作者：温浩,姚华
出版社：人民卫生出版社
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JCI学术医学中心评审理论与实践试读：
前言
质量和安全是医院管理的永恒主题，国际医疗机构评审联合委员会（Joint Commission International，JCI）认证是WHO认可的医疗机构质量认证模式，也是国际上公认的医院评审标准，通过JCI认证被认为是医院质量和管理水平达到了国际水平。JCI评审标准基于国际上医疗质量安全问题的监测和总结，其质量安全关注点具有普遍适用性，JCI所倡导的安全文化和系统性改进的理念值得广大医院管理者借鉴和学习。
作为国外的标准体系，由于国情、文化、经济等多方面的差异，要直接运用于国内医疗机构，对初次评审的医疗机构来讲并非易事，而且，JCI评审标准中的很多标准只是告诉我们哪些事情要做，但不会要求具体怎么做，这就需要深入领会标准体系的精髓，探索既符合JCI标准要素，又符合国情和院情的实践之道。本书基于新疆医科大学第一附属医院对JCI评审标准的研究和实践，对第5版《JCI医疗机构评审》标准中的重点、难点及新版标准进行了标准及测量要素的深入解读，同时，结合实际案例介绍了实践方法和经验。对于计划实施JCI医院评审的医疗机构具有非常实用的指导价值；对于其他医疗机构，文中的理念和实践也同样具有广泛的借鉴意义。
本书按照《JCI学术医学中心医院评审标准》的章节顺序分为十六章，每个重点问题列为一节，每节按照JCI标准、测量要素、要素解读、实践分享、实践讨论、案例分享的结构进行介绍。
为了进一步提高本书的质量，以供再版时修改，因而诚恳地希望各位读者、专家提出宝贵意见。《JCI学术医学中心评审理论与实践》编委会2016年1月回首新医一附院JCI
中国医院是否要去做JCI认证？赞同的人觉得这是一个非常简单的问题，但有疑问的人却会提出许许多多的问题，比如：做JCI认证的目的究竟是什么？JCI在国内能否行得通，会不会水土不服？JCI评审会不会影响医院正常的运营？JCI能否在医院持续发挥改进作用？答案不在口舌之间。面对如此复杂多样的问题，以温浩院长为核心的新疆医科大学第一附属医院领导团队凭借其坚定的决心、严谨的态度、科学的手段带领全院员工齐心协力，攻坚克难，用2年的时间将新医一附院打造成国内首家通过第5版JCI认证的综合医院，成为中国公立医院参与JCI评审的经典案例。回忆这600多个日日夜夜，有无数让人感动、让人喜悦、让人兴奋的场景，更让人惊讶的是新医一附院许许多多过去未被人关注的闪光点在评审过程中一一展现了出来，并且在国内外引起良好反响。如果说顺利拿到JCI认证是情理之中的事，那么这些闪光点的发现则是意料之外的收获。
在准备开启JCI评审之路时，和许许多多已经通过认证的医院一样，新疆医科大学第一附属医院也同样面临着一个关键问题——新医一附院为什么要做JCI评审？这个问题可能有简单标准的答案，那就是提高医疗质量和保障患者安全。但如果深入地问下去，答案就会因各家医院的实际情况而不同，很难找到统一的答案。新医一附院在这个问题的回答上表现出超乎寻常的认真态度以及极强的责任心。医院领导班子在温院长的带领下认真分析了新医一附院的具体情况，从国家战略、医院发展、患者服务三个维度进行了深度思考。在国内外进行了广泛、深入、务实调研的同时，还邀请了国内部分通过了JCI评审的医院做交流互动，走出去学习考察，请进来实地评估，为科学决策提供了充足全面的依据。在充分调研的基础上，最终凝练成了新医一附院进行JCI评审的三大意义。
在战略层面，新疆是向西开放的桥头堡，是丝绸之路经济带建设中的一个天然的核心区。得天独厚的地理位置决定了新疆在国家“一带一路”战略中扮演的关键角色。新医一附院作为新疆维吾尔自治区最大的三甲综合医院，走向国际，势在必行。
在医院建设上，JCI评审对于医院的发展有着积极的推动作用。通过JCI评审提供安全高效的工作环境改善员工满意度，提高医院全体员工的凝聚力；通过JCI的洗礼，为医院骨干输入新的观念，提升其业务水平和管理理念；可增强公众对医院关心患者安全和医疗质量的信任度。
在患者服务上，新疆多民族混合，医疗条件相对落后，医疗服务难度相对较大，JCI可以大大提升服务水平。温院长曾经说过：“引入JCI，不讲别的，至少某一天我们都有可能成为医院的诊疗对象，医院的服务质量直接关系到我们的安全。所以，我们今天的努力，也是为自己造福！”如此轻松平常的一句话，没有华丽的辞藻，没有澎湃的激情，简单而朴实，体现的却是医者仁心，令人难以忘怀。相信温院长这句务实的话一定会在新医一附院的发展史上留下浓墨重彩的一笔。
对JCI评审意义的深度分析体现了医院领导班子的认真负责的态度，而在整个评审过程中则处处反映着新医一附院全院干部职工严谨的作风和科学的管理。
找到了明确的目的意义之后，可能绝大多数医院就会开启JCI评审，但是新医一附院没有匆匆上马，而是召开了全院职工代表大会，甚至邀请退休员工共同参与JCI认证讨论表决。这在国内医院中是非常罕见的。这是新医一附院决策科学化、管理制度化、服务人性化的又一生动例证。在我国绝大多数通过JCI认证的医院当中，评审准备期间大部分时间都是局限在JCI办公室及院领导等部分科室层面，全院参与的时间并不多。新医一附院是我见过的动员最广泛、最彻底的医院。在整个评审过程中，参与评审的人员表现出高度的主人翁意识和极强的执行能力。他们不但要完成本职工作，还要全方位参与评审。但是，压力越大，他们的主观能动性越强，付出的努力越多。让专家在评审过程中体会到新医一附院员工无与伦比的集体荣誉感，归属认同感。这充分展现了新医一附院领导班子的管理艺术。
