作者：国家中医药管理局中医师资格认证中心 中医类别医师资格考试专家委员会
出版社：中国中医药出版社
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2019国家医师资格考试实践技能考试指导.中医执业医师(2019)试读：
国家医师资格考试实践技能考试指导中医执业医师（具有规定学历）（附考试大纲）中国中医药出版社·北 京·图书在版编目（CIP）数据
国家医师资格考试实践技能考试指导.中医执业医师：具有规定学历/国家中医药管理局中医师资格认证中心中医类别医师资格考试专家委员会编写.—北京：中国中医药出版社，2018.12
ISBN 978-7-5132-5351-2
Ⅰ.①国… Ⅱ.①国… Ⅲ.①中医师-资格考试-自学参考资料 Ⅳ.①R192.3
中国版本图书馆CIP数据核字（2018）第263213号
中国中医药出版社出版
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2018年12月第1版 2018年12月第1次印刷
书号 ISBN 978-7-5132-5351-2
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版权专有 侵权必究国家医师资格考试实践技能考试指导专家编审委员会（按姓氏笔画排序）丁建中 王 玫 王凤珍 王振宇 王雪峰孔德智 卢依平 刘 盼 刘明军 闫东宁许庆友 李 雁 吴力群 张凤华 张书信张宁苏 陆小左 陈 伟 邵素菊 周 杰周家俊 赵吉平 赵靖文 高兆旺 崔晓萍梁 宏 潘 涛 薛晓鸥 出版说明
为贯彻落实《中华人民共和国执业医师法》，国家中医药管理局中医师资格认证中心（以下简称认证中心）结合实际，组织专家编写了2016年版《医师资格考试大纲（中医、中西医结合类别实践技能考试部分）》，并经国家卫生计生委医师资格考试委员会审定，于2016年正式实行。
为帮助考生有效地掌握执业所必须具备的基础理论、基本知识和基本技能，具有综合应用能力，能够安全有效地从事医疗、预防、保健工作，根据2016年版《医师资格考试大纲（中医、中西医结合类别实践技能考试部分）》，认证中心组织专家精心编写了考试指导系列丛书，丛书包括《国家医师资格考试实践技能考试指导［中医执业医师（具有规定学历）］》《国家医师资格考试实践技能考试指导［中医执业助理医师（具有规定学历）］》《国家医师资格考试实践技能考试指导（中西医结合执业医师）》《国家医师资格考试实践技能考试指导（中西医结合执业助理医师）》《国家医师资格考试实践技能考试指导［中医执业医师和执业助理医师（师承或确有专长）］》共五本。
本系列考试指导丛书，为大纲的细化与扩展，内容全面，重点突出，具有权威性，有利于考生进行应试复习。
为了规范实践技能考试实际操作动作及流程，统一评价标准，认证中心组织录制了部分操作视频，详细解析了技能操作从物品准备到结束动作的整个过程及技术要点。该视频由认证中心授权中国中医药出版社唯一发行。
本书的编写得到了北京中医药大学、天津中医药大学、上海中医药大学、南京中医药大学、山东中医药大学、河南中医药大学、陕西中医药大学、辽宁中医药大学、长春中医药大学、成都中医药大学、河北中医学院等的大力支持，在此谨示感谢！
各位考生及其他读者在应用中提出宝贵意见，以便我们适时修订完善。国家中医药管理局中医师资格认证中心2018年10月第一章 医患沟通第一节 医患沟通的内容
中医医患沟通的内容分为医学观念沟通、医疗信息沟通和医学情感沟通三个主要方面。一、医学观念沟通
医学观念是指人们对医学相关事物和理念的认知结果。由于专业知识的不平衡，医患之间对医学理解的差异主要表现在以下几个方面：1.对医学期望的差异
许多患者会对医疗效果期望过高，而目前的医疗发展水平并不能解决所有问题。2.对医学复杂性认知的差异
疾病发展过程受多种因素影响，有时需要长期治疗，而不能如患者希望的药到病除。3.对医学风险作用认知的差异
医学具有各种各样的风险，不能保证万无一失。4.对药物作用认知的差异
患者由于对药物作用认知不足而导致片面性。二、医疗信息沟通1.基本信息
患者应提供的信息包括姓名、年龄、婚况、职业、家庭住址、生活习惯、饮食嗜好、居处环境等；医生应提供的信息包括本人姓名、职称、相关医学技术背景等。2.诊疗信息
诊疗信息包括病情信息、诊疗方案、风险与费用提示等。3.权利和责任信息
医患之间应清晰地知道自己的权利和责任。这既是伦理的需要，也是法律的要求。三、医学情感沟通
沟通离不开情感，医患沟通同样包含着情感交流的因素。第二节 中医临床接诊与医患沟通的方式方法
医患沟通的主要方法是通过望、闻、问、切四诊来获取病患信息，医患双方通过语言及体态、神态等多种非语言形式进行交流沟通。一、询问（一）询问技能
询问技能是在问诊内容要求的前提下，运用询问技巧从患者处获取信息的能力。根据问诊的内容与形式，将询问技巧分为以下几种：1.开放式询问
不限定回答的形式和内容，让患者自由述说的一种询问模式。这种方式可以让患者在气氛融洽的环境中将自己最痛苦、最想诉说、目前最不舒服的感受在没有限制的情况下告诉医生，以便医生全面了解患者的身体状况。2.封闭式询问
从医生的角度出发，为获得更加准确的信息而向患者提出的，以回答“是”与“不是”为特征的询问模式。这种询问方式有澄清事实、缩小讨论范围、便于医生比较明确地了解疾病的情况、使医患双方能集中精力探讨某些特定问题的作用。3.开放式与封闭式询问的有机结合
根据患者情况，将开放式与封闭式询问有机结合。4.聚焦式询问
在询问过程中针对患者叙述不清晰的某一个内容集中主题进行询问。这种询问方式有确认患者所叙述信息真实性的成分。5.选择式询问
在医生询问过程中，对所要问的问题预先给出可以选择的答案供患者选择。这种方式使用适当，可以使医生较容易地获得有效信息。6.中立式询问
对询问的回答只有一个答案，并且问题是中立的，没有明显的偏向性。回答这种问题不会引起患者的不安。采用这种方式能够打破医患见面时的尴尬，给患者留下好的印象，从而为建立良好的医患关系打下基础。7.跨文化背景下的询问
了解患者的文化背景、禁忌，以及禁忌之中的文化、习俗等，可以减少对患者的无心冒犯，表达对对方的尊敬，也能增进医患双方的交流。（二）询问过程中的注意事项
