作者：王虎,欧国敏
出版社：人民卫生出版社
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口腔种植影像学试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
口腔种植影像学/王虎，欧国敏主编.—北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-17237-0
Ⅰ.①口… Ⅱ.①王… ②欧… Ⅲ.①种植牙-医学摄影 Ⅳ.①R782.12
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第144652号
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版权所有，侵权必究!口腔种植影像学
主 编：王虎 欧国敏出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-17237-0策划编辑：刘红霞责任编辑：刘红霞打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。主编简介
王虎 1984年毕业于原四川医学院口腔系获得口腔学士学位；同年在华西医科大学（现四川大学）口腔医院留校任教；1987—1990年在华西医科大学口腔医学院攻读硕士，获得口腔颌面外科学硕士学位；历任华西医科大学口腔医院讲师、副教授、教授，硕士生导师。现任四川大学华西口腔医院放射科主任；中华口腔医学会口腔放射诊断学专业委员会副主任委员；国家X线技术研究中心专业委员会委员；国际牙医师学院（ICD）委员；Internationnal Dento-Maxillar-Facial Radiology （IDMFR）委员；四川省医师协会口腔专业委员会委员；四川省口腔医学会理事。《华西口腔医学杂志》和《国际口腔医学杂志》编委。主编简介
欧国敏 副教授，硕士生导师。1991年毕业于华西医科大学，1996年获博士学位。2001—2002年在瑞典Karolinska Institute医学院进行牙种植的研究与临床学习；2006年4月—2009年5月，分别在美国Medical College of Georgia和University of Connecticut Health Center医学中心，作博士后工作和进行口腔种植临床技术的学习。在四川大学华西口腔医院从事多年口腔种植学的教学与临床工作，是国内有一定影响的口腔种植专家。对口腔种植中的微创技术、各种骨增量技术、即刻种植、全牙列缺失修复等均有丰富的临床经验和独到的见解，完成了大量的疑难种植临床病例。序
口腔医学的发展经历了漫长的时光，但口腔种植却仿佛在一夜之间驶进了时空的快速通道，这一切源于锥形束CT（CBCT）的出现，CBCT在口腔种植领域起到了催化剂的作用，却让人始料未及。
等静下来回味时，突然发现有许多关于CBCT的基本概念和知识还显得那么陌生，甚至有些遥远。正如一首很山寨的诗歌《CBCT的用与不用》中写到：你用，或者不用，我都在那里，不悲不喜；你念，或者不念，我还在那里，不离不弃……
突然有一天萌发了一种要写一点东西的冲动，于是乎坐下来，静静思考着。当构思初步形成后，就义无反顾地一头扎进CBCT的数据库里，在冷冰冰的电脑前慢慢地寻找，找寻我想得到的东西；有时候又很茫然，不知道自己到底想要做什么。经过无数次的心理斗争，反反复复的纠结终于变成了一种动力，在浩瀚的PACS大海里认真选择图像资料、核对，经过无数夜晚的思考和酝酿，终于把构思变成了现实，将这本书展现在大家的眼前。尽管我不知道这本有关种植影像的书是否会给读者带来意外的惊喜，是否会有一种久旱逢甘雨的兴奋，但我们还是如期完成了这本属于原创的、融入我们心血的书。
没有华丽的辞藻，也不需要炫目的包装，只有我们真诚的心奉献给广大的读者，你们的认可是我们最大的幸福!王虎2013年2月前 言
在我国口腔医学的发展历史中，20世纪90年代是一个非常重要的时期，口腔种植技术的出现与发展，为我国口腔临床医学开辟了一个崭新的领域。通过长时期的实践与发展，目前，口腔种植已经发展成为临床技术相对成熟和临床效果较为肯定的一门学科，并被公认为现代口腔临床医学发展中最具活力的新技术。此项口腔临床前沿技术之所以取得长足发展，经济与科技发展是一个因素，另一个重要的原因就是牙科锥形束CT （CBCT）的出现。
