发现异常，容易误诊。（2）体格检查：
肾区压痛、叩击痛、上输尿管压痛点见于上尿路感染，多囊肾合并感染时或上段输尿管梗阻大量肾盂积液时，上腹可触及肿大变形的肾脏。（3）实验室检查：
脓尿菌尿是其特点。尿液的常规检查除白细胞、脓细胞增加外，注意白细胞和脓细胞管型。小圆上皮细胞存在表示为上尿路感染，血常规白细胞总数及中性粒细胞增加。慢性肾盂肾炎：脓尿常间断出现，注意反复验尿；有时须做尿液细胞计数，称Addis计数检查，每小时白细胞＞40万个或每1ml尿液＞2000个，或每分钟＞4000个均列为异常；有时须做激发试验，静脉注射氢化可的松100mg，或地塞米松5mg，或口服泼尼松30mg，连用3天，再做尿液白细胞计数，较试验前增加一倍列为异常。通过尿液涂片找致病菌，可迅速做出诊断。慢性肾盂肾炎注意肾功能的检查，肾小管功能持续受损最常见。（4）器械检查：
B超和CT检查对复杂性肾盂肾炎十分必要。X线静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎和复杂性肾盂肾炎有帮助，但患者对碘过敏或已有肾功能损害时应列为禁忌。
5.脓尿疾病的症状鉴别（1）肾盂肾炎：
发冷发热、恶心呕吐、全身酸痛等全身感染中毒症状，局部症状有不同程度的腰痛或膀胱刺激症状。实验室检查表现脓尿，脓细胞管型和白细胞管型特异性更高。尿液涂片或中段尿培养，可发现致病菌，可根据药敏试验指导用药。（2）膀胱炎：
膀胱炎与肾盂肾炎相比较，全身感染中毒症状少或无，而膀胱刺激症状更明显，膀胱三角区炎症易出现肉眼血尿，一般无腰痛和肾区压痛叩击痛，部分患者有下腹膀胱区压痛。（3）肾脓肿：
肾皮质多发脓灶融合扩大，可向肾盂穿破，表现大量脓尿，临床表现高热不退，肾区持续性疼痛、膀胱刺激症状。B超和CT检查肾脏可发现脓肿。（4）肾结核：
一般都是肾外结核继发而来，常继发于肺、肠、盆腔等部位结核。晚期常累及整个泌尿系统。X线检查一侧结核对侧肾盂积水是特点，尿中可找到抗酸杆菌可确诊。值得注意的是久治不愈的脓尿要注意排除泌尿系统结核的可能。晚期的膀胱结核，不但膀胱刺激症状严重且膀胱容量小于50ml是其特点。（5）肾、输尿管、膀胱结石：
当结石在泌尿道移动时出现绞痛，划破易出现血尿并易合并感染。B超和CT影像学检查可发现结石部位、大小、形状，对诊断帮助较大。（6）肾囊肿：
肾是囊肿好发脏器之一，可单发亦可多发。临床常见三大并发症：血尿、感染、肾功能损害。若囊肿较大在上腹部可触到肿大变形的肾脏，借助B超、CT，一般诊断不困难。
6.菌尿
菌尿是尿内含有大量的细菌，清洁外阴后在无菌技术下采集的中段尿标本（如涂片）每个高倍镜视野均可见到细菌，或者培养菌落计5数超过10/ml。菌尿与脓尿的差别：脓尿常含有脓丝状悬浮物，放置后可有云絮状沉淀；菌尿多呈云雾状，静置后也不下沉。
菌尿的常见病同脓尿，主要见于泌尿生殖系统疾病及其邻近器官和组织疾病如肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、精囊炎、尿道炎等。
菌尿的鉴别试验：①镜检：脓尿可见大量成堆的白细胞；菌尿则以细菌为主。②蛋白定性：菌尿为阳性，且不论加热或加酸，其混浊度均不消失。（张在丽 崔学艳）第二节 肾功能测定
肾功能包括肾小球滤过功能、肾小管重吸收及酸化功能、肾血流量等。肾功能检查是判断肾脏疾病严重程度和预测预后、确定疗效、调整某些药物剂量的重要依据，但尚无早期诊断价值。一、肾小球滤过功能
肾小球的功能主要是滤过，评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate，GFR），即单位时间（分钟）内经肾小球滤出的血浆液体量。正常成人每分钟流经肾脏的血液量为1200～1400ml。清除率是指肾在单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某些物质完全清除出去，公式为：C=U×V/P
公式中，C为清除率（ml/min）；U为尿中某物质的浓度；V为每分钟尿量（ml/min）；P为血浆中某物质的浓度。
利用清除率可分别测定肾小球滤过率、肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。（一）肾小球滤过率（GFR）测定99m99mTc-二乙三胺五醋酸（Tc-DTPA）几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即为GFR。参考值：GFR（100±20）ml/min。
GFR的临床意义如下：
1.GFR影响因素
与年龄、性别、体重有关。30岁后每10年GFR就下降10ml/（min2·1.73m），男性比女性GFR高约10ml/min，妊娠时GFR明显增加，第3个月增加50%，产后降至正常。
2.GFR降低
常见于急慢性肾衰竭、肾小球功能不全、肾动脉硬化、肾盂肾炎（晚期）、糖尿病（晚期）和高血压（晚期）、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、糖皮质激素缺乏。
3.GFR升高见于肢端肥大症和巨人症、糖尿病肾病早期。
4.可同时观察左右肾位置、形态和大小，也可结合临床初步提示肾血管有无栓塞。（二）内生肌酐清除率（Ccr）测定
人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种。在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况，血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，肾单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（Endogenous Creatinine Clearance Rate，Ccr）。参考值为成人80～120ml/min，老年人随年龄增长，有自然下降趋势。
Ccr的临床意义有：
1.判断肾小球损害的敏感指标
