作者：胡荣 史铁英
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
内科护理学(第3版)(全国高等学历继续教育“十三五”(护理专升本)规划教材)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
内科护理学/胡荣，史铁英主编.—3版.—北京：人民卫生出版社，2019
全国高等学历继续教育“十三五”（护理专升本）规划教材
ISBN 978-7-117-26960-5
Ⅰ.①内… Ⅱ.①胡…②史… Ⅲ.①内科学-护理学-成人高等教育-升学参考资料 Ⅳ.①R473.5
中国版本图书馆CIP数据核字（2019）第285407号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！内科护理学第3版
主 编：胡 荣 史铁英
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年5月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-26960-5
策划编辑：梁敬敬
责任编辑：梁敬敬打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com编者
纸质版编者名单
数字负责人 胡 荣
编 者（按姓氏笔画排序）
王耀辉（中南大学湘雅医院）
史铁英（大连医科大学附属第一医院）
朱小平（武汉大学中南医院）
庄嘉元（福建医科大学护理学院）
刘雨佳（中国医科大学护理学院）
杜 欣（陆军军医大学第二附属医院）
李健芝（南华大学护理学院）
杨 益（新疆医科大学第一附属医院）
编写秘书 庄嘉元（福建医科大学护理学院）
数字秘书 庄嘉元（福建医科大学护理学院）
迟俊涛（青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院）
林蓓蕾（郑州大学护理学院）
赵振娟（哈尔滨医科大学附属第二医院）
胡 荣（福建医科大学护理学院）
游兆媛（首都医科大学附属北京朝阳医院）
蔡小霞（海南医学院国际护理学院）
蔡金辉（中山大学附属第一医院）
在线课程编者名单
在线课程负责人 胡 荣
编 者（按姓氏笔画排序）
王耀辉（中南大学湘雅医院）
方一芳（福建医科大学附属第一医院）
申 玲（福建医科大学护理学院）
朱小平（武汉大学中南医院）
庄嘉元（福建医科大学护理学院）
杜 欣（陆军军医大学第二附属医院）
李砚咏（福建医科大学）
杨 益（新疆医科大学第一附属医院）
陈 萍（福建省保健服务中心）
陈美静（福建医科大学护理学院）
陈毅敏（福建医科大学护理学院）
林 碧（福建医科大学附属协和医院）
林志萍（福建医科大学附属第一医院）
在线课程秘书 余珍珍（福建医科大学护理学院）
林迎春（福建医科大学附属第一医院）
林蓓蕾（郑州大学护理学院）
金 爽（福建省立医院）
周 喆（福建医科大学）
赵振娟（哈尔滨医科大学附属第二医院）
胡 荣（福建医科大学护理学院）
翁桂珍（福建医科大学附属协和医院）
游兆媛（首都医科大学附属北京朝阳医院）
浦 华（福建医科大学）
蔡小霞（海南医学院国际护理学院）
薛 丹（福建医科大学附属协和医院）
穆 艳（福建省立医院）全国高等学历继续教育规划教材临床医学专业第四轮修订说明
随着我国医疗卫生体制改革和医学教育改革的深入推进，我国高等学历继续教育迎来了前所未有的发展和机遇。为了全面贯彻党的十九大报告中提到的“健康中国战略”“人才强国战略”和中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》，深入实施《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，落实教育部等六部门联合印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》等相关文件精神，推进高等学历继续教育的专业课程体系及教材体系的改革和创新，探索高等学历继续教育教材建设新模式，经全国高等学历继续教育规划教材评审委员会、人民卫生出版社共同决定，于2017年3月正式启动本套教材临床医学专业第四轮修订工作，确定修订原则和要求。
为了深入解读《国家教育事业发展“十三五”规划》中“大力发展继续教育”的精神，创新教学课程、教材编写方法，并贯彻教育部印发《高等学历继续教育专业设置管理办法》文件，经评审委员会讨论决定，将“成人学历教育”的名称更替为“高等学历继续教育”,并且就相关联盟的更新和定位、多渠道教学模式、融合教材的具体制作和实施等重要问题进行了探讨并达成共识。
本次修订和编写的特点如下：
1.坚持国家级规划教材顶层设计、全程规划、全程质控和“三基、五性、三特定”的编写原则。
2.教材体现了高等学历继续教育的专业培养目标和专业特点。坚持了高等学历继续教育的非零起点性、学历需求性、职业需求性、模式多样性的特点,教材的编写贴近了高等学历继续教育的教学实际，适应了高等学历继续教育的社会需要，满足了高等学历继续教育的岗位胜任力需求，达到了教师好教、学生好学、实践好用的“三好”教材目标。
3.本轮教材从内容和形式上进行了创新。内容上增加案例及解析,突出临床思维及技能的培养。形式上采用纸数一体的融合编写模式，在传统纸质版教材的基础上配数字化内容，以一书一的形式展现，包括在线课程、PPT、同步练习、图片等。
4.整体优化。注意不同教材内容的联系与衔接，避免遗漏、矛盾和不必要的重复。
本次修订全国高等学历继续教育“十三五”规划教材临床医学专业专科起点升本科教材29种，于2018年出版。全国高等学历继续教育规划教材临床医学专业第四轮教材目录注：1.*为临床医学专业专科、专科起点升本科共用教材2.本套书部分配有在线课程，激活教材增值服务，通过内附的人卫慕课平台课程链接或二维码免费观看学习3.《医学伦理学》本轮未修订第四届全国高等学历继续教育规划教材评审委员会名单
顾 问 郝 阳 秦怀金 闻德亮
主任委员 赵 杰 胡 炜
副主任委员(独氏笔画排序）
龙大宏 史文海 刘文艳 刘金国 刘振华 杨 晋
佟赤余小惠张雨生段东印黄建强
委 员(按姓氏笔画排序）
王昆华 王爱敏 叶 政 田晓峰 刘 理 刘成玉
江 华 李 刚 李 期 李小寒 杨立勇 杨立群
杨克虎 肖 荣 肖纯凌 沈翠珍 张志远 张美芬
张彩虹 陈亚龙 金昌洙 郑翠红 郝春艳 姜志胜
