作者：彭清华,忻耀杰
出版社：人民卫生出版社
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中医五官科学试读：
前言
为深入实施《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》和国务院《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，全面实施以“5+3”为主体的临床医学人才培养体系，培养高素质、高水平、应用型的中医药临床人才，以适应我国医疗卫生体制改革和发展的需要，更好地服务于人民群众提高健康水平的需求，在国家卫生和计划生育委员会和国家中医药管理局的指导下，全国高等医药教材建设研究会、人民卫生出版社经过广泛调研，组织来自全国40多所临床机构900位专家教授编写了国内首套国家卫生和计划生育委员会中医、中西医结合住院医师规范化培训规划教材。
本教材作为国家卫生和计划生育委员会中医、中西医结合住院医师规范化培训规划教材之一，根据国家中医药管理局发布的《中医住院医师规范化培训大纲（试行）》的培训要求和主要内容组织专家进行编写。本教材分为总论和各论。总论主要介绍五官科常用检查方法、五官科独特辨证方法和五官科常用治疗技术。各论主要分部位介绍五官科常见疾病，包括胞睑疾病、两眦疾病、白睛疾病、黑睛疾病、瞳神疾病、外伤眼病、其他眼病、耳部疾病、鼻部疾病、咽喉疾病、口腔疾病，共72种。疾病的选择是在《中医住院医师规范化培训大纲（试行）》的基础上，适当增加了部分临床常见疾病，如消渴内障、鼻疔、口疮、牙痈等，每个疾病从培训目标、问题导入、疾病诊断、临床典型案例、问题与答案、知识拓展、技能要点、培训体会、复习思考题等方面进行介绍，以强化住院医师对临床各病诊疗基本知识和技能的掌握。附录包括中医五官科门诊病历和住院病历书写及举例、五官科相关正常值、五官科中西医病名对照表、中医五官科常用方剂索引。为了避免与大学本科教材的重复，突出针对住院医师临床培训的特点，本教材采用问题导入式编写，并省略了中医五官科发展史、五官的解剖与生理功能、五官与脏腑经络的关系、病因病机、常用方药等内容；考虑到本教材是作为中医住院医师规范化培训的通科教材，省略了眼、耳鼻咽喉、口腔科部分特殊检查方法和治疗技术的介绍。
本教材由20余所高等医药院校及附属医院和部分三级医院的中医、中西医结合结合眼、耳鼻咽喉、口腔科专家编写，得到了湖南中医药大学及第一附属医院、上海中医药大学曙光医院及各参编单位的大力支持。书中图片除由本书作者提供外，眼科疾病图片主要由李志英教授提供，部分引自相关教材。湖南中医药大学谭涵宇、吴权龙、徐剑、李文娟、孙学争、戴宗顺、李萍、周亚莎、文小娟等参与了统稿和文字校对等工作。对为教材得以顺利完成工作的以上单位和个人，一并致以衷心的感谢！
由于编写时间仓促，加之主编及编者的学术水平和能力有限，书中不足之处在所难免，祈望各院校及培训单位师生在使用过程中提出宝贵意见，以便予以进一步修正。《中医五官科学》编委会2014年11月总论
第一章 五官科常用检查方法第一节 眼科常用检查方法【培训目标】1.掌握眼科的常用检查方法。2.熟悉常用眼科检查法的临床意义。3.了解常用眼科器械的使用方法。一、视力检查
眼睛最重要的功能是视觉，视力是评价视功能的重要指标，检查视力是了解视功能最首要也最简单、快捷的方法。
