作者：马武华
出版社：人民卫生出版社
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困难气道处理ABS流程及实践试读：
前言
麻醉医生与气道的关系好像是天生就注定一样，麻醉医生（Anesthesiologist）主要从事的两件事是麻醉（Anesthesia）和镇痛（Analgesia），三者中都有一个共同点那就是A，A 在英文中代表最重要的、首要的、优先考虑等意思。 而麻醉医生最关心的是什么呢？ 同样是一个A（Airway），即气道。 因此，我总是不断强调气道，尤其是困难气道是麻醉医生最具挑战性的工作。
应邀去各地讲学的时候，总是因为时间的关系使许多理念和内容没有完全讲透，甚至包括应邀去各个医院做困难气道专题培训的时候，我一个人连续讲关于困难气道的五个专题和一节模拟培训，整整四个小时，还是觉得有许多病例没有和大家分享。 于是，常有朋友对我说，你能不能把你的理念和实践病例写出来让更多的人了解，这样会让更多的医生受益，让更多的患者受益。 我总是不置可否，其实心里在想，一个题目要写一本书，真是困难太大了，虽然如此，但希望把它写出来的想法却在心中播下了种子，不断地发芽生长。 20 多年来，我一直有睡觉前做笔记的习惯（这也是我对学生和科内医生的建议），记下处理、交流和会诊的各种各样的病例，偶尔一翻阅，居然记下了近百个和困难气道相关的病例，其中有些病例的处理惊心动魄。 后来就有意识地收集这样的病例和图片。 每一次外出讲学，每一次开会，每一次出国交流和学习，我都尽可能地记下交流中的病例以及各位同行会前、会中和会后对我的提问，在机场、飞机上或一回到家马上就进行整理，以免遗忘。 后来由于演讲的次数越来越多，接触到的病例数量也是成倍增多，慢慢地就发现了其实大多数人碰到的问题都很相似，困难气道处理失败的原因也非常相似，这时我才有种急迫感，希望把自己长期研究的心得、收集的许多困难气道病例、成功的经验和失败的教训同大家尽快分享，不要让大家再出现这样一些完全可以避免的失误，而每一次重复的失误，对一个家庭都是巨大的灾难。 虽然我觉得我个人和这本书也许没有这样的力量可以做到完全避免这些失误，但哪怕是阻止一小部分，我也会感到莫大的欣慰。
为了完整、系统地阐述困难气道处理ABS 流程的由来、ABS 流程的实践和应用、ABS 流程在国内的交流、境外的学习和交流，ABS 流程和药物的作用等，整本书全部由我一个人花了四年多时间撰写而成，480多幅图片均由我和我的学生拍摄而成（除说明的外），病例来源既有我自己处理和会诊的病例，也有我外出讲学时交流的病例（因此，有些资料难以做到非常详细），还有少数来自文献中的典型病例。 绝大部分气道工具图片均来自我科的气道工具展览室。 虽然我没有妙笔生花之能力，我还是会尽量还原当时的场景，让读者有如身临其境之感，切实从这些病例中受益。 同时，由于在这180 多场演讲中提出的问题会重复和类似，为了全书不显得累赘，我做了一些删除和合并，而且由于会前、会中和会后的交流回答问题时不一定全面准确，我在书中均作了一些修正，并且加入了一些新的佐证来帮助大家去理解，去追溯更多的文献。 虽然想尽力做得更好，但是由于水平有限和个人知识面的局限性，书中肯定会存在一些错误之处，敬请读者批评指正。
我真心地期待困难气道处理ABS 流程能帮助到每一个医生、造福于每一个患者。马武华于广州2014-06第一章 欧美困难气道处理流程分析
自1993 年美国麻醉医师学会（ASA）发表了第一个困难气道处理流程以来，各个国家均根据本国的情况发表了相应的困难气道处理流程。 这些流程大都是根据随机对照研究、描述性研究、观察性研究、病例报告、权威专家意见、专家小组共识共同制定而成。 其中以ASA 困难气道处理流程最具代表性，流程详细而具体，参考性和科学性强，容易理解和解读，便于各科医生按图索骥进行操作，因此得到了广泛的传播。随着社会的不断进步和发展，各种新气道工具的研制和应用，流程必然会需要从各种方面做出一些改进。因为许多工具在当时设计流程的时候可能还刚研发出来，没有得到充分的文献支持，因此，有些流程就显得思路过于局限等。 欧美国家推崇的原则是循证医学，非常注重证据的级别，随机对照试验作为最高级别的证[1]据广为采纳，如表1-1 所示，这当然是一种非常重要的判断方法。 然而，困难气道的处理（尤其是危急时），许多情况下是无法进行随机对照试验研究的，因为患者的安全是第一位的，而且只有一次，不能说这种方法不行再换另外一种方法试试，这就是其局限之处。表1-1 证据的质量级别