贺 静 夏立平 夏会林 顾 平 钱士匀 倪少凯
高 东 陶仪声 曹德英 崔香淑 蒋振喜 韩 琳
焦东平 曾庆生 虞建荣 管茶香 漆洪波 翟晓梅
潘庆忠 魏敏杰
秘 书 长 苏 红 左 巍
秘 书 穆建萍 刘冰冰前 言
为适应医学科技的进步及临床实际工作的快速进展，进一步提高教材质量，在教材评审委员会和人民卫生出版社的组织和规划下对本规划教材进行修订。
第3版高等学历继续教育《内科护理学》（专科起点升本科）教材在编写过程中，在遵循教材评审委员会和人民卫生出版社统一要求的基础上，内容选择及编写体例均根据专升本教育培养实用型人才的目标和专升本学生的特点进行组织和修订，以期进一步提高本教材的科学性、实用性和先进性。本教材主要特色如下。
1.定位 本教材适用于我国高等学历护理学专业专科起点升本科的学生，也可供参加主管护师职称考试考生、临床护理教师和护理工作者使用和参考。因此，本教材在整体风格上重点突出继续教育的特点，关注继续教育学生的学习需求，教材编写所涉及的内容均以此为基准。
2.实用性 本教材在讲授内科护理学基本知识的同时，着重培养学生的临床思维及分析问题、解决问题的能力。此外，内容及重点知识涵盖主管护师职称考试所有知识点，兼具教材及考试复习用书的功能，体现一书多用。
3.新颖性 ①本书采用“纸数融合”的创新编写模式，即在传统纸质版教材的基础上，配有数字化内容，以一书一码的形式展现，包括在线课程、PPT、同步练习等，扫描二维码即可查看；②章节前以真实临床案例为导入，并根据教学目标设置相应问题，引导学生以解决实际问题为需求进行知识的学习；③章节中引入“相关链接”“理论与实践”“问题与思考”介绍拓展性知识；④梳理知识框架，增加图表的应用，为求简明、扼要体现知识构架，帮助学生记忆与理解；⑤每章的最后一节为该系统疾病的“临床思维案例”，并提供参考答案，以提升学生综合应用知识的能力；⑥附录对每章重点以思维导图进行小结，帮助学生对知识进行总结归纳与记忆。
4.先进性 本教材力求反映国内外临床医学特别是临床护理的新进展、新技术、新的诊治标准及指南，更新和补充新的诊断、治疗及护理的方法和技术。胡 荣2018年12月第一章 绪论第一节 内科护理学概述与发展
内科护理学是建立在基础医学（如人体解剖学、生理学、病理学、药理学等）、健康评估、护理学基础、人文社会科学基础上，解析疾病相关知识及其预防、治疗、护理，促进康复、增进健康的一门综合性应用学科，为护理学专业各层次教育的主干课程。（一）内科护理的特点及对护士的要求
内科护理涉及临床领域宽广，从呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、风湿与代谢性疾病至神经系统疾病，几乎涵盖了所有“非手术科”。护理工作模式从功能制转向责任制整体护理；护理实践范畴从患者扩展向全社会人群；服务对象年龄跨度大，从青少年（14周岁以上）、中年、老年直至高龄老人群体，其生理-心理-社会各种健康问题交错复杂。
随着社会经济与文化、科技的发展，人民的健康维护意识不断提高，对卫生保健需求及医疗服务水平提出了更高的要求；而同时环境污染的加重，生活工作压力的加负荷等因素，促进了威胁人类健康的疾病谱发生巨大变化，因而对护士的专业素质与涵养、知识水平和实践能力等提出了新的挑战。内科护士不仅是患者的直接照护者，还承担管理者、教育者、协作者、代言者及学科研究者等多重角色。（二）内科护理学与相关学科的进展
近年来，基础医学、流行病学、心理学与临床医学诊疗技术均取得了较大进展；同时，循证医学的发展促进了临床实践经验与科学证据的有机结合，推动了临床诊断、治疗及护理决策的科学化，促进了内科护理学的发展，而内科护理学的发展也促进了各相关学科的进步。
1.病因及发病机制的进展
随着分子生物学、基因蛋白组学技术等日臻成熟与广泛应用，对许多疾病的病因及发病机制有了更深入的认识。遗传学的发展，使通过对胎儿绒毛膜或羊水细胞基因中DNA的分析，可得到胎儿地中海性贫血遗传类型和血友病的产前诊断。免疫学的发展，揭示了免疫机制障碍在恶性肿瘤、肾小球疾病、Graves病、类风湿关节炎中的作用，免疫治疗在器官移植、白血病等治疗中的应用，使治疗效果显著提高。药理学的深入研究与纳米技术的结合应用，为一些疾病提供了更为有效的治疗方法。
2.检查与诊断技术的进展
随着计算机科学技术的发展，心、肺、脑等高尖端电子监护仪器与设备广泛应用于临床，能早期、及时发现和处理病情变化，明显降低了危重症患者的死亡率，改善患者预后。内镜技术的发展为疾病的诊断和治疗带来革命性突破，可通过内镜直接观察病变部位的外观结构、夹取活组织进行病理学检查及分子生物学诊断与研究，有效地提高了呼吸道、消化道、泌尿道、腹腔内一些疾病的早期诊断和确诊率，并且可用于止血、取出结石和异物、切除息肉等局部微创治疗。多排螺旋CT、正电子发射体层显像（PET-CT）、单光子发射计算机体层成像（SPECT）、放射性核素显像及超声诊断技术等影像技术的发展，极大地提高了疾病的诊断水平。此外，随着对基因组学、蛋白组学等的研究进一步深入，基因测序技术逐渐进入临床，许多疾病建立了分子水平的诊断标准。
3.预防与治疗技术的进展
随着干细胞技术的深入发展，初步形成了组织器官工程学与再生医学。外周血造血干细胞移植技术的发展、单克隆抗体靶向药物的研制如酪氨酸激酶抑制剂、全反式维A酸等为白血病的治疗取得了突破进展。血液透析、腹膜透析等血液净化技术的不断改进，使急慢性肾衰竭、高血容量状态、某些急性中毒的治疗效果明显改观，使慢性肾衰竭患者的长期生存率和生存质量明显提高。器官移植技术及术后有效的免疫治疗，使脏器严重衰竭患者的生命得以延长。心导管诊断和介入性治疗技术的发展，改变了一些心脏疾病传统治疗方式，使疗效及预后大为改善。此外，近年来精准医学的兴起，将快速推动肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等慢性病的精准预防与治疗。
4.内科护理学及专业实践的进展
自20世纪90年代，内科护理逐渐由功能制疾病护理转向以人为中心的生物-心理-社会整体护理模式。近年来，随着高等护理教育的发展与完善，护理研究的广泛深入开展及医学相关学科的发展，内科护理学取得了长足进展。对疾病病因及发病机制的进一步认识，成为对患者及社会人群进行健康教育和保健指导的理论依据。心导管、射频消融术、起搏器的安置术及电子监护技术的发展促进了心内科重症护理监护水平及抢救技术的完善。化疗与放疗的护理、心脑血管介入治疗前后的护理、血液透析与腹膜透析的护理、中心静脉导管如经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）、静脉输液港的置入、应用与维护等专科技术也得到了相应发展。许多医院建立了护士专科门诊，使护理走向精、专、细，促进了护理专业实践的发展。第二节 内科护理学学习要求与方法（一）学习要求
