作者：张允岭
出版社：人民卫生出版社
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中医临床技能实训教程试读：
前言
目前，对医学生的实践能力、创新能力培养已被放在人才培养的重要位置。临床思维能力和临床技能操作能力的培养直接关系到临床诊疗水平，也关系到病人的生命。长期以来，医学生的临床实践能力培养一直是院校教育相对薄弱的环节。针对临床工作中存在的中医院校实习医师和住院医师动手能力差，基本操作不规范的情况，我们编写了《中医临床技能实训教程》一书。旨在加强临床技能实训教学，提高医学生动手操作能力，进一步规范医学生临床实践能力的培养过程，夯实临床基本功。
本书共分9篇35章，包括绪论、体格检查、中医内科学实训、临床常用操作技术、临床常用急救技术、创伤急救技术与骨科常用操作技术，以及外科、妇科、儿科、针灸、推拿、心电图与放射读片等常用操作技术的基本技能。重点突出实训教学环节，强化实训操作流程与操作注意事项。并根据中医学专业五年制和中医学专业长学制培养目标要求，认真考虑和采纳其他单位临床教学实训中心的部分资料和宝贵意见，经多次修改编写而成。
本教程在完整、系统、规范的前提下，着重阐述临床操作的技巧与经验，并根据临床基本技能操作实训的需要，配有操作评分，适用于中医学专业临床实习阶段技能培训使用，也可作为住院医师规范化培训技能强化训练的参考用书。本书编者长期从事医学教育和临床实践工作，有较高的理论水平和丰富的临床经验，在编写过程中也力求全面、正确、有所创新，但难免存在疏漏，诚挚欢迎使用本书的师生和读者为我们提出宝贵意见！第一篇 内科学基础技能第一章 病例书写实训
编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能，临床医师必须努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的采集和编写。【学习目的】
1.掌握完整病历的格式、内容及书写方法。
2.熟悉入院记录、病程记录、死亡记录、出院记录的书写方法及内容。【基础知识提炼】病历的作用
1.是反映病人的发病、病情演变、转归和诊疗情况的全部记录和总结。
2.是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据。
3.是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材。
4.是重要的法律依据。病历的书写要求
1.严肃认真，客观如实。
2.系统完整，条理清楚。
3.语言规范，描述准确。
4.字迹清晰，切忌涂改。【操作步骤】
临床对患者进行系统地问诊和合格检查后，可进行病历书写，书写格式分列于下
1.门诊病历（1）门诊病历记录应简单扼要，重点突出。病历中要注明科别、就诊日期或时间，其内容包括病史、体征、实验室检查结果、初步诊断及处理意见等。所有门诊病历必须在接诊时完成。（2）门诊复诊病历重点记录病情变化和治疗效果，并对初步诊断和处理提出进一步的意见。（3）危、急、重症病人就诊时，时间记录必须精确到分钟。除简要病史和重要体征外，应记录诊断及救治措施等。门诊抢救无效而死亡的病例，应记录抢救经过，死亡时间和死亡原因。
2.住院病历
住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。住院病历记录应尽可能完整。在实际工作中，可根据具体情况作适当增减。实习医师一律书写完整的住院病历，并应在24小时内完成。危、急、重症病人的病历应及时完成。（1）住院病历
1）一般项目：
姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史叙述者以及可靠程度。
2）病史
主诉：指病人最主要、最明显的症状（或体征）及持续时间。要求能正确反映病人的主要病情，尽量避免使用诊断术语。
现病史：围绕主诉，详细记录从发病至就诊时的进展、转变及治疗经过。通常包括发病时间、起病时情况、病情进展情况、伴随症状、诊治经历等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录病人一般健康状况、预防接种史、传染病史、过敏史、外伤史、手术史及各系统回顾复习等，系统回顾尽可能以症状描述为主。
个人史：简要记录病人的生长史、生活条件、饮食、嗜好、居住与工作环境及精神状况等。
婚姻史：记录婚姻情况、配偶健康状况、夫妻关系等。
月经及生育史：记录月经初潮年龄、月经周期和月经天数、经血的量和色、经期症状、末次月经时间及闭经年龄、妊娠及生育胎次、人工或自然流产史等。
家族史：直系亲属的健康状况、疾病症状或死亡原因，有无遗传病、家族性疾病及传染病等情况。
3）体格检查：
体温、脉搏、呼吸、血压
一般状况：发育、营养、体位、步态、面容与表情、神志意识、能否与医生合作等。
皮肤、黏膜：颜色、湿度、弹性，是否有水肿、出血、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及瘢痕、毛发等，并明确记录其部位、大小及形态。
淋巴结：全身各组浅表淋巴结（颌下、耳后、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟及腘窝部等）有无肿大及肿大的数目、大小、压痛、硬度、移动性，有无瘘管及瘢痕等。
头部及其器官：
头颅：大小、形状、运动，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。
眼：眉毛（有无脱落），睫毛（是否倒睫），眼睑（有无水肿、运动状况、下垂），泪囊（有无黏液、脓性分泌物），眼球（是否凸出、凹陷，运动状况，有无震颤、斜视），结膜（是否充血、水肿、苍白，有无出血、滤泡），巩膜（有无黄染等），角膜（有无浑浊、溃疡、瘢痕、溃疡、老年环等），瞳孔（大小、形态、对称性、对光及调节反射）。
耳：听力，耳郭有无瘘管、结节、局部发热疼痛、牵拉痛，外耳道有无分泌物、血液或异物梗塞等，乳突处有无红肿或压痛等。
鼻：有无鼻外形异常、鼻翼扇动、鼻甲肿大阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血，鼻中隔是否歪曲。
口腔：气味，唇（色、有无疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（有无龋齿、缺牙、义齿、残根、并注明其位置），牙龈（色泽、有无肿胀、溢脓、出血、铅线），口腔黏膜（溃疡、白斑、腮腺开口、麻疹斑等），舌（形态、舌质、舌苔、有无溃疡、运动、震颤、偏斜），咽（色泽、有无分泌物、反射），扁桃体（大小、有无充血、分泌物、假膜），喉（发音）。
颈部：是否对称，有无强直及肿块、颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征、颈动脉或颈静脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、有无压痛、结节、震颤、杂音）。
胸部：
胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、压痛，弹性；异常搏动；乳房（大小，有无肿块等），静脉有无曲张等。
肺脏：
视诊 呼吸运动（两侧对比），呼吸频率、节律、深度，肋间隙变宽或变窄。
