作者：王晓玲
出版社：人民卫生出版社
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临床药师案头工作手册丛书——18岁以下患者治疗临床药师指导手册试读：
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图书在版编目（CIP）数据
18岁以下患者治疗临床药师指导手册/王晓玲主编.—北京：人民卫生出版社，2014（临床药师案头工作手册丛书）
ISBN 978-7-117-18836-4
Ⅰ.①1… Ⅱ.①王… Ⅲ.①临床药学-手册 Ⅳ.①R97-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第061153号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！临床药师案头工作手册丛书18岁以下患者治疗临床药师指导手册
主 编：王晓玲
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年9月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-18836-4
策划编辑：张春月
责任编辑：董玮打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
《临床药师案头工作手册丛书》总序
临床药师开展的许多工作需要记录，而不同的临床药师记录格式和习惯不同。为便于工作的考核和总结，更利于交流与分享，应该推广规范化的记录格式；另外，临床药学许多问题的解决需要思路，即找到解决问题的切入点和流程，同时解决问题的证据散在不同的期刊和图书中，每次都查阅相同的资料为重复劳动，浪费时间。基于上述原因，为规范临床药师的工作记录，提高临床药师的工作效率和解决问题的准确性，我们将组织全国开展临床药学较好的医院，结合工作中积累的经验，编写《临床药师案头工作手册丛书》。《临床药师案头工作手册丛书》包括12本，分别为：《华法林抗凝治疗临床药师指导手册》；《抗癫痫药物治疗临床药师指导手册》；《抗心力衰竭治疗临床药师指导手册》；《哮喘治疗临床药师指导手册》；《疼痛治疗临床药师指导手册》；《高血压治疗临床药师指导手册》；《糖尿病治疗临床药师指导手册》；《戒烟治疗临床药师指导手册》；《肾功能不全患者治疗临床药师指导手册》；《肝功能不全患者治疗临床药师指导手册》；《妊娠和哺乳期患者治疗临床药师指导手册》；《18岁以下患者治疗临床药师指导手册》。
本丛书的每个分册介绍临床药师开展工作的方法、思路、流程、记录格式、标准操作规程、实际工作经验、国内外工作模式、用药教育及评估、指南和专家共识等（不同分册可能略有不同和侧重），以图表、文字等形式编写，内容来源于指南、专家共识、循证医学结果和药品说明书，形式新颖，简洁实用，重点突出规范化治疗和预防，以及不同治疗药物的差异和特殊注意事项（药学监护点）。相信本套丛书的出版，将为临床药师开展工作、开拓思路、提升药师价值发挥促进作用和提供切实的帮助。丛书总主编 袁锁中 赵志刚 王爱国2014年2月序
本书是为儿科临床药师量身定制的一本随身携带的参考书。
随着医学模式从以疾病为中心逐步转变为以患者为中心；以治疗为中心转变为以预防为先导，合理用药、合理治疗为中心，临床药学已经成为医疗服务工作中不可分割的部分，临床药师的作用越来越不可替代。我国《医疗机构药事管理规定》明确提出：医疗机构应当建立由医师、临床药师和护师组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。
儿童期由于各脏器和身体功能都处在不断生长发育成熟的过程中，对药物的吸收、分布、代谢、排泄与成人不同。此外，儿童在疾病发生的种类、临床表现及预后方面也与成人不尽相同，可能影响药物的选择、疗效和安全性。因此，儿童尤其是新生儿，用药剂量绝不仅仅是成人的缩减，儿童用药需要特殊关注。
儿科临床药师需要了解儿科常见疾病，熟悉儿科常用药品的用法用量、药动学和药效学、药物相互作用及不良反应等知识，以便为临床提供更好的药学服务。如：在一些疑难病例中，患儿可能多脏器功能损害，此时需要临床药师协助医师合理选择药品，注意药物相互作用，减少重复用药和错误用药，降低不良反应的发生率。
近年来，首都医科大学附属北京儿童医院临床药师深入临床一线，参与临床查房，了解不同疾病的诊治过程，积极提出用药建议；依据药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核；提供药物咨询和用药指导等，积累了丰富的儿科临床药学经验。他们结合儿科临床实践，参考国内外相关文献，并征询了相关专业临床医师的意见，编写了本书。希望本书能够为更多的儿科临床药师提供参考，帮助他们更加深入地参与临床药物治疗，以成为临床治疗团队中不可或缺的一员，为儿童安全用药保驾护航！首都医科大学附属北京儿童医院院长2014年2月前 言
儿童经历了胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期至青春期各年龄阶段，才逐渐发育成熟。处于生长发育阶段的儿童，特别是新生儿，无论在生理、病理方面，还是在药动学、药效学方面，和成年人之间均存在较大的差异。儿童安全合理用药已经成为世界卫生组织在世界范围内推广的重要议题。2011年全国人口普查的数据显示，我国0～14岁儿童有2.2亿，占总人口的16.6%。但是儿科医师匮乏，人数仅6.17万人，占医师总数1.62%，缺口近20万，儿科临床药师更是严重短缺。为了使儿科临床药师提供更好的药学服务，提高儿科合理用药水平，也为了促进儿科临床药师工作的规范化，我们编写了本手册。
