临床输血学(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：席惠君,叶萍

出版社：科学技术文献出版社

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临床输血学试读：

前言

输血作为一种治疗措施，常常是临床上挽救危重病人生命的一种重要手段。对于输血，我们不单要考虑其益处，也要注意其弊端。只有针对不同疾病、病情和病程，正确选择血液种类，抓住最好的输注时机，才能达到我们预想的治疗目的。

现代输血医学的发展日新月异，输血疗法几乎涉及到临床每一学科。分子生物学、细胞生物学、血液学、免疫学以及血液成分分离技术、生物基因工程技术的发展，更是促进了输血医学的快速发展。在输血治疗中，成分输血、血液单采和置换术、细胞因子输注及自身输血等技术的开展，极大地丰富了输血医学的内容。对我们这一代输血工作者提出了新的挑战，也提供了发挥才能的机会。每一项新技术，每一个新进展都是我们要研究的课题。

近年来，我国的输血事业取得了长足的进步，但与发达国家相比，在许多方面还存在着一定的差距，其中一个重要的方面就是对临床输血专业知识的普及和更新还不够，广大临床医师、输血专业人员及医学院校的学生都需要一本将输血与临床治疗相结合的参考书，为此我们组织了部分输血医学的专业人员编写了这本书，希望能对大家的学习和工作提供帮助。

本书结合了我国临床输血工作的实际情况和正在进行的输血专业教学体会，同时参考国际上先进的输血教育和输血临床经验编写而成，主要内容为全血及血液成分的临床应用，血浆及血浆蛋白制品的临床应用，治疗性血液成分单采和置换术，内科、外科、妇产科、儿科输血，自身输血，器官移植的输血，输血不良反应和替代液及红细胞代用品等。本书内容主要以基础理论、基本知识和基本技能为主，在具体临床实践中可结合实际情况合理运用。

本书各章执笔　1～5章：席惠君；6～10章、12章：叶萍；11章：毕晓琳。

由于编者的专业水平和教学经验有限，加之时间的仓促，书中难免出现错误和不当之处，敬请读者谅解，并望批评指正！第一章　绪论

输血医学（transfusion medicine）是现代医学的重要组成部分，其发展历经了近400年历史，经历了从神秘到科学，充满曲折、艰辛甚至以生命为代价的漫长过程。输血医学运用医学和技术手段，以医学遗传学、血液免疫学、生理学、传染病学、移植生物学、临床医学、流行病学、微生物学及生物工程学等多个学科为基础，研究血液各种成分离体后的变化和保存方法，研究、开发与应用血液制品和血液代用品。

输血作为一种安全、有效的治疗手段用于临床是从Landsteiner发现红细胞ABO血型系统开始的，迄今仅百年。临床输血医学（clinical transfusion medicine）是研究应用血液及其成分（包括生物技术制品）治疗有关疾病，防治输血不良反应和输血传播疾病的一门学科。临床输血医学的目的是达到临床最大限度的安全、有效输血。一、临床输血的范畴（一）全血及各种血液成分的临床应用

这部分内容分两章叙述，除了介绍全血输注的适应证、禁忌证及全血输注的缺点，还介绍了各种血液成分（包括血浆和血浆蛋白制品）的适应证、输注剂量及使用中的注意事项。20世纪70年代是输血史上发生重大变革的10年，其中最大成就是成分输血代替全血输血。当今虽已进入成分输血的新时代，但全血并未放弃，只是适应证越来越少。通过本门课程的学习，要对全血，尤其是新鲜全血有一个正确认识，将来在实践中自觉地运用成分输血，少输全血。

输血要遵循的原则是：能不输则不输，能少输则不多输，如有输血指征，尽可能开展成分输血，不输或少输全血。（二）治疗性血液成分单采和置换术

是指分离和去除病人血液中的一些病理性成分，并补充一定量的正常血液成分或晶体液及胶体液，以达到治疗疾病的目的。包括治疗性血细胞单采和血浆置换术。

治疗性血细胞单采的目的是快速减少病人血循环中病理性细胞成分，以迅速缓解病情。血浆置换术的基本原理是去除血循环中有致病作用的抗原、抗体、免疫复合物或其他有害因子，以达到缓解症状或控制病情目的。（三）临床各科的输血

在临床上，几乎各科都离不开输血。临床各科的疾病范围很广，病种繁多。我们选择内、外、妇、儿四大科中与输血关系密切的疾病或临床情况阐述其输血原则、输血指征、血制品的选择及输注中的注意事项。这四大科的输血既有相同之处，也有不同之处，在学习本门课程时要注意归纳与总结。

1.内科输血　内科输血主要介绍急性贫血的输血，慢性贫血的输血以及出血性疾病的输血。通过学习掌握与输血相关的内科疾病的特征及各种血液成分的应用。

2.外科输血　输血曾经是促进外科学发展的三大要素之一。主要内容为外科手术的输血，失血性休克的输血以及大量输血、烧伤输血等特殊情况输血的有关问题。

3.产科输血　着重介绍妊娠、分娩和产褥期某些严重合并症的输血治疗。应熟知妊娠产褥期的生理特点及输血技术的应用。

4.儿科输血　主要介绍新生儿贫血和出血的输血，新生儿溶血病的换血疗法以及各种血液成分在儿科的应用。应熟悉儿科患者的特点，正确掌握输血方法，才能使输血的疗效发挥得最好，副作用降到最低。

5.自身输血　自身输血是外科输血的重要辅助手段，本章主要介绍稀释式自身输血、贮存式自身输血和回收式自身输血的适应证、禁忌证、操作方法和可能出现的不良反应与并发症。由于血源日趋紧张，加之异体输血有传播病毒和发生输血不良反应的风险，所以自身输血越来越受到人们重视。在输血事业比较发达的国家，稀释式自身输血和回收式自身输血已成为输血常规，贮存式自身输血也占相当高的比例。

6.器官移植的输血　主要介绍输血影响器官移植的免疫学基础知识，骨髓移植的输血，肾移植的输血和肝移植的输血。（四）输血不良反应

介绍各种常见输血不良反应的分类、诊断及防治措施，提高输血的安全性。（五）替代液与红细胞代用品的临床应用

主要介绍晶体液和血浆代用品在急性失血时的应用指征、用量及不良反应。目的是熟悉替代液的临床应用，减少血浆的用量。还介绍红细胞代用品的研究进展，主要指氟碳类红细胞代用品及血红蛋白代用品。二、临床输血学的学习方法（一）必须明确学习目的

当前，在诸多的治疗方法中，输血疗法应用最为广泛。学习临床输血学所要达到的目的是掌握现代输血方法，尤其是成分输血的临床应用，推广输血治疗的新技术，防治输血不良反应及输血传播的疾病。概括地说，通过本门课程的学习，初步做到正确、安全、有效地应用输血疗法为病人服务，今后在实践中不断提高，成为合格的输血工作者。（二）必须重视基础理论、基本知识和基本技能

基础理论是指导临床输血的科学依据，包括基础医学知识和临床医学知识，两者均为学好临床输血学的必备条件。没有基础理论的指导，输血不仅无效，反而有害。例如应用输血手段治疗急性失血性休克，必须熟悉休克的病理生理变化。如果立即输血，血红蛋白虽有所提高，但细胞外液显著减少，死亡率增高；若先输液后输血（主要是红细胞），不仅细胞外液的量得到恢复，而且红细胞得到恰当的稀释，这使病人的存活率明显提高。因此，如果缺乏基础医学知识和临床医学知识，不但不能正确地施行输血疗法，甚至给病人带来危害。

基本技能就是临床输血学中所涉及到的一切基本操作方法。各种血液成分都有特定的制备方法和保存条件，例如：新鲜冰冻血浆需要在-20℃条件下保存，使用前在37℃水浴中融化，不断摇动，直到完全融化。融化后要在24小时之内用输血器输注。如果违规操作，在室温下自然融化，就会有大量纤维蛋白析出，不稳定的凝血因子也会丧失活性。这些看起来似乎微不足道，实际上都是基本技能。只有掌握了基本技能，才能使输血的疗效最大地发挥出来。（三）必须贯彻理论与实践相结合的原则

临床输血学的每一项进展，都是理论与实践相结合的结晶。学习临床输血学，一要认真学习书本上的理论知识，二要亲自参加实践。只有自觉地运用理论与实践相结合的原则，把感性知识和理性知识紧密地结合起来，才能不断提高我们分析问题和解决问题的能力。以血小板为例：过去对于因血小板减少而引起出血的病人都是输全血，全血中血小板含量低，因而疗效差。开展成分输血后，发现输注浓缩血小板的疗效比输全血好，人们逐步放弃通过输全血来治疗血小板减少病人的出血。血细胞分离机应用于临床后，单采的血小板纯度和浓度高，单个供者的血小板就能满足临床需要，而且疗效好。此后发现多次输注随机供者的血小板可产生同种免疫，导致无效输注，而改用人类白细胞抗原（HLA）相合的血小板能提高疗效。每一步认识上的深化，都体现了理论与实践相结合的原则。这就要求我们在学好理论知识的基础上，勇于实践，善于分析实践中所遇到的各种问题，经过认真思考，不断总结，才能学以致用并有所创新。三、输血发展简史（一）国外输血发展史

1.古代输血　古代人把血液看得十分神秘，认为饮血或用血液来洗澡可以恢复体力，甚至幻想能够返老还童。古罗马斗剑士在斗剑场上争饮已受伤濒于死亡人的鲜血，试图从中获得勇气和力量。1492年罗马教皇八世患中风，群医束手无策，有一名医生提出饮用人血来治疗，结果病未治好，有三位年轻人因放血过多白白送了命。15世纪后期曾一度认为精神错乱、抑郁、癫狂等症都是血中“有毒”所致，放血疗法曾相当盛行。古代这种血液疗法一直延续到16世纪。虽然这不是真正的输血疗法，但应当把它看成是人类输血的开端。

2.血液循环的发现　1616年英国医学家Harvey用动物实验的方法阐明了血液在体内的环流方向和运行途径。1628年他首次发表了血液循环论文，1651年他又发表第二篇血液循环论文，阐述血液在体内是流动的，这一发现不仅为以后的输血奠定了基础，而且也启发人们往血管内注射药物，借助流动的血液把药物带到全身，起到治疗作用。

3.动物血输给人　1665年英国生理学家兼医生Lower首先将一条放血后濒于死亡的狗静脉与另一条健康狗的动脉用鹅毛管连接起来，受血狗竟从濒死中恢复过来。这一实验证明了输血能够救命。1667年，他又用银管将羊的颈动脉连接到人的肘静脉，把羊血输给人获得成功。同年法国医生Denys用同样的方法把羊血输给一名有病的男孩也取得成功。以后他又给一位愿意做实验的健康人输羊血，还是安然无恙。可是，他把小牛动脉血输给一位梅毒病人时出现了意外，输血后病人出现发热、腰痛，并有黑色尿，不久便死亡，死者家属状告Denys有杀人罪。法庭判决自1668年4月17日起，未经巴黎医学部批准不得输血。以后法国议会和英国议会均下令禁止输血。在此后的150年间，曾一度轰动医学界的输血术再也无人问津。目前公认英国Lower开创了动物输血的先河，法国Denys是第一个在人体上输血成功者。

4.人血输给人　1817—1818年英国妇产科医生Blundell因经常见到产妇失血死亡而想到用输血来挽救。他在动物之间的输血取得成功后，设计了一套输血器材（1把椅子、1个漏斗、注射器和管子）开始将健康人的血液输给大出血的产妇，一共治了10例，除2例濒死未能救活外，其余8例中有4例救活。因为当时还不知道血型不同的输血，红细胞会遭到大量破坏，所以无法解释输血后有的出现致死性的输血反应，而有的竟神奇般地活了下来的现象。尽管如此，1818年12月22日他在伦敦举行的内科学会上所作的输血报告还是引起了医学界的轰动。此后，他又改进了输血器材，用黄铜注射器和导管抽取健康人血液注入病人的静脉内。他还首创了重力输血器，利用重力来做输血时的推动力。这种输血方法一直沿用了大约100年。目前公认Blundell开创了直接输血法，并作为第一位把人血输给人的先驱者而载入史册。

5.消毒方法的建立　1867年英国外科医生Lister采用了消毒法，首次将输血器具进行消毒，并在手术中采用无菌技术，这为以后避免输血感染起了至关重要的作用。

6.输血方法的改进　美国外科医生Crile从1898年至1909年先后对55例患者进行过61次的输血，有35%发生溶血，其余皆获得成功。他改进了注射器，还用石蜡油管、注射针头、小接管、三通管、活塞等作为输血器材，让受血者和献血者同时躺在手术床上，采用受血者的静脉与献血者的动脉相连接的办法进行输血。由于缩短了输血时间，故避免了血液凝固的麻烦。

7.抗凝剂的应用　1774年英国解剖学家Hewson发现中性盐类有抗凝作用，但未用于临床。1868年英国产科医生发现在血液中加入磷酸钠溶液能起到抗凝作用，但输给3名产后大出血病人均因毒性太大导致死亡。1890年瑞士生理学家Arthus和Pages在实验中首次发现血液中加入少许草酸盐或枸橼酸盐可以与钙离子结合而使血液不凝固。遗憾的是，这一重要发现在24年后才在输血中得到应用。1914年比利时人Hustin也发现枸橼酸盐有抗凝作用，并首次提出将枸橼酸盐与葡萄糖混合，以便稀释血液。时隔不久，阿根廷人Agota和美国人Lewisohn也报告用枸橼酸盐抗凝后输血。此后进一步发现葡萄糖能改善红细胞活力，可以延长红细胞保存的时间。经过不断摸索和改进，终于在1943年由Loutit和Mollison配制出酸性枸橼酸盐葡萄糖（ACD）抗凝保存液，不仅彻底解决了输血中的血液凝固问题，而且还能使血液得以保存，这就为血库的建立奠定了基础。

8.血型的发现　1900年奥地利维也纳大学助教Landsteiner首先发现人类红细胞ABO血型，为安全输血提供了重要保证。为此，他获得了1930年的诺贝尔奖，并赢得了“血型之父"的美誉。

9.血库的建立　1915年美国病理学家Well把枸橼酸盐抗凝血置冷藏箱内保存后再输血，并首次提出交叉配血，从而成为血库工作者的奠基人。1918年出现战地血库。1921年英国伦敦有了输血服务所和区域性输血服务中心，对输血器具、采血及输血方法实行标准化和规范化的管理，以保证输血安全。1937年美国首家血库在芝加哥成立。之后，多家大医院相继建立血库。至1939年第二次世界大战开始时，美国已出现不少有效的输血服务所，常有上千名献血者献血。1947年美国红十字会着手建立区域性血液中心，为平时和战时需要服务。至1963年，美国已建立56个血液中心，至1967年有4400所医院建立了血库，还有123个地区医学会的血库。早在1948年美国就成立了血库协会（American Association of Blood Bank, AABB）。

10.成分输血的开端与发展（1）血浆的应用　1927年Strumin和McGraw提出将抗凝全血离心分出上层血浆，以后Flosdort和Mudd提出将血浆冷冻，除去水分，制成干粉，用时溶解，这就解决了血浆的贮存和运输问题，也便于急救时随时应用。第二次世界大战中，美国大规模制备冻干血浆供应欧洲战区。因血浆用量大而想到用牛血浆来代替人血浆。美国哈佛大学医学院Cohn曾受国家委托研究牛血浆的应用问题，结果因血清病反应而放弃。（2）血细胞成分的应用　1902年Hedon开始进行红细胞输血动物试验。1934年Strumia尝试分离粒细胞，但不成功。1935年Castellanos尝试应用浓缩红细胞。1951年Dillard等试用血小板输注，但无效。1960年Frereich等收集慢性粒细胞白血病病人的粒细胞进行输注获得成功。1965年Cohen成功地进行了ACD保存的血小板输血。（3）血浆乙醇分离法的创立　1943年Cohn成功地建立了低温乙醇法分离血浆蛋白组分的方法，开创了白蛋白及其他血浆蛋白成分的生产新纪元。1964—1965年间Pool发现了冷沉淀的应用价值。后来市售的第Ⅷ因子浓缩剂就是以冷沉淀为起始原料制成的。（4）血浆单采和置换术　1902年Hedon首先作了血浆置换术的动物实验。1909年Fleig首先为1例尿毒症患者进行血液体外清洗，然后再回输。1914年Abel在为双肾切除的狗进行血浆置换术的报告中，首先使用plasmapheresis（血浆单采术）一词。1952年Adams等试用血浆置换术治疗高黏滞血症。同年第一台初级血细胞分离机问世。1959年报告用血浆置换术治疗原发性巨球蛋白血症取得成功。1965年美国研制出第一台连续流动离心式血细胞分离机。此后不同类型、不同厂家的血细胞分离机相继投入临床使用，推动了血液成分单采和置换术的发展。（5）成分输血的发展　上述血液成分的初步应用及分离方法的建立为后来成分输血的发展奠定了基础。成分输血是1959年由Gibson首先提出，但到20世纪60年代末和70年代初成分输血才真正发展起来，特别是20世纪70年代中期以后，进入了成分输血的新时代，世界上一些发达国家成分输血占全部用血量的比例逐年增加，到20世纪80年代，发达国家的成分输血已占用血量的90%以上。专家们对成分输血的先进性、科学性和合理性给予极高评价，认为成分输血是输血史上的一场革命。现在世界各国普遍开展成分输血，这些国家已将成分输血比例的多少，作为衡量其医疗技术水平高低的重要标志之一。除可用手工法分离成分外，血细胞分离机的改进，使一些血液成分的分离技术达到了一个新水平。血液成分单采术犹如雨后春笋般的在发达国家，乃至发展中国家开展起来了。血浆蛋白制品的生产已从小规模生产发展到制药工业的一部分，血浆蛋白制品的临床应用也已成为现代成分输血的一个重要组成部分。（二）国内输血发展史

1.我国古代输血　我国古代有过类似欧洲的饮血祛病及针刺经络穴位治疗疾病的方法。

2.我国输血的开端　1918年刘瑞恒与KiIgore等在上海首先报告中国人的血型。1921—1932年北京协和医院（当时称北平协和医院）采用直接输血法开展了临床输血，并对献血者进行登记、编号、体格检查。1944年7月12日由易见龙任主任的我国军医署血库在昆明成立，并可生产冻干血浆，支援了抗日战争前线。1947年9月南京中央医院血库成立，开始用4℃冷藏箱保存全血。1948年易见龙和周衍椒报告782名中国人Rh血型的检测结果，阴性率为1.9%。在新中国成立前的一段时间，仅有少数医院建立了血库。

3.我国输血事业的发展　新中国成立后是我国输血事业蓬勃发展的时期，主要表现在输血机构的普遍建立和输血技术的广泛应用。1951年肖星甫编著的《输血与血库》一书问世。1952年2月南京市抗美援朝医疗团组织一个血库队赴长春市创建野战医院血库。1953年我国第一所大型血库建立，定名为军委后勤卫生部沈阳中心血库，该血库为抗美援朝作出了巨大贡献。1956年我国派出代表团考察原苏联的输血事业。1957年在天津成立了军事医学科学院（后划归中国医学科学院）输血及血液学研究所（血研所）。该所血库（后改为血站）开始进行输血方面的科学研究。1958年中华人民共和国卫生部在天津市召开了全国输血工作现场会议，到会代表96人，此后我国一些大城市相继建立血站。1959年我国成功地分离出血浆白蛋白、免疫球蛋白（丙球）、凝血酶原及纤维蛋白原。1963年由《天津医药杂志》出版发行的《输血及血液学附刊》，成为我国第一份输血杂志。1964年我国首次派代表参加第10届国际输血大会。1965年原血研所、血站迁至成都，更名为中国医学科学院输血研究所。1967年我国研制的塑料输血及输液用具通过国家鉴定。1977年《输血及血液学》杂志创刊。1977年北京红十字血液中心开始向临床供应各种血液成分。在此之前，血研所也已向临床供应成分血。1978年国务院发文在全国实行公民义务献血制度。从1949年至1978年，在不到20年的时间里，我国的输血事业有了很大发展，全国各大城市，还有少数中等城市相继建立了血站。血研所在输血科研方面取得了可喜成果。上海血站在血型研究方面做了大量工作。其他血站也相继开展了输血科研工作。我们与国外也有了一些学术交流，还曾派技术人员赴阿尔巴尼亚的地拉那中心血站指导工作。

1978年至今，我国输血事业有了突飞猛进的发展。全国各大中城市，甚至有很多县级市都相继建立了血站，医院普遍建立了输血科或血库。输血技术人员队伍不断扩大，一批高素质的科技人员陆续进入输血界工作。公民义务献血和无偿献血已在全国开展，各地纷纷制订出公民献血条例。成分输血已在全国推广使用，几乎国外有的血液成分，我国各地血站均能满足供应。血浆蛋白制品已进入大规模工业化生产。一批有一定水平的输血科研成果分别通过部、省、市级鉴定。随着我国对外改革开放，与国际间的交流日益频繁与广泛。1981年，卫生部在北京举办成分输血学习班，邀请国外专家讲课，对我国广泛开展成分输血起了推动作用。至1999年大中城市成分输血已达40%～80%。1984—1985年，中日两国红十字会开展了输血技术合作，促进了我国血型技术的发展。1985—1992年，根据中澳输血技术合作计划，在天津市连续举办过7期输血学习班，均由国际知名专家讲课。1986年中澳合资建设的具有国际水平的塑料血袋生产线在天津投产。1988年上海市血液中心被确定为世界卫生组织输血服务和研究合作中心。1988年中国输血协会成立。同年《中国输血杂志》创刊。国内的学术活动也日益频繁起来，几乎每年都要举行全国性的学术交流会。1990年海峡两岸输血工作者首次进行学术交流。同年，首届国际红十字会HLA研讨会在北京举行。几年来，许多国外输血专家来我国讲学，我国输血工作者也多次出国考察，学术空气空前活跃。卫生部多次发文，强调加强输血工作管理，强调在我国实行无偿献血制度。1998年10月1日，我国正式实施《中华人民共和国献血法》，全国的无偿献血工作正在逐步深入、健康地向前发展。各地血站和血库纷纷更新设备，引进人才，大力加强血液质量管理，使输血水平不断提高。总之，我国的输血事业已经纳入正规化与法制化的轨道，正在向输血先进行列迈进。我们深信，我国的输血事业与国际接轨已指日可待。四、输血医学展望

输血医学的根本目的是保证输血工作的安全、高效、经济、方便。

随着血液免疫学与输血相关传染病学技术的研究发展、血液制品与血液成分病毒灭活技术的完善、新型输血技术和器材的出现与革新、临床输血不良反应防治水平的提高、临床医生对输血适应证的准确掌握、临床用血逐渐趋向合理化，输血医学的安全性将不断提高。

治疗性输血的适应证将逐步扩大和准确。骨髓与造血干细胞移植、细胞基因疗法、细胞生长因子的应用等，将随着细胞体外扩增、基因重组、血浆成分及基因转移技术的发展与成熟，成为输血医学与移植医学的临床实用疗法。并由此使传统的替补性输血真正发展成为有独特疗效，临床药物、物理和手术疗法所不能代替的新的疗法——输血疗法。

另外，随着临床输血的发展，自体血、血液成分的生物技术产品与血细胞代用品或基因细胞将逐渐被临床接受，同种异体血的输用量将会相应减少，输血服务机构的工作内容必然将有重大变更。第二章　全血及血液成分的临床应用第一节　概述

全血指血液的全部成分，包括血细胞和血浆中的所有成分。将血液采入含有保存液的血袋中，不作任何加工，即为全血。

成分输血，就是用物理或化学方法，将血液中各种有效成分分离出来，分别制成高浓度、高纯度的制品，根据患者的病情，需要什么成分就输给什么成分的输血方法。血液成分包括血细胞、血浆和血浆蛋白成分等。

传统的输血方法是不管患者需要什么血液成分都输注全血。随着血液免疫学的深入研究和输血学的临床实践，对于输用全血的弊端已越来越深刻地被人们所认识。因而，近年来临床输血基本上不再使用全血，成分输血是临床输血的主要形式。一、成分输血的意义（一）制剂容量小，浓度和纯度高，疗效好

成分输血能紧密结合临床病情需要，如需提高血红蛋白水平或改善机体凝血功能等。通过单一或组合选择各种纯度高的血液成分进行输注（红细胞、血小板或凝血因子等），针对性强，便于控制输注剂量，保证疗效。

例如400 ml全血加上保存液50 ml，总体积是450 ml，但制备成2个单位血小板只有25～30 ml，相当于全血容量的1/15；应用血细胞分离机从单个供者可采集到一个治疗量的血小板（10个单位左右），而容量只有200 ml左右。如果通过输注全血来提高患者的血小板计数，则有导致循环超负荷的危险。（二）安全

成分输血也有利于提高输血的安全性。

1.血液免疫　血液是由红细胞、白细胞、血小板和血浆组成，而每种成分都有独特的多种抗原性。迄今世界上除同卵双生的人血型相同外，没有发现两个血型完全相同的人。所谓同型输血，是指献血者和受血者红细胞上ABO和RhD抗原相同而红细胞上的其他抗原以及其他成分的血型抗原都是不相同的。

输血后各种血型抗原物质进入人体，都有可能使受血者产生相对应的特异性抗体并存在于体内，当患者再次输血时，这些特异性抗体便与输入的相应抗原结合，产生同种免疫性输血反应。因此，限制不必要的血液成分输入，有利于降低免疫反应的发生率。

2.病毒传播　病毒在全血中不是均匀地分布于各种不同的血液成分中。在细胞成分中，白细胞传播病毒的危险性最大；在血浆成分中，大部分病毒集中在冷沉淀中，未灭活病毒的凝血因子制品属于病毒高危制品。

进行成分输血可以选择性地输注患者需要的血液成分，避免输注患者不需要的血液成分，特别是病毒危险较大的成分。如贫血患者，不输注全血而输注红细胞，避免了大量输入不必要的血浆，减少感染病毒的危险性。

3.病毒灭活　成分输血为进行各种成分制品的病毒灭活创造了条件。很难研究出一种既能灭活全血各种成分中的病毒，又避免对具有不同生物性质和生理功能的各种血液成分造成较大损害，保持其生物活性和功能的病毒灭活方法。若将全血分离制备成各种血液成分制品，就可以根据各种制品的不同特性分别研究适于不同制品的病毒灭活方法，以杜绝输血传播疾病（详见同期出版的《输血技术学》第十五章）。（三）利于各种血液成分的保存

不同的血液成分有不同的最适保存条件（详见同期出版的《输血技术学》第十二章）。全血的保养液和保存温度主要是针对红细胞的体外保存特点设计的，血浆中不稳定的凝血因子　Ⅴ和Ⅷ在4℃保存24小时后活性下降50%，随着保存时间延长几乎完全失去活性。血小板和粒细胞在4℃保存24小时已丧失功能和活性。随着保存时间延长，血小板和粒细胞溶解破裂，但细胞碎屑仍具有免疫原性。粒细胞中可能存在的病毒及其他病原体释放到全血中，增加了输血传播疾病的风险。分离制备成各种血液成分后能按照最合理的条件保存，保证各成分的有效性，并提高输血的安全性。（四）节约血液资源

