作者：刘义林
出版社：清华大学出版社
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社区心理医生试读：
前言
当前我国正处于经济社会快速转型期，人们的生活节奏明显加快，竞争压力不断加剧，个体心理行为问题及其引发的社会问题日益凸显，引起社会各界广泛关注。一方面，心理行为异常和常见精神障碍人数逐年增多，个人极端情绪引发的恶性案（事）件时有发生，成为影响社会稳定和公共安全的危险因素；另一方面，心理健康服务体系不健全，政策法规不完善，社会心理疏导工作机制尚未建立，服务和管理能力严重滞后。现有的心理健康服务状况远远不能满足人民群众的需求及经济建设的需要。加强心理健康服务、健全社会心理服务体系迫在眉睫。
加强心理健康服务，开展社会心理疏导，是维护和增进人民群众身心健康的重要内容，是社会主义核心价值观内化于心、外化于行的重要途径，是全面推进依法治国、促进社会和谐稳定的必然要求。各地区、各部门要认真贯彻落实中央决策部署，从深化健康中国建设的战略高度，充分认识加强心理健康服务、健全社会心理服务体系的重要意义，坚持问题导向，增强责任意识，自觉履行促进群众心理健康责任，加强制度机制建设，为实现“两个一百年”奋斗目标和中华民族伟大复兴中国梦作出积极贡献。
心理健康是人在成长和发展过程中，认知合理、情绪稳定、行为适当、人际和谐、适应变化的一种完好状态。心理健康服务是运用心理学及医学的理论和方法，预防或减少各类心理行为问题，促进心理健康，提高生活质量，主要包括心理健康宣传教育、心理咨询、心理疾病治疗、心理危机干预等。心理健康是健康的重要组成部分，关系广大人民群众幸福安康、影响社会和谐发展。加强心理健康服务、健全社会心理服务体系是改善公众心理健康水平、促进社会心态稳定和人际和谐、提升公众幸福感的关键措施，是培养良好道德风尚、促进经济社会协调发展、培育和践行社会主义核心价值观的基本要求，是实现国家长治久安的一项源头性、基础性工作。
党中央、国务院高度重视心理健康服务和社会心理服务体系建设工作。习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上提出，要加大心理健康问题基础性研究，做好心理健康知识和心理疾病科普工作，规范发展心理治疗、心理咨询等心理健康服务。《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》明确提出要加强心理健康服务。《“健康中国2030”规划纲要》要求加强心理健康服务体系建设和规范化管理。近年来，各地区、各部门结合各自的实际情况，从健全心理健康服务体系、搭建心理关爱服务平台、拓展心理健康服务领域、开展社会心理疏导和危机干预、建立专业化心理健康服务队伍等方面进行了积极探索，取得了一定成效，为进一步做好加强心理健康服务、健全社会心理服务体系工作奠定了基础。
全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念、新思想、新战略，按照《精神卫生法》《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》等法律政策要求，落实健康中国建设战略部署，强化政府领导，明确部门职责，完善心理健康服务网络，加强心理健康人才队伍建设。加强重点人群心理健康服务，培育心理健康意识，最大限度满足人民群众心理健康服务需求，形成自尊自信、理性平和、积极向上的社会心态。
积极推动心理咨询和心理治疗服务。充分发挥心理健康专业人员的引导和支持作用，帮助公民促进个性发展和人格完善，更好地进行人生选择，发展自身潜能，解决生活、学习、职业发展、婚姻、亲子、人际交往等方面的心理困扰，预防心理问题演变为心理疾病，促进和谐生活，提升幸福感。
倡导大众科学认识心理行为问题和心理疾病对健康的影响，将提高心理健康意识贯穿终生，逐步消除公众对心理疾病的耻病感，引导心理异常人群积极寻求专业心理咨询和治疗。各级各类医疗机构和专业心理健康服务机构要主动发现心理疾病患者，提供规范的心理疾病诊疗服务，减轻患者心理痛苦，促进患者康复。
重视心理危机干预和心理援助工作。建立和完善心理健康教育、心理热线服务、心理评估、心理咨询、心理治疗、精神科治疗等衔接递进、密切合作的心理危机干预和心理援助服务模式，重视和发挥社会组织和社会工作者的作用。将心理危机干预和心理援助纳入各类突发事件应急预案和技术方案，加强心理危机干预和援助队伍的专业化、系统化建设，定期开展培训和演练。在突发事件发生时，立即开展有序、高效的个体危机干预和群体危机管理，重视自杀预防。在事件善后和恢复重建过程中，依托各地心理援助专业机构、社会工作服务机构、志愿服务组织和心理援助热线，对高危人群持续开展心理援助服务。
普遍开展职业人群心理健康服务。各机关、企事业和其他用人单位要把心理健康教育融入员工思想政治工作，制订实施员工心理援助计划，为员工提供健康宣传、心理评估、教育培训、咨询辅导等服务，传授情绪管理、压力管理等自我心理调适方法和抑郁、焦虑等常见心理行为问题的识别方法，为员工主动寻求心理健康服务创造条件。对处于特定时期、特定岗位、经历特殊突发事件的员工，及时进行心理疏导和援助。
全面加强儿童青少年心理健康教育。学前教育机构应当关注和满足儿童心理发展需要，保持儿童积极的情绪状态，让儿童感受到尊重和接纳。特殊教育机构要针对学生身心特点开展心理健康教育，注重培养学生自尊、自信、自强、自立的心理品质。中小学校要重视学生的心理健康教育，培养积极乐观、健康向上的心理品质，促进学生身心可持续发展。高等院校要积极开设心理健康教育课程，开展心理健康教育活动；重视提升大学生的心理调适能力，保持良好的适应能力，重视自杀预防，开展心理危机干预。共青团等组织要与学校、家庭、社会携手，开展“培育积极的心理品质，培养良好的行为习惯”的心理健康促进活动，提高学生自我情绪调适能力，尤其要关心留守儿童、流动儿童心理健康，为遭受学生欺凌和校园暴力、家庭暴力、性侵犯等儿童、青少年提供及时的心理创伤干预。
