作者：李长有,徐国成,张青
出版社：辽宁科学技术出版社
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骨科小手术图解试读：
前言
本书共15章，记述了70余种骨科手术技术，主要是一些骨科常见的操作技巧、手术方法。包括骨科手术的基本知识、简单外固定技术、牵引术、手法复位术、关节穿刺术、肌腱缝合术、取骨术、周围神经卡压综合征手术治疗、截肢术、上肢骨折手术、下肢骨折手术、感染性疾病、良性骨肿瘤的手术、清创术、血管神经吻合术以及其他一些疾病。每种手术和操作都从适应证、术前准备、麻醉方式、手术步骤、手术技巧和特别提示、术后处理、并发症及其预防共7个方面来阐述。
本书主要对手术方式进行了记述，选取了多幅具有代表性的图片。内容深入浅出，图文并茂，适用于骨科年轻医师，对医学生学习也有裨益。由于我们经验和水平所限，不足之处在所难免，恳请同道指正。编者2012年于中国医科大学第一章骨科手术的基本知识1术前准备
手术前的准备工作是手术治疗的重要组成部分。术前应细致工作，对病人进行详细检查，全面了解患者病情，根据具体情况采取必要措施，提高患者的手术耐受力，为手术的顺利进行和术后迅速康复创造有利条件。
注意事项
①不能只注意局部而忽视全身，术前应对全身各系统做必要的检查，只有这样才能正确地估计手术的风险，获得良好的整体治疗效果。如心、肺、肝、肾等器官有疾病时，必须慎重考虑并给予适当处理，必要时应请相关科室会诊；对慢性消耗性疾病或急性创伤引起的营养不良或水、电解质失衡，要仔细查找原因并给予纠正；了解患者有无过敏史，做好某些药物的试敏。
②手术前，参加手术的人员必须进行讨论，确定手术目的和计划，估计术中可能发生的异常情况，制定预防措施。把疾病情况和治疗方案耐心告诉病人及家属，消除其顾虑和恐惧，增强其与疾病斗争的信心，获得患者和家属的签字同意。
③根据手术的大小和部位，估计出血量的多少，做好输血准备。如患者肝功能较差或出、凝血时间较长，一般术前3d开始肌肉注射维生素K。
④骨科手术所需器械较多，器械的种类、规格各不同，应根据手术情况做好准备。
⑤手术区皮肤的准备，一般于术前48h进行皮肤准备，用清水或肥皂水仔细擦洗备皮区，术前24h内剃去手术区域的毛发。皮肤准备的区域一般应超过手术部位的上下各一个关节。2无菌操作
医务人员必须严格掌握无菌技术，避免切口感染，保证良好的手术效果。（1）无菌巾的铺法
铺无菌巾是手术中保证术野无菌的重要环节，由于骨科手术的特殊性，现将不同部位的铺巾方法分别叙述。铺巾前手术人员应刷手，对患者进行皮肤消毒，消毒范围见表1-2-1。消毒前一般应先扎好止血带，暂不充气。表1-2-1
腕、手部手术铺巾法 非手术人员托住患肢肘部，抬高患肢，皮肤消毒后铺巾。首先在侧台上铺两块小无菌巾，将另一块小无菌巾折叠成两层，将其一端反折15～20cm，用反折部分包绕臂部即止血带，巾钳固定。最后用2块中无菌巾盖住病人全身和臂部，巾钳将其与侧台上小无菌巾固定，最后铺大无菌单（图1-2-1，图1-2-2）。图1-2-1图1-2-2
肘、前臂手术铺巾法 具体操作与腕、手部铺巾法相同，只不过消毒范围向上臂扩大，以无菌巾包住患手或前臂，无菌绷带包扎。
肩、上臂部手术铺巾法 由非手术人员在患肢对侧牵拉上肢，皮肤消毒后铺巾。首先将一小无菌巾折叠成两层，铺于患侧肩后。以两块中无菌巾自胸部向下盖在病人身上，近侧缘达腋下，用两块中无菌巾斜盖在病人胸部以上部位，肩关节露出，巾钳固定，小无菌巾包住前臂，无菌绷带固定，最后铺大无菌单（图1-2-3～图1-2-6）。图1-2-3图1-2-4图1-2-5图1-2-6
小腿下部、踝、足部手术铺巾法 由非手术人员托住小腿，抬高患肢，皮肤消毒，足部皮肤消毒后，由手术人员以无菌大纱布托住足跟，进行小腿部皮肤消毒及铺巾。首先用两块中无菌巾铺在手术台下半部，盖住对侧肢体。用小无菌巾折叠后包住小腿中上部分，巾钳固定后放下肢体。用中无菌巾盖住膝及以上部分，巾钳固定。最后由穿手术衣的人员铺大单（图1-2-7～图1-2-10）。图1-2-7图1-2-8图1-2-9图1-2-10
