作者：朱富华,朱生全
出版社：陕西科学技术出版社
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李谦临证精华试读：
前言
祖国医学是传统文化的重要组成部分，它是历代医家临床实践的结晶。名老中医的临床经验和学术思想，是中医药薪火相传的主轴，也是中医药创新发展的源泉。国家中医药管理局采用名老中医工作室建设之形式，传承名老中医的宝贵经验，它是一个全新的传承模式。整理、总结、继承、发扬和创新名老中医的学术经验。它所传承的是一个团队，是一个创新的传承。创办这样一个传承平台，它可以传承中医学术，培养中医高层次人才，开展科学研究，学术交流，服务于人民大众。它是对于医院实施“名医、名科、名院”战略，促进学科、专科（专病）建设，提升医院核心竞争力和快速发展有着重要的意义。
李谦主任医师是陕西省首批名老中医，她年少时就随父悬壶济世，解放前考入哈尔滨医科大学，从事儿科专业近半个世纪。本书由开篇医家传略，上篇学术经验，中篇临床经验，下篇医案医话，介绍了部分李老的学术思想和经验，以供同道借鉴。作者 2014年元月于西安开篇医家传略
李谦，女，83岁，中西医结合儿科主任医师，留日研修生，世界中医学会理事，陕西省名老中医。从事儿科专业50余年。1953年毕业于哈尔滨医科大学本科医疗系。1964年在上海儿童医院进修，1981年专修中医两年。1983年在日本研修。在临床上擅长小儿心肌炎和小儿疑难病的治疗。
李谦主任医师为我省著名的中医儿科专家，长期从事儿科临床和科研工作，具有丰富的临床经验和突出的科研能力。已撰写、发表学术论文多篇。曾中标部级、省级科研项目数项，长期从事心肌炎的临床科研工作。对病毒性心肌炎、肾病综合征有独特的见解和治疗方法，研制出新药心肌炎片，该项目荣获1994年美国洛杉矶中药发明金奖，1995年获陕西省中医药科学进步二等奖，2000年获得省科技进步奖，2009年被评选为首批陕西省名老中医。
李谦，女，1930年元月生，辽宁省锦州市人，中西医结合儿科主任医师，留日研修生，世界中医学会会员、理事，陕西省名老中医。
20世纪30年代的辽宁是在日本的殖民统治之下。“9·18”事变后，日本帝国主义侵占了我国整个东北地区，日本侵略者实行“日满一体”的经济政策，将东北地区的经济沦为日本经济的附庸以及掠夺的对象，东北人民的生活陷入了极端的贫困与痛苦，在文化上大力对中国人民实行奴化教育和欺骗宣传，给中国人戴上了沉重的精神镣铐，使中国人成为日本侵略者铁蹄下为其侵略服务的工具。生活条件恶劣，饥饿，寒冷及劳苦导致患病者随处可见，出生并生长在这里的李老从小就耳闻目睹了这一状况，暗自在心中萌生出学医治病救人的思想，年少时她就随老中医父亲悬壶济世，奉侍临证，耳提面命，在其父的指导下首先重视对中医四大经典的学习，闲暇之时，其父给李老讲解医理及文学解释，受益良多，从而打下了坚实的中医基础。
1948年李老考入哈尔滨医科大学的医疗系专业，在校期间勤奋学习、功苦食淡，进一步研习“四圣”（黄帝、岐伯、越人、仲景）典籍及历代医哲名著，汲取精蕴，融为一炉。抗美援朝战争期间，美国违反国际公约，秘密实施细菌战，美国空军飞机在朝鲜平康郡及中国东北部部分地区撒布大量带有病菌的昆虫、杂物。企图制造疫病流行，残害朝中人民，削弱志愿军和朝鲜人民的有生力量。为粉碎美军的细菌战，志愿军积极开展了反细菌战斗争，身为哈尔滨医科大学的学生，李老顾全大局、不畏艰辛、冒着枪林弹雨自奋告勇远赴鸭绿江边开展医务工作长达半年之久，期间一边跟随军医救死扶伤，另一边进行防疫卫生知识宣传与教育工作，开展卫生防疫活动等。在抗美援朝战争结束后，李老积极响应国家支援大西北的号召，千里迢迢、不辞辛劳，来到了古城西安，开始在陕西省人民医院从事儿科临床及科研工作。初来西安，在工作中李老虚心向前辈学习医术，不断提升自身技能；业余之时，李老经常前往医院文献档案室，坚持不懈、刻苦钻研，孜孜不倦地汲取各种医学知识，夯实自身医学基础，积累了丰富的临床经验。在临床实践中发现芡实能消除尿液中的蛋白，琥珀配丹参能够降低心率，黄芪可以改善糖耐量提高血清胰岛素含量，蒲黄、藕节能消除尿液中的红细胞等。在辨证施治的基础上根据现代医学的诊断及理化检查结果，在方中加上对应之药，疗效极佳。
20世纪60年代，文化大革命期间，很多知识分子受到迫害，许多科研机构被撤销，人人自危，李老也未能幸免被派往陕北神木地区长达两年之久，那时的神木地区不仅缺水少粮，而且医疗水平相当落后，由于缺医少药使很多常见病都未能得到有效治疗，导致很多人不能摆脱死亡的命运。李老发现由于环境恶劣当地许多人都患有慢性肾病并很快转化为尿毒症，为了救死扶伤，李老千方百计的研究治疗方法，同时在当地赤脚医生的协助下，因地制宜，早出晚归，在荆棘满布的山上，扛着锄头不辞辛苦地挖草药，采回来的草药经过反复研究做成药丸，无偿分发给患者服用。由于不常劳作，手上经常会磨出水泡来，破了好，好了再磨最终变成老茧。经过一段时间的治疗，很多患者的病情得到控制甚至痊愈。另外李老还学会利用当地的野菜、针灸、拔火罐、刮痧来治疗民间常见疾病，如感冒发烧、腹泻、积食、皮肤过敏、老年风湿、心肺疾病等受到当地老乡的广泛认可和欢迎。在陕北的两年生活是李老人生中重要的两年，不仅得到了身体上的锻炼，而且还学会了很多民间祖传秘方，为不少病人解除疑难杂病积累了丰富的经验。
1978年随着改革开放的步伐，李老被派往陕西省中医药研究院附属医院从事中西医结合儿科临床及科研工作。李老年富力强，一直奋战在医疗、教学、科研第一线，医德高尚，学识渊博。在心肌炎、心肌梗死、心力衰竭、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、急慢性肾炎、肾病综合征、胃炎、肠系膜淋巴结炎、不明原因发热等疾病的治疗上有独到之处，让患者钦佩敬仰，一时之间求诊者络绎不绝，经常收到各种锦旗和牌匾，誉满西安。有时患者太多，从下午1点要看到晚上8点才能看完，但李老坚持一贯对患者细心、耐心的态度，期间不停地询问病情，从未对患者有过怨言。由于求诊者太多，为了让大家早点回家，李老强忍不去喝水挤出更多的时间来为患者看病。有时有的复诊患者来看病从外地赶来时都9点多，而李老已经连续工作了7个小时，跟随的学生对患者都有怨言，但李老仍然态度和蔼认真诊病，之后并告诉学生要理解患者学会“医者父母心”，使每个求诊者抱希望而来，满意而归。
