作者：李世绰
出版社：人民卫生出版社
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癫痫患者经济负担蓝皮书试读：
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癫痫患者经济负担蓝皮书/李世绰主编.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24498-5
Ⅰ.①癫… Ⅱ.①李… Ⅲ.①癫痫-诊疗-医疗费用-研究-中国 Ⅳ.①R742.1 ②R199.2
中国版本图书馆 CIP 数据核字（2017）第 100088 号人卫智网 www.ipm ph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pm ph.com 人卫官方资讯发布平台
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癫痫是一种有着不同病因基础、临床表现各异但以反复癫痫发作为共同特征的慢性脑部疾病状态。我国共约有900万癫痫患者，癫痫患者的负担并非仅限于疾病及发作本身，而是多方面的，包括就诊所需的住院费、门急诊诊疗费、药品费、检查费、交通费等和直接非医疗费用（包括接受服务中的交通费和差旅费，特殊教育费，发展性服务费等），同时癫痫可以导致患者丧失生产能力以致失业、半失业以及过早死亡。这些均造成患者本人、家庭和社会的巨大“疾病负担”。
使用现代抗癫痫药物、外科以及神经调控、生酮饮食等治疗，能使大多数癫痫患者的发作停止或减少。然而超过80%的癫痫患者生活在低、中等收入国家，其中许多癫痫患者得不到适当的治疗，被称为“治疗缺口”，在我国，癫痫患者的治疗缺口达63%。而接受治疗的患者，也承受着经济压力，研究显示，我国癫痫患者2015年的经济负担平均为7013元，约占人均平均收入的34%，门诊患者个人付费比重很高，达到79%，医保支付占比为16.7%。
在目前卫生资源有限且分布不均的情况下，如何有效配置资源、从而使癫痫患者最大限度地获得他们需要的、全面协调的卫生保健和社区服务，是我们面临的一个挑战。研究疾病的成本和经济负担就是为了确定有限卫生资源的优先重点配置，给卫生决策者提供各种疾病和伤残经济负担的信息，并为医疗保险基金的总额控制提供导向。
因此，本书在以下几个方面着重笔墨：
1.我国癫痫诊疗现状概述；
2.癫痫患者经济负担国内外现状；
3.中国癫痫患者经济负担相关数据；
4.减轻癫痫患者经济负担应对措施。
希望本书能够为政府机构、非营利组织、研究人员，以及癫痫患者及其家属提供有益的信息，共同努力来减轻癫痫患者的经济负担，改善其生活质量，帮助他们走出疾病的阴影。
在此对每一位参与癫痫经济负担研究的患者及研究者，特别是本书的编写人员表示衷心的感谢。中国抗癫痫协会 会长2017年3月第一章 癫痫的定义及概述第一节 癫痫的定义
癫痫是一种古老的疾病。癫痫病的历史与人类本身一样长。对其有关的文字记载可追溯到4000多年前的《汉谟拉比法典》，中国是在公元前1700年开始记录有关癫痫临床表现的内容。癫痫是最常见而严重的神经系统疾病之一，是目前神经科仅次于脑血管病和痴呆的第三大常见疾病，已被世界卫生组织（World Health Organization，WHO）列入全球重点防治的五大神经精神疾病。1.癫痫发作
癫痫发作是指由不同病因引起，脑部神经元异常和过度超同步化放电所导致的临床现象，表现为由不同症状和体征组成的以发作性、短暂性、通常以刻板性为特征的临床现象。其特征是突然和一过性症状，由于癫痫发作的起源不同、传播路径和网络不一致，而有多种多样的表现，可以是感觉、运动、自主神经、意识、精神、记忆、认知[1]或行为的异常。2.癫痫
为了规范化癫痫的诊断和治疗，便于国际学术交流，国际抗癫痫联盟（International League against Epilepsy，ILAE）于2005年推荐将癫痫定义为：癫痫是一种大脑疾患，特点是持续存在能产生痫性发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学和社会功能等方面的后果。癫痫的诊断需要至少一次以上的痫性发作。在2014年，国际抗癫痫联盟对上述癫痫的定义做了修订，认为癫痫是一种慢性脑部疾病（disease）。其推荐的定义为：癫痫是由下列任何一个条件定义的脑部疾病：①至少两次非诱发性（或反射性）痫性发作，间隔时间大于24小时；②一次非诱发性（或反射性）痫性发作后，10年内再次出现类似的痫性发作的可能性与两次非诱发性痫性发作后相当[2，3]（至少60%）；③诊断为癫痫综合征。3.癫痫持续状态
癫痫持续状态（SE）是一种以持续的癫痫发作为特征的病理状况，为神经科的急症，一旦发作持续就应该紧急处理。既往国内沿用的定义为出现两次以上的癫痫发作，而在发作间期意识未完全恢复；或者一次癫痫发作持续30分钟以上。目前，基于癫痫持续状态的临床控制和对脑的保护，提出了临床上更为实用的定义：一次发作没有停止，持续时间大大超过了具有该型癫痫的大多数患者发作的时间；[2]或反复的发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期水平。4.癫痫诊断解除
