作者：徐志瑛
出版社：中国中医药出版社
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徐志瑛治疗危重疑难病案一百例试读：
前言
中医治疗疾病,首先要重视诊断。诊断需全面收集信息,通过望、问、闻、切,对收集到的信息进行整理、分析、归纳和综合,力求去伪存真,分清主次,由表及里,辨别寒热,了解虚实,由此及彼,成为第一手资料。对于阳性体征必须重视,但亦不能忽视阴性的结果。不能孤立地看待每一项异常表现,不能放过任何细微的异常,这样才能得到最终的正确诊断,解释疾病的全过程。
什么是疑难病证呢?我认为,不是某个人说某病是疑难病这个病就是疑难病。疑难病应有一定的范围,经过一系列的检查仍难以确诊,或虽诊断明确但用药后症状仍无法得到缓解,或难以明确诊断而又无特效治疗方法,或病证不典型,或确为罕见疾病。这类疾病就中医而言,往往属先天禀赋不足(遗传性疾病),六淫之邪长期侵害,五脏六腑发生损害(器质性变化),造成阴阳失衡,气血失和,精津液血亏损,以致气血凝滞、气机逆乱甚至危及生命的一类证候。
疑难病证如何诊治呢?
1.了解疾病不同时期的各种表现,如果症状相同,需了解疾病从发生到演变的症状,理出病证是表是里、伤及阴或阳、邪之实或虚,以及邪瘀阻滞的程度。
2.抓住病证要点。这点很重要。病证要点多表现为持续存在的、有规律性的病情变化,通常通过现代科学检查手段可取得客观证据。根据客观证据,重新对病案进行分析。
3.某医师给予的诊断可作为参考依据,但不能代替医者的诊断。要重新收集资料,然后判断是否与之前的诊断相符。如有出入,应进行重新检查,明确诊断后,方可根据中医辨证施治原则予以治疗。
4.对例外或超常规的证候要将病情的发展想得远一些,如癌变、反复的胃酸是否与胆囊有关等,拓宽诊断范围,进行必要的会诊。
5.对罕见病例,治疗前或治疗中要对患者及家属进行解释,使其了解疾病的发展和预后,得到患者及家属的理解,以便更好地配合治疗。治疗中还要与其他科医师经常交流,或请其他科会诊,共同解决存在的问题。
6.对病情复杂、发展较快的病证,应按《灵枢·本神》所说的“必审五脏之病形,以知其气之虚实,谨而调之”。五脏六腑存在相生、相克、相侮的关系,应注意分辨虚实。虚者不外乎阴阳气血、津液精髓虚等,可导致机体各组织松弛、衰退甚至坏死。实者是因六淫、戾气客于肌表,传入脏腑,影响气血津液,气机不利时从热、从寒而变化,或邪中五脏六腑,造成气机逆乱,使机体产生亢进、停聚、热盛、寒极而出现肿胀、惊厥、抽搐、二便不通、瘀斑、痰鸣等。此时医师治疗多感到不知从何入手,这才称得上疑难之证。
本书所选的102个危重疑难病案,治疗方法各异,用药各具特点,希望能够为临床医师提供参考。一、发热
人体的体温是相对恒定的,保持在37℃上下,正常体温一昼夜有轻微波动,晨间稍低,下午稍高,但波动不超过1℃。发热是一种病理性改变的体温升高,是人体对致病因子的一种全身性反应,一般来说,口腔温度在37.3℃以上,或直肠、腋下超过37.6℃以上,并在1天内波动在1℃以上者,可认为有发热。引起发热的原因很多,西医把它区分为感染性与非感染性两大类。中医把发热也分为两类,即外感发热与内伤发热,外感发热相似于西医的感染性发热;内伤发热相似于西医的非感染性发热。外感发热是指感受六淫之邪,或戾气,或瘟疫,或已患有某种或多种内科疾病者,又感受六淫之邪或温热疫毒之气,导致体温升高,并持续不降。古代常称“发热”“寒热”“壮热”等。最早在《素问·阴阳应象大论》《素问·热论》《素问·至真要大论》等篇中,对外感发热的病因、病机和治则都做了扼要的论述,为热病的理论奠定了基础。后《伤寒论》首先总结和提出了由寒邪引起的,以发热为主要临床表现的一类疾病的辨证论治规律,即称为“六经分证”,已成为外邪发热的理论辨证论治纲领。到金元时代,刘完素主“火热论”,重点指出火热邪气致病,提出了“热病只能作热治,不能从寒医”的著名论点,认识到热病性属“热”,治疗应“宜凉不宜温”。这与《伤寒论》从寒邪立论多用辛温治法相比,应该说是一大进步。至清代以叶天士的卫、气、营、血之学说对温热病的感邪、发病、传变、治疗均作了原则性的论述,更与西医学中的感染性疾病尤传染病的发病规律基本相似。同时也对温热病指出了明确的、具体的治则,使外感热病的理论臻于完善。成为后世的准绳。吴鞠通提出的三焦辨证学说主要是对脏腑定位,反映了热病影响到脏腑的趋势,来判断预后等。这些经典理论皆对临床治疗具有重要的指导意义。从西医学来讲,导致发热的疾病范围很广;从中医来说,发热包罗了伤寒三阳证、卫气营血、三焦辨证的各阶段,都可以用它来参考辨证治疗,同时也看出了发热病治疗的中医学的发展和疾病谱的改变,使辨证论治也在不断更新。现将我在50年中遇到的发热典型病例分析如下。
案例1.流行性乙型脑炎
蔡某,女,14岁,学生。住院高安县白马公社卫生院。入院日期:1966年8月5日。
代诉:患者因高热4天,颈项强直,嗜睡2天,牙关紧闭,循衣摸床1天,左侧手足抽搐半天。下午5时入院。
现病史:患者于1966年8月2日开始发热,头痛想睡,尚能进食,初诊为感冒,即服清热片,次日热仍不退,第三天整天思睡,5日出现颈项强直,伴有手抽动,卫生院医师送至卫生院住院治疗。诊断为流行性乙型脑炎。
既往史:健康,无传染病史。
家族史:母肺结核,父患肝炎,兄弟均健康。