本书是我国迄今为止第一本关于口腔种植方面的影像学书籍。由于影像学在临床工作中起着十分重要的作用，我们一直就在思考是否需要写一本这样的书提供给广大的口腔医学工作者。通过在全国各口腔专科医院、门诊、私人诊所的众多口腔临床医师中广泛调研，我们发现确实需要有一本种植影像学方面的专业书籍来指导和提高临床的诊疗水平。
本书一共有七章。首先是口腔种植影像学的简介，阐述了目前在临床上常用的X线设备的基本原理和优缺点，同时介绍了CBCT的选型原则，为以后购买CBCT的单位和个人提供参考意见；第二章专门对种植涉及的口腔解剖及变异做了详细的图解；第三章描述了影像学在种植中的评价方法，介绍了如何用影像判定种植区的特点，如对骨的宽度和高度、骨缺损的大小甚至黏膜的厚薄等都进行了详细讲解；第四章为了更贴切临床，专门对于各类常见的种植手术与影像的关系给予了图文并茂的详尽的解释，通过影像的分析，对于每一类病例的术前诊断和评估、手术方案确定、术后评价等多个方面进行了详细的说明；第五、六章分别介绍了关于第三方软件的应用和种植支抗的基本概念；第七章则关注种植临床中发生的一些意外及并发症，提高广大医师的警惕性，尽量避免犯同样的错误。
最后，感谢四川大学华西口腔医院的领导给予我们的支持和帮助，也要感谢我的团队辛苦的工作!王虎 欧国敏2013年2月于成都Table of Contents第一章 口腔种植影像学概论 第一节 口腔种植影像学简介第二节 影像学检查方法在口腔种植中的应用第二章 种植解剖学 第一节 上颌骨解剖第二节 下颌骨解剖第三节 前牙区的解剖及变异第三章 种植术前的影像学评价 第一节 前牙区种植影像学评价第二节 后牙区种植影像学评价第三节 上颌窦异常状况的种植评价第四节 曲面体层片图像失真率的评价第五节 CBCT中伪影对种植评价的影响第六节 影像学模板的制作与评价第四章 影像学在口腔种植临床中的应 第一节 上颌窦外提升术第二节 上颌窦内提升术第三节 种植影像学在前牙区种植中的应用第四节 二次骨劈开法在种植中的运用第五节ONLAY植骨第六节 即刻种植第七节 早期种植第八节 全牙列缺失的种植义齿修复第五章 第三方软件在种植手术中的应 第一节 植入区的模拟第二节 手术模板的制作第三节 锥形束CT及种植导板设计软件在种植治疗中的临床应用第六章 种植支抗 第一节 种植支抗的种类第二节 种植支抗的术前影像学评价与微种植体的选择第三节 种植支抗手术导板的制作第七章 口腔临床种植常见的并症 第一节 种植体进入上颌窦第二节 种植体进入鼻腭管第三节 下牙槽神经管损伤第四节 种植体位置不正第五节 种植术后上颌窦积液第六节 种植体折断第七节 其他改变参考文献
第一章 口腔种植影像学概论第一节 口腔种植影像学简介
口腔种植学在国内的开展也就是20年左右的时间，随着经济的发展和人们对健康认识的提高，近年来得到了迅速的发展，人们对于种植的需求不断提高，从事种植的医师也同步增加。口腔种植学的发展离不开口腔影像学的支撑，影像学在种植中的作用是十分重要的。由于在人体的上下颌骨存在重要的解剖结构，我们必须通过X线的检查才能确定这些重要的解剖结构的位置以及可能存在的变异，从而确定正确的手术方案。最早所有的从事种植的医师都会利用曲面体层片和牙片作为种植体植入的依据，一把尺子几乎就是种植体植入的标准。为了避免这些不规范的方法造成不必要的后果，国外学者和临床研究者根据不同的曲面体层机拍摄的胶片设计了相应的测量模板，同时根据不同生产厂家的曲面体层机的放大率进行种植体的选择。尽管在临床上大量的应用，医师们也发现其中存在的问题，如植入体的长度过短或者过长等，而且曲面体层片是一个平面二维图像，无法确定种植体的植入的直径，同时临床医师们还忽略了一个非常重要的问题，就是拍摄时患者的位置、形状等影响放大率的因素。在临床上常常会碰到上颌窦底和下牙槽神经管影像不清楚的情况，医师只能凭借临床经验判断。数字化曲面体层机的出现对于普通的胶片型的曲面体层机是一个技术上的进步，不仅让工作人员从暗室里解放出来，缩短了患者的等待时间，而且由于数字化图像处理功能的应用，使图像的准确度得到了极大地提高，可以利用其软件更加细致地观察植入床或者种植体植入后骨质的状况；同时也利于图像的保存和传输。数字化曲面体层仍然是二维图像，尽管生产厂家也在努力开发纵断程序，但图像质量无法与CT相提并论，尤其对于邻近上颌窦和下牙槽神经管时就会考虑到CT的使用。当锥形束CT（cone beam CT，CBCT）还没有应用于临床时，普通的螺旋CT成为首选。这个阶段螺旋CT发挥了重要的作用，许多医师选择了种植术前螺旋CT的检查，为种植体的顺利植入提供了必要的保证。