本书共分三章，内容包括：概论、18岁以下患者常见疾病与治疗、临床药师参与18岁以下患者用药管理的实践。附录部分包括：18岁以下患者慎用和禁用的中药表、18岁以下患者用药管理药历、18岁以下患者用药管理查房记录表、18岁以下患者用药教育资料、不同年龄段儿童的划分及正常身高与体重范围表、儿童遗传病及治疗药物选择表、18岁以下患者用药参考图书和网站等丰富内容。
在本书编写过程中，编者从工作实际出发，并参考了最新国内外儿科相关疾病治疗指南、专家共识和循证医学结果，将疾病知识和个体化药物治疗有机结合，系统叙述，注重临床实践的需求，力求融科学性、实用性于一体，希望能为儿科临床药师开展工作、提高临床药学服务的工作技能和水平提供切实的帮助。本书实用性较强、查阅快速、携带方便，主要面向从事儿科临床药学的药师，亦希望能成为儿科医师、护士或临床药学专业本科生、研究生了解儿科临床药学的参考书。
本书在策划、主题遴选、编写、审定过程中，得到了袁锁中、赵志刚、王爱国等专家的精心指导和大力支持，在此对各位专家的辛勤付出表示诚挚的感谢！此外，本书是各位临床药师在繁忙工作后利用业余时间编撰而成，由于时间紧，特别是编者学识水平与临床经验有限，文中难免有错误或者不足之处，敬请读者和专家批评指正，我们将在再版时纠正或者补充！编者2014年2月目录
版权页《临床药师案头工作手册丛书》总序
序
前 言
第一章 概论
第一节 儿童用药特点
一、儿童年龄阶段划分
二、新生儿用药特点
三、婴幼儿用药特点
第二节 儿童用药注意事项
一、合理选择药物
二、选择适宜的药物剂型和给药途径
三、儿童给药剂量计算方法
四、儿童常见药物不良反应
五、药物超敏反应综合征
参考文献
第二章 18岁以下患者常见疾病与治疗
第一节 新生儿疾病及患儿用药指导
一、新生儿窒息
二、新生儿缺氧缺血性脑病
三、新生儿颅内出血
四、呼吸窘迫综合征
五、新生儿溶血病
六、新生儿败血症
七、新生儿感染性肺炎
八、新生儿破伤风
九、新生儿巨细胞病毒感染
十、先天性弓形虫感染
十一、新生儿衣原体感染
十二、新生儿坏死性小肠结肠炎
十三、新生儿出血症
十四、新生儿低血糖
十五、新生儿高血糖
十六、新生儿低钙血症
参考文献
第二节 呼吸系统疾病
一、急性上呼吸道感染
二、急性感染性喉炎
三、急性支气管炎
四、肺炎
五、化脓性胸膜炎
六、肺脓肿
七、支气管扩张症
八、肺结核
九、支气管哮喘
参考文献
第三节 消化系统疾病
一、鹅口疮
二、疱疹性口腔炎
三、胃食管反流及反流性食管炎
四、胃炎
五、消化性溃疡
六、腹泻病
七、婴儿肝炎综合征
参考文献
第四节 内分泌和遗传代谢病
一、儿童糖尿病
二、生长激素缺乏症
三、性早熟
参考文献
第五节 风湿免疫性疾病
一、风湿热
二、过敏性紫癜
三、幼年特发性关节炎
四、儿童系统性红斑狼疮
参考文献
第六节 感染性疾病
一、心内膜炎
二、细菌性脑膜炎
三、泌尿系统感染
参考文献
第七节 神经与精神疾病
一、癫痫
二、多发性抽动症
三、注意缺陷与多动障碍
参考文献
第八节 肾脏系统疾病
一、肾病综合征
二、紫癜性肾炎
三、慢性肾功能不全
参考文献
第三章 临床药师参与18岁以下患者用药管理的实践
第一节 国外药师参与18岁以下患者治疗管理的模式
第二节 国内药师参与18岁以下患者治疗管理的模式
第三节 药师参与18岁以下患者治疗管理标准操作规程
参考文献
附 录
附录一 18岁以下患者慎用和禁用的中药表
附录二 18岁以下患者用药管理药历
附录三 18岁以下患者用药管理查房记录表
附录四 18岁以下患者用药教育资料
附录五 不同年龄段儿童的划分及正常身高与体重范围表
附录六 儿童遗传病及治疗药物选择表
附录七 18岁以下患者用药参考图书和网站
附录八 缩略词表
第一章 概论第一节 儿童用药特点随着儿童不同年龄阶段发育的改变，药物在儿童体内的吸收、分布、代谢和排泄的药动学过程各具特点。一、儿童年龄阶段划分
儿童在临床治疗中是一个特殊的群体，临床将儿科年龄划分为7个时期。这种划分相邻两个阶段的界限其实是难以划定的，儿童各阶段在身高、体重、体表面积、组织器官、内脏功能等方面的差别很大，不能将儿童简单视为成人的缩影，儿童特别是婴幼儿和新生儿与成人有着许多明显不同的特点，而且年龄越小，药物在体内的代谢过程差异越大。
1.胎儿期
从精子和卵子结合开始，直到小儿出生统称为胎儿期。在孕期的最初3～4个月，是胎儿发育的关键时期，此时如受到各种不利因素的影响，如病毒、药物、放射线以及母体叶酸缺乏等，均可影响胎儿器官的正常分化发育，造成流产或各种畸形。
2.新生儿期
指自出生起到生后28日。胎儿从母体娩出后，为了适应外界生存环境，新生儿生理功能需要进行有利于生存的一系列重大调整，约需1个月功能才渐趋完善。新生儿的生理与代谢变化迅速，其体内药动学过程亦随之迅速变化；新生儿对药物的吸收、分布、代谢、排泄等过程有其特殊性。
3.婴儿期
从出生28日后到满1周岁以前为婴儿期，这段时期小儿生长特别快，如体重比出生时增加3倍，身长增加50%，因此对营养素和能量的需求量相对较高，但是消化吸收功能又不完善，因此消化紊乱和营养紊乱性疾病多见。同时基础免疫程序在这个年龄阶段完成。
4.幼儿期
1周岁以后到满3周岁之前称为幼儿期。此期儿童的体格生长速度相对减慢，语言、行动和表达能力增强，接触外界环境机会增多，因此感染的机会较婴儿期多。
5.学龄前期
