作者：樊永平,张星虎
出版社：中国中医药出版社
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多发性硬化100问试读：
从容面对，微笑生活——认识多发性硬化（代前言）
大约7年前，中医科刚刚在慢性病部开设了病房不久。有一天，我在病房值班，接到我院神经外科医生的电话，介绍加拿大一名叫艾伦的患者来我科住院，当时，我心里直犯嘀咕，艾伦为什么要住我们科呢？我院的神经科尤其是神经外科在亚洲乃至世界都有一定的声誉，患者是奔着神经外科来的，却要求中医治疗，他究竟得了什么病？
原来艾伦患了髓内病变，已辗转三个国家治疗，不能很好控制，症状日益加重，腰以下已经完全瘫痪，不能坐，不能站立，更无法行走。来北京前在香港治疗，在香港一位医生朋友的建议下，来北京天坛医院接受会诊，确立髓内病变的性质。
北京天坛医院是首都医科大学附属医院，也是中国医学科学院的附属医院。医院的神经外科是世界三大神经外科基地之一，是亚洲最大的神经外科基地。医院的神经外科、神经内科、神经影像均为国家重点学科，医院形成了以神经科为优势的鲜明特色。
艾伦自得病以来，医生们在诊断上一直存在不同看法，有人认为是多发性硬化，也有人认为是髓内肿瘤，我院神经外科排除了髓内肿瘤的可能，同意多发性硬化的诊断。实际上，艾伦目前的治疗是按照多发性硬化方案试行的，既然来到了中国的首都北京，何不试试中医呢？艾伦就是这么想的。
加拿大驻中国大使馆的工作人员为艾伦的住院出面协调，引起我们的高度关注，这不仅关系到科室、医院的荣誉，也直接关系到中医的声誉。科室迅速成立了由科主任负责的治疗小组，成员包括神经内科专家、中医和针灸专家。尽管病房成立不久，条件比较简陋，艾伦没有提任何要求，而是积极配合我们的治疗。经过近40天的中西医结合治疗，病情明显好转，能坐、卧位能翻身、下肢感觉也逐渐恢复，不听使唤的下肢也可以慢慢抬起，艾伦及他的家人对治疗结果非常满意，加拿大使馆的工作人员特来医院表示感谢。《中国中医药报》对此进行了报道。
1824年，西方的医学文献首次报道了多发性硬化病例。我国北京协和医院大约从20世纪30年代开始有多发性硬化病例的记录，至70年代以后，本病才开始增多，引起了神经疾病专家的关注。近年，发病人数有明显的增长趋势。
艾伦虽然不是我接触的第一例多发性硬化患者，但通过艾伦，我对多发性硬化产生了兴趣，并很快与神经感染和免疫疾病专家张星虎主任合作，走上了中西医结合之路，对多发性硬化的认识不断加深。
像艾伦一样，越来越多的多发性硬化患者开始关注中医及中西医结合治疗。我们通过这本小册子，对多发性硬化的临床表现、概念、病因、病理、诊断、中西医治疗、生活起居等知识进行简要的介绍，希望广大患者读后有所收获。更重要的是，希望患者朋友们通过阅读本书，能够改变对生活的态度，重新点燃生命的希望之火，投入到日常的生活、学习和工作中去。
多发性硬化的100个问题
1.什么是多发性硬化？
多发性硬化（multiple sclerosis），简称为MS，是中枢神经系统的自身免疫性疾病，是由于被异常激活的自身T淋巴细胞通过血脑屏障，侵犯中枢神经系统，引起全身许多部位出现各种症状的疾病，主要有运动、视觉和感觉障碍，其他症状有直肠（解大便）、膀胱（解小便）障碍、情感障碍、智力减退等。
中枢神经纤维表面覆盖了一层称为神经髓鞘的物质，它起到神经传递和保护神经纤维的作用。人体自身免疫系统攻击和破坏髓鞘就会导致多发性硬化的发生。在自身免疫反应引起的炎症停止后，无数受到破坏的神经纤维所形成的疤痕，我们称之为“硬化”，有时也称之为“斑块”或者“损伤”。因为疾病在整个中枢神经系统多个地方随机出现，所以，多发性硬化可以理解为“很多疤痕”的意思。
多发性硬化是一个慢性疾病，有一个间断发作、神经损伤累加的病程，主要在年轻成年人群中发病，20 ～ 40岁之间的女性尤为多见，每个人发作情况差异很大，每个人所表现的症状也非常独特。疾病的很多方面目前无法解释。疾病的确切病因仍然未知，也不知道如何预防。全世界科学家投入了大量的精力研究多发性硬化，尽管还没有发现可以根治多发性硬化的方法，但是，无论是西药还是中药，相关的可以减缓疾病进程的药物不断出现，这些药物可以延缓疾病发展，改善患者的生活质量。
2.什么是中枢神经系统？
多发性硬化影响中枢神经系统，中枢神经系统是脑和脊髓的总称。中枢神经系统是发布命令的中心，能够聚集从眼、耳等处传来的感觉信息，并将命令传导至肌肉。这种传导主要通过神经冲动（沿着神经传播的电信号）来实现。此外，脑还承担其他复杂的功能，例如学习、记忆、情感和抽象思维等。中枢神经系统周围神经系统
3.什么是周围神经系统？
周围神经系统由感觉、运动神经组成。感觉神经向中枢神经系统传递感觉信息，包括：视觉、听觉、味觉和触觉等。运动神经将中枢神经系统的指令传输到肌肉，完成动作。
4.髓鞘的结构与组成
中枢神经系统包含神经细胞（神经元）和神经胶质细胞，神经胶质细胞不同于其他类型的支持细胞，神经胶质细胞保证了神经细胞（神经元）的正常功能和神经元之间的交流功能。一个典型的神经细胞（神经元）包含了带有突触（树突）的细胞体和一个长长的突起，称作轴突。树突是短的突起，树突直接连接邻近的神经细胞，同时，神经轴突连接中枢神经系统其他更多远距离的神经细胞。为了保证神经冲动的信号迅速传导，神经轴突外周包绕着一种叫“髓鞘”的脂质绝缘物质。髓鞘包绕着轴突，这种包绕不是完整的，中间有着没有髓鞘包绕的间隔，这种间隔叫做“郎飞氏结”。神经冲动从一个郎飞氏结跳到另一个郎飞氏结，这种跳跃式传导要比沿着神经纤维全长传导快得多。髓鞘可使神经传导速度达到100米/秒，其速度像最快的赛车一样。髓鞘含有大量的脂肪，所以，髓鞘的外表呈现白色。被有髓鞘和没有髓鞘的大脑部分又被分为两个区域：分布在外层的具有树突的神经细胞（神经元）聚集区域，称作灰质；内层主要包含被有髓鞘的轴突束区域，称作白质。多发性硬化病灶好发于白质部分。髓鞘
5.脱髓鞘的分类
不同学者有不同的分类，习惯上有原发性脱髓鞘和继发性脱髓鞘；炎性脱髓鞘和非炎性脱髓鞘；Schaumburg将自然发生的以及实验室造成的脱髓鞘分为5类：病毒性脱髓鞘、免疫性脱髓鞘、遗传性脱髓鞘、中毒性（或称营养性）脱髓鞘、创伤性脱髓鞘。
6.脱失的髓鞘能否再生？
脱髓鞘无论发生在中枢还是周围，都可以再生，多发性硬化是中枢性脱髓鞘，其髓鞘再生不如周围神经系统活跃。所以，其再生只是一定程度的再生，而且，再生的髓鞘结构不均匀，结节段变短，也较原来的薄。总而言之，再生的髓鞘同原来的髓鞘相比，在结构和功能上已经有所不同。
7.多发性硬化病变不只在髓鞘
多发性硬化病灶好发于脑白质部分，但不等于在脑的其他部位就没有。多发性硬化除了脑白质脱髓鞘病变外，几乎都伴有灰质损伤，特别是神经元及轴索损伤，而这也是多发性硬化急性期神经功能障碍以及慢性期神经功能恢复不佳的主要原因之一。总的来说，与大部分白质病灶相比，皮层的硬化斑组织损伤较少，而神经元、轴索、少突胶质细胞保留增加，所以皮层病理在MRI上不易观察到。因此，应当注意多发性硬化早期的这些非脱髓鞘病变的改变，并利用相关生物学标记进行早期诊断。
S.多发性硬化的症状