群策群力，攻坚克难，新医一附院职能科室的能力是令人意想不到的。JCI办公室自不必说，医务部、药学部、信息中心都表现出了超强的协调能力和执行力，这也是令专家咨询团队感到惊讶的。新医一附院在摸清现状以及深入理解JCI标准要求的基础上，梳理出影响全局的重要的关键环节和流程，特别有代表意义的如药品管理、急诊留观、静脉药品配置等。医院原来虽有制定药物管理制度，但是由于原有的信息系统落后以及诊疗过程中的客观原因，抗生素使用率、患者自备药、输液配置等都不同程度地存在问题。相关科室下决心花大力气建设基于物联网及大数据平台的药品管理系统，改进流程，最终打造出了国内乃至国际上都处于领先地位的第三方药品物流管理系统。该系统得到有关专家的高度评价，甚至有专家开玩笑说，应该多给外国朋友派发签证，让他们来参观新医一附院的药品物流管理系统，成为JCI评审中的一大亮点。
和药品管理一样，由于多民族混合、患者普遍文化程度不高等复杂情况，48小时急诊留观、转运处理也一直是个老大难问题。按照JCI标准，明确目标之后，新医一附院员工表现出优秀的协调能力，很快改变了局面。这在新疆发生的几次突发事件的应急处置中体现出了明显的改善效果。当时自治区的很多同类医院都参与了救援。新医一附院的表现极为突出，虽然当时还未通过JCI评审，但是已经在卫生行业赢得了相当好的口碑。
与急诊留观类似的问题还有非常多，静脉药物配制也是阻碍医疗质量进一步提高的瓶颈。JCI评审之前，由于人员、场地等限制，医院进入静脉药物配制中心（PIVAS）的静脉用药占全院静脉用药的比例一直徘徊在30%。JCI标准要求一旦明确，药剂科全体员工充分发挥主观能动性，在没有增加场地的情况下，5个月内将PIVAS的配制率提高到95%，进一步保证了医疗质量。
JCI的出发点就是以患者为中心，而患者能否获得优质服务取决于医护人员。新医一附院在建院过程中一直秉承“以职工为本，以患者为本”的理念，给我留下了深刻的印象。它一直注重人的管理、培养，调动人的积极性。在这2年中，JCI培训非常到位，扩展发散到每位员工，给每位员工的教育都非常深刻，甚至连类似护工、保安等岗位的员工都进行了心肺复苏培训。我曾经听到一名保安因为体验到作为医疗行业的一员而非常兴奋喜悦，这样的职业自豪感是非常难得的。
由此可见，新医一附院不是简单地迎合了JCI的要求，而是用行动书写了JCI每条严格的标准。而JCI赋予新医一附院的也不只是表面的一块金字招牌、几个流程的改进，而是一次观念的彻底变革，它的影响已经深入到每一位员工的骨髓，在每一个问候、每一张表格、每一次诊疗中得以体现。相信经过JCI洗礼的新医一附院人在国家“一带一路”战略格局下必将开创新的篇章！第一章 国际患者安全目标
国际患者安全目标（International Patient Safety Goal，IPSG）关注医疗服务中容易出现重大问题的领域，并提出以循证或专家共识为基础的解决方案。联合委员会自2011年开始要求所有通过JCI认证的医疗机构推行国际患者安全目标。国际患者安全目标包括正确识别患者、改进有效沟通、改进高警示药物的安全性、确保正确的手术部位、正确的操作和正确的患者、降低医源性感染的风险、降低患者跌倒/坠床所致伤害的风险。实施国际患者安全目标的目的是推动医院能在患者安全方面做出具体改进。为确保六大国际患者安全目标的有效落实，标准要求医院针对国际患者安全目标制定完善的制度、流程，从系统层面提出解决方案。
国际患者安全目标在整个评审标准中具有极其重要的地位，一方面体现在该章节位于16个章节之首；另一方面，国际患者安全目标标准中的任何一项测量要素如果被认定为0分，那么，医院将面临评审不通过的风险。所以，对于参加JCI评审的医院来讲，要格外关注国际患者安全目标的各项标准，要求全员掌握医院关于国际患者安全目标的各项制度和流程，并严格落实。第一节 正确识别患者
正确识别患者，是医务人员证实患者的真实身份与其所声称的身份是否绝对相符的过程，对诊疗对象身份的核查，是将正确的治疗和检查用于正确患者的重要步骤，同时也是确保各项检查治疗安全准确执行的基础。目前，对患者识别错误在世界各地医院诊疗过程中有时发生。如何建立适合医院不同专业学科特点的正确识别患者的方法？我们认为，应首先基于JCI相应标准含义及对测量要素内涵的理解，制定出客观且便于医务人员落实的措施流程，并付诸实施。一、JCI标准
IPSG.1医院应制定并实施提高患者身份识别标准的流程。二、测量要素
1.使用两种方式识别患者身份。
2.在为患者提供治疗和操作前要识别患者身份。
3.任何诊断性操作前要识别患者身份。三、要素解读
20世纪50年代，由我国护理前辈黎秀芳经过临床实践总结出的“三查七对”制度在全国推广沿用至今，可以讲，以此代替患者的身份识别已广泛烙印于各级医院规范的制度和流程当中。由于核对的内容全面具体，无人质疑其本身可能存在的安全隐患，如：“七对”中除了患者的姓名，其余“六对”均与患者身份无直接关系。JCI标准对正确识别患者首先要求至少确定两种能真实反映患者确定身份的方式，并要求在任何治疗和操作中实现这两种身份确定方式。我们充分考虑大型综合性医院定位、社保政策、信息系统支持程度、不同专科特殊需求的基础上，形成了医院患者身份识别体系。四、实践分享（一）住院患者身份识别
能够识别患者身份的方式有很多，在确定患者双重身份识别方式时，充分考虑能体现患者身份的唯一性和相对稳定性，同时方便患者病案管理及医教研活动，在尽量不改变医务人员工作习惯的前提下，我们选择了患者姓名和住院号，强调少数民族患者父姓的完整性，确保患者身份准确无误。（二）门（急）诊患者身份识别
门（急）诊是医院患者最大的就诊窗口，由于患者来源于不同的地区，其文化水平、经济状况、教育层次、民族、年龄及对就医环境和流程的知晓程度存在较大的差异，给医院留取规定双重身份识别痕迹带来了极大困难。因此，我们结合新疆的地域特点，患者姓名与就诊卡号作为患者身份指标标志；在办理就诊卡时备案患者身份证或有效证件信息，以使患者更换或丢失就诊卡时其信息可被查询。门诊部加强导诊人员对患者就诊知识和流程的宣教，保证患者亦明晰其身份识别方式。（三）特殊患者身份识别
鉴于大型综合性教学医院的特点，学科体系完整，临床专科门类齐全，也为患者的身份识别带来一些新的探索点，涉及急救中心特殊患者、产科婴儿、辅助生殖门诊患者、新生儿等，我们的做法是：
