内分泌病并发症鉴别诊断与治疗(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：肖万泽

出版社：科学技术文献出版社

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内分泌病并发症鉴别诊断与治疗试读：

内容简介

本书主要介绍内分泌科疾病并发症的鉴别诊断与治疗，包括垂体疾病、甲状腺疾病、肾上腺疾病、糖尿病、甲状旁腺疾病、原发性骨质疏松症、高尿酸血症与痛风等疾病。在简要介绍其本病的同时，全面重点地阐述了临床上由上述疾病所可能引起的各种急性、慢性并发症的诊断、鉴别诊断及其治疗。本书由长期从事内分泌专业临床教学科研工作的专家教授亲笔撰写，内容全面，语言简练，并充分参考了该领域国内外目前的一些最新研究进展，实用性强，是作者们多年临床经验的总结。

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第一章　垂体疾病

第一节　生长激素内分泌瘤

生长激素内分泌瘤（GH瘤），即体内生长激素持久性过多分泌引起的软组织、骨骼及内脏增生肥大以及内分泌代谢紊乱。发生于青春期前、骺部未融合者为巨人症（gigan-tism）；发生于青春期后、骺部已融合者为肢端肥大症（acromegaly）。此病并不罕见，男女之比约1.5:1。发病年龄以31～40岁组最多，21～30岁、41～50岁组次之。巨人症极少有家族遗传倾向，其父母和兄弟姐妹一般都是正常身材。【发病机制】

肢端肥大症和巨人症几乎均继发于垂体腺瘤，但其发病机制并不完全清楚。GH瘤是原发于垂体本身的改变，还是继发于下丘脑功能调节失常，即由GHRH分泌增多所致，未完全定论。但多数证据支持大多数肢端肥大症和巨人症是原发于脑垂体病变，理由是：腺瘤外的垂体组织无病理性增生；GH瘤患者血中GHRH是减低的；无睡眠时的GH分泌峰和GH水平不被葡萄糖负荷所抑制；对应激刺激也无GH分泌反应；垂体GH瘤呈不同程度的功能自主性，最近在40%的GH瘤中发现鸟嘌呤核苷调节蛋白有遗传性点突变，这将导致GH的自主性分泌和细胞生长，成功地切除GH瘤后，GH动力学恢复正常。怀疑下丘脑性异常引起GH瘤的依据是：在正常情况下，多巴胺和其增效剂（如溴隐亭、阿扑吗啡）是刺激GH分泌，但在70%～80%的GH瘤患者，这些药物却抑制GH分泌，提示有中枢性缺陷，但尚不能确定是原发于中枢性缺陷，还是由于GH自主分泌的结果。GHRH分泌增多导致的肢端肥大症或巨人症是罕见的，异源性GH分泌过多有少数报道，可见于支气管或胸腺类癌、胰岛细胞瘤、肺燕麦细胞癌、甲状腺髓样癌、下丘脑神经节细胞瘤等，它们最可能分泌的是GHRH，有的也可能同时分泌GH。

垂体生长激素腺瘤个体差异较大。在不同的患者，肿瘤的体积、细胞的病理学特点都可能有明显的差别。有些腺瘤除分泌生长激素外，还可能同时分泌其他腺垂体激素。一般情况下，垂体腺瘤在起源上多为单克隆源性，但在极少数患者，可能会存在起源上相互独立的生长激素腺瘤。

肢端肥大症患者的病程一般较长，大多数垂体腺瘤在得到诊断时，其直径已大于10mm，约有1/3的肿瘤患者可有向上和（或）向四周的蝶鞍外扩张，约1/3为微腺瘤。30%～40%的垂体肿瘤向周围组织局部弥漫性地浸润生长，特别是向硬脑膜和骨骼浸润。在生长激素细胞腺瘤中，约有60%为嗜酸性腺瘤，其他为嫌色细胞瘤。电镜显示腺瘤细胞可有不同数量的分泌颗粒，其数量反映细胞内激素合成与释放之间的动态平衡。这些腺瘤的分泌颗粒可以致密或稀疏，但从临床表现上难以区分这两类肿瘤。在异位生长激素释放激素肿瘤所造成的肢端肥大症病例中，常可发现垂体的生长激素细胞增生，另外也有腺瘤形成的报道。

肢端肥大症患者的垂体腺瘤以分泌生长激素为主，但也可能同时分泌其他腺垂体激素，造成两种或更多种腺垂体激素高分泌的表现。在肢端肥大症患者中，将近2/3的患者的垂体腺瘤只分泌生长激素，这些腺瘤细胞胞浆中的生长激素分泌颗粒可表现为致密或稀疏。

研究发现，分泌颗粒致密的肿瘤生长缓慢，临床症状常不明显，而分泌颗粒稀疏的肿瘤发展迅速，常呈浸润性。相当数量的肢端肥大症患者的腺瘤由生长激素分泌细胞和催乳素分泌细胞混合而成，可同时合成和分泌生长激素和催乳素，运用免疫组化方法，可在生长激素腺瘤细胞之间发现含有分泌催乳素的细胞。也有些腺瘤的瘤细胞形态单一，由同一种细胞组成，但它能同时分泌生长激素和催乳素。另有一些腺瘤来源于嗜酸性干细胞，即由分泌生长激素的细胞和分泌催乳素的细胞的共同的前体细胞发展而成，这类腺瘤的细胞分化程度较低，肿瘤生长迅速，多为浸润性，但肢端肥大症的临床表现常不明显。

在正常状态下，生长激素在成人由腺垂体分泌，其激素释放呈脉冲式，并受多种神经内分泌因素调节，年龄、性别、睡眠、营养等也可影响其分泌。空腹生长激素释放要高于摄入食物后，睡眠时生长激素的释放也增加。生长激素分泌受双重调节，下丘脑生长激素释放激素可刺激生长激素分泌，而下丘脑生长抑素则抑制生长激素的分泌。在营养状况良好时，正常人合成的IGF-Ⅰ主要依赖于生长激素的分泌，而生长激素与IGF-Ⅰ又通过对下丘脑和垂体水平的负反馈来抑制生长激素的分泌。

垂体生长激素腺瘤在分泌生长激素的节律上也有变化，表现为昼夜节律丧失，1天中任何时间都能测到血中生长激素的水平。多数患者生长激素的峰值在清晨4时，谷值在下午16时，有些患者甚至1天内出现多次分泌高峰。经治疗后，生长激素的分泌节律可以得到恢复。据报道，胰岛素样生长因子　Ⅱ（IGF-Ⅱ）与多种肿瘤的细胞增殖有关，Koyoyama等运用原位杂交方法，发现在垂体腺瘤中存在大量IGF-Ⅱ的mRNA，说明IGF-Ⅱ在垂体腺瘤中有高表达，提示其与腺瘤的生成可能有关。【临床表现】（一）肢端肥大症（成年人）

1.外貌改变

肢端肥大症患者具有典型的面容。全身皮肤粗厚，颜面部尤明显，头皮可形成皱褶，皮脂腺肥大、分泌增加，使患者皮肤变得油腻，汗腺也肥大、出汗增多。颅骨变形，头颅变长，下颌骨突出，下门齿常位于上门齿之前，咬错位，牙齿间隙增大，前额和乳突突出，额前皮肤及眼睑增厚，头皮松垂，大鼻子，嘴唇肥厚。另外，舌体肥大，声带也增厚增长，发音粗沉。伴咽喉部组织增生，可能使患者呼吸不通畅，引起打鼾、睡眠时呼吸暂停、睡眠质量下降，造成白天容易瞌睡，这些症状随病变时间延长而逐渐加重。患者手脚变大，有些患者就是因感到原穿的鞋子嫌小，才就诊发现为本病。部分患者可因软组织增生，压迫正中神经，导致腕管综合征，表现为正中神经在腕管内受压时，出现正中神经分布区域感觉障碍，手指水肿，皮肤紧张、发亮及鱼际收缩等症状。有些女性患者可出现多毛，腋下及颈部可出现黑棘皮症。

2.关节系统

骨骼过度增生是肢端肥大症的主要特征：患者颅骨增大，表面高低不平，额骨增生肥厚，额窦增大，眉弓突出，颧骨外突，枕骨结节明显，下颌也增大，向前下方突出。手指、脚趾末端呈蕈状改变，后者在X线片上具有特征性。椎体增宽、增厚，颈、腰椎间盘也增厚，胸椎间盘前端变薄，造成患者驼背样体型，椎间韧带常肥大、松弛，增大的椎间盘可压迫神经致腰背痛。随着肢端肥大症病情的加重，骨骼异常增生会不断加重，软骨和骨赘样增生，导致骨关节病和骨关节炎。

关节病变是肢端肥大症突出表现之一，大多数肢端肥大症患者的关节病变属退行性病变，关节面变厚，关节腔变宽，最终关节变形。膝关节最易受累，其次为髋关节、肩关节。骨关节的变形有时甚至需要手术或关节置换。肋骨的改变可造成胸廓运动受限，易诱发肺部疾患。

3.心血管系统

心血管疾病是肢端肥大症致死的主要原因之一。肢端肥大症患者，心脏明显肥大，在比例上可超过其他内脏增大的程度。长期的肢端肥大症可导致心肌肥厚和心脏扩大，80%的患者可有左室肌的肥厚，同时伴有心脏功能下降，舒张期功能下降较收缩期功能下降更多见。右室功能改变也有报道。

肢端肥大症患者心电图常示电轴左偏，束支传导阻滞，心律失常。病理研究发现，心肌间质的纤维化与淋巴单核细胞浸润也很常见，因此，有研究者提出可能存在一种由生长激素直接作用于心脏引起的病变，称为“肢端肥大症性心肌病”。这些改变在生长激素水平下降后至少可以得到部分恢复。肢端肥大症患者的血压也可有轻度的上升，这可能因为生长激素具有抗利钠作用，并可激活肾素血管紧张素系统，导致了循环总容量的增加。据Nabarro 1987年统计，高血压的发病率在肢端肥大症患者中占30%～40%。

4.呼吸系统

呼吸系统疾病也是导致肢端肥大症患者死亡的重要原因之一。死于呼吸系统疾病者可比常人高2～3倍，大约与上呼吸道结构改变导致功能异常有关，如黏膜增厚增粗、口咽部及声带间孔狭窄、气道不畅以致容易引起上呼吸道阻塞。另外，与脊柱的后侧突以及腰肋部的关节病变有一定的关系。肢端肥大症患者支气管黏膜增生增厚，肺泡增大，气道变狭，肺弹性下降，肺活量降低，进一步造成肺的顺应性下降，肋骨变长变粗，胸部前倾使胸廓活动受限，肺静脉压增高，肺功能不全，也可能是一个重要因素。舌体增大和咽喉部淋巴组织增生，使得上呼吸道气流不畅，特别容易造成夜间的缺氧。另外，过量生长激素和IGF-Ⅰ对骨骼系统的影响，常可发生骨关节病变，肋骨受累可能导致胸廓运动受限，呼吸功能减退，容易诱发并加重呼吸系统疾病。

5.对能量代谢的影响

生长激素对能量代谢影响广泛，既影响生长，又能影响糖、蛋白质、脂肪的代谢。生长激素对糖代谢影响的早期，有类胰岛素样作用发生，使血糖下降，而在生长激素长期作用下，可诱发不同程度的胰岛素抵抗，周围组织对糖的利用减少，最终发生糖耐量降低，甚至发生糖尿病，这就是肢端肥大症患者容易发生糖耐量减退的原因。一般说来，生长激素瘤并发的糖尿病的病情大多不十分严重，糖尿病慢性并发症一般也较少见。

另外，在生长激素的作用下，机体对钠、钾、钙、磷、硫等重要元素的摄取增强，生长激素的潴磷是直接通过增加肾小管对磷的重吸收达到的，而不是通过甲状旁腺激素的作用。钾与磷在组织中的分布相似，间质组织中钾或磷与氮的比例高于肌肉组织，钾的潴留表示新的组织的生长。生长激素也使氯和钠潴留，这样也相应地使水分得到了潴留，从而使组织外液容量增加，这为高血压的形成提供了条件。

6.胃肠道系统

肢端肥大症可使得内脏普遍性肥大，机制不明。肢端肥大症患者胃肠道息肉和癌症发生率增加，可能与生长激素及IGF-Ⅰ使细胞增殖有关。对有皮赘的患者要高度警惕结肠息肉产生的可能，有多个皮赘的患者更应被重视。因此，年龄超过50岁的男性患者，如病程在10年以上，同时有多个皮赘者，更要警惕结肠息肉或腺癌发生的可能。

在对肢端肥大症患者采用奥曲肽治疗期间，有研究者观察到胆石症、胃炎发病率上升，另外，对维生素B吸收不良的患者也有增12加。

7.泌尿生殖系统

生长激素分泌过量，可引起肾脏肥大，肾小球和肾小管的体积均增大，随后是肾脏高滤过，并伴有肾小球入球血管的舒张。随着生长激素刺激肾小管对磷酸重吸收的增加，约半数患者可能会有轻度高磷酸盐血症出现。

女性性腺功能减退者容易导致骨质疏松。男女两性的外生殖器官都增大，男性睾酮分泌增加，以致在疾病早期性欲可增强，随着病程的延长，性欲逐渐减退，生精减少，生殖能力下降；女性性欲也减退，月经紊乱，闭经，不孕，溢乳。男女两性性功能减退发生率分别为46%和70%。总之，肢端肥大症患者性功能减退的原因一方面可能与部分患者伴有高催乳素血症有关，另一方面也可能是由于垂体肿瘤压迫了正常腺垂体的促性腺激素分泌细胞。

8.皮肤

肢端肥大症患者软组织增殖肥大，透明质酸使组织内的水分增加，导致皮肤增厚粗糙。由于在皮肤毛囊、汗腺等组织中均存在生长激素受体，肢端肥大症患者可有毛囊增多、毛发变粗、出汗增加，皮肤油腻、痤疮，并可经常发生小的纤维瘤，面部和颅骨上出现皱纹。有研究者认为，一个肢端肥大症患者如果有多个皮肤赘生物出现，则提示结肠息肉和结肠癌的危险性也会相应增加。

肢端肥大症患者的头皮松垂（Cutis ver-ticis gyrata, CVG），患者的头皮明显增厚、卷曲，呈脑回样或齿轮样改变。CVG与患者的年龄、性别、病程、激素水平均无关。

9.外周神经和神经肌肉组织

生长激素缺乏的患者，如果给予外源性生物合成的生长激素替代治疗的话，其肌肉组织和肌力均可增加。但生长激素水平过高，并不能使正常的肌力进一步增加，反而表现出明显的肌无力和感觉异常。其原因可能是肢端肥大症造成的肌病所引起，或是外周神经功能紊乱所致。

肌电图和肌肉活检都能说明有肌病和肌萎缩的存在，但肌酸激酶浓度可正常。生长激素分泌过量可引起神经组织内部或外部的变厚，并导致神经节的损伤，包括脱髓鞘或肥大，影响了雪旺细胞系统的功能，最终导致肌肉萎缩或其他外周神经病变等后遗症。另外，约30%的患者由于生长激素分泌过量还可能使软组织肿胀，压迫正中神经，引起腕管综合征。

10.中枢神经系统

已经发现，肢端肥大症患者白天睡眠增加，快动眼相睡眠（Rapid-eye-movement sleep, REM）和慢波睡眠时间缩短。这些表现与睡眠时呼吸暂停的发生无关，而且在患者得到良好治疗时症状可以消失，提示这些改变很可能来源于中枢神经系统的变化。

肢端肥大症对中枢神经系统的另一个重要的影响是引起精神行为和情绪的改变，表现为忧郁、淡漠、主动性降低等，但几乎所有情绪紊乱症状的出现，均晚于躯体形态改变和由患病引起的社会心理的异常。

11.内分泌器官

通常表现为内分泌腺体增大，只有少数患者表现出激素分泌增加和功能亢进表现，如游离甲状腺素升高，吸碘增高。但单纯性甲状腺肿比较常见，而这些患者的TSH水平或甲状腺功能通常都正常。甲状腺增大或有腺瘤形成可能是由肢端肥大症患者IGF-Ⅰ水平升高所致。

肢端肥大症患者的基础代谢率可有轻度的上升，这可能与生长激素的直接作用有关。甲状旁腺也常常是增大的，但PTH水平一般在正常范围内。胰腺的胰岛也可增大，患者可出现高胰岛素血症，但这一般不是β细胞增生的结果，而是外周组织胰岛素抵抗的一种代偿性反应。大的垂体肿瘤可使腺垂体功能受到损害，导致外周靶器官继发性的功能不足。另外，患者还可出现月经紊乱，性欲减退和阳痿。

肢端肥大症患者肾上腺皮质常有增大，而髓质一般正常，增大的皮质内有时可含有腺瘤，但出现典型皮质醇增多者则罕见。继发性甲状腺功能减退则更罕见。患者还可有溢乳症状，其原因可能是伴随出现的催乳素分泌过多和（或）高浓度生长激素的生乳作用。

12.免疫系统

生长激素和IGF-Ⅰ均可以刺激原红细胞增殖和红细胞生成。相反，免疫系统也可以作用于大脑和（或）腺垂体，影响生长激素的分泌。因此，生长激素和IGF-Ⅰ可能分别通过全身性、内分泌性或局部的、旁分泌方式来对免疫系统进行调节。对生长激素缺乏的动物和人的研究均支持这些发现。但在肢端肥大症患者，这种神经内分泌-免疫系统的联系的生理意义及其发生紊乱的可能机制尚未被阐明。

13.占位表现

肢端肥大症起病比较隐蔽，病程长，确诊时垂体生长激素腺瘤的体积一般较大，有些患者除肢端肥大症的典型表现外，如肿瘤压迫正常垂体组织就可能出现其他腺垂体功能减退的症状。特别是性腺最易受累。在青少年患者，可有青春期不发育，成人患者女性可有闭经，男性可出现阳痿、性功能减退等症状，甲状腺和肾上腺皮质功能减退较少见。

在肿瘤早期头痛症状可较早出现。头痛为常见症状之一，但其严重程度并不一定与肿瘤的大小成比例，如鞍内肿瘤向上生长时，由于鞍膈的膨隆，可引起头痛，肿瘤侵犯至鞍旁甚至鞍外时，脑膜和血管膜受压时也可出现头痛。以后随着肿瘤体积的进一步增大，如向前上方发展时，压迫到视交叉，患者可表现为视力减退甚至失明、视野缺损，较多见的是颞侧偏盲，可累及单侧或双侧。如肿瘤向鞍旁发展，可产生海绵窦综合征。如肿瘤影响到海绵窦外侧则可使第　Ⅲ、第　Ⅳ、第　Ⅵ对脑神经受损，临床上可有复视、斜视、睑下垂等症状，少数患者肿瘤向下生长，可出现脑脊液鼻漏，甚至发生脑膜炎。肿瘤向上压迫下丘脑时可出现一系列下丘脑症群，如肥胖、嗜睡、厌食或贪食，以及原因不明的低热等。也可有性早熟、智力减退、尿崩症等。（二）巨人症

青春期开始前发病的垂体生长激素腺瘤患者，由于此时长骨骨骺尚未闭合，在生长激素过度分泌的作用下，骨骺生长板闭合延迟，身高迅速增长，使患者变得高大魁梧，肌肉发达，臂力过人，导致巨人症。因此，在儿童，如果生长速度突然加快，性器官发育提前，性欲强于正常人，而又无法用青春期开始来解释的，应该怀疑到本病。

这些患儿在得到确诊前常可发现其身高显著超过同龄的其他儿童。躯干和内脏生长过速是巨人症的主要特征。曾有1例巨人症的报道，1个7岁男孩的身高已达到168cm。一般巨人症患者最终身高可达到2～2.5m。部分患者身体各部分生长可保持正常比例，但大多数患者由于生长主要从长骨骨骺开始，所以肢体特别长，下半身较上半身为长。巨人症到晚期常常伴有继发性的性腺功能减退，其原因可能是巨大的垂体瘤压迫垂体促性腺细胞而造成的促性腺激素分泌不足。因此，这些青少年患者可在正常的青春期年龄之后，仍继续长高直到30岁左右，手指细长，类似无睾丸者。如果不尽早摘除其生长激素腺瘤，将逐步在巨人症基础上进一步出现肢端肥大症的临床表现。在少数患者，可能出现性早熟和体重增加。【诊断】

1.临床特征（1）特殊面容和体态：如眶上嵴、颧骨及下颌骨增大突出，牙缝增宽，咬错位。胸骨突出，胸腔前后径增大，骨盆增宽，四肢长骨变粗，手脚掌骨变宽、厚大。皮肤变厚变粗，额部皱褶变深，眼睑肥厚，鼻大而宽厚，唇厚舌肥，声音低沉等。（2）内分泌代谢紊乱：女性月经失调、闭经，男性乳房发育、溢乳、性功能减退。可伴有糖尿病或糖耐量异常。少数患者可合并甲状腺功能亢进和1型糖尿病。（3）脏器肥大：常伴有高血压、心脏肥大、左心室功能不全、冠状动脉硬化等，晚期可出现心力衰竭。（4）肿瘤压迫症状。

2.检查（1）GH测定：正常人一般低于5ng/ml，若大于5ng/ml，葡萄糖抑制试验中最低值大于5ng/ml有诊断价值，但仅测1次血GH值不能诊断或排除本病，应连续测定（GH谱）或结合抑制和兴奋测验，才能准确判断GH的分泌功能状态。（2）TRH兴奋试验：可见GH明显升高；峰值与基础值之差大于10μg/ml。（3）类胰岛素样生长因子-1测定：明显高于正常。（4）腺垂体及靶腺其他激素测定：早期促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH）、PRL基本正常或升高，卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）降低。（5）钙、磷代谢：血钙大多正常，血磷往往增高，并可作为本病活动的一个指标。（6）糖尿病的有关检查。（7）头颅CT或磁共振检查：可发现肿瘤。X线检查常可有骨板增厚、骨质增生等表现。

3.动态试验（1）口服葡萄糖抑制试验：临床确诊肢端肥大症和巨人症最常用的试验，亦为目前判断各种药物、手术及放射治疗疗效的金标准。患者口服75g葡萄糖，分别于口服葡萄糖前30min，服葡萄糖后30、60、90和120min采血测GH浓度。正常人于服糖120min后，GH降至2μg/L或更低，男性（＜0.05μg/L）比女性（＜0.5μg/L）降低显著。多数肢端肥大症患者GH水平不降低，呈矛盾性升高，GH水平对葡萄糖无反应或部分被抑制。应用此试验的困难是血GH水平在1～3μg/L的活动性肢端肥大症患者，不能用降至2μg/L以下作为诊断标准。近来用免疫发光技术测得口服葡萄糖后正常年轻女性和男性的血GH水平分别抑制到0.2μg/L及0.1μg/L以下。但尚需在各种人群，尤其是在血GH较低的肢端肥大症患者中取得更多的资料来验证其应用价值。（2）GHRH兴奋试验：GHRH促进GH的合成和释放，而SS抑制GH的分泌。静脉注射GHRH100μg，分别于注射前15min和注射后0、15、30、45、60、75、90、105及120min测血GH浓度。一般将GH水平高于其基础值2倍作为阳性依据。

GHRH兴奋无反应与疾病的活动有关，大多数异源GHRH过度分泌的患者对小剂量GHRH无反应，仅个别垂体性肢端肥大症患者对下丘脑激素无反应。这些患者的靶腺可能存在活化性Gsα突变。GHRH兴奋试验结合岩下窦采血测定可用于确诊隐匿型GH瘤。

在肢端肥大症患者，GHRP刺激GH分泌，其方式不同于TRH和GHRH诱导的GH分泌方式。但是，静脉注射100μg GHRP-6后，GH分泌的反应性和平均高峰时间与TRH兴奋试验结果相似。（3）TRH兴奋试验：正常人对静脉注射TRH～500μg无GH分200泌反应，但肢端肥大症患者多有反应。垂体GH瘤对TRH刺激有GH分泌反应的机制可能为：

[1]垂体GH瘤细胞不成熟，其GHRH受体缺乏特异性。

[2]垂体瘤细胞识别TRH不受下丘脑的抑制性控制。静脉注射TRH～500μg，分别于注射前15min，注射后0、15、30、45、60、20075、90、105及120min检测血GH水平（以TSH或泌乳素作为内对照），GH浓度至少上升50%或者GH浓度高峰值达到5μg/L为阳性反应。据报道，至少有75%的未经治疗的肢端肥大症患者呈阳性反应。肢端肥大症患者的GH分泌能被TRH兴奋，表明有残留肿瘤组织，故可用来预测手术后复发的可能性。但TRH在一些非肢端肥大症病人中可刺激GH分泌，如未控制的糖尿病、饥饿、肝肾功能衰竭、抑郁症、精神病及一些健康年轻妇女。因此，本试验对轻型肢端肥大症的诊断价值有限。且TRH兴奋试验有时发生严重的副作用，偶可诱发垂体GH瘤出血，亦不能鉴别GH瘤和异源性GHRH瘤。在有些罕见的疑难晚期病例，可行此试验协助诊断。（4）促性腺激素释放激素（GnRH）兴奋试验：有些肢端肥大症患者出现GnRH诱导的GH浓度升高。静脉注射100μg GnRH分别在注射前15min，注射后0、15、30、60、75、90、105及120min测血GH浓度。部分肢端肥大症患者在注射后15min或30min出现CH分泌反应。（5）多巴胺抑制试验：正常情况下，多巴胺（通过下丘脑）间接促进GH分泌。GH瘤患者在应用多巴胺后，GH分泌受抑制，大概是多巴胺直接作用于瘤细胞，抑制GH分泌所致。静脉注射用量为每分钟5μg/kg，于注射后0、15、30、60、90、120min采血测GH, GH瘤患者的平均抑制率可达70%。（6）精氨酸抑制试验：氨酸可能通过抑制生长抑素（SS）使GH分泌增加，但肢端肥大症活动期可表现为抑制反应。试验前1天晚餐后禁食，次日早晨在空腹休息时静脉滴注L-精氨酸0.5g/kg（溶于250ml生理盐水中），持续滴注30min，于滴注0、30、60、90及120min采血测GH。（7）左旋多巴（L-dopa）试验：原理同多巴胺试验，试验前1天晚餐后禁食，次晨上午口服左旋多巴（L-dopa）500mg，于0、30、60、90及120min采血测GH, L-dopa抑制功能比多巴胺弱，但如出现抑制作用，常提示为肢端肥大症。肢端肥大症患者，垂体肿瘤分泌生长激素虽为自主性，但并不绝对。

测定IGF-Ⅰ浓度还可以鉴别活动的、未经治疗的肢端肥大症和正常个体，血清IGF-Ⅰ水平还与疾病的严重程度具有相关性。IGF-Ⅰ具有较长的半衰期，因此，可以避免血常规测定生长激素那样需重复取样。

肢端肥大症活动期，血钙可比正常高出0.125～0.25mmol/L，但如果升高非常显著，要考虑MEN-1可能，同时测定血清PTH有助于诊断。肢端肥大症患者的尿钙排泄增多，有研究表明，这是由于肠道吸收钙增多及血钙升高之故。血磷升高也是病情活动的重要指标之一，但必须排除肾功能不全后才有意义。如果患者同时伴有甲状旁腺功能亢进，则血磷可能升高、正常或下降。活动期患者血清碱性磷酸酶升高，常伴糖耐量减退或糖尿病。发现低血糖时，应高度怀疑为MEN-1，除内分泌功能检查与影像学检查外，还可用分子生物学方法明确诊断。血PRL升高提示肿瘤分泌PRL或压迫了垂体柄。多次检测发现血GHRH水平升高，应考虑垂体外肿瘤异位分泌可能。此外，血FT4、睾酮测定有助于缓解肿瘤压迫垂体的程度。

4.其他辅助检查（1）颅骨X线照片：多数肢端肥大症患者蝶鞍显著扩大（正常成人蝶鞍长约7～16mm，平均7mm；深7～14mm，平均9.5mm），鞍底呈双重轮廓，肿瘤巨大时可破坏鞍背和鞍底。（2）蝶鞍区CT及MRI：这是目前诊断垂体肿瘤的两种最佳方法，但是MRI在垂体瘤诊断上具有以下优越性：

[1]MRI能显示垂体瘤的周围关系，如视交叉受压、移位和海绵窦受压情况；

[2]组织分辨率高，能显示肿瘤内出血，坏死和囊性变；

[3]在显示微腺瘤方面较CT更敏感。（3）胸部和腹部CT主要用于诊断或排除垂体外肿瘤。（4）其他影像学检查必要时可用111 In或123 I标记的奥曲肽扫描，或正电子断层扫描（PET）等协助诊断和观察疗效。【鉴别诊断】

巨人症与肢端肥大症表现特殊，不难诊断，但一些早期或不典型病例须与下述一些疾病相鉴别。

1.脑性巨人症

GH瘤所致巨人症要与脑性巨人症鉴别。后者较少见，出生后到4岁以前生长迅速，有早熟现象，常有脑积水，智力发育差。X线蝶鞍正常，血GH正常。

2.Marfan综合征

本病可与巨人症混淆，它是先天性中胚层发育不良性疾病，30%有遗传性。表现为生长迅速，身高比正常人要高出许多，而躯体和手指、足趾细长，呈蜘蛛样，并常伴一些其他表现，如头部呈长形，有扁平足，皮脂缺乏，肌肉萎缩，半数以上有晶体脱位、视网膜剥离和先天性心脏病（主要是室间隔缺损和动脉导管未闭）。无GH升高和内分泌代谢的异常。

3.无睾巨人症

因性腺萎缩，性功能低下，致骨骺闭合晚，骨龄延迟，身材较高大、细长，类似巨人症，但X线蝶鞍不大，骨骼结构较巨人症和肢端肥大症小，指间距超过身长，GH水平正常，无内分泌改变。

4.皮肤骨膜增厚症

多为青年男性，外形类似肢端肥大症，手足增大，皮肤增厚，但无头颅增大，也无蝶鞍增大和压迫症状，无内分泌和生化代谢紊乱，血GH正常。【治疗】

巨人症和肢端肥大症的治疗方法有3种：药物、手术和放疗。治疗的目的是使GH浓度尽快恢复正常，缩小或稳定GH瘤体积，维持下丘脑、垂体的功能正常。

1.手术切除

尽管上述3种方法各有优缺点，有时须联合应用，但目前手术切除垂体GH瘤仍是其首选方法。手术治疗迅速，效果明显，较彻底，有可能痊愈。当然实际治疗效果与患者体内内分泌代谢紊乱、肿瘤大小、部位、侵袭程度、术者的技术、术后的治疗恢复都有密切的关系。目前多用经蝶显微外科的方法切除垂体肿瘤。

术前准备也是至关重要的，否则易导致术中和术后并发症，而影响其疗效。术前准备应注意几点：（1）术前患者有临床糖尿病者，应给予积极治疗，一般应给予胰岛素，并注意监测血糖。发生垂体卒中者，可导致垂体功能低下，引发Hosussaiy综合征，胰岛素用量须减少，甚至停用，否则可发生严重的顽固性低血糖，应使术前空腹血糖控制在＜7.22mmol/L，24h尿糖微量或至少＜5g/d；（2）应常规检查甲状腺功能，如有甲亢者，应给予抗甲状腺药物治疗，使T、T基本恢复正常再行手术，避免甲亢危象的发生；34（3）应常规检查腺垂体功能，特别是注意有无垂体-肾上腺轴功能不足，如有不足，应及时给予补充泼尼松（强的松）。甲状腺功能减退者应补充左甲状腺素钠；（4）注意有无尿崩症和其他电解质

术中和术后处理：为增强应激的耐受力、避免垂体危象的发生和减少术后脑水肿，常规术前1～5天给予泼尼松（强的松）5mg或地塞米松0.75mg，每天3次口服，术前1天，给予氢化可的松100mg或地塞米松5mg静滴，术中给予氢化可的松100～300mg或地塞米松5～10mg静滴；术后氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg静滴，1次/d，1～3天，然后根据术后情况2～3天逐渐递减，5～7天后可改为口服泼尼松（强的松）5mg，2～3次/d，1周后减量为1～2次/d，再维持2～4周，是否需较长期维持，应根据垂体和靶腺的临床情况做决定。术后应注意尿崩症和糖尿病情况，二者均可为暂时或永久性，应根据情况做相应处理。术后应定期复查垂体和各靶腺功能，如有垂体功能减退，应及时给予治疗。GH瘤手术死亡率较低，小于1%，过去常由于术前准备或术中和术后肾上腺皮质激素治疗不恰当，导致腺垂体功能减退危象及糖尿病继发感染、酮症酸中毒而死亡，目前死于这种情况很少，可能发生在巨大GH瘤或恶性GH瘤广泛侵犯脑组织的患者。术后可能的并发症是脑膜炎、鼻窦炎、脑脊液漏、尿崩症、腺垂体功能减退、脑神经麻痹等。

2.放射治疗

主要用于GH瘤不能或不愿手术者，或作为手术后的一种补充治疗。垂体GH瘤向鞍上扩展者一般不用此疗法。国内常用放疗方法有：深部X线及60 Co放射治疗。近年已逐步开始了高压放射治疗和α粒子、质子束、快中子的回旋加速器的放射治疗，对其周围脑组织的损伤较前明显减少，其有效率也大大提高，达到60%～80%，50%患者在5年后GH＜5μg/L，70%患者10年后＜5μg/L。