一个规范的标准流程，要给予各个国家、地区、各个医院、医生广泛的空间，按照现有的科学流程根据自己现有的条件和能力进行困难气道的科学处理。
本章选择了部分发表的困难气道流程，对其进行分析，指出其精华和优点所在，找出其需要修改和完善之处，使读者可以加深对困难气道处理的了解，达到取其精华，去其糟粕的目的，更好地造福于患者。第一节 美国困难气道处理流程
美国麻醉医师学会（ASA）困难气道处理流程自1993 年7 月1 日[2]颁布以来，给麻醉医生、急诊科和重症监护室医生带来了良好的指引，因此得到了广泛的采纳和临床应用，减少了各种与气道相关的严重并发症，同样显著地减少了麻醉相关并发症的发生率和死亡率，这是一个里程碑式的进步。
首先ASA 流程需要评估患者是否通气困难、是否插管困难、患者是否合作以及气管切开有没有困难，强调整个困难气道处理过程中均应保证氧供。 其次要考虑是清醒插管还是全麻诱导后插管，是首选无创还是有创，是保留自主呼吸还是消除自主呼吸。 随后用8 个框列出清醒插管的处理流程，用23 个框列出全麻诱导后气管插管的处理流程，加上考虑基本策略的优势和可行性的6 个框共37 个框。 [3]对于我们深刻理解提供了很大的方便（图1-1）。图1-1 ASA 困难气道处理流程[4]
除了这个基本的流程之外，Walls 还提出了危急气道管理流程[5]和失败气道管理流程（图1-2，图1-3）。
ASA 困难气道处理流程具有非常深远的意义，它给出了一个规范的操作，方便培训和教学。 特别是2003 年修改后的版本弥补了1993 年第一版的一些明显不足，修改后的流程更加科学。 如在评估中加入了对气管切开困难的评估，尤其是对于肥胖、颈部巨大肿瘤的患者、气管手术后的患者、气管狭窄的患者等就显得尤为重要。 气管切开是困难气道最后的救命手段，如果评估无法实施气管切开，则必须事先就想好一个万全之策。 其次是在困难气道处理过程中要保证氧供，这是极其重要的改进。 没有这一条，就没有抓住处理困难气道的关键，也就无法保证困难气道处理中的安全，困难气道处理并发症还是无法降低。 第三是首次把喉罩通气放入流程。 这在长期用面罩通气的基础上多了一个非常重要的、而且是有效的手段。 这一工具的加入不仅仅是喉罩可以通气，而是使得类似喉罩的声门上工具都可以成为面罩通气困难后的可选工具，使得通气的手段也越来越多。图1-2 危急气道管理流程图1-3 失败气道管理流程
问题是，美国ASA 困难气道流程首次颁布已经19 年了，全国的各级医院，从乡镇医院到闻名全国的特大附属医院，困难气道的处理依然存在很多遗憾，为什么会这样？ 这既给患者造成难以挽救的后果，增加了家庭和社会的负担，又给医生带来了巨大的压力。 这其中肯定有需要根据我国的国情进行调整和不断完善的地方，更有值得去思考的地方。 何况美国ASA 困难气道流程自颁布以来仅在2003 年修改过一次，自然就存在一些需要改进和不断完善的地方，具体如下：（1）既然这是一个困难气道处理流程，不是一个普通的气管插管流程，在对基本策略的考虑上就应该明确选择在完善的表面麻醉下清醒气管插管，在保持自主呼吸的情况下采用无创的办法，这是对患者最安全的选择，最大的限度也只能退到全麻保持自主呼吸的情况下采用无创的办法，而没有必要考虑全麻诱导消除呼吸的方法。 不否认对于一些经验丰富的麻醉医生或急诊科医生，对于部分困难气道在全麻快速诱导消除呼吸的情况下可以插管成功，但这种策略永远只能解决部分困难气道患者的插管问题，而且前提必须是麻醉医生或其他科医生有相当好的判断能力和丰富的插管经验，否则，稍有不慎，将会陷入紧急气道的被动局面，使患者陷入面临生命威胁的境地。 作为一个困难气道的安全流程，一定是从最安全的角度去设计，最大限度降低从困难气道变成紧急气道的概率，降低患者陷入面临生命威胁的概率。 因此，流程中“3 基本策略的优势及可行性”可以简化，否则有误导之嫌，让读者觉得可以选择全麻和消除患者的呼吸后进行插管。 见图1-1 中标志1。（2）正如图中用红笔所标注的，患者是困难气道，在清醒无创插管失败后，请求帮助是一个可选的紧急预案，而不是轻易地取消手术或选择有创等其他方法。 请求同事帮助，必要时请相关学科如耳鼻喉科或呼吸科会诊的帮助，尤其重要。 见图1-1 标志2。（3）对于一个困难气道患者，采用全麻诱导后插管不成功时，在寻求帮助的同时保证通气是第一位的。 