但是由于大多数的螺旋CT机都是综合医院购买的，往往没有配备相应的牙科软件，同时普通放射工作人员又不是特别关注牙科方面的检查工作，所以有时候获得的影像并不能完全满足口腔医师的要求。全身CT还存在占地面积大、设备购买费用高、辐射剂量大等因素，也不完全适合口腔颌面部检查使用。1998年Mozzo报告了第一台意大利公司生产的CBCT系统，2000年进入国内的医院开始使用。CBCT在口腔临床中的应用，解决了口腔颌面部硬组织三维成像的问题，不仅可以提供颌面骨的三维影像，而且可以提供牙齿的三维影像，可以清楚了解牙根管的数目及走向等。近年来随着技术的发展、机型的不断改进、软件功能的增强，已经成为口腔颌面影像学关注的热点。随着口腔种植体的应用范围的扩大，种植体逐渐应用于口腔颌面部的其他部位，如眼眶、鼻部、颧骨等，微种植体随着正畸技术的发展也正在成为重要的方法，以扩大正畸治疗的范围。口腔种植影像学也就应运而生，逐渐成为口腔影像诊断学及口腔种植学中重要的组成部分。第二节 影像学检查方法在口腔种植中的应用一、普通曲面体层X线片
口腔种植义齿是近年来迅速发展起来的继活动义齿和固定义齿之后的重要修复方法，由种植体和种植体支持的上部结构组成。作为一种新的口腔修复方式，种植义齿是对常规修复最重要的补充，解决了某些常规修复未能解决的问题，满足了缺牙患者的不同要求，并具有较高的成功率。种植体是由人工材料制作，经外科手术植入失牙区牙槽骨或颌骨内，起着人工牙根的作用。
进行牙种植体植入术，首先要考虑的就是植入床的情况。植入床也就是将要植入种植体的部位，它包括软、硬组织两部分，而硬组织即骨组织状况又是其中最重要的部分。除临床检查外，X线片是临床最主要的骨组织评价手段。种植义齿修复的成功与否，在一定程度上依赖于放射学对口腔骨性结构的正确诊断信息，如可利用的颌骨的质和量（颌骨的质主要指术区骨的密度；颌骨的量指容纳种植体的空间，包括骨高度、宽度、厚度）、牙槽嵴倾斜度、邻近的牙齿有无病变以及与相邻重要解剖结构的位置关系等。
要获得植入床的准确信息，X线检查是必不可少的。理想的放射学检查应具有以下性质：能精确显示种植区域的牙槽骨的高度、长度（近远中距离）、厚度（颊舌径）；能准确显示上下颌骨的重要解剖结构，如下颌神经管、上颌窦、颏孔等；能清晰地提供牙槽骨以及颌骨重要解剖结构的横断面（颊舌向）信息；影像失真度小；放射剂量低；费用少。
目前，国内大多数医疗机构都采用曲面体层X线片作为牙种植术前植入床评价的标准。曲面体层摄影又称为全景，作为口腔颌面部的一种特有的X线检查手段，能够显示上、下颌骨全貌，易于发现颌骨病变，能提供颌骨重要解剖结构的信息：上颌窦下壁、鼻腔、下牙槽神经管、颏孔等；结合带有已知直径X线阻射参照物的放射模板可以较为准确地测量牙槽骨的高度和长度；放射剂量低（有报道称仅有47μGy，约为CT的1/30），且简便经济。对曲面体层X线摄影，国内外学者进行了大量的研究，详细探讨了曲面体层摄影的原理及其应用、影像失真的原因、失真率的大小以及如何矫正失真等。但目前临床工作中对失真率的认识和研究仍然存在争议。（一）曲面体层X线片的原理
曲面体层X线机是口腔医学领域具有里程碑意义的重大发明，由赫尔辛基大学的Yrjo Veli Peatero在1949年提出，是一种结合体层摄影和狭缝摄影原理，应用于曲面物体的摄影技术。
曲面体层X线机主要由X线球管、头颅固定装置、片盒持片架以及机架组成，X线球管前方有一小狭缝，射线只能从该狭缝射出，同时在片盒持片架上有较长的狭缝，接收来自从X线球管狭缝射出的X射线，当机器开始工作时，X线球管和片盒作同步相反的连续运动，射线与呈马蹄形或者抛物线形的下颌骨保持垂直。所以X线球管旋转得到的弧形断层域与颌骨形态一致。
曲面体层X线机的工作原理是三轴旋转系统，由三个旋转中心形成的图像将马蹄形的颌骨展示为一张平面的曲面体层图像。X线首先以颌骨的一侧为旋转中心曝光，使对侧颌骨成像于胶片上，扫描至前牙区时，旋转中心移动至中线使前牙区成像，最后旋转中心移动至对侧，使另外一侧颌骨成像。当旋转结束，就获得一张完整的颌骨的曲面体层图像。（二）曲面体层X线片的优缺点
1.优点（1）一次曝光就可以显示上下颌骨、全口牙齿、上颌窦、鼻腔等解剖结构，所以在曲面体层片上可以比较清楚了解上颌窦及下牙槽神经管的位置，以确定种植体的长度和植入部位。（2）操作简单，患者无痛苦。（3）费用低，辐射剂量小，有利于重复检查。
2.缺点（1）曲面体层片是一个平面图像，无法了解颌骨的三维情况。（2）存在不确定的失真率，根据四川大学华西口腔医院的研究结果发现，曲面体层片上的垂直放大率和水平放大率最大可以达到30%～45%，从而严重影响术前的判断准确性。二、数字化曲面体层X线片（一）数字化曲面体层X线机的工作原理
