名师临床带教与四大经典汇通(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：李赛美

出版社：中国中医药出版社

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名师临床带教与四大经典汇通试读：

《名师临床带教与四大经典汇通》编委会

主　　编　李赛美

副 主 编　朱章志　刘　敏　刘观涛

编　　委　（以姓氏笔画为序）

　　　　　万晓刚　王保华　方剑锋　刘　奇

　　　　　刘树林　邱钟兴　陈靖雯　罗广波　贾晓林

　　　　　黄开颜　彭万年　管桦桦　蔡文就

学术秘书　王保华（兼）

主编单位　广州中医药大学

序言

近年来，随着“经典”、“经方”大受青睐之佳境的到来，本人一直想写一篇关于临床辨证思维培养的文章，或开设一门有关《伤寒论》临床运用案例辨析的选修课程。其一，充分运用广州中医药大学第一临床医学院经典临床研究所之平台；其二，突出《伤寒论》病区运用经典查房教学之优势；其三，展现《伤寒论》国家精品课程的亮点，即自2005年始《伤寒论》病区开展临床真实案例查房与拍摄，积累了较丰富的教学资源；其四，也是最重要的方面，作为一名多年从事《伤寒论》教学的老师，作为仲景的传人，将个人前途与中医命运所系，尽绵薄之力推广仲景理论，推广经方运用，培养一批热爱中医、热爱仲景、热爱《伤寒论》的铁杆中医。

临床辨证思维的精髓与灵感来自何处？在经典！在《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》相关辨证体系中！面对当今临床愈来愈多的复杂病症，我们应该学会将相关知识融会贯通，综合运用。我们不会因为自己是教《伤寒论》的老师，临床只用伤寒方，或教《温病学》的老师，临床只用温病方。中医理论是一脉相承的，相关学说各有优势。而现代中医高校教学仍沿用分门别类讲授的方法，强调自成体系，各方面知识缺乏全局沟通与有机联系，此与当今临床现实相去甚远。难怪同学进入临床时大呼：学非所用！

开设一门能将四大经典相关临床运用知识点进行贯通，并让学生学会灵活运用的课程，一直是我们追求的目标。此设想也来自于当时对非医攻博班学习困境之思考：2年半时间须完成大学本科5年的相关课程，学生压力大；且经典课程也存在部分重复或割裂的弊端。如何让教材紧凑、系统、实用？现实呼吁教材改革！2010年，我们以研究生教学课题为支撑，组织编写了《四大经典汇通与运用》。此书初稿幸获中国中医药出版社刘观涛兄与张立军老师认同，并加以精心培育，才有今天《名师临床带教与四大经典汇通》这个“新生儿”的诞生。

本教材分为三部分：上篇名师临床带教，展示并解析中医名家临床查房思路与步骤；中篇四大经典汇通，以四大经典为纲，辨证体系为目，集中汇编，或以表格归纳为方式，为临床辨证运用提供速配通路；下篇临床实录教学示范及案例练习，均选自广州中医药大学第一临床医学院内分泌科（即《伤寒论》病区，是国家中医药管理局中医优势学科——《伤寒论》临床基地，也是卫生部糖尿病重点专科），均为曾经拍摄和讨论过、主要集中于糖尿病及相关并发症、合并症的临床住院案例。糖尿病有“小全科、大内科”之称，病情复杂，临床可全方位、全程演绎《伤寒论》六经辨证体系，多呈现由表至里，或表里相兼；由寒化热，或由热转寒，或寒热错杂；由实转虚，因虚生实，或虚实夹杂之特征。尽管西医病名相同，但体质、病程、并发症或合并症不同，对于中医辨证思维训练，仍不失其“实战”之用，尤能体现“同病异治”或“异病同治”辨证思想，寓含举一反三之妙。最后附篇《伤寒论》临床辨治思路探略，通过原文温习，提炼仲景临床辨治思路，对是书学习有所裨益。

总之，本书以案例讨论学习形式，提炼四大经典临床辨证体系精髓，突出六经、脏腑经络、卫气营血及三焦辨证体系的综合运用。本着理论与临床不断循环、交融的中医学习与提升原则，既突出经典指导临床，又注重临床回归经典。其中穿插了部分“广州经方班”教授讲课与查房资料，体现当今经方名师的指导，冀其教给学生源自临床、活生生、可用的知识与方法。“新生儿”虽还稚嫩，但充满着生机和希望！期盼各位同道厚爱并赐教。心谢！李赛美2012年春节于广州

上篇　名师临床带教实录

八纲辨证为总纲，各类辨证大融会

一般情况：薛某，男，49岁，香港人。入院时间：2006年12月15日。

病史概述：因“左足皮肤反复破溃渗液4年余”入院。患者2002年9月在蒙古旅游时，由于天气干燥致左足外下方皮肤裂开并感染，于当地医院治疗1周后症状无缓解，遂回香港诊治，X片提示左足第四趾骨感染，行左足第四趾切除术，切口愈合，但足外侧有一窦口未愈，有少量渗液，一直在门诊换药治疗。2005年12月在外院行双下肢血管造影示：双腿血流缓慢，跖部动脉血管迂曲、扩张，左侧跖部可见异常血管团；左侧股动脉中段狭窄，狭窄约30%，考虑闭塞性动脉硬化所致可能性大。予以活血化瘀、紫外线照射等治疗后症状好转。今年4月在苏州出差时出现左足底肿痛，外院考虑左足底化脓性感染，予以切开排脓后症状消失，窦口闭合，伤口愈合出院。今年7月份左足外侧皮肤再次破溃渗液，外院就诊考虑左足骨髓炎，经两次清创及中药内服外敷后症状无缓解，为进一步治疗入我院。入院症见：病人双足畸形，行走不便，跛行，左足底皮肤破溃渗液，无明显疼痛，无发热，无恶心呕吐，精神好，饮食可，二便无异常。

体格检查：T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP150/84mmHg。左足底溃疡，有气味，双足畸形，皮肤色素沉着。双足第四趾缺如，左足稍有肿胀。左前足底外侧可见一5cm×4cm伤口，深达筋膜，边缘不整，大范围炎性浸润组织，皮肤粗糙，伤口内组织色泽灰暗不新鲜、无活性，切口一窦道约3cm，深达趾骨，伤口少量渗出，无疼痛感。舌暗红，苔薄白，脉细弱。

入院诊断：中医诊断：脱疽（脉络瘀阻）

西医诊断：左足慢性骨髓炎

双足畸形

诊疗经过：入院后行血分析、尿分析，大便检查均正常，血糖、尿酸等血生化检查正常，风湿四项全部正常。治疗上予通络益气活血。目前伤口仍未闭，有渗液，左脚局部稍肿胀，肤色比较暗。【查房实录】熊教授：别的地方也溃烂过吗？医生：其他地方现在没有。熊教授：始终就在这一个地方？医生：始终就在这一个地方，从一开始就在这个地方。熊教授：他脚趾变形是原来就有的吧？医生：对，以前就有。熊教授：这里是不是原来动刀的地方？医生：这个地方1997年的时候也有过感染，第四趾是当时切掉的。熊教授：那就是说原来这个地方也患过这个毛病，现在就这个地方反反复复烂了4年，4年以前另一只脚也发生过是吧？医生：是的，那一边1997年以后就没有再发。熊教授：那他双脚的溃烂病史实际不止4年了，是不是啊。1997年这只脚溃烂过，4年后这只脚又开始了，对不对？医生：是的。熊教授：我讲话你听得懂吗？患者：听得懂，4年前这只脚疼，很短时间就好了。熊教授：你自己有什么感觉？疼不疼？患者：不大疼。熊教授：烧不烧？患者：不大烧。熊教授：麻不麻？患者：不会麻。医生：熊教授，现在打开伤口吗？熊教授：好的，我看看流的是什么东西，是血还是脓。医生：流的水，是稀水（打开伤口）。熊教授：你感觉不怎么疼，是吧？患者：不疼。熊教授：不疼，哦。好，我看清楚了。医生：现在我们每天用中药给他内服和泡脚，脚的温度比以前暖和一点。患者：以前伤口外面都是死皮，现在死皮都脱掉了，晚上睡觉也感觉到温暖多了。熊教授：我看你精神挺好的，只是双脚有问题，而且只是左脚有问题，右脚现在没问题吧？患者：没问题。就是这伤口不愈合，愈合以后又发作。以前我是抽烟的，现在戒掉了。熊教授：全身会不会出现有时候发热、有时候怕冷的感觉？患者：没有。熊教授：伤口也没有发热、发冷的感觉吗？患者：没有。有感染的时候有一点。熊教授：感染的时候发热吗？患者：有发热的。反反复复4年了，不能彻底好，好一段时间，坏一段时间。熊教授：喝酒吗？患者：现在没喝，以前喝。熊教授：我看看脉，躺着，睡下。〔脉细而略数（六至），重按有力〕那么壮实的，当老板是吧？患者：不是，帮人家打工的。熊教授：我看看舌头。（舌苔薄黄，而且还比较干，没有多少津液）口干吗？患者：口干。熊教授：小便黄吗？患者：喝水多了就不黄，不喝水就黄。熊教授：口里觉得干？口里不苦吧？患者：干，早上起来好干。有时候苦，有时候不苦。熊教授：我再看舌头，翘起来我看看。好，帮你想想办法。患者：谢谢。【四诊提炼】（注：为了方便读者独立进行辨证和处方，以便与带教名师进行对比、学习，特将带教名师的四诊结果从辨证分析中单列出来，诊断部分内容有所重复、紊乱，是为了保留临床诊断时的原生态，便于读者“重复”带教老师的诊断现场，下同。）

脉细而略数（六至），重按有力；舌苔薄黄，而且还比较干，没有多少津液。

患者双足溃烂，4年以来反复发作。4年前已经溃烂了一只脚，4年以后又溃烂另一只脚，反复发作的溃烂，流淡红水。双足都发黑，紫黑，溃疡的部位始终围绕着足趾，不论是外侧也好，内侧也好，指也好，其他脚趾也好，始终是围绕着足趾。

患处不疼，无发热、发冷，患者口干，而且偶尔还苦。【名师带教】

熊继柏：这个病人的印象是这样，双足溃烂，4年前已经溃烂了一只脚，4年以后又溃烂一只脚，这说明病史还是挺长的。估计这4年以来没有停止过，反复发作的溃烂，流淡红水，这是一个很明显的症状。经过多次的治疗，还得不到解决。从它的形状来看，有两个特点，一个特点是双足都发黑，紫黑，按照中医的分析，无疑是瘀血，脉络瘀阻，这个结论是肯定不变的，因为局部颜色紫黑，肯定是脉络瘀阻；第二个，他发病的部位，溃疡的部位始终围绕着足趾，不论是外侧也好，内侧也好，指也好，其他脚趾也好，始终是围绕着足趾，所以你们原来诊断下的“脱疽”，可以说是完全准确的，这是他发病的两个特点。

他最主要的、最突出的一点是4年以来反复发作，这就是他的关键所在。为什么反复发作呢？因为病变是在深部，不在浅表，因为局部的脉络瘀阻，他的血液循环不畅通，深部的溃疡解决不了。

从脉象上看，本来是细脉，这是虚的证候，可是重按还比较有力，并且还一息六至，应该是进入数的征象了，就是细而略数，重按有力。

按照中医的分析不能讲是炎症，应该讲是虚。为什么瘀阻？当然是气虚造成血瘀。因为气虚造成了血液循环不畅通，形成了脉络瘀阻。所以他病的焦点应该是气虚、血瘀，造成足部局部的脉络瘀阻，是这样形成的脱疽。

按照中医辨证，对于这个病要搞清寒热。虚实已经搞清了，一个气虚，一个血瘀。按常规来说，这通常多为阳虚，应该用阳和汤。可是我刚才发现这个病人有一个特点，就是舌苔薄黄，而且还比较干，没有多少津液，因此我反复问他是不是口干，他两次回答都是口干，而且偶尔还苦，且在这个舌的中间还有薄黄苔，因此这个人不是寒证。脉象细而略数、重按有力，这肯定不是一个阳和汤证。

怎么解决这个问题呢？清热解毒，用四妙勇安汤。脱疽的正方是四妙勇安汤，我相信你们已经用过了，这是专门治脱疽的正方，但如果光用四妙勇安汤显然不够，因为不能从根本上解决他气虚和血瘀的问题。那么现在第一要解决气虚和血瘀这个病的根本，第二要解决脱疽这个标。

因此，我出两个方，一个补气祛瘀，所以用“黄芪透脓散”；第二个要清热解毒，所以用“四妙勇安汤”。黄芪透脓散也好，四妙勇安汤也好，祛瘀的力度还不够，因此再加两味药：煅乳香和煅没药。这个处方就这样形成。因为他有4年的病史了，前面不算的话现在也已经有4年了，这个时间已经够长的了，所以这个病绝对不是一两剂药可以解决问题的，少则30剂，多则60剂，先开30剂吧。

外洗方呢，就用吴鞠通的三黄二香散加银花甘草汤。

这个病人就这么处理。【编者按】

有人会问：到底先辨病位还是先辨病性？对于病性，先辨六经？还是先辨八纲？还是先辨气血津液之虚实？还是先辨方证呢？……

其实，正如一个人走路既要迈左脚，又要迈右脚。是先迈左脚，还是先迈右脚呢？这要看你的习惯，不必强求。中医诊病的时候也是如此，先辨病位还是先辨病性都可以，但是，一定最终把病位和病性都辨出来。对于各种病性，也不拘先后，先辨什么都可以，但也要分别辨出来，如果病案中存在这种病性的话。

以上案为例，熊老的辨证进行简要归纳如下：

双足溃烂，4年反复发作，双足都发黑，紫黑，病性是“血瘀”。

溃疡的部位始终围绕着足趾，病位是“足部之经络”。而且肯定是在深部，不在浅表。

脉细而略数，重按有力，这种脉象为虚实交错之象，脉细为“虚”，脉重按有力为“实”。

脉数，舌苔薄黄，而且还比较干，没有多少津液，口干，而且偶尔还苦，病性为“热”。

综合而言，病机为虚实交错、血瘀、热。“热毒为标，虚与血瘀为本”。

4年来反复发作，为气虚不能托毒外出，同时气虚则血瘀，造成血行不畅。

虚——黄芪透脓散。

实——血瘀：煅乳香和煅没药；热（毒）：四妙勇安汤。

临床上常见的病机，无非以虚实、寒热、气血津液等“八纲”为主，尽可以在脑海中对这些主要病机做“闪电式排查”。初上临床者，甚至可以有意识地“逐个分析八纲，不可漏过一个”。这是“辨病机”的方便法门，虽然看似笨拙，实际上无论哪个临床家在看病过程中，都会在脑海中风驰电掣地对主要病机进行“闪电式排查”。只不过很多人因为运用熟练而不觉察而已，就像我们已经习惯了走路，就会无需刻意设计走路时如何迈腿、多大幅度、多快速度等细节，一切都已进入“下意识”的状态。【名师带教】

问：您给我们讲辨病位、病性，但很多疑难病“小三阳”没症状，病位在肝，不会辨病性，您会怎么治疗呢？

答：这是一个临床的同志，为什么我这么说呢？因为这是一个临床的实际问题。很多的乙肝，“小三阳”也好，“大三阳”也好，就是没有症状。没症状我开不出处方，总要问出一个症状来，至少有没有容易疲倦，总要考虑它是在肝，还是在脾，甚至有没有影响到肾，或者有湿，或者有热，总要找出一个特点来的。没有特点是无法治疗的，中医治病必须把特点抓住。但是乙肝毕竟是肝病，我们辨证的范围，第一是肝，第二是脾；除此之外，第一是湿，第二是热，这是最重要的，也就是病位和性质的确定。我们辨什么病都要有一个基本的范围。你如果心中没数，那你就真的跑到太平洋去了，东南西北你都搞不明白，那是无处辨证的。所以我前面讲看病一定要有扎实的理论功底，就是说我们对于一些常见病要心中有数。感冒有几种，头痛有几种，咳嗽有几种，气喘有几种，胃痛有几种，腰痛有几种……这个东西我们要了如指掌，不仅是它的主症，而且还有它的主方，超出了常见的规律，我们再想思路就明确了。你如果连基本的东西都不清楚，那你怎么辨证？感冒中医辨证风寒、风热、夹湿、夹燥、夹暑、气虚、阳虚……你没掌握，你说感冒病人来了你怎么治？只能给他开速效伤风胶囊、白加黑？搞得稀里糊涂治不好病。我们对中医内科要了如指掌，头痛有外感、有内伤，外感头痛有风寒、风热、风湿三种，你怎么辨证呢？它的主证是什么？它的主方是什么你清楚吗？内伤的有肝阳头痛、痰饮头痛、瘀血头痛、偏头痛，还有气虚头痛，还有血虚头痛，你要清楚。你这个弄不清楚怎么治头痛？那你就一律给去痛片，那你脑子里面不要装东西了！那不行的。

问：今年咳嗽的人特别多，而且都是以干咳为主，时间很长很难治，请问怎么治疗？

答：咳嗽有外感咳嗽，有内伤咳嗽。外感咳嗽有风寒的、有风热的、有属于燥邪的，内伤的我就不讲了。今年的咳嗽因为流感引起的占90%，尤其是小孩发烧以后接着就咳嗽。我们治病要注意一个重要的理论。什么理论呢？就是《内经》里面讲的“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”我就把这里的“内外合邪”跟大家解释一下。外就是外邪，外邪伤皮毛，而我们皮毛是肺所主，因此外感邪气马上就是壅塞肺气，造成肺失宣肃，必然发生咳嗽。所以感冒发热、恶寒紧接着就是咳嗽，这是毫无疑问的，这是外邪伤于肺。又寒冷的饮食入胃，然后上乘于肺，为什么寒冷的饮食入胃可以上乘于肺呢？因为肺经的经脉是“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，这是《黄帝内经》的原文啊。那我们的胃部受了寒冷的饮食之后，寒冷之气就可以随着这个经脉上升到肺，这就是内邪，内外合邪，在《内经》里面说的是外寒和内饮，《难经》里面也说“形寒饮冷则伤肺”，这不是一个意思吗？都在提醒我们咳嗽的主要病机是外寒和内饮，那么由此我们联系《伤寒杂病论》张仲景的小青龙汤，小青龙汤是治疗咳嗽的第一方。因为张仲景是读了《内经》的，而且读得比我们好，张仲景不是讲“撰用《素问》《九卷》”吗？他是深刻理解了《内经》的含义，而且把《内经》的原文贯穿到实践中去，这个小青龙汤不就是治疗外寒内饮吗？咳嗽大多是外寒引起，当然要排除内伤啊。那我们治疗外感咳嗽的第一个方法应该是什么？肺主宣发就是怕郁遏，那我们一见咳嗽就搞30g石膏给你消炎行不行？给你搞黄连、黄芩、黄柏三黄解毒，还给你搞一些所谓的金银花、蒲公英、白花蛇舌草、板蓝根，怎么治得好？不仅治不好，还只能帮倒忙。如果你去买成药，所有止咳的成药都有分量不等的凉药，这些凉药首先就把外邪关在了里面，闭遏了肺气，我们称之为闭门留寇，本来外感咳嗽一星期应该好，结果搞了半个月，本来半个月好的搞了一个月，本来一个月好的搞了三个月。我们必须要注意，外感咳嗽首先要宣肺气，是风寒的宣风寒，是风热的透风热，是风燥的祛风润燥，我就不讲具体汤方了。【熊师心语】

中医辨证很复杂，脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证，还有伤寒六经辨证，还有卫气营血辨证，还有三焦辨证，其实归根结底就是一个：八纲辨证。虽然从各个不同的角度来阐述，无论是外感还是杂病，但是归根结底就是一个八纲辨证。

我们年轻的医生去看病，学起来好像很零乱，但要融会贯通的，有个基本点，就是八纲辨证。八纲中阴阳是戴帽子的，只是分类而已，基本的落脚点还是在表里寒热虚实。

简单一点讲，临床的病证特别复杂，我们一定要养成这个辨证习惯。当然在病房就有这个时间去考虑，在门诊上你还不可能拿出很多的时间去考虑。一个上午要看六七十个病人，哪有那么多的时间呢？我有个死办法，就两条标准：

第一是辨性质，就是疾病的性质，也就是病邪性质。比如肿瘤病，是寒，是热，是痰，是瘀……这是要搞清楚的。

第二是辨部位，就是疾病的病变部位。我们讲的部位不是解剖部位。不像西医学讲微观，因为我们不是微观的学说，不是要动刀子，我们讲的是整体部位，中医的整体部位是以脏腑经络为部位，是以表里上下为主要病位。那么就应该弄清是哪个脏腑系统，是哪个经络系统，是表还是里，是上还是下，大概的部位啊！

我们首先要搞清这两点：第一性质，第二部位。年轻人当医生，你不妨学学我这方法，这是最简便的方法，也是辨证的要领，只有把大的方向辨清楚了，才不会产生错误。

我经常说：我们中医本来就够复杂的了，现在还有不少的中医，甚至于号称中医学家的人，把中医人为地复杂化。很容易让后人一看到就怕它，一看到就往后退缩，进一步退三步，还怎么学中医啊？！【编者按】

以“八纲辨证”（含气血津液辨证）统摄“六经辨证、脏腑经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证”，能够化繁为简，直指病机。正如近人祝味菊在《伤寒质难》中所说，“所谓‘八纲’者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也，古昔医工观察各种疾病之证候，就其性能之不同，归纳于八种纲要，执简驭繁，以应无穷之变。”

率先以“八纲辨证”应用《伤寒杂病论》的医家为宋代名医许叔微，他提出：“伤寒治法，先要明表里虚实，能明此四字，则仲景三百九十七法可坐而定也。”（按：许叔微此处以“表里”泛指病位，以“虚实”泛指病性。熊曼琪主编《伤寒学》大学教材里指出：许叔微系统总结了阴阳、表里、寒热、虚实的辨证规律，创建后世八纲辨证之雏形）。明代名医张景岳对八纲作了进一步论述：“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。”“病性、病位”的元素组合，基本涵盖了各类辨证方法：八纲辨证（阴阳、表里、寒热、虚实，其中亦包含了气血津液辨证）、脏腑经络辨证，以及六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等主要辨证体系。