只有在保证通气的前提下，患者才有恢复自主呼吸和唤醒患者的可能性，因此，此处应该考虑加入通气这一步。 见标志3。（4）对于一个困难气道患者，采用全麻诱导后插管不成功时，如果面罩通气不足，此时就必须马上寻求帮助，同时使用喉罩、食管气管联合导管或喉管等通气工具，等到使用喉罩等声门上工具无法通气的情况下再呼叫帮助就偏晚了，请求帮助是越早越好。 因此，寻求帮助建议提前，见标志4。 这点既是最容易做到，又是最难做到的，许多人尤其是高年资医生担心丢面子，但和患者的安全相比，个人的面子实在不值一提。（5）此处通气仅标出了喉罩，其实只要是声门上工具均可，此处应加入食管气管联合管、喉管、口鼻咽通气道等声门上通气工具。 这是一个供大家使用的流程，否则会让人产生这样的疑问：如果没有喉罩，用其他通气工具是否就不行呢？ 见标志5。（6）对于一个困难气道患者，采用全麻诱导后插管不成功时，如果用面罩通气失败，喉罩通气可行的情况下，最安全可靠的方法就是让患者尽快恢复自主呼吸。 因为插管条件最好、视野最清晰的时候是第一次，而不是在没有呼吸的情况下反反复复去尝试不同的器械和方法，甚至是更换不同的人来尝试插管。 反复尝试插管必然会导致相当一部分患者由可以通气转变为不能通气，这种策略极不可取。 当然肯定会有人认为可以采用不同的器械去尝试，但这是以可能会导致患者陷入不能插管、不能通气的危险为代价的。见标志6。（7）对于一个面罩通气可行的患者，一定要控制插管的次数，不能反复尝试，尽量不超过两次，避免发生面罩和喉罩均不能通气的情况。 见标志7。（8）多种方法尝试失败后，最可行的办法是尽快让患者恢复自主呼吸直至清醒，在通气尚可的情况下，没有必要考虑采用有创的方法。 见标志8。（9）除了用喉罩类通气外，还可以用喉管、食管气管联合管或口咽鼻咽通气管等通气，毕竟，不是每个医院都有喉罩。 其他声门上工具也可，只要能够通气就行。 一旦失败就直接进入外科气道，见标志9，中间的步骤可以不要，非创伤通气合并到标示5，创伤气道合并到紧急有创气道。（10）对于一个困难气道患者，采用全麻诱导后插管不成功时，如果使用喉罩后仍然无法通气的情况下，流程中提到的紧急无创方法控制气道通气中使用硬质支气管镜，这个办法值得商榷。 而且经气管喷射通气也不是无创的方法，应该是微创的办法，见（Emergency non-invasive airway ventilation）。（11）流程所包含的内容过多，总共有37 个框框内容，方便理解但没法记忆，不方便培训和推广。 不知道发生状况后下一步马上要做什么？ 需要去回忆，需要去思考，而在紧急困难气道的处理中正如Rich Tennant 在“The5th Wave”所作的卡通画所演绎的（图1-4），紧急时是没有时间去翻看抢救流程的。图1-4 “朋友，坚持住”第二节 法国发表的困难气道处理流程[6]
法国在1996 年发表了一个困难气道处理流程。 该流程由三部分组成，第一部分为一般插管流程（图1-5），第二部分是面罩通气有效流程图（图1-6），第三部分是面罩通气无效流程图（图1-7），三部分虽是分开，但是有机地联系在一起，是不可分割的整体。
这个流程的特点如下：（1）一般插管流程中把已预见的困难气道分成两种，一种为已预见不可能插管成功的情况，处理方法采用清醒插管技术复合纤维支气管镜、经气管给氧、逆行插管或气管切开；另一种为已预见插管困难的情况，处理方法采用全麻，给予通气或保留患者的自主呼吸，如果面罩通气有效则按照流程1 进行操作，如果面罩通气无效，则按照流程2 进行操作。 对于未预见的困难气道，同样是给予面罩通气，如果通气有效则按照流程1 进行操作，如果面罩通气无效，则按照流程2 进行操作。（2）流程1 是面罩通气有效流程图，面罩通气有效则可以尝试其他方法两次，但不要超过5 分钟，也可以采用其他的指南做。 如果面罩通气失败，则采用喉罩。（3）流程2 是面罩通气无效流程图，面罩通气无效则采用喉罩，喉罩失败则经气管给氧，经气管给氧失败则环甲膜切开或气管切开。图1-5 一般插管流程图1-6 流程1 面罩通气有效情况下流程图1-7 流程2 面罩通气无效时的流程
这个流程的优点如下：（1）强调了对于已预见不可能插管成功的患者，清醒插管技术的重要性，在患者清醒的情况下，有条件就用纤维支气管镜插管，没有条件则用逆行插管，两者都不行，则气管切开，这样就最大限度地保障了患者的安全。（2）对于已预见插管困难的患者，提出了自主呼吸的重要性。（3）限制了插管的次数和时间，不管用什么方法不要超过两次，时间不要超过五分钟，这样就尽量避免了因为反复插管导致咽喉部血肉模糊、不可收拾的情况发生。（4）把喉罩纳入了流程。（5）强调了环甲膜切开或气管切开。
