作者：卢世秀
出版社：中国中医药出版社
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卢世秀临证心悟试读：
前言
国家中医药管理局 “全国优秀中医临床人才研修项目”（简称“国家优才”项目）是我国最高层次的中医人才培养项目，该项目以“读经典、勤临床、跟名师”为模式，以 “基础层级高、研修要求高、验收标准高”为特点，旨在培养继承创新的中医临床领军人才，深得业界领导和专家好评。研修项目的人才培养创新模式符合中医药学术发展和传承的特点，在研修项目的引领下，全国掀起了 “读经典、勤临床、跟名师”的学术风气。目前，研修项目已开展三批，近千名来自临床一线的主任医师 （教授）入选 “全国优秀中医临床人才”。他们通过3年的经典学习、临床实践和参师襄诊，定将成为社会和群众认可的新一代名中医。
纵观中医药学术发展史，则知中医药学正是通过历代名医的不断继承和创新而不断发展的。两千余年来，历朝历代政府或个人采用书写、刻印、铅印等形式尽可能地保存了先贤的临证思辨精华，并将其汇集为中医药文献，为当代及后世中医药研究与开发留下了巨大的财富和发展的空间。我们作为中医药出版人，有义务和责任记录“优秀中医临床人才”的研修心得和感悟，因此推出这套 《全国优秀中医临床人才研修心得系列丛书》，以期为中医药同道参悟经典著作和提高临证水平提供帮助和参考。中国中医药出版社2014年5月前言
2003年10月19日，我参加了国家中医药管理局举办的首批两百名 “全国优秀中医临床人才研修项目”（简称 “国家优才”）学员遴选考试，这是一次获得自我提升的机会，也是对以往学识的检验。考场内大家屏气凝神，奋笔疾书，紧张伴随着兴奋，焦虑伴随着快乐。直到出了考场才长舒了一口气，成败由它吧，自己是尽了最大努力！转眼12年过去了，当时的场景依然历历在目，难以忘怀。
当得知有幸被选为首批 “国家优才”学员时，激动的心情难以自已，这是多么难得的学习和提高的机会呀！3年的学习生活充实、紧张，充满了激情与快乐。我先后拜国医大师晁恩祥教授和路志正教授为师，或侍诊于临床，或求教于厅堂，老师的耳提面命如春风化雨沁入心田，使我受益匪浅；经典理论的学习如啖蔗饴，更上一层楼地登高远眺，与先贤们的 “对话”使我对中医博大精深的理论有了更深刻的理解和感悟；繁忙的临床工作不仅开拓了诊疗思路，锻炼了基本功，也对方药的使用更加得心应手。总之，3年来 “读经典，勤临床，跟名师”的研修思路与方法对于基础理论与临床水平的提高起到了不可估量的作用。这是收获满满的3年，是人生旅途中不可复制的3年，是值得反复回味的3年。感谢国家中医药管理局人才培养战略的实施，感谢恩师们的悉心指导，感谢同学们的鼓励与帮助，也感谢家人的全力支持。
3年中我与其他同学一样，做了大量的功课，这其中有经典理论的学习心得，有中医基础理论的探讨，有临床病案的总结，还有老师学术思想和临证经验的整理，总计有近30万字。现在想来都不可思议，真是井有压力才出油呀！这些功课有的已经整理成文在杂志上发表，有的则藏之篑笥供自己复习。得知中国中医药出版社要将我们的学习体会集结成书的消息，我的心情是亦喜亦忧。喜的是自己的学习成果和点滴心得能被国家级出版社看上，甚感荣幸；忧的是一家之言舛误难免，谬种流传或扰人视听，反为不美。然出版社之美意却之不恭，加上多少还有点自信，激发了我集结整理的欲望，相信3年辛勤努力所得能给人一点启发。因不揣固陋，黾勉结册，不当之处，求正同道。卢世秀2016年4月9日上篇读经典中医经典著作是中医理论的基石，也是世界医学宝库中的瑰宝。学习经典而未成为明医者有焉，欲成为明医而不明经典者，未之闻也。经典理论的学习如啖蔗饴，与先贤们的 “对话”能更深刻地理解和领悟中医博大精深的理论。此篇收录作者在 “国家优才”项目3年研修期间对中医经典的临床感悟，以及读各部医籍典著的心得体会及临床实际应用。法天则地，德全不危—— 《黄帝内经》学习体会《黄帝内经》中 “天”与 “地”的概念之一是指宇宙自然界，并且十分重视人与自然界的关系，近日结合现代医学模式的探讨，重温 《黄帝内经》的有关论述，对此有了进一步的认识。下面谈谈心得体会。一、天气地味，人所由生
人是大自然的产物，自然界存在着人类赖以生存的必要条件，人的生命与自然界息息相关，中国古代医学家早已认识到这一点，并集中表述于我国第一部医学专著 《黄帝内经》。《素问·宝命全形论》说 “人以天地之气生，四时之法成……人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”；《素问·六节藏象论》说 “天食人以五气，地食人以五味”。说明人类是依赖大自然而存在的。
从生理上看，自然界的运动变化常常直接或间接地影响着人体，而人体受自然界的影响也必然相应地发生生理反应。比如：自然界一年中有春温、夏热、秋凉、冬寒的四季气候变化，人体受它的影响，也随之以不同的生理变化来适应。正如 《灵枢·顺气一日分为四时》所说 “春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也，人亦应之”；《素问·离合真邪论》：“天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣；天暑地热，则经水沸溢；卒风暴起，则经水波涌而陇起。”即使是一天昼夜晨昏的变化，对人体的影响也很明显。如 《素问·生气通天论》说：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”说明先人已十分清楚这种变化。
从病理上看，自然界的气候变化可以影响到人的健康，不正之气往往成为人体发病的原因，《素问·四时刺逆从论》指出 “邪气者，常随四时之气血而入客也”。不仅如此，其变化也影响着病变的过程，如痹证、哮喘等某些慢性病，往往在气候骤变或季节交换时复发或病情加重。另外，昼夜的交替对疾病也有一定的影响，一般是白天病情较轻，夜间较重。《灵枢·顺气一日分为四时》说 “夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚”。
