作者：杨伟民
出版社：人民卫生出版社
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《专科合理用药问答》丛书-神经内科合理用药问答试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
神经内科合理用药问答/杨伟民主编．—北京：人民卫生出版社，2012（专科合理用药问答丛书）
ISBN 978-7-117-16772-7
Ⅰ.①神… Ⅱ.①杨… Ⅲ.①神经系统疾病-用药法-问题解答 Ⅳ.①R741.05-44
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第005488号
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主 编：杨伟民出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-16772-7策划编辑：曹锦花责任编辑：曹锦花打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。前 言
神经系统疾病病情复杂，症状严重，疾病本身及其原发病或并发症的防治涉及药物较多。以往的相关论著，或以疾病为主线，对疾病的发病机制、临床表现、诊断原则作系统描述，而对治疗部分仅提及相关药物，没作详细说明；或以药物为主线，从药物的作用机制、用法用量、不良反应、临床应用注意事项等问题做系统描述。但在针对某一种具体疾病时，如何使用相关药物，使用相关药物的临床依据是什么？目前尚未有相关论著问世。本书以神经内科疾病为主线，按病种介绍药物，使读者在了解疾病的前提下，针对某一疾病系统了解药物的相关信息。
本书以不同疾病的合理用药为章，章下设节，以某具体病为节，每种疾病下从正确选用药物、药物的药效学和药动学、临床应用证据、用法用量、有效联合用药、不良反应防治以及特别注意事项等方面，以一问一答的形式列出该疾病药物治疗中应当特别关注的问题。
药效学和药动学介绍该药的主要作用及作用机制，并介绍相关药动学情况；临床证据以循证医学为依托，检索最新的临床研究证据，提供该药治疗该疾病的推荐级别和推荐意见，使读者在治疗相关疾病时有选择地使用相关药物；药物相互作用主要介绍与其他药物联用应注意的问题，用法用量提供治疗该疾病时的合适剂量和用药途径；不良反应介绍该药的主要不良反应，并逐条列出；注意事项介绍该药在临床应用过程中应该注意的问题，包括禁忌证、慎用、使用注意事项、用药期间定期检查项目、药物过量等。
本书力求药学与临床相结合，编写人员均为神经内科临床医师，对临床应用内容进行把关，完成整体编写工作。本书旨在为临床医师了解神经科药物使用情况提供参考，不作为医疗纠纷及相关诉讼的法律依据。
由于写作水平有限，难免存在不妥及差错，诚请读者多提宝贵意见。杨伟民2012年9月Table of Contents第一章 脑血管疾病 第一节 脑 梗 死第二节 短暂性脑缺血发作第三节 脑 出 血第四节 蛛网膜下腔出血第五节 颅内静脉系统血栓形成第二章 癫 痫 第一节 癫 痫第二节 癫痫持续状态第三章 中枢神经系统感染 第一节 单纯疱疹病毒性脑炎第二节 细菌性脑膜炎第三节 结核性脑膜炎第四节 隐球菌脑膜炎第四章 锥体外系疾病 第一节 帕金森病第二节 肝豆状核变性第三节 特发性震颤第四节 肌张力障碍第五章 周围神经系统疾病 第一节 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病第二节 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病第三节 三叉神经痛第四节 面神经麻痹第五节 疱疹后神经痛第六节 坐骨神经痛第六章 中枢脱髓鞘性疾病 第一节 多发性硬化第二节 急性播散性脑脊髓炎第七章 神经系统变性疾病 第一节 阿尔茨海默病第二节 血管性痴呆第三节 运动神经元病：肌萎缩侧索硬化第八章 神经肌肉接头疾病和病 第一节 重症肌无力第二节 肌营养不良症第九章 脊髓病变 第一节 急性脊髓炎第二节 脊髓亚急性联合变性第十章 疼痛常用药 第一节 疼痛的定义、发生机制、病因分类及治疗第二节 疼痛常用药简介第三节 合理用药治疗头痛第四节 合理用药治疗神经病理性疼痛第十一章 睡眠障碍常用药 第一节 睡眠障碍的发生机制及常见的导致睡眠障碍的疾病第二节 失眠的定义及治疗第三节 其他睡眠障碍用药第十二章 焦虑抑郁常药 第一节 抗焦虑药第二节 抗抑郁药第十三章 意识障碍、呼吸衰竭、颅高压患疗 第一节 促醒药物第二节 呼吸兴奋剂第三节 降颅高压药物参考文献第一章 脑血管疾病第一节 脑 梗 死1.脑梗死的定义是什么？
脑梗死指由于脑动脉血管阻塞引起脑血流量减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致坏死、软化，出现局灶神经功能损害等症状体征，也称缺血性脑卒中。在全部卒中人群中，缺血性脑卒中占43.7%～78.9%。2.脑梗死的病因及发病机制是什么？
缺血性脑卒中的危险因素可分为：①不可控制的危险因素，包括年龄、性别、种族、出生时体重及家族史；②可控制的危险因素，包括已被研究证据充分证实的危险因素如心血管疾患、高血压、糖尿病、高脂血症、颈动脉狭窄、心房纤颤、肥胖、长期口服避孕药、吸烟、镰状细胞贫血，以及目前研究证据尚不充分的危险因素如代谢综合征、过量饮酒、高同型半胱氨酸血症、偏头痛、睡眠呼吸疾病、急性感染、炎症病变、吸毒等。
上述危险因素可造成大动脉粥样硬化、小动脉病变、心源性栓塞、动脉炎、血液的高凝状态、血流动力学改变等，从而导致脑梗死的发生。3.脑梗死如何进行确诊？
怀疑脑梗死者首选头部CT平扫，CT灌注成像、MRI （DWI、TWI、梯度回波序列等特殊扫描）、MRA和DSA等有助于卒中后早期明确梗死部位、范围、有无缺血半暗带、有无小出血灶以及狭窄或阻塞的血管。4.脑梗死的治疗原则是什么？
急性期所有患者应进入卒中单元，给予生命体征观察及对症处理，改善脑血流（溶栓、抗凝、抗血小板聚集等药物治疗），应用神经保护剂以及进行外科治疗等措施。5.改善脑血流的药物有哪些？（1）溶栓药物：
