作者：中国医师协会 等
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
中国心力衰竭防治现状蓝皮书2015试读：
前言
中国心血管疾病防治现状系列蓝皮书之《中国急性冠状动脉综合征防治现状蓝皮书》、《中国心力衰竭防治现状蓝皮书》、《中国高血压防治现状蓝皮书》以及《中国心房颤动防治现状蓝皮书》面世了，从此，我国主要心血管疾病防治的科学数据将以蓝皮书的形式定期向社会发布，对我国心血管疾病的防治、临床实践、科学研究提供宝贵的资料，同时也对我国各层面的政策制定、行业发展和信息交流提供了有效的参考。
2015年起，在国家卫生计生委医管中心的指导下，在中国医师协会的组织协调下，国家卫生和计划生育委员会医疗管理服务指导中心、中国高血压联盟、中华医学会心血管病学分会、中国医药教育学会高血压专业委员会、中华医学会心电生理和起搏分会等心血管领域的多学会共同参与，组织了近百位相应领域的专家用时近一年，通过文献筛选、资料汇总、研讨论证和集体写作完成了四册的首期出版发行。中国医学科学院信息研究所提供了有力的数据支持。
中国心血管疾病防治现状系列蓝皮书将定期公布疾病防治的科学数据，每单数年份编写或修订，每双数年份出版和发布。2016年这四册蓝皮书首先推出，未来还会增加其他心血管疾病蓝皮书分册，也希望广大心血管疾病防治领域的专家、各级行政主管部门及各企业单位积极参与，使蓝皮书能更加全面地体现我国心血管疾病的防治现状，以此来满足各方面对此类科学数据的需求。
在心血管疾病防治现状系列蓝皮书面世之际，我们衷心感谢各级领导、各学会组织的支持，感谢各位专家为之付出的辛勤劳动。我们相信，心血管疾病防治现状系列蓝皮书将为我国慢病防治事业，建设健康中国发挥重要作用。中国心血管疾病防治现状系列蓝皮书编辑委员会2016年3月24日缩略语引言
随着人口老龄化和心血管疾病发病率的上升，我国心血管病患病人群越来越庞大，估计我国现有心血管病患者2.9亿人，心力衰竭[1]（心衰）患者至少450万人。目前我国每年约有350万人死于心血管[1]病，心衰作为心血管病的严重和终末阶段，是心血管病住院和死亡的常见原因，是老年人住院和死亡的主要原因，在严重危害国民健康的同时也给社会带来沉重的公共卫生经济负担。国内心衰研究领域的专家共同编撰《中国心力衰竭防治现状蓝皮书•2015》，旨在真实反映我国心衰流行、诊疗和管理现状，总结经验、发现不足、指导未来方向，为政府决策、研究立项、指南制定提供参考。一、我国心衰流行现状（一）心衰的发病率和患病率1.发病率
目前中国已公开的心衰发病率资料稀缺。国家“十一五”科技支[2]撑计划资助下的上海心脏健康研究(SHHS)对上海市金山区12 063名社区常住人口(≥40岁，男性占44.7%)进行调查，初步结果显示2013年心衰发病率为女性0.45/1000，男性0.37/1000。总体来看，我国心衰发病率低于西方，但考虑到我国心衰上游危险因素和心血管病的流行尚处于上升时期，我国心衰发病率未来可能继续增长，与国外的差异将越来越小。2.患病率
中国心血管健康多中心合作研究组于2000年在全国10个省市(南方、北方各5个)共20个调查点(每个省市均包含一个农村点和一个城市点)随机抽样调查15 518人(年龄35~74岁)，结果显示心衰总患病率为0.9%，女性(1.0%)高于男性(0.7%)，北方(1.4%)高于南方(0.5%)，[3]城市(1.1%)高于农村(0.8%)，且患病率随年龄增加而升高(图1)。据[3]此估算当时我国心衰患者约有400万。近15年来我国心衰患病率的变化情况尚缺少报告。图1 我国心衰患病率随性别和年龄的变化[4]
发达国家成年人心衰患病率约为1%~2%，有资料显示该患病[5]率还在不断升高。我国人口基数庞大，人口老龄化日趋严重，综合我国心血管危险因素和心血管疾病发病、患病不断增加的现状，可以预见未来一段时间内我国的心衰疾病负担将会不断加重。（二）心衰的病因学特点和患病危险因素1.病因学特点