多发性硬化的症状主要由其所影响的神经组织而定。若视神经受损，可出现视力障碍；若病灶累及大脑半球，则会出现头痛，反应迟钝，一侧肢体乏力，抽搐等；病灶位于脑干，患者表现为眩晕，复视，吞咽困难，构音障碍等；累及小脑会出现平衡失调，步态不稳；脊髓病变表现为双下肢麻木、无力，大小便障碍等症状。这些症状因人而异，严重程度也不尽相同。这些症状可能会减轻或消失，消失后也可能再发作，之后是否会有新的症状出现以及新症状出现的时间则无法加以预测。（1）感觉异常
感觉异常是最常见的发病症状，出现在一个或几个肢体，躯干或一侧的面部。主要表现为麻木与感觉迟钝（例如痛觉和温度觉的减退，振动觉和位置觉的障碍）；痛性感觉障碍（例如烧灼、刺痛、痛觉过敏、电击感），在脊髓脱髓鞘病变病例中尤为明显；其他如瘙痒或蚁行感。感觉异常可自足部开始，渐向上扩展累及双下肢至胸腹部，并可伴有烧灼感，有的患者会出现胸腹部或肢体的束带感。客观的感觉变化有时只有通过仔细检查才能引出。麻木与感觉迟钝刺痛束带感（2）运动障碍
大脑和脊髓的病变可引起偏瘫或截瘫，有时作为发病症状；小脑病变引起的意向性震颤也较常见，持续有目的性地用力使其加剧；共济失调的表现，如摇晃；可出现静止性震颤，当头部未经支持时尤其明显。肌肉无力与强直可由锥体束的损害造成，产生僵硬、不稳的步态；强直加上小脑性共济失调可使病人寸步难行。肢体震颤肌肉无力（3）眼部症状视物模糊
多发性硬化常伴视物障碍，是病变累及视神经（将视觉信息传导至大脑皮层）或其他眼球运动神经所致。视神经炎会引起短暂的视力丧失、视野缺失，可伴眼球后疼痛不适。多数患者在数周内可恢复正常，全盲很少见。但这些症状常会复发，多局限于一侧。长期的视神经损害可产生视物模糊，配戴眼镜不能矫正，还可出现色觉障碍。部分患者可出现中央盲点（视野中央的黑色空白区域），也不能通过配戴眼镜矫正。其他常见的早期症状包括眼肌瘫痪造成的视物成双，单眼或双眼可出现眼球节律性跳动，称为眼球震颤，多数患者不出现明显的症状。（4）认知障碍
多发性硬化患者早期即可出现认知障碍，有时甚至是首发症状，这与多发性硬化累及大脑皮层有关。患者的认知障碍表现不尽相同，患者表现为抽象思维能力、记忆力、注意力障碍，找词困难，信息处理能力下降。还可出现远事记忆丧失、逻辑思维能力下降、集中能力减低。许多患者都可出现，但症状轻微，轻症患者自己能意识到，严重的患者丧失自知力。（5）精神障碍与情感异常记忆力下降抑郁
其主要表现为欣快、激动、强哭强笑、抑郁、多疑、人格改变及精神错乱等，导致这些症状的病理基础可能是额叶、颞叶、边缘系统胼胝体部位的脱髓鞘病变。情绪易波动很常见，某些病人有欣快表现。抑郁是多发性硬化中最常见的情感障碍，可表现为主动性降低、兴趣减退、表情淡漠，严重者甚至出现自杀倾向，这与多发性硬化功能障碍出现的不确定性、疾病多发性及对日常生活的干扰、缺少社会关心支持、社会工作能力减低等密切相关，而神经功能缺损严重程度与抑郁焦虑的相关性更为密切。严重的精神障碍（例如躁狂、精神错乱、痴呆）可发生在疾病后期。吟诗状语言（发音缓慢，在一字一句开始时存在顿挫倾向）在晚期病例中属常见。失语症罕见。（6） 自主神经功能受损
当脊髓受累时，常见大小便功能障碍。许多的多发性硬化患者有排尿障碍，且有时是疾病的首发症状。患者需要反复地强迫性地排尿，尿频、尿急，有排尿不尽感，随着疾病加重，膀胱可能会丧失控尿功能而导致尿失禁，或者膀胱的排空作用减弱导致尿潴留，引发尿路感染。而便秘是多发性硬化患者最常见的排便障碍。自主神经功能受损在男性中可引起阳痿，在女性中可出现生殖器官感觉消失而厌恶性生活。尿失禁便秘（7）消化道症状
其消化道症状，如肠鸣音稍亢进等，消化道辅助检查无器质性病变。曾有报道，1名多发性硬化患者反复发作右上腹痛，但均误诊为急性胆囊炎，并在一定程度上延误了治疗。患者出现消化道症状的原因不明，可能与病变累及中枢或周围的自主神经有关。（8）听力下降
多发性硬化患者出现听力障碍比较罕见，提示患者存在脑干病变。（9）疲劳疲劳
多发性硬化引起的疲劳是一种独有的快速起病的疲劳。70%的多发性硬化患者在疾病过程中或多或少会体验到疲劳，并引起不同程度的活动障碍，导致生活质量降低。疲劳感会在身体和精神过度疲倦时出现，多影响双腿，短暂休息后消失。疲劳还会影响阅读，阅读后出现视力减退，休息后恢复。它是由于神经冲动的传导障碍引起的，主要由中枢神经系统的多发性硬化斑块造成。（10）头痛
多发性硬化的患者可出现头痛，因为引起头痛的原因不同，所以头痛的表现形式亦不同：①视神经受损所致，患者在视力改变的同时伴有头痛，位于前额及眼眶部；②三叉神经受损所致，此时的头痛与三叉神经痛类似；③脑部脱髓鞘性疾病引起发作性头痛，表现形式不一；④精神障碍后继发头痛，此时头痛很大程度上与神经衰弱所致头痛的产生原理、临床表现一致。头痛
9.多发性硬化的发作性症状
多发性硬化有一些发作性症状，包括痛性强直发作、Lhermitte征、感觉异常、短暂的肢体无力、复视、视力障碍、共济失调、三叉神经痛、瘙痒等。有的可以是多发性硬化的首发症状，有的提示多发性硬化复发和病情加重。多发性硬化发作性症状具有各种类型和特异表现，其共同特点为：①症状突发突止，持续时间一般仅数秒或数分钟；②呈刻板式反复发作；③发作频率不等，每日数次或数百次；④多数为自发发作，有的可由各种刺激如过度换气、焦虑、兴奋、热浴、感觉刺激、屈颈或随意运动诱发；⑤卡马西平治疗有效。
认识这些发作性症状对多发性硬化的诊断具有重要意义。（1）痛性强直发作
患者可出现四肢、单肢、一侧肢体强直发作，或者存在四肢游走性疼痛，发作频率每日可达数次至数十次，每次持续数分钟，活动、深睡以及皮肤触觉刺激可诱发。（2） Lhermitte征Lhermitte征
患者常述颈屈曲时有麻刺感或窜电感，沿脊椎向下至臀部、四肢，持续数秒或数分钟，反复屈颈可以减轻。（3）发作性感觉异常
患者可出现触电样感觉、麻木感、烧灼感等，持续数秒或数分钟。（4）发作性肢体无力
患者可出现一侧肢体无力或四肢无力，持续几秒钟，每日发作数次或数日发作1次。（5）三叉神经痛
三叉神经痛均出现于多发性硬化的复发期，表现同原发三叉神经痛。（6）发作性视物不清
患者可出现发作性黑矇、反复出现视物模糊，每次持续时间＜10分钟，每日发作数次或数日发作1次。（7）呕吐
患者表现为发作性呕吐，饮食刺激可诱发，常诊断为神经性呕吐。（8）呃逆
顽固性呃逆，可频繁发作，持续数月甚至数年，可以是多发性硬化的首发症状。（9）癫痫
患者可表现为全身大发作或部分性发作。（10）发作性瘙痒
患者可出现面部、躯干或肢体的突发奇痒，每次持续数秒至数分钟，每天发作数次或数十次，可自发停止。（11）发作性构音障碍和共济失调
患者可出现发作性言语不清、吟诗样言语、口吃，伴行走摇晃易跌倒，每次发作数秒至数分钟。
发作性症状在多发性硬化中并不常见，国外报道其发生率为3.8% ～17%，国内一组报道发生率为30.9%。多发性硬化的神经病理学特征之一为神经纤维的髓鞘崩解和脱失，而轴突、神经元和神经组织的支撑结构相对完好，髓鞘再生为临床症状缓解的原因之一。髓鞘不断发生的脱失与再生可造成相邻轴索的短路，使原本纵向传导的神经冲动部分向横向扩散，同时也向脱髓鞘斑块内的离心轴突扩展，从而引起各种发作性症状。发作性症状常由于感觉刺激或运动而诱发，如在脊髓侧索及神经根进入脊髓处有脱髓鞘硬化斑，当感觉刺激神经冲动传达到病变部位时，兴奋在硬化斑内扩散到运动通路，引起同侧肢体强直发作；如脱髓鞘斑邻近大脑皮质，发生暴发性皮质异常兴奋，引起癫痫发作；如兴奋由运动通路横向地传递至感觉通路，则会出现对侧肢体的疼痛、烧灼感、闪电样发作；国外报道1例患者出现构音障碍、共济失调同时伴有一侧面部及双上肢异常感觉发作，其解释为延髓处的脱髓鞘斑兴奋同时波及三叉神经脊束、脊髓丘脑束及锥体外系纤维所致。许多患者同时存在两种或两种以上发作性症状，也提示其机制可能相同。
