作者：沈元良 丁锋
出版社：人民卫生出版社
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一问一得录——跟名老中医学治肾病试读：
前言
医案是中医临床实践的记录，不仅叙述了疾病过程的表现，更是一个医家的辨证论治、临诊心悟的记录，是中医理、法、方、药综合应用的具体反映。近代精通医学的国学大师章太炎先生曾说：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻。循此专研，事半功倍。”《一问一得录——跟名老中医学治肾病》以急、慢性肾炎，肾病综合征，急、慢性肾盂肾炎，急、慢性肾衰竭为本书重要章节。采用西医学病名，根据中医的辨治结合名中医学术经验，整理临证医案。同时，选用部分名家医案，以问答的方式阐述肾系疾病的病因病机及其相关并发症的发生、发展，分析阐释名老中医辨证施治的方法。其医案中蕴含的名家学术思想及临证经验，笔者亦在问答中加以体现。希望读者通过对本书肾系疾病医案的研读，学习名家临证经验，开拓诊疗思路，提高临床辨证论治技能。
本书所选医案源于笔者临证典型案例及研习名老中医经验所整理的验案。编写中不妥之处，望读者指正。沈元良2017年12月肾小球肾炎急性肾小球肾炎是由于感染（主要是链球菌感染）所致的免疫反应引起的急性肾小球损害，起病急骤，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压或伴有少尿、氮质血症等为主要临床表现的一组常见疾病。慢性肾小球肾炎，是由于多种原因、多种疾病类型组成的原发于肾小球的一组慢性炎症性肾小球疾病。急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎以蛋白尿、血尿、水肿、高血压或伴有少尿、氮质血症等为主要临床表现，其特点是病变主要在肾小球，而肾小管功能基本正常；两侧肾小球呈弥漫性病变，以肾小球毛细血管内皮细胞增殖及肾小球内基底膜和上皮细胞间的沉积改变最为突出；发病前1～3周有急性上呼吸道感染或皮肤感染等感染病史，男女均可发病。根据急性肾炎的临床特征属于中医学“水肿”“尿血”等范畴。一、风水证邪有出路 汗法为凭治肾炎【案例回顾】
2010年9月11日诊治徐某，男性，28岁。曾因感冒咽痛水肿至某院住院治疗约3个月，未见好转，服中药黄芪、党参、菟丝子、怀山药、生地、防己等未效。刻诊：患者面容青白，全身浮肿光亮，目困难睁，精神疲乏，腰膝酸软，食后困乏尤甚，且时时欲呕，而又全身瘙痒，不堪其扰，脉象浮弦，舌苔薄腻，小便频数而短，大便薄。尿常规：蛋白（+++），颗粒管型（+++）。
询悉病始感冒咽痛乃风邪外袭，热壅肺、脾、肾三阴，病虽延三四个月之久，但表邪未去，愈补愈滞，邪势留恋以致邪无出路，试拟疏邪外达，降逆和中，扶正透邪，清咽渗利：
处方：荆芥12g，防风15g，党参9g，生白术12g，茯苓12g，姜半夏9g，葛根12g，陈皮10g，泽泻9g，板蓝根15g，车前子10g，甘草6g。3剂。【师生问答】
学生：老师，整理该病例，初诊时对患者“试拟疏邪外达，降逆和中，扶正透邪，清咽渗利”，叫做“治病当邪出有路”。有何意义？
老师：这个问题，可从两方面来理解。
一说“邪”，临床大家张从正的名句：“夫病之一物，非人身所素有也，或自外而入，或自内而生，皆邪气也。”“邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也……邪之中人，轻则传久而自尽，颇甚则传久而难已，更甚则暴死。若先固其元气，以补剂补之，真气未胜而邪已交驰横骛而不可制矣。惟脉脱下虚，无邪无积之人，始可议补……先攻其邪，邪气去而元气自复也。”
二说“给邪出路”，是要以正气最小的损伤为代价，给邪出路，控制入路，建立体内健康新秩序。因为，邪积聚于人体为灾，攻邪可谓抗灾、救灾，但抗灾不能忽视灾后重建，要使邪的产生减少，并且有畅通的排邪渠道。
学生：老师，您作为绍派伤寒学术流派代表性传承人，对“绍派伤寒”有深入研究。我了解到，绍派伤寒医家对“祛邪留其出路”早有所论，能否给我们讲讲这方面的内容。
老师：好的。
绍派伤寒是以《通俗伤寒论》为主线，此书为清代名医俞根初的传世之作，后几经校勘、重订。俞根初以辨证重湿，施治主化，注重祛邪以发表、攻里为主，使祛邪去而留有出路。认为“医必求其所伤何邪，而先去其病，病去则虚者亦生，病留则实者亦死。虽在气血素虚者，既受邪气，如酷暑严寒，即为虚中挟实，但清其暑、散其寒以祛邪，邪去则正自安。”该句凸显了俞根初以祛邪为主治外感病的学术思想，认为伤寒为病，虽千变万化，但究其原因不过是一气之通塞耳，塞则病，通则安。由此在《六经治法》中提出了“凡伤寒病，均以开郁”为先的观点：“如表郁而汗，里郁而下，寒湿而温，火燥而清，皆所以通其气之郁也”。风邪自外而入，必先郁肺气。治法以风宜宣气泄卫，用药轻则薄荷、荊芥，重则羌活、防风，并以杏仁、橘皮、桔梗为宣气之通用药。对寒邪之犯，除了外寒宜汗，里寒宜温之外，依据病变部位的不同用药，如上焦佐以生姜、豆蔻，中焦佐以厚朴、草果，或丁香、花椒，下焦佐茴香、沉香，或吴茱萸、乌药，以辛香开郁。对于暑病的治疗，以辛凉宣上之药，轻则薄荷、连翘、竹叶、荷叶，重则香薷、青蒿，而芦根尤为辛凉疏达之品。
学生：老师，俞氏用药清灵轻巧，那治风湿又有何特色？
老师：在治风湿方面，俞根初取“风能胜湿”之意，常通用羌活、防风、白芷，重则苍术、白术、麻黄、桂枝，用温散之品以微汗。再如湿热之病以芳淡之品宣化之，以蔻仁、藿香、佩兰、滑石、通草、二苓、茵陈、泽泻之辈通用，重则以五苓、三石，取其辛香疏气，甘淡渗湿之功。燥邪为病，虽分凉燥、温燥，治有温润、凉润之异，俞氏采用达郁宣气，轻扬如葱白、豆豉、薄荷、连翘，升达如葛根、柴胡、川芎以发散，使郁火得发，发则火散而热泄。
祛邪而留出路是俞根初祛邪治法的一种方法，包含着以发表、攻里为主要内容。他在《六经总诀》中说，“邪去正乃安，故逐邪以发表、攻里为先。”并说：“余谓发表不仅一发汗，凡发疹、发斑、发㾦、发痘，使邪从表而出者，皆谓之发表；攻里亦不仅一下法，凡导痰、蠲饮、消食、去积、通瘀、杀虫、利小便、逐败精，使邪从里面而出者，皆谓之攻里。”并指出发表中发汗、发斑、发疹之不同，由其病位深浅而异。“邪留气分，每易疏透，轻则自汗而解，重则解以战汗、狂汗；邪留血分，恒多胶滞，轻则发疹而解，重则解以发斑发疮。”