视力即视锐度，是指人眼对所视物体的最小分辨力，主要反映黄斑区的视功能。可分为远、近视力，后者通常指阅读视力。临床上≥1.0的视力为正常视力。世界卫生组织（WHO）的标准规定，最佳矫正视力﹤0.05时为盲；最佳矫正视力﹤0.3但≥0.05时为低视力。（一）视力表的设计原理
视力检查是测定视网膜黄斑中心凹处相邻两点的光学分辨能力，因此分辨物体的两个点必定形成视角。所谓视角是指物体两端的延线，经过结点投射在视网膜上形成的夹角。目前临床所用视力表均是根据视角原理设计而成。正常眼的分辨力是1′视角，相当于视网膜上4.96μm的距离，而中心凹处锥细胞直径1～1.5μm，因此要分辨两个点，必须在视网膜上有两个以上视锥细胞的兴奋，而在这两个视锥细胞间要有空间，至少要为一个不兴奋的视锥细胞所隔开。不论是远视力表，还是近视力表，它们1.0视力的试标都是按照1′角的标准设计的。视力则是视角的倒数。
1.视力的表示方式 视力计算公式为V=d／D，V为视力，d为实际看见某试标的距离，D为正常眼应当能看见该试标的距离。我国一般采用小数表示法，如国际标准视力表上1.0及0.1行试标分别为5m及50m处检测1′角的试标。如果在5m处才能看清50m处的试标，代入上述公式，其视力=5m／50m=0.1。
2.试标的形态有多种，最常见的试标为Snellen“E”字形、英文字母或阿拉伯数字，还有Landolt带缺口的环形试标、儿童使用的简单图形试标等。（二）视力检查法
1.远视力检查（1）注意事项：
检查前应向被检者说明正确观察视力表的方法。查视力须两眼分别进行，可用手掌或遮盖板遮盖另眼，但不要压迫眼球。视力表须有充足的光线照明，远视力检查的距离为5m，近视力检查的距离为30cm。检查者用杆指着视力表的试标，嘱受试者说出或用手势表示该试标的缺口方向，逐行检查。（2）检查与记录方法
①远视力检查：让被检者先看清最大一行试标，如能辨认，则自上而下，由大至小，逐级将较小试标指给被检者看，直至查出能清楚辨认的最小一行试标。国际标准视力表上各行试标的一侧，均注明有在5m距离看清楚该行时所代表的视力。如果在5m处最大的试标（0.1行）不能识别，则嘱患者逐步向视力表走近，直到识别试标为止。此时再根据V=d／D的公式计算，如在3m处才看清50m（0.1行）的试标，其实际视力应为V=3m／50m=0.06。
②小孔视力检查：正常视力标准为1.0，如受试者视力低于1.0时，则需用针孔镜来鉴别视力下降是未矫正的屈光不正（包括不规则散光）还是其他非光学因素引起的。针孔的内径不应小于0.75～1mm，并不大于1.5mm。检查针孔视力的步骤与检查远视力相同。
③指数检查：如走到视力表1m处仍不能识别最大的试标时，则检查指数。检查距离从1m开始，逐渐移近，直到能正确辨认为止，并记录该距离，如“指数／30cm”。如指数在5cm处仍不能识别，则检查手动。记录其能看清手动的最远距离，如在10cm处可以看到，即记录为“HM／10cm”。
④光感检查：如果眼前手动不能识别，则检查光感。检查是在暗室内进行，遮盖一眼，不得透光。检者持手电在被检者的5m的眼前方，时亮时灭，让其辨认是否有光。如5m处不能辨认时，将光移近，记录能够辨认光感的最远距离或“无光感”。对有光感者还要检查光源定位，嘱患者向前方注视不动，检查者在受试眼1m处，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下变换光源位置，用“+”、“-”表示光源定位的“阳性”、“阴性”。对于有光感者，还要同时查色觉是否正常，方法是在正前方位置用检眼镜的不同颜色光源分别投射到患者眼内，让患者判断颜色的差异，记录为色觉正常或异常。光定位可以帮助判断周边视网膜功能，而色觉检查可以间接了解黄斑的功能。