10.多发性硬化的病因
多发性硬化被认为是一种自身免疫性疾病，即自身的免疫系统不能准确识别自身细胞和外来的细胞，攻击和破坏自身的组织。这种自身组织在中枢神经系统就是神经髓鞘。这些神经髓鞘包裹神经纤维，并成为体内白细胞攻击的对象。
其他因素包括遗传、病毒、环境因素也是多发性硬化发病的原因。感冒、发热、感染、外伤、手术、拔牙、妊娠、分娩、过于疲劳、精神紧张、药物过敏和寒冷等均可为诱因。注射疫苗是否是诱因有待研究。可见，多发性硬化的病因不是十分明确，范围过于宽泛。
11.感冒、感染与多发性硬化
病前的病毒性感冒可能与随后的多发性硬化的发病或复发有很大的关系。大约30%的多发性硬化复发前有病毒感染，病毒性上呼吸道感染后数周到数月内，复发的危险性提高了4倍。多发性硬化病情加剧常与呼吸道感染或胃肠道病毒感染有关，病毒的长期潜伏可能与多发性硬化临床复发缓解过程相关。据报道，腺病毒感染或慢性副鼻窦炎与多发性硬化复发关系密切。麻疹病毒、Ⅰ型人类T淋巴细胞白血病淋巴瘤病毒、人类疱疹病毒6型和艾滋病病毒，与多发性硬化有关，但还没有公认的致病病毒。有人认为下呼吸道感染（肺炎、支气管炎）与多发性硬化复发关系不甚密切，但近年来肺炎衣原体被认为与多发性硬化的发生密切相关，肺炎衣原体在多发性硬化患者的脑脊液的培养液中分离率是64%，对照组是11%。很多患者对病前感冒（感染）无法确认，可能因为症状较轻。可见，增强体质，预防感冒，是防止多发性硬化复发的重要环节。感冒
12.注射疫苗与多发性硬化
注射疫苗临床上，部分病人发病前有疫苗接种史，如流感疫苗、乙型肝炎疫苗等，但有对照研究表明，下列疫苗接种并不增加复发的危险，如流感疫苗、乙型肝炎疫苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗、常规的儿童期免疫，所以，多发性硬化与免疫接种之间没有显示确切的关系。
当然，对多发性硬化病人免疫接种时也要充分考虑危险存在的可能性，毕竟每个人的体质并不相同。避免不必要的免疫接种，但对必要的免疫接种，如年龄、职业等需要的接种仍应该进行。如在急性发作期，可以延迟接种。
13.多发性硬化与人种、地域的关系
据估计，目前全球共有约2，500，000位多发性硬化病患者，任何人，不管他们是谁，不管他们住在哪里，都有可能患上多发性硬化。多发性硬化好发于北欧、北美、澳大利亚和新西兰。热带和亚热带地区很少发病。多发性硬化好发于女性，男性相对较少，20～40岁多发，平均起病年龄为31～33岁。儿童或者老年人很少患多发性硬化。
在儿童期（15岁之前）移居至低发病区的高发病区居民，多发性硬化的发病率比所移居地区人群发病率高，但成年期才移居的人群，多发性硬化的发病率同原居住区一样。提示，多发性硬化可能与早年生活的地理环境有关。
14.中国人多发性硬化与欧美的异同
中国是多发性硬化的低发区，前几年报道为0. 5/10万，发病人数相对较少，欧美则是高发区，尤其在北欧和北美，高加索人的患病率是50～100/10万，发病人数较多。中国患者以视神经脊髓型多见，欧美以脑型多见；中国患者发病后症状相对较重，欧美患者相对要轻；遗传学上，中国与欧美患者不同，欧美复发-缓解型（RRMS）患者与HLA-DR2有关，中国患者与之关系不密切；中国急性病例脱髓鞘病灶多为软化坏死灶，呈海绵状空洞形成，与欧美典型硬化斑不同。
15.多发性硬化的病理机制
T细胞功能障碍
免疫系统功能障碍导致中枢神经系统受到攻击。特定的防御细胞——T细胞被激活，并且激发这些反应。正常情况下，T细胞保护机体免受外界微生物的侵犯，例如：病毒和细菌。T细胞功能障碍
T细胞攻击神经元
一旦T细胞被激活，它们就可以通过血脑屏障，渗透入脑内神经元。在脑组织中，T细胞被激发后攻击神经细胞，使神经纤维的绝缘层——髓鞘受到破坏。T细胞攻击神经元
巨噬细胞吞噬髓鞘巨噬细胞吞噬髓鞘
脑内高度激活的T细胞与髓鞘损伤有关，因为T细胞可以激活另外一种防御细胞，叫做巨噬细胞。巨噬细胞吞噬包裹在神经纤维外的髓鞘，使髓鞘出现空洞，神经传导速度减慢，从而产生一系列典型症状。
16.多发性硬化与细胞因子
参与炎症反应的免疫细胞，它们的效应及免疫调节功能多通过释放细胞因子而实现。细胞因子在多发性硬化的发病中发挥重要作用，既可调节异常的自身免疫反应，又可介导髓鞘破坏。免疫细胞与分子之间形成复杂的调节网络，此网络中的细胞和分子分为两大类，一是Th1细胞及它们产生的Th1类细胞因子，即促炎细胞因子；二是Th2细胞以及它们产生的Th2类细胞因子，亦称抑炎细胞因子。Th1细胞主要产生迟发型过敏反应，产生淋巴毒素、肿瘤坏死因子-α和干扰素-γ等，而Th2细胞则主要协助B细胞增殖，可产生白细胞介素，如白细胞介素-4、白细胞介素-6、白细胞介素-10和转化生长因子-R等；Th1和Th2细胞可以相互作用，彼此下调。
肿瘤坏死因子-α多由巨噬细胞产生。其含量与临床体征的严重程度平行。即复发期其含量显著升高，而缓解期则明显下降。
干扰素-γ可能是实验性变态反应性脑脊髓炎的另-关键致病因子，在多发性硬化患者外周血及脑脊液中T细胞干扰素-γmRNA表达明显增加，其水平与疾病的严重程度大致平行。
转化生长因子-β既有促炎性效应，又有抑炎性效应，作用取决于其他细胞因子的浓度和T细胞激活状态。
白细胞介素-10是免疫调节性和免疫抑制性细胞因子，白细胞介素-10可以抑制Th1反应介导的巨噬细胞对中枢神经系统的组织破坏作用，快速下调多种促炎性细胞因子。
17.多发性硬化的脑脊液检查
神经系统疾病常常需要检查脑脊液（CSF），脑脊液的变化为诸多疾病的诊断提供依据，多发性硬化也不例外。脑脊液检查为多发性硬化诊断提供重要的证据。
脑脊液常规：多发性硬化患者的脑脊液单核细胞数正常或轻度增6高，一般在15×10/L以内，大约有1/3急性起病或恶化的患者可有轻6度到中度的升高，但通常不超过50×10/L，如果超过此值，则考虑其他疾病。
脑脊液生化：包括蛋白质、糖和氯化物，40%的多发性硬化患者脑脊液中蛋白质轻度升高。
检测Igg鞘内合成：检测脑脊液Igg指数：70%以上的多发性硬化患者Igg指数升高。脑脊液指数的计算方法：［CSF-Igg/S（血清）Igg］/［CSF-ALB（白蛋白）/S-ALB］。Igg指数大于0.7提示有中枢神经系统内的Igg合成及多发性硬化的可能。
脑脊液寡克隆Igg带：如脑脊液寡克隆Igg带存在，而血浆中缺如，支持多发性硬化诊断。脑脊液中还可检测到多种神经髓鞘抗体，如碱性髓鞘蛋白（MBP）、含脂质蛋白（PLP）、髓鞘结合糖蛋白（MAg）及少突胶质细胞糖蛋白（MOg）特异抗体，都是中枢神经系统内Igg合成的证据。
18.多发性硬化的电生理检查
多发性硬化的电生理检查，主要有诱发电位（EP）、脑电图（EEg）、肌电图（EMg）。其中以EP最有价值，常用于多发性硬化的EP检查有脑干听觉诱发电位（BAEP）、视觉诱发电位（VEP）、躯体感觉诱发电位（SEP） ；若伴有周围神经病变则会有肌电图异常。