注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶及其他。（2）抗血小板聚集药物：
阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷、双嘧达莫、曲克芦丁。（3）抗凝药物：
肝素、低分子肝素。（4）降纤药物：
巴曲酶。6.rt-PA的药效学、药动学、用法用量、不良反应、用药注意事项是什么？循证医学证据有哪些？（1）药效学：
rt-PA由基因重组技术制造的组织型纤溶酶原激活剂，其活性成分为糖蛋白，含526个氨基酸。rt-PA在无纤维蛋白存在时无活性，与纤维蛋白结合后该复合物与纤溶酶原有高度亲和性，从而在血栓表面激活纤溶酶原，使之转化为有活性的纤溶酶，而将血栓内的纤维蛋白溶解，成为纤维蛋白降解产物（FDP）。其对循环中纤维蛋白原的影响较小，因此rt-PA为一选择性溶栓剂。（2）药动学：
rt-PA静脉注射后在血循环中迅速清除，主要经肝脏代谢，其血浆半衰期t为4～5分钟，用药后20分钟血浆中剩余药量少于总给药1/2α量的10%。（3）用法用量：
须在有经验的医师监督下谨慎选用，且严格掌握用药指征，即在急性脑梗死发病3小时内应用为宜，超过6小时可增加颅内出血的危险。推荐剂量为0.9mg/kg（最大剂量为90mg），先将总量的10%于2～5分钟内静脉推入，然后将剩余的90%于60～90分钟内静脉滴注。阿司匹林、肝素须在溶栓24小时之后才能使用。（4）主要的不良反应有：
1）最常见的不良反应为出血，包括表浅出血，如穿刺或损伤血管部位的出血，以及内脏出血，如胃肠道、泌尿生殖道、腹膜后、中枢神经系统或实质性脏器出血。
2）AMI患者给予rt-PA溶栓治疗，梗死相关动脉再通后可发生再灌注心律失常，应采用常规抗心律失常治疗。
3）少数病例可引起血栓栓塞或胆固醇结晶栓塞而导致相关器官的损害。
4）AMI患者溶栓治疗，极少数可发生恶心、呕吐、血压下降和发热，但这些反应也可能与心肌梗死本身有关。（5）与其他药物联合应用应注意的问题：
本品与华法林、血小板聚集抑制剂、肝素和其他影响凝血的药物合用，可增加出血的危险。硝酸甘油可增加肝脏的血流量，从而增加本品的清除率。（6）注意事项：
1）老年人颅内出血的危险性增加，在决定应用本品前应慎重权衡风险/受益比。
2）妊娠及哺乳时使用本品的经验非常有限，在患危及生命的严重疾病时能否应用，也需权衡受益与风险。
3）本品尚无在儿童应用的经验。
4）禁忌：对本品的活性成分和任何其他组成成分过敏者禁用。本品不可用于有高危出血倾向者，如：目前或过去6个月中有显著的出血疾病；已知出血体质；口服抗凝血药，如华法林；显著的或是近期有严重的或危险的出血；有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；出血倾向的肿瘤；严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；最近3个月内有严重的创伤或大手术。
治疗急性缺血性脑卒中时的补充禁忌：缺血性脑卒中症状发作已超过3小时尚未开始静脉滴注治疗或无法确知症状发作时间；开始治疗前神经功能缺陷轻微或症状迅速改善；经临床（NIHSS＞25）和（或）影像学检查评定为严重脑卒中；脑卒中发作时伴随癫痫发作；CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血；48小时内曾使用肝素且凝血活酶时间高于实验室正常值上限；有脑卒中史并伴有糖尿病；近3个月内有脑卒中病史；血小9板计数低于100×10/L；收缩压高于185mmHg或舒张压高于110mmHg，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压在限制范围内；血糖低于50mg/dl或高于400mg/dl。不能用于18岁以下及80岁以上的急性脑卒中患者治疗。（7）目前已有的用于治疗该疾病的临床研究证据：
已有多个临床试验对急性脑梗死rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后3小时内、6小时内或3～4.5小时。NINDS试验显示，3小时内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASSⅢ试验显示在发病后3～4.5小时静脉使用rt-PA仍然有效。Cochrane系统评价rt-PA溶栓的亚组分析显示，6小时内静脉rt-PA溶栓明显降低远期死亡或残疾率，但显著增加致死性颅内出血率，每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。rt-PA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。
美国AHA《成人缺血性卒中早期管理指南》推荐意见：急性缺血性卒中后3小时内应静脉给予rt-PA溶栓治疗，但患者应经过严格的筛选，以降低出血风险。用药期间及用药24小时内严密监测、控制血压（Ⅰ级推荐，A级证据）。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐意见：①对缺血性脑卒中发病3小时内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5小时（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。②用药期间及用药24小时内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。7.尿激酶的药效学、药动学、用法用量、不良反应、用药注意事项是什么？循证医学证据有哪些？（1）药效学：
本品为一内源性纤溶物质，直接作用于机体纤溶系统，使纤溶酶原转化为有活性的纤溶酶，从而将纤维蛋白凝块降解为纤维蛋白降解产物，使血栓溶解。尿激酶的纤溶作用无特异性，也会使血浆纤维蛋白原和某些其他血浆蛋白质降解。