触诊 语颤强弱，胸膜摩擦感，皮下捻发感，呼吸活动度。
叩诊 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音），肺下界及肺下界移动度。
听诊 呼吸音（性质、强弱，有无异常呼吸音），有无干湿性啰音、胸膜摩擦音，语音传导情况等。
心脏：
视诊 心前区是否隆起，心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度。
触诊 心尖搏动的位置、强度，有无震颤（部位、期间）、心包摩擦感。
叩诊 心脏左、右浊音界，可用左、右第2、3、4、5肋间距正中线的距离（cm）表示之。须注明左锁骨中线距前正中线的距离。
听诊 心率、心律、心音（强弱，有无分裂，P与A的比较）、22额外心音（奔马律、开瓣音、喀喇音等）、杂音（部位、性质、时间、强度、传导方向）、心包摩擦音等。
血管：桡动脉：脉率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉，左、右桡动脉脉搏的比较。动脉壁的性质和紧张度。
周围血管征：有无毛细血管搏动征、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动等。
腹部：
视诊 是否对称，大小，有无膨隆、凹陷，呼吸运动状况，有无皮疹、色素沉着、条纹、瘢痕，腹部体毛状况，脐，有无疝、静脉曲张（及其血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。腹围测量（有腹水或腹部包块时）等。
触诊 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、包块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、搏动）。
肝脏 大小（右叶可在右锁骨中线从肋缘至肝下缘，左叶可由剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地，表面及边缘情况，有无压痛、搏动。
胆囊 大小，形态，有无压痛、墨菲征。
脾脏 大小，质地，表面及边缘状况，有无压痛及摩擦感。
肾脏 大小、形状、硬度、移动度，有无压痛、肾区叩击痛。
膀胱 膨胀与否、输尿管有无压痛点。
叩诊 肝、脾浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛。
听诊 肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音和血管杂音等。
肛门、直肠：有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指诊有无狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛。
外生殖器：根据病情需要作相应的检查。
男性 有无发育畸形、包茎、鞘膜积液，睾丸，附睾，精索状况。
女性 有特殊情况时，可请妇产科医生作检查。
脊柱：有无侧凸、前凸、后凸、压痛，活动度如何。
四肢：有无畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨折，关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度受限、畸形、强直，有无水肿，肌肉萎缩，肌张力增强或肢体瘫痪等。
神经反射：肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射、提睾反射情况，有无病理反射。必要时作运动、感觉及神经系统其他检查。
专科情况：如外科情况、眼科情况、妇科情况等。
4）实验室检查：
要求病人入院后24小时内完成三大常规的检查。
血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类、血小板计数。
尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白质及糖定性、尿沉渣显微镜检查。
粪便：观察色、性状及有无血、黏液、脓液，涂片显微镜检查。
器械检查：病人住院期间，根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、B超、肺功能、CT及特殊实验室检查等）。
5）摘要：
把病史、体格检查、实验室检查及其他检查等的主要资料摘要综合，揭示诊断和鉴别诊断的依据，使其他医生或会诊医生通过摘要内容能了解基本病情。
6）初步诊断：
列出已确定的诊断或可能诊断的病名。
7）记录者签名。（2）入院记录：
内容同住院病历，但重点更突出、更简要。入院记录不逐项列标题，已叙述方式按主诉、现病史等住院病历标题的顺序分段书写，最后写初步诊断，病名可按主次顺序排列，不冠数码（格式与内容见病历举例）。（3）病程记录：
要求真实、客观地记录病人入院期间的全部病情经过，包括下列内容：
1）病人自觉症状、精神状态、情志、饮食及睡眠情况的变化，新出现的症状与体征的改变，并发症的发生等。
2）特殊检查的结果及其分析、判断，治疗操作的经过情况，疗效及其反应，重要医嘱的更改及理由。
3）病情分析及今后诊疗意见和计划。
4）本科各级医生对诊断及治疗的意见。
5）他科会诊的意见。
6）病情告知及与家属或有关人员的谈话记录。
7）原诊断的修改、补充以及新诊断的确定，并说明其根据。
8）对住院时间较长的病人，应定期作出阶段小结。（4）首次病程记录：
必须于入院8小时内完成，其中应简要综述、分析入院时所采集的有关病史、体征和其他检查资料，提出初步诊断及依据，并拟定近期的诊疗计划。（5）会诊记录：
病人在住院期间出现他科情况，经有关科室会诊后，应由会诊医师书写会诊记录，内容包括会诊医师对病人病史、体征的补充，对诊断、进一步检查及诊疗的意见。（6）转科记录：
病人在住院期间出现其他科情况，经有关科同意转诊后，应书写转出记录，内容包括主要病情、诊治经过、转出理由、本科诊断、目前情况及治疗措施，以供转入科室参考。当病人由其他科转入时，应书写转入记录，将病人转科原因、转科前的病情及转入时的问诊及其检查结果作摘要记录，重点写明转入本科诊治的疾病情况。（7）出院记录：
即出院小结。包括入、出院日期，入院时情况，诊疗经过，出院时情况，出院诊断，出院后注意事项（关于休养、饮食与治疗的医嘱，复诊时间等），为随访或随诊提供参考。（8）死亡记录：
如病人在住院期间，因病情严重，救治无效而死亡，应立即书写死亡记录。内容包括入院日期、入院情况、入院诊断、病情转危过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因和最后诊断等。（9）再次住院病历：
如病人再次住院，应在病历上注明本次住院属第几次，并按下列要求编写再次住院病历。
1）因旧病复发而再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入病历，而对既往史、个人史等可以从略，但如有新的情况应加以补充。
2）如因新患疾病而再次住院，需按完整的住院病历格式编写，并将过去的住院诊断列入既往史中。（孙海燕 谭超）【参考文献】
1.陈文彬，潘祥林.诊断学.第7版.北京：人民卫生出版社，2012.
