JCI之病人安全目标与评估标准实战解读(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：彭湘粤

出版社：世界图书出版广东有限公司

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JCI之病人安全目标与评估标准实战解读试读：

前言

JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称JCAHO）用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式。现在世界各地越来越多的医院开始引进JCI标准，以医疗质量与病人安全为核心，强调尊重病人及其家属的权利并为他们提供周到、优质的服务，规范医院管理，是一种被世界各国公认的最为科学的医疗机构质量评审体系，也是在全球化趋势日益明显的今天，成为世界各国医疗机构，走向国际市场、参与国际竞争的敲门砖。

JCI致力于在全球范围内不断提高医疗卫生服务的质量、安全和效率。其评审程序和评审标准是客观评价医疗机构质量和安全的客观依据。JCI标准能够帮助医院建立合理、科学的组织管理架构、政策和工作流程。评审程序还考虑到了医院所在国家的法律法规、宗教、文化背景等因素，这也是JCI标准在全球不断被认可和应用的原因。

随着我国医疗产业的飞跃发展，为了与国际接轨，学习与借鉴国际医院先进的管理经验，促进医院管理的科学化、精细化、规范化和标准化，不断地提高医疗质量和服务水平，为人们提供安全、优质、便捷规范的医疗卫生服务，湖南省儿童医院于2011年引入国际公认的医院管理金标准，即JCI认证，经过全院职工攻坚克难、卓有成效的努力，于2013年1月18日正式成为JCI认证的国际医院成员。

通过国际JCI认证后，我院无论是在管理层面上还是在医疗质量、患者安全、服务态度上都得到了全面的提升，使患者不仅得到了及时有医疗质量保障的规范诊治，而且价格合理，服务到位，患者和家属得到了应有的尊重与人性化的服务，赢得了患者、家属、社会的好评。有鉴于此，为了与同道分享我院创建JCI的成功经验和建立医院全面质量管理持续改进的有效机制，特组织我院临床一线的医疗、护理、后勤、行政的资深专家，撰写了《JCI实战解读》丛书，分为《JCI之病人安全目标与评估标准实战解读》、《JCI之病人权利与服务教育标准实战解读》、《JCI之药物管理与信息交流标准实战解读》、《JCI之医院感染与麻醉手术标准实战解读》、《JCI之设施管理与环境安全标准实战解读》、《JCI之员工资格与质量改进标准实战解读》6本分册，丛书从医院实际出发，按照JCI标准和测量要素，融会贯通地提炼出一系列精细化的管理理念和实践方法，设计出一个一个切合临床实际，符合医院职能范围的工作流程，制定出一系列提高医疗质量、保障医院安全的政策和预案管理机制，达到医院全面质量管理的持续改进。希望本丛书的出版，对同行们在医院管理、各项评审、各类检查评价以及在创建JCI中能有所帮助或借鉴。

最后，感谢我院领导对本书编写的大力支持，感谢我院同行在JCI认证过程中的付出与努力。本书在编写过程中，还得到了美国JCI咨询专家和方立珍护理专家的帮助，参阅了大量国内外文献，在此对文献的作者，一并致以衷心感谢。

由于时间仓促，水平有限，加之国际JCI认证是一项不断完善和持续改进的全新的医院管理工作，其经验有待进一步积累，如有纰漏，请各位同行斧正。编者2014年3月

国际病人安全目标クIPSGブ

国际病人安全目标的目的是使病人的安全得到切实的改进。这些目标侧重于医疗服务中可能存在的问题，并针对这些问题在循证和专家共识的基础上提出解决办法。鉴于健全的设计对于提供安全、优质的医疗护理服务有着极为重要的意义，这些目标可侧重于从整个系统的层面提出可行的解决办法。它可以保证医院相关运作流程和政策符合JCI认证标准中对国际病人安全目标的要求，并通过有效的监控措施，以保证在实际工作中能够执行，以确保病人安全，减少意外事件的发生。国际病人六大安全目标包括：

IPSG-1　准确确认病人身份

IPSG-2　促进有效交流

IPSG-3　促进高危性药物安全管理；

IPSG-4　确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术

IPSG-5　降低医源性感染的风险

IPSG-6　降低病人因跌倒/坠床所致的伤害

IPSG-1 准确确认病人身份

解读提示

IPSG共有6标准，共24个测量要素。

与其他章节交叉的有病人评估（AOP）1个标准，1个要素。

标准解读（一）在诊断和治疗的任何场合，都要正确识别患者：1. 确认患者是准备需要接受治疗或服务的对象。2. 确认给患者所要提供的服务和治疗。（二）防止在以下情况时发生身份识别错误：1. 病人是在镇静状态、意识不清或没有充分集中注意力时。2. 在住院过程中更换床位、房间或病房时。3. 病人因听力障碍或其他情况导致在确认病人身份时出现差错。（三）要多部门共同协作制定制度和程序来改进病人身份确认的方法。1. 在给药、输血或血制品之前。2. 抽血或其他临床检验标本时。3. 在提供治疗或操作时要准确确认病人身份。（四）至少要求使用两种确认病人身份的方法，如病人姓名、病历号、出生日期、手腕条形码或其他方式。1. 住院病人：所有住院病人须戴腕带。两项身份识别信息是“姓名

＋住院号”或“姓名＋病人腕带条码信息”。2. 门急诊病人：以姓名＋诊疗卡号/病人流水编号/出生日期为识别

方式。诊疗卡内储存病人姓名、出生日期、性别、住址、联系电

话等信息，医院门诊及医技科室区域内每一台电脑工作站都可以

读出就诊卡内的信息。3. 无法有效识别身份的病人：包括身份不明的昏迷病人、弃婴、残

障儿童等，由接诊医务人员以接诊的年月日时分＋大写英文字母

的方式临时命名，如果同一分钟进入几个病人，则以字母顺延的

方式临时命名。例：201303161045A、201303161045B。4. 在国内床号难以取消的情况下，如输液袋上条码如果出现床号，

可将住院号、姓名字体放大，床号可尽量缩小，使住院号、姓名

凸显。5. 病人房间号、床号或特定区域代码不能用于病人身份确认。（五）应该通过一个合作的过程来制定制度和程序，使其能够适应涉及所有身份识别的情况。1. 行政后勤人员上班必须有证明其身份信息的证件（如工作证）。2. 临时维修人员、外来参观学习人员、志愿者由人力资源部核对身