19.多发性硬化诱发电位的主要价值是什么？
多发性硬化在不足以引起影像学改变时，已可以记录到电生理异常，尤其对视神经、脑干部位亚临床病灶的发现或一些微小病灶的确定具有重要价值。诱发电位可揭示各种神经传导通路的异常，不仅可以发现临床病灶，而且可以发现亚临床病灶，这些亚临床病灶将来某一天可能就会引起相应症状，成为临床责任病灶，早期发现它们可以指导干预治疗。另外，诱发电位对提示空间上多发病灶的存在有重要意义，有助于多发性硬化的确诊。
20.视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、躯体感觉诱发电位（SEP）各有何侧重？
多发性硬化早期常表现为视神经炎，VEP检查能够充分反映视神经的传导功能是否正常，了解视神经功能状态，其在多发性硬化的早期诊断中有重要意义。BAEP能早期发现多发性硬化的亚临床脑干病变，预测多发性硬化的发生，并可与类似多发性硬化的疾病鉴别，如进行性核上性麻痹、进行性痉挛性截瘫、Wernicke’s脑病、球后视神经炎、急性脊髓炎，前三种疾病BAEP多正常，后两种可能是多发性硬化的早期表现。SEP反映了躯体感觉传导通路的功能变化，其传导主要通过脊髓后索，因此患者若有深感觉障碍时SEP几乎均异常，仅有痛温觉障碍者SEP多数正常。
21.几种诱发电位联合检测有意义吗？
多项诱发电位检测的异常率明显要比单项的异常率高，几种诱发电位联合检测可以提高检测的敏感性，有助于提高多发性硬化诊断的阳性率。因此，对于临床拟诊为多发性硬化的患者，尽管无视力、听力和其他体感传导系统的神经损害的临床表现，也应尽量进行VEP、SEP和BAEP的检查，有助于临床病灶的确定和亚临床病灶的发现。
22.多发性硬化与核磁检查
多发性硬化是大脑白质的炎性脱髓鞘性改变，一般头部CT主要是观察脑出血和颅骨外伤，而头部核磁主要能清楚显示脑白质的病灶部位和形态。头部核磁主要利用原子核带电特性，其在磁场里会因为局部结构变化而显示出黑白信号，从而能准确显示病灶，在治疗阶段，需要定期复查（一般间隔3～6个月），通过对病变部位的动态观察，以协助医师对病情的正确判断。核磁检查是利用磁场变化，不会对人体造成伤害，增强扫描能使病灶部位更为明显，临床广泛应用的显影剂，是一种稳定的化合物，一般对人体无副作用，极少数对显影剂过敏的患者除外。
23.多发性硬化核磁检查压水像的优点
水分子会影响大脑病灶在核磁影像中的表现，压水像利用抑制正常水分子，使得病灶处异常水分子更加明显，比普通核磁更具有高分辨率，一般在多发性硬化患者核磁检查时是常规项目。
24.多发性硬化核磁检查波谱成像的优点
质子共振波谱成像主要利用质子带电特性，采用化学位移方式而实现对病灶区域微观评价治疗效果，主要是利用分析病灶的代谢功能而观察髓鞘脱失和神经细胞变性，弥补普通核磁检查的不足。微观评价能弥补普通核磁检查无法看出且无临床症状，但实际已经发生病理变化的病灶，结合中医治疗，能起到“治未病”的效果。借由神经-乙酰天门冬氨酸（NAA值）和胆碱酯酶（CHO值）的分析，进行对轴索变性的观察，可以评价神经细胞的受损情形，对于部分类似肿瘤的多发性硬化病灶，更能显现波谱分析的优点，对辅助诊断有很大的帮助。多发性硬化在传统理论上认为是内在炎性脱髓鞘疾病，而临床观察可以发现部分患者的神经系统存在明显的神经细胞损伤或凋亡，普通核磁的增强扫描可以由病灶强化来观察是否处于急性期，而波谱分析更可以在强化病灶中明确找出每次复发的责任病灶，为医师诊治提供判断依据。
25.多发性硬化核磁检查弥散张量的优点
弥散张量成像利用布朗运动原理，水分子在正常组织和异常组织扩散速率的不同，而能对病灶进行动态观察分析。对表面看似正常的大脑白质和灰质，实际已发生病理改变的部分，搭配波谱分析，能进行相当细密的监测，结合表观弥散系数（ADC值）和各向异性（FA值），可观察病灶处细胞膜的修复情形，而从微观的变化可以预测未来病灶的演变，结合波谱分析，可以完整观测髓鞘脱失和轴索变化的情形。另外，头部病灶在发作期出现，缓解期消失，可以从该处病灶在波谱分析时出现神经-乙酰天门冬氨酸（NAA值）明显降低，提示神经细胞损伤，所以即使在缓解期无临床症状，但实际上神经细胞的损伤会是下一次复发的责任病灶。神经细胞损伤病位通常在弥散张量分析中发现明显异常，提示病程较长。神经细胞和髓鞘修复需要长期治疗与持续影像追踪，临床推荐中西医结合治疗，研究表明能延长缓解期，减轻复发症状，让患者获得更好的生活质量。半卵圆中心T2像半卵圆中心特写半卵圆中心压水像大脑脚T2像大脑脚特写大脑脚压水像额顶皮层下T2像额顶皮层下压水像放射冠T2像放射冠特写放射冠压水像颈髓矢位像颈髓轴位像内囊后肢T2像内囊后肢特写内囊后肢压水像脑桥T2像脑桥特写脑桥压水像外囊T2像外囊特写外囊压水像胸髓矢位像胸髓轴位像
26.多发性硬化的Pose：诊断标准
多发性硬化的诊断需根据临床症状，结合脑脊液检查、诱发电位、脑和脊髓MRI检查而定。目前，国内尚无多发性硬化的诊断标准，一般仍然使用Poser（ 1983年）的诊断标准。
Poser的诊断标准：（1）临床确诊多发性硬化
病程中两次发作和两个分离病灶临床证据；病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据。符合其中一条可临床确诊。（2）实验室检查支持确诊多发性硬化
病程中两次发作，一个临床或亚临床病变证据，CSF OB/Igg（CSF OB/Igg表示CSF寡克隆带阳性或CNS内Igg合成增加，即CNS-Igg指数增高）；病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，CSF OB/Igg；病程中一次发作，一处病变临床证据和另一病变亚临床证据，CSF OB/Igg。符合其中一条可实验室支持确诊多发性硬化。（3）临床可能多发性硬化
病程中两次发作，一处病变临床证据；病程中一次发作，两个不同部位病变临床证据；病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据。符合其中一条，临床可能多发性硬化。（4）实验室检查支持可能多发性硬化
病程中两次发作，CSF OB/Igg，两次发作须累及CNS不同部位，须间隔至少一个月，每次发作须持续24小时。
27.多发性硬化新的诊断标准
2005年改版的用于多发性硬化诊断的McDonald标准根据上述标准将多发性硬化的诊断划分为3个等级：①肯定多发性硬化：完全符合标准，其他疾病不能更好地解释临床表现。②可能多发性硬化：不完全符合标准，临床表现怀疑多发性硬化。③非多发性硬化：在随访和评估过程中发现其他能更好解释临床表现的疾病诊断。
通常MRI、脑脊液、视觉诱发电位（VEP）至少应该有一项异常，如果上述检查均无异常，诊断应谨慎，必须排除其他疾病。
原发-进展型多发性硬化的诊断标准如下：1年疾病进展（回顾性或前瞻性决定）并且须具备2项以上以下证据：脑MRI阳性（9个T2病灶或4个以上T2WI病灶加VEP阳性）；脊髓MRI阳性（2个T2WI病灶）；阳性脑脊液（等电点聚焦证明由寡克隆Igg区带或Igg指数增高，或两者兼而有之）
