作者：纪彩卿
出版社：河北科学技术出版社
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产科临床护理工作手册试读：
前言
随着医学的快速发展和人们对健康要求的不断提高，护理相应成为医学领域中的重要学科，医学新理论新技术的不断出现，要求护理专业不断填充新的内容。
产科是临床医学的重要组成部分，同样也是妇幼保健工作的重点，因此，产科护理承担着临床护理和妇幼保健的双重任务，产科护士在母婴健康、个人家庭幸福及国家、民族等方面担任着非常重要的角色，要求护理人员有强烈的责任心、丰富的专业知识、过硬的专业护理技能、应急能力等。在工作中还要严格遵循相关法律法规和规章。
为使产科护理达到管理要求和临床服务满意，弥补目前普遍存在的薄弱方面，特编此书。本书涉及了中华人民共和国母婴保健法的法律、法规和有关医疗文书的书写；涉及了妊娠、分娩的正常过程及其护理；围生期保健和产褥期保健护理；常见疾病的诊断、处理及护理要点、康复指导；产科急症的抢救、准备和护理；产科专科护理技术操作涉及面广，医学理论知识简明扼要，重点突出，文字简练，查阅方便，实用性强，适合临床护理人员及实习进修人员查阅应用，会对产科护理工作起到指导作用。
本书的内容和编排难免有不妥之处，殷切希望妇产科同道批评指正。编者
第一章 围产保健
围产保健（perinatalhealthcato）是在近代围产医学发展的基础上建立的现代孕产期保健，是以保护母婴安全、提高出生人口质量为目的，运用围产医学的理论、技术和方法，发展充实孕产妇系统保健的内容，对孕产妇、胎儿和新生儿进行统一的系统管理；对胎儿的生长发育和健康状况进行监测，以降低围产儿和孕产妇死亡率及远期伤残率为初期目标，为孕妇提供从婚前、怀孕前、妊娠期、分娩期、产褥期及胎婴儿期全方位的保健知识和高质量的服务。
第一节 孕前保健
一、计划受孕
夫妇最好待性生活协调，情绪稳定，精力充沛，并在思想上充分做好担负做父母责任的准备，物质上亦为抚育下一代创造一定的条件时，有计划地安排受孕和生育。
二、选择最佳受孕年龄和时机
妇女的受孕年龄以24～30岁最为适宜，因为从生理学角度讲，此年龄段的女性全身发育已完全成熟，卵细胞的质量最高，骨盆韧带和肌肉弹性较好，妊娠并发症少，胎儿发育好，早产、死胎、畸形儿的发生率最低，且分娩顺利。要避免18岁以前及35岁以后的生育。过早生育，母体发育不成熟，容易发生早产、难产。且过早生育，抚育孩子的能力差，小孩容易夭折。35岁以后怀孕，妊娠并发症如高血压、胎盘早剥等发生率较高，骨盆和韧带松弛，盆底和会阴的弹性变小难产、手术产机会增加，新生儿发生窒息、损伤和死亡的机会亦加大，且卵细胞质量降低，容易畸变，发生胎儿畸形、先天愚型的可能性亦加大。
一般认为，6～8月份怀孕可以说是最佳时期。因为秋冬或冬春季节交替时，气温变化较大，是病毒性疾病的高发季节，人们容易感冒、发热。母体感冒可能导致胎儿畸形。而6～8月份怀孕者，到此时胎儿各器官已发育成形，即无此忧虑。其次，一般怀孕40天左右开始出现恶心、呕吐、厌食等早孕反应，若此时期摄入营养不足，会影响胚胎发育。6～8月份怀孕，到反应期正值8～10月份，蔬菜水果丰富，可以很好地满足母子的营养需要。在春天分娩，对产妇恢复和婴儿生长都是有利的。
三、孕前要预防先天性遗传性疾病
先天性疾病是由遗传因素及环境因素相互作用而形成的。环境因素如物理（指温度、湿度、气流、气压、电辐射、X射线、磁场、微波、噪声等）、化学（包括金属、类金属、有机溶剂、高分子化合物等）、生物（指某些传染病如TORCH、性传播疾病等）等因素可致异常。故夫妇双方之一有遗传病家族史，夫妇双方之一为遗传病或染色体病患者或携带者，女方年龄过大，生育过畸形儿、智力低下儿史，有习惯性流产、死胎、死产等不良生育史等情况，都需在计划受孕前进行遗传咨询，分析发病的原因、遗传方式、子女患病的风险率等，对能否妊娠以及怀孕后是否须进行产前诊断等进行指导。
四、为未来的新生命创造优良的小环境
夫妇双方患有疾病均应考虑是否适宜妊娠，任何一方患有传染性疾病，如病毒性肝炎、肺结核，或性传播疾病等，在传染期均不宜受孕，必须治愈后再妊娠。母体是孕育新生命的小环境，其健康状况和生活方式将会对新生命产生直接的影响。妇女如果患有肝炎、肾炎、结核、心脏病等主要脏器疾病，应暂时避孕，待疾病完全治愈，恢复健康后方可怀孕。因为这些疾病可能对妊娠及胎儿发育有不良影响，在治疗母体疾病时的用药也会影响胚胎及胎儿，另一方面，妊娠亦可能会加重上述疾病。
健康的生活方式对维护健康十分重要。要重视合理营养，培养良好的饮食习惯。有偏食习惯的要进行纠正；有烟酒习惯者，要戒烟戒酒。主动吸烟和被动吸烟都会影响胎儿的生长发育。酗酒可使胎儿发生酒精综合征，因为酒精可通过胎盘进入胎儿体内，引起染色体畸变，导致畸形和智力低下等。
男女双方既往曾接触过或目前正从事可造成生殖损害的职业或有害因素的作业，如接触铅、汞、苯、放射线、同位素等，应调离工作岗位，且在孕前进行相应的检查后，方可怀孕。近年来电磁波辐射对人体危害已有大量报道，如微波炉、电热毯等，已发现可能会影响精子活动或卵子成熟，将会导致胎儿宫内生长受限或畸形，故计划妊娠前应注意开始防护，减少或远距离操作有电磁波辐射的仪器。
第二节 孕期保健
从受孕卵形成，发育成胚胎至胎儿生长成为能独立生存的新生儿，历时266天，是围产保健最重要的阶段。这阶段的保健工作质量，直接关系到胎儿的健康和母亲的安全。
一、孕早期保健
1.早期诊断妊娠
健康妇女结婚后出现停经，是妊娠的信号，必须予以重视，及时进行早孕诊断，以便及早对胚胎进行保护。尿妊娠试验阳性，可能是怀孕，但少数情况会出现假阳性。怀孕早期做妇科检查可以确定是否妊娠及了解怀孕时间与停经时间是否相符合，如子宫小于停经时间，应考虑胚胎死亡、宫外孕等异常情况，以便能做进一步的检查和及时处理。妇科检查不会导致流产或对胎儿有影响等，做检查时，医生的手法都比较轻，会尽量减少孕妇的不适感。不必担心。
目前医学上习惯以末次月经来计算妊娠的周龄，实际上受孕是在下次月经前2周，因此实际的胎龄要比末次月经计算的少2周。月经延迟1周不来时，胚胎已是3周，已开始进入器官分化阶段。
2.保护胚胎免受各种有毒有害因素的影响
早孕保健是控制人类生殖危害的措施之一，对预防出生缺陷有重要意义。确定妊娠后，首先要注意孕妇所处的大环境是否安全无害。既要避免接触有害的化学物质，又要避免有害的物理因素，如噪音、高温、射线等，同时还要维护孕妇本身作为胚胎发育的小环境的良好，特别是预防感染和谨慎用药。
母亲患感染性疾病可影响妊娠结局。如患病毒性肝炎或梅毒的孕妇，流产、早产、死胎及新生儿死亡率都增高。巨细胞病毒感染、风疹、单纯疱疹病毒感染及弓形虫病可引起胎儿发育异常，包括各种先天性畸形及智力发育障碍。为预防孕期感染，在计划受孕后应采血作“TORCH”四项的检测。猫狗可能传染弓形虫病，因此，家有宠物者，在计划受孕时，应将宠物寄养出去，避免接触。有些感染性疾病可通过胎盘或在分娩中接触母血，导致新生儿感染。因感染而引起的高热，对胎儿亦不利。易导致胎儿出现神经管畸形。因此必须指导孕妇，怀孕后少去人群密集的公共场所，重视预防感染。
孕期用药对胚胎、胎儿可能产生流产、致畸、生长发育受限等损害，特别在孕早期损害更大。因此必须有明确指征和对疾病治疗有需要时用药，不应滥用药物。孕早期能避免或暂时停用的药，可考虑不用或暂时停用，包括保健品和补药亦不例外。
3.及早进行产前检查
在确诊妊娠后应立即进行第一次产前检查。通过全面的询问病史和全身体格检查和必要的化验，了解孕妇全面的健康状况，可及早发现夫妇双方有无遗传病史或家族史，是否需要做进一步的遗传咨询和必要的产前诊断。同时亦可及时发现各主要脏器是否有病，如有心、肝、肾等主要脏器疾病或病史时。可根据病情的严重程度，考虑是否能胜任妊娠，从而决定是继续还是终止妊娠。妊娠反应轻者，可做一般性处理；妊娠剧吐应及早去医院检查治疗。发现梅毒可及早治疗，发现贫血可及早矫治。早期测量基础血压，对日后妊高征诊断及防治亦很重要。一般情况下，早孕妇女应慎做或不做B超，如果有明显适应证要做，应以少剂量、小的辐射强度和最短的辐射时间为宜。
4.警惕异位妊娠和自然流产
对早孕伴有腹痛、阴道流血者，应想到先兆流产、异位妊娠等可能。近年来，异位妊娠的发病率有逐渐上升趋势，因延误治疗而丧生者时有发生。因此，不但要在育龄妇女中普及异位妊娠的知识，对早孕闭经后出现阴道流血或伴有腹痛，必须及时就诊。内、外科医师亦提高警惕，避免延误。早孕闭经后又出现阴道流血常是流产的先兆。引起流产的原因有母体和胚胎两方面的因素，据近来的研究，妊娠8周内的流产中，胚胎发育异常者占80%，自然流产常是因胚胎发育不良而引起的自然排斥机制。因此，已不主张沿用过去对先兆流产长期用药进行保胎的治疗常规。对有反复流产史者，应进一步做染色体核型等检查，早期流产中染色体异常者占20%～70%。葡萄胎虽不多见，但若妊娠早期有出血，且伴有较严重的妊娠反应者，应及早做进一步检查。
二、孕中期保健（1）系统产前检查。测量体重、腹围、宫高、血压，绘制妊娠图，检查胎方位，监测胎心及尿常规检查等，对高危妊娠进行管理。（2）营养指导从妊娠4个月开始，孕妇应在原有的基础上每日增加营养。孕妇膳食要注意荤素兼备，粗细搭配，少吃多餐，品种多样化。还需供给充足而适量的维生素、铁、钙、锌。盲目地讲营养，大吃大喝拼命进“补”，则可使孕妇肥胖超重，胎儿生长过度而发生巨大儿，引起分娩困难，也可造成产后高血压、糖尿病、高血脂等。因此必须科学地、合理地安排孕期的饮食。（3）监测胎儿的生长发育。既要防止胎儿生长发育受限，又要预防发育过度。（4）胎教。从妊娠4个月起通过音乐、语言、抚摩等，主动地给胎儿有益的各种信息刺激，以促进胎儿的身心健康和智力发育。（5）先天异常的筛查。有医学指征需进行产前诊断者，孕中期取羊水细胞经过培养后进行染色体核型分析，可以诊断胎儿是否患染色体病。（6）孕期应该保持适量的运动，如户外散步、骑自行车、游泳，孕中期仍可照常进行。孕妇不宜仰卧，以取左侧卧位为好。
三、孕晚期保健
除需指导孕妇继续重视孕期营养，还要指导孕妇进行自我监护，了解孕晚期常见并发症的症状，以便及早发现及早诊治，还应对孕妇进行分娩准备教育。
1.孕妇自我监护
胎动计数对监测胎儿的安危有一定的临床意义，胎动减少比胎心消失早24小时左右，及时发现，采取措施，常能挽救胎儿。孕28周起要求孕妇每日早、中、晚固定一个方便的时间数3次胎动，每次1小时，或每晚数胎动1小时，计算12小时的胎动数。30或30次以上为正常，小于20次提示胎儿有异常，小于10次则提示胎儿宫内明显缺氧。胎动减慢或明显增加，都应立即去医院就诊。
2.孕期常见并发症的防治
妊娠高血压综合征、妊娠晚期出血（前置胎盘及胎盘早剥）、胎位不正、早产或过期妊娠是孕期常见的并发症，对孕妇和胎婴儿都会产生不良影响，必须积极防治。除了定期产前检查、及早发现、及早矫治外，还应将这些常见并发症的早期症状及对母婴的危害性告诉孕妇本人及其家属，以便及早识别，加以重视。
3.高危妊娠的适时计划分娩
对高危妊娠进行适时计划分娩，适时终止妊娠可减少母儿的围产期发病率及死亡率。
4.母乳喂养教育
5.分娩准备教育
分娩准备教育的具体内容应包括：
①分娩知识（分娩三要素及各产程保健要点）。②分娩前的准备，生理准备包括合理营养和孕妇体操，做到增强体质和控制胎儿体重；心理准备，解除顾虑，树立自然分娩的信心；物质准备包括临产入院时需带的物品，新生儿生活用品及出院时母婴的衣物准备。③临产先兆及入院时间。④镇痛措施包括非药物性及药物性镇痛措施、方法及利弊。⑤介绍陪伴分娩的重要意义。⑥介绍产程中常用的医疗干预措施，包括剖宫产问题等。
第三节 产前运动
怀孕、临产阵痛及分娩都会给孕期女性的身体增加很大的负担。如果在孕期经常做一些适应性运动和练习，就能帮助孕期女性顺利度过妊娠期。另外，这些运动和练习，对分娩过程和产后体形的恢复，都有好处。
一、骨盆的运动和练习
1.锻炼骨盆底的肌肉
目的：骨盆底肌肉有支撑并保护子宫内胎儿的作用，女性怀孕后这些肌肉会变得柔软且有弹性。怀孕后，由于胎儿的重量，孕妇一般会感到沉重并且不舒服，到了怀孕后期，甚至可能会有漏尿症状；产后，由于下腹部肌肉的松弛，会影响体形。为了避免发生这些问题，孕期女性应该经常锻炼骨盆底肌肉。
方法：仰卧位，头部垫高，双手平放在身体两侧，双膝弯曲，脚底平放于床面，像要控制排尿一样，用力收紧骨盆底肌肉，停顿片刻，再重复收紧。每次重复做10遍，每日至少3～5次。
2.骨盆倾斜练习
目的：这项练习可以活动骨盆，对将来的分娩很有好处，也可增强腹部肌肉并使背部更加灵活。如果患有背痛，此练习可以减轻症状。
方法：①手臂伸直，双手掌、双膝支撑趴在床上，要设法保持背部平直。②背部弓起，收紧腹部和臀部肌肉，并轻微向前倾斜骨盆，呼气；此姿势保持数秒钟，然后吸气，放松，恢复原姿势。重复数遍。注意练习时保持两肩不动。
二、盘腿坐练习
目的：可以增加孕期女性的背部肌肉，使大腿及骨盆更为灵活，使两腿在分娩时能很好地分开，并改善孕期女性身体下半部的血液循环。
方法：①增强大腿肌肉的坐姿：盘腿坐下，保持背部的挺直，两腿弯曲，脚掌相对并使之尽量靠近身体。双手抓住同侧脚踝，双肘分别向外稍用力压迫大腿的内侧，使其伸展。这种姿势每次保持20秒，重复数次。②加坐垫的坐姿：如果感到盘腿有困难，可以在大腿两侧各放1个垫子，或者背靠墙而坐，但要尽量保持背部挺直。③双腿交叉的坐姿；也可以两腿交叉而坐。这种坐姿，也许会感到更舒服，但应注意要不时地更换双腿的前后位置。
三、下蹲练习
目的：练习这种动作会使孕妇的骨盆关节灵活，增加背部和大腿肌肉的力量以及会阴的皮肤弹性，有利于顺利分娩。
方法：①无支撑的蹲姿：保持背部挺直，两膝向外分开并且下蹲，两脚掌稍外展，保持两脚跟接触地面，并且用双肘向外稍用力压迫大腿的内侧，借以舒展大腿的肌肉。只要觉得舒适，尽量保持这种姿势时间长一些。②扶椅子下蹲姿势：如果开始时感到完全蹲下有些困难，可以先扶着椅子练习。两脚稍分开，面对一把椅子站好，保持背部挺直，两膝向外分开并且蹲下，用手扶着椅子。如果感到两脚掌完全放平有困难，可以在脚跟下面垫一些比较柔软的物品。起来时，动作要缓慢一些，扶着椅子，否则可能会感到头昏眼花。