2.戴万亨.诊断学基础.第2版.北京：中国中医药出版社，2012.第二章 体格检查
体格检查是指医护人员运用所学技术借助于自身感觉器官及辅助工具（如听诊器、血压计、手电筒、叩诊锤等），对被检查者进行身体检查，了解其健康状况和病情的一种基础方法，包括视诊、触诊、叩诊、听诊四部分，学生应针对具体检查部位进行反复练习实践方能得到准确且可靠的检查结果。第一节 一般状态、皮肤、浅表淋巴结检查【学习目的】
掌握一般检查及头颈部检查的内容及方法。【基础知识提炼】
皮肤、淋巴结的基础知识。【操作前准备】
听诊器、血压计、温度计等器材。【操作步骤】
1.教师示范并介绍一般状态、皮肤、淋巴结的检查内容及方法。
2.实训内容（1）一般状态检查：
包括体温、脉搏、呼吸、血压、发育与体型、营养状态、意识、面容与表情、体位、步态。以视诊为主，配合触诊或检查器材进行检查。（2）皮肤：
弹性、颜色、湿度与出汗、有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、皮下结节、水肿、瘢痕及附着毛发情况。（3）淋巴结检查：
检查某部淋巴结时，应使该部皮肤和肌肉松弛，以利于触摸。由浅入深，依次触摸耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝区的淋巴结，检查时如发现肿大淋巴结，应记录淋巴结的数目、大小、质地、移动度、表面是否光滑，有无红肿、压痛、粘连、波动，是否有瘢痕、溃疡、瘘管等。【注意事项】
血压检查容易出错，故重点列出。血压测量方法：
1.患者半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱，安静环境下在有靠背的椅子安静休息至少5分钟。
2.取坐位或仰卧位测血压，被检查者上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，将袖带均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约2～3cm，袖带之中央位于肱动脉表面。
3.检查者触及肱动脉搏动后，将听诊器听件置于搏动上准备听诊。然后，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高30mmHg后，缓慢放气，双眼平视汞柱表面，根据听诊结果读出血压值。
4.根据Korotkoff5期法，首先听到的响亮拍击声（第1期）代表收缩压，随后拍击声有所减弱和带有柔和吹风样杂音成为第2期，在第3期当压力进一步降低而动脉血流量增加后，拍击声增强和杂音消失，然后音调突然变得沉闷为第4期，最终声音消失即达第5期。第5期的血压值即舒张压。对于妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及Korotkoff音不消失者，可以第4期作为舒张压读数，或舒张压也可以同时记录两个数值，如血压160/80～50mmHg。血压至少应测量2次，间隔1～2分钟；如收缩压或舒张压2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。记录方法是：收缩压/舒张压，如 120/70mmHg。【思考题】
1.血压检查怎样读出收缩压和舒张压？
2.浅表淋巴结的检查顺序是什么？第二节 头部、颈部检查【学习目的】
掌握头颈部检查的内容及方法。【基础知识提炼】
头颈部的基础解剖学知识。【操作前准备】
听诊器、压舌板、眼底镜、耳镜、皮尺、手电筒、音叉等器材。【操作步骤】
1.教师示范并介绍头颈部的检查内容及方法。
2.实训内容（1）头部：
检查头颅形状、检查视力、视野、色觉等眼功能，检查眉毛、眼睑、泪囊、结膜、巩膜、角膜、虹膜、瞳孔、眼球、眼底的生理和病理状况；检查外耳、中耳、乳突及听力；检查鼻的外形，鼻中隔，鼻黏膜，有无鼻翼扇动，有无鼻出血；检查口唇、口腔黏膜、牙齿、舌、咽喉、扁桃体、口腔气味，注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿，咽部及扁桃体有无红肿发炎。（2）颈部：
外形与分区、皮肤与包块、姿势与运动、血管、甲状腺、气管，注意颈部皮肤有无蜘蛛痣、感染（疖、痈、结核），颈部包块检查时应注意其部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛。【注意事项】
甲状腺是颈部检查的难点，同学在进行检查时容易出错，特加说明。正常人甲状腺外观不突出。检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。甲状腺检查法：
1.从后面检查（1）被检查者取坐位，医师站在被检查者身后，让被检查者颈部肌肉松弛，以利于触摸。（2）将双手拇指放在被检查者颈后，其余四指触摸甲状软骨两侧。（3）首先触摸位于气管环前面的甲状腺峡部，用示指从胸骨上切向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚。（4）然后触摸甲状腺侧叶，一手示指、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。（5）触到肿大甲状腺时，让被检查者做吞咽动作，可上下移动者，为甲状腺。（6）用同样方法检查另一侧甲状腺。
2.从前面检查
被检查者坐位，医师站在被检查者对面。（1）检查峡部时，用拇指从胸骨上切迹向上触摸。（2）触摸甲状腺侧叶时，一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，可触及被推挤的甲状腺。（3）用同样方法检查另一侧甲状腺。
甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ°；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ°；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ°。【思考题】
1.病理情况下，哪些因素可导致瞳孔缩小？哪些因素可导致瞳孔扩大？
2.甲状腺增大的程度如何划分？第三节 胸壁、肺脏检查【学习目的】
1.了解胸部骨骼标志、人工划定的垂直线及分区。
2.熟悉常见异常胸廓和脊柱畸形的类型、特点及其临床意义。
3.了解胸壁及乳房的检查方法、内容和异常的临床意义。
4.掌握语颤的检查方法、正常表现及异常改变的临床意义。
