作者：马小静,熊青峰,李菁
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
心血管医生学影像试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据心血管医生学影像/马小静，熊青峰，李菁主编.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-25500-4
Ⅰ.①心… Ⅱ.①马…②熊…③李… Ⅲ.①心脏血管疾病-影象诊断 Ⅳ.①R540.4
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第277371号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯版权所有，侵权必究！心血管医生学影像主 编：马小静 熊青峰 李 菁
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年3月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-25500-4
策划编辑：刘艳梅
责任编辑：刘艳梅打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。序 一
心血管疾病影像诊疗发展迅速，影像设备更新迭代，专业知识的更新和提高更是心血管专业人员不断努力的方向。该领域相关的专业书籍颇多，“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”，不同的影像技术在心血管疾病的诊疗中视角不同，发挥着不同的作用。但鲜见有将超声心动图、X线、CT、DSA、心导管造影等多种影像学技术相结合进行系统的阐述和介绍的书籍。多年来，我始终关注亚洲心脏病医院，尤其是马小静教授带领的这支有专业特色的团队的成长和取得的每一步成绩，在“霜叶红于二月花”的金秋季节，欣闻她带领的团队即将出版影像系列专著，包含6册：《心血管影像解剖图谱》《心血管疾病影像图谱》《术中经食管超声心动图》《结构性心脏病介入影像图谱》《心血管医生学影像》和《心血管疾病CT扫描技术》，深感欣慰。
这6册专著与其他超声心动图专著的不同之处，在于它们是以心血管临床病例为主线，将多种影像学技术结合起来，对心血管疾病从正常解剖到疾病诊断至治疗方案提供全面而专业的影像学指导。每本书针对不同的方法学、不同的技术特点和应用优势突出重点，满足从事心血管超声、放射的影像学医生和技师，也适宜于从事心血管内、外科和介入操作治疗的医生及相关学科的各层次读者。除《结构性心脏病介入影像图谱》和《心血管疾病CT扫描技术》外，超声心动图贯穿于其余4册，从心脏正常解剖的超声心动图切面到不同疾病的经胸超声心动图诊断和经食管超声心动图术中监测应用，内容系统完整、资料新颖翔实，且配有精美的富有代表性的超声图片，不仅向读者介绍典型病例，同时也加强了超声诊断技术的应用与实践。
本套书还利用新媒体技术，阅读中扫描二维码，可以身临其境地阅读真实病例的动态图像。“积跬步至千里，积小流成江海”。这套书是武汉亚洲心脏病医院影像中心及结构性心脏病介入导管室多年临床资料的积累和临床工作经验、体会的总结，分享给众多同仁和读者。这本书将是从事影像学，心血管内、外科医生的参考书籍，也应该是研究生、进修医生的适读之选。李治安2018年1月序 二