在过去几十年中，我国心衰的病因谱发生了明显变化。1980—2000年跨度20年的全国研究表明，20世纪80年代导致心衰的第一病因风湿性心脏瓣膜病在本世纪初已被冠心病取代，同时高血压在心衰[6-12]发病中的作用逐渐增强(表1)。中国住院患者心衰注册研究(CN-[13，14]HF)于2013年针对全国范围34家医院共3740名住院心衰患者分析发现心衰最常见的合并症有高血压(61.4%)、冠心病(44.0%)、糖尿病(24.3%)、心脏瓣膜病(17.9%)、心肌病(10.8%)。中国心衰患者注册登记研究(China-HF)对2012—2014年8516例心衰患者分析发现心衰合并症情况为高血压54.6%、冠心病49.4%、糖尿病21.7%、瓣膜性[15]心脏病17.6%、扩张型心肌病19.9%、房颤29.1%。从这两项注册研究可以看出目前我国心衰病因已变成以高血压、缺血性心脏病为主，心脏瓣膜病和扩张型心肌病为辅的格局。表1 我国心衰主要病因分析∗在内蒙古和北京地区的研究中代表“心肌病”
由于我国地域辽阔，不同地区心衰病因也存在差异。2005年对我国17个地区(包括11个省、3个自治区及3个直辖市)的2066所基层医院医生开展的问卷式调查发现，地处高原的青海省心衰患者首要病因是高原性心脏病，而慢性肺心病则是海南省、贵州省、内蒙古自治区[16]心衰患者的主要病因(表2)。还有证据表明，我国心衰的主要病因在不同年龄段的心衰患者之间也有区别，在年龄<50岁的患者中，扩张型心肌病和风湿性心脏病更为常见；而在年龄>60岁的心衰患者中，[7]冠心病和高血压性心脏病的比例更高(表3)。表2 我国不同地域心衰患者前三位病因(患病率，%)表3 我国不同年龄心衰患者病因分布2.患病危险因素
心衰是心脏疾病发展至严重或终末阶段而出现的一种临床综合征，因此它与其他心血管疾病有着共同的危险因素。目前已知心血管危险因素有近300种，但最重要的有十几种。其大致可分为：①主要(传统)危险因素(研究较早，已有较翔实可靠的研究结果)；②潜在危险因素(较新的，目前仍存在争议或尚未被充分证实的因素)；③社会[17]经济/心理行为因素(表4)。目前心衰的阶段式、事件链式发展过程[18，(A、B、C、D四个阶段)已被广为接受并写入国内外相关指南19]。阶段A患者均具有心衰的高发危险因素，包括高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征，有应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿[19]热史，或心肌病家族史等。此外，也有研究发现基因多态性与心[20，21]衰易感性相关。表4 心血管疾病危险因素分类（三）心衰预后1.死亡率
和区分“心衰导致的死亡”和“心衰患者的死亡”才能对不同地[22]域、不同人群心衰患者的死亡率及其纵向趋势进行比较。我国目前尚缺乏心衰死亡率的相关报告。国外有一些报道，如美国疾病预防控制中心的数据显示2013年美国因心衰致死人数为65 120人，心衰患[23]者死亡率为20.6/10万。2.病死率／生存率和死亡原因
在过去几十年中，心衰在诊断和治疗领域有了长足发展，但是其病死率仍很高。对全国42家医院10 714名住院心衰患者分析发现，心衰患者占心血管病住院总病例数的比例以及心衰死亡占心血管病死亡的比例从1980年到1990年、再到2000年未发生显著改变，心衰住院期间病死率分别为15.4%、12.3%、6.2%，虽呈下降趋势，但明显高[6]于同期心血管病患者总住院病死率(8.2%，5.6%，2.6%)(图2)。