为有效收集患者信息，建立良好医患关系，在询问过程中应注意以下几个问题：1.避免过多地使用医学术语
医生要时刻注意患者在听到问题后的反应，并及时做出解释说明。2.医生的语言不能流露出没信心、紧张、慌乱的内容
医生的信心和冷静能极大地增加患者对疾病治疗的乐观态度，有利于疾病的康复。3.询问时要尊重患者的个人文化、信仰及爱好
尊重患者的个人文化、信仰及爱好极其重要。4.保护患者的隐私
不要向无关的第三者泄露患者的信息，不要在公共场合谈及患者的病情。5.询问时要注意患者的心理变化
对敏感问题，要采用患者能接受的方式进行询问。6.医生的立场要中立，防止诱导患者
不要暗示患者如何回答问题，也不要随意发表自己的意见，特别是患者在多家医院诊治后，不要评价其他医院或医护人员的诊疗水平。二、倾听
倾听是指医生听取患者诉述的过程，是一个接受和感受患者全部信息的过程。（一）倾听技能
倾听的过程需要掌握多种技能，主要分为基本技能与高等技能两类。1.基本技能（1）催促 通过肯定、附和、不提问对方新问题的方式而使谈话继续进行的倾听技能。（2）重复 将患者叙述的部分语言或最后一句话再次重复使用，以促进交流继续的技能。（3）沉默 医生以关心、专注的态度静静倾听患者诉述，并使患者感受到医生的认同而愿意继续诉述自己病情的技能。（4）归纳与确认 医生分析、整理患者诉述要点并使要点得到患者确认的技能。2.高等技能（1）支持与同感 倾听过程中对患者的感受表示理解，让患者感受到来自医生的支持和同情。倾听中表示支持与同感时常用以下几种方法：积极反应；积极认同；积极支持；积极互动。（2）直接明示主题 患者若不能很好地表达自己想要诉述的内容或表述态度暧昧时，医生代替患者直接明确其主诉或思想的技能。（3）认真对话或争论 个别患者因为种种原因不愿意说出自己患病的真实原因或不按医生的要求配合治疗时，医生要以严肃认真的态度与之交流。适当得体的争论会促进医患关系的亲切融洽。（4）恰当解释病情的时机 倾听过程中，有时需要对患者的病证进行解释，以促进患者继续诉说自己的病痛，解释需要选择恰当时机且保证准确无误。（5）肢体语言的倾听 肢体语言的倾听包括医患两个方面。
1）医生应该有意识地观察患者的肢体语言，以达到倾听并把握患者病证及其心理状态的目的。
2）医生要善于运用肢体语言，如眼神、动作、手势等促进患者诉述其病情。（二）特殊人群、特定情况下的倾听技能1.因年龄原因导致诉述病证困难（1）儿童 医生要缓和儿童面对医生的不安情绪，真诚交流，并注意观察儿童的面部表情、肢体动作，尽量使用非语言技巧去感知和理解儿童的表现。（2）老年人 医生应在较安静的环境中以较平时稍大的声音同老年患者沟通交流，耐心倾听老年患者的诉述，并鼓励患者积极参与治疗，建立相互依赖的医患关系。2.女性患者羞于表述病证
医生应从患者的角度思考问题，避免女性患者的不安或误解，避免提出难以回答或无法接受的问题，避免不必要的肢体接触，倾听的姿态要更加得体自然。3.性格或情绪等原因不愿交流
医生应当注意观察患者表情、目光和躯体姿势，态度诚恳地表明对其痛苦的理解，耐心安抚和鼓励患者。4.为试探医生医术而沉默不语
通过诊脉结合望诊等方法叙述出1～2个症状，以获取患者的信任，从而使患者自觉地倾诉病证。5.患者喋喋不休但缺乏条理重点
医生安静地倾听患者叙述，并适当地加以提示、引导，使用适当的封闭式提问控制谈话的方向及内容。6.患者过度依赖医生
医生在尊重患者的前提下，善意提醒患者，并恰当地控制好患者的诉述，要让患者意识到要与医生一起战胜疾病而不能单靠医生的力量。7.患者为残障者（1）视觉障碍 医生首先应打招呼并尝试与患者握手，以消除患者的不安情绪，增强患者对医生的信赖感。其次，医生应直截了当地询问对方的需要。（2）听觉障碍 ①唇读法：患者根据医生说话的口型变化来进行判断的方法，也叫“口话”。临床接诊时，医生的口型应该夸张一些。②笔谈：一种用文字书写的方式进行交流的方法。医生应注意将词语分开写，并且对一些专有名词的意思和内容进行简单说明。③手语：手语是一种可以进行双向交流的手段，可以表达一些微妙的情感，可以提高患者的信任度。（3）肢体残障 医生应在掌握患者肢体不自由的具体原因、部位及程度的基础上进行接诊。事先询问患者或陪同家属采取什么方式或使用什么身体姿势进行接诊交流会更方便。（三）倾听的误区及解决方法1.急于下结论
临床经验再丰富、理论知识再扎实也不能轻易下诊断。2.轻视患者
无论何时，医生不应忽视患者的感受，要及时安抚好患者，在心理上给予患者安慰支持。3.干扰及转移患者话题
应坚持礼貌耐心地倾听，思路清晰地向患者提问，引导患者诉述，以获得有效信息。4.做道德或正确性的评判
医生不能妄加评论患者私事，要以患者为中心，努力保持客观公正的立场处理事务。5.倾听技巧运用不恰当
在沟通中，医生必须无条件地接受患者，同时学会去欣赏患者，对患者的话表示点头认同。6.依赖仪器不重视询问
医生在诊疗过程中，不能单纯依赖医疗仪器，而应以患者为中心，辅助仪器检查，才能有效地得到患者的信任。7.医患交流时间过短
医生应该从倾听学起，用心倾听患者的诉述，并在听的过程中仔细思考，对患者加以关心和安慰。第三节 医疗告知
医疗告知要求医生用最通俗易懂的语言告知患者或其近亲属有关患者的病情、目前对该病通行的治疗方案、各种治疗方案的利弊、医生建议患者接受的治疗方案、可能产生的风险、需要患者或其近亲属配合的事项、疾病的预后等情况。一、医疗告知技巧
在医疗告知的同时，要注意语言表达技巧，注重患者感受。1.收集信息
由于性格、家庭背景、经济条件、受教育程度、宗教信仰等不同，患者对疾病的感受、治疗费用的承受能力、对疗效的预期、风险意识均有不同，因此在履行告知义务前，必须全面收集患者信息，选择适当的方式进行告知。2.整体告知
要注意自然条件、患者自身条件和疾病发展传变等对患者疾病状态的影响，及时告知患者可能出现的不良后果，同时在治疗上要制定相应的防范措施，防止病情进一步恶化。3.因人因病制宜
针对不同患病个体，要根据其生理病理、心理特征、社会地位及经济条件等的不同，采取个体化沟通方式，在避免对患者造成不良后果的前提下进行告知，方能达到预期目的。4.突出重点