近年来，医学影像学发展迅速，新技术不断涌现。特别是在心血管病诊断治疗中尤为突出。超声心动图、CT、MRI、DSA、心导管造影、OCT等多种影像学技术的应用，优势互补，对心血管病诊治起到重要作用。合理的选择影像学技术、正确解读影像学给出的信息，是心血管病医生每时每刻面临的问题。尤其是当今，影像学不再是仅用于疾病的诊断，而且是直接参与到疾病的介入治疗和外科手术治疗之中，“Hybrid procedure”或“杂交手术室”的兴起，为影像学提出新的更高的要求。医生需要更新知识，跟上突飞猛进的科学时代，这是作者撰写本书的初衷。
武汉亚洲心脏病医院马小静教授远见卓识，她所带领的团队，是大综合影像中心，集超声心动图、放射影像学等多种影像专业协同工作、优势互补，出色完成全院的心血管病影像诊断工作，取得了丰硕成果，为专科医院的影像学科建设创出一条值得我们借鉴的道路。建院18年来经过数十万例的临床实践，对冠状动脉疾病、大血管病、复杂先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、心脏肿瘤等疾病的诊断与治疗，积累了丰富的临床经验。“十年磨一剑”，他们根据自己的多年积累的病例资料编写了这套书，共6本：《心血管影像解剖图谱》《心血管疾病影像图谱》《术中经食管超声心动图》《结构性心脏病介入影像图谱》《心血管医生学影像》和《心血管疾病CT扫描技术》，是近20年鲜活经验的总结。
本套书通过实际病例，将多种影像学技术的合理选择、精准应用、相互结合、优势互补，展示给读者。内容涵盖了超声心动图、普通放射学、CT、DSA的成像技术以及图像后处理、诊断分析；系统介绍了心脏外科手术中的超声成像和影像引导各种心脏介入装置的置入方法及经验。图文并茂、通俗易懂、内容针对性较强，对已有一定的影像学基础，需要拓展思路、提高诊断水平的影像专业医生大有裨益；是广大心血管临床医生重要的参考书。“学而不思则罔，思而不学则殆”，相信本书的出版，对推动心血管影像学的合理应用、优势互补、创新发展会起到积极的作用。戴汝平2018年1月前 言
近年，心血管诊疗技术飞速发展，超声心动图、X线、CT、MRI、DSA等影像学技术和方法更是日新月异。武汉亚洲心脏病医院建院18年，将超声、放射、CT等学科整合成一个大影像科，在多年的实际工作中积累了一些临床经验。因此，我们尝试将心血管疾病诊疗中的多种影像学方法相结合，以实例呈现、图文并茂的风格编写涵盖心血管正常解剖、多种疾病影像诊疗及方法学介绍的6本专著：《心血管影像解剖图谱》《心血管疾病影像图谱》《术中经食管超声心动图》《结构性心脏病介入影像图谱》《心血管医生学影像》和《心血管疾病CT扫描技术》。《心血管影像解剖图谱》是对心脏正常解剖结构及其对应的超声心动图切面、CT扫描显像断面进行详细陈述，是学习和掌握心血管影像技术的基础。《心血管疾病影像图谱》则是针对不同种类的心血管疾病，阐述超声心动图、CT等多种影像方法的应用优势和技术互补，能帮助影像医生扩展思维、提高诊断水平。
对于超声心动图医生来说，经食管超声是必要掌握的一种检查技术，而经食管超声在术中的应用更是需要经验的积累，《术中经食管超声心动图》阐述经食管超声基础，在各类心血管疾病术前诊断、术中实时监测和术毕即刻评估的应用，将满足急需提高经食管技术水平的超声医生的专业化需求。《结构性心脏病介入影像图谱》结合DSA图像，按步骤介绍介入方法、操作技巧和心脏置入装置。
影像学诊断方法也是临床医生需要了解、善于选择和合理应用的，《心血管医生学影像》正是为心血管临床医生提供快速学习影像知识的书籍。《心血管疾病CT扫描技术》详细介绍针对不同疾病选择CT扫描条件和扫描方法以获取清晰图像而利于成像分析。