需要改进和完善的地方如下：（1）最大的缺陷是自始至终没有提到寻求帮助这一步，对于一个危急的困难气道患者，一个人难以进行有效、成功的急救。（2）没有必要把三个流程分开，完全可以组合成一个流程，三个流程共有44 个知识点，既重复又烦琐。（3）见标示1，没有必要把插管困难分为已预见不可能插管成功患者和已预见插管困难患者两种情况，困难气道的预测本来就是一件困难的事情，难以精确预测，而要去预测哪一个患者是不可能插管成功，哪一个患者是插管困难就更加不容易。 而且预测不可能插管成功的、有可能插管成功，预测插管困难的、有可能插管不成功。
标示2，没有必要标出箭毒，其他的肌松药也完全可能用到。
标示3，清醒插管用到的工具和技术并不仅仅包含这四种，其他方法如光棒、视可尼、插管型喉罩甚至经鼻盲探等都可以插管成功，因此，要以……来表示其他工具同样可以采用。
标示4，个人的流程不建议写入，如果每一个医生都按照自己的流程来做，就没有必要发表一个需要大家尽量采用的规范流程了。（4）在流程1 中（面罩通气有效流程），标示5（和标示4 一样）不必加入其他随机应变的指南，否则，指南的价值就值得怀疑。
标示6，喉罩通气成功后再次尝试插管不是一个安全的方法，因为前面已经尝试了两次，就是因为失败了采用喉罩，如果再次尝试插管，就会陷入通气好-插管-失败-通气好-插管-再失败-通气失败的危险境地。
标示7，这一步没有必要，这在开始就已经尝试了，喉罩通气都失败了，如果还可以面罩通气则通气让患者恢复自主呼吸或清醒，如果不能通气，应尽快进行环甲膜穿刺、切开或气管切开。 因为，开始可以面罩通气并不代表几次插管后还可以面罩通气。（5）流程2 应该和流程1 合并为一个流程。
标示8，和标示6 一样，不能再尝试插管，其他的两步可行。
标示9，这一步没有必要，对于一个面罩不能通气、喉罩也不能通气的患者经气管给氧成功后已是万幸，还再去尝试其他插管技术，这完全可能让患者陷入危险的境地。
标示10，对于面罩通气失败的患者，除了喉罩可以使用外，其他声门上通气工具均可以采用，如食管-气管联合管、喉管、带气囊口咽通气管、普通的口咽通气管等，毕竟还有许多医院没有喉罩。第三节 加拿大发表的困难气道处理流程[7]
加拿大在1998 年发表了一个未预见的困难气道处理流程（图1-8）。
加拿大发表的这个流程的优点是比较简洁。 分为可以通气和不可以通气两部分，比较清楚，也明确提出了可以通气试插管失败后，要考虑唤醒患者。 在不可以通气的情况下，立即用其他工具如喉罩和食管-气管联合管来代替面罩通气，在用喉罩和食管-气管联合管还不能通气的情况下立即进行经气管通气。 其有待改进之处在于：（1）这仅是一个未预见的困难气道处理流程，没有包括已经预见的困难气道处理流程。 因此，这是一个不完整的流程。（2）流程缺了处理困难气道最重要的一条，寻求帮助和支持，许多困难气道处理是一个人无法单独完成的。图1-8 加拿大困难气道处理流程（3）如图1-8 标示1 所示，这两处是重复，第一个方框内已经选用了其他可以选择的工具，如果能够插管成功也就成功了，插不成功也没有其他方法可选，反复试插只会让患者从可以通气变成不可通气。
标示2 中选用其他工具中包含了光棒、纤维支气管镜和经气管通气，在这里其实没有必要限制仅用这3 项，因为插管喉罩、各种纤维光导硬镜、逆行引导插管、探条、McCoy 喉镜等均可以选用，只要列出“纤维支气管镜……逆行插管等”就可。 因为这要根据各个医院的情况来定，各种工具均可以应用，不要限制具体工具。
标示3 中列出喉罩、食管-气管联合管两种。 在没有这两种工具的情况下，其他声门上通气工具如喉管、口咽和鼻咽通气道等也对通气有帮助，因此不建议限制在这两种工具上。
标示4 中，一旦用了喉罩、食管-气管联合管可以通气后，这里用两个选择，唤醒患者或继续插管。 对于一个面罩不能通气的患者，最佳的选择是唤醒患者，清醒后再插管是上策，尽量避免再次尝试插管，否则，同样会陷入通气-插管-再通气-再插管-直至不能通气的危险境地。
标示5 中，对于喉罩、食管-气管联合管等声门上工具不能通气的患者，除了逆行引导气管插管、环甲膜切开术和气管切开术外，在人员和设备没有及时到位的情况下，环甲膜穿刺通气也是一种有效的方法，不能遗漏。第四节 英国发表的困难气道处理流程[8]