5.掌握肺部的叩诊方法和内容、正常肺部叩诊音及病理性叩诊音的临床意义。
6.掌握肺下界、肺下界移动度的叩诊方法、正常表现、异常改变的临床意义。
7.掌握各种正常呼吸音的特点及听诊部位。
8.掌握病理性呼吸音的临床意义。
9.掌握干啰音、湿啰音、捻发音和胸膜摩擦音的听诊特点及临床意义。
10.掌握肺与胸膜常见病变的体征。
11.熟悉呼吸类型、频率、节律、深度及两侧呼吸运动的正常表现和异常改变的临床意义。
12.熟悉触觉语颤的产生机制。
13.了解胸膜摩擦感的检查法及临床意义。
14.了解听觉语音的检查法及临床意义。【基础知识提炼】
胸壁、胸廓、肺和胸膜的解剖知识和生理功能、病理变化。【操作前准备】
听诊器、直尺、记号笔等器材。【操作步骤】
1.教师示范并介绍胸壁、肺脏的检查内容及检查方法。
2.实训内容（1）胸部体表标志及分区：
为标记胸廓内各脏器的轮廓和位置、体格检查时异常征象的部位和范围，需借助的胸廓上的自然标志和人工划定的垂直线。骨骼标志包括：胸骨角、脊柱棘突、肩胛下角、肋骨与软肋骨；体表标志线包括：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线；胸部分区包括：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛区、肩胛间区、肩胛下区。（2）胸廓、胸壁的检查：
指对胸廓外形、前后径与左右径之比，有无畸形；胸壁的静脉有无充盈、肋间隙有无异常回缩及膨隆、胸壁有无压痛等进行检查。以视诊、触诊为主。检查时解开衣服，充分暴露前胸部和背部。（3）乳房检查：
乳房检查时，被检者取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举过头部成双手叉腰再行检查。先从健侧乳房开始（正常乳房检查先左后右）。按照外上（包括角状突出）、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）各区的顺序滑动触诊。检查者的手指和手掌应平置在乳房上，应用指腹，轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。（4）肺和胸膜
1）视诊：
呼吸类型（胸式、腹式）；呼吸频率、深度、节律如何；呼吸运动是否对称、是否有减弱或增强。
2）触诊：
胸廓扩张度：检查前胸时，检查者双手拇指展开在胸骨下端相遇，两手掌及其余四指分开紧贴于两侧前下胸部，嘱被检者深呼吸，比较两手的移动度是否一致；检查背部时，被检查者取坐位，检查者将两手掌面贴于肩胛区对称部位，两手拇指在后正中线相遇，其余四指并拢放于腋下，嘱被检者深呼吸，比较两手的移动度是否一致；触觉语颤：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸的对称部位，然后嘱被检者用同等的强度重复发“一”长音，并双手交换，排除检查者手部感觉误差，自上至下，由内到外比较两侧语颤。检查触觉语颤强度如何、是否对称。胸膜摩擦感：检查者将双手掌置于胸廓前下侧部，嘱其深呼吸，感觉有无胸膜摩擦感。
3）叩诊：
叩诊两肺是否为正常清音，有无异常叩诊音。叩诊肺上界、肺下界、肺下界移动度。
4）听诊：
听诊肺部时，被检查者取坐位或卧位。听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸和背部。听诊时要上下对比，左右对称部位对比。包括：呼吸音听诊（支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音）是否正常，是否闻及异常呼吸音；是否闻及干、湿啰音、捻发音；是否闻及胸膜摩擦音。听觉语音：将听诊器置于语音震颤相同部位，嘱被检者用同等的强度重复发“一、二、三”时，自上至下，由内到外比较，两侧听觉语音强度是否正常、两侧是否对称。后背听诊同理。【注意事项】
肺上、下界，肺下界移动度的叩诊方法比较复杂，也不容易叩出，应多加练习。
1.叩诊肺上界
自右侧斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外界，由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点，标记。然后由上述中央部叩向内侧，由清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点，标记。测量两点距离即为肺尖宽度、同理标记左侧。
2.叩诊肺下界
按照右锁骨中线、腋中线，肩胛线顺序分别叩诊出两侧肺下界，自上而下叩诊至实音时，标记。平静呼吸时，肺下界分别为右锁骨中线第6肋、右腋中线第8肋、左腋中线第8肋、右肩胛线第10肋、左肩胛线第10肋。
3.叩诊肺下界移动度
首先于平静呼吸时，于左肩胛线上叩出肺下界位置，嘱被检者作深吸气后屏气的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为实音时，标记该点，即为左肩胛线上肺下界最低点。被检者恢复平静呼吸，再嘱其深呼气并屏气，再由上向下叩诊，直至清音变实音时，标记该点，即为左肩胛线上肺下界最高点，最高点距最低点距离为肺下界移动范围。同样方法叩右侧肩胛线上肺下界移动范围。正常人两侧肺下界移动度为6～8cm。【思考题】
1.乳房检查时以什么顺序滑动触诊？先检查患侧还是健侧？触及包块时应注意包块的哪些方面情况？
2.平静呼吸时，正常人右肺下界标志线位于哪里？第四节 心脏、血管检查【学习目的】
1.掌握正常心尖搏动的位置、范围和强度。
2.掌握心尖搏动强弱和范围改变的临床意义。
3.掌握心脏叩诊法、正常心浊音界和心浊音界改变的临床意义。
4.掌握心脏各瓣膜听诊区的位置以及心脏听诊的内容，掌握窦性心律不齐、期前收缩和心房颤动的听诊特点及其临床意义。
5.掌握正常心音（主要为S、S）的产生机制、听诊特点，第一12与第二心音的鉴别。
6.掌握S、S改变的临床意义，掌握舒张期奔马律、二尖瓣开放12拍击音的发生机制、特征和临床意义。
7.掌握心脏杂音的产生机制、杂音特征及其临床意义。
8.掌握各瓣膜区杂音的临床意义。
9.掌握心包摩擦音的临床意义。
10.掌握心脏常见疾病的体征。
11.掌握器质性与功能性收缩期杂音的区别。
12.熟悉心前区隆起与饱满的临床意义。
13.熟悉影响心尖搏动的生理和病理因素。
14.熟悉震颤的检查方法和常见震颤的临床意义。
15.熟悉心包摩擦感的产生机制、检查法。
16.熟悉心脏听诊的方法和顺序。
17.熟悉杂音的分级方法。