这6本专著收集了我们多年积累的病例资料及日常工作的体会，在编写过程中得到武汉亚洲心脏病医院和亚洲心脏病医院新疆医院影像科全体同事的大力支持，首都医科大学附属安贞医院李治安教授和中国医学科学院阜外医院戴汝平教授的悉心指导和鼓励并为本书作序，在此一并感谢！由于我们经验不足，书中出现错误或不当之处敬请专家和读者不吝指正。马小静2018年1月
心血管影像诊断基础与新进展
近数十年来，影像医学与临床医学互相促进，相辅相成，使得现代影像医学能充分展示心脏的形态结构和功能，为传统外科手术在术前就能获取详细解剖学信息，也为复杂冠状动脉疾病治疗及心脏电生理介入操作提供了精准的影像学指导。近年来，现代3D打印技术的突破也推动了影像医学与临床医学的进一步发展。从传统X线、超声心动图（包括经胸、经食管、经血管及心腔内超声）、数字减影血管造影（DSA）到如今的多层螺旋CT（MSCT）、磁共振成像（MRI）、单光子发射体层摄影（SPECT）和PET-CT、PET-MRI，彻底打破了以往以X线片和心血管造影为主的影像诊断模式，构建了多模态的现代心血管影像学。面对多种影像学检查，心血管医生需要把握的原则应当是循序渐进、优势互补和综合应用，让影像学技术最大限度地发挥临床指导作用，使心血管疾病诊疗策略不断优化。心血管X线基础【心血管X线检查基础】
正常肺组织由于含有气体，从而使心脏大血管具有良好的天然对比，勾勒出纵隔大部分边缘。X线胸片不仅可以显示心脏轮廓的大小，而且还可以通过肺循环状态反映心脏血流动力学状态。作为常规的心肺检查方法，它具有安全、便捷的优势，而且某些疾病具有特异性的X线征象，对心血管疾病的确诊具有提示性诊断价值，值得重视。
X线胸片检查体位：推荐采用胸部远达片和左前斜位。（1）远达片：
正位片比普通胸片的靶片距离要大，常用2m，目的是减少心脏的放大率，可用于心脏及其径线的测量。（2）左前斜位：
左侧前胸壁贴探测器，身体向左前方旋转55°～65°，此体位正好将左、右心室分开，右前为右心室，左后为左心室；还可以观察胸主动脉全程。胸部远达片心胸比率：（T1＋T2）/T3胸部左前斜位片
正常心胸比率小于0.50，横位心者不超过0.52。由于容易受到患者体型和呼气程度影响，因此心胸比率大小仅仅是参考值，具体分析需要紧密结合临床。【影像特征】
心血管X线检查首先需要清晰认知肺血的概念，包括肺血增多、肺血减少和肺充血、肺淤血。很多成年先天性心脏病初诊主诉不明确，容易和瓣膜病混淆，准确认识X线片的肺血表现，往往可以提供诊断方向。
肺纹理由肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管及肺间质等组成，其中肺动脉、肺静脉起绝对主要作用。肺充血指肺动脉的血流量增多，X线表现是肺血管纹理增粗、增多，边缘清晰，肺野透亮度正常，肺门影清晰；肺淤血指肺静脉的血流量增多，X线表现是肺纹理增多、边缘模糊，肺野透亮度降低，肺门影模糊；肺血少指肺动脉血流量减少，X线表现是肺纹理变细、稀疏，肺野透亮度增加。需要注意的是，肺血重度减少如Ⅳ型肺动脉闭锁，正常的肺动脉（如右下肺动脉干和左肺动脉弓）几乎不存在，肺纹理由丰富迂曲的侧支动脉代偿，此时肺纹理表现为增多、迂曲网状，需注意鉴别。1.肺血增多
见于心内或心外的左向右分流先天性心脏病及高动力心脏状态，如房、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动静脉瘘、肺静脉畸形引流、甲状腺功能亢进、贫血等。肺血管增粗，边缘清晰，右下肺动脉干瘤样扩张，远段细小，呈“残根征”，超声心动图证实房间隔缺损，重度肺动脉高压2.肺血减少