作为高等学历继续教育本科层次学生，前期已具备一定的专业基础与临床实践能力。本课程的学习应以课程目标为导向，以整体护理观为指导，围绕内科护士角色及任务，着力于拓宽内科护理相关专业知识，发展评判性思维与临床思维能力、自学能力，提升临床实践水平。通过本教材的学习，熟悉临床内科护理的相关专业知识，了解最新进展，能运用护理程序的科学方法及评判性思维与临床思维，对内科患者及高危人群进行生理-心理-社会-精神-文化多方面的护理评估，确定现存的及潜在的健康问题，制订且执行相应的护理措施，实施健康指导和心理护理。（二）知识构架
内科护理学知识体系的整体性强，每个系统或专科疾病患者的护理各成一章，但知识点构架基本相同，见图1-1。（三）学习方法
学习过程中切忌死记硬背，要在理解的基础上记忆，在运用的过程中深化理解。针对继续教育特点，推荐以下两种学习方法供参考。
1.思维导图法
思维导图法是英国学者托尼·巴赞基于大脑的发散性思维模式创制的有效思维工具。它要求沿着“中心→四周”的方式绘制思维导图，即从一个中心点出发，扩展出许多二级关键词，再以这些关键词为中心，扩展出更多层次的关键词。以图1-1的知识构架为依托，构建每章的知识导图。具体要求：①准备白纸：推荐16开白纸，可粘贴于书中；②充分利用图形和色彩：对于不同的知识点，可以选择自己喜爱的多种图形多种色彩来表现（最好三种以上或更多艳丽的颜色）；③注意层次：构建图形要有层次感，中央的线条要粗些，字体、线条的变化可以多一些；④注意排序：使用数字顺序，间隔应尽量合理安排；⑤突出重点：重点知识可以通过“小红旗”“小星星”等来展现。图1-1 内科护理学知识构架
2.线上线下相结合的混合式学习
第一步：从每节的“案例导入”着手，依据案例的设问，通读全节内容，用彩色笔标识重点知识及疑难之处，分析问题。第二步：线上学习相关视频及融合教材资料。第三步：对疑难之处上网检索，课堂听课或课后请授课教师解疑。第三步：依据每章后的案例临床思维训练，对整个系统知识进行回顾与强化，培养临床思维意识与思路及评判性思维能力。第四步：参考章小结的思维导图，温故全章知识。（胡荣）第二章 呼吸系统疾病患者的护理
学习目标
掌握 常见症状体征如咳嗽咳痰、肺源性呼吸困难及咯血的评估及护理；呼吸系统常见疾病，如慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、支气管扩张症、肺炎、肺结核、自发性气胸、肺血栓栓塞、呼吸衰竭等疾病的临床表现、常见护理问题及措施、健康指导。
熟悉 呼吸系统疾病患者的护理评估；上述呼吸系统常见疾病的辅助检查及治疗要点；胸腔穿刺术的术前、术中配合及术后护理；呼吸系统疾病的临床思维分析方法。
了解 呼吸系统结构与功能；呼吸系统常见疾病的病因及发病机制；胸腔穿刺术、纤维支气管镜检查术的适应证、禁忌证，术前、术中配合及术后护理。第一节 概述
呼吸系统疾病是影响人体健康的常见病、多发病。由于大气污染、吸烟以及人群结构的老龄化等因素，肺癌已成为我国大城市居民的首位高发恶性肿瘤，慢性阻塞性肺疾病、弥漫性间质性肺疾病及免疫低下性肺部感染、支气管哮喘等疾病发病率日渐增多，其中，慢性阻塞性肺疾病患病率居高不下。在中国，结核病被列为重大传染病之一，2016年中国疾病预防控制中心的调查报告显示，未来数年内中国将可能出现以耐药菌为主的结核病流行态势，耐药结核病的危害日益凸显。流感在我国每年的发病率为10%～30%，其侵入体内的主要靶器官也是肺。从2002年底以来，在中国及世界范围内暴发的严重急性呼吸综合征SARS（传染性非典型肺炎），由于多发生于中青年，其传染性强、病死率高、肺功能逐渐损害，给社会和群众带来沉重的负担，这正说明了呼吸系统疾病对人体健康危害仍是很大的，已经构成影响公共健康的问题，其防治任务艰巨。一、结构与功能
1.呼吸道
以环状软骨下缘为界分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、咽、喉，主要作用是对吸入气体进行加温、过滤、湿化，达到95%的相对湿度，使肺部的气体交换适合生理需求；下呼吸道是指从气管至终末呼吸性细支气管，是气体的传导通道，气管在隆突处（相当于胸骨角的位置）分为左右主支气管，与左主支气管相比，右主支气管较粗短而陡直，因而异物及吸入性病变如肺脓肿发生在右肺的机会较多。
气管逐渐向下分支，气道相应的横断面积总数逐渐增大，支气管口径越来越小，气体流速逐渐减慢，临床上将吸气状态下直径小于2mm的细支气管称为小气道（图2-1），小气道容易因痉挛和黏液阻塞导致通气障碍。图2-1 支气管分级示意图
2.肺
肺由肺泡、肺泡细胞、肺间质等组成。成人在静息状态下，每天约有10 000L的气体进出呼吸道，机体可通过呼吸中枢、神经反射和化学反射完成对呼吸的调节，以达到提供足够的氧气、排出二氧化碳及稳定内环境酸碱平衡的目的，这种气体交换是肺最重要的功能。肺间质包括血管和淋巴组织，主要作用是使肺泡与毛细血管间的气体交换及肺的通气顺利进行。肺有双重血供，即肺循环和支气管循环，肺循环是功能血管，具有低压、低阻及高血容量等特点。支气管循环是支气管壁、肺脏层胸膜的营养血管。
3.胸膜和胸膜腔
胸膜可分为壁层和脏层，壁层胸膜有感觉神经分布，胸膜病变时可引起胸痛，脏层胸膜则无感觉神经分布。胸膜腔是一个由脏层胸膜和壁层胸膜构成的密闭潜在腔隙，腔内有少量浆液，具有润滑作用。正常成人平静呼气末胸腔内压呈负压状态，是吸气时肺扩张的重要条件。
4.呼吸系统的防御功能
当各种原因引起防御功能下降或外界的刺激过强时，均可引起呼吸系统的损伤或者病变。肺与呼吸道共同构成了完善的防御机制，包括物理防御功能、化学防御功能、免疫防御功能等，防止各种微生物、变应原、毒素和粉尘等有害颗粒对呼吸系统的侵袭。二、护理评估（一）病史评估
1.患病及治疗过程（1）患病过程：
了解患者患病的起始时间、主要症状及伴随症状，如咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛等的表现及其特点；询问有无诱因、症状加剧和缓解的相关因素或规律性，发病有关的病因，如感染、气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等。（2）诊治经过：
