作者：李宁
出版社：中国中医药出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
慢性肾炎试读：
一般知识
健康需知识医理是真知人体肾脏的外形、位置、内部结构有何特征
肾脏为一对实质性器官，呈蚕豆形，外观表面光滑，呈红褐色，位于腹膜后脊柱的两侧，大小平均为长10厘米、宽5厘米、厚4厘米，平均重量134～148克。肾脏的实质由肾皮质和肾髓质组成。肾皮质富含血管，肉眼可见粉红色颗粒，即肾小体；肾髓质主要由小管结构组成。肾髓质的管道结构向内侧集合组成肾锥体，肾锥体的基底朝向皮质，尖端钝圆，朝向肾窦，称为肾乳头，其顶端有许多小孔，是尿液流入肾盏的通道。在肾窦内有7～8个呈漏斗状的肾小盏，肾小盏的边缘附着于肾乳头基部的周围，并包绕肾乳头，以承接由乳头孔排出的尿液。2～3个肾盏集合成一个前后扁平的漏斗状的肾盂，肾盂出肾门后，逐渐变细，形成下行的输尿管。
肾脏的微细结构是怎样的
肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，包括肾小体和与之相连的肾小管。每个肾脏约一百多万个肾单位，因此肾单位是用肉眼看不清的。肾小体由肾小球和肾小囊组成，其作用为滤过血浆形成原尿。肾小体的中央部分是由毛细血管组成的肾小球，在肾小球的外面有肾小囊，肾小囊腔与肾小管腔相通。肾小管是细长迂回的上皮性管道，具有重吸收和分泌的功能，分为近端小管、细段和远端小管三段。
肾脏有何生理功能
肾脏是泌尿系统的重要器官，它巧妙地控制着人体内的代谢过程，从而维持内环境的恒定，保证生命活动正常地进行。其主要的生理功能有：①通过排泌尿液，排除人体的代谢产物和进入体内的有害物质，从而维持正常的生理活动。②通过产生尿液，维持水及电解质平衡。③维持人体的酸碱平衡。④具有内分泌功能。它能分泌多种激素，如肾素、促红细胞生成素、前列腺素、活性维生素D3等。
何谓慢性肾炎
慢性肾炎是慢性肾小球肾炎的简称，是由多种原因、多种病理类型组成的原发于肾小球的一组疾病。临床特点为病程长(一般超过1年)，可以有一段时间的无症状期，呈缓慢进行性病程。尿常规检查有不同程度的蛋白尿，沉渣镜检常可见到红细胞，大多数患者有程度不等的高血压和肾功能损害。多见于青壮年，男性多于女性。本病为慢性进行性发展的肾脏炎症，至慢性肾炎晚期，由于肾小球肾炎不断发展，残留的肾单位逐渐减少，纤维组织增生，肾萎缩，最后导致肾功能衰竭。本病治疗困难，预后较差。
慢性肾炎是由急性肾炎迁延而来的吗，其起病方式有哪些
慢性肾炎与急性肾炎之间无肯定的关系，根据临床资料，慢性肾炎患者中只有15%～20%有明确的急性肾炎病史。慢性肾炎的起病方式可归纳为下列5种：
①急性肾小球肾炎起病，未能彻底控制，临床症状及尿蛋白持续存在，迁延1年以上，而演变为慢性肾炎。
②过去确有急性肾炎综合征病史，经数周或数月疗养后，临床症状及
尿异常
消失，肾功能正常。经过相当长的间隔期(长者可达多年)以后，因上呼吸道或其他感染或过度劳累，突然出现蛋白尿、水肿或(及)高血压
等肾炎症状。③过去无肾炎病史，因上呼吸道或其他感染，出现显著水肿及大量蛋白尿等肾病综合征症状。
④过去无肾炎病史，短期内出现蛋白尿、进行性高血压和(或)肾功能不全。
⑤过去无肾炎病史，常因感染或劳累后出现血尿和(或)蛋白尿，经短期休息后很快减轻或消失。如此反复发作，而无明显临床症状。
慢性肾炎有哪些病理类型