关注老年人、妇女、儿童和残疾人心理健康。各级政府及有关部门尤其是老龄办、妇联、残联和基层组织要将老年人、妇女、儿童和残疾人心理健康服务作为工作重点。充分利用老年大学、老年活动中心、基层老年协会、妇女之家、残疾人康复机构、有资质的社会组织等宣传心理健康知识。通过培训专兼职社会工作者和心理工作者、引入社会力量等多种途径，为空巢、丧偶、失能、失智、留守老年人、妇女、儿童、残疾人和计划生育特殊家庭提供心理辅导、情绪疏解、悲伤抚慰、家庭关系调适等心理健康服务。鼓励有条件的地区适当扩展老年活动场所，组织开展健康有益的老年文体活动，丰富广大老年人精神文化生活，在老年人生病住院、家庭出现重大变故时及时关心看望。加强对孕产期、更年期等特定时期妇女的心理关怀，对遭受性侵犯、家庭暴力的妇女及时提供心理援助。加强对流动、留守妇女和儿童的心理健康服务。鼓励婚姻登记机构、婚姻家庭纠纷调解组织等积极开展婚姻家庭辅导服务。发挥残疾人社区康复协调员、助残社会组织作用，依托城乡社区综合服务设施，广泛宣传心理健康知识，为残疾儿童家长、残疾人及其亲友提供心理疏导、康复经验交流等服务。通过开展“志愿助残阳光行动” “邻里守望”等群众性助残活动，为残疾人提供心理帮助。护理院、养老机构、残疾人福利机构、康复机构要积极引入社会工作者、心理咨询师等力量开展心理健康服务。
重视特殊人群心理健康服务。健全政府、社会、家庭“三位一体”的帮扶体系，加强人文关怀和心理疏导，消除对特殊人群的歧视，帮助特殊人群融入社会。各地综治、公安、司法行政、民政、卫生计生等部门要高度关注流浪乞讨人员、服刑人员、刑满释放人员、强制隔离戒毒人员、社区矫正人员、社会吸毒人员、易肇事肇祸严重精神障碍患者等特殊人群的心理健康。加强心理疏导和危机干预，提高其承受挫折、适应环境能力，预防和减少极端案（事）件的发生。
加强严重精神障碍患者服务。各级综治、公安、民政、司法行政、卫生计生、残联等单位建立精神卫生综合管理小组，多渠道开展患者日常发现、登记、随访、危险性评估、服药指导等服务。动员社区组织、患者家属参与居家患者管理服务。做好基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、疾病应急救助等制度的衔接，逐步提高患者医疗保障水平。做好贫困患者的社会救助工作。建立健全精神障碍社区康复服务体系，大力推广“社会化、综合性、开放式”的精神障碍康复模式，做好医疗康复和社区康复的有效衔接。
预防为主，以人为本。全面普及和传播心理健康知识，强化心理健康自我管理意识，加强人文关怀和生命教育，消除对心理问题的偏见与歧视，预防和减少个人极端案（事）件发生。党政领导，共同参与。进一步强化党委政府加强心理健康服务、健全社会心理服务体系的领导责任，加强部门协调配合，促进全社会广泛参与，单位、家庭、个人尽力尽责。立足国情，循序渐进。从我国基本国情和各地实际出发，将满足群众需求与长远制度建设相结合，逐步建立健全心理健康和社会心理服务体系。分类指导，规范发展。坚持全民心理健康素养提高和个体心理疏导相结合，满足不同群体心理健康服务需求，促进心理健康服务科学、规范、有序发展。
到2020年，全民心理健康意识明显提高。各领域各行业普遍开展心理健康教育及心理健康促进工作，加快建设心理健康服务网络，服务能力得到有效提升，心理健康服务纳入城乡基本公共服务体系，重点人群心理健康问题得到关注和及时疏导，社会心理服务体系初步建成。
到2030年，全民心理健康素养普遍提升。符合国情的心理健康服务体系基本健全，心理健康服务网络覆盖城乡，心理健康服务能力和规范化水平进一步提高，常见精神障碍防治和心理行为问题识别、干预水平显著提高，心理相关疾病发生的上升势头得到缓解。
尽管我国近20年来培养了约2万名心理治疗师和90万名心理咨询师，但社区心理医生却仍然是空白。为了改变我国社区心理医生十分短缺的现状，按照以上原则和目标，在政府支持鼓励、社会迫切需求的时代背景下，由中国专业人才库全国心理学考评管理中心授权委托，我们组织编写了这本《社区心理医生》培训教材，培训项目及编码为：XLYS-901000-X1。期待着社区心理医生为促进和谐社会、提高全民心理健康水平作出贡献。编 者2017年5月1日第一章社区医学心理学第一节 社区医学心理学基础知识一、医学心理学的定义
医学心理学尚未形成一致公认的定义。目前，国内许多作者认为医学心理学是心理学和医学相结合的一门新兴学科，是对心理变量与身体健康之间关系的研究，或者说是研究心理因素在健康和疾病及其相互转化过程中所起作用的科学。
曾有一些人认为医学心理学是心理学在医学中的应用，因而是心理学的分支。但这一观点在我国显得狭隘了一些。应该说，医学心理学既是医学的分支，也是心理学的分支。例如从医学的分支来看，医学心理学研究医学中的心理行为问题，如各种患者的心理行为特点、各种疾病的心理行为变化，等等；从心理学分支来看，医学心理学研究如何把心理学的系统知识和技术应用于医学各方面，包括在治疗疾病过程中如何应用有关心理科学知识和技术问题等。
由于医学心理学研究的是介于医学与心理学之间的课题，故有人提出也可将其称为心理医学。但医学心理学偏重于相对正常行为的研究，对于医学中严重变态行为的研究（也是心理医学），则主要归入精神病学研究范围。社区心理医生了解社区医学心理学对于在工作中涉及的由躯体疾病导致的心理问题和由心理问题产生的躯体疾病都有很大的帮助。二、医学心理学的意义