每份全血可以制备成多份血液成分，用于不同患者，既节省宝贵的血液资源，又减轻社会和个人的经济负担。二、临床合理用血

输血疗法是一把双刃剑。输血医学面临的主要问题就是如何合理用血，趋利避害，最大限度地利用输血疗法，在提高临床疗效的同时，最大限度地减少输血的副作用。（一）合理用血

合理应用血液或血液制品就是输注安全的血液制品，仅用于治疗可能导致病人死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。

1.合理用血的原因（1）《中华人民共和国献血法》第十六条规定医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液。医疗机构应当积极推行按血液成分，针对医疗实际需要输血。（2）因为血液是高成本的宝贵资源，到目前为止人的血液还不能人工合成，只能依靠志愿者无偿捐献。不必要的输血可能导致患者在确实需要输血时血液供应短缺，所以为了保障真正需要输血的患者用血，临床上必须避免一切不必要的输血。（3）输血可能导致受血者感染输血传播性病毒或发生各种输血不良反应，合理用血能避免患者承担不必要的风险。（4）输血影响免疫功能　不必要的输血造成的免疫抑制可增加术后感染的机会，使伤口愈合减慢；肿瘤患者输血可能加速肿瘤细胞的生长和扩散；输血可以刺激潜伏期的病毒活化，使隐性感染者发病。

2.临床医师输血须知　世界各地的情况表明，输血的实施情况在不同的医院或同一医院不同的医师之间差别很大，这说明血液和血液制品经常被不恰当的应用，如“保险血”、“营养血”、“人情血”。所以，临床医生要充分认识到合理用血的必要性，掌握本专科范围内的各种血液成分的种类、适应证及剂量，熟知各种输血反应的临床表现、防治方法，避免不必要的输血。（二）临床输血实践的原则

1.输血只是病人治疗的一部分，可以通过以下主要措施减少失血。（1）预防、早期诊断并治疗可导致贫血的疾病。（2）在择期手术前纠正贫血和补充消耗的储存铁。（3）在急性失血时通过静脉滴注晶体或胶体液补充血容量。（4）良好的麻醉和外科技术。（5）开展自身输血。

2.根据《临床输血技术规范》，考虑到病人自身需要再做出输血的决定。

3.应尽可能减少失血以减少病人输血需求。

4.急性失血病人应首先采取有效复苏措施（如吸氧、静脉输液等），同时评估是否需要输血。

5.病人血红蛋白水平尽管重要，但不是决定输血的惟一因素。缓解临床症状，预防病人死亡和病情恶化等都是决定输血的因素。

6.只有当输血对病人的好处大于所冒风险时才应进行输血。

7.医生应明确记录输血的理由。

8.应有经培训的医务人员监测输血的病人，当出现输血不良反应时能立即做出反应，采取措施。（三）决定临床输血

决定输注血液或血液制品必须根据临床病情并结合实验室检查结果全面评估，做到合理用血，即输血是为了挽救生命或治疗重病。医生应该清楚正确地输血能挽救生命，不恰当的输血可能危害生命。应依据临床用血指导规范，同时考虑患者的个体差异，根据需要由临床医师决定是否输血。表2-1中提供了决定输血的各项因素，核对表中各项内容指标，综合评估输血的必要性，做出是否输血的决定。三、临床输血技术

作出输血的决定后，临床输血技术工作的关键是确保正确的血液制品在正确的时间以正规安全的方式输注给正确的患者。因此，须严格按照如下各项内容操作。（一）临床输血的步骤

1.评估患者的用血需求以及要求输血的时间（表2-1）。

2.告知将实施的输血治疗　医生应向患者和（或）其亲属解释输血的必要性和输血的风险，并要求其在《输血同意书》上签字。

3.在患者的病历中记录输血的指征。

4.选择需要的血液制品和数量　对常见手术应制定血液申请方案（参考表6-1）。

5.准确清晰地填写用血申请单　注明输血的原因，以便血库选择最合适的血液制品进行配合性试验。在不同的情况下应采取不同的血液申请程序（图2-1）。图2-1　血液申请程序

6.如果紧急需要血液，立即联系血库。

7.采集配血血样　准确无误地采集患者配血血样2 ml并正确标识。

8.将用血申请单和配血血样送达血库。

9.输血前检查　包括血型鉴定、抗体筛选和配合性试验（见同期出版的《输血技术学》第六章）。

10.血液制品的发放和领取（见同期出版的《输血技术学》第六章）。

11.如果不立即输注，将血液制品贮存在正确的条件下。

12.检查核对　核对患者姓名、床位与住院号；血袋上和配血单上的献血编号、血型是否正确；血液制品的种类与剂量是否正确无误。输血前检查是否有血袋渗漏、血液颜色异常或溶血迹象，如果有任何不符或异常现象，血液不得输注并立即告知血库。

13.给患者输注血液（具体内容见本节其他内容）。

14.在患者病历中记录如下内容：（1）输注的血液制品种类和剂量。（2）输注的所有血液制品的惟一性献血编号。（3）输注的所有血液制品的血型。（4）每袋血液制品输注的开始时间和结束时间。（5）输血操作者签名。

15.患者的监测　在输血开始前、输血过程中和输血结束后监测患者（见本节输血监测）。

16.输血反应的诊断与治疗　监测过程中一旦发生输血反应要及时确定输血反应类型，同时立即采取相应的治疗措施，并在患者病历中记录（见第十一章输血不良反应）。（二）输血途径

1.血管选择　常用的输血途径是外周静脉，成人常穿刺手背静脉网、前腕的正中静脉、尺静脉、桡静脉、肘正中静脉或贵要静脉，为穿刺方便，也可选用下肢静脉。对婴儿和儿童，较常用的是手背静脉和大隐静脉，1岁以下幼儿可用头皮静脉，新生儿输血或换血可用脐静脉。中心静脉输血时多数通过颈静脉或锁骨下静脉进行。

为防止输入的血液在进入心脏前从手术部位的创面流失，头颈部和上肢的手术应选用下肢静脉输血；下肢、盆腔和腹部手术应选择上肢或颈部静脉输血。

2.静脉留针　需要反复输血、输血时间较长（1天以上）或肥胖患者皮下脂肪层太厚，静脉穿刺困难时，可采用静脉留置套管针输血。

3.静脉切开　病情紧急而静脉穿刺遇到困难时，可选择静脉切开输血以保证大手术施行和抢救患者。任何足够大的静脉均可切开供输血用，最适宜的是大隐静脉。

静脉切开可按操作规程在无菌条件下施行，结扎静脉切开处的远端，从切口向心端放入一专用套管或塑料导管。输血完毕时拔出套管或导管，结扎切口近端静脉，最后缝合皮肤。静脉切开输血可根据需要维持1～2天，不宜超过2天。（三）输血的时间限制

一旦离开正确的贮存条件，血液制品可能发生细菌污染或血液成分丧失功能（见同期出版的《输血技术学》第十二章）。因此，不同血液制品有不同的输注时间限制（表2-2）。（四）血液加温

通常在血液输注速度不快时不需要加温处理。但是低温的血液可能造成输注的静脉痉挛，可采用干燥状态下热敷以缓解症状，只是要防止烫伤。

研究表明，当输注速度大于100 ml/min时，血液低温是导致心脏骤停的一个因素。临床实践证明，给患者保温比给血液加温更有意义。

以下情况需要给血液制品先加温再静注。（1）大量快速输血　成人＞50 ml/（kg·h），儿童＞15 ml/（kg·h）。（2）新生儿换血治疗。（3）患者体内存在具有临床意义的冷凝集素。

血液加温应该在专用的血液加温器中进行。血液加温设备应有温度计和报警装置。目前主要有水槽式（30～37℃）和干热式两种。必须注意血液加温不能超过37℃。（五）输血器材

1.输血针　应选用较大的输血针头，通常规格为14～20 gauge（G），成人常用18G金属针头。当静脉较细或给患儿输血时应选用较细针头，当需要大量输血时则应选用较粗的针头。

2.输血器　常规输血器由穿刺针、过滤器（170～200μm滤网）、输血管、滴速调节器等组成。儿科患者应该使用特制的输血器，使血液或者其他输注的液体先流入与输血器相连的一个有刻度的容器中，这样可以对输入的容量和速度进行准确控制。

输注浓缩血小板应使用盐水预充过的输血器或用血小板输血器输注。

连续进行血液成分输注时，输血器应该至少每12小时更换一次，如果室温高于25℃应缩短更换时间。

常规的过滤器可以滤除全血中的细小凝块，但不能滤除全血中的微聚物和白细胞。所以应采用白细胞滤器过滤（见同期出版的《输血技术学》第十一章）。

微聚物主要指在低温冷藏保存的血液中白细胞、血小板、变性蛋白和纤维蛋白原等形成的20～120μm聚集物，采用滤网孔径为170μm的常规标准输血器不能过滤去除这些微聚物。输血时，如果大量的微聚体输入患者循环血液内，可能导致肺微血管栓塞和肺功能衰竭。尽管研究者对大量输血中输入的微聚体与引起成人呼吸窘迫综合征（ARDS）之间的关系有不同的观点，但动物与临床实验显示，采用纵深式微聚体滤器能有效预防大量输血时受血者的肺功能损伤。目前，常用的微聚体血液过滤器的滤网孔径为20～40μm，适用于需要大量输血、多处创伤或进行心肺分流术的患者。（六）血液制品与添加药物

输注浓缩红细胞不顺畅时，可先加入30～50 ml生理盐水稀释后再输注。

除生理盐水（0.9%氯化钠溶液）外，不能向血液制品中加入任何药物或其他制品，也不能在输注时从输血器管路中注射任何药物。

因为添加物中可能含有诸如钙离子等物质，这些物质可以导致枸橼酸化的血液凝固。一旦输血过程中发生不良反应将很难判定究竟是由于血液还是添加物或两者相互作用引起的。如果必须与血液成分在同一时间输注，应通过不同的静脉通路进行。（七）输血速度

输血的速度应根据患者的具体病情及耐受情况进行调整。通常，开始时输血速度应较慢，一般为5 ml/min，观察输血反应和循环系统耐受情况。10～15分钟后可适当加快输血速度，1个单位血液（200 ml）控制在30～40分钟输完较适宜。

急性失血患者输血速度应加快，可加压输血，如输血时应用加压输血器或挤压血袋来提高输血速度。

心功能不全和老年患者输血速度应减慢。

儿科输血速度为婴儿30 ml/h，儿童2～4 ml/min（见第八章儿科输血）。（八）输血的监测护理

所有的血液成分都可能发生输血不良反应，确保患者安全是输血护理最重要的目的。在患者输血前、输血过程中和输血后应进行监测，以便在尽可能早的时间内发现可能出现的不良反应，保证一旦发生输血不良反应能够迅速有效地采取抢救措施。

输血监测程序包括：在输血开始前、输血开始时、开始输血15分钟内、输血过程中至少每小时1次和输血结束后4小时这些时间段中监测患者的一般表现、体温、脉搏、血压、呼吸速度以及液体平衡（口服和静脉补液/排尿）等情况。

许多严重的输血不良反应（如错型输血、过敏反应、输注细菌污染的血液等）最常发生于输血开始后的15分钟内，因此，输注每个单位血液的最初15分钟都必须严密监测，特别是失去意识的患者。第二节　全血输血

血液是由液态血浆和自由悬浮于血浆中的血细胞组成。它是一种红色、不透明、具有黏性的液体。已加入保存液的血液在沉淀或离心后可分成两部分：上层略带黄绿色的液体是血浆；下层呈暗红色、不透明的是红细胞。在血浆和红细胞之间有一层薄薄的白色物质是白细胞和血小板。如果未加抗凝剂，则离体血液将会发生凝固，出现胶冻状血块。随着血块的逐渐缩小，渗出一层澄清的黄绿色液体，称为血清。它与血浆的主要区别是其中不含有纤维蛋白原。

血细胞（包括红细胞、白细胞和血小板）约占血液总容量的40%～45%（男子约为42.2%～47.5%，平均45.0%；女子约为35.7%～42.3%，平均40.0%），血浆占55%～60%。血浆中91%～92%是水分，其余固体成分只占8%～9%，它由蛋白质、脂类、无机盐及大量化合物构成，包括脂蛋白、球蛋白、金属蛋白、酶类、维生素和激素等生物物质。

以体重70 kg的成年男性为例，在血管内流动的血液，约为4.5～5.0 L，其中65%～75%分布在静脉系统内，11%～20%分布在动脉系统内，其余分布在毛细血管床及细胞周围。一、血液的功能

血液的复杂组成和理化特性，加之它在全身不停地流动，对维持内环境的稳定有着十分重要的意义。它具有运输、调节、免疫、防御及止血功能，并能维持细胞内外平衡。（一）运输功能

机体进行新陈代谢所需要的物质（氧、糖类、蛋白质、脂肪酸、维生素、电解质、水等）自外界经消化器官摄入后，通过血液输送到各组织器官；机体在物质代谢过程中所产生的二氧化碳、尿素、肌酐、酸性代谢产物以及过多的水分也通过血液经肾、皮肤、呼吸器官及肠道排出体外。此外，血红蛋白携带氧、运铁蛋白携带铁等方面也很重要。（二）调节功能

机体各组织要保持正常的生理活动，需要一个适宜的物理、化学环境，包括适宜的温度、酸碱度、渗透压以及离子浓度等。当这些物理、化学条件改变时，机体活动将不能正常进行。

血浆具有比较恒定的酸碱度，pH为7.35～7.54。细胞内的新陈代谢要求适宜的酸碱度，而血浆酸碱度可通过组织间液影响全身组织细胞酸碱度，故保持血浆酸碱度的恒定极为重要。人体不断产生酸性物质（如乳酸、碳酸、硫酸、磷酸、丙酮酸等）和碱性物质（有机酸盐），但血液pH值仅在小范围内变动，这是因为血液中有强大的酸碱缓冲系统。

血浆渗透压包括晶体渗透压和胶体渗透压两种，前者来自血浆中的晶体物质（电解质、葡萄糖和尿素等），后者由血浆蛋白形成，白蛋白是维持胶体渗透压的重要因素。血浆不但可以维持血浆本身及细胞外液的酸碱平衡，而且可以通过胶体渗透压调节体液平衡。

另外，血液能吸收体内产生的热量，通过血液循环运送到体表散发，保持体温恒定。（三）免疫防御功能和凝血功能

血液中的白细胞对外来物具有吞噬作用，并将其消灭；血浆中的抗毒素、溶菌素等多种免疫球蛋白具有免疫作用；血小板和凝血因子具有凝血、止血作用。二、全血的临床应用

全血是通过穿刺献血者静脉采集获得的。全血输血就是直接将全血输注给患者。这项技术在以往的临床输血治疗中全血发挥了巨大作用，但是全血中不含具有功能的血小板和不稳定凝血因子（如凝血因子　Ⅴ、Ⅷ），随着输血观念的转变，成分输血已基本上取代了传统的全血输血。（一）适应证

临床使用全血的情况并不多见，须严格掌握输注全血的指征。

1.急性失血　急性大量失血伴有低血容量或存在持续活动性出血，当失血量超过自身血容量30%时，如严重外伤出血、创伤性内脏破裂出血、术中及术后大出血、消化道大出血、支气管扩张严重咯血、异位妊娠破裂出血、产后大出血等情况，输注全血可补充失去的红细胞，并有一定的扩容作用。

2.血液置换　新生儿溶血病可用全血为患儿换血以去除胆红素、抗体及抗体致敏的红细胞（见第八章第四节）。

3.当患者需要输注红细胞而没有红细胞制品时。

早期进行体外循环心肺手术时常用全血作泵的预充液，但现在多选用白蛋白和晶体液来降低血液黏度，而不再选用全血。（二）禁忌证（1）心功能不全或心力衰竭的贫血患者，婴幼儿、老年人或慢性病体质虚弱者。（2）需要长期反复输血的患者，如再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症和白血病等。（3）对血浆蛋白已致敏，例如IgA缺乏的患者体内已产生抗IgA抗体；对血浆内某种反应原敏感的患者。（4）由于以往输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体的患者。（5）血容量正常的慢性贫血患者。（6）可能施行骨髓移植及其他器官移植的患者。

此外，全血不宜用于单纯扩充血容量，因为晶体液和胶体液既能达到扩容的效果，又没有传播疾病的风险。（三）输血剂量

全血的主要作用是补充红细胞的同时扩充血容量。输注剂量没有固定的标准，应根据患者具体病情、年龄、贫血程度进行选择。

对一个体重60 kg、血容量正常的成年贫血患者，输注200 ml全血约提高血红蛋白（Hb）5 g/L或血细胞比容（Hct）0.015。儿童输全血6 ml/kg，约提高血红蛋白10 g/L。

严重急性失血的患者（失血量＞30%的血容量），在充分使用晶体盐、胶体溶液扩容的基础上输注2～4个单位全血，以期短时间内起到同时补充红细胞和扩充血容量的作用。

新生儿溶血病换血的全血用量见第八章第四节。（四）疗效判断

主要观察输注全血后改善贫血和增加血容量的情况。通过对比输血前后的血红蛋白浓度和红细胞计数的变化及心、肺、组织缺氧的改善情况来判断输血后的疗效。

患者输注一定量的全血后，如果Hb浓度升高程度与预计值相差较大或者不升高甚至下降，又没有明显的活动性出血，应考虑可能出现溶血反应，密切注意病情变化并及时进行有关的实验室检查，如测定血和尿中的游离Hb浓度、游离胆红素浓度，复查配血试验和进行不规则抗体筛查等。（五）不良反应

输注全血的主要作用是补充红细胞，但全血中含有红细胞、白细胞、血小板、血浆蛋白等各种血液成分以及体外保存过程中细胞破裂的残留物、代谢降解产物、生物活性物质及粒细胞破裂释放的病原等，可能导致各种输血不良反应。常见的有溶血反应、发热反应、过敏反应、循环负荷过重、心功能衰竭、同种免疫和输血传播疾病等（见第十一章）。因此，如果有合适的血液成分制品应尽量避免输注全血，以避免或减少输血不良反应的发生。（六）输全血时合理搭配成分输血

严重急性失血如果大量输注全血，特别是保存时间较长的库存全血，可能导致血小板、不稳定的凝血因子稀释性减少，发生凝血机制障碍。表现为患者在大量输注全血后创面渗血不止，所以应根据病情合理应用血小板或凝血因子制品。（七）O型全血不是“万能血”

O型全血不是“万能血”，不能盲目地输注给患者。

1.全血输注的原则是同型输注。当缺乏ABO同型血液且情况十分紧急时，可适量选择ABO血型不同的血液相容性输注进行抢救，但同时也增加了输血风险。O型红细胞没有A抗原和B抗原，在进行ABO不同型相容性输血时，可以输注给A型、B型或AB型患者。但是，在O型全血的血浆中存在抗A、B抗体，可以导致A型、B型或AB型患者的红细胞破坏，引起溶血。

2.主要考虑ABO血型的同时还必须重视Rh血型，Rh血型不相合的输血同样可导致溶血反应。例如，RhD阴性患者曾经被RhD抗原免疫，血液中存在抗D抗体，将O型RhD阳性的血液输注该患者，可导致迟发性或即发性溶血反应。如果RhD阴性的供者曾经被RhD抗原免疫，血浆中可能存在大量的抗D抗体，输入该供者的全血，其血浆中的大量抗D抗体可以导致患者RhD阳性的红细胞破坏而引起溶血（见同期出版的《输血技术学》第六章）。

3.其他系统的红细胞血型不合，也可能因为长期输血的患者体内产生相应的不规则抗体，引起溶血反应。例如，将Jk（a+b+）的供者红细胞输注给Jk（a-b-）的患者，可能因为患者产生抗Jka和抗Jkb抗体导致供者红细胞破坏溶血。第三节　红细胞输血一、红细胞的生理与功能（一）红细胞生理

正常人红细胞在骨髓内由原始红细胞经过增殖分化，大约需要三个发育阶段，3～4次有丝分裂，生成早幼红细胞、中幼红细胞和晚幼红细胞，然后由晚幼红细胞脱核而成网织红细胞，成熟后释放至外周血液循环。

红细胞形态大小均接近一致，呈双面微凹圆盘形，直径约为7.8±0.6μm，厚度约为1.7μm，体积8.3μm3，表面积14.5μm3，表面积与体积的比值较大，有利于细胞变形、气体携带和交换。由于红细胞膜的可塑性，因而能通过直径较红细胞小的毛细血管和脾窦孔。

在生理情况下，红细胞平均寿命为120天，每天有1/120的红细胞衰亡，同时又有1/120的红细胞生成，因此红细胞生成与破坏之间保持动态平衡。正常人红细胞大部分因衰老而死亡，少数因破坏而死亡。单核巨噬细胞系统是清除衰老和受损破坏的红细胞的主要场所。

红细胞的主要成分是细胞膜和血红蛋白，以血红蛋白为主。红细胞大约含65%的水和35%的固体物质。在35%的固体物质中血红蛋白占32%，其余3%为脂类、糖、盐类、酶和蛋白等组分。

红细胞膜是以脂质双分子层为骨架的半透膜，氧和二氧化碳可以自由通过，尿素也可以自由通过。在电解质中，负离子（如Cl-，HCO 3-）一般较易通过红细胞膜，而正离子则很难通过。红细胞内Na+浓度远低于细胞外，而K+浓度则远高于细胞外，这种细胞内、外的Na+、K+浓度差，主要依靠细胞膜上的Na+-K+泵的活动来维持。

血红蛋白是一种结合蛋白质，属色蛋白类，由一个珠蛋白和四个血红素辅基结合而成。血红素是由原卟啉（四个吡咯环）及二价铁（Fe2+）所构成的铁卟啉化合物。血红蛋白分子量为64450 Da，分子形状似球形，在红细胞内一部分为游离的，一部分为钾盐（KHb）。（二）红细胞的功能

红细胞的主要功能是输送氧和少量二氧化碳。当空气被吸入肺部时，空气中的氧气和血液中的血红蛋白进行疏松的结合，生成氧合血红蛋白，随血液流到组织各部位时，在低氧压情况下氧合血红蛋白分解，将所携带的一部分氧释放供生物氧化需要，重新变成血红蛋白回到肺部继续结合氧气。每分子血红蛋白含4个血红素分子，所以1分子血红蛋白能结合4个分子氧，1 g血红蛋白能与1.34 ml氧结合。此外，血红蛋白又可与组织中的物质氧化后所产生的一部分二氧化碳结合，运输到肺部，排出体外。

血红蛋白的运氧能力是以其氧亲合力为基础的，血红蛋白的氧亲合力随氧分压（PO 2）升高而增加。氧亲合力一般以P 50表示，P 50增加时氧亲合力降低，氧解离曲线右移；反之，P 50减少时氧亲合性增加，氧解离曲线左移。2，3-DPG与温度增高或pH降低都可使氧解离曲线右移，反之则左移。红细胞膜的结构及其变形性是血液能够流动，特别是通过循环的重要因素之一。红细胞膜的通透性使红细胞内外的气体、无机离子、糖、氨基酸等的浓度经常保持一定差别。二、红细胞制品的种类与适应证

红细胞输血是现代成分输血的最主要标志之一，在输血事业发达的国家95%以上的全血被制成红细胞成分用于临床。红细胞制品主要应用于各种急、慢性贫血导致的各器官、组织缺氧，以保证组织供氧（表2-3）。各种制品的制备方法和保存条件见同期出版的《输血技术学》第十一章和第十二章。（一）悬浮红细胞

悬浮红细胞又名添加剂红细胞或红细胞悬液，是国内目前应用最普遍的红细胞制品。悬浮红细胞是在制备浓缩红细胞的基础上添加了专门针对红细胞保存而设计的添加液，红细胞在体外保存的效果更好，静脉输注时更通畅，不需要在输注前加入生理盐水进行稀释。

1.适应证　悬浮红细胞适用于临床各科的输血。（1）慢性贫血　各种原因导致的慢性贫血不存在血容量不足的问题，因此，只需要补充红细胞。慢性贫血是缓慢发生的，多数患者通过代偿能够耐受和适应血红蛋白的降低，应首先积极查找病因和治疗原发病，因为输注红细胞虽可提高血红蛋白，但同时也会抑制患者造血功能。只有在其他治疗措施无效时，为了改善缺氧造成的症状才输注红细胞。

红细胞制品对儿科慢性贫血者特别适用，应杜绝输注全血。（2）急性失血　短时间内大量失血，红细胞快速丢失，多表现为红细胞计数减少和Hb浓度下降。急性失血量20%～40%，在积极止血和扩容的同时多需要及时输注一定量的红细胞，以保证组织供氧。（3）心、肾、肝功能不全的患者。

2.剂量　对一个体重60 kg的成年人，每输1个单位红细胞（200 ml全血制备的红细胞），可提高血红蛋白（Hb）5 g/L或血细胞比容（Hct）0.015。儿童输悬浮红细胞3 ml/kg，约提高血红蛋白10 g/L。

3.注意事项　输注前需将血袋反复颠倒数次，使红细胞与添加剂充分混匀。必要时在输注过程中也要不时轻轻摇动血袋使红细胞悬起，以避免出现越输越慢的现象。若已出现管路堵塞，可将少量生理盐水注入血袋中稀释血液并混匀。（二）浓缩红细胞

浓缩红细胞是早期的红细胞制品。与全血的主要区别是去除了全血中的大部分血浆。

1.特点（1）与全血具有同样携氧能力，而容量仅为全血的一半，可减少循环超负荷的危险。（2）分离去除血浆的同时，也将大部分全血保养液中的枸橼酸等成分移除。（3）浓缩红细胞制品内残余的白细胞、血小板成分与全血几乎相同，发生同种免疫和非溶血性发热反应的几率与全血相同。（4）两者输血传播疾病的风险性和血液被污染的概率没有差别。（5）分出的血浆可供临床应用或进一步制备血浆制品。

2.适应证　与悬浮红细胞相同。

3.剂量　与悬浮红细胞相同。

4.注意事项　因为血细胞比容太高，血液黏度增高，输血速度慢，可加入适量生理盐水稀释后输注。（三）少白细胞红细胞

少白细胞红细胞根据去除白细胞的方法不同分为滤白细胞红细胞或去白膜红细胞。

1.滤白细胞红细胞　采用血站型白细胞滤器在血液采集后立即过滤去除白细胞制备的红细胞制品，其白细胞清除率和红细胞回收率均6较高，残余白细胞数≤2.5×10个，红细胞回收率≥90%，能预防HLA同种免疫、亲白细胞病毒（如CMV、HTLV）感染、非溶血性发热反应等输血不良反应，是目前最理想的少白细胞红细胞制品，在许多国家和地区已逐步替代悬浮红细胞制品。（1）适应证　①用于反复输血已产生白细胞或血小板抗体从而引起非溶血性发热反应的患者。②准备进行器官移植的患者。③需要反复输血的患者，如再生障碍性贫血、白血病、重度地中海贫血等患者，第一次输血就应选用去除白细胞的红细胞。（2）剂量　与悬浮红细胞相同。（3）如输注本产品仍有发热反应可改用洗涤红细胞。（4）国内采供血机构可以提供滤白细胞红细胞制品。如果没有去除白细胞的红细胞制品，而患者需要预防HLA同种免疫、亲白细胞病毒感染和/或非溶血性发热反应，可采用临床型白细胞滤器，输注红细胞悬液前在血库或床边进行白细胞过滤处理，但因其滤除白细胞的效果不如血站型白细胞滤器，所以不提倡此方法。8