根据大部分肾小球的主要病变，慢性肾炎的病理类型主要包括系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、增生硬化性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。
什么是蛋白尿
健康成人每24小时尿中排出蛋白总量小于150毫克，青少年可略高，其上限为300毫克。当尿蛋白含量超出上述水平，用常规的临床检验方法检出尿中有蛋白时，则称为蛋白尿。蛋白尿有两种，一种是生理性蛋白尿，一种是病理性蛋白尿。所谓生理性蛋白尿又称良性蛋白尿或暂时性蛋白尿，是健康人在遭受某些刺激时出现的一过性蛋白尿，刺激去除后，蛋白尿亦随之消失。病理性蛋白尿又称持续性蛋白尿，是因为患肾小球疾病或全身性疾病影响到肾脏而引起的蛋白尿，在病变痊愈前将持续存在。
尿蛋白越多，就表示肾脏损害程度越严重吗
蛋白尿是诊断肾炎的重要依据，也是评定肾炎治疗效果的重要指标之一。但是尿蛋白的多少，并不一定反映肾脏损害的严重程度。例如：轻度系膜增殖性肾炎，临床可表现为大量尿蛋白，但肾组织病理改变较轻，预后良好，而系膜毛细血管性肾炎、局灶节段硬化性肾炎患者，如有大量尿蛋白则提示肾组织病理改变严重，预后不佳。所以说判断肾功能的好坏，必须结合临床症状、肾功能检查作全面分析。但长期大量尿蛋白对肾功能有明显损害，应积极治疗，使尿蛋白降至每日1克以下，才能较有效地保护肾功能。
什么是血尿
血尿是指尿中红细胞数异常增多。根据血量的多少及血尿的外观和颜色，可分为肉眼血尿和镜下血尿(显微镜下血尿)。正常人每日尿排出红细胞总数小于150万。若尿标本10毫升离心5分钟后，显微镜下观察，每高倍视野红细胞数多于3个，则称为镜下血尿。当每升尿液中混有1毫升血液时，即可呈肉眼血尿，尿色为洗肉水样或浓茶样或完全血样，甚至含有血丝和血块。应用相差显微镜可观察尿中红细胞形态，分为两种类型——均一型和多形型，前者提示血尿是由非肾小球疾病引起，后者提示血尿是由肾小球疾病引起。
尿色发红是否就是血尿
尿色发红并非都是血尿。除肉眼血尿外，其他原因亦可导致尿液发红。
①尿液受邻近器官血液的污染，如月经或子宫、阴道、直肠、痔疮的血液混入尿中。
②血红蛋白尿或肌红蛋白尿，镜检均无红细胞或仅有少量的红细胞，潜血试验阳性。前者尿液呈均匀暗红色或酱油色，不混浊，无红色沉淀，后者尿液外观呈红棕色。
③卟啉尿，由血卟啉病引起，尿液放置或置于阳光下会变成红棕色或葡萄酒色，外观均匀不混浊，镜检无红细胞，尿卟啉原试验阳性，潜血试验阴性。
④其他原因，如某些药物(利福平)、食物(紫萝卜)、染料(偶氮染剂)、试剂(酚红)等，亦可引起尿色发红，此时尿液镜检无红细胞，潜血试验阴性。
什么是管型尿
管型是蛋白质凝聚在肾小管腔中所形成的一种圆柱状物质。肾小管上皮细胞所分泌的蛋白，由于浓缩和在酸性环境中凝固形成透明管型。有时还可以同时有红细胞、白细胞凝聚在内，称为细胞管型。若有退行性变的细胞碎屑，则形成颗粒管型。若管型基质中含有脂肪滴或嵌入含有脂肪变性的上皮细胞，则成为脂肪管型。正常人12小时尿内管型应少于5000个，每毫升尿内含2～5个，或每低倍镜视野少于1个。如果尿液中管型增多，特别是颗粒管型增多，常提示肾脏实质受损害。
腰痛是肾炎病人的主要症状吗