体检:体温(T)41.8℃,呼吸(P)32次/分钟,心率(R)125次/分钟,血压(BP)116/70mmHg;舌质红绛,苔黄厚,脉弦洪大数。急性高热面容,皮肤潮红灼热,巩膜无黄染,结膜充血,眼球直视,对光反射消失,鼻翼扇动,表情痛苦,神志不清,呼吸急促,颈项强直,牙关紧闭,手足僵硬,左侧手足时有抽搐,偶见角弓反张,全身皮肤无见皮疹,心界不扩大,心律齐,心尖区未听见病理性杂音,双肺在抽搐时呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。腹软,肝脾均未触及,腹壁反射消失,肱二头肌反射左呈阳性,膝反射消失,巴彬斯基征、奥本海姆征阳性。当时无法血检和腰穿。
诊断:流行性乙型脑炎。
脉证合参:疫毒内盛,气分未罢,已入营分,热毒充斥三焦,实风内动。
治则:清热解毒,化浊开窍,平肝息风。
方药:(1)安宫牛黄丸1粒化服。
(2)银翘散、白虎汤合复方菖蒲郁金汤加减。
处方:金银花、炒黄芩、钩藤各15g,连翘、肥知母、藿香、广郁金、石菖蒲各12g,生甘草3g,薄荷(后下)、淡竹叶、焦山栀各9g,石决明20g,生石膏、煨葛根、鲜芦根各30g。1剂。水煎两汁。即刻缓吞1汁,另1汁于凌晨4点服。加用西药冬眠灵50mg 1支肌注。物理降温:用30%～40%的酒精温水擦浴。夜12点测体温下降至38.5℃。
8月6日二诊:体温又升至40℃,昏迷不醒,牙关紧闭,颈项强直,手足时有抽搐,循衣摸床,谵语,小便失禁,大便未行。舌质红,苔白腻,脉弦滑数。晨8点喉间出现痰鸣,呼吸开始急促,表明热毒仍盛,充斥三焦,上蒙清窍,热极生风,仍以清热解毒、平肝息风、化痰开窍之法。
处方:上方去石决明,加大青叶30g,炒天虫、瓜蒌仁各12g。1剂,水煎两汁,分4次服,自制鲜竹沥60～100mL,化安宫牛黄丸1粒,缓缓服。配用针灸风池、曲池、合谷。必要时吸痰。于下午4时开始头面继后胸、背部大量汗出,同时胸腹部出现很多白大小不一,色白透明,饱满按之易破;继后又喉间痰鸣,右手足抽搐,两肺可闻及大量痰鸣音和大水泡音,即用6%水合氯醛50mL灌肠。为预防肺部感染给土霉素注射液25万单位1支+50%葡萄糖注射液60mL,静脉缓注。于半夜后反复痰鸣,故反复吸痰,呼吸平稳,体温下降至38℃。
8月7日三诊:昨日出汗白,体温在39℃以下,表明邪逗留气营之间,外泄不畅,兼有湿邪郁而化热,结于腑中,故大便秘结,舌质红,苔黄腻,脉洪数。开始有吞咽动作,牙关转松,头颈胸部出汗,痰鸣减少,呼吸平稳,时有抽搐。
昨日方去瓜蒌仁、藿香、大青叶、煨葛根;加嫩荷叶、飞滑石(包)各12g,板蓝根30g,天花粉9g,川贝母、生大黄各6g。1剂,水煎两汁,分服。
下午2点家属来说肠中有鸣音,并矢气2次,极臭。
听诊:肠鸣音出现,于下午4点患者突然呼吸急促,恶心呕吐,吐出1条蛔虫和大量痰液,同时在鼻腔和喉部拉出蛔虫4条。呼吸平稳,今天反复出汗,每出汗1次散发白1次。饮牛奶250mL,于晚8:20分解大便约300g,色黑,质软,极臭。
8月8日四诊:患者仍昏睡,右手足仍抽搐、振幅较小,颈项强直,呼吸平稳,于夜12点突然眼球开始动。对光反射开始存在,咳嗽减少,痰转松,可自动吞咽,体温在38～39℃之间。心与肺听诊无阳性体征。舌质红,苔黄燥少津,脉弦数。因昨日大便已下,表明腑气已通。虽然仍昏睡,但眼球已有转动,说明热毒之邪已从营开始转气,舌苔从白腻转为黄燥,表明邪热已有伤阴灼津之象。要防再度出现变证。
处方:金银花、连翘、炒黄芩、石菖蒲、生地黄、广郁金、炒天虫、嫩荷叶、飞滑石(包)各12g,焦山栀6g,生石膏、鲜芦根、川石斛各30g,肥知母、化橘红、天花粉、犀牛角各9g(先煎),钩藤15g,川贝母4g,生粳米90g。煎代茶。1剂,水煎两汁,分服。
这天内体温仍不稳定,上午9点神志稍有转清,眼球转动,下午2点叫了一声娘。由于体温不稳和抽搐,晚8点给予冬眠灵50mg 1支肌注。物理降温:30%～40%酒精温水擦浴。
8月9日五诊:经昨晚处理后,今早晨4点体温为38℃,6点神志转清,以手指称“头痛”并讲“痛”,精神极度软弱,时睡时醒,舌质淡红,苔黄微腻,稍有津液,脉细数。
脉证合参:此乃从营转气,正气已虚,津液开始恢复,湿邪仍逗留于气分。
治则:清热化湿,增液行舟,息风开窍。
方药:增液汤合复方菖蒲郁金汤、桑菊合三仁汤加减。
处方:生地黄、川石斛、生薏苡仁、钩藤各15g,寸麦冬、玄参、桑叶、白菊花、杏仁、焦山栀、炒天虫、石菖蒲、广郁金、火麻仁各9g,蔻仁、淡竹叶各6g,飞滑石(包)12g,白通草3g,辰灯心20条,石决明(先入)18g。1剂。水煎两汁,分3～4次服。
因神志渐清,想起床小便,未能如愿,而突然痉厥、抽搐持续2分钟,尿失禁后抽搐止。由于病情不稳,体温仍上升至39℃,体温上升和刺激时出现抽搐。全天中仍用冬眠灵50mg1支肌注,并针灸风池、合谷、内关等穴。
8月10日六诊:体温从凌晨至下午8点稳定于38℃。神志比昨日更好,能简单回答,开始自己饮牛奶和开水。手足仍旧有时抽搐,尿开始正常,大便未解,舌质淡,苔薄腻,脉细数小弦。中药继昨日处方,1剂。水煎两汁,分服。全天中体温最低降到37.5℃,一般情况良好,开始吃稀饭,仍见抽搐。
8月11日七诊:一般情况良好,神清,对答开始正常,稍迟钝,仍抽搐,但振幅明显减弱,抽搐后能进食,头痛仍明显,下午4点后开始出汗,体温未上升到38℃以上。尾骶骨皮肤发红,有褥疮可能,用酒精和滑石粉按摩。舌淡红,苔黄腻偏干,脉弦滑。
阶段性脉证合参:邪热始退,正气虚弱,湿浊未解,虚风内动。
治则:滋阴清热,养血祛风,化湿和胃。
方药:蒿芩清胆汤合三仁汤加减。
处方:青蒿、生薏苡仁各15g,炒黄芩、连翘、飞滑石(包)各12g,姜竹茹、姜半夏、白茯苓、生枳实、杏仁、川厚朴、淡竹叶、广郁金、白菊花、大腹皮各9g,蔻仁、银柴胡各6g,通白草3g。1剂。水煎两汁,分服。
