作者：欧阳学农
出版社：人民卫生出版社
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经方肿瘤科应用集成试读：
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图书在版编目（CIP）数据
经方肿瘤科应用集成／欧阳学农，陈曦主编．—北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-17626-2
Ⅰ．①经… Ⅱ．①欧…②陈… Ⅲ．①肿瘤病－经方－临床应用 Ⅳ．①R289.2
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主 编：欧阳学农 陈 曦
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年4月
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标准书号：ISBN 978-7-117-17626-2
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编写说明
随着对肿瘤认识的不断加深，恶性肿瘤逐渐被视为一种全身性疾病，对肿瘤发展过程中出现的相关症状进行有效的治疗，不仅可以改善患者的生存质量，还可在一定程度上延长患者的生存期。“经方”朴实无华，但是对棘手的疑难杂症却往往能收到意外之功，乃是源自《黄帝内经》的中医学的一大发展。古代先贤强调的“急则可先治其标，缓则必当求其本”，有时又可“标本兼顾”，有着很强的临床指导意义。尤其在癌症的治疗中，若能很好地贯彻这些原则，常能以最低的代价（包括最少的身体创伤），获得最佳的效果（最大限度地延续有生存质量的生命）。基于这种认识，我们编著了《经方肿瘤科应用集成》一书。在广泛收集国内相关资料的基础上，全面叙述了与中医临床有关的治疗问题，力争实践经方在肿瘤临床上以辨病为主的辨证论治。
一、本书编写的原则力求内容具备真实性与实用性。真实性就是广泛收载正式出版的“经方”专著、教材及期刊杂志刊载的相关资料；实用性就是收载资料具有可靠的临床实践与相关的实验依据，让读者读后就能应用于临床。
二、本书收录肿瘤疾病13种及肿瘤相关的19种并发症放化疗不良反应。每一种肿瘤或肿瘤并发症按概述、诊断要点、辨病简析、经方辨证论治、医案选录、相关报道、按语等项顺序叙述。
辨病简析项，点出本病主要临床表现（或临床特征），揭示病因、核心病机、病位及辨证时涉及何脏腑、病性归属等。
经方辨证论治项，包括四点：①经方名称；②组成与用法；③功用与主治：重点突出功用、主治何病，方解，有现代药理研究结论的也予简要介绍；④临证化裁。
医案选录项，精选1~2个验案，供读者参阅。
相关报道项，以论文摘要的形式收录来源于杂志或专著的相关报道，经方报道较多者，精选10篇以内。
按语项，指明该经方的来源，列出引用的相关经文，评述经方在临床应用上的延伸介绍。
随着研究的进一步深入和临床经验的不断总结，相信经方在肿瘤的治疗中必将发挥更大的作用。本书是一本以“经方”为主辨病论治的新型中医参考书。由于辨病运用经方治疗的研究有待深入，本书选方可能尚不十分恰当，毕竟初编，还有许多不够成熟的地方，有待进一步充实完善，恳请读者斧正。第一章 头颈部肿瘤鼻咽癌
鼻咽癌是指鼻咽腔表面的上皮或鼻咽隐窝上皮发生的上皮性恶性肿瘤。其病因和发病机理尚未明确，多与EB病毒、环境、地域、饮食等因素有关。据世界卫生组织调查报道，全球有80%的鼻咽癌患者在中国。鼻咽癌的发病率以中国的南方较高，如广东、广西、湖南等省区，特别是广东的中部和西部的肇庆、佛山和广州地区更高，发病率由南到北逐渐降低。发病年龄由20多岁开始，逐渐上升，45岁至60岁为高峰。目前国内公认放射治疗是治疗鼻咽癌最有效的手段。然而放射治疗在对肿瘤细胞杀伤的同时，对正常组织细胞也有损伤，放射治疗伤阴耗气，损阴灼津。
本病属于中医“鼻衄”、“鼻渊”、“上石疽”、“失荣”、“控脑砂”等病证范畴。一、诊断要点
1.病史及体格检查
鼻衄和头痛是两个常见症状。可伴有颈部淋巴结肿大、涕血、头痛、耳鸣、耳聋、鼻塞及颅神经损害。
2.实验室检查
EB病毒检测阳性对诊断具有一定指导作用。
3.影像学检查
CT或MRI中颅底骨质破坏较常见，鼻咽镜检查可在咽隐窝、鼻咽顶及鼻咽后壁，发现菜花状、结节或溃疡状新生物。
4.病理检查
鼻咽镜是诊断鼻咽癌最直接的方法，鼻咽镜活检可确定诊断，高度可疑时应多次活检。二、辨病简析
本病以血涕或鼻塞、耳鸣、听力下降，单侧持续性颞、顶部疼痛为主要临床表现。病因主要是因气血瘀结，阴虚内热而产生；本病病位在鼻，辨证时涉及肺、脾；病性本虚标实，初起邪实壅集而成瘤，继而放射治疗所致火毒热邪蕴结伤正；核心病机为气阴两虚，热毒内蕴。治则：益气养阴，清热解毒。方选麦门冬汤加味。三、经方辨证论治麦门冬汤加味
组成与用法：
麦冬12g，半夏4g，人参12g，甘草4g，粳米8g，大枣6枚，白花蛇舌草15g，旱莲草12g。水煎服，每日1剂。7天为一个疗程。
功用与主治：
益气养阴，清热解毒。主治鼻咽癌出现的上述症状。鼻咽癌治疗中放疗为主要治疗手段，放射治疗虽能祛邪，但易致热毒内蕴，津液受损。麦门冬汤具有清热降逆养阴生津之功，方中麦冬滋养肺胃之阴，为滋阴清热养阴妙品，热得滋润而消，为君药；人参、甘草、大枣、粳米益气养胃，以生津液；于生津液队伍中配以辛燥之半夏，以开胃行津，而助润肺。费伯雄说：“半夏入辛燥药中行燥，入滋润药中下气而化痰，胃气开通则逆火自降，与徒用清寒者有霄壤之别。”开通胃气是降虚火的重要法门；旱莲草滋阴益肾养血，合而用之，使津液恢复，虚火得敛。现代药理研究表明旱莲草能增强机体非特异性免疫功能；白花蛇舌草具有清热解毒、消痛散结、利尿除湿、抗癌的功效。目前认为白花蛇舌草通过增强免疫功能，干扰肿瘤细胞能量代谢，诱导肿瘤细胞凋亡，发挥抗肿瘤作用。诸药配伍，益气养阴抗肿瘤。
现代研究表明：肿瘤是由多种因素引起的恶性疾病，机体的免疫监视功能低下或抑制是导致肿瘤发生的重要诱因。实验结果显示，麦门冬汤高剂量对H22荷瘤小鼠有显著的抑瘤作用。麦门冬汤用药组能增加免疫器官脾的重量，提高脾指数，增强免疫调节作用。提示麦门冬汤在一定浓度时能有效抑瘤，且具有一定的免疫增强作用。此可能［1］是其治疗肿瘤的机制之一。
临证化裁：（1）咽痛、口腔溃疡等热邪伤阴者加金银花、连翘清热解毒；（2）口干欲饮、气短乏力等气阴两虚者加黄芪、女贞子以益气养阴；（3）食欲差者加鸡内金、山楂、党参以健脾消食。四、医案选录
郑某，男，66岁。鼻咽恶性肿瘤伴颈部淋巴结转移两周期化疗后6周，一程放射治疗中。接诊时症见浑身乏力，鼻腔分泌物量少色黄，无血丝，口干咽痛，口渴喜饮，睡眠欠佳，小便黄，大便干，舌红苔黄，脉沉细。证型：热邪伤中，气阴两虚。治则：补气养阴，清热泻火。方剂：麦门冬汤加味。处方：麦冬12g，半夏4g，人参12g，甘草4g，粳米8g，大枣6枚，白花蛇舌草15g，旱莲草12g。水煎服，每日1剂。早晚分服，共14剂。服药后咽痛症状明显减轻，口干较前好转，余无明显不适，舌红苔黄，脉沉细数。以原方加南沙参12g、玉竹12g再进7剂，患者口干症状消失。随访1年患者未诉明显不适，生活质量大为改善。（编者验案）五、相关报道