18.掌握周围血管征的检查内容、检查方法及其临床意义。【基础知识提炼】
心脏及相关血管的解剖、生理、病理知识。【操作前准备】
听诊器具备膜型和钟型两种胸件、玻片等器材。【操作步骤】
1.教师示范并介绍心脏、血管的检查内容及检查方法。
2.实训内容（1）视诊：
被检查者一般取仰卧位，并充分暴露胸部。检查者站在被检查者右侧，视线自上向下，必要时检查者下蹲，以切线方向观察，与胸部同水平视诊。包括：心前区有无异常隆起或凹陷；心尖搏动或心脏搏动的位置、范围及程度；心前区有无异常搏动。正常心尖搏动处位于第五肋间，左侧锁骨中线内0.5～1.0cm处，波动范围直径2.0～2.5cm。（2）触诊：
检查者用全手掌、手掌尺侧或指尖放在被检查部位，触知心脏的搏动、震颤或心包摩擦感。心尖搏动的触诊可先以全手掌，然后缩小到右手小鱼际或指尖，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。包括：心尖搏动位置、范围、强度；有无异常搏动；有无震颤（部位、期间）、心包摩擦感。（3）叩诊：
检查者用间接叩诊法，沿肋间隙从外向内、自下而上叩诊。包括：心脏相对浊音界：顺序为先叩出左界、后右界。左界叩诊时，在心尖搏动外2～3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊时，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，然后由其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各个肋间叩出的浊音界逐一作出标记，用左、右第2、3、4、5肋间距前正中线的距离（cm）表示之，并注明左锁骨中线至前正中线的距离。准确测量并记录。（4）听诊：
心脏听诊在心脏检查中占有重要地位。通过听诊可获得心率、心律、心音变化及杂音等多种信息。听诊时，被检查者可取平卧位或坐位，必要时可使被检查者改变体位，如左侧卧位听取心尖部二尖瓣狭窄的杂音，前倾坐位听诊主动脉瓣关闭不全的杂音。先将听诊器体件置于心尖搏动最强处（二尖瓣区），然后按各瓣膜区顺序听诊（见后）。包括：心率、心律、心音（强度，有无分裂，P与A的比较）、22额外心音（奔马律、开瓣音、喀喇音等）、心脏杂音（部位、性质、时间、强度、传导方向、运动、与呼吸的关系）、心包摩擦音（在胸骨左缘3、4肋间听诊）。（5）血管检查及周围血管征：
包括：手背浅静脉充盈情况的检查、有无肝-颈静脉反流征、有无毛细血管搏动征；桡动脉的脉率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），左、右桡动脉脉搏的比较，有无水冲脉、交替脉、重搏脉、奇脉等；听诊有无枪击音、其他血管杂音等。【注意事项】
心脏各瓣膜所产生的声音沿血流方向传到胸壁最易听清的部位，称心脏瓣膜听诊区。心脏各瓣膜区的听诊顺序为：二尖瓣区（第5肋间隙左锁骨中线内侧）→肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间隙）→主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间隙）→主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间隙）→三尖瓣区（胸骨下端左缘）。【思考题】
1.心脏各瓣膜区听诊顺序和部位？
2.心脏听诊有哪些内容？第五节 腹 部 检 查【学习目的】
1.掌握腹部触诊的方法及注意事项。
2.掌握腹部紧张度、压痛及反跳痛、液波震颤的检查方法和临床意义。
3.掌握腹部肿块的触诊法和临床意义。
4.掌握移动性浊音和肝、肾叩击痛的检查方法及其临床意义。
5.掌握正常肠蠕动及异常改变的临床意义；掌握腹部常见病的体征。
6.熟悉腹部皮肤的改变、腹壁静脉曲张、疝、蠕动波的检查方法及临床意义。
7.熟悉腹部叩诊音，肝脏、胃泡鼓音区、脾脏、膀胱的叩诊法。
8.熟悉振水音、搔弹音的检查法及临床意义。
9.了解腹部范围及分区。
10.了解腹部外形检查法，腹部膨隆、凹陷的临床意义。
11.了解正常腹部能触到的脏器。【基础知识提炼】
腹部相关的解剖、生理、病理知识。【操作前准备】
听诊器等器材。【操作步骤】
1.教师介绍并示范腹部检查内容及检查方法。
2.实训内容（1）腹部体表标志与分区
1）体表标志：
肋弓下缘、脐、腹股沟韧带、腹上角、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、肋脊角。
2）腹部分区：
①九区法：用两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区。上水平线为两侧肋弓下缘最低点的连线，下水平线为两侧髂前上棘连线。两条垂直线为通过左右髂前上棘至腹中线连线中点所作的垂直线。自上而下将腹部分为九区，左上腹部、左侧腹部、左下腹部、上腹部、中腹部、下腹部、右上腹部、右侧腹部、右下腹部。②四区法：以脐为中点，画一水平线与垂直线，将腹部分为左上腹部、左下腹部、右上腹部、右下腹部四区。（2）视诊：
腹部视诊时，室内要温暖，患者应取仰卧位，暴露全腹，医师站在患者右侧，一般自上而下按一定顺序全面视诊。有时为发现腹部外形异常，可略微以不同角度仔细视诊。光线应充足适宜，因灯光下不易辨别皮肤黄染变化，故以自然光线为佳。当观察腹部体表蠕动波、脏器轮廓、搏动及包块时，以侧面光线为宜。腹部视诊的主要内容包括：腹部外形有无膨隆及凹陷、呼吸运动、腹壁静脉有无充盈、有无皮疹、腹纹、疝、胃肠型及蠕动波、脐部有无异常、有无异常上腹部搏动等。（3）触诊：
患者一般取仰卧位，双腿屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸，使膈下脏器随呼吸上下移动以便检查。
1）全腹触诊，手要温暖，动作轻柔，由浅入深，先从健康部位开始，逐渐移向病痛区。一般自左下腹部开始逆时针方向顺序对腹部各区仔细进行触诊，边触诊边观察被检查者的反应与表情，以进行比较。触诊内容：腹壁紧张度有无增加及减低、压痛及反跳痛、阑尾点、胆囊点有无压痛、有无液波震颤。
2）腹内器官触诊
①肝脏触诊：右手单手触诊。医师位于患者右侧，将右手平放于患者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，四指并拢，掌指关节伸直，以示指前端的桡侧或示指与中指指端对着肋缘，自髂前上棘连线水平、右侧腹直肌外侧开始自下而上，逐渐向右季肋缘移动。嘱患者作慢而深的腹式呼吸运动触诊的手应与呼吸运动紧密配合。随患者吸气右手在继续施压中随腹壁隆起抬高，但上抬速度要慢于腹壁的隆起，并向季肋缘方向触探肝缘。呼气时，腹壁松弛并下陷，触诊手应及时向腹深部按压，如肝脏肿大，则可触及肝下缘从手指端滑过。若未触及，则反复进行，直至触及肝脏或肋缘。用上述方法由脐平面到剑突区域（肝左叶）进行触诊。