2.去白膜红细胞　该制品残余白细胞数≤2.5×10，红细胞回收率≥80%，仅可用于预防非溶血性发热反应，并不主张推广使用。

需要注意的是用开放法制备的本制品应尽快输注，因故未能及时输注时只能在4℃条件下保存24小时。（四）洗涤红细胞

洗涤红细胞是去除血浆后采用生理盐水进行洗涤的红细胞制品。

1.适应证（1）输入全血或血浆后发生过敏反应（血浆蛋白过敏），如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等。（2）自身免疫性溶血性贫血患者。（3）高钾血症及肝、肾功能障碍患者。（4）由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的患者也可试用本制品。（5）新生儿溶血病患儿未达到换血指征时的成分输血。（6）缺乏同型血时进行不同型红细胞相容性输注的患者（表2-4）。例如，AB型RhD阴性患者在缺乏同型血时，可选择A型、B型或O型RhD阴性的洗涤红细胞输注，要求交叉配血时主侧相合。

2.剂量　因为该制品在洗涤过程中损失了部分红细胞，故输注的剂量要比其他红细胞制品大一些。

3.注意事项　采用开放式洗涤的红细胞制品被污染的概率高，通常要求在洗涤后6小时内输注，因故未能及时输用的血液只能在4℃条件下保存24小时。（五）冰冻红细胞

又称为冰冻解冻去甘油红细胞，是采用甘油作为冰冻保护剂深低温冰冻保存，需要使用时再进行解冻、洗涤去甘油处理的特殊红细胞制品。

目前主要用于稀有血型红细胞的长期保存，供临床稀有血型患者应急使用。因其白细胞含量少于5%，对输用少白细胞红细胞仍有发热者可改用冰冻红细胞。（六）辐照红细胞

确切地说，辐照技术不是单独针对红细胞制品，而是可以对各种血液制品进行输血前辐照处理，通过电离辐射作用破坏免疫活性淋巴细胞的有丝分裂能力，预防输血相关性移植物抗宿主病（transfusion associated graft-versus-host disease, TA-GVHD），详见本章第六节辐照血输血和第十一章输血不良反应。

主要用于有免疫缺陷或免疫抑制患者的输血，如严重联合免疫缺陷、器官移植（特别是造血干细胞移植）、化疗或放疗引起免疫抑制、新生儿换血、宫内输血和选择近亲供者血液输血等发生TA-GVHD的高危情况。

白细胞过滤并不能完全替代辐照处理的作用。（七）年轻红细胞

是将全血中新生的红细胞（包括网织红细胞）分离出来而制备的特殊红细胞制品。

根据红细胞成熟衰老的规律，新生的、年龄较轻的红细胞体积较大、密度较小、比重较轻，随着红细胞不断衰老，红细胞体积逐步减小、密度增加、比重较高。因此，可以通过离心将处于较上层的年龄较轻的红细胞分离出来。常用的制备方法有手工分离法和血细胞分离机单采法。

主要适用于长期输血的患者（如重度地中海贫血和再生障碍性贫血等），以便延长输血的间隔时间，减少输血次数，从而延迟因输血过多所致继发性血色病的发生。三、红细胞制品的临床应用（一）红细胞输注的指征

1.血红蛋白浓度　患者输血前的Hb浓度对决定是否输注红细胞有重要的参考价值。（1）急性贫血　Hb＞100 g/L可以不输血；Hb＜70 g/L应考虑输血；Hb在70～100 g/L之间时根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定输血与否。（2）慢性贫血　Hb＜60 g/L应考虑输红细胞。

临床实验研究表明：①代偿良好、术前符合条件进行血液稀释或低温心肺旁路术的慢性贫血患者，可以考虑Hb浓度＜60 g/L时才给予输血；②大多数冠状动脉旁路搭桥术后的患者，可以考虑在Hb浓度＜80 g/L时给予输血，但伴有左心室肥大、冠状血管再生不完全、低心排出量、难控制性心动过速或持续性发热情况应放宽输注指征；③心排出量不能代偿性增加且伴有脑血管疾病或年龄65岁以上的患者，Hb浓度＜100 g/L就可考虑输血。

2.Hb浓度对决定输血十分重要，但不是决定性指标，应根据具体病情综合分析判断。综合分析疾病的种类、患者的年龄及一般情况、创伤程度及外科手术过程、失血量及速度、引起贫血的原因等；有无冠状动脉疾病、充血性心功能衰竭、肺部疾病、外周血管疾病及影响心排出量增加的药物治疗等情况（表2-1）。（二）红细胞输注的剂量

理论上1个单位制品中的红细胞数量与1个单位全血中的红细胞数量相同，但在制备不同品种的红细胞制品（去白膜、洗涤、过滤等）过程中会丢失约10%～30%的红细胞。由于各种制备方法的差异、不同配方保养液量的差异以及供者的个体差异等多因素影响，每袋红细胞制品中的实际红细胞数量和实际容量均可能相差较大。红细胞制品中的悬浮液主要是晶体盐溶液，而且液体量小，与全血相比对患者血容量的影响较小。

尽管如此，对于要精确计算出入量的婴幼儿、心肾功能不全等患者，输注前还是应该通过称重的方法较准确地估计输入红细胞制品实际容量。

患者所需输注红细胞的剂量应根据临床具体病情决定。一般情况下，根据患者输血前的Hb浓度和期望输血后要达到的Hb浓度，可按下列公式粗略计算所需输注的红细胞剂量。

20:1个单位的红细胞制品约含有25 gHb，输入体内后20%滞留在肝脾组织，80%进入循环血液，故可增加循环中Hb20g。

患者的贫血程度、组织供氧情况、一般状况及主要脏器功能等都可能存在很大的个体差异，因此不能机械地按公式计算输注红细胞的剂量。例如，临床情况稳定的严重慢性贫血，需要通过输注红细胞来改善贫血时，则不宜一次性输注大量红细胞，将患者Hb一次性提高，而应分阶段进行，每隔1～2周输2个单位，逐步达到预期目标。但对于急性失血性休克的患者，则可能需要短时间内输注大量的红细胞，快速提高Hb浓度和血液携氧能力。动态监测输血后患者的Hb浓度变化和观察组织缺氧改善情况，可以较好地把握输注红细胞的剂量。（三）红细胞输注的疗效判断

判断输注红细胞制品的效果，主要依靠对比观察输血前、后的实验室检测数据。

理论上，如果将1个单位Hb含量为25 g的红细胞制品，输注给血容量为4L的患者，输入的红细胞约有20%滞留在肝脾组织，约80%进入循环血液，则患者的Hb浓度可升高5 g/L（20 g/4L）。

事实上这种估算只能作为粗略的参考，因为每袋红细胞、每个患者的实际情况不同，实际效果受多环节、多因素的影响。及时准确地测定患者输血后的红细胞计数、Hb浓度等指标能在一定程度上反映输注的效果。

如果患者输注红细胞后Hb浓度不升高，同时可以观察到酱油色尿或茶色尿，结合有关临床表现和实验室检查，应重点考虑可能出现由输血引起的溶血反应。（四）避免滥用洗涤红细胞

洗涤红细胞具有很多的优点，通过去白膜和反复洗涤处理，几乎去除了全部的血浆和大部分的白细胞、血小板及细胞破碎残留物，但也有很多缺点：（1）依然残留一定量的白细胞及细胞破碎残留物，并不能起到预防HLA同种免疫和亲白细胞病毒感染的作用。（2）尽管制备洗涤红细胞的开放式无菌操作分离过程十分严格，但经过反复开放的洗涤处理，增加了血液被污染的机会。（3）去除白膜和反复洗涤过程中，会丢失近30%的红细胞，直接影响输注效果。（4）洗涤红细胞不能长时间保存，应尽可能在洗涤后6～8小时内输注。（5）制备洗涤红细胞不仅增加了制作成本，而且制备时间长，从预约到送达临床使用至少需要数小时，难以满足急救治疗的需要。

因此，临床使用洗涤红细胞时，包括将O型洗涤红细胞应用于其他血型，应严格掌握适应证，充分权衡利弊，避免滥用。第四节　粒细胞输血

由于抗生素及其他抗感染及升粒细胞治疗措施的应用水平大大提高，以及人们对输注粒细胞可能发生的不良反应和传播疾病的认识，粒细胞的输注量逐年下降。但由于白血病和恶性肿瘤的治疗中越来越多地使用化疗和放射治疗，治疗中患者骨髓严重受损导致中性粒细胞计数显著下降而并发感染，这就需要输注粒细胞以增加抗感染能力，因此，临床上粒细胞输注仍作为中性粒细胞计数低而并发严重感染患者的一项可选择的治疗措施。一、中性粒细胞的生理与功能（一）中性粒细胞的生理

白细胞可分为粒细胞、淋巴细胞和单核细胞，粒细胞又分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞。中性粒细胞是白细胞中数量最多且最重要的细胞，它起源于骨髓多能干细胞。多能干细胞经增殖分化为原始粒细胞，然后继续分化为早幼粒细胞、中幼粒细胞和晚幼粒细胞，晚幼粒细胞逐渐成熟为杆状核及分叶核粒细胞。从中幼粒细胞阶段，胞浆内逐渐形成特异性颗粒，根据特异性颗粒可将粒细胞分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞。

粒细胞成熟后，大多数仍留在骨髓内，少数释放至血液循环中，只有在急需情况下才大量进入血液循环，骨髓中粒细胞为循环血液中的10～15倍。血中中性粒细胞约一半在血液中自由循环，称循环粒细胞池，另一半松散地黏附于毛细血管内皮上，称边缘粒细胞池，两者可以自由交换，构成动态平衡。

中性粒细胞在血液循环中时间一般极短，半存活期为5～7小时，然后离开血液循环进入组织或炎症部位、渗出液及体液，这些中性粒细胞不能重返血管内，主要在单核巨噬细胞系统破坏。（二）中性粒细胞的功能

中性粒细胞在人体的主要功能是通过吞噬和杀灭侵入的细菌等病原体，来执行对机体的防卫功能。

中性粒细胞对侵入的病原体作出反应的步骤如下：细胞的动员、黏附、趋化、吞噬、细胞内灭菌、消化、排出体外等。首先是中性粒细胞从骨髓大量释出，进入血液循环先伸出伪足，通过变形运动，可透过血管壁向有炎症的部位移行。当细菌侵入或发生炎性反应、组织坏死时，产生的代谢物具有“吸引”中性粒细胞的性质，诱导中性粒细胞至感染部位，这些物质称趋化因子。中性粒细胞向趋化物质方向移动称趋化运动。

中性粒细胞到达炎症部位后，与血清中的IgG、IgM、Fc受体、C 3 b受体相互作用，使细菌固定在粒细胞膜上，为吞噬创造条件。当细菌附在粒细胞膜上，该部分的细胞膜内陷，并伸展其伪足，向细菌周围延伸包围，将细菌吞噬在细胞内形成吞噬体。

吞噬体形成后，细胞浆中的颗粒接收吞噬体并与之融合，即所谓“脱颗粒”现象。从颗粒中释放出作用于蛋白质、糖、肽段、脂肪、核酸等的酶数十种，并产生分解代谢产物（如过氧化物等），将细菌或异物杀死。中性粒细胞内的水解酶将已杀灭的细菌加以消化，然后将其排出体外。二、粒细胞制品的适应证

近年来，对中性粒细胞过低的患者采用预防性粒细胞输注的方法已经废弃，而治疗性粒细胞输注也呈日益减少的趋势。原因有以下几个方面：（1）目前普遍采用的制备方法难以获得足够量的粒细胞。（2）粒细胞离体后功能很快丧失。（3）粒细胞抗原性强，异型输注容易产生同种免疫反应。（4）浓缩粒细胞中常混有大量有免疫活性的淋巴细胞，免疫功能低下患者输注后可导致TA-GVHD。（5）浓缩粒细胞输注后容易并发肺部并发症，并可能传播病毒。（6）新型抗生素不断发展，无菌层流病房的应用，其抗菌、控制感染的效果不比输注浓缩粒细胞差。（7）粒细胞显著减少的患者已有比较好的治疗方法，即注射粒细胞集落刺激因子（granu-locyte colony stimulating factor, G-CSF）和粒-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor, GM-CSF）。多数患者注射后粒细胞数有所上升，而副作用比输注粒细胞少。

由于上述原因，浓缩粒细胞输注的适应证要从严掌握。一般认为，应用时要同时具备以下三个条件且充分权衡利弊后才考虑输注。9（1）中性粒细胞绝对值低于0.5×10/L。粒细胞绝对值少于0.5×910/L是输注粒细胞的一个重要的指征，因为高于这个数值，临床上用抗生素控制感染常有较好的疗效，不需要输注粒细胞。（2）有明确的细菌感染。（3）强有力的抗生素治疗48小时无效。特别是白血病或其他肿瘤化疗、放疗后骨髓受损导致粒细胞缺乏症伴有严重感染患者，如果有上述适应证但预计骨髓功能将在几天内恢复，则不需要输注粒细胞。三、粒细胞输注的剂量和方法

粒细胞在体内寿命短，正常人每天约有1011个中性粒细胞经代谢清除，因此粒细胞输注量必须足够才能起到治疗作用。一次有效的10粒细胞输注量最少需要1.0×10个粒细胞。

粒细胞采集后应尽快输注，从血液开始分离至患者输注最好能在4～6小时内完成。一般主张每日输注一次，连续输注4～6天，直到感染控制，骨髓恢复功能为止。如有肺部并发症或输注无效时则应停用。

可将1个治疗剂量的粒细胞悬浮于200～300 ml血浆中，通过170μm过滤装置的输血器，缓慢静脉滴注，在1～2小时内滴完。

由于粒细胞制剂中含有大量淋巴细胞，为避免活性淋巴细胞的移植作用导致TA-GVHD，输注前可用25～30 Gyγ射线照射，然后输给患者。

手工制备的浓缩粒细胞中混有一定量的红细胞，必需进行ABO及Rh同型输注，并做交叉配血试验。单采粒细胞是否要做输血前交叉配合试验应视制品中的红细胞混入程度而定，如含有5 ml以上的红细胞或受血者血清中含有有临床意义的抗体，就必须做交叉配合试验。

HLA配合与否对于粒细胞输注的意义目前还没有达到广泛一致的意见。从实际出发，多数人认为，可先用HLA无关的献血者，如果受者已产生HLA同种免疫（如血小板输注无效、检出细胞毒抗体等），此时应选择HLA配合的单采粒细胞进行输注。四、注意事项

1.本品输注前必须作血型鉴定和交叉配合试验。

2.制备后应尽快输注，以免功能降低。

3.粒细胞输入后很快离开血管到达感染部位，或者先到肺部，然后进入肝脾。因此，输注的效果不是看白细胞计数是否升高，而是看体温是否下降，感染是否好转。五、粒细胞输注的不良反应

在输注粒细胞时，除一般输血不良反应外，尚有其特有的不良反应（详见第十一章）。

1.非溶血性输血发热反应（NHFTR）。

2.输血相关性移植物抗宿主病。

3.肺部合并症。

4.病毒感染。

由于输注粒细胞发生反应的危险性，应避免不必要的粒细胞输注。第五节　血小板输血

血小板输血主要针对血小板数量减少或血小板功能异常的患者进行的替代性治疗，以达到止血或预防出血的目的。根据血小板输注的目的不同，临床上又分治疗性输注和预防性输注两类。

在以往的临床输血研究和应用中，对血小板输血的重视程度仅次于红细胞。国外资料表明1980年输浓缩血小板患者为1.4%，1988年增至28.6%，用血细胞分离机采集血小板进行输注也由11%增加到23%。近年来，国内血小板输血在临床应用上发展迅速，特别是单个供者的单采血小板制品。过去10年间血小板使用的增加反映了血小板在当代医疗实践中的重要作用。一、血小板的生理与功能（一）血小板的生理

血小板是止血机制中一个重要因素，正常人血小板数为（100～9300）×10/L。

血小板来源于骨髓巨核细胞。巨核细胞是由多能造血干细胞经巨核祖细胞分化而来。根据成熟程度巨核细胞可分为原始巨核细胞、幼稚巨核细胞、产血小板巨核细胞、无血小板形成巨核细胞及裸核巨核细胞。每个成熟巨核细胞可形成6个细胞浆突起，每个突起中含1000个左右的血小板，整个成熟过程需要7天。血小板脱落后进入血循环，约1/3贮存在脾脏内，脾脏与血液循环中的血小板可自由交换。血小板生成受血小板生成素及其他因素调节。

正常人血小板存活期用51 Cr标记测定为8～11天，用111 In标记测定血小板半存活期为3.7～4.0天。血小板主要破坏场所在肝、脾，破坏的原因是衰老和消耗。每天被破坏的血小板中约有10%～20%可能由于消耗所致。

血小板呈两面微突的圆盘状，因能运动和变形，一般方法观察时为多形态，个体差异很大，平均直径2.0～4.0μm，平均体积为4.0～7.6μm3，表面积约18μm2。

血小板表面含有多种糖蛋白及受体，如胶原受体、凝血酶受体、肾上腺素受体、二磷酸腺苷（ADP）受体等，这些受体与相应的配体相结合后血小板被激活，使血小板发生形态变化、血小板聚集和颗粒释放等一系列反应。血小板内部为微器官层，细胞器集中在该层中央部位，有线粒体、致密小体、残核等结构。血小板颗粒有α颗粒、致密颗粒、溶酶体和过氧化物酶颗粒等。α颗粒中含有纤维蛋白原、血管性血友病因子（vWF）、血小板第　Ⅳ因子（PF）、血小板凝血4酶敏感蛋白和血小板衍化生长因子等。（二）血小板功能

血小板在止血和凝血过程中具有重要作用，其主要功能是黏附、聚集和释放反应。其次，血小板也参与凝血机制、血块回缩和血管收缩。

血管损伤后，血小板很快黏附在血管内皮下已暴露的胶原组织和基底膜上，同时发生聚集和释放反应，释放的大量内容物如内源性二磷酸腺苷等促使更多的血小板聚集形成血小板栓，达到初步止血的目的。血小板膜酶系统可使花生四烯酸生成内过氧化物，继之转变为血栓素A（TXA），后者能进一步促进血小板凝集并有强烈的血管收缩2作用，促进局部止血。

血小板在血液凝固中亦起着重要作用。它的表面吸附着各种凝血因子，如第　Ⅴ因子、第Ⅷ因子、第Ⅺ因子及第Ⅻ因子等。这些因子在血小板活化时被释放，参与凝血过程。血小板膜表面有血小板第　Ⅲ因子，在促进某些凝血因子活化中起重要作用。血小板第　Ⅳ因子具有中和肝素的作用。血小板还有促进血块回缩和维护血管内皮完整的功能。二、血小板制品的临床应用（一）适应证

是否进行血小板输注取决于病人的临床情况、血小板减少的原因、血小板计数以及血小板的功能。

在参考血小板计数的基础上，患者的出血表现和引起出血的原因是重要的参考依据。

1.治疗性血小板输注（therapeutic platelet transfusion）就是通过输注血小板，补充有止血功能的血小板，达到止血目的。9（1）各种不同原因引起的血小板计数低于20×10/L，伴有严重出血者　引起血小板减少的原因最常见的是血小板生成障碍，它也是输注血小板的主要适应证。这种情况常见于白血病、再生障碍性贫血、淋巴瘤等血液病和恶性肿瘤大剂量化疗或放疗后骨髓衰竭引起血小板减少，常伴有严重出血。骨髓移植患者于骨髓成功植入前如血小板过低，也应输注血小板以度过危险期。

如果急性白血病患者或再生障碍性贫血患者血小板计数在20×910/L以下，但病情稳定又无严重出血，可不必输注血小板。

在一些情况下血小板破坏增多，如发热、败血症、脾肿大等，此时应相应放宽输注血小板的指征。（2）血小板计数不低，但功能异常所致严重出血者　先天性或获得性血小板功能障碍性疾病，如巨大血小板综合征、血小板无力症、血小板病、血小板型血管性血友病等，虽血小板计数正常，但因血小板功能异常常引起严重出血。出血时间（bleeding time, BT）这个指标有助于检测血小板功能异常，但许多其他疾病，如贫血、肾脏病等可以干扰出血时间的测定结果，因此不能简单地依据出血时间的结果判断血小板功能障碍程度，应根据出血时间延长程度和临床情况综合判断。有的专家认为出血时间超过正常值上限两倍时，或虽然出血时间延长未超过正常值上限两倍但患者有难以控制的出血或拟进行手术时，输注血小板将有助于控制出血。（3）大量输血所致的血小板稀释性减少　大量输注保存全血或红细胞可引起稀释性血小板减少。稀释性血小板减少的程度通常可根据患者血容量被替换的量来推测，一般替换患者一个血容量，其自身血小板还剩35%～40%。虽然稀释性血小板减少可能导致微血管出血，但是即使接受1～1.5个全身血容量的替换这种情况也是十分罕见的。9

当血小板计数低于50×10/L伴有出血倾向者应考虑输注血小板。（4）急性特发性血小板减少性紫癜（ITP）患者有大出血或ITP患者进行手术时　免疫性血小板减少（如ITP），因为患者血循环中存在血小板抗体，输入的血小板很快被破坏，不能取得治疗效果，一般不应输注血小板进行治疗，而应使用肾上腺皮质激素及免疫球蛋白治疗。但急性患者伴严重出血或进行手术时是需要输注血小板的。

2.预防性血小板输注（prophylactic platelet transfusion）预防性血小板输注就是通过输注血小板起到预防出血的作用。

预防性输注血小板应慎重选择其适应证，因为反复血小板输注可发生同种免疫，也有感染病毒性疾病的危险，而且费用高。

—般来说，对血小板减少或血小板功能障碍而无严重出血患者不需要作预防性血小板输注；脾功能亢进和菌血症引起的血小板减少，不主张预防性输注血小板，因为输入的血小板可能大量滞留在脾脏内或很快被从循环中清除。9

某些血液病患者的血小板计数虽然低于20×10/L，但病情稳定，无出血征象，是否需要预防性血小板输注目前尚有争论。

多数人认为预防性血小板输注仅限于出血危险性大的患者，不可9滥用。当血小板计数低于5×10/L时，无论有无明显的出血都应及时输注血小板，以防止发生颅内出血。9

另一种意见认为对血小板计数低于20×10/L的患者预防性输注血小板，出血大为减少，基本没有颅内出血，而同种免疫的发生率并未增高。（二）血小板输注的剂量和方法

1.输注剂量　取决于患者输血前血小板计数和预期要达到的血小板计数以及临床情况。10

手工制备1个单位（200 ml全血制成）的浓缩血小板约含2.0×10个血小板，一般来说患者输入10个单位浓缩血小板可升高血小板计9数约36×10/L，但实际升高情况可因病情不同和个人体表面积不同而有差异。故第一次可输注血小板2个单位/10 kg，输注后根据血小板计数增加情况和临床情况决定以后的输注计划。

输入的血小板存活期为5天，故应2～3天输注1次，直至出血停止。出血严重的患者可根据病情需要适当增加剂量。11

机采血小板每袋应≥2.5×10个血小板（1个治疗剂量），成人每次输1袋，病情严重时可单次输注2袋，根据病情需要2～3天后可再次输注。儿科患者则需要根据病情酌情减量。

2.输注方法（1）除冰冻血小板需要冰冻保存外，其他各种血小板制品均要求在22±2℃连续水平振荡条件下保存。不能长时间静置，更不能放入4℃血库冰箱保存。（2）从血库或输血科取来的浓缩血小板应立即输用，输血前应轻摇血袋混匀，严格检查血小板制品中有无凝块及细菌生长等异常情况。（3）血小板输注时不能用小孔径滤器（如40μm滤器），这会阻滞部分血小板而影响输注效果。（4）输注血小板速度宜快，以患者可以耐受的最快速度输入。（5）要求ABO同型输注。（三）疗效判断

1.治疗性血小板输注的疗效判断　主要是观察临床的出血表现是否得到改善，血小板计数升高程度只能作为参考指标之一。如患者输注血小板后有出血速度减慢或停止、出血点减少或消失等明显的病情改善，说明血小板输注有效。

输入的血小板进入患者血液循环后血小板计数会在短期内明显升高，但可能很快游走到出血部位参与止血而被消耗。因此，测定输注后1小时的血小板计数有十分重要的参考价值，测定输注24小时的血小板计数可能升高并不明显。

2.预防性血小板输注的疗效判断　由于患者并无明显的出血表现，因此主要观察输注后的血小板计数升高的情况，测定输注后1小时和24小时的血小板计数都十分重要。如果输注后1小时的血小板计数明显升高而24小时后的血小板计数又迅速下降，则说明血小板存在被消耗或破坏的情况，应进一步分析原因。

3.血小板输注无效（platelet transfusion refractoriness, PTR）是指患者接受充足治疗剂量的血小板输注后处于血小板治疗不应性状态，即患者循环血液中血小板计数未见有效提高，临床出血表现未见明显改善。患者可能存在血小板同种抗体、自身抗体及其他破坏血小板的病理因素，常见的原因是由于反复输血产生HLA同种抗体导致血小板被破坏。

4.预计输注后血小板计数升高最大值（MPI）是预测患者输注血小板后最高可达到的血小板计数值，可通过与实际检测的输注后血小板计数值进行比较，间接评估疗效。计算公式为：

N为输入血小板的绝对数量（1011），应在输注前测定产品的血小板浓度和容量来计算。F为输注的血小板部分滞留在脾脏后实际进入循环血液中的矫正系数，一般脾功能正常的患者F=0.62，无脾患者F=0.91，脾肿大患者F=0.23。W为患者的体重（kg），通常按每kg体重7%的比例估算患者的总血容量（L）。100为调节系数。

5.实际血小板回收率（PPR）是通过检测患者输注血小板1小时或24小时后的血小板计数进行计算，以评价血小板输注后的实际效果。通常认为，输注1小时后的PPR＜30%或输注24小时后的PPR＜20%，应考虑血小板输注无效。计算公式为：

PI：输注后的血小板计数（109/L）-输注前的血小板计数（109/L）；W, N，F：同上。

6.血小板计数增加校正指数（CCI）根据体表面积进行计算，以期减少个体差异的影响而更准确地评估输注效果。通常认为输注1小99时后的CCI＜7.5×10/L或输注24小时后的CCI＜4.5×10/L应考虑血小板输注无效。计算公式为：

S=0.0061×H（cm）+0.0128×W（kg）-0.1529（四）不良反应

血小板输注引起输血不良反应相对少见。常见的即发性反应有发热反应、过敏反应、细菌污染性输血反应、循环超负荷和输血相关急性的肺损伤（TRALI）等。常见的迟发性反应有血小板输注无效、输血后紫癜、TA-GVHD和输血传播疾病等（详见第十一章）。（五）血小板制品的不同型输注

1.手工制备的浓缩血小板混入的红细胞数量多，通常每单位血小板制品中的红细胞含量＞5 ml，输注前必须进行交叉配血以避免产生溶血反应。同时由于手工制备的浓缩血小板多需要提前预约，也不适宜在紧急情况下进行ABO不同型输注。

2.单采血小板制品中混入的红细胞数量很少，输注前并不要求进行交叉配血，原则上应选择ABO同型的血小板输注。但是在因血小板减少造成严重出血需要紧急抢救而又缺乏同型血小板制品时，可以考虑ABO不同型的相容性输注。在选择ABO不同型血小板相容性输注时主要考虑用于悬浮血小板的血浆中血型抗体与患者红细胞的相容性，但患者血浆中不相容的血型抗体也可能破坏供者血小板。

