中医症状鉴别诊断实用手册.汗症部分(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：姚梅龄

出版社：中国中医药出版社

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中医症状鉴别诊断实用手册.汗症部分试读：

前言

运用《中医症状鉴别诊断学》的方法，可以初步分析单一症状体征以及任何与疾病相关的单一事件的属性，为分析、综合归纳做出证候判断创造前提，并为证候的鉴别诊断提示追踪方向；因此它是临床辨证论治诊疗流程的第一步骤，是认识疾病性质的第一切入点，是每一位中医生临床技能的首要基本功，也是中医专业学员从基础理论学习过渡到临床专业学习的第一座桥梁。同时，它还是进一步学习《中医证候鉴别诊断学》《中医病种鉴别诊断学》和《疾病分类学》的重要基础。有鉴于此，开设《中医症状鉴别诊断学》是使中医院校课程设置更趋合理、所培养出的人才更具专业水平的必然之举。

西医《症状鉴别诊断学》成形更早，但由于现代医学乃至当今医生误入只用“金指标”认识疾病的误区，因而只重理化检查，反而使此门分支学科逐渐淡出医界。如此一来，现代医学中的临床医学，在越来越细分类病种的基础上，越来越简单认识和处理每种疾病。

与现代临床医学不同，中医自从张仲景的《伤寒论》问世以后，尤其是从北宋时期的多数医学大家主张按《内经》和《伤寒论》以系统认识疾病以来，中医就一直按照系统认识生命、系统认识疾病、系统防治疾病为主的方向应用和发展至今，并在医疗保健中发挥着无可替代的作用，且日益突显其客观性、全面性、科学性和先进性。

正由于中医是系统地认识疾病，所以首先要全面客观地观察和收集与疾病相关的事实证据，即与疾病的发生、发展和变化相关的事件与现象，其中最重要的是症状、体征 （包括脉象）和时间，这就是张仲景所说的“观其脉证”！

中医和现代医学发展到今天，临床上大量的事实均指向这一点：即在人类的疾病过程中，没有一种客观存在的异常现象是毫无原因毫无由来的；相反，一般来说，它或它们必然与身心某方面的异常，即与疾病某方面的性质相关联。因而没有毫无意义、毫无诊断参考价值的症状体征及其变化，只有认识不到、解释不了它们的落后的医学理论与技术！通过对中医学术发展史的研究不难发现，张仲景《伤寒杂病论》一问世，即将中医置于“实证”的基础上了，他与所有近代以来的自然科学家一样，均是透过现象看本质，即通过疾病各种现象的发生和变化来分析判断疾病的各种性质和性质的变化。

由于中医认识疾病的性质较为全面、客观和系统，对疾病现象的变化也更为重视，所以相比于西医，中医认识疾病的角度和全面度有相当大的差异，其对于包括症状体征在内的医用术语也与西医异大于同。这些，均需通过《中医症状鉴别诊断学》的学习、讨论和研究才能掌握。在这方面，此本《中医症状鉴别诊断实用手册》　　（以下简称《手册》）也做了有益的探索。

若欲准确地观察和认清疾病，首先即须细微地“辨别”临床现象和事实，将波动的正常生理现象和病理假象，与异常的疾病现象区别开来。在本《手册》每症的“概念”之中，我们即会首先明确这一点。

在进行中医观察的“细微辨别”过程中，还须对类似现象 （包括症状体征等）之间的细微差别进行必要的细微分辨。例如患者自诉“头痛”一症时，就常常混含有“头昏不适”的感觉，而医者则必须问清其究属“头痛”还是“头昏”？因为这两者的诊断重点有所差异。故本《手册》即将两者分列两症，再分述其各自的病因病机。若进一步细辨，我们还可以发现，即使“头痛”一症，也还有部位和性质的分别，如“巅顶痛”“额角痛”“眉棱痛”“后脑痛”“头项痛”等，又如头痛性质又分“紧痛”“胀痛”“重痛”“昏痛”“头痛如劈”“抽痛”“刺痛”“麻木疼痛”等，细辨头痛的部位和性质，对分析判断其病因、病机和病所 （位）常有价值。本《手册》就是这样分类阐述的。

故此，观察上细微的“辨别”，就为中医分析和鉴别每类症状、体征和事实的本质属性奠定了基础。本《手册》在每种症状之中均根据中医理论和前贤经验，指出其产生的各种原因和机理，阐明其来源于何经，然后再指出不同因机之间的鉴别要点，这就是中医辨证过程中继“辨别”之后的“辨析”，也就直接落实了初步判断——“辨识”——每种临床现象和事实 （即证据）的本质属性，为综合分析做出证候（有时包括病种）结论奠定了基础。这也就是张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》每篇标题所写的“辨××脉证”以及文中所写的“知犯何逆”的本意。