②双手触诊法，可提高触诊效果。医师右手位置同单手法，用左手掌托住患者右后腰部，左手拇指张开置于右肋缘，在吸气的同时，左手向前推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，如此，随吸气下移的肝下缘就更易碰到迎触的右手指。用上述方法，还应在腹中线上由脐平面到剑突区域（肝左叶）进行触诊。
③胆囊触诊：正常胆囊不能触及。胆囊肿大时，在右肋缘下腹直肌外缘处可触及一梨形或卵圆形、张力较高、随呼吸而上下移动的肿块，其质地和压痛视病变性质而定。胆囊触痛检查法：医师将左手掌平放于患者右胸下部，先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，为墨菲征阳性，见于急性胆囊炎。
④脾脏触诊：正常情况下脾脏不能触及。脾脏明显肿大而位置较表浅时，用单手浅部触诊即可触及。如肿大的脾脏位置较深，应用双手触诊法进行检查。患者仰卧，双腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹部前方，手掌置于其左腰部第7～10肋处，将脾从后向前托起。右手掌平放于上腹部，与肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随病人腹式呼吸运动，由下而上逐渐移近左肋弓，直至触到脾缘或左肋缘。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者改换右侧卧位，患者右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝，用双手触诊较易触及。触及脾脏后应注意其大小、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感等。
临床上常将脾肿大分为三度：深吸气时脾脏在肋下不超过3cm者为轻度肿大；超过3cm，但在脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线为高度肿大，又称巨脾。中度以上脾肿大时，其右缘常可触及脾切迹，这一特征可与左肋下其他包块相区别。
脾肿大的测量方法如下：当轻度脾肿大时只作甲乙线（又称第1线）测量，即在左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的垂直距离，以厘米表示（下同）。脾脏明显肿大时，应加测甲丙线（第2线）和丁戊线（第3线），甲丙线为左锁骨中线与左肋缘交点至最远脾尖之间的距离。丁戊线为脾右缘到前正中线的距离。如脾肿大向右未超过前正中线，测量脾右缘到前正中线的最短距离，以“-”表示；超过前正中线则测量脾右缘到前正中线的最大距离，以“+”表示。
⑤肾脏触诊：肾脏触诊常用双手触诊法。患者可取仰卧位或立位。仰卧触诊右肾时，嘱患者双腿屈曲并做较深的腹式呼吸。医师立于患者右侧，将左手掌放在其后腰部向上托（触诊左肾时，左手绕过患者前方托住左后腰部），右手掌平放于被检侧季肋部，以微弯的手指指端放在肋弓下方，随患者呼气，右手逐渐深压向后腹壁，与在后腰部向上托起的左手试图接近，双手夹触肾。如未触及肾脏，应让患者深吸气此时随吸气下移的肾脏可能滑入双手之间被触知。如能触及肾脏大部分，则可将其在两手间夹住，同时患者常有类似恶心或酸痛的不适感。有时只能触及光滑、圆钝的肾下极，它常从触诊的手中滑出。
当肾脏和尿路疾病，尤其是炎性疾病时，可在一些部位出现压痛点：a.季肋点：在第10肋骨前端；b.上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；c.中输尿管点：在两侧髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处（入骨盆腔处）；d.肋脊点：在背部脊柱与第12肋骨所形成的夹角的顶点，又称肋脊角；e.肋腰点：在第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰角。季肋点压痛亦提示肾脏病变。输尿管有结石、化脓性炎或结核性炎症时，在上或中输尿管点出现压痛。肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾病如肾盂肾炎、肾结核或肾脓肿等常出现压痛的部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。
⑥膀胱触诊：正常膀胱空虚时不易触到。当膀胱充盈胀大时，超出耻骨上缘，可在下腹部触及圆形具有压痛的弹性肿物。膀胱触诊一般用单手滑行触诊法。在患者仰卧屈膝情况下，医师立于其左侧，以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详查其性质，以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿物。
⑦腹部正常可触及的包块有腹直肌肌腹及腱划、腹主动脉、腰椎椎体及骶骨岬、横结肠、乙状结肠、盲肠。在腹部如触到上述以外的包块，应视为异常，多有病理意义。包括肿大的脏器、炎性组织、肿大的淋巴结、囊肿，以及良性或恶性肿瘤等。当触及时必须注意以下几点：部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度等。（4）叩诊
1）正常腹部触肝、脾所在部位叩诊呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。
2）肝脏及胆囊叩诊：以叩诊定肝上下界时，一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界；再往下轻叩，由浊音变为实音时，此处的肝脏不被肺遮盖，直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界；继续往下叩，由实音转为鼓音处，即为肝下界。匀称型者正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘。右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离约为9～11cm；在右腋中线上肝上界在第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，肝上界为第10肋间，下界不易叩出。肝区叩击痛对肝炎、肝脓肿有一定的诊断意义。
