作者：（英）汤姆·伯恩斯
出版社：外语教学与研究出版社
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浅论精神病学试读：
前言
当前倾向于强调精神病学“只是另一个医学分支”，就像心脏病学或肿瘤学一样。这样做一方面是通过强调精神病学的科学性，以及它致力于精确诊断和循证治疗的决心，来努力使精神病学获得与之身份相称的声望，提升这个专业在医学界乃至整个社会的地位。另一方面也是为了减少一直以来伴随精神疾病的歧视。强调精神疾病和其他任何疾病并无二致（“精神疾病是大脑疾病”），会减轻患者体验到的偏见，以及很多病人和家庭感受到的责任和羞耻。如果家里有人患了关节炎，我们不会感到羞耻或自责，那为什么他们患了抑郁症，我们就会有这种感受呢？鉴于这种不必要的额外痛苦，强调精神病学作为医学的合法性是相当正确的。
是不同的。甚至我们这些在精神病学领域工作的人也受到不同的对待。人们常常半开玩笑地问我，我们是不是因为古怪才成为精神科医生，或因为成了精神科医生才变得如此古怪。《纽约客》杂志将自己的漫画辑录成册时，由于有关精神科医生的内容总是如此之多，以至于需要定期出专辑。
精神病学还会激起恐惧。毕竟这是唯一可以进行强制治疗的医学分支。所有发达国家都有专门的法律，既要保护精神病人不受惩罚，又要强制他们接受治疗。对于精神疾病，虽然没有简单、客观的定义（随着全书的展开，大家将会清楚地认识到这一点），但是对于其现实性和重要性，人们似乎有明显的共识。
对精神病学的着迷超越了想要了解身体或心智如何运作的天生好奇心。精神分析师提出，这种着迷（常混有恐惧）是因为精神疾病演出了我们内心的戏剧。我们看到自己正在抗争和控制的抑郁呈现在眼前，又或者，当我们可能害怕或是暗自希望摆脱束缚、释放抑制时，看到的是失控的个体。
这一观点肯定有其正确性。正如我在第一章中将会探讨的，精神病学所应对的疾病是基于我们每个人都很熟悉的体验和情感作出诊断的。但是这些疾病同时也显露出一种“不同”。我们会发现自己认同这些描述，但也知道有个重要的界限被越过了。精神病学在科学上的日益精细化，已使诊断的一致性有了巨大进展，从而令这一界限愈见清晰。然而，第六章会对这种增加的确定性提出质疑，认为它带来了一些不良的后果。
精神病学和所有医学一样，是一种务实的、解决问题的活动。它会使用科学理论，但并非源于科学理论，或受限于科学理论。与心理学或物理学不同，精神病学不能通过理论“自上而下”地作出解释。精神病学由它需要（而且同意）治疗的疾病塑造成形，又经过当时的治疗方法进一步打造。因此，第一章描述了精神分裂症和躁狂抑郁症，还有这些疾病及其治疗如何塑造了这个专业的雏形。精神病学的发展依赖于所在社会的价值观和结构。如果不了解第二章和第三章涉及的一些历史的话，几乎不可能理解当前的实践。同样的，现在相对被忽略的精神分析和心理治疗的贡献将在第四章中阐述。
自从精神病学作为一个专业甫一诞生，在它的外围和内部就争议不断；第五章和第六章讨论的正是这样一些争议。对本书一个公正的批评是，它花了更多的篇幅去讨论争议而非不可否认的进步。我本来可以更多地介绍精神病学在新药、心理治疗和可行实践上的进步，这些进步对人类福祉做出了巨大贡献。有谁想要了解这些情况的话，在其他地方会很容易找到这些信息（网上的这类信息越来越多）。对于精神病学已有和正在发生的进步，我不想表示任何怀疑。精神病学和神经科学正在大步前进。
义务）。
所以，欢迎来到一个既神秘又激动人心的医学领域，在这里，脑科学的进步不断迎头撞上人类混乱的现实。欢迎来到这样一种活动，即虽然有各种扫描仪和策划药，它仍然基于建立信任的人际关系。欢迎来到这样一种追求，它不断挑战我们怎样才是一个真正的人，不断提醒我们未解决的哲学问题（自由意志、心智-大脑二元论、个人自主和社会义务的矛盾），而我们通常为了生活将这些哲学问题抛在脑后。第一章精神病学是什么？
唯一正常的人，是你不太了解的人。
我们每个人都认识一些出现心理问题（焦虑、抑郁或精神错乱）的人。我们大多数人自己有时候也有过那种感觉（青春期往往是一段容易怀疑自己和郁郁不乐的特定时期）。在这样的时候，我们的情绪可能会难以抗拒、难以预料、不可控制，我们的想法也变得稀奇古怪。
出现这种情况是否意味着我们得了精神疾病，或者需要看精神科医生呢？幸好对于我们大多数人来说，答案是否定的。然而，在阅读有关精神病学的知识时，我们会发现其中描述的体验与上述情形惊人地相似。精神病学之所以令人着迷，是因为它涉及意识、选择、动机、自由意志、人际关系——实际上使我们之所以为人的一切事物。虽然精神病学往往掩藏于令人望而生畏的术语中（用“情感”代替情绪，用“焦虑”代替担忧，用“恐怖”代替害怕，用“认知”代替想法），但是它所描述的情况还是很容易识别的。
精神病学中有一些由来已久的矛盾之处，上述就是其中之一；这一点将在本书中反复出现，这就是：其主题既牢牢扎根于常见的人类体验中，又多少“有那么点不同”。从病人的描述中，我们会发现自己有过类似的体验。我们对这些体验非常熟悉，然而这些熟悉的体验却被用来对我们非常陌生的疾病作出诊断。但愿你看完本书以后，对于这种困境会有更多的理解，但是我不能保证给你满意的答案。从精神病学诞生之日起，人们就一直在争论这一现象，而且这种争论还会继续下去。然而，也许最好的方法是从定义精神病学是什么（以及不是什么）开始，然后再考虑有关精神病学的哲学和政治争议。所有的“心理”或“精神”：心理学、心理治疗、精神分析、精神病学
psyche在希腊语中的意思是“心理”或“精神”。上述四个术语描述的是了解或帮助有心理和情绪（精神）问题的个体的不同途径。它们相互之间多有重叠；有时候，同一个资深学者所做的工作可以用其中几个术语进行描述，难怪人们将这些术语弄混。但是，这几个术语是不同的，弄清楚其差别将有助于阐明精神病学是什么。
心理学