有人或许会提出疑问：八纲辨证虽佳，然而似乎遗漏了气血津液辨证、脏腑经络辨证。其实，“虚实”的基础为气血津液：“虚”分气虚、津虚、血虚；“实”分气实（即惯称之气滞）、津实（即惯称之湿、水、饮、痰、食积）、血实（即惯称之血瘀）。虚实已经把气血津液辨证包含其中，正如明代医家张三锡在《医学六要》中所说，“古人治病大法有八，曰阴、曰阳、曰表、曰里、曰寒、曰热、曰虚、曰实，而气、血、痰、火尽赅于中。”而“表里”则除了特指病位之“表、里、半表半里”之外，亦常泛指病位之“上、中、下”（上含心肺、中含肝脾、下含肾，五脏六腑尽在其中）。值得注意的是，脏腑经络还不能涵盖全部病位，病位还包括头面、肢体（肌肤、筋骨）等除“脏腑经络”之外的“全身各处”。临床上当然要以脏腑经络为病位，但仅仅以脏腑经络作为病位，则失其全矣！

无论是古代名医许叔微、张景岳，还是现代名医胡希恕、当代名医熊继柏所提的“八纲”，皆是泛指病性和病位，不仅特指“阴阳、表里、寒热、虚实”，而且亦泛指“病性之气血津液、病位之脏腑经络”。

为方便读者更清晰地把握各类辨证方法（六经辨证、脏腑经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证）的病机，特将主要辨证论治的病机列表如下。表1　临证病机病例二　脑瘤（脑多形性胶质母细胞瘤术后）【病情介绍】

一般情况：陈某，女，40岁，广东深圳人。入院时间：2006年12月5日。

病史概述：因“脑胶质瘤术后2年，复发2个月”入院。患者2004年9月无明显诱因下出现头晕，未予重视，至当年11月头晕头痛加重，于外院查头颅CT示：头左额叶占位性病变，考虑脑胶质瘤可能性大。11月26日行脑胶质瘤切除术，术后病理检查示星形细胞瘤。术后予替莫唑胺化疗5程后，2005年6月予γ刀治疗，术后病情较稳定。至今年9月，患者又出现头晕，右上肢乏力，复查头颅CT示脑胶质瘤复发，遂于10月23日行左额顶复发胶质瘤切除术，术程顺利，术后病理检查示多形性胶质母细胞瘤。术后查MRI示：左侧额顶叶胶质瘤术后残留，予替莫唑胺化疗，症状改善后出院。至12月2日，患者头晕、四肢乏力等症状加重，并出现抽搐，为求中医治疗入院。入院症见：身倦神疲，少气懒言，头晕，头痛，恶心呕吐，无咳嗽，偶有喉中痰鸣，右侧肢体乏力，行动不利，纳眠差，二便失禁。

体格检查：T36.4℃，P88次/分，R22次/分，BP140/90mmHg。神志淡漠，精神差，体态偏瘦，轮椅推入院，查体不合作，对答不流利。浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼球活动正常，左侧瞳孔较右侧瞳孔大，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧瞳孔对光反射存在。双肺呼吸音粗，双下肺偶闻及湿啰音。腹部凹陷，全腹无压痛及反跳痛。右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3级，肌张力正常。双下肢腱反射消失，右侧巴氏征可疑阳性。舌暗红，苔白腻，脉弦数。

入院诊断：中医诊断：脑瘤（脾虚痰瘀证）

西医诊断：脑多形性胶质母细胞瘤术后。

诊疗经过：入院后复查头颅MRI示：左侧额叶占位性病变（5.3cm×3.7cm×4.6cm），考虑脑胶质瘤术后复发（Ⅲ～Ⅳ级）。治疗上中药以健脾化痰、祛瘀通络为法，配合鸦胆子油静滴及猪苓多糖口服，西医以脱水、利尿、止痛为主，予甘露醇、地塞米松、布美他尼。经过处理，患者头痛好转，精神也稍微好转，但仍然有反复的呕吐，纳呆，现基本不能进食，需静滴氨基酸和脂肪乳支持治疗。【查房实录】医生：这个病人是脑胶质瘤术后，因为很多西医的化疗药不能通过血脑屏障，而且脑胶质瘤很难切除干净，同时她患的又是母细胞瘤，恶性程度非常高，所以西医方面没有什么好的办法。现在病人主要问题就是恶心、呕吐，原来有抽搐，现在基本上控制了，她还有个特点，本来像这种天气很冷，但她不盖被子也不觉得冷，这可能跟使用了激素有关。熊教授：能讲话吗？患者：还可以。熊教授：哪儿不舒服？患者：没有什么不舒服的。熊教授：没有什么不舒服？嘴里有没有苦味？呕什么东西？患者：吃什么就呕什么。呕的味道是酸味。熊教授：哦，吃什么呕什么，呕出来的痰多不多？白沫多不多？清水多不多？患者：有。熊教授：胃里面有不舒服的感觉吗？患者：有。熊教授：大便怎么样？患者：大便少，好多天，十几天没有大便了。熊教授：大便比较干是吗？患者：嗯。熊教授：头上发热吗？患者：有。熊教授：手麻不麻？患者：一边手脚都没有力。熊教授：哪边？患者：右边。熊教授：这边手脚麻木，能动吗？患者：不能动。熊教授：右侧手足麻木，不能动。耳鸣吗？耳朵里面叫不叫？患者：不叫。熊教授：脚冷不冷？患者：不冷。熊教授：头痛是天天都痛吗？还是有时候痛？患者：有时候疼。熊教授：眼睛看东西看得清吗？患者：眼睛看东西看得清。熊教授：会把一个东西看成两个吗？患者：没有。熊教授：眼睛胀不胀呢？患者：不胀。熊教授：耳鸣不明显啊？我讲话你都听得很清楚的，是不是？患者：是。熊教授：伸舌头我看看（察舌，舌象是舌质紫，舌苔黄腻）好，我看看脉，这个手不能动是吧？动一动看？举举看，手举不动？患者：举不动，就只能这样。（切脉，脉象是滑数）熊教授：我再看看舌头，伸出来，好。患者：谢谢。【四诊提炼】

病人是脑胶质瘤术后，主要问题就是恶心、呕吐，吃什么呕什么。呕的味道是酸味。

脉滑数，舌质紫，舌苔黄腻。

胃里面有不舒服的感觉，天气很冷不盖被子也不觉得冷。口干口苦不是很明显，大便少，十几天没有大便，便干。

右侧半身不遂。右边手脚没力。右侧手足麻木，不能动。头有时候痛，阵发性的头痛。原来有抽搐，现在基本上控制了。【名师带教】

熊教授：这个病人脑肿瘤诊断已经是毫无疑问的。中医治病主要是抓主症，她的主症是什么，这是最重要的，然后是兼症，根据她的主症、兼症、舌象、脉象，分辨出病的性质和病的部位，这是中医辨证的基本逻辑。这个病人，主症是呕吐和右侧的手足不遂，半身不遂。我看到你们这个处方开得不错，你们的医生好像都很年轻啊。

林主任（肿瘤科林丽珠主任）：对，我们博士、硕士很多。

熊继柏：这方是他们开的吗？

林主任：哈哈，综合的结果。

熊继柏：这方开得不错，二十几岁的人能开出这样的方来是不容易的，可见你这个队伍素质很高啊，看来真的是强将手下无弱兵啊。

这个病人舌象是舌质紫，舌苔黄腻，脉象是滑数。

舌紫说明有“瘀”，苔腻说明有“痰”，舌苔黄，脉象滑而数，这就标志着已经有“热”了。按照舌象和脉象，这个肿瘤的性质应该确定为痰热夹瘀，那么这就是痰瘀互阻夹热的肿瘤。

为了进一步证实这个热象，就要问她的口干口苦，这个病人口干口苦不是很明显，但是她有一个明显的症状，就是大便干结。另外她呕的味道是酸味，中医辨酸味，既有寒证，也有热证，但是更多的是热证，朱丹溪不是讲胃火上犯就是口中泛酸吗？当然，李东垣也讲过中焦有寒也会泛酸，那是极个别的，肝火犯胃也会泛酸，所以这个酸应该看做火，不要看做寒。

因为她的主症第一是呕吐，第二是右侧半身不遂，半身不遂当然就是经络不通，但是首先要治疗呕吐。因此，就要针对痰瘀互阻，从热化这个角度来考虑处方。

所以，我考虑第一个是大黄温胆汤，“温胆汤”是治呕的，加入大黄就泻火，《金匮》“大黄甘草汤”不是也治胃热呕吐吗？实际上就是大黄温胆汤，是温胆汤和大黄、甘草，对不对？严格地讲，就是温胆汤合大黄甘草汤，是治痰热呕吐的。

而半身不遂肯定要通络，她还有麻木，还有头痛，这是风伤脉络，所以我考虑要用四虫饮，而不是纯粹用破血的药。为什么不去破血呢？因为她有阵发性的头痛，还要给她解决头痛、麻木，兼控制抽搐，所以要用“四虫饮”。

所以这个病人的主方就应该是大黄温胆汤加四虫饮。这个病人就这么处理。

处方：陈皮10g，法半夏15g，茯苓15g，枳实10g，竹茹20g，生大黄4g，全蝎6g，蜈蚣1条（去头足），白僵蚕20g，地龙10g，甘草10g。15剂。

医生甲：熊教授，为什么蜈蚣要去头足呢？

熊教授：去毒，传统用蜈蚣是去头足，我是很传统的。

医生乙：熊教授，请教您一个问题，请问用蝎子都要先煎吗？

熊教授：没必要，不需要先煎。有几类药是要先煎的，比如贝类药：龟板、鳖甲、牡蛎，还有味厚的药物：熟地、肉苁蓉、巴戟天，诸如此类，都是要先煎的。比如麻杏石甘汤的石膏是要先煎的，这是非常要紧的，要退高烧，石膏就要先煎，如果麻黄起了作用，石膏还没起作用就麻烦了，所以必须石膏跟麻黄同时起作用。有些药是特殊的，如银翘散、桑菊饮，如果不告诉病人，他就会一顿乱煮，像煮骨头一样，煮一个小时，那还能起什么作用？病人有时也搞不明白，所以你就必须跟病人交代清楚，怎么样先煎，怎么样久煎，怎么样后下。吴鞠通讲，香气大出就要喝药，银翘散、桑菊饮就是啊，治上焦如羽的药都要煎得轻、煎得短。但肿瘤用药不存在这个问题，肿瘤药恐怕一般都是属于久煎的。

医生甲：熊教授，关于这个病人，我就想辨病方面，请您给我们一些指导。

熊教授：脑瘤引起的，一个是经络不通，一个是胃气上逆，痰瘀互阻，引起胃气上逆才会呕吐，所以用温胆汤。温胆汤美其名曰温胆，其实是化痰降胃气，降逆止呕的。

医生乙：我想请教一下熊教授，这个病人脑水肿比较明显，所以西医方面用了些激素，请问用了激素以后，中医方面怎么样来辨证，辨证属于哪一个方面？

熊教授：就中医对抗激素，我倒是没有什么好方法，也没想过这个问题。我只想到吃了激素以后出现什么问题了，然后再根据症状去分析判断该怎么解决。

医生乙：我们观察很多病人用了激素以后舌象比较红，就考虑激素是不是温肾阳的，那是不是要给他滋肾阴的药呢？

熊教授：这恐怕是一种虚热，激素用了以后出现一些反应，比如潮热、舌红，恐怕是属于虚热，不属于实热。而这个病人，病的焦点就是痰瘀互阻，这是性质；部位一个是胃气上逆，一个是经络不通。所以我就主张用这个方，当时辨证就是这么辨的。【编者按】

何谓辨证论治，如何在临床上真正地辨证论治？《伤寒论》中有句经典的名言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。随证治之，就是辨证论治的互词。

在“观其脉证”之后，“知犯何逆，随证治之”，成为《伤寒论》学习者乃至所有中医临床者的不二法门。

观熊老的医案，治疗平常的感冒和治疗可怕的肿瘤，并没有什么区别。只要“证”相同（比如，感冒和肿瘤皆为少阳病小柴胡汤证），那么治疗方法就完全相同（都用小柴胡汤治疗）。

在实际临床中，医生多数时候难以知晓：现在的疾病，“原”犯何逆。但完全可以根据现在的脉证，随“现”证治之。比如，上案中熊老关于“中医对抗激素”，就坦言“我只想到吃了激素以后出现什么问题了，然后再根据症状去分析判断该怎么解决。”

简言之，观其脉证，不一定“知（原）犯何逆”，但必须“随（现）证治之”。病例三　咳嗽（淋巴瘤干细胞移植术后，肺部感染）【病情介绍】

一般情况：陈某，女，59岁，广州人。入院时间：2006年12月4日。

病史概述：因“淋巴瘤干细胞移植术后1年余，伴咳嗽2周”入院。患者于2004年8月开始出现左下肢肿胀，伴腹股沟区肿块，当年10月于外院行CT示：左腋窝、双腹股沟、髂外血管旁淋巴结肿大；淋巴结活检示：外周T细胞非霍杰金淋巴瘤。于11月10日接受化疗4个疗程，化疗后肿物缩小出院。2005年5月接受造血干细胞移植术，术后继续进行巩固治疗，病情较稳定。2005年10月1日患者出现咯血及呕血，于外院住院，经止血及输血小板、血浆及浓缩红细胞、抗感染治疗，病情好转后予长春新碱化疗2疗程。化疗后出现骨髓抑制，予升白治疗后病情好转出院。2周前患者在无明显诱因下出现咳嗽咯痰，未做系统治疗，11月28日查胸片示双下肺感染。现患者咳嗽未见明显好转，为系统治疗入院。入院症见：神清，精神一般，疲乏，少气懒言，面色无华，咳嗽，无痰，下午4时左右发烧，无恶寒，无咽痛咽痒，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，纳眠差，二便调。

体格检查：T36.8℃，P67次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，精神一般。贫血貌，全身皮肤、黏膜苍白，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在干湿性啰音。心率70次/分，律齐，瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及异常包块。舌淡，苔薄白，脉滑弱。

入院诊断：中医诊断：咳嗽（痰湿壅肺证）

西医诊断：淋巴瘤干细胞移植术后

肺部感染99

诊疗经过：入院后查白细胞：2.54×10/L,NEU：1.21×10/L,HGB：966.8g/L,PLT：17.6×10/L。肝功能轻度异常，白蛋白：30.8g/L。凝血机制无明显异常。肿瘤标记物CA125：71.42U/ml。入院以后患者一直表现为午后发热，甚至接近40℃，血象监测表现为进行性下降，主要是血小板，刚来的时候一万多，12月10日复查的血小板只有三千多。西医治疗主要是抗感染，止咳，以及输红细胞及血小板等对症治疗，中药治疗方面以健脾化痰、解毒散结为法，另予艾易舒静滴，香菇多糖、复方皂矾丸口服。目前患者午后发热近两日基本消退，咳嗽轻微，偶尔有点咳嗽，双肺还可以听到一点湿啰音，还有右上腹有点压痛，脾大，于左肋下2cm处可以触及。另外这几天出现了黄疸，入院的时候还不明显，这几天比较明显，但是复查溶血四项、大小便检查，都没有什么明显的问题。【查房实录】熊教授：果然是明显的黄疸啊。眼睛往下看（查巩膜）。医生：昨天给她急查肝脏、脾脏的B超，就是有肝脾的肿大，没有发现明显的占位。熊教授：咳嗽还很厉害吗？患者：还有点。熊教授：嘴角这里是怎么回事？这是怎么弄的？林主任：因为出血，在外院插管的时候碰破的，两个月后都长不回来。熊教授：现在还咳不咳嗽啊？患者：有一点。熊教授：咳嗽的时候不吐血吧？患者：不吐。熊教授：你现在自己感觉哪儿不舒服？最不舒服是哪儿？患者：发烧，发烧就没有力气了。熊教授：发烧？你自己感觉全身发烧？是手脚心发烧还是全身发烧？患者：有时候发烧40℃，就觉得腿很热。熊教授：肚子胀不胀？患者：有时候胀。熊教授：哪个地方胀？指给我看。患者：（指中腹部）。熊教授：这里闷吗（指胸部）？患者：有时候会闷。熊教授：这里疼不疼啊（指胸部）？患者：一按它就疼。熊教授：这里疼不疼（指中腹）？患者：不疼。熊教授：大小便怎么样？患者：大小便正常。熊教授：小便是黄的吧？患者：是的。熊教授：大便干不干？患者：大便不干。熊教授：脚肿不肿。林主任：有点肿。熊教授：轻度，不明显。林主任：今天好一点。熊教授：我看看舌头。刚才那个病人是舌紫苔黄腻，而这个病人是舌淡紫，苔灰黑，薄腻。两手脉都是滑数，略弦。林主任：她可能有一些染苔，刚刚吃了皂矾丸。熊教授：口里苦吗？患者：苦。熊教授：口里苦。口干吗？患者：好干好苦。熊教授：咳得很厉害吗？患者：比进院的时候好一些。熊教授：发烧呢？患者：下午烧得厉害。下午才烧，上午不烧，每天下午2点多开始发烧。熊教授：胸部有一点疼是吧？患者：嗯。熊教授：大便怎么样？患者：大便正常，每天都6点钟大便，很准时的。熊教授：呼吸困难吧？患者：不觉得。【四诊提炼】

淋巴瘤干细胞移植术后1年余，淋巴转移。

脉滑数，右侧明显，脉势偏弱。

舌淡紫，苔灰黑，薄腻。

黄疸。咳嗽。午后身热，胸部压痛，腹胀。【名师带教】

熊教授：这个病人肿瘤也是确定的，淋巴瘤，肺感染。她现在有两大主症，第一个主症是黄疸，第二个主症是咳嗽，有一个兼症，就是午后身热。按照中医的这个辨证法则，围绕肿瘤出现什么主症，必须根据这个主症去分析判断，然后解决她的主要病证。她现在有黄疸，那就必然要解决黄疸，不让这个黄疸上升，对不对？她咳嗽也必须要解决，现在咳得很厉害，呼吸急促或者是咳血就会随之而来。午后发热如果一加重的话，热势一高也是个麻烦事，肿瘤病人发高烧也很麻烦。所以这三个都是要考虑的，都是要有针对性地解决的。我还仔细问了一下她胸部是否疼痛，她是压迫就疼。另外腹部也有一点点胀，不过不是很厉害，足浮肿也不很明显。她的舌色比较淡，是淡紫舌，还有一点点滑，舌苔是个灰黑苔，有点滑，没有浮在上面，所以她的假苔是染不上的，有一点点滑腻的表现。

因此这个黄疸，按照中医的讲法，还是要从“湿热”发黄的角度去考虑。当然，《金匮要略》讲发黄者，瘀热也，发黄本身就是湿，还有“瘀”，这就正好符合了《金匮要略》的观念，既有瘀，又有湿。因此，第一件事就是要给她解决这个黄疸。

湿热，又分为“湿热兼里实”（茵陈蒿汤）、湿重于热（茵陈五苓散；茵陈四苓散功专淡渗利水）、热重于湿（栀子柏皮汤）。

所以我当时就想到用茵陈四苓散。这个不能用热药，为什么呢？因为她是滑数的脉，所以我只主张用茵陈四苓散，而不用茵陈五苓散，该方有桂枝对病情不适合；她没有兼里实，所以也不用茵陈蒿汤，虽有热但不重，故不用栀子柏皮汤。只能用茵陈四苓散，是茵陈五苓散去了桂枝，因为是滑数的脉。她右手脉滑数较明显，但脉比较弱，不是很大。

另外她咳嗽，而且午后身热，但现在没有典型的阴虚表现，舌也不红，也不干（患者舌淡紫，苔灰黑，薄腻）；显然这个咳嗽也不是外感，因为喉咙也不痒，没有鼻塞，也没有恶寒。所以不能作阴虚咳嗽治，也不能作外感咳嗽治。我们作为中医来讲不管她是不是炎症，肺有热是肯定的，是痰热壅肺，痰与热壅遏肺气出现的咳嗽。

本来我第一感觉是要用到“小陷胸汤”，但因为她的舌苔并不黄腻，所以我当时就推翻了。

本来我还考虑了另外一个方案，就是用“千金苇茎汤”。千金苇茎汤也是治痰热的，治热壅肺气的，但是它化痰的力度不够，所以我也马上推翻了。我当时看脉的时候就在考虑这个事，小陷胸汤也推翻了，千金苇茎汤也摒除了，仔细一想，“加味泻白散”倒是挺合适的。

加味泻白散是一个成方，而不是泻白散随便加，这个方出自《医宗金鉴》的“幼科心法要诀”，本来是用于儿科的，但它是治痰热壅遏肺气的咳嗽，因此可以用这个方来治疗。

因为她还有个淋巴转移，我主张再加“消瘰丸”。

那么这个病人就这样，用茵陈四苓散来治黄疸，用加味泻白散来治痰热壅肺的咳嗽，就是黄疸与咳嗽同治，再配消瘰丸。

处方：茵陈30g，白术10g，茯苓15g，泽泻10g，猪苓10g，桑白皮15g，地骨皮15g，浙贝30g，麦冬15g，知母10g，桔梗10g，黄芩8g，甘草6g，玄参15g，生牡蛎15g。

医生甲：熊教授，我提一个问题，这个病人血象一直很低，那么为什么不用一些补肾、健脾的药呢？

熊教授：这个病人应当急则治标，要首先解决黄疸，你讲的补脾、益气的治法现在没有用，那是后期工程，补肾也可以，但是现在切莫用温药，要稳重一点。先要解决她的症状，要先把黄疸拿下来，把咳嗽拿下来，把发热拿下来，这是最重要的。