伴随着改革开放的不断加快，已到知天命的李老参加“日语出国进修班”，经过十个月的勤学苦练，日语口语水平达到二等翻译水平。于1983年远赴日本进行研修长达半年之久，此去研修科的题目是“日本川崎病”，在此期间重点研修小儿循环系统疾病的防治，研修时李老提出结合中草药来改善川崎病后期的临床症状及化验指标，效果显著，受到当地日本医生的广泛认可，随后派遣日本医生福地龙先生跟随李老来中国学习祖国传统医学。李老回国后多次受邀出席参加国际国内学术交流会及专题报告会，作为主编之一曾参加编写中国当代中西名医大辞典、中国高级科学技术人才大辞典、中华国医导医指南、中国专家等书，在国内外均有巨大影响，发表学术论文30多篇，多篇论文获奖，其中，1985年在陕西新医药发表《介绍日本川崎病》被印有日文版。1991年4月，李老受邀参加在北京开幕的全国第三届活血化瘀研究学术经验交流会，在会上发言关于活血化瘀在儿科临床应用的价值。李老认为，“百病皆瘀”“生命在于运动”“流水不腐，户枢不蠹”。“活血化瘀法”是祖国医学治疗淤血病证的一种独特的方法，如《素问（调经篇）》说“血实者决之”，《素问至真要大论》提到“疏其气血，令其条达，而致和平，坚者削之，结者散之，留者攻之”。认为凡因六淫、外伤、气滞、气虚与导致血脉瘀滞使离经之血存于体内未能排出都属于淤血，从而提出血瘀治疗分三步：第一步，调理脾胃是基础；第二步，益气活血、平衡阴阳是关键；第三步，扶正固本增强免疫做最后。将活血化瘀治疗原则整理归纳为五个方面：清热活血法、养阴活血法、行气活血法、祛湿活血法、温经活血法，以上五种方法都以活血化瘀为主并用清热解毒、益气、养阴、祛痰、温经等方法相辅相成发挥协同作用。按这一自己临床体会的方法，用现代医学诊断，传统医学理论辨证治疗各种临床疾病，中西医结合用药治疗疗效非常满意，得到患者的好评，充分体现了中西医结合治疗的优越性。
随着改革开放的不断深入，“第一届国际中西医结合学术会议”1994年在美国洛杉矶举行，厚积薄发的李老终于迎来具有“里程碑”意义的事业奖项，从事研究近二十年的“心肌片”获得美国洛杉矶中药发明国际金奖，心肌片系纯中药复方制剂主要由党参、丹参、淫羊藿、红花等组成，它对柯萨奇B3病毒有着非常显著的抑制作用，能够减轻病理损害、促进治疗作用，尤其是中医辨证之气虚血瘀型病毒性心肌炎效果显著，引起了国内外强烈的响。回国后被评为陕西省第四届自然科学三等优秀学术奖。西安日报、西安晚报、三秦都市报、卫生报、家庭医生报、现代保健报、中国引进报、陕西工人报、中国中医药报等九家报纸都先后报道了陕西省中医药研究院附属医院李谦主任医师有关对病毒性心肌炎的研究过程和心肌片治疗病毒性心肌炎的疗效显著的事迹。藿丹片（原名心肌片）对小儿病毒性心肌炎的临床及实验研究荣获2000年陕西省科学技术进步奖。在荣誉面前李老淡定从容，没有迷失，又以高度负责的态度继心肌片之后研制“心肌颗粒”。2008年5月李老获得“陕西省名老中医”称号。
李老行医近六十载，临证之得，秘不自珍，甘当人梯，悉心传教，为中医事业培养了大批优秀人才，很多都已为成当地医院的学科带头人。现已步入耄耋之年的李老，仍坚持每周门诊，严寒酷暑，风雨无阻，治病救人，上至厅级省级领导干部，下至普通百姓，前来求诊者，李老都是一视同仁，尽心尽力治疗。在治病用药的选取上，尽量不用贵重药品，让患者少花钱，把病治好。对于付不起医药费的患者经常免费奉送，其慈悲心肠让人肃然起敬。
李老为了祖国医学事业，为了解除患者病痛，鞠躬尽瘁，奋斗一生。她的医德和医术是永远值得我们学习的。上篇学术研究一、中医儿科医学发展简史1. 秦汉时期
古人很早就注意到小儿的抚育和小儿疾病的诊治，如《黄帝内经·素问》通评实篇论：“乳子而病热，脉弦小者何如？岐伯曰：“手足温则生，寒则死。”又曰：“乳子中风热喘鸣肩息者，脉如何？岐伯曰：“喘鸣肩息者，脉实大也。缓则生，急则死。”祖国医学早就把小儿科列为一个医学的研究项目，成为一个专科。在临床治疗上，古人曾积累了不少的宝贵经验，拯救了许多小儿垂危生命，对人类生命的延续有很大的贡献。
祖国医学儿科，究竟何时建立的，现在很难查考。《史记》扁鹊仓公列传记载“扁鹊名闻天下……来入咸阳，闻秦人爱小儿，即为小儿医。”扁鹊姓秦名越，春秋战国时期渤海鄭州人（今河北省任邱县鄭州镇）。后人称他为神医，在群众中传闻极广，山东、河南、河北任邱县等处，都为他立碑纪念。可见人们对扁鹊的敬仰了。扁鹊在少年的时候，在旅店当雇工，后随长桑君学医十余年，他的学术高超，精于把脉。运用切脉诊断疾病见于文献者他是第一人。他过虢国时，适虢国太子气绝半日，他察知患者尚有微弱的呼吸，而股内则有温感，脉搏虽乱而未绝，因此诊断为尸厥症，立刻令弟子以针法急救，待太子恢复知觉，又令温熨两胁下，最后以汤调养，二十余日即获痊愈。通过这个事例，当时都说扁鹊能起死回生，但扁鹊谦逊地说：“越人非能生死人也，此自当生者，越人能使之起耳。”扁鹊是最早的儿科医生，但他的著作却没有流传下来。
汉书艺文志有《金创疭瘛方》30卷，《妇人婴儿方》19卷，录有王未钞《小儿用药》本册两卷，徐叔向疗《小儿百病方》37卷，《疗小儿杂病方》20卷，《疗小儿杂方》29卷，《危氏疗小儿药方》1卷，王未疗《小儿杂方》17卷，隋志记载中有俞氏《疗小儿方》4卷，《少小方》1卷（旧唐志作10卷），《疗小儿丹法》1卷，《小儿经》1卷。上述这些著作，除包括小儿一般临床治疗学外，有专门讨论一种儿科疾病的，也有专门研究小儿用药的药物学和方剂学，可惜均已散轶。2. 唐宋时期