数字化曲面体层X线机的工作原理与普通胶片曲面体层X线机基本相同，唯一不同的是数字化曲面体层X线机是一种DR设备，采用CCD影像板同步获得图像直接在电脑屏幕上显示出来，然后保存在电脑中，通过网络传输到医师的终端上，患者无须等待。或者通过医院的PACS系统进行存储和调用。
数字化曲面体层X线机还有一种是用CR的方式，即采用IP板获得所需的图像数据，通过扫描IP板上的信息获得一张完整的数字化曲面体层片。
在没有数字化曲面体层X线机的医疗单位也可以通过间接数字化的方式获得数字化的图像。利用透射扫描仪将胶片扫描获得图像，存入电脑，再利用软件进行分析。（二）数字化曲面体层X线片在种植临床中的应用
1.利用自带的软件测量放射模板金属球的放大率
将4～5mm的金属球用蜡固定并放入缺损的牙齿位置，嘱患者咬好后进行拍摄。拍摄完成后，用自带软件测量，观察金属球的变形情况（图1-2-1、图1-2-2），来间接判断相应的牙槽骨高度及宽度。图1-2-1 金属球的测量图1-2-2 全景片局部金属球的测量
2.利用自带的软件直接测量牙槽骨的长度
根据我们的实验及临床研究结果证实，垂直放大率的误差非常小（图1-2-3），所以在临床工作中就可以采用直接测量牙槽骨高度的方法，省去了制作放射模板的过程，获得满意的结果。但对于一些特殊的情况，还是应该采用放射模板的方法。图1-2-3 用软件直接测量牙槽骨的长度
3.利用局部放大功能直接测量
图像放大以后利于我们肉眼观察，再进行测量，可以较没有放大之前明显减少误差（图1-2-4、图1-2-5）。
4.利用局部放大镜功能观察局部结构
利用透镜可以增加图像的对比度及清晰度，同时将图像放大，更有利于我们的观察，清楚地显示局部的牙齿及牙槽骨、牙周、根尖等情况，也可以清楚观察种植体周围及邻近结构情况（图1-2-6、图1-2-7）。（三）数字化曲面体层X线片的优缺点
数字化曲面体层X线片的优点是显而易见的。目前随着经济的发展和认识水平的提高，越来越多的医疗单位和个体诊所都开始使用数字化曲面体层X线机，胶片机的使用逐渐减少，甚至在不远的将来会退出口腔影像。图1-2-4 全景片局部放大金属球及颌骨测量图1-2-5 全景片局部放大颌骨测量图1-2-6 全景片用透镜观察局部结构图1-2-7 全景片局部用透镜观察植入种植体局部结构（四）在种植临床中阅片时应该注意的问题
1.观测方法
观察一张曲面体层片时，不应该首先关心兴趣区，而是首先要看片子的质量，然后应该比较左右两侧的形态是否对称，两侧牙齿大小是否一致（图1-2-8、图1-2-9）。图1-2-8 全景片显示结构不对称双侧上下颌骨形状不对称，右侧牙齿明显较对侧变大，升支较对侧宽
2.影响曲面体层片质量的因素（1）患者的因素：患者前牙缺失，无法咬住定位咬合板，导致中线偏移；患者颈部粗短，造成摆放拍摄位置困难，从而影响拍摄质量；另外患者的颈部短粗，安放位置比较困难，容易造成影像的失真；有的患者因残疾或者其他病理和生理状况也会影响拍片的质量。（2）拍摄时技术原因：患者颏部前移或者后移可以导致图像的缩小或者放大（图1-2-10、图1-2-11）；拍摄者的责任心和技术能力以及对影像的认识也会对照片质量产生影响。（3）机器本身设定的放大率不是相同的，由各个生产厂家决定。（4）胶片冲洗中存在的问题：温度过高或者过低都会影响胶片的质量，时间的长短也会影响质量，药水的浓度也是影响图像质量的重要因素。图1-2-9 全景片由于头位靠前，显示前牙明显变细图1-2-10 全景片变形由于拍摄位置不正确，前牙区牙齿变形明显，颌骨形状改变图1-2-11 全景片变形由于拍摄位置不正确，头位前移导致前牙区牙齿变细，颈椎与颌骨重叠三、根尖片在口腔种植中的应用（一）根尖片的工作原理
根尖片是口腔颌面部应用最为广泛的一种检查方法。根尖片的投照采用分角线投照及平行投照技术两种。平行投照要求投照时胶片与牙长轴平行，中心射线垂直牙长轴及胶片，为了得到准确、真实的影像，焦点与胶片距离要尽量延长。临床应用时常需一个较长的遮线筒，同时还需配备不同部位的持片器，投照程序相对较复杂，而且上下颌骨的形状不一样也造成投照的困难。目前作为科研照片使用较多。临床上最常使用的是分角线技术，由于根尖片拍摄时胶片安放不可能完全与牙长轴平行，中心射线垂直通过牙或胶片都会造成牙影像的失真，所以采用分角线投照，即X线中心射线垂直通过胶片与牙之间的假想的分角线，才能得到牙的正确长度，为临床治疗提供准确的信息。