学生：老师，急性肾炎因风邪外袭，热壅肺脾肾三阴受损，而俞根初对于外风、内风、表里、寒热、暑湿等的治疗有哪些方法？
老师：俞根初的治法归纳为：外风宜散，内风宜息，表寒宜汗，里寒宜温，伤暑宜清，中暑宜开，伏暑宜下，风湿寒湿，宜汗宜温，暑湿芳淡，湿火苦泄，寒燥温润，热燥凉润，郁火宜发，实火宜泻，阴火宜引等治疗方法。故绍派伤寒的助推者，清代名医何秀山高度评价说：“此语极为明通，凡邪从外来，必从外去，发表固为外解，攻里亦为外解，总之使邪有出路而已。邪早退一日，正即早安一日，此为治一切感证之总诀。”
学生：老师，那么对于“祛邪而留出路”，有方例吗？
老师：有很多。从俞根初组方遣药的特点看，如治疗邪热内陷心包，用玳瑁郁金汤中可以看出，方中除用介类通灵之玳瑁、幽香通窍之郁金为主药以外，使以山栀、木通引上焦之郁火屈曲下行，从下焦小便而泄；野菰根、竹叶、灯心、连翘，以轻清透络，使火热、痰邪外达而神清。如用加减小柴胡汤方，方中使益元散滑窍导瘀，邪从前阴而出。又如导赤清心汤，方中以茯苓、益元散、木通、竹叶引其热从小便而泄，以莲心咸苦达下，交济心肾而速降其热。再如蠲饮万灵汤，方中用芫花、甘遂、茯苓、大戟峻下逐水，使胸及胁腹之饮，皆从二便而出。邪留出路，不仅仅是治伤寒一种好的方法，其他疾病也适用。
学生：老师，前面讲到“以汗为凭”是什么意思？
老师：山西中医药大学中西医结合医院的张英栋医师曾讲到过“给邪出路，以汗为凭”含义。以汗为凭，这里讲的是“阳加于阴谓之汗”“人之所以有汗者，皆生于谷”“一时许、遍身、漐漐微似有汗”“阳气内蒸而不骤泄”“测汗者，测之以审津液之存亡，气机之通塞也”。如此，汗便与健康相关的阴阳、气机、脾胃都产生了密切的联系，而正常出汗所涉及的时间、范围、量、势等方面也都得到了恰当的表述。而且，谈及汗须知正汗。正汗指同时满足四要素（持续、缓和、遍身、微汗）的汗出。要达成正常的汗出，需要四个条件——阴充、阳足、脾胃和、气机通达。正常的汗出是健康的标志之一，如能达到正常的汗出，便更接近健康或者已经达到了健康。
而这里“以汗为凭”，即正常的汗出只是治疗过程的标志之一，汗只是标志，不是方法，更不是目的。当然，汗出正常不等于健康。汗更多体现的是邪的出路通畅。如果邪的出路畅通，但不能控制邪的聚集，也就是邪入的过程，同样不会达到恢复健康的目标。故治疗是有步骤的，给邪出路是第一步。可以说，“给邪出路，以汗为凭”即是广汗法的本质。以广汗法的思路治疗很多疑难病症，符合健康医学的总则，符合立足长效、着眼长远的原则。
如张英栋病案中讲述了某女，中学生，患银屑病数月，遍身起疹，治疗无效求治。患者大、小便及月经等均通畅，只有汗路不畅，遂未用药；先嘱其食温热羊汤、忌食生冷、家中开空调控制在30℃左右，多做运动。1个月后反馈，经常保持汗出微微遍身，不药而愈。
银屑病皮损是人体选择的邪之出路，这条“路”我们是不欢迎的，需要换一条路，但千万不能堵路。汗可以替代皮损，成为我们可以接受的“出路”。用药可以得汗，很多时候不用药同样可以得汗治愈银屑病。如此看来，治疗疾病、恢复和保持健康，最重要的是理法，而不是方药。“给邪出路、以汗为凭”不仅治疗慢性杂病，急性病也可以起到快速、稳妥的疗效。
正常的出汗是人类的本能，但是很多偏离健康的人慢慢不“会”出汗了。“给邪出路，以汗为凭”的广汗法，目的就是调动一切手段，让人恢复并且保持其正常出汗的本能。实践证明，广汗法应用甚广，并且符合人类自然疗法的趋势，希望越来越多的医者和患者关注广汗法。离健康越近，离疾病就越远。
学生：老师，明白了。中医治病就是要讲求法天、法地、法人。治病不能“困兽犹斗”，“穷寇莫追”，祛邪或从汗出，或从大便出，或从小便出，或从口腔（痰液）吐出，或从鼻流出喷出等。
老师：孟子曰：“虽有知慧，不如乘势。”孙子云：“善战者，因其势而利导之。”仲景也说：“病人欲吐者，不可下之。”
学生：老师，意思是说祛邪要就近。给邪以最近的出路！若邪是有生命的，它饿了，你给它吃的；它困了，你让它睡……它也安乐，你也安乐！
老师：对。我们来看患者治疗后反馈的情况：
复诊9月16日：呕逆得平，纳谷稍增，身痒大减，小便虽增，但浮肿未消，脉转弦沉，舌苔淡黄，更拟五皮饮加减治疗。药后浮肿渐以轻减，连诊数次，宗前方随证加入杜仲、桑寄生等补肾之品诸症逐渐好转。
因此，在治疗这类疾病的时候，就应该注重患者的症状的变化，抓准其中的“机”。当“机”发生变化的时候，就应该随机而变方。
学生：知道了，谢谢老师。二、风湿风水证肾炎 防己黄芪汤主之【案例回顾】
男性，35岁。于2008年8月3日来院就诊。患者精神不振，语声低微，肢体浮肿，一身酸楚，汗出恶风，纳差，乏力，腰酸，口淡不渴，脉濡而沉细，舌淡苔薄白。尿检：蛋白（+），红细胞少许，颗粒管型（+）。【师生问答】
学生：老师，这个病例似乎很简单，但是好难分析。
老师：这个就能考验你所掌握知识了。我们学习过《金匮要略》中的痉湿暍病篇，有提到“风湿脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”同时在水气病脉症中又有提到“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛者加芍药”。
防己黄芪汤，出自《金匮要略》。我们再来看一下防己黄芪汤的组成与用法：
防己一两、黄芪一两一分、白术三分、甘草半两，炒，上锉，每服五钱匕，生姜四片，枣一枚，水盏半，煎取八分，去滓温服，服后取微汗。
本方证治风水或风湿证。汗出恶风，身重，小便不利，舌淡苔白，脉浮。所治风水或风湿，乃由表虚不固，外受风邪，水湿郁于肌表经络之间所致。表虚不固，则汗出恶风；水湿停滞肌腠，则身体重着；苔白脉浮，为风邪在表之象。风邪在外，法当汗解，但其人表虚，若强汗之，必重伤其表，反招风邪，表虚当固，单纯固表，则风邪不除，水湿不去，因此，必须益气固表与祛风行水并用。方中以防己祛风行水；黄芪益气固表，且能行水消肿，两者配伍，祛风不伤表，固表不留邪，且又行水气，而共为君药。臣以白术补气健脾祛湿，与黄芪为伍则益气固表之力增，与防己相配则祛湿行水之功倍。使以甘草，培土和中，调和药性。煎加姜、枣为佐，解表行水，调和营卫。诸药相合，共奏益气祛风、健脾利水之效，使风邪得除，表气得固，脾气健旺，水湿运化，于是风水、风湿之表虚证悉得痊愈。