心理学是关于人类思维和行为的学科。一个世纪之前，它起源于内省哲学的传统（通过了解我们自己的心智来尝试了解他人的心智），现在则已经是一门稳固的科学。它还是一门大学课程。心理学研究和了解心理过程的各个层面，拥有许多分支。实验心理学家通过实验来探索心理功能（知觉、记忆、唤醒、冒险等）的基础。实际上，实验心理学家并不局限于专门研究人类，他们也研究动物心理本身，或将其作为了解人类行为的模型。实验心理学一般被认为是“硬科学”，它遵循的是与物理或化学研究相同的科学准则。
有几种职业衍生于心理学（如教育心理学家、工业心理学家、司法心理学家）。临床心理学家受过变态心理学方面的研究生教育，并且利用这方面的知识帮助人们解决存在的问题。这种方法最明显的早期例子，是在行为治疗中应用到学习理论（即通过持续的奖励与惩罚来塑造行为）。在帮助心理失调或有学习困难的儿童改变其行为方面，行为治疗尤为有效。它不需要病人详细了解自己的问题就可以发挥作用。当然，现代心理治疗已经高级得多了，目前最成功、最广泛使用的心理治疗方法之一（认知行为治疗）就是由临床心理学家开发的，而且也主要由他们来应用。临床心理学家是所有现代精神卫生（“精神病学”）服务机构必不可少的成员。
精神分析
精神分析是19世纪末西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud）在维也纳创立的治疗神经症的方法。在精神分析中，分析师鼓励病人放松，并说出脑海中想到的第一件事（“自由联想”）；病人还被要求留意自己的梦及思维的非理智方面。弗洛伊德认为，病人感到痛苦的原因，是他们试图将自己无法接受的思维和情感保持在无意识状态（即潜抑它们），这种做法导致其出现神经症的症状。分析师仔细倾听病人的讲述，经过一段时间就会发现这些“冲突”的模式和线索。通过与病人分享这些认识（顿悟），可以帮助病人面对和解决这些冲突。精神分析花费精力较大，时间很长，病人通常每天需要就诊1个小时，每周5天，持续数年。病人躺在长榻上、大胡子精神科医生坐在长榻后面的漫画形象，就来源于精神分析。
虽然弗洛伊德是医生，但是精神分析师并不要求接受过医学训练。在美国（那里的精神分析一直极有影响），分析师通常也是精神科医生，但是这种情况日益减少。即使接受过医学训练，分析师也极少使用其医学知识，他们推崇除却分析之外不加“干涉”的原则。精神分析有几个学派，是由弗洛伊德的弟子（如荣格［Jung］、阿德勒［Adler］、克莱恩［Klein］）创立的，其中一些学派已经远离了其原型（如瑞克［Reich］、拉康［Lacan］）。在精神病学之外，精神分析也有巨大的影响，特别是在文学和艺术领域。“弗洛伊德式的”、“弗洛伊德式口误”等术语已经成为了日常语言的一部分。然而，因为精神分析缺乏确凿的科学证据来证明其疗效，它在现代精神病学实践中日益远离主流。
心理治疗
人们很快发现，精神分析的内容并不仅限于最初弗洛伊德对无意识进行的疏离而中性的探索。在这种密集的治疗中建立的关系本身也有影响作用。分析师开始对这些关系加以探索，并采用更积极的方法和不同类型的治疗（限时治疗、结构化更强的治疗、集体治疗和家庭治疗等）进行实验。人们笼统地把这些心理方法——通过谈话积极地利用人际关系，提升自我意识和促使改变——理解为是“心理治疗”。早期的心理治疗大多明显依赖于弗洛伊德理论（常称为“精神动力治疗”，以此强调思维和情感的动态影响），但是几个较新的流派并非如此。这些流派（如非指导性咨询、存在主义治疗、相互作用分析、认知分析治疗和认知行为治疗）以一系列广泛的理论为其基础。
心理治疗的共同之处是，在正式且安全的关系中，运用沟通手段探索困境，并设法适应或者克服这些困境。大多数精神动力治疗还要求治疗师本人也接受治疗，将其作为培训的一部分（这一点与精神分析类似）。精神分析一直控制得非常严，它严格规定什么人可以成为精神分析师，心理治疗则是一个宽泛的概念。一些心理治疗学派对于资格认定很严格，但是直到不久之前，“心理治疗师”的头衔还是任何人都可以使用的。大多数心理治疗师并不是精神科医生，但是大多数精神科医生都接受过一些心理治疗训练，具有这方面的一些技能。一些精神科医生甚至主要作为心理治疗师开展工作。我们在第四章中将就精神分析和心理治疗展开详细的讨论。什么是精神病学？
那么，如果精神病学不是心理学、精神分析或心理治疗，它究竟是什么呢？它与其他“心理”或“精神”存在重叠，但是也有根本性的区别。首先，精神病学是一个医学分支——若想成为精神科医生，首先要有医师资格。获得医师资格后，未来的精神科医生要花上几年的时间接受进一步训练。他们处理和学习精神疾病的方式，与皮肤科医生通过治疗皮肤病患者，或者产科医生通过接生得到训练完全一样。在医学范畴内，精神病学被简单地定义为治疗“精神疾病”（现在常称为“精神障碍”）的分支。
医学从根本上说属于实用主义的学科。它虽然主要依赖于基础生物科学及科学方法，但是治疗正确与否的最终检验标准在于病人是否好转。我们不必知道治疗是如何发生作用的。因此，精神病学的定义不像心理学或精神分析那样建立在理论的基础上，而是建立在实践的基础上。把什么当成精神疾病（这已经随着时间而发生了改变），对于这些疾病能够进行什么治疗，将决定着精神科医生是什么和做什么。
什么是精神疾病？
有关这个问题，存在一个明显的循环定义（“精神科医生是诊断和治疗精神障碍的人”，“精神障碍是由精神科医生诊断和治疗的疾病”）。关于精神疾病诊断的可靠性，甚至精神疾病是否存在，人们一直争论不休（第五章）。精神疾病的诊断为什么如此有争议，这值得花些时间进行探讨，因为这个问题反复出现，而且对于整个医学领域来说也是个基本问题（尽管极少如此地突出）。
诊断的主观性
精神科医生的职业标志是精神检查。我们通过与病人面对面的讨论作出诊断（而且还同时进行许多治疗）。我们详细地了解病史（与所有医生一样），但是接下来，我们不做体格检查（触摸腹部、测量脉搏、用听诊器听诊），而是进行所谓的“精神状态检查”，或者在做完体格检查之后，再进行精神检查。在精神检查过程中，我们更深入地了解病人烦恼的事情、他们的心境以及思维方式等。这一检查有时只是记录病人的描述（他们听见奇怪的声音，或者每次一想到要出门就感到恐慌），但是有时则需要我们采用“定向移情”来理解病人的体验。定向移情指主动将我们自己放在对方的位置，“穿上对方的鞋子”，了解他们的感受和想法，即使他们难以将这些感受和想法表达出来。例如，一个病人描述陌生人和朋友都对他作出过一系列恶意行为，我们据此得出的结论是，病人实际上过于多疑（偏执），导致对普通事件的错误解释。
