作者：平浩
出版社：人民卫生出版社
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感染、毒品和吸烟：公共卫生案例实录试读：
版权页Bugs, Drugs & Smoke: Stories from Public Health《感染、毒品和吸烟：公共卫生案例实录》由世界卫生组织2011年出版。
© 世界卫生组织，2011年
世界卫生组织总干事授予人民卫生出版社翻译和出版本书中文版的权利，中文版由人民卫生出版社全权负责。
图书在版编目（CIP）数据
感染、毒品和吸烟：公共卫生案例实录/世界卫生组织著；平浩译． —北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-19857-8
Ⅰ．①感… Ⅱ．①世…②平… Ⅲ．①感染－疾病－诊疗－案例②禁毒－案例③戒烟－案例 Ⅳ．①R4②C913.8③R163
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第236951号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯
版权所有,侵权必究!感染、毒品和吸烟：公共卫生案例实录
主 译：平 浩
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
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标准书号：ISBN 978-7-117-19857-8
策划编辑：李江
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自1948年世界卫生组织成立以来，整个世界及其卫生状况发生了巨大的变化。但是，当一些疾病（如天花和脊髓灰质炎）得到控制时，另外一些疾病又卷土重来（如结核病），并且一些新的病种（如埃博拉及马尔堡病毒）出现了。
这本书主要是针对年轻读者，尤其是那些热衷于公共健康事业的人们。它用简单、非专业化的语言描述了人们如何用不断发展的技术保护自身健康。书中使用了重要的公共卫生图片用以描述最直接的采访。从控制传染病的暴发到应对精神健康问题，该书涵盖了广泛的题目和内容。
这些源自世界各地的故事，展示了个人、集体、机构及国家是如何共同努力提高人类健康状况的，其中WHO扮演了重要的角色，它向多个国家提供了技术支持及合作，不断促进人类健康的发展。Table of Contents第一章 天 花 消灭古老的灾难世界卫生组织的成立前苏联成功的鼓舞天花运动不断进展“缝纫针”的救治尼日利亚的突破印度——最后的堡垒消灭天花的行动天花的遗赠第二章 口服补液盐 特效治疗雨季疾病和恐慌一个绝望的决定世界卫生组织的全球行动后续研究真正的前线第三章 心理健康 打开心灵的枷锁像看牙医世界卫生组织的援助反对者被贴上“疯子”的标签心理健康的现状很少或没有治疗邦德维克的赌博第四章 烟草陷阱 反 击与烟草的较量暴风雨前的宁静闸门被打开吸烟影响扩大，严重损害健康政府说“不”转折点第五章 获得性免疫缺陷综合征 恐惧、屈辱和希望从母亲到孩子迫在眉睫的大流行洗雪耻辱鸡尾酒药物世界卫生组织的宏伟计划局面改变治愈的力量第六章 结 核 有效的控制药物奇迹是短暂的印度的开创性工作需要新的方法邪恶重回中国和印度加快速度俄罗斯面临新的肺结核暴发流行多重耐药的结核病你不必富有第七章 大暴发 世界的急诊室致命的搭便车者迅速报告苏拉特的恐慌接着是埃博拉意识的转变一切就绪严重急性呼吸综合征的检测最终的代价参考文献第一章 天 花消灭古老的灾难
每年各国参加世界健康大会时都会面对一个问题：我们是否将最后保存的天花病毒株销毁。我们需要感谢全世界的健康工作者们为应对天花所做出的努力，才使我们有了这个选择。
1966年12月，尼日利亚东部地区。消息是由收音机播放的——一个吱吱啦啦的声音播放了天花在偏远地区暴发的消息。为了支持全国的天花运动，传教士建立了一个业余的无线电网来覆盖尼日利亚东部的Ogoja地区。每晚7点他们会打开播音来分享信息并检查是否有人患病。最终播音报道请求William Foege医生来到村庄查看。Foege有自己的困惑。他作为医务传教士在尼日利亚已经工作了很长时间，他知道有时水痘会被误认为是非常严重的疾病。然而他也知道，这个地区的人群据推测只有大约35%的人接种了天花疫苗。但是一场疾病的暴发，即使只是谣言，由于太重要了也不能被忽视。所以，Foege和他的团队立即起程，在满是车辙的路上颠簸，终于在距离高速公路15公里的地方到达村庄。
每当身高两米的Foege一出现，人们就会聚集过来。Foege向村庄的首领了解情况并且被带到每一个小木屋查看，记录并寻找传言中的天花征象。与水痘和麻疹相似，患有天花的病人也会表现为皮疹。
但不同的是，水痘的皮疹一般在发病几天后才出现，而天花的皮疹出现的非常迅速并且脸部、脚部和手部更密集。红色的斑点突出皮面，里面充有液体，直到豌豆大小的疹子变硬。随着病情进展，脓疱会继续在皮下出现，扩散到整个脸部、身体和手部，直到受害者的整个身体全部受累（图1.1）。图1.1 70年代索马里，一位母亲抱着一个被天花感染，全身满是脓疱的孩子
Foege证实这个报道并未用很长时间。这确实是天花，而现在又出现了一个难题：新鲜疫苗供给及更多的运输工具几周难以到达。不论Foege和他的团队做什么，他们都需要尽快行动。当晚他和同事决定第一步先用地图来标示出疾病暴发的地区。他们利用地图将受影响的村庄分划出管理区。之后他们利用无线电号召其他传教士派遣工作者来村子周围找出是否有其他病例。
Foege和他的团队一有精确的流行区域地图，就立即赶到受影响的村子里，用十分有限的疫苗为没有被感染的人接种，在危险地区筑起免疫屏障。这是一个良好的开端，但就事件本身而言，这还不足以阻止疾病。可能会有不知道自己已经患病的旅行者将疾病带到周边地区。Foege很清楚这场与天花战争的输赢取决于他的团队如何应对这些病例。