询问患者曾做过何种检查、结果如何。曾用药的名称、剂量、时间和疗效曾接受过或正在进行的治疗方法，如有无长期氧疗；已采取的护理措施及其效果等。（3）目前状况：
了解患者日常的休息及活动是否受影响、自理能力有无下降，如夜间频繁咳嗽、咳痰可影响睡眠质量；呼吸困难可影响患病期间的工作、学习、睡眠、进食、排泄状况等。（4）相关病史：
与呼吸系统疾病有关的疾病史，如过敏性疾病、麻疹、百日咳及心血管疾病等。了解与呼吸系统疾病有关的疾病过敏史，如支气管哮喘环境激发因素等。了解有无家族遗传史，如支气管哮喘40%的患者有家族史。
2.心理-行为-社会状况（1）心理状况：
因呼吸功能损害如持续存在咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，引起工作及活动能力下降可能使患者产生不良情绪，当出现较严重的并发症时，患者会表现出忧虑和恐惧。大量咯血可造成患者的恐惧心理，肺炎起病多急骤，短期内病情严重，加之高热和全身中毒症状明显，患者及家属常深感不安。（2）生活方式：
①吸烟与呼吸系统疾病关系密切，应询问吸烟史、吸烟量及是否已戒烟或准备戒烟，家庭、工作环境中是否有被动吸烟的情况等；②询问居住地是否长期处在污染环境中，如矿区；③询问患者药物成瘾、自我保健情况，有无借助药物入睡，实际生活中活动完成情况及是否借助辅助用具或他人帮助；④询问患者日常的活动量及活动耐力，能否胜任目前的工作，衡量其活动前后心率变化及主观感觉、有无活动无耐力的相关症状等；⑤询问患病后角色功能、社会交往、性功能等是否发生改变，如慢性阻塞性肺疾病患者逐渐丧失工作能力，可能影响家庭经济来源，甚至影响到日常生活的自理能力。（3）社会支持系统：
评估患者对疾病的发生、病程、预后及健康保健是否认知；是否因病程长而产生“患病角色”习惯，有无因疾病导致角色的改变而产生自卑、悲观、抑郁。评估患者家庭主要成员对其关怀、支持程度；家庭的经济条件，有无医疗保障的支持；工作单位所能提供的支持；是否采用有效应对方式适应角色的转变；出院后的就医条件，居住地的社区保健服务等。（二）身体评估
1.全身状态、皮肤、淋巴结评估
呼吸系统疾病多与感染有关，观察患者有无急性病容和鼻翼扇动，呼吸频率加快和节律异常、体温变化等表现。观察热型，如肺炎球菌肺炎的热型为稽留热；观察皮肤，缺氧时会呈现出皮肤及黏膜的发绀，存在二氧化碳潴留时患者皮肤潮红，温暖多汗；观察患者意识，呼吸衰竭患者意识发生改变，伴有意识障碍可表现为烦躁、嗜睡、惊厥和表情淡漠等。观察淋巴结，肺癌淋巴结转移可触及肿大的淋巴结，锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。
2.胸部、腹部及四肢评估
注意胸廓外形、两肺呼吸运动是否一致；患者呼吸时有无“三凹征”；肺部触诊有无触觉语颤改变和胸膜摩擦感；肺部叩诊音变化；听诊呼吸音变化，有无干、湿啰音及其分布，有无胸膜摩擦音。支气管肺癌、肺脓肿可见杵状指。慢性肺心病可引起右心衰竭，表现为肝大及肝颈静脉回流征阳性。（三）辅助检查
1.血常规
细菌感染常表现为白细胞计数升高、中性粒细胞数量增加及核左移现象；嗜酸性粒细胞增多见于支气管哮喘；大咯血时可导致血红蛋白降低。
2.痰培养
痰液检查是诊断呼吸系统疾病病因、进行疗效观察及判断预后的重要项目。如呼吸道化脓性感染则咳出黄脓痰；合并厌氧菌感染时痰液有恶臭味，常见于肺脓肿、支气管扩张症患者。痰涂片染色检查可查找结核分枝杆菌、肺癌患者可检查痰中脱落的癌细胞等。
理论与实践
留取痰标本方法：①应尽可能在抗生素使用（或更换）前进行，采集来自下呼吸道的分泌物；②最常用自然咳痰法，留取方法简便，指导患者于晨起后首先以清水漱口数次，以减少口腔杂菌污染，之后用力咳出深部第一口痰，并留于加盖的无菌容器中；③标本留好后尽快送检，一般不超过两小时；④若患者无痰，可用高渗盐水（3%～10%）雾化吸入诱导痰液咳出；⑤经环甲膜穿刺气管吸引或经纤维支气管镜留取痰标本：可防止咽喉部定植菌污染痰标本，对肺部感染的病因判断和药物选用有重要价值。
3.血气分析
判断机体的通气状态与换气状态，是否有PaO减低和（或）2PaCO升高，以及机体的酸碱平衡状态、酸碱失衡的类型、代偿程度2等。
4.影像学检查
包括胸部X线检查、正侧位胸片、CT检查及磁共振显像（MRI）等，这些检查可为明确病变部位、性质、气管和支气管的通畅程度等提供依据。另外，肺血管造影、支气管动脉造影和栓塞术在血管病变的诊断、咯血诊治水平的发展上意义重大。
5.纤维支气管镜和胸腔镜
纤维支气管镜及支气管肺泡灌洗，用于组织病理学检查，有助于明确病原和得出病理诊断。胸腔镜应用于胸膜活检和肺活检。
6.肺功能检查
临床上通过对肺功能检查的各项指标进行综合分析以评价患者的肺功能状况，为疾病的诊断和治疗提供依据。临床最常用的是肺通气功能检查。（1）肺总容量（total lung capacity，TLC）：
深吸气后肺内所能容纳的总气量，由肺活量和残气量组成。正常成年男性约为5000ml，女性约为3500ml。（2）肺活量（vital capacity，VC）：
也称慢肺活量，是尽力吸气后缓慢而完全呼出的最大气量，正常成人男性约为3500ml，女性约为2500ml。（3）残气量（residual volume，RV）：
是最大呼气末气道内残留的气量。正常成年男性约为1500ml，女性约为1000ml。（4）用力肺活量（forced vitalcapacity，FVC）：
是指尽力最大吸气后，用力呼出的气量。三、常见症状体征的评估与护理（一）咳嗽与咳痰
咳嗽（cough）是呼吸道受刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作，以清除气道分泌物。咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽两类，前者为无痰或痰量甚少，后者伴有咳痰。
咳痰（expectoration）是借助支气管黏膜上皮的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物经口腔排出体外的动作。