McDonald标准关于如下概念的定义：（1）临床发作：指炎症和脱髓鞘性的责任病灶所致的神经系统功能紊乱至少持续24小时。（2） MRI显示的空间多发：指以下4项具备3项：①1个普通L （gd）增强的病灶或9个T2WI高信号病灶；②至少1个幕下病灶；③至少1个近皮质病灶；④至少3个脑室周围病灶（注：要求病灶横断面直径≥3mm，脊髓病灶与幕下病灶等同等）。（3） MRI显示的时间多发：指临床发作后至少3个月MRI出现新的gd增强病灶，或者临床发作后至少30天，与参考扫描相比出现T2WI新病灶。（4）阳性的脑脊液表现：指标准方法发现脑脊液中出现与血清中不一致的寡克隆区带或Igg指数增加。（5）阳性的VEP表现：指VEP的潜伏期延长。
28.多发性硬化的临床分型
复发-缓解型多发性硬化
继发-进展型多发性硬化
原发-进展型多发性硬化
进展-复发型多发性硬化
良性型多发性硬化29.复发-缓解型多发性硬化（relapsing -remitting MS，RRMS）
复发-缓解型多发性硬化是多发性硬化最常见的一个类型。此型多发性硬化的患者无法预测疾病何时发作或者何时会出现什么样的新症状。但是在两次发作间可以完全恢复为“正常”（所谓的缓解）。在缓解期间，发作期中发生的症状会或多或少地得到改善。
如果复发-缓解型多发性硬化患者在每次发作后病情有所恶化，但是在两次复发间状况仍然是稳定的话，就称之为“恶化的复发-缓解型多发性硬化”。
复发-缓解型多发性硬化患者疾病病程是进展的。国外资料显示，10～15年后，几乎75%的复发-缓解型多发性硬化将进展为继发-进展型多发性硬化（SPMS）。30.继发-进展型多发性硬化（secondary-prog ressive MS，SPMS）
在没有接受治疗的情况下，大约50%的复发-缓解型多发性硬化将在10年内发展为继发-进展型多发性硬化，正式称为慢性进展型多发性硬化。
有些继发-进展型多发性硬化可以有发作，但是，很多人可以没有发作。这时候，患者的症状和残疾却在经历一个逐渐加重的过程。31.原发-进展型多发性硬化（primary-prog ressive MS，PPMS）
原发-进展型多发性硬化患者的症状自诊断开始就逐步恶化，但是，没有显著地发作。在以后的数月或者数年中，会稳定或者继续恶化。
原发-进展型多发性硬化是疾病的进展形式，没有明确的复发和缓解。患有此类多发性硬化的患者的年龄往往比患有其他类型的多发性硬化的患者要大，40岁左右是原发-进展型多发性硬化的好发年龄（青少年很少患有此种类型的多发性硬化）。
不像其他类型的多发性硬化，原发-进展型多发性硬化发病的男女比例几乎一样。此类疾病的起始症状通常是逐步恶化的痉挛步态，随之而来的是行走质量的下降。原发-进展型多发性硬化的预后比其他类型的多发性硬化通常要差，病情恶化更快。32.进展-复发型多发性硬化（prog ressive-relapsing MS，PRMS）
发病后病情逐渐进展，并间有复发，两次复发间持续进展。本型比较少见。33.良性多发性硬化（benig n MS）
良性多发性硬化症状有相对缓和不常见的感觉异常，可以完全复原。有些良性多发性硬化患者最终也会有疾病进展，自发病起10～15年内也会演变成多发性硬化的进展阶段。良性多发性硬化是最少见的类型，只有10%的患者被诊断为良性多发性硬化。
良性多发性硬化在起病时不会发生视力缺失的症状，不会发生任何运动障碍症状，例如，复视、协调困难或者震颤等。
良性多发性硬化只有在发病后10～15年内有过极轻微的残疾后才能被正确诊断。34.儿童型多发性硬化
在1950年以前，儿童多发性硬化患者常常被忽略或否认。1950年以后，才有几例多发性硬化患者被报道，此后，一些发生于5岁以前的多发性硬化病例被报道，其中最小的才11个月。
西方国家将16岁以下的患者称为儿童型多发性硬化，儿童型患者大多在10～16岁之间，不足1%的患者在10岁之前发病。
儿童型多发性硬化与成人症状相似，包括视力、运动、感觉、大脑、脑干症状，共济失调和癫痫症状少见。西方报道，60%的患者第二次发病是在第一次后的五年。我们临床所见有所不同，首次发作后，可以紧接着第二次、第三次的发作。临床一般表现为复发-缓解型。
实验室检查儿童型多发性硬化脑脊液中淋巴细胞更常见，寡克隆带不常见，脑脊液成分和诱发电位与成人相似。
头部MRI：急性病灶可能为大的、融合的、指环样增强改变。
儿童型多发性硬化发作一般恢复良好。35.脱髓鞘与多发性硬化
脱髓鞘有原发性脱髓鞘和继发性脱髓鞘，原发性脱髓鞘是以髓鞘本身破坏为主，而神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整；继发性脱髓鞘指神经细胞或轴突等损伤累及髓鞘。临床上外伤后脱髓鞘是继发性脱髓鞘，而炎性脱髓鞘是原发性脱髓鞘，炎性脱髓鞘又包括多发性硬化、视神经脊髓炎、同心圆病等。可见，脱髓鞘是一个大的概念，而多发性硬化属于脱髓鞘病变中的一种36.视神经脊髓炎与多发性硬化
既往国内外将视神经脊髓炎与多发性硬化两者混为一种疾病，实际上两者有区别。临床研究发现，单侧或双侧视神经炎和脊髓炎的病例，少于25%的患者为单时相病程，临床病情没有进一步恶化。75%以上视神经脊髓炎患者有复发病程，首次发生视神经炎和脊髓炎时可间隔数月甚至数年，但数月到数年内视神经炎、脊髓炎（或两者同时）可再次复发。多数病例复发病程出现的时间较早。脑脊液寡克隆区带阳性率比较：视神经脊髓炎患者低，而多发性硬化患者阳性率高；视神经脊髓炎患者血清NMO -Igg抗体阳性率76%，特异性达94%，而多发性硬化患者极低。视神经脊髓炎患者头颅MRI阴性，脊髓MRI有长度大于等于3个椎体的异常T2信号影。37.脑肿瘤与多发性硬化
临床上，多发性硬化与脑胶质瘤等脑肿瘤有很多相似之处，特别是瘤样炎性脱髓鞘，有时区分两者很困难。可以从以下几方面进行：肿瘤起病缓慢，病情进展相对缓慢，症状相对轻和缓慢；多发性硬化临床表现要多一些，特别是以精神与认知功能受累表现更多，与肿瘤相比，多发性硬化肢体无力和感觉缺损等症状更显著。病灶特点，脑型多发性硬化病灶多发者亦不少见，但是多个病灶间常相对独立，且病灶边界相对清晰，常累及皮质，尤其是在液体衰减反转恢复（FLAIR）成像上可发现MRI扫描所不能发现的诸多散在的累及皮质的病灶；而胶质瘤多个病灶间常是连续的。影像学表现：多发性硬化在CT上呈低密度表现，且增强扫描几乎不强化，而胶质瘤在CT上既可呈低信号，也可呈等信号、高信号，增强扫描时也可不强化。因此，若病变在CT平扫时呈高信号，则基本上可排除脱髓鞘病变。MRI平扫对多发性硬化与胶质瘤鉴别帮助较小，但增强扫描有帮助。弥散加权成像和氢质子磁共振波谱成像有较大帮助；脑组织活检技术，通过微创立体定向进行组织学诊断，也有一定的帮助。药物反证治疗是一种试验性诊断方法，胶质瘤对激素治疗不会有明显的效果，且病灶很少缩小，而多发性硬化病灶会缩小。38.多发性硬化的治疗原则
目前尚无特别有效的治疗方法，治疗宗旨是抑制炎性脱髓鞘病变进展，防止急性期病变恶化及缓解期复发，晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍带来的痛苦。39.多发性硬化的激素治疗原则
