作者：何文 黄品同
出版社：人民卫生出版社
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乳腺、甲状腺介入性超声学试读：
前言
甲状腺、乳腺疾病发病率一直呈上升趋势，随着影像学技术的普及，大量乳腺、甲状腺病变被检出，但其影像学特征往往不典型，主要依赖于超声引导下细针或粗针穿刺活检取材进行细胞或组织病理学检查，以确定病变性质、了解恶性肿瘤分化程度、周围侵犯、淋巴结转移等情况。大量甲状腺和乳腺病变的检出为各种微创治疗技术提供了广阔的应用前景，这些微创技术在治疗疾病的同时兼顾人们对美观的要求，最大限度保护器官功能，现已成为手术之外可选择的治疗手段。尤其是介入性超声在其中发挥着越来越重要的作用，如超声引导下乳腺结节良性结节的旋切治疗，超声引导下乳腺、甲状腺良恶性结节及转移性淋巴结的消融治疗等。如何规范甲状腺、乳腺疾病的介入性超声诊断与治疗技术已成为临床面临的新课题。鉴于目前缺乏相关的专业书籍，应广大超声医师的要求，结合我们的临床实践和科学研究，编写了此书，旨在普及推广甲状腺、乳腺介入性超声的开展，规范诊疗行为，造福广大患者。
本书共分十五章，系统介绍了甲状腺、乳腺良恶性占位性病变及甲状旁腺增生介入性超声诊断与治疗新技术，主要包括甲状腺结节粗针、细针穿刺活检，颈部淋巴结穿刺活检，乳腺结节穿刺活检与旋切术，乳腺癌前哨淋巴结定位与活检，甲状腺囊性病变穿刺硬化治疗，甲状腺良性结节无水酒精化学消融治疗，甲状腺、乳腺结节及淋巴结热消融治疗，甲状旁腺增生结节穿刺活检及消融治疗等。本书内容丰富新颖、图文并茂、实用性强，适合于超声医师和临床医师在工作中使用。
由于时间仓促，本书难免会有错误和不足之处，恳请各位专家批评指正。何 文 黄品同2018年1月第一章 总论
近10余年来，我国乳腺癌发病率呈持续上升趋势，约为30.4/10万，位居中国女性恶性肿瘤首位，死亡率约为6.2/10万，居女性恶性肿瘤第六位，每年全国女性乳腺癌死亡病例达6万人以上。近年来，甲状腺结节发病率也呈“井喷式”增长。据文献报道，人群中高分辨超声的甲状腺结节检出率可达20%～76%，其中甲状腺癌的检出率为5%～15%。2014年WHO公布的全球癌症报告中指出，甲状腺癌新发病例中超过一半为甲状腺微小乳头状癌。我国肿瘤登记中心资料显示，中国女性甲状腺癌的发病率高达11.28/10万，在新增甲状腺癌病例中以甲状腺微小乳头状癌为主且增速最快。可见，甲状腺及乳腺疾病正成为现阶段严重威胁人类健康，特别是女性身心健康的高发疾病。
随着影像技术及健康体检的普及，大量乳腺、甲状腺早期病变被检出，主要包括无症状良性结节、原位癌或微小癌病变等。早期病变的影像学特征往往不典型，需要进一步取材病理学诊断。诊断方面，目前高度依赖于超声引导下细针或粗针穿刺活检取材，进行细胞或组织病理学检查，确定病变性质，了解恶性肿瘤分化、周围侵犯、淋巴结转移情况，所取标本还可进行基因检测以协助确诊疾病、预测疾病风险及评估药物疗效等。大量早期良恶性病变的检出为各种微创治疗技术提供了巨大的机遇和广阔的应用前景，介入性超声发挥着越来越重要的作用，如超声引导下乳腺结节良性结节的旋切治疗，以及超声引导下乳腺、甲状腺良恶性结节及转移性淋巴结的热消融或化学消融治疗等，这些微创技术在祛除疾病的同时兼顾人们对美观的要求，已成为传统手术之外可选择的微创治疗方法。第一节 乳腺、甲状腺解剖及介入性超声器具乳腺、甲状腺解剖概要乳腺解剖
乳腺位于第2～6肋高度，胸大肌表面，胸骨旁线和腋中线之间，由皮肤、纤维组织、脂肪组织和腺体组织构成，被结缔组织分隔为15～20个乳腺叶，每个叶又分为若干个乳腺小叶，每个乳腺叶有一个输乳管，末端开口于乳头，以乳头为中心，乳腺叶和输乳管呈放射状排列。乳腺结缔组织中有许多纤维束，两端分别附着于皮肤和胸肌筋膜，称为Cooper韧带。乳腺的淋巴主要注入腋淋巴结。女性乳腺随年龄有明显变化，随月经周期发生周期性变化，妊娠、泌乳期及绝经期乳腺也会发生相应的变化。正常乳腺由浅入深依次为皮肤层、皮下脂肪层、腺体层、乳腺后脂肪层及肌层，超声声像图可清晰显示上述各组织层次（图1-1，图1-2）。图1-1 乳腺（矢状面）解剖图图1-2 正常乳腺超声声像图注：1.皮肤层；2.皮下脂肪层；3.乳腺实质层；4.乳腺后脂肪层；5.肌层甲状腺解剖
甲状腺呈H形，分左、右叶及中间的峡部。约半数以上自峡部向上伸出一锥状叶，长短不一，最长者可达舌骨。甲状腺左、右叶贴于喉的下部和气管上部的两侧，上达甲状软骨中部，下至第6气管软骨环。甲状腺峡多位于第2～4气管软骨环的前方。在甲状腺表面共有两层被膜：①甲状腺的外膜：称为真被膜，包绕甲状腺即纤维囊；②甲状腺鞘：又称假被膜，即颈内脏筋膜，包绕于真被膜外面。两者之间形成的间隙为囊鞘间隙，内有血管、神经及甲状旁腺。假被膜内侧增厚形成甲状腺悬韧带，使甲状腺两侧叶内侧和峡部后面附着于甲状软骨、环状软骨和气管软骨环。甲状腺前面有舌骨下肌群，左右叶后外方有颈总动脉、迷走神经和颈内静脉。喉返神经是迷走神经的分支。左侧喉返神经勾绕主动脉弓至其后方，右喉返神经勾绕右锁骨下动脉至其后方，两者均在食管气管沟内上行（图1-3～图1-5）。图1-3 甲状腺、甲状旁腺（背面观）及周围血管神经解剖图注：1. 喉上神经；2.喉上神经内支；3.喉上神经外支；4.迷走神经；5.左侧甲状腺上动脉；6.左侧颈总动脉；7.甲状腺左叶纤维囊；8.左上甲状旁腺；9.甲状腺左叶；10.颈升动脉；11.左下甲状旁腺；12.左侧喉返神经；13.食管；14.左侧锁骨下动脉；15.喉上动脉；16.颈外动脉；17.右侧甲状腺上动脉；18.颈内动脉；19.下咽缩肌；20.右侧颈总动脉；21.环咽肌；22.右上甲状旁腺；23.甲状腺右叶；24.右下甲状旁腺；25.甲状腺下动脉；26.右侧喉返神经；27.颈横动脉；28.肩胛上动脉；29.甲状颈干；30.椎动脉；31.右锁骨下动脉；32.头臂干；33.气管；34.舌骨；35.甲状舌骨膜；36.会厌图1-4 甲状腺（横切面）及毗邻结构解剖图注：1.颈前静脉；2.甲状腺；3.喉返神经；4.甲状旁腺；5.颈总动脉；6.颈内静脉；7.迷走神经；8.膈神经；9.交感神经干；10.食管；11.第7颈椎椎体；12.颈长肌；13.后斜角肌；14.中斜角肌；15.前斜角肌；16.甲状腺下动脉；17.胸锁乳突肌；18.肩胛舌骨肌；19.胸骨甲状肌；20.胸骨舌骨肌；21.颈阔肌；22.气管图1-5 正常甲状腺超声声像图乳腺、甲状腺介入性超声常用器具仪器