注意根据不同的患者，在疾病的不同阶段、不同环节，针对患者最关心的问题，如疗效、预后、费用、风险、并发症等，履行合理、适当的告知义务。二、医疗告知参考标准
医疗告知合理、适当与否，可参考以下三条标准：1.告知以普通医生在相同或类似的情况下都会告知的内容为参照
评判告知是否适当，是以具备相应专业知识的医务人员，依据诊疗规范，在相同或类似情况下都会告知的内容为参照，如果告知内容满足这个条件，就应当认为尽到了告知义务。2.提供普通人能够做出某项决定所需要的信息
医务人员履行告知义务，向患者传递医疗信息，应当力求充分、适宜，尤其对可能的不良后果的告知更要突出这一点，使一个合乎理性的患者能够做出同意或拒绝的选择，并自愿做出决定。信息充分是知情的前提，知情不等于理解，只有理解，患者才能做出是否同意的决定。3.告知内容要针对特定的患者
由于不同患者的宗教信仰、心理想法、生活观念等不同，告知的内容也应有针对性。医务人员既要明确告知患者拒绝医疗的危害，同时又应尊重患者的意愿，并保留履行过告知义务的证据。三、医疗告知方法（一）制定方案
在实施告知前，必须根据患者的性格、社会背景、家庭经济条件、受教育程度、对自身疾病的认知程度、风险承受能力等，制定详细的告知方案，选择最佳告知方式。（二）语言技巧
在告知时，态度要温和、诚恳，尽量消除患者的陌生感和畏惧感，应避免语言失误，做到以下几点：1.注意不同对象
医生告知要根据患方的受教育程度和理解能力，使用不同的告知语言和方式，尽量避免使用医学术语，使用的语言要使对方能正确理解。2.确保患者理解
医师在进行告知时，应对患者进行简洁、明确、反复的解释，并通过反复提问的方式来确认患者对告知的内容已经真正理解，从而确保患者的决定是理智和自愿的。3.使用书面方式
在履行告知义务时，对一般事项可用口头告知，对重要事项必须用书面的形式告知，并应取得患者或其家属的知情（同意）证据，如向患者发放病情告知书、病危通知书，签订手术同意书、麻醉同意书、有创检查知情同意书等。4.“五个避免”
避免强求患者立即接受事实；避免使用易刺激患者情绪的词语和语气；避免刻意改变患者的观点；避免压抑患者的情绪；避免造成误解。5.“十个不要”
不要用“不可能”“一定会”等不负责任和不确定的表述；不要使用患者不熟悉的医学术语或词语；不要使用俚语或粗俗的语言；不要使用含糊不清的词语；不要大喊或耳语以免交流无效；不要为打消患者焦虑而给其敷衍的安慰话；不要让患者做事又不告知其真实理由；不要说谎；不要当面与探视者讨论患者的病情；不要使用暗示向患者传递消极情绪。6.给自己留有余地
告知的重要原则就是不要把话说满，要适当降低患者的期望值，给自己留有余地。7.语速、语调和语句
医务人员应根据实时实地的需要，合理运用语调，增强口语表达效果。在门诊和病房与患者交谈时，要用中速节奏；在接诊急症患者或处理危重患者时，要用快节奏；在与患者谈及令人悲痛的事情或向患者家属传达噩耗时，语速应当是慢节奏。四、特殊对象的告知
对特殊对象或患者处于特殊情况下，医疗告知的对象为其法定代理人、近亲属、关系人，具体情况如：1.对不具备完全民事行为能力患者的告知
对不具备完全民事行为能力人（即限制民事行为能力人，一指10周岁以上的未成年人，二指不能完全辨认自己行为的精神病患者，三指不能完全辨认自己行为的呆傻等智力不全的人）履行告知义务时，其知情同意权由其法定代理人代为行使。2.对危重患者抢救时的告知
当患者生命受到威胁，不实施治疗将导致其受到严重损害时，允许医生在没有得到患者知情同意的情况下，对患者进行挽救生命的治疗，视患者为“默认同意”，其法律依据是紧急避险理论。
在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。3.对特殊疾病患者的告知
法律规定，在医疗机构的医务人员应当如实将病情、医疗措施、医疗风险告知患者，同时要求医方在履行告知义务时，避免对患者造成伤害，要求医师在对患有特殊疾病的患者进行告知义务时要权衡利弊，选择恰当的方式进行告知，避免造成不良后果。4.对涉及患者个人生活方式或观念的告知
在患者知情同意的情况下，纯技术性的决定一般以医师的意见为主，对于涉及患者生活方式或观念方面的问题，应充分尊重患者的意愿。5.使用高值药物、材料的告知
在使用高值药物、材料前，必须告知患者或其家属，征得同意后方可使用，以免日后发生纠纷。第四节 接诊流程
医生在接诊中，必须按照一定的程序完成规定的接诊流程，主要包括接诊前准备、接诊初期的导入、接诊中期完整病史的收集及规范流畅的查体、接诊后期的结束方式、接诊中的健康教育等。一、接诊前的准备1.对患者基本信息的了解
接诊前应基本了解患者的姓名、性别、年龄、住址、联系电话、职业、工作单位等内容。幼儿及无行为能力的患者还需要了解其监护人情况。要了解患者的自然状况、受教育程度、科学文化素质、对疾病的认识程度。注意观察患者的性格特点、心理承受能力，以及意志、品质等情况。2.接诊要素的准备
接诊要素即指在接诊过程中能够影响医患双方思绪的主要因素，包括医务人员和患者的仪表、姿态、语言以及环境等。（1）诊室环境 清洁、舒适的接诊环境是接诊前必备的条件。（2）诊疗工具 做好接诊前的各项准备工作，如备齐听诊器、叩诊锤、体温计、针灸针、各种检查工具、化验单据等，检查电脑、打印机等的运行状态，必要时还应准备演示挂图、资料和模型，让患者从外部条件上感觉到医生已经为其做好准备。（3）医生必备条件 ①心态调整。②态度和蔼，仪表规范。③保证必要的诊疗时间。二、接诊初期的导入
做好接诊初期的导入工作，能够营造出良好的就诊氛围，减轻患者就诊时的心理压力。1.认识患者及陪同人员
医生需要认识患者及患者的陪同人员并确认关系，减少医患之间的距离感，为接诊过程中信息采集、体格检查和治疗过程等信息的交流创造条件。2.开始沟通，确认就诊理由
医务人员必须了解患者此次就诊的心理状况及需求，才能恰当地运用接诊方法，达到满意的接诊效果。3.正确引导会谈方向
接诊导入过程中，医生要善于引导会谈方向，使会谈过程自然流畅。应在仔细倾听患者诉说的基础上，提出问题，以进一步深入了解情况。交流过程要重点突出，层次分明，进而在与患者交谈中掌握对患者疾病诊断有利的信息。4.准确的表达
准确的表达包括适当的语速，清晰的表达，过快或过慢的语速都会影响听者对内容的完全理解，注意语气，通过语气的变化可以展现出一种情感，让患者感受到温暖。5.恰当的非语言沟通