麦门冬汤抗肿瘤的重要机理之一，可能是其提高了机体非特异性免疫功能和细胞免疫功能。提高患者免疫监视功能，使机体产生有效［2］的抗肿瘤免疫应答，及时杀伤和清除肿瘤细胞。［按语］
麦门冬汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证》。原文曰“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”麦门冬汤的主要组成药物麦冬、人参也常作为抗癌中药使用。研究发现麦冬及其有效成分麦冬皂甙C能增加耐缺氧能力，具有抗放射作用，并在大剂［3］量（6.8g／kg）时，具有抗诱变作用。人参的抗肿瘤作用近十几年来报道较多，主要是通过调节机体的免疫功能，达到抑制或杀伤肿［4、瘤细胞的目的，其抗肿瘤有效成分主要是人参多糖和人参皂甙5］。鼻咽癌治疗以放疗为主，放射治疗虽能祛邪，但易致热毒内蕴，津液受损。麦门冬汤具有益气养阴、清热解毒、抗肿瘤的功效，故麦门冬汤可用于鼻咽癌的治疗。（王文武 陈 朗）主要参考文献
［1］包素珍，郑小伟，宋红.麦门冬汤的抑瘤作用.中医研究，2005，18（8）：9-10.
［2］林玉珊.麦门冬汤体内抑瘤效应的免疫机制探讨.中西医结合与祖国医学，2006，10（10）：1019-1020.
［3］刘冰，武广恒.麦冬的抗诱变研究.白求恩医科大学学报，1999，25（2）：129.
［4］余伯阳，殷霞，荣祖元，等.短葶山麦冬皂甙C的药理活性研究.中国药科大学学报，1994，25（5）：286-288.
［5］高峰.人参与人参皂苷Rh 2——恶性肿瘤治疗的新视点.人参研究，2001，13（4）：24.第二章 肺癌肺癌
原发性支气管肺癌，简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。根据世界卫生组织（WHO）2003年公布的资料显示，肺癌无论是发病率（120万／年）还是死亡率（10万／年），均居全球癌症首位。在我国，肺癌发病率及死亡率均迅速增长。自2002年至2005年，我国肺癌的发病人数即增加了11.6万，死亡人数增加了10.1万。肺癌发病年龄多在40岁以上，男性发病率高于女性，但近年来女性发病率上升特别快，男女两性发病比例逐步缩小（约2∶1）。肺癌患者的5年生存率约为8%~13%。其病因及发病机理尚未明确，可能与吸烟、职业致癌因子（包括石棉、砷、镍、煤焦油等）、空气污染、电离辐射、饮食与营养等因素有关。
本病属中医学“肺积”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等病证范畴。一、诊断要点
1.病史及体格检查
本病早期可以无症状。诊断时最常见的症状依次为消瘦（46%）、咳嗽（45%）、气短（37%）、乏力（34%）、咯血（27%）及胸痛等。肿瘤在胸内蔓延可导致：声嘶、膈神经麻痹、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征、胸腔积液、心包积液、Pancoast综合征等；远处转移包括脑转移、骨转移、肾上腺转移及其他器官转移的相应临床表现；肺外表现指与肿瘤侵犯或转移不直接相关的症状和体征，即副肿瘤综合征，典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常，主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠蠕动增强、腹泻，心动过速，喘息，皮肤瘙痒和感觉异常，此外，还可以有黑色棘皮症及皮肌炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症，以及栓塞性脉管炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。本病体格检查常为患侧肺局部呼吸音减弱或消失，若转移至颈部、锁骨上、腋窝淋巴结，可有相应阳性体征。
2.实验室检查
肺癌相关的血清肿瘤标志物包括CEA、CA125、CA153等，小细胞肺癌具有神经内分泌特点，与促胃液素释放肽（GRP）、神经特异性烯醇化酶（NSE）及肌酸激酶BB（CK-BB）等相关。但这些标志物的敏感性和特异性均不高，因此在肺癌的筛查、诊断中的价值有限，目前更多应用于检测对治疗的反应、早期监测复发、提示预后等方面的研究。
3.影像学检查
胸部X线检查、胸部CT、支气管碘油造影，有助于肺癌的影像诊断。肺上沟瘤患者行MRI检查有助于显示臂丛神经及锁骨下血管。CT为解剖学诊断，PET-CT为功能代谢学诊断，两者有互补作用。PET-CT在肺癌的诊断分期中的准确性优于单独CT或单独PET检查。
4.病理检查
痰脱落细胞学检查是早期诊断肺癌的简单而有效的方法，阳性率在80%左右，多次检查阳性率可提高；纤维支气管镜检查、CT引导下经皮肺穿刺活检可确定病变病理诊断，是确诊肺癌的重要方法。二、辨病简析
本病以消瘦、咳嗽、气短、乏力、咯血、胸痛等为主要临床表现。若肿瘤出现胸内蔓延或远处转移，可出现转移部位相应的临床表现。病因多以正气虚损、阴阳失调、邪毒乘虚入肺、邪滞于肺；病位在肺，辨证时涉及肝、脾、肾等脏腑；病性为本虚标实；核心病机为肺脏功能失调，肺气抑郁，宣降失司，气机不利，血行瘀滞，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，痰毒胶结。治则：温经散寒，宣肺降气，扶正固本。方选桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加味论治。三、经方辨证论治桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加味
组成与用法：
桂枝12g，生姜6g，甘草4.5g，大枣6枚，麻黄6g，附子9g，细辛3g，党参10g，浙贝母10g，山慈菇10g，白花蛇舌草18g。水煎服，每日1剂。7天为一个疗程。
功用与主治：
温经散寒，宣肺降气，扶正固本。主治肺癌出现上述症状者。方中麻黄辛温通窍、宣肺平喘，为方中君药；附子温壮元阳、温阳散寒，与君药相配，有助阳气以鼓邪外出，又防阳随汗脱，是为臣药；桂枝、生姜以通阳化气以散饮；佐以细辛直入少阴、通彻表里，内助附子温散少阴之寒邪，外助麻黄宣解太阳之表寒，共奏振奋疲惫阳气之功；去芍药者，因其酸收，不利温经通阳；党参、黄芪、白术健脾益气，扶助已伤之中气，并为佐使之用；配瓜蒌、薤白行气祛痰、宽胸散结；陈皮、半夏理气燥湿化痰；浙贝母、山慈菇祛无形之痰，逐瘀散结，共奏扶正逐瘀抗癌之效。