学生：老师，那防己黄芪汤的辨证要点如何掌握呢？
老师：本方是治疗风水、风湿属于表虚证的常用方剂。以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为证治要点。若兼腹痛者，为肝脾不和，宜加白芍以柔肝理脾；喘者，为肺气不宣，宜加麻黄少许以宣肺散邪；水湿偏盛，腰膝肿者，宜加茯苓、泽泻以利水消肿；冲气上逆者，宜加桂枝以温中降冲。
学生：老师，防己黄芪汤还可用于哪些疾病？
老师：防己黄芪汤前面讲到辨证施治外，依据现代的药理作用表明：一是利尿：黄芪、白术、防己均可使尿量显著增加，前两者尚可促进电解质的排出，尤其是钠的排出。防己剂量过大会使尿量减少。二是抗炎及抗过敏：防己和甘草均有抗炎作用，甘草具有抗过敏反应的作用。三是解热、止痛：汉防己有解热作用，甘草、生姜有止痛作用。四是调节机体免疫功能：黄芪、白术均可增强细胞免疫功能。黄芪诱导机体产生干扰素，促进抗体形成，调节机体免疫功能。防己有免疫抑制作用，甘草具有增强体液免疫功能。五是强心与降压：黄芪对正常心脏有加强其收缩作用，对因中毒或疲劳而致衰竭的心脏其强心作用更显著。临床应用适用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、风湿性关节炎等属表虚湿盛者。
学生：老师，那防己黄芪汤应用有哪些禁忌？
老师：防己黄芪汤尽管有很多治疗作用，但还是有它的禁忌，如水肿患者兼有恶心、腹胀、便溏等胃肠道症状者本方是不适宜的。
好，回头我们再来看患者的临床表现：精神不振，语声低微，肢体浮肿，一身酸楚，汗出恶风，纳差乏力，腰酸，口淡不渴.脉濡而沉细，舌淡苔薄白。其中出现了“浮肿，一身酸楚，汗出恶风”，是防己黄芪汤的典型症状。
其一，“黄芪体质”的识别是关键。“黄芪体质”是指适用于黄芪类型的一种体质类型，以中老年人多见。特征如下：面色黄或黄红隐隐，或黄黯，都缺乏光泽。外形呈水肿貌，目无光彩。肌肉松软，腹部较膨满，但腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感及痛胀感。腹肌萎缩而脂肪堆积，肚脐相对显得深凹，编者谓之“黄芪肚”。整个人就像一个盛水的皮囊。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便不成形，或先干后溏。易于浮肿，特别是足肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”。营养过剩、缺乏体力运动往往是该体质形成的原因。
其二，与类似方作鉴别。防己黄芪汤与越婢汤都治疗“风水”，所主皆有浮肿、关节痛、多汗、尿量减少。区别在于：越婢汤适合麻黄体质者，体力比较充实，皮肤比较粗厚，看上去偏黯，平素少汗；防己黄芪汤适合黄芪体质者，体力比较低下，皮肤较细嫩，平素易出汗。越婢汤证病程较短，并有口渴、身热等热象，其浮肿往往是全身性的；防己黄芪汤证病程较长，常反复发作，多伴有畏风、疲劳感，浮肿多见于下肢。防己茯苓汤也主水气，与本方相比，少白术而重用茯苓，无生姜、大枣而有桂枝。所主为“四肢肿”“四肢聂聂动”。本方所主水气侧重于下身，以身重汗出为主证。防己茯苓汤可看作防己黄芪汤和苓桂剂的合方，其镇静作用要强于本方。
其三，关于防己黄芪汤的剂量。日本医家丹波元简认为是后人改动，而《备急千金要方》所载却是原方。当为：防己四两、甘草一两、白术三两、黄芪五两、生姜三两、大枣十二枚。因此，本方单独应用时可用大剂量，加味或合方时，可用小剂量。
如阮士军用该方（防己、黄芪各30g，白术15g，甘草6g，生姜9g，大枣20g）治疗12例狐臭，全部治愈，疗程最短2个月，最长6.5个月。日本的矢数道明也用此方治愈一名15年病程的狐臭患者。该患者形体肥胖，肌肉松软，腋下汗出甚多，全身倦怠，服药后第二天即大量排尿，出汗减少，症状随之逐渐消失。
其四，防己黄芪汤常加味或合方。如：气喘者，加麻黄、杏仁。腹痛者加芍药；汗多伴口渴、身热者，加石膏；增加利水消肿的功效，常加茯苓、泽泻；恶寒、关节冷痛者加附子、细辛等。如本方证伴有易感冒、鼻塞时合玉屏风散；腰身疼痛，脉沉恶寒；无汗或汗出不畅时合麻黄附子细辛汤；口渴、尿量减少伴心悸、眩晕者合五苓散，同时呈现精神萎靡，下肢肿甚者合真武汤等。临床可随证加减使用。
同时还要注意其他方面问题。如方中防己的品种应采用防己科多年生藤本植物粉防己的根，此又称汉防己。服用本方后，往往小便量增大，可作为取效指标之一。
好，说了那么多，患者的证治也基本上出现了。
病属于风湿风水证，予以防己黄芪汤加味。
处方：防己10g，黄芪20g，生白术12g，炙甘草8g，生姜3片，红枣6枚，陈皮10g。5剂，煎服。
药后精神大振，浮肿逐减，纳谷味佳，复诊仍守原方不变，依方续服至不适症状消失。
学生：老师，那防己黄芪汤和防己茯苓汤有什么区别呢？
老师：前面已经说到防己黄芪汤的证治，再来熟悉一下防己茯苓汤。该方出东汉张仲景《金匮要略》：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”组方有防己三两、黄芪三两、桂枝三两、茯苓六两、甘草二两。
已知防己茯苓汤组方、所治的皮水，“外证胕肿，按之没指，不恶风”“身肿而冷，状如周痹”之证。此为卫阳不足，水湿郁于肌肤所致。方中以茯苓为君，配伍桂枝、黄芪温补卫阳，组成温阳利水之剂。方中茯苓性味甘淡平，入心、肺、脾经。具有渗湿利水，健脾和胃，宁心安神的功效。另外，茯苓之利水，是通过健运脾肺功能而达到的，与其他直接利水的中药不同。临床多用于小便不利，水肿胀满，痰饮咳逆，呕逆，恶阻，泄泻，遗精，淋浊，惊悸，健忘等症。由此二方的区别也就明了了。