根尖片拍摄的原则：患者的体位投照上颌牙要求鼻翼耳屏线与地面平行，下颌牙要求口角耳屏线与地面平行，即患者的咬合平面与地面平行；X线中心线必须正对胶片的中心。
胶片的安放：胶片应超过面5mm左右，紧贴被照牙的舌或腭侧，前牙竖放，后牙横放。上颌牙用对侧大拇指、下颌牙用示指固定，也可以采用持片夹固定方式。（二）在种植临床中的应用
没有曲面体层片时根尖片也可以作为种植术前的检查方法之一。只要掌握正确的拍摄方法，也可以获得较为准确的种植床的信息，但在大多数情况下都是作为术后检查种植体的骨愈合的判断，尤其是前牙区；同时也可以用于曲面体层片观察上颌窦底不是很清楚时的辅助诊断。（三）根尖片的优缺点
大多数的医疗单位都有牙科X线机，根尖片由于费用低廉、容易拍摄，有利于在基层单位开展和使用，辐射剂量小，对于观察种植体植入后不同时期骨质和骨量的变化仍有一定的临床意义（图1-2-12）。图1-2-12 数字化牙片A、B、C分别显示不同时期上下颌种植体植入后的观察
根尖片是二维图像，而且拍摄的范围局限，尤其对于下颌骨的种植体在拍摄时由于口底较浅，牙片无法放置在理想的位置，甚至不能完全显示。为了完整地显示种植体，只能加大投射角度拍摄，造成影像的较大失真而影响诊断。四、断层摄影片
断层摄影包括2个方面，一是全身的断层摄影，一是曲面体层的纵断摄影。
普通的断层摄影在多年以前就应用于临床，为临床工作做出了很大的贡献（图1-2-13）。在口腔颌面部主要应用于颞下颌关节的造影及平片检查以及上颌骨上颌窦的病变的检查，很少用于种植体植入的术前诊断，主要的原因是其断层域的层厚以及拍摄体位、范围等不能完全满足临床的需要，所以目前已经没有再使用。曲面体层X线机的发展逐渐取代了普通断层摄影，越来越多的机型都开发了纵断摄影程序，可以显示牙槽嵴的形态，牙槽骨的宽度及高度，以及相应的重要的邻近的解剖结构，如上颌窦和下牙槽神经管等。由于其拍摄过程与曲面体层片一样，操作简单，机器的放大率固定，容易被临床医师和医疗单位所接受。多角度曲面体层摄影也可以获得比较清晰的图像，但是其先天不足的设计也导致在临床上使用时无法获得很好的接受程度（图1-2-14）。图1-2-13 普通曲面体层机断层图像图1-2-14 多角度曲面体层机断层图像五、螺旋CT检查
在CBCT还没有在临床广泛应用时，全身螺旋CT起到了一定的作用。尤其在判断上颌窦的情况，螺旋CT有很重要的诊断价值。（一）工作原理
CT（computed tomography）是利用X线束对人体被检查部位一定厚度的组织，进行扫描，将其穿透过的剩余X线，用检测器（detector）接收，并转换成光电流，再经计算机运算与储存、图像重建及照相等，获得其断面影像的一种影像检查方法。
CT机基本结构 自CT机诞生以来，经过不断的理论研究和开发应用，在成像质量、扫描速度、软件功能和运用范围等方面，均相当成熟，日臻完善。尽管CT机类型多样、功能差别悬殊，但其基本结构组成相似，即主要有扫描装置、计算机系统、图像重建、显示与记录系统等。
螺旋CT（spiral CT）机，是利用高、低压滑环技术和连续式螺旋扫描技术设计的新型CT机。扫描时，可连续曝光、连续床动、连续采集并实时成像，具有超薄层、快速和不漏层等体积扫描的突出优点，故可实现CT三维成像和CT血管造影成像（CTA），对口腔颌面部疾病的诊断，更直观与准确可靠。（二）在种植临床中的应用
在CBCT出现之前，螺旋CT是口腔种植临床常常选择的检查方法（图1-2-15、图1-2-16）。图1-2-15 普通螺旋CT拍摄的影像图1-2-16 螺旋CT拍摄后重建的曲面体层片（上颌）（三）优缺点
1.优点
在大多数的综合医院都拥有CT机，方便口腔科医师在种植术前检查。多层CT也可以进行薄层扫描，可以清楚显示上下颌骨的影像。利用软件可以进行三维重建，DICOM数据可以导入第三方软件进行种植术前的评价。
2.缺点（1）X线辐射剂量大，对于口腔正畸、种植等需多次投照重复进行检查的病例，不符合医疗照射正当化原则。（2）CT图像质量及准确性易受螺距等多种因素影响。（3）图像重建操作相对复杂，须由经过专业影像培训的人员实施，在一定程度上造成医学影像与口腔临床诊断脱节。（4）经济成本高，患者花费增加。六、CBCT检查（一）CBCT的工作原理
锥形束CT（cone beam CT）是当今口腔影像设备中最有前途和实用性的设备。CBCT的应用给口腔及头颅部临床领域中的诊断和治疗带来了革命性的变化。
CBCT其原理是X线发生器以较低的射线量（通常球管电流在2～10mA）围绕被照物体做180°～360°旋转的数字式投照。投照后所获得的数据在计算机中“重组”后进而获得三维图像。CBCT获取数据的投照原理和传统扇形扫描CT是完全不同的，而后期计算机重组的算法原理有相同之处（图1-2-17）。