Foege发现人们会在指定地点交易物品，每个市场都服务于多个村庄。利用这一信息，他绘制了当地的运输系统和交易路线。剩下的疫苗被用于在他绘制的易发新发病例的地区建立免疫屏障。在第一个周末Foege应对疾病暴发的措施已经准备就绪。现在所有他能做的就只有观察等待了。世界卫生组织的成立
1948年，当世界卫生组织成立时，天花一年感染5千万人——相当于南非的人口总数。从很多方面来说，WHO恰恰是作为这种疾病的对手而出现的——一个应对严重疾病范畴远远超出任何一个国家的全球性组织。
天花是人类最具灾难性的疾病之一，它是由天花病毒感染所致（框1.1）。在1960年以前，天花、疟疾和结核等传染病一起被列为是导致人类死亡的主要原因。1967年，大约有1～1.5千万的天花病例出现，这与20世纪50年代的每年约5千万病例已经有大幅下降。一个专家组估计，在20世纪，全球因天花死亡的病例大约有3亿人口。与之相比，例如纽约时报近期估算约有1亿人口直接或间接在战争和武装冲突中死亡。框1.1 事实档案——天花什么是天花？由病毒引起的急性传染性疾病。起源：3000年前在埃及或印度。病毒种属：痘病毒科或痘病毒形式：次要类型天花（致死率1/100），主要类型天花（致死率1/3）。传染方式：经空气飞沫传播。治疗：没有治愈办法，但在接触病毒4天内接种疫苗可以有效地阻止感染的发展。病毒根除后：病毒在高度警戒的俄罗斯与美国实验室储存。
天花给人类带来的恐惧是非比寻常的。直到20世纪天花疫苗出现和广泛应用，许多彼此独立机构逐渐研究出一种称为人痘接种的技术。它包括利用病人身上干燥的结痂给健康人做预防注射，给健康人一个温和的天花感染。但这种方式不是没有风险，与真正被这种疾病感染后高达30%的死亡率相比，大约有1%～2%的人在种痘后死亡。天花给人们带来的恐惧使得他们愿意冒着死亡的风险去接种来获得免疫保护。
在1953年的世界卫生大会上，各国政府第一次严肃地讨论了根除天花的可能性，但是情况并不乐观。质疑者指出多次对其他疾病的根除都以失败告终，包括20世纪即将来临时的钩虫病，1932年取消的根除黄热病的计划，科学家发现猴子也经常被感染黄热病，所以消灭其在人类传播的行动也被迫终止。20世纪50年代，世界卫生组织消灭疟疾的工作虽然在美国、亚洲国家以及欧洲国家取得成功，但是在非洲却没有取得成效。
考虑到20世纪50年代人们普遍对是否任何疾病都能被彻底根除的疑虑，真正推动WHO项目发展，需要不仅懂得防控天花的技术知识的人。苏联科学家Viktor Zhdanov是接受过训练的前苏联卫生部副部长，流行病学家，在1958年的世界卫生大会上发言号召彻底消灭这种病毒（图1.2）。图1.2 1960年美国，俄罗斯科学家Viktor Zhdanov（右）前苏联成功的鼓舞
对于其他任何人，可能这就像一场梦一样，但是Zhdanov却做得相当有影响力。在20世纪30年代，尽管中亚阿富汗和伊朗（现在的伊朗伊斯兰共和国）的疫情一直都是个难题，但是他看到了天花在前苏联被有效的遏制，Zhdanov认为前苏联的成功没有理由在其他地方无法复制。他计划实施一个历时四年全球性的接种疫苗运动，该运动开始于1959年。
除了他所亲历的消灭病毒运动的一些经验以外，Zhdanov还带来了他的技术，像冻干法或冰冻——干燥法（图1.3），在第二次世界大战中为用来制造冻干血浆的方法。18世纪50年代的调查显示多种药物能够用这种方式保存。天花疫苗就是其中之一。图1.3 1962年印度，冻干的天花疫苗在Tamil Nadu省Madras（现在的Chennai）的国王预防医学院
冻干疫苗运送起来很容易并且在需要时能再合成，这与脊髓灰质炎疫苗不同，后者必须冷藏，这使得将其运送到目的地的工作变得非常复杂。Zhdanov认为冻干疫苗在WHO消灭天花计划中是一个基本的工具，并表示他们国家的政府已经准备好提供补给。
前苏联并不是唯一遏制天花的国家。很多其他的工业化国家此时也做到了这点，但是这种疾病在发展中国家仍有流行（框1.2）。Zhdanov使WHO成员国相信他制订计划的价值，并且1959年的又一次世界卫生大会上一致投票通过了彻底根除天花计划。他建议，由WHO为领导实施该计划的国家提供技术支持。随后一年，许多欠发达国家开始自己着手生产大量的疫苗，而且许多国家包括中国已经可以自己消除该疾病了。但在其他地区，疾病还在吞噬着生命（框1.3）。尤其是在印度、印度尼西亚和巴基斯坦以及非洲撒哈拉以南地区仍然如此。同时由于缺乏资金，WHO的行动也受到阻碍。框1.2 从广泛流行到彻底根除在某一特定地区感染大量人群，并在一段时间内保持稳定的疾病叫做“地方病”。一种疾病可能会在一个国家或地区被消灭但又会在其他地区流行。例如中国在1961年消灭了天花但是这种疾病却还在印度次大陆流行。那么公共安全专家如何知道一种疾病真正被消除了呢？通过世界卫生组织，疾病的根除——当一种疾病真正在全世界范围内被彻底消除——就意味着“任何地区都没有新发病例，继续控制的措施已经没有必要。”在联合的疾病控制措施下天花最终在1977年被彻底根除。框1.3 一个艺术家的表演中国戏曲，冰淇淋冷藏箱和黑板有什么共通之处？这些物品和其他的一些装置被有效的应用在中国最后一次天花暴发的地区。1959年，当疾病在云南省的沧源县暴发时，健康工作者们面临的最大挑战是如何到达受影响地区。因为没有公共运输系统，接种疫苗的工作人员要在马背上跋涉很远的山路以到达这些孤立的村庄。在4061千米高的中国与缅甸、老挝民主共和国和越南边界是这种致死性疾病影响的重灾区。通过利用冰淇淋冷藏箱储存疫苗，健康工作者对那里的全部居民都进行了免疫接种。1961年，中国。江苏省太湖医院，一位医生为孩子们注射疫苗他们遇到了非常多的困难。没有足够的人手，所以他们不得不培训当地人进行疫苗接种。很多人很抵触接种，因为他们相信通过唱歌可以治愈天花——一种传统的巫术——通过驱邪。向当地人解释如何预防天花并不是一件容易的事——大部分人没有受过教育。所以为了教育他们当地的歌曲改为戏曲以解释接种疫苗的原理。健康工作者还使用黑板和海报向群众宣传疾病知识。他们的工作没有白费。1961年3月，中国的最后一例天花被确认——一位名叫胡小发的23岁男性。天花运动不断进展