2.近视力检查
检查、记录方法和注意事项同远视力的检查。检查时光源照在表上，但应避免反光，让被检者手持近视力表放在眼前，随便前后移动，直到找出自己能看到的最小号字。若能看清1.0时，则让其渐渐移近，直到字迹开始模糊。在尚未模糊以前能看清之处，为近点，近点与角膜之距离即为近点距离，记录时以厘米为单位，如1.0／10cm；若看不清1.0，只记录其看到的最小字号，不再测量距离。
3.儿童视力检查
婴幼儿时期如视力发育障碍，则有形成弱视而致终生无法提高的危险，所以婴幼儿的视力检查，对早期发现疾病有重要的意义。对于小于3岁不能合作的患儿检查视力需耐心诱导，观察新生儿是否有追随光及瞳孔对光反应；1月龄婴儿有主动浏览周围目标的能力；3个月时可双眼辐辏注视手指。交替遮盖法可发现患眼，当遮盖患眼时患儿无反应，而遮盖健眼时患儿试图躲避。二、眼压检查
眼压又称眼内压，是指眼球内容物对眼球内壁的压力。正常眼压通常是在10～21mmHg之间，双眼差异不大于5mmHg，每天波动范围在8mmHg之内。眼压的高低决定于房水生成和排出的动态平衡，由三个参数影响——房水的生成速率、房水排出的阻力和静脉压。高眼压是青光眼的主要指标，睫状体剥离和视网膜脱离则可导致低眼压。
眼压测量分为指测法和眼压计测量法，眼压计又分为压陷式、压平式和非接触式三类。（一）指测法
指测眼压简单、易行，但需要临床实践经验才能够较为准确地判断。检查时嘱患者双眼向下注视，检查者以双手食指尖放在上睑皮肤上，两指尖交换轻压眼球，感觉眼球波动的软硬程度。检查者可根据眼球与前额、鼻尖以及嘴唇的软硬程度比较而粗略评估眼压。指测眼压采用的记录方式为：Tn表示眼压正常；T～T表示眼压逐渐增高；+1+3T～T表示眼压逐渐降低。对于眼球、角膜或巩膜破裂者，禁用此-1-3法。（二）眼压计测量法
1.压陷式眼压计（Schiotz眼压计）
其刻度的多少取决于眼压计压针压迫角膜向下凹陷的程度，所以测出的数值受到球壁硬度的影响。在球壁硬度显著异常者（如高度近视眼）会给偏低的数据，用两个砝码测量后查表校正可消除球壁硬度造成的误差（图1-1）。图1-1 眼压计
2.压平式眼压计（Goldmann压平眼压计）
目前国际通用的标准眼压计。它是附装在裂隙灯显微镜上，用显微镜观察，坐位测量。在测量时仅使角膜压平而不下陷，所以不受球壁硬度的影响。但近来研究发现，中央角膜的厚度会影响其测量的眼压数值。Perkin眼压计为手持式压平眼压计，检查时不需裂隙灯显微镜，受试者取坐位、卧位均可（图1-1）。
3.非接触眼压计
原理是利用可控的空气脉冲，其压力具有线性增加的特性，使角膜压平到一定的面积，通过监测系统感受角膜表面反射的光线，记录角膜压平到某种程度的时间，将其换算眼压值。其优点是避免了眼压计接触角膜所致的交叉感染，可用于角膜表面麻醉剂过敏者及配合较差的儿童。缺点是所测数值不够精准，眼压低于8mmHg或高于40mmHg时误差较大（图1-1）。三、裂隙灯显微镜检查
裂隙灯显微镜于1911年发明以来，是眼科必不可少的重要仪器。
1.裂隙灯显微镜的基本结构