拼凑出他人的体验及当前感受的能力是人类的一种基本能力。了解他人如何从他们自身的角度看待世界（常称作拥有一套“心理理论”）是如此重要，以至于缺乏这种能力属于严重的缺陷，如自闭症或阿斯波哥尔综合征。精神科医生对这种技能进行培养，再加上日益熟悉此类病症，就可以主动地使用这种技能来理解病人描述的令其烦恼也让他人困惑的体验。
根据病人精神状态作出的诊断不包含实体证据——没有血液化验，也没有X光片。书面记录下来的病人的话，或对其行为的详细描述（如抑郁症的诊断标准），只是该过程的一部分。精神疾病诊断取决于对某人为什么做某事作出的判断，而不只是观察他们在做些什么。也正因此才有了精神疾病诊断不科学、不“客观”的批评。以一个严重抑郁的老人为例，他有可能不会诉说自己感到抑郁，而是主诉自己疲倦、身上疼痛、睡眠不好和感到内疚。病情加重时，他可能整天躺着不动，甚至一句话不说。精神科医生也许会将其不动解释为抑郁症的特征。在作这种解释时（通常还有其他线索的支持），医生假定不动现象是失望和绝望的结果。对于不动现象（或者最严重时的“木僵”），有许多其他可能的原因；精神科医生通过构造病人精神状态的整体情况，即为什么他不动或不说话，将抑郁性木僵与激素或神经问题造成的木僵区别开来。
对范围进行分类
人类的差异性是我们所珍惜的。若世界上每个人的人格都相同，没有敏感的人，没有喜怒无常的人，没有勇敢而莽撞的人，等等，这个世界将是可憎的。与此类似，没有情绪变化的生活将是无法忍受的。奥尔德斯·赫胥黎（Aldous Huxley）的小说《美丽新世界》（在那里，每个人都可以通过服用一种名为“唆麻”的药物而永远保持满足）描绘的是噩梦般的景象，而不是乌托邦。正常强度的悲伤（如失去亲人时）或害怕（如处在失火的建筑里）都可以在精神疾病中找到相应的表现。在正常与异常之间没有一刀切的分界线，没有绝对的差别——这不是单纯的程度问题。甚至旁边没人时听见说话声音（幻听）也可以在“正常人”中发生。在荷兰的研究发现，相当数量的健康人经常“听见说话声音”；丧偶者经常很清楚地听见已故配偶的说话声音（而且往往发现这种声音让自己感到欣慰）。那么，精神科医生怎么能声称幻觉是精神疾病的症状呢？重性抑郁发作的诊断标准（DSM IV*）
在同一次历时两周的时间内，存在下述5项（或更多），且与既往活动相比发生了变化；这些症状中至少有一项是（1）心境低落或（2）丧失兴趣或快乐。
几乎每天大部分时间感觉心境低落（如感觉忧愁或空虚），或他人观察到如此（如看起来泪汪汪的）。
几乎每天大部分时间里参加所有或几乎所有活动的兴趣或快乐都显著减低（主观叙述或他人观察）。
明显体重减轻或增加（一个月内变化5％以上），或者几乎每天食欲减退或增强。
几乎每天失眠或嗜睡。
几乎每天躁动或迟缓（他人可以观察到）。
几乎每天疲倦或精力减退。
几乎每天感觉无价值，或者过度或不相称的内疚。
几乎每天思考或集中注意力的能力减退，或犹豫不决。
反复想到死亡，反复出现自杀意念。
这些症状不符合混合性发作的标准。
这些症状导致具有临床意义的痛苦，或者社交或职业活动受到损害。
这些症状不是药物滥用、治疗用药或一般躯体疾病造成的。
这些症状用离丧解释不了。
* DSM IV＝美国精神病学会出版的《诊断与统计手册》第四版。这是全世界通用的精神障碍诊断标准的编纂。“统计”指使用这些类别来记录诊断和治疗。
医疗实践包含了模式识别。大多数病症具有一套该病特有的症状和体征。作出诊断不必所有症状和体征都有，尽管都有的话显然更容易诊断。若一些症状非常突出，则几乎不必证实其他症状是否存在；但若所有症状都不显著，我们就会尽力构造出整体情况。症状的强度和持续时间也很重要（焦虑持续的时间长短，幻听持久性和破坏性如何，等等）。作出的判断必须考虑到文化的差异。北欧人通常远远不像南欧人那样情绪外露，因此痛苦表现到什么程度才令人担心就存在着不同，如在芬兰人和意大利人之间。
在传统上，医学训练要求尽可能多看病人，以便了解这些模式的正常表达范围。新近的诊断系统则已经更为格式化，往往要求绝对具备一些特征，然后再加上一些其他特征，正如抑郁症的现代诊断标准所示。这样当然使一致性得到改善，但诊断过程依然是相同的。在这个例子中，“情绪低落”被视为是/否、有/无的性质，而众所周知心境在不同的人之间，以及在一段时间内，是不断变化的。精神科诊断要求将实际上具有范围的事物（一点、有些、稍多、很多、过多）归入类别（是/否，有/无）。
这在精神科中是很明显的，但是无疑并非它所特有。我们对疾病的常见观点通常建立于感染性疾病或外伤之上——你要么受到感染要么没有，要么腿断了要么腿没断。没有模糊不清，也不需要意见一致或达成共识。但是，很少有几种疾病是这么简单的。甚至感染这个例子也没有那么简单——你会在许多完全健康的人身上发现可导致肺炎的细菌。作出肺炎诊断并非只是找到这种细菌就行了，而是要在存在发热和咳嗽的同时又发现细菌才可以。甚至客观的、可以证实的数据也并非总是能够解决问题。什么是“病理性的”，这会因有关疾病的知识和能够采用的治疗方法而改变。治疗方法的进步导致我们降低了诊断抑郁症的门槛，与此类似，一些明确的、可以测量的疾病，如糖尿病和高血压，也不断地被重新定义。