在1966年末，天花仍然在全球的31个国家和地区肆虐。由于工作进展停滞，1966年各国政府停止了每年用于巩固天花根除成果的240万美元的资金支持。资金数目并不是很多，但政府却没有了将其分配用于这项工作的热情。那时，公众健康组织有充足的理由怀疑是否能够消灭这些疾病——对抗疟疾的运动就是其中之一。
幸运的是积极的推动还是有作用的，好在美国承诺可以帮助完成计划。1965年，Lyndon B. Johnson宣布将全程资助20个国家包括非洲西部和中部国家消灭天花，并且最终完成消灭全球天花的运动。1966年，他派遣了全国最顶尖的流行病学家，Donald A. Henderson博士，去往日内瓦领导WHO消灭天花运动（图1.4）。
与Zhdanov一样，Henderson博士亦在这一领域有丰富的经验。他曾在美国亚特兰大疾控中心主管疾病监测，专门负责非洲西部和中部的根除天花计划和麻疹控制计划。他令人相信，他正是推动计划进行所需要的人。
但他并没有如人们所望的那样加入WHO。“我拒绝了这项工作，是因为我对非洲西部与中部刚刚开始一年的根除天花和麻疹计划的承诺，并且这项运动正在实施”，Henderson回想时说。“第二，并没有很多的资金分配——240万美元甚至还不够购买我们所需的疫苗。更主要的是，近一半世界卫生大会的代表对计划实现抱怀疑态度。”而且并不只这些代表这样想。当时WHO的总干事Marcolino Gomes Candau博士认为消灭天花是不可能的，这是一项“只能破坏世界卫生组织公信力的”计划。Candau被专家告知，要消除天花10个人中要有8个需要接种疫苗。通过他自己国家巴西的经验看，他知道在那些广袤的难以到达的地方这是不可能实现的，就像亚马逊地区。图1.4 1972年埃塞俄比亚，Donald A.Henderson博士（右）在病例搜寻工作中检查儿童右臂的接种疤痕
尽管很担忧，Henderson还是回到了日内瓦WHO总部工作，1967年1月1日，他启动了消灭天花加强计划，向各国消灭天花运动提供技术支持。客观地说，Henderson做到了准确而及时地报道病例，这是运动成功的一项重要工作。现在看来，那时的资料系统收集和分析对疾病监测是不标准的。疫情监控具体来说就是辨别和隔离已知病例，对密切接触者进行免疫接种。这些都是Henderson和他的团队所编制出版的手册中的关键，用于非洲西部与中部的疾病控制工作，以此来支持这些国家消灭天花的工作。相反，Henderson在WHO所接管的工作是对疾病流行国家的人群进行疫苗群体接种工作，至少开始是这样的，这些国家认为大规模接种是有风险的。
疫苗群体接种并不像说起来那样简单，它意味着尽可能接种每一个男性、女性和孩子，尽管那时WHO专家要求建议接种率至少达到80%，以此达到一个特定的群体的保护，或者说是群体免疫。这种方法被西欧、南美、日本和其他国家证明是有效的。的确，有许多通过接种疫苗就能有效预防的疾病，如天花，能被高水平的免疫接种控制，即群体免疫（框1.4）。框1.4 群体免疫疫苗被证明是最安全的生物制剂之一。大量人群进行免疫接种以相对小的副作用对抗诸多疾病。然而，一部分人进行免疫接种是不安全的。这些人包括孕妇和对疫苗过敏的人，一些皮肤状况和疾病导致的免疫力低下的人，比如HIV/AIDS。这就是为什么群体免疫的概念如此重要。它意味着即使是有一小部分人没有进行免疫接种，通过接种大量人群达到群体免疫，这些没有接种的人的患病风险也会降低。这是因为疾病传播链的水平降低了，以致不能继续传染疾病。所以说，例如约90%～95%的人进行了免疫接种就阻止麻疹向5%～10%未接种者传播。对于脊髓灰质炎来说，这个水平——群体免疫阈值——是60%～97%。对于天花来说，是10人中需有8人接种。
为了这项运动，WHO需要明确两件事：疫苗的质量及其能够被运送到所有需要的地区。捐赠的疫苗来自多个国家，但并不是所有的都有效。为了提高疫苗质量，WHO请加拿大和荷兰的实验室作为质量控制中心，检测项目所用的所有标本。与此同时，编辑疫苗制造生产手册使得处在一线的国家能够自己生产疫苗。早在1973年，超过80%的疫苗都是由疾病流行的国家自己制造的。
当然，这需要大量高质量的疫苗，并且要运送并使用到需要疫苗地区的人群。自18世纪，天花疫苗被首次发现至今，疫苗的生产技术并没有大的改变（框1.5）。
在WHO消灭天花运动的开始阶段，疫苗接种是用原始的划破皮肤的方法进行的，但有时可能造成严重的伤害。接种是否有效很大程度取决于划破皮肤的技术。WHO所要的是无需专业人员也能接种的技术。框1.5 牛痘——第一个疫苗天花因其是人类第一个消灭的疾病而为人所知，也因其是我们制造疫苗的第一个疾病而为人铭记。但是在疫苗出现之前，一种叫做种痘的技术被使用了几个世纪。中国、印度、土耳其和其他一些地区的人采用患者天花破溃处划伤健康人的方法。大部分人获得了免疫，但大概1%～2%的人会因此丧命。2008年，瑞士。一头母牛天花免疫接种的发明应归功于英国医生Edward Jenner，他在1796年发现可能因为感染过牛痘，挤奶女工从未发现感染天花。Jenner开始证明他的理论。他用挤奶女工手臂上疱疹的浓汁划伤了一个叫James Phips的8岁男孩的胳膊有意使他感染。几个月之后，他又用天花病人身上的浓汁来感染男孩。孩子并没有得病。牛痘使他得到了免疫。直到1938年另一名科学家，Allan Watt Downie，意识到牛痘并不会使人们获得免疫，使人们获得免疫的是一种相关病毒，叫做痘苗病毒。Jenner通过拉丁语牛和接种创造了术语“种痘”。17世纪70年代，在Jenner的成果发现之后的一个世纪，法国科学家Louis Pasteur发展了这个方法用于人类预防狂犬病和炭疽的感染。他为这种方法创造了术语“疫苗”以纪念Jenner的成就。“缝纫针”的救治