指肺动脉血流量减少，最常见于法洛四联症，表现为肺野透亮度增高、肺纹理清晰，俗称“小而静”心脏。肺血严重减少时，中下肺野可见网格状结构，系侧支循环所致，特别注意对于此类成年患者，X线胸片极易误诊为慢性支气管炎、肺气肿，需提高警惕，最直接的征象是肺门血管细小，结合患者发绀、杵状指（趾），多可明确诊断方向。肺纹理纤细、杂乱，肺野透亮度增高，考虑肺血明显减少CT增强检查证实肺动脉血管发育细小（箭头所示），CT证实肺动脉闭锁箭头所示粗大的体肺侧支，主要构成X线片所见“肺纹理”3.肺淤血
正常时下肺静脉压高于上肺静脉压，因此，当肺静脉压力升高时，下肺静脉首先达到临界水平，由于反射性保护机制，下肺静脉收缩，而上肺静脉扩张，发生肺静脉血流再分配，这是肺淤血早期重要的征象。随着肺静脉压进一步升高，肺部渗出，表现为肺间质水肿（克氏线），甚至肺泡性肺水肿（蝶翼征）。肺野透亮度减低，肺门影增大、模糊，右肋膈角区见克氏B线；左心室明显增大，考虑间质性肺水肿两肺门旁见大片云雾状模糊影，呈“蝶翼征”结合临床考虑急性肺水肿，即肺泡性肺水肿紧急搭桥术后复查，显示肺水肿明显改善（与前片仅隔两天）
急性肺水肿的X线特点是阴影“来去迅速”，短期内肺部渗出性病变可迅速出现，适宜抢救治疗后又可迅速吸收、消退，这和肺部感染性病变的表现完全不同。上图患者经冠状动脉造影确诊三支病变，紧急外科搭桥术后X线床旁片复查，肺淤血明显改善，这两张胸片仅仅相隔两天，为患者心功能改善提供有力依据，提示临床治疗效果明显。4.与心血管系统相关的特异性X线征象和综合征（1）梨形心：
又称二尖瓣型心，肺动脉段凸，动脉结小或正常，心影形状象梨。一般而言，左房耳段突出是风湿性心脏病相对特异性的X线征象，再结合肺部淤血，考虑风湿性二尖瓣损害的可能性很大。肺淤血，主动脉结偏小，肺动脉段饱满，左房耳段明显突出，左心房显著增大，符合风湿性心脏病瓣膜损害表现（2）烧瓶心：
是指心影底部明显向两侧增大，呈普大或球形，主要见于大量心包积液。除此之外，还需特别注意肺血的改变，如果肺血减少合并“烧瓶心”，需高度警惕三尖瓣下移畸形，此病因右心室“房化”，导致右心显著增大，常达到“巨大右心房”的程度，为本病的特异性征象。肺血减少，肺野透亮度增高，右心显著增大，超声心动图证实为Ebstein畸形（3）盔甲心：
缩窄性心包炎导致心包增厚甚至钙化，如果钙化呈弧线样累及心缘大部分，可称为“盔甲心”，是缩窄性心包炎的特异X线征象。肺淤血，心影内见厚薄不均弧线样钙化，符合缩窄性心包炎X线表现
注意沿心缘弧形钙化不一定都是心包钙化，常见者还有室壁瘤钙化。室壁瘤钙化仅位于左心室，边缘光滑、纤细，而缩窄性心包炎的钙化位置不定，多位于两侧房室沟，钙化边缘厚薄不均，需注意鉴别。（4）雪人征：
也称“8”字征，是为数不多的仅凭X线胸部远达片即可作出定性诊断的特异性征象，其敏感性和特异性优于超声心动图。表现为两上纵隔影增宽、向外膨隆，与下方的心影相连，如同“8”字或哑铃形。雪人征示意图肺血增多，上纵隔向左、右两侧增宽（箭头所示）整个心影呈“大头雪人”，经超声心动图和CT证实为完全型肺静脉异位引流（心上型）合并房间隔缺损（中央型）CTVR重建所见增宽的纵隔影为左侧垂直静脉和右侧上腔静脉增宽所致（5）漏斗征：
指正位片上主动脉结下方的动脉壁向外膨隆，其下方降主动脉在与肺动脉交汇处骤然内收。此征象的病理基础是未闭的动脉导管主动脉端的漏斗状扩张。动脉导管未闭，肺部表现肺血增多。主动脉结宽，弓降部见明显内收——“漏斗征”（6）肋骨压迹：
是迂曲扩张的肋间动脉对肋骨下缘长期压迫所致，是反映主动脉缩窄时粗大肋间动脉参与侧支循环的重要X线征象，常见于第4～8后肋下缘。右侧第5、7肋骨后段下缘虫蚀样改变，提示临床可能有主动脉弓发育异常经CT证实为降主动脉缩窄CT VR重建显示肋骨下缘虫蚀样改变为增粗的肋间动脉压迫肋骨神经血管沟所致（7）“3”字征：