学生：老师，防己黄芪汤主治为风水表虚证，故方中以黄芪与防己配伍，固表祛风而行水，症见汗出恶风，身重脉浮。有案例说明吗？
老师：好的。下面依据资料介绍几则医案，可加深对防己黄芪汤的印象。
案1 妊娠水肿案
叶某，27岁。2007年8月6日初诊。妊娠7个多月，发现两下肢水肿半月，呈凹陷性，直至膝下。血压正常，小便频数，大便软，纳可。舌边稍红，苔薄白，脉细滑。
治法：健脾行气渗湿。拟防己黄芪汤加味。
处方：防己10g，黄芪15g，炙甘草6g，炒白术30g，生姜5片，大枣5个，天仙藤10g，炒薏苡仁30g。4剂。每天煮服鲤鱼一条。
二诊：2007年8月10日。药后，双下肢水肿已消退，舌脉如上。中药守上方续进5剂，以巩固疗效。
案例解析：
本案例为妊娠晚期，水肿直至膝下，小便频数，大便软，为脾虚不运可知，而防己黄芪汤正是一张健脾利水的方剂，故治疗上述病症十分合适。加天仙藤、炒薏苡仁，加强健脾和行气利水的作用，《妇人大全良方》的天仙藤散，就是以天仙藤为主药，治疗妊娠水肿的名方。鲤鱼被认为对治疗脾虚引起的水肿有很好的效果。食药相合，药到病除。
案2 淋证水肿案
秦某，50岁。2005年8月16日初诊。月经不定期，经量过多，B超发现子宫前壁子宫肌瘤12mm×15mm×18mm，之后口服米非司酮片治疗。末次月经7月22日来潮，经量不多，3天净，头痛，眼睑水肿伴下肢压凹性水肿半月，小便频急疼痛，尿常规检查：白细胞（+++）。舌淡红，苔薄白，脉细。
西医诊断：①围绝经期综合征；②子宫肌瘤；③尿路感染；④功能性水肿。
中医诊断：淋证，水肿。
治法：清理湿热，益气利水。防己黄芪汤合当归贝母苦参丸、葵子茯苓散加减。
处方：防己10g，黄芪15g，白术12g，炙甘草5g，大枣6个、当归5g，浙贝10g，苦参15g，冬葵子15g，茯苓皮20g，金银花20g，蒲公英20g。3剂。
二诊：2005年8月22日。小便疼痛已除，次数正常，下肢水肿减轻，尿常规检查：白细胞（+），胸闷，舌脉如上。中药守上方加赤小豆30g，7剂。
三诊：2005年9月7日。小便常规检查已经正常，下肢水肿已经消退，心中莫名烦恼，寐难。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：滋阴清热，养心安神。
处方：百合鸡子汤合栀子豉汤、酸枣仁汤、甘草小麦大枣汤加味。
百合20g，鸡子黄（打冲）1枚、炒栀子10g，淡豆豉10g，酸枣仁20g，炙甘草9g，知母10g，茯苓10g，川芎6g，淮小麦30g，大枣12g，合欢花12g，夜交藤15g。7剂。
服药之后，上述症状消失。
案例分析：
本案例为湿热脾虚引起的淋证兼水肿，与《灵枢·邪气脏腑病形》中描述的“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留即为胀”相似。遵《素问·六元正纪大论》“水郁折之”之旨，以防己黄芪汤健脾化气利水，当归贝母苦参丸、葵子茯苓散加减清热通淋，待淋证控制，水肿消退，则易方治疗余疾。
学生：谢谢老师。三、深究其致病原因 中西医合治风水
学生：老师，我有一个病例，想请老师来分析一下。
老师：好的。请你陈述一下病史。
学生：病史情况是这样。【案例回顾】
杨某，女，8岁。因“咳嗽、颜面浮肿、尿少4天”于2008年12月29日入院。患儿4天前在无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性单声咳，少痰，伴颜面浮肿，尿量较前减少，无畏寒、发热，无气促、呼吸困难，无恶心、呕吐，无昏迷、抽搐，无腹痛、腹泻，无血尿、尿痛，到当地医院诊治，查尿常规：蛋白（+++），隐血（+++）。B超示：左侧胸腔、肝、脾周少量积液，双肾、输尿管未见异常。
当时未做特殊处理，遂来院就诊，急诊拟“急性肾小球肾炎”收住。起病以来，精神、食欲稍差，大便正常，尿稍少，体重无异常改变。
既往史：既往10余天前有“急性扁桃体炎”病史。个人史、家族史无特殊。
查体：T37.5℃、P94次/min、R20次/min，体重46kg，BP145/92mmHg。急性病容，神清，眼睑、颜面水肿。咽充血，两侧扁桃体Ⅰ°肿大。两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平、软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢稍水肿，神经系统（-）。9
辅助检查：血常规：WBC：14.7×10/L，HGB：127g/L，PLT：9189×10/L。肾功能：UA：551µmol/L。肝功能：ALP：272U/L。电解质、血脂检查未见异常。ESR：32mm/h。D-二聚体检查未见异常。尿常规：蛋白：（+++），隐血：（+++），红细胞：1～3/HP，上皮细胞：0～1/HP。AFP、ASO、ANA、ds-DNA、血找狼疮细胞检查未见异常。泌尿系统、腹部B超检查未见异常。
西医诊断：急性肾小球肾炎。【师生问答】
老师：汇报资料较详细，不错。患者后面的检查资料详细，但是前期的疾病诱因却是模糊的，4天内发生的咳嗽问题，甚至10余天前的“急性扁桃体炎”是如何处理的，没有明确说明。盲点所在之处，就是要仔细分析的地方。对于患者的主诉，首先关注的是“咳嗽”。因为咳嗽必定是有原因的，不会无明显诱因就出现。我们从这个不甚完整的病例中看到，患儿在10天前有经历过“急性扁桃体炎”，对于其治疗我们无法得知，但是只能按照目前情况做一般推论。
在此再来简单复习一下急性扁桃体炎的症状。
1.全身症状
多见于急性滤泡性及急性隐窝性扁桃体炎：①起病较急，可有畏寒高热。一般持续3～5天。②头痛，食欲差，疲乏无力，腰背及四肢酸痛。可有便秘。③小儿患者可因高热而引起抽搐，呕吐及昏睡。
2.局部症状
主要症状：①咽痛：为急性扁桃体炎的主要症状。初起多为一侧咽痛，继可发展至对侧。吞咽或咳嗽时咽痛加重。疼痛较剧者可致吞咽困难。也可引起耳部放射痛，此为经迷走神经耳支或舌咽神经鼓室支反射所致。②可表现为言语含糊不清，是软腭运动障碍引起。③若炎症向鼻咽部发展，波及咽鼓管，则可出现耳闷、耳鸣及耳痛症状，有时还可引起听力下降。④葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起呼吸困难。