因此，精神病学不适合于无决断力者或一味讲求理智的人。在所有医学分支中，精神病学最清楚地揭露出作出诊断背后的过程。这里使用的语言是耐人寻味的——医生“作出”诊断，他们将自己的模式加于其上，而不是单纯地发现这些模式。精神病学也是最明确地承认社会因素影响其实践的医学分支。精神科医生使用的病症定义及其在个体身上的表现均受到社会环境的影响。例如，现代社会将战争中的战场应激或炮弹休克作为一种精神障碍加以识别和治疗，而一个世纪之前，我们是将其作为胆怯进行惩罚的。21世纪初的青年人在为自身问题而求助时，使用的方式与其坚忍的祖辈完全不同。这并不会使得精神病学特别不科学或不可靠（精神科诊断与整个医学的诊断差不多同样可靠）。然而，精神病学提醒我们，和医学一样，（撇开目前有些一厢情愿的想法不谈，）它仍然既是一门艺术又是一门科学，仍然既借助于社会科学又借助于自然科学。精神病学的范围——精神病、神经症和人格问题
精神科医生处理的问题范围十分广泛。最严重的病症通常被称为“功能性”（或非器质性）精神病，包括精神分裂症和躁狂抑郁症（现在通常被称为双相型障碍）。器质性和非器质性的区分相当混乱，但是仍然有用。虽然我们越来越相信大多数精神疾病都会发生器质性（通常为大脑）变化，但是我们将“器质性”的称谓专门保留给因另外一种通常很明显的疾病引起的精神病。这包括了各种引起意识错乱和精神紊乱的原因，例如外伤、慢性中毒和痴呆，以及各种较短期存在的躯体原因，例如严重感染、激素失调等。功能性精神病则是老旧的术语“疯狂”所描述的那类疾病。患有功能性精神病的人被说成是已经“失去理智”。大体上，接近3％的人在一生中的某一阶段会患上功能性精神病。因此，虽然这些疾病不太常见，但也不是那么罕见——就中等规模的中学班级而言，每班大约有一个人会在成年期患上精神病。
精神病的决定性特征是对奇异体验的个人起源丧失自知力。病人没有能力进行“现实检验”——将自己可怕或忧郁的想法和感受与外部现实进行对照并作出判断。他不会认为“我什么事都责备自己，看不到前途，因为我情绪沮丧。”相反，他认为“我情绪沮丧是对我做过的事情的惩罚，我没有将来。”他可能极力否认自己病了，不接受周围人为消除这些误解而做出的努力。如此固执于内心体验，无法因相反的证据而对其作出改变，这常常被称为“失去了与现实的接触”。他否认自己有病，看不出家人或精神卫生人员想帮助他。精神病会是伴有高度焦虑和痛苦的可怕体验。前述两种主要精神病清晰地勾勒出精神病学的发展，因此现在值得我们花一些时间来详细了解它们。
精神分裂症
在所有精神疾病中，精神分裂症可能是最严重的。这种病指的不是分裂人格——《化身博士》中的杰基尔博士和海德先生并不是精神分裂症的案例。1911年，瑞士医生尤金·布洛伊勒（Eugen Bleuler）首先提出了这个名称，用于强调精神功能的瓦解（“分裂”）。该病累及全球人口的近1％，通常起病于成年早期（20多岁），但是最早可以在青春期发病。虽然男女患该病的人数相当，但是男性往往起病较早，后果也较严重。其突出特征是幻觉、妄想、思维障碍、社交退缩和自我忽视。
幻觉是“没有刺激的感觉体验”。最为常见的是幻听——病人听见与自己讲话或谈论自己的声音。幻视也并不罕见（但是极少像幻听那样完整和持久）；许多病人还会有体内发生变化的奇异身体感觉。幻觉不是单纯地把我们的思想想象成脑子里的一种声音——我们大多数人都这么做。对幻觉的体验强度等同于对外界事件的体验，并且是在大白天完全清醒的状态下发生的；幻觉没有“好像”的性质，病人认为这些感觉完全是真实的。
妄想是“与病人所处文化不一致的、稳定而牢固的错误观念”。与识别幻觉相比，确定某事为妄想需要更多地了解背景。妄想引人注目之处是其被坚持的强度，以及面对合理论辩或相反证据时不受影响的强度。病人对妄想的真实性或重要性都丝毫没有怀疑。
当今世界是个明显地存在多元文化混合的世界，对于任何特定个体，其观念是否确实那么古怪往往必须作出判断。例如，两个差异明显的病人向我描述，她们坚信有看不见的力场穿过其卧室并影响她〔1〕们。第一个是年轻的“新世纪”女性，痴迷于雷线、德鲁伊特文化和神秘主义。此人没有病。第二个是退休女教师，她坚信该力场有电学性质，从邻居家发出，说明邻居想在性生活上影响自己。这后一例是晚发精神分裂症的经典妄想，病人为此拉出房子中的电线来查找其源头。在精神分裂症中，妄想通常有迫害性质（“偏执”），迫害的来源（如警察、共产党人、魔鬼、共济会会员）则因时间和地点而异。
思维障碍往往被认为是精神分裂症最具特征性的症状。精神分裂症与其他精神障碍的不同之处在于，不仅其思维内容不同寻常（由于它受到幻觉和妄想的影响，所以这一点并不令人奇怪），而且其逻辑和语法形式也出现紊乱。发生思维障碍时，尽管病人的单个词语都可以理解，但有时却完全不能明白他们想要表达什么意思。在最极端的病例中，病人的谈话内容中夹杂许多自己创造的词语和混乱的句子，完全无法让人理解。不过，更常见的情况是，病人的句子似乎有逻辑性，但是不知走向哪里，或者无法回忆起。对于可以回忆起的部分，即使重复和探讨之，也还是无法理解。
显然，在诊断思维障碍之前必须慎重，要确定这不是因为病人比你聪明或知道的比你更多（这两种情形总是有可能的）。然而，康复了的病人常告诉我们，当时他们感觉不能完全控制自己的思维。他们可能体验到有思维直接插入或撤出大脑，或突然意识到只有他们自己才知道的事物之间的新联系。这种对独特的新意义的意识罕见于其他病症，可导致不同的、令人困惑的用词。例如，一个病人刚刚“意识到”绿色“意思是亲密”（不是暗示亲密或与亲密有关，而是“意思是”亲密），并用他自己所理解的这个意思来造句；他坚信我们也能理解这个句子。
退缩和自我忽视或许是精神分裂症最令人苦恼和最具致残性的特征。首先使用精神分裂症这个术语的布洛伊勒认为，从与他人的交往中退缩是该病的核心，并用“内向性”来描述之。虽然布洛伊勒最早使用了精神分裂症这个术语，但他并不是识别出这一病症的第一人。克雷佩林（Kraepelin）于1896年即识别了精神分裂症，但是他将其称为“早发性痴呆”，依据是该病随时间逐渐恶化（他认为这个过程是必然的）。这两位早期研究者都认为，我们现在所谓的“阳性症状”（幻觉、妄想、思维障碍）继发于退缩和内向化这一核心过程——也就是所谓的“阴性症状”。