份后发放临时工作牌。3. 实习、进修人员由医务部、护理部核对身份后发放临时工作牌。4. 媒体工作者由院办核实身份后开具“新闻采访单”。5. 陪人凭借《陪人证》到达指定的区域照顾自己陪护的患者。

重点关注1. 不同病人身份识别方式。2. 病人身份识别的流程3. 采用PDA核对患者身份。

实战策略

一、不同病人身份识别方式（一）住院病人、门急诊病人及无法有效识别身份的病人的识别方式详见本节“标准解读”（四）。（二）特别病人识别：1. 传染病人：腕带上粘贴红色三角。2. 多重耐药菌感染病人：腕带上贴蓝色三角。3. 过敏病人：腕带上粘贴红色圆点。4. 有跌到风险的病人：腕带上粘贴蓝色圆点。5. 临终病人：腕带上贴粉红色“心”形。

二、病人身份识别流程（一）门诊病人进到诊室，医生叫患者的就诊号，然后医生会问患者：请问你叫什么名字？患者报上姓名后，医生扫描诊疗卡进行信息核对，确诊无误后才能开具药物和相关检查。（二）所有新入院病人在办理住院手续后，戴腕带前由住院部工作人员与家属共同核对患者身份，同时核对家长身份（告知以后就诊时需带齐身份证、户口簿、医保卡，挂号前鼓励家长出示以上证件）。1. 在每次核对患者身份前，均应检查佩带腕带部位皮肤是否完整。2. 患者佩带腕带标识时应准确无误，腕带一般戴在左手，佩带腕带

松紧要合适。3. 佩带部位皮肤应完整，无擦伤，血运良好。4. 腕带固定为一次性锁扣，要求一次性使用，一用一废弃。5. 在病人出院时才能解除腕带。（三）在查房、测量生命体征等，如果未即刻（录入）写入病历，记录在笔记、便条上的病人信息，不能只写床号，必须有住院号、姓名。（四）病人入院后，所有操作、检查前均采用PDA核对患者身份（见图1）1. PDA应该储存患者的图像；如果没有，在使用PDA识别患者的身

份时，同时应该采用开放式提问、查对腕带姓名和住院号2种方

式识别病人。2. 病人的各类化验标本盒、试管、病理切片、所需用的药品、血袋、

奶瓶及其他临床检验、检查标本上的病人身份识别码必须与病人

的两项识别码信息一致。（见图2）3. 在使用PDA过程中偶尔会出现扫码失败或条形码不能正确被识别

的问题原因分析及对策：图1　PDA核对患者身份图2　输液前PDA识别（1）扫码失败原因

①条形码粘贴不平整：

在对液体瓶扫码的过程中，塑料瓶装液体扫码失败率大于玻璃瓶装及袋装液体，主要原因是由于塑料瓶装液体瓶身不平整，瓶底悬挂液体的设计导致边缘不规则，不利于条形码粘贴的平整性。

②网络连接不畅：

在网络繁忙的时候或网络断线，导致扫码失败发生几率较大。

③操作不当导致的扫码失败：

扫描器有一个扫描窗口，由于有约10mm的焦距深度，能够非接触性地进行读码。但读取远距离的条形码和码符长度大于扫描器口径时，都要受限制。

④条码污染，条形码污染或缺损都容易使反射光变异，造成条形码识读困难。另外条形码打印的清晰度直接影响条形码的识别和扫码成功率。（2）扫码失败对策

①保持条形码平整及清洁

打印机的使用过程中应注意及时对打印机进行维护和保养，尤其是对硒鼓的质量进行检查，防止因漏墨影响条码打印的质量。在粘贴条形码的时候注意使标签保持平整，防止出现皱褶。

②信息部定期巡查，保持网络通畅

如在扫码时发生网络连接失败，可退出系统稍后重试。重试后仍不能连接者，应及时与医院数据部联系。

③加强培训，保证人人掌握移动护理工作系统操作技巧

护理人员在工作中熟练掌握扫码的角度和距离，能够有效减少由于操作不当引起的扫码失败。

注意仪器的保养和检修，防止使用不当、人为损伤等原因造成设备损伤而拒读或误读条形码。尤其注意不要在操作时对条形码阅读器进行人为的敲打、振动。防止药液等对仪器的腐蚀，发现后要及时处理。每天夜班护士应将移动护理工作系统充好电，保证其配套设备处于良好的运行状态。

④注意保护条形码，使其清晰可见

条形码不能被浸湿、涂改或撕毁，发现条形码不清楚时应重新更换。

参考文件《身份识别码核对制度》参考文件书写模板一、政策临床医、技、护、药、后勤保障人员在为病人进行每一项医疗服务及操作时必须严格遵守的制度。二、目的增强医、技、护、药、后勤保障人员核对意识，防止差错事故发生，确保医疗安全。三、标准1. 在执行各种诊疗操作前应至少同时使用两种病人识别方法，不得以床号、病房号作为识别依据，以确保各种查对的准确性。2. 医务人员进行任何治疗、操作、处理服务时都要根据病人的身份识别码识别病人；病人的化验标本盒、试管、病理切片、所需用的药品、血袋、奶瓶及其他临床检验、检查标本上的病人身份识别码必须与病人的两项识别码信息一致。3. 身份识别方式（1）住院病人：所有住院病人须戴腕带。两项身份识别信息是“姓名＋住院号”或“姓名＋病人腕带条码信息”。（2）门急诊病人：以姓名＋诊疗卡号/病人流水编号/出生日期为识别方式。诊疗卡内储存病人姓名、出生日期、性别、住址、联系电话等信息，医院门诊及医技科室区域内每一台电脑工作站都可以读出就诊卡内的信息。（3）无法有效识别身份的病人：包括身份不明的昏迷病人、弃婴、残障儿童等，由接诊医务人员以接诊的年月日时分＋大写英文字母的方式临时命名，如果同一分钟进入几个病人，则以字母顺延的方式临时命名。例：201303161045A、201303161045B。4. 在识别病人身份时使用开放式提问“病人叫什么名字”，病人或家属回答，医务人员核对。5. 员工培训：医院每年新进员工培训时包含该项制度，科室每年培训两次。6. 督导及持续改进措施：医务部、护理部、质管部等职能部门每月督导医务人员正确使用识别码。发现核对不到位的及时纠正，将抽查结果定期反馈，并作为年终各部门的绩效评估的依据。