放射治疗的缺点是：起效较慢，腺垂体机能减退是其主要并发症，常发生在治疗后的5～10年。

3.药物治疗

主要用于术前或术后及放疗的补充治疗及不能或不愿手术或放疗者。缺点是对于较大的GH瘤和非常高的GH水平患者难以达到理想的目标，可使GH水平降低，但不能明显缩小肿瘤，停药后易复发，而且价格较贵。目前常用药物有：（1）溴隐亭：长效多巴胺增效剂，化学名为2-溴-α-麦角隐亭，在肢端肥大症患者可抑制GH分泌。剂量：开始每天5.0～7.5mg，逐渐增量至每天20～30mg，分2～4次口服，能使50%病人血GH下降到10μg/L以下。不良反应有头痛、恶心、头晕、乏力、低血压等，一般不用停药，减量后可好转，从小量开始逐渐增量可避免。（2）奥曲肽：商品名是善得定（Octreoti-de），为人工合成的8肽生长抑素类似物，可抑制GH释放达8h，同时也有抑制IGF-Ⅰ、胰升糖素、胰岛素和TSH等作用。治疗后2/3肢端肥大症患者的血GH降到正常，20%～50%的肿瘤部分减退，该药抑制GH分泌作用大于抑制胰岛素分泌作用40～50倍，但仍须注意少数患者糖耐量减低和糖尿病的变化。剂量50～250μg、皮下注射每6～8小时1次，疗程6个月。副作用：长期应用可有恶心、呕吐、厌食、腹痛、胆石症和暂时性的脂肪泻，坚持治疗，副作用可消失。国内用此药较少，其疗效和不良反应有待于进一步观察。

常见并发症

一、腕管综合征【概述】

部分患者可因软组织增生，压迫正中神经，导致腕管综合征。【诊断】

1.表现为正中神经在腕管内受压时，出现正中神经分布区域感觉障碍，手指水肿，皮肤紧张、发亮及鱼际收缩等症状。

2.Tinel征：在腕韧带近侧缘处用手指叩击正中神经部位，拇、食、中三指有放射痛者为阳性；屈腕试验：双肘搁于桌上，前臂与桌面垂直，两腕自然掌屈，此时正中神经被压在腕横韧带近侧缘，腕管综合征者很快出现疼痛；伸腕试验：维持腕于过伸位，很快出现疼痛者为阳性；指压试验：在腕横韧带近侧缘正中神经卡压点用指压迫能诱发手指疼痛为阳性。

3.电生理检查提示大鱼际肌肌电图及腕指的正中神经传导速度测定有神经损害征，对诊断有一定意义。【鉴别诊断】

主要与末梢神经炎和神经根型颈椎病相鉴别。

1.末梢神经炎以手指麻木为主，疼痛较轻。多为双手，呈对称性感觉障碍，鉴别时困难不大。

2.神经根型颈椎病与腕管综合征的鉴别很重要。二者均可有手指麻木、疼痛，但神经根型颈椎病的疼痛呈放射性，从颈部、肩部向远端放射。患者同时有颈部、肩部、上肢及手的症状。疼痛与颈部活动有一定关系。颈椎X线片及CT可显示颈椎退行性变，相应神经根管狭窄。疼痛及感觉障碍范围广。肌电图可提供鉴别诊断依据。腕管综合征表现为夜间手指疼痛，压指试验阳性，肌电图检查从近侧腕横纹到大鱼际的正中神经传导速度延长。【治疗】

1.保守治疗

病情较轻者采用保守治疗。首先，要保持腕关节休息，可戴护腕或用石膏固定，限制腕关节活动，促进腕管内组织水肿的消退。理疗对消肿、止痛有一定疗效。也可用醋酸氢化可的松局部封闭。但不宜反复、多次进行，以免加重损伤。

2.手术治疗

保守治疗无效或多次复发的病人需手术治疗。因骨折、脱位或占位性病变致腕管综合征者也应手术治疗。

手术切开腕横韧带，使正中神经得到减压。有骨折、脱位者行切开复位或行必要的矫形治疗。有占位性病变时应切除。

二、骨质疏松【概述】

肢端肥大症患者常常伴发骨质疏松，进一步加重骨骼的病变。在过量生长激素和IGF-Ⅰ的作用下，虽然肠道对钙的吸收增加，但尿中钙的丢失也增加，使得患者仍处于负钙平衡。成骨细胞和破骨细胞活性均增加，骨转换水平增高。反映骨胶原转换的血清胶原交联物和反映成骨细胞活性的血清骨钙素水平均上升，腰椎小梁骨密度下降。血清甲状旁腺激素、维生素D和血钙浓度一般仍处于正常水平，但也有维生素D浓度升高的报道。

1.表现为周身骨痛，以脊椎、骨盆区及骨折处为主，呈持续性痛，且与骨质疏松程度相平行，登楼或体位改变时尤甚。而且易于骨折，病久可出现身长缩短，胸廓畸形，肺活量减少，而影响心肺功能。

2.血钙降低，血磷增高，血浆骨钙素升高，尿钙可偏高，尿羟脯氨酸可能升高。

3.X线检查：主要改变为皮质变薄，骨小梁减少变细，以脊椎和骨盆较明显，特别是胸腹段负重节段。【鉴别诊断】

甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征、甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症、控制不良的糖尿病以及垂体功能递减等均可引起骨质疏松。

明确鉴别需要做几个方面的检查，如肝肾功能免疫指标、甲状腺功能、甲状旁腺功能、肾上腺功能、性腺功能以及肿瘤等相关的检查。常见的检查包括钙、磷、碱性磷酸酶、血沉、蛋白电泳、24小时尿钙磷、血的PTH、25（OH）D、性激素、肿瘤标志物、骨转换指标3的测定及X光片。其中X光照片可以提供骨骼病理变化的证据，对诊断非常有帮助。【治疗】

1.一般治疗

补给足够的蛋白质有助于OP和OP性骨折的治疗，亦应保证饮食中钙质的摄取；补充适量钙剂，除增加饮食钙含量外，尚可补充碳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等制剂；同时补充维生素D；加强户外活动及负重锻炼，增强应变能力，减少骨折意外的发生；纠正不良生活习惯和行为偏差：提倡低盐、高钾、高钙和非饱和脂肪酸饮食，戒烟忌酒。

2.对症治疗

有疼痛者可给予适量非甾体抗炎药，如阿司匹林，每次0.3～0.6g，每日不超过3次；或吲哚美辛（消炎痛）片，每次25mg，每日3次；或塞来昔布（Celecoxib），每次100～200mg，每日1次。发生骨折或遇顽固性疼痛时，可应用降钙素制剂。骨畸形者应局部固定或采用其他矫形措施防止畸形加剧。

三、冠心病【概述】

患者也易发生冠心病，原因不明，可能与胰岛素抵抗、血脂异常，以及生长激素和IGF-Ⅰ刺激动脉平滑肌细胞增殖有关。因此，肢端肥大症患者随着年龄的增长，其发生心功能衰竭的危险性也逐渐增加。由于生长激素对血糖、血脂的特殊作用，故肢端肥大症患者往往过早出现动脉粥样硬化，病程较长者可出现心律不齐，甚至可能发生心肌梗死或心力衰竭等严重心血管并发症。【诊断】

1.主要表现为阵发性胸痛，可放射至左肩臂、颈咽或下颌，常伴胸闷。多由劳累、激动、过饱诱发。持续3～5分钟，休息后自行缓解。

2.心电图检查是诊断冠心病最常用的方法，根据心电图变化诊断冠心病的可靠性约60%，部分冠心病在心电图上无异常改变可能漏诊。

3.冠状动脉造影检查以明确。【鉴别诊断】

1.心肌炎

心肌炎病人可有发热、疲乏、多汗、心慌、气急、心前区闷痛等。检查可见期前收缩、传导阻滞等心律失常，谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶增高，血沉增快。心电图、X线检查有助于诊断。治疗包括静养、改进心肌营养、控制心功能不全与纠正心律失常、防止继发感染等。

2.心包炎

心包炎患者可有发热、盗汗、咳嗽、咽痛、或呕吐、腹泻。心包很快渗出大量积液时可发生急性心脏填塞症状，患者胸痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白，甚至休克。还可有腹水、肝肿大等症。

3.胸膜炎

干性胸膜炎时，胸膜表面有少量纤维渗出，表现为剧烈胸痛，似针刺状，检查可发现胸膜摩擦音等改变。渗出性胸膜炎时，随着胸膜腔内渗出液的增多，胸痛减弱或消失，病人常有咳嗽，可有呼吸困难。此外常有发热、消瘦、疲乏、食欲不振等全身症状。检查可发现心、肺受压的表现。在大量胸液时，可通过胸部检查和X线检查发现。

此外，对于甲亢心、风心病有一个特殊的计量鉴别诊断方法：甲亢性心脏病（简称甲亢心）、风湿性心脏病（简称风心病）是截然不同的三种心脏病变，但在疾病的一定时期，其表现颇类似，因而易造成误诊误治。【治疗】

治疗原则是增加冠状动脉血供和减少心肌氧耗，使心肌供氧和耗氧达到新的平衡，尽最大努力挽救缺血心肌，减低病死率。

1.一般治疗（1）合理饮食，不要偏食，不宜过量。要控制高胆固醇、高脂肪食物，多吃素食。同时要控制总热量的摄入，限制体重增加。（2）生活要有规律，避免过度紧张；保持足够的睡眠，培养多种情趣；保持情绪稳定，切忌急躁、激动或闷闷不乐。（3）保持适当的体育锻炼活动，增强体质。（4）不吸烟、酗酒：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗酒则易情绪激动，血压升高。

2.药物治疗（1）硝酸酯类制剂：其有扩张静脉、舒张动脉血管的作用，减低心脏的前、后负荷，降低心肌耗氧量；同时使心肌血液重分配，有利于缺血区心肌的灌注。代表药为硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等。（2）β受体阻滞药：可阻滞过多的儿茶酚胺兴奋β受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力及速度，减低血压，故而达到明显减少心肌耗氧量的目的；此药还可增加缺血区血液供应，改善心肌代谢，抑制血小板功能等，故是各型心绞痛、心肌梗死等患者的常用药物。同时β受体阻滞药是目前惟一比较肯定的急性心肌梗死作为二级预防的药物，已证明β受体阻滞药使梗死后存活者的心脏病病死率、猝死率与再梗死发生率均降低。（3）钙拮抗药：通过非竞争性地阻滞电压敏感的L型钙通道，使钙经细胞膜上的慢通道进入细胞内，即减少钙的内流，抑制钙通过心肌和平滑肌膜，从而减低心肌耗氧量、提高心肌效率；减轻心室负荷；直接对缺血心肌起保护作用。同时此药可增加缺血区心肌供血、抑制血小板聚集、促进内源性一氧化氮的。（4）调脂药、抗凝和抗血小板药：从发病机制方面着手，达到减慢或减轻粥样硬化的发生和稳定斑块的作用，最终也是使心肌氧供增加。

四、呼吸暂停【概述】

睡眠中呼吸暂停，是肢端肥大症患者的一个常见症状，据报道约20%可为中枢性原因引起，也可能与肥大的舌体脱垂突入气道、咽喉部软组织增生使咽喉部狭窄有关。睡眠时呼吸暂停可加重夜间的缺氧，日久也可导致心肌缺氧，甚至可发生严重的心律不齐。【诊断】

1.临床表现

主要包括三个方面：（1）嗜睡或疲劳：首先是白天嗜睡，以致影响日常活动；睡觉不解乏，醒后疲倦；注意力不集中、精细操作能力下降、记忆力和判断力下降。（2）习惯性打鼾：常每周＞5次，睡眠时呼吸间歇，夜间憋醒，睡眠差。鼾声响亮、奇特、时断时续，常称作“复苏性”鼾声，这种声音在隔壁的房间也可听到。（3）有些患者可出现夜间心绞痛、心肌梗死、中风，晨起有头痛症状，部分患者甚至还表现为胃-食管反流、性功能减退等症状。

2.肢端肥大症患者出现下列情况时即可诊断（1）不明原因的白天严重嗜睡；（2）具有以下2项或2项以上的临床表现：睡眠时鼾声响亮、窒息、憋气，夜间频繁觉醒，白天疲乏、注意力不集中；（3）整夜多导睡眠图（PSG）监测发现AHI≥5次/h。【鉴别诊断】

1.单纯性鼾症

有明显的鼾声，PSG检查不符合上气道阻力综合征诊断，无呼吸暂停和低通气，无低氧血症。

2.上气道阻力综合征

气道阻力增加。

3.发作性睡病

白天过度嗜睡，发作时猝倒。有家族史。【治疗】

1.一般治疗

包括减肥、戒烟、戒酒、避免镇定药物、避免过度劳累和体位疗法等。体位疗法（侧卧位睡眠）对仰卧位时AHI大于侧卧位时2倍以上的OSAS有疗效，可作为轻度OSAS的治疗方法。

2.药物治疗

目前尚未发现疗效确定并可供临床使用的药物。可试用乙酰唑胺、安宫黄体酮等呼吸兴奋剂以及能解除上气道阻塞的血管收缩剂、抗组胺药、糖皮质激素等滴鼻剂、喷鼻剂。近年来发现莫达非尼（Modafinil）对白天嗜睡有治疗作用。

3.手术治疗

包括鼻咽部和口腔的各种手术。悬雍垂腭咽成形术（UPPP）：通过摘除扁桃体、切除部分扁桃体的前后弓及部分软腭和悬雍垂，增大鼻咽部的入口直径，减轻上呼吸道的阻塞；鼻息肉摘除术、鼻中隔偏曲矫正术、鼻甲肥大切除术；正颌手术：包括下颌前徙术、双颌前徙术、颏舌肌前移术及舌骨悬吊术等，主要用于阻塞平面位于舌后或下咽部的阻塞。

4.气道内正压治疗

是目前的首选方法，疗效最确切。包括持续气道正压通气（CPAP）、双水平气道正压通气（BiPAP）和呼吸相压力减少（CFlex），旨在于整个呼吸过程中施以一定程度的气道压力，使患者功能残气量增加，上气道阻力降低，防止睡眠时上气道塌陷，避免呼吸暂停。近年来被广泛应用。

五、糖尿病【概述】

文献报道，约40%的肢端肥大症患者可发生糖耐量减退，部分患者可以发生糖尿病。切除肿瘤后糖尿病可较快地得到控制，糖耐量异常的状况可以减轻或得到纠正。肢端肥大症病情严重、年龄较大、病程较长的患者较易出现糖尿病。【诊断】

1.临床表现

具有肢端肥大症的典型面貌，肢端肥大等全身症状，伴或不伴口干、多饮、多食、易饥、多尿、消瘦等症状。

2.实验室检查

空腹及餐后2小时血糖升高；葡萄糖负荷（100g）后GH不能降到正常水平（0～5μg/L），可反而升高；TRH或促性腺激素释放激素（GnRH）试验，GH明显升高；多次测定血浆GH浓度，一般＞20μg/L；血IGF-1和IGF结合蛋白-3水平明显升高。

3.X线片

示蝶鞍增大，床突被侵蚀，指端骨丛毛状，其他颅骨、长骨、脊椎骨X线片可见骨增厚、骨质疏松等改变。【鉴别诊断】

1.甲状腺功能亢进症继发的糖尿病

大多数甲状腺功能亢进患者的糖耐量有轻度损害，在进行口服葡萄糖耐量试验时，基础血糖、血糖峰值和胰岛素水平均增高。随着甲亢的治疗及好转，糖耐量可逐渐恢复正常。甲亢症状明显，代谢紊乱，体重下降明显，胰岛素需要量增加，有时可发生酮症。

2.甲状腺功能减退症继发的糖尿病

在甲减的病人，口服糖耐量试验时血糖浓度有轻度下降。甲状腺激素替代后，血糖可恢复正常，一般不发生低血糖反应。血清甘油三酯和胆固醇增高明显。甲减合并DM时，胰岛素需要量减少，但用足量的甲状腺激素替代后，胰岛素需要量又增加。

3.皮质醇增多症继发的糖尿病

大多数皮质醇增多的病人都有糖耐量异常，部分病人有临床DM。DM慢性并发症较少见。高糖皮质激素水平得到纠正后，大部分DM患者可治愈。

4.嗜铬细胞瘤继发的糖尿病

60%嗜铬细胞瘤患者有空腹血糖增高，75%有糖耐量异常，危象发作期血糖更高，可有糖尿。嗜铬细胞瘤病人发生DM时，出现代谢紊乱，难以控制；肿瘤切除后，大部分患者血糖可恢复正常。【治疗】

肢端肥大症引起的继发性糖尿病，由于生长激素抵抗胰岛素的作用，常规降糖治疗效果很不理想。糖尿病能不能痊愈，很大程度上决定于患病时间的长短。治疗原发病越早，糖尿病就越有希望得到更好的控制，甚至治愈。所以，给予适当降糖药物（具体参见第四章）的同时，主要还是针对病因治疗。

1.放射治疗

内照射和外照射（可用深度X光、60钴和重粒子等），60%～90%较敏感。也可用x-刀、γ-刀立体放射治疗。

2.手术治疗

经蝶手术较好，如腺瘤大、混合瘤有鞍外发展者，需联合其他方法治疗。

3.药物治疗

溴隐亭10mg/d以上服、氯丙嗪、庚啶等疗效不肯定；性激素，可减轻症状。如甲孕酮（安宫黄体酮）8～10mg, qid。己烯雌酚1mg, tid。两者可交替或同时服用。巨人症已达青春期或女孩身高超过165cm宜开始性激素治疗，以促使骨骺融合；生长激素释放抑制素，奥曲肽，100μg，3次/d，6个月后见效。

4.激素替代疗法

衰退期并发垂体前叶机能低下者需应用相应的激素替代疗法。

六、高催乳素血症【概述】

肢端肥大症患者中有相当一部分同时伴有高催乳素血症，其原因可能是垂体肿瘤细胞同时分泌生长激素和催乳素，也可能是因生长激素腺瘤体积较大，压迫到垂体柄，影响了下丘脑对垂体分泌催乳素的正常调控，造成催乳素高分泌。总之，肢端肥大症患者性功能减退的原因一方面可能与部分患者伴有高催乳素血症有关，另一方面也可能是由于垂体肿瘤压迫了正常腺垂体的促性腺激素分泌细胞。【诊断】

1.症状和体征

女性病人常见，多发生于20～40岁。女性常表现为溢乳-闭经综合征。肿瘤大小与患者血清PRL浓度呈正相关，肿瘤越大，PRL水平越高，症状越明显。（1）溢乳：女性患者溢乳发生率约30%～80%，出现性功能低下后由于雌激素缺乏，溢乳的发生率降低。男性患者溢乳的发生率约14%～33%，临床上常见乳腺有轻微发育。有些育龄妇女即使血清PRL水平正常也可出现溢乳，故溢乳不是高PRL血症的特有症状。但溢乳和闭经一起出现时，常可检测出高PRL血症。溢乳一般表现为乳腺触摸性泌乳，单侧或双侧、持续或间断。有溢乳的患者血清PRL水平多在200μg/L以上。（2）闭经及性腺功能减退：性腺功能减退几乎是慢性高PRL血症患者必有症状。其他性腺功能减退的症状有经期缩短、经量稀少或过多、月经延迟及不孕。此外，因血清雌激素降低引起乳腺萎缩，阴毛脱落，外阴萎缩、阴道分泌物减少等症状。女性青少年患者可发生青春期延迟、生长发育迟缓及原发性闭经。男性患者性腺功能减退的症状（83%）可为完全性或部分性，表现为性欲减退，阳痿，男性不育症及精子数目减少。体格检查可发现病人胡须稀疏，生长缓慢，阴毛稀少，睾丸松软。男性青少年患者青春期发育及生长发育停止，体态异常和睾丸细小。（3）肿瘤局部压迫症状：最常见的局部压迫症状是头痛，视觉异常（如视力减退、视物模糊、视野缺损、眼外肌瘫痪等。最典型、常见的是由于视交叉受压引起的双颞侧偏盲。压迫视束时产生同侧偏盲，压迫视神经时出现单眼失明。早期压迫症状不重，但由于营养血管被阻断、部分神经纤维受压出现视力下降及视物模糊）。可伴恶心、呕吐。虽然头痛症状无特异性，但如果有高PRL血症及其他垂体激素异常，头痛常提示垂体腺瘤的存在。男性PRL瘤患者头痛发生率较女性患者高，约为63%。（4）骨质疏松：有时可为首诊症状。男性患者在纠正高PRL血症及性腺功能恢复正常后，桡骨干骨密度增加而椎骨骨密度无明显改变；PRL水平正常而性腺功能未能恢复者骨密度不增加。（5）其他症状：有些患者可出现肥胖（男性发生率约69%）及浮肿，女性患者还可出现多毛症及痤疮。生长较快的PRL瘤（尤其是嗜酸性细胞瘤）可发生瘤内出血，出现急性垂体卒中症状，表现为突发剧烈头痛、恶心、呕吐及视力急剧下降等脑神经压迫症状，甚至出现昏迷和眼球突出，需紧急抢救。

2.实验室检查（1）基础PRL测定：非泌乳素瘤所致的高PRL血症，PRL很少＞100μg/L者，PRL瘤可能性很大，PRL瘤越大，则PRL水平越高，甚至可以＞200μg/L，常为大腺瘤（＞10mm）。轻度PRL增高（＜60μg/L）可能为应激或脉冲分泌峰值，为避免应激，可连续3天采血或一天连续3次采血，每次间隔1小时，此3次血清测定值可除外脉冲峰值，有利于高PRL分泌的判断。（2）PRL动态试验：TRH兴奋试验，在基础状态下，静注人工合成的TRH～400μg（用生理盐水2ml稀释），于注射前30、0min及注200射后15、30、60、120及180min分别抽血测血清PRL。正常人及非PRL瘤的高PRL血症患者峰值多出现在注射后30min，峰值/基值大于2。PRL瘤者峰值延迟，峰值/基值＜1.5；氯丙嗪（或甲氧氯普胺）兴奋试验，基础状态下肌注或口服氯丙嗪30mg或甲氧氯普胺（胃复安）10mg，分别于给药前30及0min，给药后60、90、120及180min抽取血标本测PRL。正常人及非PRL瘤性高PRL血症患者的峰值在1～2h，峰值/基值大于3。PRL瘤无明显峰值出现或峰值延迟，但峰值/基值＜5；左旋多巴抑制试验，基础状态下口服左旋多巴（L-Dopa）0.5g，分别于服药前30及0min，服药后60、120、180min、6h抽血标本测PRL。正常人服药后1～3h PRL水平抑制到4μg/L以下或抑制率大于50%。PRL瘤则不被抑制；溴隐亭抑制试验，服药当天早8点（空腹）抽血测PRL水平，夜间10～11点口服溴隐亭2.5mg，次晨8点（空腹）再抽取血标本测PRL水平。抑制率大于50%者支持非肿瘤性高PRL血症诊断；抑制率小于50%者符合垂体肿瘤性高PRL血症。正常人的抑制率也大于50%。服溴隐亭前需注意检查心血管功能；其他激素测定，临床怀疑PRL瘤者除测定PRL外，还应检测LH、FSH、TSH、α-亚基、GH、ACTH、睾酮及雌激素。PRL瘤长期高PRL血症导致LH、FSH下降，睾酮或雌激素水平降低。（3）影像检查：颅骨X线平片可见鞍区扩大，骨质变薄或缺损等。此外，正常鞍结节角约为110°，随着PRL瘤增大，此角可渐变为锐角，据此可推断垂体瘤的存在；CT或MRI检查可以了解下丘脑或垂体的病变，垂体微腺瘤在MRI T加权像表现为圆形的低密度影，T加权像的12密度更高些。大腺瘤的影像特征类似于正常腺组织，但其内可出现囊性变及出血灶。垂体瘤患者CT一般表现为垂体形态改变，左右不对称，腺体密度不均，可见较模糊的高密度灶，大的腺瘤可有向垂体外扩展影像。增强CT扫描见腺垂体组织影像增强，脑垂体高度超过正常范围（正常男性＜7mm，女性＜8mm），垂体柄不居中。【鉴别诊断】

PRL瘤的鉴别诊断主要是围绕高PRL血症进行，当血清PRL呈轻至中度升高（未达到200μg/L）者须与特发性高PRL血症、垂体非PRL瘤、下丘脑肿瘤或鞍区垂体外肿瘤等鉴别。

1.病理性高PRL血症

病理性高PRL血症多见于下丘脑-垂体疾病，以PRL瘤最为多见。由于PRL释放因子（PRF）增多引起高PRL血症的情况见于原发性甲减、应激刺激和神经原性刺激。慢性肾功能衰竭患者由于肾小球滤过清除PRL障碍而导致高PRL血症。肝硬化患者由于雌激素和PRL在肝脏的灭活障碍致血PRL升高。某些风湿性疾病如系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征、系统性硬化症也可出现高PRL血症，但与疾病的活动性和血清学异常无相关性。高PRL血症可伴或不伴溢乳。

2.药物性高PRL血症

能引起高PRL血症的药物众多，包括多巴胺受体拮抗剂、含雌激素的口服避孕药、某些抗高血压药、阿片制剂及H受体阻滞剂（如2西咪替丁）等。在常用剂量时血PRL一般不超过100μg/L，氯丙嗪和甲氧氯普胺（胃复安）的作用最强，25mg氯丙嗪可使正常人血清PRL水平增加5～7倍，故常用于PRL的动态试验以协助PRL瘤的诊断。

3.特发性高PRL血症

病因不明，可能为下丘脑损害（未能发现的病损）引起。特发性高PRL血症应先排除药物性、病理性、生理性高PRL血症后才能确立诊断。CT或MRI无异常发现，一般血清PRL仅轻度升高（多小于100μg/L）。少数患者以后可演变为PRL瘤。

4.垂体非PRL瘤

血PRL一般小于200μg/L, MRI或CT检查可发现腺垂体内有占位病变，向鞍上扩展压迫垂体柄使PIF不能到达腺垂体。腺垂体激素检测发现除PRL增高外，还有另一种激素增高，但其他腺垂体激素多减少。用溴隐亭治疗后，PRL降至正常，但垂体瘤的大小很少变化。

5.下丘脑肿瘤或鞍区垂体外肿瘤

肿瘤类型众多，其共同点是血清PRL常小于100μg/L；MRI或CT检查发现垂体内无占位病变；一般患者多有颅神经压迫、颅内压增高及尿崩症等症状。通常下丘脑-垂体区MRI或高分辨率CT检查可与PRL瘤鉴别。

6.原发性甲减

可引起高PRL血症，还可导致腺垂体增大，易使MRI等检查误认为存在垂体腺瘤。近年发现有些原发性甲减患者MRI检查提示有垂体肿瘤，实验室检查有高PRL血症，尽管临床上甲减症状不明显，但甲状腺功能检查表明为原发性甲减，用甲状腺激素替代治疗后治愈。【治疗】

1.药物治疗

为首选治疗方法，它在降低血清PRL水平、缩小肿瘤、改善视野缺损、颅神经受压症状、恢复性腺功能等方面均取得显著的疗效。目前已有多种新型多巴胺D受体激动剂问世，对D受体选择性较强的22有培高利特（Pergolide）、诺果宁（Quinagolide）和卡麦角林（Cabergoline）等。（1）溴隐亭：溴隐亭是一种半人工合成的麦角生物碱的衍生物，它可抑制PRL的合成和分泌。它对大多数患者有效，能降低血清PRL，使肿瘤缩小，从而消除视野缺损和颅神经压迫等症状、恢复被抑制的性腺功能。在治疗早期停药则肿瘤可重新生长，PRL分泌颗粒增加。长期治疗后停药，一般较少出现肿瘤复发。但大腺瘤患者停药须慎重，可以逐渐减量并严密观察血PRL，如每日2.5mg（或更小）时PRL不再增加或肿瘤不再增大时，可考虑停药。肿瘤缩小程度与血清PRL水平下降程度并不平行。

溴隐亭的一般治疗剂量为2.5mg，每日2次或3次，少数需要更大剂量。有效治疗剂量与肿瘤大小及PRL水平无关。常见的不良反应是恶心和体位性低血压，偶尔伴有呕吐。体位性低血压多在治疗开始时出现。与食物同服或开始时服1.25mg/d，并在随后的7～14天内逐渐增加剂量至2.5mg，每日2次或3次，可避免或减轻副作用。

阴道放置溴隐亭片可取得和口服相似的疗效。单次阴道给药药效可持续24h之久，且胃肠道反应较小。每天只需留置2.5mg。

溴隐亭-LAR是一种长效的注射用溴隐亭制剂，5h内血中溴隐亭达到峰值，不良反应很少，12～14h内血清PRL水平降至基础值的10%～20%，并能维持2～6周，肿瘤也很快缩小。单次肌注为50～100mg，每周4次。（2）培高利特：疗效长（药效可持续24h），是多巴胺D受体选2择性的人工合成的麦角生物碱衍生物。它与溴隐亭疗效相当，每日剂量为50～150μg，每日服药1次，从小剂量开始逐渐增量。不良反应与溴隐亭相似，部分对溴隐亭抵抗的患者对培高利特也不敏感。（3）Quinagolide（CV205-502，Norprolac，商品名诺果宁）：是人工合成的非麦角类多巴胺受体激动剂，选择性作用于D受体。由2于其半衰期长达17h，每天只需服药一次，每日剂量为0.1～0.5mg。疗效类似于溴隐亭和培高利特。部分患者对诺果宁的耐受性优于溴隐亭。（4）卡麦角林（Cabergoline）：对D受体有高度选择性和亲和2力，其作用持续时间长，0.5～1.0mg，每周2次口服，副作用比溴隐亭小，耐受性优于溴隐亭。有文献报告，卡麦角林可使73%的大腺瘤患者PRL水平恢复正常，肿瘤缩小。此外，对溴隐亭抵抗的患者改用卡麦角林治疗也可能有效。

2.手术治疗

目前有两种手术方式。经额开颅切除术和经蝶窦术式。以往多采用经额开颅切除术，但其手术并发症多且危险性大，肿瘤不能被充分暴露，不易彻底切除，疗效不满意。经蝶窦术式可摘除早期发现的微腺瘤，路径为经口腔或鼻-蝶窦途径进入蝶鞍区进行选择性腺瘤组织切除，保留正常垂体组织。手术的远期治愈率在微腺瘤为50%～60%，大腺瘤约为25%。有报道表明，51.8%的微腺瘤和48.2%的大腺瘤患者在术后不用溴隐亭，PRL可长期正常，手术治疗总的复发率为32.7%。预期手术成功的因素有术前PRL水平及肿瘤大小与状态（即鞍外侵犯程度）。

3.放射治疗

放射治疗仅作为一种术后辅助治疗手段，常被用于外科治疗未能取得痊愈者。其降低PRL水平的速度慢，且恢复排卵性月经的疗效不满意，但可防止肿瘤进一步增大。常用的放射总剂量为45Gy，每天1.8Gy照射垂体。

γ-刀治疗垂体瘤，其对肿瘤的立体定位准确，疗程短，因而对颅脑及下丘脑的损伤较少，但疗效是否优于常规放疗须进一步确定。临床观察表明γ-刀治疗垂体瘤是安全有效的，在无周围压迫情况时可替代经蝶窦术式。从后一观点看，γ-刀的疗效优于常规放射治疗。

目前对三种治疗方法所形成的共识是首选药物治疗，如以恢复生育能力为主要治疗目的，首选卡麦角林，在药物治疗效果差或有药物抵抗时考虑经蝶窦手术治疗；对于大腺瘤尤其是有颅神经压迫症状时也可首先考虑手术治疗，术后辅以药物治疗或垂体放疗，尤其是出现垂体卒中时，外科手术治疗的预后优于保守治疗；放疗仅作为手术后的辅助治疗手段。无论采取何种治疗方案，必须定期监测PRL。

七、脚部疾患【概述】

肌无力和神经病变导致的脚部疾患也是巨人症患者最常见的并发症。【诊断】

1.临床表现

主要表现为足掌及足背肥厚，足趾短粗，患者多感足部麻木，行走疼痛。并伴有情绪不稳定、暴躁易怒、多汗、精神紧张、肌无力、神经肌肉疼痛等表现。

2.实验室检查（1）GH测定：基础值＞15μg/L，活动期高达100μg/L以上（正常＜5ug/L）。（2）生长介素明显升高（正常值75～200μg/L）。（3）血清肌酸激酶浓度正常，肌电图示肌病样改变，但无激惹现象。肌肉活检示　Ⅱ型肌纤维萎缩，Ⅰ型肌纤维增生。（4）X线可见末节趾骨骨丛增生呈花簇状为特征，可并有足骨增粗、骨皮质增厚、关节间隙增宽。X线测量跟垫软组织大于23mm, B超测量结果更趋准确，正常人B超测量的跟垫厚不大于21mm。【鉴别诊断】

应与皮肤骨膜肥厚症相鉴别。皮肤骨膜肥厚症的X线表现主要为：四肢骨骨膜增生及骨干增粗，呈对称性，以胫腓骨和尺桡骨为主。骨膜早期呈锯齿状，随病程进展相互连接呈层状；骨膜以骨干远端最明显，且渐向近端蔓延，一般不累及骨骺和干骺端。【治疗】