彩色超声诊断仪，配备高频线阵探头（7～14MHz），对于较大的或位置较深的结节可采用低频小凸阵探头引导，并根据需要配备穿刺引导装置。常用针具
细胞学病理取材可采用21G及以上规格的专用吸引活检针，负压抽吸针或毛细管针，与注射器配合使用。
组织学活检针用于穿刺乳腺或甲状腺肿物以获得组织学标本，推荐使用可调式自动活检枪，配18～21G一次性Tru-Cut内槽型切割针，射程1.5cm 或2.2cm，常用半自动活检枪有1.0cm及2.0cm两挡。真空辅助微创旋切系统
目前国内主要有Vacora、Mammotome、EnCor等不同系统。EnCor、Mammotome系统在单次置针后可进行多次切割。Mammotome系统每切割一次后均需要将标本取出，而EnCor系统可连续切割并将标本自动运输到收集篮内。Vacora系统为手动设备，可反复置针及切割。射频消融仪
国内外有多种射频消融治疗设备，如Cool-Tip、Celon、RF3000、Modle1500等，消融电极内部多有循环水以冷却电极及周边组织，减少碳化或皮肤烫伤。目前，不少射频电极外径较细，可达18G，前端锋利，便于穿刺，可根据不同的需求选择合适的针型。微波消融仪
微波消融仪有多个品牌可供选择，微波天线为针状，外径相对较粗，多为16G，工作频率有2450MHz和915MHz两种可供选择，后者在相同功率和时间下消融范围更大，主要适用于较大的肿瘤。激光消融仪
常用光源包括Nd-YAG激光器（1064nm和1320nm）、氢离子激光器（488nm和514nm）和半导体二极管激光器（805nm）。通常2～2.5W的光源约500秒，消融的直径达1cm。激光光纤纤细，使用21G穿刺引导针。此外，不同于微波射频消融，激光热能前向传播，激光消融具有创伤小、安全、消融范围可控等优点，尤其适合于位置靠近包膜或血管的小结节消融。乳腺、甲状腺介入性超声操作原则安全原则
务必严格掌握介入操作适应证、禁忌证，确保有安全的进针路径，遵守操作规范，减少或避免并发症尤其是严重并发症的发生。消融治疗时通过移动消融及液体隔离带技术可避免局部温度过高，损伤周围组织。最佳疗效与最小损伤原则
严格把握各种介入操作的适应证，全面评估患者的获益与风险，选择最为合适的介入诊断与治疗，避免过度治疗或不恰当的操作。实时引导
介入操作过程中务必实时、动态，全程监测，避开重要结构和脏器，重视彩色多普勒的应用以避开大血管，选择最合适的穿刺路径。乳腺、甲状腺位置表浅，且无肋骨等遮挡，可以从多个角度进针。初学者建议使用引导装置，可以保证穿刺针沿预设路径进针，熟练之后可不用引导装置，在超声监视下徒手穿刺进针，以方便调节穿刺角度。无论使用什么方式，务必全程显示针尖及穿刺针道，避免盲目穿刺造成损伤。无菌原则
必须严格遵循无菌操作原则，包括操作间消毒、使用无菌探头套和穿刺器具、操作人员的无菌观念和操作规程，以及穿刺部位的严格消毒等。第二节 乳腺、甲状腺疾病诊疗现状乳腺疾病诊疗现状X线
钼靶X线摄片主要用于乳腺癌的筛查，有利于肿块及微钙化的检出，但对于不伴钙化的肿块及致密性腺体的敏感性差。乳腺X线检查对40岁以上亚洲女性准确性较高，有利于降低乳腺癌死亡率。超声
超声是乳腺肿瘤评估最常用的影像学手段，可实时动态观察病灶的位置、大小、形态、内部回声及血流特点，诊断准确率高，无创，实时，可重复进行。三维超声成像能够多切面、多角度显示病变的形态结构及其与周围组织的关系，并可在一定程度上显示病变的浸润情况。自动乳腺全容积成像系统能自动完成对乳腺的扫査并获得病变的三维空间图像，为乳腺肿瘤的超声诊断提供更丰富的信息。超声弹性成像能定性或定量地评估病变及其周围组织的硬度，从而判定肿瘤的良恶性。超声造影能实时动态观察病变内的血流灌注，提供病变组织内丰富的血流信息，显著提高病变诊断的准确性。各种超声技术的联合应用可提高诊断的敏感性和特异性。MRI
具有良好的软组织分辨力和空间分辨力，可显示X线摄片和超声无法检测的隐匿性病灶，对于病变性质、浸润程度以及多灶多中心肿瘤的评估具有X线和超声不可比拟的优势，但也有价格昂贵、检查费时、需注射造影剂等缺点，目前主要作为临床体检、X线检查、乳腺超声检查发现的结节或疑似结节难以定性时的补充检查手段。组织病理学诊断
影像学技术的普及应用，使大量乳腺微小病变被检出，但常存在定性诊断困难的问题。穿刺活检获取组织标本可进行病理学检查，雌激素受体与孕激素受体等标志物免疫组化检测是术前明确病理性质、制定合理治疗方案的可靠手段，穿刺活检组织病理学检查现已经成为乳腺病变常规诊断方法。
目前，乳腺癌的治疗仍以手术切除为主，但传统的乳腺癌根治手术已经历了从扩大根治术到改良根治术的转变，在此基础上建立了保乳手术辅以放疗的经典治疗模式，体现了现代医学的人文关怀理念。腋窝前哨淋巴结活检作为乳腺癌保乳手术治疗的重要组成部分，已成为判断腋窝淋巴结清扫与否的重要依据。多项研究表明，对于前哨淋巴结微转移或转移数目较少的乳腺癌患者，可无需进行腋窝淋巴结清扫，以避免腋窝水肿、肩部疼痛及上肢活动度受限等并发症的发生。