IPSG-2 促进有效交流

解读提示

IPSG共有6标准，共24个测量要素。

与其他章节交叉的有2个标准，6个要素；病人评估（AOP）1个标准，5个要素，交流与信息管理（MCI）1个标准，1个要素。

标准解读（一）通过有效交流可以减少差错从而改善病人安全。（二）交流要及时、准确、完整、毫不含糊，易于被对方明白。（三）防止在口头医嘱或电话医嘱时出错。（四）医院相关部门要共同制定制度和程序：1. 交流的形式包括电子、口头或书面。2. 信息接受者要记录完整的医嘱或检验结果。3. 复读医嘱或检验结果时，要确认记录复读的信息准确无误。4. 在手术室、急诊室或重症监护病房发生紧急情况时不适合进行复

读过程，制度和程序应规定其他可行方案。

重点关注1. 电话沟通要求2. 口头医嘱要求、执行程序及口头医嘱包含的要素3. 记录沟通的范围4. 危急值沟通流程5. 科室部门间电话沟通记录工作流程

实战策略（一）电话沟通要求1. 呼出者告知自己科室、姓名和工号，询问并记录对方科室、姓名

及工号，并予以确认；2. 沟通内容的表述必须简洁、清晰、明了；3. 接听者必须回读一遍，呼出者确认正确无误；4. 内容登记在“电话通话记录本”上。表1：电话通话记录（二）记录沟通的范围1. 在抢救、手术、中深度镇静治疗等紧急情况由医师或麻醉师开具

的口头医嘱或电话医嘱；2. 急会诊及急诊手术通知；3. 抢救时药品、血液和血液制品、仪器设备和器械的申请及答复；4. 检查检验结果达到异常预警值或预警标准；5. 危重病人转运前；6. 医疗事件的紧急报告；7. 其他涉及病人医疗安全的事件。（三）口头医嘱

1. 下达口头医嘱的范围

在抢救、手术、中深度镇静治疗等紧急情况下医师、麻醉师可以下达口头医嘱；因病情紧急需要立即处理，而医师不能及时到达现场时可以使用电话医嘱。

2. 口头医嘱要求

1）口头或电话沟通的医嘱、检验和检查结果，仅限于紧急情况，在不可以使用书面或电子沟通的情况下才可以使用。

2）化疗药品不可以使用口头医嘱。

3）口头医嘱及检验和检查结果不可以使用录音留言。

4）医师下达口头医嘱要清晰准确（包括药物名称、剂量、用法），护士在执行口头医嘱前，要复述一遍，医师要确认无误并回答“正确”后，护士方可执行。

5）抢救患者时，护士要保留用过的空安瓶，并及时记录在抢救用药记录本中，具体内容为：患者姓名、住院号、医师的姓名和工号、下达口头医嘱的时间和口头医嘱及各项紧急处置的内容、执行时间。

6）抢救结束30分钟内，医护双方共同确认核查，在抢救用药记录本上签名，并记录时间。

7）抢救用药记录本记录的医嘱下达和执行时间均为实施抢救的实际时间。

3. 口头医嘱执行程序

1）开口头医嘱及报检验和检查结果，当允许时，接收人立即清楚记录下来，然后由接收者复读，并有发出者核实或改正。（注意：该口头医嘱及检验和检查结果必须是先记录下来才复读）

2）遇到数字时，双方必须单独读出各数字，比如16是读“1”“6”而不是“16”。

3）对于药品医嘱，当任何一方觉得有必要时，要清楚用“单字”方式读出药品的名称。

4）对于药品医嘱，开医嘱者要说明用药的理由，保证是为依据患者的病情而合理用药。

5）对于新生儿和儿科的口头药品医嘱；开医嘱者和执行医嘱者都要包括剂量与体重的关系mg/kg以及患者用药的剂量。

6）对于药品医嘱，双方都要使用药品重量为单位（比如mg，g，Eq，mol）。

7）接收者必须记录每一个口头医嘱在特定的医嘱单上并记录在病历中，如果有需要，必须同时记录手机号码以便跟进后续问题。

8）接收口头医嘱者要在口头医嘱单上签名并写上签名日期和时间，以及开医嘱的时间（写在医嘱单上或记录在电脑的时间）。

9）开口头医嘱者，要在6小时内核实口头医嘱单，签名并写上签名日期和时间。

10）药房不可以接受科室护士下达或转发的口头医嘱，所有药品医嘱必须在药房收到医嘱单才可以发药。

11）口头医嘱无论在叙述时或记录时，如要使用简写，必须使用医院批准的《简写规范清单》。

4. 口头医嘱要包括的要素：

1）接收口头医嘱的日期和时间；

2）患者姓名/ID号或住院号；

3）药名（通用药品）；

4）药物剂型如片剂、胶囊、粉剂等；

5）药物剂量；

6）给药频率；

7）给药途径；

8）总剂量或时间；

9）开医嘱者的姓名和工号；

10）接受口头医嘱者的姓名和工号，签名。（四）危急值沟通：详见流程图1、流程图2。流程图1：住院病人危急值报告流程图流程图2：门诊病人危急值报告流程图

参考文件1.《 医疗工作沟通管理制度》2.《 实验、放射、特检危急值报告制度》3.《 科室部门间电话沟通记录工作流程》4.《 口头医嘱执行制度》参考文件书写模板流程图3：科室部门间电话沟通记录工作流程图

IPSG-3 促进高危药物安全管理

解读提示

IPSG共有6标准，共24个测量要素。

与其他章节交叉的有药物管理和使用（MMU）1个标准，1个要素。

标准解读（一）治疗计划中不可或缺的一部分，合适的用药管理对保障病人安全至关重要。1. 用药安全问题往往是意外误用高浓度电解质如高浓度氯化钾、高

浓度氯化钠、硫酸镁（50％或更高浓度）、磷酸钾等。2. 当新员工或合同护士没有得到适当的病房岗前培训，或在发生紧

急情况时，都容易导致这类错误发生。（二）多部门共同协作制定制度或程序，规定高浓度电解质的存放区域、标识和储存方法。1. 病区内不能存放高浓度电解质。除非制度规定因临床需求必须要