3.通常血小板输注时多忽略Rh血型问题，其主要原因有：（1）至今为止尚未发现血小板上有Rh血型抗原。（2）即使RhD阴性的患者需要输注血小板，也难以找到合适的RhD阴性的供者。

单采血小板中含有微量红细胞，RhD阴性的患者输注RhD阳性供者的血小板后，这些微量红细胞上的RhD抗原也可能免疫RhD阴性的患者。因此，RhD阴性患者，特别是尚未生育过的女性患者，有条件时应尽可能选择输注RhD阴性供者的血小板。

RhD阴性患者输注RhD阳性供者的单采血小板时，可以提前使用抗RhD免疫球蛋白制品来中和这些微量红细胞上的RhD抗原。对于曾经已被RhD抗原免疫或已经产生抗D抗体的患者可以直接输注RhD阳性供者的单采血小板。第六节　辐照血输血一、γ射线辐照血

γ射线辐照血是目前预防输血相关性移植物抗宿主病（transfusion associated graft-versus-host disease, TA-GVHD）的惟一有效方法。

输血相关性移植物抗宿主病是指免疫缺陷或免疫抑制的患者输入含免疫活性淋巴细胞的血液或血液成分后发生的一种致命的输血并发症。TA-GVHD起病突然，进展迅速，疗效较差，临床表现缺乏特异性，极易漏诊和误诊。该病发病率约0.01%～0.1%，病死率高达80%～90%。

国外从20世纪70年代开始用γ射线辐照血液，辐照血的用量逐年增多，1989年已占应用血液成分的10.1%，目前国外有些国家应用率达95%。但由于医务人员缺乏对TA-GVHD的了解以及客观条件限制，国内应用率很低。（一）输血相关性移植物抗宿主病

人体具有完善的免疫系统，能识别和排斥进入机体的异体组织细胞。

在正常情况下，受者体内把输入的供者淋巴细胞视为“异己”而加以排斥，使供者淋巴细胞不能在受者体内存活、增殖、分化。因此，通常输注血液制品不发生TA-GVHD。

TA-GVHD之所以能够发生取决于三个因素：受体的免疫状态，供、受体之间的组织相容性（HLA抗原）和输入淋巴细胞的数量。

1.受体的免疫状态　由于患者免疫抑制，缺乏识别和清除输入的异体淋巴细胞的能力，致使供者T淋巴细胞在受者体内植活、分裂、增殖，相继视受体的组织、器官为“异己”加以攻击、破坏，引起一系列病理征候群。

2.供受体之间的组织相容性　在直系亲属间输血特别是Ⅰ、Ⅱ级亲属，例如双亲的血液输给子代，TA-GVHD发生率高于随机供、受体间的输血。这类供体大多数为HLA单倍型纯合子（D-aa），与受体有一个单倍型相同，而受体是HLA单倍型杂合子（R-ab），当供者的单倍型与受者相同（R-ab/D-aa）时，干扰受者的免疫系统，使其不能识别供者淋巴细胞为外来物，也就不能排斥，使供者淋巴细胞得以在受者体内增殖，产生抗宿主反应。

3.输入的淋巴细胞数量　引起TA-GVHD的受体输入淋巴细胞数5量应＞107个/kg，若＜10个/kg则不会引起TA-GVHD。目前临床上应9用的全血、红细胞、血小板和浓缩粒细胞中所含淋巴细胞数＞2×10/L，明显具有诱发TA-GVHD的可能性。采用物理方法洗涤和过滤去除制品中的白细胞均不是一种适宜的方法，因为过滤后血液中仍残存106～108个淋巴细胞，曾有输注过滤血液制品后仍发生TA-GVHD的报道。目前国际推荐辐照血液是预防TA-GVHD的最适宜方法。（二）辐照血的应用

TA-GVHD的病死率很高，又缺乏特异性治疗手段，因此该病主要以预防为主。首先临床医生应严格掌握患者输血指征，对输血并发症有充分的认识。尤其应避免亲属之间的输血和新鲜血液的输用。对高危人群（表2-5）必须输血或血液成分时应采用γ射线辐照的制品以有效预防TA-GVHD的发生。

1.血液辐照预防TA-GVHD发生的原理　用于血液制品辐照的射线一般有γ射线或X射线两种。γ射线的放射源一般是放射同位素137 Cs或60 Co, X射线一般由远距离操纵并加速使电子达到很高的速度产生冲击的效果。

γ和X射线辐射物理性能和损伤淋巴细胞的方式相同。γ射线能使水分子电离成自由基，这些离子和自由基将与细胞成分结合从而损伤细胞成分，或者直接作用于细胞核的DNA。低剂量的放射性可损伤单股DNA，高剂量时可使核DNA产生不可逆的损伤并干扰其正常修复过程，造成淋巴细胞丧失有丝分裂和增殖能力。

辐射作用只发生于辐照的瞬间，在辐照完成后这种杀伤作用就不存在了，辐照后血液并没有放射活性，因此输给受体无任何放射杀伤作用。

由于辐照血液中淋巴细胞被灭活，输入受体后丧失了植活及分化增殖能力，是目前预防TA-GVHD惟一有效可靠的方法。

2.辐照血液的范围和适应证（1）辐照血液的范围　对TA-GVHD高危人群所输注的全血、红细胞、血小板、粒细胞都必须辐照。

淋巴细胞离体后贮存于4℃，其有丝分裂能力可维持17～22天，所以有人主张新鲜血浆也应辐照输入。HLA相合的机采血小板，对非高危人群输注也应辐照。

冰冻红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、白蛋白、凝血因子、静脉注射免疫球蛋白不必辐照。（2）辐照血液的适应证

①先天性免疫缺陷和早产儿需要输血或心外科手术的患儿、大量新鲜血液作血液交换、宫内输血、输母亲的血小板和输HLA配合的血小板患者需要输辐照血液。

②获得性免疫抑制的人群，如自体、异体骨髓移植或外周血干细+胞移植患者，从放疗、化疗开始直到移植后3～6个月后以CD细胞4恢复为指征，应接受辐照的血液。急性白血病、Hodgkin’s病各期治疗输血均用辐照血液，而非Hodgkin’s病则不需要。患者用嘌呤类药物治疗时应输辐照血液。再障、器官移植、AIDS或实体瘤患者在强剂量放疗、化疗后，其免疫功能严重抑制，白细胞减少时应考虑使用辐照血液。

③接受Ⅰ、Ⅱ级亲属血液的患者所使用的各种血液制品输注前必须辐照。（三）辐照血液的剂量及质量控制

1.选择有效照射剂量　血液制品的照射剂量是其对被照射物质的吸收量来计算，吸收量取决于照射量，一般吸收量以Gy为单位，1Gy=100cGy。γ射线的最佳辐照剂量，应是既能灭活淋巴细胞又能保持其他细胞的功能和活力的剂量。（1）15Gy　美国血库协会（AABB）曾推荐最低剂量标准是15Gy，10多年来该剂量被大多数血液中心采用，但近年来研究发现15Gy照射后仍有残余活性淋巴细胞存在，亦有输注该照射剂量的血液后发生TA-GVHD的报道。（2）25Gy　选用25Gy照射后测不出T淋巴细胞的增殖反应。（3）30Gy　30Gy照射对红细胞、血小板的损害与25Gy照射无明显差别。

1993年FDA把照射中心靶剂量定为25Gy，其他部位不得低于15Gy。欧洲学术委员会制定的照射剂量为25Gy～40Gy，英国规定的剂量范围为25Gy～50Gy。我国要求的照射剂量为25Gy。

2.辐照血液的质量控制　辐照血液制品的照射效果与照射质量控制密切相关。血液辐照仪发出的实际照射剂量对血液各部分吸收的均一性、重复性直接影响T淋巴细胞的灭活程度，因此要对以下方面进行严格的质量控制。（1）辐照仪计时器的校正　因放射性同位素是处在不停地衰变中。随着衰变的加强，其单位时间内放射剂量下降，辐照时间相对延长。因此按FDA规定必须定期对辐照仪计时器校正，137 Cs为每年一次，60 Co为每季度一次。（2）辐照仪放射剂量　剂量分布直接影响着血液制品吸收剂量的均一性。为避免照射剂量不足或超量，应核对中心剂量率，并测定照射物表面的相对剂量分布。137 Cs每年作一次剂量分布图检测，60 Co每半年一次。（3）辐照仪放射性漏出的评估　即设备自屏效应，为了预防放射性的漏出，辐照仪周围用铅等物质做屏蔽，对其安全应用是非常重要的，因此应每年定期检测评价其自屏效应。（4）放射敏感胶片标签　将放射敏感胶片标签粘贴于被辐照血液制品的表面。当接受射线照射时（15～25Gy）由于离子化作用标签发生颜色改变，并且由“未辐照”变为“已辐照”的字样，可以作为血液制品被辐照的标记并表示出大概剂量范围以控制被辐照血液的质量。

3.辐照对血液质量的影响（1）辐照对淋巴细胞的影响　近期报道用放射性核素氚胸苷（3 H-TdR）掺入法测定T淋巴细胞转化和限制性稀释分析法（LDA），证实25Gy辐照血液后T淋巴细胞增殖活力几乎降为零，但不能保证被完全灭活。（2）辐照对红细胞的影响　辐照后储存对红细胞代谢、功能等造成不同程度的影响。

辐照红细胞输注后存活时间和24小时回收率（%）是衡量红细胞储存质量的关键参数。用35Gy辐照红细胞，4℃保存7天，再在-80℃下保存14天，结果表明，照射组与对照组血钾、Hb无明显差异，输注后24小时回收率＞75%。Daver等用30Gy辐照红细胞后，4℃保存42天，结果显示保存前两组无明显差异，保存后照射组血钾明显升高，血红蛋白下降，输注后24小时体内回收率降低。提示γ射线辐照血不宜长时间贮存。（3）辐照对血小板质量的影响　FDA推荐血小板允许在50Gy以下剂量辐照，规定可在血小板保存期间5天内任何时间辐照，并可以贮存5天。

20世纪80年代Button等报道浓缩血小板被50Gy辐照后储存3天后输给健康个体，其血小板体内存活期与未辐照的相似，但体内回收率降低了1/3，并发现血小板减少性紫癜患者循环中血小板计数升高与未辐照的相似。Sweeney等用25Gy辐照机采血小板后保存5天，辐照对体内回收率和存活时间无明显影响，但辐照对血小板的聚集反应有影响。（4）辐照对粒细胞质量的影响　辐照对粒细胞的影响研究较少，并且有许多争论，焦点在于辐照引起粒细胞化学趋化和吞噬作用降低，英国规定辐照后粒细胞应尽快输用。二、紫外线辐射血液疗法

光量子血液疗法（quantum hemotherapy）是利用β射线、γ射线、紫外线、激光等对组织细胞的光解作用，杀死不需要的组织细胞或激发体内一系列生物效应，从而提高患者的氧合作用，改善微循环，调节免疫功能，增强对细菌或病毒的抑制作用。

光量子血液疗法，在国内外已广泛应用于临床疾病的防治。尤其是紫外线辐射血回输疗法。我国从1985年开始，现已遍及全国，目前用此法治疗的疾病已达60余种，并取得较为满意的治疗效果。本章简要介绍紫外线辐射血疗法。（一）发展史

1801年，法国物理学家Rittor在可见光谱的紫光区域外侧发现一种辐射线（不可见光线），称为紫外光或紫外线（ultravio1et, UV）。从此，人类对紫外线的物理特征和生物学作用进行了大量的研究工作。

1925年，美国Bether等根据紫外线的杀菌作用提出用紫外线辐射血液杀菌治疗疾病的设想。1928年，美国学者Knott发现用波长在239.9～365 nm的紫外线辐射血液，紫外线对金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌有强烈的杀伤作用，但对红细胞无任何破坏作用；同年他对一名因溶血性链球菌败血症发生流产而处于濒死状态的妇女采用紫外线辐射血液回输治疗获得成功。此后，Olney用紫外线辐射血液技术治疗43例病毒性肝炎患者，大多疗效良好。

1952年，Hellbrugge等建议用紫外线辐射库存血液，以预防血清性肝炎。随后，瑞士学者Wehrli观察UV辐射全血3000例、血浆600例，输注后无一例发生输血后肝炎，1958年他在进行紫外线辐射的同时往血液中充入氧气，进一步提高了UV辐射血的治疗作用，扩大了临床使用范围。

1971年，Lidabl-Kiessling等报告，经紫外线辐射的白细胞不仅不能增殖，而且在混合淋巴细胞培养（MLC）中，也不刺激同种异体细胞的免疫反应。从而证明用紫外线辐射血液成分，可以预防输血后的同种免疫反应。

1983年，Edelson给患者口服甲氧补骨脂内脂（8-Mop）后单采淋巴细胞，将淋巴细胞在体外用紫外线辐射，然后回输给患者，增强紫外线对淋巴细胞的生物效应，用来治疗淋巴细胞系统的恶性疾病和淋巴细胞介导的自身免疫性疾病，获得较好的疗效。

紫外线辐射血液疗法在20世纪30～40年代形成高潮，后因抗生素的问世一度被冷落，80年代以来，由于抗生素耐药菌株的增加和抗生素的毒副作用，以及治疗方法的不断改进和治疗范围的不断扩大，使紫外线辐射自身血回输疗法形成第二个高潮。

我国自1985年由第四军医大学第一附属医院研制成第一台光量子血疗仪以来，全国已广泛开展紫外线辐射自身血回输疗法，并取得了较好的治疗效果。（二）紫外线的物理特征

紫外线或紫外光以波长为特征，按其生物效应可分为UV-A（近紫外线）、UV-B（中紫外线）、UV-C（远紫外线）3种。UV-A（波长320～400 nm）生物活性最低，仅在有光敏剂分子存在时才有显著的生物活性；UV-B（280～320 nm）有显著的生物活性，对涉及免疫应答的多种细胞具有明显的生物效应；UV-C（200～280 nm）是高效能波段，也称为“杀菌波段”，对细菌或病毒有较强的杀灭作用，它尽管也有类似UV-B光产生某些免疫应答细胞的生物效应，但它的毒性强烈，甚至在低能量时也会导致细胞死亡。有人用台盼兰拒染法测定UV辐射对淋巴细胞损害的效力，发现UV-C对淋巴细胞损伤的效力比UV-B的效力高10倍，比UV-A要高出105倍。所以在临床应用中，可根据治疗目的不同选用不同波段的紫外线，以提高临床治疗效果。

紫外线的穿透力有限，各种物体对紫外光的透过率相差甚远。普通玻璃、有机玻璃、普通塑料薄膜等，对可见光的透过率为80%～90%以上，但紫外光的透过率很低；而石英玻璃对各种波长的紫外光的透过率都很高。普通聚氯乙烯血袋对310 nm波长的紫外光的透过率较差，而新型的塑料血袋对310 nm波长的UV-B光的透过率良好（透过率在52%～86%之间），见表2-6。但同样一种材料，不同厂家或同一厂家不同的血袋产品，紫外光透过率不完全相同。如美国（Baxter）用聚醋酸乙烯生产的PL 2694 R 2103血袋紫外光透过率为52%，而PL 2694 R 2114血袋紫外光透过率为58%（表2-6）。

血浆蛋白和血液成分具有强烈的吸收UV-B光的作用，血液在常规尺寸的塑料血袋中进行辐射不能得到预期效果，所以必须要加大容器的尺寸，以保证血袋中血制品的厚度不超过5mm，才能保证良好的辐射效果。（三）辐射剂量

紫外线辐射的生物效应取决于波长、辐射强度（W/m2）和辐射时间（秒）。

紫外线辐照剂量常采用“入射紫外线剂量”的概念，即血液表面单位面积所受到的紫外线辐射的能量作为辐射剂量单位，一般用J/cm2表示。这是辐射强度（W/m2）和辐射时间（秒）的乘积，这就是常说的物理剂量。使用物理剂量比较方便简单，但存在两个问题，一是同样的物理剂量辐射人体的不同部位、不同组织和血液成分，各组织或细胞吸收不同，生物效应不同；另一问题是能量（J/m2）为辐射强度（功率）和时间的乘积，为了得到同样的辐射能量可以用小的功率辐射很长的时间或很大的功率辐射很短的时间，但两种辐射的结果不一定相同。因此，为了提高治疗水平，生物剂量的研究迫在眉睫。

现在一般用皮肤红斑效应来测定紫外线的生物剂量，就是固定紫外线光源及光源与皮肤之间的距离调节辐射时间，以皮肤产生最弱的红斑所需的时间作为一个生物剂量单位（通常取若干健康人的平均值）。一个生物剂量相当于0.1344 J/cm2。虽然用皮肤红斑效应测定的生物剂量作为辐射血液的生物剂量显然是不合适的，但血液的生物剂量目前没有一个较好的方法来测定，所以目前仍然采用皮肤红斑效应测定的生物剂量来表示。

一个比较理想的辐射剂量，应根据疾病的种类、治疗机制、个体光敏感性、服用药物及血液成分和病人对初次治疗的反应来进行调整和选择。因为不同的组织细胞对光的辐射效应的反应不同，所以治疗结果有差异。（四）临床应用

1.紫外线辐射血充氧回输疗法（1）方法　在清洁的治疗室中，让患者平卧于治疗床上，准备好采血，对患者肘部皮肤进行彻底消毒后作静脉穿刺采血，按2～3 ml/kg体重或成人采血200 ml，采入含抗凝剂的200 ml血袋中，边采边摇，充分抗凝。采血完毕后立即静滴0.9%氯化钠液，保持静脉通畅，并将所采血液输入石英玻璃容器或一次性辐射血袋中，在光量子血疗仪上充氧（5 L/min），并用波长为254～365 nm的紫外线辐射10个生物剂量。在整个辐射期间要让机器对血液不断的振摇，以保证血液均匀地接受紫外线辐射。经过8分钟左右辐射（10个生物剂量），此时血液因充氧由暗红色转为鲜红色，将血液灌回采血袋中回输给患者本人。一般每2～3天治疗1次，5～10天为一个疗程。重症患者可每天做1次，连续5次，但应注意观察病情变化。（2）治疗机制　紫外线辐射血充氧回输疗法（autotransfusion of ultraviolet irradiated b1ood, AUVIB）的治疗效果较好，某些难治性疾病应用本法治疗后获得了显著疗效。但是本法治疗的作用机制仍不十分清楚，从目前的研究资料看，AUVIB疗法的作用机制非常复杂。AUVIB疗法的治疗效果，不是由于紫外线光量子直接作用机体的反应，也不能用辐射不到全身十分之一血液的反应来解释，而是由于被辐射过的血液与未辐射的血液接触后诱发体内一系列复杂生物效应的结果。

①提高氧合血红蛋白的饱和度　红细胞外表层的化学成分在紫外线光量子作用下受到光化学的破坏，致使膜受体完全暴露，膜功能完全被激活，同时也影响血红蛋白的氧合过程，辐射1分钟相当于在空气中氧合20～30小时。经紫外线辐射血液回输后3～5分钟可使全身血液的氧合血红蛋白饱合度明显提高，最高可达98%，而且可持续4周之久。

因此该法有效地改善全身和局部组织的缺氧状态，促进病变组织的修复及受损器官的功能改善。尤其对一氧化碳（CO）中毒的治疗，病人苏醒所需时间短，见效快，治愈率高（97%以上），死亡率低。

②增强组织对氧的利用　氧在紫外线辐射作用下能形成臭氧（O 3），而臭氧与不饱和脂肪酸形成脂质过氧化物。脂质过氧化物与氧合血红蛋白一起共同引起组织内的一系列氧化还原反应。紫外线辐射血回输后在血液内产生的游离基（羟基、巯基等）和脂质过氧化物，均可成为内源性氧化酶参与组织的氧化还原反应。

③调节免疫功能　在淋巴细胞膜外层有一个糖蛋白和糖脂形成的亚微层，为多糖蛋白复合物。经剂量为0.02～0.15 J/cm2的UV-C辐射后，多糖蛋白复合物等从淋巴细胞膜外表层解脱，下层细胞膜完全被暴露，从而使淋巴细胞免疫功能增强；使用剂量为0.3～0.45 J/cm2的UV-C辐射（淋巴细胞致死剂量），可使7.3%～11.5%的淋巴细胞丧失活力，因CD8+细胞比CD4+细胞更易受影响，所以这种辐射使某些自身免疫疾病的CD4+/CD8+比值趋于正常；用低于标准治疗量的UV辐射血液，回输后全身血液中单核细胞和粒细胞的吞噬活性明显增高。

红细胞不仅是输送氧的载体，而且还具有多种免疫功能。在体内血液循环中，红细胞与免疫复合物相遇、接触的机会比白细胞大500～1000倍，而且95%的C 3受体是附着在红细胞膜上的，因此红细胞的免疫功能在疾病发生与发展中具有重要作用。UV辐射后，红细胞外表层多糖蛋白复合物在光量子作用下被解脱，使红细胞膜上的多种功能受体完全暴露出来，膜功能完全被激活。它不仅激活红细胞本身ABO血型抗原和Rh血型抗原活性，而且使红细胞膜外层出现一系列其他的抗原活性，对体内免疫系统产生积极的诱导与激活作用。

④抗凝血作用　血液经紫外线辐射后纤溶酶及纤溶酶原活性均增加，这使纤维蛋白溶解能力加强；在血小板致聚剂的作用下，作为纤维蛋白原的受体，血小板GP　Ⅱb/Ⅲa复合物与纤维蛋白原结合，被结合的纤维蛋白原作为血小板的辅因子使血小板发生聚集。而血液经UV辐射后，纤维蛋白原下降，这使血小板聚集功能减低；UV辐射后，可使嗜碱性粒细胞数量增多，释放内源性肝素，影响凝血机制；UV辐射血回输后，体内抗凝血酶　Ⅲ（AT-Ⅲ）活性增加。

⑤改善血液流变学　血液流变学的改变主要与血液黏滞性和红细胞聚集性增高有关。UV辐射由于光量子的作用使红细胞膜外层发生结构性变化，使红细胞聚集明显降低，有的可降低60%。UV辐射还可以降低血液纤维蛋白原和血液胆固醇浓度、血浆中IgA和IgM含量（IgG含量增加）等，从而使血液流变学有明显改善。因此，有人认为血液光量子疗法是迄今为止矫正血液流变学障碍的最好方法。

⑥对造血功能的影响　UV-B辐射血液后红细胞和细胞膜外层的多糖蛋白复合物在光量子的作用下被解脱下来进入血液，长时间地使血液发生一系列的重要变化，使骨髓的造血功能增强。在体外实验中，将含有多糖蛋白复合物的血浆加入到骨髓细胞的培养基中，细胞集落形成明显增加。但是在长波紫外线高剂量辐射下，可杀死白细胞，破坏细胞内成分，血浆蛋白发生结构性变化，不利于骨髓的增殖，并可抑制粒细胞的生成。（3）适应证

①美国血液辐射学会推荐的主要适应证　并发败血症的急性及复发性感染、细菌性心内膜炎、产后脓毒血症、痈、骨髓炎、病毒性感染、过敏性疾病、关节炎、多发性硬化症、脑震荡后遗症、血栓营养性溃疡及慢性动脉供血不足。

②目前国内已被应用的适应证　除美国血液辐射学会推荐的适应证外，国内还被广泛应用于一氧化碳中毒、脑血管疾病、神经性皮炎、肺心病、糖尿病、胃十二指肠溃疡、带状疱疹及某些神经与肌肉疾病等。（4）副作用和并发症　AUVIB回输治疗一般没有严重的并发症和副作用。偶可出现暂时性发冷、发热、皮肤潮红、口干、嗜睡及轻度的头晕；心血管功能不全的患者有时可出现血压降低；糖尿病患者在治疗后可出现低血糖反应；也有UV辐射血液连续治疗次数过多（12次以上）引起肺出血致死的报告，应引起重视。（5）禁忌证　卟啉代谢紊乱性疾病（血卟啉或血紫质病）和日照过敏的患者（光照性皮炎）等，应用AUVIB治疗后可出现与阳光辐射后相同的反应，如红细胞生成性血卟啉病，UV辐射后可以加重溶血。所以应列为绝对禁忌证。另外还有重症低血糖、有出血倾向者、低血压患者、心功能不全者，属于相对禁忌证。

2.紫外线辐射光敏血回输疗法　随着紫外线辐射血回输疗法的不断发展，对紫外线辐射血回输疗法的作用机制越来越清楚。人们在此基础上，为了进一步提高该疗法的治疗范围，在方法上不断进行改进。1983年Edelson首先报告紫外线辐射与光敏剂结合，治疗淋巴细胞系统的恶性疾病及淋巴细胞介导的自身免疫性疾病，获得非常满意的效果。（1）方法

①口服甲氧补骨脂内脂紫外线辐射血回输疗法　首先给患者口服甲氧补骨脂内脂40～50 mg（约0.6～0.8 mg/kg体重），口服2小时后，在病人一侧肘静脉，用手工或血细胞分离机单采富含淋巴细胞悬液9250～300 ml，含有核细胞数必须＞40×10。然后将富淋巴细胞悬液全部回输给患者。

②淋巴细胞悬液加甲氧补骨脂内脂紫外线辐射血回输疗法　选患者一侧肘静脉，用血细胞分离机或手工单采淋巴细胞悬液250 ml，含9有核细胞数＞40×10。然后将淋巴细胞与甲氧补骨脂内脂混合均匀后，放置1小时。然后将富淋巴细胞悬液放在波长为320～400 nm的光量子血疗仪中充分辐射，辐射剂量为2～3 J/2，辐射完毕后将淋巴细胞悬液全部回输给患者。

以上两种方法，一般每次治疗持续2天，每2～4周重复治疗2天。治疗持续时间将取决于病情的严重程度，疾病种类和治疗的效果。（2）作用机理　目前，紫外线辐射光敏血回输疗法主要用于治疗淋巴细胞介导的恶性疾病。该疗法通过光化学灭活淋巴细胞、淋巴细胞的内容物及细胞膜解脱物，导致异常淋巴细胞克隆增殖和活性受到抑制或破坏，从而调节机体的免疫功能达到治疗目的。其确切机制尚不清楚，仍在探索阶段。

①光化学灭活淋巴细胞　UV-A的生物活性较低，但是在光敏剂甲氧补骨脂内脂与淋巴细胞结合后UV-A对淋巴细胞可显示出显著的生物活性，尤其在大剂量的辐射下，可使淋巴细胞死亡，或增殖受到明显抑制。

有人在体外观察，口服甲氧补骨脂内脂后单采富含淋巴细胞悬液，在体外孵育72小时，淋巴细胞存活率仍为90%。但富含淋巴细胞悬液，经过剂量为2 J/cm2的UV-A（334～346 nm）辐射后体外孵育，淋巴细胞存活率逐日下降，24小时淋巴细胞存活率为65%±14.5%，48小时为19%±4.7%，72小时为12%±5.0%。

②改变恶性淋巴细胞表面的抗原性　淋巴细胞表面抗原受体本身具有独特的抗原性。经UV辐射后，细胞外表层受到光化学的破坏，多糖蛋白复合物被解脱，使膜受体完全、充分暴露，出现一系列抗原活性，可诱发机体产生特异性抗体，能特异地抑制和溶解相应的靶细胞（恶性淋巴细胞）。还有研究证明，甲氧补骨脂内脂不仅能与DNA结合，而且可与细胞表面各种受体的膜成分结合，经UV辐射激活后形成共价键结合物。除使细胞死亡或增殖受到抑制外，还能改变恶性淋巴细胞表面的结构，改变其抗原表达性质，诱发抗恶性细胞克隆特异性抗体，特异性地抑制和破坏相应的恶性淋巴细胞活性，使病理性细胞减少。