肾脏实质没有感觉神经，所以腰痛不是肾炎患者的主要症状。但肾脏被膜、肾盂和输尿管有神经分布，所以肾区疼痛与肾脏被膜受牵拉、张力增加及肾盂、输尿管痉挛或张力增加有关。如肾结石、输尿管结石所致的肾绞痛，及慢性肾炎、肾盂肾炎、多囊肾所致的肾区慢性钝痛。另外，腰痛也可由许多其他原因引起，如腰肌劳损、腰椎骨质增生、腰部扭伤、妇女盆腔病变等。所以，出现腰痛症状需进行检查，以明确诊断。
什么是肾性水肿
肾性水肿是由于肾脏疾患所造成的水肿。引起肾性水肿的原因有：肾小球滤过率降低，水钠潴留；全身毛细血管通透性改变，使体液进入组织间隙；血浆白蛋白水平降低，引起血浆胶体渗透压降低；有效血容量减少，致继发性醛固酮增多等。肾性水肿的特点是水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起明显，严重时可延及下肢及全身。肾性水肿的性质是软且易移动，临床上呈可凹性浮肿，即用手指按压局部皮肤可出现凹陷。
水肿的程度与肾脏病损的程度是否成正比
水肿是肾炎的重要表现之一，但水肿的轻重与肾脏病变的严重程度并不成正比。有些肾炎患者可以没有水肿，有些病人往往只是在肾炎过程中的某一阶段出现水肿。所以，不应将水肿的程度作为判断肾炎预后及评价疗效的绝对指标。
什么是肾性高血压
因肾脏疾病而引起的高血压，称为肾性高血压，是继发性高血压的重要组成部分，占成年高血压病人的5%～10%。肾性高血压大致可分为两大临床类型：
①肾实质性高血压。由肾实质性疾病引起的高血压称为肾实质性高血压。此类患者出现高血压的年龄较早，有肾炎病史或肾盂肾炎病史，可见血尿、水肿、蛋白尿，或发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状。在高血压发生之前或同时出现尿检异常，可有或不伴有肾功能损害。
②肾血管性高血压。肾动脉狭窄导致肾缺血引起的高血压称为肾血管性高血压。此类高血压多发生在30岁之前或50岁以后，临床上有高血压急剧恶化的现象，部分患者有腰部外伤或腹痛史。常表现为舒张压明显升高，降压药的降压效果差。查体可在上腹部闻及血管杂音，X线及腹部B超可见双肾大小有差别，腹主动脉或选择性肾动脉造影可见肾血管狭窄。
为什么慢性肾炎有顽固性持续性高血压
有的慢性肾炎患者具有顽固性高血压，一般血压越高，持续时间越久，则病情越严重，预后亦不佳。产生的原因可能有以下几点：（1）肾缺血后血中肾素含量增多，加重小动脉痉挛而引起持续性高血压症。同时因醛固酮分泌增多，引起水钠潴留和血容量增加，则进一步使血压升高。（2）肾脏疾患时，肾实质遭到破坏，肾组织分泌的抗升压物质减少，有人认为肾性高血压可能与肾脏形成的抗升压物质（即肾前列腺素）减少有关。（3）全身小动脉痉挛硬化：肾性高血压持续时间较久后，可出现全身小动脉硬化，小动脉阻力增高，促使血压上升。
由于上述原因，使慢性肾炎发生持续性高血压，且血管痉挛缺血，肾素分泌增加，肾实质（包括髓质）的损害等互为因果，造成恶性循环，使慢性肾炎出现顽固性、持续性高血压。
什么是肾病综合征
肾病综合征并非是单一疾病，而是许多病因引起的一种临床症候群，其临床特点是有典型的“三高一低”的临床表现。①高蛋白尿(尿蛋白定量大于3.5克/24小时)，为肾病综合征的核心问题。②低蛋白血症(血浆白蛋白低于30克/升)。③高度水肿。水肿程度一般与低蛋白血症的程度一致，严重时可引起胸腔积液、腹腔积液、心包积液、纵隔积液，以致呼吸困难。④高脂血症。血浆胆固醇及甘油三酯均明显升高。