此外，不同地域的气候差异，以及地理环境和生活习惯的不同，对人体的生理活动也有一定的影响，人们患病也各具特点。如 《素问·异法方宜论》曰：“东方之域……鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸……故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡。”这说明了古人对自然环境对于人体的影响早有认识。而人们一旦改变环境，即可导致病理上的反应。如我国南方气候偏于湿热，北方气候偏于燥寒。人们一旦异地而处，常会感到身体不适，甚至生病，这是因为环境突然改变，机体暂不能适应的缘故。这也正说明 “人与天地相参也，与日月相应也”（《灵枢·岁露论》）。二、顺从天地，苛疾不起《黄帝内经》十分重视顺时养生，认为人应根据自然界的气候变化来调整自己的起居行为，提倡 “天人合一，人法自然”的养生思想，即 “顺”“从”四时阴阳。《素问·四气调神大论》说 “四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”，并强调 “阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起”。同时对如何根据四时气候变化来调整生活起居和精神活动做了较为详尽的论述，如 “春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生”；“夏三月，此谓蕃秀，天地气交，万物华实，夜卧早起，无厌于日，使志无怒”等。
人类适应环境变化的本能是有一定限度的，当气候剧烈变化超过人体的适应能力，或者由于人体的调节机能失常，不能对自然界变化做出适当调节时，就会发生疾病。诚如 《灵枢·五变》所言“夫天之生风者……犯者得之，避者得无殆”。因此人类应当根据自然界气候的变化，采取适当的措施，“必顺四时而适寒暑”（《灵枢·本神》）。这才是智者的养生方法。三、顺天之时，病可与期
在对疾病的治疗上，《黄帝内经》强调要顺应自然界的变化，根据季节气候、地理环境的不同而因时因地制宜。《灵枢·顺气一日分为四时》说 “顺天之时，而病可与期”，《素问·阴阳应象大论》也说 “治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”。
这种思想更多地体现在针灸的治疗中。关于针灸治疗疾病，《素问·八正神明论》提出了 “法天则地，合以天光”“因天时而调血气”的原则，指出 “凡刺之法，必候日月星辰，四时八正之气，气定乃刺之”。《素问·离合真邪论》也说 “圣人之起度数，必应于天地”，并有根据季节、月廓盈亏以及时辰不同选择不同针灸方法的具体论述，这些不但是大量临床实践的总结和理论升华，同时也成为后世子午流注针法的滥觞。
这种思想也体现在因地制宜中。由于五方地势的不同，地理气候、居住环境、饮食习惯等亦各不相同，因而五方之人的体质强弱、得病性质各异，治疗手段亦相应有别。《素问·异法方宜论》说：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯曰：地势使然也。”故 “东方之域，其治宜砭石”“西方者，其治宜毒药”“北方者，其治宜灸焫”“南方者，其治宜微针”“中央者，其治宜导引按”。这种根据自然界的变化来选择适宜的治疗方法的思维模式，至今仍指导着临床。四、重视天地，防患未然
医学模式是人类对健康和疾病总体特点及其本质的高度哲学概括。美国医学家恩格尔1977年提出了现代医学模式，即生物-心理-社会医学模式。这一现代医学模式的出现，是人类医学史上一大进步。它从医学整体论出发，分析了生物、心理、社会等因素在人类疾病产生和健康保持过程中所起的综合作用，并突出强调了心理、社会因素的决定作用；它为医学心理学、社会医学、医学社会学等学科的发展奠定了理论基础。在过去的20多年里，这一医学模式对医学的发展起了重大的推动作用。
然而，随着社会的发展变化，特别是人类的行为对环境的影响力超过了一定程度，使得自然环境发生了某种变化，这种变化转而又对人类的健康和疾病产生影响以后，这个模式便显示出了它的不足，没有充分考虑到自然环境因素对人类健康和疾病的作用。在生产力水平很低的情况下，人们的活动不足以改变环境，人与自然维持着原始的平衡状态，这一缺陷当然不会暴露出来；当人类的力量足以改变环境，并产生破坏力之后，自然的力量就要对人类进行报复。这种报复除了自然灾害频发以外，还有疾病的流行，包括一些新的疾病的滋生和蔓延，如 “非典”的爆发、埃博拉病毒的肆虐和禽流感的发生等。在生物-心理-社会医学模式的框架内已经不能圆满解释这些新生疾病滋生、爆发、流行的所有现象，对其进行适当的修正便顺理成章了。
那么，什么样的医学模式更能适应新的变化呢？笔者认为将“天”“地”，也即自然界的因素列入医学模式中更能反映目前医学的特点，这就是有人提出的 “生物-心理-社会-自然医学模式”“天地人三才医学模式”及 “大生态医学模式”。
其实，如上所述，我们的先人早在两千多年前就已经认识到“天”“地”对人体健康有着重大影响，并对此有精辟论述。但是却未能引起后人的重视，这不能不说是一个遗憾。现在返回头再来重温前人的论述，切实体会到先人的高明和伟大，同时也进一步体会到大自然对人类存在和健康的重要性。在 “生物-心理-社会-自然医学模式”这种新的医学模式指导下，我们应当从更加宏观的角度考虑人类的健康问题，首先要将环境因素纳入我们的大卫生观，充分考虑环境因素对健康的影响，制定相应的计划，采取预防措施，即顺应自然，防患于未然。第二，要根据环境的变化调整医疗行为，因时制宜，因地制宜，使我们的治疗方法更贴近自然。《素问·太阴阳明论》一段经文错简之我见《素问·太阴阳明论》有这样一段经文：“帝曰：脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液何也？岐伯曰：足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。”历代医家对这段经文的解释各不相同，其中分歧最大者为“阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳”一句，下面列举有代表性的三家观点。其一，杨上善 《黄帝内经太素》云：“阳明为阴阳脏腑之海，五脏六腑各因十二经脉受气于阳明，故经脉得为胃行津液之气。”他认为，十二经脉为胃行其津液。其二，吴鹤皋《黄帝内经吴注》云：“为之，为脾也。行气于三阳，运太阴之气入于诸阳也。”他认为，胃亦能为脾行其津液。其三，张景岳 《类经》云：“阳明者，太阴之表也，主受水谷以溉脏腑，故为五脏六腑之海，虽阳明行气于三阳，然亦赖脾气而后行之。”与此说略同者有马元台，他们认为脾是助胃行气的。分析吴、张二说可以看出，其分歧点在于究竟是胃为脾行其津液，还是脾为胃行其津液。笔者认为，之所以出现以上分歧，是因为此段经文有错简之处，若将错简复原，则问题自可迎刃而解。错简处即 “阳明者表也，五脏六腑之海也”句，此句的位置应在 “岐伯曰”之后，“足太阴者三阴也”之前。则此段经文应为：“岐伯曰：阳明者表也，五脏六腑之海也。足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经受气于阳明，故为胃行其津液。”其理由如下：