林主任：可能我们受现代医学的影响比较厉害，现在这个病人血小板非常低，低到我们不敢想象，另外血象也很低，白细胞、红细胞都很低。虽然她现在全身还没有出血，但如果在这种情况下再用茵陈四苓散……另外病人是以下午发烧为主，而且是傍晚多，早上就没怎么发热，原来也用了很多宣肺清热的药，但后来考虑到病人的血小板非常低，我们最近就想用甘温除大热的方法，就是想温补脾肾。现在这种情况，如果说就急则治其标来讲，是以黄疸这个标为主，还是以这种骨髓象、就是脾肾两虚的这个标为主？这个矛盾怎么去考虑？哪个为主，哪个为次？

熊教授：可以用间服法，坚持一段时间治疗黄疸、咳嗽，然后回过头来再补气。血小板减少，这是西医的一个指标，中医也要从两个角度考虑。血小板减少在中医的辨证是两个方面，一个是气虚，一个是血热。血热也可以造成血小板减少，不要把它单纯地看成是气虚，尤其不要把它看成是阳虚，当然也有阳虚的，阳虚必然有阳虚的见症：恶寒、肢厥、小便清长而多、舌淡白、脉沉细，这才是典型的阳虚，否则，我们不能作阳虚看。中医的辨证是以症状为依据，这一点是更重要的，我们不能根据检查上的结果就说这是气虚，就马上补气。那么这个病人就应该以她的症状特点为依据来辨证，而且要阻止黄疸的上升，也要阻止咳嗽的加重。我想这个病人可以用间隔的服药方法，先把黄疸拿下来，让咳嗽稳定，然后再给她益气，这样好一些。

益气用什么方呢？不是血小板减少吗？那么用“圣愈汤”可以，河间“四君子汤”也可以。尽量用平淡一点，不要用辛热的药，不要用燥热的药。如果一开始急于求成，看到血小板减少就采取抢救措施，当然这也是要小心，但这样往往没有好处。说不定黄疸一退，肺热一清，也会好一些的。现在的矛盾焦点是这两个问题，一个黄疸，一个咳嗽，还有发热。尽管发热现在退了，她还会反复发作的。“加味泻白散”不是直接清火的，是泻白散里面加了化痰的、加了退热的，还有生津液的药，桑皮、地骨皮、甘草、麦冬、贝母、知母、桔梗、黄芩、薄荷，它的全方就这么几味药，也没有什么大动干戈的药。最好不要用燥药，用燥药说不定血小板不仅不能上升，还可能会有一些不好的影响。所以我就主张这个病人稳重一点，我为什么排除了小陷胸汤，为什么排除了千金苇茎汤，就是出于稳重的考虑。不用茵陈四苓散，黄疸退不下来，也会麻烦的。【编者按】

有人时常困惑，我的辨证不错啊，为什么疗效并不尽如人意呢？深层的奥秘在哪里呢？

问题的关键在于，尽管把诸多病机全都辨别出来，但是，还要针对错综复杂病机之主次因果、标本先后，表里半、上中下（先表后里、先里后表、表里同治；上病治下、下病治上、上下同治），要统筹大局，抓大放小，不能“面面俱到”，而要“擒贼先擒王”。

而面对复杂病机如何进行统筹兼顾，如何抓住重点？这是中医临床家亟待研究和解决的重大学术和临床课题。病例四　恶核（非何杰金淋巴瘤）【病情介绍】

一般情况：邱某，男，67岁，广东大埔人。入院时间：2006年11月10日。

病史概述：因“发现右侧颈部、耳前及颌面部肿物进行性增大1年半”入院。患者于2005年5月因牙齿不适出现右侧牙龈肿胀、右侧颌面部肿物，肿物高出皮肤，致右侧鼻唇沟消失，并伴有右耳听力下降、耳鸣、耳闭塞感。当年8月29日于外院行颈部淋巴结活检示：弥漫性大B细胞性淋巴瘤，9月15日在外院化疗，其后多次入院化疗。2006年5月19日肺部CT示：双肺肺炎，左肾巨大囊肿（9.8cm×8.2cm），并逐渐出现咳嗽，咯少许白色黏痰，给予伊曲康唑口服液抗真菌治疗。6月20日复查CT示双肺炎症较前好转，继续给予伊曲康唑口服液治疗。7月13日再次化疗后一周出现发热、咳嗽气促等症状，给予抗感染等处理，昏迷后行气管插管呼吸机辅助治疗，并于9月13日行气管切开术。现患者症状好转，为求中医治疗入院。入院症见：神清，精神疲倦，留置胃管，咽痛，咳嗽，痰多色黄质黏，颈部肿物肿胀不适，右耳听力下降，有闭塞感，口干欲饮，易呛咳，无双下肢浮肿，纳呆，鼻饲进食，眠欠安，二便尚正常。

体格检查：T38.0℃，P120次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。形体消瘦，自主体位，持续吸氧，不能发音，无法对答。右侧颈部肿大淋巴结，约7cm×8cm，质硬，固定，边界不清，有轻压痛；颌面部、锁骨上、双侧腹股沟部触及多个淋巴结肿大，最大约1cm×0.8cm，活动度差，轻度压痛。右耳听力下降，有闭塞感，右鼻留置胃管。颈部见气管切开造瘘口，气管套管气流通畅。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌红，苔少，脉细滑。

入院诊断：中医诊断：恶核（脾虚痰凝证）

西医诊断：非何杰金淋巴瘤（弥漫性大B细胞）

气管切开术后

诊疗经过：入院后查肝功ALP：229U/L,AST：56U/L,ALT：89U/L,GGT：400U/L,ALB：34g/L,TBA：24μmol/L,LDH：604U/L。肿瘤标记物CEA：5.7μg/L,CA125：51.56U/ml,CA199：203.57U/ml。肝胆脾B超：肝内多发囊肿，最大约2.7cm×3.2cm。痰培养加药敏试验提示：鲍曼不动杆菌感染，对环丙氟哌酸敏感。治疗上以中医为主，以健脾益气、化痰祛瘀、软坚散结为主进行辨证用药，并用参一胶囊、西黄丸口服，鸦胆子油、强的松及亚砷酸抗肿瘤，易善复护肝，配合对症支持治疗。经过治疗，肿块曾缩小为2cm×3cm，但最近又有所增大。现患者精神状态尚可，症状好转，咳嗽、咽痛消失，口干消失，喉中仍有痰。【查房实录】熊教授：（问患者家属）讲给我听他是哪里不好，你讲得让我听懂一点，你坐着讲就行了，旁边有翻译，别着急，你讲一下他主要哪里不舒服。家属：他主要是喉咙干，像发火一样的。熊教授：发火一样？家属：他问我，你给了我什么药吃？我说都是平常给的药，但他就说睡不着，很辛苦。熊教授：多长时间小便一次啊？家属：晚上啊，差不多一个小时一次。熊教授：小便什么颜色？家属：有时是青黄色的，有时是稍深一点颜色。熊教授：每次尿多少？家属：以前是三百多，有时四百多，但是昨天晚上只有两百多、三百多、一百五。熊教授：一个小时一次小便，他白天也是这样吗？家属：白天都是一百多、两百多，都差不多。医生：也是一个小时一次。熊教授：白天也是这样。特别口干是吧？家属：口里好干，他以前做过放疗，所以腺体受损，一直都口干。他的痰也咳不出来，以前喝水以后可以把痰咳出来，但是现在用水都不能咳出来。熊教授：他那个管子是在吸氧气？家属：不用吸氧。熊教授：哦，是胃管，东西吞不进去。医生：这里有一个气管造瘘口。熊教授：哦，这里插了个管子，怪不得出气不易。家属：有时可以把这个痰咳出来。熊教授：能讲话吗？家属：能够讲话。熊教授：舌头伸出来我看看。他自己觉得口干得很？家属：很干。熊教授：淡胖舌，舌上有白腻苔。我再看看舌头……医生：教授，他最近淋巴结肿大非常明显。熊教授：看到了，在右耳下，其他地方还有吗？医生：浅表淋巴结也有，像腹股沟这些地方。熊教授：口里苦不苦啊？患者：不苦。熊教授：好，知道了。家属：他的痰比在其他医院的时候少很多。熊教授：痰里面没有血吧？家属：没有。但他痰比以前少很多，咳不出来，咳得面红胀，很辛苦。熊教授：脉是滑数有力，数而疾，有七至。【四诊提炼】

发现右侧颈部、耳前及颌面部肿物进行性增大1年半。淋巴结肿大明显。

淡胖舌，白腻苔。脉滑数有力，数而疾，一息七至。

喉咙干，睡眠差，尿频，量可，色黄，口干，口不苦。痰少难咯。【名师带教】

熊教授：今天看的后面三个病人有一个共同的特点，都是西医诊断已经很明确，属于肿瘤病。所以，我们不能不承认我们在搞中西医结合，这一点要感谢西医帮忙，没有西医这一套也不行，特别肿瘤病这一块。仅靠中医诊断很难发现这个肿瘤，在外表很明显的可以发现，在里面不是很明显的就很难发现。这几例西医诊断已经很明确，就给我们提供了诊断的依据，我们再按照中医的辨证法则去辨证施治，所以这就是标准的中西医结合。那么这个病人是右耳下有明显的肿块，我虽然没摸这个肿块，但你们诊断已经非常明确，我不需要去摸，肯定是一个很严重的肿块，你们的肿块诊断已经非常明确的，不需要再去推敲。

这个病人比较起来，比前面两个要危重，危重在哪里呢？危重在他的脉象不好。他的舌是一个淡胖舌，淡胖者，虚也！可是脉象却滑数有力，数而疾，数到几乎是一息七至，这个脉和舌是相矛盾的。脉象那么大，那么有力，那么数，几乎数到极点，出现这种脉按道理应该是大热证，可是舌苔却是淡而胖，这是一个矛盾，是正虚邪实，这肯定不是个好事情。舌上有白腻苔，尽管不是黄腻苔，但是他有明显的口干，病人最要紧的就是喊口干。但还有另外一个问题，小便多，一天一夜，一个小时就要小便一次，而且量还比较多，小便是黄的。为什么小便这么多呢？不完全是热，他没喊小便疼，小便也没有血，那就应该属于虚而不固，从某种意义上说，就是肾气虚不能固摄了。而他是个淡胖舌，但他上面肿块那么大，而且口干，这又是一个湿热的证候。

所以这些症状都反映了这么一个邪实正虚的特点，比较棘手。从脉象上看是一个大热证，热极，热毒很深，从舌象上看是个大虚证。从症状表现上看也复杂，既有口干，他还有小便次数特别多，简直像个尿崩症了，一个小时一次小便，那还了得啊，那么大年纪，如果没有肿瘤的话，要作尿崩症来治了。所以这个病人比较复杂，按照脉象，他应该随时都有危候，要等到这个脉象缓解下来，如果是只有六至或者五至了，或者是力度小一点了，那这个病人的危险程度才会减弱。这是从他的实际表现，舌和脉来分析。

对于这个病人用药的时候就要仔细一点，是从脉象上用药，还是从舌象上用药，从实证考虑还是从虚证考虑，所以这就有一个标本兼顾的问题。正虚是本，邪实是标，邪实正虚的时候，这就要按照中医一贯的法则，叫兼者并行，虚实都要兼顾的，在虚实同病，都比较严重的时候，就要虚实兼顾。一味给他消肿，他会死得快；专去补正气，病也治不了，所以就要虚实兼顾。

虽然口里不苦，脉特别大，需要清热解毒，所以用“普济消毒饮”。从舌象上看是个大虚证，“生脉散”是解决气阴两虚的。因此，我考虑要用普济消毒饮，再合生脉散，为什么要这么考虑呢？这正好是虚实兼顾。这表面上看起来是相反的，到底是清火还是补正呢？它实际上是可以融合到一起的，一个扶正祛邪的方，补气阴并不影响清热，清热也不影响益气养阴，所以我考虑用生脉散合普济消毒饮。这两个方还不够，消那个肿块还不够，因为他脉太大，所以我主张加“犀黄丸”。这个病人的处方呢，就用生脉散和普济消毒饮，再加犀黄丸。

医生甲：熊教授，我提一个问题，就是这个病人曾经做过放射治疗，可能损坏了唾液腺，唾液分泌受到影响，口干与放疗应该有一定的关系。另外这个病人在20天前的时候，曾用过半个月的亚砷酸治疗，因为它对淋巴瘤有比较高的缓解率，但当时的脉象就没有滑数。请熊教授解答一下。

熊教授：这个生脉散用上去，放疗后口干就会明显改善。这两个方针对性很强，普济消毒饮正好是治这儿肿大的，我估计这个应该会起作用，加上犀黄丸就比较有把握。

医生甲：我们已经用过中成药参一胶囊和小金丸。

熊教授：小金丸里有乌头，最好不用。

林主任：问一下熊教授，您用细辛最多用多少？

熊教授：过去的北细辛最多用3g，现在的南细辛最多用到4g，不超过5g，不能用多，用多会死人的。过去的北细辛，只要嚼一点点，马上整个嘴唇都麻了，就像拔牙的时候打的麻药一样。我这多讲几句，我当了49年医生了，没出过一次医疗事故，这一点我可以吹牛皮，所以既要治好病，又要不出事故。现在年轻人都求胜心切，所以要尤其小心，用毒药要特别慎重，麻黄、附子、川乌、草乌、细辛，用这种大温大热的药要慎重，大苦大寒的药要慎重，有毒的药就更不用说了。【熊师心语】

为什么要提倡读中医经典呢？我们过去讲中医经典，是《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》和《神农本草经》。但是从实际作用和价值而言，应该是《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》，还有温病学。为什么这么讲呢？因为中医理论体系的形成，是从《黄帝内经》开始的，《伤寒论》和《金匮要略》构建了外感病和内伤杂病的辨证论治体系，可以指导我们去辨证。温病学，主要是吴鞠通的《温病条辨》和叶天士的《温热论》，系统地提出了卫气营血和三焦辨证的法则，要想治外感病，治外感热病，也就是现在所讲的急性病，甚至于急性传染病，不学温病学是不可以的。我们作为一个中医，应当熟读这些经典，要认认真真地攻读这些经典，才有可能有比较扎实的理论基础、理论功底，这就是“读中医经典”。所以我们要把这四部经典都读熟，并且要融会贯通。我们的学校把这四门课分成一门门单科，伤寒教研室的老师讲伤寒，金匮教研室老师讲金匮，内经教研室老师讲内经，温病教研室老师讲温病，他们几乎很少跟你融会贯通。这就要求我们自己找方法把经典融会贯通。

六经辨证赅百病，脏腑经络说端详

万某，男，45岁。2010年3月2日入院。

主诉：反复口干多饮10余年，伴双下肢浮肿3月余，加重3天。

现病史：患者10余年前出现口干多饮，在当地医院诊断为2型糖尿病，一直口服降糖药治疗。2008年因血糖控制不佳改为皮下注射胰岛素，血糖控制尚可。患者曾反复入住我院治疗，经治疗好转出院，出院后门诊间断服用中药，坚持予诺和锐30以早12U、晚14U皮下注射控制血糖，期间患者双下肢时有浮肿，服用中药后症状减轻。1个月前患者因感受风寒，出现咳嗽恶寒，于门诊行中药治疗后症状稍缓解。3天前患者开始出现恶心反胃，呕吐1次，伴双下肢浮肿明显加重，为求系统治疗，于今日由门诊收入院。

既往史：高血压病、血脂异常2年余，具体数值与服药不详。

个人史：吸烟史30余年，1包/天；平素饮酒，具体量不详。

诊见：神清，精神尚可，恶寒无发热，无汗，咳嗽，咯白色泡沫痰，口干欲饮，视物模糊，双下肢麻木，纳差，尿量多，夜尿1～2次，平素大便干结，2日未解大便。

查体：重度贫血貌，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，位置局限，无明显传导，双下肢重度凹陷性水肿。舌淡红，苔黄腻，脉沉细。

实验室检查：血液分析：RBC：3.18×1012/L,HGB：88.0g/L,HCT：0.276；尿组合：PRO：4+，ERY：2+，GLU：2+；生化：CREA：1077umol/L,TCO2：16.0mmol/L,Cl：111.0mmol/L,GLU：9.78mmol/L,BUN：36.20mmol/L；血脂：CHOL：8.08mmol/L,TG：4.05mmol/L,HDL：0.91mmol/L,LDL：4.95mmol/L,CK：889U/L,CK＿MB：33U/L,ALB：28.8g/L；ECG：T波改变；胸片：左侧胸腔少量积液，心影增大，肺淤血。复查生化：TCO2：15.3mmol/L,CREA：973umol/L,BUN：34.51mmol/L,K：4.68mmol/L。24hUPRO：12.91g/24h。

诊断：1.2型糖尿病（糖尿病性酮症；糖尿病性肾病　Ⅴ期；糖尿病性周围神经病；糖尿病性视网膜病）。

2.高血压病3级　极高危。

3.慢性肾功能不全（尿毒症期）。【查房实录】李教授：（对患者说）您好，我们来看你了，今天是我们大查房。刘教授：（对患者说）今天我们所有的名教授，李教授、朱教授、蔡教授、万教授都来看你了，都来给你会诊，为你的病情多想点办法。李教授：同学先汇报一下病史。李博士：（病史见上面的“病情介绍”）入院后中药予“麻黄附子细辛汤”加减，这几天病人的情况比原来好点。李教授：好的，好几位同学都说这次大查房希望看一下26床，（对患者说）你知道为什么吗？患者：我的病反反复复。李教授：哪些反反复复，你觉得有没有很特别的地方？患者：饮食不注意。李教授：饮食不注意，你是说生病的原因是吧？这次我们这么多教授都来看你，你知道自己的疾病中有哪些地方比较严重么？患者：肌酐吧。李教授：你知道肌酐多少么？患者：一千零几。李教授：一千零几，血糖不高。打了胰岛素，那你有糖尿病多少年了？10年了，你家人有么？患者：我姑妈有，我爸爸妈妈没有。李教授：你做什么工作的？患者：进出口。李教授：糖尿病有10年了，有没有进行规范的治疗？就是按照医生的医嘱规范地吃药？患者：早几年没有规范地吃药，后来就重视了。因为这可能和我的职业有关，经常要喝酒。（我的病是）喝出来的。李教授：你活动量大不大？平时有没有运动？患者：少，因为平时腿经常好像没有力，就不想运动了。之前有游泳。李教授：肌酐是突然上升的还是慢慢的？患者：最近上升的。因为最近我出现过一次反胃，家人就让我去检查一下，一检查就发现肌酐高。刘教授：以前会不会高啊？去年多少啊？患者：这个我不是很清楚，好像是三四百吧。李教授：他的脉右手比较有力，有点滑数，左手的脉有点沉。好的，我们回办公室讨论吧，谢谢你。查房过程中与患者进行充分沟通与查体，获取信息：怕冷，尿毒症面容，视物模糊，眼睛干涩，眼眶黧黑，口干不欲饮，喜热饮，腰酸腰痛，胃纳差，时常恶心欲呕，冷天易咳嗽，爪甲不荣，双下肢沉重乏力，就像灌了水一样，阴囊水肿，舌质红，舌苔少，苔黄，边暗。【四诊提炼】

左脉沉细，右脉滑数，舌质红两边有瘀斑，苔干薄黄。

双下肢浮肿。畏寒，肢凉，四末尤甚，面白无华，眼周黧黑。尿黄，睡眠差，咳嗽，咳而呕渴，阴囊水肿。

神清，精神尚可，咯少量痰，视物模糊，双下肢沉困、麻木，纳差，眠可，大便秘，夜尿1～2次，尿量约1900ml。【名师带教】

李教授：刚刚李博士介绍了患者的病情，我们跟病人做了沟通，病人也讲了自己的情况，我们做了相关的检查，尤其他的舌象脉象。我刚才摸脉是觉得他左手的脉比较沉细，右手的脉比较滑有点数，舌质红两边有瘀斑，舌中心的苔是薄薄的黄苔，稍有点干。

请哪位同学讲讲你对这个病人的第一眼的印象，我要找一个“经典方向班”的同学，讲讲你刚才所看的这个病人给你有几个比较有特征的印象？

同学1：这个病人舌红少苔，我觉得从“阴虚”治疗效果不好，应该改从“阳虚”的角度考虑。因为我之前跟两个老师出过两次门诊，那两次曾经碰到两个患者也是水肿，舌苔不只是少苔，而且是没有苔的。而两个老师给病人用的都是温阳药，一个用“金匮肾气丸”，一个用“麻黄附子细辛汤”加减。这个病人的或然症比较多，我觉得还是用“真武汤”好一点。加上舌质有瘀斑，可以考虑水瘀互结，加一些活血化瘀的药。

李教授：这位同学是凭见习的经验，觉得那些患者不是热证，而是寒证。但是他自己并不十分清楚为什么老师要辨出寒证来。这个患者的舌象按诊断学来说，是明显的热，舌红苔黄干，为什么不辨为热证而辨为寒证呢？等会儿听听我们老师怎么看。

这个病人有哪几个特点？第一，病人肿很明显；第二，怕冷，肢凉，尤其手脚的末端，同学也摸过他的脚尖，是很凉的；第三，他有很多或然症，面色白，白里面又夹点黑，眼圈周围是黑色的。这几点是让大家远远一看就能得出的印象。

那么讲到“肿”，《伤寒论》中与肿有关的，大家分析一下，病机是什么？我们伤寒中哪些方证讲到肿，讲到可能水肿的，也请一个“经典方向班”的同学讲一下。

李教授与学生一起探讨关于在《伤寒》和《金匮》中可以“治水”的汤证，真武汤证、小青龙汤证、苓桂术甘汤证、五苓散证、猪苓汤证、防己黄芪汤证、越婢汤证等。

李教授：还有个问题，“冷”跟哪些有关？“恶寒”跟哪些有关？太阳病恶寒么？

与学生一起探讨关于恶寒，三阳皆可恶寒，太阳恶寒如麻黄汤证、桂枝汤证；阳明恶寒如白虎加人参汤证；少阳恶寒如小柴胡汤证。

李教授：讲得不错，三阴病有恶寒么？太阴病恶寒么？少阴病恶寒么？厥阴病恶寒么？都有恶寒，太阴病肯定有恶寒，阳虚，脾阳不足。《伤寒论》讲的是“腹满而吐，食不下”，“当温之，宜服四逆辈”。少阴病恶寒么？少阴寒化证是恶寒的，然后厥阴病有恶寒么？厥热胜复、厥阴寒证都会恶寒，所以六经都有恶寒。