现代药理研究表明，山慈菇中含多糖物质，用量100~200ml，荷肉瘤小鼠的肿瘤消失率可达85%~100%，消瘤率相当高，动物体重未见明显减轻，亦未见有副作用。多糖体非特异性抑制刺激网状内皮系统，从而提高宿主对癌细胞特异性抗原的免疫反应能力来提高机体免［1］疫力，发挥了抗癌效能。
临证化裁：（1）胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，口唇紫黯者加桃仁、红花、川芎、当归、熟地活血化瘀，养血活血；（2）发热者加青蒿、鳖甲清退虚热；（3）痰郁化热，痰黄稠黏难出者加海蛤壳、鱼腥草、黄芩、栀子清化痰热；（4）咯血不止者加仙鹤草、白及、茜根草、三七凉血止血、收敛止血。四、医案选录
许某，男，81岁。主诉：“咳嗽、胸痛、痰中带血、发热1个月”。2005年11月就诊某医院，经CT检查发现肺门部团块影，诊断为肺癌，并行手术治疗。开胸手术时，发现肺癌组织已侵犯肺门纵隔及主动脉旁淋巴结，无法切除，仅做活检而关胸。病理报告：肺鳞癌。伤口愈合后，化疗4周期，患者咳嗽等症状不仅没有得到控制，且因化疗副作用，引起神疲头昏，呕恶纳差，自觉病情有增无减。2006年1月22日就诊，接诊时症见：喘咳气促，黄涎痰，面色潮红，下肢浮肿，胸胁胀满，心悸，舌质红紫，苔少欠津，脉弦略数。中医诊断：肺积；乃肾阳不足，气化无权，而致水气上凌于心，津气不能上承。虽有痰热之象，证属本虚标实，其本仍在肾阳虚损。治则：温经散寒，宣肺降气。待水气得化，诸症除矣。方选《伤寒论》麻黄附子细辛汤少佐清疏之品。处方：麻黄6g，附子6g，细辛3g，茯苓15g，泽泻12g，淡竹叶12g，仙鹤草18g。每日1剂，水煎，分2次服，共14剂。服药4剂后诸症减退，舌质由红绛转为淡紫，苔光润有津，脉弦数转［2］为沉弦，后以固本平喘之剂收功，调理而安。五、相关报道［3］
杨晨光等用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治疗结肠癌术后肝转移、纤维组织细胞瘤术后复发并肺转移、肺癌癌性发热获良效。［4］
庞贞平应用麻黄附子细辛汤加味治疗晚期肿瘤发热30例。方法：用麻黄附子细辛汤加味治疗：麻黄10g，制附子6~9g，细辛6g，桂枝10g，党参15g，藿香10g，防风10g，白芍15g，生姜10g，柴胡6g，炙甘草15g。每日1剂，水煎服，每次50~100ml温服，每日5~7次不等，用药7天。服药期间注意保暖，忌食生冷寒凉之物。结果：用药后，显效者11例（显效：服药7剂后体温基本恢复正常者）；有效者17例（有效：服药7剂后体温有不同程度下降，但不恢复正常者）；无效者2例（无效：服药7剂后体温未下降者），总有效率为93.3%。结论：此方在改善患者临床症状、提高生活质量方面有较好的疗效。［按语］
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤出自《金匮要略·水气病脉证并治》。原文曰：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”临床运用相当广泛，对痰饮病证有温化之效，尤以久之咳喘，肾阳虚衰，气化失司，水泛为痰，症见咳喘引痛、气短背寒、喘息不得卧、浮肿、心下悸、胸胁支满等虚寒证，以及屡用他药治疗效果不佳者，用此方多验。肺为气之主，肾为气之根，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤振奋肾阳，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治疗肺癌，取其金水相生之义。从方药配伍及相关药理研究表明麻黄附子细辛汤作为治疗肺癌的专病专方甚为合适。（余宗阳 章津敏）主要参考文献
［1］何玉明，徐鹏.山慈菇药理作用研究概况.黑龙江中医药，2008（4）：50-51.
［2］张霆.运用经方治疗肺癌顽咳三案.辽宁中医杂志，2007，34（11）：1634-1635.
［3］杨晨光，徐鹏，曹永升.桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治疗恶性肿瘤心得.中医杂志，2012，53（3）：253-254.
［4］庞贞平.应用麻黄附子细辛汤加味治疗晚期肿瘤发热30例.四川中医，2011，29（12）：57.第三章 乳腺癌乳腺癌
乳腺癌是全世界范围内妇女最常见的恶性肿瘤，已成为威胁妇女健康和生命的主要病因。乳腺癌家族史，良性乳腺疾病史，初潮年龄小，首次生育年龄晚，绝经年龄晚是乳腺癌的重要危险因素。乳腺癌在全世界女性恶性肿瘤居于第一位，每年约有7.9万新病例，占全部女性恶性肿瘤总数21%。全世界乳腺癌年均发病率为30.30／10万，近60%的乳腺癌新病例发生在发达国家。在发达国家中，乳腺癌新病例数约为女性全部恶性肿瘤的25%，发病率为79.09／10万。在发展中国家中，乳腺癌新病例数约为全部恶性肿瘤的17%，发病率为15.89／10万。我国乳腺癌发病年龄分布在25岁以后随着年龄增大乳腺癌发病率陡然增加，直到绝经期前后才较平稳，绝经后可稍降低。
本病属中医学之“乳岩”范畴。一、诊断要点
1.病史及体格检查
早期多无症状，部分患者乳房有不同程度的隐痛和刺痛，或是无意中发现乳内单发或多发的无痛性肿块，质硬，推之不移，表面不光滑，凹凸不平，与皮肤粘连，或乳头溢液，晚期可有皮肤溃烂、流恶臭血水，疮形凹似弹坑或凸似菜花等。局部表现早期为单发的小肿块，局限于乳房外上象限者多，其次为内上象限。肿块质地硬，表面不平，边界不清，不易推动，逐渐长大侵犯库柏韧带时该处皮肤出现凹陷。侵犯乳管区时，乳头可抬高或回缩，肿块浸润皮肤，淋巴回流受阻，皮肤可出现“橘皮样”外观，肿块侵犯胸肌、筋膜时，不易被推动，乳头可有出现溢液现象。当局部和邻近转移时，可出现腋窝淋巴结肿大、质硬，由单个成为多个，由分散变为融合、固定，并可影响患肢淋巴回流而出现手臂水肿。如远部位转移也可有相应体征。
2.实验室检查
肿瘤标志物CA-153，CEA，CA-125等可帮助诊断。
3.影像学检查
乳房钼靶X线摄片诊断率较高，常表现肿块中心密度高，边界不整齐有毛刺样改变。乳房钼靶X线摄片直接征象提示肿块影，细纱样钙化。间接征象：血管异常，透亮环，厚皮征，乳头凹陷，导管扩张，塔尖征，乳房后间隙改变和乳房形态改变。乳腺彩超表现可初步诊断。
4.病理检查
针吸细胞学检查和（或）组织切片等病理检查可进一步确定诊断。二、辨病简析
本病多以乳房肿块渐进性增大伴疼痛，乳头溢液，局部皮肤呈橘皮样改变，腋窝淋巴结肿大为主要临床表现。其病因为外邪侵袭，情志失调，饮食失宜，冲任失和，脏腑失调；病位在乳腺，与肝、脾、肾、胃密切相关；病性为本虚标实；核心病机为气滞、血瘀、痰浊蕴结于乳腺。治则：疏肝解郁，化痰散结。方选逍遥散加减论治。三、经方辨证论治逍遥散加味
组成与用法：
柴胡、白芍各12g，当归、白术、茯苓各15g，薄荷8g，甘草3g，党参15g，黄芪15g。每日1剂，水煎分早晚服。7天为一个疗程。