皮质类固醇激素是多发性硬化复发期的主要治疗药物，可减轻病情的严重程度。从皮质激素中提取的用于治疗的药物称之为糖皮质激素。合成的糖皮质激素有几个类型，作用和生物学活性也不相同。激素通过抑制免疫细胞进入脑内，并减少水潴留和减轻水肿，从而抑制多发性硬化患者的炎症反应。此外，由B细胞（抗体分泌细胞）产生的抗体也会减少。
甲基强的松龙（methylprednisolone）的主要作用包括减轻疾病的严重性，缩短发作期，缓解痉挛。尽管甲基强的松龙是发作期的理想用药，但不适于长期使用。临床研究未发现长期、小剂量服用激素对多发性硬化有治疗作用。
用法：甲基强的松龙，1000mg/d，静脉点滴3天；500mg/d，再静脉点滴3天；250mg/d，再静脉点滴3天。然后改为口服强的松龙每天60mg，每周递减5 mg，撤完为止。
副作用：静脉滴注大剂量激素的副作用可见心律失常（心跳节律异常）、血压升高（特别是本来就是高血压的患者），血象（血中白细胞）升高，颜面或胸背部痤疮。尚有报道个别患者出现精神异常、癫痫发作、肝功能损害。少数患者应用激素能引起股骨头坏死。激素还可引起轻度的非特异性欣快感。
总体而言，多发性硬化急性发作期，大剂量甲基强的松龙治疗是安全的。但在有心律失常、严重肾功能损害、癫痫的患者中应禁用。
国外报道极少数患者定期使用激素治疗，但由于大量副作用，不推荐使用。40.多发性硬化的干扰素治疗
β-干扰素可用于极可能发展至临床确诊的多发性硬化患者、复发-缓解型多发性硬化、继发-进展型多发性硬化及缓解期患者。
β-干扰素在无缓解期的继发-进展型多发性硬化中的疗效尚不清楚。
β-干扰素可减少多发性硬化患者或临床孤立综合征（仅一次多发性硬化样的发作，但未确诊）的发作次数（根据临床判断和头颅MRI扫描）。
β-干扰素可减慢残疾程度的持续进展，对发作频繁或多发性硬化早期的患者，β-干扰素治疗效果更好。
增加β-干扰素剂量后，疗效相应提高，但可能是由于给药频率提高，而不是剂量增高所致。
目前全世界使用的治疗多发性硬化的干扰素主要有：betraferon/betaseron，avonex和rebif。
机理是这些药物可以直接抑制杀伤性T细胞迁移到中枢神经系统，从而解除了T细胞对神经髓鞘产生的攻击，起到保护神经髓鞘的作用。
方法：betraferon/betaseron为250µg 隔日皮下注射；avonex为30µg 1 周1次，肌肉注射；rebif为22 µg 或44µg 1周1次皮下注射。临床随机对照试验已经证明3种β-干扰素对缓解-复发型多发性硬化均有效，疗效通过与复发有关的临床指标及脑和脊髓MRI得到证实。
副作用：感冒样症状，如头痛、恶寒、寒战等表现。如在血中出现中和抗体，影响临床疗效。41.多发性硬化的丙种球蛋白治疗
静脉注射免疫球蛋白，主要是血清中提取的免疫球蛋白g（Igg），很小量的其他免疫球蛋白。在双盲、随机的、安慰剂控制的研究中，复发-缓解型患者静脉注射免疫球蛋白后，在控制复发速度、复发患者的比率和残障进展程度方面有效。减小头颅MRI病灶的活性。尽管有研究认为，静脉点滴免疫球蛋白具有治疗脱髓鞘的作用，但是，关于免疫球蛋白治疗多发性硬化还缺乏大型的多中心双盲、对照研究。改善MRI病灶的研究数据有限，有效剂量尚不清楚，价格昂贵。42.多发性硬化的那他珠单抗治疗
那他珠单抗（natalizumab ），商品名为iysabri，由Elan制药公司生产。
适应证：复发-缓解型多发性硬化。
作用：推迟身体残障的积累，降低临床症状恶化的频率。使多发性硬化两年内的复发率降低67%，两年内残障率降低42%。
副作用：增加进展性白质脑病的危险性，增加能导致严重残疾或死亡的机会性病毒感染的机会。能引起机体超敏反应、肝毒性。鉴于其上述副作用，目前，该药的使用权限受到制约。在欧美也没有全面推广使用。43.多发性硬化的免疫抑制剂治疗甲氨蝶呤
原理：抑制二氢叶酸还原酶，使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移受阻，导致DNA的生物合成受到抑制。有抑制细胞免疫、体液免疫和抗炎症的作用。
临床观察：一组65例非卧床慢性进展型并有中、重度残疾的多发性硬化患者，用甲氨蝶呤，每周7.5 mg，治疗2年，其病情持续恶化较安慰剂组显著减少。
副作用： 胃肠道反应，如口腔炎、咽喉炎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血；肝功能损害，如黄疸、肝细胞坏死、脂肪肝、肝纤维化甚至肝硬化；大剂量引起高尿酸血症肾病，出现血尿、蛋白尿、氮质血症甚至尿毒症；骨髓抑制；脱发、皮肤发红、皮疹；白细胞减少合并感染。环磷酰胺
适应证：适用于快速进展型多发性硬化，特别是甲氨蝶呤治疗无效者。
用量用法：成人1000mg，静脉点滴，每5天1次，或200mg 静脉点滴每周2～3次；或口服50mg，每日2次，直至总量达到10g，或口服50mg，每日1次，直至总量达到20g，以后隔日口服50mg，直至总量达到30g，然后停药。儿童3～5mg/（kg·d），不超过100mg/（ kg，d ），分两次，好转后减量。维持2 mg/（ kg·d ），不超过50mg/（ kg·d ） 。
副作用：白细胞和血小板减少、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎。环孢菌素A
原理：在几个阶段上抑制T细胞激活，并间接影响B细胞及抗体生成。
作用：可延长完全致残的时间。
用量用法：每天口服2. 5mg/kg，每天超过5mg/kg 易发生肾中毒。需监测血清肌酐水平，应＜1. 3mg/dl。为减少毒性，每天用量可分2～3次口服。
副作用：肾脏毒性、高血压、胃肠道反应，罕见的有胰腺炎、白细胞减少、雷诺综合征、糖尿病、血尿等。硫唑嘌呤（依木兰）
原理：免疫活性细胞在抗原刺激后的增殖期需要嘌呤类物质，此时给予嘌呤拮抗剂能抑制DNA的合成，而从抑制淋巴细胞的增殖，阻止抗原敏感淋巴细胞转化为免疫母细胞，产生免疫抑制作用。
作用：稳定病情，缓解症状。
用量用法： 口服1～4mg/（kg· d ），连续几个月到几年。
副作用：严重的有骨髓抑制、粒细胞减少、再生障碍性贫血、急性胰腺炎、中毒性肝炎、脱发、口腔溃疡、食欲减退、恶心。个别可引起急性白血病、过敏性休克、血压下降、急性横纹肌溶解、脉管炎、心律失常、房室传导阻滞。本品尚可诱发癌症。主要不良反应是肝脏毒性，宜定期复查肝功能。44.他汀类药物在多发性硬化中的应用
多发性硬化患者在作血液有关指标检查时，常被发现存在乳糜血现象，有些虽然没有乳糜血，血脂检查甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇等也明显高于正常水平，提示血脂代谢异常。血脂异常是多发性硬化疾病所致，还是激素治疗后引起的代谢异常所致，有待研究。他汀类药物是临床治疗高脂血症的重要药物，科学家们发现他汀类药物在调节血脂的同时，还具有调节免疫、抗炎和神经保护作用。免疫调节作用包括：抑制T细胞的激活，抑制白细胞向中枢神经系统迁移，调节Th1/Th2细胞平衡，抑制炎性介质在中枢神经系统中表达；诱导T细胞失能。他汀类药物神经保护机制是减少脱髓鞘斑中少突胶质祖细胞的变性，促进其募集、增殖和分化，进而促进髓鞘修复。他汀类药物在多发性硬化患者身上的应用可谓一箭双雕，不仅调节血脂水平，还能调节免疫功能，目前正进一步研究其与不同作用机制的免疫调节剂联用治疗多发性硬化的作用机制。45.多发性硬化的干细胞移植治疗