患者不仅关注医生说什么，也关注医生是如何说的，语气、语调、眼神、表情都很重要。因此，在接诊初期，恰当的非语言沟通有利于拉近医患的心理距离，为下一步问诊奠定良好基础。6.表达关爱
当患者表达出疾病使自己痛苦时，医生应流露出同情、关切的情感，能让患者和其家属感受到这种温暖，并回报以相应理解，产生良性互动。7.不评价他人诊疗
医疗单位的条件、医疗设备及医师的技术水平不同，对疾病的认知及治疗方案会有所不同，诊断可能存在异议，对这部分患者，医生在接诊过程中不应对其他医疗单位的诊疗无根据地进行评价。三、接诊后期的结束方式1.接诊后期的意义
首先，接诊结束前，医生会给患者进行一次全面性总结，综合所得的资料，进行结论性解释，患者将有机会对自己的疾病和健康有更清楚的认识。其次，在接诊后期，医生会渐渐退出主导地位，让患者顺利理解自己的病情和治疗方案，增强患者与疾病抗争的信心。2.结束接诊的技巧（1）给患者留时间 在接诊结束前，医生必须给患者留有足够的时间，让患者厘清思路，对自身疾病、对医生的诊疗有正确的理解。要把时间掌握得恰到好处，应在气氛缓和的情况下结束会谈。（2）再次确认患者需求，达成共识 再次确认患者的就诊需求并达成共识，对于建立良好的医患关系及提高患者的依从性有非常重要的意义。（3）预约下次就诊时间 就诊结束时，医生一是要提醒患者遵医嘱治疗；二是要交代治疗中应注意的问题，以及出现问题时应采取的措施；三是要礼貌送别，留下联系方式，预约下次就诊时间。四、完整流程与病患信息的获取与告知1.完整有序流程和信息采集的必要性
完整有序的流程不仅能够减轻患者身心痛苦，实现以患者为中心的服务理念，还能通过患者信息的获取及患者病情的告知，促进医患之间的相互理解与支持，这是医疗行为能否顺利进行下去的重要保证。2.完整有序流程的主要内容（1）接诊前的准备。（2）接诊初期的导入。（3）询问。（4）体格检查。（5）辅助检查。（6）初步诊断。（7）确定诊断与沟通。（8）治疗方案与告知。（9）书写病历。（10）医嘱。（11）结束接诊。第五节 医生与患者家属的沟通技能
医生与患者家属沟通不畅的情况在临床中并不少见。一方面，部分医生认为应将精力放在疾病的诊疗和与患者的沟通上，而忽视了与患者家属的沟通；另一方面，一些医生还没有掌握与患者家属沟通的技巧。一、患者家属的心理与情绪特点1.敏感冲动
家属在既要照顾患者又要解决各种问题的多重压力下，心理应激普遍增强，容易出现焦虑、愤怒、厌恶等不愉快的情绪，使患者家属的理智减弱，遇事冲动，易与医务人员发生冲突。2.焦虑恐惧
患者家属对患者的生存希望、病情变化、预后转归没有把握，对就医的环境因素、医生的诊疗水平和服务态度、自身医疗知识的欠缺过分担忧，均可导致其产生焦虑和恐惧情绪。3.消极悲观
患者家属把更多的精力投入患者，从而导致其他方面落后于别人，甚至影响到应有的社会地位和作用。患者的诊疗加重了患者家庭的经济负担，使得家庭生活难以为继而失去希望。4.冷漠疏离
对长期卧床、久治不愈的患者，个别患者家属逐渐失去了信心和耐心，他们不愿意亲自照顾患者，甚至不愿意给患者以情感或物质的支持。他们对患者情感、心理上自觉或不自觉地抛弃，不但严重影响着患者战胜疾病的信心，也影响着医生对疾病的治疗，同时对社会造成极其不利的影响。5.缺乏信任
医院推向市场之后，接受了市场经济利润最大化的思想，医疗资源分配还很不公平，一些医生缺乏医学人文精神，为一己之私而做出损害患者利益的事情。上述原因共同导致了患者及其家属对医生缺乏信任。二、接诊医生与患者家属的沟通技能
医生与患者家属的良好沟通是消除医患纠纷、构建和谐医患关系的重要途径，掌握必要的沟通技能有利于提高沟通的效果。接诊医生与患者家属沟通的技能主要包括如下六条：1.重视患者家属心理感受，及早做好心理疏导
医生要重视患者家属的不良心理和情绪，在救治患者的同时主动与家属沟通。医生应及时向家属告知、解释病情的变化，以及目前的治疗方案、预期结果、估计需要的治疗费用等，消除家属不必要的顾虑，以缓解他们的心理压力。在疏导患者家属心理压力时要有足够的耐心。2.尊重患者家属知情权利，及时告知病情及诊疗方案
医生应准确地告知家属患者的病情及诊疗方案。
对住院患者的家属，医生应注意积极进行如下环节的沟通：首次床旁沟通，主治医师在患者入院24小时内的查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗措施，以及下一步的诊疗方案等与患者家属沟通交流；术前谈话沟通，应告知患者家属手术时间、方式以及常见并发症等情况，并明确告知手术风险及术中病情变化的预防措施；术后即刻沟通，将术中的情况、预后及下一步的诊治、检查、用药、饮食等情况及时告知患者家属；出院时的沟通，在患者出院前一天，主治医生要将此次住院的治疗、恢复情况及出院后注意事项与患者家属沟通，并及时解答患者家属的疑问。3.优化治疗方案，争取家属理解支持
医生在选择诊疗方案时，不但应考虑治疗效果，而且应考虑患者家庭的经济承受能力。4.了解患者家属背景，选择恰当语言沟通
与患者家属进行沟通时，应首先了解患者家属的背景，针对家属的文化层次、职业特点和理解能力，选择合适语言进行交流。5.严格执行操作规范，耐心做好沟通交流
严格执行操作规范有利于患者康复，但与此同时也要耐心与患者家属做好沟通。临床上有一些家属会从亲情角度提出一些不符合医学规范的要求，医生应耐心地对家属进行解释，使其明白遵守操作规范的重要性与合理性，以取得患者家属的理解和配合。6.树立良好医德医风，正确处理送礼问题
作为医生，不收受患者及其家属的礼物是应该遵守的基本原则之一。第六节 医疗团队间的沟通技能一、医生与医生之间1.医生与医生沟通的重要性
医生互相沟通是很重要也是很必要的，通过交流临床经验，可以促使医生的诊断治疗水平有所提高，新技术、新理论通过医学同行互相交流，能够很快地传播，通过交流使医学信息更广泛地被人们知晓，对于全面把握患者及其亲属信息也是相当重要的。2.医医沟通的原则（1）以患者健康利益为核心。（2）相互尊重，相互学习。（3）相互配合，相互监督。3.医医沟通的技能（1）尊重上级医生意见，服从上级医师管理。（2）同级医生多找相同点，拉近彼此距离。（3）与下级医生沟通既要严肃指导他们的工作，又要有同事间的平等。（4）对实习医生要耐心教导，态度统一，不要厚此薄彼。（5）对进修医生要尊重，热情坦诚相待。二、医生与护士之间1.医护沟通的重要性（1）保证医疗工作的顺利进行。（2）营造和谐氛围，增加工作热情。2.医护沟通的原则（1）平等合作。（2）互相监督。（3）互相支持。（4）互相尊重。第七节 医患沟通中的非语言沟通