主要由照明的光源投射系统和双目显微镜两部分组成。照明系统装有滤光片，如无赤光、钴蓝等。双目显微镜由目镜和物镜组成，常用倍数为10～25倍。主要用于检查眼前节及晶状体、玻璃体前部；附加前置镜、接触镜、前房角镜、三面镜，可用于检查前房角、玻璃体和眼底；配备前房深度计、压平眼压计、照相机、激光机等，其用途更为广泛。
2.常用检查方法
裂隙灯显微镜的操作方法很多，常用的是直接焦点照明法，即将灯光焦点与显微镜焦点联合对在一起，将光线投射在结膜、巩膜或虹膜上，可见一境界清楚的照亮区，以便细微地观察该区的病变。为了发现和检查某些特殊的体征，有时还可采用弥散照明法、后部照明法、角膜缘散射照明法等（图1-2）。图1-2 裂隙灯显微镜检查及裂隙灯光带四、直接检眼镜检查
直接检眼镜（图1-3）所见眼底为正像，放大约16倍。主要用于检查玻璃体、视网膜、脉络膜及视神经疾病。图1-3 直接检眼镜
1.彻照法
用于观察眼的屈光间质有无混浊。将镜片转盘拨到+8～+10D，距被检眼10～20cm，正常时瞳孔区呈橘红色反光；如屈光间质有混浊，红色反光中出现黑影，此时嘱患者转动眼球，如黑影移动方向与眼动方向一致，表明其混浊位于晶状体前方，反之，则位于晶状体后方，如不动则在晶状体。
2.眼底检查
将转盘拨到“0”处，距受检眼2cm处，因检查者及受检者屈光状态不同，需拨动转盘看清眼底为止。嘱患者向正前方注视，检眼镜光源经瞳孔偏鼻侧约15°可检查视盘，再沿血管走向观察视网膜周边部，最后嘱患者注视检眼镜灯光，以检查黄斑部（图1-4）。图1-4 正常眼底图
3.眼底检查记录
视盘大小、形状（有否先天发育异常）、颜色（有否视神经萎缩）、边界（有否视盘水肿、炎症）和病理凹陷（青光眼）；视网膜血管的管径大小、是否均匀一致、颜色、动静脉比例、形态、有无搏动及交叉压迫征；黄斑部及中心凹光反射情况；视网膜有无出血、渗出、色素增生或脱失，描述其大小、形状、数量等。五、视野检查
视野是指眼向前方固视时所见的空间范围，相对于视力的中心视锐度而言，它反映了周边视力。距注视点30°以内的范围称为中心视野，30°以外的范围为周边视野。世界卫生组织规定视野小于10°者，即使视力正常也属于盲。视野检查是用于评估视路疾病和青光眼的重要检查方法，检查结果用于判断视路疾病的部位和青光眼的严重程度。（一）常用的视野检查
1.对照法
此法以检查者的正常视野与受试者的视野作比较，以确定受试者的视野是否正常。检查者与患者面对面而坐，距离约1m。检查右眼时，受检者遮左眼，右眼注视检查者左眼。而检查者遮右眼，左眼注视受检者右眼。检查者将手指置于自己与患者的中间等距离处，分别从上、下、左、右各方位向中央移动，嘱受检者发现手指出现时即告之，检查者以自己的正常视野比较患者视野的大致情况（图1-5）。此法的优点是操作简便，不需仪器。缺点是不够精确，且无法记录供以后对比。图1-5 对照法视野检查
2.平面视野计
是简单的中心30°动态视野计。其黑色屏布边长为1m或2m，中心为注视点，屏两侧水平径线15°～20°，用黑线各缝一竖圆示生理盲点。检查时用不同大小的试标绘出各自的等视线（图1-6）。图1-6 平面视野计屏
3.Goldmann视野计
为半球形视屏投光式视野计，试标的大小、亮度能精确控制，背景照度均匀且能校正（图1-7）。此视野计为以后各式视野计的发展提供了刺激光的标准指标。图1-7 Goldmann视野计
4.自动视野计