过去半个世纪里，随着抗精神病药（针对阳性症状）的发展，我们已经倾向于反过来看这个问题——即假定阴性症状是阳性症状的后果。每次急性发作过后，病人不能完全康复，而是更为退缩一点，对他们自己或周围世界的兴趣更少一点。然而，我们关注的焦点正逐渐回到阴性症状上来，其中相当重要的一个原因是因为目前的药物治疗对阴性症状的效果要差得多。
克雷佩林对精神分裂症非常悲观，认为实际上没有病人能真正好转，布洛伊勒则更为乐观一些——两人当中，后者距离事实更近。这是一种波动性疾病，大部分病人会有数次发作。大约四分之一的人恢复得较好，仅发作一到两次。然而，大部分人有数次发作，每次发作后好转过程都较前一次更为缓慢，并且很少能够百分之百回到病前状态。一小部分人结局很差，成年期的大部分时间处于该病所致的功能残疾状态，不能独立生活。现代治疗，尤其是抗精神病药的采用，意味着大部分病人只需在复发时住院数周或数月，而不像战前那样在精神病院一住就是数年。精神分裂症有家族聚集性，对遗传因素在该病中的作用不再存有争议（参见第五章）。
躁狂抑郁症（双相型障碍）
现代精神病学的知识结构归功于克雷佩林对精神分裂症和躁狂抑郁症的区分。躁狂抑郁症现在更名为双相型障碍，在后文中我们将使用这一术语。在克雷佩林的时代，精神病院来者不拒；有些病人好转了，但是大部分病人都没有好转。那时除了对学习障碍和精神病加以区分外，对诊断并不太关注。克雷佩林注意到有一组病人在数次严重的紊乱发作中激动和退缩、抑郁交替出现。他们与精神分裂症病人（当时他称之为“早发性痴呆”）最主要的区别在于，这些病人在两次发作之间能够完全恢复，并且他们中有较多的人最后离开了医院。该病的病程——而不是症状表现——给他留下了深刻的印象（参见第二章）。
双相型障碍的病人可以有与精神分裂症相同的全部症状（幻觉、妄想、思维障碍等），虽然这些只是在最严重的躁狂和抑郁发作时才会出现。然而，这些症状伴随着心境的严重紊乱——或者低落或者高涨。这种高涨称为躁狂（或者又常称为轻躁狂）。心境的这种改变在重要性方面超过了该病的所有其他表现。在抑郁期，病人严重抑郁，并可能有自杀倾向。在躁狂期，病人过度活跃，信心和精力爆满。轻躁狂病人可能会对自己具有极大破坏性——他们过度挥霍，行为不受抑制（酗酒、性生活过度活跃且不计后果、超速驾驶等）。他们的精神病性症状反映了心境。若病人抑郁，则幻觉是批评和迫害性的；若情绪高涨，则幻觉是赞美和鼓励性的。抑郁性的妄想通常是自责和自我贬低；轻躁狂性的妄想是膨胀的、夸大的：“我会应邀在外交政策方面为总统提建议”，“我的绘画作品价值数百万元”。
不是很极端的轻躁狂病人可以很有娱乐性，常说话快（“言语迫促”），一语双关，善于发现事物之间幽默的联系（“思维奔逸”）。很多著名演艺人员和艺术家患有双相型障碍，他们承认当自己“情绪高昂”的时候能够获得灵感。对于一些轻度的轻躁狂，确诊可能存在困难，因为往往缺乏精神分裂症发作那样的“古怪性”。心境是否发生了紊乱是个判断问题——毕竟我们都喜欢花钱或希望自己的画作卖出天价。诊断常常需要家人朋友能确认这个人平时不是这样的。一个花枝招展、举止轻佻的电视主管由担忧的母亲带来了诊所。故事本身没什么特别的——与几个同事大搞风流韵事，在夜总会里使用娱乐性药物，数次对老板无礼或缺勤。这样生活的媒体人大有人在。起决定作用的是母亲对她平时情况的描述，她说病人通常是一个过分谨慎、相当焦虑的女性，而现在的这些行为完全不符合她的性格。这位母亲对这个问题产生警觉是因为她已故的丈夫也有过这样的发作。
和精神分裂症一样，人群中双相型障碍的患病率略低于1％，呈家族聚集性，起病于成年早期（虽然常比精神分裂症晚），男女患病率相同。高涨期更有戏剧性，但是抑郁发作更为频繁和持久。双相型障碍的抑郁相与更常见的抑郁症不容易区分。精神病性障碍的治疗
本书不讲述具体治疗的细节。和所有其他医学分支一样，精神病学的治疗日新月异，任何描述都会很快过时。
自20世纪50年代起，一系列药物被开发出来（“抗精神病药”，例如氯丙嗪、氟哌啶醇、利培酮、氯氮平、奥氮平），它们在精神分裂症的急性期发挥了有效作用。与更早的巴比妥类等药物不同，这些药物是安定药，而不是镇静药。它们使病人平静下来，但并不导致病人入睡（病人确实常会感到困倦，但这只是副作用，而不是用药的目的）。抗精神病药彻底改变了急性精神病发作的治疗，使得住院时间更短、更平静。病人病情恢复后继续用药可以降低复发的风险，因此大多数精神科医生都鼓励精神分裂症病人坚持多年用药（“维持治疗”）。这一点显然并不容易，因为所有药物都有些副作用，而且没人喜欢无休止地用药。然而，很多病人在得到支持的情况下，确实能够成功地坚持用药，由此复发次数大大减少。
双相型障碍病人的严重抑郁发作可以用抗抑郁药进行治疗，而对于一些极端的病例，还可以用电休克治疗。这些我们会在后文讨论。现在还有很多“心境稳定剂”可用于双向障碍的维持治疗，显著降低了复发的风险。药物当然不是治疗精神病性障碍的唯一方法（第三章），但目前它们可以称得上是治疗的基石。
强制治疗
当精神病人感到遭受威胁或迫害时，会试图躲避或自卫，在这种情况下，自知力缺乏可使其面临自伤或伤害他人的切实风险。由于病人对治疗需要的判断力受损，以及精神病状态下切实的风险，精神病学成为了医学中病人拒绝治疗的权利可以被否决的唯一学科。这一点在第二章和第六章中会有更详细的论述。在精神科服务中，强制治疗的规定是普遍存在的，而且其总的原则已被广泛接受。但是其实施条件（谁来实施、是否仅限于住院治疗、是否必须有迫在眉睫的躯体风险等）在不同国家差异很大，反映出地域之间不同的价值观。
对于严重精神异常的病人（“极为疯狂者”，第二章），在有效的治疗问世之前，强制性禁闭的方式逐渐形成。这种现象反映出一种认识，即精神疾病并不仅仅是偏常（“疯狂”不是“坏”）。否则，我们就会任由那些只对自己有危险的人自生自灭，而将那些对他人构成危险的人直接交给法律处置。人们认识到，精神疾病患者是正常的自我发生了改变，他们还可以变回去。禁闭病人起着保护他们的作用，使疾病走完自然病程，直至病人康复（“恢复理智”）。当然，不是每个人都能够好转，但相当数量的病人确实好转了，这使我们可以维持希望，并使禁闭背后的人道主义保护冲动合理化。抑郁症和神经症性障碍