疾病控制中心的科学家们开发出一种液压喷射式注射器，它能够每小时进行1000次疫苗注射。在这种情形下它的出现令人印象非常深刻，但是有接种失败的可能。第一年喷射式注射器被应用于巴西及非洲西部和中部的强化计划中，但因为更简单的工具的出现，这种方式很快被抛到脑后——一种工业用的缝纫针，疫苗被放置在打磨出两根刺的眼状叉子之间而不再是尖端（图1.5）。它完美的容纳了疫苗微滴。工作人员所需要做的就是使叉子下降进行疫苗重组，在受种者上臂皮肤以一定角度快速注射15次。当地志愿者不到一小时就能学会，并且每天能给超过500人接种。这种分叉的针还有一个额外的优点就是接种所需要的疫苗量只有四分之一的喷射式注射所需量（图1.6）。
在加强计划施行的第一年，44个国家报道有131 789例天花病例。疾病流行于阿富汗、巴西、印度、印度尼西亚、尼泊尔、巴基斯坦和大部分非洲撒哈拉沙漠以南的国家。令人震惊的是，1967年大约只有1%的病例被报告，提示了更多的真实的天花病例数量，大约在1千万～1.5千万例之间。但是如上所述，卫生资料并没有现在的数据可靠和充分。图1.5 分叉针长约5cm图1.6 1975年孟加拉共和国，一位志愿接种者为一个孩子用分叉针接种
如果说对WHO和疾病流行国家所做尝试成果的评价是令人气馁的，已经是非常保守了。即使只关注一个国家，例如印度，那时就已经有6亿人口，许多人居住在农村，完成装配大量疫苗的工作是一项巨大的挑战。一些满怀疑虑的人指出即使能够给印度的每一个人接种疫苗，每年给大约2千万个新生儿接种疫苗也是不可能的，还是要为疫情做准备。
这种争论占有非常重要的地位，直到1966年12月尼日利亚东部事件的出现。尼日利亚的突破
Foege应对尼日利亚东部地区疾病暴发是通过认真对待病例报道和疫情监控以及有目的的免疫接种。他和同事成功地在5个月内阻止了天花的暴发。每个在疾病暴发半径范围的人都进行了免疫接种，环绕疾病暴发中心建立免疫圈以防止疾病扩散。那时尼日利亚东部的人口大约在1.2千万，Foege及其同事仅仅通过免疫75万人口就阻止了疾病在广阔地域的扩散。这是一项不可思议的成就。
Foege并不是第一个提出用疫情监控-围堵体系来根除疾病的人。在19世纪的英国就使用过相似的控制疫情的办法。这种方法就是Leicester系统，它依靠相同的方式对已知天花病例进行隔离或建立围栏以此切断疾病向其他大量人群传播的途径。
Foege的成功在于为疫情监控-围堵体系的有效性提供了可信的证据。或许比一年后A.Ramachandra Rao博士在印度Tamil Nadu的工作更加重要和不同凡响。带着WHO提供的资金支持，Rao领导一个独立的团队在这个国家进行疫情监控-围堵工作。不到6个月他们就阻止了天花在4.1千万当地人之间的传播。尼日利亚东部地区和印度Tamil Nadu的经验指明了前进的道路，并将WHO的全球天花根除运动翻入新的篇章。就像Henderson所说那样：“即使我们在1966年就提出了疫情监控-围堵体系，我们也并未意识到它在这一领域将会有多有效。”
不断总结宝贵的经验。来自全球根除运动的重要信息会直接传到WHO日内瓦总部。他们越来越多的将重点放在疫情监控，并随着天花的消退开始享用一个又一个国家的胜利果实。
在巴西，正在进行以大量免疫接种为基础的运动，像在南部巴拉那州的Ciro de Quadros博士，已经开始带着非凡的热情从事疫情监控工作。几近40年后，Henderson带着十分激动的心情回忆de Quadros所承担的工作时说：“他过去常常从单独的卫生单位和医院获得疾病的报道，之后带着他的司机和免疫接种人员进行围堵性免疫接种。”在1971年天花从巴西销声匿迹。
印度尼西亚也抓住了问题的关键。政府建立了四支“救火队”来处理病例数量持续增长的爪哇中心的疫情。一个月的时间，病例就从每月几百例降为零。在天花肆虐的非洲地区，1970年就有20个国家有效的遏制了疾病。
但是只要有一些残存的疾病逍遥法外，疫情就可能会再次出现。这个可怕的事实出现在1972年的科索沃（在南斯拉夫社会主义联邦共和国地区）。那年2月份，一位38岁的成年男子从伊拉克朝圣归来。他开始觉得不舒服，但是与他的家人接触后才被诊断为天花。这次流行感染了175人，其中35人死亡。当局发起了一场全民免疫接种运动——给2.1千万人进行免疫接种。工作如此神速以至于在10天内就完成了1.8千万人的免疫接种工作。联合军方设置路障以及紧急的免疫接种，疫情得以控制。
十年期满时，WHO面对的是一个诱人的前景——疫情监控-围堵体系可能足以消灭天花了。但是仍留有很大的顾虑。那就是在人口稀少的尼日利亚东部地区控制疾病蔓延是一回事，而在人口众多的印度地区又是另一回事。印度——最后的堡垒
1970年，Foege抵达印度加入了Nicole Grasset博士在新德里的WHO东南亚地区办公室。在尼日利亚比夫拉的内乱时期，Grasset就已经获得了许多她所在领域相关的经验（图1.7）。当被由她创立的巴黎Pasteur研究所聘用时，她应国际红十字委员会的邀请，参加了三大免疫接种计划：麻疹、结核和天花。Grasset是一个极其自律的人，并且十分聪慧，她坚信这项运动一定会成功。Grasset认为Henderson和Foege的工作是无价的。在20世纪70年代早期专家观点分为两派，但哪一派的方法更有效却不尽清楚：“我们在印度遇到的最大的问题，”Grasset回忆道“就是一些卫生部的健康机构和其他一些高水平的健康机构官员都表示应该在疾病未暴发的地区进行疫苗接种。”这种想法是希望这些地区作为堡垒来对抗疫情。但就像Grasset指出的那样，当发生火情的时候，人们不会只向周围的建筑喷水，而是会直接喷向火焰，那些真正会使火势蔓延的火点。图1.7 20世纪60年代印度，Nicole Grasset博士