膝部手术铺巾法 非手术人员抬高患肢，皮肤消毒后铺巾。首先将两块中无菌巾铺于手术台下半部，盖住对侧肢体。用小无菌巾折叠后包住膝上部及大腿，巾钳固定。用小无菌巾包住足及小腿，无菌绷带固定。用两块无菌巾盖住上半身，巾钳固定。最后铺大无菌单（图1-2-11～图1-2-14）。图1-2-11图1-2-12图1-2-13图1-2-14
髋、大腿部手术铺巾法 非手术人员于患肢对侧牵拉并抬高患肢，牵拉使臀部离开手术台，行皮肤消毒。将中无菌巾折叠两层，铺于臀下，两块中无菌巾铺于手术台下半部，盖住对侧下肢。小无菌巾折叠成4层，长条状兜于会阴部，髂嵴上方用巾钳固定。中无菌巾包住患肢小腿及足部，无菌绷带固定。两块中无菌巾斜盖于身体上半部，露出髋关节及髂部，巾钳固定。最后铺大无菌单（图1-2-15～图1-2-18）。图1-2-15图1-2-16图1-2-17图1-2-18
脊柱手术铺巾法 病人取俯卧位，与腹部手术常规铺巾方法相同。（2）应注意的要点
术中注意保护皮肤，切皮前应用保护膜保护皮肤，手术过程中尽量用器械取拿纱布或骨片，术野暴露清楚，保护较大的血管和神经分支，减少组织损伤。手术最后用生理盐水冲洗切口，彻底止血，消除死腔。术后注意切口护理，定期换药，必要时预防性应用抗生素。3止血带的应用
适应证 四肢手术，四肢大出血时急救。
操作步骤 皮肤消毒前扎好充气式止血带，松紧度以不影响静脉回流为宜。手术开始前抬高患肢，可应用驱血带从肢体远端向近心端缠绕肢体，至止血带1～2cm处为止，驱回静脉血后，立即向止血带内充气，达到适当压力后，放下肢体，解除驱血带，观察肢体有无充血现象，如压力不足仍有充血，需重新进行。
技巧及特别提示
①扎止血带的位置，应避开主要的血管和神经，安全部位应是：指根、上臂上1/3处、大腿上2/3处。
②止血带的压力，一般所用压力应比血管收缩压高70mmHg，成人上肢最高不超过250mmHg，下肢不超过300mmHg。
③止血带应用时间，不超过1h,1h后松开止血带3～5min。
④下列情况不宜先驱血：四肢严重感染、坏疽、四肢恶性肿瘤。
并发症及其预防
①局部压迫坏死。应严格掌握止血带应用的适应证，将止血带放置于合适的位置，严格控制压力和时间。
②肢体血运障碍，远端坏死。控制止血带的压力和时间，定时放松止血带。另外止血带放松时应缓慢放气减压。4术后处理
为保证手术治疗的成功，利于患者迅速恢复健康，术后的处理同样非常重要。应注意以下问题：
①注意卧床并发症：骨科手术后的病人，一般需要长时间卧床，必须注意防止坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染的发生。特别应注意的是下肢深静脉血栓形成，当栓子脱落，造成重要器官的栓塞时常危及患者的生命。因此术后应注意观察患肢情况，进行合理的功能锻炼。
②骨科手术后的病人患肢多需固定较长时间，医务人员应根据具体情况，灵活掌握功能锻炼的原则，积极鼓励病人尽早进行锻炼。
③手术后，一般应将患肢放于支架或枕头上，抬高患肢，利于静脉回流，减轻肢体水肿。
注：mmHg换算kPa的方法为乘以4除以30。第二章简单外固定1小夹板固定术
适应证
①适用于除脊柱、头部以外的绝大部分骨折（如肱骨干骨折、尺桡骨干双骨折、股骨干骨折、胫腓骨干双骨折等）。
②开放性骨折、切开复位内固定的病人均可采用小夹板固定术。
术前准备
①按年龄大小、骨折部位选择夹板及纸压垫。
②薄棉垫、绷带及医用胶带。
③布带，宽1.5～2cm，长短以绕肢体两周能打结为度。
麻醉方式 无，如需复位需根据具体情况选择麻醉方式。
体位 需根据骨折部位而定。
操作步骤
①骨折复位：在麻醉下将骨折复位。
②包裹棉垫：于骨折部位包一层薄棉垫，外用绷带缠绕3～4层。
③放置纸压垫：将备好的纸压垫准确地放在肢体的适当部位上，然后用胶带固定在绷带外面。
④放置夹板：按骨折部位、年龄大小，将预先备好的夹板放在固定的位置上（图2-1-1～图2-1-6）。图2-1-1图2-1-2图2-1-3图2-1-4图2-1-5图2-1-6