静脉注射溶栓剂量的本品后，血液纤溶活性增高，停止给药后数小时作用消失，但血浆纤维蛋白原和纤溶酶原水平降低及循环中纤维蛋白降解产物（FDP）升高可持续12～24小时。本品主要用于新鲜血栓，病程超过7天者效果不佳。（2）药动学：
静注本品可迅速经肝脏清除，血浆半衰期约20分钟。肝功能损害患者预期半衰期延长，小部分药物经胆汁和尿排泄。（3）用法用量：
本品仅供静脉注射，在临用前新鲜配制，随配随用。缺血性脑卒中超早期应用（发病3小时内），超过6小时可增加颅内出血的危险。100万～150万U溶于100～200ml 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，半小时内静脉注入。需注意阿司匹林必须在溶栓治疗24小时后使用。（4）不良反应及处理措施：
1）出血：可为表浅部位的出血（主要在皮肤、黏膜和血管穿刺部位），也可为内脏出血（消化道出血、咯血、尿血、腹膜后出血、脑出血等），甚至导致死亡。严重出血的发生率约1%～5%，其中脑出血的发生率一般＜1%。发生严重出血并发症时需立即停止输注，必要时输新鲜血或红细胞、纤维蛋白原等，也可试用氨基己酸等抗纤溶药注射止血，但通常效果不显著。
2）本品为内源性纤溶酶原激活剂，无抗原性，但个别患者可发生轻度过敏反应，如皮疹、支气管痉挛、发热等。（5）与其他药物联合应用应注意的问题：
本品与其他药物的相互作用尚无报道。鉴于本品为溶栓药，因此，影响血小板功能的药物如阿司匹林、吲哚美辛、保泰松等不宜合用。肝素和口服抗凝血药不宜与大剂量本品同时使用，以免出血危险增加。（6）注意事项：
1）心肌梗死患者溶栓治疗时，冠状动脉内血栓的快速溶解，可发生再灌注性心律失常，因此溶栓过程中必须严密监测，并给予相应处理。
2）对孕妇只在非常必要时使用。
3）由于溶栓治疗会导致严重出血甚至脑出血，在下列情况下应禁忌溶栓治疗：①活动性内脏出血（月经除外）；②既往任何时间的出血性脑卒中和1年以内的缺血性脑卒中或脑血管事件（包括TIA）；③颅内肿瘤；④可疑主动脉夹层；⑤入院时严重且不能控制的高血压（＞170/110mmHg）或严重高血压病史；⑥近期（1个月）内外伤（包括头部外伤）和大手术；⑦创伤性或较长时间（＞10分钟）心肺复苏；⑧不能压迫的大血管穿刺；⑨近期（2～4周）脏器出血史；⑩活动性消化性溃疡；已知出血倾向 或目前正在使用治疗剂量的抗凝剂；糖尿病合并视网膜病变；感染性心内膜炎、二尖瓣病变伴心房颤动且疑左心房内血栓 者；严重肝肾功能障碍及进展性疾病。（7）目前用于治疗该疾病的临床研究证据：
我国“九五”攻关课题“急性缺血性脑卒中6小时内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶天普洛欣（UK）的安全性，确定了UK使用剂量为100万～150万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予UK （150万IU组155例，100万IU组162例）组和安慰剂组（148例）。结果显示6小时内采用UK溶栓相对安全、有效。
然而，Wardlaw等人的Cochrane系统评价用随访期末的死亡或残疾率作为疗效指标时，上述临床试验未显示尿激酶可以显著降低随访期末死亡或残疾的风险（OR 0.95，95%CI 0.64～1.62）。
美国AHA《成人缺血性卒中早期管理指南》认为尿激酶只应限于在临床试验中使用（Ⅲ级推荐，C级证据）。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》：发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。8.其他的溶栓药物有哪些？
链激酶：已有的临床研究显示链激酶组的病死率或颅内出血率增加，不推荐采用链激酶进行溶栓治疗（AHAⅢ级推荐，A级证据）。瑞替普酶、阿尼普酶、葡激酶、替奈葡酶和去氨普酶，这些药物目前均缺乏大样本随机对照试验的证据，不推荐在临床试验外使用（AHAⅢ级推荐，C级证据）。9.阿司匹林的药效学、药动学、用法用量、不良反应、用药注意事项是什么？循证医学证据有哪些？（1）药效学：
阿司匹林为酸性非甾体药物，具有解热、镇痛、抗炎的特性，抑制血小板聚集的作用是通过抑制血小板的环氧酶使血小板的环氧化酶乙酰化，从而减少血栓素A（TXA）的生成，对TXA诱导的血小板222聚集产生不可逆的抑制作用；同时对二磷酸腺苷、肾上腺素诱导的血小板聚集也有抑制作用；还可抑制凝血酶、胶原、抗原-抗体复合物和某些病毒、细菌所致的血小板聚集及释放反应、自发性聚集，由此预防血栓的形成。（2）药动学：
口服后吸收迅速、完全。在胃内已开始吸收，在小肠上部可吸收大部分。吸收率和溶解度与胃肠道pH值有关。本品在胃肠道、肝及血液内大部分很快水解为水杨酸盐，然后在肝脏代谢。本品以结合的代谢物和游离的水杨酸从肾脏排泄。（3）用法用量：
成人常用量：①抑制血小板聚集应用小剂量，一日75～150mg，一日1次；②用于一级预防时，一日≤100mg。（4）主要的不良反应：
1）常见的不良反应：
恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等胃肠道反应。长期或大剂量服用可有胃肠道出血或溃疡。
2）少见的不良反应：
支气管痉挛性过敏反应，皮肤过敏反应，肝肾功能损害。（5）与其他药物联合应用应注意的问题：
1）与其他非甾体抗炎镇痛药同用时疗效并不加强，因为本品可以降低其他非甾体抗炎药的生物利用度，而胃肠道副作用（包括溃疡和出血）却增加；此外，由于对血小板聚集的抑制作用加强，还可增加其他部位出血的危险。本品与对乙酰氨基酚长期大量同用有引起肾脏病变包括肾乳头坏死、肾癌或膀胱癌的可能。
2）与任何可引起低凝血酶原血症、血小板减少、血小板聚集功能降低或胃肠道溃疡出血的药物同用时，可有加重凝血障碍及引起出血的危险。
3）与抗凝药（双香豆素、肝素等）、溶栓药（链激酶、尿激酶）同用，可增加出血的危险。
4）尿碱化药（碳酸氢钠等）、抗酸药（长期大量应用）可增加本品自尿中排泄，使血药浓度下降。
5）尿酸化药可减低本品的排泄，使其血药浓度升高。
6）糖皮质激素可增加水杨酸盐的排泄，本品与激素长期同用，尤其是大量应用时，有增加胃肠溃疡和出血的危险性。
7）胰岛素或口服降糖药物的降糖效果可因与本品同用而加强和加速。