存放的部门，但这些部门应有预防措施，防止发生差错。2. 病人服务区域内不能存放所有高浓度电解质，应将其存放到药

房。3. 因临床需要而存放高浓度电解质，如急诊室或手术室，规定这些

高浓度电解质的存放位置须用明晰的标识，并规定如何储存以严

格控制取用或预防误取（如专柜），防止发生给药差错。

重点关注1. 高危药品的储存及临床使用2. 特殊高危药品管理方法3. 相似药品使用差错防范

实战策略

高危药品是指那些可能发生严重不良反应，药理作用显著且迅速，或本身毒性大，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药物。包括：高浓度电解质制剂（氯化钾及0.9％以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性药品等。（一）高危药品放置1. 药品应放置在专门的存放药架（抽屉、药柜），特殊高危药品必

须上锁管理，并以“白底红字”警示牌提醒。2. 药房及药库设立高危药品区，高危药品存放药架，以“白底红

字”的警示牌醒目标识。图3　高危药品存放标示（一）图4　高危药品存放标示（二）（二）高危药品临床使用1. 使用前进行充分安全性论证，有确切的适应证。2. 效期管理保持先进先出。3. 由2名有调配资质的药师调配并发放。4. 注射剂稀释和临床使用均实行双人复核制。5. 科室建立高危化学品清单，每日交接及余液（部分品种）的追

踪。6. 药学部建立月沟通与督导制

1）督导内容包括药品的贮藏、保管、标识、有效期、数量与账物是否规范。

2）加强高危药品不良反应的监测，重点督查各病房是否有本科室高危药品使用观察规程和记录。

3）每月对全院的高危药品的管理数据进行总结评价。

4）每月将评价结果及改进建议在“临床药学与合理用药”版块进行反馈。

5）每年组织一次相关医务人员进行高危药品使用管理的培训和宣教，并考试。

6）药品管理小组每季度组织医务、护理、药学、质管等部门及相关专家，对高危药品的购进、存放、调配、使用、销毁流程等管理进行讨论，形成会议纪要。（三）特殊高危药品管理方法1. 特殊高危药品包括胰岛素、高浓度电解质、细胞毒药物、麻醉药

品、第一类精神药品五类。2. 高浓度电解质（10％KCL溶液、10％NaCl溶液、25％硫酸镁注

射液、氯化钙注射液等）和化疗药物（普通高危药品第7类）仅

能存放在静脉药物配置中心及各药房，如临床科室因各种情况需

储备，向医务部申请授权后，方可存放。（1）高浓度电解质的管理（10％KCL溶液、10％NaCl溶液、25％硫酸镁注射液、氯化钙注射液等）

1）严格掌握其使用的适应证和用法、用量。

2）使用前应将高浓度电解质稀释。

3）使用期间，应该严密监测电解质浓度。

4）除手术室、NICU、PICU、急诊室、感染科、CCU等因临床救治需要，可单独存放在标有醒目标示的柜内。

5）实行严格的数量和存放管理，做到专人管理账物及钥匙，每日账物相符及专柜上锁。（2）麻醉药品、精神类药品的管理

1）执业医师经考核合格的，经医务部批准授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格，在医务部和药学部签名留底备查。

2）门（急）诊癌症疼痛病人和中、重度慢性疼痛病人需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查病人，建立相应的病历，要求其签署《麻醉药品、第一类精神药品知情同意书》：

病历中应当留存下列材料：病人户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件复印件；为病人代办人员身份证明文件复印件；二级以上医院开具的诊断证明。

3）长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症病人和中、重度慢性疼痛病人，每3个月复诊或者随诊一次。

①为门（急）诊病人开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

②住院病人开具的麻醉药品和第一类精神药品应当逐日开具，每张处方为1日常用量。出院带药不超过7日常用量。

③哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

4）麻醉药品和第一类精神药品注射剂或贴剂的病人，再次领药时须将空安瓿或用过的贴剂交回。

5）医院不得为病人办理麻醉药品、第一类精神药品退药。6）医师开具麻醉、第一类精神药品处方时，应在病历中记录。7）专库保管，使用保险柜保管药品，专库设有防盗设施并安装报警装置。麻醉药品任何时候均需保证双人双锁同时开启同时关闭管理（可不固定某一人，图5　危害药品保管标识密码可每天更换，拿钥匙的人不能知道密码），每次领出后有登记并双签名，保险柜内账目与麻醉药品的数目必须相符合。

8）体外循环使用高浓度电解质，必须临时到药房领药，药箱上锁，在有医嘱的情况下方可执行，配药时一个护士抽好药后，另一护士或其他人员核对无误，用后双签名。

9）临床科室配备的少量麻醉药品和第一类精神药品基数，有专人负责，专柜专锁保管，专册登记，账物、批号相符，并进行班、班交接。

10）病人使用麻醉药品、第一类精神药品时若有剩余量，使用人与在场的另一医务人员共同确认剩余药品剂量和弃去方法，在使用登记本及处方中注明，并双人核对签全名。

11）霉坏变质、损坏、过期失效的麻醉药品和精神药品，做好详细记录，登记造册，报废和销毁须报请医院批准。

12）本院现有麻醉药品：芬太尼、吗啡、哌替啶、可待因、瑞芬太尼、布桂嗪。本院现有第一类精神药品：哌甲酯、麻黄素、氯胺酮。本院现有第二类精神药品：咪达唑仑、地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、曲马多、硝西泮。（3）化疗药物的管理