我在写作《中医症状鉴别诊断学》的同时，之所以出此本《手册》，是为了简洁明了，以方便临床中医生作为案头书查阅。此《手册》也受我父亲姚荷生的遗稿《症候简释》　　（1954年他在“江西中医进修学校”教《诊断学》课时所用的教材）的启发，不但内容是在他的基础上扩充的 （依据中医文献和医案以及我自己的临床病历），体例亦完全按照他的《症候简释》。

我打算在有生之年，在写我父亲遗稿《伤寒论症状鉴别诊断学》的同时，扩充症状体征和临床现象，按照此《手册》的简明体例，力争写出800个以上症状，因为这是临床必须留下的事实记录，也是中医的重要知识点。我相信每位中医工作人员均能从中获得启迪，尤其临床中医大夫，在诊断治疗有疑问的时候，即可翻阅此书中与患者对应的症状，以便重新观察、询问和思考，进而发现问题所在，找出新的诊治护理办法。本册之所以先出“汗症”，就是因为从疾病开始之初的表证直至最后危重的亡阴、亡阳、阴阳离决，均需细微观察患者汗出的情况，才能做出正确的诊断和预后，而且这类汗出的情况是西医乃至部分中医师所不注重的，故先行出版“汗症”，以供同道参考。若能对诸君正确认识疾病、正确处理疾病甚至提高疗效有所裨益，则足慰我心也！姚梅龄2017年5月一、通身汗（一）自汗 （汗出）1.概念“自汗”与“汗出”一症，是指身体在不应当出汗之际 （如不在大运动量活动或高温之情况下）全身明显汗出的异常现象；或者医生对服药后 （尤其是发汗药）出现全身明显汗出反应的客观记载。“自汗”与“汗出”基本同义，既是一种症状，也是一种体征。2.主要病因病机（1）风邪犯表。（2）风热犯表。（3）里 （气分）热盛。（4）内风夹热。（5）心火炽盛。（6）厥阴瘀热。（7）阴虚内热。（8）卫虚失固。（9）肺气虚。（10）气血空虚。（11）卫阳大虚。（12）少阴阳虚。（13）阴盛格阳。（14）阴阳离决。3.自汗机理（1）风性疏泄，鼓舞津液外泄。（2）风热迫津外泄。（3）热迫津泄 （如白虎汤证）。（4）风性疏泄，热迫津泄。（5）汗为心之液，火 （主要指心经气分的火邪）性急迫，津液外泄。（6）汗血同源，津液常需借血以布运，气郁则血瘀，瘀则血中可生瘀热，以致迫津外泄。（7）肾主五液，肾经虚热，可迫津外泄为汗，同时还可造成阴液难以内守。（8）卫气虚可致玄府难阖，汗津外溢。（9）肺主皮毛，肺气虚可致毛窍失固，致津泄为汗。（10）气随血脱，卫气失固，以致汗出。（11）卫出于下焦，肾阳为卫气之根，寒邪伤表里之阳，加之发汗过度，造成卫气大虚，同时阳虚不足以接续充养卫气，造成肤表失固而津液大泄。（12）（少阴心肾）阳虚失固，津液外泄。（13）阳气大虚造成表气不固，可致表津外泄；加之阴盛格阳、虚阳外越，形成体表客热迫津外泄。（14）阴阳均失秘藏。4.病因病机鉴别（1）常兼恶风发热 （翕翕发热），脉浮。（2）常兼发热口渴脉浮数，或咽痛咳嗽。（3）常汗多，必恶热，烦渴较盛。（4）阵作大汗，在上则咳甚气促，在中下则消渴善饥。（5）常见大汗面红，烦躁不眠，甚则狂躁、骂詈不休 （或笑不停或笑中夹骂）而不识人。（6）常见焦虑急躁则汗出全身，或难以入寐，甚则丑寅时常常自醒。（7）常自汗盗汗出，常兼五心烦热，夜醒口干，午后颧红，脉细数尺沉。（8）常自汗出，汗出时恶风肤凉，多现右寸脉虚或沉弱，易患感冒，患感冒时其症多见发热、自汗恶风。（9）气短声低，多见右寸脉虚或沉弱，动则汗出，易患感冒，患感冒时症见流涕、咳嗽。（10）大汗出现于大量失血 （如外伤、血崩或产中大出血）后，脉常现细弱或虚大，若未及时补足气血，自汗可逾月。（11）汗出时或即将汗出时，即通身恶寒甚，甚则欲寒栗，汗出时肤冷，若得温覆、重衣、向火，则恶寒可减轻，脉不沉而虚浮，或浮微，无里证。（12）肾阳虚则症见动则易汗出，怯寒肢凉，背怯寒，夜尿多，尺脉沉或兼弱；心阳虚则症见汗出心悸欲得按，易惊恐，背怯寒，常见寸脉沉。