1.无法确认身份的急诊患者
主要指身份不明（无名患者）、意识障碍或昏迷患者。由于患者病情状况不能提供真实姓名，故我们将入院时的年月日时分暂作为患者姓名符号，如某患者于2015年2月16日18：05分急诊入院，其姓名为：201502161805，且根据患者性别后缀（男）或（女），待患者清醒或其家属核实确认后再办理姓名变更，而就诊卡由分诊护士通过绿色通道予以建立，刷卡后生成就诊卡号，虽然程序烦琐，但同样符合医院规定确认的双重身份识别方式。
2.产科婴儿
由于产科孕妇入院具有与一般住院患者同样的身份识别方式，婴儿出生后入住母婴同室病房，其不具有独立的住院号和姓名，为此，我们采取将婴儿与母亲身份元素捆绑方式，使之既满足标准要素内涵，又符合血缘关系，如：母亲住院号+B（男婴）或+G（女婴），多胞胎按照出生时间的先后顺序一次予以区别，如：（男婴）母亲住院号+B1 B2 B3……，（女婴）母亲住院号+G1 G2 G3……，并佩戴腕带，确保母婴的唯一性，防止相互混淆。
3.辅助生殖门诊患者
辅助生殖门诊就诊患者涉及夫妻双方，根据反复多次（或多年）复诊的特点以及主诊医师回顾病历的需要，夫妻双方病历常合并为一份病案，但夫妻必须使用各自的姓名和就诊卡号，并严格核实结婚证、身份证、计划生育服务证、指纹等。
4.新生儿科患者
NICU及母婴同室的新生儿均为收住院患儿，有独立的住院号，而患儿姓名存在两种情况，即：由户口本确认患儿姓名，身份识别同成人，暂未确定的姓名患儿，身份识别为住院号+母亲姓名后缀之女（或之子），由产科转入的新生儿，需更换原腕带识别内容，与新生儿识别要求保持一致，NICU患儿由于缺少母亲对婴儿的监护，加之患儿病情危重，生活、饮食及护理技术操作繁多，极有可能导致腕带的脱落，故要求统一采取手足双腕带制。
5.其他
主要指严重且大面积体表损伤患者，如：大面积烧（烫）伤，严重的复合外伤患者等，应将规范操作流程及全力救治患者放在首位，作为确认患者身份的腕带则可以考虑固定于随患者机体置入的引流管（如：尿管、胃管等），健全体表贴膜等，以免因执意执行腕带制而可能增加感染和再损伤之风险。五、实践讨论
患者身份识别是确保患者安全的基础，但针对综合性医院不同专科特点的服务对象，确认其身份的方式各不相同，但一定是在医院统一并确定的双重识别内容基础上的衍生，就此，我们有以下几点体会：
1.医务人员在实施诊疗、护理、检查及各种操作前必须以至少两种方式（不包括床号）对患者进行身份确认，对于不作为患者身份识别依据的床号，则建议保留其医护人员习惯核查的内容，如：在取消床头卡的基础上保留床号（包括病历资料中的床号）；做各种诊疗及操作前除必需的双重身份核查外，不质疑对床号的核查，以满足医护人员已固化的心理安全需求。
2.在医院信息系统与病案管理尚未形成门诊病案与住院病案号统一方案前，可以暂选择两种编号形式+姓名，可通过能证明患者身份的证件号，如身份证号与信息系统进行关联，以实现完整病案的最终目的。
3.腕带是医院接受诊疗的信息识别载体，原则上应规定佩戴位置，因妨碍治疗检查或病情特殊不便佩戴时，可选择其他方式或位置佩戴，但应班班交接并记录。
4.普通科室均采用白色腕带，急诊科患者根据病情分级标准佩戴红、黄、绿、蓝颜色的腕带。对于患者的高危信息或参与临床试验的患者，全院统一使用不同颜色的腕带扣来标识。
5.腕带条形码是确认住院患者身份标志性符号，病区及门（急）诊患者条形码统一规范管理，医务人员利用PDA及扫码枪进行患者身份识别，是确保患者身份正确的有效手段，医院应舍得这种投资。第二节 改进有效的沟通一、JCI标准
1.IPSG.2医院制定并实施改善医务人员之间口头和（或）电话沟通有效性的流程。
2.IPSG.2.1医院制定并实施报告临床危急值的流程。
3.IPSG.2.2医院制定并实施交接沟通的流程。二、测量要素（一）IPSG.2
1.接收者要完整记录口头医嘱并复述，并由下达医嘱的人进行确认。
2.接收者要完整记录电话医嘱并复述，并由下达医嘱的人进行确认。
3.接收者要完整记录检查结果并复述，并由报告检查结果的人进行确认。（二）IPSG.2.1
1.医院规定各种诊断性检查结果的危急值范围。
2.医院规定由谁及向谁报告危急值。
3.医院规定在患者的病历中要记录哪些信息。（三）IPSG.2.2
1.在医务人员之间进行患者医疗服务交接过程中沟通的关键内容是标准化的。
2.有标准的形式、工具和方法支持患者医疗服务交接流程的一致性和完整性。
3.追踪交接沟通的数据，并用于改进交接安全的方法。三、要素解读（一）危急值
1.要明确在医院诊断性检查都包含哪些，除了实验室检查、影像检查、核医学检查、超声检查、磁共振、心脏诊断学等，还包括所有床旁检查，理出清单。
2.确定危急值概念范围，哪些检查结果超出正常范围可能提示患者处于高危或有生命危险状态，及各项目的危急值范围。
3.规范报告流程，其中包含门急诊患者和住院患者，针对不同人群确立不同流程，最终目的是确保主诊医师及患者都能及时得到危急值信息，及时处理以确保患者安全。
4.医院规定危急值处理信息的登记，建立危急值登记本（住院、门诊和医技），同时危急值处理记录要求在接到危急值30分钟内开始处理并记录于病程记录中。（二）交接沟通
1.明确沟通形式包含电子、口头和书面沟通；规范使用条件，我院禁止使用电话医嘱，对于口头医嘱仅限于紧急抢救和手术无菌操作流程中，为避免出现错误，规范了执行者的记录、回读、确认流程。
2.医务人员之间进行患者医疗服务交接过程中沟通，首先要明确存在于哪些环节，如在医务人员之间，医师与医师之间或医师与其他医务人员之间，或交班时从一名医务人员到另一名医务人员；在医院不同治疗级别之间，如患者由重症监护室转至普通病房，或从急救中心转至手术室等；从病房转至检查科室或其他治疗部门，如放射科或理疗科。四、实践分享（一）危急值