现在所公认的第一部儿科专书是《颅囟经》但著者名氏不明。根据巢元方说：“中古有巫方，立小儿颅囟经，以占夭寿，判疾病生死，世所相传，有小儿方焉。”刘昉说：“颅囟经，世传为黄帝之书，至周穆王时，师巫得之于崆峒洞，今不可考。”陈自明引《婴童宝鑑集》上的话说：“小儿方论，起自巫方，黄帝云，吾不能察动小，赖国有巫方，能知小儿之寿夭耳。”根据以上所述证明，在隋以前确有此书不过巢元方所看到的《颅囟经》，可能为张仲景的弟子卫讯所著。王叔和撰张仲景方论序中说，张仲景弟子卫讯曾撰小儿颅囟方三卷。现在所看到的《颅囟经》是四库全书著录本，可能为唐末宋初人所写的。隋巢元方著《诸病源候论》里有小儿疾病6卷，计有二百五十五候，其中多有与成年人重复者。但此书不仅在病因、病机上有了相当精密的观察，并且对新生儿的喂养护理，以及各种疾病症候的论述都相当精详。
唐孙思邈著《千金方》和《千金翼方》两书内的小儿科，是去除《诸病源候论》里与成年人重复的部分，把小儿疾病分为序例、初生、惊痫、容忤、伤寒、咳嗽、癖结胀满、痈疽、瘰疬及杂病等九门，共出方四百首，对小儿疾病治疗的贡献很大。孙思邈京兆华原（今陕西耀县）人，七岁就学，每天能背诵千余言，洛州总管独孤信见而欢曰，此圣童也。历周、隋、唐三朝，授官均未就。孙思邈学问渊博，尤精于医学，在唐高宗永徽三年（652年）著成《千金方》，后来又著有《千金翼方》。二书之所以取名“千金”的意思，在他自序中曰：“人命至重，贵于千金，二方济之，德踰于此。”这里可以看出他的高尚道德。《千金方》全书共30卷，从其目录看来，他对于妇婴保健事业特别重视，在总论之后就列入“妇人”和“少小婴孺”两篇。固从其论述范围来看，则包括预防医学、诊断学、治疗学及针灸学。
王寿，陕西眉县人，因母病儿精研医学，在天宝十一年（752年）著成《外台秘要》，在儿科方面，在《千金方》的基础上有进一步的发展。收集更为广博。全书有40卷，载方六千余条，分一千一百零四门，收集极为丰富，详列了前人的诊疗经验，尤其在治疗方面，不仅研习古方，并且大量地应用民间单方、验方，推广民间医药，对小儿各种疾病的处理也比较全面。
在隋唐都有太医署的设立，唐并建立了医科学校，先学唐本草、甲乙经、脉经等基本课程，然后分科，小儿科即为其中之一，须五年学成。所以在隋唐时代，儿科学已经向专业体系化发展。
到了宋代，由于印刷术的发明，祖国医学儿科学继续发展。在宋代，除了校正唐以前的一些医学书外，宋太宗召王怀隐编的《太平圣惠方》中首创应用破伤风这一病名，沿袭至今。宋徽宗令医臣编的《圣济总录》里，描述了小儿惊风。北宋宣和时，我国杰出的儿科专家钱乙所著的《小儿药证直诀》对小儿的脉法、症状和方药等的论述非常详尽，总结了前人的经验，掌握了祖国医学的传统精神，把阴、阳、表、里、寒、热、虚、实传变的规律应用于儿科，成为小儿科的栋梁。钱乙，字仲阳，北宋时期，山东邺州人。他三岁时就成了孤儿，依靠姑母吕氏抚养，生活很苦，无力读书。吕氏是一位医生，钱乙长大以后就跟吕氏学医。由于他刻苦钻研，又有丰富的临床经验，成为人民爱戴的儿科医生。他于元丰年间（公元1078年）在京师治长公主有功，授翰林医学赐绯。第二年皇太子病疭瘛，请医不能治，长公主荐乙前往，进黄土汤治疗疾愈，擢为太丞，赐紫衣金鱼。自此以后，皇室贵族，以至百姓，延请无虚日。共著有《小儿药证直诀》2卷、《伤寒论指微》5卷、《婴孺论》等若干篇，唯《小儿药证直诀》流传于世，余均失轶。《小儿药证直诀》为小儿专科书，上卷记载脉证治法。他根据小儿特点创立了五脏论治的治疗体系，并创制了多种有效的方剂，如痘疹初起用的升麻汤，治疗小儿发热的导赤散，治疗小儿肺盛气喘的泻白散，治疗小儿肾虚失音、囟门不闭的地黄丸，治疗脾胃虚弱，消化不良的异功散，治肺寒咳嗽的百部丸，治疗小儿斑疹的紫草散，以及治疗小儿寄生虫的安虫丸、使君子丸等，都被后世医家所常采用。中卷记载了他临床经验的23个病例，这是古代有名的小儿科病例报告。下卷是说明各种方药的用途。他认为初生儿衣服不易穿太暖，喂食也要有一定限制，不可太饱。这些均是宝贵的经验。该书是由他的学生闫孝（季）忠替他整理，汇集了他历年临床经验和丰富理论编写而成，是一部小儿科良好的读物，给祖国医学儿科专业奠定了良好的基础。
钱乙以后所存的著作有董汲著的《小儿班斑备急方论》，刘昉的《幼幼新书》，陈文仲的《小儿病源方论》与《痘疹方论》，对痘疹和麻疹的叙述颇为完善。传说在宋真宗时（公元998～1022年），峨眉山老女天姥，取天花患儿的天花痂皮，研为细末，用净棉花在净水内浸湿，做成枣核状，蘸痂粉塞在鼻孔内，为当时的丞相王旦之子王素预防天花。经过数小时后取出，患儿发热三天后见效，逐渐起胀，煎浆，结痂内瘀，病程极为轻微。这是用鼻子防天花的开始，是世界上免疫的最早应用。他这个发明的时间比英国人真纳发明牛痘早数百年。
刘昉等所编著的《幼幼新书》搜集前代方书和当时民间小儿方，汇为一书，共40卷。其中记载了婴儿的保育法、多种婴儿发育异常和新生儿疾病。对急惊风和慢惊风的治疗尤为重视。此时已经开始用有效的镇痉药如朱砂等。对最常发生的小儿消化系统疾病搜罗甚详。是我国和世界上十二世纪一部儿科专著。在此稍后有《小儿卫生总微论》，记载有多种先天性畸形，如骈指、缺唇、侏儒等。并记有断骈指和缝缺唇的手术，同时叙述了小儿脐风与成年人的破伤风是同一种病，尤为难治。
元代衡阳儿科名医雷世荣所著《活幼口议》和《活幼种书》里把各种孤立的症候联系在一起，使儿科医师对小儿的疾病有了全面的认识。他认为发热、惊风是病程中一系列的变化。他又善于分析症状，曾经指出发热是多种疾病共有的症状，结核、伤寒、疟疾、丹毒和疮疹等均可发热，因此临症上遇到发热进一步探讨其病因。对于咳嗽和腹泻也分为多种原因。他主张定时哺乳和节食止吐。他提出一条儿童卫生口诀：“四时欲使小儿安，常有一份饥与寒，但愿人皆依此法，自然诸病不相干。”主要是劝父母不宜给小儿吃得太饱，穿得太暖，以合适为宜。3. 明清时期
到了明代，由于经济和文化的发展，儿科也进一步得到发展。鲁伯嗣著的《婴童百问》10卷。体例新颖，他把小儿各症编为百问，每问必究其受病之源，每症必详其治疗之方，共载方八八六十四首蒐集宏博，此书对五脏病的证治体系有一定的发展。
寇平著《全幼心鑑》4卷（医藏目录作四卷，实系十六卷），深入研究望血色和验指纹，对小儿的望诊提供了最丰富的材料。
薛铠著《保婴撮要》20卷，已认识到新生儿破伤风（脐风）是由脐带感染所致，并发明烧断脐带法。他在《保婴撮要》上说：“小儿生下时欲断脐带，必以蕲艾为燃，香油浸润，熏烧脐带至焦方断，其束脐需用软帛厚棉裹束，日间视之，勿令儿尿湿脐，此预防脐风乃第一要紧事。”其子薛己提出小儿用药剂量，应按小儿年龄大小区别。