功用与主治：
疏肝解郁，扶正祛邪。主治乳腺癌出现的上述症状。方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达为君药；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；当归甘辛苦温，养血和血，为血中之气药，养血柔肝；当归、白芍与柴胡同用补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔，共为臣药；白术、茯苓、甘草健脾益气，使运化有权，使营血生化有源，共为佐药；方中加薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，肝脾同调，立法周全。逍遥散加味具有气血兼顾、平衡阴阳、肝脾并治之效，立法全面，用药周到，是调和肝脾之名方。
临证化裁：（1）肝郁脾虚出现纳差、腹泻加党参、白术健脾和胃；（2）乳房胀痛甚加延胡索、郁金疏肝理气；（3）淋巴结转移者去甘草加海藻、昆布、浙贝母软坚散结。四、医案选录
验案一
李某，女，49岁，干部。2007年3月初诊。患者于2006年行右乳改良根治术，术后病理为浸润性导管癌。初诊：面色微黄，神情抑郁，心烦易怒，五心烦热，汗出，右侧上肢肿胀不适，口苦咽干，纳食不香，睡眠不实，入睡较难，大便不成形，小便正常，舌黯红苔薄黄，9脉弦细。血常规：白细胞4.0×10／L，中性粒细胞百分比59%，血红蛋白76g／L。辨证属于肝郁脾虚，气血亏虚；辨病为乳腺癌术后、放化疗后、经络不通。治则为疏肝健脾，补益气血，通络消瘕，活血抗癌。用药：牡丹皮10g，炒栀子10g，炒柴胡10g，赤、白芍各10g，茯苓15g，炒白术20g，太子参30g，生龙骨、牡蛎各10g，露蜂房6g，生蒲黄10g，山慈菇10g，五味子5g，炮穿山甲10g，鳖甲10g，浮小麦30g，炙甘草10g，天龙（壁虎）5g，三七5g，合欢皮30g，酸枣仁30g，王不留行10g，路路通10g，代赭石15g，鸡内金30g，生麦芽30g，绿萼梅10g，白花蛇舌草30g，半枝莲10g。每2日1剂，每剂分2次服药。配以成药：小金胶囊。后每3个月复诊，随证加减，症状明显好转，精神转好，情绪稳定，纳食可，睡眠佳，大小便正常。每［1］3~4个月复查，未发现复发与转移，现仍继续治疗中。
验案二
李某，女，47岁。2007年2月发现左腋下及左乳外上象限肿块，2007年3月3日于齐鲁医院行左乳癌根治术。术后病理示：左乳浸润性导管癌。术后行“CAF”方案联合化疗6周期。患者2007年4月7日初诊时乏力明显，头晕、气短，偶感有物塞于咽喉，吐之不出，咽之不下，纳差，眠一般，大便稀，日行一二次，小便尚调，舌质黯淡苔薄白，脉沉细。综合脉症。齐元富教授分析患者证属肝郁脾虚、正虚血瘀，当治以疏肝健脾，理气解郁。处方：柴胡15g，白芍24g，白术15g，茯苓12g，厚朴15g，姜半夏9g，苏叶6g，莪术15g，郁金15g，元胡24g，合欢皮30g，黄芪30g，白花蛇舌草30g，露蜂房15g。服药14剂后症状明显改善，复投14剂，患者诉各症状均较前明显减轻。2007年4月至今，以逍遥散加减为基本方，配合行气、活血、化瘀、止疼、抗肿瘤中药长期调服，患者病情稳定，定期复查，均无明显异常，患者生活质量较前明显改善，全身状况良好，未发现转移及复发
［2］征象。五、相关报道［3］
黄智芬等以逍遥散化疗并用治疗乳腺癌32例分析方法：60例患者随机分成治疗组及对照组，两组采用化疗同时配合三苯氧胺辅助治疗。治疗组加用逍遥散治疗，每日1剂，连用6周评价疗效。结果：治疗组与对照组总缓解率分别为68.7%、50%；治疗组与对照组临床证候变化总改善率分别为87.5%、66.7%；生存质量比较，治疗组与对照组提高稳定率分别为80.2%、62.4%；毒副反应治疗组明显低于对照组（P＜0.01）。结论：此方在改善患者临床症状、提高生存质量方面有较好的疗效。［4］
王迪等以逍遥散诱导乳腺癌细胞凋亡实验研究方法：应用形态学观察和流式细胞术等方法对逍遥散提取液处理的人乳腺（MCF27）细胞进行了检测和观察，并运用caspase23抑制剂检测凋亡。结果：逍遥散提取液处理后24小时细胞具有典型的凋亡形态特征；用流式细胞仪测定细胞周期，可见明显的凋亡峰；caspase23抑制剂阻碍凋亡的发生。［5］
龚时夏逍遥散治疗乳腺癌患者抑郁症30例疗效观察。方法：60例乳腺癌并发抑郁症患者随机分组，治疗组30例采用逍遥散汤剂口服配合心理治疗，对照组30例采用单纯心理治疗，评定治疗前后汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分减分率及细胞免疫功能变化。结果：治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。治疗组治疗后CD、CD、CD／CD指标明显提高，与对照组比较3448差异均具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。结论：此方在改善患者临床症状、提高生活质量、改善抑郁方面有较好的疗效。［6］
张爱萍运用甘麦大枣汤合逍遥散加味治疗乳腺癌伴抑郁症临床研究。方法：将96例乳腺癌伴抑郁症患者随机平均分为两组，治疗组给予甘麦大枣汤合逍遥散加味治疗。对照组口服阿普唑仑片治疗。疗程均为6周。两组均在治疗前后第1、2、4、6周采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和抑郁自评量表（SDS）评定患者抑郁状态，观察疗效和不良反应，并对两组治疗前后进行卡氏积分判定。结果：治疗1周后，对照组HAMD积分、SDS积分和治疗前比较均有显著下降（P＜0.05），并且较治疗组低（P＜0.05）。治疗2、4、6周后，两组患者的HAMD积分、SDS积分与治疗前比较均有显著下降（P＜0.05），并且治疗后6周时治疗组HAMD积分、SDS积分，明显低于对照组（P＜0.05）。结论：此方在改善患者临床症状、提高生活质量、改善抑郁方面有较好的疗效。［按语］
乳头属足厥阴肝经，肝脉络胸胁，宜疏泄条达；乳房属足阳明胃经，脾胃互为表里。孙桂芝教授认为，肝气郁结在女性乳腺癌的发病、［7］进展和预后中均起到关键作用。逍遥散具有疏肝理脾之效，逍遥散在抗抑郁、调节内分泌和平衡激素水平方面具有明显作用。逍遥散加味实为四逆散方演变而成。四逆散为疏肝理脾之剂，故用逍遥散加味治疗乳腺癌患者能获良效。四逆散出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》。原文曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”故消遥散可用于治疗乳腺癌。（陈 曦 黄晓燕）主要参考文献
［1］王辉.孙桂芝教授治疗乳腺癌常用方药浅析.吉林中医药，2011，31（8）：742-743.