首先，符合 《黄帝内经》的一贯观点。从 《黄帝内经》有关脾胃关系的经文来看，“脾为胃行其津液”是 《黄帝内经》的一贯观点。除本段经文外，同篇的另一段经文亦有相似的论述，文曰：“帝曰：脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”这一观点还可以在其他篇中见到，如 《素问·厥论》曰 “酒入于胃，则络脉满而经脉虚，脾主为胃行其津液者也”；《素问·奇病论》曰“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气”等。而没有一篇提到胃能为脾行其津液。由此可见，吴鹤皋等的观点与 《黄帝内经》的一贯观点不符，因而是站不住脚的，杨上善之说亦未能达 《黄帝内经》之旨，唯张景岳之说较为符合 《黄帝内经》本义。
其次，符合医理。胃为水谷之海，是五脏六腑、三阴三阳的共同化源所在，故 《素问·热论》云 “阳明者，十二经脉之长也”。胃又与脾互为表里，胃主受纳，脾主运化，只有胃的受纳功能正常，脾才有精微物质可以转输，将胃放在脾之前论述，正可以说明胃的生理功能与脏腑经络的关系以及与脾之功能的联系。如按原文顺序，则给人以脾只管三阴，胃只管三阳的印象，无疑是割裂了同为后天之本的脾胃与脏腑经络的密切联系，与脾胃共同化生水谷精微以营养脏腑经络的中医基本理论不相吻合。
第三，符合语法现象及语言规律。如按原文顺序阅读总觉有些词或句的含义不清。如 “足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌。故太阴为之行气于三阴”一句，代词 “之”字所指为何？前面并无交代。又如 “亦为之行气于三阳”一句，说它是指胃的生理功能，但前面并无与之相应的有关胃的功能的论述；说它是指脾的生理功能，中间又插入了一段关于胃的论述，显得语义蹇涩，医理支离。再如“脏腑各因其经受气于阳明”一句的 “其”字，也不好与前文照应。因此句是承上文 “阳明者表也”来的，若说 “其”是指代 “阳明”，则不合脾为胃行其津液之医理；若以 “其”字指代 “太阴”，虽与医理相符，但显得转换论述主题太突然，而将 “阳明者表也，五脏六腑之海也”一句前移，便可使医理明了，语句通顺。谈 《伤寒论》内外相因疾病观
疾病的发生和演变皆为内外因相互作用的结果。《伤寒论》虽然主要论述的是外感疾病，致病因素为外感六淫之邪，但由于它注意到人体内部因素不同，诸如素体阴阳的偏盛偏衰、禀赋强弱、有无宿疾等，形成伤寒发病临床证型的差异性和复杂性，所以便将外感伤寒的发生发展视为体内与体外致病因素相互作用的结果，这是从内外相因的角度认识疾病的重要指导思想。从 《伤寒论》全篇内容来看，这一指导思想贯穿于六经辨证的始终。本文仅就伤寒发病临床证型的差异性，对 《伤寒论》内外相因疾病观作一初步探讨。
说明：本书所引 《伤寒论》原文及条文均参成无己 《注解伤寒论》。一、从伤寒发病及六经辨证探讨内外相因疾病观
伤寒初起以发热恶寒为代表症状，这是伤寒表证的要素，它集中反映了伤寒之邪作用于人体引起邪正相争的病理过程，这便是伤寒发病的开始。但 《伤寒论》对伤寒初起证候的归类却远不是一个证型，张仲景在六经之下各立表证就足以证明。如太阳表证是发热恶寒与脉浮、头项强痛并见；阳明表证以始恶寒旋即反恶热为其特点；少阳表证发热恶寒交替出现，伴见头痛、脉弦细；太阴表证表现为脉浮而缓，手足自温；少阴则俱 “始得之，反发热，脉沉”之证型；厥阴篇虽未直言厥阴表证的症状，但第327条 “厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈”谈及厥阴表证的预后，亦证明了厥阴表证的存在。这六类表证各具特点，皆为伤寒初起可见到的证候类型。然而关键在于，同一外邪作用于人体，为什么初起表现就有如此差异？显然，原因在人体内部，即患者不同的体质因素起着决定作用。人之素体阴阳的偏盛偏衰，禀赋强弱，是构成以上情况的根本原因，外邪与这些因素相结合，便产生不同病机变化。诚如 《医宗金鉴》所云：“六气之邪，感人虽同，人受之而生病各异者何也？盖人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而化，故生病各异也。”这里必须强调，所谓六经表证中的阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等表证，绝非各兼太阳表证的表里同病，故原论中以有无头项强痛为辨，其立论显然是根据不同的个体感邪后的不同病机变化加以确定的，因此将这五类表证归为伤寒直中范围则更为恰当。然现多以伤寒之邪不经三阳而直接表现为三阴证作为直中的内容，而直中不列阳明、少阳，似有以片概全之弊。
举外邪不经太阳直中阳明为例，其表现以始恶寒，旋即反恶热不恶寒为特点，这是体内因素所决定的。素体阳盛，胃肠蕴热之人，感受风寒之邪，必然从热化燥而成胃家实之证。这与素体阳虚，感邪后即无热恶寒，表现为里虚寒证同一道理。既然体质有偏阴偏阳的不同，那么伤寒之邪可以直中三阴表现为具有三阴证候特点的表证，为什么不可以直中阳明出现具有阳明特征的表证呢？《伤寒论》原文中本来就没有划定三阴可直中，而阳明、少阳必自太阳传来之规。所以，应当将伤寒直中三阴与直中三阳结合起来，才能全面认识体内因素在伤寒发病中的重要地位。二、从具体方证探讨内外相因疾病观
伤寒初起即现六经形证，这是伤寒发病的不同病理层次划分，虽能反映疾病初起不同的性质、部位以及正邪对比等关系，但要达到立法用药准确，则必须有具体证候的确定。所以 《伤寒论》对伤寒发病的认识并没有停留在六经证候的划分上，而是确立了能够进一步反映伤寒发病差异性的具体方证。如太阳病，设有麻黄汤、桂枝汤、青龙汤等不同证型。以前有些注家或只从外因上辨别，如方有执、喻嘉言等分为风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫的外因论；或如柯韵伯 “麻黄治表实，桂枝治表虚，方治在虚实上分，不在风寒上分也……盖中风、伤寒各有浅深，或因人之强弱而异”的内因论。各执一端，难免片面，皆反映不出张仲景内外相因疾病观思想。故中风、伤寒两证的确立既有风寒外因的划分，更具素质内因的区别。如此不仅风寒疏泄凝敛性质的不同得到了阐明，而体质虚实所形成对两者的不同易感性也充分反映出来，足见 《伤寒论》内外相因疾病观运用之妙。《伤寒论》第38、39条以伤寒中风皆可致不汗出而烦躁者，意仍在说明内外相因的重要作用。同为太阳病初起，均为感受风寒之邪，而异于麻黄汤证、桂枝汤证，在于大青龙汤证原本有内热，风寒外郁，里热不得宣泄，内扰于心，故烦躁。设无内热，只以风寒外束，必不至于发烦，其发病也与前麻黄汤证同，但古今很多注家据大青龙汤麻黄用量较麻黄汤为重，便认为前者表郁程度亦重于后者，从而形成大青龙汤证的烦躁是表郁过重酿为里热所致的片面认识。从症状上看，大青龙汤证与麻黄汤证均是风寒外束，同为无汗，其表郁程度亦应是相同的，两证之不同在于有无内热这个内因上。正是这个内因决定了大青龙汤证与麻黄汤证的差异性。在两方用量上，近代名医冉雪峰认为：“这是方制配伍的关系，不是病机轻重的关系，麻黄汤纯于发表，故麻黄三两已够，大青龙汤中有石膏，石膏性寒沉降，能缓解麻黄辛散外发性能，若仅用三两，恐未能达到汗出热解病机适用的目的。”故大青龙汤以麻黄、桂枝等驱外邪，石膏清里热，表里兼治，寒热两行，药虽同行而功效各奏。仅此一证，便可反映 《伤寒论》内外相因疾病观在理法方药诸方面的指导作用。