沟通无处不在，在医患沟通中除了注重语言的沟通技巧外，还要注意非语言的沟通方式。非语言沟通是借助非语词符号，如人的表情、服饰、动作等，以非自然语言为载体所进行的信息传递。一、非语言沟通的形式1.体态语言
体态语言是以身体动作传递信息、传情达意的沟通方式。包括头语、手势和身姿三种。（1）头语 头部动作有点头、摇头、昂头和低头。（2）手势 手势是体态语言最主要的形式。（3）身姿 最基本的身姿有站姿、坐姿和走姿。
1）站姿：医务人员的站姿应自然、优雅、端庄稳重，头正颈直，挺胸收腹，收臀立腰，腿伸直，体现出一个人的精气神。
禁忌姿态不雅或缺乏敬意的站姿，切忌无精打采、东倒西歪或下意识地做小动作。
2）坐姿：就座时应先捋平后衣裙，然后轻坐于椅子上，上身自然挺直，双腿自然垂直平放或侧放。
切忌懒散、瘫坐在椅子上，或把脚放在桌子上、叉腿坐等。
3）走姿：医务人员行走时，应昂首平视前方，下颌回收，背部挺直，挺胸收腹，双臂自然摆动，步伐正直，步态轻盈，步幅均匀。2.表情
要善于运用和调控自己的面部表情，同时注意患者表情变化，以便及时获得信息。（1）目光 包括注视的部位、注视的时间、注视的方式等。（2）微笑 微笑在沟通中的作用有传情达意、改善关系、优化形象、促进沟通等，但要注意场合。3.触摸
触摸是非语言沟通的一种特殊形式，包括抚摸、握手、搀扶、拥抱等。
运用这种沟通方式应保持敏感和谨慎。应考虑被触摸对象的年龄、性别、文化背景等诸多因素，注意观察对方的反应，及时做出调整，避免给对方产生威胁或被侵犯感。（1）根据沟通场景选择触摸方式。（2）根据沟通对象选择触摸方式。（3）根据双方关系选择触摸方式。（4）根据文化背景选择触摸方式。4.仪容仪表
医护人员修饰仪容的基本要求是美观、整洁、卫生、简单、得体。二、非语言沟通的运用
非语言的运用受到沟通对象、语言环境、文化背景、民族习惯等多方面的影响，恰当地运用效果显著。1.通俗、准确
在使用动作手势时，注意沟通的语境和沟通对象的文化背景，避免造成误会。2.协调、自然
口语表达同表情、举止同时进行时要注意协调一致，举止自然不做作。3.适度、温和
非语言沟通要自然适度，优雅得体，不能过于古板或过于浮夸。4.灵活、应变
对于猝不及防的情景，善于运用非语言形式处理，这样往往会比用语言处理有更好的效果。第二章 中医四诊第一节 望 诊
望诊，是医生运用视觉对人体外部情况进行有目的的观察，以了解健康状况、测知病情的方法。望诊的基本内容包括全身、局部、排出物、小儿食指络脉和舌等。
望诊要求，在刚一接触病人的短暂时间内，首先对病人的整体状况（神气、面部色泽、形体及动态等）进行观察；在对整体状况进行望诊的基础上，根据诊断和病情的需要，对病人的某些局部（如头面、颈项、躯体、四肢、二阴、皮肤等）的情况及某些排出物（如痰、涎、涕、呕吐物、大小便等）的形、色、质、量进行观察；常规情况下，对每个病人的舌象都要观望。如果病人为3岁以下的婴幼儿，还应注意观察患儿食指络脉的情况。一、全身望诊（一）方法与要求1.方法（1）病人面向自然光线，坐位或仰卧位。（2）病人体态自然，充分暴露受检部位。（3）遇到一些望诊内容在就诊刻下无法获取者，可通过询问病人、家属获取，或事后有条件时再观望获取。2.操作（1）望神 望神时医者首先应观察眼睛的明亮度，即目光是明亮有泽还是晦暗无光；其次，应观察眼球的运动度，即眼球运动灵活还是运动不灵。具体操作时医者可将食指竖立在患者眼前，并嘱患者眼睛随医者的食指做上下左右移动。若患者眼球移动灵活是有神的表现，反之，若移动迟钝或不能移动均为失神的表现。然后，观察患者思维意识是否正常，有无神志不清或模糊、昏迷或昏厥等。精神状态是否正常，有无精神不振、萎靡、烦躁、错乱等；应观察患者面部表情是丰富自然还是淡漠无情，有无痛苦、呆钝等表现。最后得出病人得神、少神、失神或假神等结论。（2）望色 望色，是指观察人体皮肤色泽变化以诊察病情的方法，又称“色诊”。色是颜色，即色调变化；泽是光泽，即明亮度。除了皮肤色泽之外，望色还包括对体表黏膜、排出物等颜色的观察，但在临证过程中望色的重点是面部皮肤的色泽。（3）望形体 观察患者体型、体质、营养、发育状况。有无体胖、体瘦、虚弱等。重点观察体型、头型、颈项、肩部、胸廓。（4）望姿态 观察患者行走坐卧姿势有无异常改变。体位、步态、运动是否自如，有无蜷卧、躁动不安、强迫体征等。坐形要观察是坐而仰首还是坐而俯首，是端坐还是屈曲抱腹或抱头。卧式要观察卧时面部朝里还是朝外，仰卧还是俯卧，平卧、斜卧还是侧卧等。立姿要观察端正直立还是弯腰屈背，有无站立不稳或不耐久站或扶物支撑的情况。行态要观察行走时是否以手护腰，行走之际有无突然停步以手护心或行走时身体震动不定的情况。异常动作要注意有无睑、唇、面、指（趾）的颤动，有无颈项强直、四肢抽搐、角弓反张的情况，有无猝然昏倒、不省人事、口眼斜、半身不遂的情况，有无恶寒战栗、肢体软弱的情况，有无关节拘挛、屈伸不利。儿童还应注意有无挤眉眨眼，努嘴伸舌的情况。3.望诊注意事项（1）充分暴露，细致观察 诊察时要充分暴露受检部位，以便完整、细致地进行观察。（2）静心凝神，排除杂念 望诊时医生应集中注意力，排除杂念，这样才能发现异常体征，捕捉到疾病的相关信息。如望神的方法是“以神会神”，即是以医生之神去观察、体会患者之神。（3）辨别真假，排除假象 望诊时医者应注意辨识假象。如假神与疾病好转的区别在于二者虽然都是以病情危重为前提，但假神出现多为久病、重病治疗无效的前提下，突然出现个别现象的一时性好转，且与整体病情危重情况不相一致。
在对患者的面色、唇色进行望诊时一定要注意是患者本来的颜色还是化妆使然。故对女患者进行面部和口唇的望诊时，一定要嘱其在卸妆的情况下进行。观察头发，应注意是真发还是假发，头发颜色是本色还是染色，观察头发色泽时还应注意是否刚上了发蜡、发油等。（4）注意非疾病因素影响 望诊时应注意排除各种体内外因素所致色泽的生理性改变（如饮酒、气温、情绪激动等）及人为因素所致改变（如染发、化妆等）。要注意将病人色泽的变化与正常的色泽进行比较。（二）望神的内容与临床意义1.得神