并非所有精神障碍都存在精神病中见到的与现实的分离。事实上，精神科医生看过的大多数病人患的不是精神病，而是破坏性较小的精神障碍。它们中大部分以持续高水平的抑郁和焦虑为特征。这些精神障碍曾经一度堆置在“神经症”的名下，但是这个术语在精神病学中已经不再流行了。然而，神经症这个术语虽然相当模糊，却十分有用，并且为大多数人所理解，故本书仍然使用它。神经症对当事人来说引起苦恼和痛苦，但对其他人来说可能一点都不明显。神经症在严重程度上差异很大，很多人在应对神经症的同时，能过正常的生活（结婚、工作）。但是对于一部分人，神经症可以像精神病一样致残。
抑郁症
抑郁症是最常见的精神障碍，人群中终生患病率约为15％。世界卫生组织将其列为世界范围内仅次于心脏病的导致终身残疾的原因。抑郁症似乎越来越常见（尤其是在发达国家），不过其中部分原因可能是因为检测手段的进步、公众意识的增强和病人更愿意寻求帮助。有幸的是，随着抗抑郁药和更有效心理治疗（例如认知行为治疗）的发展，抑郁症通常好得很快。大多数病人由家庭医生治疗，只有最严重的病人才转诊给精神科医生。一部分抑郁症病人最终确诊为双相型障碍，但我们在这里将只集中讨论“非精神病性”群体。
抑郁通常被体验为深刻的苦恼，对未来失去希望，并且常伴有自我怀疑和自我批评。病人往往处于紧张和焦虑的状态，睡眠紊乱，体重下降，无法有效地集中注意力或者正常做事。他们常常落泪和想到自杀，疼痛和对健康的担心也经常出现。在最严重的情况下，病人报告“没有感觉”（冷漠和空虚的状态，不能享受任何事物）而不是悲伤。病人也可能沉溺于饮酒或吸毒，以此作为自我治疗，结果几乎总是使情况更糟糕。抑郁与一般悲伤的区别在于，抑郁状态持续不缓解，而且体重下降和失眠更是延长了这种状态。
抑郁症在女性中的发病率是男性的3倍。有些人在体质上或气质上得抑郁症的风险更大，但是抑郁症显然受到生活处境的影响。在穷困、失业、独居、朋友极少以及患有痛苦的或致残性的躯体疾病的人群中，抑郁症要常见得多。早年丧母和童年困苦会使成年期患上抑郁症的风险升高。抑郁症还更容易在发生严重的个人问题（分手、考试未能通过、丢掉工作等）之后发病。
要帮助抑郁症病人，光靠抗抑郁药几乎总是不行的（虽然抗抑郁药很有效）。咨询、帮助寻找出路、实施针对性的心理治疗以及确保支持性的社会网络都是需要的。随着对抑郁症理解的加深，人们认识到社会网络和友谊对我们有多么重要。社会网络和友谊不是可有可无的，没有这些，几乎没有人能生存。为孤单的年轻母亲及其孩子提供社会网络的全国性项目，如美国的Head Start和英国的Sure Start，都包括了抑郁症预防策略。
我们大多数人都会在一生中数次体验到具有上述所有特征的抑郁阶段。大部分人会很快地自发度过这些阶段。确实，可以把抑郁看作是必要的和有益的人生过程——一个我们可以正确地处理自己失去的东西、恰当地认识这一损失、找到新的平衡的时期。在这样的时期，稍微退缩到自己的世界里是合宜的；一些精神分析师认为，产生抑郁的能力是迈向人格成熟的重要一步。那些似乎从来不抑郁的人反而会让我们觉得不同寻常或古怪。精神科医生多年来致力于明确区别“临床抑郁”和“正常抑郁”，但坦率地说，这种努力失败了。其区别更多的是程度上的，而不是遗传上的或症状模式上的。若抑郁持续不断，或症状变得难以忍受，则需要治疗；若几周后自行好转，那就没问题了。
焦虑
焦虑是拉薄了的恐惧。我们都体验过焦虑，而且焦虑无疑是有益的——一定程度的焦虑使我们保持警觉，有利于更好的行为表现；例如，对不及格的恐惧促使我们为考试埋头苦读。然而，心理学研究发现，随着焦虑水平上升，行为表现只能提高到某一点，而当焦虑超过某一水平以后，行为表现会急骤下降。焦虑障碍或许和抑郁症一样常见，但是焦虑障碍的病人中寻求帮助者较少。“广泛焦虑障碍”的病人持续地过度焦虑。我们大多数人时不时地会体验到类似的焦虑水平，但在焦虑障碍中，焦虑水平不会下降。广泛焦虑障碍令人筋疲力尽，病人不能睡眠，体重下降，并且常常无法集中注意力。若持续时间很长，病人可能会转为抑郁状态。
恐怖症更为戏剧化和明显。恐怖症的意思是一种夸大了的恐惧。大多数人都有一种恐怖症——即所谓的单纯恐怖症，它始于童年期，并持续终生。动物恐怖症是典型的例子（蜘蛛、老鼠、蛇）。我自己则有恐高症——我不能登上高塔或走近悬崖边缘。大多数人平常忍受着单纯恐怖症，除非这些情况开始严重干扰他们的生活（例如，一个有飞行恐怖症的人工作上需要频繁旅行，一个害怕注射的女性怀孕了且需要抽血做检查）。单纯恐怖症通过行为治疗中的“逐级暴露”方法很容易治愈。按照预定计划，逐渐增加对所恐惧对象的暴露水平，同时监控自己的焦虑，就会习惯所恐惧的对象（例如，开始时拿着一张蜘蛛图片，然后逐步拿小的死蜘蛛，大一点的死蜘蛛，装在玻璃瓶里的活蜘蛛，自由爬动的活蜘蛛，然后是一只狼蛛！）。
精神科医生接触到的大多数恐怖症不是单纯恐怖症，而是广场恐怖或社交恐怖。这些病症始于成年期，并不是持续的（遇到压力时加重），并且致残性可能很强。广场恐怖并不像很多人以为的那样是对开阔场所的恐怖，而是对拥挤人群和拥挤场所的恐怖。“广场恐怖”（Agoraphobia）这个英文词源于希腊语Agoros，意指市场，而不是拉丁语Ager，意指空地。患广场恐怖的女性远远多于男性，它与惊恐发作相伴，常导致病人待在家里，躲避人群。而正是这种“躲避”使这一障碍得以持续。惊恐发作是可怕的（心跳加快、出汗、口干，认为自己要晕倒、尿在身上、甚至死亡）。难怪病人要以最快的速度从拥挤的场所逃离，并躲避这类场所。遗憾的是，如果他们不离开，就会很快发现惊恐是短暂的（不过几分钟，不是数小时），而且会自行消退。然而，当我们逃离并且惊恐停止之时，我们会认为是逃离使惊恐停止了，从而无法知道惊恐可以安全度过。当再接近这样的情景时，我们对上次惊恐的记忆引起焦虑，这种“对恐惧的恐惧”使下一次惊恐发作更容易发生。