以上所介绍的几种产前运动，在熟练后，可以多练几次，但一定要量力而行，以不疲劳为度。如在练习时有不适感，应停止或休息片刻后再练习。
第四节 产时保健
一、保护支持自然分娩（1）分娩过程的正常性。分娩是一个正常、自然、健康的过程；产妇和胎儿具有完成分娩的能力，重视支持和保护分娩的正常性。（2）支持的重要性。产妇对分娩的信心和能力受环境和周围人的影响；丈夫及家庭要多给产妇尊重和支持。（3）维护产妇的自主权。产妇有权经历愉快而健康的分娩过程；有权选择她认为安全、满意的分娩场所；有权得到关于妊娠和分娩的科学知识；有权得到产时各种干预措施及用药利弊的最新信息，并有选择采用或拒用的权利。（4）无损伤性。尽量减少干预措施，许多干预措施会对母婴有影响，必须有指征时才使用。（5）医务人员的责任。应根据产妇的需求服务。
二、实施“爱母分娩行动”的十点措施
①为所有产妇提供分娩的陪伴者。②为公众提供及普及有关产时服务的操作和程序（包括干预措施的方法和后果）等知识。③提供适合当地风俗文化的监护。④为临产妇提供自由走动和活动的场所，同意产妇自由选择体位，不提倡采用平卧位或膀胱截石卧位。⑤在加强各级妇幼保健机构以及社区服务方面，有明确的规定和程序，以提供良好的围产保健服务。⑥不宜常规使用缺乏科学依据的操作，如剃毛、灌肠、静脉点滴、禁食、早期人工破膜、电子监护等。⑦教育医务人员用非药物性镇痛，不鼓励使用镇痛剂和麻醉。⑧鼓励所有母亲和家庭，包括那些有病、早产、有先天性问题的婴儿，情况许可下都要接触、搂抱、母乳喂养和照顾自己的孩子。⑨不主张非宗教性的男婴包皮环切。⑩力争达到WHO/UNICEF倡导的促进母乳喂养成功的十点措施。
三、导乐陪伴分娩
导乐（Doula）陪伴分娩是美国的克劳斯医生（Klans）倡导的，是指一个有生育经验的妇女在产前、产时及产后给孕产妇持续的生理上的支持帮助及精神上的安慰鼓励，使其顺利完成分娩过程。它不仅是产时服务的一项适宜技术，也是一种以产妇为中心的服务模式，有利于提高产时服务质量，促进母婴安全。
导乐的工作在孕晚期开始，通过产前访视接触孕妇及家属，建立感情。了解夫妇对分娩的希望、要求及计划，回答他们担心的问题，向孕妇形象地示范放松技巧，介绍产程中可采用的各种体位。
第一产程早期：鼓励产妇多走动，使胎头下降，缩短产程。洗温水澡（胎膜未破）或淋浴（胎膜已破），以放松身体，缓解疼痛。多变换体位：站、蹲、走，避免平卧位。多喝饮料，及时排尿。表扬和鼓励产妇，解释说明疼痛的作用，及产程变化情况。用手抱住产妇，或握住产妇的手，用温湿毛巾给产妇擦脸，给产妇按摩背部。提醒产妇观察周围环境，以分散对疼痛的注意力。
第一产程晚期：此时子宫收缩更强，间隔时间更短，“导乐”更应全身心地给予支持和鼓励。
第二产程：无屏气感时，鼓励产妇坚持活动（立、走、蹲），有屏气感时，指导屏气的方法。避免平卧位。多喝饮料。指导正确呼吸、屏气，并给以鼓励。“导乐”和丈夫则一起守在产妇的身边，产后向夫妇祝贺并鼓励产妇尽早开始哺乳。
产后：分娩结束后，让产妇和新生儿多接触。产后第2天与夫妇一起回忆分娩过程，让夫妇分享感受。
四、分娩镇痛的方法（1）家庭化分娩环境。待产分娩安置在同一房间，所有的医疗器械都储藏在壁橱里，床上用品、窗帘、家具等都尽可能家庭化，可减少产妇的紧张心理和维护良好的情绪。（2）摩和深呼吸。在每次宫缩时有意识放松，宫缩之间应保持冷静。（3）采取自由体位。第一产程时劝其多走动，取直立位，头靠在椅背部，站时靠在丈夫身上，或在丈夫的搀扶下半蹲位或跪位都可缓解疼痛，尽量不平卧。（4）热敷和温水浴。用湿毛巾热敷腰背部，温水淋浴或盆浴都有减痛作用。（5）生理物理疗法。实践证明可有效降低疼痛强度。
五、提高接产质量
密切观察产程，及时发现异常并进行处理；积极关心和支持鼓励产妇；正确及时绘制产程图以防滞产；提高助产技术，防感染、防出血；正确对初生儿进行Apgar评分和熟练地掌握复苏抢救技术。
六、新生儿护理
注意保暖，实施早接触、早吸吮。产房温度最好在26～30℃，新生儿出生时尽快用软布吸干身上的羊水，以防水分蒸发时丢失热量，包裹预热。此外，及时清理新生儿呼吸道，出生后1～10分钟进行Apgar评分。
第五节 产褥期保健
一、产妇方面（1）预防产后出血。应严密观察血压、脉搏、阴道出血量及子宫收缩情况。产后出血时，应迅速查明原因，及时做处理。（2）产褥期卫生指导。产后休养环境要做到安静、舒适，室内保持整齐、清洁、空气流通。产妇要注意个人卫生，坚持刷牙、洗手、勤洗澡、勤更换衣裤，特别要保持外阴部清洁。产后康复操有利于产妇恢复精力和消除疲劳，亦有利于恢复盆底和腹部肌肉的功能。保持产妇大、小便通畅。（3）产褥期精神障碍的防治。做好产褥早期产妇的心理适应保健。（4）母乳喂养指导。产后半小时内即开始让婴儿早吸吮，并实行产后母婴同室，按需喂哺，为母乳喂养的进行打下良好的基础。在产褥期内仍需不断地给产妇以鼓励、支持和指导，使她们能至少坚持纯母乳喂养4～6个月。（5）产后检查和计划生育指导。产后42天，对母婴都应进行一次全面检查，以确定产后母亲身体是否已经恢复正常，婴儿生长状况是否良好。若发现异常情况，及时处理，以避免给母婴健康带来不良影响。产后检查正常，可恢复夫妇间的性生活。产后排卵功能恢复者，落实避孕措施，避免意外妊娠。
二、新生儿保健要点（1）正常新生儿的护理指导。母乳喂养、保暖、防感染及密切观察新生儿的情况。指导母亲学会认真观察新生儿的情况，包括吃奶、大小便、皮肤黄疸、体温、囟门等，以及早发现异常，及早治疗。（2）高危新生儿的重点监护。成立新生儿重点监护室，对高危新生儿加强护理，对降低新生儿死亡率及改善远期预后起着重要作用。（3）疾病的筛查和预防接种。对出生后3天的新生儿常规取足跟血于规定的滤纸片上，干燥后送检测中心，筛查先天性甲状腺功能减低和苯丙酮尿症。
生后24小时内预防接种卡介苗和乙肝疫苗以预防结核和乙型肝炎的发生。如早产儿、患结核病孕妇所生的新生儿及其他有疾病的新生儿，应暂缓接种。（4）加强出院后随访。出院后加强门诊随访或家庭访视。
第二章 孕期营养
妊娠期是—个特殊的生理阶段，为了满足妊娠期母体变化和胎儿生长发育的需要，孕期营养极为重要。
第一节 孕期营养需要
一、热能
孕期热能需要高于非孕期25%，热能供给合适的比例：蛋白质12%～14%，脂肪20%～25%，碳水化合物60%～70%。
二、蛋白质
为人体所需最重要的营养物质。为了孕期母体和胎儿发育的需要，每日需增加30g蛋白质摄入。动物性蛋白质主要来自瘦肉、蛋类、禽类和鱼类食物；植物性蛋白质主要来自大豆、谷类食物。
三、矿物质和微量元素
孕期母体对矿物质和微量元素的需要也是增加的，应注意补充。在孕期需要增加30g钙，建议孕中期摄入钙1000mg/天，孕后期1500mg/天；含钙较高的食品有牛乳、虾皮、蛋黄、鱼类以及豆类、绿叶蔬菜等。缺铁性贫血是孕期常见疾病，孕期应食用富含铁的食物，如猪肝、猪血、蛋类、豆类和蔬菜等；如有贫血发生，应视情况补充铁剂。孕期对锌、碘、硒等微量元素需要量也增高，应多食用肉类、鱼类和海产品食物。
四、维生素
维生素是促进人体生长发育、调节生理功能的一类重要营养素，孕期体内维生素缺乏可能影响胎儿发育，导致流产、死胎或胎儿畸形，母体也会产生疾病。（1）维生素A。有维持视力、促进生长发育、提高免疫功能等作用；孕期建议摄入量为1000mg视黄醇当量（3300IU）/天；食物来源有肝脏、鱼类、牛乳以及含有胡萝卜素的黄绿色蔬菜。注意摄入过多维生素A可引起中毒，甚至可能导致胎儿先天畸形。（2）B族维生素。有参与许多代谢的辅酶作用，是人体重要的营养素；含B族维生素较多的食物为谷类、豆类、肉类、蛋类等。（3）叶酸。有辅酶作用，参与氨基酸代谢和核苷酸代谢，促进细胞、组织、机体发育，可降低胎儿神经管畸形的发生；摄入方法和推荐量为孕前3个月和孕早期3个月补充0.4mg/天；富含叶酸的食物有肝脏、蛋黄、麦芽、蔬菜和豆类食品。（4）维生素C。又称抗坏血酸，有促进胶原蛋白合成、骨骼发育、增强免疫、抗感染、抗肿瘤等多种功能；孕期推荐量：80mg/天；富含维生素C的食物主要为新鲜水果和蔬菜，如柑橘、山楂、猕猴桃、西红柿、青椒等。（5）维生素D。对骨骼、牙齿发育起着重要作用，孕期推荐量为400IU（10μg）/天，注意摄入过多维生素D可引起中毒。
第二节 孕期合理膳食
孕期膳食应随妊娠的生理变化和胎儿生长发育状况合理进行调配。
一、妊娠早期（孕12周末前）
多数孕妇有不同程度的早孕反应，故饮食要以清淡、易消化的食物为主，应避免油腻的食物，并采用“少食多餐”的方法；应多吃蔬菜、水果（呈碱性食物），特别是对严重呕吐者。此外，在食物烹调方面可以采用酸味或凉拌菜，以唤起孕妇的食欲。
二、妊娠中期（孕13～27周）
孕妇食欲好转，胎儿生长发育迅速，而孕妇本身体内亦开始储备脂肪、蛋白质，同时孕妇贫血和缺钙的现象增多，因此对膳食中蛋白质、钙、铁等多种营养素的需要量增加。此时合理的营养和平衡膳食十分重要，—般要求孕妇的膳食应尽可能包括以下各类食品，井保证一定数量：
1.谷类（米、面及各种杂粮）
每日400～500g。是能量的主要来源，并提供蛋白质及B族维生素。
2.豆类及豆制品
每日50～100g。是优质植物蛋白质的来源，并可提供丰富的矿物质。
3.肉、禽、鱼等动物性食品
每日50～150g；鸡蛋每日1～2个，以提供优质动物蛋白质、矿物质及维生素。有条件时还可以经常食用动物肝脏及动物血，以增加吸收率高的血红素铁的丰富来源。
4.鲜牛奶或羊奶
每日可提供优质蛋白质、钙及维生素。若孕妇食鲜奶出现腹胀及不适反应时，可改用酸奶。
5.新鲜蔬菜及水果
每日蔬菜400～500g，水果100～200g，是矿物质、维生素和食物纤维的主要来源。蔬菜绿色及黄绿色菜应占一半以上。
6.烹调植物油
每日15～20g，盐、糖适量。
三、妊娠晚期（孕28周以后）
可适当减少甜食的摄入量，以免胎儿长得过大；此期随着胎儿长大，孕妇常感胃部不适或饱胀感，因此可少食多餐；有水肿的孕妇应减少食盐的摄入。
第三节 孕期营养不良对胎儿的影响
一、低出生体重
低出生体重系指新生儿出生体重低于2500g。
低出生体重的影响因素很多，概括起来可包括：①母亲孕期体重的增长与婴儿的出生体重高度相关，母亲孕前的体重和身高亦与出生体重有关。②孕期血浆总蛋白和白蛋白低时，低体重儿的发生率高。③贫血孕妇产低体重儿的发生率较高。④膳食因素中，孕期的能量摄入量与婴儿出生体重关系最密切，能量摄入量与婴儿出生体重呈正相关。⑤吸烟、酗酒可能是导致低出生体重的一个因素；过量饮酒的孕妇，其新生儿低体重的发生率可增加2.7倍。
二、早产儿及小于胎龄儿
早产儿指妊娠期少于37周就出生的婴儿。小于胎龄儿指胎儿的大小与妊娠月份不符，小于该孕周应有的大小。据统计在西方发达国家中，低出生体重儿中约2/3是由于早产所致；其余1/3为小于胎龄儿。而发展中国家多数低出生体重儿属于与妊娠月份不符的小于胎龄儿，反映出胎儿在母体内生长停滞，宫内发育迟缓。孕期营养不良，能量、蛋白质摄入不足，是造成IUGR发生的重要原因之一。
三、围生（产）期新生儿死亡率增高
一些调查资料表明，低出生体重儿的围生期死亡率明显高于出生体重正常的新生儿。
四、脑发育受损
胎儿脑细胞数的快速增殖期是从孕30周至出生后1年，之后脑细胞数量不再增多，而是细胞增大，脑重量增加直至2岁左右。因此，妊娠期间的营养状况特别是孕后期母亲蛋白质的摄入量是否充足，关系到胎儿脑细胞的增殖数量和大脑发育，并将影响日后的智力发育。
五、先天畸形
孕期某些营养素缺乏或过多，可能导致出生婴儿先天畸形。其中研究和报道较多的有锌、维生素A、叶酸等。现有资料表明，孕早期叶酸或锌缺乏，可引起胎儿器官形成障碍，导致神经管畸形（nelira tube defects， NTD）。孕期维生素A摄入过多，亦可导致胎儿先天畸形。
第四节 营养、饮食治疗与护理
营养是维持人体健康的主要因素之一。人体从营养中获取能量（热量），以维持生命活动和从事劳动。能量以焦耳（J）表示，在营养学中热量的供给和消耗一般较大，因此以千焦耳（kJ）或兆焦耳（MJ）为热量单位（1kcal：4.184kJ）。人体所需热量由食物中的糖类、脂肪、蛋白质供给。1g糖类和蛋白质经体内氧化均可释放16.7kJ。脂肪可释放37.65kJ（9kcal）。如某人一日从饮食中摄入糖类400g、脂肪60g、蛋白质70g。一日摄入的总热量为糖类6696kJ，脂肪2259kJ，蛋白质1172kJ，共计10127kJ（2420kcal）。
一、营养物质（—）蛋白质
蛋白质主要由碳、氢、氧、氮4种元素构成。有的含有硫、磷、铁、碘和铜等其他元素。食物蛋白质中有20多种氨基酸，有些氨基酸不能在体内合成，必须由食物蛋白质供给，称“必需氨基酸”；有些氨基酸可在体内合成称为“非必需氨基酸”。必需氨基酸，成人有8种，儿童有10种。
1.分类
蛋白质按营养学分类可分为：①完全蛋白质，能维持人体健康，并能促进儿童生长发育。②半完全蛋白质，可以维持人体健康，但不能促进儿童生长发育。③不完全蛋白质，不能维持人体健康，亦不能促进儿童生长发育。
2.主要功能
①构成和修复人体组织，补充代谢消耗。②构成体内各种酶、抗体和某些激素。③促进生长发育。④供给热量。
3.生理价值
蛋白质的生理价值越高，营养价值亦越高。氮元素在蛋白质的化学组成中含量恒定（约为16%），蛋白质的互补作用指两种或两种以上的食物蛋白质混合食用，其中所含氨基酸可以取长补短，相互补充，从而提高其生理价值。（二）脂肪
脂肪由碳、氢、氧3种元素构成，有的还含有磷和氮。脂肪在体内不能合成而必须由食物供给者称为必需脂肪酸，如亚油酸、亚麻油酸和花生四烯酸。脂肪包括中性脂肪、三酰甘油、类脂质、磷脂和固醇类。
1.分类
脂肪可分饱和脂肪与不饱和脂肪两类，饱和脂肪不—定全是动物脂肪，如椰子油；不饱和脂肪亦未必全是植物油，如鱼肝油是动物脂肪却含有很多不饱和脂肪。
2.主要功能