内蒙古地区进行的研究对比分析了1980—1983年、1990—1993年、2000—2003年三个时间段，发现心衰住院病死率呈递减趋势，分别为13.5%、10.9%和8.1%，各时间段心衰的病死率也均高于同期住院[12]的总心血管病病死率。北京地区调查7319例次住院心衰患者发现，1993—1997年、1998—2002年、2003—2007年三个时间段心衰30天病死率分别为7.0%、4.5%、5.1%；由冠心病、高血压、肺心病引起的心衰病死率呈逐渐下降趋势，其中冠心病引起心衰的病死率从[8]9.3%降至3.8%。China-HF研究2012—2014年数据显示住院心衰患[15]者病死率为5.3%。另外，我国心衰患者住院期间死亡的直接原因[6]主要为泵衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)(图2)。其中，扩[24]张型心肌病可能比其他类型的心衰更容易导致猝死。图2 心衰患者住院和死亡情况
北京一项单中心回顾性研究纳入2007—2009年187名心衰患者，[25]发现患者1、2和3年生存率分别为86%、78%和68%；来自上海的一项研究对2009—2010年住院的164例心衰患者中位随访2.4年，发[26]现患者全因病死率为21%。心衰患者的预后不容乐观。3.预后影响因素
影响心衰患者预后的因素冗多。高龄、左心室射血分数(LVEF)降低、纽约心功能分级(NYHA分级)高、血浆B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平升高、低钠血症、体质指数减低，以及[24，27]合并房颤、糖尿病、肾功能不全的患者预后不良。北京地区的研究还发现未处方口服β受体阻滞剂和他汀类药物为全因死亡的预测[25]因素，而上海地区的研究则发现除上述因素外，血白蛋白水平也[26]能独立预测患者的全因死亡。此外，不同病因和治疗的差异也影响患者预后，如扩张型心肌病比其他病因更容易导致猝死的发生，而[24，27]未接受心衰标准化治疗的患者预后也更差。北京地区还有研究[28]发现心衰患者携带A型MMP-2(rs17859821)基因者预后较好。（四）住院心衰患者概况1.性别和年龄
我国近30年的临床研究数据显示住院心衰患者以男性居多，这与我国心衰患病率女性高于男性的特点不同。心衰患者多为老年人[6-10，12](多数研究报道平均年龄>60岁)，但存在年轻化趋势(表5)。表5 我国心衰住院患者的性别和年龄分布∗∗∗注：3年总平均百分比；2000—2010年总百分比2.心功能情况
全国42家医院对1980年、1990年、2000年三个年度住院心衰患者的调查显示患者入院时心功能均以Ⅲ级最多(分别占42.5%、43.4%、43.7%)，Ⅱ级心功能的患者有递增的趋势(分别为24.5%、26.7%、27.7%)，而Ⅳ级心功能的患者有递减的趋势(分别为32.4%、28.8%、[6]27.5%)，Ⅰ级心功能的患者比例均较少(分别为0.6%、1.1%和1.1%)。上海地区对1980年、1990年、2000年三个年度住院心衰患者的调查同样发现Ⅲ级心功能患者最多，Ⅱ级和Ⅳ级心功能患者分别有增加和[9]减少趋势。China-HF研究调查2012—2014年住院心衰患者发现以NYHAⅢ、Ⅳ级为主，分别占46.5%和38.3%，NYHAⅡ级患者仅占[15]15.3%。3.住院时间
针对全国范围内42家医院共10714名心衰患者的调查研究显示1980—2000年心衰患者平均住院天数显著缩短，由34天缩短至21天[6]。近年来，随着治疗手段不断发展以及患者早期就诊意识不断提高，[13，14]患者平均住院天数在进一步减少，CN-HF研究对2013年度住院心衰患者的分析显示住院时间中位数为10天，China-HF研究的数据[15]显示心衰患者住院时间中位数为11天。4.再入院率