⑤固定夹板：一般均用4条布带绑扎夹板进行固定，先绑扎中间的两条，再绑扎远侧的一条，最后绑扎近侧的一条。两手同时用力进行打结，不要一只手用力从一头抽紧，以免纸压垫移位。绑扎打结时，应将结打在肢体外侧的夹板上。绑扎的松紧度以布带可移动1cm为标准（图2-1-7）。图2-1-7
⑥X线检查：将夹板固定后应立即进行X线检查，如位置不好，应重新复位绑扎固定。
操作技巧及特别提示
①安放纸压垫的位置一定要正确，否则不但起不到复位的作用，反而可使骨折部再度移位。
②绑扎布带时不能太松，太松起不到固定的作用；但也不能太紧，太紧压迫静脉，使血液回流不畅，甚至肢端发生坏死。
③对开放性骨折或做切开复位内固定术的病人，可在拆线后改用小夹板固定。但为了适应肢体的外形，还需选用适当的纸压垫。
固定后处理
①在复位固定后4d内，由于复位操作的刺激，组织继续肿胀，相对增加了夹板对组织的压力，因此每天应将布带放松1次，但仍应该持有1cm的活动度。4d以后，组织肿胀逐渐消退，夹板对组织的压力也逐渐下降，此时每天应将布带扎紧1次，直到2w后肿胀完全消退、压力趋于稳定为止。
②固定夹板后，每3～5d应行X线检查1次，如发现移位，应立即纠正。
③当麻醉作用（一般复位前均行肢体高位神经阻滞麻醉）消失后，即可开始练习手指或足趾活动。待肿胀基本消退时，则可进行固定范围以外的关节功能练习。
④当骨折已有临床愈合征象，即可解除小夹板固定，继续练习关节功能活动。
并发症及其预防
①肿胀：固定小夹板后要抬高患肢，继续观察肢体的变化，如有指（趾）发绀、发凉、肿胀、剧烈疼痛时，说明固定过紧，应及时放松。如放松后仍无缓解，则应去掉夹板改用石膏托固定，继续密切观察，必要时应进行手术探查。
②骨折部移位：为了预防骨折部移位，可在缠绷带时，用记号笔逐层标出骨折断端的位置。
③血液回流不畅：绑扎好布带以后，一定要检查肢端的颜色、血液循环状态、温度、感觉及活动等情况，如有异常应及时调整布带的松紧度。2石膏绷带固定术
适应证 在一般情况下，用小夹板固定术治疗闭合性骨折，比石膏绷带固定术优点多。但对个别部位或类型的骨折及开放性骨折，石膏绷带固定术仍为一种较好的固定方法。尤其在矫形外科手术后，为了维持肢体与关节在特需的位置上或能得到牢靠而确切的固定等，石膏绷带固定术是一种较好的方法。
术前准备
①应根据需要准备棉织套、棉卷、棉垫、普通绷带及医用胶带等。
②备齐所需石膏绷带。
③准备石膏剪刀、石膏刀和用以浸泡石膏绷带的水桶等。
④肢体皮肤做清洁处理。创口处应敷凡士林纱布。
麻醉方式 无。
体位 需根据骨折部位而定。
操作步骤
①放置棉垫：石膏绷带固定术一般分为有垫石膏绷带与无垫石膏绷带两种。有垫石膏绷带，即在包扎石膏绷带的肢体上，先套一层棉织套或缠1～2层棉卷作为衬垫（图2-2-1），另外，于骨突处再加垫一大小合适的棉垫（图2-2-2）。这样除能防止骨突处皮肤被石膏绷带压伤外，还能避免在拆除石膏绷带时划破皮肤。有垫石膏绷带常用于骨折复位及矫形手术后。一般衬垫不宜过多过厚，否则会影响石膏绷带的固定效果。在躯干部包扎石膏绷带时，须在腹上部放一折叠的布巾或小扁枕，以便为进食后腹部膨胀时留有余地。无垫石膏绷带，是在骨突处放一薄棉垫，在肢体的其他部位只涂一层凡士林，然后直接包扎。此法比较牢靠、确实，但石膏壳内无缓冲的空隙，肢体一旦肿胀，易造成压迫性血液循环障碍，因此，必须严格掌握操作方法。无垫石膏绷带一般常用于慢性骨髓炎的碟形手术或骨折复位后已消肿的肢体。图2-2-1图2-2-2
②浸泡石膏绷带：用盆或桶盛44℃左右的温水，将石膏绷带轻轻地平放于桶内（图2-2-3），待石膏绷带吸水后，会放出气泡。当不冒气泡时，说明石膏已被水浸透，用手堵住石膏绷带的两端，从水桶中取出。然后，由两端向中间轻轻挤出多余的水分（图2-2-4），接着，应立即进行包扎。石膏绷带在浸水后大约10～20min就可硬固。如果需要加速其硬固，可向水中加入少许食盐，但会降低石膏的坚固性。石膏完全干固所需的时间与室温和湿度有关，室温高干固较快，湿度大则慢。一般需24～72h。图2-2-3
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