1.放射治疗

内照射和外照射（可用深度X光、60钴和重粒子等），60%～90%较敏感。也可用x-刀、γ-刀立体放射治疗。

2.手术治疗

经蝶手术较好，如腺瘤大、混合瘤有鞍外发展者，需联合其他方法治疗。

3.药物治疗

溴隐亭10mg/d以上服、氯丙嗪、庚啶等疗效不肯定；性激素，可减轻症状。如甲孕酮（安宫黄体酮）8～10mg, qid。己烯雌酚1mg, tid。两者可交替或同时服用。巨人症已达青春期或女孩身高超过165cm宜开始性激素治疗，以促使骨骺融合；生长激素释放抑制素，奥曲肽，100μg，3次/d，6个月后见效。

4.激素替代疗法

衰退期并发垂体前叶机能低下者需应用相应的激素替代疗法。

第二节　催乳素分泌瘤

催乳素分泌瘤即泌乳素瘤，催乳素分泌瘤是指垂体分泌PRL的肿瘤，在垂体功能性（有分泌性）肿瘤中发生率占首位。典型泌乳素瘤的临床表现有闭经、溢乳、不孕（育）、高泌乳素血症及垂体可有占位性改变。

泌乳素瘤（prolactinoma）和高泌乳素血症（hyperprolactinemia）是常见的下丘脑-垂体疾病。泌乳素瘤是高泌乳素血症最常见的病因，女性居多，男性少见。在垂体腺瘤中泌乳素瘤占50%～55%。120例生前并无垂体疾病症状的尸检报告发现27%的人有垂体微腺瘤，无年龄、性别差异。虽然生前大多数人并无内分泌紊乱的表现，但这些微腺瘤经免疫组化分析表明有41%属泌乳素瘤。临床上有症状的泌乳素微腺瘤一般不会长成大腺瘤，血泌乳素（PRL）浓度升高也不明显，甚至可以下降。部分腺瘤有侵袭性，以后出现腺瘤增大及血PRL增高，其原因尚不十分清楚。【发病机制】

高PRL血症原因众多（详见表1-1）。除生理性高PRL血症外，还有病理性、药物性原因。原因不明者称为特发性高PRL血症。

1.病理性高PRL血症

病理性高PRL血症多见于下丘脑-垂体疾病，以PRL瘤最为多见。除PRL瘤（或含有PRL瘤的混合瘤）外，其他下丘脑-垂体肿瘤、浸润性或炎症性疾病、结节病、肉芽肿以及外伤、放射性损伤等均是由于下丘脑多巴胺生成障碍或阻断垂体门脉血流致使多巴胺等泌乳素释放抑制因子（PIF）不能到达腺垂体所致。由于泌乳素释放因子（PRF）增多引起高PRL血症的情况见于原发性甲减、应激刺激和神经源性刺激。慢性肾功能衰竭患者由于肾小球滤过清除PRL障碍而导致高PRL血症。肝硬化患者由于雌激素和PRL在肝脏的灭活障碍致血PRL升高。某些风湿性疾病如系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征、系统性硬化症也可出现高PRL血症，但与疾病的活动性和血清学异常无相关性，自身免疫性疾病伴高PRL血症的原因不明。高泌乳素血症可伴或不伴溢乳。

2.药物性高PRL血症

能引起高PRL血症的药物众多，包括多巴胺受体拮抗剂、含雌激素的口服避孕药、某些抗高血压药、阿片制剂及H受体阻滞剂（如2西咪替丁）等。其中多巴胺受体拮抗剂是一些具有安定、镇静或镇吐作用以及抗抑郁、抗精神病类药物。在常用剂量时血PRL一般不超过100μg/L。口服多潘立酮5～7d后所致高PRL血症水平在35～70μg/L之间，偶可明显升高，被误诊为PRL瘤。由于氯丙嗪和甲氧氯普胺（胃复安）的作用最强，25mg氯丙嗪可使正常人血清PRL水平增加5～7倍，故常用于PRL的动态试验以协助PRL瘤的诊断。

3.PRL瘤

PRL瘤的发病机制曾有过几种假说。以往认为长期服用雌激素可能是PRL瘤形成的原因，但大规模研究表明口服避孕药，尤其是低剂量的雌激素和PRL瘤的形成并无联系。现认为垂体的自身缺陷是PRL瘤形成的起始原因，下丘脑调节功能紊乱仅起着允许和促进作用。用分子生物学技术在人类腺垂体肿瘤中找到一些候选基因，其中与PRL瘤有关的肿瘤激活基因有肝素结合分泌性转型基因（heparinbinding secretory transforming gene, HST）、垂体瘤转型基因（pituitary tumor transforming gene, PTTG）。肿瘤抑制基因有CDKN2A基因和MENI基因，后者在家族性多发性内分泌腺瘤综合征-Ⅰ型患者中被发现。由于这些基因的变异，解除了垂体干细胞的生长抑制状态，转化成某种或几种腺垂体细胞，并发生单克隆增殖，在下丘脑激素调节紊乱、腺垂体内局部形成肿瘤，导致某种或几种腺垂体激素自主性合成和分泌。特异性肿瘤分子标志物的发现有助于微腺瘤的早期诊断及治疗，并为选择合适的随访方案提供依据，对家族性MEN-I进行家族筛查也将成为可能。

自20世纪90年代初分子生物学技术研究取得进展以来，目前认为垂体PRL分泌细胞原发的内在缺陷（primary intrinsicdefects）是PRL瘤形成的起始原因，下丘脑调节垂体PRL细胞功能紊乱仅起着允许和促进作用。二者均参与了垂体PRL瘤的发生。

实验表明，雌激素可使实验大鼠形成PRL瘤，认为雌激素的作用是降低了增生抑制因子（PIF），削弱了下丘脑对PRL细胞的调节。临床上，育龄妇女PRL瘤发病率最高，妊娠使原有PRL瘤明显增大，约10%的PRL瘤是在妊娠后发生的，以及使用多巴胺激动剂溴隐亭治疗使约90%的PRL瘤病人血清PRL水平下降，并可使瘤体缩小等均提示PRL瘤病因上存在着多巴胺即PIF作用的不足。

另一方面，实验和临床均显示PRL瘤有很强的功能自主性，从而认为PRL瘤对下丘脑调节激素反应异常系肿瘤细胞自身的内在缺陷继发的功能紊乱。近年来，通过利用X染色体失活分析，证实了大多数垂体PRL瘤起源上是来自单个PRL细胞的异常克隆，表明肿瘤起源于垂体PRL细胞自身原发缺陷。这一发现，结合上述临床和实验研究，可用分阶段理论来解释PRL的发生，即肿瘤发生的起始阶段和促进阶段。前者指垂体PRL细胞发生了自发的或获得性突变，后者设想突变的细胞在内在或外在因子作用下不断克隆扩展成为肿瘤。

最近几年来利用分子生物学技术在人类腺垂体肿瘤中找到一些候选基因，其中与PRL瘤有关的肿瘤激活基因有肝素结合分泌性转型基因（heparinbindingsecretory transfor-ming gene, HST）、垂体瘤转型基因（pituitarytumortransforming germ, PTTC）。肿瘤抑制基因有CDKNA基因无与这些药物有关的疾病，如高血压、溃疡病、精神障碍、失眠、激素治疗、月经生育史、哺乳史及其与乳溢的关系等。【临床表现】

临床PRL瘤以女性病人常见，多发生于20～40岁。女性PRL瘤常表现为溢乳-闭经综合征。肿瘤大小与患者血清PRL浓度呈正相关，肿瘤越大，PRL水平越高，症状越明显。

1.女性PRL瘤

多为微腺瘤，见于20～30岁青年。典型症状为闭经-乳溢-不育三联征。继发闭经多见，约占90%。乳溢是本症主要表现，多为触摸性泌乳，占50%～90%。性功能障碍约占60%，主诉性欲减退或缺如、性感丧失、性高潮缺如、交媾痛等。其他性腺功能减退的症状有经期缩短、经量稀少或过多、月经延迟及不孕。此外，因血清降低引起乳腺萎缩，阴毛脱落，外阴萎缩、阴道分泌物减少等症状。女性青少年患者可发生青春期延迟、生长发育迟缓及原发性闭经。流产者约30%。还有伴随的代谢障碍表现，如肥胖、水钠潴留等证群。闭经-不育可由于高泌乳素血症对性功能的抑制作用所致，表现于下丘脑水平，由于它干扰了正常的雌激素对促性腺激素释放激素（LRH）分泌的正反馈作用而致LH高峰与排卵。部分长期高泌乳素血症患者由于低雌激素血症可发发生骨密度减低，如伴发肾上腺产生去氢异雄酮过多，还可发生轻度多毛、痤疮。此外，女性泌乳素微腺瘤多在闭经-不育治疗中，由于外源性雌激素的刺激而致肿瘤迅速扩大，因而值得临床注意。

2.男性PRL瘤

男性泌乳素瘤诊断时一般较大，常向鞍上发展，但相对少见。主要表现性功能减退的症状，约占83%，可为完全性或部分性，如程度不等的性欲减退、阳痿，男性不育症及精子数目减少。由于症状进展缓慢且有较大波动，不易引起患者注意，就诊时大多较晚，此时影像学检查证实已多为大腺瘤，神经压迫症状较明显。体格检查可发现病人胡须稀疏，生长缓慢，阴毛稀少，睾丸松软。男性青少年患者青春期发育及生长发育停止，体态异常和睾丸细小。此外，男性约69%可肥胖。

3.肿瘤压迫症群

多见于大的或晚期PRL瘤及其他类型垂体腺瘤、下丘脑及鞍旁肿瘤因瘤体巨大向鞍上扩展而阻断PIF引起高PRL血症者。最常见的局部压迫症状是头痛和视觉异常。头痛的原因多为大腺瘤引起的颅内压增高，可伴恶心、呕吐。男性PRL瘤患者头痛发生率较女性患者高，约为63%。有些PRL微腺瘤虽然占位病变不明显，也可出现头痛（50%），其原因尚不清楚。

垂体肿瘤向上扩展压迫交叉时，可出现视觉异常症，如视力减退、视物模糊、视野缺损、眼外肌麻痹等。最典型、常见的是由于视交叉受压引起的双颞侧偏盲。压迫部位不同，视野缺损形式也各异。压迫视束时产生同侧偏盲，压迫视神经时出现单眼失明。早期压迫症状不重，但由于营养血管被阻断、部分神经纤维受压，出现视力下降及视物模糊。后期眼底检查可见视神经萎缩。

垂体肿瘤可引起以下5种类型视野缺损及视力减退：（1）双颞侧偏盲：为最常见的视野缺损

类型，占80%。因垂体肿瘤压迫视交叉的前缘，损害了来自视网膜鼻侧下方、继而鼻侧上方的神经纤维所致。开始为外上象限的一个楔形区域的视野发生障碍，继而视野缺损逐渐扩大到整个外上象限，以后再扩展到外下象限，形成双颞侧偏盲。在早期先出现对红色的视觉丧失，用红色视标作检查易早期发现视野缺损的存在。患者视力一般不受影响。（2）双颞侧中心视野暗点（暗点型视野缺损3）：此类型视野缺损约占10%～15%，由于垂体肿瘤压迫视交叉后部，损害了黄斑神经纤维。遇到这种情况时应同时检查周边和中心视野，以免漏诊。此类型视野缺损也不影响视力。（3）同向性偏盲：较少见（约5%），因肿瘤向后上方扩展或由于患者为前置型视交叉（约占15%）导致一侧视束受到压迫所致。患者视力正常。此型和前一类型视野缺损还可见于下丘脑肿瘤，如颅咽管瘤、下丘脑神经胶质瘤及生殖细胞瘤。（4）单眼失明：此种情况见于垂体肿瘤向前上方扩展或者患者为后置型视交叉变异者（约占5%），扩展的肿瘤压迫一侧视神经引起该侧中心视力下降甚至失明，对侧视野、视力均正常。（5）一侧视力下降对侧颞侧上部视野缺损：此型和前一型均很少见。临床上，一般出现视野缺损时瘤体已较大，但少数微腺瘤患者可出现双颞侧偏盲。经蝶窦手术切除微腺瘤后可纠正视野缺损。肿瘤向蝶鞍两侧生长可压迫海绵窦，压迫第Ⅰ、第　Ⅲ、第　Ⅳ、第　Ⅴ、第　Ⅵ对脑神经。嗅神经受压迫时出现嗅觉丧失；第　Ⅲ、第　Ⅳ、第　Ⅵ对脑神经受压则可出现眼球运动障碍，眼睑下垂，瞳孔对光反射消失等；第　Ⅴ对脑神经受压出现继发性三叉神经痛和头面部局部麻木症状。巨大的腺瘤向大脑额叶、颞叶发展可引起癫发作及精神症状等。肿瘤侵蚀鞍底可造成脑脊液鼻漏。巨大的PRL瘤尚可引起单侧眼球突出和双眼瞳孔不等大。当PRL大腺瘤压迫周围正常的腺垂体组织时可引起GH、ACTH、TSH、LH、FSH缺乏，出现甲状腺或肾上腺皮质功能减退表现。

4.骨质疏松PRL

PRL瘤患者长期高PRL血症可致骨质疏松，本症有时可为首诊症状。男性患者在纠正高PRL血症及性腺功能恢复正常后，桡骨干骨密度增加而椎骨骨密度无明显改变；PRL水平正常而性腺功能未能恢复者骨密度不增加。

5.急性垂体卒中

某些生长较快的PRL瘤，也可发生瘤内出血，出现急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、恶心、呕吐及视力急剧下降等脑神经压迫症状，甚至出现昏迷和眼球突出，需紧急抢救。抢救成功后患者多出现垂体功能减退症。【诊断】

1.病史、症状及体征

女性表现为溢乳、闭经（血PRL＞50μg/L、特发性高催乳素血症者月经正常），不育与性功能减退、青少年发病者发育延迟，还可有多毛和痤疮、骨质疏松、肥胖、水潴留。男性症状少，主要是阳痿，不育，少数有溢乳、乳房发育、毛发稀，多因垂体腺瘤出现压迫症状而就医。

2.PRL动态试验（1）TRH兴奋试验：在基础状态下静注入人工合成的TRH～200400μg（用生理盐水2ml稀释），于注射前30、0min及注射后15、30、60、120及180min分别抽血测血清PRL。正常人及非PRL瘤的高PRL血症患者峰值多出现在注射后30min，峰值/基值大于2。PRL瘤者峰值延迟，峰值/基值＜1.5。（2）氯丙嗪（或甲氧氯普胺）兴奋试验：基础状态下肌注或口服氯丙嗪30mg或甲氧氯普胺（胃复安）10mg，分别于给药前30及0min，给药后60、90、120及180min抽取血标本测PRL。正常人及非PRL瘤性高PRL血症患者的峰值在1～2h，峰值/基值大于3。PRL瘤无明显峰值出现或峰值延迟，但峰值/基值＜1.5。（3）左旋多巴（L-dopa）抑制试验：基础状态下口服左旋多巴（L-dopa）0.5g，分别于服药前30及0min，服药后60、120、180min、6h抽血标本测PRL。正常人服药后1～3h PRL水平抑制到4μg/L以下或抑制率大于50%。PRL瘤则不被抑制。（4）溴隐亭抑制试验：服药当天早8点（空腹）抽血测PRL水平，夜间10～11点口服溴隐亭2.5mg，次晨8点（空腹）再抽取血标本测PRL水平。抑制率大于50%者支持非肿瘤性高PRL血症诊断；抑制率小于50%者符合垂体肿瘤性高PRL血症。正常人的抑制率也大于50%。Nakasu等曾报道1例PRL瘤患者在作溴隐亭抑制试验时，首次服药（2.5mg）3.5h后出现休克。这种情况虽极罕见，但服溴隐亭前须注意检查心血管功能。

3.其他激素测定

临床怀疑PRL瘤者除测定PRL外，还应检测LH、FSH、TSH、α-亚基、GH、ACTH、睾酮及雌激素。PRL瘤长期高PRL血症导致LH、FSH下降，睾酮或雌激素水平降低。有些混合性腺瘤（以合并GH分泌增多最常见）除PRL增高外，尚有其他腺垂体激素增多。大的PRL瘤可压迫周围腺垂体组织引起一种或几种腺垂体激素分泌减少。此外，PRL瘤患者尿17-酮类固醇和各种雌激素分解代谢产物浓度均增加，这可能是高浓度的PRL降低5α-还原酶和3β类固醇脱氢酶的活性所致。

4.其他辅助检查

对所有病理性高PRL血症患者，在怀疑为下丘脑-垂体疾病而作X线、CT或MRI检查前，必须首先详细询问病史、体格检查及常规肝、肾功能检查并逐一排除药物性、应激性、神经源性及系统性疾病可能，其中尤其要排除原发性甲状腺功能减低症。（1）蝶鞍区X线平片：由于PRL瘤微腺瘤多见，常规X线平片多不能发现蝶鞍扩大或侵蚀。垂体瘤增大到一定程度可造成蝶鞍骨质局部破坏的X线表现（如鞍区扩大，骨质变薄或缺损等）。由此可推测垂体瘤的存在，但无法确定肿瘤大小，更无法发现垂体微腺瘤。正常鞍结节角约为110°，随着PRL瘤增大，此角可渐变为锐角，据此也可推断垂体瘤的存在。作气脑造影或脑动脉X线显影检查虽然在一定程度上可以显示垂体瘤的大小等，但是属有创性检查且伴有一定的风险，已被CT和MRI的普及应用所替代。

此外薄分层（2mm）多层断层X线摄片中的鞍底阳性征象，正位显示鞍底倾斜，侧位显示鞍底前下壁起泡状膨胀伴鞍结节角缩小，这两点可作为PRL瘤的X线重要特征，其诊断价值远较平片为高。根据Guiot和Hardy的标准，将垂体微腺瘤的放射学表现分为局限型与侵蚀型。（2）蝶鞍区CT及MRI检查：是否存在垂体瘤，蝶鞍CT扫描和MRI显像是目前普遍使用的影像检查方法，尤其MRI优于CT而应用更多。

[1]CT检查：CT扫描克服了大多数常规X线方法的限制，只需较小的X线辐射量并可直接观察垂体肿瘤的影像。采用高分辨率直接冠状位连续薄分层并矢状重建扫描法，同时静脉注射不透X线的含碘对比剂增强扫描，不仅能直接清楚地观察垂体大腺瘤，还可能发现3～4mm的微小腺瘤，用于治疗后复查准确率高。CT扫描正常成人脑垂体高度，女性＜8mm、男性＜7mm，密度均匀，上缘稍凹陷，垂体柄居中、左右对称。

CT扫描垂体瘤的阳性所见为：

a.未注射造影对比剂（平扫）时，有隐约可见的高密度区。

b.注射造影剂后，见鞍区腺垂体组织影像增强、高度超过正常、垂体柄移位。

c.垂体腺形态异常、增大、上缘膨隆、两侧不对称，大腺瘤时可向鞍上、鞍旁扩展，占据鞍上池、第三脑室、海绵窦等。

d.非增强或增强扫描时，腺体密度不匀，有低密度区，在微腺瘤时低密度区直径达垂体腺的1/2或更大。

e.鞍底骨质倾斜、破坏。

CT扫描有其局限性，对鞍内微腺瘤假阳性和假阴性仍然较高。Swartz等报道，正常生育年龄女性垂体上缘也可以有隆起、密度不均匀和局部低密度区。有报道手术证实为微腺瘤的病例，CT检出率是85%。对鞍区的囊性肿物和空泡蝶鞍（empty sella）的鉴别有困难时，可用水溶性的甲泛葡胺（metri-zamide）做脑池造影CT扫描，以得到明确的诊断。

[2]MRI检查：MRI检查比CT扫描更灵敏、更具有特异性。MRI在诊断下丘脑-垂体疾病尤其是垂体瘤时优于CT。虽然MRI和高分辨率CT（冠状位多薄层矢状重建扫描）

可发现直径小于3mm的微小腺瘤，但MRI可更好地观察垂体瘤内部结构及其与周围组织的关系，了解病变是否侵犯视交叉、颈静脉窦、蝶窦以及侵犯程度，对纤细的垂体柄是否断裂或被占位病灶压迫等细微变化的观察效果也优于CT。

垂体微腺瘤的MRI T加权像表现为圆形的低密度影，T加权像的12密度更高些。大腺瘤的影像片类似于正常腺组织，但其内可出现囊性变及出血灶。当怀疑垂体有PRL微腺时，可用Gd-DPTA作增强剂进行冠状位MRI增强扫描，以增加微小腺瘤发现的几率。MRI还可发现一些非垂体性的鞍内占位病变（如脑膜瘤及颈内动脉瘤）。用MRI诊断PRL微腺瘤时，垂体凸出度的诊断价值不及垂体高度。另外，MRI不能显示骨质的破坏及钙化组织。

5.放射性核素检查

用111In-pentertreotide行垂体瘤显像，在生长激素分泌瘤及无功能大腺瘤较满意。对PRL瘤，尤其是微腺瘤及手术后残余瘤显像的价值有待进一步研究。【鉴别诊断】

病人有闭经-泌乳、男性性功能减退或不育、血清PRL水平明显升高、CT或MRI显像有垂体瘤存在，PRL瘤的诊断大多不困难。需要鉴别的是那些PRL水平轻度升高、伴有（或不伴有）鞍区占位病变等。临床上，在排除其他垂体腺瘤的基础上进行诊断。

PRL瘤的鉴别诊断主要围绕高PRL血症进行。当血清PRL呈轻至中度升高（未达到200nmol/L）者须与特发性高PRL血症、垂体非PRL瘤、下丘脑肿瘤或鞍区垂体外肿瘤等鉴别。

1.垂体非PRL瘤

血PRL一般低于200nmol/L, MRI或CT检查可发现腺垂体内有占位病变，向鞍上扩展压迫垂体柄使PIF不能到达腺垂体。腺垂体激素检测发现除PRL增高外，还有另一种激素增高（无功能腺瘤则无），但其他腺垂体激素多减少。用溴隐亭治疗后，PRL降至正常，但垂体瘤的大小很少变化。临床上遇到此种情况要考虑垂体非PRL瘤可能，以无功能性垂体腺瘤和GH瘤常见。

2.下丘脑肿瘤或鞍区垂体外肿瘤

肿瘤类型众多，其共同点是血清PRL常低于100nmol/L；MRI或CT检查发现垂体内无占位病变；肿块与腺垂体无联系，多靠近垂体柄区域并压迫垂体柄造成门脉血流障碍，或者位于下丘脑内干扰多巴胺的合成和分泌。一般患者多有脑神经压迫、颅内压增高及尿崩症等症状。通常下丘脑-垂体区MRI或高分辨率CT检查可与PRL瘤鉴别。

3.原发性甲状腺功能减退症

一般情况下易将其与PRL瘤鉴别，在少数情况下不但引起高PRL血症，还可导致腺垂体增大，使MRI等检查误认为存在垂体腺瘤。近年报道多例原发性甲状腺功能减退患者MRI检查揭示有垂体肿瘤，实验室检查有高PRL血症，尽管临床上甲状腺功能减退症症状不明显，但甲状腺功能检查表明为原发性甲状腺功能减退症，用甲状腺激素替代治疗后治愈。

4.特发性高PRL血症

病因不明，可能为下丘脑损害（未能发现的病损）引起。特发性高PRL血症必须先排除药物性、病理性、生理性高PRL血症后才能确立诊断。CT或MRI无异常发现，一般血清PRL仅轻度升高（多小于100nmol/

L）。少数患者以后可演变为PRL瘤。用溴隐亭治疗可预防PRL瘤的形成，且应定期随诊。

5.其他

垂体较大的其他肿瘤和非垂体肿瘤，如颅咽管瘤、生殖细胞瘤、脑膜瘤，压迫垂体柄时可阻碍下丘脑PIF（DA）的传递，也可产生高PRL血症，而称之为“假泌乳素瘤”，但后者血清PRL对MCP、TRH刺激反应较好摘除肿瘤后血清PRL迅速下降，可资鉴别。本病如伴有GH、ACTH、TSH等其他垂体激素增高及相应临床表现时，可诊断为含有其他细胞的PRL混合瘤。

总之，以溢乳或闭经为主诉就诊患者的诊断应首先考虑高泌乳素血症可能，如血PRL不升高或升高不明显应进一步做PRL兴奋试验或必要的影像学检查。【治疗】

目前，垂体瘤的治疗方法主要有3种：手术治疗、药物治疗和放射治疗。

治疗方法的选择主要依据垂体肿瘤的类型而定，一般而言，PRL瘤首选药物治疗，溴隐亭已广泛用于大多数PRL瘤患者，并取得相当满意的疗效。经蝶窦选择性垂体瘤摘除术疗效可靠，主要用于对药物治疗不敏感及压迫症状严重者。垂体放射治疗的疗效差，易造成垂体功能减退，通常仅作为辅助治疗手段。有些病例需要用两种或两种以上的治疗方法才能取得较好的疗效。

泌乳腺瘤积极治疗与否主要取决于两个因素，即肿瘤大小和高PRL血症是否引起症状。肿瘤越大PRL水平越高，而微腺瘤的PRL增加不显著，多无症状，且一般不继续增大，故不主张积极治疗，而应严密观察其血清PRL变化。如果PRL显著增加，应做垂体扫描检查。若扫描检查发现瘤体增大，应予治疗以防演变成大的腺瘤。在没有特殊禁忌的情况下，大的腺瘤可采取药物治疗使肿瘤缩小。因为据长期临床发现95%的微腺瘤不会进一步增大成大腺瘤，而大腺瘤一经发现如不治疗会继续增大。少数微腺瘤患者PRL水平增高造成性功能减退、泌乳、不育或不孕以及骨质疏松等症状时需要积极治疗，若未出现以上症状一般仅监测PRL变化。

1.药物治疗

药物治疗为首选治疗方法。溴隐亭（Bromocriptin）于1971年开始用于临床，经过20多年的临床观察，表明它在降低血清PRL水平、缩小肿瘤、改善视野缺损及脑神经受压症状、恢复性腺功能等方面均已取得显著的疗效。目前已有多种新型多巴胺D受体激动剂问世，2对D受体选择性较强的有培高利特（Pergolide）、喹高利特（八氨苄2喹啉）和卡麦角林（Cabergoline）等。（1）溴隐亭：溴隐亭的一般治疗剂量为2.5mg，2～3次/d，少数需要更大剂量。有效治疗剂量与肿瘤大小及PRL水平无关。大多数患者对溴隐亭的耐受性好。常见的不良反应是恶心和体位性低血压，偶尔伴有呕吐。体位性低血压多在治疗开始时出现。与食物同服或开始时服1.25mg/d，并在随后的7～14d内逐渐增加剂量至2.5mg，2～3次/d，可避免或减轻副作用。阴道放置溴隐亭片可取得和口服相似的疗效，其血循环中溴隐亭水平上升缓慢但最终峰值到位，然用量过大时，要注意副作用的发生。

长期溴隐亭治疗可引起肿瘤血管周围纤维化。长期治疗微PRL瘤不影响以后手术治疗的效果；对于PRL大腺瘤患者长期的溴隐亭治疗（疗程大于6～12周）可以因纤维化形成而减少以后手术完全切除肿瘤的机会，而且取得疗效后如立即停药可导致肿瘤重新增大，因此大腺瘤患者停药必须慎重。可以逐渐减量并严密观察血PRL，如每月2.5mg（或更小）时PRL不再增加或肿瘤不再增大时，可考虑停药。定期视野检查是较灵敏的早期疗效观察方法，在有些大腺瘤的药物治疗早期，即使肿瘤无明显缩小，视野缺损可先有明显改善。

少见的副作用有指（趾）端血管痉挛、鼻腔充血、头痛、疲倦、腹痛、便秘等，一般在服药后1～2个月内发生。此外还可引起如幻听、幻觉、情绪变化等精神症状，停药72h后症状可缓解。有报道溴隐亭可使原有精神分裂症患者的症状加重，其他潜在的副作用有白细胞减少、血小板减小、肝炎、水肿、心肌梗死及室上性心动过速等。肿瘤缩小后可偶尔发生脑脊液鼻漏。（2）卡麦角林：卡麦角林（Cabergoline）作用持续时间长，半衰期62～115h，每周服药1～3次，副作用比溴隐亭小，耐受性优于溴隐亭。有研究卡麦角林0.5～1.0mg，每周2次口服使83%患者PRL恢复正常水平。卡麦角林可使73%的大腺瘤患者PRL水平恢复正常，肿瘤缩小。此外，对溴隐亭抵抗的患者改用卡麦角林治疗也可能有效。（3）其他药物：

[1]培高利特（Pergolide）主要用于治疗Parkinson病，疗效长（药物可持续24h），是多巴胺D受体选择性的人工合成的麦角生物碱2衍生物。它与溴隐亭疗效相当，每天剂量为50～150μg，每天服药1次，从小剂量开始逐渐增量。不良反应与溴隐亭相似，部分对溴隐亭抵抗的患者对培高利特也不敏感。

[2]喹高利特（Quinagolide，商品名诺果宁）是人工合成的非麦角类多巴胺受体，治2.手术治疗手术治疗包括经蝶窦手术治疗和经额开颅手术切除术两种方式。（1）经蝶窦式可摘除早期发现的微腺瘤：经口腔或鼻-蝶窦途径进入蝶鞍区进行选择性腺瘤组织切除，保留正常垂体组织。手术成功率取决于外科医师的经验、操作技巧以及肿瘤的大小与是否存在鞍外侵犯及其程度。手术治疗总的复发率为32.7%。手术并发症包括脑脊液鼻漏、尿崩症、颅内感染、视觉系统损伤（较开颅术式少见）以及腺垂体功能减退等。由于手术减少了药物治疗的需求量，患者在术后对药物治疗的耐受性和抵抗性均会得到改善。（2）经额开颅切除术：经额开颅切除术，其手术并发症多且危险性大，肿瘤不能被充分暴露，不易彻底切除，疗效不满意。

由于对良性腺瘤进行外科手术和术后放射治疗有可能使肿瘤恶性变或转移，故药物治疗仍为首选，手术治疗仅限于脑神经受压明显者及药物治疗效果不佳者。即使是直径大于40mm的巨大腺瘤，也有60%的病例用溴隐亭治疗后取得良好疗效。

3.放射治疗

放射治疗仅作为一种术后辅助治疗手段。其降低PRL水平的速度慢，且恢复排卵性月经的疗效不满意，但可防止肿瘤进一步增大。垂体放疗常用于外科术后未能获得痊愈者。常用的放射总剂量为45Gy，每天1.8Gy照射垂体。垂体放疗的并发症有下丘脑功能不全、腺垂体功能减退、视觉系统损害、脑血管意外、脑坏死、继发性脑部恶性或良性肿瘤等。腺垂体功能减退中最常见为GH缺乏和继发性性腺功能减退，次为ACTH缺乏及TSH缺乏。γ-刀或x-刀治疗垂体瘤，其对肿瘤的立体定位准确，疗程短，因而对颅脑及下丘脑的损伤较少。临床观察表明γ-刀治疗垂体瘤是安全有效的，在无周围压迫情况时可替代经蝶窦术，但其疗效是否优于常规放疗有待进一步观察确定。

总之，目前对3种治疗方法所形成的共识是首选药物治疗，以恢复生育能力为主要治疗目的，首选卡麦角林，在药物治疗效果差或有药物抵抗时考虑经蝶窦手术治疗；对于大腺瘤尤其是有脑神经压迫症状时也可首先考虑手术治疗，术后辅以药物治疗或垂体放疗，尤其是出现垂体卒中时，外科手术治疗的预后优于保守治疗；放疗仅作为手术后的辅助治疗手段。无论采取何种治疗方案，必须定期监测PRL。

4.其他治疗

HSV1-TK转基因治疗在活体动物实验中已获得成功。这种治疗方法不但可以降低血浆PRL水平，也可使增大的垂体缩小，不影响血循环中其他腺垂体激素的水平。这种方法有望在将来进一步完善而应用于临床。另外离体实验发现松果体激素-褪黑素可抑制PRL基因的表达且腺垂体细胞上发现存有褪黑素MT受体，表明褪黑素（或其类似2物）也是一种有希望成为治疗PRL瘤及高PRL血症的药物。

常见并发症

泌乳素瘤可伴GH（生长激素）瘤或ACTH（混合腺瘤）而出现肢端肥大症或皮质醇增多症等症候群。

一、肢端肥大症【概述】

脑下垂体因增生或肿瘤而引起生长激素持久性过多分泌引起软组织、骨骼及内脏的增生肥大，以及内分泌代谢紊乱，发生于青春期后、骺部已融合者为肢端肥大症（acromeg-aly）。此病男女之比约1.5:1，发病年龄以31～40岁组最多，21～30岁、41～50岁组次之。【诊断】

1.临床特征（1）特殊面容和体态：如眶上嵴、颧骨及下颌骨增大突出，牙缝增宽，咬错位。胸骨突出，胸腔前后径增大，骨盆增宽，四肢长骨变粗，手脚掌骨变宽、厚大。皮肤变厚变粗，额部皱褶变深，眼睑肥厚，鼻大而宽厚，唇厚舌肥，声音低沉等。（2）内分泌代谢紊乱：女性月经失调、闭经，男性乳房发育、溢乳、性功能减退。可伴有糖尿病或糖耐量异常。少数患者可合并甲状腺功能亢进和1型糖尿病。（3）脏器肥大：常伴有高血压、心脏肥大、左心室功能不全、冠状动脉硬化等，晚期可出现心力衰竭。（4）肿瘤压迫症状。