3周岁后到6～7岁入小学前为学龄前期。有的儿童被送到幼儿园等进行学前教育，增加儿童间的交流，也增加了互相交叉感染的机会。此阶段儿童行动能力进一步增强，但对各种危险的识别能力不足，故应注意防止各种传染病和意外创伤及中毒。
6.学龄期
从6～7岁入小学起到12～13岁进入青春期为止称为学龄期或小学学龄期。此期各器官外形和功能逐渐发育（除生殖器官外）接近成人；智能发育更加成熟，是学习的重要时期。
7.青春期
从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期称为青春期。既往常认为女孩青春期比男孩早，在11～14岁，男孩在12～15岁；但现在大多把12～18岁归为青春期，又称中学学龄期。此时期的特征为体格发育首先加速，继而生殖系统发育成熟，并且逐渐融入社会，养成个体化的行为和性格。二、新生儿用药特点（一）吸收
1.胃肠功能对口服药物吸收的影响（1）胃的生理特点：新生儿胃的生理容量较小，出生第1～10日胃的平均生理容量分别为2ml/kg、4ml/kg、10ml/kg、16ml/kg、19ml/kg、21ml/kg、23ml/kg、24ml/kg、25ml/kg、27ml/kg；1岁儿童为45ml/kg；成人为60ml/kg。另外新生儿胃仅表现为收缩，较少蠕动，排空的时间长达6～8小时，因此主要在胃内吸收的药物，吸收较为完整。（2）胃液酸度：新生儿刚出生时，胃液pH＞6，24小时迅速降为1，易在酸性环境中失活的药物不宜口服。随着胃酸分泌明显减少，出生后10日，基本处于无酸状态，以后酸度又逐渐增加，到3岁才达成人水平。因此新生儿服弱酸性药物吸收较成人差，对不耐酸的药物的生物利用度高于儿童和成人。（3）肠道的生理特点：新生儿肠道长度约为身长的8倍，幼儿为6倍，成人为4～5倍。新生儿大小肠长度比为1∶6，成人为1∶4。小肠主要表现为分节运动，且不规则。主要在十二指肠吸收的药物，吸收推迟，出现作用较慢。此外新生儿肠道微生物菌群较少，且菌种特点不同，细菌代谢类型不同，个体差异大，影响药物在肠道内的转化吸收。
鉴于新生儿上述胃肠道特点，有些药物口服后其吸收量和吸收速率较成人增加，如青霉素、氨苄西林、阿莫西林等；有些药物口服后其吸收量和吸收速率较成人减少，如苯妥英钠、苯巴比妥、维生素B、庆大霉素、对乙酰氨基酚等；有些药物口服后其吸收量和吸收2速率与成人相似，如地高辛、地西泮、磺胺类、头孢氨苄等。
2.用药部位的血流对注射给药的影响新生儿平均心率为116～146次/分，心脏排血量为180～240ml/（kg·min），比成人多2～3倍；血流速度快于成人，循环一周，新生儿仅需12秒，而成人尚需22秒。新生儿肌肉组织较少，皮下组织相对量较大，血液循环较差。
药物肌内注射或皮下注射的吸收主要取决于注射部位的血流速度和血流量，因此新生儿肌内注射和皮下注射吸收较差，且不稳定。当注射部位血流灌注减少时，药物可滞留在该部位；反之当血流灌注突然增加时，药物吸收可意外骤增，导致血药浓度升高引起中毒。因此新生儿肌内注射和皮下注射，其吸收变得不规则，难以预料。氨基苷类抗菌药物、强心苷、抗惊厥药等尤为危险。
新生儿静脉注射药效相对更可靠，因此新生儿注射给药，最好给予静脉注射，尽可能不用肌内或皮下注射。
3.皮肤或黏膜给药对吸收的影响 新生儿皮肤、黏膜、肺泡等相对面积大于成人或年长儿，且皮肤黏膜娇嫩，皮肤角化层薄，黏膜血管丰富，药物外敷吸收较快。有些药物可以经皮肤或黏膜给药，例如口服滴剂、口腔膜剂、喷雾剂、灌肠剂、栓剂。但应注意滴眼剂、滴鼻剂等可因透皮吸收过多引起不良反应。
4.给药途径对吸收的影响 新生儿口服药物吸收差异较大，特别是肠黏膜有炎症时。肌内或皮下注射吸收不恒定，静脉注射吸收最快，药效最可靠。因此，应视具体药物选择给药途径。例如：地高辛口服吸收充分，肌内注射吸收很慢；苯巴比妥口服吸收差，而肌内注射吸收快；地西泮口服、肌内注射吸收均较好。（二）分布
药物的作用主要取决于靶器官中游离药物浓度和维持时间长短。药物的分布与体液、组织血流量、药物蛋白结合率、体内脂肪含量、膜通透性等有关。特别是生理性水分布和蛋白结合率与药物分布关系更大。这些因素在新生儿与年长儿、成人中均有很大差异。
1.体液
新生儿总体液量占体重的80%（成人占60%），细胞外液为40%（成人为20%），相对成人高。因此水溶性药物在细胞外液被稀释，浓度降低，对药物表现出耐受性，若按体重计算药量时，应考虑给予相对较大剂量的药物。
2.体内脂肪
新生儿体内脂肪含量比例较小，早产儿脂肪含量更低，仅占体重的1%，脂溶性药物不能与其充分结合，血中游离药物浓度往往较高。
3.膜通透性
新生儿膜通透性较高，血脑屏障功能较低，有些药物在脑组织和脑脊液中分布较多。
4.药物与血浆蛋白结合率
药物与血浆蛋白的结合率取决于药物与血浆蛋白间的亲和力及血浆蛋白的量，白蛋白是结合容量最大的血浆蛋白。一般新生儿的血浆蛋白含量和对药物的亲和力均较低，与药物的结合能力较弱，血浆中游离药物浓度较高。因此，有时新生儿的血浆药物浓度正常，甚至偏低，但仍能导致较强的药理作用，甚至中毒。
5.其他
新生儿易出现生理性血清胆红素升高和游离脂肪酸浓度增高，它们均能置换与血浆蛋白结合的药物，使游离的药物浓度明显增高，导致药理作用增强，甚至出现毒性。有些药物可与血清胆红素竞争白蛋白的结合部位，将胆红素置换出来，成为非结合胆红素。新生儿血脑屏障功能不成熟，大量胆红素极易进入脑组织中，引起胆红素脑病。可引起高胆红素血症的药物包括：吲哚美辛、维生素K、毛花苷丙、地西泮、磺胺、红霉素、肾上腺素等。（三）代谢