8）与甲氨蝶呤（MTX）同用时，可减少甲氨蝶呤与蛋白的结合，减少其从肾脏的排泄，使血药浓度升高而增加毒性反应。
9）丙磺舒或磺吡酮（sulfinpyrazone）的排尿酸作用，可因同时应用本品而降低；此外丙磺舒可降低水杨酸盐自肾脏的清除率，从而使后者的血药浓度升高。（6）注意事项：
1）交叉过敏反应：对本品过敏时也可能对另一种水杨酸类药或另一种非水杨酸类的非甾体抗炎药过敏。有过敏反应性疾患者慎用。
2）对诊断的干扰：①长期一日用量超过2.4g时，硫酸铜尿糖试验可出现假阳性，葡萄糖酶尿糖试验可出现假阴性；②可干扰尿酮体试验；③用比色法测定血尿酸可得假性高值，但用尿酸酶法则不受影响；④用荧光法测定尿5-羟吲哚醋酸（5-HIAA）时可受本品干扰；⑤尿香草基杏仁酸（VMA）的测定，由于所用方法不同，结果可高可低；⑥由于本品抑制血小板聚集，可使出血时间延长；⑦肝功能试验，丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶及血清碱性磷酸酶可有异常改变，剂量减小时可恢复正常；⑧大剂量应用时凝血酶原时间可延长；⑨每天用量超过5g时血清胆固醇可降低；⑩由于本品作用于肾小管，使钾排泄增多，可导致血钾降低；大剂量应用本品时，用放射免疫法测定血清甲状腺素（T）及三碘甲腺原氨酸（T）可得较低结43果；由于本品与酚磺酞在肾小管竞争性排泄，而使酚磺酞排泄减少（即PSP排泄试验）。
3）下列情况应慎用：①有哮喘及其他过敏性反应时；②葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷者（本品偶见引起溶血性贫血）；③痛风（本品可影响排尿酸药的作用，小剂量时可能引起尿酸滞留）；④肝功能减退时可加重肝脏毒性反应，加重出血倾向，肝功能不全和肝硬变患者易出现肾脏不良反应；⑤心功能不全或高血压，大量用药时可能引起心力衰竭或肺水肿；⑥肾功不全时有加重肾脏毒性的危险；⑦血小板减少者。
4）长期大量用药时应定期检查血细胞比容、肝功能及血清水杨酸含量。
5）禁忌证：活动性消化道溃疡病、消化道出血以及其他活动性出血的患者禁用；血友病或血小板减少症患者禁用；对本品或其他非甾体抗炎药过敏或有过敏史者，尤其是出现哮喘、神经血管性水肿或休克的患者禁用。（7）目前已有的用于治疗该疾病的临床研究证据：
大样本试验（CAST和IST）研究了卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。一个试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事件但未达统计学差异。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐意见：①不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据），急性期后可改为预防剂量（50～150mg/d）。②溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。10.噻氯匹定的药效学、药动学、用法用量、不良反应、用药注意事项是什么？（1）药效学：
本品为血小板聚集抑制剂。对ADP诱导的血小板聚集（包括第一相和第二相聚集）有强力的抑制作用，对聚集功能已被抑制的血小板其作用是不可逆的。此外，噻氯匹定尚可降低纤维蛋白原浓度与血液黏滞性。（2）药动学：
口服本品后80%以上由肠道迅速吸收，进餐时服药更可进一步提高其生物利用度。本品蛋白结合率甚高，为98%，主要与血中白蛋白及脂蛋白结合。本品由肝脏代谢，其代谢产物主要由肾脏（60%）及粪便（25%）排出。
常规用药2天后即可测得血小板聚集抑制，但临床明显见效（抑制＞50%）一般在4天之后，达最强作用（抑制＞60%～70%）需用药8～11天。停药后出血时间及其他血小板功能多于1～2周内恢复正常。（3）用法用量：
口服250mg，一日2次，二周后减为250mg，一日1次，进餐时服。（4）主要的不良反应：
1）血液系统：本品最严重的不良反应为粒细胞减少，偶尔可发生血小板减少。另外，少见但严重的不良反应为血栓性血小板减少性紫癜。
2）出血：因血小板聚集受抑制或血小板减少所致。
3）胃肠道反应：可引起恶心、腹泻及胃肠不适，一般为轻度，不需停药，1～2周多自行消失。极少数病例腹泻严重可合并结肠炎，应停药。
4）皮疹，呈斑丘疹或荨麻疹，伴瘙痒，停药后几天内可消失。
5）极少数出现药物性肝炎和胆汁淤积性黄疸，停药后一般可恢复。
6）个别患者发生免疫反应性改变，如脉管炎、狼疮综合征等。（5）与其他药物联用应注意的问题：
1）本品与任何血小板聚集抑制剂、溶栓剂及导致低凝血酶原血症或血小板减少的药物合用均可加重出血的危险。若临床确有必要联合用药，应密切观察并进行实验室监测。
2）本品与茶碱合用时，因其降低了后者的清除率，可使茶碱血药浓度升高并有过量的危险。故用本品期间及之后应调整茶碱用量，必要时进行茶碱血药浓度监测。
3）本品与地高辛合用时会使后者血药浓度轻度下降（约15%），但一般不会影响地高辛的临床疗效。
4）偶见报道本品可降低环孢素的血药浓度，故二者合用时应定期进行环孢素血药浓度监测。（6）注意事项：
1）孕妇与哺乳期妇女不宜使用。
2）为避免外科及口腔科择期手术中出血量增多，术前10～14天应停用此药。若术中出现紧急情况，可输新鲜血小板以帮助止血。静脉注射甲泼尼龙20mg可使出血时间在两小时内恢复正常。
3）严重的肝功能损害患者，由于凝血因子合成障碍往往增加出血的危险，故不宜使用本品。
4）严重的肾功能损害患者，由于肾清除率降低，导致血药浓度升高，增加出血危险，并可加重肾功能损害，故使用本品时应密切监测肾功能，必要时可减量。
5）用药期间应定期监测血象，最初4～6周每周1次，以后每两周1次。一旦出现白细胞或血小板减少即应停药，并继续监测至恢复正常。
6）禁忌证：对本品有过敏史、血友病或其他出血性疾病患者，粒细胞或血小板减少、溃疡病及活动性出血患者均禁忌使用此药。11.氯吡格雷的药效学、药动学、用法用量、不良反应、用药注意事项是什么？循证医学证据有哪些？（1）药效学：