以上三证皆为风寒外邪作用于不同个体所形成的伤寒初起证候，可见 《伤寒论》对内因的重视，但在此前提下，对外因的认识也不是一成不变，太阳篇尚有 “太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”的认识，显然注意到外邪不同，所形成证候与麻桂青龙等性质上的差别。虽然由于历史条件的限制，《伤寒论》未形成辨治温病的体系，但对外感热病致病因素不一，还是有所认识的，也见其对外来致病因素的重视。三、内外相因疾病观在内伤杂病中的体现《伤寒论》一书，虽重在辨治伤寒热病，但内伤杂病亦多有述及，其特点在于将外感与内伤杂病的辨证统一起来。原论以 《伤寒杂病论》命名，显有二者不可割裂之义，虽 《伤寒论》自王叔和单行析出，但其中伤寒杂病相因发病学思想仍很突出，是 《伤寒论》内外相因疾病观的又一侧面反映。
内伤杂病通常是指脏腑经络、阴阳气血失调以及各种因素导致的停痰、宿饮、宿食、瘀血等疾病。这些体内因素极易招致外感六淫之邪，内外相合，推波助澜，较单纯外感或内伤杂病均为严重，故 《伤寒论》以大量笔墨对此做了总结。如太阳篇小青龙汤证、五苓散证和抵当汤证皆是。小青龙汤证原具水停心下之病机，其阻碍肺气宣发，必致体表营卫失和，偶感伤寒之邪，便径直与心下水饮相合，遂咳、喘、发热恶寒。欲去外邪者，必兼治内饮。“伤寒表不解”，缘由 “心下有水气”，故以小青龙汤治兼表里。饮邪去，则外邪无所附着；外邪除，自无加重内饮之理。内外相合之病情，施以内外合治之方法，证治相符，颇具内外相因证治思想。又如蓄水、蓄血两证，也是太阳病的重要证型。后人据张仲景 “以太阳随经，瘀热在里故也”之论，认为是伤寒表不解，随经入膀胱腑，影响膀胱气化，而致蓄水；与血相结，便致蓄血。此种认识只从外因上作了解释，较为片面。太阳病不解或误治可出现多种转归，为什么偏入膀胱呢？显然膀胱气化失司必然存在于伤寒发病之先，据此病机而感伤寒发病者，决定了伤寒之邪必入膀胱的趋向性。因此，五苓散证的病因病机应为膀胱气化先失，有蓄水内停，影响膀胱太阳经主体表功能，招致外邪，与宿水相合，发为五苓散证。这恰与小青龙汤证病机相吻合，彼为心下停饮影响肺卫功能，此为下焦蓄水影响膀胱气化，太阳膀胱及肺共司肌腠防御，由于受停饮宿水的影响，遂致卫外失固，感邪而发病。然因体内停饮蓄水部位不同，故发病有上下之分，但五苓散桂枝与四苓同伍，亦为内外合治之方，此治法又与小青龙汤同，两方证相较不难看出杂病外感合因发病的证治规律。如蓄血证，原论第239条就有 “本有久瘀血”之明文，其发病原因亦如上理，只不过招致外邪入里的部位在血分而已。再如陷胸汤之水结、十枣汤之悬饮、瓜蒂散之痰实等，其兼表证而发者，机理概与之同。
但外感内伤相因发病者，并非全由内伤招致外感，亦有外邪致使脏腑经络虚损者，更有误治失治，反增邪势，伤及气血津液乃至亡阴亡阳，均说明外来因素对脏腑阴阳气血的损害程度。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇于麻黄汤证、桂枝汤证等之后列举大量救误病例，便可看出伤寒向杂病转化的规律。四、结语
将疾病视为体内与体外致病因素相结合的产物，即内外相因疾病观思想，最早起源于 《黄帝内经》，但从实践上予以运用并大大丰富了其理论内容的，又当首推 《伤寒论》。从 《伤寒论》对外感疾病初起的证型归类可以看出，伤寒病虽然是外感六淫所致，但发病类型却依个体因素不一。张仲景所以在伤寒初起阶段变化分了三阴三阳不同的病理层次及众多的具体证候，就是注意到了这一点，而六经辨证中的表里寒热虚实矛盾运动在伤寒发病阶段得到充分反映，其规律的总结不能不说是内外相因疾病观起到了重要作用。《伤寒论》禁忌初探《伤寒论》中明言 “不可汗”“不可下 （攻）”“不可吐” “不可灸”者有34条，共38处；明言 “不可与某汤 （方）”者有18条，共19处；某方服法禁忌12条；未明言以上禁忌而暗含之者则在百条左右。禁忌如此之多，无怪徐大椿言：“此书非仲景依经立方之书，乃救误之书也。”（《伤寒论类方·自序》）。揣摩仲景意图，于临床颇有启发，笔者试对此做一探讨。一、择法须辨病辨体
六经之病，各有治法，太阳表证之汗，阳明腑实之下，少阳半表半里之和，少阴寒盛之温，均为正治。“本发汗而复下之，此为逆也”“本先下之，而反汗之，为逆”（第92条）。逆则病情传变，复杂危险。仲景有虑于此，每每告人要择法正确，不可误治，尤于太阳、阳明、少阴三经语焉最勤，如第44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。”第48条：“若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆。”第109条：“其外不解者，尚未可攻，当先解外。”盖太阳为六经之首，人体之藩篱，外邪来袭，多先犯此。治之得当，可使邪速去，病速愈。失当则可引邪入里，或见结胸，或成痞证，或入太阴，或传阳明，诸多变证，不一而足。仲景多语于此确有必要。病在阳明，则有可清可下两大治法，用此用彼，亦当明辨。应下反清，药有不逮，尚可再攻；应清反下，津伤正虚，救之难矣。故仲景对阳明病下法的使用十分谨慎，反复告诫 “伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”（第209条），“阳明病，心下硬满者，不可攻之”（第210条），“阳明病，面合赤色，不可攻之”（第211条），“阳明病……虽硬不可攻之”（第235条），“阳明病……腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”（第240条）。病至少阴，则证情险恶，阳衰阴盛，危在旦夕，补之犹恐不及，岂可再用泻法！故仲景亦强调 “不可发汗” （第285、286条）、 “不可攻表”（第363条）、 “复不可下之”（第286条）、“不可吐也”（第324条）。此三关皆为要隘，仲景不仅遣众多良药层层设防，且反复语之不可误治，可见仲景用心良苦。此外，其他各经仲景亦有明示，如第265条 “少阳中风……不可吐下”，第266条 “少阳不可发汗”，第260条太阴寒湿发黄“以为不可下也”，第330条 “诸四逆厥者，不可下之”，第347条“复厥者，不可下之”，其理亦同。