1）配置应在静脉用药调配中心垂直层流生物安全柜内进行。

2）配置操作前应穿隔离衣、裤，佩戴一次性口罩和帽子，戴防护眼镜和双层手套，操作中若手套破损、衣物污染应立即更换。

3）戴手套之前和脱去手套之后必须洗手。

4）操作台面覆以一次性防护垫，防止危害药品渗漏对设备的污染。

5）配药间内配备有生理盐水、止血药物和剪刀、棉签等物品及洗眼台等设备。

6）配置好的危害药物输液袋、化疗泵和注射器上贴上标签，上有醒目红色“√”标识和“丢弃时特殊处理”的提醒文字。

7）配置完成药品存放于有“危害药物”标识的防碎、防漏、易清洗、耐压容器内送至用药部门。

8）施药者应穿制服、佩戴口罩、帽子、防护眼镜和手套，手套破损、衣物污染时应及时更换。

9）所有针筒、针头、输液器、药物包装袋（瓶）等直接接触药品的物品，丢弃入红色塑料桶内，密封后按医疗废弃物处理要求处置。

10）使用危害药物48小时以内，病人的排泄物如大、小便等，嘱病人冲刷时至少要冲两次水。

11）泄露处理要求

①操作者眼部污染时，立即使用生理盐水或洗眼台彻底冲洗眼部，至少10分钟，并及时咨询眼科医生进一步处理。

②他部位污染时，应立即脱去被污染的衣物和手套，用洗涤剂和清水清洗污染处，用大量自来水冲洗污染皮肤15分钟，必要时再咨询医生。被污染的衣物密封盛装并做好警示标示，由被服中心收集后交洗衣中心专门处理。

③使用“危险勿近”警示牌限制其他人员进入污染区域。

④药品泄漏于操作台面或地面时，立即用吸收性强的吸纸、吸收棒或吸收毯将药物吸收干净，连同一次性防护垫、玻璃碎片、药物包装袋（瓶）等直接接触药品的物品一起置于红色塑料桶内密封。

⑤被污染台面或地面先用清水冲洗，再用清洁剂洗3遍，清洗范围由小到大进行。清洁剂必须彻底用清水冲洗干净。

⑥记录以下信息：药物名称，大概的泄漏量，泄漏是如何发生的，处理泄漏的过程，暴露于泄漏环境中的员工、病人和其他人员。

⑦发生事故的部门及时进行原因分析，提出改进措施。

⑧危害药品常用解毒剂使用：如亚叶酸钙粉针剂（0.1g/支），用作叶酸拮抗剂（如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶或甲氧苄啶等）解毒剂。临床常用于预防甲氨蝶呤过量或大剂量治疗后引起的严重毒性作用，肌内注射。若作为甲氨蝶呤的解救疗法，剂量最好根据血药浓度测定。一2般采用剂量按体表面积为9～15mg/m，每6～8小时一次，持续2日，-8直至甲氨蝶呤血清浓度在5×10 mol/l以下。（4）胰岛素使用的管理

1）胰岛素需冰箱冷藏并上锁保存。

2）胰岛素使用剂量根据病情、血糖、尿糖由小剂量开始，逐步调整。

3）用药期间定期检查血糖、尿常规、肝肾功能、视力、眼底视网膜血管、血压及心电图等。

4）胰岛素类药品种类繁多，为了区分不同类型的胰岛素，要求把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置，分别贴上常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等标签。表2：高危药品使用观察及使用记录表表3：高危药品清单（四）相似药品使用时差错防范

相似药品分类：品名相似药品、包装相似药品、成分相同厂家不同的药品、规格不同的相同药品。1. 容易错发的药品，归纳制定出相似

药品目录。（见图6）2. 在药品放置位置，留置醒目标志（黄底黑字），保证药品出库、调配

准确无误。（1）对于相似药品定期安排药师进行清点并建立记录，保证出现问题及时发现并纠正。（2）药效相同、品名相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志特图6　相似药品目录别注意。（3）药效不同，品名相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志作为提醒。（4）对于包装相似药品，从中转库到药房要双人复核，如药效相同、包装相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志；如药效不同、包装相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志特别注意。（5）对于成分相同厂家不同的药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明产地以便区分。（6）对于规格不同的相同药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明规格以便区分。

参考文件1.《 高危药品使用管理制度》2.《 麻醉药品精神药品管理制度》3.《 危害药品使用管理规程》4.《 相似药品管理制度》参考文件书写模板一、政策参与高危药品使用、管理的医务人员需严格执行本制度。二、目的规范高危药品的使用、管理程序，确保高危药品的正确配置、使用和处理。三、标准1. 高危药品是指那些可能发生严重不良反应，药理作用显著且迅速，或本身毒性大，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药物。2. 高危药品分三类（1）没有固定规则化使用剂量的药品。（2）安全指数狭窄的药品。（3）成分复杂、质量难控、易引起不良反应的药，如中药注射剂、生化制剂、生物制剂等。3. 高危药品放置详见本节“实战策略”高危药品放置1、2。4. 高危药品临床使用（1）同本节“实战策略”高危药品临床使用1、2、3、4、5。（2）药学部和临床科室必须对特殊高危药品实行严格的数量及存放的日常管理，账物相符。5. 药学部建立月沟通与督导制详见本节“实战策略”药学部建立月沟通与督导制相关内容。四、附录附录1：高危药品品种1. 易发生不良反应的高危药品胰岛素（皮下注射、静脉注射），硫酸镁注射液，甲氨蝶呤（口服，非肿瘤治疗用），注射用硝普钠，10％氯化钾注射液，异丙嗪注射液，高渗氯化钠注射液（浓度＞0.9％），氯化钙注射液。2. 普通高危药品1）肾上腺素能受体激动剂（静脉注射）：肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、东莨菪碱。2）肾上腺素能受体拮抗剂（静脉注射）：艾司洛尔。3）吸入和静脉注射用的全麻药物：丙泊酚、氯胺酮、七氟烷、异氟烷、依托咪酯。4）抗心律失常药（静脉注射）：利多卡因、胺碘酮。5）抗凝药：华法林、低分子量肝素钙、肝素钠。6）心脏停跳液（含乳酸林格氏液、50％葡萄糖、地塞米松、5％碳酸氢钠、20％甘露醇、10％氯化钾）。7）化疗药物（口服和胃肠外给药）：环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、羟基脲、卡培他滨、放线菌素D、丝裂霉素、平阳霉素、柔红霉素、多柔比星、吡柔比星、长春新碱、长春地辛、依托泊苷、替尼泊苷、紫杉醇、多西他赛、顺铂、卡铂、亚叶酸钙、高三尖杉酯碱、米托蒽醌。8）高渗葡萄糖（25％，50％）、右旋糖酐40。9）腹透和血透溶液：腹膜透析液。10）硬膜外或鞘内给药：各临床科室及部门根据治疗需要确定。11）口服降糖药：格列齐特、二甲双胍、阿卡波糖。12）强心药（静脉注射）：地高辛、米力农、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K注射液。13）药物的脂质体：两性霉素B脂质体、前列地尔注射液、亮丙瑞林、曲普瑞林。14）精神药品：咪达唑仑、哌甲酯、麻黄素、地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、曲马多、硝西泮。15）供儿童使用的中效镇静药（口服）：水合氯醛。16）口服、透皮、静脉注射的阿片类中枢镇痛药：包括浓溶液、即释，缓释和控释制剂：可待因、布桂嗪、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、哌替啶、吗啡。17）神经肌肉阻滞剂：琥珀酰胆碱、维库溴铵、阿曲库铵、A型肉毒毒素。18）放射显影剂（静脉注射）：复方泛影葡胺、碘海醇、碘帕醇、碘普罗胺、钆喷酸葡胺、钆双胺、碘化油。19）全胃肠外营养药物：长链脂肪乳、中长链脂肪乳、复方氨基酸（18AA-Ⅱ）、复方肝病用氨基酸（15AA）、小儿复方氨基酸。20）抗癫痫类药物：奥卡西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦。21）其他：氨茶碱。附录2：特殊高危药品管理方法1. 同本节“实战策略”特殊高危药品管理方法。2. 麻醉药品、第一类精神药品的存放、使用管理参见MMU-05。3. 胰岛素需冰箱冷藏并上锁保存。