肾病综合征是肾小球疾病的常见表现，所有肾炎都可引起肾病综合征。引起原发性肾病综合征的病理类型以微小病变性肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎及肾小球局灶节段性硬化五种类型最为常见。
观察肾功能状况主要看哪几个指标
目前临床上常用的检查肾功能的方法敏感程度不够，肾功能检查结果的精确性较差，需结合临床仔细分析实验室检查结果。一般来说，观察肾功能状况主要检测血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿素氮/肌酐、肌酐清除率(Ccr)等，其中血肌酐、尿素氮值受影响因素较多，而尿素氮/肌酐、肌酐清除率则相对能更好地反映肾功能的状况，尤其是对于老年人或肌肉容量较小的消瘦病人。
什么是肌酐清除率，有何临床意义
肌酐是人体内肌酸的代谢产物。肌酸量与肌肉容量呈正比，以稳定的速度产生，并以稳定的速度向血液中释放肌酐，由血循环带到肾脏，从尿中排出体外。正常人肌酐的排泄主要通过肾小球的滤过作用，不被肾小管重吸收或破坏。肌酐清除率(C cr)即指肾脏在单位时间内能清除血肌酐的能力，可反映肾小球滤过率，是目前临床上最常用的肾功能试验。
临床上Ccr的测定方法：素食3天，收集24小时全部尿液，在收集尿液结束时取血，测定血肌酐、尿肌酐，通过一定的公式，计算出肌酐清除率。
血肌酐的来源及临床意义
血肌酐(Scr)包括内生肌酐(由体内肌酸分解而来，生成量恒定，不受食物成分影响)和外源性肌酐(来源于摄入的鱼类、肉类食物)。一般来说，外源性肌酐不足以影响清晨空腹血肌酐的测定，空腹血肌酐水平较稳定。正常情况下体内肌酐产生的速度为1毫克/分钟，肌酐只从肾小球滤过并以同样速度清除。当肾小球滤过功能下降时，其清除肌酐的速度低于内生肌酐的产生速度，血肌酐即可上升。但实验研究证明，只有当肾小球滤过率下降至正常人的1/3时，血肌酐才明显上升。故血肌酐测定并非敏感的测定肾小球滤过功能的指标，只有当肾功能不全失代偿时，血肌酐值才升高。Scr正常值为44～133微摩尔/升(0.5～1.5毫克/分升)，性别、肌肉容积均可影响其数值。
什么是血尿素氮，有何临床意义，其数值受哪些因素影响
血中尿素氮(BUN)是人体蛋白质代谢的终末产物。肝脏是生成尿素的最主要器官。尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢以及肝功能情况。尿素主要经肾脏排泄，小部分经汗液排出。血中尿素氮测定虽可反映肾小球滤过功能，但肾小球滤过功能需下降到正常的1/2时尿素氮值才升高，故并不能敏感地反映肾小球滤过功能。BUN正常值为2.9～7.5毫摩尔/升(8～21毫克/分升)。其水平受诸多因素影响，如高热、感染、消化道出血、脱水、进食高蛋白饮食均可致BUN升高。故BUN升高亦并不一定表示肾小球滤过功能受损，需认真鉴别其升高的原因。
什么是肾穿刺活检法，肾脏病患者为什么要作肾活检
肾活体组织检查简称肾活检，是获取肾脏病理标本的重要手段之一。经皮肾穿刺活检简称肾穿刺，是目前国内外最普及的肾活检法。
肾活检是诊断肾炎的重要检查方法之一，对确定诊断、探讨临床与病理的联系、决定治疗方案和估计预后都有重要价值。经肾活检后疾病临床诊断的修正率达34%～63%，治疗方案修正率达19%～36%，预后估计修正率达32%～36%。对于内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病而无肾穿刺禁忌证者，均可进行肾穿刺。其具体适应证及禁忌证由专业医生掌握。