2.检查（1）GH测定：正常人一般低于5μg/ml，若大于5μg/ml，葡萄糖抑制试验中最低值大于5μg/ml有诊断价值。但仅测1次血GH值不能诊断或排除本病，应连续测定（GH谱）或结合抑制和兴奋测验，才能准确判断GH的分泌功能状态。（2）TRH兴奋试验：可见GH明显升高；峰值与基础值之差大于10μg/ml。（3）类胰岛素样生长因子-1测定：明显高于正常。（4）腺垂体及靶腺其他激素测定：早期促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH）、PRL基本正常或升高，卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）降低。（5）钙、磷代谢：血钙大多正常，血磷往往增高，并可作为本病活动的一个指标。（6）糖尿病的有关检查。（7）头颅CT或磁共振检查：可发现肿瘤。X线检查常可有骨板增厚、骨质增生等表现。【鉴别诊断】

典型的肢端肥大症表现特殊，不难诊断，但一些早期或不典型病例须与下述一些疾病相鉴别。

1.脑性巨人症

GH瘤所致巨人症要与脑性巨人症鉴别，后者较少见，出生后到4岁以前生长迅速，有早熟现象，常有脑积水，智力发育差；X线蝶鞍正常，血GH正常。

2.Marfan综合征

本病可与巨人症混淆，它健康搜索是先天性中胚层发育不良性疾病，30%有遗传性。表现生长迅速，身高比正常人要高出许多，而躯体和手指、足趾细长，呈蜘蛛样，并常伴一些其他表现，如头部呈长形，有扁平足，皮脂缺乏，肌肉萎缩，半数以上有晶体脱位、视网膜剥离和先天性心脏病（主要是室间隔缺损和动脉导管未闭）。无GH升高和内分泌代谢的异常。

3.无睾巨人症

因性腺萎缩，性功能低下，致骨骺闭合晚，骨龄延迟，身材较高大、细长，类似巨人症，但X线蝶鞍不大，骨骼结构较巨人症和肢端肥大症小，指间距超过身长，GH水平正常，无内分泌改变。

4.皮肤骨膜增厚症

多为青年男性，外形类似肢端肥大症，手足增大，皮肤增厚，但无头颅增大，也无蝶鞍增大和压迫症状，无内分泌和生化代谢紊乱，血GH正常。【治疗】

肢端肥大症的治疗方法有3种：药物、手术和放疗。治疗目的是使GH浓度尽快恢复正常，缩小或稳定GH瘤体积，维持下丘脑、垂体的功能正常。

1.手术切除

尽管上述3种方法各有优缺点，有时须联合应用，但目前手术切除垂体GH瘤仍是其首选方法。手术治疗迅速，效果明显，较彻底，有可能痊愈。当然实际治疗效果与患者体内内分泌代谢紊乱、肿瘤大小、部位、侵袭程度、术者的技术、术后的治疗恢复都有密切的关系。目前多用经蝶显微外科的方法切除垂体肿瘤。

术前准备也是至关重要的，否则易导致术中和术后并发症，而影响其疗效。术前准备应注意几点：（1）术前患者有临床糖尿病者，应给予积极治疗，一般应给予胰岛素，并注意监测血糖。发生垂体卒中者，可导致垂体功能低下，引发Hosussaiy综合征，胰岛素用量须减少，甚至停用，否则可发生严重的顽固性低血糖，应使术前空腹血糖控制在＜7.22mmol/L，24h尿糖微量或至少＜5g/d；（2）应常规检查甲状腺功能，如有甲亢者，应给予抗甲状腺药物治疗，使T、T基本恢复正常再行手术，避免甲亢危象的发生；34（3）应常规检查腺垂体功能，特别是注意有无垂体-肾上腺轴功能不足，如有不足，应及时给予补充泼尼松（强的松）。甲状腺功能减退者应补充左甲状腺素钠；（4）注意有无尿崩症和其他电解质紊乱。

术中和术后处理：为增强应激的耐受力、避免垂体危象的发生和减少术后脑水肿，常规术前1～5天给予泼尼松（强的松）5mg或地塞米松0.75mg，每天3次口服，术前1天，给予氢化可的松100mg或地塞米松5mg静滴，术中给予氢化可的松100～300mg或地塞米松5～10mg静滴；术后氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg静滴，1次/d，1～3天，然后根据术后情况2～3天逐渐递减，5～7天后可改为口服泼尼松（强的松）5mg，2～3次/d，1周后减量为1～2次/d，再维持2～4周，是否需较长期维持，应根据垂体和靶腺的临床情况做决定。术后应注意尿崩症和糖尿病情况，二者均可为暂时或永久性，应根据情况做相应处理。术后应定期复查垂体和各靶腺功能，如有垂体功能减退，应及时给予治疗。GH瘤手术死亡率较低，小于1%，过去常由于术前准备或术中和术后肾上腺皮质激素治疗不恰当，导致腺垂体功能减退危象及糖尿病继发感染、酮症酸中毒而死亡，目前死于这种情况很少，可能发生在巨大GH瘤或恶性GH瘤，广泛侵犯脑组织的患者。术后可能火罐网的并发症是脑膜炎、鼻窦炎、脑脊液漏、尿崩症、腺垂体功能减退、脑神经麻痹等。

2.放射治疗

主要用于GH瘤不能或不愿手术者，或作为手术后的一种补充治疗。垂体GH瘤向鞍上扩展者一般不用此疗法。国内常用放疗方法有：深部X线及60 Co放射治疗。近年已逐步开始了高压放射治疗和α粒子、质子束、快中子回旋加速器的放射治疗，对其周围脑组织的损伤较前明显减少，其有效率也大大提高，有效率为60%～80%，50%患者在5年后GH＜5μg/L，70%患者10年后＜5μg/

L。放射治疗的缺点是：起效较慢，腺垂体机能减退是其主要并发症，常发生在治疗后的5～10年。

3.药物治疗

主要用于术前或术后及放疗的补充治疗及不能或不愿手术或放疗者。缺点是对于较大的GH瘤和非常高的GH水平患者难以达到理想的目标，可使GH水平降低，但不能明显缩小肿瘤，停药后易复发，而且价格较贵。目前常用药物有。（1）溴隐亭：长效多巴胺增效剂，化学名为2-溴-α-麦角隐亭，在肢端肥大症患者可抑制GH分泌。剂量：开始每天5.0～7.5mg，逐渐增量至每天20～30mg，分2～4次口服，能使50%病人血GH下降到10μg/L以下，不良反应有头痛、恶心、头晕、乏力、低血压等，一般不用停药，减量后可好转，从小量开始逐渐增量可避免。（2）奥曲肽：商品名是善得定（octreoti-de），为人工合成的8肽生长抑素类似物，可抑制GH释放达8h，同时也有抑制IGF-Ⅰ、胰升糖素、胰岛素和TSH等作用。治疗后2/3肢端肥大症患者的血GH降到正常，20%～50%的肿瘤部分减退，该药抑制GH分泌作用大于抑制胰岛素分泌作用40～50倍，但仍须注意少数患者糖耐量减低和糖尿病的变化。剂量50～250μg、皮下注射每6～8小时1次，疗程6个月。副作用：长期应用可有恶心、呕吐、厌食、腹痛、胆石症和暂时性的脂肪泻，坚持治疗，副作用可消失。国内用此药较少，其疗效和不良反应有待于进一步观察。

二、皮质醇增多症【概述】

该病为最常见的肾上腺皮质疾病，是肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇引起的一组综合征，1912年Harveg Cushing首先描述本病，所以称库欣综合征。

皮质醇症可分为ACTH依赖性和非ACTH依赖性两大类。ACTH依赖型包括库欣病和异位ACTH综合征，非ACTH依赖性包括肾上腺皮质腺瘤或腺癌。有人把血浆ACTH水平很低的肾上腺及皮质结节样增生也纳入这一类。【诊断】

1.常见临床表现（1）向心性肥胖表现为满月脸、水牛背、悬垂腹等。而四肢相对消瘦。（2）高血压、血压升高时，伴有头痛和头晕症状。（3）皮肤菲薄，腹部和股部皮肤紫纹、淤斑，肌萎缩。（4）四肢无力，腰背痛等骨质疏松表现，易发生病理性骨折。（5）性腺功能紊乱，痤疮、多毛、妇女月经失调，性功能减退。（6）糖代谢异常，糖尿病或糖耐量异常。（7）精神症状，表现为失眠、记忆力减退，注意力分散等，也可出现忧郁或燥狂表现。（8）儿童患者生长发育障碍，机体抵抗力下降及低钾血症。

由于各种原因所致之皮质醇症的表现十分相似，单靠临床表现往往不能确定病因。需依靠实验室检查，区别病因是垂体性、肾上腺性或异源性ACTH分泌异常。（1）血尿皮质醇及其代谢产物测定：血浆皮质醇增高，失去昼夜节律，能确诊。尿中游离皮质醇水平是反映皮质醇分泌最直接和可靠的方法。（2）地塞米松抑制试验：大剂量地塞米松抑制试验，是根据垂体分泌ACTH受皮质醇水平的负反馈调节设计，皮质醇抑制超过50%提示为垂体性皮质醇增多症，而肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合征不被移植。（3）血浆ACTH测定：对病因诊断有重要价值，正常人血浆ACTH浓度为4～22pmol/L。库欣病和异位ACTH肿瘤病人一般ACTH水平升高，ACTH＞50pg/dL提示为ACTH依赖性病变。确定垂体性高ACTH分泌的最直接方法，是测定颞骨岩部静脉窦内ACTH浓度，并与外周血中的浓度比较，通过左右两侧比较，可确定微腺癌的位置，但这是一种侵入性方法，有较多并发症。（4）美替拉酮试验和CRT兴奋试验：美替拉酮试验能鉴别库欣病和异位ACTH综合征，前者血浆ACTH增高而皮质醇降低，后者ACTH不增高而皮质醇降低。CRH（ACTH释放激素）兴奋试验，仅库欣病有反应，血浆ACTH及皮质醇增高，其他均无反应，由于近年来影像学定位已取得重大进展，常常不必要再采取烦琐的生化检测。

3.影像学定位诊断

CT和MRI对肾上腺疾病定位准确。（1）垂体：首选CT检查、作铁鞍冠状位薄层CT扫描，并作造影剂增强和矢状重建，对垂体大腺瘤的检出率很高。鞍区MRI薄层扫描可以提高微腺瘤的发现率。（2）肾上腺：CT对腺瘤诊断的正确率几乎达100%，已作为首选的影像学检查。一般腺瘤直径＞2cm，对侧肾上腺萎缩。腺癌体积较大（直径＞6cm），不规则且向周围组织浸润，通常还有坏死和钙化表现。MRI有助于判断有无临近器官和血管侵犯。B超检查对肾上腺腺瘤诊断符合率约80%。明显增生时可显示肾上腺前面增厚和增大。有时依据影像学检查难以判断肾上腺是否增生。（3）异位ACTH综合症状：应前面检查有可能引起本症的各种原因。明确病因。【鉴别诊断】

1.病因鉴别

肾上腺皮质增生与肿瘤的鉴别。（1）ACTH刺激试验：每日ACTHmg，静脉滴注，维持8小时，25连续两日后，如属皮质增生者，刺激后24h尿中17-羟类固醇显著增加，约达基值的3～7倍；腺瘤者反应较弱；癌肿者一般不受ACTH刺激。（2）大剂量地塞米松抑制试验每日地塞米松8mg（分4次口服），连续两日后，尿17-羟类固醇可抑制到对照值的50%以下提示增生，而肿瘤则不受抑制。

2.症状鉴别（1）单纯性肥胖：肥胖可伴有原发性高血压、糖耐量减低，月经稀少或闭经，皮肤亦可出现紫纹、痤疮、多毛，24h尿17-羟类固醇和17-酮类固醇排出量比正常增高，与皮质醇增多症表现相似。但单纯肥胖症脂肪分布均匀；无皮肤菲薄及多血质改变；紫纹大多为白色，有时可为淡红色，但一般较细；血皮质醇浓度不高，正常昼夜节律存在；小剂量地塞米松抑制试验大多能被抑制；X线检查蝶鞍无扩大，亦无骨质疏松。（2）颅骨内板增生症：多见于女性，临床表现有肥胖、多毛症、高血压及神经精神症状。须与皮质醇增多症相鉴别。前者肥胖以躯干及四肢较显著；颅骨X线片显示额骨及其他颅骨内板增生，而无蝶鞍扩大与骨质疏松改变，亦无皮质醇分泌过多引起的代谢紊乱表现。【治疗】

针对不同病因，采取相应的治疗方法，若不及时治疗，病情逐渐加重甚至死亡。

1.库欣病

确定为垂体腺瘤时，应用显微外科技术，经鼻经蝶窦摘除垂体肿瘤。同时可保留垂体功能。这一方法被认为是惟一安全、有效的治疗库欣病的方法，治愈率达85%～95%，并发症少，复发率也极低，若未能证实有垂体肿瘤，可考虑施行肾上腺手术。由于认识到Nelson综合征的发生，限制了双侧肾上腺切除的应用，手术方案较多，包括一侧肾上腺切除加垂体放射治疗、一侧全切和对侧大部切除、单纯垂体照射等。治疗效果都不十分满意。

2.肾上腺肿瘤

肾上腺腺瘤采用外科手术切除效果满意。由于腺瘤的自主分泌抑制了下丘脑-垂体-肾上腺轴，使对侧肾上腺皮质功能低下，术中及术后应补充皮质激素以防止肾上腺危象的发生。由于对侧肾上腺皮质萎缩，应于术前及术后补充ACTH，促使其功能的恢复。肾上腺皮质癌无远处转移者，手术治疗疗效佳；有远处转移者，应尽可能切除原发灶，以提高药物治疗和放射治疗的疗效；不能切除或复发肿瘤用药物治疗。

3.结节性肾上腺皮质增生

按肾上腺腺瘤治疗原则处理，若为双侧性，尽可能保留肉眼观无异常之肾上腺组织。

4.异位ACTH综合征

病变部位已确定者，手术切除肿瘤。若无法确定或不能切除时，可按库欣病原则作肾上腺切除，以减轻症状。

5.药物治疗

包括皮质醇合成抑制剂和直接作用于下丘脑-垂体的药物，可作为辅助治疗措施。（1）密妥坦直接作用于肾上腺皮质，抑制皮质醇合成，对肿瘤组织也有一定破坏作用，更使用于肾上腺皮质癌。（2）胺鲁米特阻断胆固醇向孕烯醇酮的转变，抑制肾上腺素及甲状腺素的合成。主要用于对较大的肾上腺肿瘤的治疗。（3）美替拉酮抑制11β羟化酶，作用和氨基导眠能相似。（4）酮康唑抑制碳链酶和17-羟化酶。（5）赛庚啶抑制5-羟色胺的分泌，作用于下丘脑-垂体，抑制ACTH释放。（6）溴隐亭抑制ACTH和皮质醇分泌，此外还可采用皮质醇受体阻断剂米非司酮。

6.围手术期处理

十分关键，必须应用皮质激素替代疗法，以防止术中术后发生肾上腺皮质功能不全。对肾上腺皮质瘤患者，应予术前及术后加用ACTH，刺激萎缩的正常皮质组织，使之尽快恢复功能。

第三节　尿崩症

尿崩症（diabetes insipidus）是由于下丘脑-神经垂体功能低下、抗利尿激素（antidi-uretic hormone, ADH, AVP）分泌和释放不足，或者肾脏对AVP反应缺陷而引起的临床综合征，主要表现为多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗透压尿。病变在下丘脑-神经垂体者，称为中枢性尿崩症或垂体性尿崩症；病变在肾脏者，称为肾性尿崩症。

尿量超过3L/d称尿崩。引起尿崩的常见疾病称尿崩症，可以概括为因下丘脑垂体抗利尿激素不足或缺如而引起的下丘脑垂体性尿崩症（又称中枢性尿崩症），以及因肾远曲小管、肾集合管对抗利尿激素不敏感所致的肾性尿崩症。可发生于任何年龄，但以青壮年多见。男女的发病率相近。大多起病缓慢，往往为渐进性的，数天内病情可渐渐明显。少数可突发，起病有确切日期。

突出的临床症状为烦渴、多饮、多尿。病人的生活起居同正常人相近，可有轻度的脱水症状、唾液及汗液减少、口干、食欲减退、便秘、皮肤干燥、睡眠欠佳、记忆力减退，多尿多饮使病人不能安睡、影响休息，久而久之，影响工作，出现精神症状，头痛、失眠及情绪低落。

在得不到饮水补充的情况下，可出现高渗征群，为脑细胞脱水引起的神经系统症状，头痛、肌痛、心率加速、性情改变、神志改变、烦躁、谵妄，最终发展为昏迷，可出现高热或体温降低。若饮水过多，出现低渗征群，也系神经系统的症状，头痛加剧、精神错乱及神志改变，最终可昏迷甚至死亡。【发病机制】

1.中枢性尿崩症

任何导致AVP合成、分泌与释放受损的情况都可引起本症的发生，中枢性尿崩症的病因有原发性、继发性与遗传性3种。（1）原发性：病因不明者占1/3～1/2。此型患者的下丘脑视上核与室旁核内神经元数目减少，Nissil颗粒耗尽，AVP合成酶缺陷，神经垂体缩小。（2）继发性：中枢性尿崩症可继发于下列原因导致的下丘脑-神经垂体损害，如颅脑外伤或手术后肿瘤（包括原发于下丘脑、垂体或鞍旁的肿瘤或继发于乳腺癌、肺癌、白血病、类癌等恶性肿瘤的颅内转移）等；感染性疾病，如结核、梅毒、脑炎等；浸润性疾病，如结节病、肉芽肿病（如Wegener肉芽肿）组织细胞增生症Hand-Schüller-Christian病；脑血管病变，如血管瘤；自身免疫性疾病，有人发现患者血中存在针对下丘脑AVP细胞的自身抗体；Sheehan综合征等。（3）遗传性：遗传方式可为X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。X连锁隐性遗传方式者多由女性遗传，男性发病，杂合子女孩可有尿浓缩力差，一般症状轻，可无明显多饮多尿。wolfrarn综合征或称DIDMOAD综合征，临床症候群包括尿崩症、糖尿病、视神经萎缩和耳聋，它是一种常染色体隐性遗传疾病，常为家族性，病人从小多尿，本症可能因为渗透压感受器缺陷所致。

2.肾性尿崩症

肾脏对AVP产生反应的各个环节受到损害导致肾性尿崩症，病因有遗传性与继发性两种。（1）遗传性：呈X-连锁隐性遗传方式，由女性遗传，男性发病，多为家族性。近年已把肾性尿崩症基因即G蛋白耦联的AVP-V2R基因精确定位于X染色体长端粒Xq28带上。（2）继发性：肾性尿崩症可继发于多种疾病导致的肾小管损害，如慢性肾盂肾炎、阻塞性尿路疾病、肾小管性酸中毒、肾小管坏死、淀粉样变、骨髓瘤、肾脏移植与氮质血症。代谢紊乱如低钾血症、高钙血症也可导致肾性尿崩症。多种药物可致肾性尿崩症，如庆大霉素、头孢唑林钠、诺氟沙星、阿米卡星、链霉素、大剂量地塞米松、过期四环素、碳酸锂等。应用碳酸锂的患者中20%～40%可致肾性尿崩症，其机制可能是锂盐导致了细胞cAMP生成障碍，干扰肾脏对水的重吸收。【临床表现】

1.突出的临床症状为烦渴、多饮、多尿。多尿表现在排尿次数增多，并且尿量也多，24h尿量可达5～10L或更多。尿液不含糖及蛋白质。尿比重通常在1.001～1.005，相应的尿渗透压为50～200mOsm/L，明显低于血浆渗透压（290～310mOsm/L）。若限制摄水，尿比重可上升达1.010，尿渗透压可上升达300mOsm/L。若严重脱水时，肾小球滤过率明显下降，此时尿比重可达1.010以上。多尿引起烦渴多饮，24h饮水量可达数升至10L，或更多。

2.病人大多喜欢喝冷饮和凉水。若有充足的水分摄入，病人的生活起居同正常人相近，可有轻度的脱水症状、唾液及汗液减少、口干、食欲减退、便秘、皮肤干燥、睡眠欠佳、记忆力减退，多尿多饮使病人不能安睡、影响休息，久而久之，影响工作，出现精神症状，头痛、失眠及情绪低落。在得不到饮水补充的情况下，可出现高渗征群，为脑细胞脱水引起的神经系统症状，头痛、肌痛、心率加速、性情改变、神志改变、烦躁、谵妄，最终发展为昏迷，可出现高热或体温降低。若饮水过多，出现低渗征群，也系神经系统的症状，头痛加剧、精神错乱及神志改变，最终可昏迷甚至死亡。【诊断】

1.临床特征（1）大量低比重尿，尿量超过3L/d。（2）因鞍区肿瘤过大或向外扩展者，常有蝶鞍周围神经组织受压表现，如视力减退、视野缺失。（3）有渴觉障碍者，可出现脱水、高钠血症、高渗状态、发热、抽搐等，甚至脑血管意外。

2.实验室检查（1）尿渗透压：为50～200mOsm/kgH O，明显低于血浆渗透压，2血浆渗透压可高于300 mmol/L（正常参考值为280～295mmol/L）。（2）血浆抗利尿激素值：降低（正常基础值为1～1.5pg/ml），尤其是禁水和滴注高渗盐水时仍不能升高，提示垂体抗利尿激素储备能力降低。（3）禁水试验：是最常用的有助于诊断垂体性尿崩症的功能试验。方法：试验前测体重、血压、尿量、尿比重、尿渗透压。以后每小时排尿，测尿量、尿比重、尿渗透压、体重、血压等，至尿量无变化、尿比重及尿渗透压持续两次不再上升为止。抽血测定血浆渗透压，并皮下注射抗利尿激素（水剂）5μg，每小时再收集尿量，测尿比重、尿渗透压1～2次。一般需禁水8～12h以上。如血压有下降、体重减轻3kg以上时，应终止试验。正常人或精神性烦渴者，禁水后尿量减少，尿比重、尿渗透压升高，故血压、体重常无明显变化，血浆渗透压也不会超过300mmol/L，注射抗利尿激素后尿量不会继续减少，尿比重、尿渗透压不再继续增加。垂体性尿崩症禁水后尿量减少不明显，尿比重、尿渗透压无明显升高，尤其是完全性垂体性尿崩症，可出现体重和血压明显下降，血浆渗透压升高（大于300mmol/L），注射抗利尿激素后尿量明显减少，尿比重、尿渗透压成倍增高。部分性垂体性尿崩症变化不如完全性垂体性尿崩症显著，有时与精神性烦渴不易鉴别。肾性尿崩症患者禁水和肌注抗利尿激素，均不能使尿量减少及尿液浓缩。（4）颅部及鞍区CT、磁共振检查：有助于该区域器质性病变的诊断和鉴别诊断。

典型的尿崩症诊断不难，凡有烦渴、多饮、多尿及低比重尿者应考虑本病，必要时可进行禁水加压素试验及血、尿渗透压测定，多可明确诊断。

3.其他辅助检查（1）X线检查：尿崩症患者X线检查有时可发现蝶鞍扩大，鞍上占位性病变，钙化区，颅压增高。（2）气脑检查（现已淘汰）：与头颅CT亦可见类似异常。由于鞍区骨性结构较复杂，普通X线平片多不能为尿崩症的诊断提供有价值的信息，后颅窝和枕骨斜坡骨性结构又限制了CT对鞍区尤其是细微病变的显示。（3）磁共振成像：高分辨率MRI可发现与中枢性尿崩症有关的以下病变：[1]垂体容积小；[2]垂体柄增粗；[3]垂体柄中断；[4]垂体饱满上缘轻凸；[5]神经垂体高信号消失。其中神经垂体高信号消失与神经垂体功能低下、后叶AVP分泌颗粒减少有关，是中枢性尿崩症的MRI特征。继发性中枢性尿崩症MRI表现有垂体柄增粗，推测系肿瘤或全身性疾病浸润所致。（4）基因检查：针对X染色体上肾性尿崩症基因的基因探针可用于遗传性肾性尿崩症母亲妊娠后期的产前诊断，有96%的可靠性。（5）眼底检查：可发现异常，如视野缺损、偏盲、视盘水肿或眼底动脉硬化。【鉴别诊断】

1.尿崩症诊断成立，应进一步鉴别其性质为中枢性或肾性，以指导治疗，同时须与精神性多饮鉴别（表1-2）。

2.尿崩症诊断成立后，还可根据临床表现及检查结果区分部分性尿崩症与完全性尿崩症（表1-3）。

3.中枢性尿崩症也可伴渴感减退综合征，其鉴别见表1-4。

4.颅脑手术所致的中枢性尿崩症可为暂时性的，也可为持续性的。前者多于术后1～4d内发生，持续数天后症状消失，尿量恢复正常，其原因为手术的创伤使AVP的释放暂时受抑制，其合成并未受影响，此种情况也可发生于脑炎后。后者因为手术破坏了视上核与室旁核至神经垂体束的通路，垂体柄切断，合成与释放AVP能力丧失，形成永久性尿崩症，须用AVP长期替代治疗。

5.尿崩症应与其他常见内科疾病所致的多尿相鉴别，如糖尿病、高钙尿症、高钾尿症、高渗性多尿及低渗性多尿等。（1）糖尿病：常有多饮、多尿、多食、消瘦症状，血糖升高，尿糖阳性，易鉴别，需注意有个别病例既有尿崩症，又有糖尿病。（2）高尿钙症：见于甲状旁腺功能亢进症、结节病、维生素D中毒、多发性骨髓瘤、癌肿骨转移等病，有原发病症状以资鉴别。（3）高尿钾症：见于原发性醛固酮增多症、失钾性肾病、肾小管性酸中毒、Fanconi综合征、Liddle综合征、Bartter综合征等。（4）高渗性多尿：尿比重大于

1.020，尿渗透压大于300mOsm/kgH O，见于：[1]尿糖升高；2[2]尿素升高（高蛋白、高能营养时）；[3]尿钠升高（如肾上腺皮质机能减退症时）。（5）低渗性多尿：尿比重小于

1.006，尿渗透压＜280mOsm/kgH O，见于：[1]肾功能减退；2[2]失钾性肾病；[3]肾性尿崩症；[4]高钙尿症；[5]中枢性尿崩症；[6]精神性多饮等。【治疗】（一）中枢性尿崩症

1.病因治疗

针对各种不同的病因积极治疗有关疾病，以改善继发于此类疾病的尿崩症病情。

2.药物治疗

轻度尿崩症患者仅需多饮水，如长期多尿，每天尿量大于4000ml时因可能造成肾脏损害而致肾性尿崩症，需要药物治疗。（1）抗利尿激素制剂

[1]1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素（DDAVP）：此药为一种人工合成的精氨酸加压素的类似物，近年已广泛用于治疗尿崩症，抗利尿作用加强，而无加压作用，副作用减少。1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素（DDAVP）为目前治疗尿崩症的首选药物，可由鼻黏膜吸入，2次/d，每次10～20μg（儿童患者为每天2次，每次5U或1次/d，每次10～15μg），肌内注射制剂每ml含4U，1～2次/d，每次1～4μg（儿童患者每次0.2～1μg）。1990年代开发出DDAVP的口服剂型，去氨加压素（商品名为弥凝），为第1个肽类激素口服剂型，剂量为每8h 1次，每次0.1　～0.4mg。由于其价格昂贵，部分患者也可睡前服用1次，以控制夜间排尿和饮水次数，得到足够的睡眠和休息。

[2]长效尿崩停（鞣酸加压素油剂）：每ml油剂注射液含5U，从0.1ml开始肌注，必要时可加至0.2～0.5ml疗效持续5～7天，长期应用2年左右可因产生抗体而减效，过量则可引起水分潴留，导致水中毒。故应视病情从小剂量开始，逐渐调整用药剂量与间隔时间。

[3]垂体后叶粉鼻吸入剂（尿崩停）：每次吸入20～50mg，每4～6小时1次，长期应用可致萎缩性鼻炎，影响吸收或过敏而引起支气管痉挛，疗效亦减弱。

[4]尿崩灵（赖氨酸血管加压素粉剂）：为人工合成粉剂，由鼻黏膜吸入，疗效持续3～5h，每天吸入2～3次，长期应用亦可发生萎缩性鼻炎。

[5]神经垂体素水剂：皮下注射，每次5～10μg，2～3次/d，作用时间短，适用于一般尿崩症，注射后有头疼、恶心、呕吐及腹疼不适等症状，故多数患者不能坚持用药。

[6]抗利尿素纸片：每片含AVP10μg，可于白天或睡前舌下含化，使用方便，有一定的疗效。

[7]神经垂体素喷雾剂：赖氨酸血管加压素与精氨酸血管加压素均有此制剂，疗效与粉剂相当，久用亦可致萎缩性鼻炎。（2）口服治疗尿崩症药物：

[1]氢氯噻嗪（双氢克尿噻）：小儿每天2mg/kg，成人每次25～50mg，3次/d，服药过程中应限制钠盐摄入，同时应补充钾（每天60mg氯化钾）。其作用机制可能系利钠大于利水，血容量减少而刺激AVP分泌与释放，肾小球滤过率减少，适用于轻型或部分性尿崩症及肾性尿崩症，长期服用可能会损害肾小管浓缩功能，需长期补钾，易引起胃肠道副反应、血糖、血尿酸水平升高。

[2]氯磺丙脲：每次0.125～0.25g，1～2次/d。服药24h后开始起作用，4d后出现最大作用，单次服药72h后恢复疗前情况。其作用机制可能是增加远曲小管cAMP的形成，刺激下丘脑视上核或神经垂体促进AVP的合成与释放。也有人认为该药可加强AVP作用于远曲小管上皮细胞受体，从而增加AVP的周围作用，其副作用为低血糖、白细胞减少、肝功能损害、低血钠或水中毒。与氢氯噻嗪（双氢克尿噻）合用可减少低血糖反应。

[3]氯贝丁酯（安妥明）（Atromid-s，或Clofibrate）：用量为每次0.5～0.75g，3次/d，24～48h迅速起效，可使尿量下降，尿渗透压上升。本为降血脂药物，其抗尿崩作用可能是兴奋下丘脑分泌释放AVP或可能延缓AVP降解。与DDAVP合用，可对抗耐药，长期应用有时可致肝损害、肌炎及胃肠道反应。

[4]卡马西平（酰胺咪嗪，Carbamazepine, Tegretol）：本为抗癫药物，其抗尿崩作用机制大致同氯磺丙脲，用量每次0.1g，3次/d，作用迅速，尿量可减至2000～3000ml，副作用为头痛、恶心、疲乏、眩晕、肝损害与白细胞减低等。

[5]吲哒帕胺（寿比山）：本为利尿、降压药物，其抗尿崩作用机制可能类似于氢氯噻嗪（双氢克尿噻），用量为每次2.5～5mg，1～2次/d。用药期间应监测血钾变化。（二）肾性尿崩症

由药物引起的或代谢紊乱所致的。肾性尿崩症，只要停用药物，纠正代谢紊乱，就可以恢复正常。如果为家族性的，治疗相对困难，可限制钠盐摄入，应用噻嗪类利尿剂，前列腺素合成酶抑制剂，如吲哚美辛（消炎痛），上述治疗可将尿量减少80%。（三）其他治疗

1.中医中药治疗

以补肾、滋阴、生津益气为主，佐以固肾。可用生脉散、知柏地黄丸或汤剂、缩泉丸（散），以及桑螵蛸、熟地、黄芪、菟丝子、龙骨、牡蛎、萸肉、山药、杞子和甘草等。

2.病因治疗

如手术切除脑瘤，治疗全身性疾病等。

3.饮食治疗

饮食方面应限制钠盐、咖啡、茶类，并适当补充糖、蛋白质与多种维生素等。

常见并发症

一、尿崩症合并腺垂体功能减退【概述】

下丘脑或垂体部位的手术、肿瘤及炎症等，可引起尿崩症与腺垂体功能减退。产后腺垂体坏死的血管病变，也可损及视上核-神经垂体系统而发生尿崩症与席汉综合征。尿崩症合并腺垂体功能减退时，多尿症状减轻，尿渗透压较高；因为糖皮质激素与抗利尿激素有拮抗作用，所以，当糖皮质激素缺乏时，抗利尿激素缺乏的病况会减轻。此外，糖皮质激素与甲状腺素减少时，尿溶质的排泄减少，也可使多尿症状减轻。【诊断】

1.临床特征（1）尿崩症表现：多尿不明显；因鞍区肿瘤过大或向外扩展者，常有蝶鞍周围神经组织受压表现，如视力减退、视野缺失；有渴觉障碍者，可出现脱水、高钠血症、高渗状态、发热、抽搐等，甚至脑血管意外。（2）腺垂体功能减退表现：

[1]促性腺激素（FSH、LH）和催乳素（PRL）分泌不足症候群：产后无乳、乳房萎缩，长期闭经不育为本症特征。毛发常脱落，尤以腋毛、阴毛为明显，眉毛也可脱去，男子胡须稀少，常诉阳痿，男女性欲均减退以至消失，如发生在青春期前可有第二性征发育不全，检查呈生殖器萎缩，男子睾丸松软缩小，肌力减退，女子宫体缩小，会阴部和阴道黏膜萎缩，常伴阴道炎。

[2]促甲状腺激素（TSH）不足症候群：甲状腺继发性功能减退，患者常诉畏寒，趋向肥胖，皮肤干而粗，较苍白，少汗，少弹性。重病例可呈黏液性水肿、食欲不振、易患便秘、精神淡漠、抑郁，有时精神失常，有幻觉、妄想、木僵，甚而躁狂，心率缓慢、心电图示低电压，T波平坦或倒置等。