本品为一血小板聚集抑制剂，抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集，通过直接抑制ADP与其受体结合并继之抑制ADP介导的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的激活而起作用。本品还可通过阻断活化血小板释放的ADP引起的血小板激活而进一步抑制血小板聚集，但不抑制磷酸二酯酶活性。氯吡格雷不可逆地改变血小板ADP受体功能，其结果使暴露于本品的血小板在其寿命之内（平均9～11天）不再产生聚集反应。（2）药动学：
本品口服吸收迅速，不受食物和制酸剂影响，主要经肝脏代谢，主要循环代谢产物为羧酸衍生物，本品口服5天后大约50%自尿中排泄，约46%自粪便排泄，单剂和重复口服后清除半衰期为8小时。（3）用法用量：
缺血性脑卒中和确诊的外周动脉病口服本品75mg，一日1次。（4）主要的不良反应：
1）出血：单独服用本品，胃肠道出血、颅内出血，其发生率均与阿司匹林相似。当本品与阿司匹林合用时出血发生率增加，主要是胃肠道出血和血管穿刺处出血增加。
2）胃肠道反应如腹痛、消化不良、胃炎、便秘等，偶见轻度腹泻。
3）皮疹及其他皮肤损害。
4）中性粒细胞减少：极为少见（发生率低于噻氯匹啶）。（5）与其他药物联合应用应注意的问题：
1）阿司匹林：
不改变本品抑制ADP诱导的血小板聚集反应。但本品可能增强阿司匹林对胶原诱导的血小板聚集的抑制反应。本品与阿司匹林长期联合应用的安全性仍待进一步研究。
2）肝素：
同时给予肝素对本品诱导的抑制血小板聚集的反应无明显作用，但两者长期联合应用的安全性也有待进一步确定。
3）非甾体抗炎药（NSAIDs）：
在健康志愿者的研究表明本品与NSAIDs联合应用，可能增加胃肠道隐性出血，应慎用。
4）华法林：
本品与华法林合用的安全性尚未确定。
5）其他联合治疗：
本品与阿替洛尔、硝苯地平、巴比妥、西咪替丁和雌激素等无明显药物相互作用。在临床研究中本品曾与利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂、降胆固醇药、血管扩张剂、降糖药、抗癫痫药及激素替代治疗药物等联合应用，在临床上未见到显著的药物不良相互作用的证据。
本品可能影响苯妥英钠、他莫昔芬、甲苯磺丁脲、华法林、托拉塞米、氟伐他汀和非甾体抗炎药的代谢，但目前尚无证据表明其影响的程度，本品与这些药物联用时应慎重。（6）注意事项：
1）像其他抗血小板药物一样，本品对由于外伤、外科手术或其他病理情况而导致出血危险增加时应慎用。如患者进行选择性手术则应在术前5～7天停用。
2）对有胃肠道出血倾向病变（如溃疡病）的患者应慎用。
3）肝功能受损患者需慎用，因严重肝病患者可有出血倾向，本品应用的经验不足。
4）怀孕期间不推荐服用。
5）禁忌证：对本品过敏及活动性病理性出血的患者（如消化性溃疡、颅内出血等）、哺乳期妇女禁用。（7）目前已有的用于治疗该疾病的临床研究证据：
一个试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事件但未达统计学差异。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》：对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。12.双嘧达莫的药效学、药动学、用法用量、不良反应、用药注意事项是什么？（1）药效学、药动学：
本品为磷酸二酯酶抑制剂，使血小板中的cAMP增多，抑制血小板聚集。本品可抑制血小板第一相和第二相聚集，在高浓度时可抑制胶原、肾上腺素和凝血酶所致血小板释放反应。其抗血小板作用的机制还可能与增强前列环素（PGI）活性、激活血小板腺苷酸环化2酶、并轻度抑制血小板形成血栓素A（TXA）等有关。22
口服吸收迅速，平均达峰浓度时间约75分钟，血浆半衰期为2～3小时，与血浆蛋白结合率高，在肝内代谢，与葡萄糖醛酸结合，从胆汁排泌。（2）用法用量：
用于血栓栓塞性疾病：在短暂性脑缺血发作（TIA）和缺血性脑卒中患者，推荐应用本品25～100mg，每日3～4次，并联合应用小剂量阿司匹林，缓释胶囊口服一次200mg，一日2次。（3）主要的不良反应：
1）以眩晕较多见，腹部不适、头痛、皮疹等较少见，腹泻、呕吐、面红、瘙痒、心绞痛等罕见。偶有肝功能异常。
2）用于冠心病患者的治疗时，较大剂量可能由于冠状动脉“窃血”，诱发心绞痛发作或引起心绞痛恶化。（4）与其他药物联合应用应注意的问题：
本品与阿司匹林、肝素、香豆素类药物、溶栓药、吲哚美辛、头孢孟多、头孢替坦、普卡霉素或丙戊酸等合用时，可进一步抑制血小板聚集，增加出血危险，需予以注意和严密观察。（5）临床应用注意事项：
低血压、有出血倾向及妊娠和哺乳期妇女慎用；对本品过敏患者忌用。13.曲克芦丁的药效学、药动学、用法用量、不良反应、用药注意事项是什么？（1）药效学：
抑制血小板聚集，防止血栓形成，同时能对抗5-羟色胺、缓激肽引起的血管损伤，增加毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，可防止血管通透性升高引起的水肿。（2）药动学：
口 服主要从胃肠道吸收，达峰时间1～6小时，血浆蛋白结合率为30%左右，清除半衰期10～25小时，可能存在肝肠循环，代谢产物70%随粪便排出体外。（3）用法用量：
曲克芦丁氯化钠注射液静脉滴注一次0.32～0.48g（以曲克芦丁计），一日1次，20天为1疗程。曲克芦丁注射液静脉滴注一次240～360mg，一日1次，用5%～10%葡萄糖注射液或低分子右旋糖酐注射液稀释后滴注。口服一次120～180mg（2～3片），一日3次。（4）主要不良反应：
偶见过敏反应、头部不适及胃肠道障碍等。（5）注意事项：
1）本品使用前请详细检查，如有溶液混浊、封口松动、瓶身裂纹者，请勿使用。
2）用药期间避免阳光直射、高温及过久站立。14.肝素的药效学、药动学、适应证、用法用量、不良反应、用药注意事项是什么？（1）药效学：