癫痫一旦诊断后并非一定会持续终身。如：非诱发性痫性发作可以通过适当的药物治疗成功控制；儿童年龄相关的癫痫随着年龄增长可停止，如BECTS（伴中央一颞区棘波的良性癫痫）；有些患者可通过外科治疗手段，而实现持久的无发作。当患者已不再具有癫痫的临床表现即癫痫发作时，并不能保证未来不再复发。这是因为复发风险的影响因素众多，取决于癫痫类型、年龄、综合征、病因、治疗和许多其他因素。在临床上可用以下原则定义癫痫诊断解除：对于年龄相关的癫痫综合征患者，目前已经超过了相应年龄；或者10年内无痫性发作并且至少停用抗癫痫药物5年的患者，即可解除其癫痫的诊断[3]。第二节 癫痫的流行病学
癫痫是神经内科最常见的疾病之一，其在任何年龄、地区和种族的人群中都有发病。癫痫患者的死亡危险性为一般人群的2～3倍，癫痫还会给个人、家庭和社会带来严重的负面影响。据世界卫生组织估计，全球大约有5000万癫痫患者，我国约900万余例患者，治疗缺[4]口达63%。每年仍新增45万余例，目前活动性病例约650万。通过对癫痫的流行病学研究，一方面可以了解癫痫的患病率、发病率（癫痫发病率是指每年每10万人口中有多少新发现的癫痫患者）、治疗缺口，探寻其病因与危险因素，寻找并评价控制癫痫的有效干预手段；另一方面可以了解人们对癫痫的认识、行为、态度，普及癫痫的相关知识，关注癫痫患者，从而为预防和控制癫痫以及制定相关的公共卫生策略提供依据。1.国内调查结果
我国分别于80年代中期和2000年进行了两次较大规模的癫痫流[5]行病学调查，前者是对我国6个城市和21个省的农村及少数民族地区进行的神经系统疾病调查，调查结果显示城市癫痫患病率为4.4‰，年发病率为35/10万人口，农村地区患病率为3.6‰，年发病率为[6]26/10万人口。后者是对5个省农村地区进行的癫痫流行病学调查，调查范围包括东北黑龙江省、华中河南省、华东江苏省、西北宁夏回族自治区、华北山西省，调查结果显示癫痫患病率为7.0‰（标准化患病率为6.8‰），年发病率为28.8/10万人口。但低于其他发展中国家（发展中国家的癫痫患病率约为7.2‰）。1.1.癫痫的地区分布
我国各个地区癫痫的患病率及年发病率不尽相同，患病率差异较大，在0.48‰～8.51‰之间。并且，多地区调查显示农村患病率要[7-9]高于城市、少数民族患病率高于汉族。1.2.癫痫的人群分布
我国癫痫流行病学调查研究结果显示癫痫的发病率与年龄有关，我国多数患者的癫痫发病高峰在儿童期，以1～10岁发病率最高，在9岁以前发病者接近50%，以后随年龄增高而逐渐下降，未见老年期有明显上升的趋势。这提示关注孕期及婴幼儿健康是很有必要的。性别方面，国内研究结果不尽相同，但有研究综合38个调查后显示男[8]性的癫痫患病率要高于女性。1.3.癫痫的病因及危险因素
就发作类型来说，在我国，癫痫发作类型主要以全身强直-阵挛性发作为主。在病因方面，我国癫痫的病因调查结果显示特发性癫痫占33%，症状性癫痫占49%，隐源性癫痫占9%，以症状性癫痫为主。儿童及青少年时期癫痫发病的主要原因为产前及围生期因素、遗传因素或代谢障碍、中枢神经感染及热性惊厥和颅脑外伤（尤其是额叶和顶叶损伤）等。成人时期癫痫发病的主要病因为海马硬化、头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性疾病等。然而不同地区的调查结果显示的癫痫病因与危险因素不尽相同，例如西北地区宁夏农村、西南地区拉萨市的癫痫患者的病因以近亲结婚为主。而华中地区湖南湘乡市的调查结果显示致病的危险因素主要是产伤和脑部疾病。华东和[7-11]地区的调查结果显示病因主要为中枢神经系统感染。2.国外调查结果
世界卫生组织报道，癫痫的患病率在不发达国家、发展中国家、经济转轨国家、发达国家分别为11.2‰、7.2‰、6.1‰和5.0‰，80%的癫痫患者生活在发展中国家，受经济、医疗技术资源所限，其[12-14]中80%的患者得不到科学、规范、有效的诊治。另有研究表明，癫痫中位终身患病率在高收入国家为5.80‰，低收入国家的城市和农村地区分别为10.30‰和15.40‰；活动性癫痫的年龄别患病率在高收入国家为2.70‰～7.10‰、中低收入国家为3.70‰～22.20‰、低收入国家为2.20‰～16.00‰。发病率方面，高收入国家、中低收入国家和低收入国家癫痫年发病率依次升高，分别为24～83.30/10万、35～162/10万和25～215/10万。从高收入国家、中低收入国家和低收入国家的癫痫患病率和发病率依次升高的趋势可以看出，患病率升高幅度远低于发病率，这种情况很可能是由于在中低收[15]入国家和低收入国家的癫痫病死率远高于高收入国家。2.1.癫痫的人群分布
发病年龄方面，在欧美等发达国家癫痫发病有两个高峰，分别为儿童期和老年期。0～9岁发病率高，以后下降，60岁以后逐渐上升，形成另一高峰。而在发展中国家，儿童期和青少年期是发病高峰期，并且在50岁以后的人群中呈现发病率下降的趋势。性别方面，虽然各个国家的研究结果有所差异，但多表现为男性的癫痫患病率要高于女性的癫痫患病率的趋势，如土耳其、俄罗斯的研究显示男性的癫痫患病率要高于女性，美国、冰岛的男性的癫痫患病率甚至远远高于女性，而有的国家在性别方面的发病趋势则恰恰相反，如印度的研究显示女性的癫痫患病率要远远高于男性。此外，不同种族和人种的癫痫发病率也有差异，如美国的研究表明黑种人的癫痫患病率高于白种人，英国研究发现南亚人的活动性癫痫的年龄别患病率低于非南亚[15]人。2.2.癫痫的地区分布
癫痫患病率在不同国家、地区及城乡之间有明显差异。非洲国家癫痫患病率较高，其中贝宁农村研究报道患病率为38.4‰；欧洲的南西班牙报道癫痫患病率为4.79‰。但是癫痫的终生患病率和活动性癫痫的年龄别患病率在不同国家、地区及城乡之间的差异不明显，[15]这可能与低收入国家的癫痫患者的平均寿命较短有关。2.3.癫痫的病因及危险因素