万密斋世为小儿医，在儿科学上有很大的贡献。万密斋名金，荆襄罗田县（今湖北省罗田县）人。其祖父、父亲皆为著名的小儿科医师。明隆庆万历年间，万全以儿科名为天下，世称万氏儿科者，即其家传之学。他在儿科上的造诣与其在儿科上的观点和他的家庭环境有客观的关系。他当时一方面从事医疗实践，一方面著书立说，他们的目的是想把他的“万氏儿科”传下去。当时社会，由于医务人员的疏忽而造成婴儿死亡的例子很多，在他的著作中，他极力劝教大家如何预防疾病，患病之后又应如何正确地治疗。万全的著作流传下来现在可以查考者共十三种。其中《养生四要》（5卷）、《保命歌诀》（35卷）、《伤寒摘锦》（2卷）、《广嗣记要》（17卷）是一般医学著作，但其中涉及儿科方面的内容很多。另有《育婴家秘》《片玉心书》（5卷）、《幼科发挥》（2卷）、《幼科指南》（2卷）、《片玉痘疹》（13卷）、《痘疹心法》、《痘疹略微》及《痘疹格致要论》等八种儿科的专著世称万氏儿科者，即正指此而言。万氏行医时期，适逢天花流行相当严重，对小儿的威胁极大，因此他花很大一部分精力，用于天花的预防和治疗的研究上。《痘疹心法》一书对天花和麻疹的病因诊治进行了深刻细致的描述。《片玉痘疹》一书，对麻疹的预防先期症状的判断以及对肺部感染的预防，至今还有指导意义。《育婴家秘》为万氏儿科学的中心著作，他的基本医学思想和预防为主的概念，始终贯穿此书之内。《幼科发挥》进一步阐述了《育婴家秘》未尽之意，并附有若干医案，来说明他对很多疾病的认识、诊断和治疗方法。《片语心书》为《育婴家秘》另一写法。附有诗赋体裁的简要文字，便于记诵，其中关于面部形色配属五脏，有较详细的论述。万氏的医学学术思想比较全面，他已经注意到遗传因素和小儿疾病的关系，他主张节饮食、慎寒温、戒房劳、谨七情、保元气以保证下一代的身心健康。他这种思想在《养生四要》《广嗣四要》《女科要言》等书中有广泛的叙述。
王肯堂著《幼科证治准绳》对儿科疾病的描述甚为详备。他搜集了历代各种有关儿科的文献，集儿科之大成，并对初生儿期的生理特点、疾病的分类、诊断、护理都有详细的论述，他认为小儿的精神未受七情六欲之攻，脏腑未经八珍五味之渍，独有脏器虚实胜乘之病，故投之以药，而为见功。在此同时，痘疹专科颇为盛行，著作也多，人工种痘，预防天花，至此更进一步。当时麻疹流行很广，颇为人所重视。对麻疹早期诊断有特殊意义的“内斑点”编有歌诀：“麻疹将出有先兆，恶风怕寒身大热，眼光多水泪汪汪，喷嚏呵欠鼻涕出，目眵多睛赤，胸闷声哑频频咳，烦躁惊悸指尖冷，口内先有小斑点，或吐或泻胃不开，大便渍兮小便涩，熟记此歌临麻症，见微知著能预测。”这个歌诀内首先提出口腔内先有小斑疹，是麻疹早期诊断的特征，他的发现比Koplik早三百年左右。过去教科书一般把麻疹黏膜斑叫K氏斑，实际上是王肯堂最先发现的，称为王氏斑更为合适。
聶尚恒著《活幼心法》二卷，在《痘疹慈与亢》中的方论，都是经过他在家族，亲友间反复试用、取效而可自信的，再加上博览方书，精察病情，凡前哲对痘疹的方论，又精心参酌裁决。后来痘疹专家朱纯碬称：“独知以吾聶氏集痘疹之大成，开幼科之法眼，议论精，辨证确，用药当，不偏于寒凉，亦不偏于温补，深得中和之理，合宜之用，无过不及之差。”所以朱氏又认为：“凡业幼科者，必当熟读《活幼心法》，反复究竟，自然心得手应。”他这种评价是有一定根据的。
小儿推拿术到明代时始有专书，周于蕃著《小儿推拿秘诀》自序中说：“小儿推拿之说，其来已久，而书不概见焉。自余年二十七乃始举长子，且多疾，有黄寇善此术，请试之觉验，然得之口授，习而不察，语也不详，每留心此书，忽一日偶得之，君有所授之焉者，然又不无错谬，固细心历访诸方土，但凡业此术者，陆续参订，有得即录之，渐次明尽。”龚居中著《幼科百效全书》说：“余家庭授受疗男妇之法，奇正不一，独小儿推拿，尤其得传，转关、呼吸，瞬息万春，一指可贤十万师矣。”推拿手法记载无名氏的《慈幼秘传》一书中。小儿推拿术，虽未知究竟出于何人，但在明代已经有专门研究推拿的人了，并且著书立说，总结前人的经验，并有所发展，有所创造，在小儿疾病治疗方面，起了一定作用。
到了清朝，儿科学进一步发展。对新生儿“假死”的治疗方法和新生儿断脐法，均有记载，且与近代方法相似。对先天性疾病和传染病也有详尽记载。王世隆编的《怀少集》对预防“脐风”有进一步发明。他说：“小儿初生，先将剪刀向火烘热，再断脐带，用火器绕脐烙之，当以六寸为度，不可过于长短。”广东罗浮山道士陈复正编著的《幼幼集成》报告一例先天性梅毒，详细地描写临床症状，并且说明是由于其父冶游染得梅疮所致。此书对沆瀣丹和金粟丹的使用记述很详。叶天士著《痘学真传》对儿科传染病的见解有独到之处。莊在田著《保赤联珠》对痘疹和慢惊风有新的见解。莊在田，字一變，清乾隆武进人，小时候未入学读书，后刻苦学医，精疮疡，痈疽，后专业小儿科。在临床实践过程中发现，治疗小儿惊风，不分寒热虚实，一概用过凉药是不对的。于是他首先提倡用热药、补药来治疗由于吐泻久病而引起的惊风，即慢惊风。他写了一本《福幼编》专门讨论慢惊风和急惊风的鉴别与治疗。又写了一本《遂生编》，讨论了天花和麻疹的防治方法。这两本书合并称为《千金至宝》，后更名为《保赤联珠》，对儿科学贡献很大。朱纯碬著《痘疹定论》4卷，对痘疹论述甚详。关溶堂著《保婴易知录》3卷，分为鞠养（护理）、胎疾、杂症及疮疡四类，对儿科记载较广。夏禹铸著《幼科铁镜》，对小儿科推拿方法记载甚详。在清代，儿科专著估计有三百多种，比较著名的有《幼科释迷》《幼科指南》《活幼新编》《幼科指掌》《儿科醒》《麻科活人全书》《保赤要言》《疹科纂要》《麻疹集成》《小儿推拿方脉活婴密旨全书》等。但大部分书籍，多已亡轶，现存的约有百种。4. 近代时期
清代以后，封建统治者采取了闭关自守和愚民政策，提倡八股文章，束缚了科学的发展。近百年来我国不断受到帝国主义的侵害，医学和儿科学发展极慢。国民党统治时期，祖国医学受到严重摧残，日趋衰落，儿科学同样地不为人所重视，问世著作不多。近代儿科学著作，有吴克潜的《吴氏儿科》，它吸取了祖国医学的精华，说理处方，精辟透彻，可称为儿科的佳作。此外恽铁樵、陈稚愉、故光慈等的著作，也各有独到之处。