8月12日八诊:体温37.5℃。诉头痛项痛,胃痛纳减,咳嗽有痰,心烦神疲,舌质淡红,苔黄腻,脉细滑。表明湿邪仍逗留不去,余热未净,虚热扰心,筋脉失养。上方加藁本、炒苍术各12g,鸡内金15g。3剂。水煎两汁,分服。
8月15日九诊:体温维持在37.2℃。精神不佳,颈项活动不利,头痛身痛,四肢酸重,纳食欠香,能起床活动,大小便能自理,舌质淡红,苔黄腻少津,脉细缓。
脉证合参:热势已去,邪退正虚,筋脉失养,湿蕴化火,日久伤及津液。
治则:扶正滋阴,清泄余邪,通络生津,佐以益气。
方药:生脉饮合蒿芩清胆汤加减。
处方:西洋参、蔻仁各3g,寸麦冬、川石斛、银柴胡、炒黄芩、宣木瓜、丝瓜络、藁本、白菊花、杏仁各9g,青蒿、淮山药各12g,生薏苡仁、生谷芽、生麦芽各15g,生枳实、白桔梗各6g,川贝母4g。2剂,水煎两汁,分服。
8月17日十诊:体温正常,头痛好转,颈项强减,纳、便正常,月经来潮,稍有腹痛,口苦干,能到室外活动,舌质淡红,苔白薄腻,脉细缓。
脉证合参:邪去正虚,气血不足,筋脉肌肉失于濡养。
治则:益气滋阴,养血通络,舒筋益肾。调理气血,平衡阴阳。
方药:四物汤合益气活血汤加减。
处方:生黄芪、炒白术、炒当归、生地黄、熟地黄、炒白芍、独活、丝瓜络、白蒺藜各9g,川芎、软柴胡、红花、泽泻、陈皮、姜半夏各6g,生甘草3g。7剂,水煎两汁,分服。
药后生活能自理,纳、便正常。于8月20日带调理药5剂,痊愈出院。随访1年无后遗症。后考上初中时曾有一信联系。【按】本病发于长夏,湿热之邪直入气营,热毒上蒙清窍,并充斥三焦,热极生风,又伤及津液,属气营同病,在气又是经证与脏证相兼,在营此时必须立即清热解毒,清营转气,急下存阴,涤痰开窍之法同治。但因病情危重,速变,故必须随时变方和加减,认真观察病情,方能取得满意疗效。当时的农村缺医少药,需自己想办法从实践中找理论依据。像竹沥就用新鲜的竹子在火上烤,用得到的液体去化安宫牛黄丸,以迅速达到涤痰开窍的作用。如95%的酒精用温水稀释至30%擦浴,物理退热疗效明显。若用95%的酒精擦浴,反会出现鸡皮疙瘩和寒战,导致闭门留寇。用30%的酒精可看到皮肤如蒸气一样,体温即可慢慢下降。这就是在实践中得到的方法。
同时我知道,对患者密切观察,是医师的重要职责。如不马上发现蛔虫被塞立即取出,就可能造成患者窒息而亡。这位病人是我独立治疗的第一例已昏迷、高热、抽搐者,当时的心情不说都能知道,无奈、紧张甚至心慌,只能凭自己在学校所学到的有限知识和手中的资料,分析病情,患者发热、苔厚薄黄是邪在气分;抽搐昏迷应属营分,还有寒战为卫分,故当属卫、气、营同病,所以先采用银翘散合白虎汤、复方菖蒲郁金汤,后再根据病情变化加减。回到高安县人民医院传染病房时,同样按中西医结合的方法治疗,不仅缩短了病程,还明显减少了后遗症的发生。在这样重危病人的救治中,我悟到了卫、气、血的辨证规律,为今后热病的治疗打下了基础。2.麻疹并发肺炎
李某,男,3岁,初诊日期:1967年4月25日。住院号:12462。
发热6天,发疹2天,突然疹子不出,咳嗽加剧,呼吸困难,面色发紫,急来医疗队求诊。
母亲代诉:孩子6天前突然发热,未予注意,以为是感冒,在赤脚医师处服了感冒药后仍流鼻涕、眼泪,稍咳嗽,第3天热稍退,两天前面部及颈部出现红疹,发热加重,咳嗽明显,方知道是出麻疹。昨天突然麻疹不出,热度升高,气急而喘,鼻翼扇动,神志蒙眬,急来求诊。
体检:急性病容,呼吸急促,神志蒙眬,皮肤灼热,斑疹紫红成片、隐在皮肤之间,T 40.8℃,P32次/分钟,R 118次/分钟,律齐;两肺满布痰鸣及干湿性啰音,舌质红绛,苔白稍厚,脉细数。当时无法做化验室检查。
诊断:麻疹并发肺炎。
脉证合参:邪气郁遏,热毒风陷,正气已损,毒归肺脏,热、毒、紫斑、喘、神蒙,当属气、营、血三燔,危险极矣。
治则:清热解毒,凉血化斑。
方药:麻杏石甘汤合消毒饮加化斑汤。
处方:炙麻黄、荆芥、淡竹叶、玄参各6g,生石膏12g,金银花、连翘各15g,牛蒡子3g,杏仁、生地黄、粉丹皮、白茯苓、炒当归各9g,炒黄连、焦山栀各4g。3剂。每天1剂,水煎两汁,分4次服。外用芫荽60g,煎水熏洗。并用青霉素钾盐注射液80万肌注,1日2次。共3天。
4月27日二诊:T 37.8～38.5℃之间,呼吸已趋于平稳,25次/分钟;心率95次/分钟;律齐。两肺痰鸣音和湿性啰音消失,偶可闻及干性啰音,麻疹紫斑转红、四肢满布,背部已开始隐退。舌质红,苔薄白,脉细数。
脉证合参:内陷之邪气开始外透,余毒未尽,正气已复。继续清热解毒,凉血化斑,佐以扶正。
方药:消毒饮合化斑汤,加四君子汤。
处方:金银花、连翘各15g,荆芥、淡竹叶、玄参、生白术各6g,太子参、生地黄、粉丹皮、白茯苓、炒当归各9g,炒黄连4g,牛蒡子、生甘草各3g。3剂,水煎两汁,分服。
药后热退疹消,痊愈回家调理。【按】当时在基层,缺医少药,没有检验,只能采取“审证求因”的方法。由于患儿已邪气郁遏,热毒内陷,正气灼损,毒归肺脏,从卫气营血之辨是属气、营、血三燔,危险极矣。症见气喘鼻扇而干,麻疹头面不出,疹红、紫、暗、燥、滞均为危症,必须立即托毒外出,凉血化斑。从内科杂病来辨,是风热壅肺,气道不通,上不能宣,下不能泄毒,故见喘逆气粗的气机逆乱之象,有喘脱之变。所以用麻杏石甘汤加减,以清肺泄热而平喘,从卫气营血来辨,属气虚,毒陷,气、营、血三燔的变证,故用消毒饮清解热毒发疹,化斑汤凉血化斑外达,使病情由营转气,使患儿化险为夷。3.重症上呼吸道感染高热不解
杨某,男,28,工人。住院日期:1982年2月28日,住院号:89403。初诊日期:1982年2月28日。
患者发热已20天,曾服用土霉素、PPC、消炎痛,肌注庆大霉素等,仍然高热不退,体温40.5℃,稍有畏寒,咽痛,口干欲饮,尿短赤,大便干,舌质红,苔黄厚而干,脉浮数。于1982年2月28日以“发热待查”收入住院。