电脑控制的静态定量视野计，从检查受检者对光的敏感度来对视野缺损的深度做定量分析，精确地进行视网膜光阈值的定量测定（图1-8）。既可查周边视野，又可查中心视野，且有针对青光眼、黄斑疾病、神经系统疾病的特殊检查程序，能自动监控受试者固视的情况，能对多次随诊的视野进行统计学分析。这类视野计准确性、敏感性和重复性好，现为临床广泛应用。图1-8 自动视野计（二）正常视野
正常人动态视野的平均值为：上方56°，下方74°，鼻侧65°，颞侧91°。生理盲点的中心在注视点颞侧15.5°，在水平中线下1.5°，其垂直径为7.5°，横径5.5°。生理盲点的大小及位置因人而稍有差异。在生理盲点的上下缘均可见到有狭窄的弱视区，为视神经乳头附近大血管的投影。（三）病理性视野
在视野范围内，除生理盲点外，出现其他任何暗点均为病理性暗点。
1.向心性视野缩小
常见于视网膜色素变性、青光眼晚期、球后视神经炎（周围型）、周边部视网膜脉络膜炎等。还有癔病性视野缩小，色视野颠倒、螺旋状视野收缩等现象。
2.偏盲
以垂直径线注视点为界，视野的一半缺损称为偏盲。它对视路疾病定位诊断极为重要。（1）同侧偏盲：
多为视交叉以后的病变所致。有部分性、完全性和象限性同侧偏盲。部分性同侧偏盲最多见，缺损边缘呈倾斜性，双眼可对称也可不对称。上象限性同侧偏盲，见于颞叶或距状裂下唇的病变；下象限性同侧偏盲则为视放射上方纤维束或距状裂上唇病变所引起。同侧偏盲的中心注视点完全二等分者，称为黄斑分裂，见于视交叉后视束的病变。偏盲时注视点不受影响者称为黄斑回避，见于脑皮质疾患。（2）颞侧偏盲：
为视交叉病变所引起，程度可不等，从轻度颞上方视野缺损到双颞侧全盲。（3）扇形视野缺损：
①扇形尖端位于生理盲点，为中心动脉分支栓塞或缺血性视盘病变；②扇形尖端位于中心注视点为视路疾患；③象限盲：为视放射的前部损伤；④鼻侧阶梯：为青光眼的早期视野缺损。（4）暗点：
①中心暗点：位于中心注视点，常见于黄斑部病变、球后视神经炎、中毒性或家族性视神经萎缩；②弓形暗点：多为视神经纤维束的损伤，常见于青光眼、有髓神经纤维、视盘先天性缺损、视盘玻璃疣、缺血性视神经病变等；③环形暗点：见于视网膜色素变性、青光眼；④生理盲点扩大：见于视盘水肿、视盘缺损、有髓神经纤维、高度近视眼。六、验光法
对屈光状态进行检查称为验光，包括主觉验光法和他觉验光法。验光是一个动态的、多程序的临床诊断过程，其目的是要为患者找到既能看清物体又使眼睛舒适的矫正镜片，同时也为诊断其他疾病提供依据。
完整的验光过程包括3个阶段——初始阶段、精确阶段和终结阶段。第一阶段为初始阶段即客观验光，检影验光是该阶段的关键步骤。第二阶段为精确阶段，对客观验光的结果进行分析和处理。精确阶段使用的仪器是综合验光仪，该阶段特别强调患者主观反映结果，又称主觉验光。第三阶段为终结阶段，包括双眼平衡和镜架试戴。（一）主觉验光法
主觉验光法指被检查者在自然调节情况下，依据其视力情况来选择最适宜的镜片，即靠被检查者知觉能力确定其屈光状态的性质和异常程度的一种主观检查法。包括视力检查（远视力和近视力检查）、镜片矫正法（近视镜片法、远视镜片法、散光镜片法和老视镜片矫正法）、小孔镜检查法、裂隙片法、插片法、云雾验光法、散光表法、交叉柱镜验光法及红绿试验法。
主觉验光的步骤包括初步的MPMVA（maximum plus to maximum visual acuity，最高的正屈光度获得最佳视力），交叉柱镜精确散光轴和散光度数，然后再一次单眼的MPMVA，最后双眼平衡，试戴镜架。如果客观验光时发现患者存在散光，需要用交叉柱镜确定散光轴和散光度数。交叉柱镜确定散光轴和散光度数之后进行再次的单眼MPMVA，操作步骤同单眼的初次MPMVA。最后进行双眼平衡的检查。（二）他觉验光法