英国在2004 年颁布了一个未预见的困难气道处理流程。 该流程分四个计划来进行（图1-9）。 具体如下：
A 计划：即初始气管插管计划，先尝试用普通喉镜插管，成功了就OK，如果插管失败则实施B 计划。
B 计划：即第二次气管插管计划。 第一次插管失败后，立即插入插管型喉罩或普通喉罩，如果通气良好，则经插管型喉罩或普通喉罩用纤维支气管镜引导插管，如果引导插管不成功，则延缓手术让患者清醒。如果插入插管型喉罩或普通喉罩后氧合失败，则实施C 计划。
C 计划：维持氧合通气，延缓手术与让患者苏醒。 即如果插入插管型喉罩或普通喉罩，通气氧合失败，立即恢复面罩通气氧合，如果成功，则延缓手术让患者清醒，如果失败，则实施D 计划。图1-9 英国未预见困难气道处理流程图
D 计划：不能插管与不能通气状态的急救计划。 即如果恢复面罩给氧与通气后，氧合失败，再次插入喉罩，如果氧合改善，则让患者清醒，如果失败，立即环甲膜穿刺放入套管通气或行环甲膜切开术，如果环甲膜穿刺放入套管通气失败，则立即行环甲膜切开术。
这个流程的优点：（1）比较简洁。（2）强调了一旦插管失败即置入插管型喉罩或普通喉罩，这是保证通气十分有效的手段。（3）在插管型喉罩或普通喉罩通气良好的情况下，用纤维支气管镜引导插管是一个安全快捷、成功率极高的插管方式。（4）在再次面罩通气成功后，直接让患者清醒，是一个安全至上的、正确的思维。（5）一旦喉罩通气失败，即实施急救计划，立即环甲膜穿刺放入套管通气或行环甲膜切开术。
需要改进的地方如下：（1）这是一个不完整的流程，未包括已经预知的困难气道的处理。（2）最大的缺陷是自始至终没有提到寻求帮助这一步。（3）如标示1 所示，第一次插管失败后，立即插入插管型喉罩或普通喉罩进行通气，这当然没有问题。问题是：一是此处只要标出喉罩类就可，现在有十几种喉罩，也许以后会更多，各科可以根据具体情况选用喉罩。 二是还应包括其他声门上工具如食管-气管联合管、喉管、口咽、鼻咽通气管等。
如标示2 所示，经插管型喉罩或普通喉罩用纤维支气管镜引导插管。 用纤维支气管镜经插管型喉罩插管没有问题，但经普通喉罩插管就有问题，大部分的普通喉罩在通气管的远端均有栅栏，难以通过导管，可以使用的仅Ambu 普通喉罩没有栅栏，可以用纤维支气管镜引导插管，除非有Aintree 协助插管。 因此，此处标出普通喉罩有待考虑。
如标示3 所示，在计划B 中插入插管型喉罩或普通喉罩，通气氧合失败，立即恢复面罩通气给氧；在D计划中又出现面罩通气给氧失败后，又插入喉罩，这就矛盾了。 就是因为开始喉罩失败才用面罩，面罩通气失败又用喉罩，这样循环操作，读者就迷糊了，两者都失败了，怎么还循环用呢？
如标示4 所示，在计划C 面罩通气和计划D 喉罩通气成功后，均提到让患者苏醒，下一步怎么办呢？流程中没有，也没有提到任何可以用的技术，尤其是逆行引导插管在已预见和未预见困难气道中均有帮助，此处可以加入“纤维支气管镜……逆行引导插管等”，中间的省略号代表该医疗机构拥有的气道工具。
2005 年，Mulcahy AJ、Yentis SM 又发表了针对不能通气的流程[9]（图1-10）。 这个流程主要基于这样一种理念，如果可以通气，仅仅插不进管不是什么危机事件，但不能通气却是。 最重要的事情就是把氧气送入肺。图1-10 不能通气流程
按照这个流程，如果不能通气，立即采取流程中的步骤：
第一步：基本的方法，如重新调整位置，使用一些简单的气道工具等，试着调整环状软骨的位置，如果还没插管，用直接喉镜试插。 如果可以通气，充分氧合后，或者唤醒患者，或者选用其他工具插管，包括普通喉罩，插管型喉罩加导管，纤维支气管镜经鼻、口或喉罩引导插管等（以下同）。 如果第一步失败，则：
第二步：立即插入喉罩通气，如果可以通气，充分氧合后，或者唤醒患者，或者选用其他工具插管。 如果第二步失败，则：
第三步：实施环甲膜切开术。 充分氧合后，或者唤醒患者，或者选用其他工具插管。
作者强调两点，进行任何一步之前，均应用面罩或其他工具给氧，并且尽早寻求帮助。
这个流程的优点是简洁，明确地指出不能通气就用喉罩，再不行就进行环甲膜切开。 易记，而且容易操作和推广。 其有待完善之处有以下几点：（1）它不是一个完整的困难气道处理流程，只是整个困难气道处理流程中的一部分。 因此，对于其他的情况，还要去学习另外的流程。（2）在Step2 中，通气的工具仅喉罩一种，把食管-气管联合管、喉管、口咽或鼻咽通气管等声门上工具排除在外，其实没有喉罩，其他工具也可用。（3）在Step3 中，急救的方法仅写了环甲膜切开术，经气管穿刺、环甲膜穿刺术和气管切开均是急救可用的办法，因此，过于片面。第五节 德国发表的困难气道处理流程[10]