两经或三经合病、并病，症情复杂，仲景对此仔细辨识，选择正确治法。如第36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”本条虽为二阳合病，但以太阳经证为主，喘而胸满乃风寒外束肺气不宣所致，故禁用下法。再如第147条 “太阳与少阳并病……慎不可发汗”，第176条 “太阳、少阳并病……慎勿下之”。太阳表证禁下，少阳病则汗、下都禁，因此不可见有太阳表证就用汗法，亦不可见邪有入里趋势就用下法，而应同时照顾两经的症情。
有法对方正而病不获效甚至恶化者，其原因之一与体质有关，仲景有鉴于此，有针对性地提出一系列禁忌。如第18条云：“若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。”因酒客本身湿热内蕴，桂枝汤为辛甘温散之剂，辛温助热，甘则助湿，用之可使湿热壅遏，阻塞气机，胃气不降，自然作呕，故虽有桂枝汤证却不能用。类似的还有第85条 “咽喉干燥者不可发汗”，第86条 “淋家不可发汗”，第87条 “疮家虽身疼痛，不可发汗”，第88条 “衄家不可发汗”，第89条 “亡血家不可发汗”。因以上诸 “家”皆为津亏血虚之体，汗之使之津血益亏，病情恶化。此外尚有 “呕家不可用建中汤”（第102条），“诸亡血家者，不可与瓜蒂散”（第171条），“虚家”不可下 （第330条）等。
应当指出的是，仲景所云 “不可汗”之证，有些并非绝对不可汗，正如尤在泾所云 “不可发汗者，谓本当汗而不可发之，非本不当汗之证也”（《伤寒贯珠集》）。既有表证，不汗何解？只是所谓诸“家”体质与常人有异，故不可以常法纯汗之，而应权衡佐使，注意配伍，如桂枝加附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等，既照顾了阳虚之体，又能驱邪外出，这种因人制宜，常中求变的科学态度值得我们认真学习。二、施术宜掌握分寸
仲景认为，施术方法稳妥与否对疾病预后转归影响很大，因而对此十分重视。以太阳表证为例，汗法虽为正治之法，但汗不如法也可引起不良后果。所谓汗不如法，主要表现在两方面。（1）使用发汗的方法不妥。太阳表证，不唯邪盛，且有正虚。所谓实证乃相对于三阴经而言，若认为病起风寒，病人有寒象，便一味热之，立取火攻、艾灸、温针等法，强发其汗，便会 “邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼”而出现一系列险恶之症，如 “其身发黄……衄……小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床”（第114条），“亡阳，必惊狂，起卧不安”（第115条），“大汗出……烦躁，必发谵语”（第113条），“咽燥唾血”（第118条），“从腰以下必重而痹” （第120条），“必惊也”（第123条）等，均为汗法失当的恶果。仲景虽未直言不可用此法，但其意不言自明。（2）使用汗法与药物程度有偏差。邪在肌表，当汗而散之，汗不出则邪不去，但汗出应当有度，故仲景于许多方后告之要取微汗。如桂枝汤方后云需 “啜热稀粥一升余，以助药力”，又当 “温覆”以 “遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”（第12条），又说 “发汗后，不可更行桂枝汤”（第63条）。而于辛散力较重的麻黄汤、葛根汤则戒之 “不须啜粥”。仲景在施术方法的选择上经验丰富，对施术程度的把握也细致入微，足令我辈效法。三、判断依脉证病势
仲景主要从以下几点来确定禁忌。1.脉证不符
脉证不符，即有该证的症状却无相应的脉象。遇此情况，仲景往往将脉象作为施法与否的根据。如第136条：“结胸证，其脉浮大者不可下，下之则死。”结胸证为水热互结于胸胁，除从心下至少腹硬满而痛不可近，但头汗出，心中懊等体征外，脉应见沉紧或寸脉浮、关脉沉，今脉浮大则或为表邪未解，或为正气已虚，当先解表或攻补兼施。若径用陷胸汤下之，不是表邪内陷，就是正气益虚，“下之则死”，不我欺也。又如第50条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗。”身疼痛，脉浮紧，本为可汗之证，然尺中迟又为营血虚少之象，故证虽当汗，但不可强发之，恐更损其营血。2.脉症不全
有的方证不求主症完全具备。如 “伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（第103条）。而有些方证则必待主症具备方可使用，如第214条 “阳明病潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不与之”，第219条 “因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之”。因承气汤药力峻猛，用之不当，极易戗伐正气，故其使用指标必须 “有燥屎在胃中”，若阳明证可下之症未具备便妄行攻下，必致危殆。3.病已误治
既已误治，原来之脉症多已发生变化证，治疗就不可固守原法原方，而应通常达变，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。如第15条云：“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不可与之。”第16条云：“太阳病三日已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。”第49条云：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗。”第100条云：“后必下重，本渴而饮水呕者，柴胡不中与也。”都是误治后当有所禁的实例。4.实邪已去
有些方剂药力峻猛，祛邪的同时极有可能伤正，如大、小青龙汤、承气诸汤、抵当诸汤、大陷胸汤等，使用时除须辨证准确，脉症具备外，还应做到中病即止。如第217条云 “不大便五六日，上至十余日……大承气汤主之，若一服利，止后服”，药虽一服，却达到了泻下燥实之目的，以后当以扶正祛邪并用或以扶正之法缓图。若不问脉症是否仍为可下之象，而用大承气一下再下，就会使邪去正伤。出此顾虑，仲景在方后又再次强调 “得下，余勿服”。类似的还有第218条 “阳明病……大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之，若一服谵语止，更莫复服”，方后又云 “若更衣者勿服之”。又如桂枝汤方后的 “若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”，大青龙汤方后的 “一服汗者，停后服”，大陷胸汤方后的 “得快利，止后服”等戒语，都是这一用药原则的体现。《伤寒论》关于痞的辨证论治