体检:急性病容,咽充血,扁桃体肿大,颈淋巴结触及0.5cm×1cm一粒,质软无压痛,活动;两肺呼吸音粗糙,R108次/分钟,心律齐,心界不扩大,肝肋下1.5cm、质软无压痛,脾未触及;BP 120/70 mmHg。实验室检9查:血红蛋白(Hb)110.1g/L,白细胞(WBC)1.2×10/L;DC:N 70%,L30%;尿常规:蛋白微量,RBC 0～1,WBC 0～3;肝功能:正常范围。肥达氏反应3(-)。血沉:37mm/h;HAA(-)。X摄片(胸片号95320):两肺未见异常病变。心电图:窦性心动过速。
中医诊断:风热外感。
西医诊断:上呼吸道感染。
脉证合参:病起二旬,仍见恶寒发热,咽痛,头痛,咳嗽,脉浮数等症,乃风热之邪侵袭人体,肺卫首当其冲,卫气失于宣畅,又循经上扰咽、头,舌苔黄厚为夹湿,湿热交杂,有伤津之象。
治则:辛凉宣肺,清热透邪。
方药:银翘散加减。
处方:金银花15g,连翘、牛蒡子、薄荷(后下)各9g,白桔梗、炒黄芩各12g,生甘草6g,鲜芦根各30g,大青叶、鸭跖草24g。2剂。水煎3汁分服。
药后6小时,体温开始下降,两天后恢复正常,自觉症状好转,5天痊愈。经复查,三大常规均在正常范围,于1982年3月7日出院。【按】本案因风热之邪侵袭肺卫所致,卫气与风热病邪相搏,又夹湿邪。正气被湿隔绝,故身热稽留,因风为阳邪宜从热化,亦能上扰清窍,故见本案主症。舌苔黄厚而干是为湿本就已感受风热之邪,且与湿相逢,风、热、湿互交,蕴郁而热化,故出现伤津耗液之象。因此选用辛凉之剂,疏散风热,取金银花、连翘之长,轻透其邪,鲜芦根、鸭跖草清热保其津液,牛蒡子、薄荷宣表发汗,达到“汗出而解”的目的。
本案以银翘散加减,这是治疗温病在卫分的首选方。虽然此方中医师都会开,且每位医师都开过,但在此我谈谈自己的看法。银翘散出自《温病条辨》,功效辛凉解表,发散风热解毒。从本方的组成药物分析,其具有治疗寒、热、湿兼热伤阴津之功,不但对风热能散风寒,还能和胃祛湿,扶正保津。方中金银花、连翘、荆芥为君。金银花甘寒,连翘苦微寒,均是散热解表、解毒疗疮的要药。其中连翘还有清心安神的作用,用于高热患者可预防昏迷。金银花有清肠疗痈之力,能使邪毒下泄,使湿毒之邪有去路。荆芥辛温,具散寒解表、祛风止痉之力,还有行瘀凉血之能。三药配伍,既能表散风寒、风热,又能防患于未然,使邪毒不向内陷,防止由卫入营入血。桔梗辛苦平,有宣肺利喉之功,能助解表宣透之力;牛蒡子辛平,有宣毒透疹作用,对咽喉肿痛、痰热咳喘有预防作用。淡豆豉辛甘微苦,除解表散热外,还可和胃除烦,特别对热蕴而烦者效果明显。薄荷辛凉,祛风散热,宣毒透疹为臣,能助君药加强宣散,使邪从汗而解,从便而泄,热退为安。淡竹叶辛淡甘寒,可清心除烦,利尿通淋。鲜芦根甘寒,清肺清胃,生津止渴为佐。发热患者容易伤津伤阴,患此者发热20余天,日久必伤正气,乃“邪之所凑,其气必虚”而致病,甘草甘平,能通十二经,方中有扶正润肺的作用,故为使,协助上药在散透宣泄之时除烦增津,而不伤正气。所以是一张清热解毒、宣肺化湿、发汗保津的方剂。4.暑湿
马某,男,16岁,学生。初诊日期:1982年8月25日。住院号:113000。
患者畏寒、发热持续半个月,以午后为甚,至半夜汗出而热不解,伴头痛,鼻塞,两下肢酸楚,曾用青霉素等治疗无效。于1982年8月25日下午4时以“发热待查”入院。
体检:T38.8℃;BP 100/60mmHg;急性病容,咽稍充血,扁桃体不见肿大,两肺呼吸音清晰,R120次/分钟,律齐;肝脾均未触及;舌质红,苔白腻,9脉滑数。实验室检查:血常规:WBC 6.0×10/L,DC:N 66%,L 30%,M 4%;3血沉44mm/h;抗“O”正常范围;血培养(-);胸透:两肺未见异常。
脉证合参:夏月伤暑,暑必湿遏,邪郁肌表,湿又为阴邪,故逗留于内,症见头痛畏寒,身热,四肢酸楚等。
治则:清暑化湿为主。
方药:新加香薷饮加减。
处方:金银花、连翘、六一散(包)各15g,香薷、藿香、青蒿、川厚朴各9g,炒黄芩、肥知母、白茯苓各12g,防风6g。1剂。水煎3汁,每4小时1次,分6次服。服药前患者体温已升至39.2℃,药后4小时体温开始下降,28小时后体温降至正常。自觉症状明显好转,纳增脉平。上方去香薷、六一散,加生薏苡仁20g,佛手片12g。5剂。水煎两汁,分服。
药后复查三大常规,均属正常范围。于1982年8月29日出院。【按】叶天士说:“长夏湿令,暑必兼湿,暑伤气分,湿亦伤气。”患者正值夏月,暑湿困遏卫气,卫表不和,故本案属“暑湿在表”之证。法当清暑化湿解表,使暑邪从汗外泄,湿邪从小便而下行,从而分解暑湿之邪,不致内传为患。本方出于《温病条辨》,是清暑解表、和胃化湿的首选方,后世多以此化裁。香薷又称夏天的麻黄,与金银花、连翘同用,增强了清热解毒之力和发汗的效果。同时以淡渗利湿的白茯苓、六一散使暑热之邪从小便而去。夏令感冒、夏季热、中暑、夏季肠胃炎等均可用本方加减。5.湿温
吴某,女,21岁,工人。初诊日期:1982年7月29日。住院号:112515。
患者两个月来低热缠绵(体温37.5～37.9℃),月经20天淋沥不尽、色紫,腰酸痛。昨日起突然壮热,头痛且昏,全身不适,于1982年7月29日下午以“发热待查”入院。
体检:精神不佳,皮肤灼热,T39.3℃,BP 118/64mmHg,两肺呼吸音粗糙;R96次/分钟,律齐,心界不扩大;腹软肝脾均未触及;舌质红,苔白腻,脉9浮数。实验室检查:Hb 7.9g/L,WBC 7.8×10/L,DC:N 64%,L36%。抗3“O”正常范围;血沉10mm/h;尿常规:蛋白(++),WBC(+);胸透:心肺无异常;肝功能:ALT 8 IU/L。