得神即有神，是精充气足神旺的表现。（1）临床表现 神志清楚，语言清晰，目光明亮，精彩内含；面色荣润含蓄，表情丰富自然，反应灵敏，动作灵活，体态自如；呼吸平稳，肌肉不削。（2）临床意义 提示精气充盛，体健神旺，为健康的表现，或虽病而精气未衰，病轻易治，预后良好。2.少神
少神又称为神气不足，是指精气不足、神气不旺的表现。介于得神与失神之间。（1）临床表现 精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓等。（2）临床意义 提示正气不足，精气轻度损伤，脏腑功能减弱。常见于虚证患者，或病后恢复期的人。3.失神
失神即无神，是精亏神衰或邪盛神乱的表现。（1）精亏神衰
1）临床表现：精神萎靡，意识模糊，反应迟钝，面色无华，晦暗暴露，目无光彩，眼球呆滞，呼吸微弱，或喘促无力，肉消著骨，动作艰难等。
2）临床意义：提示脏腑精气亏虚已极，正气大伤，功能活动衰竭。多见于慢性久病重病之人，预后不良。（2）邪盛神乱
1）临床表现：神昏谵语，躁扰不宁，循衣摸床，撮空理线；或猝然昏倒，双手握固，牙关紧闭等。提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或肝风夹痰，蒙蔽清窍，阻闭经络。
2）临床意义：提示气血功能严重障碍，气血津液失调，多见于急性病病人，亦属病重。4.假神
假神是指久病、重病患者，精气本已极度衰竭，而突然一时间出现某些神气暂时“好转”的虚假表现，是脏腑精气极度衰竭的表现。（1）临床表现 如久病、重病患者，本已神昏或精神极度萎靡，突然神识清楚，想见亲人，言语不休，但精神烦躁不安；或原本目无光彩，突然目光转亮，但却浮光外露，目睛直视；或久病面色晦暗无华，突然两颧泛红如妆等；或原本身体沉重难移，忽思起床活动，但并不能自己转动；或久病脾胃功能衰竭，本无食欲，而突然欲进饮食等。（2）临床意义 提示脏腑精气耗竭殆尽，正气将绝，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危。常见于临终之前，为死亡的预兆。故古人比喻为回光返照、残灯复明。5.神乱
神乱是指神志错乱失常。临床常表现为焦虑恐惧、狂躁不安、淡漠痴呆和猝然昏倒等，多见于癫、狂、痴、痫、脏躁等病人。（1）焦虑恐惧 焦虑恐惧是指病人时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独处的症状。多由心胆气虚、心神失养所致，常见于卑惵、脏躁等病人。（2）狂躁不安 狂躁不安是指病人毫无理智，狂躁不安，胡言乱语，少寐多梦，甚者打人毁物，不避亲疏的症状。多由痰火扰乱心神所致，常见于狂病等。（3）淡漠痴呆 淡漠痴呆是指病人表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望的症状。多由痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致，常见于癫病、痴呆等。（4）猝然昏倒 猝然昏倒是指病人突然昏倒，口吐白沫，目睛上视，四肢抽搐，移时苏醒，醒后如常的症状。多由于脏气失调，肝风夹痰上逆，蒙蔽清窍所致，属痫病。（三）望色的内容与临床意义
望色要重点观察患者面部肌肤所属色调（青、赤、黄、白、黑）及光泽（荣润含蓄或晦暗枯槁）的情况，以区分常色与病色。必要时结合其他内容进一步区分常色中的主色与客色及病色中的善色与恶色等。
在观望整体面色的基础上，可根据具体情况对病人面部不同部位（如额部、鼻部、左右颊部、左右颧部、下颌部等）的色泽进行重点观望，为判断疾病的部位提供依据。1.面部分区
中医认为，面部不同区域，分候不同脏腑，通过观察面部不同部位的色泽变化，可以诊察相应脏腑的病变。具体分法有两种：（1）《灵枢·五色》分候法 即将面部不同部位，分别命名，鼻称明堂，眉间叫阙，额称庭或颜，颊侧称藩，耳门为蔽。然后再将上述不同部位分候五脏，即庭候首面，阙上候咽喉，阙中（印堂）候肺，阙下（下极、山根）候心，下极之下（年寿）候肝，肝部左右候胆，肝下（准头）候脾，方上（脾两旁）候胃，中央（颧下）候大肠，夹大肠候肾，明堂（鼻端）以上候小肠，明堂以下候膀胱、子处。（图2-1）（2）《素问·刺热》分候法 左颊—肝，右颊—肺，额—心，颏—肾，鼻—脾。图2-1 《灵枢·五色》面部分候脏腑示意图2.五色主病的临床表现及其意义
病色大致可分为赤、白、黄、青、黑五种，分别见于不同脏腑和不同性质的疾病。（1）赤色 赤色主热证，亦可见于戴阳证。满面通红者，多属外感发热，或脏腑火热炽盛的实热证；两颧潮红者，多属阴虚阳亢的虚热证；久病重病面色苍白，却颧颊部嫩红如妆，游移不定者，属戴阳证。是脏腑精气衰竭殆尽，阴阳虚极，阴不敛阳，虚阳浮越所致，属病重。（2）白色 白色主虚证（包括血虚、气虚、阳虚）、寒证、失血证。面色淡白无华，舌、唇色淡者，多属血虚证或失血证；面色白者，多属阳虚证；面色白而虚浮者，多属阳虚水泛；面色苍白（白中透青）者，多属阳气暴脱之亡阳证；或阴寒凝滞，血行不畅之实寒证；或大失血之人。（3）黄色 黄色主虚证、湿证。面色淡黄，枯槁无华，称为萎黄，常见于脾胃气虚、气血不足者；面黄虚浮，称为黄胖，多是脾气虚衰、湿邪内阻所致；若面目一身俱黄，称为黄疸，黄而鲜明如橘子色者，属阳黄，为湿热熏蒸之故，黄而晦暗如烟熏者，属阴黄，为寒湿郁阻之故。（4）青色 青色主寒证、气滞、血瘀、疼痛和惊风。面色淡青或青黑者，属寒盛、痛剧；突然面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微，多为心阳暴脱、心血瘀阻之象；久病面色与口唇青紫，多属心气、心阳虚衰，血行瘀阻，或肺气闭塞，呼吸不利；面色青黄（苍黄），多见于肝郁脾虚；小儿眉间、鼻柱、唇周色青者，多属惊风或惊风先兆。（5）黑色 黑色主肾虚、寒证、水饮、瘀血、剧痛。面黑暗淡者，多属肾阳虚；面黑干焦者，多属肾阴虚；眼眶周围色黑者，多属肾虚水饮或寒湿带下；面色黧黑、肌肤甲错者，多由瘀血日久所致。（四）望形体