当GFR低到正常值的50%，Ccr测定值可低至50ml/min，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，因肾有强大的储备能力，故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。
2.评估肾功能损害程度
第1期（肾衰竭代偿期）Ccr 51～80ml/min；第2期（肾衰竭失代偿期）Ccr 20～50ml/min；第3期（肾衰竭期）Ccr 10～19ml/min；第4期（尿毒症期或终末期肾衰竭）Ccr＜10ml/min。
3.指导治疗
慢性肾衰竭Ccr小于30～40ml/min，开始限制蛋白质摄入；小于30ml/min，氢氯噻嗪等利尿治疗常无效，不宜使用；小于10ml/min，结合临床进行肾替代治疗。（三）血清肌酐（Serum creatinine，Scr）测定
血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中的浓度取决于肾小球滤过能力。当肾实质损害，GFR肾小球滤过率降低到临界点后（GFR下降至正常人的1/3时），血肌酐浓度就会明显上升，因此测定血肌酐浓度可作为肾小管功能受损的指标。全血肌酐为88.4～176.8μmol/L；血清或血浆肌酐，健康成年男性53～106μmol/L，成年女性44～97μmol/L。
测定Scr的临床意义如下：
1.血肌酐增高
见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退：①急性肾衰竭，血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标，可伴少尿或非少尿；②慢性肾衰竭，血肌酐升高程度与病变严重性一致：肾衰竭代偿期，血肌酐＜178μmol/L；肾衰竭失代偿期，血肌酐＞178μmol/L；肾衰竭期，血肌酐明显升高＞445μmol/L。
2.鉴别肾前性和肾实质性少尿
①器质性肾衰竭血肌酐常超过200μmol/L；②肾前性少尿，如心力衰竭、脱水、肝肾病综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降，使肾血流量减少，血肌酐浓度上升多不超过200μmol/L。（四）血β-微球蛋白的测定2
血β-微球蛋白（β-MG）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小22板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白，广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中β-MG浓度很低，可自由通过肾2小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收。正常人血中β-MG平均2约1.5mg/L。
当肾小球滤过功能下降时，血β-MG水平上升，故血β-MG测定22为肾小球滤过功能减退的一个标志。与年龄、性别、肌肉组织的多少等均无关。当体内有炎症或肿瘤时，血中β-MG增高。2（五）血尿素氮测定
血尿素氮（Blood Urea Nitrogen，BUN）是蛋白质代谢的终末产物，尿素主要经肾小球滤过随尿排出，正常情况下，30%～40%被肾小管重吸收，当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低，致使血浓度增加。目前临床上测定BUN用以来粗略观察肾小球的滤过功能。血尿素氮的正常值为：成人3.2～7.1mmol/L；婴儿、儿童1.8～6.5mmol/L。
血中尿素氮增高常见于：（1）器质性肾功能损害：
①各种原发性肾炎综合征、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾肿瘤、多囊肾等所致的慢性肾衰竭；②急性肾衰竭。对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症BUN增高的程度一般与病情严重性一致：肾衰竭代偿期GFR下降至50ml/min，血BUN＜9mmol/L；肾衰竭失代偿期，血BUN＞9mmol/L；肾衰竭期，血BUN＞20mmol/L。（2）肾前性少尿：
如严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭、肝肾病综合征等所致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时BUN升高，但肌酐升高不明显，BUN/Cr＞10∶l，称为肾前性氮质血症。二、肾小管功能检测（一）肾脏浓缩和稀释功能
肾病变导致远端小管和集合管受损，对水、钠、氯的重吸收改变，破坏髓质部的渗透压梯度，影响尿的浓缩稀释功能。正常人24小时尿量为1000～2000ml；昼尿量与夜尿量之比为3～4∶1；12小时夜尿量不应超过750ml；尿液最高比重应在1.020以上；最高比重与最低比重之差，不应少于0.009。（二）尿渗量（尿渗透压）测定
尿渗量（Urine Osmol，Uosm）系指尿内全部溶质的微粒总数量，目前检验尿液及血浆渗量一般采用冰点渗透压计（Freezing Point Osmometer）进行。正常人禁饮后尿渗量为600～1000mOsm/kg·HO，2平均800mOsm/kg·HO；血浆渗量为275～305mOsm/kg·HO，平均22300mOsm/kg·HO。尿/血浆渗量比值为3～4.5∶1。2
一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿。肾前性少尿时，肾小管浓缩功能完好，尿渗量较高，常大于450mOsm/kg·HO；肾小2管坏死致肾性少尿时，尿渗量降低，常小于350mOsm/kg·HO。2（三）急性少尿的鉴别诊断指标
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]