在发作形式的表现方面，欧美发达国家报道部分性发作是癫痫发作的主要发作形式；而大多数发展中国家（尤其非洲）报道癫痫发作以全面性发作为主。就病因而言，大多研究表明患者的病因是不明确的，尤其是印度，其病因不明确的患者远远多于欧美国家。除此外，欧美国家调查显示特发性癫痫约44%～69%，症状性癫痫约31%～[15]56%。脑血管病是发达国家症状性癫痫的常见病因。第三节 癫痫的分类及诊断
癫痫是一种致残率高、病程长和以临床反复发作为特点、严重威胁患者身心健康的疾病，癫痫的确诊和发作类型的准确判断是正确治疗、合理用药以及预后判断的先决条件。1.癫痫的分类
癫痫发作类型很多，合理的分类能帮助医务人员归纳不同类型癫痫的特征，有利于学者间的交流。ILAE最为重要的任务之一就是制订国际公认的分类方法，并提出新的分类。癫痫分类非常复杂，通常情况下分别对癫痫发作类型和癫痫综合征进行分类。发作类型的分类依据是发作时的临床表现和脑电图（EEG）特征，癫痫综合征的分类则是将癫痫的病因、发病机制、临床表现、疾病演变过程、治疗效果等放到一起进行综合分类。目前世界上普遍应用的是ILAE在1981年提出的“癫痫发作分类方案”和1989年提出的“癫痫综合征分类方案”，在我国也已经普及并应用至今。近年来，随着对癫痫基础和临[16]床研究的不断深入，对癫痫发作和癫痫的认识有了很大提高。1.1.癫痫发作的分类
1981年癫痫发作的国际分类是参照“两分法”来进行：发作起源于一侧或双侧脑部；发作时有无意识丧失。临床上根据发作的临床表现及脑电图改变，原则采用了二分法，即发作起始症状及EEG改变提示“大脑半球某部分神经元首先受累”的发作称为部分性/局灶性发作；反之，如果“双侧大脑半球同时受累”的发作则称为全面性发作。此外，由于资料不充足或不完整而不能分类，或在目前分类标准中无法归类的发作（如新生儿发作）划归为不能分类的发作。
1981年ILAE的“癫痫发作分类方案”见附录一。1.2.癫痫综合征的分类
癫痫综合征：是指由一组体征和症状组成的特定的癫痫临床表现。其具有独特的临床特征、病因及预后。临床上在明确诊断癫痫及其发作类型后，应结合发病年龄、发作类型、发作的时间规律和诱发因素、脑电图特征、影像学结果、家族史、既往史、对药物的反应及转归等资料，根据已被接受的癫痫综合征列表尽可能作出癫痫综合征类型的诊断。其对于治疗选择、判断预后等方面具有重要意义。
1989年ILAE推荐的“癫痫综合征分类方案”将癫痫综合征具体分为以下几种：（1）良性癫痫综合征：
易于治疗或不需要治疗也能完全缓解，不留后遗症的癫痫综合征。（2）反射性癫痫综合征：
全部癫痫性发作都是由一定的刺激原因所诱发的综合征。但不包括既有自发性又有反射性发作的癫痫综合征。并且，在特殊情况下（如发热或酒精戒断）诱发的发作不属于反射性发作。（3）特发性癫痫综合征：
癫痫发作除可能与遗传易感性有关外，没有其他可寻的病因。除了癫痫，没有大脑结构性损伤和其他神经系统症状与体征的综合征。（4）症状性癫痫综合征：
癫痫发作是由大脑一个或多个可证实的病变引起的综合征。（5）可能的症状性癫痫综合征：
为隐源性癫痫的同义词，但更倾向于用这个词。指认为是症状性癫痫综合征，但目前病因未明。1.3.癫痫的分类
癫痫根据发病原因大致分为三大类：特发性癫痫（原发性癫痫）、症状性癫痫（继发性癫痫）和隐源性癫痫。特发性癫痫多数是在青春期前发病，预后良好，其主要病因可能是中枢神经系统的离子通道异常。症状性癫痫是由于各种原因（包括脑结构异常或者影响脑功能的各种因素）造成的中枢神经系统病变或者异常，有一些遗传性疾病可导致发育异常及代谢性障碍等，也被划分为症状性癫痫的范围。隐源性癫痫是可能的症状性癫痫，但目前的手段难以寻到病因的癫痫的诊断。需注意的是，2010年，国际抗癫痫联盟分类与术语委员会推荐用遗传性、结构性和代谢性、未知病因代替以上特发性、症状性及隐[16]源性的概念。1.4.癫痫的综合分类
2010年，ILAE分类与术语委员会对传统的分类依据（发作方式、病因学、发病年龄）采用同一层次不同等级的安排、对这些层次进行更详细的描述，或者根据需要用一个完全不同的层次，做出了最新的以年龄为主线的癫痫分类列表。其中年龄的使用标准为：新生儿（出生后至<44周胎龄），婴儿（<1岁），儿童（1～12岁），青少年（>12～18岁），成人（>18岁），老年人（>60或65岁）。
具体分类方案见附录二。1.5.癫痫持续状态的分类
根据临床和脑电图表现，癫痫持续状态可分为全面惊厥性、非惊厥性（复杂部分性和失神性）和单纯部分性三大类。2001年，国际抗癫痫联盟将癫痫持续状态作为一种新的发作类型，提出了自己的分类，最近再次提出了待修改的分类。目前得到广泛认同的是国际抗癫痫联盟2001年的分类，具体如下：
ⅰ.全面性癫痫持续状态
全面性强直阵挛癫痫持续状态
阵挛性癫痫持续状态
失神性癫痫持续状态
强直性癫痫持续状态
肌阵挛性癫痫持续状态
ⅱ.局灶性癫痫持续状态
Kojevnikov部分性持续性癫痫
持续性先兆
边缘性癫痫持续状态
伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态2.癫痫的诊断
癫痫的诊断是基于癫痫发作确凿病史的临床诊断。由于早期癫痫很难识别（特别是在缺少目击者的情况下），再加上对学习能力缺失的患者很难分辨是癫痫发作还是刻板行为，导致癫痫的误诊率较高，所以癫痫的诊断有必要由神经内科癫痫专科医生做出。专业人员根据病史、发作症状的描述和神经系统检查以明确诊断。如有脑电图和其他诊断工具也可应用，但缺乏这些条件仍可以明确诊断。2.1.癫痫的诊断原则[17]