对于这个病人我们要提出一个问题，他有没有表证？恶寒很容易想到“阳虚”，所以同学一开始就讲真武汤证。但是，六经辨证要辨别表、里、半表半里，对这个病人而言，要辨别有没有表证，不能见到恶寒就说是里，就说一定是阳虚。当然，也不能见到恶寒，就说“有一分恶寒，便有一分表证”。那么，表里证怎么来鉴别呢，这在临床上很重要，因为这是决定要不要开表的焦点问题。

这个患者的主症，第一个是肿，第二个是恶寒，第三个是白和黑，他的面是白的，眼眶是黑的，白是什么原因，白代表什么，请一个同学来讲讲，白代表什么？

同学2：血虚、气虚。

李教授：好的，这是你的理解。《伤寒论》里讲白是什么？少阴病有没有白？

同学3：我记得《金匮要略》里有。

李教授：《金匮要略》里怎么说？

同学3：有留饮。

李教授：有饮邪在里面，里虚，这个也要讨论的，《伤寒论》里面的小便色白是里虚，有寒，刚刚同学讲的白代表血虚、气虚。那么，黑代表什么，眼眶黑代表什么呢？肾虚，那位同学你讲讲看，你觉得这个眼眶黑就是肾虚么？

同学4：有水饮。

李教授：讲得很好，这有一定的深度了。我刚才的提问，就是要和大家有一个互动，要让大家知道这些和我们学的经典都有关系，同学们既讲到了《伤寒》，还有同学讲到了《金匮》。好的，下面请我们的研究生、教授们发表一下意见，谈一下这个病人的病位在哪里？目前来讲病机是什么？

夏医生：刚刚我看他的病历，患者既往有糖尿病病史10年、高血压病史2年，这次入院主要是因为双下肢水肿进来的。从检查结果来看应该是糖尿病，看血分析是贫血，血色素是八克多，白细胞是三点几，生化里边血钾是正常的，肌酐是970多，别的检查结果应该是没有什么太大异常，还有就是24h尿蛋白定量是十二点几，病人是一个贫血貌，尿毒症面容，面色是白的，胸片是双侧少量胸腔积液。

目前主要诊断是2型糖尿病，糖尿病肾病，还有糖尿病视网膜病变，包括糖尿病周围神经病变，还有高血压。现在治疗也是很及时的，我看王医生把那些肾病的（用药）都上了。我们知道患者贫血、肾功能损害是糖尿病引发的，他有糖尿病，可以用糖尿病肾病来解释，但是多发骨髓瘤也有肾功能损害、贫血，所以我建议查一下蛋白，除外这个疾病。糖尿病肾病的可能还是很大的。第二，关于高血压病的诊断，高血压3期极高危，他有糖尿病十多年，已经出现了肾功能损害，而高血压才出现了两年，患者高血压是肾性高血压，还是原来就有高血压，诊断还不是很明确。第三，关于糖尿病肾病的治疗，现在应该已经到尿毒症期，针对他的并发症的治疗，应包括心力衰竭、酸碱平衡紊乱、代谢性酸中毒，注意一下血钾。再一个就是注意一下钙磷的代谢。剩下的就是纠正贫血。

李教授：你在西医方面提出了非常好的见解，请我们哪位老师再谈一下？

医生1：今天各位老师对这个病人进行查房，我认为对这个危重病人是急需讨论的。首先我同意夏医生的意见，这个患者的诊断我认为是比较明确的。他有糖尿病病史10年，糖尿病控制好的话，发展到糖肾肾衰应该到15年，而这个患者控制不怎么好，已经到尿毒症期了，肌酐1000多，低蛋白血症很明显，24h尿蛋白达到12g，血清白蛋白才28g。另外这个患者阴茎水肿，还有胸水。我们今天主要探讨的是治疗问题，治疗肾衰尿毒症就这几条，首先是优质低蛋白质饮食，然后是注意其他的并发症。刚刚夏医生说到了，要避免和加重心衰、高钾血症、酸中毒。这个患者现在已经出现了不欲食、经常欲呕、反酸、呕吐，这些都是酸中毒的表现。所以昨天把那些补钾的都用上了。还有，要注意钙磷的紊乱，这类患者容易骨质疏松、骨折，这要格外注意。我们经常叮嘱患者不能不活动，但只能轻微活动，只能在床边活动。因为他肌酐这么高很危险，不让他出去，只让他在屋子里进行小小的活动。还有，要纠正贫血。刚刚夏医生也提到注意补充铁，这些问题大多数还是因为原料不足，要注意补充铁剂等，所以再给他复查一下铁饱和度。还有低蛋白血症的纠正，昨天我和李教授商量了，给他临时输了瓶白蛋白。他现在肿得比较厉害，速尿一天给两次，患者肿有所减轻。此外，改善肾小球的高滤过、高血流、高灌注三高状态。用了药之后，患者说症状有所好转，阴茎水肿有所减轻。下面就要注意电解质紊乱的问题。现在每天给他补液，他的饮食也不怎么规律，还有两次速尿，所以需注意复查电解质和肾功能。

谈谈最紧要的医疗安全问题，咱们科室里重病号比较多，所以我们要注意安全问题，危重病人就像是大厦欲将倾倒，单靠一种治疗方法是很难的。我提到了肾脏替代治疗的问题，要同他谈话签字，是不是要进行肾脏替代治疗，进行肾移植。所以今天要和家属谈话，告知患者病情，要考虑这个问题。因为患者现在45岁，青壮年，如果发生什么问题的话很难办。

中医方面，刚刚各位老师也提出了《伤寒论》中的真武汤证等，这个患者“阳虚水泛”是肯定的，所以我现在认为用药就两条原则：一条是温阳利水，一条是通大便泄浊。这两条，一个是本虚，一个是标实。不温阳利水难以治他的本虚，不泄浊难以治他的标实。他肌酐这么高，无非就是尿毒症嘛，他的毒素从哪里排？一是从汗，一是从二便。他大便也要通，小便也要利，汗液也要发，就这几个途径。然后，饮食上注意优质低蛋白质饮食，比如说让他吃少量鸡蛋、瘦肉等优质饮食。他现在有胸水，以后可能有心包积液，有腹水，包括他腿肿，阴茎水肿，这些都是经常见到的。刚刚夏医生提到这个患者出现一个高血压的情况，我的理解是患者肾功能不全，肯定会有高血压，毒素没有排除，可能透一下血压会有所好转。其他的治疗上请各位老师再看。

李教授：讲得挺好，西医方面、中医方面都讲了自己的见解，通大便，利小便，强调了邪有出路，邪去正气恢复。

刘教授：这个病人是我的老病号，跟我可能有一两年了，但是这个病人病情一直控制不好，平时一年就看几次。饮食方面，就像他自己说的控制得不好，因为长期出差，包括胰岛素不能按时按量地打，所以这个病人的糖尿病发展很快。当然这个病人从患上糖尿病到现在有十来年的时间，但是他的肾功能衰竭还是进展相当快的。一般来讲糖尿病七年的时候，并发症逐渐发生发展，但是他才糖尿病十年，离七年时间不长，他的肾功能就已经急剧下降，以至于完全到了可以透析和肾移植的地步。所以，有些病的进展不一定和病程成正比。当然，这个病人和他本身不注意和治疗不及时有关系。

现在我认为有几个方面值得注意：第一，肌酐尿素氮升高，这个问题很迫切，所以我们要紧急联系血液透析来让他肌酐尿素氮尽快降低，要不然以后存在的问题就很多，比如肌酐尿素氮升高引起的尿毒症型肺炎、尿毒症型心包炎、心包积液心包填塞、尿毒症心衰，现在出现的贫血，以及肾衰引起的大量蛋白漏出造成低蛋白血症，同时引起顽固性的难以纠正的水肿。另外有可能出现尿毒症脑病，因为我在90年代后期曾经搞过几年透析，所以我知道很多病人可能出现尿毒症脑病，所以这些都需要我们进一步加强观察，进一步加强检查。

今天主要谈中医方面的诊治，大家刚刚谈了很多，很偏向于真武汤证。说真的，他的治疗的确常用到真武汤，不管是在门诊还是在住院部，大家都会首先想到“阳虚水泛”。那么，用了真武汤之后，他的水肿有没有好转呢？有好转，各方面情况也有改善。

这回患者入院，中药用“麻黄附子细辛汤”加减，麻黄附子细辛汤加了茯苓，和真武汤（姜芍苓术附）也差不多。我觉得这个病人现在和以前有所不同，比较复杂，这个病人病证涉及三阴：少阴、太阴、厥阴。

第一，少阴。不光是少阴肾的问题，也涉及少阴心，有少阴热化证的趋势，不仅仅是少阴肾阳虚而引起的水肿，还有一定的热化，比如说舌质红，苔黄，尿偏黄，睡眠不好，咳嗽，咳而呕渴，他基本占全了，他有少阴肾阳不足，少阴的肾阴不足，水热互结。

第二，太阴。一见他的面色，就是一个萎黄无华，多少年都是这样的面色。再一个，每次肿都是四肢肿，脾主四肢，脾主大腹，所以涉及太阴的脾；太阴的肺，最近出现咳嗽嘛。手太阴肺和足太阴脾都有问题。

第三，厥阴。为什么说他有厥阴问题呢？这次住院也罢，上次住院也罢，他明显都有阴器的肿，厥阴绕阴器啊。

朱教授：刚刚说这个病人的厥阴也有问题，这属于水的病变，水是寒水，只有土可以健肾，基本的原则是通阳、扶阳。这个扶阳不仅仅是肾阳，我认为除突出脾肾外，肝也有阳气，所以要对脾肾肝的阳气进行扶植和保护。

我觉得真武汤还是很不错的，可以吃两剂，但真武汤用小剂量是很难达到效果的，因为患者的下焦完全被阴寒所占据。

从病位来说，这个病人有没有表里的问题呢？或者说，有没有表证存在呢？真武汤证本来就有发热的问题，是虚阳外越，是阴寒格阳于外。那么，是不是还兼有外感呢，真武汤的发热可能有外感，但我还是倾向于治疗上以扶正为主。如果兼有表证的话，选用小柴胡汤比较恰当，因为水气的驱逐就要打开三焦的通路。

不管是扶阳，或是解表，都要考虑水的化解，刘渡舟先生提出“治肿必治水，治水必治气，气行则水散。”作为伤寒大家，刘老在治疗水肿病方面效果不错，但是，有时也并不见效，而病人催促消肿，势如风火，急不可耐，往往使刘老无从下手。就在这个时刻，刘老想起了宋孝志教授推出的“鸡鸣散”，治疗腿肿，甚至肾囊也肿，疗效惊人。刘老总结到：鸡鸣散方中苏叶温散风寒，桔梗开宣上焦，橘皮开中焦之气，吴茱萸泄降寒浊，槟榔重坠至达下焦，而成三焦同治。同时木瓜配吴茱萸，可平冲心上逆之气，而使湿邪不得上冲。总之，诸药皆主以气为胜，使寒湿之邪或从汗出而解，或从下利而出。——总之，我认为刘渡舟、宋孝志先生所倡用的鸡鸣散，既可解表，又能行气，特别是具有“行气化水湿、寒湿”的功能。温阳要行气。鸡鸣散里也包含了吴茱萸汤的旨意在里面。具体到这个病人而言，要固守中焦堤坝。用真武汤，要突出附子理中丸旨意。若兼有表，则可在小柴胡汤和鸡鸣散的基础上来发表。

李教授：好的，都讲得非常精彩。刚刚同学们都是在病房亲眼见到病人，然后听老师讲对于这个病人的辨证和治疗，并都能结合我们所学的《内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》四大经典。下面，有几点我要总结一下。

第一，大家看到，虽然我们这里是糖尿病专科，病人大都是糖尿病，但困扰我们最主要的问题不是降糖的问题。降糖没有问题，我们既有中医的方法，也有西医的方法。西医该有的胰岛素泵我们都有。事实上，最困扰我们的是病人的并发症，病人往往都是因为并发症而住院，有急性并发症也有慢性的，这个病人就是慢性并发症。糖尿病其实很复杂，尤其是慢性病。

第二，对一个复杂的病人，我们医生除了对他目前的状况要了解，还要有预见，做医生要有一种预见性、超前性。刚刚几位教授讲的是非常有预见的。人命关天，一个病人来了以后，我们如何对他病情的预后转归进行判断呢？要给他一个指引。比如，用中医方法、用西医方法，包括刚刚讲的透析的方法、灌肠的方法。甚至还要下病重通知，和他的家属谈话。虽然我们认为这个病人的预后是不好的，但是我们还要尽力，要在治疗方面积极想办法。

第三，就是要考虑病人病症的复杂性。病人年纪比较轻，40多岁，但是病程不短了，10多年，多种并发症都存在。心脏没讲，心脏应该也有问题，ST段的改变、心包积液、心脏扩大，所以说这个病人全身大小血管并发症都有，预后肯定是不好的。而且刚刚各位教授也分析了，动态来看，这个病人不是单单某一个证，而是一个复合证，有里又有表，有寒又有热，有虚又有实，所以八纲里边表里寒热阴阳虚实都有，这样的病人的治疗肯定是很棘手的，所以我们一方一法肯定不能解决问题。

刚刚我们各位教授都对这个病症进行了分析，结合《伤寒》、《金匮》学说对他这个疾病的核心问题及动态过程进行了会诊。原来这个病人用真武汤有效，而且也用过多次。现在，根据脉舌症状，已经不单纯是个真武汤证了。有没有热，这个热怎么处理，真是仁者见仁，智者见智。不过，这种研讨能增强我们中医对这个糖尿病的认识，不是书本上讲的那样简单：一个水饮证，一个水肿病人，一个糖尿病人，就是那么简单，就分那几个型，上消、中消、下消。这个病人按什么类型来分型呢？到了临床就复杂得多。所以，对于我们要学好中医，真的要有对病人的全方位把握，要有扎实的中医功底。此外，我们也要非常强调西医的知识，因为在病房中大部分治疗都是中西医结合为主的。

刚刚几位教授讲的我觉得都非常全面，尤其从各个不同的角度或者层面去探讨，强调了“阳虚”是肯定的，这个意见大家都认同，脾阳虚，肾阳虚。尤其比较精彩的是三阴病。刚刚我们朱教授提出来用小柴胡汤、鸡鸣散，一句话就是水肿病人、水饮病人要“开鬼门、洁净腑”，怎么开、怎么洁有很多条道路，条条道路都是围绕这个中心、为达到这个目标去实施的，但是各有各的切入点，我想临床用起来应该都有效果。最后的定夺呢，就应该是我们的刘教授，因为刘教授是这位患者的主管。

我们临床上怎么思考消水肿的问题呢？中医内科讲的肺脾肾，往往讲的是这些。伤寒学说治疗水肿，可用汗法，小青龙汤、大青龙汤都可以治疗水肿；还可调三焦，小柴胡汤这个少阳方剂也可以调水饮，因为少阳是三焦、水道、决渎之枢，是气血阴阳水火运行的道路，它是一个枢纽，往往是很多复杂疾病的切入点；还可从利小便入手，用五苓散，刚刚同学也提到了，这也是一个消除水饮的方法。其实五苓散和猪苓汤又有非常重要的关联，猪苓汤也是一个消水饮的方剂。用这些方法，对这个病人还是有一定的效果，入院的时候肌酐是1077，现在是900，降了近200，这样也不简单。

这个病人肌酐比正常值高了七八倍，他的尿素氮差不多也是正常值的五倍，34点多，正常是7.1，所以说病人还是到了尿毒症的中后期，肯定早都超过了透析的指标。这个病人其实病程进展比较快，我们有现代的方法来治疗，刚刚刘教授也和病人沟通好了，透析不代表他要终身透析，就这个阶段嘛。不要让这个毒素在体内停留太长时间，造成多个靶器官的损伤，这个时候要截断，赶快处理。所以中医也好，西医也好，西医如果是透析，那么中医就要以扶正为主。如果不进行透析，我们中医也有很多方法来处理。

病人有热化的情况，确实不是单纯的一个寒证，这个患者温化比较多一点，有点燥化的情况。对于这种情况，就可以猪苓汤跟真武汤合起来用。病人的表里证并存，可以用大青龙汤跟小青龙汤合用。另一点，用小柴胡汤从少阳来调，因为这个方也是寒温并用、攻补兼施、表里双解。在这个基础上，再加固肾的药。

这个病人一方面尿多，但是毒素排不出去，另外一方面，不需要排的蛋白又排得那么多，一天排12g多，要补一瓶20%白蛋白50ml，才10g。而且还有个问题，补得越多漏得越快。所以，现在有一种提法：糖尿病、肾病到了后期的话，要禁蛋白，一点都不沾。我现在门诊也有个糖尿病肾病病人，是一个80多岁的老人家，尿素氮、肌酐都比较高，大便不通。视其前后，知何处不利，利之则愈，这就是驱邪的方法。所以我就用大黄，开始用10g，没有拉肚子，大便很好，感觉舒服了很多，这次来我就加到15g，下次来如果很好的话，我就加到20g，现在的药理研究表明大黄对肾脏有保护作用。所以到了肾病的后期，正虚是本，邪实是标，浊邪、毒邪、糖、脂、尿素都是有毒的东西，要把它们排泄掉。

刚才大家讲得很好，一头扶正一头驱邪。能够透析的话，我们就透析。

患者畏寒稍咳嗽，无发热咯痰，为阳气不足，寒邪侵袭肌表。患者右边脉还有点滑数，这是热证，左边心肝肾，右边肺脾命，食郁也可以化热啊。辨证为肾阴阳亏虚，肾阳不足，兼有阴伤夹瘀。固护阳气实为第一要义，所以还是用刘教授原来的“麻黄附子细辛汤加味”为基础方，处方是：麻黄附子细辛汤+真武汤+猪苓汤，加生石膏。几个方合起来，那就变成有越婢汤、也有大青龙汤的意思在里边。猪苓汤里有滑石，这个病人小便量还是可以的，所以不要加大黄了。固护阳气，边条参当为首选。养阴，万教授的经验是重用沙参，沙参重用60g。病人的大便有时候烂有时候干，不是很规则，所以用猪苓汤，本来《伤寒论》里猪苓汤是用阿胶，但阿胶也可能恋邪，所以拿滑石来炒阿胶，变成阿胶珠。也就是说，把阿胶融化之后，搁上些滑石，慢慢炒，就混成一粒粒的带有滑石的阿胶珠，这样就不腻。

朱教授：再加吴茱萸，他的眼睛都这样了，视物模糊，眼睛干涩。

李教授：加吴茱萸通阳，走厥阴，也针对阳明寒证。厥阴病，浊阴上泛，而吴茱萸汤正好针对阳虚浊阴上逆，所以这个病人还有呕。

朱教授：这个养阴的药物也是很重要的，不养阴就相当于“无源之水”。

李教授：利了几天水，阴伤就明显出来了。另外，还要用上滑石，一是因为病人尿黄，二来滑石也利尿。而且我们也是守仲景的法、仲景的方。万教授觉得阿胶不要用是不是？

万教授：我主要觉得阿胶配伍得不好就很滋腻。

李教授：那好，滑石30g，石膏少一点，20g，不是清他的热，沙参60g，吴茱萸朱教授说9g，这里只是没有用柴胡。那就是守原法。报一下方。

医生1：麻黄10g，细辛6g，熟附子15g，生姜20g，茯苓15g，法夏10g，滑石30g，吴茱萸9g，石膏20g，沙参60g，桂枝10g，赤芍15g，甘草呢？

朱教授：甘草量用小一点。

李教授：6g，真武汤没甘草，麻黄附子细辛汤没甘草，但麻黄附子甘草汤有甘草。

朱教授：真武汤、猪苓汤、五苓散都没有甘草。

李教授：那就用人参，不要甘草，不用甘草来补气。但要用生姜，方中也有四逆加人参汤之意，但没有干姜，要不要干姜、生姜同用？干姜可以温脾，有了干姜，四逆汤的方就在这里了。干姜不要太大量，因为用了石膏，干姜用6g，走中焦，培土制水，中焦的脾胃最重要，炙甘草不要，干姜10g。这里只是没有用柴胡。那就是守原法。

方药如下：

麻黄10g，细辛6g，熟附子（先煎）15g，生姜20g，法夏10g，茯苓15g，滑石（包煎）30g，吴茱萸9g，石膏20g，沙参60g，桂枝10g，赤芍15g，干姜6g，边条参（另炖）15g。3剂，水煎服。

好，今天上午的病例讨论很精彩，谢谢大家！【编者按】

临床医生辨证论治的“入手之路”不脱离这三种，或者“从辨病机入手”，或者“从辨病症入手”，或者“从辨方证入手”。

一是“从辨病机入手”的辨证论治：根据“全部脉舌症状”，先进行“辨证知机”（症→证）。辨清病机之后，再辨方证（类方→方）。“从辨病机入手”的辨证论治，遵循“症→证→类方→方”的顺序。比如，根据脉涩、舌紫、嘴唇青、夜痛增剧，辨为血瘀证。由此决定选用桂枝茯苓丸、桃核承气汤等血瘀类方；再从类方中细辨具体之方，根据大便干的症状，最终选用血瘀热结的桃核承气汤。