CBCT与全身螺旋CT的最大区别在于螺旋CT的投影数据是一维的，重建后的图像数据是二维的，重组的三维图像是连续多个二维切片堆积而成的，其图像金属伪影较重。而CBCT的投影数据是二维的，重建后直接得到三维图像。从成像结构看，CBCT用三维锥形束X线扫描代替体层CT的二维扇形束扫描；与此相对应，CBCT采用一种二维面状探测器来代替体层CT的线状探测器。显然，CBCT采用锥形束X线扫描可以显著提高X线的利用率，只需旋转360°即可获取重建所需的全部原始数据，而且用面状探测器采集投影数据可以加速数据的采集速度；CBCT所具有的另一个优势就是很高的各向同性空间分辨力。
CBCT的探测器有2种，一种是CCD+影像增强器，另一种是平板探测器。曝光范围大小、曝光时间、图像重建时间及体素大小等参数根据不同的厂家生产的机型不同而不同。根据不同国家生产的机器其视野名称不同，有些用厘米制，如4cm×4cm，18cm×20cm；有的用英寸，如9″、12″等。曝光时间从几秒到几十秒不等，体素从0.1～0.4mm。（二）CBCT的优点
1.射线量低
如四川大学华西口腔医院使用的锥形束CT投照下颌骨，其曝光千伏为80kV，2mA，上颌骨也仅为4～5mA，比数字化曲面体层的管电流还要小。据报道CBCT一次投照只相当于传统CT的1/30～1/40放射量，仅相当于4次数字化曲面断层投照放射量。一份美国的研究报告指出，一张CBCT的剂量约为36.9μSv，仅相当于一张全口根尖片的剂量（13～100μSv）。不同的机器辐射剂量是不同的，但都远远低于普通的螺旋CT。
2.应用范围广泛
锥形束CT可广泛应用于口腔种植科、口腔颌面外科、正畸科、正颌外科、牙体科、颞下颌关节科及耳鼻喉科等。传统螺旋CT虽然有一些牙科软件可选择，但目前费用高而且不及CBCT专用牙科软件人性化。装备了不同视野锥形束CT的口腔专科医院、综合医院口腔科或者民营口腔医院（科），可以在较短的时间内，使种植、根管（牙体）、正畸、正颌、外科、牙周等领域有一个较快的发展。
3.应用更加方便
传统CT虽然可以获得口腔科所需的大部分头颅3D图像，但在视野选择，图像合成等口腔专业所需个性化图像生成方面，口腔科本身所拥有的CBCT有着无法比拟的优势。许多研究机构对比了CBCT和全身CT（包括螺旋CT和多层CT）对口腔颌面部结构的成像效果，结果表明，CBCT有非常高的空间分辨率，对于下颌骨、下颌神经、颞下颌关节解剖结构的成像质量非常好。CBCT的三维成像和多方向层面成像特点也有助于对口腔颌面部疾病诊断。和传统CT相比，CBCT不仅大大减少了曝光辐射剂量，其数据更可在初次重建获得的轴位图像上进行多向、多层面重建及曲面体层重建或三维重建。CBCT的序列纵断面重建，可以清楚地显示上、下颌弓呈正交垂直关系的纵断面影像，是口腔CBCT不同于其他通用CT的特色重建序列。另外，三维重建图像还允许任意角度旋转观察，任意选择重建范围。在三维重建图像上通过调节窗可将部分骨组织去除，只留下密度较高的牙齿图像。再辅以轴位和其他层面图像可以精确地了解埋伏牙的形态、位置、与邻牙的关系以及邻牙有无位移或根吸收等。有的软件可以将x、y、z轴及3D重建图像联动，更加方便准确定位。因此，CBCT检查可为临床医师做进一步治疗设计或术前入路选择提供准确的信息。所以说，CBCT的使用可以大大提高口腔科的科研和临床水平。而放射量极低的CBCT是口腔特有的，在种植、牙体、正畸治疗时往往需多次投照的三维影像诊断大为方便和安全。图1-2-17 CBCT成像原理及各向同性示意图A.示意被照物体是类似圆柱体，经过360°扫描后获得的每一个像素均为立方体；B.非各向同性像素中也可以获得各向同性的像素
4.有更清晰的图像
锥形束CT的成像原理决定了其在矢状位投照时获得的图像信息相比扇扫多排螺旋CT更多，因而能获得更准确的矢状位断层图像，特别是口腔领域中常用的硬组织图像。但是最常用的传统螺旋CT技术，是通过多层扫描后对所获得的一系列轴向断层图像进行三维重建，相对而言，其所获得图像的纵向分辨率较低，比较容易产生阶梯状伪影，图像不够细腻。因此，传统螺旋CT技术对病变集中于头颅中下部，组织结构测量多以毫米计量的口腔正畸、种植及牙体学领域的应用受到一定限制。而CBCT由于可以一次扫描多层组织，因而大大提高了获取数据的速度和X线的利用率，其一般扫描投照时间为10秒左右，放射剂量是传统CT的1/20～1/15；同时也使重建出的容积图像的轴向分辨率得到很大提高，其物理层厚可低至0.1mm；这也大大降低了CBCT扫描的成本。因此，空间分辨率高、数据采集时间短（10秒）、曝光剂量小（降低至1/30～1/20）、拍摄成本低等优点的CBCT系统的出现，为颅面部三维重建影像在口腔正畸领域的广泛应用提供了新的可能。CBCT能获得最低0.08mm的真实数据断层图像（而非计算模拟数据图像），并且图像重建层厚在扫描之后可根据临床需要任意设定。而传统多排CT一般最低扫描断层厚度只能达到0.5～0.6mm（造价近1000万元的64排螺旋CT扫描层厚可达到0.325mm），而且必须在操作扫描前提前设定扫描层厚。