一般的处理办法是，若是患儿出现高热，会予解热镇痛药物对症处理，并且还会使用抗生素类药物预防感染治疗。
但是，可惜的是，此处没有明确病史记录。患者约6天后出现咳嗽，呈阵发性单声咳，少痰，伴颜面水肿，且食欲稍差，B超可见胸腔、肝脾周围有少量积液。对应《咳论》中诸脏腑咳之症状，可以推论此咳是由邪从肺入脾胃，并且影响到了三焦部位。
积液属于阴，是阳化不及，同样属于寒入里。为何阳化不及？是药物伤阳，而非无明显诱因，或简单的寒邪入里。
学生：老师，原来如此。
老师：其实我们到目前为止，首先注重的是患者的浮肿情况：颜面轻度浮肿，双下肢轻度浮肿，尿量较前稍减少，颜面是阳明所主，双下肢是脾之所主，其实是阳化不及导致阴成形积聚于此。这样的话，我们的治疗着重点就非常明确了。
学生：老师，那患儿尿中出现的蛋白呢？
老师：此是脾胃功能失健运，导致肾脏不能正常收藏精华物质。蛋白质，是属于精华的物质。正是肾脏应藏的物质。
然后我们再看一下该患者的住院治疗：
予青霉素钠抗感染、呋塞米利尿、硝苯地平降血压、维持水电解质平衡等对症支持处理，但血压一直偏高，复查尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（++），红细胞：﹥100/HP，白细胞：9～17/HP，结晶体：0～2/HP。
学生：老师，查阅了急性肾小球肾炎的治疗方案：本病大多可自愈，因此对轻症病例不必过多用药，可采取哪些措施？
老师：对轻症的病例结合现代医学可釆取以下措施。
1.休息 休息对防止症状加重、促进疾病好转很重要。水肿及高血压症状显著者应完全卧床休息的意见不一致，但若稍活动即引起症状及尿常规异常加重时，则仍以卧床为宜。应避免受寒受湿，以免寒冷引起肾小动脉痉挛，加重肾脏缺血。
2.饮食 在发病初期，饮食控制甚为重要，原则上给予低盐饮食并限制水，因大多数患者有水肿和高血压；若血压很高，水肿显著，应予以无盐饮食，每日入液量限制在1000ml以内。尿闭者应按急性肾衰竭处理，成人蛋白质每日宜在30～40g，或按蛋白质0.6g（/kg·d）计算，以免加重肾脏负担。
3.控制感染 对尚留存在体内的前驱感染如咽峡炎、扁桃体炎、脓皮病、鼻窦炎、中耳炎等应积极治疗。由于前驱感染病灶有时隐蔽，不易发现，故即使找不到明确感染病灶的急性肾小球肾炎，一般也主张用青霉素（过敏者用林可霉素或红霉素）常规治疗10～14天，使抗原不至继续侵入机体，以防止肾小球肾炎反复或迁延发展。应避免应用对肾有损害的抗生素。
4.中医治疗 多数采用宣肺利水、清热解毒治则。但应密切注意西医学研究动向，目前已有文献报道防己、厚朴和马兜铃等中药可引起肾间质炎症和纤维化，最好避免应用上述中药。有些中草药中含非类固醇抗炎剂如甲芬那酸也应慎用，因它可引起急性肾衰竭。
5.对症治疗（1）水肿及少尿：轻者不一定要用利尿药，水肿明显者用呋塞米（速尿）20～40mg，每日3次，严重水肿伴有血尿、蛋白尿、高血压及氮质血症者可用呋塞米80～200mg加于5%葡萄糖注射液20ml静脉注射，每日1次或2次。也可以在20%甘露醇250ml中加呋塞米80～100mg，每日静滴一次，常可产生明显的利尿作用。（2）高血压及高血压脑病：轻度高血压一般可加强水、盐控制及利尿；中重度者可用利血平0.25mg每日分2～3次口服，若血压急剧升高可给予利血平1mg肌内注射；对于血压过高、头痛剧烈、有发生高血压脑病可能者，可应用氯苯甲塞二嗪静脉注射，剂量为3～5mg/kg，能扩张血管、迅速降低血压，也可用酚妥拉明或用硝普钠。目前都主张用血管转化酶抑制剂如卡托普利、依那普利和贝那普利，它既可降低全身高血压，又可降低肾小球高血压，可改善或延缓多种病因引起的轻、中度肾功能不全的进程。也可用钙通道阻滞剂，但是有人认为钙通道阻滞剂虽能降低全身高血压，但对肾小球无保护作用，例如钙通道阻滞剂硝苯地平对压力传导和肾小球损伤的有害作用已证实。若发生高血压脑病，除迅速降压外，抽搐者用安定10mg静脉注射，必要时可重复使用安定。也可用苯妥英钠注射。以前使用硫酸镁注射以降低血压，效果不甚显著，若肾功能不佳，则注射后可产生高镁血症，影响神志及呼吸，因此宜慎重考虑。（3）急性心力衰竭：水钠潴留为主要诱发因素，因此产生高输出量心力衰竭，治疗以减少循环血量为主，可静脉注射呋塞米以快速利尿。如肺水肿明显，可注射镇静剂、哌替啶或吗啡（小儿慎用），并静脉缓慢注射或滴注酚妥拉明5～10mg，以扩张血管降低心脏负荷。硝普钠也可应用，其他措施可参见“心功能不全”。洋地黄类药物虽在心力衰竭时常用，但并非主要措施。严重心力衰竭一般治疗措施无效者可考虑单纯超滤疗法。
急性肾小球肾炎患者若尿中蛋白质及显微镜下血尿消除较慢或有持续倾向时，应寻找体内有无感染病灶（如扁桃体炎），并设法去除。一般在肾小球肾炎比较稳定、感染已经控制3个月以后进行，在清除前应先采用青霉素注射。
老师：针对所查阅的资料，其实我们也采用同样的方法处理，有表证者先治疗表证，然后再处理里证。针对患者目前不甚完全的症状，只能简单用方，依据伤寒杂病论中茯苓杏仁甘草汤意思，予以茯苓、苦杏仁、陈皮、白术、苏梗等对症治疗，以利肺气，渗湿消肿治疗。后续的治疗，就依据患者的症状变化。或定期复查，这样才能做到完美的中西医结合。
学生：谢谢老师。四、疏风透达清解毒 兼以化痰治风水
老师：急性肾小球肾炎医案很多，这里选择了中医大家邹云翔的治肾病医案。【案例回顾】
于某，男性，12岁。4月12日初诊。患儿于3月中旬患猩红热，4月初出现面、肢浮肿而在某处就医。查见咽红，扁桃体Ⅱ°肿大，颌下淋巴结如蚕豆大有压痛，发热。尿检颗粒管型（++），脓细胞（++），红细胞少许。诊断为“急性肾炎”而入某医院治疗。经用青霉素肌内注射，高热不退，遂于4月12日请求会诊。
现症见：发热无汗，咽痛唇燥，左侧扁桃体红肿，口唇皲裂，皮肤已脱屑，但仍继发红痧，苔色灰黑。中医证属风热时毒，内蕴失宣，入舍于肾，又夹痰热内蕴。治宜疏风透达，清热解毒，兼以化痰。