2001年国际抗癫痫联盟提出了癫痫诊断的分层次新方案，由5个层次组成：（1）发作期症状学，根据标准描述性术语对发作时症状进行详细的不同程度的描述；（2）发作类型，根据发作类型表确定患者的发作类型，如可能应明确在大脑的定位；如为反射性发作，需要指明特殊的刺激因素；（3）综合征，根据已被接受的癫痫综合征表进行综合征的诊断。应理解有时这种诊断是不可能的；（4）病因，如可根据经常合并癫痫或癫痫综合征的疾病分类确定病因，遗传缺陷，或症状性癫痫的特殊病理基础；（5）残障，这是非强制性的，但时常是有用的诊断附加指标，主要是关于癫痫造成损伤的程度。损伤的分类将根据世界卫生组织ICIDH-2功能和残障的国际分类标准制定。
另外，需要注意的是，癫痫是指疾病或综合征，而癫痫发作是癫痫的临床表现，符合癫痫发作的电生理特性以及临床特征的发作性事件可以诊断为癫痫发作，但是并不意味着能够诊断癫痫。2001年国际抗癫痫联盟制定的关于癫痫发作和癫痫诊断的新分类方案中，列举以下有癫痫发作但不应诊断为癫痫的八种情况：良性新生儿惊厥；热性惊厥；反射性发作；酒精戒断性发作；药物或其他化学物质诱发的发作；外伤后即刻或早发性发作；单次/单簇的癫痫发作一般不诊断为癫痫，除非有持续再发的倾向和基础；极少发生的重复性发作。2.2.病史的采集
完整的病史资料包括：发作史、出生史、生长发育史、热性惊厥史、家族史等。发作史包括首次发作的年龄、大发作前是否有“先兆”、发作时的详细过程、有几种类型的发作、发作的频率、发作有无诱因、是否应用了抗癫痫药物治疗及其效果。完整而详细的发作史是准确诊断癫痫的关键，对区分是否为癫痫发作、癫痫发作的类型、癫痫及癫痫综合征的诊断都有很大的帮助。出生史包括是否足月出生、出生是否顺利、有无窒息或者产伤等情况，还应询问母亲在怀孕期间曾患过何种疾病。出生史异常易于在成长的过程中出现癫痫，尤其对婴儿或者儿童疑诊患者非常关键。生长发育史要重点了解神经精神发育情况，包括运动、语言、智力等，对于癫痫的分类和确定具体的综合征有帮助。具有热性惊厥史的患者出现癫痫的几率较正常人为高。如果家族中有癫痫或者有抽搐发作的患者，特别是具体的发作表现与疑诊者相似，则能够为诊断提供积极的信息。是否有头颅外伤史、中枢系统感染史或者中枢神经系统肿瘤等明确的脑部损伤或者病变的病史，能够提示癫痫的病因。病史能够为诊断癫痫提供更多的线索，如病史特征为发作年龄小于25岁，发作形式多为青少年期肌阵挛性癫痫，早上发作多表现为强直痉挛性发作或肌阵挛性发作，多由酒精或者缺乏睡眠诱发，发作无先兆等，通常是遗传性全身性发作。重要的病史资料见表1。表1 癫痫诊断的重要病史资料2.3.体格检查
包括一般内科系统查体和神经系统查体。重点应放在神经系统方面，要注意患者的精神状态和智能，注意患者的言语是否正常，在检查眼部时，应注意检查眼底。2.4.影像学检查
2.4.1.脑电图（EEG）
癫痫发病的病理生理基础是大脑兴奋性的异常增高，而癫痫发作是大脑神经元共同异常放电引起的，所以脑电图可反映大脑电活动，是诊断癫痫发作和癫痫的最重要的手段，并且有助于癫痫发作和癫痫的分类，在临床应用中须充分了解脑电图的价值和局限性。临床怀疑癫痫的病例应进行EEG检查。脑电图虽然有助于癫痫的诊断，但约有40%的患者，尤其是年龄偏大的患者、同时患有偏头痛或精神疾病的患者或正服用精神活性药物的患者，他们的常规脑电图多无异常。并且，约有0.5%的健康年轻成人显示脑电图痫样放电，这种现象尤其容易出现在学习能力缺失和精神异常的患者、神经系统曾受到过损伤（如头部外伤、脑脊膜炎、脑卒中、脑性瘫痪）或曾接受过神经外科手术的患者，而他们并不患有癫痫。
2.4.2.磁共振成像（MRI）
MRI在临床中的应用，大大地改进了对癫痫患者的诊断和治疗。MRI具有很高的空间分辨率，能够发现一些细微的CT无法发现的结构异常，如：较小的肿瘤、颅内血管异常、脑皮质异型增生等，对于病因诊断有很高的提示价值，特别是对于难治性癫痫的评估。其特定的成像技术对于发现特定的结构异常有效，例如海马硬化的发现。如果有条件，建议进行头颅MRI检查。
2.4.3.电子计算机X线体层扫描（CT）
能够发现较为粗大的结构异常，但难以发现细微的结构异常。多在急性的癫痫发作时、发现大脑有可疑的钙化或无法进行磁共振成像（MRI）检查的情况下应用。当常规CT未发现病灶时，可酌情使用增强CT。
2.4.4.单光子发射计算机断层扫描（SPECT）
是通过向体内注射能够发射γ射线的放射性示踪药物后，检测体内γ射线的发射来进行成像的技术，反映脑灌注的情况。可作为难治性癫痫的术前定位的辅助方法。癫痫源在发作间歇期SPECT为低灌注，发作期为高灌注。
除以上提到的影像学检查，还包括脑磁图（MEG）、正电子发射断层扫描（PET）、磁共振波谱（MRS）、功能核磁共振（fMRI）等。目前应用于癫痫领域的影像学检查越来越多，很多检查仅仅针对特殊目的，如病因学诊断、术前评估等，而并非常规检查，如SPECT、PET、MRS、fMRI等。在临床实践中，应该熟悉每一种技术的特点，根据不同的临床要求和现实条件选择相应检查。2.5.其他实验室检查
包括血液学检查、尿液检查、脑脊液检查、心电图（ECG）检查、遗传学检查、其他的检查（如对于怀疑有中毒导致癫痫发作的病例，可以进行毒物筛查）。需注意的是，腰穿脑脊液检查、心电图检查及遗传学检查并非癫痫的常规检查，但有颅内感染征象时建议做脑脊液检查；有明确家族史或临床症状暗示患者为单基因癫痫综合征时建议做遗传学检查；年龄较大且患有心律不齐的患者或曾有黑蒙症状的患者建议做心电图检查。2.6.鉴别诊断