医学心理学是一门从医学的观点研究、诊断、治疗和预防精神障碍和人的身心疾病及其相关问题的一门应用学科。在英国被称为的医学心理学与在美国被称为的精神医学同义，与临床心理学近义，但各种学科名称所强调的侧重点或研究的历史取向有所不同。
医学心理学是把心理学的理论、方法与技术应用到医疗实践中的产物，是医学与心理学结合的边缘学科。它既具有自然科学性质，又具有社会科学性质，包括基本理论、实际应用技术和客观实验等内容。医学心理学兼有心理学和医学的特点，它研究和解决人类在健康或患病以及二者相互转化过程中的一切心理问题，即研究心理因素在疾病病因、诊断、治疗和预防中的作用。如怎样克服过度焦虑，如何消除抑郁，医生与患者如何建立和谐的关系等。
现代医学心理学强调从整体上认识和掌握人类的健康和疾病问题，主张把人看作是自然机体与社会实体相统一的存在物，是物质运动与精神活动相结合的统一体。
人不仅是一个单纯的生物有机体，而且也是有思想、有感情、从事着劳动、过着社会生活的社会成员。人的身体和心理的健康与疾病，不仅与自身的生理因素有关，而且也与人的心理活动和社会因素有密切联系。临床实践和心理学研究证明，有害的物质因素能够引起人的躯体疾病与心理疾病，有害的心理因素也能引起人的身心疾病。例如药物、酒精和其他精神活性物质等能够治疗人的身心疾病，而良好的心理因素与积极的心理状态能够促进人的身心健康或作为身心疾病的治疗手段。
医学心理学不仅具有重要的理论意义，而且有着更大的实践意义。运用心理学的理论与方法探索心理因素对健康与疾病的作用方式、途径与机制，更全面地阐明人类躯体疾病与心理疾病的本质，协助医学揭示人类维护健康、战胜疾病的规律，寻找与丰富人类疾病的诊断、治疗、护理与预防的更全面、更有效的方法，提高医疗水平，促进人的身心健康。三、医学心理学的应用
随着心理学知识和技术广泛应用于医学，医学心理学便逐渐形成了一些分支，如重点用于精神病方面的变态心理学；用于神经病学的临床神经心理学；用于预防医学的健康心理学；用于护理工作的护理心理学。
临床心理学是运用心理学的知识和原理帮助患者纠正自己的精神和行为障碍以及通过咨询来指导和培训健全的人以便有效地适应环境和更富有创造力的心理学应用学科。
临床心理学是医学心理学中发展得最早，从业人数最多的一个分支。在应用心理学方面，分为工业心理学、教育心理学、临床心理学和组织管理心理学四大领域，其中临床心理学占有很大的比重。
医学心理学在应用方面，如同教育心理学、工业心理学和运动心理学一样，把心理学的系统知识，包括它的理论、技术、方法和研究成果，结合医疗实践，应用到医学领域各个部门，如综合医院、专科医学、精神病院、诊所、疗养院、康复医院；工厂、学校和机关的保健室、基层卫生院、各级卫生防疫机构、儿童行为指导中心、青少年健康服务中心；也应用到海底、高空、远航、沙漠、矿山等作业的特殊职业群体以及职业学校、盲聋哑学校、特殊儿童学校、工读学校和监狱等群体。总之，它要解决各种影响人们身心健康的心理问题。四、医学心理学常用方法（一）心理评估
心理过程和个性差异可以用一些方法来做客观描述，这些方法主要有观察、会谈和心理测试等。应用多种方法所获得的信息，对个体某一心理现象作全面、系统和深入的客观描述，这一过程称为心理评估。
1．观察与会谈：观察与会谈都是医学心理学的基本方法。
在观察中我们要注意目标的行为，如仪表、体形、人际交往风格、言谈举止、注意力、兴趣等各种情景中的应对行为；观察时间，通常直接观察时间为10～30分钟；资料记录，一般会因观察法的不同采用不同的记录方法；观察者的条件，首先应具备一定的社会知识、较好的专业知识和一定的人际交往经验。
在会谈中我们要注意用词，尽量让来访者感到舒适易懂；提问要恰当，如开放式提问、促进性提问、阐明性提问、对质性提问、直接性提问等；记录时常采用录音和录像，但要获得来访者同意；倾听和非词语性沟通也是必不可少。
2．心理测试：心理测试通常与心理量表同义，是指在标准的情境下，对个人行为样本进行客观的分析和描述的一类方法。
在临床工作中，目前常用的心理测试不过百余种，通常按其目的和功能可分为能力测试、人格测试、神经心理测试、临床评定量表和职业咨询测验等。（1）能力测试：只是心理测试的一大类别，包括智力测试、心理发展量表、适应行为量表及特殊能力测试等。（2）人格测试：此类测试数量众多，有的用于测查一般人群人格特征，如卡特尔16项人格问卷、艾森克个性问卷等；有的用于测试个体的病理性人格特点，如明尼苏达多相人格问卷等。（3）神经心理测试：用于评估正常人和脑损伤患者脑功能状态的心理测验，在脑功能的诊断及脑损伤的康复与疗效评估方面发挥重要的作用。（4）临床评定量表：评定量表是对自己主观感觉和他人行为的客观观察进行量化描述的方法。此类量表种类和数目繁多，最早始于精神科临床，以后推广到其他广泛的临床和研究领域。（5）职业咨询测验：常用的测验有职业兴趣问卷、性向测验和特殊能力测验等，人格和智力测验也常与这些测验联用，使评估结果更为全面。（二）心理治疗
心理治疗也称精神治疗，是以医学心理学的各种理论体系为指导，以良好的医患关系为桥梁，应用各种心理学技术包括通过医护人员的言语、表情、行动或通过某些仪器以及一定的训练程序，改善患者的心理条件，增强抗病能力，从而消除心身症状，重新保持个体与环境之间的平衡，达到治疗的目的。
精神分析治疗由奥地利心理学家弗洛伊德于19世纪末创立，以“自由联想”等内省方法，帮助患者将潜在意识中的各种心理冲突挖掘出来，带入意识中，转变为个体可以认知的内容进行疏导，使患者重新认识自己，并改变原有的行为模式，达到治疗目的。
行为治疗是一类主要根据行为学习理论原理来认识和治疗临床问题的心理治疗方法。首先对患者的病理、心理及有关功能障碍进行行为方面的确认、检查、监察以及对有关环境影响因素的分析，然后确定操作化目标的制定干预措施，目的是改善患者适应性目标行为的数量、质量和整体水平。