药物代谢最重要的器官是肝脏，大多数药物需要肝脏经过药物代谢酶的作用，进行一系列氧化、还原、分解、结合等代谢变化，成为代谢产物排出体外。其代谢速率取决于肝脏的相对大小和酶系统的活性。新生儿肝脏重量约占体重的3.6%，相对较大，对药物代谢有利；但药物代谢酶系统尚不成熟和完善，某些酶分泌不足或完全缺如，酶的活性也相对较低。足月儿的细胞色素P450酶活性和NADPH-细胞色素C-还原酶的活性大约是成人的50%。出生后，氧化反应的成熟过程较为迅速，但早产新生儿，成熟可能推迟。如布洛芬在早产儿第一天的半衰期是30多小时，而在儿童和成人的半衰期为2小时。
新生儿体内的葡萄糖醛酸酶的活性很低，使大部分须和葡萄糖醛酸结合失活的药物，在新生儿体内代谢较慢，t延长，药效相对较1/2强。氯霉素成人口服后迅速转化为氯霉素葡萄糖醛酸酯，约90%于24小时内由尿排出；新生儿的结合和排出仅为不到50%，易导致血中氯霉素浓度增高，引起心血管循环衰竭（灰婴综合征）死亡。
新生儿高铁血红蛋白还原酶活性较低，某些有氧化作用的药物可能引起高铁血红蛋白血症，如磺胺、氯丙嗪、非那西汀等；新生儿先天性6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏，可在某些药物（氧化剂）作用下引起溶血：氯霉素、磺胺、呋喃类、阿司匹林等；此外氢氯噻嗪能抑制碳酸酐酶活性，影响呼吸暂停的恢复，并能使非结合胆红素增加，还有光敏作用。（四）排泄
肾是药物排泄的主要渠道。新生儿肾脏重量仅约体重的1/125，肾小球数目虽与成人相似，但其直径仅为成人的1/2，肾小管长度仅为成人的1/10，肾小管发育差，毛细血管小，且分支少，肾的有效血流量只有成人的20%～40%，肾小球滤过率仅为成人的1/4～1/3，肾小管排泌功能仅为成人的1/5～1/3，故肾功能差，其清除率远较成人低。一些以肾脏排泄为主要消除渠道的药物，其t延长，血药浓度1/2升高，药物有效作用时间延长，甚至可能引起蓄积中毒。这类药物有地高辛、毒毛花苷K、磺胺类、氨基苷类、林可霉素类等。（五）对药物的反应性
新生儿对不少药物的敏感性较成人强，耐受性差，不良反应较成人多而重。如新生儿对吗啡耐受性差，易引起呼吸抑制；对地高辛耐受性差，易致洋地黄中毒；过量的水杨酸可致代谢性酸中毒。三、婴幼儿用药特点
这时期的儿童体格发育显著加快，体重增长迅速，各器官功能渐趋完善，抵御外界的侵袭能力较弱，要特别注意的是这时期儿童极易发生消化功能紊乱。（一）吸收
胃内酸度仍低于年长儿和成人；胃容积虽已达40ml/kg左右，但仍小于成人；6～8个月胃开始有蠕动，胃排空时间较新生儿缩短。因此该年龄段儿童不宜口服在酸性环境中易失活的药物，而对在十二指肠吸收的药物吸收时间短于新生儿。此外婴幼儿吞咽药片有一定困难，大多都不愿服药；给药宜用液体制剂，注意色、香、味和给药方式；对危重患儿宜用注射给药。（二）分布
婴幼儿体液总量较新生儿时降低，约为70%，但仍高于年长儿和成人，婴幼儿细胞外液6个月时降为42%，1周岁时降为35%，也高于年长儿和成人，脂肪含量随年龄增长而增加，水溶性药物在细胞外液中被稀释，脂溶性药物分布容积较新生儿大；体液调节功能较差，水和电解质易受疾病及外界因素影响，特别要注意脱水时药物分布和血药浓度的变化；血脑屏障功能较弱，有些药物易进入脑脊液。（三）代谢
婴幼儿时期肝脏的相对重量增大，6个月婴儿为体重的3.9%，1周岁为4%，约为成人的2倍；药物代谢的主要酶系肝线粒体酶、葡萄糖醛酸转移酶的活性已成熟。许多主要在肝内代谢的药物，婴幼儿代谢速率高于新生儿，亦高于成人，其t短于新生儿和年长儿，也短1/2于成人（表1-1）。表1-1 不同年龄期儿童和成人部分药物t（h）1/2（四）排泄
婴幼儿肾脏重量占体重的0.7%，1～2岁时为0.74%，高于成人；肾小球滤过率和肾血流量迅速增加，6～12个月时可超过成人水平；肾小管排泌功能在7个月～1岁时可接近成人水平。
婴幼儿排泄速率快，对某些药物的消除速率快于成人，其t短1/2于新生儿和年长儿，也短于成人。第二节 儿童用药注意事项一、合理选择药物
由于儿童的用药特点，临床选择药物时，应严格掌握适应证，精心挑选疗效确切、不良反应小、取之方便、价格低廉的药物。儿童尤其新生儿不宜应用对中枢神经系统、肝肾功能有损害的药物，年长儿也尽量不用或少用；对一些可能给儿童造成严重影响的药物，应严格控制。二、选择适宜的药物剂型和给药途径
儿童易接受的剂型是口服液、糖浆剂和注射剂。给药途径不仅影响药物吸收，而且关系到药物分布和药物发挥作用的快慢、强弱及作用时间的长短。应根据儿童各生长发育阶段的生理特点，慎重选择适当的给药途径。常用的给药途径可分为两大类：消化道和非消化道。（一）消化道给药
1.口服给药
口服给药是最常用、最方便、最安全的给药方法，但除了作用于胃肠道局部的药物外，所有口服药物都要经过消化道黏膜吸收才能发挥其药理作用。此外口服给药吸收受诸多因素的影响：①不易溶解的药物可能吸收不规则、不完全；②刺激性药物可引起恶心、呕吐；③易被胃酸或消化道酶破坏的药物不能口服；④食物等胃肠道内容物的量和性质也可影响药物吸收；⑤胃肠道的pH和肝首关效应等也可影响药物的吸收。
2.口腔给药
口腔黏膜上皮为多层扁平上皮细胞，仅舌表面及口唇部有角化现象。口腔黏膜分布有许多血管，口腔吸收药物通过颈内静脉到达心脏，不存在首关作用。口腔黏膜由脂质构成，能允许脂溶性药物通过。口腔给药有舌下给药和颊黏膜给药。对在胃酸中易灭活或因首关作用等不宜口服的药物可口腔给药。
3.直肠给药
直肠在大肠下部，药物从直肠下部吸收后，不经过肝肠直接进入体循环，保证易在肝脏代谢的药物的有效性，脂溶性的药物在直肠易吸收，适用剂型为栓剂和部分灌肠剂。（二）非消化道给药