他觉验光法又称客观验光法。是由检查者借助各种仪器客观地测定被检眼的屈光状态。目前临床上最常用的是检影验光法和电脑验光法两种。
1.检影验光法
是通过检影镜检查测定屈光度数，其原理是利用视网膜检影镜将光投射到被检眼内，在转动镜面的同时来观测由眼底反光所照亮的瞳孔内的光影移动情况，而判定被检眼的屈光性质及其程度。特别适合幼儿或扩瞳情况下的验光。
2.电脑验光法
由光学、电子、机械三方面结合，其原理与视网膜检影验光法基本相同，主要采用红外线光源及自动雾视装置达到放松眼球调节的目的，采用光电技术及自动控制技术检查屈光度，并可自动显示及打印出屈光度数。此法操作简便，速度快，是验光技术的一大进步。但由于近视度数偏高或远视度数偏低、散光者误差较大，因此只能为主觉验光提供参考，不能直接作为配镜处方。七、其他眼科检查（一）眼底血管造影
眼底血管造影术是眼底病检查诊断的重要手段之一，可在活体眼上动态观察眼底血管结构及血流动力学改变，以查看在一般检眼镜下所不能发现的微循环病变。它可分为荧光素眼底血管造影及吲哚青绿血管造影两种。前者是以荧光素钠为造影剂，主要用于视网膜及视神经前部病变的检查，是常用的眼底血管造影方法（图1-9）；后者以吲哚青绿为造影剂，用于脉络膜及色素上皮层疾病、视网膜下新生血管等检查。造影检查对于患严重心、肝、肾疾病或对药物过敏者、孕妇应禁用。图1-9 正常眼底荧光造影像图（二）眼部B型超声及超声生物显微镜（UBM）
B型超声通过扇形或线性扫描，将组织的界面转为不同亮度的回声光点，由无数回声光点组成二维声学切面图像，显示声束扫描平面内人体组织横断面图像，直接反映病变的大小、范围、部位、性质及与周围组织的关系（图1-10）。眼部B超主要用于检查眼内肿瘤、眼内异物、视网膜脱离、后巩膜病变等，也可用于眼眶病变、眼肌肥厚改变等。图1-10 眼B超图像
UBM是采用超高频率转能器，分辨率可达20～60μm，能显示眼前节4～5mm深度组织结构的二维图像，主要用于眼前段检查（图1-11），可清晰显示虹膜、睫状体、晶状体赤道部和悬韧带、前房、后房、周边玻璃体等结构，并可测量各种参数，因此临床中对青光眼、角膜病、巩膜病、虹膜睫状体病变、外伤性房角后退、眼前段肿瘤等病变的诊断具有重要价值。图1-11 正常人眼前段UBM图像（三）光学相干断层成像技术（OCT）
OCT是一种高分辨率、非接触、非创伤性的活体生物组织结构成像术，观察眼前节和眼后节的显微形态结构，可实时观察活体类似于组织切片的清晰成像（图1-12；图1-13），具有普通检眼镜、荧光素眼底血管造影（FFA）等眼底检查方法所起不到的独特作用，从而提高了对眼底疾病的诊疗水平。临床主要用于对青光眼和视网膜疾病的诊断及动态追踪观察。图1-12 正常人视网膜黄斑区OCT图像图1-13 正常人视盘OCT图像复习思考题
1.视力检查方法有几种？什么是低视力？
2.眼压检查方法有几种？正常人眼压范围是多少？
3.眼底检查主要观察哪些内容？
4.视野检查方法有哪几种？病理性视野有哪些？
5.验光法分为几种？其检查原理是什么？第二节 耳鼻咽喉科常用检查方法【培训目标】1.掌握耳鼻咽喉科的常用检查法。2.熟悉常用专科检查法的临床意义。3.了解常用专科器械的使用方法。一、外鼻检查
外鼻位于面部中央，直观可见，主要通过视诊观察外鼻有无形态、皮肤色泽的改变，有无充血、肿胀、隆起，通过触诊探知有无压痛、皮肤增厚、变硬以及鼻背有无塌陷、鼻梁有无歪斜等。二、鼻腔检查