5.操作简单
目前锥形束CT口腔技术人员或普通放射人员都可操作，而不像传统CT操作需要专业人员持有上岗证。头颅锥形束CT软件的特殊设计也使口腔专业人员使用起来更加方便，口腔专业人员完全可以按自己的意愿随意获取自己想要的口腔3D图像。
6.可以配合第三方软件获得临床需要的结果
由于CBCT有很高的空间分辨率，其DICOM数据从原理上讲应该是具有很好的利用价值。目前所有的数据都是开放性的，几乎能与所有的第三方软件兼容。通过第三方软件强大的功能，临床医师可以获得自己想要的结果，为临床和科研工作都提供了有力的支持。（三）CBCT的局限性
1.与螺旋CT比较，CBCT有很高的空间分辨率而密度分辨率不够，对软组织解剖结构显像不清晰。
2.种植体或者口腔内存在的金属周围的伪影仍然无法完全消除，从而可能影响诊断质量。
3.存储和传输的问题 一般在专科口腔医院普遍认为CBCT的存储不需要太大的空间，但这是一个误区。获得的图像层面越小，数据就越大；图像的视野越大，如果其文件较小，其图像质量必然就会下降。同时数据量越大，传输的速度就会慢，甚至影响医院整个网络的速度。七、在口腔种植中X线设备的选择原则
目前在许多医疗单位都有购买X线设备的要求，但购置什么样的设备却是值得思考的问题。根据目前了解的情况，提出一个简单的设备购买的原则。（一）使用单位的需求
一般来说，如果是比较小型的诊所可以考虑曲面体层X线机，数字化的曲面体层X线机应该是不错的选择，因为现在的价格已经很低，甚至低于早期的胶片机。普通的曲面体层X线机基本上处于淘汰的边缘。成规模的诊所或者较大的综合医院的口腔科可以考虑购置CBCT。口腔专科医院一般都有数字化曲面体层X线机，从发展的眼光和需求应该购买CBCT。（二）购买什么样的CBCT
CBCT是牙种植必不可少的辅助工具，它为我们提供了三维的图像，从而使种植变得更加容易和可控，如果使用第三方软件和种植导板，牙种植就成为可能比补牙等治疗更为简单的操作方法。购买什么样的CBCT实际上应该是根据医疗单位的需求来确定的，如果只是希望以种植或者口腔内科为主，中小视野的CBCT足够使用，如果需要正畸或者正颌手术的则应该选择较大视野的CBCT。但大视野的CBCT清晰度会比小视野的差一些，同时可能需要更多的存储空间和较快的传输通道，必然会以牺牲像素值来获得可以符合临床基本需要的图像。CBCT的图像表达我们建议使用光盘，而不要采用打印胶片的方式，那样会损失非常多的信息，也不利于图像的长期保存。医院图像的存储可以采用硬盘或者磁盘阵列等方式。（三）根据技术参数选择CBCT
1.机器的类型
目前CBCT机器主要有3种类型，一种是卧式，一种是立式，一种是坐式的。卧式的CBCT由于需要拍摄床，所需要的空间相对较大，而立式和坐式的则类似于曲面体层X线机，所需要的空间相对较小。因为大多数的医院给口腔放射科的空间较小，可以选择立式和坐式的，如果有较大的空间，也可以选择卧式CBCT。
2.球管类型
球管是X线机非常关键的组成部分，决定了未来图像的质量和使用寿命，目前市场上球管曝光方式主要分为连续曝光和脉冲式两种。原理上脉冲式的球管要稍微优于连续曝光的球管，但球管的冷却系统的设计是非常重要的，尤其是患者很多需要照片时尤为重要。球管目前分为固定阳极和旋转阳极2种，从原理上旋转阳极明显优于固定阳极，但可能价格上也会存在明显差异。
3.球管的焦点和拍摄时旋转度数
球管的焦点决定了影像的清晰度，焦点越小，清晰度越高。拍摄时球管旋转度数也会影响影像的清晰度。
4.影像探测器
决定了影像成像的品质，目前在市场上常见的有非晶硅平板、CCD配影像增强器、CMOS平板、CSI平板等等，非晶硅平板是目前阶段比较好的一种选择，随着科技的进步，也许会出现品质更好的影像探测器。
5.图像扫描时间和重建时间
图像扫描时间与图像成像质量存在相关性，扫描时间过短，图像清晰度应该会降低，扫描时间过长，患者不能承受保持长时间的固定，而造成运动伪影。重建时间长说明计算机的配置可能较低，影响重建速度。