脂肪可供给热量，构成身体组织，供给必需脂肪酸，维持体温，保护脏器，提高饮食的感官性状以增进食欲，增进饱腹感，促进脂溶性维生素A，维生素D、维生素E、维生素K的吸收。（三）糖类
糖类由碳、氢、氧3种元素组成，而氢和氧的比例和水—样，所以称为碳水化合物。
1.分类（1）单糖：是最简单的糖类，能直接被身体吸收和利用，如葡萄糖、果糖和半乳糖等。（2）双糖：需经分解为单糖后才能被身体吸收利用，如蔗糖、麦芽糖、乳糖等。（3）多糖：经消化酶作用可分解为单糖，如淀粉、糊精、糖原。
2.主要功能
供给热量，为构成神经和细胞的主要成分，有保肝解毒及抗生酮作用。（四）食物纤维
食物纤维包括纤维素、半纤维素、木质素、果胶和豆胶等，不能被消化吸收，基本上形成渣滓排出体外。主要功能为：
①食物纤维可促进肠道蠕动，减少肠内致癌物质与肠壁接触的时间，预防结肠癌。②延缓糖类的吸收，降低餐后血糖水平。③抑制胆固醇吸收，有降低血清胆固醇作用。④食物纤维可增加饱腹感，使摄入量有所减少，有利于减轻体重，控制肥胖。（五）维生素
1.维生素A（1）特性：溶于脂肪，不受低热影响，但在高温时易被氧化，可在肝脏内储存。胡萝卜素可在体内转化成维生素A。（2）主要功能：促进生长，防治夜盲症，维持上皮细胞组织健康，增加对传染病的抵抗力。（3）维生素A缺乏的主要症状：夜盲症、上皮细胞组织萎缩，皮肤干燥、脱屑，对传染病抵抗力降低。（4）主要食物来源：各种动物肝脏、鱼肝油、奶类、蛋类。
2.维生素B（硫胺）1（1）特性：溶于水和乙醇（酒精），在酸性溶液中稳定，在中性和碱性条件下遇热易破坏。（2）主要功能：防止神经炎和维生素B缺乏病（脚气病），增进1食欲，促进生长；为充分利用糖类所必需的脱羧辅酶的主要成分。（3）维生素B缺乏的主要症状：神经炎、维生素B缺乏病（脚11气病）、肌肉萎缩、水肿、食欲缺乏和生长迟缓。（4）主要食物来源：粗粮、豆类和干果类。动物内脏和瘦肉、蛋类中含量亦较多。
3.维生素B（核黄素）2（1）特性：溶于水和乙醇，易被日光破坏，在碱性溶液中易被破坏，在常温下能耐热。（2）主要功能：促进生长，保护皮肤和黏膜的完整性，是构成脱氢酶的主要成分。为生物氧化过程不可缺少的重要物质。（3）维生素B缺乏的主要症状：唇炎、舌炎、口角炎、脂溢性2皮炎和阴囊炎、角膜炎、畏光、视力疲劳，并能影响夜间视力。（4）主要食物来源：动物内脏、乳类、蛋黄、螃蟹、鳝鱼、紫菜，其次为绿叶蔬菜、干豆类、花生等。
4.烟酸（1）特性：溶于水和乙醇，能耐热和光，不易被碱所破坏。（2）主要功能：维持皮肤、神经系统及消化系统的正常功能，是辅酶Ⅰ和辅酶 Ⅱ的组成部分，在生物氧化过程中起重要作用，可防止癞皮病。（3）烟酸缺乏的主要症状：舌炎、皮炎、癞皮病、食欲缺乏、消化不良、腹痛、腹泻、头痛、乏力、思想不能集中、记忆力减退、失眠和痴呆等。（4）主要食物来源：广泛存在于动、植物食物中，如动物内脏、瘦肉、花生、豆类、粗粮及干酵母等。
5.维生素B6（1）特性：溶于水和乙醇，对光敏感，高温下很快被破坏。（2）主要功能：食入的维生素B约70%氧化成无活性的代谢6物，由尿中排出。是许多重要酶系统的辅酶，其活性形式为辅酶。维生素B有抗脂肪肝，降低血清胆固醇的作用。可防治妊娠反应及由放6射、药物治疗等所引起的恶心、呕吐等。（3）维生素B缺乏的主要症状：可引起小细胞低色素性贫血、6脂肪肝和脂溢性皮炎。（4）主要食物来源：维生素B广泛存在于动物内脏，也存在于6肉、鱼、鸡、蟹、蛋、粗粮、干果类、豆类、胡萝卜、柿椒、菠菜、香蕉、梨、甜薯等食物中。肠道细菌亦可部分合成，故一般不会缺乏。
6.维生素B12（1）特性：溶于水，在中性或弱酸溶液中较稳定，易为光、氧化剂、还原剂所破坏。（2）主要功能：能促进红细胞的发育和成熟；维护神经髓鞘的代谢与功能。（3）维生素B：缺乏的主要症状：诱发恶性贫血、脊髓变性，12周围神经退化，舌、口腔、消化道的黏膜发炎。（4）主要食物来源：维生素B：可由肠道细菌合成。其食物来12源主要是肝、肾、肉类、鱼、牡蛎等动物性食物。
7.维生素C（1）特性：溶于水和乙醇；在酸性溶液中较稳定，在碱性溶液中极易被破坏；畏光怕热易被氧化，大部分在烹调过程中损失。（2）主要功能：维护牙齿、骨骼、血管、肌肉的正常生理功能，增加对疾病的抵抗力，促进外伤愈合；促进造血功能，帮助铁吸收；可阻断致癌物亚硝胺的生成；减轻砷和重金属对肝脏的损害。（3）维生素C缺乏的主要症状：维生素C缺乏病（坏血病）、牙齿松动、牙龈出血、骨髓萎缩、生血功能下降、毛细血管脆弱、皮下出血。（4）主要食物来源：新鲜蔬菜、水果中维生素C含量较高，但在储存、加工、烹调等过程中极易破坏。
8.维生素D（1）特性：溶于脂肪和脂肪溶剂，耐热，不易被氧化，不耐酸碱。（2）主要功能：调节钙、磷代谢，增加钙、磷在小肠内的吸收；促进牙齿和骨骼的正常生长；可防治营养性维生素D缺乏病（佝偻病）。（3）维生素D缺乏的主要症状：维生素D缺乏病（佝偻病）、骨质疏松或骨质软化病，副甲状腺肿大，易形成龋病。（4）主要食物来源：主要存在于动物肝、乳、蛋黄、鱼肝油等动物性食品中。人体也可通过日光或紫外线照射而获得维生素D。
9.维生素E（1）特性：溶于脂肪和脂肪溶剂。无氧条件下对热和酸碱稳定，具抗氧化作用。（2）主要功能：促进人体新陈代谢，增强机体耐受力。提高免疫反应，预防衰老。保护细胞膜免受过氧化物损害，增强氧利用率，改善冠状动脉和周围血管的微循环，有利于心血管疾病。（3）维生素E缺乏的主要症状：巨细胞性溶血性贫血，肌营养障碍和组织退行性变。（4）主要食物来源：麦胚油、核桃油、葵花子油、棉籽油、菜油、花生油、玉米油、豆油都是良好的来源，绿叶蔬菜、肉、奶以及鱼肝油等都含有维生素E，故一般情况下不会缺乏。
10.维生素K（1）特性：溶于脂肪和脂肪溶剂，耐热但对强酸、强碱和强氧化剂都不能耐受。（2）主要功能：有促进血液凝固作用，参与体内氧化还原过程，增强胃肠道蠕动和分泌功能。（3）维生素K缺乏的主要症状：凝血时间延长甚至有出血倾向，如皮下出现紫癜、牙龈出血、创伤后流血不止。平滑肌张力、收缩减弱及某些酶活力下降。（4）主要食物来源：在食物中分布很广，猪肝、菠菜、包心菜、番茄等含量很高，大肠内细菌亦能合成，因此单纯因膳食供应不足而产生缺乏症者极少见。（六）无机盐和微量元素
1.钙
成人体内含钙量约为1200g，其中99%存在于骨骼和牙齿。钙在肠道吸收，70%～80%随粪便排出。食物中的植酸、草酸及脂肪酸可影响钙吸收。（1）主要功能：钙是构成骨骼、牙齿的主要成分，参与凝血过程，维持肌肉神经的正常兴奋性，对体内某些酶有活化作用，维持体内的酸碱平衡。（2）钙缺乏的主要症状：骨骼、牙齿发育不正常，肌肉抽搐，血凝不正常，可引起骨质疏松、骨质软化症和维生素D缺乏病（佝偻病）。（3）主要食物来源：乳及乳制品、虾皮、蛤蜊、蛋黄、骨粉、芝麻酱、大豆及豆制品、黑豆、核桃、瓜子等。
2.磷
成人体内含磷量为400～800g，其中80%存在于骨骼。磷吸收亦受植酸的影响。（1）主要功能：是构成骨骼、牙齿的主要成分，也是组成各种酶的主要成分。参与糖、脂肪、蛋白质的代谢。（2）磷缺乏的主要症状：骨骼、牙齿发育不正常，可引起骨质疏松、骨质软化症及维生素D缺乏病（佝偻病），缺磷亦易骨折。（3）主要食物来源：食物中广泛含有磷，植酸虽可影响其吸收，但吸收率一般比钙高，不易出现磷不足。
3.铁
植物性食物常含有植酸、草酸等，可影响铁的吸收，故动物性食物中的铁吸收率较高。动物肉、肝与植物性食物同时进食有促进铁的吸收作用，维生素C可使食物中高铁还原为亚铁，有利于铁吸收。（1）主要功能：帮助氧的运输。为血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素和其他酶系统的主要成分。（2）铁缺乏的主要症状：贫血、食欲减退、容易疲劳、免疫能力降低。可引起缺铁性贫血。（3）主要食物来源：动物肌肉、肝、肾、血、淡菜、黑木耳、芝麻、瓜子、黄豆、赤豆、桂圆、海带、紫菜等。
4.碘
水和食物中的碘在肠道吸收后，其中30%的碘被甲状腺摄入利用，合成甲状腺素（T3和T4），并与甲状腺球蛋白结合存贮。（1）主要功能：构成甲状腺的主要成分，而甲状腺素具有调节体内能量代谢和蛋白质、脂肪的合成与分解作用，故具有促进机体的生长发育作用。（2）碘缺乏的主要症状：单纯性甲状腺肿、母体缺碘可使儿童生长迟缓、发育不全、智力低下，而致“克汀病”。（3）主要食物来源：海带、紫菜、虾米、海鱼、发菜及海盐等。
5.锌
锌为人类必需的微量元素。成人体内含锌量为铁的一半，1.4～2.5g，一切器官均含有锌，血液、毛发、骨骼、性器官、结缔组织等浓度较高，心、肝、肾、肌肉等次之。主要在小肠吸收，食物中植酸、钙和纤维素可影响锌吸收，平均每日从饮食中摄入15mg，吸收率为20%～30%。（1）主要功能：锌是人体中多种含锌酶的组成部分，参与核酸、蛋白质、糖类、维生素A等的代谢作用，促进性器官的正常发育，为生长发育所必需。（2）锌缺乏的主要症状：生长迟缓，性发育受抑制，食欲减退，味觉、嗅觉异常。可出现皮肤干燥，上皮角化，伤口愈合延缓，对感染性疾病的易感性增加等。（3）主要食物来源：动物性食物，如牛肉、猪肉、羊肉、内脏、蛋类、鱼类及其他海产品等。植物性食物含锌较少，且吸收利用率低。
6.硒
硒是人体生理必需的微量元素。硒主要在小肠吸收，吸收率为60%～80%。主要通过肠道及肾脏排出，尿中排出量约为摄入量的一半。（1）主要功能：为谷胱甘肽过氧化酶的重要组成成分，是强抗氧化剂，对细胞膜有保护作用，能调节维生素A、维生素E、维生素K的吸收与消耗，参与辅酶A与辅酶Q的合成，对克山病有一定的防治作用。硒亦是一种天然对抗重金属的解毒剂，对汞、甲基汞、镉、铅均有解毒作用，还可降低黄曲霉毒素的毒性。（2）硒缺乏的主要症状：尚未见到原发性缺硒的报道，但认为与缺硒相关的克山病有心肌坏死，大鼠缺硒时可见生长停滞，并与白内障有密切关系。（3）主要食物来源：食物中硒含量与地区差异较大。海产品、肾、肝、肉类、谷类、豆类都是硒的主要来源。蔬菜、水果含量较低。
二、饮食治疗与护理
患者的食欲或消化功能都受疾病影响，营养素的摄入、消化、吸收、代谢和利用也受疾病的干扰。因此，饮食治疗原则是根据病情的不同需要给予多样化而富有营养的平衡饮食，即将食物中所含营养成分进行合理地调配和烹调，使之能为人体消化、吸收和利用，以增强机体对疾病的抵抗能力，从而达到综合治疗中的辅助作用。饮食护理在整个护理工作中占有重要地位。（一）饮食治疗的主要作用（1）直接治疗作用：如消化性溃疡患者必须给予少量多餐的软饭菜；糖尿病患者的饮食必须加以调节和饮食控制等。（2）调整营养，增强体力为治疗创造有利条件：如手术前后采用高蛋白质饮食或要素饮食，以促进伤口早日愈合等。（3）适当控制饮食，减轻器官负担：如肾脏病患者应适当限制甚至禁用食盐；某些肝脏病患者应采用少油饮食等。（4）用于临床诊断的试验饮食：如检验粪隐血前采用的“忌肉菜”饮食；胆囊造影中忌脂肪餐等。（二）饮食护理（1）饮食护理是基础护理之一。应按医嘱给予饮食。根据疾病的性质、轻重程度做出不同的安排，关心患者的食欲、饮食习惯和饮食卫生。
①为患者提供良好的环境，如空气、光线、室温和其他促进食欲的条件等。
②有条件者可设小型餐室，让能起床行动者同桌共餐以增进食欲。（2）做好开饭前准备工作。
①开饭前半小时停止一切不急需的治疗和检查。
②便盆、弯盘等应及时撤走。
③督促配膳员穿戴好工作服、袖套、帽子、口罩等。
④做好开饭准备：核对并检查患者饮食是否遵照医嘱；饮食内容是否符合病情需要；餐具是否符合卫生要求；冬季是否饭菜保温；配膳员是否已对自带食品代为加热等。（3）做好患者就餐的准备工作。
①对老、弱、病、残及在床上进食者予以协助。
②将饭菜送到床边。（4）注意患者餐具的卫生。
①每次就餐后，餐具均应严格消毒。
②隔离病室与一般病室应分别消毒。
③一般病室发现有传染病患者时，应立即进行床边隔离，所用餐具必须严格分开，单独消毒。（5）对某些患者应及时记录24小时出入液总量及进食量。（6）关心来自农村的患者及少数民族或宗教信仰的患者，给予风俗习惯上的照顾和恰当的饮食护理。（7）按规定填写本病室患者一日的各种饮食预约单及通知单送营养室。新患者入院后，按医嘱所开饮食及时通知营养室。（8）住院患者的膳食制度可分为包伙选菜制、食堂制、部分包伙选菜制和部分食堂制。要特别关心食堂制的饮食是否符合饮食治疗原则，不能全由患者自己或家属料理而不加过问。（三）进食方法
除一般患者外，对重危患者或因手术而不能自理者，应耐心给予喂食。病情有好转后可采用半卧位，将饭菜放在小盘内，便于患者进餐。（1）一般喂食法。对口腔疾病及其他重危患者需要喂食者可用汤匙喂食。食后必须清洁口腔，婴幼儿食后可喂少量温开水，成年患者可以温开水或漱口水清洁口腔。（2）口腔管理法。某些口腔疾病患者可自己通过塑料、硅胶管将流质饮食吸入，食后须注意口腔卫生，并保持食具清洁卫生。（3）口腔注入法。口唇部外伤或因手术有伤口者，可将橡皮管置于口腔后部，用注射器慢慢注入，但须注意口腔护理。（4）鼻饲法。对口腔有病、吞咽困难、神志不清或昏迷而不能进食者，可采用鼻饲流质食物。
①鼻饲流质食物一般采用混合奶喂食，每隔2～3小时喂食一次，每日6～7次。
②灌注量由少量开始，逐步递增，以后每次200～300ml，以注射器吸取流质饮食慢慢注入管内，不宜过多、过快，以免引起呕吐。灌好后注入少量温开水以清洗管腔。
③喂用食具应勤洗以防食物堵塞，清洗后用纱布覆盖以保持清洁卫生。（5）胃肠道营养。
①长期不能口服者，可经胃造口或高位肠造口给予经管滴注。
②滴注时须注意速度及温度。应从少量开始以免引起腹胀、肠蠕动增加或渗透性腹泻。（6）静脉营养。
①由于口腔或胃肠道严重损伤，较长时间不能进食或经管喂流质食物时，可采用静脉营养。
②静脉营养可经周围浅表静脉或静脉输入。如应用细而软的硅胶管由锁骨下静脉进入上腔静脉输入高价营养物质，以完全代替胃肠道营养，称为全肠外营养（TPN）。应注意导管护理，保持导管通畅。
三、医院的治疗饮食
医院的治疗饮食可分为基本饮食、特别饮食和试验饮食三大类。（一）医院基本饮食