1.静脉注射
药物直接进入体循环，不存在吸收问题，可调节剂量，可用于注射大容量和有刺激性药物，尤其适用于急救，但较易发生不良反应。但油剂和不溶性药物不能静脉注射。
2.肌内注射
水溶性药物吸收较快，其吸收与局部血流量有关，可注射中等容量药液，但不宜注射矿物油剂。
3.皮下注射
水溶性药物易吸收，混悬液等亦可，其吸收也与局部血流量有关，适用于小容量药液。
4.椎管内注射
药液直接进入脑脊髓腔，但操作困难，适用于不易透过血脑屏障的药物和某些麻醉药物。
5.呼吸道给药
经肺泡毛细血管吸收，吸收面积大，速度快，其吸收与药物颗粒粒径有关，适用于某些麻醉药物和治疗哮喘药物。
6.透皮给药
药物经皮吸收与药物的分子量大小和其脂溶性等有关，透皮给药安全、方便、患儿痛苦少，但制作工艺复杂，目前上市的不多。三、儿童给药剂量计算方法
不同年龄段儿童对同一药物的用药剂量差别很大，即使是同一年龄的儿童其发育水平也可能相差较大，因此儿童用药剂量较成年人更须准确。用药剂量应按药品说明书推荐的儿童剂量确定。如果药品说明书中未提供儿童剂量，可参考国内外相关诊疗指南或权威书籍，如《中国国家处方集（儿童卷）》、《中华人民共和国药典临床用药须知（2010版）》、《英国国家处方集（儿童版）》、《WHO儿童处方集》、《实用儿科学》、《马丁代尔大药典》等。
1.按儿童体重计算
此方法方便、实用，是常用的儿童用药剂量计算方法之一。需要注意的是，对于体重过重的儿童，计算出的剂量偏大，因此对于年长儿或肥胖儿童，所用剂量不能超过成人常用量。
儿童每次（日）剂量=儿童体重（kg）×每次（日）药量/kg
儿童体重可实际称量；若不能称量患儿体重时，可根据年龄估算。
出生时平均体重3kg
1～6个月儿童体重（kg）=3（出生时体重）+月龄×0.6
7～12个月儿童体重（kg）=3（出生时体重）+月龄×0.5
1岁以上儿童体重（kg）=年龄×2+8
2.按体表面积计算
该方法计算剂量最为合理，适用于各个年龄段，包括新生儿至成年人，但此法比较烦琐，使用不便，临床常用于安全范围窄、毒性较大的药物，如抗肿瘤药、激素等。22（1）儿童剂量=儿童体表面积（m）×每次（日）剂量/m22（2）儿童剂量=成人剂量×儿童体表面积（m）/1.73m
儿童体表面积（body surface area，BSA）的计算方法如下：222
体表面积（m）=0.035（m/kg）×体重（kg）+0.1（m）
该公式适用于体重在30kg以下者，对体重＞30kg的儿童，则体22重每增加5kg，BSA增加0.1m，如35kg的儿童为1.2m，40kg为2221.3m，45kg为 1.4m，50kg为1.5m。体重超过50kg时，则体重每增2加10kg，BSA增加0.1m。
3.按儿童年龄计算
根据年龄计算剂量的方法很少采用。但对于某些剂量不需十分精确的药物，如止咳化痰药、助消化药，仍有根据年龄计算的，如复方甘草合剂，一般每次每岁用1ml，最多每次10ml。方法如下：（1）Fried公式：
婴儿剂量=月龄×成人量/150（2）Young公式：
儿童剂量=年龄×成人量/（年龄+12）（3）1岁以内剂量=0.01×（月龄+3）×成人剂量
1岁以上剂量=0.05×（年龄+2）×成人剂量四、儿童常见药物不良反应
儿童处于生长发育阶段，许多脏器（如心、肝、肾）及神经系统发育尚不完全，对药物极为敏感。
新生儿、婴幼儿血脑屏障发育不成熟，因此，药物易通过血脑屏障直接作用于中枢神经系统而导致神经系统不良反应。例如：儿科使用青霉素、环丙沙星等易引起中枢神经系统症状。
新生儿的乙酰转移酶系统未发育完善，磺胺游离血浓度增高，新生儿及2个月以下患儿使用磺胺类药物易发生胆红素脑病。
因婴幼儿体表面积较大，皮肤薄嫩，皮肤角化层薄，富含水分，对药物的通透性高于成人，硼酸、含皮质激素的软膏或霜剂、乙醇、红汞等，均易引起婴幼儿的皮肤吸收中毒。
另外，儿科使用阿司匹林易导致瑞氏综合征；儿科使用头孢拉定易导致血尿。
过敏性休克（抗菌药物）和药物超敏反应综合征是儿科严重的药物不良反应。五、药物超敏反应综合征
药物超敏反应综合征（drug-induced hypersensitivity syndrome，DIHS）为急性广泛的皮损，伴有发热、淋巴结肿大、多脏器受累（肝炎、肾炎、肺炎）、嗜酸性粒细胞增多及单核细胞增多等血液学异常为特征的严重的全身性药物反应。
1.常见致敏药物及发病机制
常见致敏药物有卡马西平、苯巴比妥、万古霉素、阿莫西林、解热镇痛药等。发病机制为药物代谢产物和病毒感染共同作用引起T淋巴细胞的活化增殖，造成大量细胞因子释放，从而引发广泛的炎症反应。
2.临床特点与表现（1）皮疹：
98%患儿出现皮疹，也可表现为Stevens-Johnson（SJS）（斯-约）综合征或中毒性表皮坏死（SJS/TEN）。（2）黏膜改变：
包括结膜炎、杨梅舌、咽峡炎、外阴肛周糜烂等。（3）淋巴结肿大：
颈部双侧肿大，病理检查良性增生或非典型性。（4）脏器损伤：
包括肝、肾、肺、胃肠道（腹泻、胰腺炎）。（5）血液学改变：9
白细胞增多（＞11×10/L），出现异型淋巴细胞（＞5%），嗜酸9性粒细胞增多（＞1.5×10/L），贫血，血小板减少。参考文献
1.胡亚美，江载芳 .诸福棠实用儿科学 .北京：人民卫生出版社，2005.
2.胡亚美，张金哲，江载芳 .儿科药物治疗学 .北京：中国医药科技出版社，2011.
3.《中国国家处方集》编委会 .中国国家处方集（化学药品与生物制品卷·儿童版）.北京：人民军医出版社，2013.