IPSG-4 确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术

解读提示

IPSG-4：确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术共有4个测量要素，与其他章节无交叉的要素。

标准解读（一）明确对手术/操作的界定：1. 至少要包括通过诊断或治疗性切除、修复、植入等方法来查明或

治疗人体疾病、功能紊乱的各类操作。2. 在院内任何区域所进行的相关操作都应该按照要求进行。（二）错误的病人、错误的部位或错误的操作/手术等应用警示性事件发生的原因：1. 手术团队成员之间缺乏有效和充分的沟通。2. 在标记手术部位时没有病人或病人家属的参与。3. 缺乏术前核对的程序。4. 未对病人做充分的评估。5. 病历记录不完整、书写字迹潦草、使用不规范的缩写。6. 医院文化导致手术团队成员之间不能进行有效的沟通。（三）应用美国联合委员会推荐的询证实践方法防止错误病人、错误部位、错误手术/操作的发生：1. 对手术部位进行标记。2. 手术前进行病人核对。3. 在即将开始手术、操作前进行“time-out”。（四）推荐方案实施和目的：“Time-out”旨在解决尚存的、未答复的问题或疑问。1. 核对正确的病人、正确的部位、正确的操作。2. 确保所有相关病历资料、影像和检查结果已齐全，有标识注明。3. 核实任何需要的仪器和/或植入物是否齐全。

重点关注1. 手术/操作前病人核对流程。2. 手术部位标识。3“. time-out”是重中之重。

实战策略（一）术前对病人进行充分的评估1. 手术/操作医师术前对病人情况充分了解和评估，制订详细的手

术/操作方案，确定手术方式。2. 将病人信息和手术信息及时、准确、完整地发送到手术室或相关

科室。3. 麻醉科、手术室和相关科室接收信息后，对病人进行手术/操作

前的评估和了解，进行麻醉、手术前访视。做出计划，正确准备

手术用仪器、设备、药品、器械、植入物品等。（二）实施手术部位标记1. 手术部位标记时间：择期手术在手术前一日进行，急症手术在入

手术室前进行标记。2. 手术部位标记执行者：手术者。3. 手术部位标记参与人员：病人家属。4. 手术部位标记核对人员：病房责任护士。5. 手术部位标记工具：蓝色或紫色、消毒后不褪色、对病人皮肤无

损伤、不会留下永久痕迹的记号笔。（见组图7）6. 手术部位标记的符号：手术部位标记的符号使用单箭头、切口线

或“yes”。7. 手术部位不能标记者：①体表无切口的手术，术者在“手术交接

卡”上注明手术部位或手术名称。②病人或家属拒绝进行手术部

位标记时，术者不得强行执行，可以在病历中用示意图来进行标

记。③由自然腔道进入人体的内镜手术根据情况进行标记。图7　手术切口部位标记8. 需要进行手术部位标记的手术：①所有涉及双侧手术部位：指有

左右侧别部位的手术。②有多重结构的手术部位：手指、脚趾、

多个病灶部位。③多平面部位手术：脊柱。④独一无二的器官，

但与正常解剖位置相反。⑤需要穿刺的手术/操作，需要在穿刺

点进行标记。9. 手术部位标记要求必须一目了然，病人家属参与标记的全过程。（三）安全核查1. 安全核查时机：麻醉实施前核查、手术开始（皮肤切开）前核查

——“time-out”、手术部位缝合前、患者离开手术室前核查。2. 安全核查参与人员：参与手术/操作团队的所有人员。3. 安全核查形式：开放式提问的方式。4. 安全核查主持者：巡回护士。5. 安全核查分工：麻醉实施前核查由麻醉医师主持，手术开始（皮

肤切开）前核查——“time-out”、手术部位缝合前、患者离开

手术室前核查由巡回护士主持。6. JCI在安全核查中重点关注“time-out”。7“. time-out”实施方法：①适用范围：各种手术和侵入性操作。②

巡回护士主持。③巡回护士采用开放式提问的方式提问核对的内

容并记录核对的结果、参与人员和核对的时间。④麻醉医师核对

腕带上病人信息和麻醉信息，麻醉分级、麻醉关注点、病人过敏

史。⑤手术医师核对病人的手术信息，包括病人诊断、手术方式、

预计手术时间、预计手术中出血量、手术中关注点、病人过敏史。

⑥器械护士核对手术中物品、器械的情况。⑦团队所有人员通过

所有核对内容方可进行下一步操作。8. 安全核查流程：

①在病房——手术室工作人员与病房责任护士核对。包括：病人身份、诊断、手术名称、生命体征、术前用药、手术部位标记、禁食禁饮、术中需要的物品和药品。

②在病人等候间——手术医师、麻醉医师、巡回护士与病人家长核对。包括：病人身份、诊断、手术名称、生命体征、手术部位标记、禁食禁饮、病人过敏史。病人身份核对采用“手术病人核对系统”进行扫描，分别用扫描枪扫描病人腕带、“手术知情同意书”上的条码和“手术通知单”上的条码。上面三项信息全部通过可以杜绝病人身份错误的发生。（见图8～图10）