1.正常菜（1）适用对象：①恢复期患者；②无消化系统疾病者；③无咀嚼不便者；④无发热者；⑤一般妇产科患者。（2）饮食原则：①正常菜必须是富有各种营养的平衡饮食，每日供给总热量为9205～10878kJ（2200～2600kcal），蛋白质供给量以每日1.0～1.5g/kg计算。每日饮食来自蛋白质的热量应占10%～16%，脂肪22%左右，糖类＜70%。②各种维生素、矿物质及其他微量元素视具体情况适当调节。③应避免或少用油炸、油煎等不易消化的食物和浓烈的刺激食品。
2.软饭菜（1）适用对象：①恢复期患者；②消化能力较差者；③口腔有病或牙齿咀嚼不便者；④有低热或发热刚退者；⑤儿童和老年人。（2）饮食原则：①软饭菜介于正常菜与半流质食物之间，必须少含渣滓，便于咀嚼，并易于消化。②与正常菜的区别在于制法不同，如必须切碎煮软，将粗纤维软化。③不能用油炸、油煎等烹调方法和强烈的调味品。④营养上的要求基本同正常菜。
3.半流质饮食（1）适用对象：①有消化道疾病者；②口腔有病或咀嚼不便者；③发热患者；④施行手术以后者；⑤某些慢性病体质较差，胃口不佳者。（2）饮食原则：①必须是易于消化，渣滓含量极少的液体或半液体食物，以便于咀嚼，易于吞咽。②不采用任何浓烈调味品。③宜少量多餐，每隔2～3小时1次。④一般每日进食5～6次。⑤消化性溃疡患者可在临睡前再加餐一次。
4.流质饮食（1）适用对象：①消化道有炎症者；②口腔有病或咀嚼不便者；③急性感染者；④高热患者；⑤施行手术者；⑥各种重危患者。（2）饮食原则：①食物应呈液体状态或口内可融化成液体。②宜少量多餐，每隔2～3小时1次。③一般每日进食6次。④消化性溃疡患者为了中和胃酸，补充营养，每日可进餐7～8次。⑤禁用一切含有刺激性的调味品。⑥流质饮食所含热量和各种营养素均不足，仅可短期应用。⑦扁桃体术后宜进食冷流质食物。⑧腹部手术首次进食流质食物时应忌食牛奶、豆浆等易产气食物，可采用清流质食物。（二）特别饮食
1.高蛋白质膳食（1）适用对象：①体重不足需要增加营养者；②手术前或病后恢复期患者；③各种慢性病，如慢性肾炎、肾病综合征患者；④消耗性疾病，如肺结核、伤寒、肿瘤等患者；⑤各种肝功能代偿良好的肝病患者；⑥烫伤患者；⑦营养不良和血浆蛋白低下患者；⑧生长发育期儿童、孕妇或产后哺乳者；⑨运动员和强体力劳动者；⑩某些职业患者或接受化学治疗、放射治疗者。（2）饮食原则：①在基本饮食外，另加蛋白质含量高的食物。②蛋白质以每日＞1.5～20g/kg计算。③采用富含优质蛋白质食物，如牛奶、鸡蛋、各种鱼、肉、家禽和豆类制品等。④一般医院在正常饮食基础上早餐加牛奶250ml或鸡蛋1枚，午晚餐各加肉类100～500g，每日增加蛋白质40g左右。⑤半流质和流质饮食可加牛奶、鸡蛋、豆浆、豆腐花和某些高蛋白营养饮料，每日增加蛋白质20g左右。
2.低蛋白质饮食（1）适用对象：①急性肾炎患者。②尿毒症患者。③肝功能严重损伤而有肝性脑病趋向者。（2）饮食原则：①每日蛋白质总量（包括主食）＜30～40g。②原则上以素食为主，一般不用鱼、肉、蛋等含蛋白质量高的食物。③尿毒症或尿毒症前期慢性肾功能不全者可采用低蛋白质、足够热量的饮食。根据病情将蛋白质限制20～30g，并必须采用含必需氨基酸较为丰富而又易于消化吸收的牛奶、鸡蛋、鱼、肉等优质蛋白，可以麦淀粉（面粉抽去蛋白质，使蛋白质含量由9.9%下降到0.6%）代替主食中的米、面等，以减少非必需氨基酸的摄入。
3.高热量饮食（1）适用对象：①体重不足和营养不良者；②甲状腺功能亢进者；③处于病后恢复期的患者；④肝炎和肝硬化患者；⑤为婴儿哺乳者、运动员和强体力劳动者。（2）饮食原则：①热量以每日不低于167kJ（40kcal）/kg计算。②在三餐基本饮食外，于上、下午或晚上8时各加一次点心，以增加热量。
4.少油（代脂肪）饮食（1）适用对象：①胰腺功能不全和肝胆疾病患者；②高血压和高脂血症患者；③腹泻和痢疾恢复期患者；④体重过高而需减肥者。（2）饮食原则：①每日脂肪进食总量不超过30g。②减少基本饮食中烹调用油甚至不用，可采用煮、蒸、炖、烩、氽、卤等烹调方法。③不用油炸和肥肉、猪油等含脂量高的食物。④基本饮食中可适当增加糖类。⑤急性胆囊炎、胰腺炎应以素食清淡为主，忌用一切刺激性食物、浓烈调味品或产气食物。
5.低胆固醇饮食（1）适用对象：①心血管疾病患者；②高脂蛋白血症患者；③高胆固醇血症和肝胆疾病患者。（2）饮食原则：①限制胆固醇摄入量。②含胆固醇高的食物如蛋黄、内脏、脑、鱼子等应限制或不用。③限制动物脂肪，烹调用富含不饱和脂肪酸的植物油。④每日饮食中如含食用纤维l0g左右，有降低胆固醇的疗效。故可多用蔬菜、水果，以素食为主。可食用豆制品及部分鱼、虾、牛肉，嫩鸡、瘦肉等动物蛋白质。
6.少渣饮食（1）适用对象：①口腔有病或咀嚼不便者；②消化性溃疡患者；③胃肠和肛门手术后恢复期患者；④慢性肠炎患者；⑤痢疾或伤寒恢复期患者。（2）饮食原则：①饮食中勿用含渣滓高的蔬菜，一般蔬菜亦必须做成菜泥。②可多用豆腐、粉皮、粉丝、土豆泥之类。烹调方法以蒸、炖、煮、烩、氽、炒为宜。③限制用富含脂肪的食物和刺激调味品。④除鱼、虾、肝、腰等可照一般吃法外，其他肉类都应切碎煮软。⑤少渣饮食极易缺少维生素C，故不宜长期食用，必要时可加食菜汁、菜汤、果子汁、番茄汁等。
7.少盐、无盐、少钠盐饮食（1）适用对象：①心力衰竭伴有水肿者；②有水肿的肾炎患者；③高血压患者；④妊娠中毒症患者；⑤其他各种水肿或伴有腹水者；⑥接受肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素治疗者。（2）饮食原则：①基本饮食中限制食盐用量。②不用—切含盐食品。③根据水肿程度，分别采用少盐、无盐饮食或少钠盐饮食。少盐饮食指一日饮食所含食盐量＜2～3g；无盐饮食指一日饮食不加烹调盐或其他含盐食物；少钠盐饮食则指一日饮食除烹调时不加食盐或其他含盐食物外，还需计算食物内含钠离子量：分为不超过1000mg、500mg或250mg3种。
8.低嘌呤饮食（1）适用对象：①痛风病；②高尿酸血症。（2）饮食原则：①痛风症患者应长期控制嘌呤进食量，发作时食用忌嘌呤饮食。一般每周可采用2天忌嘌呤饮食，如精白米、富强粉、牛奶、鸡蛋、水果、饮料、蔬菜（但菠菜、花菜、雪菜、荤类等因含嘌呤量较高，不宜食用）等，5天采用低嘌呤饮食。低嘌呤饮食一日嘌呤摄入量＜100～150mg，除上述所列食品外尚可食用少量鱼、虾、鸡、鸭、牛肉等，偶可食用豆制品或瘦猪肉＜50g，以调剂口味。含嘌呤量极高的肝、胰、脑等内脏及沙丁鱼、凤尾鱼、浓肉汁及酒类等均不可食用。②痛风患者常肥胖，总热量宜略低，③蛋白质用0.8～1.0g/kg，以免增加体内尿酸形成。④高脂肪饮食可使尿酸排出减少，因此每日脂肪量应＜40～50g。⑤痛风患者易合并有高血压，宜用少盐饮食。⑥乙醇（酒精）饮料可使肾脏排出尿酸减少，必需严加控制。⑦应多食含水量高的西瓜类水果，以利尿酸排出。每日饮水量最好保持在2000～3000ml，以维持一定尿量。⑧应用蒸、煮、炖、氽等用油量较少的烹调方法，使部分嘌呤基本上溶于汤汁，弃汤食用。⑨长期采用忌嘌呤饮食，限制肉类、内脏、豆制品等，应适当补充铁剂、维生素B等。
9.要素饮食（1）适用对象：①严重烫伤、感染和脑外伤者。②胃肠道瘘和短肠综合征患者。③各种消耗性疾病如慢性肠炎、脂肪泻等患者。④急性坏死性胰腺炎患者。⑤各种肝病和肝硬化患者。⑥手术前或病后恢复期患者。⑦营养不良和血浆蛋白低下者患者。⑧各种肿瘤和化学治疗、放射治疗者。（2）饮食原则：①要素饮食是一种不需经过消化而能直接被吸收的高营养食品，由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、无机盐、维生素、微量元素等配制而成。用量按不同病情需要而定。②口服要素饮食可以口服、鼻饲或胃肠道瘘管滴入。③静脉营养则由周围浅表静脉或腔静脉输入，后者必须进行腔静脉插管。④使用要素饮食时，要有一个适应过程，用量必须由少到多，开始先用低浓度，然后按病情与适应情况逐步调整浓度。如出现恶心、腹胀等不良反应时，可进行对症处理或减低浓度。⑤管喂要素饮食时须注意保温并不宜滴注过快。
第三章 孕妇心理护理
第一节 心理护理
心理治疗，即应用心理学的原则和技能，通过医护人员的言语、行为及交往，去改善患者情绪，提高认识，解除顾虑，增强战胜疾病的信心和能力，以减轻病痛和提高治疗效果为目的。每个护士与患者接触、谈话和护理交往过程中，都包含着心理治疗成分。这是一门很重要的科学，患者的生理病理活动，甚至生命都与之密切相关。
一、患者的心理
患者的心理各不相同，但也有很多相同之处，下面简介其大致相同的心理活动。（1）需要生存的心理。需要生存的心理人皆有之，如得不到满足，可引起患者焦虑不安或惊恐。危重患者由于有对死亡的恐惧，常有焦虑和恐惧反应心理。（2）需要刺激的心理。患病时有些心理活动可能受到抑制，如对活动、探索等，容易引起忧郁反应，表现为心情悲观，兴趣丧失，甚至消极、轻生，并出现失眠、体重下降、食欲缺乏、便秘、性欲降低和阳痿等。特别是癌症、慢性疼痛或其他久治不愈患者常出现这类反应。（3）需要安全的心理。患者常担心疾病威胁生存，担心手术成败，担心医务人员有否责任感及技术能力。也有的患者有依赖医务人员心理。老年患者常出现害怕、孤独、无助或怕被遗弃心理。（4）需要关爱的心理。患者更需要得到关怀、体贴，希望同别人接触，因此，医护人员应帮助患者尽快熟悉环境，介绍病房规章制度，让患者尽快熟悉病友，相互关爱。如果需要关爱的心理得不到满足，患者可能产生抑郁情绪，也可能产生猜疑。（5）需要尊重的心理。患者希望自己为别人所了解。有些患者对检查时暴露过多身体而感到有失自尊，青年女性害羞心理更重。自尊心受损时，患者感到羞辱、自卑、情绪不愉快或对医护人员产生不满，而影响医患关系。（6）需要身体健全的心理。有些疾病致身体残疾，如瘫痪、目盲、畸形，使患者感到能力低下，而产生自卑、忧郁、敏感、多疑的心理反应。
二、心理学名词（1）焦虑。焦虑是预料要发生某种不良后果而产生的一种复杂情绪反应，表现为忧虑、紧张和不安心理状态。还可表现有头痛、眩晕、烦躁不安、言语障碍、神经过敏、注意力不集中、震颤、心悸、出汗、呼吸困难、厌食、恶心、腹部不适、尿频、腹泻、失眠等。体征有皮肤湿冷、苍白，瞳孔扩大，心动过速，气急促，呼吸深，血压升高，面部及其他部位肌肉紧张等。（2）恐惧。对自己认为危险的事做出的一种情绪反应。轻则表现为恐惧、提心吊胆；重则表现为惊恐。（3）愤怒。患者觉得自己患病是不公平和倒霉的事。他们常为小事发火，也可能对自己生活不能自理而恼怒、怨恨。（4）抑郁。又称情绪低落，表现为情绪抑郁沮丧，悲观绝望，长吁短叹，度日如年。对外界一切不感兴趣，自我感觉很坏，不愿与人交往，思维和行为迟缓，言语减少，不思饮食，性欲减退，睡眠障碍，早醒；严重者可出现自杀意念、自杀企图和自杀行为。（5）退化。患者行为退回到婴儿或小儿时期。表现：①过去照顾到他人的需要，现在则主要为了自己。②生活自理能力降低，需要依赖医护帮助和照顾。容易接受医护人员的指示行事，但又可产生矛盾，情绪波动。③兴趣狭窄，全神贯注自己身体，对以往感兴趣的事物表现冷漠，兴趣领域狭窄变小。退化并不完全是有害的反应。通过退化，患者可以重新分配其能量，以促进痊愈和康复。适度的退化是一种重新整合过程，有利于痊愈和康复。（6）感觉异常。病前一般集中精力于工作和学习，一旦患病，注意力完全转向自身，甚至对自身呼吸、心跳、胃肠蠕动的声音都能察觉到。由于躯体活动少，环境又安静，感受性也提高，不仅对声、光、温度等外界刺激很敏感，连自身的位置、姿势也观察得很清楚。（7）猜疑。指一种自我暗示和缺乏根据的猜测。猜疑可涉及整个医疗过程，对治疗、检验等都做猜疑反应。由于缺乏医学知识和主观感觉异常而胡乱猜疑、胡思乱想、惶惶不安。（8）孤独感。患者住进病房后，接触的都是陌生人，医师仅在查房时和患者说几句话，护士打针送药、言谈较少，患者易产生孤独感，特别是男性和老年患者更易产生孤独感。（9）期待。期待是对未来美好想象的追求。病后，不但躯体发生变化，心理也经受折磨，因此，患者都希望获得同情和支持，并得到认真诊治和护理，期待着康复，期待着生存。这种心理对患者是一种渴望生存的精神支柱，是一种积极的心理状态，客观上对治疗是有益的。当患者看到医护人员以实际行动向患者所期待的方向努力，病情向既定目标转化，会增加患者与疾病作斗争的意志。期待一旦落空，患者则会陷入迷惘之中，情绪消沉、抑郁，应注意预防。
三、一般心理治疗（1）对患者解释和指导。以医学心理学原理向患者解释所患疾病的病因、病情、性质、演变规律、处理方案及预后，从而解除其顾虑。指导其如何减轻或缓解紧张、焦虑情绪，树立治愈疾病的信心，自觉、主动配合治疗。（2）鼓励与安慰。当患者由于某种原因情绪低落、抑郁不乐、自责自卑：甚至悲观绝望，对生活缺乏自信心时，医护人员应及时鼓励与安慰，提高其对人生价值的认识，使患者振奋精神，树立信心，主动与疾病作斗争。（3）保证与支持。疾病诊断后，医护人员要按疾病发展规律，向患者说明通过治疗能达到减轻或治愈目的，来缓解患者焦虑，唤起患者的希望和信心，促进心身健康的恢复。但讲保证性语言要以严密的科学为依据，语言婉转。（4）教育与疏导。医护人员应从生理心理方面，帮助患者提高认识，消除顾虑。应鼓励患者倾吐心中苦闷、委曲或良心感到不安的个人秘密，情感倾泻可使症状有所缓解。（5）暗示。即通过语言使患者自觉接受医护人员的观念来消除症状的方法。患者接受暗示治疗，与其“人格”特点、疾病类型、医护人员服务态度以及所采用医疗措施是否恰当有关。
四、特殊心理治疗
1.行为治疗
又称条件反应治疗，根据心理学的理论，对患者反复训练，达到纠正适应不良反应的一种心理治疗，主要有以下几种。（1）对抗性条件反射：以一种良好的条件反射与行为来代替不良的条件反射与行为。即让患者重复接触有害刺激因素，使之习以为常不再“敏感”而使症状消退。适用于治疗恐惧症、焦虑等。（2）厌恶疗法：是利用“惩罚”办法减轻或消除不适宜的病态反应。适用于治疗儿童遗尿、同性恋及戒烟等。（3）奖励（代币）调节法：即用相当于钱币的筹码作为奖励物，当患者出现适应性行为时给予奖励，筹码积累到一定数量可以换取患者所喜爱的东西。筹码起着调节患者行为的作用。适用于缺陷儿童、不良行为者及慢性衰退患者。（4）行为塑造法：用奖励方式，塑造新的行为以取代异常行为。适用于孤独症、恐惧症、神经性厌食、肥胖和其他神经症行为，也适用于低能训练和性功能障碍等。（5）自我控制疗法：将治疗成为患者自我控制的方法。帮助患者成为自己治疗自己者。医护人员可指导患者自我监视、自我评价，以改善生理功能。