痞，既是一个独立的病证，又是一个临床症状。始见于 《黄帝内经》，至张仲景 《伤寒论》其辨证论治方成体系。作为外感热性病发病过程中的一个坏证，仲景对其病因病机、治法方药都有较为详细的论述，本文试对其做一综合分析。一、痞之形成
痞的特征是自觉胸、脘、胁下满闷不舒，按之或软或硬，但不疼痛。其基本病机是气机痞塞不通，即所谓 “但气痞耳”（第156条）。无形的寒、热之邪，有形的燥屎、水饮、痰涎、宿食等均能阻塞气机而致痞。故痞证不仅见于伤寒，亦可见于内伤杂病。伤寒痞证形成的主因是由于太阳病误治，里虚邪陷而致。从现在的临床实践看，误治已不常见，其证多与脾胃病变有关，多由饮食不节、过食肥甘、饥饱失度、寒温失调等多种因素导致。
从脾胃功能而言，脾主升清，胃主降浊，二者同居中焦，相互为用，转运枢机，为人体气机升降之枢纽。脾胃有病，则升降失常，升者不升，降者不降，气结于中而成痞。考 “痞”字之源本作“否”字，意为地气不升，天气不降，天地之气不相交接。人体脾胃功能失常之象恰合此意。
痞证的成因，首先是伤寒误下或下之不当。下药多为苦寒峻烈之品，用之过早或用之不当最易伤及脾胃。下法在阳明腑实证固为正治，对其他各经病则大不适宜。如太阳伤寒表证，病邪在表，法当汗解，误用苦寒攻下，不但可损伤脾胃，且极易引邪入里，使寒热交错于中焦，而成气机痞塞之证。关于这一点，仲景论述较多，如第156条 “脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞”；第158条“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞”；第161条“本以下之，故心下痞”；第163条 “伤寒中风，医反下之……心下痞硬而满”；第164条 “伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬”；第165条 “伤寒吐下后发汗，心下痞硬”；169条 “伤寒大下后，复发汗，心下痞”；第246条 “太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也”。其次是少阳病误下，亦可致痞，如第154条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞。”诚如尤在泾所说：“结胸及痞，不特太阳误下有之，即少阳误下亦有之。”
除误下或下之不当可以致痞外，还有一些其他因素，或宿邪留滞，内外相合，或素体脾胃不和，邪气因入，皆可致痞，可见痞证形成的病因病机比较复杂。临证当根据病因病机，明辨寒热虚实，对证用药，以免虚虚实实之弊。二、痞之分类及治法
由于痞的病因复杂、病机不一、病位各异。故临床见症不尽相同。根据其病因及邪之性质不同，可分为寒热痞、热痞、虚寒痞、水饮痞、燥实积滞痞及痰气痞，下面分而述之。1.寒热痞
由表证误下、邪热入里、脾胃虚寒、寒热错杂、气结中焦所致。据其临床表现不同，又可分为半夏泻心汤证、生姜泻心汤证和甘草泻心汤证。（1）半夏泻心汤证：《伤寒论》第154条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞……宜半夏泻心汤。”病在少阳，误用下法，损伤中气，致升降失常，寒热互结，而成痞证。本证叙症简略，参照 《金匮要略·呕吐哕下利病脉并治》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，可知临床见症除心下痞满外，还当有呕吐、肠鸣、泻痢等。此乃寒热错杂之证，治疗较为棘手，祛寒则助热，清热则增寒，仲景以半夏泻心汤和中降逆消痞。此方配伍之妙在于寒热并用、辛开苦降、消补兼施，使升降协调，痞满自消。（2）生姜泻心汤证：第162条云：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”从症状上看，本方证之痞比半夏泻心汤者为重。本方证除具脾胃受损、外邪内陷、寒热结痞之象外，尚有水食停滞，见心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鸣。前者只云痞满，而本证为心下痞硬。下利亦较半夏泻心汤重，并伴有腹中雷鸣。故治疗除和中降逆外，还当散水消痞，方用生姜泻心汤。增用生姜四两为主药，意在散水也。（3）甘草泻心汤证：第163条云：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行、谷不化、腹中雷鸣、心下痞硬而满、干呕、心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”本方证之形成，乃迭经误下而致。本有下利日数十行、谷不化、腹中雷鸣、心下痞硬而满、干呕、心烦等症，法当用半夏泻心汤和中消痞，但“医见心下痞，谓病不尽，复下之”，迭经误治，以致脾胃更虚，气结更甚而 “其痞益甚”。可见甘草泻心汤证较半夏泻心汤证为重，此时急当救护脾胃，健运中州，故以半夏泻心汤重用甘草四两，取其缓中补虚，恢复中气。
以上三方证均为脾胃不和、寒热错杂、气机痞塞之证，故三方之药皆寒热并用，辛开苦降，使交结于中焦的寒热之邪散而去之。以半夏泻心汤为其基本方，在此基础上，又根据具体病情的不同，分别施以和中降逆、宣散水饮、缓中补虚之法，充分体现了辨证施治的思想。2.热痞
无形热邪结聚于中焦亦可致气机阻塞而成痞，如第159条云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”“心下痞，按之濡”，可知本证乃中焦气机痞塞，并无有形实邪相结。脉见关上浮，知邪热壅于中焦，按之柔软说明无有形之邪结聚。故治不以峻剂泻下，而用大黄黄连泻心汤，以麻沸汤浸泡片刻，绞汁服用，是取其气而薄其味，使之利于清上部无形之邪热，邪热清而痞自除。
若热痞而兼见表阳虚，症见 “心下痞而复恶寒，汗出者”（第160条），又当寒热同治。以大黄黄连泻心汤苦寒清热消痞，加炮附子，别煮取汁，扶阳固表。本方精妙之处在于煎服法：方中泻心汤之三黄，以麻沸汤浸渍取汁，是取其气之轻扬以清热消痞；炮附子另煎取汁，辛热醇厚之性以利温经复阳。两药液合而服之，寒热并用，并行不悖，各显其效。3.虚寒痞
表证反复误下，中焦阳气大伤，则可导致中焦虚寒，气机阻塞而成心下痞。第168条云：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”本条为太阴虚寒、表邪未解之证，但以太阴里虚寒为主，故其心下痞硬当为中焦虚寒所致。此时，只有温中解表双管齐下，投以桂枝人参汤。本方由理中汤加桂枝而成。其中理中汤温中补虚、运转枢机；桂枝辛温散寒，以解表邪，并能助理中汤温中散寒，使表里双解，诸症自愈。4.水饮痞