二是“从辨病症入手”的辨证论治：根据“主要脉舌症状（含病）”，先进行“病症分型”。比如，见到“咳喘”就考虑可能是“麻杏石甘汤（里热证+表闭证）、小青龙汤（里寒饮证+表闭证）、苓桂五味姜辛汤（里寒饮证+无表证）等咳喘类方剂”；再排查咳喘类方剂中哪个具体方剂能与“全部脉舌症状”之病机相同，最后确定具体方剂。比如，看到有表证之症状，则考虑选用小青龙汤；看不到表证之症状，可考虑选用苓桂五味姜辛汤。

再如，看到厚腻黄苔，就考虑可能是“三仁汤、八正散、四妙散等湿热类方剂”，再针对具体病机进行排查。“从辨证入手”的辨证论治，遵循“症→类方→方”的顺序。

三是“从辨方证入手”的辨证论治：从“全部脉舌症状”入手，进行“直辨方证（药证）”，比如，见到“脉浮缓、恶寒、发热、汗出”就直接辨别为桂枝汤证；见到“脉弦细、口苦、默默不欲饮食”就直接辨别为小柴胡汤证。“从辨方证入手”的辨证论治，遵循“症→方”的顺序。

有人会问，“从辨方证入手”，岂不是把“辨证”的核心环节丢失了？其实，这是一个医生辨证论治的尖端境界。这种辨证，是一种刹那间的“整体辨证”，或者说，已经把“辨证论治”由“辨病机”提升到“辨别最精细的证——方证”。需要注意的是：当前伤寒界也有人把方证相对理解成“方症相对”，认为只要临床症状和《伤寒杂病论》原始条文一致，就可不管病机是否吻合，而直接用条文所处之方即可。其实，这是严重错误的。真正的直辨方证，一定会在辨出方证后，闪电般（甚至下意识）核对方证与病机是否吻合。所以，其实为遵循“症→方→证”的顺序。

还有人会问：对于不同的学派，比如经方派和时方派，最终所辨别出的方证恐怕并不完全一样吧？是的，即便同为经方派，也不一定所辨方证完全一样。但是，如果辨证准确，所辨别的“精细病机组合”应该是大致相同的，虽然具体方药往往有所不同。所谓辨方证，其实就是辨别“精细病机组合”（精细到直接能够开方用药）啊！

临床上的辨证论治，不管是从辨病机入手，还是辨病症入手，还是辨方证入手，“入手”三条路皆不离“辨证论治之核心——病机”。病例二　腹痛病（小肠郁张）【病情介绍】

患者陈某，女，86岁，因“反复腹痛伴全身乏力半月，再发4天，加重1天”于2009年5月20日入院。

患者家属代：诉患者半月前出现反复发热伴全身乏力，入我院一内科治疗，治疗好转后出院。出院后患者仍感全身乏力，并于2009年5月16日出现腹部隐痛，少许腹胀，自服麻仁软胶囊后解少许大便，仍感腹痛。2009年5月19日腹痛加重，伴恶心欲呕。2009年5月20患者进食后呕吐胃内容物及少量痰涎，遂到门诊就诊，腹部透视提示：考虑小肠郁张，建议必要时复查。为进一步系统治疗，收入我院六内科（内分泌科）。入院症见：神志清楚，精神疲倦，腹部隐痛不适，少许腹胀，全身乏力，时有胸闷心悸，头晕，无头痛，无恶寒发热，无咳嗽咯痰，无气促，胃纳差，眠可，小便失禁，大便两三日一行。

既往高血压病史10年余，糖尿病病史4年余，冠心病病史，反复尿路感染病史，小便失禁4年余。

查体：神志清，精神疲倦，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率86次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，压痛广泛，无明显反跳痛，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性，肝、脾、肾区无叩击痛，肠鸣音正常。舌暗红，苔黄腻，脉沉结。

实验室检查：

1.门诊腹部透视：考虑小肠郁张，建议治疗后复查。本科心电图：房颤。

2.2009　年5月7日超声心动图示：主动脉硬化，左房、右房增大，主动脉钙化并关闭不全（轻微），二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉瓣关闭不全（轻度），肺动脉压力增高（轻度），左室收缩功能正常。

2009年5月8日B超：肝胆脾未见明显异常；双肾积液（轻度），双输尿管上段扩张，考虑中下段梗阻，建议进一步检查，膀胱炎声像。9

入院后积极完善相关检查，急查血分析：白细胞总数17.7×10/L，中性粒细胞比例87.3%；血气组合提示代谢性碱中毒；生化八项：钾2.03mmol/L；尿分析：白细胞增高，尿隐血阳性2+，细菌数增高；尿培养：粪肠球菌感染；凝血四项及纤溶正常，心酶及肌红蛋白、肌钙蛋白定量未见明显异常。下腹部CT：右肾积水原因待查，肝脏囊肿。动脉硬化症，腰椎及椎间盘退行性变。甲功五项：TT3：0.83nmol/L,FT3：2.65nmol/L。β2微球蛋白：1412.9μg/L。治疗上，给予持续低流量吸氧，卧床休息，进食半流质清淡易消化饮食，多饮水。西医治疗给予静滴头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，皮下注射胰岛素控制血糖，口服及静脉补钾，静滴氨基酸营养支持，极化液营养心肌。中医方面，患者四肢发凉，胸腹灼热，腹痛，压之明显，口渴多饮，喜凉饮，昼日安静，夜晚烦躁，舌嫩红，苔黄白而腻，中黑，脉沉浮，重按有力。【查房实录】2009年5月22日上午患者因通宵烦躁不宁，同病房患者不能入睡而转入单人间，李赛美教授查房。李教授：白天睡觉晚上吵，有几天了？家属：这种情形在家里面已经有三天了。李教授：多少岁了？家属：86岁。李教授：以前没病的时候，身体都蛮好的吗？家属：自去年住院以后，身体就开始不行了，原来很好。李教授：还可以做饭吗？家属：我们不需要她做饭，但是她每天都会去运动。李教授：那就是说身体过了80岁一段还蛮好的？家属：嗯！也就是这两三年才差一些。李教授：糖尿病有很多年了？家属：嗯！糖尿病好多年了，最先就是心脏早搏。后来可能是心脏早搏的原因，老人家就以为心脏要多补一点，可能就是补得太过一点了。李教授：老人家吃什么补的？家属：我们也不是很清楚。李教授：她自己补的还是你们买给她补？家属：她自己会自理，一直都不用我们为她准备。李教授：反正是好的、补的都吃？家属：应该是吧。后来就是发现糖尿病，一直吃药，都控制得挺好的，医院检查结果都说不错。但是去年心脏有问题进来住院，以后长达8个月都没事，可以到外面去运动，后来就又住了一次医院，一个多月又不行了，又进来医院。李教授：她平时的饮食有什么特别吗？你们发现她是不是喜欢吃甜的？家属：没有。以前年轻的时候很喜欢吃甜的。李教授：嗯！有时候家里做饭要放点糖？家属：没有。她有糖尿病所以我们都不敢用糖，全家人都陪着她这样。李教授：她生了几个小孩？家属：六个小孩。李教授：丈夫还在吗？家属：没有了。丈夫早在十几年前就过世了。李教授：那她原来还是蛮辛苦的。家属：是。她可以说幸福，但是也并不幸福，其他方面她都蛮好的。李教授：听力好不好？家属：听力还可以。李教授：还可以。阿婆？我们讲话听得到吗？患者：听得到。李教授：你有什么不舒服吗？患者：唉……李教授：觉得很烦吗？患者：嗯，心里很烦！李教授：口干口苦吗？患者：口干、口苦。现在就要喝水了。家属：要喝水了。李教授：好的，可以，B超做完了，打吊针没关系，慢慢喝。李教授：很干啊！口干、口苦、心烦，大便是不是干？患者：干！家属：她喝很多水啊！李教授：口干！她喜欢喝凉的还是喝温的？家属：以前她不喜欢喝凉的，就是上个月住了院，那次出院了以后就一直要喝凉的。我也不知道怎么回事，以前她一直不要喝凉的，她就说心里面热！要凉凉的，最好是冰水，但是手脚又很冻，很冷！李教授：真的很冻！手是冰凉的！家属：到那边的医院也是口很干喝很多水，那医生就说糖尿病没有控制好。他说糖尿病没控制好，我们也不知道是不是。出院才七天，又回来了。李教授：脚也凉吗？家属：一直凉到膝盖上面。李教授：真的很凉啊。家属：好像冰的一样。李教授：手冰凉的感觉也是到肘部了。家属：手也是。李教授：这是什么呢？《伤寒论》厥阴病里面的四肢厥逆。“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”过肘膝关节叫逆冷，这个很典型。大便几天拉一次？患者：两天。李教授：拉出来是一粒粒干的，还是成形？还是烂的？患者：干的。李教授：现在呢？肚子疼吗？平时肚子疼吗？家属：平时不怎么疼，有时候她尿失禁就会引起尿道炎。这几天她都说肚子疼。李教授：胃口好不好？不想吃饭？家属：吃很少，可以说吃两汤匙就不吃了。李教授：但是刚才特别口渴，可能是昨晚禁水？家属：不是。打了胰岛素以后，每天都是这样喝水。以前没有打胰岛素的时候不会，吃那降糖药的时候不会这样。李教授：她有出汗吗？有出很多汗吗？家属：有出汗，但也不是湿到汗出一粒粒的，就润润的。李教授：（摸皮肤）还是有汗，这头发是不是有点搞湿了？好像有点油一样的？家属：不是。她的头发现在帮她洗，一两天她又这样了，所以长期都是这样的。李教授：手要放到外面才舒服？家属：她不盖，手脚都不盖。李教授：手脚不要盖，但是手脚是冰凉的。家属：等一下她全部都不盖了。她总是说热。李教授：她失眠会不会说晚上睡不着，白天就可以睡一下？家属：是。进院这种情况已经有两个晚上了，在家里面也有三四个晚上是这样。李教授：脉很沉，很沉伏的脉，脉也没什么力，就是要推筋着骨。（按脉）刘教授：趺阳脉弦而大。李教授：趺阳脉弦而大，那阳明还是有热啊。趺阳脉真的非常明显，但是寸口脉就很沉伏，推筋着骨才摸得到，没什么力。这个病人是很特别，她趺阳脉是非常有力的，很典型。她胸腹也不见得很灼热。四肢厥，我们讲的厥，伤寒论有几种厥啊？十种厥证。有蛔厥、脏厥、气郁致厥、痰厥、水厥、冷结膀胱关元之厥，麻黄升麻汤也有厥，血虚寒凝的当归四逆汤也是厥，有寒厥、热厥，加起来共十种厥。所以刚才四肢是厥逆的，而且过肘膝关节，这个真的是厥逆，逆冷。如果是脏厥就肤冷，她的皮肤是热的，这个胸腹部还是热的，但就不是那种很灼热的感觉。刘教授：白天坐的时候喜欢低着头吗？家属：白天是，喜欢低着头，她走路也是。叫她起来走一下她也是老喜欢头低下来。李教授：刚才说热，要喝凉水、冰水，甚至要把衣被都要掀开。家属：晚上她把衣服都脱掉了。问她，她就说没有。李教授：那就是神志方面也不是说特别清楚，脱了还说不知道，但是认人、交流没问题？家属：都没问题。李教授：看看她的舌象（察舌）。苔腻，黄、黑、白三个颜色都有，腻还有一点干，中间还有一点黑，舌质是红的。这个病人要好好地辨证。我们刚才讲了厥证，神志方面的症状，其中一个细节就是有时候衣服脱了自己都说不知道。晚上吵的声音很大吗？家属：晚上吵的声音比白天还大，也比较频繁。李教授：她是怎么说痛？她晚上是怎么吵的？家属：问她就说不舒服。问她哪里不舒服？就说周身都不舒服。她说要走一下。但是一出来走没两步，又说没有精神了要睡觉。睡了之后没有半个钟头她又这样了，又要爬起来了。李教授：我们还是请同学先讲吧。前面开的什么方啊？实习生：前面开的是八正散，主要考虑尿路感染。李教授：但是我们病区有一个特点，大家尽量地往《伤寒论》靠！实习生：这是昨天开的方（八正散）。李教授：化痰降浊，这个也没错，方向都是对的，只是说我们需要再进一步探讨。还有她现在腹痛，你摸一下她的腹部，做一个示范。阿姨两个脚屈腿弯起来（腹诊）。实习生：她腹部还是比较热。患者：哎哟。实习生：这里痛吗？患者：这里痛。实习生：这是少腹痛。李教授：腹部比胸部热一些。其实本身我们肚子有时候是凉的。家属：我也说肚子应该是凉的，她反而是热的。实习生：这里摸起来有一个比较硬的肿块。李教授：有一点硬。痛不痛啊？这些地方都有点硬。今天拉大便了吗？家属：今天没有，昨天拉了。李教授：压起来痛，弹起来痛吗？家属：痛。李教授：压痛，有点反跳痛。李教授：哪个厉害？家属：按下去痛。李教授：按下去痛，抬起来不痛？实习生：腹部比较柔软。李教授：腹部柔软，老年人80多岁，腹肌都松弛了。所以有时候不要看她的腹肌紧张，到时候还是要做进一步的检查。（问同学）准备做什么？实习生：今天跟她约了腹部CT。李教授：腹痛原因是要进一步查的。【四诊提炼】李教授：脉很沉，很沉伏的脉，脉也没什么力，就是要推筋着骨。趺阳脉真的非常明显，但是寸口脉就很沉伏，推筋着骨才摸得到，没什么力。实习生：脉很沉，重按比较有力，脉象还有一点促。刘教授：左侧的趺阳脉比较弦大，趺阳脉弦而大，右边趺阳脉非常非常弱，而左边的趺阳脉相对显得弦大有力。万教授：寸口脉非常沉，沉细略带滑象，重按略显无力。趺阳脉偏于左浮大，右细小。（上述为各医师的摸脉情况，以下为患者的舌象及症状）苔腻，黄、黑、白三个颜色都有，腻还有一点干，中间还有一点黑，舌质是红的。舌苔比较厚腻。舌质红，苔黄腻中间有焦黑。舌质是偏红、一种深红的舌象，这种深红舌，质地并不老。舌质反而相对显得偏嫩了一点。舌苔厚，而且色黄、黑，同时还兼了白，舌苔的质地显得比较粗，比较干，面色不好，四肢厥冷，而且过肘膝关节。腹中是热的，按起来比较痛，甚至还有些硬块。口干，腹痛，气胀。白天比较安静，到了夜晚就比较烦躁。腹痛，大便干结，大便不通畅。晚上烦躁。喜欢喝凉水。患者自觉很烦，感觉要把衣服扒掉才舒服，胸腹部还很热。晚上吵，问她就说不舒服。问她哪里不舒服？就说周身都不舒服。她说要走一下，但是一出来走没两步，又说没有精神了要睡觉。睡了之后没有半个钟头她又这样了，又要爬起来了。【名师带教】李教授：大家看了，请哪一位同学先讲一讲？（指着一位同学）你看了总体，首先概括这个病人病情有什么特点？你能不能归纳出几条出来？实习生甲：我觉得她主要属于热厥吧。《伤寒论》里面，“厥深者热亦深，厥微者热亦微”。另外因为她四肢厥冷，而腹中是热的，舌质红，苔黄腻中间有焦黑，口干，体内还是热的。“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。但她也有正虚的表现，有耗气伤津，白虎加人参汤，加人参补充正气。还有腹痛，感觉还有气胀，伤寒论原文318条：气郁致厥，就再加四逆散。李教授：四逆散、白虎加人参汤？就这两个方合起来？实习生甲：临床感觉寒热有时真的很难分辨。《伤寒论》原文11条：“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”就像这种情况，判断她病属热厥。李教授：不错啊！我们经典方向班的同学，甚至还讲了这是原文第11条，讲了这个寒热真假的问题，就把理论接到了临床上。临床上见到这些病人、这样的情况怎么来辨识，（指着另一位同学）请你补充一下。实习生乙：第一感觉，看她的面容属于虚的面象。但是通过刚才细致的望闻问切，我觉得她是“大实有羸状”。为什么呢？因为她腹部第一是比较热，第二是按起来比较痛。腹部按起来痛得明显的话，一般属于中焦实邪，比如痰饮、宿食、瘀血等。但是，她四肢比较冷，再加上脉很沉，重按比较有力，脉象还有一点促，我想还是以实邪为主。由于实邪导致气血不畅，而致四肢厥逆。然而，病性属于哪种实邪？从白天和黑夜角度来考虑，我觉得应该是属于血分范畴。因为她白天比较安静，到了夜晚就比较烦躁。联系到《伤寒论》的干姜附子汤证，原文是“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，而此病人与之正好相反。我觉得血分的病归属营血的范畴，一般都是夜晚的症状比较明显，我觉得应该属于血实，从“蓄血证”这方面去考虑。李教授：那就是桃核承气汤这一类的方证？李教授：是。

李教授：刚才是从气血的角度进行考虑。刚好患者的烦躁跟原文所讲的干姜附子汤证相反。

原文是“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，白天都在阳分之中，而她恰恰相反，白天安静了，晚上就不安静。请万教授、刘教授两位讲讲个人看法，对同学的分析也作个评价。

刘教授：刚刚看了一下，毫无疑问我觉得这个病人是一个寒热错杂、虚实夹杂之证。从她的年龄、脉象来说，都支持她有虚的一面。但是，包括腹痛、大便干结以及晚上的烦躁，这些症状我们不能视而不见。

这个病人总的来看应该说是有虚，虚在什么地方呢？主要在脾肾，尤其是脾。何以见得是脾呢？手足四肢的冰凉、腹部的疼痛，这都是脾所主的位置，脾主大腹，脾主四肢。以及她的面色不好，是脾气、脾阳不能上荣于面，所以说病情肯定跟脾虚有关系。当然脾为什么虚呢？一方面是肾阳不能够温煦，另一方面就是气机郁滞，肝胆不利，可以克犯脾土，可能都有关系。

再一方面也有实，实在哪个地方呢？从现在来看，主要在胃肠，在腹部。刚刚我们大家都摸了，腹部是偏温的，甚至还有些硬块，再结合她左侧的趺阳脉比较弦大。刚刚我觉得张博士说得很有道理。除了撇开虚证不谈，她应该还有一个血分的实证。我们说了左是属血，右是属气。她右边趺阳脉非常非常弱，而左边的趺阳脉相对显得弦大有力，应该说她是有血分的实邪。

这个邪应该还是虚处留邪，就是由于虚所导致的。当然实可以致虚，虚也可以致实。这个病人我觉得她首先有虚的一面，那么是由于虚所导致的实。

所以治疗方面，我觉得第一要大温脾肾，大温脾阳。是不是可以考虑温脾汤，因为她大便也不通畅。就是说，温补她的脾阳，才能够温她的四肢。第二个方面呢，还要考虑她血分的实证，那就可以用桃核承气汤。两个方子结合起来。甚至如果她腹痛明显的话，还要合薏苡附子败酱散。几个方合起来以后，看看对她这个虚实夹杂这种证候，会不会有所改善。实际上刚刚也谈到一个昼日烦躁，夜不得眠，我们说这实际上是一个很典型的阳虚证。其实就是入夜烦躁，昼不得眠，也是阳虚的一种表现。可能大家都有印象，在几年前请刘力红来看那个病人啊，这个病人现在还活着。还经常会时不时来找一下我，他最典型的也是昼日安静，夜而烦躁。最后是用大剂的附子汤温阳以后，现在还活蹦乱跳的，也是八十几岁的老太太。所以阳虚的表现可以多种多样的，可以是昼日烦躁，也可以是夜晚烦躁。对于这个患者来说，应该也是有阳虚的一面。

总体来讲，我觉得她这个右趺阳脉就非常非常弱，左趺阳脉相对显得非常弦，应该说有脾气虚而加以血分的实证。我在辨证论治方面就谈这么多。

李教授：讲得很好！还结合了《金匮要略》的薏苡附子败酱散。她（指患者）现在就有一点热了，要掀被子了，自己感觉到热。好，我们请万教授做总结。

万教授：对这个病人的感觉，年高体弱是肯定的。长期卧床，病史久，加上年龄因素等，本虚是绝对免不了。关于病情，刚才大家都问了很多。我感觉有两个方面值得注意：第一，关于神志方面的改变，反复讲，晚上的烦躁是一种狂躁；第二，手足厥逆的寒热真假的问题。我觉得，就她今天的对答情况来看，反应是可以的，对答是合理的，但是她表现出烦躁不安，实际是起卧不安。一会要起来走，过一会儿又想要睡，睡一会又要起来，这是个典型的烦躁不安。反映出的这种神志改变，并不是意识的模糊。她的表现主要是烦躁，如果说她是狂躁，那就说不过去。狂躁涉及意识错乱问题，患者没涉及这个问题，应该说她思维各方面是清楚的，并非完全不知道自己在干什么。所以神志方面的改变应该说是存在的，但是没有意识的错乱，这一点要注意。关于神志的改变有寒热之分。不要只记一句话，所谓“登高而歌，弃衣而走”。那实际是狂乱，以实证为主。但是实证也能存在虚证。我们不管从哪个角度都应该考虑，《伤寒论》里面也描述了很多类似的内容。另外，就是查体的时候发现手足冷，包括在叙述病情的时候也说她手脚很凉。这个涉及寒热真假的鉴别问题。