近年来，很多实验及临床尝试用造血干细胞移植（HSCT）治疗自身免疫性疾病并获得成功，其理论基础在于： 自身免疫性疾病是多克隆干细胞病，因此通过造血干细胞移植重建一个具有自身耐受的新免疫系统，从而使治愈自身免疫性疾病成为可能。大量的动物实验及临床治疗已取得了可喜的进展，其中，神经系统自身免疫病多发性硬化的造血干细胞治疗是研究的热点之一，其治疗方法日渐成熟，成为难治性多发性硬化的治疗新选择。目前大量的造血干细胞移植治疗多发性硬化报道中，主要使用自体干细胞，其中自体外周血干细胞移植占绝大多数。治疗过程中使用的纳入排除标准、干细胞动员、移植物净化、预处理等方案不尽相同，每一步都有多种方式和多种选择，也存在一些分歧。
造血干细胞移植需符合以下原则：首先，造血干细胞移植目前还不能作为多发性硬化的首选治疗方法，只有当常规治疗无效如甲基强的松龙不能阻止病情进展，不进行积极治疗的患者有较高的生命危险时选用此法。其次，在患者自身状况方面，年龄应小于55岁，主要器官功能无不可逆性损害，残疾扩展评分量表（EDSS），评分5～8分且继续进展者（≤5.5分者，12个月内增加1.5分；≤6分者，12个月内增加1分）。另外，病情应处于炎症活动阶段，即MRI有增强病灶，已证实有增强病灶者神经功能改善明显，否则无明显改善。动物实验也证实瘢痕病灶移植后不能恢复。
欧洲抗风湿联盟（EULAR）推荐的标准：①病情超过1年；②原发-进展型或继发-进展型； ③3 EDSS评分3. 5～6. 5分，前2年中病情进展超过6个月，其中3.5～5. 5分者增长1. 5分，大于5. 5分者增加1分；④一年内临床或MRI有炎症活动证据。
不良反应及并发症：
自体造血干细胞移植后移植相关病死率高达8%～10%，其中动员阶段病死率为1.5%。其他不良反应可见于动员、预处理及移植后的各个阶段。
动员阶段的不良反应有发热、尿路感染、肝功能损害、一过性神经功能恶化。亦有锁骨下静脉炎和一过性抗利尿激素分泌紊乱的报道。
预处理和移植后虚弱、疲乏、感染性发热在前1个月最常见。其他有胃肠道反应、黏膜炎、肝功能损害等化疗反应。症状性巨细胞病毒反应（发热、关节痛、腹泻）和无症状性巨细胞病毒反应的患者可出现“移植物成活综合征”，表现为非感染性发热、皮疹和疲乏三联征，其中皮疹的临床和组织学特征类似皮肤的急性移植物抗宿主病 。此综合征常有自限性，但需用皮质类固醇进行干预。另外，异基因移植时可因“过继性免疫”引起受者自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺炎、重症肌无力移植后发病率是一般人群的20倍等。
总之，造血干细胞移植是治疗的一种新方法，它能够抑制患者的活动性炎症和血-脑屏障的破坏，从而控制病情的急性进展，但治疗尚在起步阶段，其最佳治疗方案和确切疗效有待于进一步证实，从而为更广泛的临床应用打下坚实基础。因此，我们应清醒地认识到还有很多问题需要解决，如移植后即使患者能建立起具有自身耐受的免疫系统，我们如何阻止病理中存在的轴突变性或神经元变性的进展，从而获得长期缓解。由于自体外周血干细胞移植（APBSCT）未改变遗传的易感性，会不会导致过高的远期复发率，以及如何选用最佳方法降低移植相关病死率等，这些问题都有待于进一步观察和研究。46.多发性硬化的中医认识
中医学中虽无“多发性硬化”这一词，但是早在《内经》中就有关于肢体无力、感觉障碍、视物不清等与多发性硬化相似的临床症状的描述。中医将以肢体痿软无力为主要表现的一类疾病归为痿证范畴。痿证与人体的五脏六腑相关，不同的现代医学疾病，如进行性肌营养不良、重症肌无力和多发性硬化等均可隶属于中医痿证的范畴，但在临床上其脏腑归属并不同，多发性硬化属于中医的“骨痿”。《素问·痿论》指出：“阳气内伐则热舍于肾，肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”我们经过多年的临床研究，认为多发性硬化与“肾气热，则腰脊不举，骨枯髓减”的骨痿最为接近，该病病位在“脑与髓”，肾主骨生髓，髓汇于脊柱为脊髓、汇于脑为脑髓。47.多发性硬化的中医名称
患者朋友经常问，多发性硬化中医叫什么？ 目前，多发性硬化在中医学中尚无统一的名称，根据临床表现的不同，有不同的名称，如以腿软无力、行动困难为主症，命名为“中风偏瘫”、“痿证”；以视力下降、复视、视野缺损、眼球震颤为主要表现者，命名为“视瞻昏渺”；以感觉障碍、肢体麻木为主者，命名为“麻木不仁”等等。也有学者认为本病有肢节疼痛等表现，从痹症论治。我们认为，本病属于中医的痿证，与骨痿相当。48.多发性硬化的中医病因
本病病因多责之先天禀赋不足、后天失调，发病与肺、肾、肝、脾功能失调有关，核心是肾的阴阳不足或功能失调。《素问·痿论》认为，有所失亡，所求不得，造成情志内伤，气郁伤津，肺热叶焦，津液不布，成痿躄；悲哀太甚，神情俱伤，胞络阻绝，阳气内动，迫血下行，大经空虚，致脉痿；思想无穷，所愿不得，意淫于外，宗筋弛纵，致筋痿；有渐于湿，以水为事，居处伤湿，导致水湿内留，肌肉浸润，痹而不仁，终为肉痿；远行劳倦，适逢大热，津液耗损，阳气内攻，侵入肾脏，水不胜火，骨枯髓减，而为骨痿。概括起来，病因包括：七情内伤，或所愿不得，或悲哀太过，气郁化火，伤津耗液；起居失常，久居湿地，外湿引动内湿，湿阻气机，日久化热；疲劳过度，耗伤元气。最后因为元气亏虚，津液不足，邪气内伐，正不胜邪而发病。所以，多发性硬化的发病原因还是以六淫过度、七情内伤、劳倦伤气为主。49.多发性硬化的中医病机与演变
从诸多的多发性硬化病例汇总分析得出，本虚标实为多发性硬化的特征。虚证以脾气亏虚和肾阴不足（肝肾阴虚）为多，尤其以肝肾阴虚型所占比例较大。相对而言，这些患者神经功能损伤较轻。如果病程较长，反复发作，损伤累积，或者原发进展，或者发病时患者年龄较大，一旦发病神经功能损伤比较严重，中医辨证常常属于肾阳不足或脾肾阳虚。脾气亏虚型临床症状表现最轻，所占比例最少。标实指发病过程中体内实邪的积聚，按照出现频次的高低依次为瘀证、痰证、热证、湿证、水停、腑实、痰蒙窍闭。瘀证表现舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，月经不调，痛经，夹血块，肢体疼痛，痛处固定；痰证可见咽中有痰，不咳嗽，晨起吐痰，脘满纳少，头目昏沉，睡眠多梦，舌苔白腻、黄腻；热证表现为心烦易躁，情绪容易激动，入睡困难，出汗多，口舌干燥，小便黄赤短少，大便干结难行，舌质红，脉数；湿证多见身困如裹，头重如蒙，胸闷脘痞，大便黏滞不爽，小便偏少，舌苔白腻；水停部位不同症状不同，在膀胱则腹胀小便困难，在肢体则肢体肿胀而沉重，在中焦而心悸或脘胀，舌润甚至水滑。腑实即有大便不通；痰蒙清窍则有神志表现，或昏昏欲眠，或昏迷不醒。临床纯虚纯实证型少见，虚实夹杂是主体。痰瘀往往是伴发病机，贯穿在多发性硬化的始终。50.多发性硬化的中医临床分型