1.通过国家卫生和计划生育委员会医疗质量万里行检查及医院等级评审，危急值管理制度已建立，但对照JCI评审标准，发现危急值的定义内涵有扩大，不但包含患者可能正处于有生命危险的边缘状态，同时又包含可能导致严重不良结局的状态，临床医师需要及时得到检验或检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，改善结局，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。据此，修订《危急值报告及管理制度》，修订定义，并增加危急值项目，尤其强调床旁检查项目，确定危急值范围。
2.门诊患者危急值报告及处理是难点，因为患者的流动性大，导致追踪困难，诊室多，医师轮班难以及时沟通，因此讨论后决定：首先，办理就诊卡时患者信息录入要完整准确，包括电话号码、身份证号的信息；其次，确定由门诊部办公室值班人员统一接收医技部门报告的危急值，记录在《门诊危急值登记本》，经回读确认无误后，立刻电话通知患者或其家属，即刻前往急救中心救治，同时电话告知急救中心抢救室值班人员患者危急值情况，做好接诊工作，确保患者诊疗连续性。危急值报告处理后24小时，门诊部办公室值班人员进行电话回访追踪落实情况。
3.对于住院患者，一旦发现危急值，通过信息平台闪屏、开单医师接收危急值短信及电话沟通三种方式告知，临床电话接收者需将危急值信息记录在危急值登记本，处理危急值的医师需在危急值登记本上简要记录处理措施，为将来做危急值动态管理及修订危急值提供支撑材料。同时要求处理危急值的医师将患者危急值情况及处理措施详细记录于病程记录中，并于24小时后记录处理后效果评价。
4.对全院医务人员进行反复培训及考核，并在门诊进行演练，以了解流程的有效性和实用性，应用于临床后，每季度进行一次督导检查，查看记录并做电话追踪落实情况。每月进行病历抽查了解危急值记录及处理记录是否完整，有无处理后效果评价等，并将其纳入病历质量评价内容中。（二）交接沟通
1.有效沟通要求及时、准确、完整、清楚且易于接收者理解，能够减少错误并能达到改进患者安全的结果。梳理医务人员之间进行患者医疗服务交接环节，明确交接内容并将其标准化，采用SBAR方式进行交接，确保在短期内有序完整传达患者信息及急需处置事项，保障患者治疗连续性和及时性。
SBAR是国际医疗服务行业内医护人员间标准的病情交流模式，即Situation（现状）、Background（背景）、Assessment（评估）、Recommendation（建议）的首字母缩写，分别代表目前发生了什么（患者的主诉、简要病史、过敏史、既往病史等），目前考虑的问题是什么，下一步准备如何做？需要什么帮助？如何去解决这个问题的沟通程序。是一种以证据为基础的、标准的沟通方式，在紧急情况下保证信息的准确传递。SBAR模式是一种快速有效的沟通技术，采取SBAR作为医疗沟通的标准方式可以减少由于沟通不良而引起的不安全因素。
2.SBAR沟通方式 适用于：晨交班、值班医师/护士间的交接、更换主管医师间的交接、上级医师查房病情汇报、患者转科（或转院）时的交接、口头医嘱的确认、紧急会诊申请、紧急手术申请，甚至管理部门的工作汇报等等，它可以广泛地应用于临床沟通的各个方面。
3.设计SBAR交接表 主要包括：S状态，指患者一般情况，如床号、姓名、当前诊断，本班发生的病情变化；B背景，说明患者入院时间、简要病史及到目前为止的治疗情况；包括患者的主诉、患者的现病史、过敏史、与病情相关的过去史、各种治疗、重要的阳性化验结果、当前治疗及特殊治疗或护理、未完成检查项目及其他；A评估，病情汇报者对患者病情评估的情况，如体温、脉搏、血压、呼吸以及其他体征的评估，综合评估的内容，指出患者存在的问题是普通的、严重的或是致命的问题；R建议，阐明病情汇报后所需得到的帮助或指示，指出下一班的关注重点，如特殊注意点、患者需禁食等等。
4.设计住院患者转科交接单、患者外出检查或特殊治疗的交接单如：做康复治疗、高压氧治疗等患者交接单，确保患者在住院期间诊疗安全性及连续性，提高沟通效率。五、案例分享
1.对于住院及门诊患者的不同，梳理危急值报告流程（图1-1）。图1-1 危急值报告流程
2.对转科患者的转交接工作 梳理院区内患者转交接工作方面存在的隐患，患者转交接涉及：由急救中心转至重症监护区域、专科病房；手术室与专科之间交接、病区间的转科；患者外出检查至辅助检查科室；患者转至特殊治疗区域如血液净化中心、高压氧、康复中心等，前三者医护均应较完善地转交接记录表单，但至检查科室和特殊治疗区域缺乏有效的沟通交流记录，因此，医务部与护理部协同根据患者不同的检查和治疗目的，共同完善了患者的交接记录表单，建立了康复患者治疗转介单、透析患者评估单、高压氧治疗评估单、外出检查评估单等个性化表单，包含患者交接时评估、治疗中评估、治疗后评估及回病区评估，使患者在院期间的管理得到闭环管理，确保患者安全，并定期进行督导检查，确保有效落实。第三节 改进高警示药品的安全性一、JCI标准
IPSG.3医院制定并实施改进高警示药物安全性的流程。
IPSG.3.1医院制定并实施高浓度电解质的安全使用的管理流程。二、测量要素
1.医院有一个根据医院具体数据制定的包括听似（或看似）药物在内的所有高警示药物清单。
2.医院实施包括特殊储存、处方、配置、给药或监测流程的改进高警示药物安全性的策略。
3.全院高警示药物及听似（或看似）药物的位置、标签及储存是统一的。
4.医院有防止高浓度电解质误用的流程。
5.仅在规定的有临床需要的患者治疗单元可以存在高浓度电解质。
6.存放在患者治疗单元内的高浓度电解质应以提升使用安全性的方式醒目标识和储存。三、要素解读
医院高警示药品管理包括：目录制定，医、护、药人员的处方（或医嘱）开具、审核、调剂、执行和监测处理等权限管理，医院高警示药品在医院各环节中的保管存放、发放、使用等每个环节的警示和安全等，如药库、药房、病区、手术室、运送环节、医嘱单、医嘱摆药单、医嘱执行单、信息系统等均有统一管理制度、流程和标识。医院高警示药品目录应根据行业和医院内发生的警讯事件而调整。