于主动脉弓下缘与降主动脉连接处显示一凹陷切迹，切迹上、下缘不同程度扩张，形成类似“3”字样改变，“3”字上半部是缩窄近端的主动脉弓或左锁骨下动脉起始的膨大部分，“3”字下半部是缩窄后扩张的降主动脉上段；而切迹则是缩窄本身所在。红箭头所示“3”字征，CT证实降主动脉缩窄CT三维重建显示主动脉弓降部重度缩窄－“3”字征（8）肺动脉段直立样扩张：
当肺血减少合并肺动脉段直立样扩张时，高度提示肺动脉瓣狭窄，原因是高速的过瓣血流冲击肺动脉壁后导致肺动脉扩张，并延续至左肺动脉。X线胸片显示肺血少，肺动脉段直立样扩张，其上缘达主动脉弓水平，考虑肺动脉瓣狭窄可能性大（9）与心血管系统相关的综合征 1）直背综合征：
也称扁胸综合征，胸廓畸形、心脏杂音及X线胸片等阳性发现是直背综合征最具有诊断意义的三大体征，尤其X线解剖学测量是诊断本综合征诊断的重要手段。X线征象主要有：①胸椎正常生理性后凸变直并与胸骨平行；②胸廓前后径变小，前后径与横径之比小于0.37。胸椎曲度明显变直，胸廓前后径（T胸椎水平）与胸廓横径之比约0.26（小于0.37）8
2）Kartagener综合征：Katagener综合征以“慢性鼻窦炎、支气管扩张、内脏反位”为三联症，也可同时伴有其他先天性发育畸形，其临床诊断主要依赖影像学检查。两下肺纹理增粗、紊乱，镜像右位心（心脏在胸腔的右侧，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜中像）鼻窦CT扫描见双侧上颌窦炎CT证实右肺中叶及左肺上叶舌段支气管扩张【临床应用价值和限度】1.价值
①常规心肺检查的一线影像检查方法；②高度重视肺血改变，以明确诊断方向；③简单操作简便，可重复性强，适于重症监护室患者床旁检查。2.限度
①对心内结构无法判断；②对大部分心血管疾病仅可提示性诊断，无法定性。心血管超声基础【心血管超声检查基础】
超声心动图主要是利用超声波的反射性质进行疾病的诊断，可了解心脏形态、结构和功能；利用由运动物质反射或散射所产生的多普勒效应来评价心脏的血流动力学状态。成人一般采用频率为2.0～5.0MHz的探头，儿童则采用5.0～7.0MHz的探头。超声心动图是心脏检查最常规的方法，其操作安全、便捷，可重复性强，尤其是对先天性心脏畸形以及心脏瓣膜病的诊断具有明显优势。
超声心动图检查体位：依据探头放置部位不同，患者所取体位也不同。常用体位包括：
1.探头置于胸骨旁、心尖区检查时，受检者通常左侧卧位或者仰卧位。
2.探头置于胸骨上窝检查时，受检者需取肩部垫高的仰卧位。
3.探头置于剑突下检查时，受检者取仰卧位，膝关节屈曲，使腹部放松。左侧卧膝关节屈曲，腹部放松肩部垫高的仰卧位
超声心动图常用标准切面：①胸骨旁左室长轴切面；②胸骨旁大动脉短轴切面；③二尖瓣水平短轴切面；④心尖四腔心切面；⑤剑突下双房切面；⑥胸骨上窝主动脉弓长轴切面。【典型影像特征】1.先天性心脏畸形
简单常见的为房间隔缺损、室间隔缺损以及动脉导管未闭。操作者需要结合二维和彩色多普勒综合观察。对于左向右分流的先天性心脏病，超声彩色多普勒观察血流信号较为清晰，若为右向左分流的患者，则需要右心声学造影辅助诊断。对于复杂的先天性心脏畸形，超声诊断具有明显优势，按照“三节段诊断法”系统分析。第一节段：内脏-心房关系；第二节段：心房-心室连接关系；第三节段：心室-大动脉连接关系。大动脉短轴切面显示降主动脉与肺动脉间左向右分流
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