认知治疗是自1970年发展起来的一种心理治疗技术。认知治疗更注重患者认知行为方式的改变和认知—情感—行为三者的和谐。通过认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法的总称。
来访者中心治疗由美国心理学家罗杰斯于20世纪40年代创立，强调来访者的主观能动性，发掘其潜能，不主张给予疾病诊断，治疗更多采取的是倾听、接纳与理解，即以患者为中心的治疗。
森田疗法是日本森田正马创造、发展的一种治疗神经症的方法。包括神经症的发生机制、生的欲望、疑病性基调、精神交互作用等基本理论。
所有心理治疗都要给予患者某种形式和某种程度的精神支持。如果治疗者提供的支持构成心理治疗的主要内容，这种治疗便叫作支持治疗，支持性心理治疗。
暗示治疗是指心理医生通过对患者的积极调动来消除或减轻疾病症状的一种方法。常用测试方法有语言暗示、操作暗示、药物暗示、自我暗示、笔谈暗示等。
松弛治疗是通过一定的程式的训练学会精神上、躯体上特别是骨骼肌放松的一种行为治疗方法。根据放松方法的不同可以把松弛疗法分为对照法、直接法和传统法等。
生物反馈治疗是个体通过对生物反馈出来的活动变化的信号加以认识和体验，学会有意识地自我调控这些生物活动，从而达到调整机体功能和防病治病的目的。五、医学心理学研究内容
医学心理学的研究内容比较广泛，几乎所有医学领域都有医学心理学研究内容。概括起来，大致有以下几方面：● 研究心理行为的生物学和社会学基础及其在健康和疾病中的意义；● 研究心身相互作用的规律和机制；● 研究各种疾病过程中的心理行为变化及其影响；● 研究情绪和个性等心理行为因素在健康保持和疾病发生、发展变化过程中的影响作用及其规律；● 研究如何将心理学知识和技术应用于治病、防病和养生保健的目的。
从医学心理学的角度看，一个健康人的心理、生理活动与外界环境须保持和谐、统一；各种心理活动过程及应对行为之间应保持协调、平衡；其人格特征在全部行为中要能表现得恰当和连贯。在医疗实际中，医学心理学强调心理与生理互相作用的观点，吸取现代科学的研究成果，指导并改善诊断、治疗、护理、预防、保健等环节，指导和改进医学教育、医疗管理等工作。医学心理学的研究内容相当广泛。它涉及个体成长的全过程，即从新生命的形成孕育，至婴幼儿的早期培养训练以及少年与青年时期的心身教育与行为指导，从各个年龄阶段的心身保健直到老年期的康乐长寿，等等。它还涉及健康与疾病的相互转化过程，从病因分析、疾病诊断、治疗护理到康复、预防保健、咨询，等等。
医学心理学主要探讨心理因素引起躯体疾病的中介机制；脑组织损伤、内分泌失调或躯体疾患造成心理变异的分析和心理诊断；人格特征在罹患各种疾病以及康复过程中的作用；心理治疗的合理安排和疗效界定；各年龄阶段上的心理卫生的推广和探讨；心理护理和心理咨询的实施；医学心理学与其他学科的协调和合作。第二节 社区健康与疾病的心理因素一、心理障碍的心理因素
弗洛伊德认为，人的行为问题与心理障碍乃是遭到压抑的心理导致矛盾冲突的症结。只有当患者能发现、分析、理解和对付自己的心理障碍时，问题才能得到有效的解决。弗洛伊德认为人格由本我、自我和超我三大系统组成，它们互相协调时使人能够有效而满意地进行与外界环境的交往，以满足人的基本需要和欲望。反之，当人格的这三大系统互相冲突时，人就会处于失调状态。
弗洛伊德所称的本我是指本能所在，是生理遗传的心理表现；自我指较高级精神活动过程的领域，是和客观现实相互作用的结果；超我可以说是社会化的产物，代表人的良知。如果自我过弱，不能控制和统辖本我或超我，那么冲突就会发生，人会感到烦恼、焦虑。为了缓和焦虑，人可以用压抑、投射、反向作用、固定作用、倒退等心理防御机制自我调整。
人的心理障碍之所以形成，来源不在精神活动内部，而是对环境刺激形成的条件反射。形成心理障碍的社会因素包括政治、经济、宗教、文化、教育、伦理道德、风俗习惯、生态环境和家庭、人际关系等诸多方面。
随着社会的迅速发展，物质文明和科学技术的不断进步，人们的欲求也不断增加。人际关系日益广泛和复杂，对现代人类的社会适应也提出了更高的要求，人们在心理上产生的问题也越来越多。据世界卫生组织估计，有20%～30%的人有不同程度的心理异常，这是个不容忽视的问题。
科学发达、工业发展、人口密集的都市，噪声、空气和水源污染，生活节奏加快，交通拥堵，竞争激烈，住房困难，人际关系矛盾增多，所有这一切均易令人焦虑、紧张，成为心理障碍的重要根源。
孤独可导致人的抑郁不安，这在老年人、社会支持缺乏者中尤为显著。某些出国人员因为语言问题也会感到孤独。老年人由于子女离家或出国探访、子女上班、外出无人照顾，整日独居，深感寂寞，心理问题也会接踵而来。
心理障碍的内容与表现，也与社会文化有关。如穷乡僻壤，不知窃听器、电子计算机为何物，其症状内容亦无此类反映。同样，40年前国人所想为温饱的满足，今日人们则考虑合理膳食，避免脂肪过多或过分肥胖，甚至有少女因追求苗条而节食以致发生神经性厌食症。
性别也是心理障碍的因素之一。过去女性经济、社会地位与男性不同，因此男女之间心态有异。现在妇女参加工作，有独立自主的经济权，其间差异不如过去显著。但还有不同之处，如女性的更年期心理障碍较男性为多，这是既有生理改变又有社会因素影响之故。
从身体构造来说，大脑是接受、传递和处理信息的器官，可以把大脑比喻为一个十分复杂的网络系统，它通过感官（即五官：听觉、视觉、嗅觉、味觉和触觉——其中最主要的是听觉和视觉）接受机体内外的信息（主要为外部），并通过运动器官发出言语、动作和姿势传出信息。而大脑内部信息传递与处理主要是由化学突触通过递质发挥作用进行神经元之间的信息交换。
心理障碍的心理因素：人的行为主要决定于意志力的支配，包括感性认识和理性认识，这种受后天环境影响的是有其特定因素的，应特别强调主观心理意识活动的作用对心理产生的作用是非常大的，同样的一种潜意识或者是习惯的干预在各种不经意间就表现为心理障碍。