在印度，据卫生部消灭天花部门的资深委员Mahendra Dutta博士透露（图1.8），直到20世纪50年代仍有每年超过100万人死于天花，因病致盲和毁容的人更多。在印度中央政府以及非政府组织的协助下，WHO向印度提供技术支持以帮助其建立疫情监控体系，在1973年末就将疾病控制在4个地区：Bihar，Uttar Pradesh，West Bengal和Madhya Pradesh。尽管已经初见成效，对根除计划是否能成功的质疑声一直不断。“我们已经做得非常不错了，”Henderson回忆道，“拉丁美洲已经成功了，印度尼西亚也成功了，除了埃塞俄比亚地区非洲也已经非常接近成功了。但印度却是个难题。所以在1973年我们与印度政府商议并做出了访问印度每所村落的计划，每所村落都在7到10天的路程之内。他们认为如果干涉及时那么传染链也能被打断。”图1.8 1963年印度，男生们加入全国接种运动
1973年印度开始了全国消灭天花加强计划，并且开始使用疫情监控标准。他们需要在第一个病例发现后2周内，找到75%的病例并开始进行干预——也就是说在病例发现并确定后的两天内就进行目标免疫接种。这意味着印度健康工作者这支名副其实的军队要投入到这场战斗当中——每周超过135 000人——要更加努力地工作。
印度的健康工作者得到了有不同背景的流行病学家的支持。其中一个就是Larry Brilliant博士，一位真正有20世纪70年代风格的人，他相信根除天花是上帝给世界的礼物，他应该加入为其效力。Brilliant曾领导谷歌慈善基金会，他也是1972年加入印度这场运动的众多WHO卫生保健专业人员之一。Brilliant的同事搜寻学校和超市以及Shitala Mata庙。他的同事发现人们进入寺庙向天花女神Shitala Mata献祭后就会被感染天花（图1.9）。图1.9 Shitala Mata印度教的天花女神——包含疾病和治愈两者，她骑在驴的身上，四只手拿着它用来治愈疾病的工具——一把扫帚、一把扇子、一个小碗和一罐水，Shitala Mata在印度语中意思是“冷酷的母亲”
此时，印度所付出的努力可以与军事行动相媲美。有时，当遇到反抗时，WHO的工作人员会被要求使用更强硬的策略和加强疫苗接种。但总体来说这种方法并不建议使用，因为这可能使村民逃到其他地方或与接种疫苗的工作人员发生冲突，但这种事件出现的几率并不高。Dutta回忆道反抗接种疫苗这种事件的传闻是没有依据的：“在访问每座村落的每一天，随着大量病例以及死亡病例的出现，我们发现人们都表现得很惊恐，他们请求我们给他们接种。”
这次加强根除计划的结果令人震惊。“搜寻队立即发现了10 000个病例。”Henderson回忆道。对于这次运动的批评者们而言，这突如其来的大量病例报道恰恰证明了根除天花计划并未奏效，而且也不可能奏效。但是，Henderson、Grasset和Foege知道这些统计数值只反映了更准确的病例数字。他们相信继续控制疫情，事情会变得更好。
之后就是Bihar——一个印度东南部富饶的地区。在1974年初天花在此地南部暴发时，正处于夏天的酷热之下，一支WHO的队伍到达了工业城市Jamshedpu（r那时还是Bihar的一部分），但可怕的事情正等待着他们。由Brilliant带领的WHO小分队用了四天时间进行了紧张的搜寻，登记了超过2000名天花受害者。为了进一步防止疾病蔓延，几乎Jamshedpur全城所有的人，大约600 000人口，被实行隔离。公交车和汽车在城门口被停住，接种者在离城的火车和所有的运输工具上工作。
Grasset相信此时正是使印度走向正确道路的时机，她找到Tata工业的首脑Jehangir Ratanji Dadabhoy Tata先生，向他解释现状。由总理Indira Ghandi领导，Tata承诺他的大量员工将为此计划工作——从装配线的工人到护士以及管理者——以寻找和隔离天花病例，并为近期有密切接触史的人进行免疫接种。
当城市周围数百个村庄的人们被感染时，形势变得非常复杂。其中的一个村落被名为Ho的部落占领，由于宗教信仰他们拒绝接种疫苗。Brilliant回忆有时他和同事不得不在警察的支持下对人们强制接种，偶尔也不得不在半夜时破门而入进行接种。消灭天花的行动
在1975年WHO发起了消灭天花的行动。这一政策进一步加速了天花的灭绝，并且就在当年的5月17日，在印度Bihar报告了最后一例天花病。对此曾经产生过很多争议。曾经一位WHO官员对Henderson说，如果印度消灭天花的活动能成功的话他就吃掉吉普车的轮胎。当此次活动宣告成功时，Henderson给这位官员送去了吉普轮胎。他说“我不知道他是否要吃掉这轮胎”。
与此同时，世界上最后仅存有天花的印度南部邻国——孟加拉又报道了天花病例，这一例天花病是最严重的类型。那时，在新独立而又脆弱的政体中还暴发着局部冲突，联合国还从灭除天花小组中撤出所有人员至此。小组搜寻了数月，但未发现有疫情。在1975年11月，WHO在新闻发布会上宣布，自从两个月前在孟加拉发现最后一例天花病例后再没新发病例。在当时世界各地均无新病例的报道。然而接下来的几天，离这个国家南海岸线不远的Bhola岛上的Kuralia村就有一例新发病例的报道。
WHO一个小组利用快艇、蒸汽船、吉普车和徒步历经24小时到达这座村庄，期望这个病例是水痘。结果证实是一位医疗卫生官员没能报道的几例天花病例的暴发。的确，当小组搜寻时发现曾经在其他的三个村庄中也出现过疾病暴发，在发现时天花的暴发已经自然湮灭了。在整理搜寻报告后他们才发现一个叫Rahima Banu的3岁女孩在10月16日就已经患病。
为确保她就是亚洲最后一例病例报告WHO将Rahima隔离，派保镖24小时在她家看守，为她家提供资金及食物，这样他们就不用离开房屋。方圆两公里的所有人（约18 000人）被疏散，并且搜索距Rahima家半径8公里的每户家庭。小组发现12个麻疹和水痘，但没有一例天花。最终，Rahima存活下来。这样看来Rahima的确是亚洲最后一例天花病患者。