关于厥证，刚才李教授也提了在《伤寒论》里描述了十种。我觉得无论多少种，都离不开一个病理机制的理解。总之“阴阳气不相顺接就为厥”，实际反映了阴气、阳气，以及气血之间流畅的问题，一种流通、交互的问题，一旦发生阻格，就会导致厥证。所以寒证、热证、虚证、实证都可能导致厥证。关于厥逆的程度，有所谓冷不过腕、踝，或者冷过肘、膝，这是区分程度、范围的问题。但范围和程度并不能决定它是寒证还是热证，亦不能决定它是虚证还是实证。我们不能说过了肘膝的就一定是个阳虚证，或者不过肘膝的就一定是阳实的气郁证之类，不能这么去分类它。刚才同学还引用了《伤寒论》原文335条，就是关于“厥深者热亦深，厥微者热亦微”。这句话反映了实热致厥的基本知识，说明这个病人厥的程度和范围，有一定的道理。正因为实热重了，所以厥证才显得更重，范围更广。如果实热轻了，反映出来的反而更轻一些。所以《伤寒论》原文339条就讲了：“伤寒热少微厥，指头寒”，证明了一个比较典型的阳郁轻证，就是所谓的四逆散证的情况。所以这厥证的辨识，实际已涉及寒热真假辨别的问题。碰上这个厥，到底属于阳虚还是属于阳实？《伤寒论》原文11条所描述的“热在皮肤，寒在骨髓”和“寒在皮肤，热在骨髓”，在分辨这两种真寒假热、真热假寒的时候，这病人所表现出来的想掀衣被。这给我们的感觉就是好像“寒在皮肤，热在骨髓”的表现。而且我们还感觉她手足明显的肤冷，这也是比较明确的。但是她喜欢掀衣被，应该是“寒在皮肤，热在骨髓”的一种表现。如果按程郊倩的《伤寒论后条辨》的话讲，就是病人的喜恶。在外的寒热即你摸到的皮肤冷或者热，可能是假的，容易出现假象。但是病人内在的喜恶，每每反映的是病理的实质。

实际上，临床也有一些特例。特别是我记得曾经看过一个病案，就是关于栀子豉汤证的烦躁、懊。这个病人是典型的一个实热证的。但是病人他喜欢喝水，他绝对不喝凉水。他喝的所有的水他都嫌不热，最后要喝什么呢？要搁在火炉上的一个水壶，对着水壶嘴这么吸，烧沸了的这种水，这一喝下去满嘴都烫成泡了。他这种情况实际已经是个潜在神志、意识的判断发生障碍了。他对冷热的感觉各方面都形成一种错觉。这种当然属于一种特例。一般像她意识各方面都正常的时候，不会出现这种错觉。所以她喜欢喝凉水，我估计这还是一种倾向于热证的表象。

若从脉象和舌象来看，舌质是偏红、一种深红的舌象。但是要注意一点，这种深红舌质地并不老，实际已经反映了内在的虚象，尽管舌质是深红的。我们说病在营血，热入营血，但是热入营血如果是一个纯实证的话，舌质就显得苍老，她的舌质反而显得相对偏嫩了一点。偏嫩主要还是反映气血不足的虚象。第二，舌苔厚，苔厚是邪！这是一个邪盛的表现，而且色黄、黑，同时还兼了白，这实际是在化燥的过程之中，但还没有完全化燥。但是要注意，舌苔的质地显得比较粗，比较干，这个实际反映了邪势在逐渐地结实，在化燥结实。从舌象分析，有本身的气血不足，同时兼邪实逐渐化燥。

脉象的问题，给我的感觉是寸口脉非常沉，沉细略带滑象，重按略显无力，这个特点也反映了气血不足，一个本虚的情形。但是，也要注意在有些情况下，即使是气血不足，或在邪实的情况下，它也可能出现类似的情况。那就是我们《伤寒论》原文124条讲的一句“脉沉而微”。实际是沉伏不见，类似一种危象。而在气血沉伏的情况下，同样可以见到类似的脉沉而微的虚象脉。正因为寸口脉经常容易出现假象，所以大家在临床判断病情的时候，往往要结合人迎、趺阳这两部脉象，所谓三部九候都必须到位。刚才大家都察了患者的趺阳脉，趺阳脉确实是偏于典型的左浮大，右细小。浮大之脉，你说是候胃气盛，还是候邪气实？这方面不能直接下定论。相对而言，在她主诉里面有一个比较明确的症状，就是腹痛。应该说胃肠还是有邪气结聚的实象。但是86岁的老人家，病程又这么久了，不可能没有气血不足的本虚情况。目前而言，在正与邪判断方面，我觉得还是以邪实为主。但是这种邪实不能像青壮年那样按常规去治疗，一泻到底。对她而言，可能要按《内经》说法，有大毒、中毒、小毒祛病的问题。对她而言，如果对青壮年可能选用大毒峻攻之药，对她则可能要适度一点，选方用药要细心一点，不能率意而为，这是我的基本感觉。一家之言，可能说得不对，大家理解就行了。

李教授：讲得很好！万教授结合这个病例，引经据典地进行了剖析，相信大家都有收获，尤其是讲到鉴别诊断。对很多情况而言，书本上的、理论上的（知识），实际到了临床运用过程中还是有差距，还要具体分析。譬如讲到鉴别诊断，病人的喜恶本来是她一个内在的真实反映。而实际上有时候她若是神志不正常的情况，那喜恶的病史采集就没意义了，有时还会形成完全相反的病史，这（讨论）对大家很有启发。刘教授刚才讲得我觉得也非常好，也谈到寒热错杂、虚实夹杂的情况。现在回过头来，我们看看这病人现在的情况，很热？很烦？

患者：烦。

李教授：（询问患者）很烦，要把衣被扒掉才舒服，这里（胸腹部）还很热。

患者：热。

李教授：我们接着开方。综合大家的意见，我提个建议，刚才提到年龄、病程的问题，总而言之，要注意攻邪不能像对青年小伙子那样太猛。现在的情况，我赞成两种方案：第一种方案是攻补兼施；第二种方案分步骤，先攻再补，或者是中药攻、吊针来补。反正都要结合起来，不能偏于哪一方面。用方的话，我提个建议然后大家一起讨论。

第一方是茯苓四逆汤，基本上我们不排除她有阳虚，阴阳两虚的烦躁证就是茯苓四逆汤。第二方是四逆散，一方面这个病人有神志的改变，另一方面就是它（四逆散）有通阳的作用。我觉得，补阳还要通阳。这个病人有热有实是肯定的，但是不能忘记她有虚、有寒的一面。第三方就是祛邪，选桃核承气汤。我觉得这个指征还是比较明确。三个《伤寒论》方合起来，一个是茯苓四逆汤，温阳为主，阴阳双补，也有宁神的作用。结合四逆散，在补阳通阳作用下，加用桃核承气汤，泻热通腑活血。把三个方合起来，两位教授看看怎么样？

万教授：由李教授做主。

李教授：好，那就把三个方子写全，这全是《伤寒论》的方。既与神志改变有关，也跟四肢厥逆证结合在一起。接着（指着实习同学）就把药写出来，开剂量。其实刚才同学谈的我觉得思路都不错。尽管临床比我们想象的要复杂得多，如这个病人是不喜衣被，这个过程我们都看到了，慢慢地觉得热，敞开。虽然手脚都很凉，但她仍要敞开来（指掀开衣被），这样才舒服。

实习生：四逆散中用白芍还是用赤芍？用白芍？

李教授：她有腹痛，白芍15g，重用一点，因为她大便不通，用芍药还可以帮助通便。

实习生：芒硝要不要下？

李教授：芒硝不要了。另外茯苓四逆汤里面有人参。四逆汤的原方加茯苓、太子参。茯苓20g。附子用多少？要大补还是小补？

刘教授：病房里面（规定）最大量是15g。

李教授：好，那就15g，先煎。干姜10g，炙甘草6g，柴胡10g，白芍15g，枳壳15g，桃仁10g，桂枝10g，大黄10g，太子参30g。

实习生：大黄也是一起煎？

李教授：大黄后下，我们现在主要还是要帮她通大便。

刘教授：太子参要不要改用边条参？

李教授：边条参力量要强些。好，就不用太子参，用边条参10g就可以了。血糖还可以？现在降糖用什么药？

实习生：现在没有给她降糖，因为这些天她吃东西很少。

李教授：吃得很少，胃口也不好。还要不要用薏苡附子败酱散？我觉得一起用好。她舌苔比较厚腻，用薏苡仁30g。通大便、利小便，“知何部不利，利之则愈”，这是《伤寒论》厥阴病篇讲腹痛治则，因势利导，哪里不舒服就走哪里。薏苡仁30g，败酱草15g。就是仿了四个方，有《伤寒论》方，也有《金匮要略》方，都是经方。有扶正的方，也有祛邪的方。另外吊针方面，前面吊了些什么药？

实习生：前段给她吊了香丹针，还有果糖，昨天给她吊了能量合剂。患者血钾比较低。

李教授：钾低是因为吃得很少。

实习生：钾今天是2.7。

李教授：吊针里面可能还是要加强支持疗法。血压正常吗？

实习生：她血压波动比较大，脉压差比较大，昨天最高是169mmHg，最低是90mmHg。

李教授：吊点生脉针，益气养阴。

实习生：液体用什么呢？

李教授：她血糖高应该用盐水。但是如果吃得比较少，能量里面就用点糖盐，然后加点胰岛素。这样就可以抵消，同时还要补点钾。

实习生：醒脑静针行不行？

李教授：醒脑静针太凉了。因为中药里面已经用了大黄、败酱草，有两味祛邪的药。这个病人要密切观察，大家细心点，这一组的同学要经常来看一看，有情况及时报告、及时记录。中药首先要通大便，我觉得一定要通，但是也不能泻得太厉害了。今天能不能让病人马上吃药？

万教授：下午可以。

李教授：方开到星期一，到时根据情况再调整。腹部CT什么时候做？

实习生：今天应该就能做。

李教授：好的，还要请外科看一下。我们都尽量早点处理。（患者）血象有点高吗？

实习生：血象高，白细胞17000左右。

李教授：其实有时候血象高，不一定要清热解毒，要看具体情况。有时候说不定温补的药上来也好，我们现在主要是依据她的情况。那就严密地观察。（患者）烦躁起来氧气管拔掉了，这样不行的，还是要让她吸氧。

患者家属：是，一拿下来又帮她放上去了。

李教授：她是烦躁掀衣，要喝冰水的，脚可以放在外面，但是要帮她盖上肚子。那就密切观察，有什么问题立即联系医生。

患者家属：谢谢教授。【编者按】

有人会问：对于这个案例，虽然各位教授综合运用《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》、《黄帝内经》理论进行辨证和处方，但是，有人用八纲辨证（含气血津液辨证，如李教授、万教授），有人用脏腑辨证（如刘教授），还有人用卫气营血辨证（如刘教授、万教授）……那么，各类辨证方法之中，到底哪种辨证方式更好一些呢？

众所周知，辨证论治的主要流派可大致分为：八纲辨证（含气血津液辨证）、六经辨证、脏腑经络辨证、卫气营血辨证和三焦辨证。其中，“八纲辨证”既是各种辨证的总纲，也和“脏腑辨证”一样，是完全独立的临床辨证方法（八纲辨证的虚实，其实已经细分为气虚、津虚、血虚，气滞、津实、血瘀，这样，八纲辨证就包含了气血津液辨证）。

或许有人追问，六经辨证、脏腑辨证等辨证方法，皆以“八纲辨证”为基础，岂不是说，六经辨证、脏腑辨证皆已包含了八纲辨证？那么，八纲辨证还有独立存在的必要吗？

如果以“八纲辨证”（含气血津液辨证）来解“六经辨证”，则六经辨证已融入八纲辨证之内，此六经辨证，就是八纲辨证。现代经方大师胡希恕先生即是此派代表人物。

如果以“脏腑辨证、经络辨证”来解“六经辨证”，则六经辨证已融入脏腑辨证、经络辨证之内，此六经辨证，就是脏腑辨证、经络辨证。现代经方大师刘渡舟先生即是此派代表人物。

其实，各种辨证方法，就像汉语、英语、法语、西班牙语、意大利语等一样，虽然名称不同、体系不同，但都是对一个共同的内涵——“病机”的翻译。当然，各种方法没有高低上下之分，而且各有所长也各有所短。正如汉语和英语之别，同样说“一”的时候，英语只有一个“a”的说法，而中文则有“一本（书）”“一壶（茶）”“一轮（明月）”“一叶（扁舟）”等多个说法。打个比喻来说，应用脏腑辨证就如同你能说汉语，应用八纲辨证就如同你能说英语，应用六经辨证就如同你能说法语，应用卫气营血辨证如同你能说西班牙语，应用三焦辨证如同你能说意大利语……都是完全独立的辨证体系。我们中国人当然绝大多数会认为汉语是世界上最好的语言，而在中学课文《最后一课》我们也知道法国人自己认为“法国语言是世界上最美的语言，最明白，最精确”。

本案例中医、西医并用。其实，西医和中医也是独立的诊治方法，如同伤寒六经辨证、温病卫气营血和三焦辨证一样，均可独立进行诊断和治疗。在有些情况下（并非全部），各类诊治方法（中西医治疗方法，或是各类中医辨证方法）可以优势互补，协同祛病。【疗效跟踪】

2009年6月5日上午李赛美教授第二次查房。

李教授：早上好！

刘教授：婆婆，有没有哪里不舒服啊？

患者：口干。

刘教授：伸舌头出来看看。

李教授：舌红苔黄腻。肚子疼不疼啊？

患者：一点点疼。

刘教授：大便有没有排？

家属：今天早上大便较烂。

刘教授：小便有没有？

患者：有。

李教授：精神好很多。那天就只是睡，说肚子疼，怕热、手脚冰凉，现在手都是暖的。

家属：脚还有一点点肿。

李教授：脚有一点点肿，但是情况好多了。那天只知道睡觉，眼睛都不睁开。现在有笑脸了，我还说她的头发很漂亮，已经八十几岁了，很少白头发，是天然的喔，没有染头发的。我们那天辨证，辨寒热真假问题。她四肢厥逆，老是说腹痛，当时说还要请外科会诊。最后是什么原因啊？

刘教授：尿路感染。

李教授：我记得上次是桃核承气汤、茯苓四逆汤、四逆散、薏苡附子败酱散几个经方合起来用。我觉得这是最典型的中医讲的四肢厥逆证，真的是太有意义了。所以那天重点查房，她主要是说腹痛。

刘教授：还有主要是神志不清，晚上大喊大叫。

李教授：通宵吵，烦躁不得眠，旁边的病人都起诉你了（指病人）。然后我们把你调换了病房。你都不知道啊？

患者：我不知道。

李教授：呵呵，对，她不知道。经过中医辨证处方，效果十分明显。我觉得这个病例非常好。

家属：这两三天会走路了，大小便现在都知道。

李教授：挺好，好好休息啊。笑得很可爱！

卫气营血有阴阳，平脉辨证传心法

一般情况：陈某，女，56岁，广东汕头人。入院时间：2006年11月30日。

病史概述：因“全身皮肤瘙痒伴纳差消瘦1年余，加重伴全身乏力1月余”入院。患者1年前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，夜间为甚，伴全身皮疹，躯干明显，伴纳差、消瘦，无发热，无关节疼痛，无脱发，无口腔溃疡。在外院予地塞米松、葡萄糖酸钙静滴后症状有所缓解，停药后复发。近1个月纳差消瘦等症状加重，体重一年来下降10kg，伴皮肤瘙痒。2006年11月25日在外院查血分析示：9RBC6.55×10/L,HGB 199g/L。肝功示：ALB 34.9g/L,TB 36.0μmol/L,IB 26.7μmol/L,ALT260U/L,CHOL8.25mmol/L,AKP1744μmol/L,GGT422U/L。乙肝两对半：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性。自身免疫相关抗体均阴性。AFP：9000μg/ml。腹部CT示：肝脏实质性占位。胸片示：右横膈升高。诊断为原发性肝癌并肺转移，红细胞增多症。予护肝、营养支持及对症治疗，用药不详，病情好转后出院。患者为求进一步治疗入院。入院时症见：精神倦怠，全身乏力，纳差，皮肤瘙痒，消瘦，面色黄而晦暗，无发热，无关节疼痛，无脱发，无口腔溃疡，无腹胀，眠差，大便1日2次，质软成型，夹有不消化食物，小便黄。

既往史：数年前曾患重症乙型肝炎，治疗后好转，一直有HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性。数月前发现血压升高，最高160/110mmHg，未作诊治。

体格检查：T36.3℃，P120次/分，R20次/分，BP160/100mmHg。神志清，肝病面容，全身皮肤苍黄，可见散在陈旧皮疹、脱屑，有抓痕，未见蜘蛛痣，未见肝掌。巩膜黄染。左肺呼吸音粗，右肺呼吸音减弱，双肺可闻及少量湿啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，无压痛反跳痛，肝下界约右锁骨中线肋下4cm，质中等，脾肋下约2cm。肝区叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音稍弱。双下肢无水肿。舌淡暗，苔白腻，脉弦。

入院诊断：中医诊断：黄疸（肝郁脾虚、痰瘀互结）

癥病（肝郁脾虚、痰瘀互结）

西医诊断：慢性乙型肝炎

原发性巨块型肝癌

肝癌肺转移？

高血压病3级　极高危

诊疗经过：入院后于11月1号在介入室行药物灌注化疗栓塞术，术后西医治以护肝、制酸，以及营养支持原则，药用易善复、白蛋白、洛赛克还有能量合剂等。中医以疏肝解郁，健脾退黄为法拟方，经治患者症状改善不明显，化疗之后，白细胞、血小板总数减少。12月14日胸片显示左肺一结节阴影，考虑有肺转移。12月13日血分析显999示白细胞1.26×10/L，中性0.48×10/L，血小板20.6×10/L，肝功严重损害，碱性磷酸酶2955U/L,AST 1004U/L,ALT 154U/L，总胆红素161μmol/L。目前患者精神疲乏，消瘦，面黄，身黄，目黄，腹部膨隆，脘腹胀满，无腹痛，时有反酸及呕吐，进食时常伴随呕吐，呕吐为胃内容物，口渴不欲饮，大便日三次，成形，色黄，夹有不消化食物，但较入院时明显减少，小便量多色黄，舌质暗红，苔少，脉弦滑数。面色及全身皮肤黄而晦暗，可见散在皮疹、脱屑，无蜘蛛痣及肝掌，巩膜黄染，胸廓对称，左肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音减弱，双下肺可以闻及少量湿性啰音，心率120次/分，腹大膨隆，肝下界在右锁骨中线的肋下4cm处可以触及，脾肋下2cm可以触及，肝区有叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。【查房实录】姚教授：我来问一些情况，这个病人没有黑便史吧？没有消化道出血史吧？医生：没有，但是有反酸，有呕吐。姚教授：是呕还是吐？医生：有呕又有吐。姚教授：吐出来是一些什么东西？医生：胃的内容物，主要是吃的一些东西。姚教授：还有胃液吗？有黏液吗？医生：没有，看不到有黏液。姚教授：有泡沫样的东西吗？医生：没有，她就是吃饭之后没多久就呕出来，时有时无，吃比较腻的早餐就容易呕。姚教授：没有做肝穿刺？医生：没有。患者：你好，姚教授。姚教授：好，好，不用动，就躺着，躺着更好一点，你现在最不舒服是哪些地方啊？患者：最开始就是皮肤痒。姚教授：你现在最不舒服也是皮肤痒吗？患者：手痛，日也痛，夜也痛。姚教授：就是左边痛？哦，还有什么最不舒服呢？患者：刚刚吃饭就是口干，没有味道。姚教授：哦，还有什么？患者：没有觉得什么了。姚教授：好，我先摸一下脉。寸脉浮，有没有鼻塞、流鼻涕、打喷嚏这些现象？患者：没有。姚教授：有没有咳嗽、喉咙痛？患者：咳嗽有。姚教授：咳嗽明显还是偶尔有一点咳嗽啊？患者：是明显的咳嗽。姚教授：咳了多久了？患者：咳了好久了，去年12月份开始。姚教授：那咳了将近一年啊？患者：有时候会有时不会。姚教授：寸脉浮，所以就问一下她有没有上呼吸道的症状，上部有病寸脉都可能会浮。当然有少部分人脖子痛、颈椎病也会寸脉浮，但是这种情况反映为寸脉浮的比较少。患者：从小到大还没咳嗽过。皮肤痒了一年，但是痛只痛了一个月。姚教授：（摸左手脉）你这个一点一点是什么？是痒留下来的吗？（指着左手和前臂。）患者：是痒留下来的，抓的。姚教授：这个像老年斑（指着右手和前臂），这里就不像了，这里还有一些高出皮肤的，是这里痒吗？患者：是，痒我就抓它。姚教授：（查体：巩膜、舌象、下肢、腹部切诊、肝脾叩诊。）腰不痛吧？这样睡久了腰痛吗？患者：腰不痛。姚教授：有没有觉得自己天天发烧？或者到下午就发烧，或者晚上发烧？没有发烧的感觉？患者：没有。姚教授：也没有怕冷跟发烧同时出现的感觉？患者：没有。姚教授：我给你检查你也不觉得很冷吗？患者：不冷。姚教授：小便会短吗？患者：有时短。姚教授：不是问次数多少，是问每次的量多不多，长不长？患者：四五百毫升。姚教授：一次有四百毫升啊？那就很吃力了。小便黄的还是清的？患者：黄的，跟茶色一样。姚教授：浓茶样？患者：开头就是浓茶样，后来不会。姚教授：小便解出来会混浊吗？尤其是早晨第一次小便，会跟洗米水一样沉淀一层东西吗？患者：我开头用那个便盆也没看到，就是颜色很深。姚教授：这肩膀怎么痛？酸痛、胀痛、扯住一样的痛，还是拉得很紧一样痛？患者：像用一根线拔脸上的毛一样痛。姚教授：就有点像针扎样的。不出汗吧？不会整日出汗吧？患者：有时睡醒有汗。姚教授：哪些地方出汗？患者：脖子。姚教授：背上会湿吗？患者：不会湿。姚教授：没有四周摸一下吗？腰以下有没有汗？患者：没有，就是脖子出汗。姚教授：口苦不苦？患者：不苦，就是干干的姚教授：口干喝水多还是不多？患者：喝水喝得不多。但是嘴巴觉得没有味道，没有食欲。姚教授：大便干燥吧？患者：还可以，还能成形。姚教授：我还想请问一下，这个病人一天的输液量多大？某医生：2500ml左右。【四诊提炼】