咳嗽与咳痰的常见原因有：①感染，以细菌、病毒最为常见，如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等；②变态反应性疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎等；③理化因素，如吸烟、刺激性气体、粉尘刺激等；④肿瘤，如鼻咽部、气管、支气管、肺、胸膜、纵隔的肿瘤等。
1.护理评估（1）病史：
了解患者有无反复上呼吸道感染及气喘病史，是否有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核等疾病，症状出现与气候变化的关系。询问患者目前的祛痰、止咳治疗情况，有无吸烟史、过敏史及粉尘接触史等。（2）身体评估
1）咳嗽：
评估咳嗽的性质、音色、持续的时间。如急性发作的刺激性干咳伴有发热、声音嘶哑，常为急性喉、气管、支气管炎症；慢性支气管炎的咳嗽多在晨间出现，常年咳嗽、秋冬季加重，提示慢性阻塞性肺疾病。高亢的干咳伴有金属音多见于肿瘤压迫气管或支气管时；支气管扩张或肺脓肿的咳嗽与体位改变有明显关系。咳嗽的伴随症状常见疲乏、失眠、注意力不集中，长期剧烈、频繁的咳嗽可导致患者头痛、胸痛等。
2）咳痰：
评估痰液的色、质、量、气味等因病因不同而异。支气管炎、肺炎或支气管哮喘咳白色泡沫样痰或黏痰；继发感染及支气管扩张、肺脓肿时，咳大量黄色脓性痰，若伴厌氧菌感染时，则有恶臭味；肺炎球菌性肺炎咳铁锈色痰；肺水肿咳粉红色泡沫痰；痰量增减，或伴有体温升高，多能反映肺部炎症的变化，提示支气管引流不畅。肺部听诊可有呼吸音异常及干、湿啰音。痰量在24小时超过100ml为大量痰。
2.常用护理诊断/问题
清理呼吸道无效与痰液黏稠，或患者胸痛、意识障碍导致的无力、无效咳嗽有关。
3.护理目标
患者咳嗽减轻或缓解，痰液能有效排除。
4.护理措施及依据（1）生活护理
1）环境：适宜的环境可以充分发挥呼吸道的防御功能，减少对呼吸道黏膜的刺激。适宜的室温维持在l8～20℃，湿度在50%～60%，保持环境整洁、舒适，减少环境的不良刺激，特别是避免尘埃与烟雾的刺激。
2）营养和水分：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不宜摄入刺激性食物，如生冷辛辣等食物，以免刺激呼吸道加重咳嗽。适当补充水分，每日保证饮水在1.5L以上，以防痰液黏稠不易咳出。（2）采用胸部物理治疗措施，促进有效排痰。
1）有效咳嗽：适用于神志清醒、能自行咳嗽的患者。方法：①根据病情取坐位；②深而慢的腹式呼吸5～6次，深吸气后屏气3～5秒，继而缩唇，缓慢经口呼气；③用手按压上腹部再用力咳嗽将痰排出；④患者侧卧时应取屈膝位，有利于膈肌、腹肌收缩和增加腹压，并经常变换体位有利于痰液咳出；⑤胸、腹部有伤口时，嘱患者轻轻按压伤口部位，亦可用枕头按住伤口，以避免咳嗽引起伤口局部的牵拉和疼痛。
2）胸部叩击：适用于久病卧床、体弱、排痰无力的患者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等患者。方法：①患者取侧卧位或坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，掌侧呈杯状，指关节微屈；②以手腕的力量，从肺底自下而上、由外向内迅速而有节律地叩拍胸壁，边拍边鼓励患者咳嗽，以进一步促进痰液排出；③叩击时应避开乳房和心脏，勿在骨突起部位进行，如胸骨、肩胛骨及脊柱；④叩击的力量要适中，以患者不感疼痛为宜；⑤每侧肺叶叩击l～3分钟，每分钟叩击120～180次，叩击时间以15～20分钟为宜；⑥叩击安排在餐前30分钟或餐后2小时为宜，以免引起患者呕吐。
3）气道湿化：适用于痰液黏稠不易咳出者。湿化治疗是通过湿化器装置提高吸入气体的湿度，达到湿润气道、稀释痰液的目的。注意事项：①呼吸形式：深而慢的呼吸有利于气溶胶的沉积；②控制湿化温度：一般在35～37℃，避免温度过高灼烧呼吸道；③避免降低吸入的氧浓度，使血氧浓度降低；④防止呼吸道交叉感染；⑤防止窒息。
4）体位引流：适用于支气管扩张、肺脓肿等痰液较多且排痰不畅者。是利用重力作用使病变部位处于高处，引流支气管开口向下排出肺及支气管内分泌物的方法。禁用于呼吸困难明显、近期内有大咯血病史、严重心血管疾病或年老体弱患者等。具体方法参见本章第六节“支气管扩张症”。
5）机械吸痰：适用于咳嗽反射减弱、痰液黏稠、意识不清及排痰困难者。可经患者的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。注意事项：①吸痰时动作轻柔、迅速；②每次吸引时间不超过15秒，两次吸引间隔应大于3分钟；③在吸痰前后适当提高吸氧的浓度，防止吸痰引起低氧血症；④严格进行无菌技术操作，避免呼吸道交叉感染。
问题与思考
咳嗽、咳痰是呼吸系统疾病患者的常见症状，而通过有效的促进排痰方法，可以保持气道通畅、促进患者的早日康复。呼吸系统疾病常用的胸部物理治疗措施包括深呼吸、有效咳嗽、胸部叩击、体位引流和机械吸痰等。
1.支气管扩张、肺脓肿等痰液较多且排痰不畅的患者适用哪种有效的排痰方法？
2.咳嗽反射减弱、痰液黏稠、意识不清及排痰困难的患者适用哪种有效的排痰方法？
5.评价（1）患者咳嗽减轻或消失，痰液能有效排出。（2）能正确运用体位引流等胸部物理治疗排出痰液。（二）肺源性呼吸困难
呼吸困难（dyspnea）是患者主观上感到空气不足、憋气、呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起通气和（或）换气功能障碍，造成机体缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。根据临床特点分为：①吸气性呼吸困难：见于气管异物、喉头水肿、肿瘤等引起上呼吸道狭窄、梗阻等；特点为吸气明显困难伴干咳或高音调的吸气喘鸣音，严重患者吸气时可出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙向内凹陷，称“三凹征”；②呼气性呼吸困难：常见于下呼吸道梗阻或痉挛，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿等；特点为呼气时间延长、呼气费力、常伴有哮鸣音；③混合性呼吸困难：见于重症肺炎、肺不张，特点为吸气和呼气均费力、呼吸浅而快。出现端坐呼吸、鼻翼扇动等。
1.护理评估（1）病史：