处方：连翘12g，牛蒡子9g，前胡9g，金银花30g，僵蚕15g，玄参15g，穞豆衣24g，白鲜皮12g，桔梗6g，生地黄12g，南沙参15g，炒黄芩18g。2剂，水煎服，每日1剂。【师生问答】
学生：患儿因患猩红热，出现面、肢水肿，并出现咽红，扁桃体Ⅱ°肿大，颌下淋巴结如蚕豆大有压痛，发热。继而又出现尿颗粒管型，诊断为急性肾炎。
老师，那猩红热是什么病？属中医的哪类疾病？
老师：猩红热是由一种A组乙型溶血性链球菌引起的急性出疹性呼吸道传染病，属中医“温病”范畴，名为“烂喉痧”“烂喉丹痧”或“疫痧”。本病主要发生在冬春季节，任何年龄均可患病，但2～8岁的儿童最容易被感染。临床以发热、咽峡炎、全身弥漫性猩红色皮疹和疹退后皮肤脱屑为特征。少数人在病后可出现变态反应性心、肾并发症。中医认为本病发生为温毒内侵，上蒸咽喉，外达全身所致。
一般发热24小时内出现皮疹，开始于耳后，颈部，上胸部，一日内蔓延至全身。皮疹呈鲜红色，针头大小，有些像“鸡皮疙瘩”，若用手指按压时，可使红晕暂时消退，受压处皮肤苍白，经十余秒钟后，皮肤又恢复呈猩红色，这种现象叫“掌印”。面部充血潮红，但无皮疹，口唇周围及鼻尖则显得苍白，故被称为“口周苍白圈”。此外，舌乳头红肿，很像鲜红的杨梅，故称它为“杨梅舌”，这些都是猩红热的特殊症状。皮疹经3～5天消退，疹消后会有不同程度的脱皮，呈米糠样脱屑，或大片的脱皮，极少数病儿症状严重，表现为高热、抽风、昏迷、甚至休克。有时可并发心肌炎、肾炎、风湿热、中耳炎、肺炎等疾病。
本病情多较急骤，有较强的传染性，如果治疗不及时还可出现一些严重的并发症。因此患者在确诊后需及早治疗，以免病情恶化。
学生：老师，说来较为严重，那么如何治疗？
老师：猩红热西医学治疗，青霉素是首选，如对青霉素过敏，可选用红霉素、四环素、磺胺类等。用药应不少于7天，经2次咽拭子培养阴性后，再停药。患儿应卧床休息，减少身体的消耗和心脏的负担，防止发生并发症。另外，还要适当饮用开水，给予富有营养和易消化的饮食。对高热患儿，应给予适量退热药物。
学生：老师，有传染性是否需要隔离？
老师：是的，一般隔离7天，有化脓性并发症者，隔离至并发症痊愈，卧床休息，多饮水。流质饮食，儿童用温盐水含漱，每天数次，病后2～3周查尿常规，注意肾损害及其他并发症的发生。
学生：老师，那中医是如何辨治的？
老师：中医辨治猩红热一般分为以下3期。
★邪侵肺卫前驱期
短者3～4小时，长者24～36小时。证见发热骤起，头痛畏寒，灼热无汗，咽喉疼痛，吞咽不利，皮肤潮红，隐约可见细小红点，状如锦纹。苔薄白，舌质红，脉浮数。治法以清热利咽，方拟银翘散加减或解肌透痧汤。
处方：银花10g，连翘10g，牛蒡子9g，薄荷（后下）6g、桔梗8g，焦山栀9g，马勃6g，菊花10g，板蓝根12g，射干5g，甘草5g。
方中银花、连翘、山栀、菊花、板蓝根清热解毒；牛蒡子、薄荷、桔梗、马勃、射干、甘草利咽透解。
加减：热甚加石膏15g，芦根15g，舌红起刺加黄芩10g，玄参10g，淡竹叶10g。
★邪入气营出疹期
约3～7天。证见壮热、体温39～40℃，烦躁，口渴引饮，咽喉明显充血，扁桃体红肿，并有白色渗出物。皮疹猩红色弥漫，压之褪色，大便干、小便黄，口周苍白圈，舌绛起刺，脉洪数。治法以清热解毒，清气凉营。方拟清瘟败毒饮合黄连解毒汤加减。
处方：生地10g，大青叶12g，丹皮6g，赤芍6g，焦山栀6g，连翘10g，石膏（先煎）15g，知母10g，黄芩8g，淡竹叶10g，黄连5g。
方中焦山栀、连翘、黄芩、黄连、大青叶清热解毒，泻内外三焦之火；生地、丹皮、赤芍以凉营，石膏、知母、淡竹叶清气热。
加减：咽喉肿痛腐烂，外用锡类散或双料喉风散吹喉。
★肺胃阴伤疹后伤阴、脱屑期
症见热渐退，咽痛已减，唇干，倦怠，细屑状脱皮，先见于面部和颈部，渐及胸背、四肢。皮疹多的可见大片脱落，尤以手足心底为明显。舌红少津，脉细数。治法以养阴清热生津。方拟沙参麦冬汤合增液汤。
处方：玄参10g，北沙参12g，生地10g，麦冬10g，制玉竹12g，石斛10g，白芍10g，知母6g，炒扁豆15g，甘草6g。
方中玄参、生地、麦冬增液生津；北沙参、玉竹、石斛、扁豆养阴；白芍、知母、甘草清热。
学生：老师，知道了猩红热的定义和中医药的治疗，收获很多。
老师：好，我们来看复诊情况。
二诊（4月14日）：发热未退，体温38.5℃，舌缘碎糜，左侧扁桃体红肿未消，唇焦干而裂，鼻衄，量不多。查血非蛋白氮42.84mmol/L，苔仍灰黑。肺胃热毒未清，痰火内蒸，治宜清热解毒，佐以疏达。
处方：薄荷（后下）2.4g，马勃1.2g，桔梗6g，僵蚕12g，金银花45g，连翘12g，玄参24g，麦门冬12g，石斛24g，石菖蒲（后下）2.4g、焦山栀3g，炙远志6g，川贝母4.5g，穞豆衣24g。另：芦根120g，去节煎汤代水。水煎服，每日1剂。锡类散600mg、吹喉。
三诊（4月16日）：风热时毒，经两投清解之品，热势下行。但入晚体温仍高（38℃），咽已不痛，苔灰已化，鼻衄亦止，脉细，贫血貌。治宜清解育阴。
处方：薄荷头1.5g，金银花30g，黑玄参24g，枸杞子12g，麦门冬9g，玉桔梗3g，制僵蚕12g，川石斛18g，连翘30g、穞豆衣24g，川贝粉（冲入）3g，芦茅根各60g。水煎服，每日1剂。
四诊：上三诊皆注重清解，服至4月下旬时热不退，入晚仍在38℃左右，血尿未止，血非蛋白氮升至50.48mmol/L，肌酐371.28µmmol/L。扁桃体已不肿大，皮肤脱屑较多，红疹未见再现，纳少汗多，苔白腻，脉细弦，面微肿，余毒未尽而肾气受损，以清解凉营方加补气敛汗之品。
处方：生黄芪30g，金银花30g，连翘12g，玄参12g，穞豆衣18g，白茅根60g，芦根60g，丹皮9g，炒赤芍9g，生薏苡仁18g，茯苓12g，糯稻根须12g。服药后体温下降，血非蛋白氮及肌酐亦趋减。遂以上方增补肾养血之磁石12g。水煎服，每日1剂。
五诊：服至5月2日，病情继续好转，血非蛋白氮37.84mmol/L，肌酐194.48µmmol/L，血压118/70mmHg。午后仍有低热，贫血貌，脉细弦，苔薄白。热毒渐清而肾气未复。继以原法，增以补肾健脾之品。