诊断技术的发展带来了治疗手段的革新，随着技术的进步，影像学检查在乳腺肿瘤的诊治中发挥着举足轻重的作用。影像融合技术可将超声图像与CT/MRI、PET/SPECT图像进行融合，发挥各种影像学技术的优势，实现对病变的精准定位。影像学与外科学技术的多元化联合应用在乳腺肿瘤定位、微创活检和治疗方面取得了很大程度的发展，成为乳腺肿瘤诊治中鲜明的特点。介入治疗是乳腺肿瘤治疗手段革新的另一重要体现。随着社会的进步，越来越多的患者注重生活质量的提高，即在保证疾病治疗的前提下，注重美容的维护。因此，各种影像学引导下的微创治疗技术应用于乳腺肿瘤的临床治疗。目前，超声引导下微创治疗乳腺肿瘤的方法主要包括真空辅助微创旋切技术和消融治疗。此外，随着分子生物学技术的发展，人们对乳腺恶性肿瘤的细胞生物学和临床免疫学有了更深入的认识，其中包括癌基因、抑癌基因、细胞调亡、肿瘤血管生成等多种生物学指标。随着这些指标的出现，一方面，基因表达谱及基因芯片技术在乳腺肿瘤的研究中得到广泛应用，使得乳腺肿瘤的诊断从形态学、功能性诊断逐渐发展到基因诊断；另一方面，人们逐步认识到有可能通过改变肿瘤细胞的生物学特性而治疗肿瘤，即分子靶向治疗。如今分子靶向治疗已经成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分，但是，分子靶向治疗主要针对某一个或某一部分基因，联合治疗效果还不确切，同时药品价格昂贵，目前难以普及，尚有待进一步的深入研究。甲状腺疾病诊疗现状实验室检查
通过检测T、T以及TSH可有助于了解甲状腺的功能状态，并有34助于选择合适的影像学方法进一步检査。研究表明，甲状腺恶性结节患者的TSH水平明显高于良性结节，即使TSH水平正常，随着TSH水平的升高，发生甲状腺癌的风险也逐渐增加。国内李辉等回顾性分析了1313例甲状腺癌患者TSH与甲状腺癌转移的关系，发现TSH水平越高，发生甲状腺癌的风险越高，同时发现TSH水平越高，越容易发生淋巴结转移，发病年龄越小，发生淋巴结转移的可能性也越大，而且有淋巴结转移的甲状腺癌患者，其血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPO）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）水平较无转移者高。李玺等回顾性分析了283个甲状腺结节，发现甲状腺癌患者的TGAb水平高于良性结节患者，而伴有淋巴结转移的甲状腺癌患者，TGAb 水平高于未发生淋巴结转移的患者。以上研究表明，TSH和TGAb可作为预测甲状腺癌的指标。因此，术前检测TSH、TGAb对鉴别结节性质及判断预后有一定参考价值。超声检查
超声影像在甲状腺结节的诊断中处于重要地位，其诊断甲状腺癌的准确率高达90%。甲状腺恶性结节的常规超声特征包括实性低回声、微钙化、边缘不规则、纵径/横径＞1、淋巴结转移等。近年来，各种超声新技术不断出现，如三维超声、弹性成像、超声造影等可作为常规超声的有效补充，但最终仍需穿刺活检明确诊断。颈部淋巴结转移是甲状腺恶性结节的重要特征之一，超声可敏感地发现可疑淋巴结，主要的征象包括圆形、低回声、内部囊性变或微钙化等。中央区（Ⅵ区）淋巴结转移可以作为甲状腺癌早期转移的重要指征，探査时应重点观察中央区有无可疑淋巴结。然而，超声对于中央区淋巴结的显示率较低，尤其是气管、食管沟的淋巴结，扫査时应特别注意。CT/MRI检查
CT/MRI扫描可以清晰显示甲状腺的解剖结构以及与周围组织的关系，对甲状腺结节的大小、数目及有无颈部淋巴结转移可作出明确诊断。所以当超声鉴别结节性质有困难时，可行CT或MRI检査。结节边界、微钙化及淋巴结转移是CT鉴别甲状腺结节良恶性的重要指标。当良性结节伴出血、钙化或出现囊性变时，CT表现与甲状腺癌相似，此时平扫鉴别结节性质有一定困难，增强扫描有助于诊断。CT检査的主要局限性是对于＜1cm的结节显示不佳，对于碘过敏或伴有甲状腺功能亢进的患者不能行增强扫描。相对于CT检査，MRI能更好地显示病灶的细微结构，能多方位成像，更易于发现转移的淋巴结，增强扫描不受碘过敏等因素的限制。钙化是乳头状甲状腺癌的重要特征之一，而MRI的主要不足之处是对钙化不敏感，这在一定程度上影响了MRI诊断的准确性。近年来一些学者利用CT/MRI灌注成像评价甲状腺结节的性质，但研究结果差异较大，其临床价值有待进一步研究。能谱CT扫描可重建单光子图像，并可进行基于组织成分的物质分离，对判别甲状腺结节性质具有重要作用。李铭等利用能谱CT成像对甲状腺结节进行测定，结果显示能谱CT在鉴别结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及甲状腺乳头状癌中具有一定的作用。磁共振弥散加权成像（DWI）是一种基于水分子弥散运动成像的新技术，研究证实DWI对甲状腺良恶性结节以及原发性甲状腺功能亢进、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎的鉴别具有重要价值。磁共振波谱（MRS）技术可无创性检测活体内病理生理变化过程中的代谢和化学信息。有研究显示，MRS在人离体甲状腺组织上能够鉴别正常甲状腺与癌变，敏感性高达95%。El-Hariri等认为DWI和MRS结合能提高甲状腺良恶性结节鉴别的敏感性及特异性。目前，MRS在甲状腺中的应用正由实验阶段向临床应用转变，未来MRS可能会成为评估甲状腺结节性质的重要手段。放射性核素显像
核素显像是鉴别甲状腺结节性质的常用手段之一，不仅可以观察结节的形态，还可以了解其代谢变化。传统核素显像根据甲状腺结节99m131摄取TcO4及I的能力将结节分为热结节、温结节、凉结节和冷结节来判断结节的性质，其诊断价值有限，但有助于异位甲状腺的显示。另外，在核素显像时甲状腺实质前后重叠，位置较深的结节容易被甲状腺实质掩盖，因此对较小或位置深在的结节容易漏诊。PET/SPECT是较先进的核医学检査技术，在发现隐匿性病灶方面具有明显优势，主要用于甲状腺癌术后复发和转移的监测，但价格昂贵，目前难以普及应用。近年来运用较多的另一种探査全身转移灶的核医学99m检査方法是甲状腺肿瘤阳性显像，常用的亲肿瘤显像剂有Tc-MI-99mBI、Tc-HL91等。如果冷结节在阳性显像时无放射性浓聚，或早期出现而延迟相明显减低，则提示为良性结节；反之，若在阳性显像出现放射性浓聚且延迟相放射性不减甚至增高，则提示恶性结节。99mTc-HL91是一种乏氧显像剂，可以特异性浓聚于缺氧的区域，因此目前广泛用于鉴别未分化甲状腺癌。然而，由于甲状腺亲肿瘤显像特异性较低，出现阳性结果时仍需结合其他影像学检查综合分析。组织细胞学病理诊断