来自WHO的医生采集了Rahima身上6处疹子的结痂，这是曾是严重疾病的最后遗迹，现保存在美国一家实验室里（框1.6）。框1.6 瓶中之怪在灭除天花成功后步入了一个困境，那就是如何安全保存病毒样本？人们想到的在这个星球上只有两个地方可以保存：一个是在前苏联西伯利亚的新西伯利亚市外的VECTOR病毒研究所，另一个是美国亚特兰大的疾病预防控制中心。这两个机构都可以安全的冰冻保存病毒标本。所以天花病毒其实仍然存在于世，就像瓶中装有可怕能量的“怪兽”。在1979年，当WHO宣布天花已经消灭时，同时推荐停止疫苗接种。到1986年，世界各地停止了疫苗接种。随后WHO痘病毒感染专家委员会讨论是否销毁冰存的天花病毒。科学家准备了选择应变性的克隆DNA片段和全部或部分连续几个原型株基因组的文库。然而几个项目使得政府没能最终处理病毒标本。他们怕恐怖组织可能非法得到天花病毒冰冻标本，并制造能传播疾病致大量人群死亡的生化性武器。正如人们所知的，没有任何组织能成功制造天花炸弹。但这种炸弹是摧毁性的，因为自从1970年以后出生的人大多没有接种过天花疫苗。天花根除后，一些人害怕埋在西伯利亚冻土废地中天花病人的尸体随着全球变暖将病毒释放到周边人群中。然后导致局部疾病暴发，最终传播到世界每个角落，传播到当今未经疫苗接种的人群中。还有一部分人担心在世界其他地方的实验室中若有意无意的也保留着天花病毒标本。万一在实验室事故中很有可能将这些病毒释放到脆弱的世界中。在1999年，WHO专家委员会决定应该销毁天花病毒标本。但是基于这样那样的风险，世界卫生大会决定标本还是留下以做研究使用。这就是为何病毒标本在俄罗斯VECTOR和美国的CDC保存的原因。设想一下，若有一天这种怪物从瓶中逃出来世界会是怎样的？在美国亚特兰大的疾病预防控制中心的高度安全实验室里，保存天花病毒的容器1987年，前苏联。天花病毒株被封存在VECTOR的冰箱里，在前苏联的国家病毒和生物科技研究中心，也就是位于现在的俄罗斯
继孟加拉之后，埃塞俄比亚是天花病仅有的国家。在此开展工作已经是很困难了，当1974年内战爆发，令人生畏的环境是防疫接种人员的挑战。一些反叛势力支持根除天花行动，为小组提供武装掩护。而另外势力袭击天花工作者，并在一次袭击中杀死了两名工作人员。
天花小组乘坐直升机冒着枪林弹雨到达偏远地区。一个小组包括一名加拿大飞行员遭到绑架，在4天后才得到释放。Petrus Koswara，一位来自印尼的43岁医生，由于情绪激动和体力透支导致心脏病发作而死于工作岗位。Henderson说“这是在铲除天花努力工作中最困难的国家之一”。
当内战席卷整个埃塞俄比亚时，WHO在索马里边界打响了消灭天花的最后战役。小组消灭了分布在Ogaden沙漠的流浪者中最后的天花病例。在1976年10月，WHO宣布埃塞俄比亚从天花中解放。
然而七周之后，紧邻埃塞俄比亚边界的索马里报道了另一次天花病暴发，这次天花病可能是由埃塞俄比亚的流浪者携带而来的，并且在1977年的流行中扎根。那年的春季和夏季世界卫生组织展开了大强度搜索和强制政策，最终在Merca的港口小镇消灭掉最后一例非致命性的类天花病。携带此病毒的人就是23岁的Ali Maow Maalin，他是一个地方医院的厨师（框1.7）。
接下来的5年，联合国委员会通过拜访每一个国家确认疫情已经消灭，世界卫生大会在1980年5月宣布全球范围的消灭天花活动已圆满完成（图1.10）。图1.10 1979年瑞士，天花公告名册框1.7 最后天花病例Ali Maow Maalin是在索马里Merca港口的一所医院里工作的厨师——该港口位于印度洋的一个大约3万人口的城市。那时Maalin 23岁，曾经作为接种者为天花根除计划工作，但他自己并未进行免疫接种。1977年10月12日，两名患有天花的儿童从流浪者营地被送到邻近镇子的隔离营地。司机曾经在医院停车询问路线。Maalin提出与司机一同前往。“他问我是否接种过疫苗，”Maalin说，现在他为索马利亚脊髓灰质炎根除计划工作。我说：“不用担心，我们走。”Maalin说，他曾与患病儿童接触了不超过有15分钟。但那足够了。9天以后，Maalin开始感觉不舒服，在出疹子后，他被诊断为水痘而被送回家，但是当Maalin见到过足够多的天花，他意识到了，他得的病并不是水痘，尽管如此，他太害怕以至于他不愿被登记入隔离营，他说：“我有可能会死在那里。”最终，一位医院的男护士报告Maalin得病了，但Maalin没有进入医院，而是仍然呆在家里。医院停止接诊，并且院内每个员工都已经排队接受了疫苗接种和隔离期观察。与此同时，一个医疗队被派往Maalin家周围的50户居民进行了疫苗注射。后来又扩展到792户，共在两周内有54 777人进行了疫苗接种。1977，索马里。Ali Maow Maalin，世界天然发生天花感染的最后一人被隔离后，病毒不能进入到新的感染者体内，来自Merca的厨师就是最后的一名天花病例——类天花——再一次小型暴发之后一年出现的天花病例。正好是原计划消除目标日的第十年，从那以后，就我们所知道的，除了一次在大英帝国1978年的偶然实验室事故造成的小暴发并造成一人死亡事件之外。1979年，天花在Maalin被感染后两年被官方宣布根除。Maalin是最后一位被自然出现的天花感染的病例。
这是历史上人类第一次通过不懈努力彻底消灭了一种恶性传染性疾病。总的费用约合3亿美元，仅有不到三分之一约合9800万美元是来自国际支出。天花的遗赠
曾任职世界卫生组织的总干事Halfdan Mahler描述说：“天花是一个管理的胜利，而非医学的胜利。”但是，考虑到存在大量需要被克服的问题，其中包括资金和疫苗的短缺、功能失调或是缺乏全民健康服务的问题，以及在内战和饥荒中逃亡的被感染的难民、传统的观念及因天气和地形困难造成的诸多问题，这个项目也可以被认为是人们意志的伟大胜利——正如Grasset回忆的，当带着接种疫苗工具的医生们“带着叮在他们身体上的蚂蟥”在穿越河流时是一种对决心最好的证明。
工作在其他领域的医生们从天花消除运动中吸取经验并应用于实际。多年后，Grasset和尼泊尔的眼科医生应用了监控-围堵体系成功处理了眼干燥症，即一种能导致年轻儿童患失明的疾病。