③调节免疫功能　在淋巴细胞膜外层有一糖蛋白和糖脂形成的亚激层，为一种多糖蛋白复合物，经UV辐射后，多糖蛋白复合物等从淋巴细胞外表层脱落，细胞膜完全被暴露，从而使淋巴细胞免疫功能增强；另外，不同淋巴细胞亚群对UV的敏感程度不同，经过UV辐射后，可以使CD4+/CD8+比值趋于正常，使患者的异常免疫得以纠正。（3）主要适应证

①恶性淋巴细胞介导的疾病　皮肤T淋巴细胞瘤（蕈样肉芽肿）、T淋巴细胞瘤红皮病（Sezary综合征）、慢性淋巴细胞白血病等。

②淋巴细胞功能异常介导的自身免疫性疾病　寻常天疱疮、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、重症肌无力、严重变应性皮炎（severe atopic dermatitis）、银屑病关节炎及器官移植受者等。

③血液成分与光敏剂结合，再经UV辐射，通过光化学灭活具有免疫活性的淋巴细胞，防止输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）。（4）不良反应和并发症　该疗法未见严重不良反应的报告，是比较安全的治疗方法。有时可出现低血容量性低血压、发热、皮肤红斑、乏力，偶有恶心、呕吐者，经对症处理后均可好转。

3.紫外线辐射浓缩血小板　在浓缩血小板输注治疗疾病的过程中发现，某些病人在初次或几次输注时疗效较好，反复输注则疗效会不断下降，最终导致无效。其原因主要是因白细胞和血小板所表达的HLA及血小板特异性抗原不相容，引起机体同种免疫反应，致使血小板溶解破坏。

1971年Lindahl-Kiessling和Safwenberg提出试用UV辐射浓缩血小板来预防HLA同种免疫反应从而提高血小板输注的治疗效果的设想。目前，该法已用于临床血小板输注中，虽然临床报告例数还不很多，机制也尚未清楚，但应用的前景广阔。（1）方法　用血细胞分离机单采浓缩血小板200 ml，然后将浓缩血小板移入石英容器或UV透过率较高的塑料血袋中，放在光量子血疗仪中，用波长为280～320 nm的UV-B辐射，辐射剂量为0.3～0.6 J/cm2（有人主张用1 J/cm2）。辐射完毕后，将浓缩血小板全部输给患者。（2）作用机制　Lindhl-Kiessling和Safwenberg首先描述经紫外线辐射的白细胞在混合淋巴细胞培养（MLC）中，不仅不能增殖，也不刺激同种不同系细胞反应。这说明白细胞经过紫外线辐射后，不仅引起淋巴细胞丧失活性，而且还使白细胞的抗原性减弱或丧失。而用γ射线或丝裂霉素处理淋巴细胞，只失去在MLC中的增殖能力（应答能力），并没有丧失对同种淋巴细胞的刺激能力（抗原性），仍可使同种细胞增殖，这与UV辐射结果是不相同的。

单个核细胞通过UV辐射，丧失或减弱对同种不同系细胞的刺激能力的原因非常复杂，且不十分清楚，可能是由于UV辐射干扰了单个核细胞的激活，或使细胞膜表面结构或调控发生一系列变化，导致呈递抗原细胞与呈递抗原有关的重要分子丧失或减少，或使白细胞主要组织相容性复合体（MHC）Ⅰ类抗原和　Ⅱ类抗原受损或丧失。

经过UV辐射的浓缩血小板，使呈递抗原细胞不能提供必要的膜信息，使MHC I类抗原和　Ⅱ类抗原受损或丧失，这样就不会因为HLA不相容而使受血者被致敏，再次输注血小板就不会出现继发免疫反应。Deeg在一组狗的实验中，1周1次输入DLA（相当人的HLA系统）不相容的随机浓缩血小板，平均3～4次后出现血小板输注无效。而输注经过UV-B辐射的浓缩血小板，输注8次以上，92%的受者狗输注血小板仍然有效，未出现继发免疫反应。Slichter等在一组狗的实验中，每周输注1次经UV辐射过的血小板，连续8次，结果只有8%（1/12）产生同种免疫反应，而对照组则86%（18/21）产生抗体。（3）紫外线辐射对血小板的影响　实验表明，用波长280～320 nm（波峰310 nm），剂量为0.3～2.6 J/cm 2的紫外线辐射浓缩血小板，对血小板的聚集功能、释放功能、血小板贮存时间及血小板的体内回收率和存活率均无明显影响。大剂量（8～10 J/cm2）辐射后，血小板贮存48小时，未发现明显变化，但在96小时后，血小板部分功能受到影响，出现显著的低渗休克应答的改变，而血小板体内回收率也明显降低。所以紫外线辐射血小板制剂的剂量不宜过大。（五）注意事项

1.在整个治疗过程中，应密切观察患者情况，注意局部炎症反应，致热原引起发热反应、枸橼酸盐中毒及血栓形成等不良反应。准备必要的急救药品，所用器材均应严格消毒。

2.防止空气栓塞　采血管道连接不严密，更换盐水静脉滴注时，输液管内空气未排尽等，均可造成空气栓塞。

3.对于老人、婴儿和较虚弱的患者或不愿采血的患者，可用献血者同型配合血经紫外线照射充氧后输给患者，也得到同样的疗效。但献血者应严格筛选，防止输血后传染病的发生。

4.由于这种治疗方法的作用机制尚不完全清楚，疗效缺乏严格的随机对照研究资料，国产的机器型号较多，无统一的质量标准，故在应用中要严格掌握适应证。应用献血者同型配合的血紫外线照射充氧后输给无输血指征的患者以治疗某些疾病更需慎重对待，因为输异体血可发生输血不良反应和输血相关性疾病。第三章　血浆及血浆蛋白制品的临床应用

输注血浆蛋白制品是现代成分输血的重要内容之一。在输血技术发达国家，对多种血浆蛋白制品的需要量很大。大量的临床资料证明白蛋白、第Ⅷ因子浓缩剂和免疫球蛋白（包括静脉注射免疫球蛋白和特异性免疫球蛋白）等有肯定的治疗价值。

人血浆是一种有限的珍贵资源，把血浆蛋白成分进行分离可更有效地利用每一个单位的血浆，不仅为临床提供多品种的蛋白制品，而且可对生产的血浆蛋白制品，按国家检定标准抽样做安全、无菌、热原及活性试验，以确保制品的质量。众所周知，输血和血液制品有潜在的传播血源性传染疾病危险，血浆蛋白制品似乎比全血和血细胞成分输注有更大的危险，因为它们是从大混合血浆制备的。但是，用低温乙醇法分出的白蛋白，可经60℃10小时加热处理以灭活病毒，另外用低温乙醇法分离的肌注免疫球蛋白经多年临床实践已证明没有传播肝炎的危险。近10年来，在生产病毒灭活的血浆蛋白制品上已取得了很大的进步。改进血液和血浆蛋白制品安全的方法基于三个方面：①仔细选择献血者；②仔细检测已献血液的乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎抗体（抗-HCV）和免疫缺陷病毒抗体Ⅰ、Ⅱ等；③验证使用的分离方法，其中包括特定的去除或灭活病毒方法。目前，经验证和公认的灭活病毒方法为：①巴斯德灭活法；②干热灭活法；③低pH孵育法；④有机溶剂/去污剂法（S/D法）；⑤纳米膜过滤法等。为提高灭活病毒安全性，提倡联合使用两种不同灭活机制的灭活方法，如联合应用巴斯德法与S/D法或S/D法与干热法。

已知血浆蛋白成分不下200余种，已经分离纯化的有百余种，研究较多的有70余种。但实际上常规生产、临床上用于预防和治疗的血浆蛋白制品不过20余种，包括天然的（由人血浆衍生的）和重组的，目前我国的主要血液制品如白蛋白、静注免疫球蛋白在质量上已经达到了国际同类产品水平。其他制品如凝血因子还存在一定差距。在综合利用和新产品开发上，国外比较活跃，国内相对迟缓，但已有所关注。所有制品都经过一种或双重病毒灭活处理，质量标准是符合WHO规程和GMP要求的前提下，符合我国的血液制品规程及GMP要求，保证制品的安全性。

临床实践证明：某些疾病的治疗只要求输注单一品种高浓度和高纯度的血浆蛋白制品，而输注全血或血浆就很难达到预期的疗效，如低或无纤维蛋白原血症的严重出血，成人首次剂量可能要2～5 g纤维蛋白原。这相当于2000～5000 ml全血内的量，如果不输注纤维蛋白原浓缩剂而输注全血或血浆，这是难以想像的。对于甲型血友病的出血，输注新鲜血浆只能使患者血中第Ⅷ因子水平上升到15%，如用冷沉淀或第Ⅷ因子浓缩剂，则能使患者第Ⅷ因子水平迅速上升到25%以上。因此成分输血疗法不仅能有效地利用血液成分，而且还可获得全血浆得不到的治疗效果。本章主要介绍几种主要血浆蛋白制品的临床应用及有关的基础知识。第一节　血浆的临床应用一、血浆的理化性质

1.颜色　血浆呈草黄色，此种颜色主要是由多种代谢产物，特别是胆红素与白蛋白结合而形成的。由于血液的保存和加工，血浆中血红蛋白的含量有所增高，但一般低于0.05 g/L。

2.透明度　略显乳浊状，这是由于脂蛋白，特别是乳糜微粒的存在之故。脂质较多时可造成重度乳浊。

3.黏度　相对于水为1.5～2.0，这较全血的黏度（3～4）为低，故可快速输注。如黏稠性显著增加，往往是血浆蛋白明显变质所致。

4.pH值　因所用保存液和血液保存时间而异，如新鲜枸橼酸钠血浆为7.8，新鲜枸橼酸-枸橼酸钠-葡萄糖（ACD）血浆约为7.0（室温）。但ACD全血保存21天后，其血浆pH降为6.7。

5.总渗透压　血浆总渗透压约为707.1 kPa（7.2大气压）。它是由晶体渗透压和胶体渗透压组成。前者占总渗透压的99.5%，后者仅占总渗透压的0.5%。按正常的血浆蛋白含量70 g/L计算，胶体渗透压约为3.33kPa，其中75%～80%是由白蛋白产生的。白蛋白对于水分在血管内外的分布有极大的影响，血浆蛋白特别是白蛋白过低时，水分就会滞留在组织间隙中而导致水肿，甚至体腔积液。二、血浆的成分和生理功能

血浆是全血中的液体部分，它是由蛋白质、脂类、无机盐及大量化合物包括脂蛋白、糖蛋白、金属蛋白、酶类、维生素和激素等生物物质组成。目前血浆蛋白成分的种类估计有百种之多，各种血浆蛋白成分其含量高低悬殊很大（有高至30～35 g/L，也有低至若干μg/L的，其浓度相差6个数量级）。它们在血浆内可以单独存在或复合形式存在，各有其独特的理化和生物学特性且都在体内发挥着不同的生理功能。血浆蛋白的一般性生理功能包括：

1.营养　在各种组织蛋白质和血浆蛋白质之间存在着一种动态平衡，当生理需要时，这两种蛋白质可以互相转化，互相补充。

2.维持胶体渗透压　血浆蛋白像其他可溶性物质一样具有一定的渗透压，称为胶体渗透压。由于血浆蛋白成分的不同，其渗透压大小也不一样，因为白蛋白在血浆中的含量大于其他球蛋白，而分子数目也最多，所以白蛋白的胶体渗透压可占血浆总胶体渗透压的75%～80%。在正常情况下血浆胶体渗透压可保持血管内水分不致透过毛细血管壁进入组织中。

3.维持酸碱平衡　在正常生理pH下，血浆蛋白质以弱酸和弱碱盐形式存在，参与维持体内pH的相对恒定。血浆蛋白的缓冲作用主要是由组氨酸的异吡唑基体现的。

4.运输和调节　体内有许多物质能和血浆蛋白结合，如白蛋白分子有许多极性侧链能与CA+、Zn2+、胆红素、脂肪酸和多种药物可2逆地结合而发挥体内运输作用。某些球蛋白也有同样的作用，如结合珠蛋白专一地结合血红蛋白，而转铁蛋白则转运Fe2+等。

5.免疫　这是血浆中免疫球蛋白的特殊作用。抗体通常以溶菌、凝集、沉淀和抗毒素形式发挥被动免疫作用。

6.凝血和抗凝血　血浆中有14个凝血因子和若干蛋白酶抑制剂参与凝血与抗凝的平衡，还存在拮抗凝血作用的纤维蛋白溶解系统。正由于这两种作用（凝血、抗凝）的相互协调而保持机体血液的正常循环。三、血浆的临床应用

作为补充血容量和营养而输注血浆这种用法是不恰当的。尤其随着近年来对血浆潜在危险认识的提高以及血浆代用品或血浆蛋白制品的广泛应用，这种用血观念已被摒弃。多种血浆制品中现在用的最多的是新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma, FFP）或S/D处理的混合血浆（S/D-P）。其使用指征如下：（一）单纯凝血因子缺乏的补充

临床上多见于第Ⅷ和第Ⅸ因子缺乏引起的出血，而其他凝血因子缺乏很少见。过去常用FFP替代治疗因第Ⅷ因子缺乏（甲型血友病）和第Ⅸ因子缺乏（乙型血友病）引起的出血。但是，自第Ⅷ因子和第Ⅸ因子相应的浓缩剂用于替代治疗以来，已基本上不再使用FFP作为常规治疗，其原因是FFP治疗血友病患者的输注剂量受到一定限制。一般说来，在治疗甲型血友病时，每千克体重输注10～15 ml FFP，患者第Ⅷ因子水平只能提高正常水平的15%～20%，而治疗乙型血友病时只能提高第Ⅸ因子水平为5%～10%。由此可见，FFP只适用于轻度出血的血友病患者。在　Ⅱ、V、Ⅶ、X、Ⅺ、Ⅻ因子缺乏时，因目前尚无相应的浓缩剂，FFP被认为是需要替代治疗时可以选择的一种制品。由于大多数此类凝血因子在较低的水平（正常凝血值的10%）时就能止血，所以FFP通常的输注剂量为每公斤体重10 ml就能控制出血，一旦出血停止，很少需要FFP维持治疗。（二）因大量输血而出血者

大量输血定义为在24小时内输血量达一个人的总血容量或更多血液的输血。在大量输血中使用FFP治疗的理由是有人认为大量输血产生了稀释性凝血障碍。然而实际情况并非如此，由于保存库血中仍含有大多数凝血因子（第V和第Ⅷ因子已减少），新鲜全血中含全部的凝血因子，而且肝脏还在不断地合成凝血因子，所以大量输血产生的稀释性凝血障碍比较少见。目前认为大量输血后引起的稀释性血小板减少是导致出血的最常见原因。因此，在多数情况下，输注浓缩血小板似乎比输注FFP更为重要。（三）肝衰竭伴出血者

急性肝衰竭引起的出血输注FFP是最好的适应证。患者可因多种原因发生异常出血。肝病可以减少凝血因子的合成，特别是第　Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X因子。有些肝病患者还有纤维蛋白原减少，其他凝血因子和血小板减少，这些凝血因子缺乏可以导致出血。根据病情可输注FFP和浓缩血小板。对凝血因子含量正常，既无出血以后又不施行手术的肝病患者，就没有必要输注FFP或普通冰冻血浆。

通过输注FFP来纠正严重肝病患者的凝血酶原时间（PT），其结果难以预料。因为一些患者输注FFP仅600 ml就可纠正PT的异常，而另一些患者输注FFP达到1600 ml PT也得不到纠正。

在严重肝病伴出血时，输注FFP可能比输注凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）更为可取，其原因是对凝血过程中代谢物的正常肝清除机制缺乏的患者以及不能合成正常水平的AT-Ⅲ的患者，输注PCC将增加弥散性血管内凝血（DIC）和血栓栓塞并发症的危险。（四）口服香豆素类药物过量引起出血者

第　Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X因子是维生素K依赖因子，香豆素类药物是通过干扰维生素K的羧化作用来抑制肝合成这些维生素K依赖因子，从而达到抗凝作用。这类药物的半存活期为2.5天，如口服这类药物过量，导致PT延长和出血，应立即静注维生素K。因为注射维生素K后一般PT要在6～12小时才能纠正，所以对急性出血，除用维生素K外还应该使用FFP或普通冰冻血浆来及时补充凝血因子，其输注剂量为每公斤体重10 ml。（五）抗凝血酶　Ⅲ缺乏

抗凝血酶　Ⅲ是血浆中天然的蛋白水解酶抑制剂之一，又称肝素辅因子。先天性或获得性AT-Ⅲ缺乏可引起血栓和DIC，它可以发生于使用口服避孕药、肝病、创伤或手术患者中，这些患者必须及时补充AT-Ⅲ。在2～6℃下保存长达42天的血浆内AT-Ⅲ活性仍非常稳定。FFP和普通冰冻血浆中AT-Ⅲ含量无差异，可使用任何一种。在DIC伴出血时，可用FFP来提供所缺乏的凝血因子和AT-Ⅲ。（六）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）

此病较少见，其病因不明，急性类型的特征是血小板减少，微血管性溶血性贫血，神经系统症状和肾功能不全。治疗方法包括抗血小板药物治疗、血浆置换及脾切除等。在血浆置换时常使用FFP做置换液。大多数患者单纯输注FFP或S/D-P后，症状均有不同程度的改善，特别是对复发性TTP患者更有良好效果。这说明正常人血浆中某些因子具有抗血小板血栓的作用，但未见使用普通冰冻血浆治疗TTP的报道。（七）治疗性血浆置换术

治疗性血浆置换术的目的是将患者血液中含有的致病物质包括抗原、抗体、免疫复合物、毒素的血浆分离去除，同时补充一定容量的晶体液和胶体液，以达到治疗目的。作为置换用的液体除白蛋白和晶体液外，FFP或S/D-P常作为置换液。四、血浆输注的剂量和方法

血浆输注的剂量取决于适应证和每个患者具体情况。一般认为输注FFP的剂量为每公斤体重10～15 ml时，大多数凝血因子被提高到正常水平的25%就能有效止血，过量应用FFP有发生循环超负荷的危险。输注FFP的速度不应超过10 ml/min。单个献血者的血浆必须与受血者的ABO血型相容，不必作交叉配合试验。Rh（D）阴性献血者血浆应留给Rh（D）阴性患者使用，特别是Rh（D）阴性育龄妇女。无IgA的献血者血浆应留给无IgA的患者使用。

冰冻血浆在临用前必须放入35～37℃恒温水浴中快速融化，不断轻轻地摇动血袋，直到完全融化为止或用特殊改制的微波炉来快速融化血浆。完全融化的FFP应尽快输注，不可在10℃以下放置超过2小时，也不可再冰冻，以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子失活。融化后的血浆应用安装标准滤网（170μm）的输血器输注。输注前肉眼检查应为黄色、半透明液体，如发现颜色异常或有凝块，不可输注，冰冻血浆不能在室温下放置使之自然融化，以免有大量纤维蛋白析出。五、输注血浆的副作用

输注血浆与输注全血的某些不良反应及传播的疾病是类似的。（一）传播病毒的危险

输用液体血浆由于大混合而带来的严重后果是增加了乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）等病原体传播的危险。有报告只要输注4×10-5 ml污染HBV的物质就有可能使受血者发生肝炎。S/D-P的出现使临床输用血浆的安全性提高，因为S/D-P的病毒安全性源于两个因素：S/D处理可灭活所有包膜病毒，由于血浆合并而存在的抗体可以抗两种无包膜病毒，甲型肝炎病毒（HAV）和细小病毒B19。此外成品的除菌过滤可清除所有可能存在的细菌或寄生虫。（二）同种抗原和抗体问题

每个个体的遗传基因型不尽相同，血细胞和血浆蛋白的表型也各有差异。因此，在理论上受血者对输注异体血的同种抗原产生同种抗体是可能的。其原因为：受血者接受的血浆中存在分浆时混入的少量白细胞/血小板等同种抗原；血浆蛋白的种类很多，其中有免疫球蛋白、乙种球蛋白、白蛋白和结合珠蛋白等10多种，这些种类的蛋白在不同的个体都有不同的表型，例如白蛋白有25种表现型，免疫球蛋白能激发产生同种抗体，其中Am、Gm等型与多次输血浆有关。（三）过敏反应

输注血浆可有过敏反应，以荨麻疹和发热反应比较多见，而低血压、肺水肿等严重过敏反应罕见。

此外，输注FFP或S/D-P剂量过大或速度过快，可使心脏负荷过重而导致心力衰竭；FFP或S/D-P中含有抗凝剂，输注过多FFP或S/D-P可使肝功异常患者出现低钙血症；非O型患者输入大量O型血浆有时可发生溶血，但溶血常不严重。六、血浆的不同型输注

血浆输注原则上要求ABO同型输注。在缺乏同型血浆时，也可考虑进行ABO不同型相容性输注（表3-1）。

一些特殊情况值得临床引起重视。尽管A型患者输注了A型血浆，但少数A亚型的供血者血浆中可能存在高滴度的抗A抗体，可能1导致A型的患者红细胞被破坏溶血。RhD阳性供者的血浆中没有抗D1抗体，可用于RhD阴性患者，但不能排除RhD阳性供者血浆中残留少量红细胞RhD抗原，可能导致RhD阴性患者免疫。RhD阴性供者的血浆，可能存在抗D抗体可导致RhD阳性患者红细胞溶血，因此不能盲目将RhD阴性供者的血浆用于RhD阳性患者，除非已检测供者血浆中不存在抗D抗体。血浆输注可能引起患者红细胞溶血的原因，除常见的ABO、Rh血型不合外，还可能在供者血浆中存在其他红细胞血型不相合的血型抗体，这些不规则抗体也可能引起某些患者的红细胞溶血。第二节　白蛋白和血浆蛋白溶液的临床应用

白蛋白制品是临床上常用的血浆容量扩张剂之一，它是用低温乙醇法从血浆中分离制得的。白蛋白制品最大优点是贮存稳定，并可浓缩至20%～25%浓度，同时可经60℃10小时加热处理以灭活病毒。一、理化性质

人白蛋白是一种高度可溶性对称性蛋白质，有轻度的不均一性。白蛋白分子量约67 kD，584个氨基酸残基，含有大量天门冬氨酸和谷氨酸，而亮氨酸和色氨酸相当少，尤其缺少后者。此外，白蛋白分子有17个二硫键以维持天然的四级结构以及对称的椭圆形状。由于亲水氨基酸在分子内的分布，故白蛋白具有高度可溶性，因此可制成高度浓缩的白蛋白溶液。它的黏度很低，25%白蛋白的黏度与全血相当。二、生理功能（一）生理

1.合成　白蛋白由肝细胞合成，一般认为在同一时间内只有1/2～1/3的肝细胞在进行合成，继而释放到血循环和淋巴系统内，量的多少在很大程度上取决于间质液的渗透压。肝并不贮存白蛋白。健康人每天合成白蛋白相当于血循环中白蛋白10%，绝对合成率每天每公斤体重0.2 g。营养不良时，可导致24小时内白蛋白合成量减少到正常的50%。长期营养不良时，白蛋白的合成降低至正常的25%，引起血管内外白蛋白减少和血浆浓度的降低。

2.分解　白蛋白的半存活期约20天，在正常情况下合成率和分解率是相互平衡的。白蛋白的分解代谢场所主要是在单核巨噬细胞系统和胃肠道中。如输注过多的白蛋白或其他胶体液将抑制白蛋白合成并增加其分解。白蛋白分解率增加的疾病有：①癌症；②急性感染；③手术后；④烧伤（烧伤面积达50%时，白蛋白分解率是正常的2倍）。

3.分布　70 kg的成人在体内大约储有300 g白蛋白。大约有40%的白蛋白分布在血管内，60%在血管外。不同的血管外储池以不同速率与血管内白蛋白保持着平衡。每小时有相当于血管内总量的5%白蛋白进入血管外的组织间隙，再通过淋巴系统重新返回血管内，相当于全部血管内白蛋白每天与血管外白蛋白交换一次。这种血管内外白蛋白的交换平衡在病理情况下会有所改变。（二）功能

1.维持胶体渗透压　胶体渗透压与溶液大分子的数目成正比，白蛋白胶体渗透压占血浆总胶体渗透压的75%～80%，比其他球蛋白大5倍，主要调解组织与血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过生物膜速度较慢，使得白蛋白的胶体渗透压与毛细血管的静力压相平衡，以此来维持正常与恒定的血浆容量，即白蛋白的主要生理功能是维持胶体渗透压。在血循环中1 g白蛋白可保留18 ml水，1 g血浆蛋白（包括白蛋白）可保留15 ml水。据此计算，100 ml 25%白蛋白保留循环内水分的能力相当于500 ml血浆或1000 ml全血。

2.结合运输血液中小分子物质　在体液pH7.4的环境中，白蛋白为负离子，每分子可以带有200个以上负电荷，因此它是血浆中很主要的载体，许多水溶性差的物质可以通过与白蛋白的结合而被运输。这些物质包括胆红素、长链脂肪酸、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子和某些药物等。三、制备

目前，白蛋白是从乙型肝炎疫苗全程免疫后的健康人血浆中，用低温乙醇法分离，通过离心或压滤技术及深层过滤与脱脂等步骤加工制备的。该法分离血浆和生产白蛋白，可以非特异地去除血浆中的HIV和HBV的污染。

白蛋白溶液的pH为中性，它的钠离子含量与血浆相同或略低一些，但钾离子含量较低，不含任何防腐剂。白蛋白溶液经60℃10小时加热处理以灭活可能存在的病毒。其热处理是通过加入辛酸钠或乙酰色氨酸钠作为稳定剂，（即每克白蛋白中含有0.16 mmol的辛酸钠或0.08 mmol辛酸钠与0.08 mmol乙酸色氨酸钠）。白蛋白溶液是相当稳定的，在2～10℃下有效期为5年。在30℃以下有效期为3年。白蛋白制品在制造和贮存中有少量的二聚体和低聚体，这些聚体的功能和在体内的行为还不清楚。四、临床应用（一）适应证

1.主要适应证　白蛋白溶液可用于补充血管内和血管外的白蛋白缺乏。（1）扩充血容量　白蛋白制品是常用的扩容剂之一。这是使用白蛋白的主要临床指征。对重症急性失血患者（血容量损失50%～80%）需加输5%白蛋白，使血浆蛋白维持在52 g/L以上；对血容量损失＞80%的患者，可考虑输注部分全血和FFP（补充各种凝血因子）。在输注20%或25%白蛋白时，应同时补充适量的晶体溶液以防脱水。（2）白蛋白的丢失　大面积烧伤后24小时内，由于血管床渗透性增加造成血液浓缩，在丢失大量体液的同时也消耗或丢失一定量的白蛋白，体内水分、盐类和蛋白等分布均发生一系列的变化。在烧伤后的前24小时和休克期应给适量的晶体溶液，24小时后毛细血管功能恢复，并辅以一定的白蛋白或血浆，白蛋白浓度升至（2～3）%即可，目的是保持适当的血容量和稳定的血液动力学状态。其他急性的白蛋白丢失（如急性肾病、腹水、蛋白丢失性肠病）至少在短期内可以给予白蛋白而得到适当的补充，直到痊愈或改善。（3）体外循环　在体外循环时，用晶体溶液和白蛋白作为泵底液要比全血更安全、更能为患者接受，特别是在有明显的血液稀释时使用。通常使用的方案是将白蛋白液和晶体溶液的剂量控制在使患者手术中的血细胞比容为0.20，白蛋白25～30 g/L为宜。（4）血浆置换　血浆置换在去除含病理成分的血浆同时也去除了血浆中的白蛋白成分，常需要使用一定量的白蛋白溶液作为置换液，特别是对血浆置换量大或伴有严重肝、肾疾病的患者。