不仅寒热之邪可以阻塞气机，水饮内停亦可阻塞气机而致痞，即所谓水停气亦滞。究其病机病位，又有在上和在下之不同。（1）饮停下焦：第161条云：“本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”此证属表邪误下，外邪循经入里，膀胱气化不利，饮聚下焦之蓄水证。水蓄下焦，阻碍气机之升降，气逆于中焦而见心下痞。因病在下焦，故治亦在下焦。方用五苓散通阳化气行水，水去则气通，痞满乃消。（2）饮停胸胁：第157条云：“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”此乃素有饮停胁下，阻碍气机升降，而致痞。因饮邪较盛，故常引胁下作痛，上逆而为干呕，下迫而为下利。因饮伏较深，法当峻逐水饮，故投以十枣汤辛烈峻猛之重剂，荡涤水饮从下而出，则痞满诸症自消。5.燥实积滞痞
第170条说：“伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”此乃少阳、阳明并病。呕而发热属少阳，汗出不解属阳明。邪热入胃，与阳明燥实积滞相结，使气机不畅，痞塞于中而致心中痞硬。阳明燥实结滞，热结旁流，则下利清水。总之，既有少阳火郁，枢机不利，又有阳明里实，腑气壅滞。故以小柴胡汤与承气汤合方化裁，和解少阳，通下里实。阳明少阳同治，使腑气通燥热去而痞自消。6.痰气痞
气滞可使痰浊内生，痰湿也可阻碍气机。故痰与痞亦关系密切。第166条云：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。”此为痰气交阻，结于心下而致痞。太阳表证发汗吐下后，损伤脾胃，运化失职，水湿停聚而生痰浊，阻碍气机，而致心下痞。治疗当和胃降逆，化痰降气，方用旋覆代赭石汤。本方与生姜泻心汤颇有类似之处。二者均为伤寒误治，脾胃受损，而致心下痞硬，然又同中有异。这一点在 《伤寒论译释》中论述详尽。其云：“旋覆代赭汤方，于生姜泻心汤中，去干姜、芩、连三味，加旋覆代赭二味，如以方测证，则旋覆代赭汤证，无腹中雷鸣下利，而其逆上之气则较泻心为甚。唯于扶掖中气，宣化胃阳，如人参、半夏、草、枣、生姜二方皆同。是知生姜泻心汤证之心下痞硬，干噫食臭为由于寒热之互结；旋覆代赭汤证之心下痞硬，噫气不除，为胃虚夹饮上逆。无寒热，故不用干姜芩连，胃虚夹饮，故用旋覆、生姜、半夏、代赭以涤饮降逆。人参草枣以补益中虚。”三、有关痞证其他问题1.痞证的预防
如前所述，外感热性病中的痞证，多由误下而成，故表证用下法为一大忌。第169条 “伤寒大下后，复发汗，心下痞”，第156条“脉浮而紧，而复下之……则作痞”，第163条 “伤寒中风，医反下之……心下痞硬而满”，第166条 “伤寒发汗，若吐若下……心下痞硬”等条文，其意不仅在于说明痞证的成因，亦提示在临床上要慎用下法，不可妄汗。表证不解而见里证者，一定要本着先表后里，或表里同治的原则，不然极易导致痞证及其他坏病的发生。仲景所论坏病，包括痞在内，多在 《辨太阳病病脉证并治》篇，足以说明表证阶段是极易发生痞证的。2.痞证与其类证的鉴别
临床上，结胸、脏结与痞证颇相似，应加以鉴别。痞证的形成多由表证误下伤及脾胃，外邪乘虚而入，为无形之邪阻滞气机，故以心下痞塞、按之柔软不痛为特点；结胸虽为邪陷于里，但由邪气与有形之痰水结于胸膈而成，属于实证，故以心下胸胁硬满疼痛为特点，并有热实结胸与寒实结胸之分；脏结多因脏气虚弱，阴寒内盛，复为邪结所致，为虚中夹实证。三者的病因病机及证候表现皆有不同，故治疗各异，临证当详辨之。3.痞证兼表
既有心下痞，又有表证未解，属表里同病，治当与其他表里合病一样，总的原则是先表后里，否则，不仅表邪不能外解，而且还会引其内陷。诚如第169条所云：“心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。”4.痞之预后
痞证多为表证误下伤及脾胃而致。若治疗正确及时，皆预后良好。若迁延失治、误治或治不得法，则可导致不良后果。第158条云：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。”此条论述了痞证的不良预后及向愈的临床表现。第165条云：“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒。经脉动惕者，久而成痿。”再次论述了痞证日久转生痿证的情况。
总之，痞证的治疗当时时注意脾胃功能，若脾胃功能恢复，则痞证自消。桂枝甘草汤在慢支治疗中的运用体会
桂枝甘草汤用于发汗太过、心阳受损之证，取桂枝辛温、甘草甘温，二药相伍，辛甘化阳，使心阳得复。笔者根据二药功用及配伍意义，将其用于慢性支气管炎 （简称 “慢支”）的治疗，发挥其辛能祛邪、温可扶阳、甘能补虚、走而不守、补而不滞的特性，取得较好疗效。兹分述之。一、祛风邪，调营卫
慢支病人，肺卫多虚，腠理疏松，每易感受风寒之邪，多表现出营卫不和之象。临床除咳喘外，还可见恶风、发热、汗出、鼻塞、头痛、脉浮等症。此时应疏风解肌、调和营卫与宣肺并举。桂枝可入肺经，肺主皮毛，以其辛温之性可祛在表之邪；甘草亦入肺经，其祛痰止咳之功早在 《神农本草经》即有论述，更得到现代研究的进一步证实，其甘缓之性又可制约桂枝，使其发散有度。故本方无论是表证兼有咳喘，还是咳喘复感外邪，均可使用。临床加芍药取桂枝汤之意；再予桔梗、白前、前胡、紫菀、款冬花等宣肺止咳之品；或酌加荆芥、防风，使营卫和而外邪去，肺气宣而咳喘止。若咳喘较重，倚息不得卧，咳泡沫样痰，量较多，可再加细辛、干姜（或生姜）、半夏等，取小青龙汤温肺化饮之意。另有热邪壅肺者，则可酌加生石膏、瓜蒌以宣泄肺热。二、助气化，消水肿
慢支日久，肺损日重，子病及母，母病及子，脾肾阳气俱虚。肺失于通调，脾失于健运，肾失于蒸腾，膀胱气化不利，诸因相合，使水液代谢失常，水湿泛于肌肤而见浮肿、尿少、咳喘加重。此时治疗应顾及肺、脾、肾、膀胱各方。若以温肾阳论，当用肉桂，但肉桂性热，守而不走，温力强而通力弱，用治水湿力有不逮。桂枝则温通兼备，又入膀胱经，可助膀胱气化，故凡利水之剂多用桂枝而少用肉桂；甘草则又入脾经，甘温补中，培土生金。以本方配其他利水药，如茯苓、白术、泽泻、猪苓等，常可获效。如咳喘重之肺胀者，可酌用葶苈子、桑白皮、苏子等泻肺利水；若心悸不宁者，还可加龙骨、牡蛎以镇惊安神。三、温心阳，通血脉
心肺同居上焦，一主血，一主气，二者相互为用。慢支日久，肺病及心，心气 （阳）虚衰，无力推动血液，故在气虚的同时可见血瘀。临床上慢支患者常有口唇及爪甲青紫、舌质紫黯者，治疗中当心肺并重。桂枝入心经，以其辛温之性可温通，《金匮要略》之枳实薤白桂枝汤、桂枝生姜枳实汤皆取此功效；甘草甘温补虚，二者相合，振奋心阳，鼓舞心血运行，在宣肺止咳化痰平喘方中加入此方及丹参、桃红、当归等活血化瘀之品，可大大加强止咳平喘的功效，改善心肺功能。