脉证合参:患者素体较虚,又犯湿热交阻,卫气郁遏而致恶寒,身热不扬。头痛且昏、体困身重、纳呆口黏都是湿浊蕴热在里的变证。
治法:清暑解表,芳香化湿。
方药:五叶二根蚕蝉汤加减。
处方:人参叶15g,香薷、蝉衣各6g,青蒿、冬桑叶、藿香、佩兰、炒天虫、淡芩炭、六一散(包)、煨葛根各9g,蒲公英12g,十灰丸(包)15g,鲜芦根30g。2剂。水煎3汁,每4小时服1汁。
药后8小时后体温下降,24小时后恢复正常。第6天突然月经增多。体温回升至38℃。此乃三焦气机不通,邪留下焦血室,并伤阴分。急改治法,治以清热养阴,佐以理气调经。
处方:太子参、人参叶、椿白皮、川续断、红枣各12g,忍冬藤、玄胡索各15g,淡芩炭、佛手片、当归各9g,软柴胡、绿梅花各6g,十灰丸(包)12g。水煎两汁,分服。
药后4小时体温正常,1天后月经净,症状消失,于1982年8月11日痊愈出院。【按】本案以身热两月不解,肢体困重,舌苔白、厚腻为特征,乃湿热之邪逗留气分,三焦气机郁阻不通所致。低热两月有余正气必虚,不能单以辛凉解表之法取效,故改用宣肺透邪、化湿解暑之法治疗。采用我师五叶二根汤加减,取得了热降之效。但病者月经复转,体温出现上升,此乃余邪未清,留于下焦血室,热邪伤及阴分,故改清热养阴,理气调经并用,又因月经淋沥不净,故加用十灰丸包煎于内,以凉血止血,使余热得清,阴液充复,气机条达,病告痊愈。6.颅脑外伤术后伴双肺重症感染高热不退
林某,男,60岁,农民,脑外科病房605-1床。会诊日期:2003年7月15日。
患者颅脑外伤经当地医院抢救,曾出现心跳骤停,复苏后,因颅内高压转入浙二医院脑外科,再行手术。由于高热、咳嗽不解50天,神志始终蒙眬,语言不清,咳嗽痰黏稠难出、色黄,大便干燥。T 38.5～39.8℃,BP135/75mmHg,R82次/分钟,P29次/分钟。
体检:神志不清,呼吸稍急促,左侧头颅明显缺陷,两下肺均可闻及湿性啰音,舌质红淡紫,苔少津少,脉细数。胸片:提示两下肺感染明显。痰培养(7月12日)找到白色念珠菌。暂停手术,以中药配合治疗。
脉证合参:外伤后瘀血内阻,蕴而化热,故外邪乘虚而入,首先犯肺。邪瘀阻于气道,肺失肃降,郁而化热,伤及气阴,无力润肺之血络,贮于肺中之痰更难外出,痰瘀同结,上蒙清窍。
治法:益气养阴,清肺祛痰,生津开窍,疏解表邪。
方药:取参苏饮、止嗽散、复方菖蒲郁金汤之意。
处方:人参叶、浙贝母、生炒米、炒薏苡仁各20g,山海螺、野荞麦根、炒黄芩各30g,老鹳草、云雾草、炒白芍、川芎各15g,白桔梗、桑白皮、广郁金、石菖蒲、寒水石、天花粉、川石斛各12g,苏叶、皂角刺、薄荷(后下)各9g。7剂,水煎两汁,分服。医嘱:药后可能咳嗽增加,痰量增多,大便次数增多甚至变稀。
7月22日二诊:服药后第4天开始热退,咳嗽仍然不畅,神志不清,气促比较明显,大便次数增多,尿量较少,舌质红,苔薄少,脉滑数。两肺下可闻及干湿性啰音。
此时余邪未清,痰仍阻于气道,肺失清肃;且痰瘀亦蒙于清窍。
治则:清肺祛痰,益气养阴,生津开窍。
处方:人参叶30g,野荞麦根、炒黄芩、生薏苡仁各30g,浙贝母20g,云雾草、老鹳草各15g,广郁金、石菖蒲、白桔梗、桑白皮、寒水石、浮海石、海蛤壳、苏梗、苏木、川石斛、川厚朴各12g,皂角刺、白芥子各9g。7剂,水煎两汁,分服。医嘱:痰量仍可增多,大便烂,或有黏液。
7月29日三诊:阴津已复,痰浊仍然内蕴,答话时清时糊,痰多黏稠不畅,胸闷气粗,大便烂,1天4～5次,舌质红,苔白厚腻,脉细滑。痰培养:表皮葡萄球菌。经两周治疗,阴津渐复,但痰浊仍留于气道,肺气宣发无力。
治则:清肺祛痰,宽胸理气,益气化浊,佐以生津。
处方:人参叶、野荞麦根、炒黄芩、生薏苡仁、煨葛根各30g,浙贝母20g,云雾草、白茯苓各15g,炒莱菔子、白桔梗、桑白皮、大豆卷、寒水石、浮海石、苏梗、苏木各12g,皂角刺、白芥子各9g。7剂,水煎两汁,分服。CT复查:两下肺感染较原片有吸收。
8月4日四诊:1周内咳出大量痰液,气急已有改善,神志时清时蒙,开始想吃东西(鼻饲),大便烂,1天5～6次,舌质红,苔白厚,脉细滑。此乃痰浊仍内伏于肺,肺气失宣,气机未畅。
治则:清肺祛痰,燥湿化痰,宽胸理气,佐以活血。
处方:野荞麦根、炒黄芩、生薏苡仁各30g,白茯苓、浙贝母各20g,云雾草、炙紫菀各15g,炒莱菔子、炒苍术、白桔梗、桑白皮、寒水石、浮海石、海蛤壳各12g,皂角刺、莪术各9g。10剂。水煎两汁,分服。
8月18日五诊:咳嗽明显减少,并已撤除鼻饲,改半流饮食,但饮食时有咳呛,神志转清,但语言不清,大便烂,1天2～4次。舌质红,苔转白,脉细缓。
治则:清肺祛痰,健脾化痰,益气宽胸,活血通络。
处方:野荞麦根30g,人参叶、浙贝母各20g,白茯苓、炒黄芩、云雾草、生薏苡仁、炒薏苡仁、炙紫菀、人中白各15g,炒苍术、白桔梗、桑白皮、苏梗、苏木、川芎各12g,皂角刺9g。7剂,水煎两汁,分服。
8月25日六诊:咳嗽明显减少,无痰咳出,因咳呛又插上鼻饲,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,舌质红,苔白,脉细缓。病情开始稳定,痰浊已解,气道通畅,胃气亦复。治以益气固卫,宣肺祛痰,健脾化痰,益肾通络,巩固治疗。
处方:野荞麦根、桑椹子各30g,浙贝母20g,南沙参、炒黄芩、云雾草、生薏苡仁、炒薏苡仁、川芎各15g,生白术、白桔梗、桑白皮、广郁金、石菖蒲各12g,防风、皂角刺各9g。7剂,水煎两汁,分服。