新中国成立以后，全国的儿童保健事业有了很大的发展。高等中西医学院校遍布全国，很多院校都设立儿科专业，培养和造就一大批高级医务人才和科研人才。全国各地普遍设立妇幼保健机构，成立儿童医院，在各级综合医院设有儿科门诊和病床，在全国形成一个儿童的医疗保健网。近几年来，全国对儿科常见病、多发病如佝偻病、心肌炎等进行广泛普查和防治，对危害儿童健康的常见病开展专题科学研究，努力探索病因和新的防治方法。全国城乡，广泛开展计划免疫，有效地控制了传染病的流行，使儿童传染病的发病率大大降低。近几年来，用现代科学方法研究祖国医学，取得一定成绩，中西医结合，创造祖国新医学的工作有了很大进展。祖国的儿科学有其光辉的发展历史，历代医师在儿科临床实践中积累了丰富的经验，这些成就有待于我们用科学的方法加以整理和提高。我们要吸取外国先进经验，努力发掘祖国医学宝贵遗产，创造祖国的新儿科学。（李谦 张敏霞）二、对小儿病毒性心肌炎之见解
国际上小儿心血管专业工作进展较大，研究方向的重点已放在婴幼儿、新生儿的心脏畸形上，3年更新一次设备，危重病儿的监护室每人床旁均有多导生理监护仪及血氧分析仪等，化验项目齐全，用血［1］量少，报告快而准确。20世纪70年代以来由于我国诊断技术手段［2］的改进和提高，小儿病毒性心肌炎各省市均有发病增多的报导。唯在病毒学的研究和针对病毒的特效药物研究方面，国内外至今均无明显的进展。祖国医学很早就有心中悸动不安，脉促结代的记载。古人的这些描述和脏腑传变相当于现代的病毒性心肌炎的各期症候，因为任何疾病的发生和演变都是脏腑机能紊乱的反映。故从脏腑生理病理进行治疗探讨，提纲挈领，抓住心和脾胃，然后以心的病机为经，以气血津液辨证、八纲辨证、病因辨证为纬，并把病因、病性、病位融为一体，探索以“活血化瘀”“宣肺益气”二法为原理，拟中草药复方，临床应用，积累病例，证实疗效，以便推广。基于祖国医学的调整阴阳、疏通经络、祛瘀生新的活血益气的治则，几千年来防治心血管疾病的丰富经验和中草药现代药理研究，证明中草药对于病毒性心肌炎的治疗有独到之处。1980年九省市心肌炎协作组修订了病毒［3］性心肌炎诊断依据（标准）。更鼓舞了从事病毒性心肌炎临床治疗和科研工作者的信心。（一）病因
多数从事心脏病研究工作者，都认为嗜心性病毒是引起心肌病的主要病因，其好侵部位是心肌、心包、心内膜。已经证明能引起心肌［4］炎的病毒有27种之多，然而能多次从人体心脏组织中分离到致病病毒只有柯萨奇、ECHO（埃可）、脊髓灰白质炎等三种肠道病毒。
据报导柯萨奇病毒B族感染成人时33％有心脏症状，应用免疫荧光技术发现在常规尸解标本中30.9％有柯萨奇B族病毒性心肌炎。
人感染病毒的机会很多，绝大多数不累及心脏，但遇条件因子能促使心肌潜伏状态的病毒激活而致病。说明患病毒性心肌炎需具备两条：病毒感染和条件因子。常见条件因子有细菌感染、发热、精神创伤、激烈运动，过劳、缺氧、高压氧、接受放射线，受辐射、受冷、受热、用激素，营养不良、分娩、手术和心肌梗死等16条之多。条件因子是否起作用，与接受的时间有关，进行动物实验，在感染初期使动物游泳，其心肌的病毒滴度增加530倍，而在感染晚期游泳却改变不大。说明病毒感染早期条件因子作用的重要性。［4-9］（二）感染途径及发病机理
一般认为病毒性心肌炎的感染途径及发病机理有以下6种：1. 病毒直接侵犯心肌
通过血循环病毒进入心肌纤维并大量繁殖复制，损害心肌代谢，影响心肌的血供。做动物实验，给小鼠皮下注射病毒后15min出现病毒血症，18h至2d达高峰。2. 自身免疫反应
病毒侵犯心肌当时未发病，后期因条件因子诱发激活了病毒，此时被激活的病毒或受损的心肌作为抗原，引起体液及细胞免疫过程。此类病例常见病毒感染症状后，继有一个1～3周的潜伏期，以后才出现心肌炎症状。此时心肌不能分离出病毒，Burch（1972）认为此种病变在组织学上和初受染的病变不同，是细胞免疫的迟缓反应。当致敏淋巴细胞与含有特异病毒抗原的心肌细胞起反应后，从而释放各种生物介质，如巨噬细胞游走控制因子和淋巴毒素等，这些物质可以［14］损害心肌，上述这一假说可用下列临床观察证实：（1）病毒感染，发生病毒血症后经过1～3周潜伏期才出现心肌病变。（2）有时上呼吸道病毒感染很轻，但心肌却发生严重的损害，血清抗体滴度持续升高，表现出抗原-抗体反应的特征。（3）晚期病理心肌中很难找到病毒，但病变持续发展。（4）慢性病毒性心肌炎在上呼吸道感染后常加重。3. 急性心肌炎和心肌病
活检标本的荧光抗体研究，可能提供心肌有病毒抗原的直接依据。Abelmenn回顾了1973年以前的许多临床和尸检报告提出，若干慢性心肌病是早期心肌炎的结果。有的学者把特发性心肌病患者血清中某些抗体增高解释为心肌破坏的免疫学结果，而不是发病因素。部分死亡的心肌病患者的心肌中可查出病毒的抗原，提供了急性心肌炎，转为慢性心肌病的依据。4. 胎盘传染
从死胎中可分离出病毒；妊娠早期，如4～6周感染可致先天性心血管畸形，妊娠晚期可引起新生儿心肌炎等有力的证实病毒可通过胎盘传染。5. 病毒对冠状血管的作用
当病毒侵犯冠状血管，可引起冠脉的剧烈收缩或血管内皮细胞肿胀产生继发性心肌缺血、缺氧。在心电图上出现心肌缺血，甚至酷似心肌梗死的波型，经及时应用血管活性药物后，心电图可迅速恢复正常。
但上述五个途径必具备条件因子（16条之一）参与，病毒被激活，尤其条件因子——细菌。近来文献中记载病毒和细菌混合感染时，在某些情况下可以起协同致病作用，实际上某些细菌可能含有对［10］人致病的病毒，如溶血性链球菌致猩红热，同时诱发心肌炎。（三）病理改变
在日本小儿病毒性心肌炎很少，而国内近年来小儿病毒性心肌炎因为诊断技术手段的提高，其发病率有所增加，这些论点依据于病理［1，2］检查的病理诊断。综合文献，15例尸检病理诊断的病毒性心肌炎患者生前只有3例确诊，其余12例均为临床误诊及漏诊者，可见目前国内的小儿病毒性心肌炎，远远超过现已统计的发病率。