本病目前尚无统一、公认的中医辨证分型标准，我们对近二十年来多发性硬化的中医辨证分型的相关文献进行归纳，结合我们自己近十年的临床研究，初步得出如下结论：多发性硬化不同证型所占比例依次为肝肾阴虚型（或称肾阴不足型） 占62.5%，脾肾阳虚（阴阳两虚）型占16.6%，瘀血阻络型占15. 7%，其余有气血亏虚、阴虚阳亢、湿热浸淫、脾胃虚弱等型，合计共占5. 2%。认为瘀血阻络是伴随疾病发展始终的一个重要兼证，并非一个独立的证型，所以本病临床最常见的证型为肝肾阴虚和脾肾阳虚（阴阳两虚）。需要说明的是，不同患者可以表现不同的证型，到目前为止，尚没有中医证型与多发性硬化病灶在脑和脊髓有关的证据。同一患者，其疾病的不同阶段，中医的证候辨证也可以不同，比如急性发作期和缓解期，中医治疗是“有是证用是药”，这就是辨证论治的优势所在。51.多发性硬化西医疾病分型与中医辨证分型的关系
西医疾病分型和中医辨证分型似有内在的联系：多发性硬化分复发-缓解型、继发-进展型、原发-进展型、进展-复发型和良性型5 型，其中以复发-缓解型多见，约占2/3以上。复发缓解呈阶梯样加重。每次急性复发时，由于正邪双方相争剧烈，以及采用激素静脉点滴冲击及口服治疗助火伤阴，表现为头晕，头胀，面赤，易生痤疮，视力下降，视物模糊，下肢无力或沉重或痿软，行走困难，或不耐远行，心烦意乱，大便偏干，甚则干结难下，舌质干红，苔黄微腻干燥，脉细弦数。故此期的中医辨证以肝肾阴虚兼夹内热痰瘀最多。原发-进展型患者发病后没有明显的缓解期，虽然经过积极的治疗，症状控制不理想。继发-进展型可以由原来的良性型、复发-缓解型发展而来，经过反复发作，神经功能损伤不断累加，症状不断加重。在中医辨证过程中，虽然证型错综复杂，虚证实证表现多端，似乎没有规律可循，但经验告诉我们，复发-缓解型以肾阴亏虚（肝肾阴虚）为主，随着反复发作，大剂量激素的使用，或由于自身病理特点，肾阴益亏，阳无化源，致肾阳渐虚，终而肾阳亏虚（脾肾阳虚）、肾之阴阳两虚。伴随肾阴日亏，损及肾阳的病理过程，神经功能的损伤不断累加，西医分型从复发-缓解型逐步转变成原发-进展型或继发-进展型两型。气虚络瘀临床少见，约5%～10%，大致与良性型相当。52，中医治疗多发性硬化有哪些作用？
患者经常会问，中医能治好多发性硬化吗？我们没有办法给出肯定回答，即中医能治好多发性硬化。因为多发性硬化是世界性难治病。1421年，荷兰的伯爵Jan Van Beieren最早描述了一例可能的多发性硬化病例，1824年，O1iver首次报道了多发性硬化病例，至今已经数百年，尽管现在科技水平很高，相关的研究报道也很多，但是，科学家迄今没有弄清本病的病因，因而，尚无特别有效的治疗办法。20世纪30年代，北京协和医院记载了我国首例多发性硬化病例。中医药治疗本病的历史不过30年，经验还很有限，下列三个方面是中医治疗多发性硬化得出的初步结论。（1）中医药能有效改善神经症状
以个体化辨证论治效果更佳，能有效地改善患者的神经症状，减轻患者肢体胀、麻、放电感、紧绷感、瘙痒等感觉异常，减轻乏力、疲倦和肢体运动困难等症状。（2）中医药能有效调节免疫功能，减缓疾病进程
多发性硬化的发病机理与自身免疫功能异常有关。中医对自身免疫性疾病有一定的优势，中药调节机体细胞免疫和体液免疫，有效地缓解病情，改善体质，减少激素撤减过程中复发的危险性，减少发作次数和减轻发作程度，从而在一定程度上控制了疾病的进展。（3）中医药适宜长期使用
中药源于自然，毒副作用小于化学药物，长期服用不会产生明显的不良反应，保证了长期服用中药安全有效。而且，价格相对低廉，从而惠及更多普通患者。53.多发性硬化急性期的中医治疗有哪些作用？
急性期在西医常规治疗的同时，使用中医药辨证治疗，能改善下列症状：便秘，尤其病变部位在脊髓者，便秘是常见的症状之一，必须用泻药甚至灌肠才解；麻木，麻木是最常见的感觉障碍，中医治疗有时比西医有更好的疗效；失眠，突然的发病或急性复发，对患者精神具有很大的打击，患者难免会思考未来的生活、学习或工作，或者因为症状的折磨影响睡眠，因此，失眠是急性期最常见的症状，中医辨证治疗有较好的改善睡眠的作用；激素治疗引起的副作用较多，如颜面、躯体的痤疮，化脓性热疖，肝功能异常，白细胞异常升高，使用中医治疗也有较好的作用。此外，中医治疗还能调节患者的情绪，急性期患者心境不佳，情绪恶劣，中医药治疗有助于改善患者心情，增强患者战胜疾病的信心。因此，急性期中医治疗也是非常重要的。54.多发性硬化缓解期的中医辨证论治
中医认为，人体是一个复杂系统，多发性硬化是一个复杂的疾病，是多因素相互作用的结果。其病灶多发，临床表现各异，因此，治疗上主张根据患者的具体情况制定辨病论治、辨证论治、分期论治、审因论治有机融合的全方位辨析个性化诊疗方案。在急性发作期，中医即可加入，给予滋补肝肾，化痰活血，或益气养血，舒筋通络等治疗，能有效改善症状，减轻患者痛苦；至本病中、后期，由于反复发作，神经损伤不断累积，肢体痿废不用，视力障碍，容易疲倦，患者生活、工作、学习受到影响，可配合针灸、推拿按摩、气功、功能锻炼的综合治疗方法，提高生活、工作和学习的质量。55.多发性硬化感觉障碍的中医对症治疗
脊髓感觉障碍主要有麻木感、针刺感、束带感、烧灼感、寒冷感、发痒感、疼痛感、无温度觉等。
麻木感：有单肢、单侧、四肢麻木，归属中医“痹”、“中风”等病证范畴，与《金匮要略》中“不仁”同义，金代以后有麻木症名。多发性硬化的麻木多责之血虚、痰湿、瘀血。血虚当养血，以四物汤，重用当归、白芍，或用丹参；痰湿予燥湿行气化痰，用白芥子祛皮里膜外之痰，茯苓健脾利湿，以杜痰源，半夏和胆南星善祛风痰；血瘀可予和血、活血、破血逐瘀，常用桃仁、红花、川芎、姜黄、桂枝、水蛭、䗪虫等，根据血瘀轻重程度选定；麻木顽固不除，部位固定，可用虫类药，如全蝎、娱蚣、僵蚕、白花蛇，搜风剔络。
针刺感：多为瘀血所致，活血最为重要，桃仁、红花常用。另外，也要根据部位不同选药，可以结合引经药，如上肢加姜黄、桂枝，下肢加牛膝、益母草、广地龙，头面部加川芎、天麻，胁肋部加柴胡、延胡索、川楝子。
束带感：多系腰胁、胸背部或者四肢局部如系带紧束，范围可有大小之不同。此症消除有一定难度。在胁肋部考虑为肝胆经循行部位，常用柴胡、制香附、川楝子等疏肝理气为主；偏于腰部或腰胁部者，舌质淡红或偏淡，用麻黄、细辛、附子、甘草温经散寒；偏于胸部，舌质偏暗，考虑血府瘀血，用血府逐瘀汤加减，方中柴胡、桔梗上疏气机，牛膝、枳壳下理气机，结合桃红四物活血荣血，苔腻者减去地黄、白芍。加入瓜蒌、薤白，以豁痰理气宽胸。或用失笑散。对于上肢或下肢捆束感，结合《内经》“清阳实四肢”之意，系清阳不达四肢所致，当布达清阳，可适量佐以风药，如麻黄、桂枝、防风、羌活、独活等。
烧灼感：多系气郁化火、痰热滞络或血热搏结而瘀。自觉灼热，触之不热，体温正常，分别治以清肝泻火，如夏枯草、黄芩、川楝子，清热化痰如胆南星、天竺黄、广地龙，凉血活血如赤芍、丹皮、忍冬藤、络石藤。肝肾阴虚，相火沿脊背上炎，灼热阵作，可配伍桑白皮、地骨皮、丹皮，清金泻肝，取佐金平木之意，配怀牛膝以引相火下行。
寒冷感：阴寒外束，阳气被遏，不能外达；或阳虚经脉失于温煦。加用温经通脉或温阳散寒之品，如桂枝、麻黄、附子、细辛、乌头等。但这类药物药力竣猛，温燥伤阴，不可长期内服。结合局部外用洗浴，也能收到良好效果。
发痒感：多系阴虚或血虚，络脉失养，虚风内动。用当归、白芍、生地等滋阴养血，结合使用防风、白蒺藜等熄风止痒。
疼痛感：侧重温经活血止痛，《素问·举痛论》云：“寒气入经而
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