③麻醉前核对：手术医师、麻醉医师、巡回护士核对病人身份。

④“time-out”：核心内容：病人身份、诊断、手术名称、手术部位、物品、器械（包括植入物）到位、病人过敏史。注意几点：手术/操作团队的全体成员参与；停下手头所有的工作；核对的项目全部通过才能开始手术。（见图11）图8　腕带图9　手术通知单图10　手术知情同意书图11　time-out

⑤关闭体腔前核对：病人身份、手术名称、手术器械、敷料。

⑥病人出手术室前核对：病人皮肤情况、留置管道、手术标本、病人去向、使用过的仪器、设备的状况。

参考文件

1. 《手术病人安全管理制度》；2. 《手术病人评估制度》；3. 《术前评估制度》参考文件书写模板一、政策根据《执业医师法》、《处方管理办法》等法律法规及卫生部、湖南省卫生厅有关医疗规章制度，结合《国际患者安全目标》，制订本管理制度。二、目的增强手术医师、麻醉医师和手术室护士手术安全意识，提高服务质量，防止事故发生。三、标准手术医师的确定应按《湖南省手术分级管理制度》结合医院手术授权执行。1. 术前管理（1）凡需手术治疗的病人，及时完成手术前的各项准备和检查，包括血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。（2）术前访视：术者及麻醉医师必须亲自查看病人。（3）履行告知义务：术者及麻醉医师向病人及法定监护人或授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目、替代治疗等内容，征得其同意并由法定监护人或授权代理人签字。（4）如遇紧急手术或急救病人来不及签字，法定监护人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务部，在病历和《电话通话记录》中详细记录。（5）二类以上的手术需进行术前讨论并记录。（6）重大手术术前讨论制：重大高危手术、致残手术及新开展的手术等必须由科主任主持，医务部参与；制订详细科学的手术方案及风险评估，上报医务部备案。（7）手术医师、麻醉医师、手术护士均需核对腕带信息及手术方式、手术部位。（8）住院医师应做好术前小结记录。（9）择期手术安排：术前1天上午10:30时前通知麻醉手术科，麻醉手术科护士安排手术间及手术器械；术者及麻醉医师应再次核实术前准备情况。（10）术前护理告知：术前一日责任护士向病人或家属交代手术前的准备工作：禁食、禁水时间，手术部位皮肤准备，建立静脉通路，执行术前用药等。（11）手术部位标识：1）术前一日由手术者对病人手术部位进行体表标识。2）使用蓝色或紫色的对皮肤无损伤的标记笔来标记。3）标记符号使用切口线、yes等，不得使用○、☆、△、＊、×等图案。4）术者与病人家属共同核对并确认无误。5）记号笔应放置科室固定地点，随时拿取；标记应准确、清晰，铺单后清楚可见，但不能留下永久性痕迹。（12）手术部位不能标记者详见本节“实战策略”—（二）手术部位标记—7. 手术部位不能标记者。（13）必须标记手术部位详见本节“实战策略”—（二）手术部位标记—8. 需要进行手术部位标记的手术。2. 手术当日管理（1）病人交接1）责任护士与麻醉手术科人员交接手术病人。2）核对内容：科别、床号、病人姓名、性别、住院号、诊断、手术部位、手术标识、术前各项准备。3）填写《手术/转科病人交接卡》（2）time-out执行1）切皮前执行time-out。2）巡回护士主持并记录，手术团队全体人员参与。3）核对内容：根据病历、影像资料、手术同意书、腕带标识及手术部位标识核对病人姓名、住院号、药物过敏史、手术名称、手术部位及手术中需要的影像学资料、特殊器械和/或体内植入物。4）time-out范围：各种手术和侵入性操作，包括：①手术室内的所有手术操作；②腔镜：胃肠镜、小肠镜、支纤镜、喉镜等；③穿刺：腰穿、骨穿、胸穿、肝穿、肾穿等；④门急诊手术：口腔科、耳鼻喉科、眼科、皮肤科等。（3）手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。（4）核查术中植入的假体材料、器材标识上的条码信息及灭菌标识，贴在手术器械清点单的背面，并在植入物登记本上记录。（5）病理标本的处理1）由术者将病理标本在接待室向病人或家属展示，并在病历中记录。2）及时处理手术中切除的标本。3）在标本容器上注明科别、姓名、住院号、标本名称，由术者填写病理检查申请单。4）术中快速冰冻切片时，手术室派专人立即送标本至病理科，病理科医师及时电话告知病检结果。（6）隐私保护：手术团队在术中不得谈论与手术无关的事情。（7）输血管理：术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。（8）器械核查1）术前：器械护士与巡回护士共同清点器械、敷料及缝针等物品数目。巡回护士负责记录物品数目。2）术中：临时增加的器械、敷料和缝针应及时补记。3）术后：在关闭体腔或深部组织切口前、关闭体腔或深部组织切口后、缝合皮肤切口前，巡回护士与器械护士应共同清点器械清点单上各物品，并与术前登记的数目核对无误。4）再核查：手术结束后由器械护士再次清点手术器械、敷料和缝针数目。（9）临时更改手术方案1）手术中如确需更改原定手术方案、术式或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况。2）需及时请示上级医师，必要时向医务部或业务院长报告。3）遇有重要脏器切除、危急生命以及致残手术等，术者在接待室再次征得病人或家属同意并签字后实施，原则上家属不得进入手术室内。3. 术后管理（1）手术记录应在病人离开麻醉恢复室之前完成。（2）麻醉医师需进行麻醉后评估。1）全麻术后病人需确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。2）重点病人实行术后24小时随访且有记录。（3）病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。（4）三类和四类手术或接受手术病情复杂的高危病人时，术者应在病人术后24小时内查看病人，术后3天之内必须至少有1次查房记录。4. 围手术期医嘱管理（1）手术前后医嘱必须由术者/或术者授权委托的医师开具。（2）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按MMU-05《麻醉药品精神药品管理制度》、MMU-07《抗感染药物使用管理规定》和AOP-29《镇痛剂使用病人管理制度》执行。附件1：表4：手术安全核查表附件2：表5：特殊检查/操作安全核查表