“肾虚”是指肾脏有病变吗，中医如何认识慢性肾炎
部分患者因经中医辨证有“肾虚”而感到焦虑不安，认为患了肾脏疾病，其实中医诊断的“肾虚”，并不意味着肯定有肾脏病，而无“肾虚”者并不一定没有肾脏病变。另外，肾脏病患者也并不适合长期大量服用“补肾中药”治疗。中医和西医是两个不同的医学体系，迄今为止，两方面的理论、名词大多尚不能相通。
中医无慢性肾炎这一病名，但根据本病具体的临床表现，常归纳于“水肿”、“腰酸”、“虚劳”、“尿血”等范畴。其发病往往在肺、脾、肾等脏器功能虚损的基础上，感受六淫外邪，或有七情内伤、饮食劳倦等致病因素，致气血、阴阳失调，三焦水道不利，水湿泛滥，精微外泄，继而“久病入络”，形成血瘀，使得病情缠绵不愈。
慢性肾炎中医辨证可分为几型
慢性肾炎中医辨证可分为四个证型，凡具备以下任何三项者，即可辨证为该型：（1）肺肾气虚：面浮肢肿，面色萎黄；少气无力；易感冒；腰脊酸痛；舌淡苔白润，有齿印，脉细弱。（2）脾肾阳虚：浮肿明显，面色苍白；畏寒肢冷；腰脊酸冷或胫酸腿软，足跟痛；神疲、纳呆或便溏；性功能低下或月经失调；舌嫩淡胖有齿印，脉沉细或沉迟无力。（3）肝肾阴虚：目睛干涩或视物模糊；头晕耳鸣；五心烦热，口干咽燥；腰脊酸痛或梦遗，或月经失调；舌红少苔，脉弦数或细数。（4）气阴两虚：面色无华；少气乏力或易感冒；午后低热或手足心热；口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红；舌质偏红少苔，脉细或弱。
疾病信号
病发有前兆贵在发现早非特异性症状
早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、食欲减退。这些症状的产生通常是由于肾脏炎症时，出现蛋白尿、血尿等，从而导致机体营养不良，如不同程度的
贫血
、低蛋白血症、高脂血症等而引起。水肿
多数慢性肾炎病人有不同程度的水肿，轻者仅面部、眼睑和组织松弛部表现为水肿，重者可遍及全身，并可有胸水或腹水。少数患者可始终无水肿。水肿的产生可以是由于肾脏排尿功能障碍、低蛋白血症、进食过咸食品、过度劳累、上呼吸道感染等多种原因引起。水肿虽然是慢性肾炎的主要临床表现，但水肿程度与肾脏病变的严重程度不成正比，不应作为诊断病情的主要指标。高血压
多数慢性肾炎患者出现高血压，通常为中等程度增高，高压(收缩压)在19.99～23.99千帕(150～180毫米汞柱)左右，低压(舒张压)在11.98～15.96千帕(90～120毫米汞柱)左右。常在肾脏病变之后出现。多表现为头痛、头胀、失眠、记忆力减退，眼底镜检查可见眼底出血、渗出、视乳头水肿。有的患者以高血压为首发表现，有的病人无症状，仅在体检时发现血压增高。血压可持续升高，亦可间歇性升高。少数病人可无血压增高表现。尿异常
慢性肾炎病人可出现尿液异常，如尿液发红或呈茶色，尿液清淡，夜尿次数及夜尿量增加。尿液检查可发现含量不等的尿蛋白，24小时尿蛋白定量一般在1～3克左右，亦有部分患者呈大量蛋白尿(＞3.5克/天)，临床表现为肾病综合征。肉眼血尿或镜下血尿也是慢性肾炎尿改变情况之一，用相差显微镜检查，90%以上的为变形红细胞血尿，少数为均一型红细胞血尿。尿沉渣中常见颗粒管型和透明管型，伴轻度至中度血尿。此外，尿比重及尿渗透压也可有异常变化。贫血
慢性肾炎早期水肿明显时，轻度的贫血可能与血液稀释有关。而至晚期，肾单位损坏严重，促红细胞生成素减少，可发生中度至重度的肾性贫血，表现为乏力、疲倦、食欲减退等。