心理障碍的其他因素：产生心理障碍的因素诸如先天的遗传不足、身体的某些疾病或者是其他某种特定环境也是可能造成心理障碍的。在我们了解了心理障碍的因素之后，我们就要寻找一种可以治疗的方法来应对心理障碍，让我们恢复健康的心理状态。二、心理因素相关生理障碍
心理因素相关生理障碍指一组与心理社会因素有关的以进食、睡眠及性行为异常为主的精神障碍。参照《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版（CCMD-3），可以看到以下与心理因素相关的生理障碍：
50 进食障碍［F50］
是一组以进食行为异常为主的精神障碍，主要包括神经性厌食、神经性贪食及神经性呕吐。儿童期拒食、偏食及异食症等常见儿童进食障碍。
50.1 神经性厌食［F50.0］
是一种多见于青少年女性的进食行为异常，特征为故意限制饮食，使体重降至明显低于正常的标准，为此采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重。常有过分担心发胖，甚至已经明显消瘦仍自认为太胖，即使医生进行解释也无效。部分患者可以用胃胀不适、食欲下降等理由，来解释其限制饮食。常有营养不良、代谢和内分泌紊乱，女性可出现闭经，男性可有性功能减退，青春期前的患者性器官呈幼稚型。有的患者可有间歇发作的暴饮暴食。本症并非躯体疾病所致的体重减轻，患者节食也不是其他精神障碍的继发症状。
［诊断标准］
1．明显的体重减轻，比正常平均体重减轻15%以上，或者克托莱体重指数为17.5或更低，或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止。
2．自发故意造成体重减轻，至少有下列1项：
①回避“导致发胖的食物”；②自我诱发呕吐；③自我引发排便；④过度运动；⑤服用厌食剂或利尿剂等。
3．常可有病理性怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且病人给自己制订一个过低的体重界限，这个界值远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重。
4．常可有下丘脑—垂体—性腺轴的广泛内分泌紊乱。女性表现为闭经（停经至少已3个连续月经周期，但妇女如用激素替代治疗可出现持续阴道出血，最常见的是用避孕药），男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。可有生长激素升高，皮质醇浓度上升，外周甲状腺代谢异常及胰岛素分泌异常。
5．症状至少已3个月。
6．可有间歇发作的暴饮暴食（此时只诊断为神经性厌食）。
7．排除躯体疾病所致的体重减轻（如脑瘤、肠道疾病例如克罗恩病或吸收不良综合征等）。
［说明］
1．正常体重期望值可用身高（厘米）数减105，得正常平均体重公斤数；或用克托莱体重指数=体重（千克）/身高（米）的平方进行评估。
2．有时厌食症可继发于抑郁症或强迫症，导致诊断困难或在必要时需并列诊断。
50.2 神经性贪食［F50.2］
是一种进食障碍，特征为反复发作和不可抗拒的摄食欲望，及暴食行为，患者有担心发胖的恐惧心理，常采取引吐、导泻、禁食等方法以消除暴食引起发胖的极端措施。可与神经性厌食交替出现，两者具有相似的病理心理机制及性别、年龄分布。多数患者是神经性厌食的延续者，发病年龄较神经性厌食晚。本症并非神经系统器质性病变所致的暴食，也不是癫痫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。
［诊断标准］
1．存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，并且患者屈从于短时间内摄入大量食物的贪食发作。
2．至少用下列一种方法抵消食物的发胖作用：
①自我诱发呕吐；②滥用泻药；③间歇禁食；④使用厌食剂、甲状腺素类制剂或利尿剂。如果是糖尿病患者可能会放弃胰岛素治疗。
3．常有病理性怕胖。
4．常有神经性厌食既往史，二者间隔数月至数年不等。
5．发作性暴食至少每周2次，持续3个月。
6．排除神经系统器质性病变所致的暴食及癫痫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。
［说明］有时本症可继发于抑郁症，导致诊断困难或在必要时需并列诊断。
50.3 神经性呕吐［F50.5］
指一组以自发或故意诱发反复呕吐为特征的精神障碍，呕吐物为吃进的食物。不伴有其他的明显症状，呕吐常与心理社会因素有关，无器质性病变为基础，可有害怕发胖和减轻体重的想法，但体重无明显减轻。
［诊断标准］
1．自发的或故意诱发的反复发生于进食后的呕吐，呕吐物为刚吃进的食物。
2．体重减轻不显著（体重保持在正常平均体重值的80%以上）。
3．可有害怕发胖或减轻体重的想法。
4．这种呕吐几乎每天发生，并至少已持续1个月。
5．排除躯体疾病导致的呕吐以及癔症或神经症等。
50.9 其他或待分类非器质性进食障碍［F50.8其他；F50.9待分类非器质性进食障碍］
51 非器质性睡眠障碍［F51］
指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。本节包括失眠症、嗜睡症和某些发作性睡眠异常情况（如睡行症、夜惊、梦魇等）。
51.1 失眠症［F51.0非器质性失眠症］
是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起病人焦虑、抑郁，或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。