9月3日七诊:神清,语仍不清,咳嗽消失,无痰。舌质红,苔白,脉细缓。CT复查:两下肺感染基本吸收,继用益气固卫、宣肺通络、健脾化痰、温肾活血之法。
处方:太子参、白茯苓、女贞子、浙贝母各20g,生薏苡仁、炒薏苡仁、炒黄芩、云雾草、川芎各15g,生白术、白桔梗、桑白皮各12g,防风、皂角刺、莪术各9g,野荞麦根、桑椹子、仙灵脾各30g。14剂,水煎两汁,分服。病情稳定后转颅脑外科预行第2次减压手术。【按】本案乃脑外伤术后,必气血瘀滞,脉络不通,气机失和,进而影响五脏六腑之功能协调,气滞血瘀,阻碍精、津、液畅行,聚而成饮,内伏膈下,外邪引动,上渍于肺,使肺失宣降,贮而成痰,蕴痰化热,以致邪、湿、痰、瘀、虚互结。郁热日久,伤及肺阴,阴虚不能濡润肺络和气道,故痰壅黏稠不出;痰随风动,上蒙清窍,故舌质红紫,苔少干。对此类患者不能单从某一脏腑进行辨证。虽然从临床上看仅是肺部感染为主,但从脏腑辨证来看,病位在肺,已经牵及心、肝、肾三脏。肺为水之上源,与肾火不能相济,与肝相互克侮,而成上实下虚的临床表现;如果从卫气营血来辨,当属气营两燔之证。无论从何辨证都可以确定,本案乃热、痰、瘀、风、阴虚夹杂的重危之症。治疗上必清肺热、养肺阴、散表邪、开脑窍并用。方中重用山海螺清热生津,人参叶清热益气,扶正祛邪,与他药配伍有协同祛痰作用。邪热得解,津液恢复,痰量必增,故舌苔反转白腻,此时再清肺祛痰,燥湿化痰,使气道洁净,肺气自复矣。因痰生于脾,贮于肺,一旦痰清气复时,即改用健脾化痰、益肾活血之法,以改善肺的血液循环,使通气功能和弥散功能尽快恢复,争取时间,为手术准备条件,以达到预期的目的。三诊中用了人参叶和炒莱菔子,两药属相畏,因患者正气虚较重,但又湿痰互遏,恐补气又碍湿,祛湿又伤正,而人参叶有清虚热、补益正气之功,炒莱菔子有化顽湿老痰之力,故用以相互制约。需要说明的是,“十八反”和“十九畏”中人参与莱菔子相畏,但查阅古籍后发现,古代医家也有用此法者。现代疾病谱中气虚夹湿浊的病例很多,如此用后能益气助运化,祛陈湿而助气升。此案所用可以说是古为今用,也属现代的用药创新。7.车祸致重型颅脑损伤伴并发症
商某,男,20岁,学生。入院日期:2002年3月18日,住院号:800585。初诊日期:2002年3月29日。
诊断:急性重型颅脑损伤、右额叶脑性裂伤伴血肿、右枕叶硬膜下血肿颅骨骨折、外伤性蛛网膜出血、颅后骨折、气颅、蝶窦左乳突积血、原发性脑干损伤、肺部感染、泌尿感染、应急性溃疡、高热不退,故请中医会诊。
患者因车祸入院,经抢救10天,生命体征初步稳定,因突然体温上升39～40.5℃两天。用中药参与治疗。
患者当时症状:头面、背胸腹、四肢均有红疹,呈斑片状、红紫相间,瘙痒出血,表皮灼热,呼吸急促,烦躁不安,大便7天未行。舌质红绛,苔厚腻白浊,脉弦滑数。体温40.5℃,呼吸36次/分钟,心率140次/分钟,BP112/60mmHg。
体检:神志不清,颜面及全身红疹、呈斑片状、高出皮肤,表皮灼热,唇焦,呼吸急促,两肺均可闻及干湿性啰音,肝脾均未触及。血常9规:WBC 17.6×10/L;DC:N65.80%,L 8.1%,M23.8%,Hb 117.0g/L,PTL 9128.0×10/L。生化检验:BUN 7.9mmol/L,CL 98.8mg,Ca 0.96mmol/L,AST 48U/L,TG 0.4mmol/L,CHOL3.01mg,LDH 2.7IU/L,CK 5.21IU/L。血培养+药敏:溶血不动杆菌,药敏均不敏感。
脉证合参:外伤气血大伤,气滞血瘀蕴结于各组织、器官之中,其功能失职,体内精液聚而成湿,郁而化热、化火,蕴结成内毒,腑气不通,更伤五脏六腑功能,使气血失和,阴阳失衡。郁热迫血,陷入血分,外越肌肉、腠理之间,上蒙清窍,走于营血之间,导致气机逆乱。
治法:清热解毒,凉血祛风,通腑开窍。
处方:金银花、炒黄芩、土茯苓各30g,连翘20g,粉丹皮、生大黄(后下)、紫草各15g,广郁金、石菖蒲、水牛角(先入)、茜草、地肤子、浮萍、生枳壳、炒赤芍各12g,苏叶、薄荷(后下)各9g。4剂,水煎两汁,分4次服。加服安宫牛黄丸2粒/日,分吞。
4月2日二诊:4天来,T7.6～38.7℃之间,神志仍不清,中药自己能吞,全身红疹仍呈斑片状,色泽开始变紫,高凸面减少,灼热感明显减轻,呼吸仍急促,烦躁时存,大便第2天已解、量多色暗紫、极其臭。听诊:两肺底仍可闻及干湿啰音。舌质已转淡红,苔白厚。
患者腑气已通,热毒郁结之势消退,从营转向气分,虚风随热毒下降而减。上方去苏叶、地肤子,炒赤芍,改生枳壳为炙枳壳15g,加败酱草30g,川芎6g,淡竹叶9g。3剂。水煎两汁,分服。另加服安宫牛黄丸2粒/日,分吞。
4月5日三诊:体温已下降至37.2℃3天,神志清醒,诉头痛,心烦时有,皮肤红疹已全消退,留有紫红色素,纳食增加,大便日行1次,小便较前增9多,舌质红,苔白,脉滑小数。血常规复查:WBC 7.8×10/9L;DC:N69.10%,L 23.0%,M 9.3%,Hb 107.0g/L,PTL 237.0×10/L;电介质:Na 137.2mmol/L,CL 98.9mmol/L,Ca 108mmol/L。
气分已罢,余邪未清,瘀血气滞,血脉未通。
处方:青蒿、川石斛、紫花地丁、蒲公英各30g,生薏苡仁、炒薏苡仁各20g,炒黄芩、生大黄(后下)、紫草各15g,粉丹皮、广郁金、石菖蒲、蔓荆子、水牛角(先入)、佛手片、女贞子、潼蒺藜、白蒺藜各12g,淡竹叶、川芎各9g。7剂,水煎两汁,分服。停服安宫牛黄丸。
4月12日四诊:患者病情稳定,仍低温37.2℃,无头痛,精神好转,睡眠安定,皮肤红疹全部消退,留有皮屑、色素沉着,纳食正常,大便干燥,两肺呼吸音无殊。舌质红,苔白较前薄,脉弦缓。