肝素影响凝血过程的许多环节，在体内外都有抗凝血作用。①抑制凝血酶原激酶的形成。肝素与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，形成肝素AT-Ⅲ复合物，抑制凝血酶原激酶的形成，灭活具丝氨酸蛋白酶活性的凝血因子如因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa和Ⅹa等，对抗已形成的凝血酶原激酶的作用。②干扰凝血酶，灭活凝血酶，抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白。③干扰凝血酶对因子的激活，影响非溶性纤维蛋白的形成，阻止凝血酶对因子Ⅷ和Ⅴ的正常激活。④阻抑血小板的黏附和聚集，从而防止血小板崩解而释放血小板第3因子及5-羟色胺。（2）药动学：
口服不吸收，皮下、肌内注射吸收良好。分布于血细胞和血浆中，部分可弥散到血管外组织间隙。由于分子较大，不能通过胸膜和腹膜，也不能通过胎盘组织或泌入乳汁。由单核-巨噬细胞系统摄取，经肝内肝素酶作用，部分分解为尿肝素（uroheparin），经肾排泄，其中少量以原形排出。（3）适应证：
1）急性血栓栓塞性疾病：①近期发生的深部静脉血栓形成，可用足量肝素预防血栓形成和扩展，减少肺栓塞的机会。②肺动脉栓塞。③预防血栓形成。④急性心肌梗死时，减少血栓栓塞的并发症。⑤能减少脑血栓形成的危险性并降低其死亡率，但对于脑栓塞而无出血者，能否控制再发或降低死亡率，均尚无定论。
2）弥散性血管内凝血（DIC）。
3）体外抗凝剂：可作为输血、体外循环、血液透析、腹膜透析及血样标本体外实验的抗凝剂。
4）其他：近年发现肝素有清除血脂作用；能增强抗凝血酶Ⅲ对血管舒缓素的抑制作用，因而可抑制遗传性血管神经性水肿的急性发作。（4）用法用量：
临床上一般均按部分凝血活酶时间调整用量。凝血时间要求保持在治疗前的1.5～3倍，部分凝血活酶时间为治疗前的1.5～2.5倍，随时调整肝素用量及给药间隔时间。
1）肝素钠：
①深部皮下注射，首次5000～10 000U，以后每8小时8000～10 000U或每12小时15 000～20 000U；每24小时总量约30 000～40 000U，一般均能达到满意的效果；②静脉注射，首次5000～10 000U，之后按体重每4小时100U/kg，用氯化钠注射液稀释后应用；③静脉滴注，每日20 000～40 000U，加至氯化钠注射液1000ml中持续滴注，滴注前可先静脉注射5000U作为初始剂量；④小儿常用量：静脉注射，按体重一次注入50U/kg，以后每4小时给予50～200U；静脉滴注，按2体重50U/kg，以后按体表面积24小时给予20 000U/m，加至0.9%氯化钠注射液中缓慢滴注。
2）肝素钙：
①深部皮下注射，首次5000～10 000U，以后每8小时5000～10 000U或每12小时10 000～20 000U，或根据凝血试验结果调整；②静脉注射，首次5000～10 000U，以后按体重每4小时50～100U/kg，或根据凝血试验结果确定，用前先以氯化钠注射液50～100ml稀释；③静脉滴注，每日20 000～40 000U，加至氯化钠注射液1000ml中24小时持续点滴，之前常先以5000U静脉注射作为初始剂量；④儿童常用量：静脉注射，首次剂量按体重50U/kg，之后每4小时50～100U/kg或根据凝血试验结果调整；静脉滴注，首次50U/kg，之后100U/kg，2每4小时一次，或按体表面积20 000U/m，24小时持续点滴，亦可根据部分凝血活酶时间（APTT或KPTT）试验结果确定。（5）主要的不良反应：
1）本品毒性较低，自发性出血倾向是肝素过量使用最主要的危险。
2）本品偶可发生过敏反应，表现为发热、皮疹、瘙痒、鼻炎、结合膜炎、哮喘、心前区紧迫感及呼吸短促。
3）肌注可引起局部血肿，静注可致短暂血小板减少症。
4）偶见一过性脱发和腹泻。
5）尚可引起骨质疏松和自发性骨折。
6）长期使用有时反可形成血栓，可能是抗凝血酶-Ⅲ耗竭的后果。（6）临床应用注意事项：
1）妊娠最后3个月或产后，有增加母体出血危险，尤其是分娩时，须慎用。硬膜外麻醉时尽可能地暂停用药。
2）60岁以上老年人，尤其是老年女性对肝素较为敏感，用药期间容易出血，应减少用量，加强随访。
3）干扰诊断：可延长一期法凝血酶原时间，使磺溴酞钠（BSP）试验潴留时间延长而呈假阳性反应，导致T3、T4浓度增加，从而抑制垂体促甲状腺激素的释放。用量达15 000～20 000U时，血清胆固醇水平下降。
4）下列情况应慎用：①有过敏性疾病及哮喘病史；②口腔手术等易致出血的操作；③已口服足量的抗凝药者；④月经量过多者。
5）使用前、治疗期间宜测定全血凝固时间（试管法）或部分凝血活酶时间（APTT或KPTT），一期法凝血酶原时间，血细胞比容、粪便潜血试验、尿隐血试验及血小板计数等。
6）早期逾量的表现有黏膜和伤口出血，刷牙时齿龈渗血，皮肤瘀斑或紫癜、鼻出血、月经量过多等。严重时有内出血征象，表现为腹痛、腹胀、背痛、麻痹性肠梗阻、咯血、呕血、血尿、血便及持续性头痛，甚至可使心脏停搏。
7）肝素代谢迅速，如轻微过量，停用即可；严重过量时，应用鱼精蛋白缓慢静注予以中和，通常1mg鱼精蛋白能中和100U肝素；如果肝素注射后已超30分钟，鱼精蛋白用量需减半。
8）禁忌证：不能控制的活动性出血；有出血性疾病的患者，包括血友病、血小板减少性或血管性紫癜；外伤或术后渗血；先兆流产；感染性心内膜炎；胃、十二指肠溃疡；严重肝肾功能不全；黄疸；重症高血压；对肝素过敏。（7）与其他药物联合应用应注意的问题：
1）与下列药物合用，可加重出血危险：①香豆素及其衍生物，可导致严重的因子Ⅸ缺乏而致出血；②阿司匹林及非甾体抗炎镇痛药，能抑制血小板功能，并诱发胃肠道溃疡出血；③双嘧达莫、右旋糖酐等可能抑制血小板功能，增加出血危险性；④肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素等易诱发胃肠道溃疡出血；⑤其他尚有依他尼酸、组织纤溶酶原激活物（t-PA）、尿激酶、链激酶等。
2）甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等与本品有协同作用。