[3]促肾上腺皮质激素（ACTH）不足症状群：可继发肾上腺皮质功能减退，随之常有极度疲乏，体力孱弱，有厌食、恶心、呕吐，体重大减，抵抗力低，脉搏细弱，血压偏低。重病例有低血糖症发作，对胰岛素非常敏感；肤色浅淡，由于促肾上腺皮质激素-促脂素（ACTH-βLPH）中黑色素细胞刺激素（MSH）减少所致，故与原发性肾上腺皮质功能减退症中肤色变黑相反。

[4]生长激素（GH）不足症候群：成人中一般无特殊症状，在儿童中则GH不足，可引起生长障碍。

[5]垂体内或其附近肿瘤压迫症候群：最常见者为头痛及视神经交叉受损引起偏盲甚而失明等。X线片示蝶鞍扩大，床突被侵蚀与钙化点等病变，有时有颅压增高症候群，不少垂体瘤或垂体柄受损，门脉阻断时由于多巴胺作用减弱，催乳素分泌增多，呈乳溢、闭经、不育，男子诉阳痿。

2.实验室检查

请参见尿崩症和腺垂体功能减退的实验室检查。【鉴别诊断】

尿崩症合并腺垂体功能减退时，与肾脏疾病、糖尿病等所致的多尿相鉴别，肾脏疾病及糖尿病等无各垂体激光减退的表现，经实验室下丘脑、垂体与靶腺激素测定后不难鉴别。【治疗】

1.病因治疗

包括垂体瘤手术切除或放疗等具体参见垂体瘤相关章节。

2.抗利尿激素制剂治疗

1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素（DDAVP）：此药为一种人工合成的精氨酸加压素的类似物，近年已广泛用于治疗尿崩症，抗利尿作用加强，而无加压作用，副作用减少。1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素（DDAVP）为目前治疗尿崩症的首选药物，可由鼻黏膜吸入，2次/d，每次10～20μg（儿童患者为每天2次，每次5U或1次/d，每次10～15μg），肌内注射制剂每ml含4U，1～2次/d，每次1～4μg（儿童患者每次0.2～1μg）。1990年代开发出DDAVP的口服剂型，去氨加压素（商品名为弥凝），为第1个肽类激素口服剂型，剂量为每8h1次，每次0.1　～0.4mg。

3.激素替代治疗

激素替代治疗必须因人而异，下丘脑和垂体激素替代治疗仅限于GH（生长激素）和ACTH（促肾上腺皮质激素）；LHKH（黄体生成素释放激素）主要用于下丘脑性性功能减退者的治疗。大多数患者宜用靶腺激素替代治疗。（1）补充糖皮质激素：首选氢化可的松，剂量应个体化，较重病例每日30mg，随病情调节剂量。（2）补充甲状腺激素：须从小剂量开始，以免加重肾上腺皮质的负担而诱发危象。可用甲状腺片，从小剂量开始，每日10～20mg，数周后逐渐增加到60～120mg，分次口服。对同时有肾上腺皮质功能减退者应用甲状腺激素应慎重。最好同时补充小剂量糖皮质激素及甲状腺激素。（3）补充性激素：育龄期妇女，病情较轻者需采用人工月经周期治疗。每天可用乙烯雌酚0.5～1mg或炔雌醇，每天口服0.02～0.05mg，连续服用25天，在最后5天（21～25天），每天同时加用甲羟孕酮6～12mg口服，或每天加黄体酮10mg肌注，共5天。男性患者可用丙酸睾酮，每周2次，每次25～50mg，肌内注射，或用庚酸睾酮每2周肌内注射200mg，可改善性欲促进第二性征发育，增强体力。

二、尿崩症伴渴感减退综合征【概述】

此综合征为抗利尿激素缺乏的同时，口渴的感觉也减退或消失，病人的肾脏不能正常调节水的排泄，病人因无口渴感，而不能随时增加饮水量以供人体所需，无多饮，有严重脱水和高血钠，体液呈高渗，伴有高渗征群的表现，头痛、肌痛、心动过速、性格改变、烦躁、神志模糊、谵妄甚至昏迷。用加压素治疗时剂量不易调节，容易过量而引起水潴留，呈低渗状态或水中毒。用氯磺丙脲治疗，250mg/d，尿量可减少，同时能改善渴感中枢的功能。【诊断】

1.实验室检查（1）尿渗透压：为50～200mOsm/kgH O，明显低于血浆渗透压，2血浆渗透压可高于300 mmol/L（正常参考值为280～295mmol/L）。血压下降、体重减轻3kg以上时，应终止试验。正常人或精神性烦渴者，禁水后尿量减少，尿比重、尿渗透压升高，故血压、体重常无明显变化，血浆渗透压也不会超过300mmol/L，注射抗利尿激素后尿量不会继续减少，尿比重、尿渗透压不再继续增加。垂体性尿崩症禁水后尿量减少不明显，尿比重、尿渗透压无明显升高，尤其是完全性垂体性尿崩症，可出现体重和血压明显下降，血浆渗透压升高（大于300mmol/L），注射抗利尿激素后尿量明显减少，尿比重、尿渗透压成倍增高。部分性垂体性尿崩症变化不如完全性垂体性尿崩症显著，有时与精神性烦渴不易鉴别。肾性尿崩症患者禁水和肌注抗利尿激素，均不能使尿量减少及尿液浓缩。（2）血浆抗利尿激素值：降低（正常基础值为1～1.5pg/ml），尤其是禁水和滴注高渗盐水时仍不能升高，提示垂体抗利尿激素储备能力降低。（3）禁水试验：是最常用的有助于诊断垂体性尿崩症的功能试验。方法：试验前测体重、血压、尿量、尿比重、尿渗透压。以后每小时排尿，测尿量、尿比重、尿渗透压、体重、血压等，至尿量无变化、尿比重及尿渗透压持续两次不再上升为止。抽血测定血浆渗透压，并皮下注射抗利尿激素（水剂）5μg，每小时再收集尿量，测尿比重、尿渗透压1～2次。一般需禁水8～12h以上。如血压有下降、体重减轻3kg以上时，应终止试验。

2.X线检查

尿崩症患者X线检查有时可发现蝶鞍扩大，鞍上占位性病变，钙化区，颅压增高。

3.磁共振成像

高分辨率MRI可发现与中枢性尿崩症有关的以下病变：[1]垂体容积小；[2]垂体柄增粗；[3]垂体柄中断；[4]垂体饱满上缘轻凸；[5]神经垂体高信号消失。其中神经垂体高信号消失与神经垂体功能低下、后叶AVP分泌颗粒减少有关，是中枢性尿崩症的MRI特征。继发性中枢性尿崩症MRI表现有垂体柄增粗，推测系肿瘤或全身性疾病浸润所致。【鉴别诊断】

尿崩症伴渴感减退综合征的鉴别见表

1-3。【治疗】

1.补充水分

渴感正常的患者，应通过饮水补充水分，同时结合适当的激素替代和药物治疗，减轻多饮多尿症状，使患者能正常地工作和生活。

对伴有渴感减退的尿崩症患者，应通过临床反复摸索，根据病情每日给予固定的水量并给予适当的激素替代，以维持正常的血钠水平。

2.激素替代治疗（1）去氨加压素（DDAVP）：为首选药物，为加压素类似物，保留抗利尿效用，作用较持久，不具收缩血管、升高血压作用。成人皮下注射，5～20μg/d，每天1～2次鼻腔吸入，1h后发挥作用，或肌注0.5～4μg/d。需告知患者在用药奏效尿量减少后，即应减少饮水，否则可引起水中毒。（2）加压素水剂：皮下注射，每次5U或10U，约6h一次。作用快速，但持续时间过短，需反复注射。（3）鞣酸加压素油剂只可肌注，用前摇匀，天冷时需稍加温。每ml含5U者，开始每次注射0.5ml；每ml含20mg干粉者，开始每次注射0.1～0.2ml。根据效果调整剂量，每注射1次，疗效可维持2～3d或更久。如一次用量过大，或是上一次作用还未消失又用药，可发生水中毒。（4）垂体后叶粉剂每次涂抹少量（20～50mg）在鼻黏膜上，作用可维持数小时，需注意粉剂可因过敏而引起支气管痉挛，长期用粉剂可引起萎缩性鼻炎。

3.口服药物治疗（1）噻嗪类利尿剂：对中枢性和肾性尿崩症均有效，奏效时尿量可减少约一半，尿渗透压可增加。可用氯噻嗪（克尿塞），每次0.5g，每日2～3次，口服；氢氯噻嗪（双氢克尿塞），每次25～50mg，每日3次，口服。为避免低钾，宜补充氯化钾1g，每日3次，口服。（2）氯磺丙脲：加强加压素对肾脏的作用，对某些部分性尿崩症患者有效，每日口服125或250mg，最多500mg，4日后呈现最大作用。效果维持7d，用药过程中，需注意本药可能引起低血糖；如用量过大、进水过多，可引起水中毒。（3）氯贝丁酯（安妥明）：促进抗利尿激素释放，对于抗利尿激素分泌功能未完全丧失的患者可奏效。每次0.25～0.5g，每日4次，口服。需注意该药可能会引起肝脏损害和胃肠道反应。

三、尿崩症合并妊娠【概述】

尿崩症患者伴妊娠时，尿崩症的病情可加重，这是因为孕妇的肾上腺皮质激素分泌增加，它可拮抗抗利尿激素的抗利尿作用，或者抑制抗利尿激素的分泌，再者，妊娠期肾上腺皮质激素和甲状腺激素增多，尿中溶质的排泄增多，使尿量增加。在整个妊娠期，尤在中期，患者对于抗利尿激素的需要量增加，往往也使尿崩症的病情加重；分娩后尿崩症病情减轻。【诊断】

本病的诊断依据为：

1.妊娠期发病。

2.明显的口渴，多饮，多尿，尿量每日6 000ml以上，尿比重低于1.004。严重者出现烦躁、谵妄等精神神经症状。

3.分娩后症状自然缓解。【鉴别诊断】

临床上本病应与妊娠合并垂体瘤所致的继发性尿崩症相鉴别，怀孕后垂体瘤常迅速长大，压迫下丘脑、垂体柄或后叶，导致ADH分泌减少，出现明显的多饮、多尿；但本病无垂体瘤的压迫症状，并且借助蝶鞍照片或头颅CT扫描检查，可兹鉴别。【治疗】

目前首选加压素制剂是1-脱氨-8-右旋精氨酸加压素（dDAVP），是人工合成的长效血管加压素同类物，选择性激动V2受体，加压素酶不能促使其降解。与AVP很快被机体降解不同，dDAVP在体内作用可持续12h。其抗利尿作用是AVP的3倍，加压作用是AVP的1/750，常用剂量为5～20g，可鼻吸或口服，口服片剂商品名为弥凝。由于个人敏感性不一样，治疗剂量也要个体化。给予dDAVP治疗后，尿渗透压很快上升。病人由于口渴想大量饮水，但每次饮水量应限制在1000ml以内，以利于治疗。治疗时应每4h监测一次血清Na浓度，直至正常。

dDAVP是孕期惟一安全有效制剂。孕期用dDAVP无明显致畸作用，对孕妇和胎儿都是安全的。哺乳妇女服用dDAVP时可有少量进入乳汁，但不影响胎儿水平衡。dDAVP还可以用于治疗妊晚期尿崩症引起的羊水过少，可能是由于dDAVP改善了母胎的血液渗透压，使胎儿分泌AVP下降，胎儿尿量增多，从而羊水量增多。

总之，妊娠期尿崩症是一种极易诊断和治疗的病症。由于它可能发生危及生命的严重高钠血症，对于分娩前后及分娩期孕妇应更加重视，因为她们往往摄水受到限制。临床医生应该认识和重视这种疾病，及早诊断及时给予dDAVP治疗。

第四节　腺垂体功能减退

垂体或下丘脑的多种病损可累及垂体的内分泌功能，当垂体的全部或绝大部分被毁坏后，可产生一系列的内分泌腺功能减退的表现，主要累及的腺体为性腺、甲状腺及肾上腺皮质，临床上称为腺垂体功能减退症（ate-rior pituitaryhypofunction）。最常见的病因为产后垂体缺血性坏死及垂体腺瘤。【发病机制】

腺垂体功能减退症乃腺垂体受损后引起多种或单一的腺垂体激素分泌不足所致。发生于产后者习称席汉（Sheehan）综合征。如果病人同时存在神经垂体激素不足，则称为全垂体功能减退症（panhypopituitarism）。本病病因复杂，下丘脑、垂体及其邻近组织的各种病变如累及腺垂体，均可引起本病。

根据原发病变的部位可将本病分为两大类：由下丘脑促释放激素缺乏引起的称为继发性腺垂体功能减退症；由垂体本身疾病引起的称为原发性腺垂体功能减退症。根据激素受累的情况可将其分为多激素缺乏型和单激素缺乏型，前者较多见，后者包括单纯GH缺乏、单纯ACTH缺乏、单纯LH/FSH缺乏和单纯TSH缺乏，以单纯GH缺乏为多见。多激素缺乏型腺垂体功能减退症也称为联合性垂体激素缺乏症（combined pituitary hormonedeficiency, CPHD），单激素缺乏型腺垂体功能减退症也称为孤立性垂体激素缺乏症。

1.原发性腺垂体功能减退症（1）先天性：一些先天性发育畸形可引起垂体发育不良，从而产生多种垂体激素缺乏。这些疾病有：无脑儿（anencephaly）、前脑无裂畸形（holoprosencephaly）、de Morsier综合征、Hall-Pallister综合征及Reiger综合征等。前脑无裂畸形包括独眼畸形（cyclo-pia）、猴头畸形（cebocephaly）、眶距过窄征（orbital hypotelorism）。de Morsier综合征亦称中隔-视神经发育不良（septo-optic dysplasi-a），病人的透明隔（septum pellucidum）缺如，于新生儿期即有呼吸暂停、肌张力减退、惊厥、持续性黄疸不伴高胰岛素血症的低血糖、小阴茎（男性）。de MorsieI综合征系Hesx-1基因的失活性突变所致。de Motsier综合征患者下丘脑发育异常，从而产生垂体功能减退，其中以GH缺乏最为常见，但也可出现其他腺垂体激素缺乏，有些病人还可出现尿崩症。Hall-Pallister综合征亦有垂体发育不全甚至垂体缺如，并可伴有下丘脑错构胚细胞瘤（hamartoblastoma）。Hall-Pallister综合征还常出现多指（趾）畸形、指甲发育不良、会厌发育不良、肛门闭锁，以及心脏、肺、肾脏等脏器的异常。Reiger综合征除垂体发育不良外，还有虹膜缺损、易于出现青光眼并可合并有肾脏、胃肠道及脐的发育异常，该综合征系Ptx-2基因突变所致。此外，唇裂、腭裂亦可合并GH的不足。据国外资料显示，约4%的唇裂、腭裂者有GH的不足。转录因子Pit-1和Prop-1的突变也可引起垂体发育不良，从而引起多种垂体激素的缺乏。此外，一些垂体激素基因的突变可引起相应激素的缺乏。例如，GH-1基因的突变可引起GH的缺乏。（2）垂体肿瘤：垂体肿瘤是目前引起本病最常见的原因。垂体腺瘤为最常见的垂体肿瘤。各种垂体腺瘤均可通过压迫正常的垂体组织及垂体柄而致腺垂体功能减退。无功能腺瘤激素高分泌症状不明显，起病潜隐，最易引起腺垂体功能减退。其他垂体肿瘤及垂体邻近组织的肿瘤等也可引起腺垂体功能减退，这些肿瘤包括颅咽管瘤、Rathke囊肿、皮样囊肿、神经节细胞瘤、副神经节瘤、鼻腔神经胶质瘤（esthesioneuroblastoma）、肉瘤、脂肪瘤、血管外皮细胞瘤（hemangiopericytoma）、胚胎细胞瘤等。垂体肿瘤引起的垂体功能减退以促性腺激素不足引起的继发性性腺功能减退症状出现最早，也最常见；其次为TSH不足引起的继发性甲状腺功能减退；ACTH不足引起的继发性肾上腺皮质功能减退症状一般较轻，且较少见。GH亦可减少，但在成人其表现缺乏特异性，常被忽视。（3）垂体卒中：垂体卒中指的是垂体组织的缺血坏死或出血。垂体肿瘤和产后大出血是引起垂体卒中最常见的原因（妊娠中由于胎盘泌乳素、雌激素的刺激，下垂体分泌较多的泌乳素，垂体明显增生肥大，体积较孕前增大2～3倍；增生肥大的垂体受骨性限制，在急性缺血肿胀时极易损伤，又加垂体门脉血管无交叉重叠，缺血时不易建立侧支循环，因此凡影响垂体的血供、破坏下丘脑神经内分泌中枢及垂体柄的完整性，以及占据垂体窝空间的病变，均能引起本病）。动脉硬化尤其是糖尿病合并的动脉硬化也易于产生垂体卒中，其他如放射线照射、创伤等较少引起垂体卒中。垂体卒中后垂体的分泌功能降低，从而引起本病。（4）感染：细菌性（垂体结核、垂体脓肿等）、真菌性、病毒性（脑炎、流行性出血热等）及螺旋体（梅毒等）感染均可引起腺垂体功能减退。（5）浸润性病变：某些浸润性病变如血色病、结节病、Wegener肉芽肿等均可累及垂体，从而引起腺垂体功能减退。淋巴细胞性垂体炎亦属浸润性病变。（6）垂体外伤：垂体外伤可损伤垂体组织而致其功能减退。（7）垂体手术：垂体手术时切除垂体组织过多或手术损伤垂体过度均可引起腺垂体功能减退。（8）放射损伤：垂体肿瘤行放射治疗时如剂量较大，极易引起腺垂体功能减退，且随着时间的推移，其发生率逐年增加。其他颅内或颅外肿瘤的放射治疗也可产生腺垂体功能减退。（9）其他疾病：空鞍综合征、颈内动脉瘤、海绵窦血栓等亦可引起腺垂体功能减退。（10）特发性：特发性垂体功能减退症（idiopathic hypopituitarism）病因未明。部分病人存在围生期异常，如臀位产、横位产、产钳助产、产时出血等，可能因这些异常因素造成胎儿垂体损伤。MRI显示腺垂体和垂体柄变小。

2.继发性腺垂体功能减退症

下丘脑或其他部位病变如引起下丘脑促垂体释放激素分泌不足或不能有效地作用于垂体亦可产生腺垂体功能不足，是为继发性腺垂体功能减退症（表1-5）。（1）垂体柄病变：垂体外伤、手术可损伤垂体柄；垂体及其邻近部位的肿瘤可压迫垂体柄，二者均可致垂体门脉系统功能障碍，使得下丘脑促垂体释放激素不能有效地作用于腺垂体，从而引起腺垂体功能减退。（2）下丘脑及其邻近部位病变：下丘脑的各种病变如肿瘤、感染、浸润性病变、放射损伤、外伤、手术等均可使下丘脑促垂体释放激素分泌不足，从而产生腺垂体功能减退。

Kallmann综合征实质上也是一种下丘脑性腺垂体功能减退症。此病的致病基因已克隆，位于X染色体的Xp22.3区，其编码产物为一种神经元迁移蛋白。该基因的缺失或突变可致GnRH神经元迁移障碍，使得LH/FSH分泌不足。（3）功能性：营养不良、运动过度及神经性厌食可致下丘脑功能紊乱，使下丘脑Gn-RH分泌不足，从而引起LH/FSH的不足。精神应激可使儿童的下丘脑功能紊乱，GH-RH受抑，于是引起GH分泌不足。各种危重病可使下丘脑TRH产生减少，垂体TSH分泌随之下降。长期使用糖皮质激素者下丘脑CRH受抑，ACTH分泌遂减少。【临床表现】

1.与病因有关的病史及临床表现

产后垂体坏死的病例有分娩时因难产而大出血、昏厥、休克病史，或在分娩时并发感染。患者在产后极度虚弱，乳房不胀，无乳汁分泌。可有低血糖症状，脉细速，尿少。血中尿素氮可升高，可并发肺炎等感染。产后全身情况一直不能恢复，月经不再来潮，逐渐出现性功能减退以及甲状腺、肾上腺皮质功能减退的症状。

垂体肿瘤引起者，可有头痛、视力障碍，有时可出现颅内压增高综合征。病变累及下丘脑时可出现下列症状：（1）神经性厌食或多食，或二者交替出现。（2）饮水增多（由于尿崩症或神经性多饮）；也可呈口渴感减退或无渴感（口渴中枢在下丘脑前部靠近视上核处）。（3）往往白天嗜睡，夜间失眠。（4）原因不明的发热或低温。（5）性欲减退或亢进。（6）括约肌功能障碍（便秘）。（7）精神变态。（8）间脑性癫、抽搐。（9）多汗或无汗。（10）手足发绀（因血管舒缩神经障碍）。（11）心动过速、心律不齐或冠状动脉血供不足（亦为血管舒缩神经障碍）。（12）活动能力低下，以至不想活动。其他由于手术、创伤、炎症等引起者，各有其特殊病史。

2.腺垂体功能减退的表现

腺垂体功能减退的严重度与垂体被毁的程度有关。一般说来，垂体组织丧失达95%，临床表现为重度，丧失75%为中度，丧失60%为轻度，丧失50%以下者不致出现功能减退症状。不过，上述关系并非绝对的，有时腺垂体近于全部被毁，而病人的内分泌功能减退并不十分严重，甚至再度怀孕，或生存30～40年之久。

腺垂体多种激素分泌不足的现象大多逐渐出现，一般先出现泌乳素、促性腺激素、生长激素不足的症状，继而促甲状腺激素，最后促肾上腺皮质激素，有时肾上腺皮质功能不足症状的出现可早于甲状腺功能减退。（1）泌乳素分泌不足：在分娩后表现为乳房不胀，无乳汁分泌。（2）生长激素分泌不足：在成人主要表现为容易发生低血糖，因为生长激素有升血糖作用。（3）促性腺激素分泌不足：在女性病人，表现为闭经、性欲减退或消失、乳腺及生殖器明显萎缩，丧失生育能力。本病病人的闭经和一般绝经期妇女的区别是没有血管舒缩紊乱，如阵发性面部潮红等。男性病人表现为第二性征退化，如阴毛稀少、声音变得柔和、肌肉不发达、皮下脂肪增多，以及睾丸萎缩，精子发育停止，阴囊色素减退，外生殖器、前列腺缩小，性欲减退，阳痿等。（4）促甲状腺激素分泌不足：面色苍白，面容衰老，眉发稀疏，腋毛、阴毛脱落，皮肤干燥、细薄而萎缩，或为水肿，但较少有黏液性水肿者；表情淡漠，反应迟钝，音调低沉，智力减退，蜷缩畏寒，有时幻觉妄想，精神失常，甚而出现躁狂。心率缓慢，心电图示低电压，可出现T波平坦、倒置。心脏多不扩大，往往反而缩小，可与原发性甲状腺功能减退鉴别。（5）促肾上腺皮质激素分泌不足：主要影响糖皮质激素的分泌，皮质醇减少，病人虚弱、乏力，食欲减退，恶心呕吐，上腹痛，体重降低，心音微弱，心率缓慢，血压降低，不耐饥饿，易出现低血糖表现，机体抵抗力差，易于发生感染，感染后容易发生休克、昏迷。如同时有钠的摄入减少和（或）丢失甚多，则可加重低血钠，并引起脱水。（6）黑素细胞刺激素分泌不足：黑素细胞刺激素和促肾上腺皮质激素都有促使皮肤色素沉着的作用，本病病人由于此2激素均缺乏，故肤色较淡，即使暴露于阳光之下亦不会使皮肤色素明显加深。正常色素较深部位，如乳晕、腹中线的颜色变淡更为显著。少数病人可有暗褐色斑点，边缘不规则，发生部位无特征性，与慢性肾上腺皮质功能减退症的色素普遍性沉着有明显区别。有时在指（趾）端可出现黄色色素沉着，可能与胡萝卜素沉着有关。

3.垂体危象

本病患者如未获得及时诊断和治疗，发展至后期，往往可因各种诱因而发生危象，出现神志昏迷。垂体危象的临床类型有多种：（1）低血糖性昏迷：其原因可能是自发性的，即由于进食过少或不进食，特别是在有感染时易于发生；或是胰岛素所诱发的（做胰岛耐量试验或使用胰岛素治疗食欲不振）；或因高糖饮食或注射大量葡萄糖后，引起内源性胰岛素分泌而致低血糖。本病患者由于皮质醇不足，肝糖原贮存减少，生长激素减少，对胰岛素的敏感性增加，加之甲状腺功能减低，肠道对葡萄糖的吸收减少，所以在平时空腹血糖即较低，一旦遇有上述情况，即易导致低血糖昏迷。此种类型的昏迷最为常见。发生低血糖时病人软弱、头晕、目眩、出汗、心慌、面色苍白，可有头痛、呕吐、恶心。血压一般较低，严重者不能测得。可烦躁不安或反应迟钝，瞳孔对光反射存在，腱反射初亢进后消失，划跖试验可为阳性，可有肌张力增强或痉挛、抽搐，严重时陷入昏迷。（2）感染诱发昏迷：本病病人因缺乏多种激素，主要是缺乏促肾上腺皮质激素和皮质素，故机体抵抗力低下，易于发生感染。在并发感染、高热后，易于发生意识不清以致昏迷、血压过低及休克。由感染引起的意识丧失大多是逐渐出现的。体温可高达39～40℃，脉搏往往不相应地增速。血压降低，收缩压常在80～90mmHg以下，严重时发生休克。（3）镇静、麻醉剂所致昏迷：本病患者对镇静、麻醉剂甚为敏感，一般常用的剂量即可使患者陷入长时期的昏睡以至昏迷。戊巴比妥钠或硫喷妥钠、吗啡、苯巴比妥及哌替啶可产生昏迷。接受一般治疗剂量的氯丙嗪（口服或肌注）后也可出现长期昏睡。（4）失钠性昏迷：胃肠紊乱、手术、感染等所致的钠丧失，可促发如同原发性肾上腺皮质功能减退症中的危象。此型危象昏迷的周围循环衰竭特别显著。值得注意的是本病患者在开始应用皮质激素的最初数天内，可发生钠的排泄增多，可能是由于肾小球滤过率原来甚低，经治疗后被提高之故。另一方面，甲状腺制剂于甲状腺功能减退者有促进溶质排泄作用，从而引起失水、失钠。（5）水中毒性昏迷：病人有排水障碍，在进水过多时，可发生水潴留，使细胞外液稀释而造成低渗状态，于是水进入细胞内，引进细胞内水分过多，细胞肿胀，细胞代谢及功能发生障碍。神经细胞内水过多，可引起一系列神经系统症状。此种情况的发生可为自发性的，亦可因做水利尿试验而引起，尤其是原来病人血钠浓度已甚低时更易发生，因此做水试验前应先测血钠，血钠低者不宜做此试验。水中毒的临床表现有衰弱无力、嗜睡、食欲减退、呕吐、精神紊乱、抽搐，最后陷入昏迷。此型昏迷与失盐所致危象不同，患者无脱水征，反而可有水肿，体重增加。如不伴有明显失钠，血循环仍保持正常。血球容积降低，血清钠浓度降低，血钾正常或降低，一般无酸中毒或氮质血症。（6）低温性昏迷：部分病人在冬季即感到神志模糊，当暴露于寒冷时，可诱发昏迷，或使已发生的昏迷更加延长。此类危象常发生于冬季，起病缓慢，逐渐进入昏迷，体温很低，用普通体温计测温不升，须用实验室所用温度计测量肛温，才知其低温程度，可低达近30℃。（7）垂体切除术后昏迷：因垂体肿瘤或转移性乳癌、严重糖尿病视网膜病变等而做垂体切除术后，患者可发生昏迷。手术前已有垂体功能减退症者，更易于发生。垂体切除术后发生昏迷，可由于局部损伤引起意识障碍，也可由于内分泌腺功能减退，尤其是手术前肾上腺皮质功能减退，不能耐受手术所致之严重刺激，或是由于手术前后发生水及电解质代谢紊乱。病人在手术后神志不能恢复，呈昏睡或昏迷状态，可持续数天以至数月，大小便失禁，对疼痛的刺激可仍有反应，有时可暂时唤醒。握持反射及吸吮反射消失，脉率及血压可为正常或稍低，体温可高可低，或为正常。血糖及血钠亦可为正常或稍低。（8）垂体卒中：起病急骤，头痛、眩晕、呕吐，继而可进入昏迷，系由于垂体肿瘤内发生急性出血，下丘脑及其他生命中枢被压迫所致。腺垂体功能减退性昏迷的发生，其主要原因是由于多种激素缺乏所致的代谢紊乱，机体对各种刺激的抵御能力弱。腺垂体功能减退性昏迷患者呈现生化改变，如低血糖、低血钠，有时是由于创伤、压迫或水肿等因素阻碍了氧及营养物质输送至上述的神经中枢。肾上腺皮质激素及甲状腺素缺乏可使神经细胞代谢发生了障碍。昏迷多见于有严重周围内分泌腺功能减退，特别是肾上腺皮质功能减退的病人。肾上腺皮质功能只能勉强应付病人甚为低下的代谢状况的需要，一旦发生严重刺激，即出现肾上腺皮质功能不足。肾上腺皮质激素对本病患者昏迷的疗效大多良好。病人在用肾上腺皮质激素替代治疗后，昏迷的发生即明显减少。【诊断】

1.临床特征（1）存在多个内分泌靶腺功能减退症候群，各症候群可单独或同时存在（取决于垂体破坏的程度与范围）。

[1]FSH、LH和PRL分泌不足症候群：产后无乳、乳腺萎缩、闭经不育，为本症最先出现的特征。毛发常脱落。男性伴阳痿，性欲减退或消失，女性生殖器萎缩，男性睾丸松软缩小。

[2]TSH分泌不足症候群：如同原发性甲减的临床表现，但一般较轻，血清TSH水平降低为其主要鉴别点。

[3]ACTH分泌不足症候群：如同原发性肾上腺皮质功能减退者，常有乏力、厌食、体重减轻，但肤色变浅，血清ACTH水平正常或降低为其鉴别点。（2）询问与病因有关的病史，注意相关体征，如垂体瘤所引起，常有视力、视野的改变。（3）此类患者可因感染、外伤、手术、过多饮水、营养不良、镇静剂或胰岛素、寒冷、呕吐、腹泻等诱发危象，可分为低血糖型、循环衰竭型、低温型、水中毒型。

2.实验室检查（1）血常规、血电解质、血糖测定：垂体功能减退性昏迷可由于昏迷的逐渐出现而被误诊为脑血栓形成，由于颈部强直而误诊为脑膜炎，由于抽搐而被误诊为癫，由于脉搏缓慢而被误诊为心源性脑缺血综合征（阿-斯综合征），由于饥饿性酮尿而误诊为糖尿病昏迷，由于曾服用麻醉药而误诊为麻醉药中毒等。在临床上凡遇到原因不甚明确而昏迷患者，皆应提高警惕，考虑到垂体功能减退的可能性，进而作详细的病史询问和全面检查。（2）腺垂体激素及靶腺测定。（3）必要时可进行腺垂体储备功能测试，如刺激生长激素（GH）、泌乳素（PRL）、胰岛素低血糖试验（有一定危险性，需仔细监测血糖）、黄体生成素释放激素（LHRH）兴奋试验、TRH兴奋试验。（4）疑有占位病变者，可做眼底检查、视野检查、头颅正、侧位片、CT、磁共振检查。【鉴别诊断】

本病应注意与下列疾病相鉴别：

1.神经性厌食神经性厌食病人有消瘦、闭经，由于神经紊乱及营养不良可影响垂体功能，出现某些类似垂体功能减退的症状。但本病特点多为20岁前后的女性，有精神刺激史，其消瘦程度较腺垂体功能减退为重，而腋毛、阴毛往往并不脱落，尿17-酮类固醇及尿17-羟皮质类固醇正常或仅稍减低。

2.原发性甲状腺功能减退症

原发性甲状腺功能减退症，除甲状腺功能不足外，其他内分泌腺功能亦可能低落，因而可被误认为腺垂体功能减退症。二者的鉴别为原发性甲状腺功能减退症的黏液性水肿外貌更为显著，血胆固醇浓度增高更明显，心脏往往扩大。TSH兴奋试验：原发性甲状腺功能减退TSH过度反应，腺垂体功能减退可无TSH升高反应，下丘脑性者则呈延迟反应。最具鉴别价值的是血浆中促甲状腺激素测定，在原发性甲状腺功能减退中升高，而在腺垂体功能减退症中不可测得。

3.慢性肾上腺皮质功能减退症

慢性肾上腺皮质功能减退症与腺垂体功能减退症的鉴别点为：前者有典型的皮肤、黏膜色素沉着，而性器官萎缩及甲状腺功能减退的表现不明显，对促肾上腺皮质激素不起反应，失钠现象比较严重。

4.自身免疫性多发性内分泌腺征

在此征患者，有多种内分泌腺功能减退的表现，但其病因不是由于垂体功能减退，而是由于多个内分泌腺原发的功能减退，与腺垂体功能减退症的鉴别主要依据是促肾上腺皮质激素及促甲状腺激素兴奋试验，在此征群中，皆无反应，而在腺垂体功能减退症中，往往有延迟反应。