［2］刘文佳.齐元富教授治疗乳腺癌经验介绍.陕西中医学院学报，2010，33（5）：23-24.
［3］黄智芬，黎汉忠，施智严，钟科.逍遥散化疗并用治疗乳腺癌32例分析.中医药学刊，2003，21（6）：1001.
［4］王迪，张虹，付士波，王珈.逍遥散对乳腺癌细胞抑制作用实验研究.中医药学刊，2006，24（4）：643-644.
［5］龚时夏.逍遥散治疗乳腺癌患者抑郁症30例疗效观察.山东中医杂志，2010，29（10）：674-675.
［6］张爱萍.甘麦大枣汤合逍遥散加味治疗乳腺癌伴抑郁症临床研究.中医学报，2011，26（159）：910-911.
［7］王辉.孙桂芝教授治疗乳腺癌常用方药浅析.吉林中医药，2011，31（8）：742-743.第四章 消化系统肿瘤食管癌
食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤。食管癌的发病率占全世界恶性肿瘤发病率的第9位，其发病具有明显的地域性。食管癌高发地区包括亚洲（特别是中国、新加坡和伊朗）、非洲东南部和法国北部。我国食管癌高发地区为河南林县、太行山区、苏北地区、大别山区、川北地区、潮汕地区以及新疆哈萨克族聚居地区。食管癌的发病以男性居多，30岁以后发病率增高，60~69岁为高发年龄段。其病因及发病机理尚未明确，可能与亚硝胺化合物、真菌、微量元素缺乏、饮食习惯、遗传易感性等因素有关。
本病属中医学“噎膈”的范畴。一、诊断要点
1.病史及体格检查
本病早期症状轻，进食粗硬食物时可有哽咽感或胸骨后胀闷疼痛；中晚期症状较典型，可出现进行性吞咽困难、呕吐，侵犯喉返神经时出现声嘶，侵犯颈交感神经出现Honer综合征，若出现气管-食管瘘可有饮水后呛咳等症状。本病体格检查无特殊体征，若出现转移，可有相应阳性体征。
2.实验室检查
食管癌相关的肿瘤标志物如CEA、CA19-9可见升高。
3.影像学检查
胃肠钡餐造影是最常用的检查手段，食管黏膜皱襞增粗、管腔狭窄，管壁僵硬、蠕动减弱，充盈缺损，龛影是典型表现，该项检查还可以确定病变部位、长度，还能动态观察食管活动度，间接反映病变区域与周围组织的关系。胸部及上腹部CT可明确食管壁结构，判断病灶与周围脏器的关系及有无纵隔、腹腔淋巴结转移。
4.病理检查
内镜是诊断食管癌最直接的方法，活检可提供病理依据。二、辨病简析
本病以进行性吞咽困难为主要临床表现，可伴胸骨后烧灼感或疼痛、上腹部疼痛、嗳气、呕吐等不适。病因多以内伤饮食、情志不遂、脏腑失调为主；核心病机为胃气虚弱，痰瘀互结；病位在食管，辨证时涉及胃、肝、脾、肾等脏腑；病性为本虚标实。治则：益气和胃，降逆化痰，佐以软坚散结。方选旋覆代赭汤加味论治。三、经方辨证论治旋覆代赭汤加味
组成与用法：
旋覆花（包煎）8g，代赭石（先煎）15g，党参12g，炙甘草6g，法半夏12g，生姜12g，大枣5枚，厚朴12g，浙贝母10g，山慈菇10g，白花蛇舌草18g。水煎服，每日1剂。7天为一个疗程。
功用与主治：
益气和胃，祛瘀化痰散结。主治食管癌出现上述症状者。方中旋覆花下气消痰，降逆止呕，为方中君药；代赭石质重而沉降，善镇冲逆，但味苦气寒，故用量稍小为臣药；生姜用量独重，一为和胃降逆以增止呕之效，二为宣散水气以助祛痰之功，三可制约代赭石的寒凉之性，使其镇降气逆而不伐胃；法半夏祛痰散结，降逆和胃，并为臣药；党参、炙甘草、大枣甘温健脾益气，扶助已伤之中气，为佐使之用；配浙贝母、山慈菇，祛无形之痰，逐瘀散结；白花蛇舌草清热解毒。现代药理研究表明山慈菇、白花蛇舌草具有抗肿瘤作用，诸药配合，为益气和胃，扶正抗癌之剂。
临证化裁：（1）呕吐物夹血或呈咖啡色样者加白及、三七或云南白药以收敛止血；（2）疼痛者加郁金、元胡，甚者加乳香、没药以活血止痛；（3）咽痛者加枳壳、桔梗以行气利咽；（4）血虚甚者加鸡血藤、何首乌补肾养血。四、医案选录
验案一
患者，男，57岁。主诉：进食梗阻3个月余，加重1个月，伴胸骨痛。患者近3个月来自觉进食不爽，有梗阻感，但饮流质尚好，近1个月加重伴胸骨痛。当地医院行胃镜检查示：贲门上方3cm处食道见一隆起物，大小约1cm×3.5cm。活检病理示鳞状细胞癌。患者拒绝手术及放化疗。接诊时症见进食梗阻，打呃频作，伴胸痛，口干，纳差，大便干结，苔根腻，脉弦细。中医诊断：噎膈证；乃食管痰气热毒瘀结，胃失和降。治宜和胃降逆、祛瘀抗瘤法以观后效。方选《伤寒论》旋覆代赭汤加减。处方：旋覆花（包煎）、党参、法半夏、赤芍各15g，代赭石（先煎）、生薏苡仁、白花蛇舌草各30g，半枝莲20g，佛手片、陈皮、玄参各10g，炙甘草6g。每日1剂，水煎，分2次服，共14剂。服药后呃逆减轻，进食梗阻感较前好些，或对软饭亦能吃少许，大便通畅，苔腻脉弦细，治以前方去玄参，加山慈菇、溪黄草各10g，八月札15g，三七6g等药选用。服药后进食梗阻明显好转，经再三劝说，同意手术。术后仍宗上方加减调理，现已参加体［1］力劳动。
验案二
患者，女，57岁。因食管癌行手术治疗，术后化疗一周期，期间出现呕吐等消化道反应，伴进食时上腹部阻塞感，大便干结，口稍干，舌偏黯，苔淡黄厚腻，脉弦滑。证属痰气瘀阻，胃失和降。治宜降逆化痰，益气和胃。方选《伤寒论》旋覆代赭汤加减。处方：旋覆花（包煎）6g，代赭石（先煎）、石打穿、白花蛇舌草各30g，法半夏、太子参、麦冬、炒枳壳各10g，生薏苡仁、煅瓦楞子各15g，山慈菇、泽泻各12g，降香3g。每日1剂，水煎，分2次服，共14剂。配合中药治疗到化疗6周期结束，消化道反应不明显，饮食顺利，但时有嗳气，餐后无饱胀感，大便正常，舌黯红，苔黄腻，脉弦。治以前方加桃仁、莪术各10g，砂仁（后下）、白豆蔻（后下）各3g。服药［2］后病情稳定，仍宗上方加益气健脾之剂调理。五、相关报道［3］