高警示药物包括：
错误和（或）警讯事件发生率高的药物，如胰岛素、肝素、化疗药物等。
名称、包装和商标，或临床用途、看似和（或）听似的药物，如头孢他啶与头孢拉定、硝西泮与氯硝西泮等。有很多药物的名称与其他药物名称听起来或看起来相似。易混淆的名称是全世界用药错误的一个普遍的原因。造成这种困惑是因为：①对药物名称的了解不完全；②新进药物；③相似的包装或商标；④相似的临床用途；⑤相似的药效、剂型、有效期等；⑥难于辨认的处方或对口头医嘱的理解有误。
静脉用高浓度电解质在高警示药品中应特别加强管理。不仅是因为静脉用高浓度电解质如不稀释到安全浓度而直接给予患者，会造成患者死亡或发生严重伤害；同时也要预防医院内的工作人员用高浓度电解质自杀事件的发生。四、实践分享
将高警示药品分为高危药品、易混淆药品（看似、听似、多规、多剂型等）、新进医院使用药品（简称“新药”）和经常发生用药错误的药品四类。（一）制定制度（二）目录标识和公示
将医院制定的高危药品目录、易混淆药品目录、新药目录等印刷成册发放给药库、药房、临床科室、手术室、医技科室等相关部门，并将电子版公布在医院信息系统中方便查询；同时收集在《医院基本用药目录》、《医院基本用药目录处方集》中。
1.纸质粘贴标识（图1-2～1-8）图1-2 高危药品图1-3 高浓度电解质图1-4 细胞毒药物图1-5 看似药品图1-6 听似药品图1-7 多规药品图1-8 新进药品
2.信息系统中标识（图1-9、1-10）图1-9 其他高危药品图1-10 细胞毒药物（三）培训
对全院员工进行高警示药品的培训，特别是针对药师、医师、护士、送药工人，进行重点培训，要求掌握药品目录、标识、注意事项（风险防范）、监护要点以及风险发生的处理等。（四）药品储存、备用
1.药房、药库及静脉用药调配中心储存高危药品可在专用区域内存放，其他部门若储存高危药品必须在有安全措施的专用区域内存放，有专用的醒目标识用以辨别。
2.原则上不允许其他部门储存高危药品，全院静脉用高浓度电解质药物、细胞毒性药物等高危药品统一由药学部静脉用药调配中心配制后配送至临床科室使用。若确有需要备用高危药品和高浓度电解质的科室应由医院药事管理与药物治疗学委员药事会批准备案并按基数管理，每天交接班时需清点药品数量。所有存放、使用细胞毒药物的临床科室、病区应配备细胞毒药物泄漏处理包。
3.水合氯醛溶液在药房、各医技检查科室及某些特定病区（如儿内科、儿外科等）的存放应保证专用区域冷藏储存，并有安全措施严禁患者直接接触该药品。
4.易混淆药品储存、备用 应规划限定区域排位贮备，原则上易混淆药品应分开放置，避免同一排放置。设置明显的警示标识。
5.新进药品储存、备用 所申请新药购入后，6个月内限制在申请购入的临床科室医师使用。备有新进药品的临床科室、药品库房及各药房应采取有效措施，与其他药品分开放置，设置明显的警示标识。定期安排药师进行清点建立记录，保证出现问题及时发现并纠正。（五）医师医嘱开具及信息提示（图1-11）图1-11 医嘱开具及信息提示（六）药学部审方、调配、配制、配送均按制度流程、粘贴标识进行（七）使用与监测
临床医师、护士在使用中实行双核对、依据监测要点，注意观察患者，一旦发现异常情况，及时处理并按医院不良事件流程上报。第四节 确保手术部位正确、操作正确、患者正确
手术室是医院治疗抢救患者的重要科室，工作繁忙，交接频繁，存在很多安全隐患。有研究报道，手术交接核查缺陷是仅次于技术缺陷导致不良事件的第二大原因。这些错误往往是由于手术小组成员之间未能充分有效沟通，患者没有参与手术部位的标记，以及在手术前没有核对手术部位的流程所导致的。新医大一附院依据国家相关法律法规和JCI相应标准含义制定了手术安全管理的系列制度，并以加强环节质量控制为重点，持续督导整改其落实。一、JCI标准
IPSG.4医院制定并实施确保手术部位正确、操作正确、患者正确的流程。
IPSG.4.1医院制定并实施在手术室手术即将开始前执行的“暂停”（Time-Out）的流程，以确保手术的部位正确、操作正确、患者正确。二、测量要素
1.在全院统一使用一种能够快速辨识的对手术和侵入性操作部位的进行标记方式。
2.手术或侵入性操作部位标记是由实施操作的人员完成，并且要患者参与标记过程。
3.在操作开始前，医院使用一个核查单或其他流程来记录知情同意书是否适于该操作；已确认正确的部位、正确的操作、正确的患者；且所有需要的文书、医疗器械已齐备、正确、可用。
4.手术小组全体成员就在手术/侵入性操作即将开始之前，在将要实施手术/侵入性操作的地方，实施Time-Out流程并记录。
5.Time-Out流程包括确认正确的患者身份、正确的侧别及部位、手术知情同意书已完成，并且确认已完成术前核查流程。
6.当手术（也包括在手术室之外施行的医疗和牙科操作）开始后，医院使用统一的流程来确保正确的部位、正确的操作、正确的患者。三、要素解读
手术及侵入性操作包含所有通过切开、摘除、改变、诊断/治疗内镜插入的方式探查和（或）治疗疾病和人体功能紊乱的操作。医院为确保手术部位正确、操作正确和患者正确，需要明确在医院里所有实施手术及侵入性操作的区域，例如，手术室、门诊手术室、心导管室、介入放射科、内镜中心、宫腔镜室、口腔科等。
手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术即将开始前和患者离开手术室前，参与手术的团队人员全到位的情况下，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。Time-Out要手术小组全体成员一起在即将开始操作前进行，允许解决任何未答复的问题或疑惑。
医院制定《手术安全核查表》，由主刀医师、麻醉医师及手术室巡回护士根据核查表内容在进行麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术室前对患者的身份、部位、标识、植入物、手术方式、知情同意情况等进行逐项核查。