2.生物反馈疗法
将被测试者自己意识不到、看不到的生理变化和内脏活动如血压、体温、心跳、胃肠蠕动、生物电变化等，通过电子仪器监测系统，以声、光、指针、数据等信号直接显示给患者。这些信号称为反馈信息，指导患者根据这些信息，有意识地调节和自我控制，使之达到理想水平。经过反复强化，从而起到治疗作用。适用于治疗高血压、心律不齐、偏头痛、口吃等。
3.音乐疗法
音乐能振奋情绪，消除烦躁不安，使之宁静，引起松弛、愉快和舒适感受，改善心血管功能，促进代谢，增强大脑皮质与皮质下活动的协调，改善自主神经功能和神经内分泌功能，从而更好地协调各器官正常活动，达到防治疾病的目的。
五、护士在心理治疗中的作用
1.护士是心理治疗的主要宣传者
护士要向患者宣传心理治疗的意义、作用、方法，使患者对心理治疗树立信心，以便做到主动配合而求得实效。
2.护士是心理治疗的主要实施者
许多心理治疗要由护士直接实施，如某些行为疗法、音乐疗法等。护士应熟悉患者的发病原因、发病规律和现在症状，并学好心理治疗的理论和方法，才能做好心理治疗工作。
3.护士是医师进行心理治疗的有力助手
护士在协助医师做心理治疗时，要同医师的认识和做法一致，按医生的意图做，不可另搞一套，以免影响医患关系，影响治疗效果。护士应做好各种心理治疗文件、表格的收集保管与书写，并总结经验教训，不断提高疗效。
4.护士在日常护理中应普遍运用心理治疗的方法
要做好这项工作，护士必须加强语言训练、情绪控制、行为克制、意识调节等。
六、护士的心理品质
护士的心理品质是指护士要做好护理工作必须具备的心理状态。一般须具备以下心理品质。（1）富有同情心。护士要有救死扶伤的人道主义精神，把患者病痛当作自己的病痛，把解除患者的病痛当作自己不可推卸的责任。同情心是护士必须具备的心理品质。（2）敏锐的观察力。护士要善于从患者的言语、行为特点和通过视、听、触、嗅等多种感知，发现病情变化迹象和患者的心理活动的变化。（3）冷静与热情。要满腔热情，主动解决患者的合理要求，给患者以种种方便。在患者面前应面露微笑，情绪愉快。同时，要有冷静的头脑，遇到紧急、重危患者时要不慌不忙，有条不紊，以鼓舞患者的治病信心。护士的冷静，可稳定患者及其家属的情绪。（4）耐心和果断。护士应及时解决患者的合理要求，及时不厌其烦地解释和劝阻患者的不合理要求。有了耐心，才能体现出自己的同情心，获得患者的尊敬。在检查、治疗和组织医疗抢救时，应迅速果断地处理各种情况，能坚定患者治愈疾病的信心，提高治疗效果。（5）平等和公正。对患者—视同仁，平等对待是高尚医务道德的表现。不论性别、年龄、性格、面貌，不论地位高低，都应一律对待。只有平等、公正地对待所有患者，才能取得患者信赖，建立良好医患关系。（6）善于谅解。护士应有宽恕和谦让精神，不要为细微小事而与人争执，也不要过多指责患者；切忌随便议论患者的缺点和短处。应尊重患者人格，对患者的缺点和不足；应好言相劝。对曾经用言语冲撞过自己的患者，要大量，善于谅解，才能博得患者的好感。
七、护士的语言
语言是极重要的交流和表达工具，它确能起到“好言相对三冬暖，恶语伤人六月寒”的良好心理治疗作用。与患者谈话一般要求如下；（1）说话的态度要亲切、耐心、关怀和体谅。（2）说话的声音要轻声细语，语速要慢，语气要温和、友善。举止要文雅、大方、严肃。（3）同患者谈话的内容应围绕医护工作、疾病治疗和康复等，不应谈论患者或自己的私生活情况，不要非议他人，更不应谈论医护人员间的是非。（4）同患者交谈时，心理表露不要面部表情过于丰富、手势过多、动作过大，否则可使患者生畏或生厌。（5）与患者交谈要真诚倾听患者讲话，不要随意插嘴打断谈话。（6）要随时注意观察病情、寻查病因、实施治疗、了解思想、接受建议、征询需要等。（7）和患者谈话内容应注意：①要有针对性。根据不同对象、不同性格情感、不同问题选择谈话内容。不要漫无边际、漫无目的地说。②教育性。主要围绕安心住院、服从治疗、配合医护、遵守院规谈话。③科学性。谈论患者的诊断、治疗及预后时，要严谨，要有科学依据，切不可主观武断，随便乱说。④通俗性。讲话要通俗易懂，深入浅出，不要说得很神秘和玄虚。⑤艺术性。说话要风趣、幽默、婉转、引人入胜，使患者转悲为喜、转怒为欢。⑥保密性。对患者的隐私、重危患者的病情、特殊治疗等都要保密。
第二节 孕期常见的心理问题
孕妇的情绪状态对胎儿的发育有很大的影响，情绪困扰的孕妇，往往在妊娠期和分娩期会引起并发症，严重焦虑的孕妇还经常伴有恶性妊娠呕吐，可能导致流产、早产、产程延长和难产。
一、孕期生理变化引起的心理变化
怀孕早期出现的早孕反应以及随着胎儿的长大给孕妇带来的行动不便，会让有些孕妇感到难受和后悔，认为自己不该怀孕，变得易烦躁、易怒，甚至迁怒于家人。
二、怀疑与恐惧心理
这种心理往往是由于对胎儿的期望值过高引起的。有些孕妇担心不能顺利分娩或不能生一个健康的婴儿，甚至担心在分娩时发生意外而死亡。这些心理活动在分娩临近时表现得尤为强烈。
三、生男生女产生的压力
虽然我们国家在破除封建观念上做了很多工作，但仍有一些家庭抱着生男好的观念，并给孕妇灌输这一思想，使孕妇从怀孕开始就担心自己生下女孩而遭到家人的嫌弃。
四、家庭对妊娠的过度重视
许多家庭对孕妇每一个细微的变化与要求都给予足够的关心与满足，因而使某些孕妇产生自骄自怜的心理，稍有不满就发泄怒气。
第三节 孕产期心理保健
一、孕早期保健
孕早期发生的心理方面的问题，大致有以下三种；
过分担心：有些孕妇对怀孕没有科学的认识，易产生既高兴又担心的矛盾心理。她们对自己的身体能否胜任孕育胎儿的任务、胎儿是否正常总是持怀疑态度，对任何药物都会拒之千里。
早孕反应：严格说来，早孕反应（孕吐）是一种生理现象，但医学家发现，孕吐与心理因素也有密切的关系。如孕妇厌恶怀孕，则绝大多数会发生孕吐并伴体重减轻；如果孕妇心理和情绪变化大，还会发生剧烈孕吐和其他反应。
心理紧张：有些孕妇或亲属盼子心切，对将来的生活没有很好的安排，或对住房、收入、照料婴儿等问题感到担心，导致心理上的高度紧张。上述这些不良心态，会使孕妇情绪不稳定，依赖性强，甚至会表现出神经质。这对孕妇和胎儿是十分不利的。改善的原则是，孕妇本人要尽可能做到凡事豁达，不必斤斤计较；遇有不顺心的事，不要去钻牛角尖。丈夫和其他亲属应关心和照顾孕妇，不要让孕妇受到过多的不良刺激，避免可能引起孕妇猜疑的言行，使孕妇的心理状态保持在最佳状态。
二、孕中期保健
进入妊娠中期以后，孕妇体内已经形成了适应胎儿生长的新的平衡，孕吐等不适应反应也逐渐消失，孕妇的情绪也变得相对稳定。所以，孕中期心理通常较平稳，保健的重点应放在对生活、工作和休息进行适当调整，以保证良好的生理、心理状态。
1.避免心理上过于放松
身体状况的稳定，可能会导致精神上的松懈，孕妇会大舒一口气。但是，孕中期并不一定就平安无事。如由于怀孕造成各个系统的负担，可能加重原有的心脏、肾脏、肝脏等病情；孕中期也可能会出现各种病理状况，如妊娠高血压综合征和贫血等，放松对身体状况的注意，很可能会导致不良后果。所以，应定期到医院接受检查。
2.减轻对分娩的恐惧
虽然中期距分娩尚有一段时间，但毕竟使孕妇感受到一种压力，有些孕妇会从这时开始感到惶恐不安。这是因为她听信了分娩如何痛苦的传言，或受到影视剧中过分渲染的分娩场面的影响。其实，分娩无痛苦是不可能的，但过分恐惧也是不必要的，孕妇应学习一些分娩的知识，对分娩是怀孕必然结局有所了解。另外，如果孕妇和家人一起为未出世的孩子准备一些必需品，能使孕妇心情好转，使孕妇从对分娩的恐惧变为急切的盼望。
3.避免过分依赖
毫无疑问，孕中期妇女适当做一些工作，并参加一些平缓的运动是没有危害的。但有些孕妇因体形显露而不愿活动，每天不干任何事情，凡事都由丈夫包办，以为这样才会对胎儿有利。但这样做易引起心理上的郁闷、压抑、孤独，这对胎儿是不利的。医学界认为，孕期适当的活动可以增强孕妇的肌肉力量，对分娩有一定帮助。所以，孕妇可以从事家务劳动，如果没有异常情况，孕中期仍能正常上班，这样对于改善心理状态也大有益处。
三、孕晚期保健
进入孕晚期以后，孕妇子宫已经极度胀大，各器官、系统的负担也接近高峰，因而，孕妇心理上的压力也是比较重的。由于体型变化和运动不便，孕妇心理上产生了一些变化，有许多孕妇会产生一种兴奋与紧张的矛盾心理，从而导致情绪不稳定、精神压抑等心理问题，甚至会因心理作用而自感全身无力，即使一切情况正常，也不愿活动。由于临近预产期，孕妇对分娩的恐惧、焦虑或不安会加重，对分娩“谈虎色变”。有些孕妇对临产时如何应付，如有临产先兆后会不会来不及到医院等过于担心，因而稍有“风吹草动”就赶到医院，甚至在尚未临产、无任何异常的情况下，要求产科医生允许她提前住院。所以，孕晚期心理保健应注意以下问题。
1.了解分娩原理及有关科学知识
克服分娩恐惧，最好的办法是让孕妇自己了解分娩的全过程以及可能出现的情况，对孕妇进行分娩前的有关训练，许多医院或有关机构均举办了“孕妇学校”，在怀孕的早、中、晚期对孕妇及其丈夫进行教育。专门讲解有关的医学知识，以及孕妇在分娩时应给予的配合。这对有效地减轻心理压力，解除思想负担以及做好孕期保健，及时发现并诊治各类异常情况等均大有帮助。
2.做好分娩准备
分娩的准备包括孕晚期的健康检查、心理上的准备和物质上的准备。一切准备的目的都是希望母婴平安；所以，准备的过程也是对孕妇的安慰。如果孕妇了解到家人及医生为自己做了大量的工作，并且对意外情况也有所考虑，可以做到心中有底。孕晚期，特别是临近预产期时，孕妇的丈夫应留在家中，使妻子心中有所依靠。
3.不宜提早入院
身体没有意外情况时，不宜提早入院。毫无疑问，临产时身在医院，是最保险的办法。可是，提早入院等待时间太长也不一定就好。首先，医疗资源是有限的；其次，医院不像家中那样舒适、安静和方便；再次，孕妇入院后较长时间不临产，会有一种紧迫感，尤其看到后入院者已经分娩，对她也是一种刺激。产科病房内的每一件事都可能影响住院者的情绪，这种影响有时候并不十分有利。所以，孕妇应稳定情绪，保持心态平和，安心等待分娩时刻的到来。不是医生建议提前住院的孕妇，不要提前入院等待。
第四章 药物对孕妇及胎儿的影响
第一节 妊娠期用药对孕妇的影响
妊娠期药物的药代动力学，与用药途径、吸收率、体内分布情况、半衰期、代谢排泄率及代谢活性等因素有关。这些物理特性还进一步受妊娠状态调节，妊娠期药物的吸收增加，但药物浓度被稀释，药物与结合蛋白或其他转运蛋白结合降低，其排泄也增加。
孕妇摄入药物后，只有通过胎盘，药物才能抵达胎儿体内。药物对孕产妇、胎儿及新生儿的影响决定于药物本身、母体及胎儿、新生儿诸方面因素。
一、药物方面的因素
药物的理化性质决定了其通过胎盘到达胎儿体内的速度，分子量小于600D的药物能穿过胎盘，而分子量大于1000D的则不能通过胎盘，如肝素等。多数药物的分子量在250～400D，均易通过胎盘。高脂溶性、不带电荷的分子运转极快；低脂溶性、高度离子化的化合物经胎盘运转困难。药物的药理作用及毒理决定了其对胎儿、母体的影响及其影响的部位和性质。
药物因剂量及使用方法不同对胎儿及母体的影响各异，有些药物常规剂量对胎儿并无不良影响，但大剂量或采用冲击疗法时就可能产生不良的影响。用药途径不同，药物的作用也不相同。口服药物时，药物经胃肠道吸收进入门静脉，再进入肝脏解毒后毒性减小；而静脉用药，药物的毒性往往相对较大。
二、孕妇的特点
妊娠期母体发生一系列的生理变化，这些变化可影响药物在孕妇体内的吸收、代谢、分布、排泄及其药理作用，进而对胎儿产生一定的影响。
孕早期恶心、呕吐，口服药物不易被摄入。但由于孕妇胃肠道活动减弱，排空延迟，药物在胃肠道停留时间长，吸收更完全。妊娠晚期，由于血流动力学的变化，下肢血液回流不畅，会影响皮下或肌肉注射药物的吸收，如果需快速发挥药物作用，应采用静脉注射。孕期肺通气量大、肺容量增大，有利于气体类药物如乙醚等的吸收。另外，从早孕开始孕妇血容量增加，至妊娠32～34周血容量达高峰值，平均增加1500ml（约35%），并维持此水平直至分娩。血容量增加使血浆药物浓度降低，故孕妇所需药量相对较多。
孕期血浆白蛋白下降，大多数药物在血液中有一部分与蛋白质结合而贮存，并与未结合的游离部分保持动态平衡。药物与蛋白质未结合的游离部分才是有药理作用的。血浆蛋白的浓度降低，其结合药物的能力下降，导致游离的药量相对增多。
孕期母体由于性激素的分泌大大增加，影响肝脏内酶系统的活性，从而影响药物在肝内的氧化、还原或结合反应，妊娠时肾血流量几乎增加1倍，肾小球滤过率增加70%，由肾脏排泄药物的能力将因此而增加。血浆蛋白结合药物的能力下降，使游离药物的浓度升高，排泄更随之加快。肾功能的好坏明显影响到药物在体内的半衰期。当妊娠高血压综合征或妊娠合并肾炎肾功能不全时，应对所应用药物的半衰期有充分的估计。
三、胎盘转运
孕妇用药后，药物多能通过胎盘屏障转运至胎儿体内，其代谢产物也能从胎儿体内通过胎盘屏障转运回孕妇体内。胎盘的药物转运部位是血管合体膜，是由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞5层组成的薄膜，其厚度与药物转运速度呈负相关，妊娠末期时的血管合体膜厚度仅为妊娠早期时的1/10，血管合体膜变薄，药物转运速度变快。绒毛面积与药物转运程度呈正相关。
大多数药物和化学物均能通过胎盘。胎盘对药物转运的程度和速度受胎盘与药物诸多的相关因素所决定。胎盘因素包括子宫与脐带血流、母儿循环间pH梯度以及胚胎和胎儿依赖于组织营养（指局部大分子对胎儿的营养支持起主要作用）和血运营养（通过母儿循环转运物质）的程度等。促进胎盘转移的药物特征包括：脂溶性高、极性低、分子量小、蛋白结合率低、具有转运受体及在胎盘内的生物转化率低等。