脉是略涩（涩脉的早期，来得流利，收得也快），脉象弹指，稍兼弦涩，整个趋向于涩。右寸脉浮旺。

舌质红，苔薄，薄到几乎无苔，舌质干。

反酸，呕吐。吐出来是胃内容物，无黏液泡沫，食后即吐，时有时无，吃比较腻的早餐就容易呕。身痒，手痛，口干，口淡，无鼻塞，流涕。时有咳嗽。

周身黄疸，身痒，疹子高出皮肤，色暗。腹胀满。【名师带教】

姚教授：关于肝癌我是想过很多办法的，确实治过不少，以前也到中医院会诊过一个肝癌病人，我第一句话还是“我有什么办法？”病种诊断有病种诊断的意义，肝癌的诊断是有它的预后价值的。对于肝癌我治得最好的一例肝肿大都完全消失了，肝都软化了，但还是复发了，所以我望而生畏，但是作为医生我们还是要尽量治疗它。那么对于这个肝癌的女性病人，我谈一下个人的一些见解。

这个病现在在气分还是在血分？

张仲景在《伤寒论》里面讲到小便利者，其人不黄；小便不利，其人发黄。为什么？因为小便不利，湿留在体内，所以就发黄。而这个病人是小便自利，要按照张仲景的话叫什么呢？“此无水也。”所以我也问了一下腹水，她的腹水也不多，当然这不能完全等同，但是有关系，什么意思呢？因为她如果有水，那么到底是“瘀浊化水”，还是气分的湿热慢慢地陷入血分，就是你们的诊断讲“湿热瘀阻”？也就是说，这个病是从气分来的，还是血分来的？

现在她明显是一身的黄疸，小便自利，大便不溏，呕出来并没有酸水、黏液，这是在气分还是在血分啊？当然是在血分啊！所以它不影响膀胱气化功能的水出，不影响三焦通调水道、气机，所以当然在血分。也就是说，她这个黄疸是“血分的瘀热”为主，这是鉴别的要点，这个就跟西医比较吻合了，中医讲瘀结，西医讲肝癌嘛。它是以血分的瘀结为主，气分的湿热至少已经是微乎其微了。当然我没有问病史，即使问了也不一定探得出蛛丝马迹。

判断病从血分来的还是从气分来的，这点很重要，这决定到底是用水蛭、虻虫来退黄，还是用茵陈来退黄。茵陈当然也走点营分，但以气分为主。如果用茵陈栀子柏皮汤来退黄，那就是考虑以气分为主了，这是方向问题，是主要着眼点的问题。这个病人当然是以瘀血为主，连她的肩痛都是晚上痛嘛，疼痛是拔毛样的、针刺样的感觉，这都是瘀。所以用张仲景的一句话叫“瘀热在里故也”。当然张仲景那个麻黄连翘赤小豆汤，从临床事实来讲，是指病人原来里面有瘀热，一感受风寒就发黄疸，我的一个病人就是这样一个特点，他肝脏里面有两三个肿瘤，一感冒就发黄，西医很紧张，让他开刀，我给他用中药治疗，现在两年过去了，挺好的，人也长胖了。

患者的那些疹子是高出皮肤的，颜色是暗的，这个要记上去，因为这个是“血分的瘀阻”现象，你们诊断的瘀血，我很赞成。

患者舌头偏红，舌质偏红，所以这个病人有瘀热。湿热犯及气分，舌边尖可以红一点，其可以影响血，这没有什么奇怪；但是湿热犯到了营血分，舌红就明显了。患者脉略涩，涩脉第一位主湿滞，第二位主饮，第三位主瘀血。这个脉是涩脉的早期，不但不是滑脉，反而是涩脉的早期，这种涩脉跟常讲的如轻刀刮竹的涩脉不一样。涩脉有两种，一种我曾在其他中医院讲过，就是从脉搏波来判断，它不是血流，有的血流来得很滞缓也是涩脉，但有的不是血流滞缓，而且可能还很通畅。这里讲脉搏波，脉搏波这个主干线的波按照西医的测试是每秒钟0.8～1.2m，是脉搏本身有波动，不光是心有搏动，脉搏也有波动，这个脉搏波很滞缓，你感觉到这个脉搏的跳动从无名指到食指的时间延长，这也是涩脉，但是这种涩脉和我们今天讲的涩脉又不一样。这个病人的涩脉早期，按照传统的说法叫做“来盛去衰”，它甚至血流来得很流畅，但是收得很快，“刷”就收回来，好像水碰到壁就回来，这种叫“来盛去衰”，收得快，这种涩脉是另一种。这种早期的涩脉，就只能写作略涩，这个都不能写不流利，只能写略涩，这是另一种涩脉，不是滑脉，是涩脉，它来得流利，收得也快。收得也快也是涩脉，收得偏快一点，所以是早期的涩脉，这是第一点要注意的。

患者右寸脉浮旺啊，你们的病历中没有记载这个脉象。所以这些症状要问到，要记上去，而且还要治疗，这是补充几个病史。脉象比舌象还重要的，脉象比舌象的诊断意义多数情况下更确凿一些，当然舌象也很明显。为什么要问她有没有咳嗽呢？她右寸脉浮旺啊，她咳嗽了将近一年，这个症状不能漏。肩痛晚上甚，也是“风湿瘀阻经脉”的现象。她身上现在正在痒，这说明有表出之机嘛，它发于皮肤嘛。痒是个好事。这个病非表不可。临床上绝大多数的疾病，如果有表证又有里证，就得先表后里，这是一大法，否则的话，就会引邪入里，就越闭越厉害，所以她的咳嗽和肩痛是不可以不治的。从中医的辨证施治的理论讲，这个原则是大前提，不管怎么治黄疸，怎么治肝癌，咳嗽和肩痛现在是重头戏之一，这点是不能放弃的，因为它有可能会给你带来一点机会。我曾治过一个肝脏硬的结节肿大，吃了药以后肝脏肿大都消失了，就是先表后里的，不要小看先表后里，人类的身体有一个抗病层次性的，不先表后里多数情况会犯错误。除非这个人里面已经要脱了，已经要枯亡了，那就不能先表后里，除此以外都要先表后里。

她舌质比较红，舌苔很薄，甚至接近于无苔，说明瘀热慢慢在伤阴。患者口干明显，口干可以是瘀血，口干不欲饮；也可以是瘀热，口干不欲饮。瘀血口干不欲饮的口可以很干很干，患者都不欲饮。当然这个结合舌质红来讲，她这种口干就有可能是因为阴虚。她的脉搏还有点弹指，这点要注意，如果脉象再进一步有力就要注意有没有消化道的出血，当然现在还不至于，这个弹指的脉出现上消化道出血的可靠性相当大。弹指跟有力有点不同，弹指是有力，是实脉的一种，这点首先要肯定，但弹指的有力与抬举性搏动，脉搏波动一来，从下到上顶着你的手指起来，那就叫弹指。弹指脉，如果出现在这样一类病，出现出血的可能性很大。那么这个脉如果再进一步发展，就有可能出现上消化道出血，那是瘀热伤阴，而且化火伤血导致大出血。所以这个病人还要养阴。【编者按】

为什么当代临床名医，通常都会日诊百人（或半天门诊看50个左右病人）？几分钟之内就要对一个病人进行四诊并处方开药，凭什么能够保证其较好的疗效呢？

患者的主诉、甚至医生的问诊，往往有或大或小的主观性，而脉舌堪称主观性最低、客观性最大。所以，通常脉舌的信息，能够占全部诊断信息（望闻问切）的一半。有时候单凭脉舌，甚至就能确定精准的病机。当然，更多时候还需要通过询问患者症状，来验证、补充脉舌信息，从而确定具体的病机和方证。

为什么中医名家看病既快疗效又高呢？就是因为脉舌决定了差不多一半以上的信息（虚实、寒热、表里、血气津液等大方向），再需要一组（或一两组或三四组）关键性的特异性指征，通常就能够胸有成竹、辨证无误了。张仲景所谓“但见一证便是，不必悉具”，是否就是在摸脉看舌把握大方向后，再进行验证补充、确认无误呢？

要成为真正的中医临床家，必须特别重视脉诊和舌诊。【名师带教】

那么这个病人我建议怎么治疗呢？我没有谈她全部的诊断，因为时间有限，我抓几个要点，拣比较突出的来提一下建议。那么第一个基本方向就是表里双解；第二个，以化瘀浊祛瘀热为主，就是用药要以化瘀浊祛瘀热为主；第三个治疗意见就是要养点阴。

她有一点太阴风湿热的营分表证，但是她是偏瘀，而不仅仅是营分的痹阻，虽然有瘀，但还是要发表，在发表的过程中注意一下，她如果能够汗彻腰以下，那就说明她卫分、气分的湿确实不重；如果不彻腰以下，那么要考虑是否要加用“茵陈”，甚至还要加点“藿香”，这是第一个要注意的，先清气后清血。当然我们现在的分析她气分是没有什么邪，所以用“麻黄连翘赤小豆汤”这个走营分为主的方。第二个要注意的是麻黄连翘赤小豆汤，麻黄可以用8g、9g比较稳妥一点。吃了麻黄连翘赤小豆汤以后，如果她身上更痒，那就是湿邪走营分外透，我希望她身上痒得比较厉害，但疹子要变淡、要变红，不能那么暗，那就有点顺气。这两个问题我就讲这些。麻黄连翘赤小豆汤里面那个生梓白皮没有的话，不用也可以，用茵陈代替也行，或者白茅根代替都可以。

治疗上建议基本上可以全方搬“麻黄连翘赤小豆汤”，连里面的杏仁什么的都保留，再参考“身痛逐瘀汤”的办法。

至于用药，红花、桃仁的药力是很轻的，可以加点水蛭，她虽然没有少腹急结、少腹硬满这些蓄血的症状，没有出现血性腹水，当然我估计出现血性腹水的趋势是可能有的。虽然没有出现腹水胀气，按之硬，按之痛，少腹急结这些症状，但是她有这个趋势，有瘀血，对于她的瘀热发黄，可以用一点水蛭。

另外养阴药，可以用点血余炭啊，有利水化湿的作用，也可以用点生地，生地凉血，防止她出血，现在的生地很细，滋腻性不强。

可以再加些竹茹、枳实，往下降气，免得她总呕吐。

我就建议这样，麻黄连翘赤小豆汤再加上红花、桃仁跟水蛭，最多再加桑枝或者海风藤。海风藤走营血分祛风湿，引红花、桃仁、水蛭走少阳经脉，她颈椎增生多半是循手少阳三焦经脉肩髃、肩井这样下来，不管落枕也好，肩周炎也好，颈椎增生也好，60%以上可能属于少阳经脉的风湿痹阻，属于少阳经脉表证。这种解表的办法用得不厉害，就是海风藤有点走经脉的作用。

这样治疗多长时间呢？我想最多四到五天，如果解表解得很好，就留一部分表药，其他药集中攻里。攻里的话，我建议可以参照抵当汤，还可以合山慈姑，也可以用一些血余炭。《金匮要略》讲“诸黄，猪膏发煎煮之”。诸黄指所有的黄疸，当然张仲景有时省字省得也不合理，怎么能所有的黄疸都用猪膏发煎？猪膏发煎就是拿头发用猪油一熬，它会溶掉，头发是脂溶性的，先焦后溶，然后就吃猪油。猪油也是润的阴药，比猪肤汤更育阴，我曾用过猪膏发煎，一瓢一瓢猪油直接往嘴里送，很少有病人吃得下，只有一个病人越吃越香，其他人想吐得要死，很难接受。“猪膏发煎”治疗的黄疸是“阴虚有瘀热”的黄疸，这个病人倒勉强适用，她“阴虚不重，瘀热重”，所以说勉强适用，但估计她很难吃得下去猪油。所以可以用“血余”来育阴、化瘀。那散结的药，可以加山慈姑、败毒散，当然用白花蛇舌草也可以，白英也不错，龙葵力量强一点。

这个病人我就谈这些，预后凶多吉少。这个预后主要参考西医，但中医也有依据，比如说脉象有些弹指，有点弦，有点涩，而且整个趋向于涩。弹指说明整个病还在进展当中，她没有胃气，而且胃阴比较虚，就比较容易往胃阴枯竭发展，她这些症状一点都不至于造成她呕吐。那么对于这个腹胀、腹满，就要注意木克土的趋势，当然《伤寒论》里面的腹胀、腹满可能跟我们理解的不一样，它是腹比较大，同时有呕吐。我的水平，参考中医判断预后，不如参考西医那么准，但总体来说就是预后不良。她的预后不良，中医的证据其中一条就是张仲景所讲的“脏结无阳证”，这个肝癌病人没有多少阳证，不发热，不恶寒，甚至没有心烦，没有出汗，没有什么阳证，是阴分的血凝。

问：姚老师，这个病人，水蛭怎么用？

答：水蛭当然碾粉效果好，但病人可能很难接受，装胶囊可能会好一些吧，水蛭如果是干粉用1g就够了，因为她这个时候结得不厉害，所以逐瘀破瘀的药也不能用得太厉害。如果是粉我建议用1g就够了，如果入煎剂就建议用4～5g。

问：像这个病人，我觉得那个（舌）红可能也是一种郁热，因为表证有的时候是外寒里热，外面寒散不走的话，里面就有热，我觉得那个舌质虽然是热象，但如果表证一除，舌质也就会改变，不一定就是血分的瘀。

答：你讲的是她可能表有寒郁，里面有热。但你要注意，她一方面是舌质偏红点，同时舌苔是薄净，薄到干干净净几乎无苔的地步，既不是无苔，也不是薄苔，是苔薄净。第二方面她舌头有点干，这点很重要，一般人伸出舌头哪个会没点水，当然不是那么滑，但这个病人舌头有点干，舌干是偏阴分的，说明是真阴虚，甚至向枯竭方向发展，这是典型的“但见一症便是”，这个症很少，但一旦有了，就不得了。就跟我们讲太阴风湿表证一样，有手足自温这个症状，就有80%的底了。所以这个舌有点干要注意，要小心，她一下就深到血分，发展很快。第三方面毫无食欲也要小心。第四，脉象有一点点弹指，也要小心。这四个都是苗头性的东西，都要小心，何况我们还站在西医的立场上辨病呢？这就是西医的长处啊。她的病一旦诊断，长程预后就出来了。

问：姚教授，我请教一个问题，刚才提到湿热，也提到瘀血，临床上有没有那种本身这个湿热病邪入血分的？我们现在见到的当归赤小豆汤、当归拈痛汤、白头翁汤这些方都是湿热入血分，但是湿热本身入血分的机理有时候不好说，而现在很多都是讲湿热化燥、化热以后再入血分，还是湿热病邪本身就入到血分？它的临床表现有哪些？机理是什么样的？

答：你这个题目太大了，根据我的知识面来看，我从概念层面讲起，第一点，我们的辨证纲领除了八纲是“纲”，其他的几纲相对于八纲来讲就偏细一点，脏腑辨证是以病位为主，卫气营血辨证我也基本赞成它是以病机立纲。那么大家从本科毕业出来，受教材影响，就容易产生这样一个偏向，认为热邪可以从卫到气，从营到血，但其他邪气呢？风邪有没有卫气营血之分？寒邪有没有卫气营血之分呢？寒就不犯气也不犯血吗？那寒凝血结怎么解释呢？当归四逆汤这个厥阴表证，不就是寒犯到了血嘛？湿就没有卫气营血之分吗？所以，大家如果去看《临证指南医案》后面的按语，经常有湿热犯了营分、湿热犯了血分等这样的讲法。所以要融会贯通，哪里会只有一个热邪犯卫气营血呢？

那么我们缩短来谈，要具体讲一百节课都不多。我在《古今医籍提要》里面批评了张仲景，也批评了叶天士，批评叶天士我是这样批评的：卫气营血这个纲不是他立的，发明者是刘河间，北京图书馆有本《新刊素问图解要旨论》，手抄本，它里面提出卫气营血立纲，所以卫气营血立纲的发明权不在叶天士，而在刘河间，因为这是孤本，所以很少有人看过。那么他立这个纲，立得好不好？立得确实好！立得全不全？应该说立得不全，至少应该立六纲：营卫气血阴阳。阴凝的概念我们的教材中基本上没提出来过，对于有些病，如果不懂得阴凝，就根本没法动手。所以，六气均可犯营、卫、气、血、阴、阳，所以湿热可以到营分可以到血分。

那么湿热犯了血分跟湿热犯了气分有些什么不同呢？当然也要看是哪一经，但大的鉴别要点也可以提出来一些。第一，犯到营血分的湿热就主要不表现在舌苔上了，舌苔就不一定厚腻，苔主要反映气分的病变，湿热犯及营血并不一定舌苔厚腻，而是薄得很，这是一点区别。第二，湿热犯及气分，舌边尖可以红一点，其可以影响血，这没有什么奇怪，但是湿热犯到了营血分，舌红就明显了，所以为什么这个病人讲她瘀热呢？她舌头还是偏红，就是说更多地反映在舌质，而不是舌苔。第三，口渴症状指什么？为什么张仲景讲口大渴就用白虎加人参汤呢？津的直接的生源是卫，卫气强就津强，敷布是肺、脾，主要是肺，也就是说跟卫气、肺气关系大，从生到布都跟气关系大，而跟营血关系不大，所以湿热犯及气分的话，如果热偏重，他就口干口渴有些引饮；如果湿偏重的话，口干口渴就饮不多。犯到了血分就是但干不欲饮。张仲景也好，叶天士也好，都讲过“但欲漱水，不欲咽”，不想喝下去。后世的温病学家讲热蒸腾了营阴，这样讲的。第四个鉴别要点，“膀胱者，州都之官，气化则能出焉”，所以跟膀胱之气、肾气的关系大，也就是说你寒饮影响气分也好，湿邪停留在气分也好，湿热停留在气分也好，它改变小便，刚才我们已经提出了这个问题，如果它影响下焦比较明显，有的当然影响了上焦之源，水之上源，很明显也会引起小便改变，气分的容易引起，主要是什么样的改变？第一，小便的色泽黄的多；第二，湿邪明显的，常常可以有小便不利。到了血分呢？没有此症，小便利，小便反而不黄。有时候给咳血的病人吃黛蛤散，他的火到了血分，给他吃黛蛤散还要交代一句，如果服药后小便血红色一样下来，滚滚烫人，血就会止，他热走气分，反倒是好事。碧玉散、黛蛤散，我们要交代这一句，就这个道理。那么其他比较次要的鉴别点就是汗，因为卫气司开阖，而不是营气司开阖，如果说湿邪犯的是卫分、气分，影响了卫气的开阖，他就但头汗出，汗出不彻。而如果是湿热犯及血分，这个症状就相对少得多，不过也有，比如热入血室，但头汗出，不过这是由气分影响的。那么营血分就不太影响卫气，汗出不彻的就少很多，因为营卫割不断，气血也割不断，反过来讲，营卫跟气血也割不断，营卫跟阴阳也割不断，人是一个整体，会相互影响，但偏重不同，症状重点、特点就会不太一样。病例二　喘证（喘息性支气管炎）【病情介绍】

一般情况：杨某，男，38岁，广东人。入院时间：2006年12月15日。

病史概述：因“咳嗽喘促一周余”入院。患者2005年冬天曾因受凉出现咳嗽咯痰等症状，在医院治疗后痊愈。一周前无明显诱因下又出现鼻塞流涕，咳嗽咯痰，痰多黏稠，色黄，伴明显的喘促和喉间痰鸣。在门诊静滴阿奇霉素，口服复方甲氧那明及中药后痰量减少，但仍咳嗽，以呛咳为主，伴喉间痰鸣，门诊改用头孢类抗生素后出现四肢及胸部的皮疹瘙痒，为系统治疗入院。当时症见：咽痒，咳嗽频作，呛咳，以夜间为甚，下半夜基本不能平卧，气促，痰少，色白，质黏，带泡沫，夜间汗多，尤其头部明显，伴有头部重坠感，自诉有畏寒，无发热，无胸闷，无心悸，无脚肿，口干口苦，纳眠差，二便调。

体格检查：T36℃，P80次/分，R22次/分，BP150/110mmHg。神志清，精神疲倦。鼻流清涕，咽部充血（+），双扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗，双肺布满哮鸣音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。舌红，苔黄腻偏厚，脉浮滑数。