马长德、张超云以旋覆代赭汤加味治疗中晚期食管癌19例。方法：以旋覆代赭汤为基础加味：代赭石、旋覆花、清半夏、党参、白花蛇舌草、半枝莲、天冬、三棱、莪术。脾胃虚弱加白术、山药、茯苓、薏苡仁；瘀血内阻加丹参、水蛭；热毒炽盛加金银花、蒲公英；气郁腹胀，饮食减少加青皮、枳壳、柴胡、炒谷麦芽、鸡内金；咳嗽痰多加麻黄、杏仁、陈皮、贝母；阴虚有热加麦冬、知母、玄参、沙参；胸腹刺痛加乳香、没药、元胡；肝肾阴亏加熟地、山茱萸、白芍、怀牛膝。结果：显效为9例，有效7例，无效3例，总有效率达到84.2%。结论：此方在改善患者临床症状、提高生活质量方面有较好的疗效。［按语］
旋覆代赭汤出自《伤寒论》，第161条说：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”食管癌患者常有呃逆、进食哽咽感、呕吐等症状，均为胃气虚弱，胃气上逆，痰浊内阻所致。旋覆代赭汤加味具有降气化痰，健脾和胃之功效。在旋覆代赭汤的基础上给予白花蛇舌草、山慈菇等抗肿瘤作用的中药起到扶正祛邪的目的，故旋覆代赭汤加味能有效提高食管癌患者的生活质量。（彭永海）主要参考文献
［1］储水鑫.经方治疗消化道肿瘤经验.中华中医药杂志，2011（2）：305-307.
［2］黄兆迁.旋覆代赭汤加减治疗食管癌38例的体会.医学信息（中旬刊），2011（01）：334.
［3］马长德，张超云.旋覆代赭汤加味治疗中晚期食管癌19例.中医临床研究，2011（19）：53-54.胃癌
胃癌起源于胃壁最表层的黏膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度。全球每年新发胃癌100余万，中国占42%，死亡约80万，中国占35%，是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一，发病率和死亡率均是世界平均水平两倍多。在我国，胃癌发病率为第2位，死亡率为第3位，西北地区和东南沿海地区发病率较高，广西广东贵州发病率低。其病因与发病机制尚未明确，多与饮食因素、幽门螺杆菌感染、遗传因素等有关。
本病属中医学“腹痛”、“呕吐”的范畴。一、诊断要点
1.病史及体格检查
早期胃癌，70%以上毫无症状，症状一般不典型，上腹轻度不适是最常见的初发症状，与消化不良或胃炎相似。进展期胃癌，既往无胃病史，但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛；或既往有胃溃疡病史，近期上腹痛频率加快、程度加重。上腹部饱胀感常为老年人进展期胃癌最早症状，有时伴有嗳气、反酸、呕吐。若癌灶位于贲门，可感到进食不通畅；若癌灶位于幽门，出现梗阻时，病人可呕吐出腐败的隔夜食物。或伴食欲减退，消瘦乏力。据统计，约50%的老年患者有明显食欲减退、日益消瘦、乏力；有40%~60%的患者因消瘦而就医。消化道出血者可出现呕血（10%）、黑便（35%）及持续大便潜血阳性（60%~80%）。本病体格检查无特殊体征，若转移至锁骨上淋巴结，可有相应阳性体征。
2.实验室检查
胃癌相关的肿瘤标志物主要有CEA、CA19-9。
3.影像学检查
X线检查：进展期胃癌胃肠造影特征：龛影、充盈缺损、黏膜皱襞改变、蠕动异常及梗阻性改变。X线应用已低于钡餐或CT、MRI，CT、MRI可以用于排除肺、肝、淋巴结、腹腔种植转移等征象。
4.病理检查
胃镜是诊断胃癌最直接的方法，病理活检可确诊。二、辨病简析
本病以反复腹痛、呕吐等为主要临床表现，可伴胸骨后烧灼感或疼痛、上腹部疼痛、嗳气、呕吐等不适。病因多以内伤饮食、情志不遂、脏腑失调为主；病位在胃，辨证时涉及肝、脾、肾等脏腑；病性为虚实夹杂；核心病机为脾胃虚寒，痰瘀互结。治则：温中补虚，祛邪扶正。方选黄芪建中汤加味论治。三、经方辨证论治黄芪建中汤加味
组成与用法：
芍药12g，桂枝9g，黄芪15g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚，饴糖10g，薏苡仁15g，白花蛇舌草15g。水煎服，每日1剂。7天为一个疗程。
功用与主治：
温中补虚，祛邪扶正。主治胃癌出现上述症状者。方中脾胃为气血生化之源，如脾胃病久，则气血乏源；二者脾胃为阴阳升降之枢，中焦失运，则阴阳升降失调。正常情况下，人体阴阳相交、水火互济的枢纽是脾胃。方中饴糖甘温质润入脾，益脾气并养脾阴，温中焦而缓急止痛；芍药养阴而缓急；桂枝温阳而祛虚寒；炙甘草甘温益气，生姜温胃，大枣补脾，合用升腾中焦生发之气；黄芪能补脾胃之气，为补气要药。根据肿瘤的发病部位，选择现代药理研究具有抗癌作用的薏苡仁、白花蛇舌草抗癌，诸药合用，扶正抗癌。
临证化裁：（1）呕吐物夹血或呈咖啡色样者加白及、三七或云南白药以收敛止血；（2）疼痛者加郁金、元胡，甚者加乳香、没药以活血止痛；（3）咽痛者加枳壳、桔梗以行气利咽；（4）热毒明显者加半枝莲、蚤休以清热解毒；（5）大便干结难行者加当归、瓜蒌仁、大黄以润肠通便。四、医案选录
陈某，女，51岁。胃癌姑息术后，2001年6月入院。2001年3月因“胃癌出血”行手术治疗，术中发现周围淋巴结转移及腹壁转移，行姑息性切除。病理为黏液腺癌。术后白细胞下降，一般情况差，未化疗。住院后予“惠尔血（通用名：重组人粒细胞集落刺激因子）”等升白、支持处理后，勉强化疗二个疗程。同年9月，发现左锁骨上淋巴结转移（31mm×31mm）而再来求诊。诊见：消瘦，恶病质，面色黧黑，困倦短气，动则汗出，纳谷不馨，大便干结，舌淡苔白，脉细弱。证属脾虚气弱，痰瘀互结。治宜温阳建中，扶正固本。方用：黄芪、生龙骨、生牡蛎、蒲公英、猫爪草、绞股蓝、麦芽糖、白芍、党参各30g，白术、玄参各20g，浙贝母、谷芽、麦芽、炙甘草各10g，大枣10枚，肉桂6g。调治3个月，体力渐增，左锁骨上淋巴结明显缩小。再治疗3个月，淋巴结消失。2002年6月，病人因摔下楼梯致双手骨折，左锁骨上淋巴结转移癌复发（31mm×31mm）。继以上方调治，佐以莪术、鼠妇等化瘀之品。1年后转移之淋巴结缩小至21mm×21mm，无他处转移病灶，在条件允许下予左锁骨上淋巴结局部放疗，［1］肿块消失。共用上方调治4年，至今已生存5年。五、相关报道