2.相对适应证（1）辅助治疗　成人呼吸窘迫综合征输注白蛋白可能改善症状，但肺毛细血管渗透压未见明显增加。白蛋白输注是脑水肿辅助治疗手段之一。有学者认为，通过补充外源性白蛋白，提高血液白蛋白浓度和胶体渗透压，可以减轻脑水肿。（2）用作“化学缓冲剂”由于白蛋白带有负电荷，许多药物和化合物可与它结合。如新生儿溶血病时白蛋白能结合游离胆红素，阻止游离胆红素通过血脑屏障，降低核黄疸发生率，但使用时应注意到白蛋白的扩容作用。（3）手术后或创伤后　由于营养不良，白蛋白合成减低和代谢增加，这些患者可能出现低蛋白血症，短期的输注白蛋白可能是适宜的，但是否可改善患者的预后，尚未明确肯定。（二）剂量与用法

1.剂量　白蛋白制品的规格有5 g/瓶、10 g/瓶和12.5 g/瓶，一般在2～10℃可保存5年，常规室温可保存3年。输注剂量可参照下列公式估算所需输注的白蛋白量：

所需白蛋白量（g）=[期望白蛋白浓度（g/L）-输前白蛋白浓度（g/L）]×体重（kg）×0.08

用于体外循环时，宜控制患者的白蛋白浓度为25～30 g/L；用于扩容时，可按1 g白蛋白大约保留18 ml水进行计算。

2.用法　白蛋白的输注，一般不需要使用输血器，有特殊要求的除外。输注的速度应根据病情进行调节，需要快速扩容时输注速度应快。一般情况下，患者血容量正常或轻度减少时，5%的白蛋白输注速度为2～4 ml/min，25%的白蛋白输注速度为1 ml/min，儿童是成人输注速度的1/2～1/4。（三）不良反应

临床上使用的白蛋白制品都经过60℃10小时加热处理，灭活肝炎病毒和其他病毒，所以人白蛋白制品无传播病毒的危险。

1.热原反应　热原反应少见，临床多表现为寒战、发热，可进行对症处理。发生热原反应的主要原因是白蛋白生产过程中热原处理不彻底。如果多个患者输注同一批号白蛋白都发生热原反应，应通知厂家进行调查。

2.过敏反应　据报告过敏反应为0.011%，临床多表现为皮肤瘙痒、荨麻疹，其主要原因是患者对白蛋白制品中残余的其他蛋白过敏。

3.低血压反应　低血压反应罕见，为0.47%～1.53%。多为一过性表现，其主要原因是白蛋白中存在着激肽酶原激活物（PKA）可激活激肽系统产生缓激肽。

白蛋白制品被细菌污染是很少的。但20%～25%白蛋白对许多细菌是一个良好的培养介质。输注污染后的白蛋白，可引起发热、暂时性菌血症、休克及败血症。（四）注意事项

1.不主张白蛋白用于补充营养　在一定条件下，临床上也使用白蛋白作为静脉营养剂。但是，白蛋白半衰期长（约20天），所含氨基酸释放缓慢，且色氨酸含量低，完全禁食的患者，输入的白蛋白也只有45%进入蛋白代谢库。因此，不主张常规用于静脉内补充蛋白质。

2.不主张单纯用于纠正低蛋白血症　对于肝硬化代偿期、肾病综合征等患者，不应单纯采用输注白蛋白的方法来纠正低蛋白血症。肝硬化代偿期患者无严重腹水及影响其他脏器功能时，并不需要输注白蛋白。盲目地输注白蛋白，可能抑制机体自身白蛋白的合成。肾病综合征患者，输入的白蛋白迅速从肾丢失，没有明确输注指征时也不应盲目使用。

3.不能盲目使用白蛋白扩容　急性失血引起血容量不足时，机体启动自体输液机制代偿补充血容量，将组织液动员到循环血液中，血流动力学随之发生改变，为保证重要器官血液灌注，部分组织灌注不足。如果在没有晶体盐溶液充分扩容、恢复组织灌注和纠正组织细胞脱水的情况下，先输注白蛋白、代血浆或血浆提高血浆胶体渗透压，则可以加重部分组织灌注不足和组织细胞脱水，甚至导致组织器官功能衰竭。

4.不能过量输注白蛋白　外源性白蛋白输入过量，使得血浆白蛋白浓度＞55 g/L，循环血液处于高渗状态，可导致组织细胞脱水、血容量过度增加和循环负荷过重，严重时可导致心功能衰竭。应根据病情计算患者需要的剂量和输注速度，以便减少副反应。五、血浆蛋白溶液

血浆蛋白溶液（PPE）是一种5%的蛋白溶液，其中白蛋白至少占83%，其余为甲和乙种球蛋白等。此制品可经60℃10小时加热处理。主要用于低血容量休克及血浆置换术中。心肺旁路患者快速输注血浆蛋白溶液时，可致暂时性的血压下降。这可能是制品中存在的第Ⅻ因子碎片使血液中激肽释放酶原变为激肽释放酶，从而激活受者的激肽原水解产生缓激肽，缓激肽有强大的舒张血管作用的缘故。输注血浆蛋白溶液后血压降低的程度不仅与制品内存在的激活剂的量有关，而且也与输注速度和患者的状况有关。第三节　免疫球蛋白的临床应用

被动免疫疗法的本质是免疫球蛋白替代治疗，更准确地说，就是人免疫球蛋白的抗体疗法，即把免疫球蛋白所含的大量抗体输给受者，使之从低或无免疫状态很快变为暂时免疫保护状态。免疫球蛋白可能应用的方面包括对易感人群的被动免疫预防，也包括健康人对狂犬病、肝炎、风疹的预防以及免疫缺陷患者和自身免疫性疾病的治疗。一、免疫球蛋白的种类和生物学特性

临床应用的人体免疫球蛋白是人体内一组有活性的蛋白质，它们是由B淋巴细胞和浆细胞生成的，存在于血液、体液和外分泌液内。免疫球蛋白分为IgG、IgA、IgM、IgD和IgE 5种。它们在血清中的含量（IgG 70%～80%、IgA5%～20%、IgM 7%、IgD和IgE极微）、分1子量、沉降系数和半存活期等性质都各不相同。IgG、IgA、IgM、IgD和IgE半存活期分别为25天、6天、5天、2.8天和1.5天。

在血清中能发现所有类型的免疫球蛋白。血清中对于每一种免疫球蛋白的平均浓度都依年龄而发生改变，性别仅有微小变化。在出生时体内所有类型的免疫球蛋白都存在并有其功能。

目前临床上主要应用的IgG是由浆细胞产生的，合成速度取决于抗原的刺激，其合成率为33 mg/（kg·d）。IgG 45%分布于血管内，55%分布在其他体液内。

根据IgG分子重链氨基酸的组成与抗原的差异性又可分为四个亚型，其百分比为IgG 168%、IgG 220%、IgG 38%、IgG 44%，制备含有全部亚型的IgG制品在临床上有最大的治疗价值。一些研究表明：IgG的分子量为150000，由于分子量较大，在注射部位的吸收较慢，在肌肉注射后3～4天血清中IgG的数量只相当于静脉注射同一剂量的30%。由于人血浆中制备的IgG，尤其是胎盘血制备的IgG，含有微量的纤溶酶原，有可能被激活为纤溶酶，使一部分IgG分子裂解成3.5S的碎片，从而使它的抗体活性损失，降低了被动免疫的效果。二、免疫球蛋白制品的种类和保存（一）正常人免疫球蛋白

正常人免疫球蛋白即肌肉注射免疫球蛋白（IMIG）。国内也曾称丙种球蛋白，如标签上无特殊注明者均属此种。它是从上千人份混合血浆中提纯制得的，含有多种抗体，而特异性抗体含量则因批号不同而异。国内一般应用10%免疫球蛋白。这种制品主要含IgG，具有抗病毒、抗细菌和抗毒素的抗体，而IgA和IgM的含量甚微。由于正常人免疫球蛋白抗补体活性高只能供肌肉注射，禁止静脉注射。（二）静脉注射免疫球蛋白（IVIG）

它是以1000人份以上的健康人血浆为原料，应用低pH孵育、胃酶消化和聚乙二醇提纯等方法将IgG聚合体去除或降低其抗补体活性而制备的，适宜静脉注射。静脉注射IgG能使循环中的抗体水平迅速升高，同时也使运用大剂量IgG治疗某些疾病成为可能。临床上允许的IVIG的抗补体活性标准应≤50%CH 50/mg IgG。

IVIG的主要作用是补充免疫抗体和进行免疫调节。此外对预防和治疗病毒和细菌感染疾病也有好的效果。现有的证据有以下两种机制：（1）单核巨噬细胞系统暂时封闭学说　单核巨噬细胞系统通过巨噬细胞表面的Fc受体和已结合了抗原的IgG联结，随后将抗原-抗体免疫复合物颗粒吞噬、清除。（2）免疫调节学说　IVIG的免疫调节作用是通过多个层次实现。其一，大量IVIG分子的输入，对受者机体IgG生成总量有反馈抑制作用。使相应的自身抗体的生成量也减少；其二，IVIG中存在着多种针对自身抗体基因型抗原特异性的抗独特型抗体，这种抗体不仅能直接中和自身抗体，而且对自身抗体的生成有特异性的抑制作用。（三）特异性免疫球蛋白

特异性免疫球蛋白含有大量的特异性抗体。是预先用相应的抗原免疫或超免疫健康人后，从含有高效价的特异性抗体的血浆中制备的，比正常的免疫球蛋白所含的特异性抗体高，对某些疾病的治疗要优于正常免疫球蛋白。目前我国已制备出的特异性免疫球蛋白有抗狂犬病、抗乙型肝炎、抗破伤风、抗RhD免疫球蛋白等。

1.抗乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）目前临床上使用的HBIG是一种灭菌的蛋白溶液，其抗乙型肝炎表面抗原抗体含量为100～200IU/ml。可用于意外皮肤损伤和HBsAg阳性物质如血、血浆或血清的直接黏膜接触个体的被动免疫和HBsAg阳性母亲所生婴儿的母婴垂直阻断。

2.抗RhD免疫球蛋白　免疫球蛋白可干扰正常免疫反应，最为典型的例子是抗RhD免疫球蛋白预防新生儿溶血病。Rh阴性的母亲第一次怀Rh阳性的胎儿，如果未及时输给RhD免疫球蛋白，分娩时渗漏到母体血循环中的Rh抗原就刺激母体免疫系统产生抗体。以后再怀孕时，此Rh抗体进入Rh阳性胎儿体内，破坏含Rh抗原的红细胞而引起溶血反应。如果在第一次分娩后及时给以注射抗RhD免疫球蛋白以中和进入的Rh抗原，就不会有抗体产生，也就防止了母亲的免疫系统对胎儿红细胞的作用而引起的溶血反应。150μg的抗RhD免疫球蛋白可中和15 ml Rh阳性红细胞。Rh阴性的人因误输Rh阳性血液，也可输注抗RhD免疫球蛋白。

上述各种免疫球蛋白从制备之日起在2～8℃可保存3年。冰冻可进一步使IgG聚合，大多数的肌注免疫球蛋白以液体剂型供临床使用，而静脉注射免疫球蛋白大多数为冻干剂型，也有液体型。三、临床应用

输注免疫球蛋白是一种被动免疫疗法。被动免疫的一个重要方面是它的“直接作用”，即抗体与抗原相互作用，而起到直接中和毒素与杀死细菌和病毒的作用。（一）适应证

1.原发性免疫缺陷性疾病　如抗体缺陷综合征、高IgM综合征、成人免疫缺陷综合征、低球蛋白血症、联合免疫缺陷综合征、侏儒症免疫缺陷和X染色体伴性淋巴细胞增生综合征等患者，如果每年有3次以上呼吸道、消化道或泌尿道感染，可考虑使用免疫球蛋白制品，以提高机体免疫力。

2.获得性免疫缺陷　如骨髓移植、肾移植、肝移植后、新生儿感染、严重烧伤、白血病、多发性骨髓瘤、病毒感染等患者，可考虑使用免疫球蛋白制品，以提高机体免疫力和抗感染能力。

3.自身免疫性疾病　如特发性血小板减少性紫癜（ITP）、系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血、血小板输注无效、重症肌无力等，可大剂量注射静脉免疫球蛋白（IVIG）进行辅助治疗，进行免疫封闭。

4.特异性被动免疫　各种特异性免疫球蛋白制品，如抗RhD、抗乙肝、抗狂犬病、抗破伤风等特异性免疫球蛋白，可相应用于各种特殊情况下的被动免疫治疗。

5.其他疾病　IVIG也可用于川崎病、干性角膜结膜炎综合征、小儿难治性癫痫和原因不明的习惯性流产等辅助治疗。（二）剂量与用法

1.肌注免疫球蛋白　只能用于肌肉注射，禁止用于静脉注射。肌肉注射后吸收缓慢，在组织酶的降解作用下活性逐渐降低。临床上根据预防和治疗的需要，可一次肌肉注射0.3～0.6 g，必要时加倍。

2.静脉免疫球蛋白　多为冻干粉剂，可配成5%或10%的溶液使用。常用的剂量为100 mg/kg，每3～4周静脉注射1次，一般提高患者IgG水平达2～4 g/L即可。静脉注射开始时应低速，前30分钟为0.01～0.02 ml/min，如无不良反应，可将输注速度提高到0.02～0.04 ml/min。

3.特异性免疫球蛋白　国内常用的有抗乙肝、抗破伤风、抗RhD免疫球蛋白，其使用剂量主要参考有关产品的说明书。

注射免疫球蛋白应注意：静脉注射免疫球蛋白要单独输注，以避免它与其他溶液混合。输注中应仔细监视患者，特别是免疫缺陷患者的血压、脉搏、体温和呼吸等变化。IVIG引起的反应往往发生在较快输注时，大多数是温和的，减慢速度反应可消失。（三）副反应与预防措施

免疫球蛋白治疗的副作用可能是局部的或全身性的。肌肉注射免疫球蛋白最常见的反应是注射部位的疼痛和硬结，也可有荨麻疹、皮肤发红、头痛和发热等。严重的全身性反应是少见的，其发生率只占肌注免疫球蛋白的1/1000。IVIG输注副反应率为1%～15%。主要为过敏反应和非过敏反应两类。

1.非过敏反应　IVIG输注后15～30 min发生，包括热原反应，少数病例有全身症状，肌肉痛，发冷发热，头痛，下背部疼痛，恶心呕吐，血压改变，心动过速，呼吸短促，胸部压迫感，也可能出现在输注结束，并持续数小时。此类反应可能是输注速度快，尤其是开始时太快，降低输注速度可以防止发生反应。还有可能是IgG聚合物或免疫复合物激活补体释放过敏素或血管活性蛋白酶污染、炎性细胞因子以及内毒素等污染所致。

2.过敏反应　IVIG引起的过敏反应极为罕见，但反应非常严重。典型表现为输后数秒至数分钟内，患者面部潮红、呼吸急促、胸闷、低血压，甚至休克或死亡。这种情况主要发生于选择性IgA缺乏者，其血清中存在IgA的抗体。尤其是同型特异性IgE抗体，禁忌输注IVIG。按反应严重性可分为三种：轻度出现于输注后30分钟内，腰背痛、皮肤潮红和畏寒，一般可自行缓解；中度表现为支气管痉挛和喘鸣；重度则极少见如溶血性贫血等。由于这些反应的潜在危险，在医疗实践中要注意。

3.其他副反应　慢性肾功能衰竭的患者，大剂量IVIG输入后可能导致一过性血肌酐水平升高。透析阶段的肾功能衰竭患者，禁忌输注免疫球蛋白；动脉粥样硬化的患者，大剂量IVIG输入可能诱发血栓形成；可干扰疫苗接种，尤其是接种活疫苗会影响主动免疫抗体产生。故要求最后一次输注IVIG和疫苗接种的间隔至少应为3～4个月。

输注过程中出现副反应，可以暂停输注或降低流速，大多数症状减轻或消失。或根据症状采用对症药物治疗。预先给予氢化可的松或抗组织胺的药物，是消除一些副反应的有效手段。（四）评注

免疫球蛋白制品，虽然也经过严格的病毒灭活处理，但依然有传播病毒的风险，特别应注意非脂质包膜病毒。IVIG中可能含有各种血型抗体或其他蛋白成分等，均可能引起有关的输血不良反应。免疫机制尚不健全的婴幼儿，应尽量避免使用免疫球蛋白制品，因为外源性的免疫球蛋白可能干扰婴幼儿建立正常的免疫机制。长期注射免疫球蛋白，可能导致机体自身的免疫抑制和免疫能力下降，也可能产生同种免疫导致免疫球蛋白输注无效。因此，对于没有明确应用指征的患者，应避免滥用免疫球蛋白。第四节　凝血因子制剂的临床应用

在某些病理情况下，机体可以缺乏某些凝血因子而造成出血。因此，凝血因子缺陷病补充治疗应根据缺乏的凝血因子来选择特定的凝血因子浓缩剂。

目前，凝血因子浓缩剂已广泛地用于治疗先天性缺乏这些凝血因子的患者，如甲型和乙型血友病及血管性血友病（von Willebrand disease）等。

现代凝血因子浓缩剂制备方法是通过控制适宜的温度、pH和缩短生产过程，并在制备过程中采用病毒灭活技术以保证有效灭活包膜和非包膜病毒。其病毒灭活方法有液态下60℃10小时加热，干热法（如冻干制品，80℃72小时、沸水浴30分钟）、有机溶剂/去污剂（S/D）和纳米膜过滤法等。现在国内临床上使用的凝血因子浓缩剂都经病毒灭活处理，已变成一个安全的血液制品。一、纤维蛋白原浓缩剂（一）纤维蛋白原补充治疗

正常人血浆纤维蛋白原的含量约为2～5 g/L。它由肝细胞合成，当肝脏受到严重损伤和营养不良时则合成减少。在下述病理情况下，如先天性无或少纤维蛋白原血症，纤维蛋白原消耗增多（胎盘早期剥离、死胎滞留以及胸科大手术后纤维蛋白溶解活性增高）等，可使纤维蛋白原含量降低，并引起凝血障碍。纤维蛋白原的有效止血水平为0.5 g/L以上，但如进行大手术或有严重创伤时，则希望它的水平保持在1.0 g/L以上。因为纤维蛋白原半存活期较长，纤维蛋白原制剂、冷沉淀或血浆均可用来达到和维持止血必须的纤维蛋白原水平。

纤维蛋白原首剂用量为60 mg/kg，维持量为每日20 mg/kg。当患者出现弥散性血管内凝血而致的急性低纤维蛋白原血症时，可在肝素配合下输注纤维蛋白原浓缩剂。如未配合肝素治疗，则禁忌输用纤维蛋白原。DIC是血管内凝血瀑布活化的一种状态。此时输血可能是必不可少的，而一些凝血因子替代治疗也必须考虑。这种替代治疗应以凝血试验和纤维蛋白原水平为指导。如果一些凝血因子水平严重降低，应输FFP。如果存在严重血小板减少，应输注血小板，如果纤维蛋白原水平很低，推荐首次剂量大约为4～6 g纤维蛋白原。为保证安全，应根据有关凝血实验指标，来决定输注纤维蛋白原的剂量和次数，此外还需进行病因治疗，如患者的纤维蛋白溶解系统异常亢进时，则应先治疗纤维蛋白溶解异常。而治疗原发性纤维蛋白溶解时，合并使用纤维蛋白原浓缩剂和6-氨基己酸（EACA）可能更有效。临床使用的纤维蛋白原浓缩剂每瓶含量为0.5～2 g，它相当于125～500 ml血浆或250～1000 ml全血中的含量。（二）纤维蛋白原浓缩剂用法及副作用

纤维蛋白原浓缩剂使用前，应按瓶签标示量加入20～30℃注射用水，轻轻摇动使干粉溶解，溶后纤维蛋白原溶液不甚稳定，应立即经有过滤装置的输血器输入静脉内，也不宜长时间放置以防止细菌生长。以往纤维蛋白原制剂是从大混合血浆中分离制备又未能灭活病毒，输注后乙型肝炎的发病率为20%左右，因此长时间无该制品供应。目前，国内纤维蛋白原制品已经S/D法或60℃10小时加热处理，灭活可能存在的病毒，已成为一个安全的血液制品。二、冷沉淀

冷沉淀是FFP在低温（约2～4℃）解冻后沉淀的白色絮状物，主要含有Ⅷ因子、vWF因子、I因子（纤维蛋白原）、因子（纤维蛋白稳定因子）和纤维结合蛋白。A型献血者的第Ⅷ因子活性平均高于O型献血者8%，而男性献血者第Ⅷ因子活性约大于女性6%。注射去氨基α-精氨酸加压素（DDAVP）也可增加第Ⅷ因子水平。如果采前15分种将DDAVP（0.2μg/kg）注射给献血者，那么从此血浆制备的第Ⅷ因子制品的产量会增加2倍。冷沉淀中第Ⅷ因子回收率与抗凝剂、全血保存时间和融化温度等因素有关。由于目前国内各种浓缩凝血因子蛋白制品并不能完全满足临床需求，冷沉淀在临床应用还较普遍。（一）冷沉淀的临床应用

1.适应证（1）甲型血友病及Ⅷ因子缺乏症　冷沉淀适用于儿童、轻型成人甲型血友病及其他原因引起的Ⅷ因子缺乏症患者。冷沉淀中的Ⅷ因子浓度相对FFP高，每单位的容量为20～30 ml。由于受患者总血容量的限制，不可能大量使用，只能用于所需输注剂量小的患者。对于中、重度甲型血友病患者，每次需要补充Ⅷ因子量大，宜首选冻干粉剂的Ⅷ因子浓缩剂或基因工程产品。（2）血管性血友病（von Willebrand Disease, vWD）主要是缺乏vWF因子。在目前临床还难以获得vWF的浓缩制品时，可采用输注冷沉淀补充外源性的vWF。但血小板型vWD患者输注冷沉淀不能有效改善病情，应选择输注血小板制品，正常血小板上含有一定量的vWF因子。（3）纤维蛋白原缺乏症　先天性纤维蛋白原缺乏症、低纤维蛋白原血症或纤维蛋白原消耗增多（如胎盘早剥、死胎滞留和术后纤溶活性增强等）的患者等，由于体内纤维蛋白原含量降低，可引起不同程度的出血。宜首选纤维蛋白原浓缩剂联合肝素治疗；在没有纤维蛋白原浓缩剂时，可选用冷沉淀制品。（4）获得性纤维结合蛋白缺乏症　纤维结合蛋白是重要的调理蛋白，在严重创伤、烧伤、严重感染、白血病和肝功能衰竭时，血浆纤维结合蛋白水平可明显下降。冷沉淀制品可用于上述获得性纤维结合蛋白缺乏症的患者。（5）局部使用促进创口、溃疡修复　冷沉淀中富含纤维结合蛋白，其功能在清除非毒物质、细胞粘连、炎症和创伤愈合中起重要作用。也可在局部外用，以促进创口、溃疡的组织修复。局部喷洒主要用于角膜溃疡、大面积创面、伤口及部分难愈合的溃疡面，但可能增加输血传播疾病的风险。

2.剂量和用法（1）剂量　冷沉淀是由400 ml全血获得的血浆（约200～250 ml）制备的，相当于血浆总量蛋白的3%，第Ⅷ因子活性占原始血浆的40%左右，剂量标示单位为IU。要求Ⅷ因子含量≥80IU、纤维蛋白原含量≥150 mg，容量为25±5 ml。由于供者的个体差异、加工分离方法及操作处理过程等多因素的影响，每IU冷沉淀实际的容量、Ⅷ因子含量、纤维蛋白原含量及其他成分含量均有一定差异。因此，在临床估计用量时，只能根据具体病情和临床经验大致进行估算。

甲型血友病患者需要补充外源性Ⅷ因子时，可先计算所需补充的Ⅷ因子总量（IU），其参考标准为：轻度患者10～15 IU/kg、中度20～30 IU/kg和重度40～50 IU/kg。再根据每袋（U）冷沉淀制品中含有Ⅷ因子约80 U大致估算冷沉淀的用量。例如，体重为50 kg的轻度甲型血友病出血患者，所需补充的Ⅷ因子总量为500 U（50 kg×10 U/kg），则大约需要输注冷沉淀的量为6袋（500 U/80 U）。对于中、重度患者，最好选用Ⅷ因子浓缩制品，因为患者不可能一次接受数十袋冷沉淀的总容量。

血管性血友病（vWD），一般按1U/10kg体重的参考标准进行粗略估算。纤维蛋白原缺乏症，所需冷沉淀的剂量取决于患者输注前的纤维蛋白原水平，一般成年患者冷沉淀的用量为8 U。血浆中正常的纤维蛋白原浓度为2～4 g/L，能保证正常止血功能的最低浓度为0.5～

1.0　g/L.（2）用法　冷沉淀的保存、融化条件与FFP相同。由于冷沉淀中的不稳定凝血因子Ⅷ融化后可能快速失去活性，因此融化后必须尽快输注，最好在患者床边进行水浴融化。冷沉淀中的vWF因子、纤维蛋白原、因子和纤维结合蛋白等活性较稳定，但融化后也应尽可能在4小时内输注。输注冷沉淀时，应采用标准输血器静脉滴注。也有学者认为可静脉推注，但必须在推注前用输血器进行过滤处理。由于输注冷沉淀时袋数较多，可事先将数袋冷沉淀集中混合在一个血袋中静脉滴注，也可以采用Y型输血器由专人负责在床边进行换袋输注。冷沉淀的输注速度宜快，但应充分考虑患者的耐受程度。输注剂量大时，应充分考虑到输入的冷沉淀中大量血浆的扩容作用。原则上，冷沉淀应选择ABO同型输注。紧急情况下需要不同型相容性输注时，可参考不同型血浆输注的相容性选择原则。

3.疗效判断和不良反应（1）疗效判断　冷沉淀主要用于因第Ⅷ因子、vWF因子、纤维蛋白原、第因子或纤维结合蛋白缺乏或减少而引起出血的患者，目的就是期望通过补充外源性的凝血因子止血，因此，在判断疗效时主要依靠观察患者的出血表现是否得到改善，有关出凝血实验的检测指标有重要参考价值。如止血效果不理想，在患者血容量尚能增加的许可范围内，可适当加大冷沉淀的输注量，但最好改用第Ⅷ因子浓缩制品或基因工程产品。（2）不良反应　冷沉淀输注时可能发生的输血不良反应与血浆输注基本相同。主要区别在于冷沉淀中含有更高浓度的第Ⅷ因子、vWF因子、纤维蛋白原、第因子和纤维结合蛋白，用于补充上述凝血因子时，输注给患者的血浆容量明显比使用FFP或FP少，因此发生循环负荷过重和引起心力衰竭的风险相对更小。