德国在2004 年发表了一个困难气道处理流程（图1-11）。 该流程同样分成两部分，一部分为已预见的困难气道处理流程（图左侧），另一部分为未预见的困难气道处理流程（图右侧）。
已预见的困难气道处理流程给出两个选择，一个是清醒下纤维支气管镜引导插管，一个是区域阻滞。如果失败，则寻求帮助。
未预见的困难气道处理流程：
常规全麻后插管失败则寻求帮助，让患者恢复自主呼吸或者面罩给氧通气，如可以，则尝试其他方法插管，如失败则选择声门上工具，声门上工具一旦失败则气管切开。
这个流程的优点：（1）相对比较简洁。（2）明确了对已预见的困难气道处理，选择清醒插管和区域阻滞以保证安全。（3）明确提出一旦失败即寻求帮助。（4）明确提出对未预见的困难气道处理全麻插管失败后让患者恢复自主呼吸，这是一个非常安全的思维。 明确提出了面罩通气到声门上工具通气到气管切开的清晰路线。图1-11 德国困难气道处理流程
流程需要改进和完善之处：（1）对已预见的困难气道处理，选择清醒纤维支气管镜插管当然是最佳的方法。 在没有纤维支气管镜的情况下，其他还有许多工具和方法均可以插管成功，如最简单安全快捷的逆行引导插管，因此，此处可以修改为：“可视插管软镜……逆行引导插管等。”另外，对于不合作的患者，全麻也不是不可以选择，核心原则是必须保证自主呼吸，清醒插管就完全排除了其他方法。 见标示1。（2）对于已预见的困难气道处理清醒插管失败后-然后寻求帮助，此处和未预见的流程不要交叉，要分开，否则，寻求帮助后面罩通气，患者本身是清醒的，沿此流程下去过于牵强。 见标示2。（3）在面罩通气可行后，然后是尝试各种方法进行插管，如果失败就用声门上工具进行通气，通气成功后有一个线路是再尝试各种方法进行插管，这种反复通气反复插管的思维，正是我们一直强调要避免的，也是可能导致不能插管不能通气进入危急气道的根源。 见标示3。第六节 意大利发表的困难气道处理流程[11]
意大利在2005 年发表了一个成人困难气道处理流程（图1-12）。 该流程分成两部分，一部分为未预见的困难气道处理流程（图左侧），另一部分为已预见的困难气道处理流程（图右侧）。
未预见的困难气道处理流程如下：（1）全麻肌松药后第一次喉镜检查发现是未预见的困难气道；（2）呼叫帮助；图1-12 意大利困难气道处理流程（3）如果面罩通气失败，即行气管穿刺或环甲膜切开术；（4）如果面罩可以通气，则第二次喉镜检查，评估是3e 级和4 级则唤醒患者，有三个选项，或者局麻下清醒插管、或者推迟手术、或者局麻下手术。 如果是评估是3 级以下，则可以通过充分氧合后尝试第三次和第四次喉镜检查插管（更换喉镜片-管芯-导管钳-引导管），插管成功，证实位置后手术；不成功，则面罩通气，可以通气则进入紧急处理，面罩通气失败则插入喉罩或其他声门上工具，如果失败则行气管穿刺或环甲膜切开术。
对于已经预见的困难气道则按照以下流程处理：
寻求专家帮助，如果评估有通气困难，误吸风险，患者又合作，也有了解的可以选择的插管工具，则选择清醒纤维支气管镜插管、逆行引导插管或其他工具进行插管，如果没有这些情况，则选择麻醉下纤维支气管镜插管和手术。 如果无法明确判断，则让患者睡眠后进行喉镜检查（此时是否用肌松药？），评估3e 级和4 级则唤醒患者，然后选择局麻下清醒插管、或者推迟手术、或者局麻下手术。
这个流程的优点如下：（1）明确分出已预见的困难气道处理流程和未预见的困难气道处理流程。（2）把寻求专家帮助放在优先的位置。（3）明确提出3e 级和4 级的患者选择清醒插管为上策。（4）明确提出面罩通气失败则改为喉罩等声门上工具通气，如果还失败则进行紧急气道处理。（5）对于面罩通气困难、有误吸风险的明确提出清醒插管。