黄芪建中汤用治“虚劳里急，诸不足”，临床常加味运用于胃癌患者伴明显气虚者，可根据气虚的程度调整黄芪的用量。相关研究提示本方具有增强免疫功能，调节酶功能，促进组织复建等多种药理作［2］用。［按语］
黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》。原文曰“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”正气亏虚乃胃癌发生发展的病机基础，患者饮食的减少加之癌肿的慢性消耗，会进一步加重脾胃亏虚，使气血亏虚更加显著，胃癌患者为虚劳患者，在黄芪建中汤温中补虚的基础上加抗肿瘤的中药治疗胃癌较为合适。（彭永海）主要参考文献
［1］花海兵.黄芪建中汤治疗胃癌举例.浙江中医杂志，2007，42（4）：231.
［2］周凯.黄芪建中汤实验研究进展.浙江临床医学，2011，13（6）：691-692.肝癌
原发性肝癌（简称肝癌）是指原发于肝脏的恶性肿瘤，按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。我国是肝癌的高发区，与低发区相比，其发病年龄较轻且病情进展较快。其病因多与肝炎病毒、黄曲霉毒素、饮水污染、酒精性肝硬化相关。
本病属中医学“黄疸”、“臌胀”、“肋痛”等的范畴。一、诊断要点
1.病史及体格检查
肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。可有食欲明显减退、右上腹隐痛、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿、黄疸、腹水、皮肤瘙痒等常见的全身表现。查体可见全身皮肤黏膜黄染，腹部触诊可触及肝脏肿大，表面有结节隆起，若既往肝硬化病史患者亦可未及肝脏肿大。肝区叩击痛，伴有大量腹水患者移动性浊音阳性。
2.实验室检查
肝癌特异性肿瘤标志物主要是血清甲胎蛋白（AFP），血清AFP≥200ng／ml，持续2个月或AFP≥400ng／ml持续1个月，无活动性肝病的证据，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌，再根据影像学检查结果即可考虑为肝癌。
3.影像学检查
肝脏超声检查、CT、MRI等是重要的影像检查手段。影像学典型表现为肝脏实性占位，造影剂“快进快出”征象。
4.病理检查
肝脏穿刺活检可获得病理组织证据，为诊断金标准。二、辨病简析
本病以乏力、消瘦、默默不欲饮食、右上腹隐痛为主要临床表现。病因多以情志抑郁、脏腑失调为主；病位在肝，辨证时涉及脾肾等脏腑；病性为本虚标实；核心病机为“少阳枢机不利”。治则：行气解郁，软坚散结，佐以健脾益气。方选小柴胡汤加味论治。三、经方辨证论治小柴胡汤加味
组成与用法：
柴胡24g，黄芩9g，党参6g，清半夏9g，炙甘草5g，大枣（擘）4枚，生姜（切）9g，海藻10g，山慈菇10g，三棱10g，莪术10g。水煎服，每日1剂。7天为一个疗程。
功用与主治：
和解少阳枢机，健脾益气，软坚散结。主治肝癌出现上述症状者。少阳枢机不利是肝癌发病的重要环节，人体各个脏腑组织器官的正常功能活动，有赖少阳枢机的调节，已有研究证明对于癌症尤其是肝癌，和解少阳枢机，同时病证结合，有助于肿瘤的预防和治疗。方中药物可分三组：一为柴胡、黄芩清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、表里之主药；二为半夏、生姜和胃降逆止呕，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经中之邪；三是人参、甘草、大枣益气调中，既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能补脾胃以杜绝少阳之邪内传之路。诸药共伍，少阳经腑同治，又旁顾脾胃，使气郁得达，火郁得发，枢机自利。配海藻、山慈菇，祛无形之痰，逐瘀散结，三棱、莪术行气化瘀。诸药配合，共奏行气化滞，软坚散结之功。
临证化裁：（1）疼痛者加郁金、元胡，甚者加乳香、没药以活血止痛；（2）乏力甚者加重用党参，加黄芪以补气健脾；（3）腹水者加大腹皮、茯苓皮以利尿；（4）大便干结难行者加当归、瓜蒌仁、大黄以润肠通便。四、医案选录
验案一
患者，女，40岁。主诉：肝癌介入治疗后发热半个月。患者近3个月前因腹部隐痛在当地医院B超检查发现右肝巨块型肿块，AFP＞1000ng／ml，结合患者的乙肝病史，诊断为原发性肝癌，无手术指征，给予肝动脉介入栓塞治疗。术后患者反复发热，体温38.5℃，伴乏力、纳差、便溏，舌黯红，苔薄黄，脉弦。中医诊断：腹痛证；乃气郁血结，郁而发热。治则：行气解郁，软坚散结，佐以健脾益气。立小柴胡汤加味论治。处方：柴胡24g，黄芩9g，党参6g，清半夏9g，炙甘草5g，大枣（擘）4枚，生姜（切）9g，海藻10g，山慈菇10g，三棱10g，莪术10g，焦三仙各10g。水煎服。服药7剂后发热得到控制，食欲改善，大便成形，苔腻脉弦细，继续治以前方加玄参10g。服药后病情稳定，生活质量良好。（编者验案）
验案二
患者，男，69岁。因肝癌晚期，腹胀、乏力2周就诊。患者确诊肝癌后经介入、局部放疗等多手段综合治疗后，现出现腹胀、乏力，伴纳差、便溏，舌黯红，苔薄黄，脉弦。中医诊断：臌胀证；乃气郁血结，郁而发热。治则；行气解郁，软坚散结，佐以健脾益气。立小柴胡汤加味论治。处方：柴胡24g，黄芩9g，党参6g，清半夏9g，炙甘草5g，大枣（擘）4枚，生姜（切）9g，海藻10g，山慈菇10g，三棱10g，莪术10g，焦三仙各10g，大腹皮10g。水煎服。因无法行手术、介入等其他治疗。配合中药治疗，服药后病情稳定。（编者验案）五、相关报道［1］