4.魏国义，钱春凤，李振芳 .药物儿科剂量用法速查手册 .北京：化学工业出版社，2007.第二章 18岁以下患者常见疾病与治疗第一节 新生儿疾病及患儿用药指导一、新生儿窒息（一）疾病概述
新生儿窒息（asphyxia of newborn）是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。由于诊断标准未完全统一，国内文献报道的发病率差异很大。（二）发病机制
窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。可出现于妊娠期，但绝大多数出现于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。
1.孕母因素
①孕母有慢性或严重疾病，如心肺功能不全、严重贫血、糖尿病、高血压等；②妊娠并发症：妊娠高血压疾病；③孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≥35岁或＜16岁及多胎妊娠等。
2.胎盘因素
前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。
3.脐带因素
脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。
4.胎儿因素
①早产儿或巨大儿；②先天性畸形：如食管闭锁、喉蹼、肺发育不全、先天性心脏病等；③宫内感染；④呼吸道阻塞：羊水、黏液或胎粪吸入等。
5.分娩因素
头盆不称、宫缩乏力、臀位，使用高位产钳、胎头吸引、臀位抽出术，产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。（三）临床表现
1.胎儿娩出后面部及全身皮肤青紫色后皮肤苍白，口唇暗紫。
2.呼吸浅表，不规律或无呼吸，或仅有喘息样微弱呼吸。
3.心跳规律，心率80～120次/分，或心跳不规律，心率＜80次/分，且弱。
4.对外界刺激有反应，肌肉张力好，或对外界刺激无反应，肌肉张力松弛。
5.喉反射存在或消失。（四）治疗及监护
生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行，并由产、儿科医师、助产士（师）及麻醉师共同协作进行。
1.复苏方案
采用国际公认的ABCDE复苏方案。①A（airway）——清理呼吸道；②B（breathing）——建 立 呼 吸；③ C（circulation）——维持正常循环；④D（drugs）——药物治疗；⑤E（evaluation）——评估。前三项最重要，其中A是根本，B是关键，评估贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标，并遵循：评估→决策→措施程序，如此循环往复，直到完成复苏。应严格按照A→B→C→D步骤进行复苏，其步骤不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可复苏，
少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏。
2.药物治疗
①肾上腺素：经100%氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后，心率仍＜60次/分，应立即给予1∶10 000肾上腺素0.1～0.3ml/kg，脐静脉导管内注入或气管导管内注入，5分钟后可重复一次。②扩容剂：给药30秒后，如心率＜100次/分，并有血容量不足表现时，给予生理盐水，剂量为每次10ml/kg，于10～15分钟静脉缓慢输注。大量失血需输入与新生儿交叉配血合适的同型血。③碳酸氢钠：在复苏过程中一般不鼓励使用碳酸氢钠，如经上述处理无效，且确定有严重代谢性酸中毒，可给予5%碳酸氢钠3～5ml/kg，加等量5%葡萄糖注射液，缓慢静脉推注（＞5～10分钟）。④纳洛酮（naloxone）：仅用其母产前4～6小时有注射麻醉药史，于正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后仍出现严重的呼吸抑制的新生儿，每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入，间隔0.5～1小时可重复1～2次（注意：母亲疑有吸毒者或持续使用美沙酮的新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥）。
3.复苏后监护与转运
复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色及窒息引起的多器官损伤。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。二、新生儿缺氧缺血性脑病（一）疾病概述
新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。早产儿发生率明显高于足月儿，但由于足月儿在活产新生儿中占绝大多数，故以足月儿多见。HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。（二）发病机制
1.脑血流改变
当缺氧缺血为部分性或慢性时，体内血液出现代偿性重新分配，以保证脑的血液供应。随着缺氧时间延长，这种代偿机制丧失，脑血流最终因心功能受损、全身血压下降而锐减，遂出现第2次血流重新分配，大脑半球血流减少，以保证代谢最旺盛部位，如基底神经节、脑干、丘脑及小脑的血液供应。而大脑皮质矢状旁区及其下部的白质（大脑前、中、后动脉的边缘带）最易受损。如窒息为急性完全性，则上述代偿机制不会发生，脑损伤可发生在基底神经节等代谢最旺盛的部位，而大脑皮质不受影响，甚至其他器官也不会发生缺血损伤。这种由于脑组织内在特性的不同而具有对损害特有的高危性称选择性易损区（selective vulnerability），足月儿的易损区在大脑矢状旁区的脑组织；早产儿的易损区则位于脑室周围的白质区。缺氧和高碳酸血症还可导致脑血管自主调节功能障碍，形成“压力被动性脑血流”，即脑血流灌注完全随全身血压的变化而波动。当血压高时，脑血流过度灌注可致颅内血管破裂出血；当血压下降、脑血流减少，则引起缺血性脑损伤。
2.脑组织代谢改变
葡萄糖是人类脑组织能量的最主要来源。但脑组织储存糖原很少。在正常情况下，85%～95%脑组织能量由葡萄糖氧化而来，仅5%～15%的葡萄糖通过无氧酵解转化为乳酸。有氧代谢时每分子葡萄糖产能是无氧酵解时的19倍。（三）临床表现
1.多为足月胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史。
2.不同程度的意识障碍，轻型仅有激惹或嗜睡；重型明显抑制、昏迷。
3.前囟饱满、骨缝分离、头围增大，有脑水肿表现。
4.惊厥多见于中、重型病例，惊厥可为不典型局灶或多灶性，阵挛型或强直性肌阵挛型。
5.肌张力增高或减低。
6.原始反射异常，如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。
7.重症病例出现中枢性呼吸衰竭，有呼吸节律不齐、呼吸暂停以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损伤表现。（四）治疗及监护
1.支持疗法