临床上存在多种多样的发作性事件，既包括癫痫发作，也包括非癫痫发作（non-epileptic seizures，NES）。非癫痫发作比较癫痫发作更为常见，在各年龄段都可以出现，其发病机制与癫痫发作完全不同，并非大脑的过度同步放电所致，EEG不伴大脑的异常放电。但非癫痫性发作与癫痫发作都有发作性的特点，在临床上，发作的表现与癫痫发作有时也非常类似，并非常容易混淆。因此，鉴别癫痫发作和非癫痫发作是癫痫诊断的重要内容。2.7.病因的诊断
对癫痫病因的寻找是癫痫诊断中的重要步骤，其对于选择治疗、判断预后有帮助。一方面，病史、家族史等能够提供一定的帮助，如家族的遗传背景，既往头颅外伤史或中枢神经系统感染史等；另外一方面，现代高分辨率的影像学对于病因也有很好的提示，能够发现结构性异常，如皮质发育畸形、肿瘤的发现等。癫痫病因可分为：（1）特发性（idiopathic）：
是指除了存在或者可疑的遗传因素以外，缺乏其他的病因。（2）症状性（symptomatic）：
由于各种原因造成的中枢神经系统病变或者异常，包括脑结构异常或者影响脑功能的各种因素。（3）隐源性（cryptogenic）：
可能为症状性。尽管临床的某些特征提示为症状性的，但是，目前的手段难以寻找到病因。
病因与年龄的关系较为密切，不同的年龄组往往有不同的病因范围，具体如表2。表2 不同的年龄组常见病因
需注意的是，2010年，国际抗癫痫联盟分类与术语委员会推荐用以下3个术语及其相关概念来取代特发性、症状性及隐源性的概念。（1）遗传性（genetic）：指该癫痫是由已知或推测的基因缺陷直接导致，癫痫发作是其核心症状。对于遗传作用的了解可能来自于特异性的且已得到很好重复的分子遗传学研究，其甚至成为诊断性检查的基础（如SCNA1基因与Dravet综合征），或从合理设计的家系研究中能得出遗传因素在致病中起到核心作用的证据。认定遗传因素为疾病的基础并不排除环境因素（外因）影响疾病表现的可能性。（2）结构性和代谢性（structural-metabolic）：指已证明明确的结构性和代谢性病变或疾病可显著增加癫痫发病的风险。结构性病变包括获得性疾病，如卒中、外伤和感染。它们也可能是遗传因素所致（如结节性硬化、多种皮质发育畸形），但目前认为遗传缺陷和癫痫是各自独立的疾病。（3）未知病因（unknown）：指可能有遗传缺陷的基础，也可能是某种尚未被认识的独立疾病的结果。第四节 癫痫的治疗
癫痫的治疗目标是完全控制癫痫临床发作，没有或在只有轻微的药物副作用，尽可能少的影响患者的生存质量，使患者保持或恢复其原有的生理、心理状态和生活工作能力。1.癫痫的治疗流程图1 癫痫的治疗流程2.癫痫的治疗
治疗癫痫主要分为病因治疗、药物治疗、手术治疗等。首先是根据病因进行分析，明确癫痫发作病因的患者首先行病因治疗。如脑瘤患者可手术治疗，中枢神经系统感染患者可予以抗感染治疗等。
其次，无明确病因或有明确病因但不能根除者可考虑抗癫痫药物（antiepileptic drugs，AEDs）治疗。在接受抗癫痫药治疗的新诊断患者中，约有80%的患者通过药物治疗使发作得以控制，其中约50%左右的患者是在接受第一种单药治疗后发作缓解，约30%的患者在第一种单药治疗失败后，转为另一种单药治疗或多药联合治疗后发作缓解，另外约20%左右的患者通过药物治疗后发作仍未能很好控制，成为药物难治性癫痫。当无法确诊是否为癫痫时，不应考虑抗癫痫药物治疗。并且，同时应考虑癫痫复发的风险及长期用药的不良反应后再做决策。注意，在开始治疗之前应该充分地向患者本人或其监护人解释长期治疗的意义以及潜在的风险，以获得他们对治疗方案的认同，并保持良好的依从性。药物治疗一般遵循单一用药，小剂量开始。癫痫治疗的药物选择的基本原则是：根据发作类型和综合征分类，同时还需要考虑禁忌证、可能的副作用、达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、特殊治疗人群（如育龄妇女、儿童、老人等）的需要、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等因素。根据发作类型和综合征的选药原则见附录三。
所有抗癫痫药物均对患者的认知功能有所影响，因此只有在一些特殊情况下才考虑联合用药，如多种发作类型同时存在，需减轻某种药物的不良反应及出现耐药现象等。通常，如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药。如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫痫的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。一般不采用同种作用机制的药物联合应用，还应避免与有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用，临床上常见联合用药如丙戊酸钠+左乙拉西坦；卡马西平+左乙拉西坦；丙戊酸钠+奥卡西平；卡马[17]西平+托吡酯；丙戊酸钠+拉莫三嗪等。