血分热已清,脾胃运化开始正常,气血和顺,津液尚未恢复。需益气润肠,继续原治法。
处方:青蒿、川石斛各30g,绞股蓝、生薏苡仁、炒薏苡仁各20g,瓜蒌仁24g,炒黄芩、紫草各15g,炙白薇、粉丹皮、蔓荆子、佛手片、女贞子、潼蒺藜、白蒺藜各12g,淡竹叶、川芎各9g。7剂,水煎两汁,分服。
4月19日五诊:低热已解,精神明显好转,能在床上活动,但很疲劳,稍有气急,纳食正常,二便如常,舌质淡红,苔薄白,脉弦缓。血常规、生化检验均在正常范围。此乃病后气血虽和顺,但尚未恢复,难以濡养筋脉、肌肉、骨骼而致。
治则:养血通络,活血伸筋,益肾壮骨。
处方:熟地黄、生地黄、炒当归、川芎、炒白芍、炒杜仲、川续断、桑寄生、宣木瓜各12g,千年健、伸筋草、鸡血藤、鲜石斛各30g,绞股蓝20g。7剂,水煎两汁,分服。
4月26日六诊:病情日益好转,能下床活动,稍头晕,肌肉酸痛,大便干燥,痔疮出血,舌质淡红,苔薄白,脉弦缓。此因津液尚未恢复,血流不畅,大肠推动无力,郁热下迫大肠而致。治以润肠清热,凉血消痔。五诊处方加补骨脂12g,瓜蒌仁24g,槐米、紫丹参各30g。14剂,水煎两汁,分服。
5月10日七诊:无明显症状,仅感记忆较差,活动量增加,肌肉酸痛存在,大便变稀,痔血已止,舌质淡红,苔薄白,脉缓小弦。血、生化等检验均在正常范围,血培养+药敏:无细菌生长。
阶段性脉证合参:此时患者郁结之热毒已除,气血尚在恢复之中,筋脉、髓海、肌肉、腠理等精血充养不足,需加强活血化瘀、舒筋通络之药。
处方:炒当归、生地黄、熟地黄、生白芍、川续断、红花、炒杜仲、金毛狗脊、覆盆子各12g,川芎15g,千年健、伸筋草、鸡血藤各30g,绞股蓝20g,丝瓜络9g。7剂,水煎两汁,分服。
5月17日八诊:患者能在室外活动,体力较前增加,筋脉、肌肉酸痛明显缓解,纳、便正常,颈项稍板滞,舌质淡红,苔薄,脉缓小弦。需加强解肌舒筋功能。六诊方去红花、丝瓜络,加煨葛根30g,炒天虫12g,以解肌舒筋。7剂,水煎两汁,分服。
5月23日～6月21日九诊至十二诊:患者已康复治疗,无自觉症状,仅体力不如以前,纳、便正常,寐安,舌质淡红,苔薄,脉缓。治以调理气血、舒筋活血、益肾壮骨为主。
处方:川芎15g,熟地黄、生地黄、炒当归、生白芍、炒杜仲、川续断、金毛狗脊、覆盆子、川石斛、益智仁、佛手片各12g,紫丹参、伸筋草、鸡血藤、桑椹子各30g。共35剂。水煎两汁,分服。于6月28日痊愈出院。带药15剂。
随访3年,大学毕业,智力正常,有时稍头痛。已参加工作。【按】患者为头部外伤致气血大伤,气滞血瘀于组织、器官之中,影响了五脏六腑的功能,精、津、血、液停滞,气无所依,气血分离,从而出现气机逆乱等征象。此属外伤导致的内伤杂病,或从热化,或从寒化,亦可用卫气营血之辨。该患者病在气营之间,虽入血分然未动血,从杂证辨是邪从热化,迫血妄行,外越肌腠。五脏气血热化后,导致五脏功能失职,聚液成湿,逗留不去,内邪伤五志,五志变五邪所成,辨证变得复杂。为此必先弄清发热属外感发热还是内伤发热,若从卫气营血来辨,当属气血两燔。患者初诊时所见症状为头面、背胸腹、四肢均有红疹,呈斑片状、红紫相间,瘙痒出血,表皮灼热,呼吸急促,烦躁不安,大便7天未行,表明邪无出路,有突变之势,故在一诊时,除清热解毒、凉血散血外,还加用了通腑的大黄,乃急下存阴之法,以达“肠胃清而陈莝去”之目的。待病情稳定后,再调其气血,衡其阴阳,舒筋活血,养血益肾等,终达痊愈。8.间质性肺炎纤维化伴胸腔和心包积液发热不解
朱某,男,71岁,干部。住院号:680584303,初诊日期:2009年1月2日。
患慢性咳嗽20余年,有慢性肾炎史,1989年行胆结石手术,1996年行肠梗阻手术,2006年8月因发热入住浙江省中医院,同年11月又入住邵逸夫医院,诊断:间质性肺炎伴纤维化,伴胸腔、心包积液,发热1月余不解。体温持续在37.5～38.5℃之间,形体消瘦,精神不佳,高枕卧位,气喘明显,咳嗽不畅,痰白黄相间,胸闷心悸,汗出量多,纳差便干,舌质红绛,苔光干裂,脉滑数无力。已服强的松1次5片,1日2次。两肺均可闻及湿性啰音。CT:两肺间质性肺炎伴纤维化、胸腔积液、心包积液。
脉证合参:耄耋之年,又患有多种慢性疾病,曾行两次手术,肺、脾、肾三脏早衰,气血大伤,阴阳失衡,阴营亏虚,无力振奋外邪,内水液聚集,阳气更虚,致气阴二虚,水湿内蕴,气滞血瘀互为因果。
治则:滋阴清热,清肺祛痰。
处方:人参叶、浙贝母各20g,天冬、寸麦冬、玄参、白桔梗、桑白皮、炙白薇、苏梗、苏木、浮海石、浮萍各12g,肺形草、炒黄芩、野荞麦根、鲜芦根、青蒿各30g,制玉竹15g,皂角刺9g。7剂,水煎两汁,分服。
1月19日二诊:药后热解,汗出减少,胸闷心悸、气急明显,咳嗽欠畅,面色萎黄,精神欠佳,纳增,大便已下转软。舌质红绛,苔光干裂,脉滑数。
处方:人参叶、南沙参、浙贝母各20g,天冬、寸麦冬、白桔梗、桑白皮、苏梗、苏木、天竺黄、茺蔚子、鲜石斛各12g,肺形草、野荞麦根、炒黄芩、生薏苡仁、鲜芦根各30g,皂角刺、玄参、白芥子各9g。7剂,水煎两汁,分服。
1月26日三诊:咳嗽明显减少,但仍欠畅,胸闷改善,能平卧和侧卧,气急动则明显,汗出已除,下肢稍浮肿,尿量减少,纳可,便调,舌质绛紫红,苔薄白裂干,脉弦滑结代。强白松改1日2次,1次5片。因痰热伤及肺阴,阳气无所依附,虽阴液渐复,但心阳仍不振奋,无力鼓动脉律,故见脉结代。
处方:人参叶、南沙参、浙贝母各20g,肺形草、野荞麦根、炒黄芩、生薏苡仁、鲜芦根各30g,天冬、寸麦冬、白桔梗、桑白皮、苏梗、苏木、天竺黄、葶苈子、鲜石斛、莪术各12g,皂角刺、玄参、白芥子各9g,桂枝4g。7剂,水煎两汁。分服。