①维持良好的通气功能是支持疗法的核心，保持PaO＞7.98～210.64kPa（60～80mmHg）、PaCO和pH 在正常范围。可酌情予以2不同方式的氧疗，严重者可用机械通气、NO吸入，但应避免PaO过2高或PaCO2过低。②维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多巴酚丁胺。③维持血糖在正常高值（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl），以提供神经细胞代谢所需能源。
2.控制惊厥
首选苯巴比妥钠，负荷量20mg/kg，于15～30分钟静脉滴注，若不能控制惊厥，1小时后可加10mg/kg。12～24小时后给维持量，每日3～5mg/kg。肝功能不良者改用苯妥英钠；顽固性抽搐者加用地西泮，每次0.1～0.3mg/kg静脉滴注；或加用水合氯醛50mg/kg。
3.治疗脑水肿
避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体总量不超过60～80ml/kg。颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米，每次0.5～1mg/kg，静脉注射；严重者发生脑疝者，可用20%甘露醇，每次0.25～0.5g/kg，静脉注射，每4～6小时1次，连用3～5日。一般不主张使用糖皮质激素。三、新生儿颅内出血（一）疾病概述
新生儿颅内出血（intracranial haemorrhage of the newborn）是新生儿期最严重的脑损伤，早产儿多见，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症。（二）发病机制
1.早产
胎龄32周以下的早产儿，在脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层均留存胚胎生发基质（germinal matrix，GM）。该组织是一未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞，缺少胶原和弹力纤维支撑。当动脉压突然升高时可导致毛细血管破裂引起室管膜下出血；出血向内可穿破室管膜进入脑室内引起脑室内出血；血液外渗可扩散至脑室周围的白质。GM层血管壁内皮细胞富含线粒体，耗氧量大，对缺氧十分敏感，易引起血管壁破坏出血。此处小静脉系统呈“U”字形走向汇于Galen静脉，由于这种特殊走向，易发生血流动力学的变化而致出血及出血性脑梗死。胎龄32周以后GM层逐步退化形成神经胶质细胞，构成生后脑白质的基础。
2.缺血缺氧
窒息时低氧血症、高碳酸血症可损害脑血流的自主调节功能，形成压力被动性脑血流。当动脉压力升高时，脑血流量增加，可引起毛细血管破裂出血；当动脉压力降低时，脑血流量减少，引起毛细血管缺血性损伤而出血；低氧、高碳酸血症还可引起脑血管扩张，血管内压增加，毛细血管破裂出血；或静脉淤滞、血栓形成，脑静脉血管破裂出血。
3.外伤
主要为产伤所致。如胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压，或使用高位产钳、胎头吸引器、急产、臀牵引等机械性损伤均可使天幕、大脑镰撕裂和脑表浅静脉破裂而导致硬膜下出血。其他如头皮静脉穿刺、吸痰、搬动、气管插管等频繁操作或机械通气时呼吸机参数设置不当等，可造成头部过分受压、脑血流动力学突然改变和脑血流自主调节受损，引起毛细血管破裂而出血。
4.其他
新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足或患其他出血性疾病，如母亲患原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物可引起新生儿血小板或凝血因子减少；不适当地输入碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇等高渗溶液，可导致毛细血管破裂。（三）临床表现
颅内出血的临床表现与出血部位、出血程度有关。主要表现为中枢神经系统的兴奋、抑制症状，多在出生后3日内出现。
1.兴奋症状
早期常见：颅内压增高表现如前囟隆起、颅缝增宽、头围增加；意识形态改变，易激惹、过度兴奋、烦躁、脑性尖叫、惊厥等；眼症状如凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤；肌张力早期增高等。
2.抑制状态
随着病情发展，意识障碍则出现抑制状态，如淡漠、嗜睡、昏迷、肌张力低下、拥抱反射减弱或消失；常有面色苍白、青紫，前囟饱满或隆起，双瞳孔大小不等或对光反射消失或散大；呼吸障碍改变，呼吸节律由增快到缓慢、不规则或呼吸暂停等；原始反射减弱或消失等表现。
3.其他
如贫血和无原因可解释的黄疸等。（四）治疗及监护
1.支持疗法
保持患儿安静，尽可能避免搬动、刺激性操作，维持正常的PaO、PaCO、pH、渗透压及灌注压。22
2.止血
可选择使用维生素K、酚磺乙胺、注射用血凝酶等。1
3.控制惊厥
见缺血缺氧性脑病。
4.降低颅内压
有颅内压力增高症状者可用呋塞米，每次0.5～1mg/kg，每日2～3次，静脉注射。对中枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇，每次0.25～0.5g/kg，每6～8小时1次，静脉注射。
5.治疗脑积水
乙酰唑胺可减少脑脊液的产生，每日50～100mg/kg，分3～4次口服；对脑室内或蛛网膜下腔出血可于病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺，每日或隔日1次，防止粘连和脑积水，但对此法尚存在争议。梗阻性脑积水上述治疗多无效，可行脑室-腹腔分流术。四、呼吸窘迫综合征（一）疾病概述
新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）又称肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD），由肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏而致，是以生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重为特征的临床综合征。多见于早产儿，其胎龄愈小，发病率愈高：胎龄36周者仅5%，32周者为25%，28周者达70%，24周者超过80%。（二）发病机制
早产儿胎龄愈小，功能肺泡愈少，气体交换功能愈差；呼吸膜愈厚，气体弥散功能愈差；气管软骨少，气道阻力大；胸廓支撑力差，肺泡不易张开。因此，对于肺解剖结构尚未完善的早产儿，其胎龄愈小，PS的量也愈低，肺泡表面张力增加，呼气末FRC降低，肺泡趋于萎陷。故其肺功能异常主要表现为肺顺应性下降，气道阻力增加，通气/血流值降低，气体弥散障碍及呼吸功增加，从而导致缺氧和因其所致的代谢性酸中毒及通气功能障碍所致的呼吸性酸中毒。由于缺氧及酸中毒使肺毛细血管通透性增高，液体漏出，使肺间质水肿和纤维蛋白沉着于肺泡表面形成嗜伊红透明膜，进一步加重气体弥散障碍，加重缺氧和酸中毒，并抑制PS合成，形成恶性循环。此外，严重缺氧及混合性酸中毒也可导致PPHN的发生。糖尿病母亲所娩的婴儿（infant of diabetic mother，IDM）也易发生此病，是由于其血中高浓度胰岛素能拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用，故IDM的RDS发生率比正常增加5～6倍。PS的合成还受体液pH、体温和肺血流量的影响，因此，围生期窒息、低体温、前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压等所致的胎儿血容量减少，均可诱发RDS。此外，剖宫产儿、双胎的第二婴和男婴，RDS的发生率也较高。（三）临床表现