［症状标准］
1．几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦等。
2．具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。
［严重标准］对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。
［病程标准］至少每周发生3次，并至少持续1个月。
［排除标准］排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。
［说明］如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。
51.2 嗜睡症［F51.1非器质性嗜睡症］
指白天睡眠过多。不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一部分。
［症状标准］
1．白天睡眠过多或睡眠发作。
2．不存在睡眠时间不足。
3．不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中呼吸暂停。
4．无发作性睡病的附加症状（如猝倒症、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、醒前幻觉等）。
［严重标准］患者为此明显感到痛苦或影响社会功能。
［病程标准］几乎每天发生，并至少已1个月。
［排除标准］不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍的症状组成部分。
51.3 睡眠—觉醒节律障碍［F51.2非器质性睡眠—觉醒节律障碍］
指睡眠—觉醒节律与所要求的不符，导致对睡眠质量的持续不满状况，患者对此有忧虑或恐惧心理，并引起精神活动效率下降，妨碍社会功能。本症不是任何一种躯体疾病或精神障碍症状的一部分。如果睡眠—觉醒节律障碍是某种躯体疾病或精神障碍（如抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为睡眠—觉醒节律障碍。
［症状标准］
1．患者的睡眠—觉醒节律与所要求的（即与患者所在环境的社会要求和大多数人遵循的节律）不符。
2．患者在主要的睡眠时段失眠，而在应该清醒时段出现嗜睡。
［严重标准］明显感到苦恼或社会功能受损。
［病程标准］几乎每天发生，并至少已1个月。
［排除标准］排除躯体疾病或精神障碍（如抑郁症）导致的继发性睡眠—觉醒节律障碍。
51.4 睡行症［F51.3］
指一种在睡眠过程中尚未清醒而起床在室内或户外行走，或做一些简单活动的睡眠和清醒的混合状态。一般不说话，询问也不回答，多能自动回到床上继续睡觉。通常出现在睡眠的前1/3段的深睡期，不论是即刻苏醒或次晨醒来均不能回忆。多见于儿童、青少年。本症没有痴呆或癔症的证据，可与癫痫并存，但应与癫痫发作鉴别。
［症状标准］
1．反复发作的睡眠中起床行走。发作时，睡行者表情茫然、目光呆滞，对别人的招呼或干涉行为相对缺乏反应，要使患者清醒相当困难。
2．发作后自动回到床上继续睡觉或躺在地上继续睡觉。
3．尽管在发作后的苏醒初期，可有短暂意识和定向障碍，但几分钟后，即可恢复常态，不论是即刻苏醒或次晨醒来均完全遗忘。
［严重标准］不明显影响日常生活和社会功能。
［病程标准］反复发作的睡眠中起床行走数分钟至半小时。
［排除标准］
1．排除器质性疾病（如痴呆、癫痫等）导致的继发性睡眠—觉醒节律障碍，但可与癫痫并存，应与癫痫性发作鉴别。
2．排除癔症。
［说明］睡行症可与夜惊并存，此时应并列诊断。
51.5 夜惊［F51.4］
指一种常见于幼儿的睡眠障碍，主要为睡眠中突然惊叫、哭喊，伴有惊恐表情和动作，以及心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经兴奋症状。通常在夜间睡眠后较短时间内发作，每次发作持续1～10分钟。发作后对发作时的体验完全遗忘。诊断本症应排除热性惊厥和癫痫发作。
［诊断标准］
1．反复发作的在一声惊恐性尖叫后从睡眠中醒来，不能与环境保持适当接触，并伴有强烈的焦虑、躯体运动及自主神经功能亢进（如心动过速、呼吸急促，及出汗等），持续1～10分钟，通常发生在睡眠初的1/3阶段。
2．对别人试图干涉夜惊发作的活动相对缺乏反应，若干涉几乎总是出现至少几分钟的定向障碍和持续动作。
3．事后遗忘，即使能回忆，也极有限。
4．排除器质性疾病（如痴呆、脑瘤、癫痫等）导致的继发性夜惊发作，也需排除热性惊厥。
［说明］睡行症可与夜惊并存，此时应并列诊断。
51.6 梦魇［F51.5］
在睡眠中被噩梦突然惊醒，对梦境中的恐怖内容能清晰回忆，并心有余悸。通常在夜间睡眠的后期发作。
［诊断标准］
1．从夜间睡眠或午睡中惊醒，并能清晰和详细地回忆强烈恐惧的梦境，这些梦境通常危及生存、安全或自尊。一般发生于睡眠的后半夜。
2．一旦从恐怖的梦境中惊醒，患者能迅速恢复定向和完全苏醒。
3．患者感到非常痛苦。
51.9 其他或待分类非器质性睡眠障碍［F51.8；F51.9］
52 非器质性性功能障碍［F52］
指一组与心理社会因素密切相关的性功能障碍。常见为性欲减退、阳痿、早泄、性高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛等。
［症状标准］成年人不能进行自己所希望的性活动。
［严重标准］对日常生活或社会功能有所影响。
［病程标准］符合症状标准至少已3个月。
［排除标准］不是由于器质性疾病、药物、酒精及衰老所致的性功能障碍，也不是其他精神障碍症状的一部分。
［说明］可以同时存在一种以上的性功能障碍。
52.1 性欲减退［F52.0］