望形体包括形体的强弱、胖瘦和体质类型三个部分。1.形体强弱的判断要点
皮肤是润泽还是枯槁，肌肉是结实还是瘦削，骨骼是粗大还是细小，胸廓是宽厚还是狭窄。2.形体胖瘦的判断标准
男子BMI＞25为肥胖，BMI＜20为消瘦。女子BMI＞24为肥胖，BMI＜19为消瘦。
注：BMI（国际通用身体质量指数）=体重（kg）/身高（m）的平方（1）体胖 是指身体质量指数超过正常者。体胖能食，为形气有余；体胖食少，为形盛气虚，是阳气不足、痰湿内盛的表现。（2）消瘦 是指身体质量指数小于正常者。体瘦食多，属中焦有火；体瘦食少，属中气虚弱；体瘦颧红，皮肤干枯，多属阴血不足，内有虚火；久病重病卧床不起，骨瘦如柴者，为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危。3.体质形态的观察要点
体型：矮胖、瘦长还是适中。
头型：偏圆、偏长还是居中。
颈项：粗短、细长还是适中。
肩部：宽大、窄小还是居中。
胸廓：宽厚、薄平还是适中。
姿势：后仰、前屈还是挺直。
通过对上述部位的观察，再结合询问患者平素的寒热喜恶、大便溏结情况，就可对患者的体质形态进行判断。（五）望姿态
望姿态以动静、强弱、仰俯、伸屈为要点，观察患者自然状态下的动静姿态。
观察患者患病后被迫出现的一些特殊姿态，注意姿态变化与病情变化间的关系。观察患者患病后出现的一些异常动作（如半身不遂、四肢抽搐、肌肉软弱、行走困难等）。1.坐形
坐而喜仰，但坐不得卧，卧则气逆，多为咳喘肺胀，或水饮停于胸腹等所致肺实气逆；坐而喜俯，少气懒言，多属体弱气虚；但卧不得坐，坐则神疲或昏眩，多为气血俱虚，或夺气脱血，或肝阳化风；坐时常以手抱头，头倾不能昂，凝神熟视，为精神衰败。2.卧式
卧时常向外，躁动不安，身轻能自转侧，多为阳证、热证、实证；卧时喜向里，喜静懒动，身重不能转侧，多为阴证、寒证、虚证；蜷卧缩足，喜加衣被者，多为虚寒证；仰卧伸足，掀去衣被，多属实热证；咳逆倚息不得卧，卧则气逆，多为肺气壅滞，或心阳不足，水气凌心，或肺有伏饮。3.立姿
站立不稳，伴见眩晕者，多属肝风内动，或脑有病变；不耐久站，站立时常欲倚靠他物支撑，多属气虚血衰；若以两手护腹，俯身前倾者，多为腹痛之征。4.行态
以手护腰，弯腰曲背，行动艰难，多为腰腿疼；行走之际，突然止步不前，以手护心，多为脘腹痛或心痛；行走时身体震动不定，为肝风内动。5.异常动作
病人睑、面、唇、指（趾）不时颤动者，在外感热病中，多是动风预兆；在内伤杂病中，多是气血不足，筋脉失养，虚风内动。四肢抽搐或拘挛，项背强直，角弓反张，常见于小儿惊风、痫病、破伤风、子痫、马钱子中毒等。猝然昏倒，不省人事，口眼斜，半身不遂者，属中风病。猝倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，属痫病。恶寒战栗（寒战），见于疟疾发作，或伤寒、温病邪正剧争欲作战汗之时。肢体软弱无力，行动不灵而无痛，是痿病。关节拘挛，屈伸不利，多属痹病。儿童手足伸屈扭转，挤眉眨眼，努嘴伸舌，状似舞蹈，不能自制，多由气血不足，风湿内侵所致。二、局部望诊（一）望头面
望头面包括望头颅、囟门、头发和面部。要观望头颅的大小及形状，以辨别是否存在头颅过大、过小及方颅等。观望小儿囟门的形状，以判断是否存在囟陷、囟填及囟门迟闭等。观望头发的色泽、形质、多少等情况，以判断是否出现发白、发黄、发稀疏及脱发等。观察面部及五官是否对称，表情是否自然，以及有无肿胀等，以判断是否存在口眼斜、肌肉抽动、腮部肿大、颜面水肿以及惊恐貌、苦笑貌等特殊面部表情。观察头部的动态是否自然，以判断有无头摇、头颤等。1.头颅
重点了解其大小和形状。其大小是以头部通过眉间和枕骨粗隆的横向周长来衡量的。一般新生儿为34cm，半岁为42cm，1岁为45cm，2岁为47cm，3岁为48.5cm。明显超过这个范围为头颅过大，反之为头颅过小。2.囟门
重在观察前囟有无突起（小儿哭泣时除外）、凹陷或迟闭的情况。前囟位于头顶前部中央呈菱形，在出生后12～18个月闭合。3.头发
主要观察头发颜色、疏密、光泽以及有无脱落等情况，其中光泽是头发望诊的重点。4.面部
有无面肿、腮肿、面削颧耸或口眼斜，有无特殊面容，如惊怖貌、苦笑貌等。（二）望五官
包括目、耳、鼻、口、唇、牙齿、牙龈和咽喉。1.望目（1）目色 观察目眶周围的肤色有无发黑、发青等，白睛的颜色有无变红、黄染、蓝斑、出血等，目内外眦脉络的颜色有无变浅及变红等，眼睑结膜颜色是否变浅或变红。（2）目形 观察眼睑是否浮肿、下垂，有无针眼、眼丹；眼窝有无凹陷，眼球有无突出等。（3）目态 观察其眼睑的闭合、睁开是否自如、到位，有无眼睑的拘挛，有无昏睡露睛等；眼球是否可灵活转动，有无瞪目直视、戴眼、横目斜视等；两眼的瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在，以及有无瞳孔缩小、瞳孔散大等。2.耳（1）耳郭 观望耳郭的色泽、大小、厚薄等，以辨别是否出现耳轮淡白、青黑及红肿、干枯焦黑、甲错等；对于发热小儿，观察其耳背有无红络出现，以辨别是否麻疹将出。（2）耳道 观望耳道内有无分泌物、耳痔、耳疖及异物等。3.鼻
观察鼻部的色泽、形状及动态等，以辨别是否出现鼻部红肿或生疮、酒渣鼻、鼻部色青及鼻翼扇动等。观察鼻道内有无分泌物及其质地、颜色等。4.口与唇（1）口唇 观察口唇的颜色、形状、润燥及动态的情况，以辨别口唇的色泽是否有淡白、深红、青紫等改变，口唇是否出现肿胀、干裂、渗血、脱皮、水疱、糜烂、结痂等，口角有无流涎，口开合是否自如及有无口噤、口撮、口僻、口振、口动、口张等。（2）口腔 观察口腔内有无破溃、出血及黄白腐点等，以辨别有无口疮、鹅口疮及糜烂等。5.齿与龈（1）牙齿 观察牙齿的形质、润燥及动态，以辨别是否存在牙齿干燥、牙齿稀疏松动、齿根外露及牙关紧闭等。（2）牙龈 观察牙龈的色泽、形质等，以辨别是否存在牙龈色淡、红肿、溢脓、出血及黑线、萎缩等。6.咽喉
观察咽喉部的色泽、外形等，以辨别咽喉部色泽有无加深变红、出现伪膜，喉核有无肥大、红肿、溃烂及脓液。如有伪膜应观察其颜色、形状、分布范围及擦除的难易程度。（三）望躯体
包括颈项、胸胁、腹部、腰背。1.颈项