肾功能损害
慢性肾炎的肾功能损害主要表现为肾小球滤过率下降，继而出现肾小管功能不全，如尿浓缩功能减退，需要到医院作一些特殊检查才能发现，如内生肌酐清除率、尿浓缩稀释试验等。到慢性肾炎晚期，被损害的肾单位增多，此时在外伤、出血、大手术、感染、药物损害等应激状态下，患者可发生尿毒症。
血象及血液化学改变
红细胞和血红蛋白均有不同程度的减少，白细胞、血小板大致正常。血浆蛋白常降低，以白蛋白降低较明显，胆固醇多增高。血中非蛋白氮、肌酐的改变与肾功能状态有关。血钙、磷、钾、钠、氯化物等也有不同程度的改变。
就医须知
有病应求医治病要积极对于原有急性肾小球肾炎或肾病综合征病史，经治疗已无临床表现，但新近又出现上述疾病信号的，应想到患慢性肾小球肾炎的可能，及时到医院肾内科就诊，以尽早发现并治疗。
出现乏力、疲倦、腰部酸痛、食欲减退等非特异性症状时，应同时到肾内科、消化内科、血液科就诊。
发现高血压时，应同时就诊于心内科、肾内科、内分泌科，以明确是原发性高血压、还是继发性高血压。
出现水肿时应同时就诊于心内科、肾内科、内分泌科。
应注意许多疾病，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾小球硬化症、多发性骨髓瘤肾病、肾淀粉样变性等均可有上述疾病信号，应到肾内科就诊，作必要的检查，以明确诊断，并给予相应的治疗。注意慢性肾小球肾炎是由多种原因、多种肾脏病变组成的原发于肾小球的一组疾病，治疗较困难，患者可在肾内科医生操作下行肾穿刺活组织检查，以明确病理诊断，决定治疗方案，估计预后。
检查须知
检查为诊断病清好治疗常规检查身体时为什么要作尿常规检查
肾脏病临床表现是不典型的，起病隐匿，有些仅表现为间歇性眼睑浮肿、乏力，或头痛、头晕，常常起病已久未被重视，没有及时诊治，个别病人直到出现肾功能不全，表现为头痛、恶心、呕吐、贫血、出血等情况时才明确诊断，延误了治疗。尿常规检查有助于发现一些被忽视的潜在的肾脏病，所以在升学、入伍、就业、婚前等体检时要作尿常规检查。另外，在某些疾病发病后或病程中，应定期检查尿常规，有助于早期发现肾脏损害。如对扁桃体炎、猩红热发病2周至1个月的患者，高血压、糖尿病、肿瘤等可以引起继发性肾脏损害疾病的患者，都应定期检查尿常规。
如何正确留取尿液
尿液异常是肾炎病人主要的表现之一，故尿液化验是诊断肾炎首选的、必不可少的检查方法。正确地留取尿液标本是非常重要的，应注意以下几点：
①清晨第一次尿是最理想的常规检验用标本。因晨尿较为浓缩和更酸性一些，尿中有形成分比白天稀释尿中为多，能较充分地反映肾脏病的情况，也可避免饮食干扰，保证化学成分测定的准确性。
②送检的尿量，一般尿常规检查留5～10毫升，如果还要测尿比重，则不能少于50毫升。
③除留24小时尿外，一般收集尿液标本应留取中段尿，即先排出一部分尿弃去，以冲掉留在尿道口及前尿道的细菌，然后将中段尿留在预先准备好的清洁容器中送检。如果是作尿液细菌培养，则应先常规消毒后，将中段尿留入无菌管中送检。
④留取的尿液标本应在1小时内检验，以免因比重及酸碱度的影响使细胞成分溶解破坏或皱缩变形。
⑤应注意不要把非尿成分带入尿内。女性病人月经期一般不留取尿液进行检查，以免和月经血相混而造成血尿的假象。男性患者注意不要混入前列腺液等。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]