4.评注（1）冷沉淀与凝血因子浓缩制品的比较　冷沉淀是根据血浆中的第Ⅷ因子、vWF因子、纤维蛋白原、第因子和纤维结合蛋白在低温（2～4℃）时能够沉淀成絮状、温度升高后又融化成液态的特性，在低温条件下将FFP解冻，手工分离出大部分上清液，保留大约20～30 ml的血浆和沉淀物，再迅速冰冻至-20℃以下所制备的相对浓缩的混合凝血因子制品。与采用特殊的血浆蛋白制品生产技术提纯的各种凝血因子浓缩制品相比，其有关凝血因子浓度低、纯度差、含量不确定且制品的容量大、保存要求高，也没有进行病毒灭活处理。在临床应用时，主要依靠临床经验估计用量，难以精确计算和掌握输注容量，发生输血不良反应的风险也较高。浓缩凝血因子制品，多为冻干粉剂，只需在临床使用前加入少量稀释液溶解后即可输注，因此用量不像输注冷沉淀或血浆时受患者血容量的制约。各种不同的凝血因子制品，经过提纯、标化后含量明确，且经过病毒灭活处理，安全性更高，不良反应较少。特别是基因工程产品优点更突出，但目前价格昂贵。（2）发生输血传播疾病的风险高　制备冷沉淀的血浆，虽然已经过严格的HBsAg、抗-HCV、抗-HIV及梅毒血清学等病原检测，但依然存在漏检的可能，又没有进行病毒灭活处理，因此，随着输注次数的增加，发生输血传播疾病的风险也不断增高。例如，甲型血友病患者终生依赖外源性的第Ⅷ因子治疗，每次至少需要输注数个以上供者的冷沉淀，长期反复输注可能需要接受数以千计的供者血浆，发生输血传播疾病的几率则增加千倍。采用Ⅷ因子浓缩制品，由于在制品生产过程中增加了病毒灭活处理，其发生输血传播疾病的风险则大大降低。三、第Ⅷ因子浓缩剂（一）第Ⅷ因子浓缩剂的制备及性质

大多数分离中心使用大混合血浆（500～5000个献血者血浆）制备这个产品，都以冷沉淀作为起始原料。然后采用不同的方法，进一步用铝胶吸附、甘氨酸或聚乙二醇纯化，经S/D或干热及双重灭活病毒，然后冰冻干燥制成。它比冻干冷沉淀有高活性（15～20 IU/ml），也是一种高稳定性和可溶性制品。中纯度第Ⅷ因子浓缩剂平均比活性为0.2～0.5 IU/mg蛋白，高纯度第Ⅷ因子浓缩剂平均比活性＞0.8 IU/mg蛋白。上述这些纯化步骤均导致损失第Ⅷ因子量，但是分离中纯度第Ⅷ因子的方法仍有相当好的回收率，大约为100～150 IU/L。第Ⅷ因子浓缩剂的优点是已知制品瓶中第Ⅷ因子活性单位，可准确计算输注剂量，便于患者存放、重溶，可在家庭或工作场所随时注射治疗。输注相对小的容积而避免负荷过重。此外浓缩剂不含血型物质，避免因抗A、抗B存在而引起的溶血发生。此外，20世纪90年代初期，基因重组的第Ⅷ因子浓缩剂已进入临床使用，使用量不断增加，但是血浆来源的第Ⅷ因子浓缩物仍有稳定的产量。（二）第Ⅷ因子浓缩剂的补充治疗

1.替代治疗所需期望第Ⅷ因子水平的选择　甲型血友病患者有效止血所需的最低第Ⅷ因子水平是25%～30%，轻度甲型血友病患者（第Ⅷ因子水平为5%～30%）通常能正常生活，仅在大创伤或手术后出血；中度甲型血友病患者（第Ⅷ因子水平为2%～5%）可能有自发性出血，轻微创伤可促使大量出血；严重甲型血友病患者（第Ⅷ因子水平＜1%）发生自发性出血，包括肌肉血肿等。大创伤和出血要求替代治疗，较大手术时应于术前将第Ⅷ因子水平提高到80%～100%，然后保持第Ⅷ因子水平30%～40%以上5～7天，接着依据手术类型再额外维持第Ⅷ因子水平20%以上7～10天。

通常输注剂量以单位计算，计算标准为IU/kg，如伴有发热或出血严重时，可增加输注剂量。计算公式如下：

输注的剂量单位（IU）=希望提升的第Ⅷ因子（%）×体重（kg）×0.5（对小儿患者则宜在公式中采用0.67的数值来代替0.5；对体内有第Ⅷ因子抗体者要考虑加大注射剂量）。

2.注射第Ⅷ因子后循环内回收　当输注血浆时，发现在输注后患者血浆中立即有大约82%期望的第Ⅷ因子活性；用冷沉淀时为70%，而用人第Ⅷ因子浓缩剂时为60%。因为第Ⅷ因子在血浆中的生物半存活期为8～12小时，如果仅仅每24小时输注一次，那么第Ⅷ因子水平将降低到期望值的1/4，维持相当高第Ⅷ因子水平是重要的，即手术后最好每12小时输注一次，及时补偿第Ⅷ因子的分解代谢量以维持必要的止血水平。

3.第Ⅷ因子补充治疗的并发症　甲型血友病患者长期输注第Ⅷ因子的并发症主要是乙型肝炎。另一并发症是产生第Ⅷ因子抗体，发生率约占输用患者数的5%。此外，大量输注第Ⅷ因子时应对制品中夹杂抗A、抗B抗体可能引起的溶血反应要有所警惕。近年来对血中出现第Ⅷ因子抗体的血友病患者曾试用凝血酶原复合物来替代第Ⅷ因子制品。但凝血酶原复合物有导致DIC的危险，故要谨慎输注。目前第Ⅷ因子制品经S/D法或60℃10小时加热处理灭活可能存在的病毒，已成为一个安全的血液制品。四、凝血酶原复合物和第Ⅸ因子浓缩剂

乙型血友病患者通常用含第　Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子的凝血酶原复合物（PCC）治疗。用PCC治疗可能导致血栓和DIC。目前已发展了一种技术以制备高纯第Ⅸ因子浓缩剂，包括常规的柱层析法或抗Ⅸ因子的单克隆亲和层析法。高纯第Ⅸ因子浓缩剂的治疗显示不发生上述的副作用。（一）PCC和Ⅸ因子浓缩剂的制备

PCC含有第　Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子。第Ⅸ因子浓缩剂除含第　Ⅱ、Ⅺ和X因子外，仅有少量第Ⅶ因子。它们是采用DEAE纤维素或EDAE-Sephadex A50以及磷酸三钙，从血浆或CohnI上清中吸附上述的各种凝血因子而制成的。由于采用的吸附剂不同，其第Ⅸ因子或其他因子的含量可能不同，一般说来PCC每毫升含第Ⅸ因子20～25 IU，比活性大于0.6 IUⅨ因子/mg蛋白质。PCC在很大程度上去除了杂蛋白，因此减少了机体致敏的危险。为减少PCC制备过程中微量凝血酶和致血栓活性生成的可能性，可加一定量的肝素来抑制它，其肝素活性为小于0.5 IU/1IUⅨ因子。（二）PCC的补充治疗

1.乙型血友病替代治疗所需期望水平的选择　第Ⅸ因子分子量小，易于扩散到血管外，大量给药才能维持循环血液中的有效浓度。对于第Ⅸ因子缺乏和乙型血友病伴出血的患者，给药剂量取决于出血的严重程度。用于止血时，第Ⅸ因子提高正常水平的30%～60%是有效的。如果发生威胁生命的出血时，第Ⅸ因子水平应提高到50%～80%，并在30%～40%水平上维持几天。若大手术时，第Ⅸ因子于术前提高到60%～80%，然后在30%水平维持5～7天，再在15%～20%水平维持7～10天直至伤愈为止。对矫形手术，可能需要4～6个月的替代治疗，但应仔细观察患者有否血栓并发症。

拔牙时，应将第Ⅸ因子水平提高到30%～40%，大多数医生认为在输注第Ⅸ因子前都应避免给予6-氨基己酸。6-氨基己酸可在输注第Ⅸ因子后3～4小时再使用。为预防出血，血浆第Ⅸ因子水平应提高到15%～30%。

2.剂量　PCC已成功的用于治疗先天性第　Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子缺乏症，特别是第Ⅸ因子缺乏的乙型血友病、肝病和过量口服抗凝剂而引起的严重出血。注射剂量的计算公式类似第Ⅷ因子制品，但第Ⅸ因子的循环回收率较第Ⅷ因子低得多，故使用1.7常数。

输注的剂量单位=希望提升的第Ⅸ因子水平（%）×体重（kg）×1.7。同样，也要及时补偿第Ⅸ因子的分解代谢量以维持必要的止血水平。

3.PCC治疗的副作用　输注PCC后，一些患者有暂时性发热、发冷、头痛等。输注PCC治疗的患者有血栓并发症的危险。这些副作用可能在手术后更易发生，为此建议在手术时把肝素加到PCC中一起注射给患者，其肝素量为100 IU/500IU第Ⅸ因子，对某些有止血异常的肝病患者不宜输注PCC，因为有一些而不是全部肝病患者在输注PCC后发生血栓并发症。为监视这些患者，连续测定血中抗凝血酶　Ⅲ水平可能是有益的。五、纤维蛋白胶

纤维蛋白胶或纤维蛋白黏合剂已经被许多外科医生认为是最理想的止血剂或黏合剂，它是一种天然的人源性产品，无组织毒性，几秒钟到几分钟内黏合，随后几天到几个星期被吸收，观察表明对局部组织生长和修复有作用。纤维蛋白胶是从人血浆中分离制备的具有止血作用的止血黏合剂。纤维蛋白胶制品有两个分开包装的溶液，一个溶液主要含纤维蛋白原、第因子和纤维结合蛋白，另一个溶液含人凝血酶和氯化钙。当两种溶液接触时，凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体，进一步变成凝胶。此过程中，因凝血酶使第因子活化，在3～5分种内纤维蛋白单体交链，增加了凝胶的强度和黏合力。凝血酶的浓度决定凝胶部分的形成速度。多数情况下，使用高浓度凝血酶（500 IU/ml）止血速度快，几秒钟内凝胶即变硬。使用低浓度的凝血酶（4 IU/ml）则可能需要几分钟的时间凝胶才变硬，适用于预先黏合多孔血管移植物。纤维蛋白胶的黏合强度直接与纤维蛋白原的浓度成正比。除了黏合和止血特性外，还发现这种胶由于纤维蛋白存在而能促进创伤愈合。临床应用纤维蛋白胶有许多类型，纤维蛋白原来源包括血库产品如冷沉淀或新鲜冰冻血浆或患者自身血纤维蛋白原。在多数情况下纤维蛋白原和第因子来自混合血浆。目前，从混合人血浆制备的商品纤维蛋白胶亦广泛在欧洲和美国使用多年，目前我国已研制出外科用人纤维蛋白胶，并提供临床使用。

纤维蛋白胶已在临床许多领域应用，如显微外科、神经外科、心脏外科、泌尿科、耳鼻喉科、眼科和妇科等，在心血管外科应用最多。

目前采自单个献血者的血浆所制备的纤维蛋白原辅以牛凝血酶已为外科手术提供一定数量的产品。这些胶内的纤维蛋白原水平一般已达到止血的要求。但应注意，除自身血纤维蛋白源外，都未经病毒灭活，有传播病毒的危险。另外，牛凝血酶有异源性血清引起过敏反应的危险。六、α巨球蛋白2

它是正常人血浆中的一种中等含量的血浆蛋白，含量约为2～3 g/L，体内半存活期为135小时。它是纤维蛋白溶酶、凝血酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶等多种蛋白水解酶的光谱抑制剂。它的生物活性为：①有提高动物辐射存活率，促进造血组织放射损伤后恢复再生的能力。②抑制肿瘤生长。③参与凝血与抗凝血的平衡。④清除循环中内源性及外源性蛋白水解酶的能力。

临床使用的α巨球蛋白是从健康人血浆制备的，浅黄色透明液2体，蛋白浓度5%，每瓶装量为5 ml，含α巨球蛋白的量相当于200 ml2全血，适用于治疗放射性损伤，包括放射性皮肤溃疡、放射性脊髓病和放射性纤维性病变等。一次深部肌肉注射5 ml，第一个月隔日1次，其后每周1～2次，疗程视实际情况而定。七、抗凝血酶Ⅲ浓缩剂

抗凝血酶　Ⅲ（AT-Ⅲ）是血浆生理性抑制物中最重要的抗凝物质，凝血酶的灭活70%～80%由它实现。AT-Ⅲ缺乏是发生静脉血栓的常见原因之一，在静脉血栓栓塞症中的发病率约占2.6%～8.5%，亦与动脉血栓形成有关。AT-Ⅲ在正常人血浆中含量为80～300 mg/L，活性为70%～130%，低于60%即有利于血栓形成。AT-Ⅲ浓缩剂是采用肝素琼脂凝胶亲和层析技术从血浆中分离纯化制备的血浆蛋白制品，浓缩AT-Ⅲ制剂的临床使用指征包括：①先天性AT-Ⅲ缺乏或AT-Ⅲ功能缺陷的患者。先天性AT-Ⅲ缺乏的发病率约为1/2000～1/5000，通常有血栓形成倾向，AT-Ⅲ作为替代疗法，治疗和预防血栓形成。在禁忌使用肝素时可考虑输注AT-Ⅲ浓缩剂。先天性AT-Ⅲ缺乏症并脑血栓的患者，输注AT-Ⅲ的剂量一般为1000 IU/天，连续4天。②外科手术、分娩后用于预防血栓形成，尤其当家族中有血栓形成史的患者。③弥散性血管内凝血（DIC）。AT-Ⅲ降低在DIC的发生率为87.5%，非DIC仅6%。有研究证实持续输注AT-Ⅲ制剂2周，维持血浆AT-Ⅲ活性为120%，可缩短败血症合并DIC的病程，改善患者器官缺氧，预防继发器官功能障碍。④获得性AT-Ⅲ缺乏，如肝硬化、重症肝炎、血液透析、肾病综合征、骨髓移植、药物介导（左旋门冬胺酶）等。用于获得性AT-Ⅲ缺乏症的患者预防血栓形成，可每3天输1次，每次按30 IU/kg计算剂量；用于治疗血栓时，可每2天输注1次，每次按50 IU/kg计算剂量。获得性AT-Ⅲ缺乏症的患者，术后AT-Ⅲ水平应维持在100%以上。要保持AT-Ⅲ浓度在合适水平，可考虑输注含少量肝素的AT-Ⅲ浓缩剂。八、其他血液制品

目前，正在临床应用的制品还有：C1-酯酶抑制剂被用于治疗遗传性血管神经性水肿；α抗胰蛋白酶被用于治疗肺气肿；转铁蛋白被1用于治疗先天性无转铁蛋白血症、缺铁性贫血和抗感染。还有蛋白C浓缩剂等，在临床上也有相应适应证。第四章　治疗性血液成分单采和置换术第一节　概述

治疗性血液成分单采术（therapeutic hemapheresis）是指分离和去除患者循环血液中某些病理性成分，回输其正常成分，并补充一定量的溶液或正常人血浆，以达到治疗疾病的目的。根据去除成分的不同，可分为治疗性血浆单采术（therapeutic plasmapheresis）和治疗性血细胞单采术（therapeutic cytapheresis）。前者因在操作过程中需要用一定量的溶液和正常人血浆补充交换已被去除的病理性血浆，故又称为血浆置换术（plasma exchange）。

这项治疗技术起源于古代的放血疗法和希腊医学的体液理论。Apheresis一词来源于希腊语的一个动词，意思是“拿走”或“去除”。在这里的意思是将血液中的某一种成分去除掉，再把其余成分还回去。

有人统计了1986年前国际上公开发表的资料，应用治疗性血液成分单采和置换术治疗的疾病已达114种。美国已成立了单采协会（American Society for Apheresis, ASFA），还创办了临床单采杂志（Journal of Clinical Apheresis）。

截至1991年，全国已用手工法和血液成分分离机施行治疗性血液成分单采和置换术1000余例，治疗的疾病达50多种。近年来，全国各地纷纷从国外引进新型号的血液成分分离机，相信这项治疗技术在我国必将有更大的发展。

虽然治疗性血液成分单采和置换术已广泛用于治疗一些难治性疾病并取得了一定疗效，但这是一种正在发展中的治“标”不治“本”的辅助性治疗措施。该疗法的作用机制、适应证还不很明确，疗效评价尚缺乏严格对照研究资料。

目前从国外进口的新一代血液成分分离机所使用的消耗性材料价格昂贵，置换用血浆或白蛋白费用较高，限制了这种治疗方法在我国广泛推广使用。血浆置换术的发展趋势是选择性去除血浆中特定的病理性成分，避免去除全血浆，不用或少用置换液。相应的技术发展是以亲和层析法的原理为基础，开发和利用有特殊吸附作用的吸附剂所制成的吸附柱，特异性地吸附并去除血浆中某种病理性成分，再将处理过的血浆随细胞成分一起回输给患者。

许多需要施行治疗性血液成分单采和置换术的患者病情都比较危重，整个操作过程是在患者全身情况较差的条件下进行的，偶尔可发生威胁生命的不良反应和并发症。因此，如果没有确切的适应证，不可滥用这种治疗方法。在操作之前，医务人员要向患者或家属讲明治疗目的及可能出现的问题，征得患者或家属完全同意后再施行这项治疗技术。

在操作中，医务人员要有明确分工并密切协作，按操作规程进行操作，对可能产生的不良反应和并发症事先要做好充分准备，并有充分的手段和措施处理所出现的不良反应和并发症。第二节　技术与方法

近年来，由于血液成分分离机不断改进，自动化程度越来越高，已使这种治疗方法变得简单易行，也相对比较安全。尽管如此，操作人员仍需熟练掌握一定的技术与方法，还要有一定的临床经验，否则，不能顺利完成此项治疗，也不会达到预期的治疗效果。一、单采和置换方法（一）手工法

手工法是采用塑料多联袋系统（几个血袋连在一起），首先将患者血液采集到一个含有抗凝剂的袋子里，然后放在离心机上离心。各种血液成分因比重不同而分层，去除病理性成分，再把正常成分回输给患者，即完成一轮操作。接着进行第二轮、第三轮……如此循环若干次。在进行成分分离和去除的同时，给患者输注与去除成分等量的置换液，以维持患者的血容量及体液平衡。各操作环节必须严格执行无菌操作以防止细菌污染。

这种方法的优点是不需要特殊设备，只要有大容量低温离心机就能开展这项治疗技术，费用低，易在基层医院开展；缺点是操作时间长，容易造成污染，一次去除的病理性成分量不大，不适合病情危重而需要尽快去除大量病理性成分的患者。手工法大多用于血浆置换术，很少用于治疗性血细胞成分单采术。原因是血浆成分与细胞成分的比重相差较大，比较容易分离和去除。（二）自动化机械法

应用自动化的血液成分分离机，在无菌密闭的塑料管道系统内完成采血、离心、成分去除和回输整个操作程序。

按工作原理，可将目前国际上通用的血液成分分离机分为三类：

1.离心式血液成分分离机　这是目前应用最为广泛的一种血液成分分离机，通常称为血细胞分离机。实际上，这种分离机既能进行治疗性血细胞单采术，也能进行血浆置换术。基本原理是根据血液的各种成分密度不同，比重不一，经离心作用后可将血浆成分与血细胞成分中的红细胞、粒细胞、淋巴细胞及血小板分层并分离，去除病理性成分，将其余成分回输给患者。

正因为血液中的各种细胞成分的比重有一定差距，所以可将某一种致病作用的细胞成分单独采出并去除。当然，分离出来的细胞成分不是绝对纯净的，只是相对的纯净与浓集。血浆成分中有致病作用的免疫球蛋白、免疫复合物及外源性毒素等物质的比重相差无几，难以用离心的办法将它们分开，只能随全血浆采出并去除。离心式血液成分分离机又分为间断流动离心式和连续流动离心式两种。（1）间断流动离心式血细胞分离机　这种分离机只需一条静脉通路，先顺时针方向运转，把一定量的血液引入离心容器进行离心分离，移出需要除去的血液成分，然后再逆时针方向运转，把其余的血液成分再经原路回输给患者，待回输完毕后，再进行下一个循环的分离和去除，如此循环进行，直到完成一次治疗性单采和置换术。这种分离机有美国Haemonetics公司的系列产品，如Haemonetics30型、V50型、PCSplus型、MCS+型、MCS3p型等，后三种类型在我国各地均有应用。国内研制并曾在临床上使用过的HF型、LXF型也属此类分离机。此类分离机的优点是价格相对便宜，只需一条静脉通路就能完成整个操作程序；缺点是成批处理血液，体外循环血量较大，患者呈周期性的低血容量或高血容量。这对一般成年患者来说不是一个主要问题，而对一个危重患者，尤其是儿童患者往往不能耐受血容量忽高忽低的变化。（2）连续流动离心式血细胞分离机　这种分离机一般要求有两条静脉通路（一条静脉通路也可操作），血液随机器的不断运转从患者一条静脉采出，通过离心分离移出需要去除的血液成分，其余成分从另一条静脉回输给患者，如此连续不断，直至完成一次单采或置换术。

这种分离机有美国Baxter公司的Fenwel CS-3000PLUS型、美国COBE公司的Spectra型、德国Fresenius公司的ASl04型等。目前我国拥有CS-3000PLUS型分离机的单位最多，其次是Spectra型。由于连续流动离心式血液成分分离机分离速度快，分离的血液成分较为纯净，体外循环血量少，血容量变化比较小，故更受临床医生的欢迎。就治疗性血液成分单采和置换术而言，这种分离机有逐步取代间断流动离心式血液成分分离机的趋势。缺点是机器本身和一次性消耗性材料价格昂贵，限制了它在我国推广使用。

上述两种血液成分分离机均使用一次性塑料分离管道（消耗性材料），整个操作程序在密闭的管道系统内完成，不易造成污染。操作程序由微电脑控制，并有超声安全探测、血流监视、回输压力检测等装置，操作十分安全方便。

2.膜滤式血液成分分离机　这种分离机只能用于血浆置换术，不能用于治疗性血细胞单采术，故又称膜滤式血浆分离机。上面提到的离心式血液成分分离机只依靠离心力和各种血液成分之间微小的比重差使血液成分分层，达到分离去除的目的。血小板与血浆的比重差别小，在进行血浆置换术时，少量血小板常混在血浆中被去除。虽然新一代连续流动离心式血液成分分离机已使混入到血浆中的血小板数量大为减少，但受离心式分离机设计原理的限制，仍不能把血浆和血细胞成分截然分开。若加大离心速度，可使血浆和血细胞成分分层更为明显，损失的血小板可能会减少，但红细胞在高速离心下容易破碎导致溶血。

自20世纪70年代以来，应用通透性和生物相容性都比较好的高分子材料制成的膜滤器代替离心容器，当血液流入此膜滤器时，在一定的膜压下，只允许血浆从膜中透过，由导管排出，而血细胞成分被阻挡于膜滤器内，从另一导管排出，与置换液混合后回输给患者。膜滤器有平板式和中空纤维式两种。这种膜滤式血浆分离机的优点是：①分离血浆的速度快，操作简便。②分离和去除的血浆纯度高，血小板不易混入。③售价相对低廉。缺点是：①膜压的变化可能会引起轻度溶血。②进入患者体内的抗凝剂相对多。③膜滤器为一次性使用，价格较贵。④不能有选择性地去除血浆中致病物质，而是把全血浆去除。

现在已有离心式和膜滤式相结合的血浆分离机问世。如美国Baxter公司生产的Auto-C血浆分离机就属此类分离机。它是在膜滤式分离机基础上加一个旋转部件，由磁性马达驱动，以一定速度旋转，故又称旋转膜式血浆分离机。Auto-C血浆分离机具有分离血浆速度快，血浆纯度高，体外循环血量少，抗凝剂用量少，不发生溶血等优点。这种分离机主要用于单采献血者正常血浆供临床使用或作为制备血浆蛋白制品（如白蛋白）的原料，很少用于血浆置换术，故又称为单采血浆机。

为了有选择性地去除血浆中的致病物质，克服全血浆被去除的缺点，现已在上述膜滤式血浆分离机的基础上加以改进，研制成双重过滤膜式血浆分离机。这种分离机是先让患者的血液通过一个孔径较大的膜式过滤器，使血浆和血细胞分开，然后再通过一个孔径较小的膜式过滤器（此过滤器具有独特的化学结构和表面结构），除去血浆中病理性大分子物质后，再把剩余血浆与血细胞汇合回输给患者。日本研制并用于临床的KM-8500型及KM-8800型血浆分离机就属此类分离机。

双重膜过滤式血浆分离机的优点是：①有选择性地去除血浆中致病物质。②置换液用量少。缺点是：①操作较为复杂。②膜压的变化能引起轻度溶血。③过滤器和导管均为一次性使用，价格昂贵。④根据膜孔径的大小进行分离，血浆中一些有用的蛋白也随病理性物质被清除。

有人根据某些患者的血浆中大分子物质，包括IgM自身抗体、免疫复合物和脂类遇冷发生聚合沉淀形成胶状物的特点，在双重过滤膜式血浆分离机上安装一个冷却器，研制出冷过滤膜式血浆分离机。当血浆经过第一个膜式过滤器后进行冷却，通过第二个膜式过滤器时去除胶状沉淀物质，然后将血浆温度回升再与截留下来的血细胞成分混合后回输给患者。这种分离机试用于去除患者的类风湿因子、免疫复合物及IgM自身抗体取得一定疗效。因这种机器在技术上还存在一定问题有待改进，故未能在临床上推广使用。

3.吸附柱式血液成分分离机　这种分离机只能用于血浆置换术，属血浆分离机的一种类型。它是把经过膜滤式血浆分离机分离出来的血浆，再通过一个吸附柱，血浆流经此柱时，病理性血浆成分就被吸附在柱内，正常血浆成分回输给患者。它是以免疫亲和层析的原理为基础，选用有特殊吸附作用的物质作为吸附剂。常用吸附剂有活性炭、DNA胶体、单克隆抗体、葡萄球菌蛋白A、硫酸葡聚糖纤维素等。目前在临床上应用比较成功的是葡萄球菌蛋白A和硫酸葡聚糖纤维素。用这些吸附剂制成的吸附柱有胆红素吸附柱、活性炭吸附柱、免疫吸附柱、低密度脂蛋白吸附柱等。选用不同吸附柱安装在分离机上就可以有针对性地治疗不同疾病。例如：葡萄球菌蛋白A对各类IgG和免疫复合物有吸附作用，而对其他蛋白无吸附作用，选用此物质制成的免疫吸附柱就可以特异性地去除免疫球蛋白和免疫复合物，从而使一些自身免疫性疾病的病情得以缓解。这种分离机的优点是不必把全部血浆去除，也不必使用置换液，避免了因使用置换液而引起的副作用。缺点是应用这种分离机进行血浆置换术的成本较高，还有一些技术上的问题有待改进，目前尚未在临床上普遍推广使用。不过这是血浆置换术的发展方向。有人把这种治疗方法称之为选择性或特异性血浆置换疗法。

上面所介绍的几种分离机仍在不断改进，更新换代很快。今后的发展趋势是分离机的结构更为合理，操作更为简便，对患者更为安全。二、静脉通路

治疗性血液成分单采和置换术必须有良好的静脉通路。它关系到这项治疗技术的成败。外周静脉和中心静脉都是建立静脉通路的良好途径。一般首先选用外周静脉穿刺，其次是中心静脉插管。动静脉瘘和静脉切开目前不主张用于治疗性血液成分单采和置换术。（一）静脉穿刺