多数药物是以被动转运方式通过胎盘屏障。非解离型、极性小、脂溶性大的药物或药物的代谢物，通常以简单扩散方式通过胎盘屏障；脂溶性小的药物或药物的代谢物则不易通过胎盘屏障。胎盘细胞膜的膜孔直径仅lnm，分子量小的药物或药物的代谢物可以从膜孔通过。药物与孕妇血浆蛋白结合率也影响药物通过胎盘屏障，结合率高的药物不易转运到胎儿体内。由于胎盘绒毛随妊娠进展逐渐变薄，有利于药物扩散，使绝大多数药物于妊娠30周以后能够通过胎盘屏障进入胎儿体内。而且随着妊娠的进展，胎盘间隔更薄弱。孕早期间隔厚度为2.5nm，至妊娠足月时为0.2nm。因而有些药物在孕早期不能通过胎盘，而在孕晚期能够通过。若孕妇缺氧、感染或中毒，均能破坏胎盘屏障，使平时不易通过胎盘屏障的药物得以通过。脂溶性药物的胎盘转运与子宫血流量甚为相关。孕期随着心输出量的增加，子宫血流量提高16倍。子宫收缩时胎盘血流量下降，子宫舒张时血流量回升。因此，当子宫收缩时药物经胎盘的转运受到干扰。特别是临产前或分娩时给母体用药，胎儿受到的影响相对小些。
四、胎儿生理
在胎儿的生理发育过程中，脂肪的量与分布、血浆蛋白水平、药物受体及胎盘的排泄能力等诸多方面均有变化。这些因子相互作用可增强或减弱胚胎及胎儿对外界因素的受暴露程度，它们作用的复杂性和多变性部分地说明了为何妊娠个体暴露于致畸物时，其敏感性和结局会有所不同。胎儿处于生长发育阶段，体内各脏器、器官的功能还不够完善，致使药物的吸收、分布、代谢和排泄与成年人相比，均有明显差异。
多数药物能够经胎盘屏障转运到胎儿体内，部分药物能够经羊膜转运到羊水中，羊水中蛋白含量极少，药物多呈游离型。羊水中的药物，或经胎儿皮肤吸收，或被胎儿吞咽进入胃肠道吸收，最终进入胎儿体内。从胎儿尿中排泄的药物代谢物，又可被胎儿吞咽羊水再次经肠道吸收进入胎儿体内，形成羊水肠道循环。经胎盘转运进入脐静脉的药物，大部分在进入胎儿全身血液循环之前先经肝代谢。由于胎儿的血脑屏障（为血液与脑细胞、血液与脑脊液、脑脊液与脑细胞之间的3种隔膜的总称）功能较差，药物比较容易进入中枢神经系统，加之胎儿血浆蛋白含量低，使进入胎儿组织中的游离型药物明显增多，以及妊娠中期时的胎儿有40%～60%脐静脉血不经肝直接经静脉导管进入胎儿体内，所有这些均增加未经处理的有活性的药物直接进入心脏和中枢神经系统。不足妊娠32周的胎儿体内脂肪组织较少，影响亲脂性药物的分布，故必须重视药物引起胎儿中毒或致畸的危险。
在胎儿体内，药物代谢的主要器官是肝。药物代谢过程通常分为两个步骤。第一步是在酶的催化下进行氧化、还原或水解；第二步是与胎儿体内某些物质结合或甲基化、乙酰化，有利于排出体外。胎儿肝细胞内含有催化第一步反应的酶类，在各种代谢反应中以氧化反应最活跃，其次为还原和水解反应。从妊娠12周开始，胎肝即能对某些药物进行氧化代谢，但与成人相比其药物代谢的能力是很低。妊娠早期的胎肝缺乏催化药物代谢第二步结合反应的酶，特是葡萄糖醛酸转移酶，故对某些药物（如巴比妥类）的解毒能力差，致使药物滞留浓度过高而中毒。
药物在胎儿体内经代谢后，形成极性大而脂溶性低的代谢物，不易通过胎盘屏障转运到孕妇血中，致使药物代谢后较易在胎儿体内蓄积。如安定的代谢物甲基安定容易蓄积在胎肝内；氯霉素自胎儿体内排泄很慢，若反复大量服用氯霉素可因蓄积而损害胎儿。
第二节 妊娠期用药对胎儿的影响
胎儿经胎盘从孕妇吸收药物并排泄药物的代谢物。药物对胎儿的效应，除与药物本身的性质、剂量和疗程有关外，若用药不当，在胎儿发育不同时期所造成的影响也不相同。因为致畸的药物是通过阻断组织、器官生长的正常过程来发挥其致畸作用的，因此其作用的效果还依赖于接触药物时胚胎或胎儿的生长发育阶段。
一、分化前期
妊娠第1个月（即受精后前两周）通常被称为分化前期。在这一时期胚胎虽然对致命性的药物特别敏感，但这时胚胎对致畸物相对不敏感。
这种效应通常被称为全或无现象，易造成胚胎死亡而不是活产的畸形。
二、器官形成期
受精后3～8周，或停经后5～10周这段时期，正是胚胎各脏器、器官分化发育时期，多数器官系统都在器官形成阶段分化形成。此时胎儿胎盘循环已经建立，若在此时给孕妇用药，药物极易通过胎盘进入胚胎体内，容易干扰胚胎组织细胞的正常分化。可能使某一脏器或器官发生形态结构异常，导致畸形的发生，妊娠前3个月孕妇用药是致畸的高度敏感期，用药应极为慎重。
三、组织形成期
受精8周以后至32周，即进入组织形成和成熟期，这段时期是胎儿生长、器官发育、功能逐渐完善的阶段，仅神经系统、生殖器官和牙齿仍在继续分化，尤其是神经系统的分化发育直至妊娠末期还在进行。在这段时期受到药物的有害作用后，影响某一器官的正常发育而致功能缺陷、畸形、行为异常等。
四、功能形成
受精32周以后至足月，大多数器官已经形成，是功能逐渐完善的阶段。在这段时期药物对胎儿的影响较小。孕晚期胎儿对缺氧敏感，越近出生越是敏感，至分娩期母体用了抑制呼吸的药物可能造成新生儿窒息。
第三节 药物对胎儿危险性等级的分类
美国食品与药物监督局（FDA）为评估药物的致畸风险，颁布了关于药物治疗对胎儿风险性的等级分类标准，以作为用药治疗的参考。目前已确定对胚胎、胎儿有致畸或不良影响的药物有以下几类，孕期应禁用。
一、抗肿瘤药
此类药物多有细胞毒作用，在致畸敏感期应用，极易引起胎儿畸形。例如甲氨蝶呤可致无脑儿、腭裂，苯丁酸氮芥可致肾及输尿管缺损，环磷酰胺可致胎儿肢体畸形等。
二、抗癫痫药
苯妥英钠可致唇裂、腭裂、肢体畸形、先天性心脏病、出血倾向及智力低下等，甲双酮可致眼畸形、先天性心脏病等。
三、雌激素
己烯雌酚、己烷雌酚对女胎可致阴道腺病、阴道腺癌、子宫发育不全、宫颈畸形等，对男胎可致睾丸发育不全、附睾囊肿等。故如口服避孕药后失败者应终止妊娠。
四、糖皮质激素
地塞米松、倍他米松、泼尼松可致胎儿腭裂、骨畸形等，但泼尼松龙、氢化可的松、甲基氢化泼尼松的致畸作用极少见。
五、抗生素类
四环素早孕期可致胎儿四肢畸形和先天性白内障等，中孕期可致胎儿牙齿染黄、牙釉质发育不全、骨生长迟缓、小肢畸形等。磺胺类药与胎儿血中胆红素竞争蛋白结合部分，使结合胆红素减少，游离型胆红素增多，增加引起胆红素性脑病出现核黄疸的危险。氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合解毒，再经肾排出，由于胎肝内的酶系统还不够健全，加之肾排泄亦差，容易导致氯霉素在胎儿体内蓄积，发生“灰婴综合征”。链霉素可致第8对脑神经即听神经和肾损害，导致先天性耳聋和前庭功能障碍。
六、降压药
利舍平可致新生儿鼻塞、胎儿心动过缓，硝普钠用量大可使胎儿氰化物中毒及颅内压升高。
七、口服抗血凝药
如双香豆素、双香豆素乙酯、华法林容易通过胎盘屏障，引起胎儿凝血酶原不足，导致死胎，故妊娠最后4周禁用。若必需应用抗血凝药，可选用分子大、不易通过胎盘的肝素。
八、异维A酸
为维生素A之衍化物，治疗皮肤病药物，对胎儿神经系统、头面部及心血管可致畸。
九、疫苗
如风疹疫苗、麻疹活疫苗有导致风疹病毒、麻疹病毒感染的危险，故在胎儿期禁用。
第四节 药物对新生儿的影响
产妇所用的药物均可通过乳汁进入胎儿体内，其中有些可对新生儿造成不良影响。新生儿虽已具备独立生存的基本能力，但其许多脏器尚未发育成熟，功能尚不完善，故新生儿期药物的动力学及毒性反应有其特新生儿体液约占体重的75%～80%，明显高于其他年龄组，因此，水溶性药物在细胞外液中被稀释而浓度降低。新生儿脂肪含量较低，尤其是早产儿，脂肪仅占体重的1%～3%，足月儿占12%。因此，脂溶性药物如安定不能与之充分结合，在新生儿体内蓄积较少。新生儿血浆总蛋白、白蛋白和球蛋白的浓度都较低，白蛋白与药物的亲和力也较低，加上新生儿游离脂肪酸和胆红素的浓度较高，血pH较低，均可影响蛋白与药物的结合，因此要注意减少用药剂量。
新生儿出生到生后2周内，肝脏清除药物的能力仅为成人的1/3～1/5，若在出生前其母接受过诱导肝脏微粒体酶的药物，如苯巴比妥，可以加快新生儿药物代谢酶成熟的速度，而使其代谢药物的能力提高。苯巴比妥的诱导作用一般在用药后几天到几周内达最大，停药10～30天代谢恢复正常。
综上所述，A级药物对孕妇是安全的，B级药物对孕妇相对是安全的，C级药物对孕妇需权衡利弊后慎用，D级药物是在万不得已时方可用药。
新生儿肾脏清除药物的能力显著低于其他年龄组，按体表面积计算，新生儿肾血流量仅为成人的20%～30%，肾小管的排泄功能仅为成人的20%～30%。某些主要由肾脏排泄的药物如抗生素、地高辛等，易发生药物及其代谢产物蓄积、中毒。一般说来，新生儿日龄越小、出生时体重越低，药物在体内的半衰期越长。随着日龄的增长，半衰期逐渐缩短。另外，新生儿对药物的敏感性较高，对药物易产生蓄积中毒反应。
第五节 孕期用药的选择
孕期用药应注意：①用药之前，权衡孕妇所患疾病和准备使用的药物可能导致对胎儿的伤害，分清轻重和利弊，不可随意用药；②必须用药时应尽量挑选对孕产妇及胎儿无害或毒性小的药物；③尽量避免使用新药，也不主张孕产妇自用偏方、秘方，使用各种中成药时，必须弄清其药物成分；④孕妇必须使用明显对胎儿有毒性的药物时，应注意观察药物反应，必要时使用对抗药物。
一、抗感染药物（1）青霉素类。最常用，价格便宜。除过敏反应外，在妊娠期用药对胎儿影响极小。常用青霉素G、氨苄西林、哌拉西林等，均为B类。（2）头孢菌素类。常用，妊娠期用药对胎儿影响也极小。常用头孢拉啶、头孢噻肟钠、头孢曲松、头孢曲哌酮钠等，为B类。（3）喹诺酮类。有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等，均属C类。（4）林可霉素类。林可霉素及克林霉素，属B类。（5）红霉素。属大环内酯类抗生素，它的抗菌谱与青霉素相似，并对支原体、衣原体、螺旋体、放线菌素等均有抑制作用，属B类。（6）抗结核药。乙胺醇属B类，而异烟肼、利福平、利福霉素、对氨基水杨酸钠均属C类，故在妊娠期合并结核病患者仍可在医师指导下使用。（7）甲硝唑。是治疗厌氧菌感染和滴虫性阴道炎的良药，早年因动物实验，属B类。（8）抗真菌药。主要用于抗念珠菌，其中克霉唑、制菌霉素均属B类药，咪康唑为C类，因多用于阴道塞药，由于其吸收量极小，也可用于孕妇。（9）抗病毒药。阿昔洛韦、甘昔洛韦等均属C类，故于妊娠妇女有必要仍可应用。而抗AIDS病的齐多夫定（叠氮胸苷）属C类。
二、解痉及降压药（1）硫酸镁，属B类，大量应用后，需注意新生儿可发生嗜睡、肌张力减弱等现象。（2）肼曲嗪，即肼苯达嗪，属B类，常用于妊娠高血压综合征。（3）甲基多巴属C类，常用。（4）硝苯地平，为钙离子拮抗剂，属C类，常用。（5）卡托普利，为血管紧张素转换酶抑制剂，属D类。
三、镇痛及镇静剂（1）巴比妥类，苯巴妥属B类，无论妊娠早、中及晚期均可应用。而异戊巴比妥如异物巴比妥及司可巴比妥（速可眠）则属C类，亦可使用。（2）地西泮类，地西泮（安定）动物实验有致畸，属D类，在妊娠晚期可以发生胎儿心率减慢，新生儿Apgar评分降低及肌张力减弱，故应谨慎使用。（3）哌替啶，即度冷丁，属B/D，即一般剂量妊娠期应用胎儿无碍，但在产前或产时用之，因其对新生儿有轻度抑制作用，估计不可能在4小时内结束分娩时，则可用之。但如有中毒成瘾而大量应用时对胎儿有害。（4）吗啡，属B/D，即一般剂量时应用对胎儿无碍，但其对胎儿呼吸抑制作用强，故目前在产前已很少应用。中毒成瘾而大量应用时对胎儿有害。（5）氯丙嗪（冬眠灵）、异丙嗪属B类，在重度妊娠高血压综合征时可与哌替啶合用。
四、利尿剂（1）呋噻咪，即速尿，属C类。在妊娠高血压征或妊娠合并心脏病有指征时可用。（2）甘露醇，属C类，在重症妊高征时可用。（3）氢氯噻嗪，即双氢克尿噻，属D类，长期应用可出现孕妇电解质紊乱，新生儿可出现黄疸、血小板减少等，现已不用。
五、解热镇痛药（1）阿司匹林，即乙酰水杨酸，属C类。妊娠期可用，但长期大剂量应用有致畸的报告。在妊娠晚期需注意对凝血机制的影响。（2）吲哚美辛，即消炎痛，属B类，早期妊娠时可用，但晚期妊娠34周后可造成胎儿动脉管狭窄或关闭，故孕晚期不可应用。（3）布洛芬，即芬必得，属B类，妊娠期可用。（4）双氯芬酸，即扶他林，属B类，妊娠期可用。
六、抗癫痫药
癫痫孕妇本身胎儿畸形发生率高，而妊娠期如用抗癫痫药物可能畸形发生率更高，用药种类越多发生率越高。苯妥英钠、扑痫酮丙戌酸胺、苯琥胺均属D类，卡马西平属C类，均有致畸可能。
七、中枢神经系统抗抑郁药物及抗躁狂药物
抗抑郁剂大多为C类或D类。其中阿米替林、去甲替林、丙咪嗪均属D类药，而氟安帕明（安芬尼）、多塞平、苯丙胺均属C类，用药时可加以选择。抗躁狂药帕罗西丁属B类，氟伏沙明属C类，可在妊娠期选择应用。
八、抗甲状腺药
甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶均属D类，可引起新生儿甲状腺肿和甲状腺功能减退；孕期用最小的有效剂量控制病情较安全。
九、激素类药（1）肾上腺皮质激素。泼尼松（强的松）及泼尼松龙（强的松龙）均为B类药，妊娠期可用。倍他米松及地塞米松为C类药，妊娠期亦可用。但可的松为D类药，妊娠期不用为宜。（2）性激素。己烯雌酚及孕激素分类均属D类。但在早孕阶段发生先兆流产，保胎时可用黄体酮，不用人工合成的甲羟孕酮等孕激素类药物。
十、抗过敏药（1）西咪替丁，即甲基咪胍，属B类，妊娠期可用。（2）氯苯那敏，即扑尔敏，属B类，妊娠期可用。其他抗过敏药如苯海拉明、异丙嗪均属C类药，妊娠期亦可应用。
十一、抗恶性肿瘤药
由于其对细胞有毒性作用，如常用的顺铂、卡铂、环磷酰胺、阿糖胞苷、阿霉素、氨甲蝶啶、氟尿嘧啶均属D类药，妊娠期均禁用。
十二、维生素类
维生素类药物在一定量之内是安全的，均属A类。但如量过大，某些维生素可以有致畸作用。服维生素D过量，可以使胎儿及新生儿血钙过高、智力发育障碍。
十三、抗凝素（1）华法林为香豆素类口服抗凝剂。常用于人工换瓣后，属D类，有致畸作用，妊娠期禁用。（2）双香豆素作用同华法林，属D类，有致畸作用，妊娠期禁用。
十四、乙醇
亦称酒精，属D类。如长期较大量饮用，可使胎儿发生致畸，有小头、小眼裂、面部发育不良、智力低下等表现。因之妊娠期禁止大量服用酒精饮料。