5.慢性消耗性疾病

可伴有消瘦、乏力、性功能减退、尿17-酮类固醇偏低等，有严重营养不良者，甚至可伴有继发的腺垂体功能不足，在营养情况好转后可逐渐恢复。【治疗】

1.一般治疗

患者应加强营养，宜进高蛋白、高能量、富含维生素的食物。平时应注意休息，尽力防止感染，避免精神刺激，避免过度劳累和激动，保持心情愉快，冬季加强保暖。

2.病因治疗

对于病因明确的病人应尽量作病因治疗，如垂体及其邻近部位肿瘤引起者可作肿瘤切除或放射治疗。但很多情况下，腺垂体功能减退一经形成就无从作病因治疗（如产时或产后大出血以及垂体手术引起的腺垂体功能减退）。

3.内分泌治疗（1）GH不足的治疗：儿童期起病者应积极补充GH，具体治疗方法同GH缺乏性侏儒症。成年起病者如存在GH不足，是否应补充GH尚无统一意见。不过，晚近的许多资料显示，补充GH具有改善生活质量，增加骨密度，减轻肥胖等益处。因此，对于经济条件许可者最好给予GH制剂。（2）ACTH不足的治疗：ACTH不足是通过肾上腺皮质功能减退而表现出来的，且ACTH不能口服，补给不易，故目前一般通过肾上腺皮质激素的替代来纠正ACTH不足引起的症状。氢化可的松为生理性糖皮质激素，故为首选，12.5～25mg/d，清晨和午后2次服用，清晨剂量宜稍大于午后。也可选用可的松或泼尼松，可的松剂量可同氢化可的松，泼尼松为2.5～5mg/d。泼尼松需在肝脏转化后才具有活性，故有肝功能受损者不宜使用泼尼松。如存在应激（发热、感染、创伤等），应加大剂量，氢化可的松可用至200～300mg/d。补充糖皮质激素后，病人的体力和精神面貌可有明显改善，血压回升，排泄水负荷的能力增强。用药剂量过大可出现失眠、精神失常等症状，应予注意。（3）TSH不足的治疗：同ACTH不足的治疗一样，目前，也是采用甲状腺激素替代的方法来纠正TSH不足引起的症状。甲状腺激素替代治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。如用甲状腺粉（片），可从20～40mg/d开始，每2周加量1次，每次可增加20mg，直至60～120mg/d，以后一直维持。用药量可根据季节调整，冬季气候寒冷，剂量宜稍大，夏季可略小。如用左甲状腺素钠，可从50μg/d开始，在数周内增至100～200μg/d；如用碘赛罗宁（T）可从10～20μg/d开3始，在数周内增至50～75μg/d。碘赛罗宁（T）作用快而短，不适于3长期替代治疗，故目前一般多用甲状腺粉（片）或左甲状腺素钠。应该注意的是，甲状腺激素替代治疗应在糖皮质激素替代治疗的基础上进行，如单用甲状腺激素，可因代谢增加而加重糖皮质激素缺乏，甚至诱发危象。但如单用糖皮质激素，也可加重甲状腺激素缺乏，故应联合补充2种激素，且糖皮质激素替代应先于甲状腺激素替代。（4）LH/FSH不足的治疗：LH/FSH不足的治疗比较复杂，其治疗方案应根据年龄（少年还是成年）、性别、病变部位（下丘脑还是垂体）、有无生育要求而确定。青春期前起病者，无论男女其治疗的目标都是让病人获得正常的性发育并保持有效的性能力和生育能力。原发性（垂体性）LH/FSH不足者可补充促性腺激素，继发性（下丘脑性）LH/FSH不足者可补充促性腺激素或GnRH，在病人完成性发育及生育后可改用性激素治疗。青春期后起病且有生育要求者，如为原发性LH/FSH不足应补充促性腺激素，如为继发性LH/FSH不足可给予促性腺激素或GnRH。青春期后起病无生育要求者可给予性激素，男性给予雄激素制剂，年轻女性给予雌激素和孕激素以获得人工月经周期，老年女性可给予替代性雌激素。子宫完好者应给予孕激素（如甲羟孕酮），以免子宫内膜过度增殖诱发子宫内膜癌。

[1]GnRH的治疗：GnRH亦即LHRH，它于20世纪80年代初开始用于下丘脑性性腺功能减退症的治疗，它对垂体病变引起的性腺功能减退症和原发性性腺功能减退症无治疗作用。生理状态下，GnRH呈脉冲性分泌，男性大约每2h释放1次，女性大约每90min释放1次。GnRH这种分泌特性为其生理效应所必需，因为持续给予GnRH将抑制LH/FSH的分泌（失敏现象）。因此临床上必须以脉冲的方式给药，这一般是通过GnRH泵输注的方法实现的。市售GnRH泵的脉冲释放频率可以自行调节，一般采用每90min或2h释放1次。每个脉冲释出的药量以2.5～20μg为宜，少数男性病人可用至40μg。剂量过大可出现失敏现象，从而抑制垂体LH/FSH的分泌，于疾病不利。有少数病人在用药过程中可产生抗GnRH的抗体，抗体的出现将显著降低疗效。

GnRH脉冲式泵输注的疗效是肯定的。在女性，其诱导排卵的成功率达90%，同促性腺激素治疗相比，其引起多胎妊娠及卵巢过度刺激的机会大大减小，但其对合并有高雄激素的妇女疗效较差。在男性，GnRH治疗可使80%～95%的病人出现正常的性发育。同促性腺激素治疗相比，GnRH治疗能更快、更有效地促进睾丸的发育及生精作用。GnRH治疗能使50%～75%的病人精子数目达到正常水平。GnRH治疗在恢复精子的活力及形态方面则更为有效，因此，即使是治疗后精子数目未达到正常水平的病人仍有可能生育。

在某些女性病人，雌激素拮抗药氯米芬也可诱发排卵。氯米芬能同雌激素受体结合而阻断雌激素对GnRH的负反馈抑制，使GnRH分泌增加，从而诱导排卵。但氯米芬由于有抗雌激素的副作用，目前已较少使用。

[2]促性腺激素治疗：主要的促性腺激素制剂有垂体源促性腺激素、重组FSH（recF-SH。）、重组LH（recLH）、绒促性素（人绒毛膜促性腺激素）及尿促性素（人绝经后促性腺激素）。

促性腺激素治疗的对象主要为那些希望生育的病人。对女性病人来说，一般先给予尿促性素（HMG）使卵泡发育，待卵泡成熟后再用绒促性素（HCG）促发排卵。尿促性素（HMG）治疗目前提倡低剂量方案，可从75U/d开始，连续使用7～14d，如无卵泡成熟可将剂量加半（112.5U/d），再用7～14d，如还没有排卵，可再增加起始量的1半（150U/d），直至有卵泡成熟。

在肯定有卵泡成熟后，应立即肌内注射绒促性素（HCG）1～2d，5 000～10 000U/d，以诱发排卵。如果有多个卵泡同时成熟或接近成熟的卵泡过多，则不应给予绒促性素（HCG）以诱发排卵。排卵后可注射尿促性素（HMG）2 000U 2～3次或绒促性素（HCG）5 000U 1次以维持黄体的功能，也可阴道内给予微粒化的孕酮200～300mg/d。少数所谓“低反应者”需要较大量的促性腺激素制剂，对这些病人可联合应用GH，因为GH及其刺激产物IGF-I能增加卵巢对LH和FSH的反应。

治疗的主要副作用为过度刺激综合征（hyperstimulation syndrome）和多胎妊娠。过度刺激综合征为卵巢受FSH过度刺激所致，在治疗过程中的发生率约4%，其主要表现有：体重增加（超过3kg），腹痛，卵巢肿大、触痛。多胎妊娠的发生率20%～30%。男性病人亦可用促性腺激素制剂治疗，一般先单用绒促性素（HCG）（1 500～2 500U/次，每周2～3次，历时4～6周）使病人的睾丸充分发育，待血睾酮达正常水平后加用尿促性素（HMG）（75～300U/次，每周3次）以促进精子的产生。绒促性素（HCG）和尿促性素（HMG）的剂量个体差异很大，应根据病人的具体情况调整剂量。绝大多数病人治疗后能获得正常的性功能和生育能力。

总之，绒促性素/尿促性素（HCG/HMG）治疗的效果是肯定的，且其对下丘脑性促性腺激素不足和垂体性促性腺激素不足具有同样的效果。

[3]性激素治疗：对于没有生育要求的病人，可不给予GnRH或促性腺激素制剂，而直接补给性激素以改善因性激素缺乏引起的症状。

男性病人的性激素治疗：睾酮为最重要的生理性雄激素，性腺功能减退者每天需睾酮5～10mg，但睾酮口服后绝大部分在肝脏代谢成无活性或活性很低的产物，故口服睾酮难以达到有效的血药浓度。其他天然雄激素亦是如此。目前，使用的雄激素制剂多为人工合成的睾酮衍生物，可分为3类：第1类为睾酮17α位烷化后的产物，如美雄酮（去氢甲睾酮）、甲睾酮等；第2类为睾酮酯类，即睾酮17β羟基酯化后的产物，主要有丙酸睾酮、醋酸西美诺龙（methenoloneacetate）、十一酸睾酮等；第3类为睾酮A, B，C环修饰后的产物，如氟甲睾酮、19-去甲睾酮（19-nortes-tosterone）等。烷基化睾酮衍生物吸收快，在肝内降解慢，故能达到有效的血药浓度，但其烷基对肝细胞损害较大，故目前已很少使用。睾酮酯类为脂溶性，水解为睾酮后发挥作用。大多数睾酮酯类不能口服，但醋酸美雄酮（甲基雄烯醇酮）和十一酸睾酮可口服，前者经肠道淋巴系统直接体循环，后者因有甲基使肝脏对其灭活作用减弱故能维持有效血药浓度。环修饰睾酮衍生物作用强大，但也有损肝作用。目前，使用最多的为睾酮酯类。长效睾酮酯类（如庚酸睾酮）可2～4周肌注1次，200～250mg/次；短效制剂如丙酸睾酮需每2～3天肌注1次，25～50mg/次。十一酸睾酮可口服，剂量为80～160mg/d，该药半衰期短，故每天药量应分2～3次口服。十一酸睾酮已有微粒化制剂，每天给药1次即可。睾酮酯类治疗可使病人维持第二性征和性功能。对于青春期前患者，也可使用雄激素以诱导青春期性发育，一般从12～14岁开始，起始剂量宜较小，以后缓慢加量。如选用睾酮酯类，可每月每平方米体表面积增加50～100mg。雄激素制剂只能诱导和维持第二性征，生精作用甚弱，故对青春期前患者宜给予GnRH或促性腺激素制剂，雄激素制剂可作为辅助药物。睾酮贴片亦已问世，贴片里的睾酮可经皮吸收而避免肝脏的首过灭活。睾酮贴片提供的为生理性雄激素，副作用较少。

雄激素治疗常见的副作用有：体重增加、血红蛋白增高、痤疮、前列腺癌（老年男性）、钠潴留。雄激素制剂在外周可被转变成雌激素，故有些病人（特别是肝功能不佳者）在治疗过程中出现女性化症状，最常见的女性化症状为男性乳房发育。青春期前患者如雄激素剂量过大可致骨骺闭合过早，其成年身高将受影响。烷基化睾酮衍生物还可引起血脂异常（HDL-Ch降低，LDL-Ch升高）并损害肝功能，严重者可致紫癜性肝病（purpuric hepa-tis）。

女性病人的性激素治疗：没有生育要求的女性病人可仅给予性激素治疗，有生育要求者应以GnRH或绒促性素/尿促性素（HCG/HMG）治疗为主，但性激素治疗亦可作为辅助手段。病人的年龄对选择治疗模式很重要：对育龄妇女应予周期序贯治疗；对绝经后女性则可仅给予雌激素或雌、孕激素持续性联合应用。单纯雌激素疗法：可有效地改善雌激素不足的症状如血管舒缩功能紊乱、失眠、紧张焦虑、记忆力下降、注意力不集中、萎缩性阴道炎、阴道黏膜萎缩性出血、性欲降低、性感缺失、性交困难等，并能预防骨质疏松、降低心血管疾病的危险性。但单用雌激素不能造成月经，对女性的心理健康不利，故50岁以下的妇女一般不采用此种治疗方法。

生理性雌激素制剂如雌二醇、雌三醇口服后大部分在肝脏灭活，故目前多采用其微粒化制剂或贴片。戊酸雌二醇及结合雌激素（conjugated estrogen）口服有效，其剂量分别为1～2mg/d，0.3～0.625mg/d。

周期序贯疗法：每月用雌激素25天，在用药的后10天加用孕激素，停药后出现子宫内膜出血，即所谓人工月经。常用的孕激素及其剂量如下：甲羟孕酮（安宫黄体酮）5～10mg/d，二甲脱氢孕酮（medrogesto ne）5mg/d，脱氢逆孕酮（dydrogesterone）10～20mg/d，醋酸氯羟甲烯孕酮（cyprogesterone acetate, CPA）1mg/d，微粒化孕酮200～300mg/d，去氧孕烯（地索高诺酮）0.15mg/d，醋酸炔诺酮（nore thisterone acetate, NEPA）1mg/d，炔诺孕酮（norgestrel, NORG）0.15mg/d。雌、孕激素持续性联合疗法：雌激素用量同上，孕激素为上述剂量的1/3～1/2，不停药，此法无子宫内膜出血。

4.危象的治疗（1）针对诱因的预防和治疗措施：避免受寒、饥饿、外伤、感染。如因某种原因出现呕吐、腹泻、脱水，应立即给予相应处理。病人如需手术，应做好术前准备，麻醉时更应小心，药物剂量宜小，麻醉或术中出现问题应立即处理。有感染者，积极抗感染。（2）纠正低血糖：一般先静脉注射50%葡萄糖溶液40～60ml，继以10%葡萄糖溶液或5%葡萄糖生理盐水静脉滴注。应同时给予糖皮质激素，这也有助于纠正低血糖。由于病人体内升糖激素总是不足的，故即使血糖不低也应补充葡萄糖。（3）补充糖皮质激素：危象病人糖皮质激素的缺乏多很严重，故应积极补充。一般采用生理性制剂氢化可的松（皮质醇），可在10%葡萄糖溶液500ml中加入氢化可的松（皮质醇）100mg静脉滴注，首日用量200～300mg。如为水中毒型宜先静脉推注氢化可的松25mg（溶于25%葡萄糖溶液40ml中），继以上述剂量静脉滴注。如无感染等严重应激存在，且体温低，可减小用量，因为此类病人如氢化可的松用量过大可加重甲状腺激素的缺乏，从而使昏迷加重。（4）补充血容量：循环衰竭型垂体危象病人失液、失盐严重，应尽快补足血容量。可静脉滴注5%葡萄糖生理盐水，补液量及NaCl用量视失液、失盐程度及心功能而定。（5）保暖：低体温型垂体危象应加强保暖。此型多有较严重的甲状腺激素缺乏，宜补充甲状腺激素。碘塞罗宁（三碘甲腺原氨酸）作用快，为首选，每6h静脉注射25μg；如无针剂，可每6h口服20～30μg。不能口服者（如昏迷病人）则鼻饲给药。如无碘塞罗宁（T），T或甲状腺粉（片）亦可。T的用法为每6h给25～75μg，甲344状腺粉（片）的用法为每6h给30～45mg。在补充甲状腺激素的同时应给予适量的氢化可的松，但其剂量不宜过大。体温不低者，也可给予小量甲状腺激素。体温升高者一般不用甲状腺激素。

常见并发症

垂体危象及昏迷【概述】

垂体前叶功能减退时，肾上腺皮质激素和甲状腺激素缺乏，机体应激能力下降，在感染、呕吐、腹泻、脱水、寒冷、饥饿等情况下及应用安眠药或麻醉剂时诱发危象。【诊断】

1.病史、症状及体征（1）低血糖昏迷：最多见，多于进食过少、饥饿或空腹时或注射胰岛素后发病。表现为低血糖症状；昏厥（可有癫样发作，甚至昏迷）及低血压。有垂体功能减退病史，检测血糖过低可以确诊。（2）感染诱发昏迷：表现为高热、感染后昏迷和血压过低。（3）中枢神经抑制药诱发昏迷：镇静剂和麻醉药一般剂量即可使患者陷入长时期的昏睡乃至昏迷。根据病史不难诊断。（4）低温昏迷：多于冬季寒冷诱发，特征为体温过低及昏迷。（5）失钠性昏迷：多因手术或胃肠道功能紊乱引起失钠脱水，导致外周循环衰竭。（6）水中毒昏迷：因本病原有排水障碍，进水过多可引起水中毒。主要表现为水滞留症群、低血钠及血球压积降低。

2.辅助检查（1）血常规、血电解质、血糖测定：垂体功能减退性昏迷可由于昏迷的逐渐出现而被误诊为脑血栓形成，由于颈部强直而误诊为脑膜炎，由于抽搐而被误诊为癫，由于脉搏缓慢而被误诊为心源性脑缺血综合征（阿-斯综合征），由于饥饿性酮尿而误诊为糖尿病昏迷，由于曾服用麻醉药而误诊为麻醉药中毒等。在临床上凡遇到原因不甚明确有昏迷患者，皆应提高警惕，考虑到垂体功能减退的可能性，而作详细的病史询问和全面检查。（2）腺垂体激素及靶腺测定。（3）必要时可进行腺垂体储备功能测试，如刺激生长激素（GH）、泌乳素（PRL）、胰岛素低血糖试验（有一定危险性，需仔细监测血糖）、黄体生成素释放激素（LHRH）兴奋试验、TRH兴奋试验。（4）疑有占位病变者，可作眼底检查、视野检查、头颅正、侧位片、CT、磁共振检查。【鉴别诊断】

应与动脉瘤破裂、脑脓肿、脑炎及球后视神经炎相鉴别。临床上结合腺垂体激素及靶腺测定及CT、磁共振等检查不难鉴别。【治疗】

1.一般先静注50%葡萄糖40～60ml，继以10%葡萄糖500～1000ml，内加氢化可的松100～300mg滴注，但低温昏迷者氢化可的松用量不宜过大。低血糖者应用50%葡萄糖溶液，静注，继以10%葡萄糖溶液500ml加氢化可的松100～200mg静滴。有感染、循环衰竭、低血压、休克时补充需要量的葡萄糖盐水加氢化可的松、抗生素、升压药静滴，必要时输血。

2.低体温者应保温、应用三碘甲腺原氨酸，每次25ml，静注，每6h1次，同时用氢化可的松50～100mg静滴。

3.水中毒者应用氢化可的松100～150mg静滴。

第五节　腺垂体无功能腺瘤

绝大多数垂体腺瘤具有较高的分泌功能，使血中激素水平升高，并产生相应的临床症状。但也有一些垂体腺瘤并不使血中激素水平升高，也无激素过多症状，称为临床无功能垂体腺瘤，简称无功能垂体腺瘤（nonfunc-tioning pituitaryadenoma），亦称临床无活性垂体腺瘤（clinically inactive pituitary adenoma, CIPA）、无内分泌活性腺瘤（endocrineinactive adenoma）或非分泌性垂体腺瘤（nonsecretory pituitary adenoma）。无功能瘤占垂体瘤的25%，多发生于40～50岁。发病率无明显性别差异。在老年人群中以无功能腺瘤最常见。【发病机制】

无功能垂体腺瘤实际上是一组异质性肿瘤，它们中的大多数具有分裂功能（多为促性腺激素），只是其分泌功能较低，不引起血激素水平的升高，这类肿瘤称为沉寂性腺瘤（silent adenoma）。有些无功能腺瘤可能确实没有分泌功能，其细胞来源不清，称为裸细胞瘤或无特征细胞腺瘤（null cell adenoma）。【临床表现】

无生物活性激素分泌功能的垂体腺瘤主要包括两方面的临床表现：[1]肿瘤向鞍外扩展压迫邻近组织结构的表现，这类症状最为多见，往往为病人就医的主要原因；[2]因肿瘤周围的正常垂体组织受压和破坏引起不同程度的腺垂体功能减退的表现。有生物活性激素分泌功能的垂体瘤尚有1种或几种垂体激素分泌亢进的临床表现。

1.压迫症状（1）头痛：见于1/3～2/3的病人，初期不甚剧烈，以胀痛为主，可有间歇性加重。头痛部位多在两颞部、额部、眼球后或鼻根部。引起头痛的主要原因是鞍膈与周围硬脑膜因肿瘤向上生长而受到牵拉所致。当肿瘤穿破鞍膈后，疼痛可减轻或消失。如鞍膈孔较大，肿瘤生长受到的阻力较小，头痛可不明显。肿瘤压迫邻近的痛觉敏感组织如硬脑膜、大血管壁等，可引起剧烈头痛，呈弥漫性，常伴有呕吐。肿瘤侵入下丘脑、第三脑室，阻塞室间孔可引起颅内压增高，使头痛加剧。（2）视神经通路受压：垂体腺瘤向鞍上扩展，压迫视交叉等可引起不同类型的视野缺损伴或不伴视力减退。这是由于肿瘤生长方向不同和（或）视交叉与脑垂体解剖关系变异所致。视力减退和视野缺损的出现时间及严重程度不一定平行。少数病人发生阻塞性脑积水及视盘水肿系由于颅内压增高，视网膜静脉回流障碍所致。（3）其他症状：当肿瘤向蝶鞍两侧扩展压迫海绵窦时可引起所谓海绵窦综合征（第　Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及　Ⅵ对脑神经损害）。损害位于其内的眼球运动神经时，可出现复视。一般单侧眼球运动神经麻痹较为少见，如发生则提示有浸润性肿瘤侵犯海绵窦可能。第　Ⅵ对脑神经因受颈内动脉的保护，受损的机会较第　Ⅲ对及第　Ⅳ对脑神经为少。三叉神经眼支和上颌支支配区域皮肤感觉丧失也是由于海绵窦受侵犯所致。部分病人尚可因嗅神经受损出现嗅觉丧失。巨大的腺瘤可侵犯下丘脑。肿瘤压迫下丘脑而未侵入其内，可无显著的下丘脑功能紊乱表现。若侵入其内，则可出现尿崩症、嗜睡、体温调节紊乱等一系列症状。如肿瘤压迫第三脑室，阻塞室间孔，则引起脑积水和颅内压增高，头痛加剧。肿瘤可偶尔扩展至额叶、颞叶引起癫样抽搐、偏瘫、锥体束征及精神症状等。当肿瘤侵蚀鞍底及蝶窦时，可造成脑脊液鼻漏。部分垂体瘤患者在作腰穿检查时发现脑脊液压力增高、蛋白质增多而细胞数不增多，脑脊液含糖量增加。

2.激素分泌异常征群（1）垂体激素分泌减少：垂体瘤病人的垂体激素分泌减少的表现一般较轻，进展较慢，直到腺体有3/4被毁坏后，临床上才出现明显的腺垂体功能减退症状。即使肿瘤体积较大，激素缺乏的症状也很少能达到垂体切除术后的严重程度。故一般情况下，垂体瘤较少出现垂体激素分泌减少的症状，尤其是功能性腺瘤。但是，有时垂体激素分泌减少也可成为本病的突出表现，在儿童期尤为明显，表现为身材矮小和性发育不全。有时肿瘤还可影响到下丘脑及神经垂体，血管加压素的合成和排泌障碍引起尿崩症。

在出现腺垂体功能减退症的垂体瘤患者中，性腺功能减退约见于3/4的病人。甲状腺功能减退不如性腺功能减退常见，但亚临床型甲状腺功能减退（仅有甲状腺功能减退的实验室依据而无临床症状）仍较为多见。如不出现严重的应激状态，肾上腺皮质功能通常可以维持正常，但由于垂体ACTH储备不足，在应激时可出现急性肾上腺皮质功能减退（肾上腺危象）。出现腺垂体功能减退症的垂体瘤病人面容苍白，皮肤色素较浅，可能与黑色素细胞刺激素的分泌减少有关。男性病人稍肥胖，其脂肪分布类似女性体型。腋毛、阴毛稀少，毛发稀疏、细柔，男性病人的阴毛呈女性分布。体重可减轻，有时体重不减甚或增加，此与下丘脑功能紊乱有关。女性病人有闭经或月经稀少，性欲减退；男性除性欲减退、性功能障碍外，尚可出现生殖器萎缩，睾丸较软、较小。患者智力一般不受影响。在发生应激（如感染、手术）时，病人抵抗力甚低，易于发生危象甚至昏迷。

垂体腺瘤有时可因出血、梗死而发生垂体急性出血征群（垂体卒中），其发生率为5%～10%。垂体卒中起病急骤，表现为额部或一侧眶后剧痛，可放射至面部，并迅速出现不同程度的视力减退，严重者可在数小时内双目失明，常伴眼球外肌麻痹，尤以第　Ⅲ对脑神经受累最为多见，也可累及第　Ⅳ、第　Ⅵ对脑神经。严重者可出现神志模糊、定向力障碍、颈项强直甚至昏迷。有的病人出现急性肾上腺皮质功能衰竭的表现。大多数病人的脑脊液清亮，部分可为血性。CT示蝶鞍扩大。垂体腺瘤易发生瘤内出血，特别是瘤体较大者。诱发因素多为外伤、放射治疗等，亦可无明显诱因。出现急性视力障碍者，应在糖皮质激素保护下尽快进行手术治疗。对曾经发生过垂体卒中的病人是否可进行放射治疗，意见尚未统一。（2）垂体激素分泌增多：由于不同的功能腺瘤分泌的垂体激素不同，临床表现各异。【诊断】

1.无功能垂体腺瘤的诊断要点（1）存在垂体瘤的影像学证据。（2）有头痛、视野缺损等垂体占位的表现。（3）无垂体激素过多的临床表现和实验室证据（PRL除外）。（4）有腺垂体功能减退的表现。（5）由于大多数无功能腺瘤患者有血PRL水平的升高，故PRL测定具有重要意义。多数患者血促性腺激素水平降低或在正常范围，但少数患者可有血促性腺激素和（或）其亚单位的升高。性激素的水平一般下降。血TSH、GH及ACTH水平一般正常或轻度降低，其储备功能及靶腺激素水平也多降低，但显著降低者不多见。偶尔，无功能腺瘤作为亚临床GH瘤或ACTH瘤，则24h尿皮质醇或血IGF-1水平可轻度升高。无功能垂体腺瘤对下丘脑激素的反应具有一定的特点，这在诊断上具有重要意义。常见的利用下丘脑激素的诊断试验有：

[1]TRH试验：正常促性腺激素细胞并无TRH受体，故给正常人注射TRH并不引起血LH和FSH水平的升高。大多数无功能腺瘤起源于促性腺激素细胞，约1/3的瘤性促性腺激素细胞含有TRH受体，它们对TRH有反应。约40%的无功能腺瘤病人于注射TRH后血促性腺激素和（或）其亚单位水平升高。

[2]GnRH试验：无功能垂体腺瘤多起源于促性腺激素细胞，这些瘤性促性腺激素细胞含有GnRH受体，故对内源性GnRH、Gn-RH激动剂性类似物及GnRH拮抗剂都有反应。正常情况下，GnRH对促性腺激素细胞的刺激作用依赖于其特征性脉冲分泌，如连续给予GnRH或长效GnRH类似物则出现失敏现象，促性腺激素分泌反而减少。无功能腺瘤不存在这种失敏现象，这是其特征之一。

2.实验室检查

由于无功能垂体腺瘤缺乏特异的血清激素标志，故确诊常很困难，有时需依赖手术标本的病理检查及免疫细胞化学检查。（1）血浆ACTH测定：一般正常人血浆ACTH浓度高峰在上午6：00～10：00，呈明显昼夜节律性，正常参考值为2.64～13.2pmol/L（12～60pg/ml）。各检测单位的正常参考值范围有差异。

ACTH增高主要见于ACTH瘤（Cushing病）、异位ACTH综合征、Nelson综合征、下丘脑性闭经、原发性肾上腺皮质功能减退症及ACTH不敏感综合征。下丘脑性闭经引起ACTH升高的原因可能与CRH受体的敏感性下降有关。亚临床型ACTH瘤的ACTH水平可轻度升高或正常，但地塞米松抑制试验有异常。（2）血清GH测定：GH广泛作用于肝脏、骨骺生长板、脂肪及肌肉组织等部位并通过IGF-1介导其促进骨骼生长及代谢调节的作用。随机检测血清GH水平没有多大价值，尤其是在生长发育阶段的儿童及青少年。

腺垂体GH储备功能检查就显得尤为重要。如怀疑为GH缺乏，可作GH兴奋试验；如怀疑为GH分泌过多，则选择GH抑制试验。血清IGF-1水平检测也有助于全面反映腺垂体GH储备功能状态，并可作为肢端肥大症的筛查诊断方法。（3）血清PRL测定：PRL生理作用广泛，在人类及大多数哺乳动物PRL主要作用于乳腺，与雌、孕激素等协同作用促进乳腺发育，使妊娠妇女具备泌乳能力，在产后发挥启动并维持泌乳。正常非妊娠、哺乳女性及正常男性的基础PRL分泌一般小于20μg/L。由于PRL分泌的脉冲频率较固定且幅度不大，因此与GH不同，检测随机血清PRL水平有诊断价值。但要考虑尽量排除脉冲和应激对检测结果的影响。如果常规抽血标本测得血清PRL水平轻微升高，为排除应激及脉冲影响，最好放置静脉导管让病人休息2h后再抽血重新检测，宜多次留取标本，每次间隔约20min以上，共6次左右取其平均值。如为上述生理因素影响所致，则重新检测结果会＜20μg/L。可引起高PRL血症的疾病很多，最常见的疾病为PRL瘤。分析结果时首先要排除生理性及药物性PRL升高。如PRL水平在20μg/L以下可排除高PRL血症，如大于200μg/L时结合临床及垂体影像学检查一般可肯定为PRL瘤。生理性PRL增加不会超过60μg/L。大于60μg/L就要考虑为药物性或病理性高PRL血症，必须进一步检查以明确高PRL血症的病因。（4）血清TSH测定：血清TSH正常参考值范围为0.3～5mU/L（IRMAs）。IRMAs的最低检出值为0.04mU/L，其检测的灵敏度及特异度明显提高，称为高敏TSH（sensitive TSH, sTSH），一般可取代TRH兴奋试验用于诊断甲亢。免疫化学发光法（immuno-chemi-luminometric assay, ICMA）检测TSH的灵敏度可达0.01mU/L，不但敏感性进一步提高，且方法简便，快速可靠，无需担心放射污染。

血清TSH升高主要见于TSH瘤、原发性甲状腺功能减退症，少见的有TSH不敏感综合征及异位TSH综合征。血清TSH下降常见于Craves病及其他甲状腺性甲亢（如自主性高功能甲状腺结节或腺瘤、碘源性甲亢、甲状腺癌等）、继发性甲状腺功能减退症，少见的有卵巢甲状腺肿和医源性甲亢。除继发性甲状腺功能减退外，这些疾病引起TSH下降的原因均是由于甲状腺激素分泌过多，负反馈作用增强，抑制了腺垂体TSH的分泌。（5）血清LH和FSH测定：FSH的测定最早使用生物法，现已淘汰。目前应用标记免疫法分别测定血清或尿中FSH和LH含量。正常男性和女性在青春期两者浓度并不恒定，在青春期以前两性的FSH和LH水平差别不大，女性在性成熟后伴随规律的月经周期，两者浓度呈显著周期性变化，男性在性成熟后FSH和LH水平变化不大，一般相对稳定在一个较窄的范围内。

对于男性以及性成熟前的女性，检测血清LH和FSH水平有诊断意义。由于LH和FSH呈脉冲式分泌，故抽血标本时最好每间隔20min抽取1次，共3次，取其混合血清标本测定LH和FSH水平。同时结合临床表现、睾酮或雌激素水平进行综合分析，男性患者必要时还可作精液分析。对于性成熟后的女性如果月经正常且未服避孕药物，单次检测血清LH及FSH水平通常对诊断帮助不大。如果月经正常并且黄体期血清孕酮水平也正常，则不必检测LH及FSH水平就可判断腺垂体分泌促性腺激素的功能正常。儿童真性性早熟患者LH和FSH升高，常见于松果体瘤、间脑错构瘤、脑外伤等疾病。假性性早熟者LH和FSH下降。青春期延迟常有LH、FSH及性腺激素水平的降低。原发性性腺功能减退引起的性幼稚症患者促性腺激素水平增高而性腺激素降低，继发于下丘脑-垂体疾病的性幼稚症患者促性腺激素水平降低，性腺激素也降低。继发性闭经应测定血清FSH/LH同时，雌激素、泌乳素和HCG水平也必须检测，必要时需作雌、孕激素序贯试验和LHRH兴奋试验协助鉴别诊断。（6）腺垂体功能的动态试验联合兴奋试验：

方法：相继静脉注射（GnRH、TRH、CRH和GHRH）每种激素均溶于5ml生理盐水中，依次在20～30s内推完。其剂量分别为：Gn-RHμg, TRHμg, CRH以及GHRH均为每千克体重1μg。分别在前10020030、0、15、30、60、90以及120min抽血检测ACTH、皮质醇、TSH、LH、FSH及GH水平。此前应检测靶腺激素的基础水平，如上午8：00皮质醇，T、T水平，雌激素或睾酮水平以及IGF-1水平。34

结果判断：垂体本身疾病引起LH/FSH储备功能完全缺乏者无反应；LH/FSH储备功能部分缺陷者则第1次上升反应存在，第2次上升反应消失；下丘脑病变者无第1次上升反应，可见有第2次上升反应（称为延迟反应）；有些因长期下丘脑病变而致垂体严重惰性病例，对GnRH静滴8h也不出现延迟反应。如不进行延长GnRH兴奋试验则会误诊为垂体疾病引起的LH/FSH储备功能减退。延长GnRH兴奋试验方法为：每天肌注GnRHμg共5d，或每天静滴GnRHμg（8h滴完）400250连续3d。如给药后出现LH分泌反应，则提示下丘脑病变。建议在单独进行垂体LH/FSH储备功能检查时，最好进行延长GnRH兴奋试验结果较为可靠。