由于甲状腺癌生物学行为的多样性，单靠影像学检查有时难以获得准确的定性诊断。超声引导下细针穿刺活检（ultrasound-guided fine needle aspiration，US-FNA）是目前国际公认的诊断甲状腺结节的“金标准”。文献报道，FNA平均诊断灵敏度约为83%，假阳性率为2%～18%，首次FNA不能诊断率约为10%。超声引导下粗针穿刺活检（core needle biopsy，CNB）能获取充足标本量，尤其是对于滤泡结构的大体变化及与包膜、血管关系的诊断方面优于FNA。然而，国内外普遍认为CNB对操作者的技术水平要求较高，且出血、神经损伤、感染等并发症的发生率高于FNA，使其推广应用受到限制。因此，应严格把握适应证，选择合适的活检手段。当FNA不能作出明确诊断的情况下，可以选择CNB或再次行FNA检查，肿瘤分子标志物检测有助于提高甲状腺癌诊断的准确性，目前常用于甲状腺基因诊断的有RET/PTC、BRAF、RAS和PAX8-PPAR突变等。
目前，甲状腺结节的治疗仍然以外科手术切除为主，手术方式包括甲状腺部分切除（单纯结节切除）、甲状腺大部切除、甲状腺腺叶加峡部切除、甲状腺全切或次全切除术。对于甲状腺恶性结节，传统的外科治疗往往是甲状腺全切术或次全切术辅以预防性颈部淋巴结清扫。尽管这种治疗方法能最大限度去除原发灶，尤其是针对多灶癌，但由此不可避免产生的甲状腺功能的完全丧失，以及可能导致的甲状旁腺功能减退及喉返神经损伤会严重影响患者的生活质量。对于局限于甲状腺一侧的肿瘤，没有足够的证据表明，甲状腺全切或次全切比甲状腺腺叶切除术更有利于延长患者术后的生存期。因此，最新的指南对于癌灶小于1cm、没有腺体外侵犯、无淋巴结转移的患者推荐单侧腺叶切除。
随着研究的深入，人们发现对于那些低危的甲状腺微小癌，更合理的处理方式是随访观察，而不是立即手术治疗。这一理念的巨大改变反映出人类对于甲状腺癌自然病史及生物学行为的深刻认识。尽管如此，现实层面上，长期以来对癌的恐惧困扰着广大的患者，相当一部分低危微小癌患者往往出于对肿瘤进展或转移潜在风险的担忧，仍然选择积极手术切除，甚至医学界对于手术切除治疗也存在着争议。在这种情况下，以射频、微波消融为代表的热消融技术无疑是一种更具优势的治疗手段：既能够完全灭活肿瘤，同时最大程度地保护正常甲状腺组织和功能，且满足了患者的美观要求。当前，射频、微波等热消融技术已经越来越广泛地应用于甲状腺良性肿瘤的治疗，甲状腺微小癌和颈部转移性淋巴结的消融治疗也受到了人们的关注。第三节 介入性超声在乳腺、甲状腺疾病诊治中的应用乳腺穿刺活检
超声引导下乳腺穿刺活检因其定位准确、操作简便、安全性好在临床中得到广泛的应用。超声引导下乳腺穿刺活检可准确鉴别乳腺肿瘤的良、恶性，确定前哨淋巴结有无转移，为临床确定治疗方案提供依据；还可以确定恶性肿瘤的病理组织学分型，获得免疫组化甚至基因突变信息，为内分泌治疗及辅助化疗提供依据。乳腺肿瘤首选粗针组织学活检，具有较高的灵敏度和特异度；对于复杂囊性结节或单纯囊性结节，可选择细针细胞学检查；肿瘤较小，或疑为导管内肿瘤时，可选择真空辅助微创旋切活检系统。乳腺真空辅助微创旋切技术
近十余年来，乳腺真空辅助微创旋切技术得到了巨大的发展，逐渐替代外科活检成为可靠的微创诊断技术，并已被成功应用于乳腺良性病变的治疗。微创旋切的整体切除率可达94.8%。微创旋切技术对于小于3cm及触诊阴性的良性病灶具有较大优势，且操作简便、定位准确、获取标本量大、活检和治疗作用兼备。微创旋切在乳腺恶性肿瘤早期诊断中也具有一定优势。Skinner等认为，触诊阴性的乳腺癌与可触及的乳腺癌相比，其生物学特性具有很大差异，肿瘤细胞形态及转移潜能均低于后者。Mariod等研究报道，触诊阴性的乳腺病灶中15%～30%为恶性，早期诊断及治疗存活率为95%～98%。因此，对临床触诊阴性的病灶进行活检是十分必要的。文献报道，麦默通旋切系统对触诊阴性的乳腺病灶进行穿刺活检，其准确率、灵敏度及特异度均在90%以上，术后并发症的发生率低。并发症主要包括出血及血肿形成、瘀斑、感染和肿物残留等。甲状腺穿刺活检细针抽吸活检（fine needle aspiration，FNA）
超声引导下细针穿刺抽吸细胞学检查以其能获得结节内的细胞甚至组织进行病理学诊断，具有较高的灵敏度及特异度，文献报道其灵敏度为83%～98%，特异度为70%～100%，且操作简单、安全、经济，临床应用广泛，诸多权威指南将FNA推荐为鉴别甲状腺良恶性结节的首选方法。但文献报道高达10%～20%的病例存在取材不满意或不能明确诊断的问题。这一方面是由于取材量较少，另一方面是由于FNA主要是细胞层面上的病理学分析，对于乳头状癌等以细胞核改变为主的病变诊断效能较高，而对甲状腺未分化癌、淋巴瘤、髓样癌等特殊类型的甲状腺恶性肿瘤诊断效能较低。粗针穿刺活检（core needle biopsy，CNB）
相对于FNA，CNB能提供更多的组织，从而评估病灶的大体结构、滤泡结构的改变以及病灶与周边组织的关系。且CNB所获标本可进一步行免疫组织化学染色提高诊断的准确性。因此，近年来对CNB的关注度和应用持续增加。研究显示，CNB可作为FNA的补充诊断方法，对首次FNA不能明确诊断的病例，CNB的确诊率明显高于重复FNA。对于某些特殊类型的甲状腺恶性肿瘤，如未分化癌、淋巴瘤、髓样癌等，CNB能够提供更明确的病理诊断。射频消融
射频消融（radiofrequency ablation，RFA）是通过改变流经组织的电流强度而产生分子水平的摩擦力，致使细胞内的温度增加，局部较高的热能导致组织发生不可逆转的蛋白质变性和凝固性坏死，从而达到杀灭肿瘤细胞的作用。RFA在肝癌治疗中应用最为广泛，已成为肝癌主要治疗手段之一。目前，RFA已应用到肾脏、肾上腺、肺、甲状腺及乳腺等多种实体肿瘤的治疗，并有可能发展成为多种实体肿瘤的早期微创治疗方法。