2月3日四诊:精神明显好转,能下床活动,咳嗽不多,痰白欠畅,胸闷尚可,动则气急,浮肿已解,纳、便正常,舌质红紫,苔薄少裂少津,脉弦滑,结代未见。
处方:南沙参、生薏苡仁、炒薏苡仁、浙贝母各20g,天冬、寸麦冬、生地黄、白桔梗、桑白皮、苏梗、苏木、天竺黄、葶苈子、鲜石斛、莪术各12g,桂枝、玄参、皂角刺、白芥子各9g,炒黄芩、野荞麦根、肺形草、鲜芦根、仙灵脾各30g。14剂,水煎两汁,分服。【按】耄耋之年,又肺、脾二脏长期为病,阳气一直虚弱,水湿成饮,常伏于膈下,聚液肺与心腔之中,外邪上渍而致肺失肃降,形成清气不升、浊气不降之喘证。营阴亏乏,难以润肺,阴阳分离,尚未到达气机逆乱之时,又早行胆切除术。中医学认为,胆为少阳,《黄帝内经·灵枢》云,少阳为枢。现枢纽不开,故气血不行,水津不动,阳气更难伸展。所以治疗需先救阴津,清肺祛痰,使肺气通畅,通调水道之功能恢复。最后肺、脾、肾三脏同治,达到临床痊愈。9.多发性胃泌素瘤术后高热不退
应某,男,38岁,记者,邵逸夫医院:住院号:023587。本院:门诊号:01364978。初诊日期:1996年10月26日。
患者确诊胃泌素瘤已5年,今年因多发而入住邵逸夫医院行胃大部、右肝叶、左叶肝后背段部分、胆囊切除术。术后39天高热不退邀我会诊,采取中药治疗。
当时症状:神志不清,呼吸急促,巩膜和全身皮肤黄染,呻吟不止,皮肤干燥灼热,胸闷发胀,腹部膨隆,移动性浊音(++),下肢浮肿,大便3天未解,尿少,舌质红绛,苔光少津,脉弦数重按无力。
体检:T 39.8℃,P 128次/分钟,R 20次/分钟,BP 123/65 mmHg。双上肺呼吸音粗,两肺背部呼吸音消失,叩诊第六肋下为浊音;腹部膨隆,移动性浊音界明显,肝脾肋下触及不满意。生化检查:血常规:WBC 9913.4×10/L;DC:N 82.0%,L 16.0%,Hb 110.0g/L,PLT 140.0×10/L;尿常规:蛋白(++),RBC 3～7,WBC少数,尿胆红素(+);肝功能:谷丙转氨酶(ALT)278 IU/L,谷草转氨酶(GOT)184 IU/L,碱性磷酸酶(ALP)210IU/L,GGT138 IU/L,LDH 436 IU/L;总胆红素250.00μmol/L,直接胆红素25.3μmol/L,总胆汁酸68.0mmol/L;总蛋白75g/L,白蛋白35g/L;B超:肝弥漫性病变、总胆管壁毛糙、脾肿大、双肾少量积水。
脉证合参:手术后气血大伤,水液停滞,郁而化热,肝胆失司,疏泄条达失职,气机逆乱,导致腑气不通,入营动血。
治法:清热解毒,凉血散血,通阳利水,扶正祛邪。
方药:茵陈蒿汤合犀角散和清骨散增液承气汤加减。
处方:青蒿、茵陈、猪苓、白茯苓各30g,人参叶、生地黄各20g,银柴胡、地骨皮、肥知母、川石斛、玄参、川椒目、制大黄、犀牛角(水牛角30g代)各12g,粉丹皮、葶苈子各15g,胡黄连、桂枝各6g,生白术、薄荷(后下)、苏叶各9g。3剂。水煎两汁,每日3～4次分服。
10月30日二诊:药后体温下降至38.5℃,大便已下,尿量增加,神志时清时蒙,胸闷气急好转,腹胀仍明显,巩膜和全身黄疸未退,舌质红绛,苔光稍有津液,脉弦、数重按无力。腑气已通,由营转气,营阴仍劫,气机未复。治以清热解毒,滋阴凉血,通阳利水。
处方:青蒿、茵陈、猪苓、白茯苓各30g,生地黄20g,人参叶、粉丹皮、葶苈子各15g,银柴胡、地骨皮、肥知母、犀牛角(水牛角30g代)、川石斛、玄参、川椒目各12g,桂枝6g,生白术、薄荷(后下)、苏叶各9g。3剂。水煎两汁,每日3～4次分服。
11月6日三诊:因体温下降,家人又续3剂,体温37.8℃左右,神志已清,胸闷解除,气急消失,大便1次,尿量增多,腹仍膨隆,下肢浮肿消失,舌质红紫,苔光有津,脉细滑。
热势已下,余邪未清,湿浊滞留,肝胆仍失司,疏泄条达未复,阴营仍亏。
处方:青蒿、茵陈、白毛藤、猪苓、白茯苓、马鞭草各30g,人参叶、生地黄各20g,粉丹皮、葶苈子各15g,银柴胡、炙白薇、肥知母、川石斛各12g,桂枝、生白术、薄荷(后下)、苏叶各9g。3剂。水煎两汁,每日3～4次分服。
3月17日四诊:患者突然来诊,去年11月药后热退,腹水消失后自己再服主方7剂而出院,一直未来联系。近1月来又腹胀,胃脘痞满,纳食尚可,稍胸闷,乏力气急,大便烂,舌质淡紫,苔白糙,脉弦滑。在当地检查,血9常规:WBC 5.4×10/L;DC:N 62.0%,L 26.0%;Hb 120.0g/L,PLT130.0×9310/L;血沉30 mm/h,生化全套:总胆红素85.00 μmol/L,直接胆红素15.3μmol/L,总胆汁酸68.0mmol/L;总蛋白85g/L,白蛋白35g/L,球蛋白35.7g/L,谷丙转氨酶120 IU/L,谷草转氨酶96 IU/L,谷氨酰转酞酶189 IU/L,碱性磷酸酶172 IU/L。B超:肝弥漫性病变、总胆管壁毛糙、脾肿大。
脉证合参:虽上次治疗后热退,但湿浊未解,仍有熏蒸肝胆之势,同时横逆犯脾,脾胃失和,浊气不降,清气难升,阻于中焦。因元气薄弱,不能猛药攻之。当扶正祛邪,先调治胃气,健脾助运。
治法:清热利胆,健脾和胃。
方药:茵陈蒿汤合五花汤加减。
处方:茵陈、藤梨根、生薏苡仁、垂盆草、白花蛇舌草、白毛藤各30g,银柴胡、川厚朴花、绿梅花、玫瑰花、代代花各9g,生枳壳20g,粉丹皮、鸡内金、白茯苓各15g,佛手片、制香附各12g。7剂,水煎两汁,分服。嘱药后可能会出现肠鸣、胃胀、嗳气、矢气等,不要紧张,继续服药,药后再诊。
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