手术治疗多应用于药物控制不佳又反复发作明显影响患者的日常生活及危及生命时或患者出现不能耐受抗癲痫药物带来的不良反应或以癫痫为首发症状的颅内占位性病变。难治性癫痫患者有1/4至1/2可以通过手术或者手术后再辅以抗癫痫药物从而有效地控制癫痫发作。我国每年有2.5万到3万的癫痫患者需要手术治疗。出现癫痫耐药后，应尽快进行神经外科手术评估。癫痫灶切除术是目前主要的癫痫外科手术，包括脑皮质癫痫灶切除术、前颞叶切除术、选择性杏仁核、海马切除术、大脑半球切除术等。癫痫的手术治疗具有一定风险，实施手术的医师必须严格掌握手术适应证，通过全面细致的术前综合评估，包括对于发作症状学、脑电生理、神经结构影像、功能影像等分析，精确地找出致痫区所在，并定位功能区，尽最大可能减少手术并[17，18]发症，加强手术后综合管理，提高手术效果。
针对无法准确定位或者癫痫源弥散或者多灶以及位于重要的功能区，可以个体化选择以阻断癫痫发作传播途径，减少发作以及减轻发作程度的姑息手术方式，例如多软膜下横切等。而神经调控治疗，包括迷走神经刺激术，以及尝试中的慢性脑深部电刺激术，运用一定的参数设置，通过调整大脑皮质的兴奋性，减少痫性发作。而无创性神经调控治疗，包括经颅重复磁刺激，也可以尝试应用于不适合切除手术的患者。
癫痫的其他疗法
除以上治疗方法，还有一些治疗方法尚在研究中，并在动物实验或临床应用上发现了一定的作用。
生酮饮食作为一种治疗癫痫的饮食疗法始于20世纪初期，并在20年代风行一时。生酮饮食治疗癫痫发作有效率大多在30%～50%，但其不如抗癫痫药物的应用方便。生酮饮食在难治性癫痫的治疗方面发挥了一定的疗效，但应用此治疗方案时需要有经验丰富的营养师来指导治疗。另外生酮饮食可以改善患儿的睡眠质量，同时也提高了患[18，19]儿的生活质量，但其会影响青少年的生长发育。第五节 癫痫的预后
癫痫的预后是指对癫痫发病后转归的预测。癫痫的转归包括存活与死亡两个基本结局。在存活者方面，还可分为治愈、缓解、迁延、慢性化、恶化、复发、致残以及发生并发症等结局。癫痫并非单一病因所致，而是病因各不相同的一组疾病，其预后很大程度上取决于潜在的病因、综合征分类、治疗之前的发作频率和发作开始的年龄、诊疗等因素。未经治疗的癫痫患者，5年自发缓解率在25%以上，最终缓解率约为39%。80%左右的患者用目前抗癫痫药能完全控制发作，正规减量后，50%以上患者终生不再发病。特发性全身性癫痫复发的机会较少。青年期失神发作发展成全面性强直-阵挛性发作的可能性较大，青年期肌阵挛癫痫易被丙戊酸钠控制，但停药后易复发。左乙拉西坦在欧美已经被批准用于12岁以上青少年肌阵挛和成人肌阵挛发作的添加治疗，同时英国NICE指南和中国癫痫临床治疗指南分别推荐左乙拉西坦用于青少年肌阵挛的一线治疗和添加治疗，所以对于青少年肌阵挛和成人肌阵挛发作，左乙拉西坦可以成为新的选择。目前尚无证据显示AED对造成癫痫发作的潜在病因有治疗作用，但是可以控制临床发作，从而减轻因发作造成的意外死亡、伤害及社会心理功能损害。改善癫痫的预后、争取好的预后结局主要依靠了解病因和[2，发病机理，早期诊断及早期合理治疗，消除影响预后的不良因素17，20]。1.新诊断癫痫患者的预后情况
可以将新诊断癫痫患者的预后分为三类，具体如下：1.1.预后良好：
这类患者在经过一段时间的发作后，即使没有经过治疗也可获得长期缓解。如果采用抗癫痫药物治疗，一般第一次或第二次单药治疗即可控制发作，且经过一段时间的减药期后均可成功停药。属于这类预后的癫痫综合征有良性新生儿癫痫发作，良性Rolando癫痫和儿童失神癫痫。1.2.预后一般：
这类患者持续应用抗癫痫药物可控制癫痫发作。有些患者可能需要2种或3种药物联合治疗方能有效。癫痫发生的原因可能并未消除，停药后容易复发。属于这类的癫痫综合征有少年肌阵挛癫痫和大部分与局灶部位有关的癫痫。1.3.预后较差：
此类患者尽管正规治疗仍持续有癫痫发作。反复癫痫发作的频率和程度可有所不同，一些患者频繁发作表现为难治性癫痫。药物治疗至多可改善癫痫发作的频率和严重程度。属于这类预后的包括一些症状性或隐源性和部位有关的癫痫如：和海马硬化有关的颞叶癫痫，进行性肌阵挛性癫痫，脑内结构异常所致癫痫，婴儿痉挛等。2.慢性癫痫的预后情况
尽管大部分患者经规范化治疗后发作能够得到完全缓解，但仍有20%左右的癫痫人发作仍然持续存在（≥5年），成为慢性癫痫。在这些慢性癫痫患者中约有4/5其频繁发作难于控制，甚至连短期的缓解都很难，成为难治性癫痫。部分慢性癫痫患者可通过应用新型抗癫痫药物或外科手术干预，从而改善预后。目前认为，大约有1/4至1/2的难治性癫痫可以从外科手术中获益。3.癫痫综合征的预后情况
根据对抗癫痫药物的反应，癫痫综合征的预后一般分为：很好、较好、不确切和不好四类。其中，预后很好的癫痫综合征大约占20%～30%，属良性自限性疾病。通常仅有几次发作，由于可以自发缓解，不一定需要抗癫痫药物治疗。包括良性新生儿发作、良性部分性发作（儿童良性癫痫伴中央颞区棘波、儿童良性枕叶癫痫等）、婴儿良性肌阵挛癫痫以及一些有特殊原因促发的癫痫综合征（急性症状性发作、药物引起的发作、热性惊厥）等。大约有30%～40%的患者属于预后较好的癫痫综合征，其发作一般是良性的、短期存在的。应用抗癫痫药物容易控制发作，一旦缓解将是持续的、永久的，抗癫痫药物可以成功停药。包括儿童失神癫痫、觉醒时全身性强直阵挛性发作、无神经病症的全身性强直阵挛发作和一些与局灶部位相关的癫痫（隐源性或症状性）。预后不确切的癫痫综合征的患者约占10%～20%，具有长期癫痫发作的倾向，抗癫痫药物能抑制发作，癫痫发作可以缓解，但停用抗癫痫药后有复发倾向。通常需要终身服用抗癫痫药物。包括青少年肌阵挛癫痫、大多数与局灶部位相关的癫痫（隐源性或症状性）。后者可通过外科手术干预，从而改善预后。预后不好的癫痫综合征的患者约占20%，抗癫痫药物仅能减轻发作而不能抑制发作。尽管应用各种抗癫痫药物进行了加强治疗，患者仍有不断的癫痫发作。偶有因使用了某种新型的抗癫痫药，而使预后变得不确定。部分患者可通过外科手术干预，从而改善预后。这类综合征包括：与先天性神经功能缺陷有关的疾病（结节硬化、Sturge-Weber综合征、畸形、脑瘫等）、部分性持续性癫痫、进行性肌阵挛型癫痫和其他进行性神经疾病、婴儿痉挛、Lennox-Gastaut综合征和以失张力/强直发作为特征的综合征、有显著结构损伤的部位相关性发作以及一些与部位相关的隐源性癫痫。