处方：生黄芪30g，金银花12g，穞豆衣12g，丹皮9g，赤芍9g，二至丸（包煎）12g，山药12g，磁石（先煎）12g，茯苓9g，枸杞子12g，佛手12g，白茅根60g，芦根60g，糯稻根须（煎汤代水）90g。水煎服，每日1剂。
六诊：以上方出入直服至6月8日。病情明显好转，肾气渐复，午后有低热，有时咽痛。脉细，苔黄。尿检：蛋白微量，红细胞30～40/HP，白细胞0～1/HP。大病后，气阴两伤，脾肾双亏待复，然肺中余热未尽，故从虚劳论治，补气养阴，健脾补肾为主，佐以清肺降火为法。
处方：黄芪30g，地骨皮9g，白薇9g，茯苓12g，生薏苡仁12g，冬虫夏草9g，骨碎补9g，磁石（先煎）15g，玄参12g，佛手9g，阿胶珠3g，南沙参9g，北沙参9g，白茅根60g，芦根60g。水煎服，每日1剂。
七诊：服至7月2日，精神好转，面色红润，体质渐复，尚觉腰12酸，尿频。血常规检查：红细胞3.98×10/L，血红蛋白100g/L。尿检：蛋白极微量，脓细胞0～1个/HP，红细胞2～3个/HP。以补肾健脾，渗利湿热方巩固。
处方：黄芪15g，枸杞子12g，菟丝子12g，芡实9g，玄参9g，冬虫夏草9g，穞豆衣12g，南沙参9g，鲜芦根60g，六一散（包煎）9g、鲜荷叶一角。水煎服，每日1剂。
学生：老师，本案例中为何咽喉症状表现如此明显，却又影响到肾脏？
老师：中医认为肺主皮毛，咽喉乃肺胃通道之要冲。疫毒之邪上冲则发喉症，外出于表，则发丹痧。治疗应透表解毒。若疫毒之邪失于透达，化火入营，而营热又不得透热转气。则下陷入肾，每发肾炎。治疗仍宜疏表透达，解毒凉营，渗利湿热。从本例一、二诊宗疏表透达，清咽解毒法，用前胡、薄荷疏表达邪：金银花、连翘、牛蒡、山栀、黄芩、桔梗、马勃、制僵蚕、南沙参、玄参、锡类散清肺利咽解毒；生地、穞豆衣、石斛、麦冬滋阴清热；贝母化痰；白鲜皮与生地等滋阴药配合以清营血之风热。4剂后，热势减轻，咽已不痛，红痧不发，苔灰得化，鼻衄亦止。唯入晚发热，且肾功能继续下降，此正虚不能托毒外出。于原方中酌减清解之品，加补气托里黄芪，育阴敛汗之糯根须，补肾养血坚骨之磁石、枸杞子，健运脾胃之山药、茯苓，渗利湿热之茅根、芦根等，连服月余。而使肾气渐复，病情向愈。不可概言急性肾炎不能用补，本例在大量清解滋阴药中。加入一味黄芪，对本例的转机起了很大作用。黄芪为补中益气，实卫固表，利水消肿，托毒生肌之品，根据辨证论治原则，用于肾病之水肿、蛋白尿和肾功能不全者，多获良效。
学生：老师，前面已说到病因病机，还有什么其他因素促使本病发生、发展？
老师：这个问题就用国医大师任继学教授的话来回答。他说：急性肾风发病原委，乃基于机体内在正气不足，外在卫气不固，腠理不密，外在六淫之邪，或温热之贼，以及皮肤疮痍之毒，得以内乘，正邪交争，外而阴阳失调，内而脏腑经络失和而发病。病发于风寒所致者，因风为阳邪，其性升散亲和于上；寒为阴邪，其性敛降亲和于下。因而本病之起，先伤皮腠，进而内束于肺，渐致寒引邪降，下移于肾，此即“肺移寒于肾”。病成于风热之邪，或湿热之气，以及疮痍之毒者，则病邪为热、为阳，阳热蒸散上清，风能疏散肺气，温热则蒸散治节之功，毒能伤其肃降之力，因而通调水道之机受抑，引起中焦脾气不升，胃气不降，清浊相混，化为水湿内停，必伤中阳，阳伤则中气内损，不能托邪于上，则肺移热于肾，肾气受损。
本病也有发自脾虚而成者。脾虚之发生，多因饮食失节，劳逸失常，寒暖失宜，或久思伤脾，造成脾气呆滞，脾气滞则无健运之能，引起升降运动、枢机受阻，水精不布，不能下济于肾，则肾失土制。肾者水脏，统五液，五液失约，则水散经络，外溢皮肤而成本病。故《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”
学生：老师，急性肾炎依据急性肾炎的临床特征属于中医学“水肿”“尿血”“肾风”等病的范畴，急性肾炎与慢性肾炎从中医角度是如何区别的呢？
老师：任继学教授认为：急性肾炎属中医之急性肾风，此在《素问》即有论述。如《素问·奇病论》：“帝曰：有病痝然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，名为何病？岐伯曰：病生在肾，名为肾风。肾风而不能食，善惊，惊已心气痿者死。”任老说：肾风是临床常见病，多发病，也是肾之本气自病也。在临床上常以急性、慢性作为疾病分类，其急者多实，虚者少见，但亦有大实有羸状者；慢者多虚，然亦有虚中夹实象者，医者不可不辨。不辨者，一方一药以治之，医之失也。就其病位来看，以肾为本，肺、脾、三焦为病之标。何以言之？盖肾是元气、生气之根，脾是生气之源，肺主诸气，而三焦者，主出气，以温肌肉，充皮肤，温煦脏腑，是为一身生理之气化者也。在病理上，肾是病成之本，肺是从经络、气血移邪之源，脾是营气内变转输之机，病理上相互影响。本病一年四季皆可发生，尤以冬春二季为多，因冬有冽风，善开腠理，伤卫则邪易入；春有余寒，寒善伤阳，阳伤则卫气不固，腠理失密，其邪内侵使然。
学生：老师，急性肾风、外感肾风是怎么回事？
老师：急性肾风又叫实证肾风，亦称外感肾风，它的临床病象是起病急，也有隐匿而病者。其症状有眼睑如卧蚕状，尿少，腰痛，眩晕，渐继由眼睑、颜面、胸腹、四肢出现浮肿，舌质淡红，苔白腻，脉多呈现沉缓或滑数之象。
学生：老师，急性肾风的转归如何？
老师：急性肾风至于转归，应该说患者正气之盛衰，邪气之多寡，毒气之强弱，以及治疗之当否而决定了本病预后和病程之长短。从上述临证中可以这样说，若正盛邪衰，毒弱，治之及时得当，其病月余可愈；若正气不足，邪气有余，毒气内侵，伤及肾体，加之失治、误治，则病程可延至一年，或三年五载。也有合并急性肾衰者；更有医者误治，发为慢性之疾者。亦有邪气方张，正气衰退，肾体受损，肾阳大伤，肾气内摇，命火衰减，相火式微，而成慢性肾衰、水毒、血极之恶候。本病如治疗及时，用药得当，可望痊愈。若误治，失治，或苦寒之剂妄投，中则脾胃受损，下则肾阳受伤。阳伤则命火不足，相火式微，造成肾体受损，肾气衰微，转为慢性肾风之疾，甚至肾伤精耗，命火欲熄，相火欲绝，必生肾衰之候，不可不慎。
学生：谢谢老师。五、治急性肾炎之法 当发表祛风利水