①评估患者的呼吸频率、节律、深度，是否感到胸闷、憋气、呼吸费力及喘息；②了解呼吸困难的发生与时间、环境或病情加重的关系，询问患者对治疗的反应；③详细询问有无呼吸系统疾病，如支气管哮喘、支气管扩张症、肺炎等，发作可与过敏性诱因有关；④是否伴有咳嗽、咳痰、胸痛、发热及神志改变等；⑤有无紧张、注意力不集中、失眠、抑郁等心理反应。（2）身体评估：
①神志：意识有无烦躁、模糊、嗜睡、昏迷；②面容：观察面色、口唇颜色；③呼吸状况：呼吸的频率、节律、深度，护理困难的类型以及严重程度；④胸部：观察是否有桶状胸，听诊双肺呼吸音、啰音。（3）呼吸困难的严重程度：
分为轻、中、重度。
理论与实践呼吸困难的严重程度判断
临床上常以完成日常生活活动情况评定呼吸困难的程度。①轻度：可在平地行走，登高及上楼时气急，中度或中度以上体力活动后出现呼吸困难；②中度：平地慢步行走中途需休息，轻体力活动时出现呼吸困难，完成日常生活活动需他人帮助；③重度：洗脸、穿衣，甚至休息时也感到呼吸困难，日常生活活动完全依赖他人帮助。
2.常用护理诊断/问题（1）气体交换受损：
与肺部病变使肺组织有效呼吸面积减少、肺弹性减退、换气功能障碍有关。（2）低效型呼吸型态：
与上呼吸道梗阻或肺气肿有关。
3.护理目标（1）患者呼吸困难程度减轻，呼吸平稳。（2）缺氧状况改善。
4.护理措施及依据（1）环境：
保持环境安静、舒适，空气新鲜，温湿度适宜，居室内避免存在过敏原，如尘螨、花粉、刺激性气体等。（2）体位：
采取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。必要时设置跨床小桌，以便患者伏桌休息。因为半卧位或端坐位有利于膈肌活动，使肺活量比卧位时增加10%～30%。（3）保持呼吸道的通畅：
鼓励和教会患者有效咳嗽；补充液体以稀释痰液；按医嘱给予支气管舒张剂，缓解呼吸困难的症状，重度呼吸困难者可通过面罩加压吸氧或使用呼吸机辅助呼吸；气道分泌物较多者，应协助患者翻身拍背，充分排出痰液，以增加肺泡通气量，必要时应机械吸痰，以保持呼吸道通畅。（4）氧疗：
按医嘱给予合适的氧疗，以纠正缺氧，缓解呼吸困难（见本章第十二节“呼吸衰竭”）。
5.评价（1）患者无发绀，呼吸频率、深度趋于正常或呼吸平稳。（2）患者日常活动量增加且不感疲乏。（三）咯血
咯血（hemoptysis）指喉及喉以下呼吸道或肺组织的血管破裂导致的出血经口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中带血。我国引起咯血最主要的病因是呼吸系统疾病，如肺结核、支气管扩张和支气管肺癌。其他如肺炎、肺脓肿及心血管疾病（风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性肺水肿）可引起小量咯血或痰中带血；血液病、系统性红斑狼疮等亦可引起咯血。突发胸痛及呼吸困难，而后出现咯血者应警惕肺血栓栓塞。
1.护理评估（1）病史：
评估患者有无支气管扩张、肺结核等病史以及其他全身疾病；注意咯血的时间、性质、量、次数及治疗的经过。询问患者有无感染、过度疲劳、屏气动作等诱因。（2）身体评估
1）症状：
咯血前患者常有胸闷、喉痒和咳嗽等先兆症状，或突发胸痛、呼吸困难而后出现咯血，咯出的血色多数鲜红、混有泡沫或痰，呈碱性。咯血持续时间长短不一，患者可有精神紧张、坐卧不安、焦虑，常伴有呛咳、脉搏细速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧感等。
2）并发症：
咯血的并发症有窒息、失血性休克、肺不张、肺部感染等。窒息是咯血的直接死亡原因。如果大咯血过程中咯血突然减少或中断，继之患者表情惊恐、张口瞪目，出现气促、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍的情况，应考虑患者发生了咯血窒息，立即进行急救处理。
相关链接
判断咯血患者易发生窒息的情况：极度衰竭无力咳嗽者；急性大咯血者；情绪高度紧张者，因极度紧张可导致声门紧闭或支气管平滑肌痉挛；应用镇静剂或镇咳药使咳嗽反射受到严重抑制者。
3）咯血量：
一次咯血量少于100ml或仅为痰中带血为小量咯血，100～500ml为中等量咯血，一次咯血大于300ml或24小时内咯血量超过500ml为大量咯血。
2.常用护理诊断/问题（1）有窒息的危险：
与大咯血引起的气道阻塞有关。（2）潜在并发症：
窒息
3.护理目标
患者咯血量、次数减少或咯血停止；无窒息发生。
4.护理措施及依据
咯血的护理及急救措施见本章第六节“支气管扩张症”。
5.评价（1）患者咯血量、次数减少或咯血停止。（2）患者无窒息发生。（四）胸痛
胸痛是胸腔内脏器或胸壁组织病变累及壁层胸膜时引起的疼痛。呼吸系统病因常见于肺炎、肺结核、肺脓肿、气胸、肺癌、胸膜炎等。自发性气胸是由于胸膜粘连处撕裂而产生突发性胸痛。非呼吸系统疾病中常见的胸痛是心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、纵隔或食管病变、肋间神经痛及其他脏器病变引起的放射性疼痛。（杨益）第二节 急性呼吸道感染
案例导入
患者，男，22岁，以“咳嗽、咽部疼痛3天，发热1天”为主诉入院。
病史评估：患者既往身体健康，经常锻炼身体。2天前由于气候突变转凉，患者感觉咽部发痒和烧灼感，咽痛不明显，1天前开始咳嗽、痰量少许，伴有全身酸痛、乏力、发热。
身体评估：T 39℃ P 106次/分 BP 110/70mmHg R 28次/分，体检：咽部明显充血和水肿，颌下淋巴结肿大且有触痛。9
辅助检查：血常规：白细胞15×10/L，中性粒细胞84%，胸部X线检查：双肺肺纹理增粗。
请思考：该患者是病毒感染还是细菌感染？最可能的诊断是什么？如何做好此类患者的健康指导？
急性呼吸系统感染主要通过患者喷嚏和含有病毒的飞沫经空气传播，或经污染的手和用具接触传播。多发于冬春季节，为散发，且可在气候突变时小规模流行。发病不分年龄、性别、职业和地区，且人体对其感染后产生的免疫力较弱、短暂，病毒间也无交叉免疫，故可反复发病。通常病情较轻、病程短、可自愈，预后良好。但由于发病率高，不仅影响工作和生活，有时还可伴有严重并发症，并具有一定的传染性，应积极防治。临床上分为急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎两种类型。一、急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，是呼吸道最常见的感染性疾病。急性上呼吸道感染不仅传染性强，而且可引起严重并发症，必须积极预防和治疗。（一）病因和发病机制