David Heymann大夫在20世纪70年代在印度致力于天花消除运动，他指出在世界宣布消灭天花多年之后，一个新的致命的疾病开始抬头，它消弱了人体以抵抗疾病的免疫系统——人体免疫缺陷病毒/艾滋病。“假如人体免疫缺陷病毒/艾滋病已经完全实现它像天花那样的流行，我不清楚我们是否能再使用天花疫苗除掉天花。”这是Heymann回忆一个美国士兵在20世纪80年代接种天花疫苗后患病并死亡，原因是他的HIV检测阳性。此后没有新的天花疫苗出现以适用于免疫力低下的人群。如果HIV更早流行的话，天花对带有HIV的人群则是致命的，正如今天的结核和肺炎一样。
不仅天花运动本身是一种成功，它还鼓舞了其他主要的公共卫生工作的成功。例如，在1974年开始实施的免疫扩大计划包括了六种儿童主要疾病——白喉、百日咳、破伤风、脊髓灰质炎、麻疹和结核。现在，许多国家还增加了B型传染性肝炎和流感嗜血杆菌B的免疫接种（图1.11）。图1.11 1987年墨西哥，一个患有脊髓灰质炎的孩子用支具支撑着残疾的腿部
其中，脊髓灰质炎——一种能导致特别是在儿童时期感染后瘫痪的病毒感染性疾病——是下一个主要消除的目标。正如Heymann指出的，天花某些方面来讲是比较容易消除的。一旦某人感染，症状很快出现，并且很明确。但是，对于脊髓灰质炎，通常没有症状，这使得它比较难以追踪，以至于无法给有过接触史或有接触风险的人们进行免疫接种。天花疫苗可有效保护大约95%的人群，并且容易推行，脊髓灰质炎疫苗却不能像天花那样用冻干法保存和重组，并且它还要求冷藏。
尽管困难重重，脊髓灰质炎的预防接种工作进行的还是很顺利，在1988年项目初始，125个国家中有多于350 000个病例。自那年后，病例的数量已经下降超过99%。脊髓灰质炎继续在阿富汗、印度、尼日利亚、巴基斯坦四国循环流行，并再次传染给那些已经消除脊髓灰质炎的其他国家。但是，要除掉剩余的疾病被证明是非常困难的。在2011年的上半年就报告了181个病例，公共卫生的官员期望仍在流行国家和再感染的国家能够在近期看到希望的曙光（图1.12）。一种新的针对野生型的脊髓灰质炎病毒的血清在2010年开始使用，以用于应对剩余的病毒。图1.12 科特迪瓦。孩子骄傲的举起她的接种证
天花运动的成功是基于使用监控-围堵和大范围接种的联合方法，这为控制其他疫苗可预防性疾病打下了基础。“许多运行免疫项目的人都是以前消灭天花运动的领导者。的确，将免疫接种作为重点，权衡成本效益，医学-免疫接种是最有效的发明！”Heymann说，他还补充道：“在过去几十年里，免疫接种项目已经成为对抗疾病最成功和又划算的方法。”
这些项目还在继续。第二章 口服补液盐特效治疗
大约5千万人依靠口服补液盐溶液存活，因此其曾被称为20世纪“潜在最重要的医学进步”。然而这项世界卫生组织及该领域的治疗神器却曾被一些持有怀疑态度的医疗机构所抵制。
1971年5月，印度Bangaon。对那里的人来说，生活似乎没有终点。Dilip Mahalanabis医生每天都看见数以千计的人从孟加拉国（之前被称为东巴基斯坦）越过边境。这些人是独立战争的难民：男人、女人、小孩；这些饥饿的人步履蹒跚，就像烈日下的梦游者。5月底，气温飙升至40摄氏度，湿度也达到了令人窒息的90%，超过9百万的难民进入印度。在Mahalanabis看来，这些人的目的地基本上都是Bangaon（图2.1）。图2.1 1971年，印度。东巴基斯坦（现在为孟加拉国）的难民寻求庇护，西孟加拉Bangaon难民营的食物和医疗护理情况
大量饥饿的人们使这个地区本来就有限的公共资源变得更加紧张。不仅如此，难民们带来饥饿的同时，还带来了疾病——存在于土壤和孟加拉国排水系统中的霍乱。在殖民时期，英国医生曾经夸张地说霍乱杀死一个人甚至让他来不及为自己挖掘坟墓。在缺乏适当治疗时，霍乱会通过水样便排出机体大量液体，在几个小时内结束一个人的生命。
人类的机体大部分由水构成，而且需要不断的补充水分以保持生命力。身体吸收分泌水和盐最重要的一条途径是小肠壁上的微小通道——该通道将被消化食物中的营养成分吸收入血。Mahalanabis在约翰霍普金斯国际医学研究培训中心（位于印度Kolkata）对该过程做了深入探索，而且对霍乱进行了多年的研究。他清楚地知道霍乱弧菌如何像关闭水龙头一样切断机体的供水系统（图2.2）。图2.2 1984年，缅甸。Dilip Mahalanabis医生（右侧）参观缅甸一个村落的健康中心，并推动口服补液盐溶液的治疗
霍乱存在于咸水和淡水的浮游生物中，借助于被污染的食物或水进入人类机体。大部分会被胃酸消灭，但仍有少量细菌能够顺利进入到小肠生长并穿过小肠上的黏液。霍乱弧菌黏附在小肠壁上后分泌霍乱毒素，使肠壁上的通道开放而造成损伤。通道开放造成的盐分流失携带了大量水分，形成了我们所见到的水样便，即腹泻。目前已经知道成年人每天产生多达6升的液体。盐分在体内需要维持某种浓度才能发挥其作用，故盐分的缺失就是机体的损伤。腹泻将细菌重新带回外界，由此反复循环。
霍乱多繁殖于没有厕所和排污管道等无法将人类排泄物转移的地方，此外饮用水短缺也是造成霍乱繁殖的原因之一。在一定程度上，该病也是季节性的，尤其高发于温暖、潮湿的环境，如孟加拉国的季风季节（框2.1）。框2.1 孟加拉向孟加拉国的转变1946年，印度殖民地的孟加拉地区划分为东孟加拉和西孟加拉。1947年，东孟加拉成为一个新成立国家（巴基斯坦）的一部分。1955年，东孟加拉更名为东巴基斯坦，但与巴基斯坦之间无明显分界。1971年，东巴基斯坦宣布从巴基斯坦独立，并成为现在的孟加拉人民共和国。雨季疾病和恐慌
Mahalanabis见证了大量难民从战争肆虐的孟加拉国涌入Bangaon，他担心一个月后的雨季，更恐惧雨季带来的疾病。主要的问题是在孟加拉Kolkata和Dhaka，他和同事不具备与霍乱抗争的有效武器——至少现在没有。
曾经有人认为霍乱疫苗会与天花疫苗一样，是治疗霍乱的致命武器。但这种想法逐渐转化为巨大的失望，因为这种治疗霍乱的疫苗仅能在短期内给予患者部分的保护和轻微的反应。
取而代之的是，Mahalanabis和其他研究者将关注的重心转移至再水化的问题——也就是如何使液体重新回到并保持在霍乱患者体内。一个简单明了的解决方式就是强迫患者大量地饮水，但这招并不奏效，因为液体通过消化系统的速度过快，以至于不能被吸收入机体的组织中。