第六节 哺乳期药物的应用
哺乳期由于母亲疾病而应用药物时，药物可在母乳中出现，但多数含量甚微，对喂哺婴儿并不构成危害，但有部分可危害婴儿。药物对婴儿影响的大小取决于药物浓度与婴儿吸乳量，而母血和母乳中的药物浓度与血浆—乳汁屏障有关。药物经母乳转运的方式与胎盘转运类似，其影响因素也与之相同，它要受到药物本身的理化性质和乳汁血浆间的酸碱度（pH）差的影响。由于乳汁中脂质含量较高，致使脂溶性高的药物有时在乳汁中的含量比在血浆中还高。弱酸类药物，如巴比妥类、有机酸、磺胺药、利尿剂及氨苄西林在乳汁中含量低而在母血中含量高；弱碱类药物，如抗过敏药、林可霉素、红霉素等在乳汁中含量高于母血。
母乳中药物对婴儿危害的程度与药物和婴儿两方面有关。药物毒性高、剂量大、疗程长者危害大。婴儿由于酶系统尚未完全建立，肝功不足，而使药物代谢缓慢。哺乳期用药的选择基本同孕期。
一、抗生素类
青霉素向母乳中的转运率较低，微量青霉素也可引起婴儿过敏，应予以注意。头孢类抗生素在乳汁中的浓度也较低，在婴儿血液中检不出，对婴儿无不良影响。大环内酯类抗生素易向母乳转送，乳汁中浓度可与母血浆中浓度相同甚至更高，林可霉素向乳汁中的转运率较高，均无害。
利福平、异烟肼、对氨基水杨酸无不良影响。
氯霉素在乳汁中的浓度为50%，乳汁中的药物可致骨髓抑制和灰婴综合征。
四环素类抗生素肠溶性较强，易向乳汁中转运，但由于药物在乳汁中与钙和蛋白质结合，从乳汁中吸收较少。该药可使婴儿乳齿受损，干扰骨的生长。
磺胺类药物，婴儿由于酶系统发育不完善，药物可通过取代母血浆蛋白中的胆红素而引起黄疸。
二、解热镇痛药
乳汁中出现的量极少，对婴儿无不良影响。但非那西汀、对乙酰氨基酚等自婴儿体内排出困难，可引起高铁血红素血症及肾炎。
三、激素类
肾上腺皮质激素进入乳汁可引起婴儿黄疸，孕激素和雌激素5%剂量在乳汁中出现，此量可使婴儿乳腺胀大，1%雄激素进入乳汁，对婴儿无不良影响。抗甲状腺素药物在乳汁中出现的量能抑制婴儿甲状腺的功能。
四、强心药
强心甙难以进入乳汁，对婴儿无不良影响。
五、其他
哌替啶能排入乳汁，但对婴儿无不良影响。安宁、安定、氯氮等抗焦虑药物均能通过乳汁进入新生儿体内，可引起新生儿高血红蛋白血症等。氯丙嗪过量使用时可使婴儿过度镇静。抗抑郁药常用的阿米替林、多虑平等不能通过乳汁排出，哺乳期使用对婴儿安全。抗躁狂药锂盐能通过乳汁排出，影响婴儿中枢神经及骨骼的发育。苯妥英钠、苯巴比妥和扑痫酮能大量自乳汁排出，使婴儿镇静思睡。
第七节 环境因素对胎儿的影响
一、生物性致畸因子
对人类胚胎有致畸作用的生物致畸因子主要为TORCH（疯疹病毒、巨细胞病毒、弓形体、单纯疱疹病毒）感染。多表现出一组以胎儿中枢神经系统受损为主、多器官受累的临床症候群，包括小头畸形、脑积水、迟发性中枢神经系统障碍、耳聋、白内障、视网膜脉络膜炎、先天性心脏病、肝脾肿大、骨髓抑制及胎儿生长受限等。
二、物理性致畸因子
目前已确认的对人类有致畸作用的物理因子是射线、机械性压迫和损伤等。另外，高温、严寒、微波等对动物有致畸作用。（1）射线。在受精卵着床前期受射线照射可引起流产，在胚胎第10天至第18周前受射线照射，畸形发生率增加，严重的畸形可导致流产、早产、胎儿神经系统发育缺陷，并可出现腭裂和严重的四肢畸形；胎儿期受射线照射，主要引起神经系统和生殖系统发育障碍。（2）B超检查。B超是目前产科最常用的产前检查手段，超声波能诱发染色体畸变，使用超声检查更慎重。胚胎期无特殊情况最好不行B超检查。如确有必要，应注意缩短检查时间。（3）高温。过热的热水浴、夏天中暑、高温作业等都有可能对胎儿造成损害，早期胚胎生活在高温环境下，极易受到伤害，特别是胎儿的中枢神经系统最易受到损伤。因此，孕妇在妊娠期，尤其是妊娠早期应避免在高温环境下工作，洗澡温度不应过高。（4）噪音。噪音除了对听觉系统有明显的损害作用外，也可干扰胎儿的正常发育。（5）极低频率电磁场。电磁场对子代具有致畸、损害生殖系统和影响生育力的作用。在妊娠期间使用电热毯或热水床易引起自然流产及胎儿生长受限。
三、化学性致畸因子（1）碘。孕妇缺碘可引起流产、死胎、早产、死产、先天畸形、地方性克汀病、聋哑、新生儿甲状腺功能低下、脑皮质发育不全和智力低下。（2）氟。过量氟可影响细胞酶形态的功能，破坏钙磷代谢平衡。孕妇体内氟水平增高。（3）甲基汞（methylmercury）孕妇食用污染甲基汞水中的鱼、贝和甲基汞处理的谷物及肉类，发生的先天缺陷。（4）铅。很容易通过胎盘进入胎儿体内，在胚胎期具有致死、致畸作用。而胎儿期与较低水平铅接触同样可以对胎儿及出生后新生儿的生长发育，尤其是神经系统发育产生不良影响。特别是对出生后婴儿的记忆、思维、判断功能产生不可恢复的损伤。孕妇应不食含铅食物，少去铅污染严重的地区，增加蛋白质、钙、铁、维生素E和维生素C的摄入，以及保证膳食中含有足够量的锌，可减轻铅对胎儿的危害。
四、其他致畸因子
不良生活习惯如吸烟、酗酒和吸毒等，对胎儿生长的影响极大。咖啡因影响胚胎着床和生长发育。咖啡因含于咖啡、可乐和茶中，孕妇大量饮用可引起胎儿先天性心脏病和中枢神经系统异常。孕前和孕期应减少直至避免饮用含咖啡因的饮料。
第五章 产前检查
一、早孕期
1.停经
为妊娠最早的症状。凡月经周期一贯正常的健康已婚妇女，一旦月经超过10天以上未来潮，应高度考虑是否妊娠。若第2个周期月经仍未来潮，则妊娠可能性更大。
2.早孕反应
约有半数妇女在停经6周左右出现胃肠道系统功能紊乱，恶心、呕吐、偏食（厌油腻、喜食酸辣等），尚有头晕、嗜睡、乏力等症状。于妊娠早期出现恶心、呕吐者，应了解且解除其思想顾虑，注意孕妇的精神状态，多加鼓励。指导饮食安排，宜进清淡、易消化的食物，少吃多餐，避油腻、甜食。适当休息，减轻工作。
3.尿频
由于早期妊娠时，增大的子宫尤其是前位子宫，在盆腔内压迫膀胱，出现尿频现象，可持续数月。
4.乳房胀痛
妊娠后母体受雌激素和孕激素的影响，乳腺腺泡增生，乳房逐渐增大，乳头、乳晕着色加深且易勃起，并出现刺痛。孕早期乳房结实而有胀痛，有时可摸到乳腺腺泡增生肥大而形成的结节，以后乳房继续增大变软，孕妇不适感则消失。
5.白带增多
孕妇多有阴道排液增多，主要由于妊娠期盆腔血供丰富，阴道黏膜充血和通透性增高。宫颈充血且宫颈管腺体肥大，致使分泌量增加。嘱孕妇用温热开水冲洗外阴，每日1～2次，并勤换内裤。
6.多涎
妊娠时，唾液腺活动增强，唾液分泌增多，唾液内酸度增加，故孕妇可有流涎。持续时间个体差异很大，有的仅持续数天，有的则一直持续到分娩。
二、中晚孕期
1.腹痛
不少孕妇在妊娠过程中感觉有轻重不同的腹痛，表现为一侧下腹部疼痛，有时局限于子宫边缘或附件部位。多发生在孕12～16周，可能是由于妊娠子宫的增大导致子宫圆韧带的过度牵拉或痉挛所致，向疼痛一侧卧，可减轻症状。发生于孕晚期者，可能由于蔓状静脉曲张引起，表现为站立时疼痛重，平卧即减轻（由于平卧后静脉回流加速，减轻了曲张程度）。
2.贫血
铁缺乏是造成贫血最常见的原因，缺铁性贫血约占妊娠期贫血的90%。单靠饮食补充铁明显不足，应适时补充铁剂，如硫酸亚铁0.3g，每日一次口服。
食物中应增加蛋白质和新鲜蔬菜。
3.便秘
妊娠期大量性激素的影响，胃肠道平滑肌张力减低，蠕动减慢、减弱，使粪便在结肠中积留时间延长；同时由于孕妇运动量减少，食物过于精细，加之增大子宫压迫，因而易发生便秘。应适当运动，养成定时排便习惯；饮食应多食含纤维素丰富的蔬菜和水果；多饮水，必要时口服缓泻剂。
4.腰背痛
妊娠期由于增大的子宫向前凸，为了保持身体平衡，则重心向后移，脊柱过度前凸，背伸肌持续紧张，造成后腰下部或骶骨以上的“疲劳疼痛”。注意休息，避免长时间站立。
5.胃部不适
由于孕期黄体酮的影响，胃肠道正常蠕动功能失调。妊娠中、晚期，胃部受压及贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物可逆流至食道。临床上可有上腹部饱胀、灼热感。孕妇应少食油腻食物，多食蔬菜，不可饱食，适当活动，则症状可减轻，也可给予多酶片等。
6.下肢水肿
正常妊娠后期常有下肢轻度水肿，局限于膝部以下。由于孕期水钠潴留及孕晚期股静脉压升高，孕妇久站久坐时，水可在下肢积聚，出现凹陷性水肿，经卧床休息后可消退。保持午间休息。
7.下肢肌肉痉挛
妊娠后期孕妇常发生小腿腓肠肌痉挛，多在夜间发作。至妊娠末期胎儿每日所需钙量增加，如母体营养不能满足此需要，造成孕妇血清钙离子浓度降低。应供给孕妇足够含钙膳食，如牛奶、鸡蛋等。当痉挛发作时，应将痉挛下肢伸直，使腓肠肌紧张，并行局部按摩，症状可迅速缓解。孕妇可口服钙片，维生素E，鱼肝油丸。
8.下肢或外阴静脉曲张
妊娠妇女中约有20%患有下肢静脉曲张。妊娠时，由于盆腔血管增多及血管平滑肌张力减低，且增大子宫压迫髂内静脉导致下肢及盆腔静脉压增高，造成下肢静脉血液回流受阻，导致下肢及盆腔、外阴及阴道静脉曲张。患者常觉下肢沉重、胀感、下腹痛、腰痛、外阴阴道肿胀坠痛等，每至下午症状加重。患者应注意卧床休息，抬高患肢，以减轻曲张静脉的压力。外阴静脉曲张者分娩时注意保护会阴，选择左或右侧切，甚至正中切，避免裂伤和出血过多。
9.痔
于妊娠晚期多见或加重。原因是：①妊娠期盆腔血管丰富，性激素对血管平滑肌有松弛作用；②妊娠子宫的压迫使腹压增高，阻碍直肠静脉血回流和局部压力增高，导致痔静脉曲张；③妊娠期便秘更促进痔的发生和加重。表现为局部疼痛和出血。孕妇应多食蔬菜，少吃辛辣食物，纠正便秘，必要时口服缓泻剂若痔已脱出，可戴橡胶手套或指套，涂以润滑油，手法轻轻还纳。如剧痛时，可用肛门坐药。分娩后痔多减轻或自行消失。
10.失眠
妊娠晚期孕妇常失眠。增大子宫的不适感及担心分娩疼痛等紧张情绪也可加重失眠。孕妇应精神放松，晚饭后避免饮茶，睡前宜短暂散步或饮一杯温热牛奶。
11.仰卧位低血压
妊娠末期孕妇取长时间仰卧位，增大子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心搏出量减少所致。改为侧卧姿势，可避免膨大的子宫对下腔静脉的压迫，从而有利于增加回心血量。
第六章 正常分娩过程
当胎儿发育成熟，适宜于体外生存时，子宫即发生规律而协调的收缩，促使子宫口开大，将胎儿及其附属物排出体外，此全部过程称为正常分娩。
第一节 产程的划分
从伴有宫颈进行性开大的规律宫缩开始至胎儿及其附属物（胎盘和胎膜）完全娩出为止，称总产程。临床将全部产程分三期：（1）第一产程。第一产程即宫颈扩张期，指自规律宫缩开始至宫颈口开全。初产妇宫颈较紧，宫口开大较慢，一般需要11～12小时；经产妇宫颈较松，宫口扩张较快，需要6～8小时。此期可根据宫口开大的速度分为潜伏期和活跃期。初产妇第一产程的活跃期较长，还可分加速期和减速期。（2）第二产程。第二产程即胎儿娩出期，指宫口开全至胎儿娩出的一段时间。正常分娩，初产妇不超过2小时，平均50分钟，经产妇不超过1小时，通常在30分钟内。（3）第三产程。第三产程即胎盘娩出期，指从胎儿娩出至胎盘娩出的一段时间，初产妇和经产妇相同，约需15分钟，一般不超过30分钟。
第二节 分娩期生理性变化
一、分娩期生殖系统变化
1.软产道变化（1）第一产程。主要变化是在子宫规律性收缩的作用下，子宫下段扩张及宫颈管的消失和扩张。（2）第二产程。宫口开全后，胎儿下降，子宫下段伸展更明显，膀胱随之上升，膀胱颈移位于耻骨后方，常挤在胎头与耻骨联合之间而易发生尿潴留，阻碍分娩进展。胎头下降达骨盆底后，因压迫直肠引起排便感而使用腹压。胎儿先露部直接压迫盆底并扩张阴道，使软产道下段形成一个向前弯曲的长筒：在当胎头即将娩出时，使阴道向前牵引，前壁向前伸展3～6cm，后壁向前伸展8～11cm，阴道口朝向前上方，肛门至阴道后联合的距离从3～7cm，肛门亦扩张，当宫缩时可看到直肠前壁黏膜翻出。（3）第三产程。胎儿娩出后，子宫再次收缩，宫腔容积明显减小，胎盘不能相应缩小，与子宫壁发生错位而剥离。剥离面出血形成胎盘后血肿，血肿能促进胎盘剥离。子宫继续收缩，血肿随子宫收缩向下推移，使整个胎盘完全剥离而排出。胎盘排出常发生在胎儿娩出后10～30分钟内。胎盘剥离及排出方式：①胎儿面娩出式：剥离从胎盘中央开始，胎盘后血肿逐渐扩大，由于重力，胎盘降入子宫下段及阴道内，随着胎盘的下降，周围胎盘始与子宫壁分离，胎盘后血肿被胎盘胎膜包绕，开始时无阴道流血，直至胎盘娩出后才有血液及血块排出。②母体面娩出式：胎盘从边缘与子宫壁剥离，血液从剥离处流出，胎盘的边缘先降入阴道，母体面先娩出，阴道流血量较多。胎盘剥离后，子宫肌层强烈地收缩与缩复。
2.骨产道变化
妊娠期间，由于雌激素、孕激素，特别是松弛素的作用，骨盆关节韧带松弛，耻骨联合及骶髂关节也略有移动性。妊娠末期及分娩期，由于胎先露入盆及下降，使耻骨联合增宽5mm，骶髂关节也有轻微增宽，能使骨盆入口横径增宽近1cm，如产妇取髋关节及膝关节高度屈曲位，使膝部尽量靠近腹壁，则胎头抵达骨盆时，骨盆出口前后径及横径均可增大1.5～2cm。
二、产妇全身情况变化
1.循环系统
第一产程子宫收缩时，每次宫缩约有500ml血液被挤入周围循环，回心血量增加，宫缩减弱后，血压又下降。第二产程时，且产妇屏气用力时，肺循环压力增高，同时腹压加大使内脏血液涌向心脏，血压升高更加明显，常升高25～30mmHg（1mmHg=133.322Pa），宫缩减弱后可稍下降。第三产程末，血压恢复原来水平或稍低。
2.血液系统
分娩时血液浓缩，血象有所增加，白细胞数在分娩期显著增高，分类以中性粒细胞增多为主，嗜酸粒细胞显著减少，淋巴细胞则无明显变化，血小板也无变化。白细胞增多有利于防止感染。
3.消化系统
在分娩过程中，产妇的胃肠道消化及吸收功能均减弱，产妇食欲不好。在宫缩强烈时常引起反射性恶心、呕吐，以致产妇摄入热量、水分不足，影响产程进展。
4.泌尿系统
胎先露压迫膀胱常产生黏膜水肿、充血、甚至渗血，可累及膀胱三角，但一般无特殊临床表现。有时产程中排尿不及时，第二产程常发生尿潴留。
5.酸碱平衡
分娩对母体酸碱平衡有较大影响。在正常分娩期，产妇血液循环可有进行性代谢性酸中毒现象，是由于分娩期肌肉活动过强，同时常有相对性饥饿，有乳酸、丙酮酸和酮体的累积所致。分娩期酸碱平衡的变化，对滞产产妇更为突出。