3）胃泡鼓音区：胃泡鼓音区位于左前胸下部肋缘以上，呈半圆形，因胃底含气而形成，叩诊呈鼓音。其上界为膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。
4）脾脏叩诊：脾浊音区宜采用轻叩法，在左腋中线自上而下进行叩诊。正常脾浊音区在该线上第9～11肋，宽约4～7cm，前方不超过腋前线。
5）肾脏叩击：主要检查肾脏有无叩击痛。正常时肾区无叩击痛。检查时，患者取坐位或仰卧位，医师以左手掌平放于患者肾区（肋脊角处），右手握拳用轻到中等力量叩击手背。
6）膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行叩诊。膀胱空虚时，因小肠位于耻骨上方遮盖膀胱，故叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱充盈时，耻骨上方叩出圆形浊音区。
7）腹水的检查：当腹腔内有较多的游离液体（在1000ml以上）时，如患者仰卧位，液体因重力作用多积聚腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音；在患者侧卧位时，液体随之流动，叩诊上侧腹部转为鼓音，下侧腹部呈浊音。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。（5）听诊
1）肠鸣音：
正常时肠鸣音大约每分钟4～5次，在脐部听得最清楚。
2）振水音：
患者仰卧，医师用耳凑近患者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍微弯曲的手指以冲击触诊法连续迅速冲击患者上腹部，如听到胃内液体与气体相撞击的声音，称为振水声。
3）血管杂音：
正常腹部无血管杂音。如在上腹部的两侧出现收缩期血管杂音，常提示肾主动脉狭窄，中腹部的收缩期血管杂音提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄，下腹两侧出现收缩期血管杂音，应考虑髂动脉狭窄。【注意事项】
当触及异常包块时，可根据以下情况初步判断：
1.局部膨隆呈长形者，多见于肠梗阻、肠扭转、肠套叠和巨结肠症等所致的肠道病变；呈圆形者，常见于炎性包块（有压痛且边缘不规则）、囊肿或肿瘤。
2.膨隆伴搏动可为动脉瘤，也可能由压在动脉上的肿大脏器或肿块传导其搏动。
3.膨隆随呼吸移动，多为膈下脏器或其肿块。
4.膨隆随体位改变而移动明显者，可能为卵巢囊肿等带蒂肿块、游走肿大的脾或肾、肠系膜或大网膜上的肿块。腹膜后脏器肿块，一般不随体位改变而移位。
5.腹压增加时出现局部膨隆，而卧位或腹压减低后消失者，见于腹股沟、脐、手术瘢痕等部位的疝。
6.为鉴别局部肿块是位于腹壁上还是腹腔内，可嘱患者双手托头枕部，从仰卧位作起坐动作，使腹部肌肉紧张，如肿块被紧张的腹肌托起而更为明显，提示在腹部上，如肿块被紧张的腹肌所遮盖，而变得不清楚或消失，提示在腹腔内。【思考题】
1.腹部可触及到哪些生理性包块？
2.移动性浊音阳性提示什么？第六节 脊柱四肢检查【学习目的】
1.掌握杵状指（趾）、匙状指的特征及其临床意义；
2.熟悉脊柱弯曲度、活动度、叩击痛及压痛的检查法及其临床意义。【基础知识提炼】
脊柱、四肢的解剖、生理、病理知识。【操作前准备】
听诊器、压舌板、叩诊锤等测试器具。【操作步骤】
1.教师介绍并示范脊柱、四肢内容及检查方法。
2.实训内容（1）脊柱检查
1）脊柱弯曲度
检查法 检查时患者取直立位或坐位，先从侧面观察脊柱有无过度的前凸和后凸，再从后面观察脊柱有无侧弯。然后进一步用手指沿脊椎的棘突以适当的压力往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。
2）脊柱活动度
检查法 检查颈段活动时，医师用手固定患者的双肩，以头部正直为中立位，让患者最大限度地做前屈、后伸、左右侧弯、旋转等动作，观察其活动范围。检查腰段活动度时，患者取立位，髋、膝关节伸直，医师用两手固定其骨盆，让患者最大限度地做前屈、后伸、左右侧弯、旋转等动作，观察其活动范围。但是若已有外伤性骨折或关节脱位时，应避免脊柱活动，以防损伤脊髓。
3）脊柱压痛与叩击痛
①脊椎压痛检查法：检查脊柱压痛时，患者取端坐位，身体稍向前倾，医师用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者是否有压痛。
②脊柱叩击痛检查法：脊柱叩击痛有两种检查法。直接叩击法：患者取坐位，医师用手指或用叩诊锤垂直接叩击各椎体棘突，了解患者是否有叩击痛，多用于检查胸、腰段。间接叩击法：患者取坐位，医师将左手掌置于患者头顶部，右手半握拳，以小鱼际肌部位叩击左手背，了解患者的脊柱各部位有无疼痛。（2）四肢与关节检查
1）形态异常，包括匙状甲、杵状指（趾）、梭形关节、爪形手、腕关节变形、膝关节变形等。
2）运动功能检查法：一种是让患者做各关节各方向的主动运动，即患者用自己的力量活动；另一种是被动运动，即医师用外力使患者的关节活动。观察其活动范围及有无疼痛等。第七节 神经反射检查【学习目的】
1.掌握浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征、Lasegue征的检查方法及临床意义。
2.熟悉运动功能检查的方法及临床意义，了解颅神经检查及感觉功能检查的方法和临床意义。【基础知识提炼】
神经系统的解剖、生理、病理知识。【操作前准备】
听诊器、压舌板、叩诊锤、音叉、棉签试管、电筒、嗅觉、味觉等测试器具。【操作步骤】
1.教师介绍并示范神经系统检查内容及检查方法。
2.实训内容（1）脑神经检查
1）嗅神经检查法：
患者闭目，用其手指压闭一侧鼻孔，检查者拿盛有散发特殊气味溶液的小瓶或物品（如醋、酒、香水等）置于患者另一侧鼻孔下，辨别气味。再用同样的方法检查另一侧鼻孔，了解患者双侧嗅觉是否正常。注意不要使用有强烈刺激性的物品（如氨水等），也不能用患者不熟悉的物品。
2）视神经