桂枝甘草汤在慢支的治疗应用中应注意：①本方药仅两味，而慢支病情复杂，各阶段、各证型病机不一，证候各异。当根据辨证和症状的不同，灵活选配其他药物，并确定它在方中的主辅地位。以慢支见水肿为例，若浮肿较重而咳喘相对轻，就应以本方为主，配以其他利水及止咳平喘药，使水肿速消；若咳喘重而浮肿轻，则本方就应退居次要位置。②原方桂枝、甘草用量比例为2︰1，一般情况下应遵守这一比例。但也不可拘泥，如应以补为主时，也可适当加大甘草用量或减少桂枝用量。学习运用小青龙汤的体会
小青龙汤出自张仲景的 《伤寒杂病论》，是治疗咳嗽上气、溢饮的代表方剂，颇为后世所推崇。古今沿用，疗效甚佳，下面是笔者学习和运用此方的粗浅体会。一、对小青龙汤原文的认识《伤寒杂病论》中有关小青龙汤的条文共有5条，《金匮要略·痰饮咳嗽病》中有 “咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”和 “病溢饮者，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”两条；《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》有 “肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤主之”；《伤寒论》中有 “伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”和 “伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴……小青龙汤主之”两条。从原文来看，小青龙汤主要用于咳嗽上气、支饮、溢饮等内伤杂病和外感风寒的咳喘证。这些病证临床证候表现虽不尽相同，但病因病机却基本相似。王叔和的 《脉经》将 《肺痿肺痈咳嗽上气病》和 《痰饮咳嗽病》合为一篇，其理即在于此。
从病因病机而言，早在 《黄帝内经》中就有较为详细的论述，《素问·咳论》云：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”明确论述了咳嗽上气的发病机理，而仲景在此基础上提出了具体的治法和方药，拟定了疗效卓著的小青龙汤。其病因病机可析为以下几点：第一，痰饮的形成由人体水液代谢失常所致，与肺、脾、肾等脏密切相关。肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主化气行水，若三脏发生病变，则水液代谢失常，痰饮内聚，停留于胸肺，即可出现咳逆倚息不得卧等症。可见这种咳嗽是由痰饮所引起的，可以说是痰饮病中 （主要是指支饮）的一个主要症状，也说明 “五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。第二，临床上引起咳嗽上气病的原因很多，证候表现亦有虚实寒热之别，但 《金匮要略》所言的咳嗽上气多属内饮外寒、邪实气闭的肺胀证。平素内有痰饮之人，外感风寒之邪，外寒内饮相合上迫于肺，使肺气不利，导致咳嗽上气的发生。第三，由上可见，咳嗽上气病与痰饮病的病因、病机、病位皆密切相关，且在疾病过程中常常相互影响。如咳嗽上气日久不已，伤及肺气，由肺病及脾及肾，而致水饮内停或饮停更甚；反之，饮邪久留胸肺不去，肺气不利，则咳嗽上气不已，二者互为因果。《金匮要略心典》云：“久咳数岁不已者，支饮渍肺而咳，饮久不已，则咳久不愈也。”明确阐述了其间的因果关系。
因上述联系及影响，因此在证候表现上亦有着共同的特点，皆表现出肺部的病理反应，以咳逆倚息不得卧、面浮肿或其形如肿为主证。如 《素问·脏气法时论》云：“肺病者，喘咳逆气。”除此之外，还应出现咳吐清稀痰涎、恶寒发热、舌苔白滑、脉浮等症。
总而言之，原文的意义是痰饮内停为咳逆的根蒂，外邪入而合之故咳。由于饮停胸膈致使外邪可内、下邪可上，即无外邪而支饮渍入肺中亦令人咳逆上气。此种内外合邪之证，唯小青龙汤有桴鼓相应之效。另一点，原文中既言 “痰饮”，又言 “水气”，如何认识两者的关系？笔者认为，无论痰饮或水气，皆为机体水液代谢失常的病理产物，其病邪性质皆属阴，只是有病势的轻重及病位变化不同，临床上不能严格区分，应该灵活理解和掌握。因而原文的 “心下有水气”，可理解为 “痰饮”停留于心下或胸膈部位。二、方剂组成及配伍特点1.组成及方解
小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、五味子、半夏、甘草八味药组成。方中麻黄开宣肺气，辛温发表；桂枝辛温，温助阳气，振奋气血，与麻黄相伍，驱寒外出，增强了麻黄的解表作用。细辛辛香走窜，既治寒饮射肺，又入肾经以驱寒化饮；干姜温肺化饮，温运脾阳，杜绝生痰之源，以治其本；干姜、细辛、半夏内能温肺化饮降逆，外能辛散风寒；芍药配桂枝能调和营卫；五味子温肺化饮止咳，且散中有收，防肺气之耗散；炙甘草调和诸药。药虽八味，配伍严谨，共奏温肺化饮、解表散寒之功。2.配伍特点（1）方剂配伍体现了阴阳并用、升降出入的特点。方中麻黄、桂枝、细辛辛热升散祛邪外出，桂枝配干姜升腾脾阳，半夏降逆气化痰饮，使方中有升有降，调畅气机；芍药之酸寒，配五味子之酸温，旨在缓和麻黄、桂枝辛热耗散之性，并收敛肺气，散中有收，使其不致耗散太过。如此配伍即 《医宗金鉴》所言 “刚柔相济以相和”之意。（2）干姜、细辛、五味子三味相配尤为绝妙。有言 “干姜、细辛、五味子为治痰饮咳嗽之良药”。细辛辛温，外散其寒，内化水饮；干姜辛温，温肺化饮；五味子酸温，敛肺止咳。三药合用，取细辛之散、干姜之温、五味子之敛，有散有收，使肺气能开能合，有出有入，从而恢复其宣降功能。临床运用时，三味缺一不可，否则有失制方原旨。如属肺寒停饮偏重，则细辛、干姜用量要大于五味子；如久咳肺虚明显，则五味子用量要大，甚则倍于干姜、细辛；如果两种情况均等，干姜、五味子的分量也要均等，一般在6～10g范围内，酌情而定，疗效较佳。（3）临床上，无论病人有无恶寒发热等表证，只要出现咳逆倚息不得卧等证，使用本方即有卓效。不过要根据表证的轻重有无，增减麻黄、桂枝的用量，因麻黄、桂枝皆辛热耗散之品，用之不当或过量，势必耗伤正气，加重病情。因而表证轻或无表证者，麻黄用量要轻，以炙为佳，或去桂枝；表证重者，可适当加重麻黄、桂枝用量。（4）病人的症候表现无论有无发热烦躁，皆可加入石膏一味，效果较好，但要注意石膏的用量。若无发热烦躁者，用量宜轻，一般以15～20g为宜；如发热烦躁重者，可用到60g左右。其理在于：石膏味辛，性大寒，与麻黄相伍，既能宣泻郁热除烦，又能肃肺发越水气。所以用量轻时，其寒性可被温药所制，取其辛散之性；用量重时，可同收宣泄郁热、发越水气之功。
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