三、分娩期胎儿变化
分娩时，由于宫缩的影响，胎儿承受最大的压力，子宫、胎盘血流减少，脐带受压，胎儿缺氧，使胎儿处于独特易受伤害的境地。胎儿胎盘经过一系列的生理变化，保证重要生命脏器如脑、心脏的血氧供应。
第三节 正常分娩过程的临床观察
一、先兆临产
正常分娩发动之前，孕妇可出现一些预示分娩即将开始的症状，称先兆临产。
1.胎儿下降感
胎儿下降感多见初产妇，胎儿先露部下降衔接，子宫底位置下降，上腹部较前舒适，食欲改善，呼吸较轻松，由于胎头下降压迫骨盆及膀胱，常有尿频的症状。
2.假临产
假临产指孕妇在分娩前，子宫肌层的敏感性增强，不规则收缩的频率增多，而且被产妇感觉到。假宫缩间隔的时间不规律，强度不大，只感到下腹部有轻微的胀痛，持续时间也不一定，常在夜间出现而于清晨消失。假阵缩不伴有宫颈的缩短和扩张，但有助于子宫下段的成熟及宫颈软化，是发动分娩的先兆。
3.见红
见红是指在分娩前24～48小时内，部分产妇可见阴道少量血性分泌物，称见红。子宫下段形成，宫颈已成熟，在宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂所致。如有宫颈黏液性排出则是宫颈开始扩张的信号。见红是分娩即将开始的迹象。
二、临产的诊断
临产开始的重要标志是规律而逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5～6分钟，同时伴有进行性宫颈口扩张和先露下降。
三、产程各期的临床表现及处理（一）第一产程
1.临床表现（1）规律宫缩。产程开始时宫缩力弱而间隔时间长，约10分钟一次，持续约30秒。随着产程的进展，间歇期渐短（2～3分钟），持续时间加长（30～60秒），且强度也逐渐增强。（2）宫颈扩张。初产妇和经产妇子宫颈口开大的情况和速度不同。初产妇先有宫颈短缩到展平，然后宫口扩张，而经产妇两者是同时进行的。在潜伏期宫颈口开大较慢，约3小时开大1cm，进入活跃期明显加快，可1小时开大2～3cm。子宫收缩乏力或胎位异常，均可影响宫口开大的速度。（3）胎头下降。随着产程的进展，先露也随之下降。
一般在宫口开大4～5cm时，胎头应达坐骨棘水平。胎头能否顺利下降，是决定能否经阴道分娩的重要条件。当胎儿先露部衔接后，即将羊水阻断为前后两部分，在先露部前面的羊水量不多，约100ml，形成前羊水囊。（4）破膜。随着产程的进展，宫缩不断加强，宫口逐渐开大，前羊膜囊内压力增加，当达到一定程度时，胎膜即可破裂。
2.产程的观察与处理
第一产程主要是严密观察产妇血压、脉搏、产程，做好接产的准备。（1）子宫收缩。助产人员用手放于产妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软，直接检查并记录子宫收缩的频率，每次收缩持续时间和程度，每次至少观察3～5次宫缩，每隔1～2小时观察一次。若产妇精神过度紧张，宫缩时喊叫不安时，应在宫缩时指导产妇做深呼吸动作或用手轻揉下腹部及按压腰骶部能减轻不适感。（2）胎心。产程开始后，潜伏期应每隔1～2小时，在宫缩间歇期听胎心一次，进入活跃期宫缩频时，应每隔30分钟听胎心一次，每次听1分钟。正常胎心率为120～160次/分钟。在观察胎心时，应注意胎心的频率、规律性、宫缩后胎心频率的变化及恢复的速度。（3）宫颈扩张和胎头下降程度。宫缩扩张以及胎头下降的程度和速度，是产程进展的重要标志和指导产程处理的重要依据，一般可通过肛诊或阴道检查来确定。（4）观察产程，记录检查结果。
①宫口扩张曲线。
②胎头下降曲线。
③破膜和羊水观察。在正常情况下，胎膜破裂多在宫口近开全或开全时，破膜后应立即听胎心，并观察羊水量、性状、颜色，并记录破膜时间。对羊水粪染者，应进行具体分析是否有胎儿窘迫。
④血压。应每隔4～6小时测量一次。若发现血压升高或原发性高血压，应增加测量次数，并给予相应处理。
⑤饮食。鼓励产妇少量多餐，吃高热量易消化的食物，并注意给予足够的水分，以保证充沛的精力。
⑥活动与休息。指导产妇宫缩时做深呼吸动作，或用双手轻按揉下腹部及腰骶部，以减轻不适感。
⑦排尿、排便。临产后应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响子宫收缩和胎头下降。对因胎头压迫引起排尿困难者，应警惕有无头盆不称，必要时给予导尿。
⑧肛诊检查。根据胎产次、宫缩强弱及产程进展情况，适当在宫缩时行肛诊检查。次数不宜过多，肛查应了解宫颈软硬程度、厚薄、宫颈扩张程度、是否破膜、坐骨棘形状及胎头下降程度。
⑨阴道检查。应在严密消毒后进行，用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑为头盆不称或脐带先露或脱垂、经试产4～6小时产程进展缓慢或滞产者。阴道检查能直接摸清骨盆腔大小、骶棘韧带宽度、坐骨棘形状、骶骨弧度、骶尾关节活动度、先露部高低及胎位、宫口扩张程度，以决定分娩方式。（二）第二产程
1.临床表现
产妇有排便感和不自主的向下用力屏气的动作。胎头拨露、胎头着冠。
2.产程观察及处理（1）观察产程及胎心。第二产程时，宫缩更加频而强，需密切监测胎心变化，尤其需要注意胎心与宫缩的关系，应每5～10分钟听一次。如出现胎心变慢，而且在宫缩后不恢复或恢复慢，应尽快结束分娩。（2）指导产妇屏气用力。宫口开全后，指导产妇正确地屏气用力，以增加腹压加速产程进展。产妇的两腿蹬在产床或腿架上，两手握住产床上的扶手。当宫缩时产妇先吸一口气，然后屏气使腹肌和膈肌收缩，如排便动作样向下用力以增加腹压。于宫缩间歇期全身肌肉放松休息，宫缩再次出现时重复上述动作。在胎头着冠后，宫缩时嘱产妇停止用力，以免胎头娩出过快而使会阴裂伤。此时应指导产妇在宫缩时张口呼气，在宫缩间歇期屏气用力，使胎头和胎肩缓慢地娩出。不可用力过早，当宫口尚未开全，而头先露位置低，已深入骨盆到达盆底，也会使产妇产生排便感，并不自觉地用力，使宫颈被挤压在骨盆和胎头之间。由于宫颈循环障碍，造成宫颈水肿，影响宫口开大而造成难产。若第二产程超过2小时称为第二产程过长，应及时查找原因。
3.接产（1）接产准备。当初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm，且宫缩规律有力者，应将产妇送入分娩室，做好准备工作。产妇仰卧于产床上，两腿屈曲分开，露出外阴部，用肥皂水棉球擦洗外阴部，顺序是大小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围，用温开水冲掉肥皂水，然后用0.1%苯扎溴铵液进行消毒，铺上无菌巾，接生者按无菌操作常规戴手套及穿手术衣后打开产包，铺好无菌巾，准备接生。（2）接产要领。保护会阴的同时协助胎头俯屈，让胎头的最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇期缓慢通过阴道口，这也是预防会阴撕裂的关键。接生者指导产妇与之配合，正确娩出胎头、胎肩，注意保护好会阴。（3）接产步骤。仰卧位分娩时，接产者站在产妇右侧，当胎头拨露时，若会阴后联合紧张，应开始保护会阴：在会阴部垫一块无菌巾，右肘支在产床上，右手拇指与其他四指分开放在会阴两侧，利用手掌大鱼际顶住会阴部。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的手稍放松，以免压迫过久引起水肿。当胎头枕骨在耻骨弓下露出时，左手应协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口呼气解除腹压作用，让产妇宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，先用左手自鼻根向下颌挤压，挤出口鼻腔内的黏液和羊水，然后协助胎头复位和外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径一致，左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再托胎颈向上，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出，并记录胎儿娩出时间。胎头娩出后如发现有脐带绕颈但较松，可将脐带从胎肩方向或从胎头方向滑下。如果绕颈过紧或绕颈两周以上，可先用两把止血钳将脐带夹住、剪断，并迅速将胎儿娩出。（4）新生儿处理。清理新生儿呼吸道，以防新生儿吸入性肺炎。第一步是在胎头娩出后，应立即将鼻腔和口腔中的羊水和黏液挤出，或用吸痰管清除新生儿鼻腔和口腔、气管中残余的羊水和黏液，清理呼吸道后新生儿应大声啼哭。如呼吸道已清理而无啼哭声，可轻拍其足底或轻拍新生儿背部以促其啼哭。（5）新生儿Appar肛评分。是根据新生儿的心率、呼吸、肌张力、反射功能和皮肤色泽对新生儿生命指标进行评分的方法，每项指标0～2分，总分10分。8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。新生儿断脐后用油浸纱布拭去胎脂，并在新生儿病历上打上新生儿的足印和母亲的手印，然后给新生儿系上手腕带，其上标明新生儿姓名、性别、体重、出生时间、床号，并给母亲看一下新生儿确认性别。（三）第三产程
1.临床表现
胎儿娩出后，子宫迅速收缩，产妇感到轻松，子宫底降至脐下1～2cm，宫缩暂停几分钟后重新出现。由于胎儿娩出后，子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位剥离。剥离面有出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩，增加剥离面积，致使胎盘完全剥离而排出。胎盘剥离征象是：①子宫体变硬，宫底升高。②胎盘剥离后降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长。③阴道少量流血。④轻压产妇耻骨联合上方子宫下段时，宫体上升而脐带不再回缩。胎盘娩出有母体面娩出和子宫体面娩出两种：母体面娩出（顿氏）式娩出，这种方式是从胎盘边缘开始剥离，然后逐渐波及整个胎盘，最后胎盘翻转娩出。胎盘的母体面先露出，此种方式流血较多，但比较少见。另一种子体面娩出（希氏）式娩出，是胎盘中央部先剥离，在胎盘后方形成血肿，并将胎盘推向下段。随着胎盘的下降，胎盘周边部位也相继剥离。当胎盘排出阴道口时，胎盘的胎儿面先露出阴道，出血量少，此方式多见。
2.产程处理（1）接胎盘及胎膜。胎儿娩出后子宫先有一个短暂的间歇，然后再出现强有力的收缩，胎盘才开始剥离，不必急于处理。正确的协助胎盘娩出：确定胎盘已剥离，用左手下压宫底，右手同时牵拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转，并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出。若在胎膜排出过程中，发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断裂上端的胎膜，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后按摩子宫，刺激其收缩以减少出血。胎盘胎膜娩出后，应立即检查胎盘和胎膜是否完整，胎膜破口的位置，脐带附着的位置，有无副叶胎盘等。如胎盘尚未完全剥离而阴道流血多，应查明原因。常见的是子宫收缩无力和胎盘粘连。子宫收缩乏力或子宫收缩欠佳，子宫软而无力，可按摩子宫或注射缩宫素，加强宫缩，促使胎盘剥离。如子宫收缩良好，在牵引脐带感觉有较大的阻力时，应考虑胎盘粘连，可徒手剥离胎盘。方法：将手沿脐带进入宫腔，先找到胎盘分离的边缘，然后沿此边缘手心面向胎盘依次分离，直至将胎盘完全从子宫壁剥离下。（2）检查软产道。胎盘娩出后，应仔细检查会阴，大、小阴唇，前庭，阴道及宫颈。发现裂伤，立即缝合。（3）预防产后出血。正常分娩产后出血量在300ml之内。多数产妇分娩后子宫收缩良好，不需要子宫收缩剂。如有子宫收缩乏力、巨大儿、多胎、羊水过多、滞产等，有出血倾向及并发症、并发症时，可产时产后静脉滴注缩宫素，以促进子宫收缩。如有胎盘胎膜残留造成产后出血，应立即清宫。如有宫颈等软产道裂伤应立即缝合。（4）观察产后一般情况。产妇应在分娩室观察1小时后送回病房。主要观察子宫收缩，阴道流血量，会阴有无血肿，测量血压、脉搏等。若阴道流血不多，但子宫收缩差，宫底上升，表示宫腔内有积血，应挤压子宫排出积血，并给子宫收缩剂。若产妇自觉会阴痛，肛门坠感，多为阴道血肿，应行肛查。送回病房后继续观察，鼓励产妇及时排尿，因膀胱充盈可致宫缩乏力。
3.缩复作用
子宫肌收缩与其他部位平滑肌或横纹肌不同，每次收缩后肌纤维不能完全恢复原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。
第四节 第一产程的处理
第一产程指规律宫缩开始到子宫颈口开全。初产妇需12～16小时，经产妇需6～8小时。
一、一般处理
1.自由体位
适用于子宫颈口开大5cm之内，未破膜的初产妇可下地自由活动，立位及躯干前倾可减轻骨盆倾斜度，有利于胎轴与骨盆轴一致，加快胎先露下降。
2.饮食与休息
应注意补充热量，鼓励产妇少量多餐进食易消化吸收的流质或半流质高热、低脂饮食，如牛奶、鸡蛋汤、面条、稀饭等，补充能量和水分。对进食确有困难，或夏季炎热多汗者，可酌情静脉输液。保持待产室应空气流通，温度适宜，环境安静，有家属或医护人员陪伴在产妇身边，随时照料。宫缩间歇期，嘱产妇闭目，全身休息放松，保存体力。子宫收缩时做深呼吸或轻轻按摩下腹部及腰骶部，以减轻疼痛。
3.排尿管理
每2～3小时排尿一次，保证膀胱空虚有利先露下降。如因先露压迫，不能自行排尿者，应严格消毒后予以导尿。严禁去厕所久蹲不起。
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