已证实病毒侵入心脏（心肌、心包、心内膜）可出现：①心肌细胞溶解、水肿、坏死；心包炎性渗出、后期粘连狭窄；心内膜可有类风湿性心内膜类改变。②侵犯传导系统可引起心率失常。③病毒侵犯血管，可引起广泛的心肌毛细血管、冠状动脉、主动脉、肠系膜动静脉等的病变，可使管腔狭窄和缺血。电镜检查毛细血管内皮细胞肿胀，堵塞管腔。主动脉壁水肿，细胞坏死，坏死细胞附近可见柯萨奇病毒颗粒。动物试验证明，小鼠coxsackie B3病毒心肌炎的病理改变至少［11］持续6个月。［12］
又病理资料：19例心脏，轻、中扩大各6例，重度扩大4例，无明显扩大3例。左右心室扩大为主，心房次之。组织学检查，重型（8例）呈弥漫性心肌炎改变，中型（4例）呈角灶性心肌炎改变，轻型（7例）病灶偶见，以淋巴、单核细胞浸润为主。［13］
阅读文献，对病因发病问题进行分析，认为本文所谓的特发性心肌病绝大一部分指的是病毒性心肌炎，故增添了有关病理改变的研究内容。本文从病理组织学分类，把心肌病分为①变性型；②肥厚型；③纤维化型；④混合型。（四）临床表现
轻重相差悬殊，症状及体征变化多端，患者常无任何自觉症状［1、2、7、14］（仅有短暂心电图改变）直到猝死。1. 年龄分析［12］
北京儿童医院对19例病毒性心肌炎进行了年龄比较，初生至3岁9例，3～7岁8例，7～14岁2例，最小一例4天，7岁以内17例。［16］男12例，女7例。上海随访资料，男67例，女38例，共105例，最小2月，最大12岁3个月。2. 季节［17］
7～9月是发病高峰，这与夏季肠道病毒感染率高有关。九［18］省市小儿心肌炎协作组资料，在有据可查的1699例中，春470例，夏534例，秋344例，冬351例，四季差别非常显著，P＜0.001，7月份发病最多，1月份最少。3. 常见症状（1）1～3周前常有上呼吸道感染或腹泻。北京市九个医院，急［19］性病毒性心肌炎107例，有上呼吸道感染史者85％。（2）胸闷、烦躁、心悸、气短、食欲不振。（3）低血压，易出汗，疲乏无力嗜睡。（4）腹痛、肢痛、全身骨骼肌肉痛。4. 常见体征（1）体温已下降，仍持续心动过速（尤其既往无心动过速史者）。［20］（2）缓慢心率，文中谈到30例缓慢心律失常者8例为病毒性心肌炎。（3）心尖部第一心音低钝。（4）心律失常：约50％病例室性早搏可以是心肌炎的唯一体征，当心肌损害严重，尤其发生心衰时可以听到舒张早期或收缩期前奔马律。也可出现高度房室传导阻滞及病窦综合征。心脏扩大病人可产生相对性二尖瓣或三尖瓣关闭不全，并听到相应的收缩期杂音［14］。5. 心电图检查
此项检查对心肌炎患者必不可少。病毒性心肌炎心电图的特点是多样和多变，有些病例其心电图改变一个月内竟达5～6种之多。常见的有：①室性早搏或房、结性早搏或多源频发。②ST-T波段改变，损伤型或缺血型改变。③窦房、房室、室内或束支传导阻滞及各种异位心律。④发作性房颤。⑤阵发性窦性过速。⑥窦性心动过缓。⑦窦性停搏。⑧侵犯心包可有典型心包炎的心电图改变。⑨左右心室肥厚。6. X线表现（1）心脏多数轻度扩大，呈普大型。（2）有时伴肺淤血、肺水肿、搏动弱。（3）有心包炎时，可见积瘀症。7. 实验室检查
实验室检查，有些项目在小儿病毒性心肌炎的病因确定上有很大决定的价值。常用的方法有五类。［1、2、3、21］
第一类一般化验。白细胞增多和血沉增快者占10％2～92％，α球蛋白可增高，但都没有确诊价值。心肌酶谱GOT、LDH、CPK在急性期增高。如LDH对比增高及IgG增高者常提示有活动性病变。［2、3、4、21、22］
第二类血清抗体测定。感染后1周左右出现特异性抗体，第3～5周滴度最高。补体结合抗体自2～3个月开始减少。中和抗体可存在数月数年，甚至终身。故用双份血清时最少相隔2～4周以上。如双份血清相比滴定度增高4倍，说明有新近感染。如隔数月以上的双份血清，中和抗体下降4倍以上，可考虑有病毒感染。
第三类病毒分离。于发病5～7d内采取标本以咽喉洗液、粪便、心包液、胸水、血液或心肌活检等标本接种于人胚肾、猴肾、人羊膜或Hela细胞等组织中培养分离。因感染到发病隔10～14d，此时在血液标本中常已停止出现，故采取标本时间要早。［22、23］
第四类免疫荧光检查。是具有一定敏感性和特异性的检查法。可用于活检标本或尸检标本，虽能快速鉴定病毒，但要求条件较高，一般不易做到，同时也存在假阳性和假阴性问题，故不适合用于临床。
第五类电子显微检查。发现心肌细胞脱落，胞膜损害，有空泡形成，并有染色质浓缩等改变，有时可查到病毒颗粒。8. 临床分型
因为病毒性心肌炎的临床表现差异甚大，故各家根据具体情况分若干型以供诊断治疗的参考。［14］（1）分为6种类型。①无症状型：心电图显示ST-T波异常，但病人无症状。②心律失常型：可出现各种类型的心律失常。③心力衰竭型：表现为急性心力衰竭症状。④心肌坏死型：临床表现酷似急性心肌梗死。⑤心脏增大型。⑥猝死型。［7］（2）分为5种类型。①暴发型：无前驱病史，如突然腹痛、呕吐、心衰、心源性休克。②急性型：病程半年左右，基本恢复正常，③迁延型：病程超过一年，临床症状及心电图变化于感冒后加重，休息治疗好转，无进行性心脏扩大及心衰。④慢性型：病程超过2年，心脏扩大，慢性心衰，心电图长期不恢复，体力明显下降，与充血性心肌病难以区别。⑤后遗症型：临床症状消失，心电图ST-T段改变，早搏及传导阻滞等长期难以恢复，唯心脏不大，心功能良好，能胜任轻、中度劳动（若年轻人及小儿频发早搏为唯一症状，长期不消，感冒后加重，可能是局灶型心肌炎）。［24］（3）分为5型：普通型、异律型、传阻型、心休型、心衰型。［25］（4）临床分期与分型：分为四期及四种类型。①急性期：指新发病，症状可轻可重，病程在6个月以内。②亚急性期：症状或心电图好转，但尚不痊愈，病程在半年到一年者。③慢性期：症状持续或反复出现，心电图异常，心脏扩大或慢性心衰者。④后遗症：仅留有心电图T波改变，早搏或一度房室传导阻滞并较稳定，指心肌炎已痊愈（包括各期），症状不多或消失，病程已3～8年。四种类型：①心肌损伤型；②心率失常型；③心肌心包炎型；④心力衰竭型。［25］（5）中医分型：病毒性心肌炎辨证分型。综合文献祖国医学的病毒性心肌炎有下列几种分型。急性期：①痰热内积型；②心阳虚脱型。慢性期：①气阴两虚型；②淤血内阻型；③脾肾两亏型。（五）诊断