张婷素采用小柴胡汤加减联合常规中西医结合方法治疗肝癌46例。方法：设对照组和治疗组，对照组患者均口服槐耳颗粒1包／次，3次／日；注射用抗肿瘤免疫核糖核酸针4mg／次，皮下注射，隔日1次；口服护肝片4片／次，3次／日。治疗组在对照组治疗基础上加服小柴胡汤加减。基本方：柴胡15g，黄芩10g，党参10g，半夏10g，生姜4片，炙甘草6g，大枣5枚。若腹胀满、隐痛，肝气郁滞，去党参，加郁金10g、香附10g、青皮10g、白芍15g、炒白术12g；若出现发热出汗、心烦易怒、口干口苦、舌质红绛而黯者去党参，加石膏30g、姜黄15g、栀子10g、龙胆草10g；若出现黄疸者可加茵陈25g、山栀15g；若恶心呕吐明显且大便连日不解者可加大黄15g、芒硝10g、旋覆花10g；若胃纳不佳、盗汗者可加鸡内金20g、麦芽20g、女贞子20g、旱莲草20g、青蒿15g。每日1剂，分早晚2次水煎服，每次200ml。结果：在疾病控制率、提高生活质量、改善患者预后方面均取得了明显疗效。［2］
陆婷婷等综述了目前小柴胡汤防治肝癌等肝病机制的研究进展。通过多个途径阻断由肝炎至肝纤维化再至肝癌的发展过程，对肝病防治具有重要意义。小柴胡汤防治肝病的机制包括抑制肝炎病毒的复制、抗肝炎病毒活性、保护肝细胞膜、防治肝损伤、多途径抑制肝纤维化、免疫调节和抗肿瘤作用等。［按语］
小柴胡汤出自《伤寒论·辨少阳病脉证并治》。原文曰“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热……小柴胡汤主之。”小柴胡汤可通过刺激免疫器官［3］［4］增殖，提高免疫功能等而达到抑瘤作用。赵红鹰进行的研究表明，加用小柴胡汤治疗后的原发性肝癌病例，各项指标优于单用放疗、化疗患者。国内外学者对该方进行了大量的实验和临床研究，发现该方具有预防和治疗肿瘤的作用。Honso USA公司已开展小柴胡汤制剂治疗“不可切除的肝癌”的Ⅱ期临床试验。因此小柴胡汤作为辅助治疗肝癌的专病专方甚为合适。（彭永海）主要参考文献
［1］张婷素，山广志.中西医结合治疗原发性肝癌46例临床观察.江苏中医药，2011，43（6）：39-40.
［2］陆婷婷，赵国平.小柴胡汤防治肝病机制研究进展.世界华人消化杂志，2008，16（9）：971-974.
［3］陶祥，郑芹，杨惠玲.S180荷瘤鼠免疫器官等变化及小柴胡汤对其影响的研究.广东医学，2004，25（12）：13842-13845.
［4］赵红鹰.小柴胡汤治疗原发性肝癌临床观察.中医函授通讯，1999，18（1）：32-33.胰腺癌
胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，发病率近来明显上升，恶性程度高，发展较快、预后差。临床上主要表现为腹痛、食欲不振、消瘦和黄疸等。发病年龄以45~65岁最多见。近20余年来我国有些城市胰腺癌发病率大幅度上升，而确诊胰腺癌生存1年者不到10%，5年生存率＜1%，是预后最差的恶性肿瘤之一。
本病在中医文献中，多属“伏梁”、“痞块”、“黄疸”、“积聚”等范畴。一、诊断要点
1.病史及体格检查
以腹痛、黄疸、消瘦最常见。早期无明显体征，典型胰腺癌可见消瘦，上腹部压痛和黄疸。出现黄疸时，常因胆汁淤积而有肝大，其质硬、表面光滑。可扪及囊状、无压痛、表面光滑并可推移的肿大胆囊，称courvoisier征，是诊断胰腺癌的重要特征。
2.实验室检查
肿瘤标志物检测包括CEA、CA199等。CEA在包括胰腺癌、胃癌和结肠癌等消化道肿瘤中均有升高，CA199联合监测可提高对于胰腺癌诊断的特异性与准确性。
3.影像学检查
B超检查为首选筛查方法，腹部CT扫描是诊断胰腺癌最常用影像学手段，CT、MRI、PET-CT等有助于提高胰腺癌的诊断分期水平。
4.病理检查
MRCP、ERCP、胰管镜、胰液细胞学及肿瘤定位穿刺活检获得组织病理学诊断最具有临床意义。二、辨病简析
本病以腹痛、黄疸、消瘦为主要临床表现。病因包括肝气郁结，气机不畅，郁而化火，以及饮食失节，醇酒厚味，恣食肥腻等；病位在胰腺，辨证涉及肝胆脾胃；病性属本虚标实；核心病机为肝脾功能失调，湿热内蕴，瘀毒内结。治则：疏肝利胆，活血化瘀。方选大柴胡汤加味论治。三、经方辨证论治大柴胡汤加味
组成与用法：
柴胡7g，黄芩9g，白芍10g，半夏10g，枳实10g，莪术10g，生姜3片，大枣2枚。水煎服，每日1剂，7天为一个疗程。
功用与主治：
疏肝利胆，活血化瘀。方中柴胡疏肝解郁，黄芩清热燥湿、泻火解毒，两者共为君药，可除少阳之邪；枳实破气消积除痞，宽胸理气为臣；白芍缓急止痛，同时白芍助柴、芩以清肝胆；半夏和胃降逆；莪术破血行气，消积止痛，适用于气滞血瘀，食积日久而成的癥瘕积聚以及气滞、血瘀、食停、寒凝所致诸般痛证；生姜既助半夏和胃止呕，又配大枣和营卫而行津液。诸药合用疏肝利胆，活血化瘀。
临证化裁：（1）腹痛、腹泻者加延胡索、甘草、白术、茯苓健脾益气，缓急止痛；（2）腹胀者加陈皮、厚朴、木香理气和胃；（3）大便干结难行者加大黄、瓜蒌仁、枳实以泻热润肠通便。四、医案选录
江某，男，54岁。因中上腹部隐痛、皮肤巩膜黄染1个月，于2008年5月30日入住上海某专科医院。查：AFP2.6μg／L，CEA4.9μg／L，CA199 ＞1000U／L。上腹部CT平扫示：右肝后下段多发低密度影，胰头区可见不规则软组织团块影。MRI示：肝内外胆管扩张，胰头部信号不均，考虑胰头癌，肝内多发性转移瘤。MRCP示：胆总管下段断续，考虑壶腹周围恶性病变。西医予以保守治疗，效果不显。2008年6月10日初诊，症见发热，烦躁，面目色黄鲜明，恶心呕吐，
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