这是最简便易行且常规采用的静脉通路。一般应选择粗大、充盈度好、弹性佳、不易滑动的静脉进行穿刺。最为理想的静脉是前臂肘正中静脉或贵要静脉。穿刺时一定要一针见血，以避免出现凝血，使单采和置换术无法顺利进行。间断流动离心式血液成分分离机只需作一根静脉穿刺，血液的采集和回输为一条静脉通路；而连续流动离心式血液成分分离机通常要作两根静脉穿刺，分别进行血液的采集和回输。（二）静脉切开

目前治疗性血液成分单采和置换术多用于治疗一些难治性疾病。这些疾病患者在以往的治疗中曾多次接受静脉给药，并反复从静脉抽取血标本作各种化验检查。由于药物，尤其是化学治疗药物的刺激以及反复静脉穿刺造成的血管损伤，使得外周的主要静脉血管变硬甚至闭塞，故在施行治疗性血液成分单采和置换术时难以找到合适的静脉血管供穿刺用。在穿刺确有困难的情况下，过去往往选择大隐静脉或贵要静脉作静脉切开术，现在已很少应用。在患者病情十分危急，不能耐受静脉插管或医务人员对静脉插管技术尚不熟练的情况下，静脉切开仍是建立静脉通路的一种可供选择的方法。（三）动静脉瘘

血液透析所用的动静脉瘘极少用于治疗性单采和置换术。因为动静脉瘘手术需要4～8周，等待静脉扩张、肥厚，即静脉动脉化之后才能够使用，而实施治疗性单采或置换术的患者病情都比较危急，一般不能等待，所以动静脉瘘对这样的患者并不实用。（四）静脉插管

对于缺少良好外周静脉的患者来说，静脉插管是建立静脉通路的惟一好办法。操作者在插管之前要仔细选择导管和插管部位，插管后还要认真对待抗凝问题。

1.导管类型　静脉导管的品种很多，大致分为普通静脉导管和单采/透析专用静脉导管两类。前者有单腔、双腔及三腔普通静脉导管；后者有双腔Quinton-Mahurkar导管、双腔Perm-Cath导管、单腔或双腔Hickman单采/透析导管。虽然普通静脉导管也可用于治疗性单采和置换术，但最可靠的还是专门为单采术和血液透析设计的专用静脉导管。普通静脉导管一般能够满足单采或置换术所需要的输入血流量，但往往不能满足快速的血液抽出。而单采/透析专用导管的管径比较大，血流量比较高，管壁比较厚，不会在单采或置换术中抽吸血液时发生血管瘪陷，故应优先选用。

此外，操作者对导管的材料有所了解也显得十分重要。有些导管的材料是聚氨基甲酸脂（如Quinton-Mahurkar导管），而另一些导管的材料是硅胶（如双腔PermCath和Hickman单采/透析导管）。前者质地较硬，适合短期应用，一般于单采或置换术完成后拔除；后者质地较软，能安全地留置很长时间，适合需要反复单采或置换术的患者。在进行外周血干细胞单采时，选用硅胶导管可一直保留到日后移植术时使用。

采用连续流动离心式血液成分分离机进行单采或置换术时，需要两处静脉通路，此时可有三种选择：①一条双腔导管；②两条单腔导管；③一条单腔导管加上一条外周静脉穿刺。究竟哪一种方法优点更多尚未定论。在多数情况下，人们更喜欢选用一条双腔、硅胶、单采/透析两用导管。应用间断流动离心式血液成分分离机进行单采或置换术时，只需要一条静脉通路，一般选用单腔单采/透析两用导管。如果患者原先已有普通中心静脉导管，可用一条外周静脉作血流输出，而中心静脉导管作血流输入，不需要安置专门的单采术导管。

导管在缝合之前或之后，必须估计是否有充足的血流量，这在儿童患者进行单采或置换术时显得尤为重要。检查方法是：将一个空的10 ml针筒插入导管并平稳地回抽，如果针筒很容易被血液充满而没有多大的“吸力”，表明管道有充足的血流量；如果在回抽时感到有“吸力”，表明管道没有足够的血流量。此时需改变患者的体位或调整管道的位置常会提高血流量。

2.插管部位　通常有三个部位可供选择：①将导管经锁骨下静脉或颈内静脉置入上腔静脉；②将导管直接经腰部棘突旁肌肉插入下腔静腔；③将导管经股静脉插入下腔静脉。这三种方法各有优缺点。（1）锁骨下静脉或颈内静脉插管　这是目前最为常用的插管部位。实践证明，选用此部位插管是安全、合理的。在插管时，导管的尖端应置于上腔静脉的下1/3，以减少血栓并发症。以往曾有人认为导管的尖端距离心脏太近，在枸橼酸盐抗凝剂的刺激下会并发心律不齐。但经锁骨下静脉插管与外周静脉穿刺进行外周血干细胞单采的对照研究表明，二者并发症的发生率相似。目前对在单采和置换术中发生心律不齐的真正原因尚未完全清楚。

有时在这个部位插管不能成功，原因是原先已存在锁骨下静脉血栓。血栓的形成是由于某些患者过去曾因化疗而进行过锁骨下静脉置管。锁骨下静脉插管用于化疗而又未进行抗血栓治疗者，血栓形成的发生率高达40%。虽然这些血栓的自然转归还不完全清楚，但相当一部分患者的血栓会机化并形成永久性、无症状的锁骨下静脉堵塞。因此，凡病史提供曾做过锁骨下静脉插管者，再要插管进行治疗性血液成分单采或置换术时最好事先作超声探查。若超声探查发现有锁骨下静脉堵塞，则应选择其他部位插管。（2）经皮下腔静脉插管　指经腰部棘突旁肌肉直接穿刺下腔静脉置管的方法。据文献报道，选择此部位插管并发症最少。缺点是技术要求较高，有时找不到掌握这种技术的操作人员。（3）股静脉插管　虽然选用此部位插管比较简便易行，但血栓形成及感染的发生率比较高，一般情况下不宜采用。儿童患者只进行一次单采或置换术，不需要保留导管，仍应选用股静脉插管为宜，因为对儿童作其他部位插管需要全身麻醉，而股静脉插管可在局麻或镇静剂作用下施行。

3.抗血栓治疗　在治疗性单采或置换术中插入的导管被导管周围血栓堵塞是临床上一大难题。据报道，下腔静脉导管血栓形成的发生率为20%，尖端置于无名静脉与上腔静脉交界处的锁骨下静脉导管血栓堵塞的发生率高达80%。但也有经验表明，尖端确实深入至上腔静脉，血栓堵塞的发生率较低。不论采用何种导管及何种部位插管，血栓形成的并发症均不能完全避免。这就有必要应用抗血栓治疗以减少或避免这种并发症。

需要强调的是，形成堵塞的血栓，在导管周围的血流中形成，而不是在管腔内形成。这种导管周围的血栓有时增长得很大，足以包埋及堵塞导管尖端。因此，抗血栓治疗应针对导管周围血液的凝血速度，而不是针对导管腔的内容物。单纯用肝素盐水冲洗管腔，事实上以及理论上都不能阻止导管周围血栓形成及导管堵塞，现在已很少有人采用。目前认为，当需要抗血栓治疗时，应施行全身抗血栓疗法。理想的抗血栓疗法的方案尚未确定。下列三种方法可任选一种：①成人每日给予肝素20000～24000 U进行全身肝素化，可显著减少导管周围的血栓形成。不过，大剂量肝素既有费用问题，又有一定危险性，限制了它的使用。②每日口服阿司匹林325 mg也能明显地减少导管的血栓堵塞率。需要注意的是，当患者应用粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）进行治疗或动员外周血干细胞时，阿司匹林的作用明显减弱或消失。③每日给予小剂量华法林1 mg，也能有效地减少与导管有关的血栓形成。在上述三种方法中，华法林可能最为适用，特别是用GM-CSF治疗时。

几乎有半数的导管堵塞原因不是血栓形成，而是机械性原因（例如导管在皮下屈折或固定的缝线结扎太紧）或导管的尖端位置不当所致。因此，即使是最有效的抗血栓疗法也不能完全消除导管堵塞。鉴别血栓与机械性原因，不能靠临床检查。而要在导管内注入造影剂进行X线检查。这种检查方法既花钱又费时间，往往耽误单采或置换术。为节省费用和时间，可经导管注入单剂量尿激酶10000～50000 U，等待半小时。如果导管堵塞是血栓引起，有35%～60%的导管将会恢复功能，如果失败，只好使用X线造影检查。一旦造影检查证实堵塞的原因是血栓，则应每小时静脉滴注尿激酶40000 U，连续6小时，可使90%以上的血栓堵塞解除。若导管堵塞是机械性原因，应采取一些措施去纠正导管尖端位置或解除梗阻。三、抗凝剂

在单采和置换术中流到体外的血液必须抗凝。抗凝的目的是防止血液在体外凝固。最常用的抗凝剂是酸性枸橼酸盐葡萄糖溶液（acid citrate dextrose solution, ACD）。它有ACD-A和ACD-B两种处方。A方是B方的浓缩液。单采和置换术多用ACD-A方，有时也用肝素作抗凝剂。抗凝剂的最佳剂量标准有时较难掌握，随所用的血液成分分离机型号以及治疗性单采或置换术所要去除的血液成分不同而异，也与个体差异有关。原则上应以最小剂量能够维持血液不凝固为适度。剂量过大可使患者发生不良反应，剂量过小导致血液在分离管道系统内发生凝固。在操作之前若能作几项常用的凝血功能检查，则在操作中可做到心中有数。由于活化的凝血时间（activated coagulation time, ACT）测定方法简便，可随时监测抗凝程度，以便对抗凝剂用量随时作出调整，故更适合危重患者在单采或置换术中应用。

1.ACD-A方　ACD-A方中的枸橼酸盐与血中游离钙结合，形成不解离的枸橼酸钙复合物及抑制血小板聚集而起抗凝作用。枸橼酸盐输入速度与所用的分离机型号有关。有的机器可精确地自动控制，有的机器是根据血流速度及ACD-A方与全血的比例进行计算，还有的机器是根据单位时间内回输的血量进行估计。操作人员应当熟悉所用分离机对枸橼酸盐输入量的计算方法（机器操作手册中有明确的说明）。

在单采和置换术中，全血以30～80 ml/min的流速泵入分离机，与ACD-A方按不同比例混合。通常输入ACD-A与全血的比例是1:8～1:12之间（血细胞比容高者用1:12，低者用1:8），可根据机器操作手册规定的比例选用。完成一次单采或置换术进入患者体内的枸橼酸盐总量与所用的ACD-A与全血比例、血流速度以及处理全血量多少有关。有人报告成人完成一次外周血干细胞单采术，输入的枸橼酸盐剂量为77～120 mg/（kg·h），相当于ACD-A方溶液3.1～5.8 mg/（kg·h）。还有人报道完成一次血小板单采术输入的枸橼酸盐剂量为69～128 mg/（kg·h），使血中的钙离子平均下降32%。一般认为，当枸橼酸盐剂量为60 mg/（kg·h）时，有轻度低血钙症状，表现为口周麻木，血中钙离子水平下降20%～30%，心电图Q-T间期延长。枸橼酸盐剂量为100 mg/（kg·h）时，有中度至重度低血钙症状，钙离子水平下降35%，平均Q-T间期更长。大约有1/4的成人和青少年患者在进行单采或置换术时产生轻度低血钙症状。虽然减慢血流速度和（或）在回输管中加入生理盐水能减轻低血钙症状，但几乎所有患者都需要静脉注射钙剂才能使症状消除。

术前饮用一杯牛奶（200 ml）可有效地预防低血钙症状的发生。如果患者不能耐受乳糖，则可口服钙盐，特别是枸橼酸钙或碳酸钙，也是有效地预防低血钙症状发生的简易且价廉的方法。

需要说明的是，枸橼酸盐在体内代谢较快，在肝功能正常的情况下清除迅速，一般在单采或置换术后90分钟枸橼酸盐就被肝细胞所代谢，钙离子恢复正常。因此，术后90分钟所出现的症状与枸橼酸盐中毒无关。

2.肝素　这是一种高分子酸性黏多糖，其作用主要是增强抗凝血酶　Ⅲ的生物活性，阻止凝血酶的生成，从而达到抗凝目的。虽然肝素用于血液透析时的抗凝已有数十年历史，但很少单独用于治疗性单采和置换术。对于有高凝状态，枸橼酸盐过敏以及施行大量白细胞单采术的患者可使用肝素抗凝。有人认为ACD-A方用于肝肾功能衰竭以及应用新鲜冰冻血浆作置换液的儿童患者特别容易发生低钙血症，选用肝素抗凝则比较安全。有些膜滤式血浆分离机也要求用肝素抗凝。

肝素的剂量需根据ACT或试管法凝血时间（coagulation time, CT）确定。成人首次静脉注射肝素2000～5000 U，并持续静脉点滴肝素300～1200 U/h；儿童首次静脉注射肝素40 U/kg，再以小剂量肝素静脉点滴维持。在操作期间，ACT每30分钟测定一次，以求达到ACT为150～300秒（正常值90～120秒）。如无条件测定ACT，则应测定CT, CT维持在20～30分钟（正常值4～12分钟）为宜。ACT或CT缩短，适当添加肝素，ACT或CT延长，应减少肝素剂量。

3.ACD-A方和肝素混合使用　联合应用ACD-A方和肝素在儿童患者外周血干细胞单采术中取得了成功。ACD-A方与全血的比例应维持在1:20～1:30之间，多数采用1:24或1:26。肝素的剂量为术前静脉注射50 mg/（kg·h），术中用20～30 mg/（kg·h）维持（肝素1 mg为125U）。联合应用ACD-A方和肝素抗凝有时也用于大剂量白细胞单采术。这些单采术平均要处理血量27L（24～33L）。ACD-A方与全血的比例为1:24，每50 mlACD-A方溶液中加入肝素3000 U。四、置换液

在治疗性单采或置换术中，尤其是血浆置换术，为了维持患者血容量的动态平衡，需要补充一定量的溶液替代已被去除的血浆或细胞成分，这种溶液就称为置换液。常用的置换液有下列几种。（一）晶体溶液

这类溶液包括生理盐水、林格液、平衡盐液。其优点是价格低廉，过敏反应少，无传播疾病的危险。缺点是扩张血容量的效果差，输入的量过多会引起组织水肿，无凝血因子和免疫球蛋白。（二）血浆代用品

这类溶液包括右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶等。这是一组分子量接近血浆白蛋白的人工胶体溶液。按分子量的大小可把右旋糖酐制剂分为中分子量、低分子量和小分子量三种。国产的羟乙基淀粉称为706代血浆。血浆代用品用作置换液的优点是：扩张血容量的效果好，价格便宜，无传播疾病危险；缺点是不含凝血因子和免疫球蛋白，用量大会出现出血倾向，偶有过敏反应，如皮疹、瘙痒、血管神经性水肿等。右旋糖酐可对交叉配血试验发生干扰（配血时出现假凝集现象）。血浆代用品作为置换液的用量不宜过大。原则上晶体溶液和血浆代用品二者加起来的用量不要超过患者总血容量的40%。（三）蛋白质溶液

这类溶液包括白蛋白、血浆蛋白溶液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀和静脉注射用的免疫球蛋白。白蛋白的优点是扩张血容量的效果好，不含炎症介质（inflammatory mediators），无传播疾病的危险；缺点是价格贵，无凝血因子和免疫球蛋白。血浆蛋白溶液的优点是价格低于白蛋白；缺点是制剂中存在血管活性物质，输注速度过快，可能会引起低血压反应。新鲜冰冻血浆的优点是含有正常水平的免疫球蛋白和各种凝血因子及补体；缺点是有传播疾病的危险（尤其是病毒性肝炎和艾滋病），含有枸橼酸盐，用量过大会引起低钙血症，还可引起过敏反应。冷沉淀的优点是含有丰富的纤维蛋白原和第Ⅷ因子等；缺点是有传播疾病的危险。静脉注射用的免疫球蛋白的优点是含有丰富的免疫球蛋白，可增强血浆置换术患者的抗感染能力，还有免疫调节作用；缺点是价格昂贵，扩张血容量的作用比白蛋白小。常用置换液的优缺点见表4-1。

如何选用上述置换液没有一个统一标准，需要根据疾病种类、置换的血浆量和去除的病理细胞数、患者的经济承受能力、医生的临床经验及实验室检查结果等决定。选用置换液需要注意下列事项：①去除的血浆量不大（成人一次不超过2000 ml），无明显出血倾向，血浆置换术的间隔时间较长（如每周一次）的患者，多数只需要补充晶体溶液和血浆代用品，适当补充白蛋白，不必使用新鲜冰冻血浆。②去除的血浆量较大，又是频繁地进行血浆置换术（每日或1周2～3次），原有凝血因子减少（如严重肝病）或者是特殊疾病（如血栓性血小板减少性紫癜）患者，应适当补充新鲜冰冻血浆（15 ml/kg）。③血浆置换术的初始阶段移出的血浆可用晶体溶液替代，当置换到1/3～1/2血浆容量时就要用胶体溶液（血浆代用品、白蛋白、血浆蛋白溶液），以避免患者胶体渗透压过度降低。④原有严重贫血（Hb低9于60 g/L）或血小板显著减少（血小板数低于50×10/L）患者，可用少白细胞的红细胞或浓缩血小板作为部分置换液。⑤纤维蛋白原低于1.0 g/L的患者需要用冷沉淀纠正。⑥原有严重血小板减少，凝血功能障碍及肝肾功能不良患者，不宜用右旋糖酐和羟乙基淀粉作为置换液。⑦对接受洋地黄治疗及高钾血症患者，不宜用脲联明胶作为置换液，因为脲联明胶含钙离子较高。⑧对高黏滞血症或高凝状态患者可适当选用低分子右旋糖酐作为置换液。⑨对低免疫球蛋白血症患者适当应用静脉注射的免疫球蛋白。总之，上述三种置换液需根据不同情况合理搭配使用。有人认为5%白蛋白是标准置换液，因为它几乎没有什么副作用。最后需要强调的是，从患者体内移出的血浆应弃之不用并作妥善处理。五、置换量和频度

在血浆置换术中，因为各种疾病的性质不同，病情轻重有别，血浆中与发病机制有关的病理性成分多少不一，血浆置换后这些病理性成分出现的速度各病例也不尽一致，所以对每次换出多少血浆，间隔多长时间置换一次，共置换多少次为合适很难作出明确规定。这要根据每个患者的具体情况而定。在决定置换量和频度时，需要考虑下列几种因素。（一）病理性成分合成速度及其在血管内外的分布

这是需要考虑的主要因素。一般认为，对于那些合成速度快且在血管内外均有分布的病理性成分需要较频繁地进行置换，而对于那些合成速度慢且以血管内分布为主的病理性成分，置换的间隔时间可以长一些。例如：需要去除患者血液中IgG抗体，因IgG合成速度快，有55%在血管外，分子量较小（只有IgM的1/5），体内半存活期较长（平均21天），随着置换术的进行，血管内IgG有所下降，血管外IgG又扩散至血浆中，故对IgG型抗体的去除宜施行较频繁的、小量的血浆置换术才有疗效。与之相反，IgM合成速度慢，有75%在血管内，体内半存活期短（平均5天），一次较大量的血浆置换术后能获得显著而持久的疗效。Waldenstrom巨球蛋白血症的异常IgM大部分是在血管内且合成速度慢，是血浆置换术能够取得显著疗效的一个典型实例。（二）患者原有血浆下降程度

由于在血浆置换过程中置换液与患者体内的血浆持续不断地混合，随着置换过程的进行，血管内原有血浆逐渐减少，而输入的置换液却越来越多。理论上，如果患者的血容量不改变，置换液与患者的血浆立即发生混合，病理性成分既不继续产生也不从血管外进入到血管内，则用连续流动离心式血细胞分离机置换1个血浆容量时，可去除原有血浆63.2%（原有血浆保留36.8%）。置换2个血浆容量时，可去除原有血浆86.5%（原有血浆保留13.5%）。置换3个血浆容量时，可去除原有血浆95%（原有血浆保留5.0%），随后的去除率逐渐下降。因此，在大多数情况下，反复小量置换比一次大量置换疗效好，效率高。有人推荐每次置换一个血浆容量，待病理性成分明显升高时再次置换。因为置换1个血浆容量，去除率高，操作时间最少，并发症也较少。虽然一次置换2或3个血浆容量可使病理性物质初期减少的量最大，但需更多的操作时间，并发症也多，往往得不偿失。

血浆容量的计算方法：一般为40 ml/kg，或75 ml/kg×（1-血细胞比容）。多数国人一个血浆容量为2000 ml左右。（三）正常血液成分恢复情况

除用双重膜过滤法和吸附法能够半选择性或选择性地去除患者血浆中病理性成分外，其余血浆置换方法所去除的是全血浆。这就意味着正常血浆成分也随着病理性成分的去除而有不同程度的丢失。除正常血浆成分丢失外，细胞成分也有所丢失。文献报道置换1.5个血浆容量时，红细胞丢失30 ml，血小板丢失约30%。据报道，应用最新一代的连续流动离心式血细胞分离机进行血浆置换时，随血浆丢失的血小板已显著减少，几乎难以在血浆中测出。这些丢失的血液成分恢复速度各不相同。一般在血浆置换术后，电解质的变动最小，可能是电解质在血管内外移动速度较快之故。凝血因子（除纤维蛋白原外）恢复也快，可以在数小时之内恢复到置换前水平，纤维蛋白原与补体第3成分（C 3）需要3～4天恢复到正常浓度，血小板在2～4天达到置换前的数值。因此，每周一次的血浆置换绝大多数正常血液成分均已恢复，而每日或隔日一次的血浆置换则大多数正常血液成分仍然减少，需要酌情予以补充。在大多数情况下，正常血液成分的降低不产生明显的有害影响，说明血浆置换术仍是一种较为安全的治疗措施。（四）患者的身高和体重

对于身材高大，体重比较重的患者来说，由于自身血浆容量较大，1小时置换血浆2000 ml和2小时置换血浆4000 ml完全可以耐受，而对于身材矮小，体重较轻的患者不能耐受一次大量血浆置换术，而更适合采用小量多次置换。

据文献报道，在欧美国家一次换出血浆量大多为2000～4000 ml，每周置换2～3次，共3～5次为一个疗程，也有多至10余次者。国人身材普遍偏矮，体重较轻，多数采用每周置换2～3次，每次换出血浆1500～2000 ml，连续3～5次为一个疗程。对某些疾病的急性期，如急进性肾炎、重症肌无力危象等，一般采用强化方案，即每次换出血浆2000～4000 ml，每日或隔日一次，疗效较好。而对于某些慢性疾病的治疗，每次换出血浆1000～1500 ml也有较好疗效。对大多数疾病来说，还没有确定适宜的治疗方案。第三节　临床应用

治疗性血液成分单采和置换术是现代医学中一种特殊的治疗形式。目前已用于很多疑难疾病的治疗，应用得当可获得其他治疗方法所不能取得的良好疗效。随着血液成分分离机不断改进及相关技术的日趋完善，应用范围将日益广泛。它包括治疗性血细胞单采术和血浆置换术两个方面。一、治疗性血细胞单采术

治疗性血细胞单采术是指快速去除患者血循环中异常增多的病理性细胞，以减少其对机体的致病作用，达到缓解病情的目的。若与化疗配合应用，则可取得较好的治疗效果。按去除细胞种类的不同分为治疗性红细胞单采术，治疗性白细胞（粒细胞、淋巴细胞）单采术，治疗性血小板单采术以及外周血干细胞（单个核细胞）单采术。治疗的疾病主要有真性红细胞增多症、各种类型的急、慢性白血病以及原发性血小板增多症等。治疗性血细胞单采术最佳处理血量约为患者血容量的1.5倍。术前血细胞计数越高，去除的血细胞比例也越大。一般要单采3～4次才能达到治疗目的，也有单采一次就取得显著疗效的报道。（一）适应证（表4-2）（二）临床应用情况

1.真性红细胞增多症　本病应用治疗性红细胞单采术比较成功。这样的患者常伴有高黏滞综合征，施行红细胞单采术可迅速降低血细胞比容和血液黏度，改善临床症状。减少血栓形成或出现严重合并症的危险。对于那些白细胞或血小板计数偏低难以化疗的患者，施行红细胞单采术最为适合。单采红细胞的量要根据病情而定。一般单采浓缩的红细胞200 ml可使血红蛋白下降8～12 g/L，平均l0 g/L。例如：一位真性红细胞增多症患者术前血红蛋白为200 g/L，要想通过红细胞单采术使血红蛋白下降到130 g/L，至少要单采红细胞1400 ml。在实施红细胞单采术的同时要以同样速率输入与采出的浓缩红细胞等量的晶体盐溶液（生理盐水或平衡盐液）及胶体溶液（6%羟乙基淀粉或明胶），一般先用晶体溶液，后用胶体溶液。多数患者单采红细胞一次就收到良好疗效。术后用少量化疗药物（如羟基脲等）治疗即可长期维持血红蛋白在正常范围。

2.镰状细胞性贫血　本病多见于非洲和美洲黑人，我国各民族中极为罕见。它可发生痛性危象、中风、下肢溃疡和阴茎异常勃起等并发症。这是由于患者血液中含有大量的不能变形的镰状细胞使微循环发生淤滞，导致组织缺氧和坏死所致。上述并发症一旦出现，尤其是发生痛性危象时，应立即进行红细胞单采术或置换术。所谓红细胞置换术就是一边单采患者的病理性红细胞，一边输入等量的献血者浓缩红细胞进行替代治疗。这种治疗方法可迅速去除含有HbS的病理性红细胞，补充含有HbA的正常红细胞，使组织缺氧和坏死很快得到改善，症状随之减轻或消失。定期进行红细胞置换术，可有效地预防各种并发症的发生。

此外，治疗性红细胞单采术或置换术有时可用于治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症、难治性温抗体型自身免疫性溶血性贫血、恶性疟疾及卟啉病等，具有急救的效果。红细胞置换量较大时应选用洗涤红细胞或少白细胞的红细胞，以避免或减轻同种免疫反应。9

3.急性白血病　本病患者的外周血白细胞数＞100×10/L，称为高白细胞急性白血病。这是急性白血病中的一个特殊症候群，患者很容易发生白细胞淤滞，引起脑梗塞和脑出血，也可能引起肺梗塞和肺出血。治疗性白细胞单采术可迅速减少白细胞，从而缓解白细胞淤滞状态，可避免因化疗杀伤大量白细胞而引起的肿瘤溶解综合征（如高尿酸血症、高磷酸盐血症、高钾血症和低钙血症等）。这样的患者联合化疗的缓解率低，早期死亡率高。施行治疗性白细胞单采术后，体内残存的白血病细胞显著减少，从而有可能用较小剂量的化疗药物杀灭，使患者尽早获得缓解。

化疗药物只对增殖期细胞有杀灭作用，而对静止期细胞无效。高白细胞急性白血病患者体内有相当数量的细胞处于静止期，因此化疗效果差。治疗性白细胞单采术可去除循环池中的大部分白血病细胞，并动员贮存池中的细胞进入循环池，静止期细胞也随之进入增殖期。

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