这四类预后在某种程度上是静态的、固定不变的，很少有从一种预后演变为另一种预后，除非出现了新的情况，例如：应用了一种新的抗癫痫药物、外科手术干预或者损害加重等等。4.首次发作后再发的危险性
多数患者在首次发作后的最初几周或几个月内会出现再发的现象，首次发作后再发最常见于6个月内，长时间未再发，则其再发危险率降低。再发的危险与发作类型、病因、脑电图表现和神经系统异常程度有关。部分性发作比全面性发作容易再发，继发性发作比特发性容易再发；有明确病因的继发性发作比未发现病因的发作更容易再发。出生时已存在神经系统功能缺损者，首次发作后1年内几乎全部再发；有急性脑损伤或皮质急性病变者，1年内近一半再发；脑膜炎、脑炎、脑脓肿等颅内感染使再发的危险性增加3～10倍；脑外伤是症状性部分发作的重要因素，首次发作后再发的危险性与脑外伤的严重程度（包括意识丧失的时间、伤后记忆丧失、颅内出血和硬膜撕裂或颅骨骨折）有关；脑电图显示局灶性慢波、高度失律、弥漫性或多灶性病理性发作波者，容易再发，预后较差；神经系统有异常者容易再发。5.药物治疗对癫痫预后的影响
通常当患者有2次以上非诱发性发作时，即可以诊断为癫痫，并开始抗癫痫治疗。通过规范化治疗，70%～80%的癫痫发作能够得到完全控制。如果开始治疗2年内癫痫发作仍不能完全控制，以后的缓解率将下降一半。绝大部分患者临床发作完全缓解出现在开始治疗的5年内，而发病后5年仍有较多发作的病例，其最后缓解率明显下降。因此认为，大部分患者发作缓解出现在治疗的最初2～5年，随着时间的推移，缓解的可能性逐渐降低。对新诊断的癫痫在开始治疗的2年内能完全控制发作，则有可能预示着长期缓解。
治疗前癫痫发作的次数是癫痫早期和长期缓解率的独立、重要的预测因素。因此，部分性发作或具有多种发作类型、开始治疗前频繁癫痫发作、合并神经系统缺陷和（或）精神发育迟滞、有家族史以及围产期损伤史等情况，均提示预后较差。6.停药和复发
70%～80%癫痫患者经药物治疗后，发作可得到控制。一般情况下，发作完全缓解（无发作）2～4年后，可以考虑停药，停药后大部分的患者可获终身缓解。但部分患者可能会复发。因此，停药后的复发问题一直受到临床医师的普遍关注。复发大部分发生在停药后1年之内，停药早期特别是3～6个月内复发率高。儿童癫痫的复发率较低，而成人癫痫的复发率较高。停药后复发的危险因素包括：有家族史、热性惊厥史、联合用药、依从性差、在缓解前有长期癫痫发作史、具有多种癫痫发作类型、存在结构性脑损伤、合并有异常神经系统体征或学习障碍、过去有缓解复发史以及诊断为青少年肌阵挛癫痫者等。特发性全面性癫痫，虽预后较好，单药治疗可完全控制发作，但停药后容易复发。停药前EEG异常者复发率高。第六节 我国癫痫诊断与治疗现状及存在问题
癫痫的正确诊断和分类有时并不容易。癫痫是神经系统疾病中常见的一组综合征，是由多种病因引起的。癫痫发病机制至今尚未完全阐明，这给诊断及治疗均带来一定的难度。尤其是癫痫患者发作时意识丧失、无目击者、脑电图检查、MRI均无异常等时很难给出适当的诊断，因此癫痫的误诊很常见，而这会给患者带来很大的问题。而不正确的诊断也会延误患者的治疗并且影响患者的预后。
在我国，癫痫的诊疗情况不容乐观。主要表现在：（1）治疗缺口：根据世界卫生组织在中国的调查，我国的普通人群中大约有千分之四、即约900多万为癫痫病患者。但是，只有30%获得了正规的治疗，有30%从来没有看医生，还有30%是在不恰当地治疗，后两者即为“治疗缺口”。WHO/IBE/ILAE报告发展中国家癫痫的治疗缺口为60%～98%。我国近年来的研究也显示63%的癫痫患者未经治疗或治疗不正规，活动性癫痫的治疗缺口高达61.8%～75.6%。（2）在我国，大部分患者无发作记录表、未不定期随访且无固定的专业医生指导治疗，这与发达国家癫痫治疗状况有显著差距。即使接受了治疗，调查发现在服用抗癫痫药物的患者中，仍有部分患者存在诊断不明确或治疗不规范的现象。这与多种因素有关：①患者或家属对癫痫缺乏必要的科学知识，常认为癫痫是治不好的病，对医疗缺乏信心，容易听信传言，导致就医盲目流动、“有病乱投医”；②过于担心抗癫痫西药的副作用，盲目轻信民间流传的未经国家批准验证的“自制中药”或“偏方”、“秘方”甚至迷信活动；③国内医疗资源配置欠合理，神经科医师特别是癫痫专业医师数量不足。部分非专科医生对癫痫的诊断、分类不准确，治疗不规范，选药不恰当。例如将部分性发作诊断为全面性发作，不认识癫痫综合征，将非癫痫性发作诊断为癫痫，盲目地使用多药治疗；④有些地区游医、庸医误导患者的治疗，用不正常的手段赚取患者的钱财，结果不仅贻误患者的病情，而且给患者和家庭在经济和心理上带来沉重的负担。而这其中的[19-21]许多因素是可以通过教育、宣传等消除的。[22]（3）患者治疗依从性差：80%的癫痫患者通过正规治疗可得到长期控制；约20%的患者是目前公认的难治性癫痫。造成难治性癫痫的原因，除原发病外，不正规治疗是不可忽视的原因，而不正规治疗与患者及家属的治疗依从性差密切相关。研究发现，癫痫治疗失败的最主要原因是不按医嘱服药，即不依从治疗，而突然停、换药物或私自减量，这会导致抗癫痫药物的血药浓度下降，血药浓度低于最小有效浓度时不再能控制癫痫发作，从而引起癫痫发作或复发，还可发生癫痫持续状态。