观察颈项部是否对称，活动是否自如，生理前曲是否正常，有无平直或局限性后凸、侧弯、扭转等畸形，局部肌肉有无痉挛或短缩，有无项强及项软等。观察颈项部有否包块，并结合按诊辨别是否存在瘿瘤、瘰疬、外伤以及颈脉搏动、颈脉怒张等。2.胸胁（1）胸廓形态 观察胸廓形态是否正常、对称，注意有无桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、肋如串珠等。（2）呼吸 观察胸式呼吸是否均匀，节律是否规整，胸廓起伏是否左右对称、均匀协调，吸气时肋间隙及锁骨上窝有无凹陷等。（3）乳房 观察两侧乳房、乳头的大小、形状、位置、对称性、皮肤及乳晕颜色、有无凹陷、有无异常泌乳及分泌物。男性有无乳房增生等。3.腹部
观察腹部是否平坦，注意有无胀大、凹陷及局部膨隆。观察腹式呼吸是否存在或有无异常。观察腹壁有无青筋暴露、怒张及突起等。4.腰背部
观测腰背部两侧是否对称，脊柱是否居中，注意颈、胸、腰、骶段之生理弯曲是否正常，注意有无脊柱侧弯、龟背或驼背、背屈肩堕及脊疳等。观察腰部活动是否自如，有无局部的拘挛、活动受限等。（四）望四肢1.手足
注意观察肢体有无萎缩、肿胀的情况，四肢各个关节有无肿大、变形，小腿有无青筋暴露，下肢有无畸形，观察患者肢体有无运动不灵，手足有无颤动、蠕动、拘急及抽搐的情况，高热神昏的患者还应观察其有无扬手踯足的情况。对于病重神昏的患者，还应注意观察有无循衣摸床或撮空理线等异常动作。2.手掌
注意观察手掌的厚薄、润燥以及有无脱屑、水疱、皲裂的情况。3.鱼际
观察患者鱼际（大指本节后丰满处）是丰满还是瘦削，颜色有无发青、红赤等情况。4.指趾
观察手指有无挛急、变形，脚趾皮肤有无变黑、溃烂，趾节有无脱落。注意爪甲颜色是粉红（正常）还是淡白、鲜红、深红、青紫或紫黑，另外，为了观察气血运行是否流畅，医者可用拇指、食指按压患者手指爪甲，并随即放手，观察其甲色变化情况及速度。若按之色白，放手即红，说明气血流畅，其病较轻；反之，按之色白，放之不即红者为气血不畅之象，病情较重。（五）二阴1.前阴
观察男性的阴茎、阴囊和睾丸有无肿胀、内缩及其他异常的形色改变。观察女性的外阴部有无肿胀、溃疡、肿瘤、畸形及分泌物等。2.后阴
观察肛门及其周围有无肿物、脱出物以及红肿、分泌物等，注意有无肛痈、肛裂、痔瘘、脱肛等。（六）皮肤
观察皮肤的色泽、润燥、形质等，注意有无肌肤颜色的异常，是否出现肌肤干燥、甲错，以及有无斑、疹、水疱、疮疡等。（七）排出物
观察病人的痰、涎、涕、唾、月经、带下、大便、小便、呕吐物等分泌物、排泄物、病理产物的形、色、质、量等。望排出物总的规律是色白质稀者属虚寒，色黄质稠者属实热。三、望小儿指纹
望小儿指纹的对象为3岁以内小儿。部位在食指掌侧前缘部的浅表络脉。（一）操作方法
让家长抱小儿于光线明亮处，医生用左手拇指和食指握住小儿食指末端，以右手拇指在小儿食指掌侧前缘从指尖向指根部推擦数次，即从命关向气关、风关直推，络脉愈推愈明显，直至医者可以看清络脉为止，注意用力要适中，以络脉可以显见为宜。病重患儿，络脉十分显著，不推即可观察。（二）观察内容
观察络脉显现部位的浅深（浮沉）及所在食指的位置，络脉的形状（络脉支数的多少、络脉的粗细等）、色泽（红、紫、青、黑）及淡滞（浅淡、浓滞）。
风关（又名寅关）即食指的第三指节（近端指节，即掌指横纹至第二节横纹之间），气关（又名卯关）即食指的第二指节（中间指节，即第二节横纹至第三节横纹之间），命关（又名辰关）即食指的第一指节（远端指节，即第三节横纹至指端）。（图2-2）图2-2 小儿指纹三关示意图（三）注意事项
1.注意小儿卧位时，如果侧卧则下面手臂受压，或上臂扭转，或手臂过高或过低，与心脏不在一个水平面时，都可以影响气血运行，使指纹色泽形态失真。
2.医生诊察所用手指或小儿指纹局部有皮肤病变时，则不宜用该侧进行望小儿指纹操作。
3.医生应严格按照望小儿指纹的方法进行操作。推指时切不可从风关推向命关，用力不可过大或过轻。
4.重视个体差异，体质有强弱胖瘦之别，反映在指纹上也各有不同，应综合考虑。
5.诊病时小儿易哭闹，而使小儿指纹失真，应注意使小儿保持安静。
6.结合四时分析。四时对人体的生理病理活动有重要影响，望小儿指纹也不例外，要排除情志干扰。
7.注重指纹与证合参，注意指纹色泽形态变化与病儿临床表现之间的内在联系。
8.医生在望小儿指纹时面部表情宜和蔼可亲，或使用玩具，以免由于小儿对医生有恐惧感及陌生感而产生的紧张或哭闹现象对指纹产生影响。（四）正常指纹
正常小儿指纹的表现是：浅红微黄，隐现于风关之内，既不明显浮露，也不超出风关。其形态多为斜行，单支，粗细适中。指纹的长短与年龄有关，1岁以内的最长，随年龄增长而缩短。（五）异常指纹与意义
对小儿异常指纹的观察，应注意其沉浮、颜色、长短、形状四个方面的变化。1.常见指纹特征及临床意义表2-1 常见指纹特征及临床意义2.复合指纹特征及其临床意义表2-2 复合指纹特征及其临床意义3.三关的意义
根据指纹显现的部位判别疾病的轻重。达于风关属病轻，达于气关属病重，达于命关属病危。若达于指端，叫“透关射甲”，属病凶险，预后不佳。四、舌诊（一）望舌方法1.操作方法（1）望舌时，医者的姿势可略高于病人，保证视野平面略高于病人的舌面，以便俯视舌面。（2）望舌时注意光线必须直接照射于舌面，使舌面明亮，以便于正确进行观察。（3）望舌一般应当按照基本顺序进行：先察舌质，再察舌苔。察舌质时先查舌色，次察舌形，再察舌态。查舌苔时，先察苔色，次察苔质，再察舌苔分布。对舌分部观察时先看舌尖，再看舌中舌边，最后观察舌根部。（4）望舌时做到迅速敏捷，全面准确，时间不可太长。若一次望舌判断不准确，可让病人休息3～5分钟后重新望舌。（5）对病人伸舌时的不符合要求的姿势，医生应予以纠正。如：伸舌时过分用力；病人伸舌时，用牙齿刮舌面；伸舌时，口未充分张开，只露出舌尖；舌体伸出时舌边、尖上卷，或舌肌紧缩，或舌体上翘，或左右歪斜等，影响舌面充分暴露。（6）当舌苔过厚，或者出现与病情不相符合的苔质、苔色，为了确定其有根、无根，或是否染苔等，可结合揩舌或刮舌方法，也可直接询问患者在望舌前的饮食、服用药物等情况，以便正确判断。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]