对此的治疗通常采用行为治疗，即教会病人如何度过惊恐发作，从而减少发作。治疗过程常比治疗单纯恐怖症复杂一些。社交恐怖是对见人的过度焦虑。至于它究竟是一个合理的诊断，还是单纯的严重害羞，尤其是对此是否应进行药物治疗，还存有一些切实的争议（第六章）。在社交恐怖中，问题通常在于躲避，而不是惊恐；治疗方法是通过咨询帮助病人建立应对社交情景的技能。
强迫障碍
大多数人小时候都有过强迫行为——最常见的是竭力避开人行道上的缝隙，似乎不这样做就会有灾难性的后果。运动员和演员更是出了名的多有如此——某位网球运动员发球之前必须要颠三次球，某位主演的女明星戏服上没有一点绿色就不能表演。这些迷信行为与强迫障碍有很多相似之处。强迫症病人必须以某一固定的次数或某种特定的顺序重复一些活动或想法（经典的有洗手，以及检查和计数仪式），以避免焦虑或所害怕的后果。当强迫尚处于思维阶段时（常没有外显的仪式），问题在于重复的想法，其内容常常关乎可怕的后果（沾染到污物或细菌，或害怕冲口而出亵渎或冒犯性的言语）。强迫障碍的特征在于思维或行为是重复的、被病人抵制的、令病人痛苦的。强迫障碍不是无害的迷信或怪癖，而是能够主导和破坏生活。例如，强迫清洁者最后会筋疲力尽，因为他们一遍又一遍地清洁，永无终止。强迫思维者不能保住工作，因为他们受重复想法或计数的干扰，还可能因为就担心的事情不断寻求确认而使同事厌烦。
强迫障碍倾向于与特定的人格特质相关——整洁、谨慎。我们大多数人在自己身上都能找到强迫的特征，然而真正的强迫障碍看起来还是那样的古怪。实际上，病人常常并不很快寻求帮助，因为他们认为自己的行为非常奇怪、不可理解——他们为之尴尬。一直以来，强迫障碍为心理学所过度解释（第四章），直到最近才发展出有效的治疗（对轻度病例可采用行为治疗和抗抑郁药）。
癔症性障碍
歇斯底里不再是一个流行的术语。一般人们往往用它来指过度情绪化（通常在女性中）——“噢，不要这么歇斯底里吧！”最初，人们认为癔症性障碍只发生在女性身上。hysteros在希腊语中是指子宫的意思，曾有异想天开的理论说这些症状是由子宫在体内游走所导致。在精神病学中，癔症性障碍占有重要的地位——尤其是在精神分析中（第四章），它对癔症作出的解释仍然是最好的。
癔症性障碍大多表现出显著的躯体或神经症状，但找不到器质性原因。在“转换”障碍中，焦虑或冲突表达为（“转换为”）疼痛或残疾。最戏剧化的是瘫痪或失明。病人坚持说他们看不到东西或上肢不能活动，但所有检查都表明他们“事实上”可以。在分离障碍中，病人坚称自己不能发挥精神功能的某些方面（与之“分离”），以此来应对冲突。在最极端的病例中，病人可能坚持自己有多重人格，而且对不同“人格”的作为不负责任。癔症性障碍一个令人诧异的特征是，对于一般人都会感到非常害怕的躯体疾病，病人却似乎感到相对满意。19世纪法国伟大的神经病学家夏尔科（Charcot）称这种满意为“泰然漠视（la belle indifférence）”。
在重大应激时，转换和分离机制十分常见（而且往往暂时地大有帮助）。战场上士兵常常貌似镇静地在枪林弹雨中作战，但事后完全不记得这些经历。我们大多数人曾有过严重头疼或无法解释地感到不适，过后才意识到那是逃避不能面对的某些事情的一种途径。有些情况下，我们可能怀疑其机制是否真是无意识的，如将这一机制用作司法辩护时（例如谋杀案中的自动症）。
在相对“心理成熟”的社会里，成年人中癔症越来越不常见。在第一次世界大战中，难以承认自己感到恐惧的士兵发生了炮弹休克（双手粗大颤动，易受惊吓），这无疑是癔症性的。这些士兵确实不知道是对战斗的恐惧引起了他们的症状（“没有意识到”这一事实）。到了第二次世界大战时，人们已经充分理解士兵会被战斗吓倒。那些不能应对的士兵不再发生炮弹休克，而是发生了“战斗应激”。他们感觉到了恐惧，无法发挥自己的功能，但是能认识到这种情况并寻求帮助。他们不必否认恐惧，不必将其转换为“可接受的”症状，如震颤或瘫痪。尽管现在转换症状在精神科病房已经相对罕见，但在其他医学专科它们仍然是一个重要问题，不过这些专科使用的是一个更中性的术语——“躯体化”。治疗通常基于识别应激，以及帮助病人找到其他应对方法。治疗急性癔症性障碍时，采用宣泄的方法（即给病人服用镇静药，让病人在镇静药的作用下诉说情况）常常是戏剧性的、有效的。人格障碍
我们都有人格。人格是使我们不同于他人的相对持久的特征之集成。它概括来说就是我们对个体的第一想法或描述。精神科医生不可避免地会对人格产生兴趣。这首先是因为精神科医生必须区分疾病和人格（这个人是患了抑郁症，还是他一直就郁闷悲观？）。但是他们很快就注意到，有些人格类型更多地与他们治疗的某些精神障碍相伴随，因此他们使用了相同或类似的术语。分裂型人格相当冷漠古怪，而偏执型人格过度敏感多疑。癔症型人格倾向于情绪的强烈波动，需要充满激情的关系及成为众人瞩目的焦点；强迫型人格则谨慎、僵化。病态人格（有时称为社会病态人格或反社会型人格）不但犯有违法行为，而且以对周围人没有感情或缺乏悔恨自责之心为特征。他们与一般的罪犯是如此不同，以至于监狱和精神病院一样，在如何对待他们的问题上存在困难。
在极端人格（“人格障碍”）的治疗中，精神病学的作用是有争议的（第六章），而且大多数精神科医生对人格障碍是否有特定疗法表示怀疑。然而，人格影响到一个人的方方面面，所以对任何精神障碍的治疗都无法忽视人格。不同社会呈现出不同的人格问题，人格障碍的分类也在变化之中。在男女之间，两种最突出的诊断的分布存在显著差异。当前，女性更容易被诊断为“边缘型”人格障碍（情绪强烈波动、关系困难、自伤、低自尊，与以前的术语“癔症型”人格障碍相当类似），男性则更容易被诊断为“反社会型”人格障碍（暴力、犯罪、冲动，非常类似于“病态”人格障碍）。不难看出，这两种障碍可能同样是个人疏远和失望的外在显现，但因为我们的文化对男性和女性行为的塑造方式不同而表现为“不同的”障碍。成瘾