这个流程的缺点和优点一样明显，具体如下：（1）过于烦琐，使人失去了继续看下去的兴趣。（2）如标示1 所示，面罩通气失败，即行气管穿刺或环甲膜切开术，此处中间应该加入一步，插入喉罩、食管-气管联合管等声门上通气工具大都可以解决问题，没有必要过多地进行有创操作。（3）如标示2 所示，此处已经是第四次喉镜检查插管。 对于一个未预见的困难气道患者而言，要尽量避免反复喉镜检查插管，一般以两次为好，最多不超过三次，因为再多也无益，只会增加患者的风险。（4）如标示3 所示，面罩可以通气，就没有必要进入紧急气道状态，应该直接等待患者恢复呼吸和清醒。（5）如标示4 所示，对于一个已预见的困难气道，虽然没有通气困难、没有误吸危险，也不能就决定采用全麻下纤维支气管镜插管，一是不可能所有的麻醉科都备有纤维支气管镜，二是不能保证纤维支气管镜一定会成功，三是开始判断没有通气困难，但无法保证纤维支气管镜反复插管后还能保证通气没有问题，四是不应该排除其他插管工具，如在基层，逆行引导插管就是一个非常安全、快捷和有效的方法。（6）如标示5 所示，对于一个已预见的困难气道，在无法明确判断是否有通气困难，是否有误吸风险的情况下，镇静催眠下进行喉镜检查当然可以，但此处不建议使用神经肌肉阻滞药物。 因为如果评估是4级，则会让患者陷入一种危险的境地，如果不用神经肌肉阻滞药，则完全可以避免。 任何似是而非的、模棱两可的困难气道都应该按照困难气道来处理，这样才是对患者最安全的策略。（7）如标示6 所示，如评估是3e 级和4 级，唤醒患者后可以选择局麻后手术，这条完全可以不要，这是困难气道处理流程，麻醉方法的选择在术前访视评估是困难气道时就会考虑能否用局麻，一般是否认了以后才采用全麻，为了简洁可以删掉。
通过对以上六个国家流程的剖析，我们既了解了各自的优点和精华所在，也同样了解了其烦琐和局限之处。 《论语·为政》云：“学而不思则罔”。 随着气道工具的发展和思路的改变，必然要有一种更加简洁、实用、易记、实战性强、涵盖面广、易于培训和推广的并且适合我国国情的新的困难气道管理流程呈现出来，供大家参考使用。参考文献
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[11] A.ACCORSI，E.ADRARIO，F.AGRÒ，G.Raccomandazioni peril controllo delle vie aeree ela gestione delle difficoltà MINERVA ANESTESIOLOGICA 2005；640-656第二章 困难气道处理ABS流程和实践第一节 困难气道处理ABS 流程的由来
困难气道管理是对麻醉医生最大的挑战。 手术室内、外都可能遇到来自困难气道的考验和挑战。 比较常见的问题包括：碰掉牙齿找不到，插管不成功导致患者投诉，咽喉周围血肉模糊，声门上肿物插进声门导致无法通气，插管引起口鼻大出血，反复插管引起缺氧……多次的考验和挑战促使我们不断地去寻求最安全的、最快捷的、最有效的方法。 充分的术前评估和计划是处理困难气道的首要环节，熟练掌握多种困难气道的处理方法则是在临床中游刃有余的基础。 但是最重要的还是要有处理困难气道的安全、快捷、正确的流程和思路。
然而ASA 困难气道处理的一些指南往往过于烦琐和复杂，难以掌握。 一个简单易记而又快捷、有效的流程对于每一位医生和患者来说都是非常重要的。
受心肺复苏ABCD 流程的启发，2008 年我们设计了《困难气道处理ABS 流程》，见附图（图2-1）。图2-1 困难气道处理ABS 流程
这个流程极其简单：
对于已预见的困难气道，仅有两步：①寻求帮助（A）；②自主呼吸（S）下插管。1
对于未预见的困难气道，仅有三步：①寻求帮助（A）；②辅助通气（B）；③成功后：让患者恢复自主呼吸（S）下插管。 或者③1失败：穿刺环甲膜（S）、环甲膜切开或气管切开（S）。23
上文中，A 即寻求帮助（ask for help）；B 即辅助通气（breath）；S 即让患者自主呼吸（spontaneous breathing）；S 即环甲膜穿刺12（cricothyroid membrane stab）；S 即环甲膜切开、气管切开3（surgical airway）。
至于用什么方法和工具进行插管，不必在流程中做硬性规定，可以因地制宜。 如对于辅助通气（B），ABS 流程中列出了喉罩类（现在已经有超过十种以上的喉罩）食管-气管联合管、喉管和口鼻咽通气管等，意指所有声门上工具均可以选用。
ABS 流程包含了对传统教学的四大转变，具体如下：
1.要彻底改变出了问题才寻求帮助的思维
这是大多数流程中都没有强调的，这些流程均是在出了问题后才考虑寻求帮助，这其实就是灾难的根源。