CRH兴奋的结果：正常人血浆ACTH峰值比基值增加2～4倍，峰值一般出现于注药后10～15min，可达4.4～22pmol/L（20～100pg/ml），皮质醇于注药后30～60min可升至550～690nmol/L（20～25μg/dL）。如无ACTH和皮质醇的兴奋性反应或反应很弱，提示垂体ACTH储备功能不足，见于病变在垂体的腺垂体功能减退症。

GRH兴奋的结果：正常人注射GHRH后GH分泌的峰值大于7μg/L。如试验结果峰值＜5μg/L，则需排除垂体惰性后方可诊断为垂体本身病变导致的GH缺乏。方法为每晚19：00～20：00皮下注射GHRH（1μg/kg），连续7d，第8d晚深睡时（即入睡后半小时）抽血测GH。如其值大于7μg/L，称为延迟反应，提示病变在下丘脑，否则考虑为垂体疾患引起的GH缺乏。（7）生长激素分泌的动态试验：[1]GH兴奋试验：

a.胰岛素耐量试验：必须事先告知患者低血糖有哪些反应并取得其配合。试验在隔夜禁食（不禁水），清晨空腹状态下进行。放置含肝素抗凝的静脉导管1h后开始试验，静脉注射胰岛素（0.15U/kg）前30、0min以及注射后30、45、60、90、120min分别抽血测血糖、皮质醇（或ACTH）和GH。在整个过程中应严密观察患者脉搏及血压变化。一般注射后30～45min之间出现低血糖症状。如未出现低血糖症状或血糖水平未下降到2.2mmol/L或以下，则表示胰岛素剂量不够，应再次试验，胰岛素剂量可增加到0.3U/kg。如试验成功，正常人血浆皮质醇水平应上升到580nmol/L以上，血清GH水平应上升到10μg/L以上。达不到以上标准者即为ACTH或GH分泌不足。注意在作此试验前必须通过询问病史、体格检查、心电图及上午8：00血浆皮质醇水平检测排除以下4种情况：上午8：00皮质醇水平低于140nmol/L（5μg/dL）者；有癫病史者；精神状态改变者；患缺血性心脏病者。如因以上禁忌证不能做此试验而又怀疑有ACTH缺乏者，可作CRH兴奋试验，无条件作CRH兴奋试验也可选择甲吡酮试验。

b.左旋多巴兴奋试验：口服左旋多巴0.5g，于前30、0、60、90、120min抽血测GH。正常峰值在90min出现。

c.精氨酸兴奋试验：于0.5h内静脉滴注精氨酸（0.5g/kg，最多不超过30g），在前30、0、30、60、90、120min分别抽血测GH。正常峰值在60min出现。以上两种试验在正常儿童GH峰值一般超过7μg/L，低于3μg/L则提示GH缺乏，介于3～7μg/L之间表示有垂体GH储备功能减退。

[2]GH抑制试验（葡萄糖耐量试验）：GH的分泌可以受到急性高血糖状态的抑制，而在垂体GH瘤患者由于GH瘤细胞分泌功能具有自主性，不受急性高血糖状态抑制。因此可用于诊断肢端肥大症或巨人症。其方法如下：前1d晚餐后即开始禁食（不禁水），当天禁早餐在空腹状态下进行试验。事先放置含肝素抗凝的静脉导管1h后开始试验。在口服葡萄糖75g（可溶于冰橙或柠檬水中）前30、0以及口服葡萄糖后30、60、90和120min分别抽血测血糖和血清GH水平。正常人在服葡萄糖后1～2h内GH被抑制到2～3μg/L以下。应用IRMA检测GH值正常者可被抑制到1μg/L以下，如用超敏检测技术（如化学发光法）检测正常人可被抑制到0.71μg/L（女性）或0.06μg/L（男性）以下。GH瘤患者则不被抑制（偶可被轻度抑制）或反而增加。

[3]RH兴奋试验：因GH腺瘤细胞膜上有异常的TRH受体，故注射TRH后GH即显著升高。静注TRHμg（溶于5ml生理盐水中），30s500内推完于前30、0、30、60、120min分别抽血测GH。正常人结果无GH的兴奋反应，GH瘤患者至少增加50%，峰值可超过10μg/L。

[4]诊断泌乳素瘤的动态试验：大多数生理情况下PRL的分泌受到下丘脑的张力性抑制，因此PRL分泌紊乱仅见于PRL分泌增多。在下丘脑垂体疾患中高泌乳素血症最常见，其鉴别诊断很重要。PRL瘤是最常见的高泌乳素血症的病因，以往多用PRL的动态试验来协助诊断。其原理为：PRL瘤分泌功能具有自主性，不受下丘脑等因素的调节，进行兴奋试验或抑制试验时PRL分泌无变化或变化较小，而非PRL瘤者则有明显变化。PRL兴奋试验主要有TRH兴奋试验、氯丙嗪兴奋试验、甲氧氯普胺（胃复安）兴奋试验等。PRL抑制试验有左旋多巴抑制试验、溴隐亭抑制试验等。

[5]用于下丘脑-垂体-性腺轴功能评价的动态试验：主要有GnRH兴奋试验、氯米芬试验、孕激素试验和雌激素试验。（8）神经垂体：又称神经垂体，是由神经胶质细胞分化而成的细胞以及下丘脑的无髓鞘神经末梢形成的垂体束构成，不含有腺体细胞。其功能是贮存并释放由下丘脑视上核和室旁核肽能神经元分泌的AVP和催产素。

[1]血浆AVP测定：AVP能增强肾远曲小管和集合管对水的重吸收，阻止自由水的排泄，维持血渗透压恒定。临床上如果AVP合成减少或排泌障碍，则会产生尿崩症，病人出现脱水、多尿、口干等症状。血浆AVP的放免测定结果不是很准确，其正常参考值范围为0.5～1.5ng/L。中枢性尿崩症患者血浆AVP水平下降，抗利尿激素分泌不适当综合征患者血浆AVP水平增加。

[2]AVP动态试验：AVP分泌的兴奋试验有禁水加压素试验、高渗盐水滴注试验、简易盐水滴注试验、AVP分泌的抑制试验和水负荷试验等。

3.其他辅助检查（1）头颅X线正侧位片：当怀疑有无功能瘤时，无功能瘤往往已较大，头颅X线正侧位片也有意义。有人研究统计：20%病人有蝶鞍完全破坏，40%有较广泛的骨质改变，35%有蝶鞍扩大，仅5%的病人只见双鞍底、局部突出等轻微病变。在CT发明之前，除大腺瘤外，常规X线摄片微腺瘤往往不易明确诊断。X线分层片有一定诊断作用。（2）CT及MRI：诊断垂体肿瘤灵敏度较高，CT横向或冠状切面上，可以清楚显示鞍内及鞍上的病变情况。肿瘤在增强CT下可见均匀密度加深，若不见均匀密度加深，则有肿瘤内坏死、出血、囊性变等。有时也能见到钙化点。当怀疑下丘脑-垂体疾病时，首选的影像学检查是MRI检查，次为高分辨率多薄层（1.5mm）冠状位重建CT扫描检查。与CT相比，MRI检查能清楚显示垂体及其周围软组织结构，可以区分视交叉和蝶鞍膈膜，清楚显示脑血管及垂体肿瘤是否侵犯海绵窦和蝶窦、垂体柄是否受压等情况，MRI比CT检查更容易发现小的病损。MRI检查惟一不足是它不能像CT一样能显示鞍底骨质破坏征象以及软组织钙化影。（3）视野及视力检查：早期病人要仔细检查视野及视力的改变，前后对照检查发现的可能性更大。最好用Goldmann视野计，最近已发明了计算机化的视野计，测定视野比较精确可信，大约有70%的病人有视野缩小。眼底检查可见视盘苍白、萎缩及视盘水肿。（4）下丘脑-垂体疾病的影像学检查方法：最早有头颅X线平片、蝶鞍薄分层摄片、脑动脉造影以及气脑造影等检查。其中后两种检查属有创性检查。这些方法不但诊断价值有限，而且会给患者带来不适和危险。随着CT和MRI检查的广泛开展，已经被淘汰。仅有时在准备垂体外科手术前需要作脑血管造影以慎重排除手术禁忌证如颈内动脉瘤的存在，因为若颈内动脉瘤被误诊为垂体瘤而作手术切除，其后果非常严重。【鉴别诊断】

无功能垂体腺瘤需与其他垂体腺瘤及多种蝶鞍部病变相鉴别。由于无功能腺瘤常伴有血PRL水平的升高，故易与PRL瘤混淆。

无功能腺瘤患者的血PRL水平多为轻至中度升高，一般低于6.825nmol/L（150ng/

ml），而PRL瘤的血PRL水平一般超过9.1nmol/L（200ng/ml）。部分无功能腺瘤血促性腺激素或其亚单位水平升高，亦有助于鉴别。沉寂性ACTH细胞瘤与PRL瘤极为相似，其鉴别有赖于病理检查及免疫细胞化学检查。【治疗】

同其他垂体腺瘤一样，无功能腺瘤的治疗方法有外科治疗、放射治疗和内科治疗。目前，仍以外科治疗为首选，手术效果不佳或术后复发者可加用放射治疗，肿瘤压迫症状不著者可试用内科治疗，如内科治疗效果不佳仍应采取手术治疗。

1.外科治疗

是否采用外科治疗常取决于肿瘤的大小及临床表现。对于压迫症状较明显且瘤体较大者一般推荐外科治疗，成功的手术可有效地解除因肿瘤占位效应而产生的一系列症状，而且手术标本可作免疫细胞化学等检查，这对明确诊断具有极为重要的意义。对于无症状的微腺瘤则并不推荐手术治疗。一般认为，对于存在视野缺损及神经症状者应尽早手术，以防止视交叉和脑神经出现不可逆性损害。目前，多采取经蝶术式，此种术式约可使90%的病例视野缺损获得改善，约60%的病例视力可完全恢复。经蝶手术最主要的并发症是垂体功能减退。据Arafah报道，术后GH缺乏、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退及性腺功能减退的发生率分别为85%、35%、46%和65%。显然，术后垂体功能减退的发生率显著低于术前，说明经蝶手术在恢复腺垂体功能方面是有效的。不过，经蝶手术在改善GH缺乏方面并无很好的效果，原因可能是GH细胞一经损伤就很难恢复。

2.放射治疗

手术切除不完全或术后复发者可作术后放射治疗。目前多数学者认为，术后放射治疗对于提高无功能腺瘤的预后具有一定的意义。

常规放射治疗的总剂量约为45Gy，每天剂量1.8Gy。放射治疗主要的副作用为垂体功能减退。据Snyder等（1986）报道，放射治疗4～5年后继发性肾上腺、甲状腺和性腺功能减退的发生率分别为62%、39%和62%。因此，放射治疗后应定期测定垂体激素及靶腺激素的水平。

3.内科治疗

无功能垂体腺瘤的内科治疗近年取得不少进展，但仍然不能令人满意。目前用以治疗的药物主要有生长抑素类似物和多巴胺增强剂，GnRH激动剂及GnRH拮抗剂也曾试用于临床，但因效果不佳而未能广泛应用。（1）奥曲肽：奥曲肽的疗效与肿瘤的生长抑素受体密度有关，生长抑素受体密度越高则疗效越好。奥曲肽常用的剂量为150～600μg/d，但也有用至1200μg/d的，其疗程从数月到1年。有研究表明，奥曲肽可调节脑血管舒张功能，因而能使病人的视野缺损得到改善。（2）多巴胺激动药：多巴胺激动药中目前应用较广的是溴隐亭。溴隐亭的疗效与多巴胺受体的数目有关，多巴胺受体越多则疗效越好。溴隐亭的疗效还与疗程有关，但与剂量关系不大。溴隐亭也可降低血促性腺激素及其亚单位的水平。溴隐亭还能降低无功能腺瘤患者血PRL水平，溴隐亭的给药方法和不良反应同PRL瘤，如病人可以耐受，可较长时间给药。不过，如治疗1年仍然无效则不必继续用药。

溴隐亭治疗可明显改善病人的视觉功能。由于在肿瘤无明显缩小的病人溴隐亭仍然有改善视野、视力的作用，故有人认为溴隐亭可能对视觉功能具有不依赖于其垂体效应的作用。（3）GnRH激动药：从理论上说，长效GnRH激动药对无功能腺瘤可能具有治疗作用。总体上说，长效GnRH激动药只对少数患者有效，而且相当一部分患者在使用长效GnRH激动药后血促性腺激素水平持续升高（原因可能是瘤性促性腺激素细胞某种因内在异常而不表现出失敏现象），加之长效Gn-RH激动药价格昂贵，故目前并不推荐使用。（4）GnRH拮抗药：短期使用GnRH拮抗药可降低无功能腺瘤患者的血促性腺激素和亚单位水平，但长期应用效果不佳，故目前不主张用GnRH拮抗药治疗无功能腺瘤。

此外，对于无功能腺瘤伴有的腺垂体功能减退也应给予有效的治疗，少数病人合并尿崩症，亦需给予必要的治疗。

常见并发症

一、尿崩症【概述】

尿崩症是由于下丘脑-神经垂体病变引起精氨酸加压素（又称抗利尿激素）缺乏，或肾脏病变引起肾远曲小管、集合管上皮细胞AVP受体和（或）水孔蛋白及受体后信息传递系统缺陷，对AVP失去反应（肾性尿崩症）所致的一组临床综合征。其典型特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。【诊断】

1.临床表现（1）大量低比重尿，尿量超过3L/d；（2）因鞍区肿瘤过大或向外扩展者，常有蝶鞍周围神经组织受压表现，如视力减退、视野缺失；（3）有渴觉障碍者，可出现脱水、高钠血症、高渗状态、发热、抽搐等，甚至脑血管意外。

2.实验室检查（1）尿渗透压：为50～200mOsm/kgH O，明显低于血浆渗透压，2血浆渗透压可高于300mmol/L（正常参考值为280～295mmol/L）。（2）血浆抗利尿激素值：降低（正常基础值为1～1.5pg/ml），尤其是禁水和滴注高渗盐水时仍不能升高，提示垂体抗利尿激素储备能力降低。（3）禁水试验：是最常用的有助于诊断垂体性尿崩症的功能试验。方法：试验前测体重、血压、尿量、尿比重、尿渗透压。以后每小时排尿，测尿量、尿比重、尿渗透压、体重、血压等，至尿量无变化、尿比重及尿渗透压持续两次不再上升为止。抽血测定血浆渗透压，并皮下注射抗利尿激素（水剂）5U，每小时再收集尿量，测尿比重、尿渗透压1～2次。一般需禁水8～12h以上。如血压有下降、体重减轻3kg以上时，应终止试验。

垂体性尿崩症禁水后尿量减少不明显，尿比重、尿渗透压无明显升高，尤其是完全性垂体性尿崩症，可出现体重和血压明显下降，血浆渗透压升高（大于300mmol/L），注射抗利尿激素后尿量明显减少，尿比重、尿渗透压成倍增高。部分性垂体性尿崩症变化不如完全性垂体性尿崩症显著，有时与精神性烦渴不易鉴别。肾性尿崩症患者禁水和肌注抗利尿激素，均不能使尿量减少及尿液浓缩。【鉴别诊断】

颅部及鞍区CT、磁共振检查：有助于该区域器质性病变的诊断和鉴别断。另外本病就于神经性多饮等疾病相鉴别，具体请参见相关章节。【治疗】

1.轻型患者，每日尿量少于4L者可以不必治疗，只需饮足需要的水量即可。较重的患者必须给予必要的药物治疗。（1）1-脱氨-8-右旋-精氨酸血管加压素（DDAVP, desmopressin）：抗利尿作用比天然的血管加压素约强3倍，升血压作用极弱，抗利尿作用可持续12h。本药若经鼻给药，成人每次10～20μg，儿童每次5μg，每日1～2次。若是肌肉或皮下注射，每次1～2μg，每日1～2次。超过需要剂量时，可发生稀释性低钠血症。（2）赖氨酸血管加压素（lypressn）：作用维持4h左右。每次向鼻腔内喷雾1～2下，每日3～5次，每瓶5ml，每ml含50U。（3）鞣酸加压素油剂（pitressin tannate in oil）：肌肉注射，每0.2～0.3ml，可维持药效2～6d。初次剂量从0.1ml开始，逐渐增加至有效量。本药有升血压作用，高血压与冠心病患者忌用。每瓶5ml含100mg。

2.上述血管加压素类制剂多用于重症患者，对于部分性尿崩症则多用口服药，主要有：（1）氯磺丙脲（chiorpropamide）：为磺脲类制剂，为一糖尿病降糖药，但该药对较轻的中枢性尿崩症也有效。它可使肾小管对血管加压素的敏感性升高，但重症可能无效。剂量是每日一次，每次100～250mg。本药服用后常呈延迟显效，需3d后才能症状改善。使用本药必须注意血糖的监测，以防发生低血糖。（2）酰胺咪嗪（carbamazepine）：为一抗惊厥药，但对部分性尿崩症也有效。剂量为每日400～600mg，对某些患者可增加血管加压素的分泌。（3）定妥明（clorfibrate）：药理作用不明，剂量0.2～0.4g，每日3次。（4）噻嗪类利尿药：作用机制不明，常用药物为双氢克尿噻，25mg，一日3次，同时补钾，以预防低血钾。属于此类药物的还有苄氟噻嗪（bendrofluazide）和多噻嗪（polythiaz-ide）。前者剂量为5mg，每日1次；后者为1mg，每日1次，均需注意补钾，必要时可加用氨苯蝶啶。

肾性尿崩症不能为血管加压素制剂、氯磺脲或酰胺咪嗪所治疗，便可为噻嗪类利尿药物所改善。

最后，尿崩症应尽量查明病因，并针对病因采取必要的对因治疗措施。

二、腺垂体功能减退症【概述】

腺垂体功能减退症是由不同病因引起腺垂体全部或大部受损，导致一种或多种垂体激素分泌不足所致的临床综合征。成年人腺垂体功能减退症又称为西蒙病；生育期妇女因产后腺垂体缺血性坏死所致者，称为希恩综合征；儿童期发生腺垂体功能减退，因生长发育障碍而形成垂体性矮小症。本章主要介绍成人腺垂体功能减退症。【诊断】

1.腺垂体功能减退症的识别

临床表现多样，症状逐渐出现，一般先出现泌乳素、促性腺激素、生长激素不足的症状，然后促甲状腺激素，最后促肾上腺皮质激素，有时肾上腺皮质功能不足的出现可早于甲状腺功能减退。可有如下临床表现，在诊断时应予注意：（1）以中枢神经系统表现为主：如头痛、视力减退，体征有视野缺损、视盘苍白、视盘水肿、眼外肌麻痹、嗅觉缺乏等。（2）以性腺表现为主：女性病人表现为月经不调或闭经、性欲减退或消失、乳腺及生殖器萎缩；男性表现为阴茎短小、睾丸不发育或萎缩、无精或少精、性欲减退、阳痿、第二性征退化，如体毛稀少、声音变得柔和、肌肉不发达等。（3）以消瘦、食欲不振为主：可伴有虚弱、头昏乏力、贫血、心悸、恶心、偶有呕吐，机体抵抗力差。（4）以昏迷为主：可为低血糖、低血钠、水中毒、低温性昏迷或感染、镇静剂、麻醉剂诱发昏迷，可为以上多因素共同引起，也可以某一因素为主。（5）以精神症状为主：可由于甲状腺激素缺乏，也可因危象抢救时使用大剂量糖皮质激素引起过度兴奋所致，有的病人被误诊为精神分裂症。（6）不明原因低血糖：要考虑到有生长激素不足，因为生长激素有升血糖的作用。IGF-I的测定值比GH更有意义。（7）以其他表现为主：水肿、肤色变浅、贫血、低血压、畏寒、低体温、嗜睡、抽搐、胆汁淤积等。（8）儿童生长发育迟缓应考虑本病的可能性。（9）由感染诱发的腺垂体功能减退危象常使临床医师只注意感染，而忽略腺垂体功能减退本身。因严重感染也可出现高热、血压降低、意识障碍，因此容易漏诊或误诊。关键应注意其病史和体征上的特点，对于感染本身不太重，而出现不好解释的休克或意识障碍，尤其应该重视有无本症的存在。

2.查找病因注意事项（1）女性以席汉综合征多见，为继发于产后大出血或产后感染，因此对生育期闭经妇女，除详细询问一般病史外，特别要收集月经史及分娩史，询问起病与分娩的关系，进行全面细致的体格检查，以发现靶腺功能减退的表现。凡遇有产后大出血昏迷的病人应进行追踪随访。若有产后无乳、疲乏、月经不调或闭经、体衰不能用其他原因解释者，应疑及本病。（2）男性垂体瘤为最常见病因，其次是垂体手术、放射性损伤引起，注意询问相应病史。（3）外伤性腺垂体功能减退临床上较少见，较易漏诊和误诊。对脑外伤病人特别是有脑脊液鼻漏者，要警惕垂体损伤所致的全身症状。（4）其他较少见的病因有鞍旁肿瘤、空泡蝶鞍，浸润性或感染性疾病如白血病、血色病、肉芽肿、结节病、自身免疫性垂体炎等浸润下丘脑或垂体引起，糖尿病血管病变、动脉硬化等也可引起垂体缺血坏死产生功能减退，均各有其特殊病史，也有不明原因的特发性。【鉴别诊断】

本病应于下列两组疾病相鉴别：

1.神经性厌食多为年轻女性，主要表现为厌食、消瘦、精神抑郁、固执、性功能减退，闭经或月经稀少，第二性征发育差，乳腺萎缩，阴毛、腋毛稀少，体重减弱、乏力、畏寒等症状。内分泌功能除性腺功能较明显外，其余的垂体功能正常。

2.多靶腺功能减退

如Schimidt综合征病人有皮肤色素加深及黏液性水肿，而腺垂体功能减退者往往皮肤色素变淡；黏液性水肿罕见，腺垂体激光升高有助于鉴别。【治疗】

1.一般治疗

应告知患者及家属，确诊后要坚持终身用药，激素替代治疗前禁用镇静安眠药。

2.病因治疗

如肿瘤引起的腺垂体功能减退则应采取手术或放疗等措施。注意在围术期不能停用激素替代治疗，应加大激素用量，特别是肾上腺皮质激素。

3.肾上腺皮质激素替代疗法

是治疗腺垂体功能减退的首要措施，应先于甲状腺激素和性激素替代。以氢化可的松为首选，剂量应视病情轻重个体化，泼尼松或泼尼松龙次之。如有感染、手术等应激状态或病情较重时，应加大剂量至原2～3倍或氢化可的松100～200mg/d，静滴避免危象发生。激素替代需长期使用。因糖皮质激素有拮抗抗利尿激素的作用，补充足够的糖皮质激素后尿崩症可能会更明显。

4.甲状腺激素替代治疗

对低体温的病人应用该药尤为重要，但应在用肾上腺皮质激素之后使用或两种药物同时使用，以免加重肾上腺皮质负担而诱发危象。若单用甲状腺激素，可加重肾上腺皮质功能不全，甚至诱发垂体危象。一般用甲状腺粉（片）或左甲状腺素钠（L-T4），应从小剂量开始，初始剂量左甲状腺素钠（L-T4）12.5～25μg/d，每2周增加25μg，直至每天用量为100～150μg且使甲状腺激素水平正常，剂量较大时分3次服用。年龄较大或有冠心病、心肌缺血的患者在替代过程中剂量增加时应更缓慢，并注意心率。当遇有严寒或病情加重时，可适当增加甲状腺激素用量，同时也要相应调整糖皮质激素用量，以免加重肾上腺皮质功能不全。

5.性腺激素替代疗法

育龄女性患者应建立人工月经周期，使第二性征和性功能恢复，防止骨质疏松。轻症病人如能再次妊娠可使垂体功能有所恢复，但由于它的功能已有衰退，流产可能性较大。

6.雄激素替代疗法

除非同时合并男性性腺功能低下，一般雄激素不宜在儿童过早应用，以防骨骺过早愈合影响生长。甲睾酮因有肝功能损害的副作用，不宜作为长程替代。

7.糖皮质激素治疗

可疑危象病例严禁使用吗啡、氯丙嗪、巴比妥等中枢抑制药及麻醉剂，尽量限制胰岛素及其他降糖药的使用。垂体危象的抢救要及时，一旦临床诊断后就要使用足量糖皮质激素，然后使用适量甲状腺激素，同时要特别注意纠正低血糖，维持水、电解质平衡，治疗其他诱因或并发症。危象患者的预后与抢救是否及时、治疗是否正确有关。肾上腺皮质激素常用氢化可的松100～200mg静滴，每天2次。如存在严重感染、休克、血钠明显降低者，每天剂量可增加至300～500mg。如为低体温型者，在用甲状腺激素的同时也要用适量氢化可的松，以免发生肾上腺皮质功能不足，但剂量应减少至每天200mg左右即可，否则可能会抑制甲状腺功能，使昏迷加重。同时给予保温，可用热水浴（24～35℃），缓慢加温，升温不宜太快，每小时升温速度不宜超过0.5℃，升温过快可造成循环衰竭。当体温已达35℃时，可停止加温，擦干保暖。

8.GH替代治疗

垂体性侏儒症用GH替代治疗时每年生长不到5cm应停药。成人垂体功能低下伴GH缺乏一直未引起重视，近年国外研究多认为此类患者亦有必要行GH替代治疗，可进一步增强体力，改善患者生活质量，但由于hGH价格昂贵，目前在国内广泛使用尚有一定困难。

第二章　甲状腺疾病

第一节　甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism），临床上简称甲亢，是一种常见病、多发病。它虽不是顽症，却是一种较难治愈的疑难杂症。它是由于甲状腺激素分泌过多而引起的高代谢疾病。目前我国女性人群患病率达2%，且有逐年增高的趋势。【发病机制】

1.甲状腺功能亢进症是由于甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。其主要由弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease）、结节性甲状腺肿和甲状腺自主高功能瘤（plummer disease）造成。其中Graves病是甲状腺功能亢进症最常见病因，约占甲亢的80%～85%。

2.Graves病病因尚未完全明确，可能是免疫性的。患者的血清中含有循环的甲状腺刺激物，这些物质称之为甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）或甲状腺刺激抗体（TSAb），他们属于7SIgG免疫球蛋白。TSI是直接抗TSH受体的抗体，并能特意性地促进甲状腺的活动。该抗体的升高可能是抑制性T淋巴细胞的缺失，这种T淋巴细胞使辅助性T淋巴细胞克隆得以与特意性甲状腺抗原相互作用、增殖，并与可产生TSI的B淋巴细胞相互作用。【临床表现】

1.症状（1）高代谢综合征：包括乏力、怕热多汗、皮肤潮湿、多事易饥、体重显著下降等。（2）精神神经系统：多言好动、焦躁易怒、紧张焦虑、思想不集中、失眠不安、记忆力减退，手和眼睑震颤。（3）心血管系统：心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢性心脏病）时，出现心律失常，心房增大和心衰，其中以房性心律失常最多见，偶有房室传导阻止。（4）消化系统：稀便与排便次数增多，甚者可有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。（5）肌肉骨骼系统：主要是甲亢周期性瘫痪（thyrotoxic periodic paralysis, TPP）。TPP伴发于多结节性甲状腺肿和GD，尤以亚洲青年男性多见，诱因常有剧烈运动，胰岛素的使用和高碳水化合物饮食，本病主要累及下肢，有低钾血症。本病是自限性，当甲亢得到有效控制后可自行痊愈。有少数病人发生甲亢性肌病，近心段的肩胛和骨盆肌群多受到累积。另有一小部分患者在发生甲亢前、后或者同时，伴发重症肌无力。重症肌无力也属于自身免疫性疾病。（6）造血系统：周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但白细胞总数减少，可伴有血小板减少性紫癜。（7）生殖系统：女性月经减少或闭经；男性阳痿，偶有乳腺增生。

2.体征（1）甲状腺肿：大部分患者都会出现不同程度的甲状腺肿大，且为弥散性、对称性、质地柔软，无压痛。（2）眼征：可以分为单纯性眼突和侵润性眼突两种，前者与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关连，后者与眶后组织的自身免疫性炎症有关。

3.核医学

血清TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标，其改变发生在T4和T3水平变化之前。仅有TSH的改变为亚临床甲状腺功能异常，说明血清甲状腺激素是正常的。血清TT4、TT3、FT4、FT3是反映血液循环中甲状腺激素水平的指标，他们的异常已经说明甲状腺功能病变。【鉴别诊断】

131

I摄取率主要用于鉴别甲状腺功能亢进所致的甲状腺毒症与炎症所致的漏出性甲状腺毒症的鉴别诊断。

甲状腺放射性核扫描主要用于甲状腺结节与肿瘤的鉴别。【治疗】

1.抗甲状腺药物（ATD）

包括硫脲类和咪唑类，均可减少碘的有机化，并能削弱偶连反映。由ATD诱导的甲状腺状态趋于正常后1个月到2年期间，约有16%～40%的病人可以进入缓解期。丙基硫痒嘧啶还可以阻止T3向T4的周期性转化。ATD可以引起白细胞的减少，但是应当区分白细胞的减少是由甲亢本身所致，还是由于ATD所致。约2%～3%的患者服用药物后可以出现皮疹，可以先使用抗组胺药物，严重时应及时停用ATD。当出现胆液瘀积性黄疸、血管神经性水肿、中毒性肝炎、急性关节痛等罕见不良反应，应立即停药。

2.放射碘治疗

131

I被甲状腺摄取后释放出β射线，破坏甲状腺组织，β射线在组织的射程约2mm，不会累及毗邻的组织。

3.手术治疗

对于不能接受放射碘，即不能耐受药物的病人可行甲状腺次全切除，两侧各留下2～3g甲状腺组织。其主要并发症是甲状旁腺损伤所致甲状腺功能减退或者喉反神经损伤。

4.碘剂

减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。只有在手术治疗之前或者是甲状腺危象时才使用复方碘化钠。

5.β受体阻断剂

阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，阻断外周组织T4向T3的转化，在ATD治疗初期使用，可以较快地控制甲亢的临床症状。

常见并发症

一、甲亢危象【概述】131

常见的诱因有感染、外伤、手术、I治疗，精神刺激等。除甲状腺激素释放过多外，还涉及机体靶器官对激素反应的改变、甲状腺激素中间代谢受影响致灭活减弱、儿茶酚胺活性增强、增加甲状腺激素与儿茶酚胺的相互作用等。【诊断】

甲亢患者原有的临床症状进一步加重，出现高热体温超过39℃。大汗淋漓，心动过速（140～240次/min）伴心房颤动或心房扑动，烦躁不安，呼吸急促、恶心、呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。【鉴别诊断】

1.脑血管意外

是一类突然起病的脑血液循环障碍性疾病。包括缺血性脑血管疾病、出血性脑血管疾病、高血压脑病、颅内血管畸型和动脉瘤、脑动脉炎和脑动脉硬化等。多发生在成年人，常有高血压、脑动脉硬化等病史。常突然起病，可有一过性失明、失语、偏瘫、眩晕、构音不清、共济失调、吞咽困难等症状。结合病史、体征、影像检查可鉴别。

2.急性胃肠炎

以恶心、呕吐及腹泻为突出表现的甲亢危象可酷似急性胃肠炎。甲亢危象的腹泻以便次增多、溏便或稀便为主，腹痛不明显，大便常规无异常所见。可伴有大汗、心动过速等其他甲亢症状。

3.冠心病、心律失常、急性左心衰

甲亢危象者出现房颤、房扑等按一般心律失常治疗效果不佳，用β受体阻滞剂效果较好。有其他方面甲亢表现存在是鉴别的重要依据。

4.感染性休克

高热者需与严重感染（如败血症）鉴别，甲亢危象以持续高热伴大汗淋漓为特征，脉率增快比体温升高更明显，一般降温及抗感染治疗效果不佳。同时或多或少地存在其他甲亢表现。

5.有昏迷或躁动不安伴肝功异常及黄疸的甲亢危象应与肝性脑病鉴别病人昏迷情况难以用肝脏损害程度与血氨水平解释及其他甲亢症状体征存在，有助于鉴别诊断。【治疗】

1.药物治疗（1）硫脲类和咪唑类药物：通过抑制进入甲状腺内的无机碘氧化为有机碘和碘化铬氨酸的偶连，从而有效地抑制甲状腺激素的合成。但要使T3、T4降至正常水平，则需要贮存甲状腺内的甲状腺激素排出耗尽后始能达到。故需要早期用药，并使用较大量。（2）碘剂：能迅速组织甲状腺释放甲状腺激素，在使用硫脲类或者咪唑类药物以后给药，效果更好。X线造影剂碘油酸钠可替代碘使用，除能阻止甲状贮存的甲状腺激素释放外，并能阻止周围组织的T4向T3转变。急性症状控制后即减量至停药，以免引起“碘脱逸”，使病情难以控制。（3）碳酸锂：通过降低甲状腺泡细胞膜腺苷酸环氧化酶的活性，抑制细胞内的cAMP介导的生化反应和甲状腺激素的释放，从而降低T3、T4的水平。碳酸锂与硫脲类或者咪唑类药物联合使用，能迅速控制病情，有效地使血T3、T4浓度在2～3d内降低至正常水平。因为锂盐有刺激骨髓增生的作用，特别是用于血白细胞减少的患者。当血锂浓度达到1mmol/L时，可以出现毒性反应，需减量或停药，肾功能不良者，锂排泄减少，血锂浓度可以迅速上升，需予以密切注意，此时应减少锂的剂量，防止毒性反应的发生。（4）β受体阻滞剂：胍乙啶和利血平均能阻抑甲状腺激素-儿茶酚胺对靶器官的协同效果，对危效治疗起重要作用。普萘洛尔选择性β受体阻断剂，使心率减慢，有效地改善甲亢症状，适用于无心功能不良的患者。