20世纪初，医生们开始使用其他的治疗方法。霍乱弧菌通过阻止小肠吸收液体入血来致病，由此假设，是否可以注射盐溶液使液体直接进入患者的静脉？这种方法被称为静脉内或Ⅳ治疗，已经被证实可以快速而有效的恢复住院患者体内的液体含量；但在院外，却有诸多缺点。
保持无菌条件并获得一条进入静脉的通路需要一些专业医学技能。但最关键的问题是在腹泻高发的发展中国家里，医生和护士所能使用的手段有限。此外，腹泻（无论是否源于霍乱）主要影响5岁以下的儿童。而且，不管是不是专业的护理人员，对婴儿的微小静脉进行穿刺都是一件非常困难的事。最后就是花费问题，因为溶液需要在无菌的条件下制备，涉及大量的人员和金钱问题。
因此，急需一种方法来取代静脉注射，Mahalanabis就具备这种方法。这是基于几年前的一项研究，该研究由该地区两个大型研究中心的医生共同发现——约翰霍普金斯Kolkata医疗研究培训中心以及孟加拉国Dhaka的国际腹泻研究中心（ICDDR，B）。这个方法最简单的形式就是让患者口服糖盐水溶液。Kolkata和Dhaka的医生称之为口服补液盐溶液。但该溶液只能由专科医师用于在院的成年霍乱患者。1966年，Mahalanabis曾在Kolkata对口服补液进行了研究，他认为该溶液在儿童身上同样有效。20世纪60年代末，国际中心的医生们尝试口服补液治疗，将患者死亡率从50%降到了0，由此肯定了该治疗的有效性（框2.2）。框2.2 Kolkata或Calcutta？Kolkata，孟加拉语的Kolkata城，是西孟加拉印度诸邦与联邦属地的首都。20世纪90年代末，由作家、诗人和艺术家支持的政府拟改变城市的名字来体现当地居民的语言和文化。新名字被印度政府所接受，并在2001年1月1日开始实行。Kolkata城市名称的改变参考了一些其他印度城市的例子，如Bombay 1995年改为Mumbai，Madras 1996年改为Chennai。1960年，印度。开放式的排泄渠道（如图片中Kolkata的排泄系统）可能带走人类的排泄废物，并进一步传播像霍乱这样的疾病
该溶液如此有效的主要原因应归结于糖和盐的化学特性。就像前文中提到的，单纯让霍乱患者口服盐水没有任何效果，因为霍乱毒素会阻止肠道对其的吸收。不仅如此，肠道中的盐分会将肠壁中的水分拉入肠管内，进而加速疾病进展。但令人称奇的是，当糖分按合适比例加入到盐溶液中时，所有的化学过程都将改变。在这过程中，糖和盐分子形成了协同转运耦合机制，即使在中毒状态，肠道也会继续吸收糖分，而盐分因为和糖的附加作用，同样也被肠道所吸收，进而盐带走水分，最终的结果就是：再水化。
随着有效治疗的出现，20世纪70年代初很多人开始对无医护人员情况下使用补液盐表示怀疑。与此同时，医学界也警告过那些热衷于这个治疗方法的人（如世界卫生组织霍乱专家Dhiman Barua医生）不要让没有经验的人员使用口服补液盐。Barua曾目睹过1932年霍乱蔓延时的场面，发生的地点就是之后的孟加拉国。“那时我11岁”，他回忆道，“人们就像苍蝇一样死去，整个家族都毁灭了。而问题就是我们没有治疗用的盐水。”
Barua不希望1932年的一幕再度出现，但事实并不乐观。1961年在印度尼西亚出现了第七次霍乱暴发，而到了20世纪70年代初，越来越多被霍乱影响的国家都在寻求WHO的帮助（框2.3）。“我记得接到过一封来自非洲的电报，其中一个会诊医师叙述道‘我看见小孩在父母的大便里游泳’，”Barua说道，“当时的情形非常绝望。”人们需要大量的静脉注射用盐水，但给予40个受霍乱折磨国家的产品费用要远远多于WHO预算所能承担的。框2.3 7次霍乱大流行霍乱样疾病最早见于古代中国、希腊和梵语文学著作中。自19世纪以来，霍乱明显与富饶的恒河三角洲（它的水道和沼泽错综复杂）相伴。7次霍乱暴发将这个疾病传播到世界各地。1817年，印度的Jessore地区（现在属于孟加拉国）报道了一次霍乱的暴发，由此该病沿着亚洲的贸易航路一直传播到里海和地中海沿岸。到了1823年，霍乱再次回到恒河三角洲，并持续流行于这个地区。记录中霍乱暴发最严重的是1854年，这一年中仅英国一个国家死亡23 000人。同年，英国内科医生John Snow首次详细阐述了污染的水源供应和霍乱传播之间的关系。另一个对抗霍乱里程碑式的事件发生于1883年，德国内科医生Robert Koch（最早研究细菌的医生之一）在埃及和印度霍乱暴发时，首次分离出霍乱弧菌菌株。第7次霍乱暴发起源于印度尼西亚，由另一种称之为“EI Tor”的菌株造成。1970年，该病传播并一直困扰非洲至今。战争、灾难等一些危机因为缺少干净的饮用水和环境，常加剧霍乱暴发的风险。如1994年卢旺达危机过后，霍乱仅在一个月内造成刚果共和国Goma难民营内的48 000人感染，23 800人死亡。
Barua与Dhaka、Kolkata以及菲律宾首都马尼拉的医生们进一步沟通，想知道口服补液盐是否有效。可以确定的是，这种治疗方法应该掌握在有经验的医护工作者手里。20世纪50年代，这项治疗还未被完全理解之前，在美国对口服补液盐溶液进行的早期尝试造成了一些儿童因为过量的盐分而死亡。医生们担心让不具资格的人们使用补液盐溶液治疗会出现相同的结果。图2.3 口服补液盐溶液的铝制包装
世界卫生组织针对这个问题提出了严肃的警告，通过组织关于管理口服盐溶液的集中培训来进行强化，并发布了一份公文，其中有涉及口服补液盐溶液的一章内容。在世界卫生组织的总部日内瓦，WHO还劝说一家制药公司解决了补液盐包装的问题。由此发现，如果使用合适厚度的铝箔作为包装，混合试剂的保质期更长，且更能经受运输的考验（图2.3）。新的包装和正确用法说明书一同被运送到受霍乱影响的国家。这一切都在按正确的方向发展，直到1971年，全球的态度却发生了巨大转变。这一切都源于Bangaon发生的事情。
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