手术或侵入性操作部位标记是由实施操作的人员完成，并且要患者参与标记过程，标记手术部位需要患者参与，且标记应一目了然。全院使用的标记必须统一，必须由实施操作的人亲自标记；如有可能，应在患者清醒和有意识时进行标记；在完成患者术前准备、消毒和铺术巾后标记必须明显可见的。四、实践分享（一）手术安全核查的程序
手术即将开始前，停止术前所有操作，手术医师、麻醉医师和手术室护士共同面对患者、病历进行Time-Out确认。手术安全核查由麻醉医师主持，任何人对任何信息有疑问应立即提出，对核查内容正确的信息现场人员要口头回答“对”，不能以点头或摇头等身势语示意。三方共同逐项核查并填写《手术安全核查表》，确认后同时分别在《手术安全核查表》上签名。
在手术室施行的手术，手术前核对要在麻醉诱导前进行，患者本人（清醒可合作的患者）、手术医师、麻醉医师、巡回护士一起根据《手术安全核查表》中的内容进行逐项核对，核对内容由巡回护士记录，并将参与核对人员名单进行记录，由手术主刀或一助及麻醉医师、手术室护士各自签字。
手术室外施行的手术，如导管室内、影像引导下的穿刺（如CT或超声）及临床科室行有创操作等，对患者进行麻醉前，由患者本人（清醒可合作的患者）、手术医师、操作医师及护士对患者腕带的身份信息（姓名、性别、年龄、住院号）、诊断、检查名称、条形码等内容进行核对。核对内容由护士记录在《手术安全核查表》中，并将参与核对人员名单进行记录，各自签字。
在麻醉前若患者对其身份、手术名称、手术部位等提出疑问，所有人员应当特别加以重视，对其进行核实。经核实确认无误的，应当与患者进行交流，消除其顾虑。未进行Time-Out程序，不得开始手术，所有参加手术人员有权拒绝手术。（二）手术安全核查的内容
1.麻醉实施前
三方按《手术安全核查表》依次核对患者腕带身份信息（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、医疗器械、假体、体内植入物（包括植入物厂家、批号、完整性、灭菌日期、使用期限）、影像学资料等内容。
2.手术开始前
三方共同核查患者腕带身份信息（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3.患者离开手术室前
三方共同核查患者腕带身份信息（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（三）手术部位标示
住院患者由手术主刀医师在病区进行手术标记，门、急诊手术的患者也应有手术医师在门诊或急诊进行手术标记，威胁到患者的生命安全的情况可以在手术室铺单前进行手术标记。手术标记需要患者或家属的参与和认同。
以下情况必须手术标记：涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。手术切口、穿刺点和手术部位的标记都使用“+”形状标识，要求准确、清晰，铺单后还能够看得清楚。手术标记要使用蓝色或紫色的油性人体标记笔。手术标记笔应放在各病区的指定地点，每位医师都要知道具体地点，每一位手术医师应随身携带手术标记笔，手术室应准备消毒后的标记笔供使用。
手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。
由自然腔道进入人体的内镜手术、胃肠道内镜检查不需要标记，牙齿等无法直接标记可在X线片上标记（但要区分X线片的正反）。其他操作或治疗如有左右区分，在操作或治疗时易发生部位错误时也需标记，如局部热疗、胸穿、腰穿等情况。五、实践讨论
1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术即将开始前和患者离开手术室前三次进行核查，我们在制定流程时考虑到三次核查内容的侧重点，安排麻醉实施前由麻醉医师主唱，手术即将开始前由手术医师主唱，患者离开手术室前由巡回护士主唱，从而确保三方责任落到实处。
2.为了确保手术安全核查团队到位，落实责任，我们要求手术医师、麻醉医师和手术室护士在麻醉开始前、手术切皮前、患者离开手术室前均在《手术安全核查表》进行三方签字，但是在此过程中，手术医师执行Time-Out并签字后，完成外科手消毒后，手术切皮前的签字无法及时签署。因此，我们规定此时的医师签字由手术医师在完成手术后即在患者离开手术室前的安全核查时一并签署。
3.个别患者拒绝在皮肤上做手术部位标示，在医师告知手术部位标示的重要性及目的后，如仍旧不同意，医师在手术知情同意书上进行说明，并清楚描述手术部位，绘制简易人体解剖图进行纸质标示。
4.在手术室外施行的手术，如胸穿、腰穿等，由于没有麻醉医师，不能按照手术室安全核查三方核查进行核查，此时的核查由操作医师、护士及患者本人进行核查，核对内容由护士记录在《手术安全核查表》中。
5.为了确保手术部位标示及手术安全核查的实施，新医大一附院手术室及麻醉科大力支持与配合，协助对手术部位标示和手术安全核查进行监管。医务部也制定手术室督查表格，派出工作人员巡查手术安全核查Time-Out完整执行情况及手术部位标示情况。通过医务部与手术室和麻醉科的协同监管，使新医大一附院手术安全核查完整执行率得到大幅度提高。第五节 降低医源性感染的风险
医源性感染的发生直接影响到医疗质量和患者安全。医疗机构中常见的医源性感染包括导管相关的尿路感染、导管相关的血流感染和机械通气相关肺炎，而正确的手卫生是切断病源传播途径，减少上述感染及其他感染至关重要的措施。因此，围绕降低患者医源性感染风险这个目标，我们紧抓手卫生，制定了全院性的制度及流程并组织落实。一、JCI标准
IPSG.5医院采用并实施基于循证的手卫生指南来减少医源性感染的风险。二、测量要素
1.医院采用当前发布的基于循证的手卫生指南。
2.在全院范围内实施有效的手卫生项目。
3.在全院范围内使用与手卫生指南相一致的洗手和手消毒流程。三、要素解读