随着治疗水平的提高，心衰患者反复入院逐渐减少。上海地区统计1980年、1990年、2000年度心衰住院患者入院前1年期间急诊及住院的次数，三个年度的数据分别为3.1、2.8、2.0次，呈明显减少的趋[9]势。另一项上海地区的单中心研究比较1998—1999年以及2008—2009年两个时间段心衰住院患者的年再入院率发现后者(4.7%)较前者[29](14.7%)明显下降。5.心衰医疗费用
心衰患者人群数量的不断扩大不仅增加失能和残障的机会、造成巨大的劳动力损失，还导致疾病诊断和治疗费用上涨，给患者、家庭及社会带来极大的痛苦和严重的经济负担。据国家卫生计生委统计，我国每年用于心血管病的直接医疗费用已达1300亿元。据CN-HF研[13，14]究，我国每次因心衰住院的平均直接医疗费用高达10 122元人民币。6.射血分数保留的心衰
(1)患病率和患者特点：射血分数保留的心衰(HFpEF；亦称射血分数正常的心衰，HFnEF)在国际上也已经开始得到越来越多的重视。国外研究表明住院心衰患者HFpEF所占比例与射血分数降低的心[30-33]衰(HFrEF)相仿，约为40%~71%，平均56%。我国近十年来也陆续开展了一些关于HFpEF的流行病学和临床研究，有限的几项研究表明我国住院的心衰患者中HFpEF也占据了重要比例，至少与HFrEF患者数量相当，且多为老年、女性，更倾向于合并高血压、房颤等[13-15，34-36]。China-HF研究显示LVEF介于40%~50%的住院心衰患者[15]占20.5%，LVEF≥50%的患者占42%，说明HFpEF在我国并不少见，需要重点关注。
(2)预后概况：欧美大型临床研究发现HFpEF的1年病死率约[30-32]22%~29%，5年病死率约56%~65%，与HFrEF相仿。来自北京的一项对310名心衰患者平均随访33个月的研究显示，HFpEF全因死[35]亡率为33.1%，HFrEF为45.4%，与国外数据相似。7.急性心衰综合征
指心衰症状和体征逐渐或突然加重、需要紧急处理的一类临床状态，也称为急性心衰。国外的数据显示急性心衰约15%~20%为新发[19]心衰，其余为原有慢性心衰急性加重，即急性失代偿性心衰。CN-[13，14]HF研究显示我国住院心衰患者中，70%为新发心衰，30%为原有心衰加重，和国外数据有显著不同。急性心衰的发作大多有诱因存[37]在，国外指南对此进行了总结(表6)。我国对住院心衰患者的研究也进行过相关的分析，例如上海地区1980年、1990年、2000年三个年度的调查显示2371人次心衰住院中，一半以上有引起心衰发作或加重的诱因存在，最常见的诱因是感染，其他还有快速性心律失常、[9]治疗或饮食(限盐)依从性不良、高血压、心肌缺血等。上海的另一项研究比较1998—1999年和2008—2009年住院心衰患者的特点，发现感染仍为首要诱因，但所占比例下降，急性血压升高比例也有下降，[29]而急性冠脉综合征和心律失常诱发的心衰明显增多。急性冠脉综合征患者约有26%~30%发生心衰，该部分患者临床合并症更多，成[38，功进行血运重建的比例较低，院内心血管不良事件的发生率较高39]。China-HF研究显示感染(45.9%)、劳累或应激反应(26.0%)及心肌缺血(23.1%)是引起心衰加重的主要诱因，其他诱因还包括心脏容量超负荷(16.8%)、药物减量或停药(8.4%)、急性心律失常(7.6%)以及血[15]压升高(5%)。表6 急性心衰的原因／诱因8.右心衰竭
右心衰竭在我国的流行情况尚无确切数据。鉴于导致右心衰竭的基础疾病如肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病等的发病率和患病率较高，[40]估计我国右心衰竭也具有较高的患病和发病率。二、我国心衰诊断现状（一）我国心衰诊断与治疗指南演变