主要病原体是病毒，70%～80%由病毒引起，主要有鼻病毒、流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。少数由细菌所致，常见致病菌为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰氏阴性杆菌。淋雨、受凉、气候突变、过度劳累或者直接接触含有病原体的患者喷嚏、空气以及污染的手和用具等诱发本病。病原体主要通过飞沫传播，也可由于接触被病毒污染的用具而传播。病情是否加重，取决于传播途径和人群易感性，当机体或呼吸道局部防御功能低时，原先存在于上呼吸道或外界侵入的病毒和细菌迅速繁殖致病。老幼体弱、免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎者更易发病。（二）临床表现
根据临床表现可分为普通感冒；以咽喉炎为主要表现的急性病毒性咽炎、急性病毒性喉炎、急性疱疹性咽峡炎、急性咽结膜炎、急性咽-扁桃体炎等。
1.症状和体征（1）普通感冒：
俗称“伤风”，以鼻咽部卡他症状为主要表现。潜伏期短（1～3天），起病较急。初期出现咳嗽、咽干、喉痒，继而出现鼻塞、喷嚏、流涕，2～3天后鼻分泌物变稠。可伴咽痛，也可出现流泪、声音嘶哑、味觉迟钝、呼吸不畅等。一般无发热及其他全身症状，或仅有低热、轻度头痛、全身不适等症状。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般经5～7天可痊愈。
相关链接流行性感冒
流行性感冒（influenza）简称流感，是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道传染病。起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状较轻，主要通过接触及空气飞沫传播。甲型流感病毒常引起大流行，病情较重；乙型和丙型流感病毒引起流行和散发，病情较轻。（2）咽喉炎症状：
咽部发痒和烧灼感，咽痛不明显，当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，偶有咳嗽、发热和乏力，体检咽部明显充血和水肿，颌下淋巴结肿大且有触痛，腺病毒感染时可伴有眼结膜炎。急性病毒性喉炎常以声音嘶哑、说话困难、咳嗽伴咽喉疼痛为特征，常有发热。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。急性扁桃体炎起病急，多由溶血性链球菌引起，咽痛明显，吞咽时加剧，伴畏寒、发热，体温可达39℃以上。体检咽部充血明显，扁桃体充血肿大、表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大，有压痛。
2.并发症
可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。部分患者可继发溶血性链球菌感染引起的风湿病、肾小球肾炎、心肌炎等。（三）辅助检查
1.血常规检查
病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染时白细胞计数可偏高，中性粒细胞增多或核左移。
2.病原学检查
主要采用咽拭子进行微生物检测。细菌培养可判断细菌类型和进行药敏试验。病毒分离、病毒抗原的血清学检测等以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。（四）治疗要点
呼吸道病毒感染，一般以对症处理为主，辅以中医治疗，并防治继发细菌感染。
1.对症治疗
对有急性咳嗽、咽干、发热、头痛及全身肌肉酸痛的患者可适当加用解热镇痛类药物。鼻塞可用1%麻黄碱局部滴鼻，以减轻鼻部充血。频繁喷嚏、流涕者给予抗过敏药物。
2.病因治疗
如有白细胞数量增多、咯黄脓痰、发热等细菌感染证据，常选用青霉素类、头孢菌素、大环内酯类抗菌药物口服，极少需要根据病原菌和药敏试验选用抗菌药物。免疫缺陷的病毒感染者，可考虑早期应用抗病毒药物。广谱抗病毒药利巴韦林对流感病毒、呼吸道合胞病毒等均有较强的抑制作用；吗啉胍对流感病毒、腺病毒和鼻病毒有一定疗效。由于目前有滥用造成流感病毒耐药现象，所以如无发热，免疫功能正常，发病超过2天一般无需应用。
3.中药治疗
可选用具有清热解毒和抗病毒作用的中药，有助于改善症状，缩短病程。（五）常用护理诊断/问题及措施
舒适度减弱：头痛、鼻塞、流涕、咽痛为主，与病毒、细菌感染有关。
1.生活护理（1）环境和休息：
保持室内温、湿度适宜和空气流通，应适当休息，病情较重或年老者以卧床休息为主。指导患者咳嗽或打喷嚏时应用双层纸巾捂住口鼻，减少探视，以避免交叉感染。患者使用的餐具、痰盂等用品应按规定及时消毒。（2）饮食护理：
选择清淡、富含维生素、易消化的食物，保证足够热量。鼓励患者多饮水，避免刺激性食物。进食后漱口或给予口腔护理，防止口腔感染。
2.病情观察
观察生命体征及主要症状，尤其是体温、咳嗽、咳痰等的变化。
3.用药护理
解热镇痛剂或抗过敏药可引起头晕、嗜睡等不良反应，应遵医嘱使用，并指导患者在临睡前服用，驾驶员和高空作业者应避免使用。（六）其他护理诊断/问题
体温过高：与病毒、或细菌感染有关。（七）健康指导
1.疾病预防指导
保持室内空气流通，避免受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，生活规律、劳逸结合、加强体育锻炼，坚持耐寒训练，增强体质，吸烟者应戒烟。
2.疾病知识指导
在流行季节注意隔离患者，采取适当的措施避免本病传播，防止交叉感染。室内用食醋加热熏蒸，也可用贯众、板蓝根、野菊花、桑叶等中草药熬汤饮用。患病期间注意休息，多饮水，并遵医嘱用药。二、急性气管-支气管炎
急性气管-支气管炎（acute tracheobronchitis）是在无慢性肺部疾病基础上发生的一种急性病症，由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起，也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。常发生于寒冷季节或气候突变时，多为散发，无流行倾向，年老体弱者易感。临床症状主要为咳嗽和咳痰。（一）病因和发病机制