6.扫描范围
决定了CBCT图像的可视范围，在临床中应该根据需要来进行选择，但绝对不是扫描范围越大越好，对于口腔医师来说，应该观察的范围更多的是牙及牙周组织和邻近的相关结构。从原理上讲，扫描范围小则清晰度较高，如果想大视野的清晰度要达到小视野的清晰度，图像存储和传输的问题就是需要认真考虑的问题了。
7.空间分辨率
从各个厂家提供的数据来看，范围在0.075～0.4mm之间，空间分辨率决定了图像的质量，数值越小清晰度应该越高。同时扫描的厚度越薄，获得的数据越多，图像质量应该越好，但所需要的存储空间越大。
8.软件的功能
CBCT软件的功能对于机器的使用起着非常重要的作用，要求有良好的操作性，面板的设计应该简单，图标容易辨识和记忆。DICOM数据有良好的兼容性，可以用在任何一种第三方软件中。（四）售后服务
相对于其他的口腔影像设备来说，CBCT是比较贵重的精密仪器，良好的售后服务可以保证机器的正常使用。购买机器时还应该注意商家有无注册证等必要的完整的手续。
表1-2-1是目前部分在国内销售的进口CBCT机的参数（截止到2012年年底，由吴浩工程师提供）。表1-2-1 进口CBCT机的参数续表（王虎）第二章 种植解剖学第一节 上颌骨解剖一、上颌牙槽骨的解剖特点
牙槽骨又称牙槽突，为上颌骨包绕牙根周围突起的部分，其变化与牙齿的发育、咀嚼、松动以及脱落密切相关。牙槽骨的解剖条件是影响口腔种植方案制订的重要因素之一。（一）牙槽骨的结构特点
两侧牙槽突在正中以骨缝方式相接，形成马蹄形的牙槽骨弓。牙槽骨内、外骨板均为骨密质，中间夹以骨松质。牙槽突与腭骨水平部在上颌第三磨牙内侧形成腭大孔，内有腭前神经及腭大血管通过。两侧中切牙后方深面为鼻腭孔，向上通切牙管，有鼻腭神经血管走行。（二）牙槽骨的吸收
牙槽骨的吸收受全身因素和局部结构（如牙槽突的形状、大小和密度等）影响，呈现不同类型。一些学者根据临床和影像表现，对牙槽骨的吸收和萎缩提出了不同分类。比较有代表性的是Fallschüssel提出的上颌骨吸收后牙槽突形态的分类（图2-1-1）。（三）牙槽骨骨密度
一般情况下，上颌牙槽骨前部比下颌前部骨密度低（图2-1-2），上颌磨牙后结节区骨密度最低（图2-1-3）。根尖周的骨密度显著低于牙颈部周围，围绕牙根的筛状板骨质最为致密（图2-1-4）。骨密质和骨松质骨量相当者为最理想的种植植入床，骨松质有利于血供，骨密质有利于种植体的稳定。二、上颌窦的解剖特点及变异（一）上颌窦的形态与大小
上颌窦为上颌骨体部中心的空腔，形状不规则，其大小也不尽相同，由前外壁、后外壁、内壁及底壁构成。上颌窦的底壁盖过上颌前磨牙到第三磨牙的根尖，其间相隔的骨质厚度差异很大，根据CBCT影像表现可将其分为四类（图2-1-5）。
上颌窦腔的容积为9.5～20ml，平均为14.75ml。不同人上颌窦形状和大小差别较大，有的上颌窦甚至可以达到前牙区（图2-1-6），同一个体左右两侧的上颌窦也有差异（图2-1-7）。图2-1-1 Fallschüssel上颌牙槽骨吸收分类上前牙CBCT矢状位示：A.相当于有牙颌牙槽骨；B.高而宽的牙槽骨；C.高而窄的牙槽骨；D.高而锐的牙槽骨；E.低而宽的牙槽骨；F.牙槽骨完全吸收图2-1-2 上下颌前部牙槽骨CBCT矢状位示上颌牙槽骨前部比下颌前部骨密度稍低图2-1-3 上颌磨牙后结节区骨质CBCT矢状位示上颌磨牙后结节区骨密度较低，骨质较疏松图2-1-4 根尖周、牙颈部及牙根周围骨质CBCT矢状位示根尖周的骨密度显著低于牙颈部周围，围绕牙根的筛状板骨质最为致密图2-1-5 CBCT矢状位示根尖与上颌窦底关系CBCT矢状位示：A.第一类：根尖与上颌窦底之间有较多骨质间隔；B.第二类：根尖与上颌窦底之间只有很薄的一层骨质；C.第三类，根尖与上颌窦底之间仅覆以窦黏膜；D.第四类：根尖完全位于上颌窦内图2-1-6 CBCT显示上颌尖牙牙根位于上颌窦内A.冠状位；B.矢状位图2-1-7 CBCT水平位及冠状位示同一个体左右侧上颌窦A.水平位示同一个体左侧上颌窦体积大于右侧上颌窦，双侧上颌窦形状也有差异；B. CBCT冠状位示同一个体双侧上颌窦形状和大小有差异
在CBCT图像上，一般以矢状面影像来观察上颌窦前后径的距离（图2-1-8A），以冠状面影像观察上颌窦横径即上颌窦的宽度（图2-1-8B）。可以看到，不同层面上，上颌窦前后径和横径的距离是不一样的。
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