入院诊断：中医诊断：喘证（风痰阻肺证）

西医诊断：喘息性支气管炎9

诊疗经过：入院后查血分析，WBC：8.6×10/L,NEU%：55.6%；肝功AST：65U/L,ALT：80U/L,TB：30.4μmol/L,IB：23.9μmol/L,A/G：1.4；尿分析ERY（+）；床边心电图示窦性心动过速，心肌有缺血，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联有病理性Q波。治疗上予以静滴清开灵、痰热清，用异丙托溴胺和硫酸沙丁胺醇雾化吸入，口服茶碱缓释片。中药止嗽散合三拗汤加减。目前症状改善不理想，近两日夜间仍呛咳很明显，伴有喘促，喉中痰鸣，下半夜不能平卧，头部还是有紧痛感，畏寒，无发热，流鼻涕，口干，喜热饮，饮凉水则咳嗽更明显，胃口差，今日大便不畅，舌质偏暗红，苔黄白微腻，根部比较明显，脉寸关较浮紧，尺脉比较沉。【查房实录】姚教授：这个病人有没有呕吐？医生：没有。姚教授：他不能平卧？平卧的话就喘得厉害？医生：对。姚教授：头汗多？身上有汗吗？医生：是，身上汗少一点，他是夜晚头汗多，白天的话身上也有微汗，但量比较少。姚教授：腰以下有汗吗？医生：上身多一点，下身好像没有。姚教授：怕风怕冷吗？医生：畏寒怕冷。姚教授：你好，现在主要哪里不舒服，你自己讲讲看。患者：主要是气喘啊，喘得很厉害。姚教授：喘得很厉害，还有呢？患者：还有头痛，还有经常咳嗽，反反复复的咳嗽啊，气喘，现在就这两个问题，在这里咳嗽都反反复复有三次了。姚教授：多久反复了三次？患者：应该说三个礼拜之内吧，我在门诊看了有两个礼拜，在这里住院今天是第四天了。我礼拜五进来的，当天吊完第一次针，礼拜六就好像没什么事了，但礼拜六晚上又开始了，昨天晚上更辛苦。我一发这个病之后，特别是在门诊吊完先锋之后，就经常鼻塞，早上一起来，两个眼睛都是充血，很红，而且每天早上一起来，两个眼睛都被眼屎黏住。姚教授：现在还有眼红吗？患者：有啊，今天早上都有啊。姚教授：打了吊针更容易出现眼红吗？患者：今天早上还有啊。姚教授：眼红的时候眼睛有什么不舒服呢？患者：很痒。姚教授：会发热吗？感觉到眼睛发热吗？患者：嗯，好像会流眼水那样。姚教授：流眼水，眼屎不多吧？患者：多啊，早上眼屎把两个眼睛黏住，要用手打开它。姚教授：眼睛会不会干燥？患者：不会啊。姚教授：眼睛不会胀痛得要掉出来吧？患者：不会。姚教授：我再问几个情况好吧？现在又怕冷吧？患者：冷啊。姚教授：你穿这点怎么叫做怕冷啊？我看看。患者：里面两个羊毛衫啊。姚教授：哦，里面两个羊毛衫？那你现在穿着这么多，坐在这里跟我对话，你觉得有点冷，还是一点都不冷啊？患者：一时一时的。姚教授：你到外面吹到风就觉得怕冷？患者：不是，不是吹到风。姚教授：没吹风都一时一时怕冷？患者：对。姚教授：没试着到外面吹？患者：好像就是我自己感觉，在外面吹风的时候，我还感觉不怎么冷，坐在这里或者躺在这里的时候，就会有冷的感觉了，特别是晚上，到晚上这样一床被子盖都不够暖，还要再盖一张毛毯。姚教授：鼻子塞有吧？患者：塞，每天都经常塞，每天第一次擤的鼻涕是很黄很黄的，而且很黏。姚教授：喷嚏多吗？患者：嗯，擤完一次很浓的鼻涕之后，一天都是流很稀的鼻水。姚教授：哦，就擤了一次很浓的鼻涕，以后都是清水样的鼻涕？患者：就好像现在这样了。姚教授：喷嚏多吗？患者：多啊。姚教授：头痛是哪块痛？患者：这里（指双颞部）。姚教授：你自己分得清胀痛、紧痛、抽痛、刺痛吗？患者：好像在里面，往里面逼的那样。姚教授：你现在会出汗吗？浑身会出汗吗？患者：晚上的时候特别多。姚教授：哪些地方多啊？患者：头。姚教授：还有呢？患者：头这里（指左颞部）。姚教授：胸背这里会出汗吗？患者：一点点。姚教授：腰以下有吗？患者：很少，现在我的头就有一点，特别晚上睡觉的时候，头上出汗好像珠子一样流，有时候早上也会这样的。姚教授：你腿部出汗很少？会不会觉得裤子有些黏？患者：没有，也没感觉到腿发热。姚教授：哦，下面并没有发热，那倒也不一定没有出汗，以后你晚上头上汗多，你就从腿上摸起，小腿摸到大腿，看看有没有汗，这个症状很重要。患者：好的，好的，现在就是头上的汗出得特别多。姚教授：喉咙干痛有吗？患者：干痛没有。但好像感觉到现在很多内热，在里面。又没有胃口，特别吊完针以后，口很干，很苦。姚教授：不会冒烟样的吧？会不会喉咙里面、鼻子里面呼出来的气很热？患者：现在就是有一点这样的感觉了。姚教授：胸闷有吗？患者：没有胸闷。姚教授：压着痛或者觉得这里空气不好？患者：没有啊。姚教授：肚子胀不胀？患者：不胀。姚教授：有没有呕吐？患者：没有呕吐，现在就是一喘的时候，这里好像顶住那样。姚教授：吸得进去吗？会不会觉得气吸不到深处？患者：不能一下子。姚教授：一下子吸不进去还是一下子呼不出来？患者：一下子呼不出来，就好像现在这样。姚教授：觉不觉得这里堵？（指患者颈部。）患者：不觉得，就觉得堵在这些位置（指胸部），哦，我都不知道。姚教授：这里有堵塞感啊？有没有觉得一团烂棉花塞在这里一样？患者：没有。姚教授：你躺平了就觉得气憋得厉害，就咳得厉害，是这样吗？患者：没有啊。姚教授：那晚上睡平了会怎么样？患者：这两个晚上，刚睡平的时候很正常，睡到一两个小时之后，又会气喘，又要坐起来。姚教授：坐起来就要比躺着稍微顺一点？患者：顺一点，坐大概半个小时，就又可以睡了，所以每天晚上我要分几段来睡，这几天都是。姚教授：咳的是痰吧？患者：前天咳的痰就多，今天就没有，昨天也没有。姚教授：那前天是怎样的痰？很浓的还是很稀的？患者：很稀的，好像有些泡。姚教授：透明的吗？患者：是的，很多，前天晚上从3点钟开始。姚教授：泡泡多吗？患者：多啊，我一吐出来的时候啊，有那种气泡。姚教授：喉咙也痒吗？患者：也痒。姚教授：痒了就会咳？患者：对啊。姚教授：那咳得厉害的时候，晚上咳或者气喘的时候会想呕吗？患者：不会。姚教授：我听医生介绍说你吃了凉的就咳喘得厉害？患者：对。姚教授：你喝了开水会想呕吗？患者：不会，喝热的就没事。姚教授：喝开水不会想呕吐？小便一次，每次的小便是比较长还是短啊？患者：如果水喝得多，就比较长，喝水少就比较短。姚教授：那早晨第一次小便是长还是短？也没量过？患者：没量过。姚教授：比平时，比没有发病的时候，早晨第一次小便更长还是更短啊？患者：我觉得差不多。姚教授：清的还是黄的？患者：这两天就是很清的，前两天就是很黄的。姚教授：全身会不会觉得酸痛，很沉重？患者：不觉得。姚教授：下面会不会觉得沉重、没力、很软？患者：没有啊。姚教授：下面会不会觉得很怕冷？腿以下会不会觉得特别怕冷？患者：不会，我一怕冷的时候，整个身体都怕冷，要钻在被窝里面。姚教授：嗯，我摸一下脉。（脉有点弦，还有就是涩，右脉偏浮，左边也有点偏浮，关都有些偏浮）患者：现在一躺平，这里的气好像顶着一样。姚教授：哦，顶着一样，有点喘不过气来？患者：对，所以我要睡高枕头。姚教授：还会半靠着睡是吗？患者：会啊，昨天晚上就是半靠着睡啊。姚教授：会不会躺着就鼻塞？患者：一样啊。姚教授：大便怎样？烂的还是硬的？患者：这两天好像羊屎那样。姚教授：几天一次啊？患者：天天都有。姚教授：会不会前面解的一粒一粒，解到后面就变成烂的？甚至解到后面就拉肚子？会不会？患者：没有，礼拜六还是烂的，从礼拜六晚上开始就硬的，一天大便都起码有两到三次，早上肯定有一次。那你看现在气很喘，自从有了鼻塞，就经常有，没有断过。姚教授：以前没有流鼻血吧？患者：我不会流鼻血。姚教授：看看舌头（看舌象，查看下肢）。（苔比较厚腻，中间跟后面比较厚腻）患者：你看这个脚啊，自从在门诊吊了那些针呢，就长了这些。姚教授：痒吗？患者：对啊。姚教授：抓的时候会出水吗？患者：会。姚教授：这病人一天的输液量是多大？医生：500ml。姚教授：有没有用抗生素？医生：入院以后没用过，在门诊用过。【四诊提炼】脉弦涩，脉位偏浮，舌苔厚腻，中后部为著。咳嗽，头痛，鼻塞，流黄涕，恶风、恶寒，气促，不能平卧。头汗如水，胸背微汗出，腰以下无汗。咽干，口干，大便如羊屎状。【名师带教】姚教授：这个病人右脉偏浮，左边也有点偏浮，关都有些偏浮。有恶寒，表未解。他还有头痛，还有鼻塞，还有鼻涕，总之就是表邪未尽，这是一条。刚才谈过如果有表有里，或者病起于表，而陷于里，只要有解表的机会就要以解表为主，这是一大原则。八纲辨治是“纲”啊，是比六经辨证、比脏腑辨证更重要的前提之纲，这大方向不能错，表里不能错，虚实不能错，寒热不能错，当然阴阳也不能错。第二个，咳逆倚息不得卧嘛，他一躺下去摸脉就觉得气急，这是有流动的邪气在体内，当然一般是水、是饮。他的表现很典型，一气急就坐起来，坐一会儿才能继续睡。他有饮，治疗当然要化饮。你们现在用的止嗽散合三拗汤，那就主要是祛风寒，止嗽散还有点润的作用。这里注意辨饮有几个要点呢？我在深圳那个脉学班强调讲了一下，饮证的主脉是什么？第一个是弦，《金匮要略》说：“偏弦者饮也……双弦者寒也”，这个病人的脉有点弦。还有就是涩，涩脉第一位主湿滞，第二位的诊断意义是“饮”，流饮，第三位才是瘀血啊。要按临床上发病概率的诊断意义，要这样排序才对，才符合临床事实！这个病人的脉略略有些弦，典型的涩！二十八脉就是涩脉难摸，最难摸的就是欠流利，微微有一点点涩，那是很难摸。何况他喝冷水就喘，卧则气喘咳喘甚，绝大部分首先要考虑饮证，痰如果壅盛得很，也会卧则咳喘，但那要痰很多，痰液流动性不强，湿邪很黏腻也不太流动，一般不会卧则咳喘。化饮的药，祛风饮的药应作首选，这个时候用小青龙汤都好得相当快，小青龙汤也有问题，我们一会儿会说。那么，这里面还有一个鉴别诊断的问题，观察症状一定要细，一定要全面，他头汗如水流，这个时候就要从小腿摸到大腿，摸到腰，摸到胸腹、腰腹、胸背，一路摸上去，观察全身的出汗情况。我估计这个病有90%以上可能汗出不能下达，至少腰以下没有汗，汗出齐腰而还。汗出不得下达，据我所知道的，历代医家对于汗出不能下达，只有三种情况：第一个是“湿邪”郁闭，如果湿邪闭在肌腠，闭到了卫气，那热邪又往上蒸，汗出就不能下达，这种情况占80%以上。第二个就是“饮邪”，所谓十枣汤证讲的但头汗出，饮邪也是一种阴邪，它郁闭了阳气，结果因为里面的气机郁结，而影响了卫气的宣散，因为卫气出下焦，但是敷布是通过肺，胸气郁结，气机不敷布，卫气就会郁闭，阳气上蒸就但头汗出。第三个就是“郁热”，郁热也可以但头汗出，或者汗出齐颈而还，也是一个道理，或者有“血瘀”影响气机，或者血瘀使气机郁闭加重，它影响了卫阳的宣散，火热往上炎、上蒸，所以就但头汗出。那么这个病人有没有郁热？有啊，他喉咙干，口干，鼻涕是黄的，早晨起来是黄浓的。他就是里面有郁热。【编者按】中医界虽然不像西医界那样讲求精确到小数点后几位数字的“量化”，但也有自己特色的数量化和标准化。如近代名医张锡纯云：“外感痰喘之证又有热者，十之八九。是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏”；现代名医孔伯华云：“数十年来，阅历所见，病人中湿邪兼热致病者，十常八九”；当代临床家姚梅龄教授云：“90%以上可能”、“这种情况占80%以上”，这样的数量化，不失为中医特色的“精确化”。亟待更多临床家能用类似的量化或量级语言，更精确地描述中医临证思路。“涩脉第一位主湿滞，第二位的诊断意义是‘饮’，流饮，第三位才是瘀血啊。要按临床上发病概率的诊断意义，要这样排序才对，才符合临床事实！”——对二十八脉、对全部脉舌症状进行“按临床发病概率的诊断意义排序”，应该是当代临床家必须做的事情，离开临床家的疗效支持，中医的“数量化”和“标准化”就容易流于空谈。而有了临床家的经验支持，则中医的数量化和标准化则是一件承前启后的千秋工程。【名师带教】关键的鉴别是湿和饮。如果用小青龙汤治不了他的湿邪，用三拗汤合藿香、郁金，或者再加射干这些往下泄气的药来治的哮喘，跟小青龙汤不一样。如果是湿邪郁闭，胸闷得厉害，这样的哮喘就是胸气闭阻引起肺气不降，这种哮喘吃小青龙汤吃得流了鼻血都不会见效，因为小青龙汤是化饮的药，虽然干姜有点化湿的作用，半夏有点燥湿的作用，但都不是透湿的药。这个病人脉涩，我们刚才讲了湿邪也是脉涩，而且他舌苔也比较厚腻，中间跟后面比较厚腻，那到底这个厚腻是“饮邪”引起的还是“湿邪”引起的？那么现在这个病人有明显的卧则气喘、坐则气顺的症状，刚才讲过湿邪流动不明显，有湿的人一般不会卧着咳喘甚，这是一个鉴别。第二个，他身上没有酸痛重着、痿软的感觉，我曾在靠近浙江那边当医生，那里的人感冒第一个症状经常是耳鸣，因为东方生风啊。而在广东，大部分病人感冒第一症状是“好累”、“好软”，为什么？当然是湿邪重，这里的感冒往往夹有湿啊。现在这个病人连“好累”都没有，大便也不会先结后溏。那么他表证是什么邪呢？当然不是寒就是湿，否则是寒风，风往往也是夹了寒的风，或者是夹了很重的湿的风，所以他就又恶风又恶寒。他卫分有点郁闭，所以才会恶寒，他的恶寒并不是持续性的恶寒，那现在就转成了风湿夹有点寒，确切讲不叫风湿，而应该称风饮，是风饮夹了点寒。——湿、饮、水都是阴邪，湿盛则阳微，阴邪盛则阳气微，阴邪郁遏在哪里，阳气就不能敷布到哪里，因此湿在局部就会局部怕冷，水饮在全身就会全身怕冷，所以溢饮要用大小青龙汤，就是通过振奋、发散、宣发、通散卫阳来达到散水气的作用，溢饮就会有恶寒嘛。但现在这个病人是风饮，所以他不是持续性的恶寒，这没有什么奇怪，其实他还是有一点持续，现在他穿的也不少，微微有点持续，何况他还有头痛，还有鼻塞，还有鼻涕，总之就是表邪未尽。这个病人根据我的经验应该比较好治，为什么他的咳嗽会反反复复发作，“有一分恶寒便有一分表证”，这是常理，也是辨证的要点。西医不懂表证，治疗就强行退烧，强行消炎，强行输液，所以咳嗽反反复复。那么这个诊断就是“风饮郁热，表证兼里”。何况郁热是由于风饮郁闭而导致的，所以治疗要祛风化饮为主，用小青龙汤就显然霸道了一点，因为小青龙汤是寒饮，以寒为主，用于风饮就霸道了一点，更何况他又有郁热。所以说我们比西医强在哪里？我们学了中医这套，学了人与自然的关系，生理、病理、中医的解剖、中医的系统治疗、系统诊断、辨证诊断这一套。我们有一套从中医理论上对疾病认识的知识。比如病人有风有饮，有受寒邪，寒还没罢，为什么还输冷液体？所以西医讲的怎么可能都对呢？如果西医讲的都对，西医就老了、死了，就不发展啦，就完全成熟了，就只有走下坡路。所以西医远没成熟，不懂的地方、错的地方多得很，所以它有强大的生命力！寒邪郁闭阳气的结果就是阳气不能化水，一受寒体内的水湿就停聚而成饮，否则怎么会一受寒就哮喘啊，一受寒就呕水啊？寒动其水嘛，输液输出来的哮喘我都见过。所以直接给病人打冷液体不是我们中医应该干的事。如果认为西医讲的什么都是对的，那中医就白学了，医生也白当了。我们学了我们这一套标准，如果这套是对的，那就要听嘛。西医不承认寒和湿就是因为它不懂嘛，19世纪末发现了细菌，所以把寒热这些病因从它的医学体系里面挤走了。人是天地之长，怎么能不受环境、气候、地区的影响？所以你们不用消炎药，我很钦佩，他没有什么细菌感染嘛。从中医角度来讲，抗菌素多多少少都有点寒性，所以越打越麻烦。那建议输液输慢点，加点温，好不好？那么用方呢，我建议用射干麻黄汤合黄芩，本来应该合枯芩，枯芩是六七年以上的生长期，干枯了，枯芩的效果比现在的长了两三年的劣质黄芩效果绝对不止强五倍六倍。可是现在没办法，只能用黄芩了。张仲景讲：“太阳少阳合病，必自下利，黄芩汤主之”，可是现在黄芩，大便不利的吃了都会拉肚子，十个有六个都是这样。那这个病人正好大便还一粒一粒比较干结，那就给他吃吧。那么可以再加葶苈子、木防己，己椒苈黄丸嘛，可以化饮。这个应该两包药左右就会见效，否则我们就错了。我几乎跟每个病人都会讲多久能好，如果没好，我向你赔礼，说明我水平不够。那么这个病人要注意观察的是汗出能否下达，在这个基础上至少要出到膝盖，同时恶寒要消除掉。就这样，讲得很散碎，水平也有限，时间也有限，就这样吧。【编者按】怎样才算“疗效好”？是门诊的病人多？还是复诊率高？还是……如果日诊百人就算疗效好，君不见，很多大型三甲医院几乎每位出诊医师都患者爆满。据我们向很多医师同行调查，最后得出一个结论供参考——真正的疗效好，只有两个标准：第一个标准是：在开出处方的时候，就对未来的疗效的把握程度，是六七成把握，还是八九成把握？第二个标准是：在患者复诊的时候，患者亲口对你说出疗效的高低。是有所减轻、还是大有好转？很多医师常在文章中写道：“我自己都没想到会有这么好的疗效”。这说明什么？说明这个医师的“把握性”不大，颇有“瞎猫碰到死耗子”之嫌。“这个应该两包药左右就会见效，否则我们就错了。我几乎跟每个病人都会讲多久能好，如果没好，我向你赔礼，说明我水平不够。”姚老的这种艺高胆大、这种斩钉截铁，着实让把“试试看”、“慢慢来”当口头禅的医师们惭愧！真正的中医临床家，应该对未来疗效有所把控，“心中有数，胸有成竹”是每位中医临床工作者应该追求的高目标、高境界。【名师答疑】问：我觉得病人右侧好像有点紧脉，右关也稍微紧。不知道我的体会对不对？答：从技巧上讲，教脉象最好的办法是互参，这个病人他出一只手是涩脉，另一个病人出一只手是滑脉，然后同时给这两个病人摸脉，那个印象就太深了，因为脉象反差很大，这是一条技巧。第二条技巧就是选典型的，如果一开始就看不典型的，就如涩脉还没学会，就学欠流利脉，那真是很难，因为欠流利只是来往的慢一点点而已，脉搏波慢一点而已，这真是很难了，所以要看典型的。那么紧脉的典型脉，我自己也翻过很多西医生理书，弦脉和紧脉都是脉管壁的紧张度增高。脉管壁有好几层，里层是黏膜层，中间有一层平滑肌层，正因为平滑肌痉挛收缩才会产生血压高，就是说弦脉和紧脉应该是脉管的肌肉层绷得很紧，紧张度增高。跟弦脉、紧脉相反的脉是软脉和濡脉，“濡”就是软绵绵的，几乎跟棉花似的，弹性很小了，就是说脉管壁中间肌层的紧张度特别松弛就是软脉、濡脉，特别紧张就是弦脉和紧脉。在《伤寒论》时代，像张仲景那么高明的医生都经常将弦紧互称，原因是这两种脉相对都是紧张，他们有时很难鉴别。那么紧脉和弦脉有什么不同呢？为什么弦脉容易体会，而紧脉就比较难体会？弦脉在脉学书中讲是“端直以长”，就是跳的时候三个指头都绷得很紧，好像弹古筝，搞过弦乐器的人都有体会，要让音调往高处升，就要紧紧弦。但是弦脉的紧张是纵向性的，循着血管的纵线条紧张，就像线扯得很紧一样。而紧脉不同，紧脉是以脉管横向性的紧张为主，紧脉如转索弹指。它虽然这样讲，大家恐怕也都没摸过绳索，我们家里院子大，有很多绞绳，我经常去摸，其实紧脉是来的时候脉跳一下，脉不跳就很难摸到紧，它以横向性的为主，但是纵向性也紧张，就是说紧脉一般还有弦脉在里面，但是它主要是横向性的，是跟脉管垂直的方向向两边扯紧为主，有点像我们摸那个塌软的鼓皮，四个人从鼓皮四个角同时按下去，这样绷得很紧。这个病人的脉也可能是我摸得太毛躁了，实际上我也静了一下心摸，没摸出紧脉，也可能你摸到的是一时性的紧脉，要不就是弦脉的误解，反正我是没有摸到紧脉。问：湿邪或者从汗，或者从小便走，那么这个病人饮邪从什么地方走，出路在哪里？答：治疗饮邪的主要方法还是张仲景讲的“病痰饮者，当以温药和之”，用干姜、半夏、细辛这些“和之”是治疗饮邪的主要方法。但是治疗饮邪郁结，张仲景还有两个办法，一个最重要的办法是逐饮，比如甘遂，大陷胸汤，治疗水饮内结，不是热结而是水饮内结，跟大承气汤不同。还有一个就是引吐，有时病人自己也会吐，吐后气就稍微顺一点，就如小孩子一吐咳嗽也减轻了，哮喘也减轻了，这是大自然教会我们的，叫邪有出路。这是主要的两个办法，当然还有其他办法，比如利尿的办法，也有宣散的办法，像溢饮用大小青龙汤就是宣散的办法，这些都是比较次要的，主要是温药和之。但是他是热饮，可选择的药比较少，己椒苈黄丸可以治热饮，桑白皮可

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