主要病因是感染，过度劳累、受凉、冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾等是常见诱因。常见的病毒有腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等。细菌以肺炎球菌、流感嗜血杆菌、链球菌和葡萄球菌常见。近年来支原体和衣原体感染引起的急性气管-支气管炎比例有所上升。花粉、有机粉尘的吸入或对细菌蛋白质过敏等，均可引起本病。（二）临床表现
好发于寒冷季节或气候突变时，临床主要表现为咳嗽和咳痰。
1.症状
起病较急，先有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道感染症状，全身症状较轻，可有发热。初为干咳或少量黏液痰，2～3天后痰由黏液性转为黏液脓性，痰量亦增多，偶有痰中带血。咳嗽、咳痰可延续2～3周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。
2.体征
查体可无明显阳性表现。也可以在两肺听到散在干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。支气管痉挛时可闻及哮鸣音。（三）辅助检查
周围血白细胞计数多正常。由细菌感染引起者，可伴白细胞总数和中性粒细胞百分比升高，血沉加快。痰涂片或培养可发现致病菌。X线胸片检查大多为肺纹理增强。（四）治疗要点
1.对症治疗
咳嗽无痰或少痰，可用氢溴酸右美沙芬、喷托维林镇咳。咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴己新，复方氯化铵合剂化痰，同时可雾化帮助祛痰，也可选用中成药止咳祛痰，不宜使用可待因等强力镇咳药。喘息时加用氨茶碱等止喘药。发热可用解热镇痛药对症处理。
2.病因治疗
有细菌感染证据时应及时使用。可给予青霉素类、头孢菌素、大环内酯类等，多数患者口服抗菌药物即可，少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。（五）常用护理诊断/问题及措施
清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰液黏稠有关。护理措施见本章第一节“咳嗽与咳痰”的护理。（六）健康指导
预防急性上呼吸道感染等诱发因素。室内通风，防止空气污染。患病期间增加休息时间，避免劳累；增强体质，饮食宜清淡、多饮水，防止感冒。按医嘱用药，症状加重应及时就诊。（杨益）第三节 肺炎
案例导入
患者，男，19岁，大学生，以“发热、咳嗽伴右侧胸痛两天”为主诉入院。
病史评估：患者一周前参加篮球比赛后冲凉水澡，出现咳嗽、咳痰，开始痰量不多，易咳出，1天前体温骤然升高，面色潮红，咳嗽加剧，痰量增多并呈铁锈色痰，同时出现全身肌肉酸痛伴有右侧胸痛，自服抗感冒药物，效果不佳。
身体评估：T 39.8℃ P 112次/分 BP 100/70mmHg R 28次/分，患者身体健壮、神志清楚、面色潮红、口周有疱疹。触诊右下肺呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊可闻及支气管呼吸音及少量湿啰音，深吸气时有胸膜摩擦音。9
辅助检查：血常规检查：白细胞22×10/L，中性粒细胞85%；胸部X线检查：右下肺大片浸润阴影。
请思考：该患者最可能的诊断是什么？分析其临床表现及特点。如果病情发展严重会出现什么情况？如何治疗及护理？
肺炎（pneumonia）指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、糖尿病等。近年来，肺炎的发病与医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等有关。（一）病因和发病机制
正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等）使气管隆突以下的呼吸道保持无菌。如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起肺炎：①空气吸入；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。
肺炎链球菌是上呼吸道正常菌群，当机体防御功能下降或有免疫缺陷时，肺炎链球菌可进入下呼吸道而致病。肺炎链球菌的致病力是荚膜中的多糖体对组织的侵袭作用，典型病理改变分为充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期，炎症消散后肺组织结构多无破坏，不留纤维瘢痕，极少数患者由于机体反应性差，纤维蛋白不能完全吸收而形成机化性肺炎。（二）分类
1.按解剖分类（1）大叶性肺炎：
致病菌以肺炎链球菌最为常见。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管病，X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。（2）小叶性肺炎：
致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺泡，又称支气管性肺炎。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。（3）间质性肺炎：
可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。是以肺间质为主的炎症，病变主要累及支气管壁及其周围组织。X线通常表现为肺下部的不规则条索状阴影。
2.按病因分类（1）细菌性肺炎：
是最常见的肺炎，病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等需氧革兰氏阳性球菌；肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等需氧革兰氏阴性杆菌；棒状杆菌、梭形杆菌等厌氧杆菌。（2）非典型病原体所致肺炎：
常由支原体、军团菌和衣原体等引起。（3）病毒性肺炎：
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]