指成年人持续存在性兴趣和性活动的降低，甚至丧失。
［诊断标准］
1．符合非器质性性功能障碍的诊断标准。
2．性欲降低，甚至丧失，表现为性欲望、性爱好，及有关的性思考或性幻想缺乏。
3．症状至少已持续3个月。
52.2 阳痿［F52.2非器质性生殖器反应不良］
指成年男性有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的阴茎勃起，如性交时阴茎不能勃起或勃起不充分或历时短暂，以致不能插入阴道，但在手淫时，睡梦中，早晨醒来时可以勃起。
［诊断标准］
1．男性符合非器质性性功能障碍的诊断标准。
2．性交时不能产生阴道性交所需的充分阴茎勃起（阳痿），至少有下列1项：
①在做爱初期（阴道性交前）可充分勃起，但正要性交时或射精前，勃起消失或减退；②能部分勃起，但不充分，不足以性交；③不产生阴茎的膨胀；④从未有过性交所需的充分勃起；⑤仅在没有考虑性交时，产生勃起。
52.3 冷阴［52.2 非器质性生殖器反应不良］
指成年女性有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的性交时生殖器的适当反应，以致性交时阴茎不能舒适地插入阴道。
［诊断标准］
1．女性符合非器质性性功能障碍的诊断标准。
2．性交时生殖器反应不良，如阴道湿润差和阴唇缺乏适当的膨胀，至少有下列1项：
①在做爱初期（阴道性交前）有阴道湿润，但不能持续到使阴茎舒适地进入；②在所有性交场合，都没有阴道湿润；③某些情况下可产生正常的阴道湿润（如和某个性伙伴，或手淫过程中，或并不打算进行阴道性交时）。
52.4 性乐高潮障碍［F52.3］
指持续地发生性交时缺乏性乐高潮的体验，女性较常见，男性往往同时伴有不射精或射精显著延迟。
［诊断标准］
1．符合非器质性性功能障碍的诊断标准。
2．从未体验到性乐高潮（原发性）或有一段性交反应相对正常，然后发生性乐高潮障碍（继发性）可进一步分为：
①普遍性性乐高潮障碍，发生于所有的性活动中和任何性伙伴在一起时；②男性的境遇性乐高潮障碍，至少有下列1项：性乐高潮仅发生于睡眠中，从不发生于清醒状态；与性伙伴在一起时从无性乐高潮；与性伙伴在一起时出现性乐高潮，但不是阴茎在进入或保持在阴道内的时候；③女性在某些情况下可有性乐高潮，但明显减少。
52.5 早泄［F52.4］
指持续地发生性交时射精过早导致性交不满意，或阴茎未插入阴道时就射精，继发于勃起障碍者诊断为阳痿。
［诊断标准］
1．符合非器质性性功能障碍的诊断标准。
2．不能推迟射精以充分享受做爱，并至少有下列1项：
①射精发生在进入阴道前或刚刚进入阴道后；②在阴茎尚未充分勃起进入阴道的情况下射精。
3．并非因性行为节制，继发阳痿或早泄。
52.6 阴道痉挛［F52.5非器质性阴道痉挛］
指性交时阴道肌肉强烈收缩，致使阴茎插入困难或引起疼痛。
［诊断标准］
1．符合非器质性性功能障碍的诊断标准。
2．阴道周围肌群的痉挛阻止了阴茎进入阴道或使进入不舒服，至少有下列1项：
①原发性阴道痉挛，指从未有过正常反应；②继发性阴道痉挛，指一段性活动的反应相对正常，然后发生阴道痉挛；当不进行阴道性交时，可产生正常的性反应；对任何性接触的企图都恐惧，并力图避免阴道性交。
52.7 性交疼痛［F52.6非器质性性交疼痛］
指性交引起男性或女性生殖器疼痛。这种情况不是由于局部病变引起，也不是阴道干燥或阴道痉挛引起。
［诊断标准］
1．符合非器质性性功能障碍的诊断标准。
2．男性在性活动过程中感到疼痛或不舒服。
3．女性在阴道性交的全过程或在阴茎插入很深时发生的疼痛，不能归因于阴道痉挛或阴道湿润差。
［说明］器质性病变所致的性交疼痛应根据原发疾病分类。
52.9 其他或待分类性功能障碍［F52.8；F52.9］。第三节 社区医患关系与心理护理一、社区医患关系概述
医患关系就是医护人员与患者之间的相互联系、相互影响的交往过程，是一种特殊的人际关系。医患关系以医疗活动为中心，以维护患者健康为目的；医患关系又是一种帮助性的人际关系，医患交往的过程实质上是医护人员以自己的专业知识和技能帮助患者摆脱病痛，预防疾病，保持健康；医患关系还是一种以患者为中心的人际关系，一切医疗过程和医患交往过程都要作用于患者，并以解决患者健康问题为目的，因此对医患关系的评价应主要以其对患者的作用和影响为标准。
根据医患双方在共同建立及发展医患关系过程中所发挥的作用、各自所具有的心理方位、主动性及感受等的不同，可将医患关系分为以下三种基本模式。（一）主动—被动型
这是一种最常见的单向性的，以生物医学模式为指导思想的医患关系，在现代医学实践中仍普遍存在，其特征为“医生为患者做什么”。在这种医患关系中，医生是主动的，患者则听从医生的支配。这种模式主要适用于昏迷、休克、全麻、有严重创伤患者及精神病患者的医疗过程，这种患者没有自由意志，就对医务人员的职业道德和临床经验要求很高，需要医生有良好的职业道德，高度的工作责任心，以及对患者的关心。医生必须仔细观察、认真操作、才不致对患者造成伤害。（二）指导—合作型
这是一种微弱单向、以生物—心理—社会医学模式为指导的医患关系，其特征是“医生教会患者做什么”。在这种医患关系中医生是主角，患者是配角。主要适用于急性病患者的治疗过程，因为此类患者神志清楚，但病情重、病程短，患者只能听从医生的意见，配合医生的安排。此模式的医患关系需要医生有良好的职业道德，高度的工作责任心，良好的医患沟通及健康教育技巧，使患者能够在医生的指导下早日康复。（三）共同参与型