普萘洛尔的计量以能使无发热患者的心率维持在80～90bpm左右，发热患者的心率维持在110bpm左右为最宜。胍乙啶和利血平能使组织内贮存的儿茶酚胺耗竭，大剂量有阻断儿茶酚胺的作用，适用血压升高或者正常者，低血压者禁用。利血平有抑制中枢神经，改善精神兴奋性症状的作用。

2.祛除诱因，治疗并发症

甲亢危象必须对诱因和并发症予以恰当的治疗，可免病情的发展。

3.支持疗法（1）糖皮质激素：甲亢患者皮质醇代谢增强，下丘脑-垂体-肾上腺轴的负反馈作用受扰，皮质醇分泌增加。但由于11-去氢酶的活性增加而转化为可的松，同时由于皮质醇、可的松的Du，3-酮结构还原增加，产生无生物活性的最终产物，其结果可以使甲亢危象时肾上腺皮质功能的耗竭和皮质醇分泌节律改变。大剂量的地塞米松能抑制甲状腺激素的释放，阻碍组织的T3向T4转化，对肾上腺皮质功能起支持作用。（2）补充液体及能量：甲亢危象患者的能量代谢增高，并由于发热、呕吐、出汗和腹泻等消耗大量水分，因此需补充。每日补充水分约4 000ml左右，可定时测量尿比重和渗透压确定入水量是否足够。补充液体种类包括葡萄糖、生理盐水和能量合剂，注意电解质平衡和能量供应，尽量减少体内蛋白质的分解。（3）补充维生素：甲亢危象患者由于能量代谢增高致体内维生素消耗，因而需从胃肠道直接补充。（4）降温和给氧。

二、甲状腺功能亢进性心脏病【概述】

甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功能亢进症时，甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。

根据资料报告，甲亢性心脏病的病情决定于患者的年龄、性别，毒性的程度及病程，如甲亢在男性的发病率较低，但病程严重，且合并心脏的百分率较高。发病年龄15～73岁，病程长短不一，最长达34年，最短仅有半个月，平均病程10.26年，男性平均病程6.65年，女性平均疗程9.15年。有时仅次于甲亢危象，是甲亢病人死亡的重要原因。【发病机理】

甲状腺功能亢进可引发心脏的异常，称之为甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢性心脏病）。但不少甲亢病人可同时伴有原来已经存在的心脏病，如动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、风湿性心脏病以及先天性心脏病等。有称感染可以是引起甲亢心脏病的一个诱因。

1.甲状腺激素对心脏的作用（1）甲状腺激素对心脏的间接作用：甲亢时甲状腺激素分泌过多，造成代谢亢进、机体耗氧量增加、产热过多，血流动力学随之发生明显改变以适应高代谢状态。可使皮肤毛细血管扩张，全身循环血容量可增加10%以上；血流速度加快，静脉回流量增加，因而心脏负荷量大大增加。心脏长期持续性负荷过重，功能和形态均发生异常改变，出现代偿性心脏肥大，最后导致心衰。主要是右心衰竭常见，原因是回心血量增多，肺动脉及右心室压力显著增加，加之右心室心肌储备能力较左心室差。（2）甲状腺激素对心脏的直接作用：

[1]心肌细胞膜内侧面有甲状腺素受体，甲状腺素可直接作用于心肌，加速心肌代谢和耗氧过程；增加心肌细胞钙的储存，使心肌纤维中磷酸根离子、肌酸、钙离子浓度增加，钾离子浓度降低，各种心肌纤维不应期缩短，兴奋阈降低。这是甲亢病人发生房颤和其他心律失常的一个原因。

[2]心肌代谢过程改变。甲状腺激素可激活心肌细胞上ATP酶，使cAMP增加，激起类儿茶酚胺的作用，增加心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性；对缺氧的敏感性升高，导致冠状动脉痉挛、短暂性栓塞及微循环障碍等，是造成心绞痛的主要因素。

[3]甲状腺素的直接作用可使心脏活动加强，即心率加快、心肌收缩力增强和心肌耗氧量增加。这在初期具有适应的意义，但由于心率持续地加速（包括在休息状态下），心脏舒张期明显缩短，心肌恢复不完全，长期处于疲劳状态，使心肌对心肌缺氧敏感性增加，造成心肌收缩力减退。久之则心脏储备能力耗竭，可发生心力衰竭。

[4]甲状腺激素作用于心肌，可引起一定的病理性改变，如心肌内可见到淋巴细胞与嗜酸性粒细胞浸润、脂肪浸润，纤维变性，甚至局灶性缺血坏死，称之为甲亢性心肌病。这些病理改变会造成甲亢性心脏病，尤其是心律失常或传导异常的原因之一。

2.肾上腺素能活性增强

甲亢病人均有肾上腺素能和儿茶酚胺敏感性增加，可出现心动过速及心律失常等。【诊断】

1.一般表现

由于甲亢性心脏病的临床表现没有显著的特异性，所以易与其他心血管疾病混淆，造成临床上的误诊或漏诊，特别在老年人中。

2.实验室检查（1）甲状腺吸131Ⅰ率检查：131Ⅰ检查吸碘高峰前移、升高。（2）甲状腺激素的测定：甲功异常：血清T3、T4、FT3、FT4等升高。

3.其他辅助检查（1）X线检查：心脏扩大，心脏搏动有力。肺动脉弓突出，心脏呈兴奋性高动力型球形甲亢心。如有长期心房纤颤或心力衰竭者，可见心影增大。有严重心力衰竭时，心影向两侧扩大。（2）心电图检查

[1]左室肥大：左室肥大的心电图应看作是左室衰弱的征象，因此，当甲亢病人具有ECG变化时，可能发生心衰。

[2]ST-T改变：ST-T病理性下降和T波改变（降低、双向、倒置）主要见于重症甲亢。甲亢经有效治疗后，绝大多数ST-T改变可减轻或消失。

[3]甲亢P波：甲亢病人心电图有P波变化的为26.2%。可在　Ⅱ、Ⅲ导联出现“不典型的肺型P波”或低振幅的双峰变型P波，称为甲亢P波。甲亢初期可出现高大P波，疾病进展期波幅降低。

[4]P-Q间期改变：甲亢时P-Q间期延长者为1.7%～4.6%，亦有报道为5.5%。一般认为，这种传导延迟是一种功能性变化。

[5]高T波：高振幅T波常见于轻型甲亢，而且在疾病的进展期振幅降低。重型甲亢高T波仅为14%。

[6]Q-T间期：Q-T间期延长较缩短多见。

4.诊断标准

综合各方面，甲亢性心脏的诊断标准应包括：[1]确诊为甲亢；[2]甲亢伴有1项或1项以上的心脏异常（包括心律失常、心脏扩大、心力衰竭、二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音）；[3]排除其他原因引起的心脏病；[4]正规抗甲亢治疗后，心血管症状和体征基本消失。【鉴别诊断】

诊断甲亢性心脏病须注意除外其他原因的心脏病，如高血压性心脏病、冠心病、心肌炎等。如果患甲亢之前无心脏病史，患甲亢后出现心脏病，应考虑为甲亢性心脏病。如果患甲亢前已明确有心脏病，患甲亢后心脏病表现加重，则考虑其他心脏病。如果患甲亢前已明确有心脏病，患甲亢后心脏病表现加重，则考虑其他心脏病的可能性大，甲亢可能只是加重原有心脏病的一个因素。

1.冠心病

甲亢性心脏病患者，尤中、老年患者，伴有心绞痛、心房纤颤和心肌缺血心电图改变时常易误诊为冠心病。因此，对具有诊断冠心病标准的中、老年人，虽无典型或明显的甲亢征象，如有下列情况时，应进一步作有关甲亢方面的检查：（1）心绞痛、阵发心房纤颤或心肌缺血的心电图改变，经扩冠等药物治疗无明显好转。（2）长时间丧失劳动力之后发生心衰。（3）有不可解释的进行性消瘦、腹泻或血脂明显降低者。（4）有代谢升高与交感神经兴奋的（5）伴有甲亢的症状，如多汗、焦虑、兴奋、失眠（易被误诊为神经官能症的表现）以及周期性瘫痪或明显肌无力等。

2.心房纤颤

甲亢性心脏病因心房长期承受过度负担，易于发生心房纤颤，这与高血压病的二尖瓣狭窄发生心房纤颤的机制相似。冠心病等其他心脏病也可发生心房纤颤。甲亢心所致心房纤颤有如下特点：以45岁以上的甲亢患者较为多见；初为阵发性，继之窦性心律与阵发性心房纤颤交替出现，最后可发展为持续性房颤；房颤多为快速型，心室率甚快，多＞130次/min，而冠心病房颤心室率常＜130次/min；对洋地黄反应差，用一般抗心律失常药物无效；病程长。

3.慢性肺源性心脏病

由慢性广泛性肺-胸疾病发展而来，呼吸和循环系统的症状常混杂出现，不易判定心脏病是否已出现，故早期诊断比较困难。一般认为凡有慢性广泛性肺、胸疾病患者，一旦发现有肺动脉高压、右心室增大而同时排除了引起右心增大的其他心脏病可能时，即可诊断为本病。

4.风湿性心脏病

是常见的一种心脏病，是风湿病变侵犯心脏的后果，表现为瓣膜口狭窄和/或关闭不全，患者中女多于男。受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，其次为主动脉瓣，也可以几个瓣膜同时受累，称为联合瓣膜病变。由于瓣膜炎症反复发作，瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。可伴有风湿性关节炎。早期可无症状，随时间的推移产生心脏增大、心律失常，一般经过10～15年逐步出现心力衰竭。

5.高血压性心脏病

是由于血压长期升高使左心室负荷逐渐加重，左心室因代偿而逐渐肥厚和扩张而形成的器质性心脏病。高血压性心脏病一般出现在高血压病起病数年至十余年后，根据心功能变化情况可分为心功能代偿期和心功能失代偿期。在心功能代偿期，病人可无明显自觉症状，但在心功能失代偿期，则逐渐出现左心衰竭的症状，开始时仅在劳累、饱食或说话过多时感心悸、气喘、咳嗽，以后症状逐渐加重，上述症状呈阵发性发作，多表现为夜间阵发性呼吸困难并痰中带血，严重时可发生急性肺水肿。

6.心肌炎

儿童及青年多发，50岁以上患者罕见。是由病毒感染所致心肌的急性或慢性，局限性或弥漫性的炎症致变，使心肌发生水肿，变性和坏死的病理改变，发病早期有上呼吸道感染症状：发热、鼻塞、流涕。急性暴发型心肌炎感染者1～2周内猝死的原因与病毒直接侵犯心脏有关。所以心肌炎轻者无症状，重者可发生猝死。心肌炎早期诊断，除心脏彩超外，必须根据心肌学及心电图改变。

7.原发性扩张型心肌病、缩窄性心包炎

前者心脏增大常呈球形，常伴心力衰竭、房室瓣相对关闭不全所致杂音；后者有心悸、气促、紫绀、颈静脉怒张、肝肿大、腹水、浮肿及心电图低电压等；均需与肺心病相鉴别。一般通过病史、X线、心电图等检查不难鉴别。此外，紫绀明显有胸廓畸形者，还需与各种紫绀型先天性心脏病相鉴别，后者多有特征性杂音，杵状指较明显而无肺水肿，鉴别一般无多大困难。【治疗】

控制甲亢。甲亢性心脏病的治疗效果，关键在于早期诊断、尽快控制甲亢。对甲亢本身的治疗一般分为抗甲状腺药物、甲状腺次全切除术和放射性碘治疗。

1.药物治疗

常用的药物有甲巯咪唑（他巴唑）、丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶，一般选用其中的一种。如甲巯咪唑（他巴唑）30～45mg/d，甲硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶300～600mg/d。在治疗中根据甲亢的症状，药物剂量应适当调整。当甲亢的症状被控制后，可将有效剂量改为适当的维持量。

2.放射性碘治疗

一般原则是，对甲亢性心脏病，尤其是伴有器质性心脏病的甲亢，为了防止复发，主张用放射性碘治疗；对老年病人，当抗甲状腺药物治疗不佳时，或病情较重时，可选用碘治疗；对曾一次或数次行甲状腺切除术而甲亢复发的病人，碘治疗更为合适。而年龄较小，尤其20岁以下的病人，以及孕妇或有甲状腺癌可能者，则不宜使用。

具体方法为：首先用抗甲状腺药物治疗，待甲亢症状减轻，心功能基本恢复，停药4～7d后，给予放射性碘治疗，2周后酌情加用小剂量抗甲状腺药物，如：甲巯咪唑（他巴唑）15～30mg/d，维持6～12个月。需要特别指出的是，1次口服碘后，6～8周内不应重复。

三、甲亢周期性瘫痪【概述】

一般认为与甲亢患者钾代谢紊乱有关，由细胞外液的钾转移到肝++及肌肉细胞内所致。甲状腺激素增进Na～K-ATP酶活性，提高β受+体数目，促使细胞外液K转移到细胞内。甲亢时植物神经功能紊乱，醛固酮，胰岛素分泌增加，对组织儿茶酚胺的敏感性增强，加速钾的利用，也是导致低钾的原因。【诊断】

1.甲亢的临床表现。

2.急性起病的四肢弛缓性瘫痪，瘫痪特点是近端重，远端轻，下肢重，上肢轻。131

3.摄I率，T3、T4值高于正常。

4.血清钾低，心电图有低钾；S-T段压低；T波低平或倒置：U波增高。严重低血钾时可以频发多源性室性早搏，室性心动过速等心率失常。

5.补钾治疗瘫痪迅速恢复。【鉴别诊断】

1.高钾性周期性麻痹

发病年龄较早，发作多在白天，肌无力发作的时间较短，血钾含量升高，用钾后症状反而加重。

2.正常血钾性周期性麻痹

血清钾正常，补充钾后症状加重，给予钠盐后症状好转，进食大量碳水化合物不会诱发肌无力。

3.格林—巴利氏综合征

多有病前感染史及自身免疫反应，急性或亚急性起病，进展不超过4周，可有不同程度的呼吸肌麻痹及脑神经损伤，脑脊液检查示蛋白-细胞分离，电生理检查早期F波或H反射延迟，血钾检查结果正常，无既往反复发起病相对较慢，有神经根痛及感觉障碍，可有颅神经损害，病程较长，在病史上少有反复发生。脑脊液可有蛋白—细胞分离。甲亢周期性瘫痪起病较快，恢复亦较快，四肢呈迟缓性瘫痪，无呼吸肌麻痹及脑神经受损，无感觉障碍及神经跟刺激症，脑脊液检查正常，查血钾低，补钾治疗有效，既往有反复发作史。

4.原发性醛固酮增多症

常有反复发作的肢体无力和低血钾表现，但初次发病的年龄较大，每次发作的持续时间可长达数月，症状缓解较慢且常不易恢复到正常；此外尚有血压增高、夜尿多等特点。

5.急性感染性多发性神经炎

多数病人病前数日至数周有上呼吸道或消化道感染史，起病后症状逐渐加重，在1～2周内达到高峰，在病情稳定后2～4周开始恢复，脑脊液检查可发现蛋白细胞分离现象；而周期性瘫痪发作达高峰或恢复的时间较短，伴有血清钾的降低或升高，一般不伴有明显的感觉减退。

6.重症肌无力

以全身部分或全部骨骼肌病态易疲劳为主要特征，活动时加重，休息后好转，对胆碱酯酶抑制剂有效，90%病人血中AchR-Ab阳性。

7.急性钡中毒

可有四肢瘫痪，眼睑下垂，发音及吞咽困难，还有肌震颤、恶心和呕吐、腹泻等胃肠症状，以及进食含钡成分过多的食盐或药物史。

8.多发性肌炎

发病缓慢，伴发热、肌肉疼痛、雷诺现象，血CPK增高，持续时间很少短于数周或数月。

9.低血钾软病

多发生于产棉区和进食生棉籽油史的患者，除发作性四肢无力外，常伴胃肠症状，对氯化钾治疗有效。

10.其他低钾血症（1）肾小管性酸中毒：远曲小管遗传缺陷不能泌酸而排钾，低钾高氯，尿pH增高；（2）利尿剂、吐泻等造成的低钾血症。

11.癔病性瘫痪

多在精神因素下激发，白天发作较多，四肢远近端瘫痪程度无明显特点，腱反射不减弱，肌电刺激反应正常。【治疗】

1.积极治疗原发病甲亢。

2.低钾的治疗（1）适当控制补钾量。轻度补钾：血清钾3.0～3.5mmol/L，可补钾100mmol/L；中度补钾：血清钾2.5～3.0mmol/L，可补钾300mmol/L；重度补钾：血清钾2.0～2.5mmol/L，可补钾500mmol/L，但每日补钾不应超过200mmol/L为宜。（2）补钾方法

[1]途径：轻者鼓励进食，口服钾盐，以氯化钾首选，宜将10%的氯化钾溶液稀释于果汁或者牛奶中餐后服用，或改用氯化钾控释片。

[2]速度：静脉补钾速度以每小时补入20～40mmol为宜。

[3]浓度：以含钾20～40mmol/L或氯化钾1.5～3.0g/L为宜。（3）注意事项

[1]补钾时必须查肾功能和尿量，每日尿量＞700ml，每小时＞300ml时补钾安全。

[2]为预防高钾血症，可将氯化钾加入5%～10%葡萄糖液中。

[3]病情严重，又需限制补液量时，可在严密监视下提高浓度达60mmol，此时需要选大静脉或中心静脉插管补钾。

[4]静脉滴注的钾进入细胞内较为缓慢，细胞内外平衡时间约需15h，疾病时更慢，故应该注意防止发生一过性高钾血症。

[5]对难治性低钾血症，需注意纠正碱中毒和低镁血症。

[6]补钾后可加重原有地钙血症而出现手足抽搐，应补给钙剂。

[7]停止静脉补钾24小时后，血钾正常，可改为口服补钾。

四、甲亢性造血功能异常【概述】

甲亢造血系统基本表现分为三个方面：[1]贫血，多为轻度，缘于消耗增加、营养不良、铁利用障碍、缺铁、维生素B及叶酸缺乏12等；

[2]白细胞总数偏低；[3]血小板寿命缩短，可有皮肤、黏膜紫癜。【发病机理】

1.甲亢病人出现白细胞减少（主要是粒细胞减少）

原因不清楚，目前认为可能是多因素，可以是大量甲状腺素抑制骨髓正常的造血功能，导致白细胞减少，也可以是甲亢患者体内产生了针对白细胞的抗体，导致白细胞的破坏增多，而致白细胞减少，或者是大量甲状腺激素导致白细胞的分布异常所致。

服用硫脲类药物治疗甲亢时，最严重的反应是白细胞减少和粒细胞缺乏症的发生，从而影响了正常的治疗。严密观察血中白细胞的变化对预防粒细胞减少症的发生和甲亢的治疗具有重要意义。一般情况下，少数患者在接受抗甲状腺药物治疗时，可出现白细胞减少；临床上轻者可无明显症状，仅有乏力懒动，较重者头晕乏力，四肢酸软，食欲不振，偶有发热。

2.甲亢贫血

骨髓象多表现为增生性贫血。其发病机理可概括为：（1）代谢亢进，蛋白质、维生素消耗过多致营养不良；（2）甲亢时迷走神经活动减弱或交感神经活动增强，引起胃黏膜病变，导致胃酸不足，影响铁的吸收，使造血原料——铁缺乏，或因某些未明原因造成铁利用障碍，亦可致贫血；（3）患甲亢时代谢增快，需要量超过摄入量，患者血清维生素B、叶酸偏低导致造血原料缺乏，而见贫血之征。本病患者除有甲12亢的症状之外，多可见头晕、虚弱无力、皮肤黏膜苍白等贫血的相关症状。由甲亢引起的贫血大多随着甲亢病情的好转、痊愈，贫血也将随之解除。

3.血小板减少

分原发性和继发性两种。原发性者因其最早见症为皮肤紫癜，故称之为原发性（特发性）血小板减少性紫癜，继发性血小板减少症可继发于药物、恶性肿瘤、感染、电离辐射等多种原因之后。甲亢出现血小板减少症自然也属于后者的范畴，其特点是在甲亢症状的基础上出现皮肤紫癜。

甲亢引起血小板减少发生的原因可以分为两个方面：（1）血小板生成减少：可因甲亢代谢旺盛，能量物消耗过多，形成铁、维生素、叶酸等营养物不足，进而影响巨核细胞生成障碍而致血小板减少；亦可因过多的甲状腺素损伤干细胞，影响巨核细胞或血小板的生成而使血小板减少，亦可能是促血小板生成因子调节障碍所致。（2）血小板破坏过多：原因包括

[1]甲状腺素能增强网状内皮系统的吞噬功能，使血小板的半寿期缩短；

[2]免疫因素，甲亢为自身免疫性疾病，血清中可检出其免疫球蛋白（IgG）；

[3]少数甲亢病人可出现脾肿大，脾脏是破坏血小板的主要场所，脾机能亢进时血小板破坏过多可致血小板减少症的发生。

临床上血小板减少性紫癜可单独发病，亦可与甲亢同时发生在一个病人身上，当血小板减少性紫癜患者患甲亢后血小板减少会进一步加重，且对皮质激素治疗反应差，所以当血小板减少症给皮质激素治疗无反应时，应作甲状腺机能检测，以免延误诊断与治疗。

若因治疗甲亢造成的药物性血小板减少，则应调整药物，以免加重病情，造成不应有的后果。【诊断】99

1.正常人外周血白细胞总数为4×10～10×10/L，其中，中性粒999细胞占2×10～7.5×10/L。当白细胞总数＜4×10/L，中性粒细胞正常或略减少，称为“白细胞减少症”，病人可有头晕、疲乏、失眠、多梦等症状，少数病人也可以没有症状。当中性粒细胞绝对值＜2.0×9910/L时，称为“粒细胞减少症”；当中性粒细胞绝对值＜0.5×10/L时，称为“粒细胞缺乏症”。这种病人往往起病很急，突然高热、畏寒、嗓子痛、头痛、关节酸痛，全身极度虚弱，由于抵抗力严重降低，极易并发感染并迅速扩散，死亡率很高。

2.甲亢病本身和抗甲状腺药物均可引起白细胞减少，严重者可导致粒细胞缺乏而危及生命，因此，甲亢病人要高度重视对血常规的定期检测，以确保治疗安全。通过对比服药前、后血常规的检验结果，还有助于鉴别白细胞减少的原因。若是由甲亢病本身引起，在用药之前病人就存在白细胞减少；若由抗甲状腺药物引起，用药前病人血常规是正常的，用药后才出现白细胞进行性减少。

3.临床甲亢的症状多较为突出，而贫血的症状相对较轻，故临床上不易发现，常需借助实验室检查方能确定诊断。贫血是指单位容积血液内红细胞数和血红蛋白含量低于正常。正常成人血红蛋白量男性为12～16g/100ml，女性为11～15g/100ml；红细胞数男性为400万～550万/mm3，女性为350万～500万/mm3。凡低于以上指标的即是贫血。临床表现为面色苍白，伴有头昏、乏力、心悸、气急等症状。

4.诊断甲亢造成的药物性血小板减少，必须彻底弄清病人的服药史，以排除对敏感病人增加血小板破坏的药物。病史中可引出提示免疫性基础疾病的症状（例如关节疼痛、雷诺氏现象、不明热）；提示血栓性血小板减少症的体征与症状；大量饮酒提示酒精所致血小板减少症。5%孕妇分娩期可发生轻度血小板减少症。体检对诊断亦很重要：（1）继发于感染性或活动性系统性红斑狼疮（SLE）的血小板减少症以及血栓性血小板减少症（TTP）时有发热，而在特发性血小板减少性紫癜（ITP）以及与药物有关的紫癜则不发热。（2）由于血小板的破坏增加（例如特发性血小板减少性紫癜，与药物有关的免疫性血小板减少症，血栓性血小板减少性紫癜）而引起的血小板减少症病人的脾脏扪诊不增大；而继发于脾脏对血小板阻留的血小板减少症患者的脾脏大多可以扪及，继发于淋巴瘤或骨髓增生性疾病的血小板减少症病人也是如此。（3）其他慢性肝病的体征对诊断也有意义，如蜘蛛痣，黄疸和肝掌。（4）妊娠末期常引起血小板减少症。

外周血细胞计数是确定血小板减少症及其严重性的关键性检查，同时血涂片检查能为其病因检查提供线索。若血小板减少不伴有其他影响止血功能的疾病（例如肝脏疾病或弥散性血管内凝血），止血功能筛选检查则是正常的。骨髓象检查若在血涂片上见到除血小板减少以外的异常，有本检查适应证。本检查可提供巨核细胞的数量及形态的信息，并确定有或无引起骨髓功能衰竭疾病（例如骨髓异常增生）的存在。抗血小板抗体检查临床意义不大。若患者病史或检查提供HIV感染危险依据，应对其进行HIV抗体检查。【鉴别诊断】

1.营养性巨幼细胞性贫血

全血细胞减少与再障相似，但营养性巨幼细胞性贫血病人有叶酸和/或维生素B缺乏的病史，但现在真正由于饮食营养不够引起者已12很少见，多数由于胃病、胃大部切除术后、蔬菜烹煮过烂破坏了叶酸或老年人牙齿不好不能吃肉等引起，临床检查可见镜面舌，化验呈大细胞性贫血，即平均红细胞体积（MCV）＞100fl，骨髓检查增生活跃或明显活跃，红系有巨幼样变，叶酸和维生素B治疗有效。一般12鉴别不难，但临床医生一定要想到该病。

2.脾功能亢进

全血细胞减少与再障相似，但脾功能亢进有明显脾脏肿大，骨髓增生明显活跃，切脾治疗有效，因此鉴别不难。

3.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

多数病例呈全血细胞减少与再障相似，但PNH是一种比较常见的后天获得性的红细胞膜异常引起的慢性血管内溶血性疾病，常有酱油色尿，以早晨起床后第一次尿更明显，网织红细胞不是降低而是升高，尿含铁血黄素试验阳性，蔗糖水试验和酸溶血试验阳性，血细胞的CD59阴性率超过10%等，不难鉴别。但临床上有的再障病人可出现PNH表现，亦有的PNH病人有再障表现，称再障-PNH综合征，应引起临床医生注意。

4.低增生性白血病

临床表现贫血、感染、出血和全血细胞减少与再障相似，当外周血见不到幼稚细胞时更容易与急性再障混淆，若无肝、脾肿大和胸骨压痛等白血病浸润表现时，临床更难以鉴别，但低增生性白血病骨髓中原始细胞明显增加，一般均大于30%，因此必须通过骨髓检查进行鉴别。

5.骨髓增生异常综合征（MDS）

全血细胞减少和一般抗贫血治疗无效与再障相似，而在过去（1982年前）有些被诊断为所谓“增生型再障”者实际上就是MDS，但MDS是一组因骨髓异常病态造血引起的难治性的以全血细胞减少或任一、二系血细胞减少为特征的综合征，多数病因未明，因为部分可转变成急性白血病，所以过去曾称为白血病前期，于1982年由法国、美国和英国（FAB）学者统一命名为MDS。根据外周血和骨髓中原始细胞数量的不同又分为不同类型，其中难治性贫血型（RA型）与再障更相似，但MDS-RA型的骨髓增生一般均活跃或明显活跃，有病态造血如红系巨幼样变、粒系胞胞浆中颗粒增多或减少及出现小巨核细胞等，部分病人可转变成急性白血病，这些均与再障不同。但有时鉴别比较困难，若骨髓活检发现“幼稚前体细胞异常定位”（ALIP）和骨髓造血干/祖细胞培养发现粒、单核巨噬细胞的集落形成单位（CFU-GM）的增多及染色体检查有异常者均支持MDS，而有利于与再障的鉴别。【治疗】

1.治疗白细胞减少9

甲亢时白细胞减少的程度比较轻，大多在（3～4）×10/L之间，随着甲亢病情的控制，基本上都可以恢复正常，因此不必要服用升白细胞药物。如果属于甲亢本身所致的白细胞减少，可以酌情加用一些升高白细胞的药物，而抗甲状腺药物可以继续使用，因为病人的血常规会随着甲亢的控制而逐渐好转。

如果属于药源性白细胞减少，病人需要格外小心，应经常复查血常规。但即使经常复查，有时也难以提前发现粒细胞缺乏症。一般来99说，当白细胞总数＜4×10/L，中性粒细胞＜2×10/L，且没有明显的感染征象时，可以在密切观察下继续小剂量用药，同时辅以升白细胞药物（如利血生、鲨肝醇、维生素B等）。如白细胞总数不少于3.5×4910/L，中性粒细胞比例正常或略低时，可继续使用硫脲类药物，并密切观察，及时复查血白细胞，可使用维生素B、鲨肝醇、利血生等49升白细胞药物。如白细胞总数降至3×10/L，中性粒细胞低于35%以下者，应考虑停药或改用其他抗甲状腺药物，除在服用上述升白细胞药物外，可加服脱氧核糖核酸，必要时给予泼尼松30mg/d口服。9

如果经过上述处理，白细胞仍继续下降，低于3×10/L时，中性9粒细胞＜1.5×10/L，同时出现高烧、咽痛、关节痛等症状，提示有粒细胞缺乏症合并感染，病人处于高危状态，有生命危险，此时要立即停用抗甲状腺药物，给予激素（如强的松）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等药物治疗，并加用高效广谱抗生素对症支持，有条件者131应对病人实行消毒隔离。等血常规恢复正常以后，再改用I治疗或99手术治疗。国内也有学者主张用激素将白细胞升至6×10～8×10/L后，重新给予小剂量他巴唑（5～10mg/d）治疗并密切观察白细胞的变化，如果血常规无下降或继续上升，可以逐渐增加他巴唑的剂量，大约经过1～2个月，甲亢症状可望被完全控制，之后，强的松与他巴唑可以同步减量直至最终停药。

因此，在接受抗甲状腺药物治疗时的患者，初治期，需每周作白细胞计数及分类1～2次；在维持量时，每月复查一次血常规。尽管临床上粒细胞缺乏症会突然发生，但通过掌握白细胞的动态变化对多数患者可做到早期发现、早期治疗。

2.治疗甲亢性贫血

甲亢性贫血多由营养不良、铁代谢紊乱、维生素B与叶酸代谢12紊乱等所致，也有认为部分病例可能与红细胞寿命缩短有关。一般在甲亢控制后即得以纠正，但部分病人须在抗甲状腺药物治疗时配合铁剂方可奏效。同时应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。具体如下：（1）抗甲状腺药物治疗：主要为硫脲类药物和咪唑类，用量和用法同弥漫性毒性甲状腺肿。（2）抗贫血治疗

[1]对铁代谢异常甲亢性贫血患者单用抗甲状腺药物治疗，甲亢控制后血红蛋白并不上升，加服铁剂则血红蛋白始能较快上升。常用药物为硫酸亚铁片，每片0.3g，成人每次0.3～0.6g，每日3次，饭后口服，并用维生素C 100mg/次效果更佳。儿童可用3%铁维合剂（100ml/瓶）每次2～5ml，每日3次，饭后口服，连用3～4周。

[2]骨髓象显示巨幼红细胞性贫血、恶性贫血、类红白血病反应的甲亢贫血，应在甲亢控制后补给叶酸、B及铁剂；成人用叶酸每12次5～10mg，每日3次饭后口服，连用3～4周；维生素B，每次1mg12肌注，隔日一次，连注7～10次；儿童用叶酸每次5mg，每日2～3次口服，维生素B口服，每次0.25mg，每日2～3次，连服1～2周。12

3.治疗甲亢伴血小板减少症

对甲亢伴血小板减少症的治疗首先要判明甲亢与血小板减少二者是并发还是甲亢治疗过程中由药物引起的血小板减少；若是前者原则上应首先治疗甲亢，二者也可同时治疗。若为治疗甲亢造成的药源性血小板减少，则应及时调换药物。（1）以甲亢为首发病的血小板减少症，可服用他巴唑或丙基硫氧嘧啶，每日3次，前者每次10mg，后者每次100mg。（2）对血小板减少症的治疗：

[1]无出血症状时，毋须特殊处理，以治疗甲亢为主，多数病例随甲亢控制而血小板逐渐恢复正常。

[2]有明显出血症状者，在治疗甲亢的同时可输注血小板或新鲜血，同时给予皮质激素治疗；若血小板未恢复正常，激素治疗至少应持续到甲亢控制后4周，再考虑是否作脾脏切除等治疗，过早脾脏切除会因甲亢未完全控制而导致甲亢危象，另一方面可能在甲亢控制后血小板数逐渐恢复正常，而使脾脏切除成为多余。

五、甲亢肝损害【概述】

甲亢时由于高代谢状态，可致肝细胞耗氧量增加，此时肝血流并未因此相应增加，而造成肝细胞损害。

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