进入21世纪以来，中华医学会心血管病学分会联合中华心血管病杂志编辑委员会陆续发表、更新了五份心衰诊治指南或共识性文件。2002年1月公布的《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》是我国针对心衰[41，42]发布的第一个遵循循证医学原则的纲领性指导文件。该建议对当时我国心衰的规范治疗起到了重要的推动作用。2007年《慢性心[43]力衰竭诊断治疗指南》问世，该版指南较之前的“建议”更为详细、严谨，借鉴国外指南的模式对各种诊疗措施均注明了推荐类别和证据水平的分级，引入了慢性心衰链式发展的概念(A、B、C、D四期)，同时补充了舒张性心衰、慢性心衰急性发作、难治性终末期心衰、心衰伴随其他疾病的诊治、心衰的非药物治疗等内容，并且利用我国自己的调查资料完善了心衰的流行病学概况。2010年发布的《急性心力衰竭诊断和治疗指南》填补了我国急性心衰诊治指导规范[44]的空缺。2012年，专门针对右心衰竭发布了《右心衰竭诊断和治[40]疗中国专家共识》。在上述基础上，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》全面和精确地更新了心衰诊疗的内容，涵盖了慢性与急性心衰、HFrEF与HFpEF，强调了BNP和NT-proBNP在诊断和评估方面的地位，更新了慢性心衰治疗流程，适当扩大了心脏再同步化治疗[19](CRT)的适应证等。
短短十余年的时间里，我国心衰诊治指南经历了从无到有、从局限到全面的发展过程，并且越来越贴近我国的临床实践特点，既对心衰诊治水平的提高起到了关键的推动作用，也是我国心衰科研与临床工作不断总结、持续进步的重要体现。（二）生物标志物的应用现状1.BNP／NT-proBNP
作为目前反映心功能状态敏感性和特异性高的血清学指标，国内外指南推荐BNP和NT-proBNP用于心衰的诊断、病情评估和预后判断，具有重要的临床意义。
国人NT-proBNP的正常参考值范围与欧美人群情形相似，总体呈[45-48]现女性高于男性、随增龄而增高的特征(表7，表8)。表7 北京、上海两地研究NT-proBNP参考值范围表8 上海心脏健康研究中NT-proBNP参考值范围(ng/L)
我国在2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》将BNP和NT-[43]proBNP纳入作为心衰诊断和预后判断的指标，2011年发布了[45]《NT-proBNP临床应用中国专家共识》。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》强调了BNP和NT-proBNP在心衰诊治中的作用，推荐应用于急慢性心衰的诊断、危险分层、疗效评估、预后和院内外管理，[19]有助于临床医生正确决策，帮助患者早诊早治。
BNP和NT-proBNP在国内不同地域、不同等级医疗机构心衰诊治中的应用存在差别。对上海地区住院心衰患者的调查发现，1998年NT-proBNP尚未在临床中使用，2008年NT-proBNP的检测率达到[29][13，14]94%，检测的阳性率为93%。CN-HF研究对中国不同地区34家三级和二级医院2013年全年住院的3740例心衰患者的调查发现仅52.1%的患者进行了BNP或NT-proBNP的检测，说明BNP和NT-proBNP在我国的使用尚不普及。2.可溶性ST2(sST2)与半乳糖凝集素-3(Gelactin-3)
sST2和Gelactin-3是新的心衰生物标志物，国内开始出现一些相[49-54]关临床应用的研究，在国人心衰诊断、预测预后、指导治疗方面的价值尚在探索。（三）超声心动图的应用现状
超声心动图能够评估心脏收缩和舒张功能，测量心脏的结构、瓣膜功能、肺动脉压力等参数，是HFrEF和HFpEF诊断、鉴别诊断的基本工具和必备检查。中国2014心衰指南将超声心动图作为“常规检[19]查，是每位心衰患者都应当做的检查”。