IPSG-5 降低医源性感染的风险

解读提示

IPSG-5有1标准，3个测量要素。

标准解读（一）感染的预防与控制，是大多数医院面临的严峻挑战。1. 医院感染率的上升是病人和医务人员迫切关注的问题。2. 医院中常见的感染为导管相关尿路感染、血行感染和呼吸机相关

性肺炎。（二）预防与控制感染的重要措施是正确的手卫生。（三）国际上认可的手卫生指南根据以下三方面制定：1. 世界卫生组织（WHO）指南2. 美国疾病控制预防中心（US CDC）指南3. 其他各国及国际性组织所制定的指南（四）医院要共同制定制度或程序，接受或采纳已出版或公认的手卫生指南，并在医院内执行。

重点关注1. 导管相关性血行感染的预防措施2. 导管相关性感染的预防措施3. 呼吸机相关性肺炎的预防措施4. 手卫生

实战策略（一）导管相关性血行感染的预防措施

1. 置管时（1）严格执行无菌技术操作规程。（2）置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌衣；认真执行手术消毒程序，戴无菌手套。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的穿刺点，穿刺部位皮肤消毒符合置管要求，消毒后穿刺部位应当避免再次污染。（5）患有疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的工作人员不应进行置管操作。

2. 置管后（1）选择敷料：穿刺点覆盖无菌透明、透气性好的专用贴膜；对于高热、多汗、穿刺点出血、渗出的病人选择无菌纱布。（2）定期更换敷料：无菌纱布为1次/2天，专用无菌透明贴膜1～2次/周，但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换。更换敷料后要在敷料上填写更换时间、操作人姓名。（3）接触导管接口或更换敷料时，严格手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，用75％酒精或含碘消毒剂进行消毒。如有血迹等污染立即更换。（5）外周或中心静脉置管后，用生理盐水或肝素盐水常规冲管，预防导管内血栓形成。（6）怀疑导管相关感染、病人出现静脉炎、导管故障时，及时拔除导管并进行微生物培养。

3. 循证医学不推荐的预防措施（1）常规对拔除的导管尖端进行细菌培养。（2）在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。（3）常规使用抗感染药物封管来预防导管相关血流感染（CR-BSI）。（4）全身用抗菌药物预防导管相关血流感染（CR-BSI）。（5）为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。（6）为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。（7）常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。（二）导管相关性尿路感染的预防措施

1. 置管前（1）严格掌握导尿和留置尿管的指征。（2）根据病人年龄、尿道等情况选择合适的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（3）留置导尿管的病人采用密闭式引流装置。（4）告知病人及家长留置导尿管的目的、配合要点和置管后的注意事项并请家长签字。

2. 置管时（1）医务人员严格按照《医务人员手卫生规范》，洗手后戴无菌手套实施导尿术。（2）严格遵循无菌技术操作原则实施导尿，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜。（3）置管过程中，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

3. 置管后（1）妥善固定尿管，保持尿液引流装置完整、密闭和通畅。避免打折、弯曲，保证引流袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（2）清空引流袋中尿液时，避免引流袋的出口触碰到收集容器。（3）留取小量尿标本作检查时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检；留取大量尿标本时，可以从引流袋中采集，避免打开导尿管和引流袋的接口。（4）长期留置导尿管病人，每日清洁或冲洗尿道口，保持尿道口清洁；定期更换引流袋：普通引流袋每周更换2次，抗返流引流袋每周更换1次；若导尿管不慎脱出时，以及导尿管的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。（5）对长期留置导尿管的病人，拔除导尿管前，应当训练膀胱功能。

4. 特别注意点（1）长期留置导尿管病人，不宜频繁更换导尿管。（2）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（3）医护人员在维护导尿管时，遵循无菌操作原则，严格执行手卫生。（三）呼吸机相关性肺炎的预防措施

1. 严格执行机械通气的适应证，尽量采用无创通气的措施。如必须气管插管，应每天评估机械通气的必要，尽早撤机。

2. 呼吸治疗装置的存储及使用：一次性使用的医疗用品（含无菌物品），原则上不可重复使用，如重复使用需以书面报告形式申请（含重复用的必要性、重复用次数、清洗、消毒或灭菌方法等）报医院感染管理科呈医院感染委员会审批同意后方可重复使用。（1）呼吸治疗装置包括湿化瓶、雾化器、螺纹管等必须干燥储存，重复使用的呼吸机管道、雾化器及附件一人一用一消毒（灭菌），包装完整，保持密闭性及外层的清洁。（2）湿化装置每日更换湿化液。灭菌水须注明开瓶时间，开启后24小时内使用。（3）呼吸机管道及附件每周更换1～2次，如有明显分泌物污染及时更换。（4）鼻导管、气管切开及插管之接管，尽量使用一次性器材。（5）根据一次性雾化装置产品说明书：由同一病人使用时，可在清洁的前提下，连续使用一个治疗周期。

3. 呼吸治疗装置的清洁与消毒（1）感染性病人使用的呼吸器，在隔离期间应专人专用。（2）呼吸治疗装置用后送消毒供应中心集中消毒处理。

4. 特别注意点（1）照顾病人及操作呼吸治疗装置时，遵守无菌操作规程。（2）照顾病人前后应洗手，为病人吸痰时应戴无菌手套。（3）有皮肤感染、流行性感冒及疑有β型溶血性链球菌咽喉炎者，不可接触患者。（4）定期进行重点部位病原学检查。（四）手卫生

手卫生：是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

1. 手卫生分类（1）清洁洗手：流水＋皂液（2）卫生手消毒：快速（无水）手消毒剂（3）外科手消毒：清洁洗手＋手消毒剂

2. 洗手的原则（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。（2）手部没有肉眼可见污染时，使用速干手消毒剂消毒手代替洗手。

3. 洗手指征（1）洗手指征

1）清洁洗手：饭前便后、工作结束或下班后、接触钱币后、手上有明显污物等。

2）清洁洗手或卫生手消毒

①直接接触每个病人前后，图12　医务人员手部清洁的5个时刻及洗手从同一病人身体的污染部位移动7步骤到清洁部位时。

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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