出生时多数正常，生后2～6小时（严重者生后即刻）出现呼吸窘迫，表现呼吸急促（＞60次/分）、发绀、鼻翼扇动、吸气性三凹征和明显的呼吸呻吟。呼吸窘迫呈进行性加重是本病的特点，严重时呼吸浅快，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。查体听诊呼吸音减低。
一般生后第2、3日病情严重，3日后PS的合成和分泌增加，故病情明显好转。（四）治疗及监护
目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生增加，RDS得以恢复。机械通气和PS是治疗的重要手段。
1.一般治疗（1）保温：
放置在自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度在36.5℃。（2）监测：
体温、呼吸、心率、血压和血气。（3）保证液体和营养供应：
第1日5%或10%葡萄糖注射液65～75ml/（kg·d），以后逐渐增加到120～150ml/（kg·d），并适当补充电解质。病情好转后改为经口喂养，热能不足时辅以部分静脉营养。（4）纠正酸中毒。（5）抗菌药物：
原则上不主张用，但若合并感染，应依据细菌培养和药敏试验结果选择相应抗菌药物。
2.PS替代疗法
可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。（1）应用指征：
已确诊的RDS或RDS的发生或减轻症状应用。（2）临床常用的PS
1）Survanta：
从牛肺中提取，脱脂后加入棕榈酸、磷脂酰胆碱（PC）、甘油三酯而制成，内含SP-B和SP-C。
2）Exosurf：
是人工合成的PS，含有二棕榈酰磷脂酰胆碱（DPPC）、16烷醇和四丁酚醛，前者起表面活性作用，后两者可改善PS在肺泡表面的分布。
此外，目前临床应用的PS还有从猪肺提取的Curosurf、来自牛肺的Infasurf以及人造肺扩张剂（artificial lung expanding compound，ALEC）等。（3）使用方法：
一旦确诊，生后24小时内经气管插管注入肺内。根据所用PS的不同，其剂量及重复给药的间隔时间（6小时或12小时）亦不相同。视病情轻重，可给予2～4次。（4）注意事项：
①因表面活性物质的黏滞可发生气道阻塞，故在PS从呼吸道扩散到肺泡内之前，应适当增加机械通气的压力；②应用PS后，当潮气量迅速增加时，应及时下调PIP（吸气峰压），以免发生肺气漏；③预防性应用PS时，应尽量避免因气管插管时间过长而发生低氧血症，甚至导致早产儿脑损伤。
3.关闭动脉导管
如出现动脉导管开放表现，应采取以下措施。（1）限制摄入液量，并给予利尿剂：
尽可能减少液体的摄入，减少血液从降主动脉分流到肺动脉，以减少肺内液体的积聚。此外，利尿剂尚有利于减轻心脏的前负荷。（2）布洛芬：
为非选择性环氧化酶抑制剂。有研究显示，布洛芬治疗PDA与吲哚美辛同样疗效，且不发生使用吲哚美辛的一些并发症，如减少肠系膜及肾血流，对肾脏的副作用更小。首次剂量10mg/kg口服，24小时和48小时后再重复1次，剂量5mg/kg。但对胎龄＜27周的早产儿用药应慎重。五、新生儿溶血病（一）疾病概述
新生儿溶血病（hemolytic disease of newborn，HDN）系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。在已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，其次为Rh血型不合。有报道新生儿溶血病中，ABO溶血病占85.3%，Rh溶血病占14.6%，MN溶血病仅占0.1%。（二）发病机制
由父亲遗传而母亲所不具有的显性胎儿红细胞血型抗原，通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的血型抗体，当不完全抗体（IgG）进入胎儿血液循环后，与红细胞的相应抗原结合（致敏红细胞），在单核-吞噬细胞系统内被破坏，引起溶血。若母婴血型不合的胎儿红细胞在分娩时进入母血，则母亲产生的抗体不使这一胎发病，而可能使下一胎发病（血型与上一胎相同）。
1.ABO溶血
主要发生在母亲O型血而胎儿A型血或B型血，如母亲AB型血或婴儿O型血，则不发生ABO溶血病。（1）40%～50%的ABO溶血病发生在第一胎。其原因是：O型血的母亲在首次妊娠前，已受到自然界A或B血型物质（某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等）的刺激，产生了抗A或抗B抗体（IgG）。（2）在母子ABO血型不合中，仅1/5新生儿发生ABO溶血病。其原因为：①胎儿红细胞抗原性的强弱不同，导致抗体产生量的多少各异；②血浆及组织中存在的A和B血型物质，可与来自母体的抗体结合，使血中抗体减少。
2.Rh溶血
Rh血型系统有6种抗原，即D、E、C、c、d、e（d抗原未测出只是推测），其抗原性强弱依次为D＞E＞C＞c＞e，故Rh溶血病中以RhD溶血病最常见，其次为RhE，由于e抗原性最弱，故Rhe溶血病罕见。传统上红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，而具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。但由于母亲Rh阳性（有D抗原），也可缺乏Rh系统其他抗原如E，若胎儿有该抗原，也可发生Rh溶血病，故本节将缺少Rh血型系统中任一抗原者均称之为Rh阴性，反之称之为Rh阳性。（1）Rh溶血病一般不发生在第一胎，是因为自然界无Rh血型物质，Rh抗体只能由人类红细胞Rh抗原刺激产生。Rh阴性母亲首次妊娠，于妊娠末期或胎盘剥离（包括流产及刮宫）时，Rh阳性的胎儿血（＞0.5～1ml）进入母血中，经过8～9周产生IgM抗体（初发免疫反应），此抗体不能通过胎盘，以后虽可产生少量IgG抗体，但胎儿已经娩出。如母亲再次妊娠（与第一胎Rh血型相同），怀孕期可有少量（0.05～0.1ml）胎儿血进入母体循环，于几天内便可产生大量IgG抗体（次发免疫反应），该抗体通过胎盘引起胎儿溶血。（2）既往输过Rh阳性血的Rh阴性母亲，其第一胎可发病。极少数Rh阴性母亲虽未接触过Rh阳性血，但其第一胎也发生Rh溶血病，这可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故其第一胎发病（外祖母学说）。（3）抗原性最强的RhD血型不合者，也仅有1/20发病，主要由于母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。另外，母亲为RhD阴性，如父亲的RhD血型基因为杂合子，则胎儿为RhD阳性的可能性为50%，如为纯合子则为100%，其他Rh血型也一样。（三）临床表现
患新生儿溶血症的宝宝会出现各种症状，主要表现为黄疸、肝脾大、贫血等。症状轻的进展缓慢，对全身状况影响小；严重的病情进展快，出现嗜睡、厌食，甚至发生胆红素脑病或死亡。（四）治疗及监护
1.光照疗法（phototherapy）
简称光疗，是降低血清非结合胆红素简单而有效的方法。
可出现发热、腹泻和皮疹，但多不严重，可继续光疗；蓝光可分解体内维生素B，光疗超过24小时可引起维生素B减少，并进而降22低红细胞谷胱甘肽还原酶活性而加重溶血，故光疗时应补充维生素B（光疗时每日3次，每次5mg；光疗后每日1次，每次5mg，连服32
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