研究表明，RFA治疗乳腺肿瘤是安全、有效、可行的。因乳腺位置表浅，行RFA治疗较其他实体肿瘤更为简便易行。1999年Jeffrey等首次采用超声引导下RFA治疗晚期乳腺癌，并于术后即刻将肿瘤切除，组织学检査证实肿瘤组织凝固坏死率为92%～100%。Izzo等对26例浸润性乳腺癌进行RFA治疗，结果显示肿瘤完全坏死率达96%。Burak等对10例T期乳腺癌行RFA治疗，并采用MRI对治疗效果进行1评价，9例治疗后MRI显示病灶内未出现增强。一项研究通过应用不同的RFA设备，对6组肿瘤直径≤3cm 的病灶行RFA治疗，于治疗后0～3周切除病灶，发现治疗后肿瘤的完全坏死率达80%～100%，且没有或仅有轻微的并发症。Tsuda等对28例乳腺癌患者行RFA治疗后手术切除，分析肿瘤大小及肿瘤内导管内癌成分对消融效果的影响，结果发现肿瘤直径＞1.5cm者完全消融率仅为 35%, 而肿瘤直径≤1.5cm者完全消融率为91%；在9例伴有导管内癌成分的病灶中，完全消融率仅为11%，而不伴导管内癌成分的病灶完全消融率为76%。这一结果表明，RFA对于较小的、且不伴有导管内癌成分的乳腺癌消融效果较好。孙登华等对50例乳腺良性肿瘤进行RFA治疗，发现RFA治疗乳腺良性肿瘤是可行的、安全的，不同温度条件下消融范围亦不同，提出不同大小的肿物应该选择不同温度进行消融。然而，RFA治疗的原理是局部热效应，治疗后无法获得完整的肿瘤病理资料，同时对于形状不规则、肿瘤内存在纤维间隔的病变能否达到完全消融尚待研究。在实际操作中，RFA仍受多种因素的影响，如呼吸运动、超声伪像等。因此，RFA 用于乳腺肿瘤治疗的实际效果仍需多中心、大样本研究。
RFA治疗不仅适用于甲状腺良性结节，也适用于低风险的恶性结节，如微小、单发结节，也可用于术后复发的甲状腺癌。2001年，Dupuy等首次采用超声引导下RFA 治疗复发的甲状腺癌，治疗后所有患者均无出血及感染等并发症，并经10个月随访发现无明显复发，从此揭开了RFA在甲状腺肿瘤中应用的序幕。隋洋等采用RFA治疗76例共108个甲状腺良性结节，33个结节在术后6～12个月消失，其余结节均有不同程度缩小。李建如等对53例甲状腺微小乳头状癌行RFA治疗，并在治疗后1个月、3个月、6个月及12个月随访，结果显示结节体积在随访过程中逐渐缩小，部分结节消失，仅有2例患者出现复发或淋巴结转移。
RFA引起甲状腺结节的坏死和退化，从而导致结节体积减小和临床症状的改善，疗效与甲状腺手术类似。RFA能够治愈或改善自主性功能性甲状腺结节所引起的甲状腺功能亢进。尽管大多数患者经单次RFA治疗后效果较好，但部分患者可能需要多次治疗以达到完全消融。研究表明RFA治疗后1个月结节体积缩小率为33%～58%，治疗后6个月结节体积缩小率为51%～92%。
对于手术风险高或拒绝手术治疗的复发性甲状腺癌患者，RFA可用于对恶性肿瘤的局部控制或改善恶性肿瘤相关的症状。RFA治疗颈部复发性甲状腺癌，体积缩小率平均为56%～93%，42%～58%的结节完全消失，64%的患者症状得到改善且血清甲状腺球蛋白浓度下降。微波消融
微波消融（microwave ablation，MWA）是使用超高频微波振动，使组织内极性分子（主要为水分子）在微波磁场作用下高速运动产生热能，使靶组织热凝固而发生不可逆性坏死的一种新型微创治疗技术。1994年，日本学者Seki首先将MWA用于肝癌的临床治疗。目前MWA除用于肝脏肿瘤的治疗外，还用于肺、肾、前列腺等实体肿瘤的治疗。
MWA主要是通过水分子的震荡产热，乳腺肿瘤通常较正常乳腺组织含有更多的水分子。因此，MWA更适宜乳腺肿瘤的治疗。与RFA相比，MWA具有热效率高、消融范围大、所需时间短等优势。李永杰等采用MWA治疗了16例老年乳腺癌患者，发现治疗后肿瘤体积明显缩小，穿刺病理证实病灶凝固性坏死较彻底，经过1～3年随访，患者的生存率为87.5%～100%。张巍等采用MWA治疗乳腺良性病变，并通过超声造影及MRI对其疗效进行评价，结果显示结节体积明显缩小，部分病灶治疗1年后完全消失。Zhou等对41例乳腺良性肿瘤患者行MWA治疗，其完全消融率达97.5%(40/41)。这些研究结果表明，MWA治疗乳腺肿瘤是安全可行的。短期随访表明MWA 治疗取得了满意的疗效，然而MWA治疗乳腺肿瘤的远期疗效尚有待进一步探讨。
近年来，MWA被越来越多地应用于甲状腺结节的治疗。Wright等认为微波产生的热量足以使甲状腺组织坏死从而达到治疗甲状腺结节的目的。目前国内外的大多研究集中在MWA 对甲状腺良性结节的治疗。Yue等报道应用MWA治疗254例患者共477个结节，随访6个月，平均体积缩减率为65%，82.3%的患者体积缩减率达50%以上，其中30.7%的患者结节完全消失，无严重并发症发生。MWA治疗甲状腺微小癌的初步研究显示，微波消融可达到肿瘤细胞完全灭活，患者耐受性良好，无严重或永久性并发症发生。高强度聚焦超声
高强度聚焦超声治疗（high intensity focused ultrasound，HIFU）的治疗原理是利用超声波所具有的组织穿透性和可聚焦性等物理特性，将体外低能量的超声波聚集在体内靶目标区域，通过聚焦区超声波产生的高热效应使靶组织完全坏死，而不损伤周围正常组织。朱辉等将乳腺癌组织及其周围2cm作为靶区域，采用HIFU进行治疗，发现HIFU治疗可以完全杀灭靶区内肿瘤细胞。杨莉涛等对87个乳腺纤维瘤病灶进行HIFU治疗，术后随访3～24个月，结果显示有63个病灶在治疗后完全消失。研究表明，HIFU治疗能够激活机体免疫，促进患者康复。Lu等对行HIFU治疗的乳腺癌患者与未行 HIFU治疗的患者进行对比，发现经HIFU治疗后行乳腺癌改良根治术较直接行改良根治术患者的免疫指标（CD3/CD4、B淋巴细胞及自然杀伤细胞等）显著上升。Wu等通过对23 例女性乳腺癌患者HIFU治疗后的热休克蛋白-70表达水平进行检测，发现经HIFU治疗后其表达显著提高。另有研究表明，内镜技术与HIFU联合应用治疗早期乳腺癌，既可以彻底杀灭肿瘤细胞，又不会影响乳房的外观及生理功能，具有良好的美容效果。HIFU治疗乳腺肿瘤的可行性、有效性和安全性已经得到临床医生的认可，然而目前HIFU系统种类繁多，缺乏统一的治疗参数评价标准，其治疗乳腺肿瘤的远期疗效仍需大样本的临床研究以及长期随访证实。激光消融