1978年5月九省市小儿心肌炎协作组拟订了一个临床诊断试行标准。1979年5月又对此标准做了修改。修改后的标准刊登于中华儿科［3］杂志上“病毒性心肌炎诊断依据参考（摘要）。”
病毒性心肌炎的诊断贵在早期。早期临床表现差异极大。病因诊断应包括病毒分离及血清学检查，而病毒分离与血清抗体测定的普遍进行实有困难，故病毒性心肌炎的诊断问题目前仍要依据临床资料间［12、14］接推断。
临床上多在上呼吸道感染、腹泻之后出现乏力、多汗、心悸、头晕等症状即应以血清酶的GOT、LDH、CPK及双份血清抗体对比测定。［28］1. 血清酶测定（1）血清GOT：69例中有43例超过正常活性范围，阳性率62.3％，并以急性期酶活性最高，不同病程的样本检查结果示酶活性在第2～3周达到高峰，多数病例在得病的4～6周后恢复正常。（2）血清CPK：69例中51例超过正常活性范围，阳性率73.9％，急性期的51例中46例增高，阳性率90.2％，也以急性酶活性最高。不同病程的样本检查，结果示酶活性在发病后2个小时即有明显升高，病程的3～7d达高峰，多数病例在第2周左右恢复正常。提示具有出现早和恢复快的特点，利于早期诊断。故在早期血清CPK较之ECG更有诊断价值。（3）血清LDH：病程两周内测定8例异常有6例（平均532单位），仍为早期增高，病程两周以上5例，异常2例（平均463单位）。［29-31］
对508例进行了病毒病原学检查有165例。对急性柯萨奇B组病毒性心肌炎诊断应用双份血清中和抗体测定，33例成人四倍升高者28例，四倍下降者5例。其阳性率对心肌炎的诊断有很大价值。又对46例患儿进行了GOT、CPK、LDH及其同工酶测定共232例次，测定结果：GOT虽然在心肌中含量最多，但其特异性、灵敏度较差，因此认为对临床早期诊断参考意义不大。而CPK、CPK-MB及LDH同工酶测定对早期病毒性心肌炎（2个月以内的病例）诊断较灵敏，特异性较大。［33］2. 心电图改变
本文共观察105例，随访达8年之久。其中房室传导阻滞29例（40.3％），过早搏动28例（38.9％），ST-T改变24例（33.3％）。通过105例观察急、慢性心肌炎的ECG具有多样性（23种），易变性（6种）等特点，主要表现在类型或程度上。随诊结果表明：ST-T改变90％以上可消失，房室传导阻滞50.0％～65.2％可消失，早搏1/2～4/5可消失。长期稳定不消失者，大部分以后遗症形式存在，对心功［34］能无明显影响。日本统计学龄前儿童WPW症候群分万分之4.5。小学一年级为万分之5.2，中学一年级为万分之4.9。一般在儿童时期多无症状。1982年我院儿科门诊一例LGL病儿朱某，男孩10岁。精神症状突出，曾在其他医院误诊为精神病，并以精神病治疗，致其临床症状加重，三年前就出现平地跌跤、心慌、烦躁、胸闷、明显胃肠道症状（消化道钡餐透视没发现器质性改变）以至于不能坚持听课而暂时停学。国外报道心肌炎中以ST-T改变最多见，国内资料都是以早［21］搏最多，各文献报道认为ECG对诊断心肌炎的价值甚大。心脏收缩时间间期（STI）的治疗，是评价在心室收缩功能的一种非损伤性检查方法。射血前时间（PEP）/左室排血时间（LVET）比值是判［35］定左室功能可靠而敏感的治疗。LVET的长短取决于心肌纤维缩短程度（在整体中可以每搏输出量的大小表示）和缩短速率（在整体中可以用射血速度表示）。心肌纤维缩短程度越大，每搏输出量越多，LVET越长。所以一般情况下LVET越长，表示心脏每搏输出量越多，［36］心功能越好。［4、5、7、14］3. X线检查
X线改变，心脏正常或增大，多数为轻度，有的是中至重度增大，多呈普大型，左室较著。［7、14］（六）鉴别诊断
病毒性心肌炎的体征、症状差异性很大，尤其早期往往被原发疾病掩盖，易造成漏诊或误诊。故掌握其鉴别诊断实属重要。［14］（1）特发性心肌病：大家公认，急性病毒性心肌炎的一部分可演变为心肌病，特发性心肌病是病毒性心肌炎的晚期未治愈病例，因为急性期未被发现，这类病例大部分缺乏病原学诊断，当时的［37］病因也很难正确回忆。又认为原发性心肌病中，有不少可能是病毒性心肌炎。（2）风湿性心肌炎：①大多数医生认为风湿性心肌炎出现主动脉回流性杂音。而病毒性心肌炎如无明显的心脏扩大，通常无杂音。［7］②心脏扩大而无杂音，多考虑病毒性心肌炎。［7］（3）中毒性心肌炎：此类心肌炎，多同时并存严重感染。（4）β-受体过敏综合征：本病有下列特点，可做鉴别。①女性多见；②植物神经功能失调；③循环系统功能过高症（即心神经官能症）；④心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST-T轻度改变；⑤心得安试验阳性。（5）感染后心肌损害：其特征为一过性心肌改变。［7］（6）对一些临床症状要警惕：①急性腹痛：急性心肌炎发生心功能不全时，因急性肝肿大或反射性内脏缺血或并发心包炎均可发生腹痛。②肌痛：有些作者认为，病毒感染时又出现肌痛，则发生心肌炎的可能性极大。（7）病毒性心肌炎的持续活动与其后遗症之间的区别：①存在偶发或频发室早，偶发交界性心动过速，I度房室传导阻滞，T波持续变异者，无临床症状及化验异常，心电图无变化可考虑为后遗症。②在随访中若室早更加频发或再次病毒感染，必须详细做各种检查及时给予处理，因可能由此引起猝死或心肌炎的激活。［7］（8）败血症或肺炎合并感染性休克。在心肌广泛而严重的炎症浸润及变性坏死，导致心搏出量急剧下降而发生心源性休克，此时急性病毒性心肌炎的全身症状如：发烧、咳嗽、呕吐、胸痛及体征：面色苍白、烦躁、肢冷、血压下降等心源性休克，最易误诊为败血症或肺炎合并感染性休克。此时的鉴别主要在于心肌炎常出现心尖部第一心音低钝、奔马律和钟摆律，心律不齐。心电图发现心肌缺血和损伤型ST-T改变。同时患儿没有感染灶。白细胞增高多不明显。（七）治疗
病毒心肌炎目前尚缺乏特效疗法，各文献提供的材料大都属于对症、支持及改善心肌功能。建国三十年来儿科心血管专业工作概况认为病毒性心肌炎在治疗方面尚无新的突破，多采用中西医两法治疗［38］。但在中西医结合研究方面尚未总结出确切有效的治疗方案［39］［17］。在分组分型分期的基础上以估计预后指导治疗。早期、晚期各存在临床及病理改变特点，故掌握辨证施治非常重要。1. 早期治疗（1）一般疗法：