（13）症现身发热或大热，反欲得近衣，反汗出、面赤，下利清稀，脉浮大而空，或脉沉细微。（14）在杂病中，往往表现为精神离散，脉虚大或微弱数疾之时，气急息高躁扰，汗出而死；在时病卒病中，则可突然汗出，气绝而亡。5.病种举例（1）（伤风）感冒。（2）（风热）感冒。（3）温病 （阳明里热盛）。（4）风消。（5）狂证。（6）郁证。（7）虚劳。（8）汗家 （营卫失和）。（9）虚劳。（10）产后自汗。（11）汗家 （太阳虚寒）。（12）惊恐症。（13）伤寒危证。（14）伤寒死证。附一：常自汗出 （汗家）1.概念“常自汗出”，又称“汗家”，是指患者经常大汗出的现象。它具有以下几个特征：①在正常生活情况下，常常是一天中的大部分时间均在出大汗；②不分季节地持久地大汗出，往往在数月乃至数年以上均流汗；③往往是通身汗出。2.主要病因病机（1）阴虚阳浮。（2）气分热盛 （阳明为多）。（3）小儿积热。（4）气血大虚。（5）营卫不和卫偏虚。（6）卫阳虚。（7）其他。3.常自汗出机理（1）阴液不内守，浮阳迫体表津液外泄。（2）热迫津泄。（3）食积常助阳明气分热邪迫津外泄，加之胃热偏盛则能食，导致小儿又常多食，又进一步助阳明热，形成恶性循环，故致常自汗出。（4）气随血脱，卫气失固，以致汗出。（5）卫气虚可致玄府难阖，汗津外溢。（6）卫出于下焦，肾阳为卫气之根，肾阳虚不足以接续充养卫气，造成肤表津液失固而大泄。4.病因病机鉴别（1）稍烦劳即汗多，脉虚浮或兼细。（2）恶热不恶寒，贪凉，壮实汗多，口渴饮冷，能食，甚至贪食。（3）除上述第 （2）条诸症外，常腹胀满，大便臭秽。（4）大汗出见于大量失血 （如外伤、血崩或产中大出血）后，脉常现细弱或虚大，若未及时补足气血，自汗可逾月。（5）常自汗出，汗出时恶风肤凉，多现右寸脉虚或沉弱。（6）汗出时或即将汗出时即通身恶寒甚，甚则欲寒栗，汗出时肤冷，得温覆、重衣、向火则恶寒可减轻，脉不沉而虚浮或浮微，无里证。5.病种举例（1）消渴。（2）肥胖。（3）疳积。（4）产后自汗。（5）汗家 （营卫不和）。（6）汗家 （太阳虚寒）。附二：反汗出1.概念“反汗出”一词，是出现于《伤寒论》的专用术语，实际上是张仲景强调阴经伤寒证本不应有“汗出”一症，只有当寒邪伤阳以至亡阳，或厥阴之里阴阳相争阳进阴退、热邪偏盛，才会出现“汗出”的变例。也就是说，“反汗出”在临床上与“自汗”现象一样，只要在阴经里寒证出现此症，就是一种变例或危证，故曰“反”，而且有比较特殊的诊断和鉴别意义。2.主要病因病机（1）《伤寒论》282条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”——此属少阴寒邪伤阳亡阳，格虚阳于上证。（2）《伤寒论》333条：“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹……”——此属厥阴之里阴阳相争，阳进阴退化热、热盛厥除而反汗出的病情转化。（3）《伤寒论》151条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”——此条是说“阴不得有汗”，即阴经的寒证不应该有汗出一症，现今的患者有“头汗出”，故其虽有脉沉紧和手足冷，我们即应排外少阴里寒实证的诊断。（4）《伤寒论》368条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”——此证属少阴里寒，阳气外脱的危证。附三：汗出自愈1.概念“汗出自愈”是指病变过程中，一旦出现汗出透彻的情况，此病变即可痊愈的现象。汗出自愈的前提条件是：汗出透彻 （①通身汗出；②持续2个小时以上汗出）。2.主要病因病机（1）表证解：主要指寒湿闭表或郁表证。