这是一种双向性的，以生物—心理—社会医学模式为指导思想的医患关系，其特征是“医生协助患者自我恢复”。医患关系建立在平等地位上，双方为心理等位关系。在这种模式中，医患双方是平等的，相互尊重，相互学习，相互协商，对医务目标、方法及结果都较为满意。这种模式主要适用于慢性疾病的治疗。患者自身的经验常常为治疗提供了重要的线索，医生只起一种指导性的辅助作用，帮助患者自我治疗。医患双方在知识水平、受教育的程度和生活阅历上越接近，这种医患关系模式就越适合。医生不仅需要了解疾病的治疗，而且要了解疾病对患者的生理、心理、社会等方面的影响，设身处地地为患者着想，以患者的整体健康为中心，尊重患者的自主权，给予患者充分的选择权，以恢复患者战胜疾病的信心及自理能力，使患者在功能受限的情况下有良好的生活质量。二、医患沟通方式
沟通是人们以交换意见、表达情感、满足需要为目的，彼此间相互了解，认识和建立联系的过程。沟通过程是一个人与人之间信息交流的过程，也是双方获得心理满足的过程。（一）言语沟通
言语沟通是指以口头语言为主的沟通方式。只要沟通双方对言语及语境理解一致，交往中损失的信息最少。言语沟通是医患之间最主要的交往方式，医务人员询问病情、了解病史、进行治疗及健康指导一般都是通过言语沟通来完成的。
言语沟通的原则：①尊重患者：沟通要在平等的关系中进行。当医生表现出居高临下的态度时，处于弱势一方的患者就会被动服从，此时患者的信息就不能很好地传递给医生。②有针对性：沟通应该是有目的、有计划的。沟通前医生应做好充分的准备，明确沟通的目的、步骤、方式。③及时反馈：在交谈过程中应及时反馈，使用言语（嗯，您接着说）和非言语（点头）等手段对患者进行回应。患者出现表述模糊的时候，可以对模糊部分强调，澄清问题。此外，在谈话中获得的信息也应及时整理分析，并将有关内容反馈给患者，如对疾病的诊断、病情的进展、治疗方案的实施、疾病的预后等。
交谈过程：①交谈初期：在询问病史时，应该采用开放式的问句，促使患者用自己的言语来表达问题，从而建立起一种鼓励交往的氛围和有效的继续交谈的条件。②交谈中期：交谈过程中，有时患者对某一问题感到不知如何叙述，或者涉及自己隐私而出现沉默。此时医生应采用启发式的语言进行启发、诱导，使话题继续下去。交谈中期医生要避免单方面地说，使交谈变成“一言堂”，应当采取“本结构式”讨论方式，使交谈继续深入又不脱离主题。③交谈末期：交谈结束前，医生应以安慰体贴的话语为患者提供一定的心理支持。
交谈技巧：①注意倾听。听的过程，既是获得患者信息的过程，同时又是对这些信息进行归纳、总结的过程。倾听时应与患者有一定的目光接触，不能心不在焉。倾听的过程也是倾诉的过程，患者在表达自己的思想感情的过程中，也可以消除心理紧张，宣泄心理压力。②体会患者的感受。在交谈过程中，医生应该学会换位思考，设身处地从患者的角度去理解他谈的问题。这样会促进医患双方的认识、情感交流，加强交谈的效果。③善用问句、引导话题。交谈过程必须围绕交谈目的，既要充分交流，又要简单明了。运用提问引导话题有利于抓住核心问题。但在提问时切忌生硬地打断患者，而应在恰当的时机比如患者谈话的间隙，礼貌地提出问题。④抓住主要问题。交谈中应广泛思考患者讲了什么内容，这些内容说明什么问题，并理解患者谈话中的感情色彩、心理倾向等弦外之音。结合交谈目的和大纲，抓住主要问题做进一步深入的了解，不闲谈，不东拉西扯，提高谈话效率。（二）非言语沟通
非言语沟通在医患沟通中也占有重要地位，双方可以通过表情动作、目光接触、周围环境信息等手段表达自己的情感、态度。
非言语沟通的形式。①面部表情。医生需要通过患者面部肌肉的变化判断患者此刻的情绪。②身体姿态。比如沉痛时肃立低头，惧怕时手足无措。医生诚恳而友善地点头，患者会感到温暖，安全感就油然而生。③人际距离和朝向。医生对孤独自怜的患者、儿童和老年患者，可以适当缩短人际距离，促进情感沟通。④语调表情。同一句话以不同的语调说出来，带给患者不同的感受。三、影响医患关系的心理因素
当前，医院、社区门诊都把医德医风作为医院建设的重要任务，但是不少患者的反馈意见表明，患者对医务人员医德医风的评价并没有“水涨船高”。一名合格的现代医生，首先要是个心理医生。从心理学角度分析，影响医患关系的心理因素主要有以下几个方面。（一）性格
性格是指表现在人对现实的态度和行为方式中的比较稳定的独特的心理特征的总和。在医疗过程中，有些医生往往习惯于给患者劝告与指导，比如：“我是医生，叫你吃什么药你就得吃什么药。给你怎么治你就得怎么治。”不习惯让患者作为合作者参与决策过程。在社区心理咨询中，心理医生的这种“救世主情结”往往不利于咨询关系的建立。患者在寻求帮助的同时，也在关注自己的意见是否获得尊重，以及能否满足合理的需求。在这种情况下，一个从众性人格、内向型性格并且情绪稳定的患者可以很好地接受。可是，如果医生碰到的是一位独立性人格、外向型性格而且情绪不稳定的患者，医患双方就容易对对方的行为感到不快，不易建立融洽的医患关系。（二）移情
弗洛伊徳认为，人类总是把过去生活中对某些人的感知和体验安放到新近相识的人身上，这就是移情。移情是指一个人看到他人忍受痛苦或得到好运时所产生的不安或愉快的情感。大多数人患病后心境低落、情绪压抑，在医院的陌生环境中，情绪需要找到归属或投注。同生疏的医生接触时，他对这位医生的印象容易受其以往对类似人物（如父母、师长和其他医生）印象的影响，如果他以前对类似人物有好评并有良好关系，那么他对该医生可产生移情，易于发展积极的关系。
另一方面，医生也常常基于自己过去与他人的关系，将某些情感投注于患者，此为反移情。医生自身也会存在各种不良情绪，比如抑郁、焦虑。当医生将这种不良情绪带到咨询过程中时，患者就会因此受到伤害，影响医患关系。如果医患双方其中一方不能调整或控制好自己的情绪，相互之间便可能产生某种负移情，从而影响良好医患关系的形成。假如医生曾经有过被患者胡搅蛮缠的经历，医生在为患者诊疗的时候就可能会移情于该患者——你会不会“去法院告我”。
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