与射频消融及微波消融相似，激光消融（laser ablation，LA）也属于热消融，其原理是通过局部组织对激光辐射能量的吸收导致治疗后持续72h的微血管凝固而致局部缺血坏死达到治疗目的。与射频和微波消融相比较，LA具有更安全、高效和精准的特点，单位时间内能量作用范围小，对于一些小器官的病灶或紧邻重要脏器的病灶尤其适宜，LA治疗甲状腺病灶的常规输出功率仅相当于两者的十分之一。目前，PLA主要应用于甲状腺良性结节、甲状腺癌复发灶、转移性淋巴结、肝占位等疾病的治疗，2010年AACE/AME/ETA颁布的指南推荐使用经皮激光消融治疗甲状腺结节，激光消融治疗甲状腺结节近年来获得了较多关注。第二章 甲状腺结节细针穿刺细胞学检查概述
细针穿刺细胞学（fine needle aspiration，FNA）技术是通过细针穿刺病灶，吸取少许细胞成分作涂片检查的一种细胞病理学诊断方法。1930年，Mrtin率先在甲状腺疾病中使用该诊断技术，之后FNA技术得到迅速发展。20世纪80年代，FNA技术在美国及西方国家得到广泛应用，并成为甲状腺结节常规标准诊断方法。近年来，随着我国甲状腺结节检出率逐年增加，临床面临大量良恶性结节鉴别需求，进而有力地推进了FNA在国内的普及。既往，操作者通过触诊对甲状腺肿物定位进行细针穿刺细胞学检查，由于缺乏影像学引导，仅适用于浅表可触及的肿物，且穿刺标本阳性率不高。随着影像技术特别是超声影像的普及，目前超声实时引导下的FNA技术具有操作简便、安全、取材准确、微创及确诊率高等优点，成为临床甲状腺疾病的重要诊断方法。适应证
超声是甲状腺结节的首选检查方法。根据2015年美国甲状腺协会（ATA）关于成人甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南：微钙化（直径小于1mm）、边缘不规则、纵横比＞1(常在横切面观察)、低回声、环形不完整钙化或钙化外周伴有较厚的低回声晕、甲状腺外侵犯或颈部淋巴结转移为甲状腺恶性结节的超声特征。指南同时根据超声的不同表现，进一步提出了以下甲状腺结节超声恶性风险分层标准。
1.高度可疑恶性结节（恶性风险＞70%～90%） 具有实性低回声或部分囊性结节伴微钙化、边缘不规则、纵横比＞1、低回声、环形不完整钙化或钙化外周伴有低回声晕、甲状腺外侵犯或颈部淋巴结转移等一项或多项特征者（图2-1）。
2.中度可疑恶性结节（恶性风险10%～20%） 仅表现为低回声，边界规则，不伴有其他恶性超声征象（图2-2）。
3.低度可疑恶性结节（恶性风险5%～10%） 表现为等回声或高回声实性结节或部分有囊性变，不伴有其他恶性超声征象（图2-3）。
4.极低度恶性结节（恶性风险＜3%） 表现为海绵状或部分囊性变的结节，不伴有其他恶性超声征象（图2-4）。
5.良性结节（恶性风险＜1%） 单纯囊性结节（图2-5）。图2-1 甲状腺高度恶性结节的超声声像图表现注：A.甲状腺结节伴微钙化：甲状腺实质内可见一低回声结节，内见点状高回声（三角），边缘毛刺样改变（箭头）；B.甲状腺极低回声结节，边界尚清（箭头）；C.甲状腺低回声结节呈直立状，边界不清；D.甲状腺低回声结节，边界不规则（箭头）；E.甲状腺较大低回声结节周边不完整环形钙化（箭头）；F.甲状腺癌颈部转移淋巴结：等回声、淋巴门结构消失、近圆形图2-2 甲状腺中度恶性结节超声声像图表现注：椭圆形低回声结节，边界清图2-3 甲状腺低度恶性结节超声声像图表现注：A.等回声结节，边界清晰，周围见低回声晕；B.高回声结节，圆形，边界清；C.混合回声囊实性结节，边界欠清，后方回声增强图2-4 甲状腺极低度恶性结节超声声像图表现注：实质内边界欠清，蜂窝样改变图2-5 良性单纯囊性结节超声声像图注：椭圆形无回声结节，边界清，后方回声增强
根据以上甲状腺结节超声恶性风险分层标准，2015 ATA指南建议对大于1cm的高度或中度可疑结节、大于1.5cm的低度可疑结节、大于2cm的极低度可疑结节进行FNA检查，对纯囊性结节不建议行FNA检查（图2-6）。图2-6 2015 ATA指南推荐FNA流程图
参考2015版ATA指南及中国医师协会超声医师分会《介入性超声应用指南》，关于FNA适应证建议如下：
1.高危人群，5～9mm结节并具有可疑恶性超声征象。
2.影像及临床高度怀疑颈部淋巴结转移。
3.直径＞1cm的结节并有微钙化。
4.直径＞1cm实性低回声结节。
5.直径＞1.5cm等回声或高回声实性结节。
6.直径＞2.0cm囊、实性结节。
7.弥漫性甲状腺疾病。
8.甲状腺癌外科手术后新发可疑病灶。禁忌证
1.绝对禁忌证（1）患者不合作。（2）原因不明的出血病史。（3）怀疑血管瘤或其他血管性肿瘤。（4）超声引导下不能确定穿刺安全路径。（5）出血倾向（凝血酶原时间比正常值延长3～5秒、血小板计6数＜60×10/L、出血时间≥10分钟）。（6）严重高血压（收缩压＞180mmHg）者。
2.相对禁忌证（1）穿刺点局部皮肤感染。（2）甲状腺或肿瘤组织血流丰富。（3）孕期、哺乳期、月经期女性。（4）长期使用抗凝药者等。术前准备
1.患者知情同意并签字，完善凝血功能及血常规检查。
2.指导患者练习呼气后屏气动作，以配合穿刺术。
3.急救药品及麻醉药品。
4.穿刺用品主要包括无菌穿刺包、消毒手套、2%利多卡因、标本固定液、20～25G穿刺针等。操作方法
1.患者取仰卧位，肩部垫高，使颈部呈过伸位，充分暴露颈前区。
2.常规消毒、铺巾，超声探查甲状腺结节，确定穿刺路径及穿刺点，2%利多卡因皮下注射进行局部麻醉。
3.操作者一只手固定超声探头，另一只手持穿刺针沿扫描平面斜行进针（图2-7），实时观察进针过程。图2-7 沿声束平面进针法
4.当针尖到达结节中心时停止进针（图2-8），拔出针芯，在不同针道迅速来回提插5～10次（无负压或负压状态下），迅速退针，用纱布压迫进针点。图2-8 穿刺针针尖位于结节中央（三角）
5.使注射器内充满空气，套上针头，将针头斜面向下对准载玻片，推动注射器活塞，将针具内的标本推射到载玻片的一端。并用另一块载玻片将标本均匀涂抹开，立即置于固定液中10分钟（图2-9）。有条件者，建议病理科医生现场评估标本满意度，FNA的满意标本至少应有2张玻片且每张玻片有10个以上保存完好的滤泡上皮细胞（图2-10）。