任何时候碰到困难气道问题首先应该寻求帮助，这种思维应该贯穿困难气道处理的全过程，包括以下几方面：（1）术前访视评估如认为是困难气道，在麻醉前就应该寻求上级医生的帮助和指导，按照安全的插管方案进行，这样就可以把由于插管方案错误导致的紧急气道情况消灭在萌芽之中。 待到插管失败或者无法通气时再寻求帮助，往往会错过了宝贵的时间。（2）如果麻醉诱导后才发现是困难气道，如面罩通气困难，必须第一时间请求帮助，寻求帮助的时间越早越好。 喉头暴露困难和气管插管困难，试插一次不成功应立即寻求有丰富处理困难气道经验的专家的帮助。 在没有专家的情况下，寻求一个专业人员作为助手也是非常有用的。（3）如果判断插管的成功率不高，而且通气随时会有困难，则应该寻求熟悉气管切开的专科医生的帮助，如耳鼻喉科医生、神经外科医生或者头颈外科医生等。 待专科医生到场之后才能进行处理，以保障患者的安全。（4）如果明确是困难气道，拔管时也可能会需要帮助，因此应事先制定好拔管的方案或应急处理措施。
之所以这样强调，是因为一旦插管失败或无法通气，当事者由于紧张和恐惧，往往手忙脚乱，难以作出最佳处理决择。 因此，为了患者的安全，有必要明确规定，碰到困难气道，必需要有两人一起处理以保证患者的生命安全。
2.要彻底改变插管第一的思维
任何时候碰到困难气道问题，首先要解决通气问题，喉罩类应作为首选工具（之所以不是面罩，是因为面罩通气困难本身就是困难气道的一种）。 不管是用喉罩、食管-气管联合导管，喉管还是口、鼻咽通气道等其他声门上的工具，只要患者能够维持通气（不管是控制呼吸还是自己呼吸），就能保障患者安全，为实施其他救治措施赢得时间。 此时尤其要注意的是，不要因为患者的血氧饱和度有所改善而不断地试插，反复试插必将给患者带来灾难性的后果。
3.要彻底改变反复用药、反复试插的思维
对于一个未预见的困难气道，插管失败，在用喉罩类、食管-气管联合导管、喉管或口鼻咽通气道等措施恢复通气后，应设法让患者尽快恢复自主呼吸甚至清醒，而不宜再反复插管。 反复试插容易导致气道受伤，组织水肿，给后续处理带来极大的困难。 此时应耐心等待上级医生，让上级医生来共同处理后面的问题。 只要患者的自主呼吸恢复了，患者的生命安全就得到了保证。 在患者保持自主呼吸的前提下，就可以从容不迫地插管。 常见的问题是将插管不成功归因于患者麻醉过浅，肌肉松弛不够，予以加药后再次插管，最后陷入灾难性境地。
对于一个已经预见的困难气道，在寻求帮助的前提下，直接保留患者的自主呼吸插管，自主呼吸越好（自然以清醒表面麻醉时最好），患者的安全性就越高。
4.要彻底改变依赖手术科医生行有创气道的思维
S 是指在A（寻求帮助）、B（辅助通气）无法奏效，即碰到患23者不能插管、不能氧合（CICO）的紧急情况，例如口小喉罩插不进，插进去也不能通气（会厌上肿物压迫），或患者口鼻大出血，上呼吸道完全梗阻（声门肿瘤阻塞、水肿）等，麻醉医生应立即行环甲膜穿刺（S，可用环甲膜穿刺套件或大号套管针）或紧急环甲膜切开、2气管切开（S）以保证通气，然后才能保障后续处理继续进行。 建3议麻醉医生在模型上进行环甲膜切开训练，可在紧急时提高不能氧合不能插管患者抢救的成功率。
任何人在任何时候碰到任何困难气道问题均可按照此ABS 流程来进行。
紧急时也可把ABS 变成ABC，C 代表CTM stab（环甲膜穿刺）和Cricothyrotomy（环甲膜切开）。
ABS 流程的优势如下：（1）简单快捷
从ABS 流程图可以看出，对于一个已经预见的困难气道只有2 步，A+S，即在寻求帮助的情况下，让患者保持自主呼吸，再在表面麻醉复合镇静的情况下，根据各个科室现有的各种器械的情况从容不迫的对患者进行插管。 即使对于一些喉头巨大肿瘤的患者，也还是A+S，A 即寻求耳鼻喉科医师的帮助，这里S 有两个含义，一是自主呼吸（S），二是环甲膜切开或气管切开（S），即在保持自主呼吸的13情况下进行气管切开，即使对于一些不能配合的患者和儿童，也可以在全身麻醉、保持自主呼吸（S）的情况下进行插管或气管切开1（S）。3
对于未预见的困难气道有3 步，即A+B+S，只是这个S 根据情况的不同有三种含义，即自主呼吸S、环甲膜穿刺S 或外科气道12S（环甲膜切开或气管切开）。 在全身麻醉诱导后碰到困难气道3时，立即给予喉罩类工具通气，然后尽快让患者恢复自主呼吸。 如患者恢复自主呼吸，则按照已预见的困难气道处理。 如果通气失败，立即实施环甲膜穿刺、环甲膜切开或气管切开，以挽救患者的生命。
简单、有效、切实可行的措施才可以最大限度降低患者的风险。（2）易记
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