中华医学会心血管病学分会2002年对国内42家医院研究发现心衰患者住院期间进行超声心动图检查的比例逐渐升高，分别为1980年27.6%、1990年40.5%、2000年47.5%(P<0.001)，其中LVEF值<40%者在3个年度逐年增加，分别占进行超声心动图检查者的40.1%、[6]45.0%和53.5%(P<0.001)。在CN-HF注册研究中，超声心动图检查[13，14]率为75.6%，显示我国心衰患者总体上超声心动图检查的比例还比较低，尤其是经济不发达地区以及低级别医院仍有较大的改善余地(图3)。图3 我国心衰患者超声心动图检测率演变三、我国心衰治疗现状（一）药物治疗现状1.心衰药物治疗现状的特点
近十几年来，中华医学会心血管病学分会以及一些地区心血管病学术机构、医院等先后进行、发表了十余项有关心衰治疗现状的研究[6，7，9-11，13，14，25，26，29，55-61](表9，表10)。表9 我国心衰患者的药物治疗续表表10 我国基层医院∗心衰患者的药物治疗∗基层医院：二级或二级以下医院(包括乡镇卫生院、社区医院等)
从表9、表10中可以看出我国心衰药物治疗方面有以下几个主要特点：
第一，利尿剂、洋地黄、硝酸酯类等传统治疗药物使用率相对稳定，洋地黄的使用在全国范围的调查中有减少的趋势(图4)。中华医学会心血管病学分会对全国42家医院的调查显示1980年、1990年、2000年洋地黄使用率分别为51.7%、45.5%、40.3%，利尿剂的使用[6][13，14]率分别为63.7%、70.2%、48.6%。CN-HF研究2013年的数据显示洋地黄的使用率33.0%，利尿剂使用率72.3%。China-HF研究2012—2014年的数据显示出院时洋地黄使用率26.1%，利尿剂[15][6，67.2%。硝酸酯类药物近30年在心衰中的使用率维持在30%~50%15，55] 。图4 传统心衰治疗药物在我国的使用情况
第二，指南中推荐使用的、改善心衰预后的三大类药物ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的使用率有了明显提高，但这些药物的使用呈现出显著的地域差异以及不同等级医院间的差异，从全国范围来看仍有较大的改善空间(图5)。全国范围的调查，ACEI[6]使用率从1980年的14.0%逐渐升高到2000年的40.4%。虽然2013年仍为40%左右(40.6%)，但这期间ARB的使用率从0.4%升高到了[6，13，14]35.1%，使得目前ACEI/ARB总使用率达到71.7%。β受体阻[6]滞剂的使用在20世纪末的20年进展较小(从8.5%升至19.0%)，但近[13，14]十余年其使用率有了突飞猛进的提高，2013年CN-HF的调查数据为67.7%，体现了指南的推动作用，但其绝对数值较国外仍然有较大差距，可能与地区之间以及不同等级医院之间使用率差别较大有关。例如北京、上海等地三级医院的研究显示目前β受体阻滞剂的使[25，26]用率在80%~90%，但基层医院尤其是偏远地区(如甘肃等)使用[11，59-61]率仅为15.0%~56.7%。推测地域差异也可能是最近发布的China-HF研究中心衰患者出院时口服ACEI/ARB以及β受体阻滞剂者仅[15]分别占54.7%和50.6%的重要原因。图5 改善预后的心衰治疗药物在我国的使用情况[29，56]
ACEI或β受体阻滞剂未使用的原因有多种(表11、表12)。在20世纪末，因为存在禁忌证而未使用ACEI的心衰患者仅占未使用者的很少一部分，上海的两项研究显示这一比例分别为5.7%和[29，56]17.3%；但到了2008年、2009年，合并禁忌证已成为不使用
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]