鼻腔检查包括鼻前庭和固有鼻腔的检查，后者需结合运用前鼻镜和后鼻镜两种检查方法。
1.鼻前庭检查法
戴额镜对光后，嘱被检查者头稍后仰，检查者用拇指推起鼻尖并左右轻移动，直接观察鼻前庭皮肤有无充血、肿胀、局限性隆起、溃疡、渗液、结痂、皲裂、新生物等。
2.前鼻镜检查法
戴额镜对光后，手持前鼻镜，沿鼻腔底平行置入鼻前庭，轻缓张开鼻镜，按照由下向上、由内向外、由前向后的顺序进行鼻腔检查（图1-14，图1-15）。如鼻黏膜肿胀，可用1%麻黄碱生理盐水喷入鼻腔，收缩鼻腔黏膜后再行检查。注意观察鼻甲黏膜颜色，有无充血、肿胀、肥厚样或息肉样改变，有无干燥或萎缩，有无溃疡或粘连；各鼻道有无分泌物以及分泌物的量、色和性状；鼻中隔有无偏曲（图1-16）、黏膜糜烂或肥厚、血管扩张、出血点，有无穿孔；鼻腔有无异物、息肉（图1-17）和肿瘤等。图1-14 前鼻镜检查图1-15 前鼻镜检查的三种位置图1-16 鼻中隔偏曲图1-17 鼻息肉
正常鼻腔黏膜表面光滑、湿润、呈淡红色，鼻甲黏膜有弹性，各鼻道与鼻底无分泌物。
3.后鼻镜检查法
后鼻镜检查可以弥补前鼻镜检查的不足，主要用于检查后鼻孔及上鼻甲、各鼻道后端及鼻咽部（图1-18，图1-19）。被检查者头稍前倾微微张口，经鼻呼吸或轻轻地经口呼吸，检查者一手持压舌板，压下舌体，另一手持稍加温的后鼻镜置于软腭与咽后壁之间，调整镜面，当镜面移向前位，可见软腭背面及后鼻孔各部；镜面向左右两侧移动，可见咽鼓管咽口、圆枕以及咽隐窝等；镜面移向水平位，可见鼻咽顶部和腺样体。对咽反射敏感者，可先用1%丁卡因表面喷雾麻醉后再行检查。注意观察黏膜有无充血、肿胀、粗糙、隆起、出血、溃疡，是否有分泌物或痂皮，有无肿物等。图1-18 后鼻镜检查图1-19 后鼻镜检查所见的镜像三、鼻窦检查
鼻窦位置深而隐蔽，单一检查方法往往难以全面反映病情，需结合常规前、后鼻镜检查法，必要时予以诊断性穿刺，影像学检查如鼻窦X线照片、CT、MRI具有优势。（一）体表视诊和触诊
观察鼻窦对应体表部位如前额、面颊、内眦及眉根部位皮肤有无红肿、压痛，局部有无隆起，眼球有无移位及运动障碍。根据压痛位置，有助于判定为何种鼻窦的病变。（二）鼻镜检查
1.前鼻镜、后鼻镜检查
方法见“鼻腔检查法”。观察鼻道中有无分泌物以及其量、色、性质和引流部位，检查各鼻道有无息肉或新生物。如中鼻道有分泌物，提示为前组鼻窦炎症，上鼻道有分泌物提示为后组鼻窦炎症。如疑似鼻窦炎而中、上鼻道未见分泌物，可先用1%麻黄碱生理盐水收缩鼻腔黏膜，然后采用体位引流法；若疑为上颌窦炎，让患者取侧卧低头位，患侧向上；疑为额窦或筛窦炎，则取正坐位，约10分钟后再观察鼻道中有无分泌物。
2.纤维鼻咽镜检查
先用1%丁卡因和1%麻黄碱棉片麻醉并收缩鼻腔黏膜，然后将纤维鼻咽镜插入鼻腔，观察鼻中隔、各鼻甲、各鼻道、鼻窦开口、后鼻孔、鼻咽部，并可进行拍片或录像、直视下取活检或手术（图1-20）。纤维鼻咽镜检查可进入鼻腔的深部及各鼻窦，其检查直观、方便、可靠。图1-20 纤维鼻咽镜（三）上颌窦穿刺冲洗法
用于上颌窦疾病的诊断和治疗。注意冲出物的量和性状，必要时可将冲出物做细菌培养、药敏试验或细胞学检查。