老师：治急性肾炎，可从余瀛鳌研究员论治之心法来看，“治当发表祛风利水”。他认为当前多数临床家认为“风水”与急性肾炎的主症大致相合。用《金匮要略》防己黄芪汤、越婢汤等方治风水，临证有一定效验。后世治风水者，大致未越仲景藩篱。在诊疗过程中，应尽可能在辨证论治的基础上摸索出一些治疗规律，便于掌握运用，并创制了风水3方。
★风水第1方
急性肾炎，遍身水肿，头痛，小便短赤。
治法宜发表祛风利水。
组方：麻黄（先煎）6g，苏叶（后下）9g，防风9g，防己9g，陈皮9g，炙桑皮9g，大腹皮9g，猪苓9g，木通5g，丹皮12g，云茯苓12g，车前子（包煎）12g。
★风水第2方
急性肾炎水肿，兼有咳逆上气等上呼吸道感染症状。
治法宜发表祛风利水，兼以宁嗽。
组方为：麻黄（先煎）6g，杏仁（去皮尖）9g，苏叶（后下）9g，防风9g，陈皮9g，茯苓9g，猪苓9g，丹皮9g，法半夏6g，车前子（包煎）12g。
余老认为患者若有肺胃热较明显之兼证，上述二方均可加用生石膏。
★风水第3方
急性肾炎诸症悉缓，水肿消减，而尿液、血化验仍有病理变化者（如尿中有蛋白质，少量红、白细胞及管型；血中非蛋白氮等仍属病理指标者）。
治法宜扶脾益肾为主。
组方为：炙黄芪15～20g，熟地12g，茯苓9g，山药9g，山萸肉9g，丹皮6g，附片（先煎）5g。
学生：老师，那从风水三方看，以发表祛风利水为大法吗？
老师：急性肾炎因水气病中之风水，其发病由外感风邪，水为风激而上行，溢于肌表，故发表祛风利水是为大法。故急性肾炎，大致分为两个阶段论治。或先用风水第1方，或先用风水第2方，均以续用风水第3方收功。风水第3方为金匮肾气丸化裁。余老认为明代薛己多选用肾气丸以治水气、浮肿。赵献可认为此方“补而不滞，通而不泄，诚治肿之神方”。风水第3方除有温肾益气作用外，兼有调中之效能。为防止急性肾炎转为隐匿型肾炎，此方须在患者症状消除、化验正常以后，仍连服1个月，以巩固疗效。
下面我们来看案例：【案例回顾】
祝某，男性，22岁。半月来全身浮肿，颜面及下肢为甚；尿少而黄，兼有两颞部头痛，咳嗽，食欲不振，口干唇燥，腰腿疼痛。化验检查：二氧化碳结合力19.7mmol/L，非蛋白氮21.8mmol/L，尿蛋白（+++），颗粒管型2～6个/HP，红细胞10～15个/HP，白细胞1～2个/HP，于入院次日开始中医诊疗，当时体重为64.5kg，血压224/130mmHg。
辨证：周身浮肿半月，颜面肢体为甚。两颞头痛，溺少黄赤。胫肿按之陷而不起，胸腹腰部亦有明显压痕。口干唇燥。兼有咳逆上气，腰腿疼痛。舌净无苔，脉浮弦。此为风水水邪渍肺，溢于肢体。治宜以发表祛风利水法，佐以宁嗽。以风水第2方为主方。
经上方加减治疗4周，尿量显著增多，色浅黄；水肿全消（体重减为53.5kg），头痛已除，血压恢复正常。其余兼症均见缓解，脉象转濡。临床检验：非蛋白氮略高，尿蛋白（+），遂改用风水第3方治疗至完全转阴，嘱患者带金匮肾气丸（1个月之量）出院。后经随访痊愈。【师生问答】
学生：老师，对于急性肾炎，有时可见水肿较甚，小便短赤，但无脉浮、恶风等症，从虚实辨证上亦欠明显症状，即所谓“不大虚”或“不大实”者。如何诊治？
老师：鉴于此时急性肾炎之症状的诊治，来品味余老之心法，他宗明代李中梓的“先以清利见功，继以补中调摄”之法，常用四苓散、五皮饮（去生姜皮、茯苓皮）合方加生地、丹皮、赤苓、白茅根与治。其中生地、白茅根两味用量较大（生地20g，白茅根30g），取其“滋肾以制水，使肺得清化之源”；后以五味异功散加山药、茱萸肉、制附片，以补中为主，兼以温肾，亦有殊功。
学生：老师，那么急性肾炎大多伴有肝阳上亢（高血压），用发表祛风利水法能潜阳降压？
老师：中医治病，注重整体，风水主要是“风邪上激”，发表祛风可消除这一病理因素，故可使血压下降。余老认为临证施治，贵在斟酌邪正病机，发挥综合疗效以治病。
学生：谢谢老师。急进性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎是病情急骤进展的一组肾小球疾病。临床上以功能急剧进行性恶化，伴有贫血，早期出现少尿（尿量≤400ml/d）或无尿（尿量≤100ml/d）。未经治疗者常于数周或数月内发展至肾衰竭终末期。由于肺与肾小球基膜具有共同的抗原，部分患者除有肾炎表现外，还有肺间质炎症和咯血症状，临床上称为肺出血-肾炎综合征。发病率约占原发性肾小球疾病的3%～5%，是临床较为少见的疾病。本病属于中医学“水肿”“关格”“癃闭”的范畴。一、风湿邪毒遏三焦 加味神芎导水汤
急进性肾炎多见于中青年，学龄儿童亦不少见，但此病发病急骤，病情发展迅速，常导致急性肾衰竭，死亡率高。
下面我们来分析中医肾病大家何炎燊教授治疗急进性肾小球肾炎的典型病例。【案例回顾】
患儿袁某，男，7岁。1月上旬因感冒治疗5天后，表证解而见浮肿、少尿，病情日重，请求诊治。
症见患儿全身浮肿，面色苍白，疲乏，低热（T 38℃），神昏谵语，鼻衄。呕逆恶食，便秘，尿赤涩（200ml/d），舌苔黄腻浊，脉弦数。化验室检查：血尿素氮BUN 25mmol/L，PRO（+++），ERY（+++），LEU（+++），颗粒管型（++）。
西医诊断：急进性肾炎，急性肾衰竭。
中医辨证为风湿邪毒郁遏三焦，治节不行，水道不通，玄府闭塞。病情危重。予加味神芎导水汤。
处方：川芎10g，大黄10g，牵牛子10g，黄连10g，滑石30g，白茅根30g，积雪草30g，黄芩15g，紫苏叶15g，淡竹茹15g，薄荷5g。日1剂。
1剂无动静。2剂泻下秽粪少许，尿量稍多。3剂得畅下，热退神清，鼻衄，呕恶止，尿量增（350ml/d），病势得挫，转方用展气通津，泄热祛风之枇杷叶煎加味。
处方：枇杷叶15g，苦杏仁15g，栀子皮15g，淡豆豉10g，通草10g，茯苓皮20g，薏苡仁20g，滑石20g，积雪草30g，白茅根30g，黄芩12g。此方加减服用1个月，肿消尿畅；化验室检查：BUN正常，ERY（++），PRO（+）。改用清养肺胃和阴之剂，后用六味地
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