例如：《伤寒论》第94条：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解……”

又例如：《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤……必蒸蒸而振，却发热汗出而解……”（2）津液自和。

例如：《伤寒论》第49条：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”（3）阳进阴退，阳复寒除。

例如：《伤寒论》第 359条：“下利，脉数，有微热汗出，今自愈……”附四：汗出不解1.概念

指患者虽有汗出，但病却未愈的现象；或专指患者汗出而发热不退。2.主要病因病机（1）阳虚寒水。

如《伤寒论》第83条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”（2）水火欲结，中焦火甚。

如《伤寒论》第168条：“伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”（3）气分湿热内蕴。

比如湿温气分证；又如脾胃湿热偏盛的黄疸。

备注：

其实“汗出不解”的病因病机，包括了“自汗”中所列的所有情况，这在“自汗”一症中我们已作了阐述。另外，也包括了“汗出不彻”的所有病因病机，此部分内容我们后面会列叙。（二）汗不止1.概念

持续半日乃至一两日以上的通身大汗淋漓，不能自已者，称之为“汗不止”。

以下2种情况，患者“汗不止”均伴有身寒肤冷，甚至冷汗直流。此时，首先要注意的是，这很可能是古代认为的死证，即危重症。2.主要病因病机（1）厥阴主证，里证，阴寒甚，致阳脱 （死证）。

如《伤寒论》第345条：“伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。”（2）太阳兼少阴，寒风犯表，过汗伤阳。

如《伤寒论》第21条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”3.汗不止机理（1）“乙癸同源”，虽说是肝肾之阴同源，但实则肝肾之阳亦同源，现肝肾之阴盛格阳于外，虽其里寒已深入“骨髓”，然其浮越于体表的阳气形成的“客热”却在“皮肤”，故导致体表发热的同时，亦可“阳加于阴”迫使体表阴津外泄而汗出；若患者真阳甚虚，不能“卫外而为固”，则可“汗出不止”，并很快造成阳气外脱而死亡。（2）太阳表寒因发汗太过，过于发散了卫气而耗伤了卫气，且虚耗了“卫气之根”的肾阳，故卫与阳均难以固表，其即可“遂漏不止”。4.病因病机鉴别（1）此种危证，除了“汗出不止”及发热下利等症之外，往往会伴随着神志木然、淡然，精神极度虚疲；且只要伴随以下脉证之一者，即可判定为“肝肾阴寒，阳气欲脱”的危证：①脉浮大豁然而空；②脉大；③脉浮微；④发热或大热，面赤而不欲去衣被；⑤下利不止而无度；⑥下利清谷；⑦喘急欲脱；⑧时时自冒。（2）此种证候虽稍重，且患者较痛苦，脉略细弱或兼浮涩，但患者神志清醒，且无上述8种危重证候。5.病种举例（1）下利，伤寒误治。（2）伤寒误治，痛痹误治。附：极汗出1.概念

是指在疾病过程，患者突然通身暴汗出 （身背全湿），持续半天至一天以上的现象。2.主要病因病机

厥阴兼阳明，里证，寒水误治，阳气暴伤。

如《伤寒论》第378条：“伤寒，大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。”（三）大汗 （汗多）1.概念

在正常人不会汗出或仅出微汗的情况下，患者却出现汗出量大的症状体征，称为“大汗”，或称为“汗多”。

此症有以下特征：无论患者的自觉或他人的视觉触觉，均能明显发现患者周身皮肤有大量汗水涌出，甚至汗水直流，湿衣湿发。2.主要病因病机（1）阳明气分热甚。（2）阳明热盛，气阴大虚。（3）少阴阳气大虚。（4）心气虚。（5）风湿郁热，里热偏重，阳明表里相兼证。

如《伤寒论》211条：“阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘……若汗多，微发热恶寒者，外未解也……”（6）阴虚内热，阴虚阳浮。（7）气血空虚。3.大汗机理 （略）4.病因病机鉴别 （略）5.病种举例 （略）

注：以上3、4、5类均可参考“自汗”。（四）微汗出 （汗少）1.概念

指患者全身持续出小汗的一种体征。即他人触及其皮肤时，可发现其体表一直有少量的汗水。2.主要病因病机

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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