具体操作：先将鼻黏膜收缩麻醉，然后以卷棉子浸麻醉药置于下鼻道的下鼻甲根部、距下鼻甲前端1～1.5cm处作穿刺点麻醉。3分钟后，将上颌窦穿刺针尖端置于该穿刺点，针头指向眼外眦并固定位置。穿刺时，一手固定病人头部，一手以拇指、食指和中指持针，掌心顶住针尾，稍加用力钻动即可穿透骨壁，进入窦腔有“落空”感，拔出针芯，接上注射器回抽检查有无空气或脓液，判断针头是否在窦腔内，确认针尖进入窦内后方可冲洗（图1-21）。图1-21 上颌窦穿刺冲洗
上颌窦如有积脓，脓液可随冲洗液经窦口自鼻腔冲出。反复冲洗至脓液排净后注入抗生素药液，退出穿刺针，下鼻道放置干棉球止血。一般情况下，穿刺部位出血极少。
冲洗完毕后应记录脓液性质（黏脓、脓性、蛋花样或米汤样）、颜色、气味和脓量。根据病情每周可冲洗1～2次。
并发症：①因进针部位偏前，穿刺针刺入面颊部软组织造成面颊部皮下气肿或感染；②因进针方向偏上或用力过猛，针头穿入眼眶内造成眶内气肿或感染；③针头穿通上颌窦后壁进入翼腭窝造成翼腭窝感染；④针头刺入较大血管并注入空气后造成气栓。
注意事项：①进针部位和方向要正确，用力适中，有“落空”感后即刻停止进针；②在未确定针头进入窦腔时切忌注入空气；③冲洗如遇阻力则说明针尖可能不在窦腔内，或在窦壁黏膜下，此时应调整针尖位置和深度然后再试冲，如仍有较大阻力应停止冲洗；窦口堵塞亦可产生冲洗阻力，此时如能判断针尖确在窦腔内，稍加用力即可冲出，如阻力仍大应停止冲洗；④冲洗时密切观察病人眼球及面颊部，病人如诉眶内胀痛或眼球有被挤压出的感觉，或发现面颊部肿起时应停止冲洗；⑤穿刺过程中如病人出现晕针、虚脱等意外时，立即拔除穿刺针，使病人平卧，给予必要处理并密切观察；⑥拔针后如遇出血不止，可在进针部位压迫止血；⑦如疑有气栓形成，应急使病人左侧卧头低位，以免气栓进入颅内血管和冠状动脉，并给氧及采取其他急救措施。（四）鼻窦X线检查法
常用位置有鼻颏位（华氏位）用于检查上颌窦，也可显示筛窦、额窦和鼻腔及眼眶；鼻额位或枕额位（柯氏位）用于检查额窦、筛窦，也可显示上颌窦、鼻腔和眼眶。X片可判断窦腔的发育情况、有无鼻窦炎性病变、占位性病变和骨质破坏等。计算机X线断层摄影（CT）与磁共振成像（MRI）已被广泛应用于临床，对鼻腔和鼻窦病变的诊断要比传统的X线片更加清晰准确。四、外耳及耳周检查
主要观察两侧耳廓是否对称，有无畸形、新生物，局部有无红肿或肿胀隆起，皮肤有无疱疹、糜烂、渗液、结痂、增厚、创伤，牵拉耳廓和按压耳屏有无疼痛等。
检查外耳道时与患者相对而坐，戴额镜对光后，根据需要采用单手或双手检查法。成人应将耳廓向后上外方牵拉，使外耳道变直，食指将耳屏向前推压，使外耳道口扩大，婴幼儿应将耳廓向后下外方牵拉，以便窥清外耳道和鼓膜。如外耳道狭小或汗毛多可借助耳镜（普通耳镜、鼓气耳镜或电耳镜等）进行检查。观察外耳道有无闭锁、狭窄、塌陷或红肿，耳道内有无耵聍、异物、新生物、分泌物，如有分泌物应注意其颜色、性状、气味和量。
检查乳突尖、鼓窦区有无红肿、压痛；观察耳周有无瘘管开口（图1-22）、红肿或化脓（图1-23）。图1-22 耳瘘及耳瘘外口位置图1-23 耳疖五、鼓膜检查
方法同外耳道检查。观察鼓膜的各个部分，包括光锥、锤骨柄、锤骨短突及前后皱襞、鼓膜紧张部与松弛部。应注意其正常标志是否改变，有无内陷、外凸、液平、充血、疱疹、肉芽、钙斑或增厚等病变；活动度是否正常，以及有无穿孔（注意穿孔大小、位置、形状），用电耳镜或硬性耳内镜可发现鼓膜的细微病变；当外耳道有耵聍、分泌物、异物时，应于清除后再观察鼓膜。正常鼓膜呈半透明乳白色（图1-24）。
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