视野 检查法：视野有手动法和视野计法两种检查法，一般可先用手动法粗略测定。医师应为视野正常者。方法为：患者背光与医师相对而坐，距离约65～100cm，各用手遮住相对一眼（如患者为右眼，则医师为左眼），并相对凝视保持不动。医师置手指于两人等距离中间，在上、下、左、右等不同方位从外周逐渐向眼的中央部移动，嘱患者发现手指时，立即示意。以同样的方法检查另一眼。如与医师在不同方位均能看到手指，则视野大致正常；若患者在某方向上，当医师看到手指后再移动一定距离患者才看到，为视野缺失。如果有视野缺失时，要进一步用视野计作精确测定。
3）动眼神经、滑车神经、展神经检查方法：
见本篇头部检查。
4）三叉神经检查法：
分别在三个分支体表分布区检查触觉、痛觉和温度觉，其方法详见下文“感觉功能检查”。检查运动要先观察患者的咀嚼肌和颞肌有无萎缩，然后嘱患者做咬合动作，医师触诊其两肌，比较两侧的肌力有无减低，最后嘱患者张口，注意有无下颌偏斜。
5）面神经检查法：
面肌检查要先观察双侧额纹有无消失，眼裂有无增宽，鼻唇沟有无变浅，然后，嘱患者作皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等动作观察两侧运动是否对称，口角是否下垂或歪向一侧。检查味觉时，用棉签蘸不同味道的物质（如糖水、盐水或醋等）涂于一侧前2/3舌面，测试味觉，试完一种味道漱口后再试另一种味道，试完一侧再试另一侧，两侧对比。
6）位听神经检查法
①听力：听力的检查法详见本篇头部检查。为了区别传导性耳聋与感音性耳聋需做Rinne试验与Weber试验。Rinne试验又称为气导骨导比较实验，检查法是将128Hz的振动音叉柄部紧密放置于患者一侧乳突部，患者可听到振动的音响（骨导），当患者表示音响消失时，迅速将音叉移至该侧外耳道口（气导），如仍能听到音响，表示气导大于骨导，及Rinne试验阳性。以同样的方法检测另一耳。Weber试验又称双耳骨导比较试验，检查方法是将振动的音叉柄部置于患者额正中处，正常时两侧听音相等。感音性耳聋时健侧音响较强，为Weber试验阴性；传导性耳聋时患侧音响较强，为Weber试验阳性。
②前庭神经：检查时嘱患者直立，两足并拢，两手向前平伸，观察患者睁眼、闭眼时能否站稳。还可通过外耳道灌注冷热水试验或旋转试验观察眼震有无减弱或消失来判断前庭功能。
7）舌咽神经和迷走神经检查法：
嘱患者头后仰，口张大发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速压下，迅速观察两侧软腭是否上抬，悬雍垂是否居中，发音是否嘶哑，最后用压舌板轻轻刺激咽部，引起恶心动作，为咽反射正常。
8）副神经检查法：
观察患者两侧胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈和垂肩，然后嘱患者耸肩转头，医师用手做对抗动作，比较两侧肌力。
9）舌下神经检查法：
患者伸舌，观察有无舌偏斜、伸舌肌萎缩和震颤。（2）感觉功能检查
1）浅感觉：
包括触觉、痛觉、温度觉。检查前让患者闭目。①痛觉：用叩诊锤的针尖轻刺皮肤，让患者回答有无疼痛的感觉。②触觉：用棉絮轻触患者皮肤，让患者回答有无感觉。③温度觉：分别用盛有0～10℃冷水的试管和盛有40～50℃热水的试管交替接触患者的皮肤，让患者辨别冷热。
2）深感觉：
①运动觉：患者闭目，检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5°左右，让患者辨别移动方向，如感觉不明确可加大运动幅度或测试较大关节。②位置觉：患者闭目，将患者的肢体摆成某一姿势，让患者说出该姿势，或用对侧肢体模仿。③振动觉：患者闭目，将振动的音叉柄端置于骨隆起处，如桡骨茎突、尺骨小头、内或外踝，让患者回答有无振动的感觉和持续的时间。
3）复合感觉：
也称皮层感觉，是通过大脑皮质的分析和综合来完成的，是在深、浅感觉正常情况下了解大脑皮质功能的检查。检查时患者闭目：①用叩诊锤柄端轻触患者皮肤，让患者指出被触部位。②实体辨别觉：令患者用单手触摸常用物品，如钥匙、钢笔、纽扣等，说出名称、形状等。③两点鉴别觉：用分开一定距离的叩诊锤的两尖端接触患者的皮肤，两点需同时刺激，用力相等，如感觉为两点，再缩小两尖端的距离，直至患者感觉为一点，测量感觉为两点的最小距离。身体各部对两点辨别觉的敏感度不同，以舌尖、鼻端、手指最敏感，距离最小，指尖为2～8mm，手背2～3cm，四肢近端和躯干为6～7cm。④图形觉：用钝物在患者皮肤上画出简单图形，如三角形、方形、圆形等，请患者辨别。（3）运动功能检查
1）随意运动检查法：
以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等。医师从相反方向测试患者克服阻力的力量。肌力分为0～5级。0级：无肢体活动，也无肌肉收缩。1级：可见肌肉收缩，但无肢体活动。2级：肢体能在床面上作水平移动，但不能抬起。3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。4级：能做抵抗阻力的动作，但较正常差。5级：正常肌力。
2）被动运动检查法：
持患者完全放松的肢体以不同的速度和幅度对各个关节作被动运动，医师所感到的阻力大小，肌张力的强度。也可触摸肌肉的硬度来判断肌张力的强度，注意两侧对比。如肌肉松软，伸屈肢体时阻力低，关节运动范围扩大，为张力过低。如肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加，为张力过高，在被动伸屈肢体时起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀样张力过高。如被动伸屈肢体时阻力再增加，称铅管样张力过高；在此改变基础上又有震颤时，张力过高可呈齿轮样强直。
3）不随意运动
4）共济运动检查法
①指鼻试验：让患者与医师相距0.5cm，以示指触及医师伸出的示指，再用示指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，反复进行，观察患者动作是否稳准。
②对指试验：患者两上肢向外展开，伸出两个示指，再使两示指在前方相碰，先睁眼后闭眼，反复进行，观察动作是否稳准。
③轮替动作：让患者伸直手掌，快速做旋前、旋后动作，先睁眼后闭眼，反复进行，观察其动作是否协调。
④跟-膝-胫试验：患者仰卧，上抬一侧下肢，使其足跟放置对侧膝盖，再让患者沿胫骨前缘向下移动，观察其动作是否稳准。
⑤闭目难立试验：让患者两足并拢直立，两臂向前平伸，然后闭眼，观察其有无摇晃或倾倒，如出现摇摆不稳或倾倒为阳性。
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