造成癫痫患者治疗依从性差的影响因素很多，主要有以下影响因素：文化程度低，对癫痫疾病不够了解；家庭经济状况差，不能长期负担医药费；居住地偏远，就医条件差；发作类型等。文化程度高的患者及家属以及城市居民，知识信息量大而且有更多的渠道正确认识、了解癫痫疾病，就医方便，城市医疗水平相对较高也能增加患者治疗的信心，从而提高依从性。相反文化程度低的患者及家属以及乡镇居民，由于不能正确认识癫痫疾病，更容易被愚弄，相信偏方、秘方根治、不治之症等错误宣传，甚至相信迷信而不服药，导致癫痫频繁发作以致发展成难治性癫痫。在中国，患者求助于非正规治疗（如民间偏方）的负担也较重，2012年一项北京市的研究发现，500例门诊患者直接成本约每年3860元人民币（594美元）每人。非正规治疗的占成本所有费用大约41%。也有患者及家属求治心切，去多家医院就诊，换药频繁，不但未能控制发作，而且在以后选药时无所适从，最终丧失治疗信心。发作类型对癫痫患者治疗依从性的影响，主要反映在全面性发作比部分性发作依从性佳。全面强直阵挛性发作时患者意识丧失、四肢强直阵挛、舌咬伤、呼吸暂停、颜面青紫、尿失禁，发作后意识朦胧、头痛、全身酸痛等表现，令家属恐惧、担心，更加重视而积极诊治；部分性发作患者发作时症状较轻微，发作后恢复快，往往不能引起患者及家属的重视，有的患者考虑药物副作用，不愿意长期服药。然而频繁的神经元放电，也可引起神经元损伤，加重了癫痫发作，以致神经元放电扩散，演变成继发全面发作，因此部分性发作也应引起高度重视。儿童是家庭的中心，儿童患者备受家长重视，积极求诊，部分家长主动了解有关癫痫的知识，因此儿童癫痫患者治疗依从性较好，治疗结果较理想。（4）癫痫是一种致残率高、病程长和以临床反复发作为特点、严重威胁患者身心健康的疾病，癫痫的诊疗也给患者家庭、社区和国家带来了很重的经济负担。家庭经济状况对癫痫患者治疗依从性有明显的影响。2008年时曾有研究表明，在我国，每个患者每年的直接医疗花费（如门诊费、住院费、药费等）为2529元，直接非医疗花费（如交通费、特殊设备如轮椅的花费等）为756元，间接花费（如误工费、提早退休带来的损失等）为1968元，共需5253元每年，而人均年收入为9600元，可见癫痫的治疗费用占家庭经济收入的很大一部分。据2008年的调查，因为癫痫所造成的国家的经济负担为448亿元每年，而2008年我国的国民生产总值（GNP）为316 228.8亿元，人均国民生产总值为21 043元，仅癫痫造成的经济负担就占了我国国[23]民生产总值的0.14%。（5）在我国，仅有70.9%的癫痫患者购买了医疗保险，而剩下接近30%的患者家庭需全额支付癫痫患者的医疗费用。并且，即使购买了医疗保险，其中仅2.0%的患者报销了部分的医疗费用，而剩下98%的患者家庭仍是全额支付的。可见，经济状况良的家庭有能力承担患者的医疗费用，可以选择疗效较好、不良反应较少的新药治疗，而且可坚持治疗，效果显著也提高依从性。另外医疗保险也为患者解决了部分医疗费用，使其能坚持治疗。家庭经济状况差的患者，多选用价格低廉的传统抗癫痫药物，部分患者因不能耐受药物的副作用，而减量甚至停止治疗，即使更换了新型抗癫痫药，也因经济负担不能坚持长期服用。此外，我国的医疗保险制度并不健全。癫痫病患者大多经历了数年的疾病折磨，他们或多或少的都存在着这样或那样的生理和（或）心理障碍。而这些障碍则是药物、手术等治疗手段不能解决的。他们需要进行的是医疗、心理、教育、职业、社会等不同内容的康复治疗，但目前癫痫病患者拥有的医疗权益，仅仅局限在疾病的治疗方面。这从另一方面加重了患者家庭的经济负担。（6）癫痫患者的病耻感和其他社会心理问题：在我国，除了对疾病本身和药物副作用的担忧，癫痫患者还存在许多其他的困扰：在经济比较落后或贫富差距较大的地区，如两广、贵州、福建为代表的华南区域和以新疆、甘肃为代表的西北区域，因癫痫诊疗的经济负担导致家庭经济陷入困难或拖累家庭经济状况使自己的经济状况落后于周围邻居等，直接或间接地增加了家庭内部的不和谐因素，恶化了癫痫病患者的家庭氛围。以北京、天津等文化素养程度较高的城市为代表的华北区域，其癫痫病患者的自我羞耻感、自卑感比较强烈，对疾病的认知程度是影响癫痫病患者的自卑、羞耻感的主要因素；以黑龙江、吉林、辽宁为代表的东北区域的癫痫病患者，其孤独感、社会隔离感最明显。这可能与该区域的人群性格直爽有关。周围人群没有过多考虑癫痫病患者的个人感受，直接将该类患者排除在家庭、社会的交际圈外。自我羞耻感、孤独感等可导致无助感、抑郁和焦虑情绪，增加躯体症状和其他健康问题，因此在对该类患者进行诊疗时，应注[21，24]意其心理卫生健康情况，必要时应建议其进行相应的治疗。（7）当然，在我国癫痫诊疗的问题上，除了应进一步开展大样本、进行高质量的研究、进一步搞清楚遗传因素与癫痫发病的关系以求更好地诊治癫痫疾病，并且应提高对癫痫治疗缺口大、依从性差、经济负担重、患者的心理社会问题等问题的关注。同时，癫痫是神经科常见疾病，其发病机制复杂，治疗较为困难，预防癫痫的形成是神经病学的重点；积极采取措施，减少继发性癫痫的发生，又是癫痫预防措施的重点。应加强对癫痫高危因素的宣传，消除大众对癫痫患者的歧视，健全全民医疗保障制度，减小城乡医疗条件的差距，使每个癫痫患者都可以得到及时治疗。参考文献
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