医院应参照当前所发布的基于循证的手卫生指南制定符合医院实际的手卫生政策并实施。国际上认可的手卫生指南可从世界卫生组织（WHO）、美国疾病预防控制中心和其他各国和国际性组织获得，还应参照国家卫生和计划生育委员会颁布的《医务人员手卫生规范》。不论参照哪个指南，需要指出的是，必须确保全院手卫生规范统一的流程，并且符合医院的实际情况，具有可操作性。医院应有相应的配套政策和资源支持，以确保全院的手卫生依从性，降低医源性感染的风险。四、实践分享（一）制定统一的手卫生政策
参照世界卫生组织（WHO）、美国CDC等国际相关指南及标准，并结合国家法规及医院实际修订了手卫生制度与流程，包括戴手套的要求和注意事项。需要强调的是，为使员工更好地理解和执行，手卫生的指征中在框架性的要求下，最好能够有比较具体的场景表述。（二）多途径、全方位培训手卫生
手卫生的培训应覆盖到全院各级各类人员，包括临床医护人员、行政管理、收费等窗口部门、工勤人员、受训人员和患者及来访者。针对不同类别人群手卫生的培训方式和重点有所不同：重点人群如医护人员以集中培训、入科培训、自我督导等方式，重点在强化手卫生依从率；对于工勤和保洁等文化层次较低的人群，以简易的图片培训及现场一对一培训为主，少数民族人员采取民汉双语的培训；对行政管理及其他非感控重点岗位的人员以宣传和普及知识为主；患者和来访者由于其流动性强，以院区丰富的手卫生宣传图片为主，并将手卫生宣教纳入入院宣教的内容，提高患者及来访者的手卫生意识。（三）提供方便可及的手卫生设施及用品
手卫生用品及设施是实施手卫生的保障，基本配置包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手设施、速干手消毒剂等，设置手卫生设施时应遵循方便可及原则，为此我们制作了手卫生设施用品专项巡查表，每月对科室手卫生设施用品进行巡查，评估手卫生设施完善性及功能状态，督导科室配备充足可及的用品，尤其是手消毒用品，需要在工作人员和患者及家属等可能做手卫生的地方广泛提供，如办公区、病房、诊室、候诊区、电梯等区域。在公共卫生间摆放洗手液、干手纸并做手卫生的宣传。（四）加大手卫生宣传力度
为营造手卫生的文化氛围，提高手卫生人人参与的意识，以院领导和医护人员做手卫生宣传大使，并邀请患者参与拍摄了新医大一附院手卫生宣传片和宣传图，宣传视频在医院滚动屏幕播放，手卫生宣传图片广泛张贴于人流量大的区域如病区入口、电梯口、候诊区域、住院部大厅等，并作为屏保在全院工作电脑上滚动播放。（五）持续推进手卫生依从率
将提高手卫生依从率作为院级优先改进指标。医院制定了手卫生依从性的年度目标值，分解到各个科室并公示。运用质量管理工具，分析手卫生依从率低的原因，制订手卫生推进方案，分阶段有重点地开展推进工作，实施宣传、培训、督导全面落实手卫生工作，在全院推进手卫生依从率的同时，指导临床科室开展科室内部的手卫生依从率的质量工作，以提高手卫生依从率（图1-12，表1-1）。图1-12 手卫生依从性低原因分析图表1-1 提高手卫生依从性项目推进行动计划五、实践讨论
1.手卫生相关指标有多种，但首要的指标仍然是手卫生依从率，其他的指标如手卫生设施设备完善率、用品消耗量等只能作为参考指标。依从率必须以观察法获得，现实中的难点在于如何获取客观的手卫生依从率数据，由专职人员调查可能会由于身份被识别造成手卫生依从率偏高。为减少身份识别所带来的偏倚，新医大一附院的做法是培训有相关医学背景的进修生、研究生作为观察员，完成手卫生依从率的调查。手卫生依从率是确保医疗安全的基本指标，如果手卫生依从率过低，对医院的基本质量安全会产生质疑，因此我们一方面要使数据真实客观，另一方面还要大力促进手卫生的实施。依从率目标值的设定可分为近期目标和中长期目标，近期目标要结合现状且不宜过低（我们当年年度目标是70%），中长期的目标应该是高标准的要求，如90%甚至100%。
2.手卫生应是全员性的参与项目，它不仅包括临床科室还应涉及医技科室、实验室、后勤部门（洗衣房、食堂、医疗废物暂存点）等区域的手卫生工作，包括这些部门手卫生设施及用品的配备和员工的培训均是JCI关注的重点内容。评审官在评审的过程中，会全程关注手卫生的执行情况，包括手套的正确使用、处理和便捷取用等，如发现存在不符合手卫生要求的行为，会进一步扩大观察的范围，并回查制度和流程的制定及培训的工作等。第六节 降低患者跌倒／坠床所致伤害的风险
降低患者跌倒/坠床所致伤害的风险既是JCI国际患者安全目标之一，也是中国医院协会制定的患者安全目标之一，是保障患者安全的一项重要工作。患者跌倒是医院内最常发生的意外事件，跌倒/坠床的发生往往会给患者带来一定的伤害，约有5%的跌倒会造成骨折，［1］超过10%的跌倒会造成脑部损伤、软组织损伤或脱臼等，严重时危及生命，甚至引发医疗纠纷，是院内伤害的主要风险之一。一、JCI标准
IPSG.6医院制定并实施降低跌倒/坠床所致患者伤害的流程。二、测量要素
1.医院对所有住院患者和病情、诊断、处境或场所属于跌倒/坠床高风险的门诊患者要实施跌倒/坠床评估流程。
2.医院实施对书面标准所规定的有跌倒/坠床风险的患者进行初始和持续的评估、再评估和干预的流程。
3.对评估认为有跌倒/坠床风险的患者、处境、场所采取降低跌倒/坠床风险的措施。三、要素解读
1.住院和门诊患者在医院发生的很多伤害是由跌倒/坠床所致的，往往会增加住院天数、浪费医疗资源，甚至危及患者生命，引发医疗纠纷。因此，需要对所有门诊、住院患者进行评估，对高风险患者及时给予有效防范措施。
2.对患者进行跌倒/坠床的评估，首先应确定评估工具，评估内容应包含与患者自身有关的风险因素如跌倒史、用药、饮酒、步态或平衡失调、视觉障碍、异常的精神状态等。
3.所有住院患者及门诊患者均需评估跌倒/坠床风险，并需要确定再评估的条件和频次，对初次评估为高风险的患者，需要每天进行再评估；对初次评估为低风险的患者，每周至少再评估一次；在住院期间初始评估为低风险的患者可能变成高风险，可能与手术或麻醉、患者病情突然变化、药物调整及其他因素有关，因此需要随时再评估。