①休息：因运动可以增加病毒在心脏内繁殖，使心脏负荷过重可加重心肌损害，病毒感染考虑有心肌炎时，一般休息2～4周如同时有心脏扩大者，应休息6个月至1年直至症状消失，心脏恢复为止。
②改善心肌营养及代谢；能量合剂，极化液是改善心肌代谢、保［24］护心肌理想的药物，并能促进心肌炎症的恢复。（2）特异疗法：
1）纠正心律紊乱：近年来苯妥英钠用于治疗心律失常有一定疗［39］效，其作用机制为抑制室性异位兴奋性，其作用快而较长。1950年soulhwort等提出用利多卡因抗心律失常。近代许多临床研究［40、证明，它对各种室性心律失常是安全、高效、速效的首选药物41］。有人认为奎尼丁对房性早搏较为满意。心得安和奎尼丁在药理上有很多共性，但也各有其特征，二者合用，在抗心律失常方面，取长补短，有一定的相加作用。室性早搏也主张用慢心律，对心律失常［42］的治疗作用，Singn等认为可能与阻滞心肌最大去极化速度和超射电位有关。1977年在南京召开的“慢心律”鉴定会上总结了全国三十多个单位临床应用慢心律的体会，指出本药治疗室性早搏，室性心动过速，心室颤动，洋地黄中毒所致的室性心律失常，以及其他抗心律失常药物无效的室性心律失常，发作频数者，都取得了显著的疗效。据国内用慢心律治疗122例室性心律失常（室性早搏，室性心动过速）的结果，总有效率为86.1％。异搏定对阵发性室上性心动过速效果好，室速疗效差，不良反应有眩晕、躁动、心动过速、传导阻滞、心搏骤停等。成人口服40mg，1日3次，3d后可加倍，疗程可达4～8［3］周，静注0.1～0.2mg/kg 1次，加入10％葡萄糖20mL静脉缓注。也有学者认为镁是机体生存不可缺少的元素之一，血镁过低可引起心［43］律失常：本文谈到镁是体内许多酶系统的重要辅酶之一，是细［44-48］胞膜ATP酶的激活剂。同时也提示给镁的指征。乙胺碘呋酮：可延长房室结传导时间，延长心房肌、心室肌、希氏束、浦肯野氏纤维的动作电位及不应期，口服10～20mg/（kg·d）。近年来国际抗心律失常新药，据文献报导效果很好，但其副作用较大，如角膜反应，皮肤反应、心率减慢，心电图改变最大者为Q-T间期延长。本药总有效率为76.4％，主要的房性早搏控制较好，但其和其他抗心律失常药物一样只能暂时抑制异位搏动，不能根治病因，停药后往往复发。并其有延长心房肌和心室肌纤维的动作电位时间和不应期，故病态窦房结综合征及房室传导阻滞慎用。
2）纠正心力衰竭：心力衰竭者应使用快速作用的毛地黄剂，同［45］时氧气吸入。应注意尖性心肌对毛地黄很敏感容易发生中毒反应。故毛地黄应用要小心慎重，用利尿剂时应及时补钾。
3）抗病毒药应用的问题：病毒是寄生于细胞内的微生物，宿主许多重要器官的细胞都可同时受侵，因此药物如能抑制或杀死病毒，同样也可损害宿主的含有病毒的细胞。如金钢胺，阿糖胞苷临床疗效很不理想。
4）干扰素与干扰素诱生剂的应用：1957年开始应用于临床，它具有广谱抗病毒活性作用。1972年Norris与Lon两人报告，用单次剂量人工合成的干扰素诱生剂双股多核甘酸多次黄嘌呤酸几乎完全预防由病毒引起的心肌炎。这一药物如能大量生产，病毒性心肌炎的发生［6］率也会明显下降。
5）青霉素的应用：有细菌合并感染时采用青霉素控制细菌（尤［6］其溶血性链球菌）是很必要的。2. 晚期治疗（1）对后期病人，防止心脏扩大，保护心脏功能是重要环节。本文的经验是定期检查，如发现心脏扩大和心负荷下降，应立即休息，坚持长期抗心衰治疗。改善心功能，争取心脏恢复，对含有后遗症的心律失常病人，也应采取抗心律失常药加以控制，这些病例可照常学［24］习和工作。（2）对Ⅲ度房室传导阻滞的病人，为了防止其随时有发生阿-斯二氏综合征的危险，目前认为安置临时性起搏器已成为治疗严重心律失常的较为可靠的方法之一。3. 激素应用的问题
对病毒性心肌炎是否应用激素治疗的问题，存在不同的看法。（1）认为不应用激素的：
1）Kilbourne（1960）的动物实验：激素能抑制干扰素的形成，使病毒复制增加，他不主张用激素。
2）Lerner（1962）的动物实验，发现病初用激素者病毒复制和［4］组织坏死都增加，他建议在感染初期和发病10日内不用激素。［4］
3）激素的缺点是用后病情好转，停用又复发。（2）主张用激素者及其根据：
1）Voight（1968）认为有的重危病人并用激素抢救成功，建议对重危病人，其他治疗无效时可用激素。
2）Michael（1969）使小鼠感染柯萨奇病毒，予先给可的松者病毒滴度较未给者为高，干扰素和病毒复制程度平行，这和Kilbourne的说法不同。
3）Noren（1970）使火鸡感染病毒后给激素病死率9％～13％，［4］明显低于对照组的31％～44％。有文献报导，应用激素29例，一般剂量，采用泼尼松1～2.2mg/（kg·d），总有效率为90％。大剂量组疗效似优于一般剂量组。又认为一般10d内不用。发热超过10d，休克，危重患者疾病持续活动，反复发作者可用。Shalom等认为小量激素加磷酸羟化氯喹疗效最好。也有人主张激素合并应用硫唑嘌呤后，［7］应用的激素能够停用，最后硫唑嘌呤也就停用。（八）中药疗法［35、50、49、51、25、26、53、54］
综合文献：祖国医学的血瘀证和活血化瘀治则的描述，始于《内经》，奠基于张仲景，到清代王清任、唐容川从理论到实践在原有的基础上大为发展，广为应用，现代动物实验证实活血中草药能疏通经络，从而改善微循环。解除血管痉挛，从而达到改善组织器官灌注，能回收丢失的血浆，从而达到血浆渗透压的相对动态平衡，消除的血浆蛋白性水肿。抗缺氧，从而降低重要组织器官的需氧量，能松弛血管平滑肌，选择性扩张冠状动脉，从而治疗或预防心绞痛。祛瘀生新作用，使病毒溶解的可逆性（可逆阶段）心肌细胞，恢复其功能。其镇静安神的疗效，使动物睡眠良好，从而
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