6.单个结节穿刺一般不超过4针。图2-9 甲状腺结节细针抽吸标本的涂片过程注：A.将穿刺针内标本推至玻片一侧；B.用另一张空白玻片倾斜45°置于标本的一侧；C.空白玻片轻压在标本上；D.空白玻片向另一侧平推标本；E.把推好的玻片置于固定液中图2-10 经固定染色的甲状腺滤泡上皮细胞注：滤泡上皮细胞呈单层均匀分布，核深染，呈圆形，细胞内胶质丰富（箭头）
7.穿刺结束后，创可贴保护穿刺点，压迫穿刺点15分钟，并注意观察患者情况。
8.如为甲状腺囊性病变，则将穿刺针置于结节中央固定，缓慢抽吸，吸尽囊液送病理检查。甲状腺细针穿刺的细胞学诊断分级
甲状腺细针穿刺细胞学诊断现多采用甲状腺细胞病理学Bethesda分类法（the bethesda system for reporting thyroid cytopathology，TBSRTC）：Ⅰ级为无法明确诊断或细胞成分不足；Ⅱ级为良性病变；Ⅲ级为意义不明确的细胞异型性或滤泡性病变；Ⅳ级为滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ级为可疑甲状腺癌；Ⅵ级为甲状腺癌。
Ⅰ级诊断无法明确主要包含如下情况：①只有囊液成分；②非细胞成分；③被红细胞污染或只有人工成分等（图2-11）。这一分类主要见于甲状腺结节内部囊性变或伴有出血者，或出血机化者。图2-11 图片标本无法诊断，仅有组织细胞，未见明显滤泡上皮细胞
Ⅱ级的良性病变主要包括：①滤泡细胞组成的结节（包括腺瘤结节、胶质结节等）；②淋巴细胞组成的结节（主要来源于桥本甲状腺炎）；③肉芽肿组织（主要来源于亚急性甲状腺炎）。滤泡细胞单层均匀分布（蜂窝状），偶有排列致密或呈巢团样，少到中等量的胞质，核染色深，圆形或卵圆形，核染色质呈一致的颗粒状，胶质多丰富（图2-12）。这一分类的结节常规超声的诊断价值较大，一般通过二维超声，彩色多普勒可做出较好的诊断，因而这一类的结节主要以内科治疗为主，当结节增大明显超过4cm或者出现明显临床症状或者影响美观时可建议外科切除。图2-12 良性结节细胞学表现注：滤泡细胞单层均匀分布（蜂窝状），少到中等量的胞质，核染色深，圆形或卵圆形，核染色质呈一致颗粒状，胶质多丰富（箭头）
Ⅲ级为意义不明确的细胞异型性或滤泡性病变。标本内细胞（滤泡细胞、淋巴细胞或其他细胞）具有结构和核的非典型性，但不足以诊断为肿瘤或可疑肿瘤而非典型性比良性改变更显著。影响因素常常是样本不理想（细胞稀少、被血液或细胞凝团覆盖）（图2-13）。临床处理一般为3个月后再次行FNA。图2-13 非典型滤泡细胞，意义不明确
Ⅳ级为滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤。滤泡细胞结构明显改变，细胞拥挤重叠，可见微滤泡及散在单个细胞，滤泡细胞大小正常或增大，相对一致，细胞质稀少或中等，细胞核圆形，轻度深染，核仁不明显，部分细胞核有非典型性，胶质很少或缺乏（图2-14）。由于滤泡性肿瘤明确的病理诊断需要组织病理学的支持，因而临床多主张行一侧腺体包括峡部切除。图2-14 滤泡性肿瘤细胞学表现
Ⅴ级（图2-15）和Ⅵ级（图2-16）的分类包含为可疑和确诊的甲状腺乳头状癌、髓样癌、转移癌、淋巴癌等。滤泡细胞呈乳头状或成团片状，单层细胞排列，有时呈漩涡状排列；核增大，核呈卵圆形或不规则，核拥挤重叠，纵行的核沟，核内假包涵体，染色质粉尘状，核淡染苍白，单个或多个小核仁，有时可见砂砾体，常见多核巨细胞；胶质量多少不一，呈黏稠的线带状；可见嗜酸性粒细胞化生，有时可见鳞状化生。这两类结节需积极采取外科切除。图2-15 可疑恶性细胞学表现注：光镜下细胞分布不均匀，细胞核大深染图2-16 甲状腺乳头状癌细胞学表现注：光镜下细胞排列不规则，细胞核呈毛玻璃样改变，细胞质内可见核沟（箭头）及包涵体（三角）
根据Bethesda系统分类报告：细胞学诊断为Bethesda Ⅰ类患甲状腺癌的风险为1%～4%；细胞学诊断为Ⅱ类，患甲状腺癌的风险仍然有0～3%；Ⅲ类患甲状腺癌的风险为5%～15%；Ⅳ类患甲状腺癌的风险为15%～30%；Ⅴ类患甲状腺癌的风险为60%～75%；Ⅵ类患甲状腺癌的风险为97%～99%。而Bongiovanni M对8个研究中心的FNA资料进行Meta分析发现：BethesdaⅠ类患甲状腺癌的风险为9%～32%；细胞学诊断为Ⅱ类的患甲状腺癌的风险仍然有1%～10%；Ⅲ类患甲状腺癌的风险为6%～48%；Ⅳ类患甲状腺癌的风险为14%～34%；Ⅴ类患甲状腺癌的风险为53%～97%；Ⅵ类患甲状腺癌的风险为94%～100%。并发症
1.皮下或包膜下出血
压迫止血是减少血肿发生的关键。皮下或包膜下出血多由压迫不及时或压迫部不当所引起。血肿多在数日内消退，不需要特殊处理。
2.局部不适或疼痛
少数患者在穿刺后可出现轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及颌下放射，一般不需要处理。如疼痛明显可用一般止痛药物处理。
3.气管损伤
可引起咳嗽或咯血，嘱患者安静休息，避免紧张。注意事项
1.操作者位于患者头侧便于双侧叶结节的穿刺操作，建议大家采用。操作时遵循“小角度”、“短距离”的穿刺原则，尽量在甲状腺横切面穿刺，遇较大的甲状腺结节可从多个角度穿刺，注意避开气管和大血管。
2.注意选择合适的穿刺针具，行细针穿刺时应注意多方向穿刺，对结节进行多点取材，尤其对超声提示的可疑部位重点穿刺取材。
3.对位于包膜下的甲状腺结节，应注意穿行少许正常甲状腺组织对结节进行穿刺（图 2-17）。
4.如结节内伴有钙化，应尽量在钙化灶周边穿刺，如结节为不完全的环形钙化，细针应穿过缺损口进入结节中心进行取材（图2-18）。
5.穿刺前应指导患者进行呼吸配合，若在穿刺中患者出现吞咽或咳嗽应立即将穿刺针拔出。
6.对于首次FNA无法确诊的结节，可进行二次FNA检查或组织活检，还可结合甲状腺癌分子标记物检测。
7.FNA的标本应满足至少有2张玻片且每张玻片有10个以上保存完好的滤泡上皮细胞。穿刺针越粗不等同于标本质量越高，通常选用20～25G的细针进行穿刺取材。