3）下列药物与本品有配伍禁忌：硫酸阿米卡星、头孢噻啶、头孢孟多、头孢氧哌唑、头孢噻吩钠、硫酸庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、乳精酸红霉素、万古霉素、多黏菌素B、阿霉素、柔红霉素、氢化可的松琥珀酸钠、氯喹、麻醉性镇痛药、氯丙嗪、异丙嗪等。15.低分子肝素的药效学、药动学、用法用量、不良反应、用药注意事项是什么？（1）药效学、药动学：
应用化学或酶解方法，将未分组分的肝素解聚并裂解为一些分子量为1000～12 000（平均4000～6000）的组分，称为低分子肝素。与普通肝素相比，抗凝血因子Ⅱa活性减弱，抗凝血因子Ⅹa活性增强，抗Ⅹa/抗Ⅱa活性比值增加，使其具有更强的抗血栓形成作用，另外低分子肝素半衰期长，对血小板功能的影响明显小于未分组分肝素，引起血小板减少者少。
皮下注射后生物利用度接近100%，主要在肝脏代谢，通过肾脏以少量代谢的形式或原形清除。（2）用法用量：
1）低分子肝素钠：
150U/kg皮下注射，一日1次，每日总量不超过18 000U。对出血危险较高的患者也可100U/kg，一日2次，直到达到INR指标（INR 2～3）。
2）低分子肝素钙：
一次0.4～0.6ml，每日2次皮下注射，间隔12小时，也可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg的剂量每12小时注射一次，直至达到INR指标（INR 2～3）。（3）主要的不良反应：
1）出血：低分子量肝素治疗中出血发生率低，常见注射部位血肿。
2）偶见过敏反应（如紫癜、皮疹、发热、注射部位瘙痒、疱疹等）和皮肤坏死。
3）局部反应：注射部位疼痛。
4）偶尔发生血小板减少（＜1%）。
5）少数患者可引起血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和γ-谷酰基转肽酶轻度升高，但停药后可恢复。（4）与其他药物联合应用应注意的问题：
低分子量肝素在应用口服抗凝药、血小板抑制剂、非甾体类抗炎药、右旋糖酐和溶栓药的患者可增加出血危险，并用低分子量肝素时应谨慎。（5）临床应用注意事项：
1）下列情况慎用低分子量肝素：①对有肝素诱发血小板减少历史的患者使用低分子量肝素必须十分慎重。②对有出血危险的患者，如严重未控制的高血压、感染性心内膜炎、先天性或获得性出血性疾病、血小板减少、活动性溃疡、出血性脑卒中或近期内脑、脊髓、眼部手术者慎用。③接受脊髓或硬膜外麻醉和腰椎穿刺患者慎用（因可发生脊髓或硬膜外血肿而导致截瘫）。④对严重肝病、肾功能不全、糖尿病视网膜病变及近期消化道出血者慎用。
2）低分子量肝素不能与肝素以单位换算的方式交替使用，低分子量肝素不同制剂之间也不能以该种方式交换使用，因为各种制剂的制备过程不同，分子量分布不同，抗Ⅹa/抗Ⅱa活性比不同，每种药物必须按其各自说明书使用。
3）如在使用低分子量肝素制剂的过程中发生了血栓栓塞事件，应停药并给予适宜治疗。
4）药物对哺乳的影响：低分子量肝素能否通过人乳分泌仍不清楚，故哺乳期妇女慎用。
5）禁忌证：对低分子量肝素过敏者禁用。16.华法林的药效学、药动学、用法用量、不良反应、用药注意事项是什么？（1）药效学、药动学：
本品为间接作用的双香豆素类抗凝剂，通过抑制羧基化酶，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，以及蛋白S和C的活性。本品同时能诱导肝脏产生维生素K依赖性凝血因子的前体物质，具有抗凝和抗血小板聚集作用。
口服后经胃肠道吸收迅速而完全。吸收后迅速与血浆白蛋白高度结合，结合率为98.11%～99.56%。服药后12～18小时起效，36～48小时达抗凝高峰，作用持续3～5日，tβ为44～60小时。经肝代谢，1/2肝细胞微粒体酶能使之羟基化，成为无活性的化合物，经肾由尿排出。（2）用法用量：
口服：第1～3日，每日3～4.5mg（年老体弱者酌减），3日后可给维持量，一日2～5mg。小儿常用量：应按个体所需确定。（3）主要的不良反应：
1）与口服抗凝药一致，过量易致出血。早期可有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈、月经过多等。出血可发生在任何部位，特别是泌尿道和消化道。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也可见硬膜下和颅内血肿。
2）不常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应和皮肤坏死。大量口服甚至有双侧乳房坏死、微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽等报道。（4）与其他药物联合应用应注意的问题：
1）与本品合用能增强抗凝作用的药物：①与血浆蛋白的亲和力比本品强的药物，竞争血浆蛋白使游离的华法林增多，如阿司匹林、保泰松、羟基保泰松、甲芬那酸、水合氯醛、氯贝丁酯、磺胺类药、丙磺舒等；②抑制肝微粒体酶的药物，使本品代谢降低而增效，如氯霉素、别嘌醇、单胺氧化酶抑制药、甲硝唑、西咪替丁等；③减少维生素K的吸收和影响凝血酶原合成的药物，如各种广谱抗生素、长期服用液状石蜡或考来烯胺等；④能促使本品与受体结合的药物，如奎尼丁、甲状腺素、同化激素、苯乙双胍；⑤干扰血小板功能、促使抗凝作用更明显的药物，如大剂量阿司匹林、水杨酸类、前列腺素合成酶抑制药、氯丙嗪、苯海拉明等；⑥其他增强抗凝作用的药物丙硫氧嘧啶、二氮嗪（diazoxide）、丙吡胺（disopyramide）、口服降糖药、磺吡酮（抗痛风药）等，机制尚不明确；⑦肾上腺皮质激素和苯妥英钠既可增加、也可减弱抗凝的作用，有导致胃肠道出血的危险，一般不合用；⑧不能与链激酶、尿激酶合用，否则易导致危重出血。
2）与本品合用能减弱抗凝作用的药物：①抑制口服抗凝药的吸收，包括制酸药、轻泻药、灰黄霉素、利福平、格鲁米特、甲丙氨酯等；②维生素K、口服避孕药和雌激素等，竞争有关酶蛋白，促进因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。（5）临床应用注意事项：
1）老年人用量适当减少。