精神病学在酒、药滥用治疗中应该发挥怎样的作用，这一点非常不明确。大部分滥用者并没有精神疾病。然而，对于精神病学为什么要介入，有许多令人信服的理由。有精神卫生问题的人使用酒、药的风险要高得多，这或许是为了减轻生活中的痛苦（尤其是抑郁症和人格障碍）。另一方面，酒、药滥用使精神卫生问题的好转变得更为困难。若过度饮酒，抑郁症几乎不可能完全康复；滥用药物的年轻精神分裂症病人则很难控制自己的疾病。
成瘾也有可能导致精神疾病。严重酒滥用可导致偏执性精神病、震颤谵妄、抑郁症，最终更可导致痴呆。苯丙胺和可卡因与相当严重〔2〕的偏执性精神障碍有关，可导致暴力；LSD和摇头丸使用者常见急性精神病性反应。此外，与吸毒如影随形的贫穷和社会动乱可导致抑郁症和绝望。因此，精神病学不可避免地要涉入酒、药滥用的治疗。然而，精神病学是应该起引领作用，还是仅仅作为一系列帮助方法中的一种，这是可以探讨的；同样，将成瘾归入疾病的利弊也是可以探讨的。自杀
自杀是悲剧，但在精神病学实践中并不少见。自杀者中约四分之一当时在看精神科医生；在英国，自杀者中三分之二在自杀前一个月内曾咨询过全科医师（40％是在自杀前一个星期内）。自杀风险最高的精神障碍是酒依赖和抑郁症，但是人们越来越认识到在精神病性障碍和神经性厌食患者中，自杀是一个长期的风险。虽然自杀行为在年轻人和女性中比较常见，但是成功自杀的男性是女性的3倍，并且随着年龄增大自杀成功率持续升高。因为自杀总是伴随着痛苦和歧视（自杀未遂在许多社会里被当作犯罪来进行惩罚；在英国，20世纪60年代以前自杀一直是非法的），一些人试图证明几乎所有自杀者都有某种形式的精神疾病。这种说法不太令人信服，却可以理解，因为自杀者的心理状态过去曾牵涉到许多重要问题（例如失去埋葬在神圣处所的权利）。
法国社会学家涂尔干（Durkheim）于1897年出版的著作《自杀论》提供了一个截然不同的视角。此书集中探讨了天主教徒和新教徒中自杀率的不同，强调社会隔离的重要影响。他相信天主教信仰可以防止自杀，而天主教国家报告的自杀率确实较低。但这可能是因为天主教国家不太愿意将死亡认定为自杀；20世纪70年代在都柏林，应约评估猝死原因的精神科医生得出的自杀率是当地法医认定的4倍。然而，不同国家之间自杀率存在差异是无可置疑的。
与长期以来的说法相矛盾的是，自杀率最高的国家不是瑞典，而是中欧和东欧国家——例如匈牙利、捷克共和国、前东德。当前自杀率在解体中的前苏联高得惊人，在男性中高达70/100,000（与之相较，美国为17，英国为12）。立陶宛的自杀率最高，为76/100,000，这强有力地证明了社会因素对自杀率的影响。当讲俄语的人从特权精英变为不受欢迎的少数族群时，他们的自杀率高过了讲立陶宛语的人。从前的情况是正好相反的。各国的这种差异不仅仅是由于报告自杀案例情况的不同。在美国，这些国家移民的自杀率排名与他们原来国家的自杀率排名相一致。
由于存在这样的环境效应，可以说自杀不是一个纯粹的精神病学问题。但令人鼓舞的是，精神病学能够影响自杀行为。现阶段还没有特定的“抗自杀治疗”（除了用于减少慢性抑郁症中自杀观念的一些相当专业化的心理干预）。然而，积极识别精神疾病并加以治疗可能会有一定作用。传统说法认为，谈论自杀的人不会实施自杀，这种说〔3〕法并不正确（正如40％的自杀者在自杀前一个月内咨询过全科医师这一事实所证明的）。在瑞典的一个岛屿上进行过一个项目，培训全科医师如何询问抑郁症和自杀观念，然后治疗抑郁症，结果显示自杀率下降了。
我们现在已经知道存在一些风险期（例如刚从精神病院出院时）；在这样的时期如果能够提供特别的帮助，可以使结局完全不同。自杀冲动是不稳定的——时有时无。因此仅仅是使自杀难度增加就能降低风险——在英国，缩小危险镇痛药的包装尺寸，引入不致命的燃气代替传统的煤气，就已经大大减少了自杀死亡者。甚至给桥梁加护网也有帮助——或许是因为这样能够延缓行动，增加考虑的时间，使自杀冲动消退。全世界范围内帮助热线的设立——例如提供共情式倾听的撒马利亚会——则证明了自杀者彻底考虑问题及与他人接触的需要。
尽管上个世纪自杀率总体呈下降趋势（两次世界大战期间自杀率明显下降），但仍有一些问题值得我们关注。世界范围内年轻男性自杀率稳步升高，而且某些高风险群体（小农场主、年轻南亚女性）自杀率仍然高得令人沮丧。这其中部分原因是致死手段容易获得（对农民来说是杀虫剂和猎枪，使用汽车废气自杀的人也越来越多），但也有一部分原因或许在于家庭纽带的弱化、无能为力感的增强以及酒、药滥用引发的问题。
或许更大的挑战来自社会对待自杀态度的变化。尽管自杀对当事者家庭来说仍然是巨大的创伤，但却已经不再伴随多少社会歧视了。对于那些身患重病、痛苦不堪的人（一直以来都是一个高风险群体），或者那些感到生命已经走到尽头的人来说，确实有越来越多的人将自杀看作是多一个选择而已。瑞士已经将这些情况下的爱助自杀合法化，〔4〕但是通常将精神疾病患者排除在外。随着“生前嘱咐”日益被广泛接受，而且如果合法的爱助自杀从瑞士扩展到其他地区（这一点几乎毫无疑问），自杀可能慢慢地被重新看作是个人自主权的道德和伦理问题，而不是精神病学问题。到时候更重要的是，应该预防因判断力受精神疾病扭曲而导致的自杀，以此保护真正的自主权。为何精神病学是医学活动？
并不是人人都认为精神卫生服务机构应该由精神科医生来运营（尤其是在这些服务机构内部！）。毕竟，它们是“精神卫生服务机构”，而不是“精神病学服务机构”。争议大多集中于“医学模式”上，人们认为它过于狭隘，主导性过强了（第三章）。心理学和社会照料都可以提出充分的理由来证明自己的领导能力，精神卫生护理则常常强调自身的独立性。从之前谈到的情况来看，显然良好的临床实践（无论叫做精神卫生还是精神病学）要求关注的范围更为广阔，而不仅仅局限于医学。那么，精神病学是如何变得具有如此优势的呢？
一种论点源于精神疾病和躯体疾病的重叠。几乎所有精神疾病状态都可为躯体疾病所模仿，对躯体疾病的漏诊会有很大风险。甲状腺疾病可表现得像抑郁症（“黏液水肿性疯狂”）或焦虑状态。维生素
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