4.需要规定跌倒/坠床高风险人群界定标准。有跌倒/坠床风险的初次评估和再评估的流程并实施，有降低患者跌倒/坠床风险的措施。四、实践分享（一）规范跌倒／坠床高风险患者评估
1.门、急诊患者的评估
设计《门诊患者跌倒/坠床危险因素评估表》，对所有患者进行跌倒风险筛查评估，确定高风险患者。
2.住院诊患者的评估
成人采用国际《MORSE跌倒/坠床评估表》、儿童使用《儿科跌落风险评估表》来确定住院患者跌倒的风险因素。
新入院患者均需进行跌倒/坠床风险的初始评估（新生儿除外）并记录，评估在入院8小时内完成。
住院患者跌倒/坠床风险再评估：评分≥45分（儿童评分≥3分）为高度危险的患者，每天评估1次；评分<45分（儿童评分<3分）的患者每周至少评估1次，病情变化随时评估。
3.信息化技术支持跌倒评估
将跌倒/坠床评估表嵌入信息系统，使得数据统计科学化，使用便捷。并且在信息系统增加易跌倒药物提示，医嘱界面及输液卡显示为双红叹号或斜体。
4.确定跌倒所致伤害程度分级（1）无伤害。（2）一级伤害：皮肤擦伤，不需要特殊处理，可自愈。（3）二级伤害：血肿或撕裂伤，需要缝合、冰敷等医疗处置。（4）三级伤害：骨折、脏器或颅脑损伤，需手术、固定等医疗处置。（5）四级伤害：永久性残疾、功能丧失或死亡。（二）跌倒／坠床的防范
1.修订跌倒/坠床事件报告表 合理设置了跌倒/坠床事件报告内容，并嵌入电子病历信息系统，便于工作人员及时上报。
2.规范标识，让信息有效传递。在住院病房床头、腕带、开水房、卫生间、坡道、门诊患者胸贴、病历贴、信息系统易跌倒药物提示等警示标示，让信息有效传递（图1-13～1-21）。图1-13 床头标识图图1-14 防跌倒标识图1-15 腕带标识图1-16 门诊患者胸贴、病历贴标识图1-17 坡道标识图1-18 开水房标识图1-19 卫生间标识图1-20 信息系统提示图1-21 输液卡提示
3.细化防范措施，加强医护人员培训及宣教。
细化防跌倒措施，进行全员培训，提供安全的医院环境、规范轮椅与平车的正确使用、全院病房卫生间配备防滑垫、设有紧急求助铃、床头呼叫铃置于患者伸手可及处、提供足够的灯光、清除病房和床旁及通道障碍等。
保持病区地面清洁干燥。冬天室外应及时清理积雪和冰面，在住院部、食堂等患者经常出入的大楼进出口铺设防滑垫且有警示提示。“防跌倒十知道”宣传标识张贴于每个病区，将防范跌倒知识纳入患者入院宣教内容，倡导个性化教育形式，增加医患沟通。
制作医护版和患者版的《防范跌倒知识手册》加入各科室健康教育资料册，方便医护人员培训、查阅。
4.将住院患者跌倒/坠床发生率作为质量监测指标，设定目标，持续监测跌倒/坠床发生率及所致伤害例数的数据，分析原因，不断持续改进，确保各项防范措施的落实。五、实践讨论
1.由于门诊患者量大，要做到对每一位患者进行跌倒/坠床的评估难度很大，起初认为极难实施，后来自制了简化的门诊专用评估表，涵盖了6周岁以下、头晕、步态不稳、服用易跌倒药物等项目，医护人员评估符合其中1项，即确定为有跌倒风险，并以盖章的形式体现在患者病历上，操作时简便快捷，基本就解决了门诊量大难以全员评估的难题。随着信息系统的开发和利用，医院基本实现了在电子门诊病历上进行评估，设计了醒目的“易跌倒，请关照”专用标识，贴在高风险患者胸前和门诊病历上，便于各部门医务人员及时识别风险，引起重视，并采取相应的防范措施。
2.为了使每一位接触跌倒高风险患者的工作人员能够识别风险并落实防范措施，使信息有效传递，起初我们设计了“防跌倒/坠床”胸牌，悬挂在患者胸前，后经反复讨论，护理部、宣传科、JCI办公室一起本着安全、醒目、方便、可操作性强等原则，最后确定在腕带上装上“防跌倒”标识扣，颜色与病床设备带上防跌倒提示卡一致，为橘黄色。但目前还是存在一定的缺陷，因为是死扣，不便于调换，尚需改进。
3.在识别患者跌倒风险和防范认知方面，医师、护士、医技科室人员、行政后勤人员、保洁人员等显然存在差异，根据调查，病房护士的识别与防范意识是最强的，其次为医师，其他职业的医院工作人员意识相对薄弱，因此，防范患者跌倒/坠床的发生，必须要对医院全体员工进行培训，需要提高所有员工的防跌倒知识知晓率，提高重视度，并能够识别提醒标志，保障患者安全。六、案例分享
附门诊及成人、小儿住院患者跌倒/坠床评估工具（表1-2～1-4）。表1-2 跌倒／坠床评估表续表续表表1-3 小儿跌倒／坠床评估表表1-4 门诊患者跌倒/坠床危险因素评估单第二章 可及和连贯的患者服务
可及和连贯的患者服务（Access to Care and Continuity of Care，ACC）通过医院可及和连贯的患者服务标准，要求医院在明确医院宗旨和服务范围的基础上，建立从患者就诊分诊、入院、检查、手术、转科、出院、转院到随访整个诊疗流程的连续性闭环系统。特别是在应急状态下的优先级服务流程，包括：突发、紧急或有紧急需求患者的分诊流程确认、评估、治疗，甚至转运；对可能延迟诊治患者应当有恰当合理的延迟告知并提供符合临床需求的替代方案。强调收住院患者及门诊挂号工作医院应当统一管理，制定明确的工作标准及流程，如：门诊挂号、急慢诊入院、留观患者的管理；重症监护及特殊治疗患者收住及转出标准及流程，严格优先次序，确保患者方便、快捷、安全。
本章节重点强调了连续性医疗服务的重要性，对多学科、多部门医疗护理文书的完整性、真实性、连续性，包括患者从门诊-入院-出院或转科期间的记录痕迹，应当在医务人员资质与授权范围之内，且有依据支撑，体现科学、合理、方便交流沟通，尤其在院内外转运患者过程中，根据患者继续治疗的需求对患者及家属进行有针对性、个性化的健康教育指导，依照法律法规、传染病管理要求、在交通工具安全前提下完成转运过程，实现患者就医过程完整的可及和连续性服
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]