2）本品治疗窗很窄，剂量必须个体化，剂量的精确对取得疗效和降低不良反应十分重要。治疗期间宜定期以凝血酶原时间检查抗凝靶值，并严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血，减少不必要的手术操作，避免过度劳累和易致损伤的活动。
3）疗程中应随访检查凝血酶原时间、大便潜血及尿隐血等。
4）禁忌证：有出血倾向、严重肝肾疾病、活动性消化性溃疡、各种原因的维生素K缺乏症和脑脊髓、眼科手术及孕妇等。17.抗凝药物用于治疗脑梗死的临床研究证据有哪些？
急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23 748例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其Meta分析显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3小时内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90天时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制剂，如阿加曲班（Argatroban），与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点，一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐意见：①对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；②关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）；③特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24小时后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）。18.降纤酶的药效学、药动学、用法用量、不良反应、用药注意事项是什么？（1）药效学、药动学：
本品作用类似凝血酶，作用于纤维蛋白原的α链，但不作用于β链，故使因子不能发挥作用，纤维蛋白无法交联成不溶性凝块，极易被纤溶酶降解。故在不引起凝血的同时，降低了体内纤维蛋白原的水平。本品还能降低血液黏度，但对凝血因子的血小板数量无明显影响。应用1～2天后，出现血浆纤维蛋白原减少，全血黏度时间、凝血酶原时间和凝血时间延长。停药后3～12天恢复正常。对出血时间无影响。（2）用法用量：
用药前应做皮试，以本品0.1ml用生理盐水稀释至1ml，皮内注射0.1ml，皮试阴性者才可使用。静脉滴注，一次5～10BU，加于250～500ml氯化钠注射液中，静脉滴注4～6小时，每日或隔日1次，3～4次为1疗程。（3）主要的不良反应：
主要为出血，但一般轻微，如皮肤出血点、牙龈渗血、偶有尿血、咯血和消化道出血，极少数患者出现注射部位出血、创面出血。偶有头痛、头晕、乏力等。偶见ALT、AST轻度升高，以及严重的过敏性休克。（4）与其他药物联合应用应注意的问题：
1）水杨酸类及抗凝血类药物均可加强本药作用，可引起意外出血，故不能合用。
2）抗纤溶药可抵消本药作用，不宜联用。（5）临床应用注意事项：
1）有药物过敏史、消化道溃疡史者、脑血管病后遗症者慎用。
2）用药时不要进行大血管穿刺或手术。
3）监测纤维蛋白原含量，当纤维蛋白原含量低于0.5g/L时，应间隔1～2天再用下一剂量。
4）70岁以上老年人慎用。
5）禁忌证：有出血史、新近手术者、有出血倾向者、正在使用抗凝或抗血小板药物者、重度肝肾功能障碍及多脏器功能衰竭者禁用；对蛇毒过敏者禁用；孕妇、哺乳期妇女、儿童禁用。19.巴曲酶的药效学、药动学、用法用量、不良反应、用药注意事项是什么？（1）药效学、药动学：
本品作用是分解纤维蛋白原，抑制血栓形成；促进纤维蛋白的溶解；增加血液流动性，降低全血黏度，抑制红细胞凝集力，防止血栓形成，降低血管阻力，改善微循环。其对纤维蛋白原以外的凝血因子、血小板数及功能均无影响。健康成年人静脉给药（10BU）后，大部分代谢产物由尿排出。（2）与其他药物联合应用应注意的问题：
1）与抗凝剂及血小板抑制剂（如阿司匹林等）合用可能会增加出血倾向或使止血时间延长。
2）抗纤溶药可抵消本品的作用，与溶栓剂合用可能会增加出血倾向，应特别注意。（3）主要的不良反应：
本品可引起注射部位出血、创面出血、头痛、头晕、头重感、氨基转移酶增高。（4）用法用量：
急性脑梗死患者，首次剂量为10BU，另二次各为5BU，隔日1次，共3次。使用前用250ml生理盐水稀释，静脉点滴1小时以上。（5）临床应用注意事项：
1）有消化道溃疡史者，患有脑血管病后遗症者，70岁以上高龄患者及妊娠哺乳妇女慎用。
2）用药前及用药期间宜监测纤维蛋白原，并注意临床有无出血征象。
3）禁忌证：有出血史或出血倾向、正在使用抗凝药或抗血小板药及抗纤溶制剂的患者禁用；有严重肝、肾功能不全及其他如乳头肌断裂、心源性休克、多脏器功能衰竭患者禁用；对本药过敏者禁用。20.蕲蛇酶的药效学、药动学、用法用量、不良反应、用药注意事项是什么？（1）药效学、药动学：
本品作用于血浆纤维蛋白原，使其转变为不稳定的纤维蛋白产物，后者易被纤溶酶降解为小分子肽，经尿排出。用药后可使血浆纤维蛋白原含量下降，凝血酶时间延长，优球蛋白溶解时间缩短，血小板聚集功能受抑制及血小板数量下降，因而阻止血栓形成。其作用不受肝素影响。
本品经静脉注入大鼠后，迅速分布于肾、肝、肺、脾等血流丰富的组织，肾脏是其主要排泄途径，消除半衰期为15.95～19.73小时。（2）用法用量：
用药前需做过敏试验：取本品0.1ml，加灭菌生理盐水至1ml，皮内注射0.1ml，30分钟后观察，丘疹直径超过15mm者判为阳性。本品每次0.75U，溶于250ml或500ml灭菌生理盐水中静脉滴注3小时以上，每日一次，连用7～14天为一个疗程；根据病情需要可重复一个疗程。（3）主要的不良反应：
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]