8.FNA可分为有负压吸引和无负压吸引两种方法，对于血供不是很丰富的甲状腺结节或首次无负压吸引法未能取出标本的结节建议改用负压吸引的方式；而对于一些血供很丰富的结节建议用无负压吸引的方式进行,并且要求细针穿刺时来回提插的速度要快，提插的次数要减少到5次左右。
9.标本中血液成分较多者，可通过洗脱液细胞蜡块病理学检查或液基细胞学检查。
10.甲状腺细针穿刺时仅对穿刺点进行皮下局部麻醉，并对麻醉点加以轻微按摩使麻醉药扩散，无需逐层麻醉到甲状腺包膜。麻醉药的剂量不宜多，控制在0.5～1ml，避免细针穿刺时由于针道上的麻醉药被过多的虹吸入针管，影响细针对甲状腺滤泡上皮的吸取作用。图2-17 靠近包膜的甲状腺结节细针穿刺示意图图2-18 不完全环形钙化的甲状腺结节细针穿刺图
11.对可疑淋巴结行FNA检查时，联合甲状腺球蛋白测定有助于减少假阴性结果。
12.对于一些位置比较特殊的结节，高频线阵探头由于接触面较宽，采用常规穿刺路径，会损伤血管、气管、神经等，则可选择进针点与声束垂直的穿刺路径（图2-19），也可改用小微凸阵探头，其与皮肤的接触面小，因而能够达到“小角度”、“短距离”的穿刺效果，提高穿刺安全性的同时带来较高的穿刺阳性率（图2-20）。
13.FNA的确诊率与病理科医师读片水平关系密切，应加强与病理科医师的沟通合作。图2-19 与声束平面垂直穿刺示意图图2-20 小微凸探头引导细针穿刺临床价值
据文献报道，临床可触及的甲状腺结节为4%～7%，在大于50岁的人群中，不可触及的甲状腺结节发病率可达50%，其中，甲状腺癌的发病率约为5%。超声是甲状腺结节诊断的首选方法，随着甲状腺超声检查的普及推广，我国甲状腺结节的检出率呈逐年增加趋势，由于甲状腺良恶性结节超声表现往往有交叉，临床误诊情况仍较常见。这导致部分结节接受了过度的外科手术治疗，而部分恶性结节被延误。超声引导下FNA可弥补超声检查的不足，大大提高术前甲状腺癌的确诊率。根据浙江大学医学院附属第二医院单中心资料统计，随着FNA的广泛开展，甲状腺癌的手术标本阳性率从原来的47%上升到93%，甲状腺良性结节的手术比例明显下降。
甲状腺结节FNA技术能在临床广泛应用并成为甲状腺结节关键诊断手段，主要依赖于以下优点：①对设备要求简单，可操作性强；②细针穿刺近乎无创，易于被患者接受，并发症较少，患者痛苦小，安全性高，适应证范围比粗针穿刺广；③诊断快捷；④对于某些FNA阴性或可疑的诊断，可进行随诊观察或再次穿刺；⑤对病变的良恶性确诊率高，FNA诊断甲状腺乳头状癌准确率高达99%，特别是细胞学Bethesda Ⅵ类结节可以减少术中冰冻检查，节约手术等待时间；⑥适用于诊断颈部淋巴结转移；⑦穿刺标本可进行洗脱液细胞蜡块检查或分子生物学检测。
尽管甲状腺结节FNA细胞病理学诊断有很高的诊断准确率，临床仍有10%～15%的甲状腺结节不能被确诊。甲状腺结节FNA细胞病理学假阴性、假阳性或不能明确诊断主要与以下因素有关：①操作者穿刺技术熟练程度；②标本制作及染色水平；③病理医师的阅片水平；④结节大小，特别是一些直径小于5mm或大于4cm的甲状腺结节，FNA不能明确诊断的比例明显升高；⑤对于一些质地很硬的结节，由于间质纤维化明显，很难穿刺取出足够量的滤泡上皮细胞；⑥血供丰富的甲状腺结节细针穿刺时标本易被血液污染；⑦FNA虽能比较可靠地区分乳头状癌和髓样癌，但却不能鉴别滤泡样良恶性病变和Hurthle细胞病变，由于滤泡性腺瘤与腺癌的鉴别取决于是否有包膜穿透性浸润和（或）脉管侵犯，对于此类病变需根据手术切除标本才能明确诊断。
可见，诸多环节可影响甲状腺结节FNA细胞病理学结果的准确性。因此，对于一些不能明确定性的结节还应结合常规超声、弹性成像、超声造影或基因检测等手段来综合评价，并加强多学科合作，规范甲状腺结节的临床诊治，减少对甲状腺结节的过度治疗，同时避免患者对甲状腺结节不必要的恐惧。第三章 甲状腺结节粗针穿刺组织学活检概述
甲状腺结节是临床常见病、高发病，据文献报道，利用高分辨力超声检查检出率可达19%～67%。甲状腺结节绝大多数是良性病变，如何准确鉴别甲状腺良恶性结节，选择合适的处理方式，是临床亟待解决的难题。甲状腺细针穿刺抽吸细胞学检查（fine needle aspiration，FNA）能获得结节内的细胞进行病理学诊断，且具有操作简单、安全可靠、经济等诸多优点，在临床广泛应用。美国及欧洲诸多权威指南将FNA推荐为鉴别甲状腺良恶性结节的首选方法。然而，由于FNA主要是抽吸细胞进行病理学分析，诊断的准确性也受到一定限制，10%～20%的病例取材量不够或不能明确诊断。FNA对乳头状癌等以细胞核改变为主的病变确诊率较高，而对于某些特殊类型的甲状腺肿瘤，如甲状腺未分化癌、淋巴瘤、髓样癌等则确诊率较低。因此，相当比例的患者不能得到明确病理学诊断而不得不接受第2次、第3次乃至更多次的FNA，甚至于接受甲状腺切除手术才能获得明确诊断。此外，FNA假阴性率仍偏高（1%～11%）,据文献报道，部分FNA结果提示为良性病例最终经手术证实为甲状腺恶性肿瘤。因此，临床上即使是经FNA诊断为良性结节，仍然需要相当长时间的定期随访。
甲状腺粗针组织学活检（core needle biopsy，CNB）取材量大，对病灶的大体结构、滤泡结构改变以及病灶与周边组织关系的评估成为可能。越来越多的研究结果表明，超声引导下由有经验的操作者行甲状腺粗针组织学活检是一种安全的操作，并发症的发生率和患者舒适度与FNA并无明显差别。适应证
原则上，凡是超声检查发现的甲状腺结节，临床要求明确病变性质的均为适应证。以下情况尤为适用：
1.结节最大径≥1cm，具有可疑恶性超声征象。
2.已行FNA不能明确诊断者。
3.结节内伴密集钙化，或临床怀疑为特殊类型的恶性肿瘤，如未分化癌、淋巴瘤或甲状腺髓样癌。
4.拟行热消融等微创治疗，需明确病理性质。禁忌证9
1.有明显出血倾向和（或）凝血功能异常（血小板≤60×10/L，凝血酶原时间延长超过正常值3秒）。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]